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Cour des comptes

LA SECURITE SOCIALE
Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale

septembre 2012

SOMMAIRE
Rponses

SOMMAIRE ................................................................................. III AVANT-PROPOS .......................................................................VII DELIBERE .................................................................................... 1 INTRODUCTION GENERALE ..................................................... 3 PREMIERE PARTIE - LES COMPTES ET LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE..................................................... 13 Chapitre I - Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2011 et perspectives ................................. 15 I - La situation des comptes sociaux en 2011 ............................ 17 II - Les prvisions pour 2012 et les perspectives moyen terme .................................................................................................... 36 Chapitre II - Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2011 ........................................................................ 51 I - Une construction volontariste de lONDAM 2011 ................... 53 II - Le respect de lONDAM en 2011 : des avances certaines mais aussi encore quelques limites ............................................ 66 Chapitre III - Avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial 2011 ............................. 81 I - Avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre 2011 .................................................................................................... 83 II - Avis de la Cour sur la cohrence du tableau patrimonial 2011 .................................................................................................... 94 Chapitre IV - La certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale par la Cour des comptes : un premier bilan ......................................................................................... 103 I - La stratgie daudit de la Cour ............................................. 106 II - Les progrs encore inaboutis des organismes pour matriser les risques danomalies dans les comptes ............................... 115 III - La ncessaire rvision de certaines positions des autorits de tutelle dans le domaine comptable ...................................... 127 Chapitre V - Le financement de la scurit sociale par limpt .................................................................................................. 135 I - Une place croissante dans le financement de la scurit sociale....................................................................................... 138 II - Une source de financement dpourvue de lisibilit et de cohrence densemble ............................................................. 147 III - Une meilleure structuration de ce dispositif dsormais indispensable ............................................................................ 157

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IV

COUR DES COMPTES

Rponses

DEUXIEME PARTIE - LES DIFFICULTES DE MISE EN UVRE DE CERTAINES REFORMES ................................................. 165 Chapitre VI - Les rformes des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP ................................................................ 167 I - Des rformes qui ont tendu la convergence avec la fonction publique .................................................................................... 169 II - En compensation, des mesures daccompagnement pour les salaris, souvent coteuses ............................................... 179 III - Un bilan global prvisionnel incertain ................................. 183 Chapitre VII - Le rgime social des indpendants et linterlocuteur social unique.................................................. 197 I - Une rforme de simplification administrative mal construite et mal mise en uvre ................................................................... 200 II - Un lourd chec .................................................................... 209 III - Faire du rtablissement complet et rapide de la fonction du recouvrement la priorit premire ............................................ 220 Chapitre VIII - La mise en place des agences rgionales de sant ........................................................................................ 231 I - Une rforme structurelle rapidement mise en place ............ 233 II - Un positionnement institutionnel clarifier.......................... 241 III - Des moyens de fonctionnement moderniser .................. 248 TROISIEME PARTIE - LEFFICIENCE DU SYSTEME DE SOINS....................................................................................... 261 Chapitre IX - Le rle de lordre national des mdecins dans lorganisation des soins et le respect de la dontologie mdicale .................................................................................. 263 I - Une contribution ingale lorganisation des soins ............. 266 II - Un contrle du respect de la dontologie mdicale la porte trop limite ................................................................................ 274 Chapitre X - La prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des professionnels libraux de sant .................................................................................................. 287 I - Un dispositif en expansion continue ..................................... 289 II - Des prises en charge ayant perdu leur raison dtre, qui doivent tre fermement recentres sur des objectifs de facilit et dgalit daccs aux soins ....................................................... 300

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SOMMAIRE

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Chapitre XI - Les transports de patients la charge de lassurance maladie ............................................................... 309 I - Des dpenses leves et insuffisamment analyses .......... 311 II - Une action de matrise de la demande encore trs partiellement mise en uvre .................................................... 316 III - Une offre de transports trs mal matrise et mal organise .................................................................................................. 323 IV - Un pilotage et des contrles insuffisants ........................... 330 Chapitre XII - Les activits de soins de suite et de radaptation ............................................................................ 339 I - Une offre de soins htrogne et dynamique ...................... 342 II - Une rgulation tardive et partielle ....................................... 352 III - Un renforcement de lefficience du secteur qui doit constituer la priorit ................................................................................... 357 Chapitre XIII - La certification des tablissements de sant par la Haute autorit de sant ............................................... 371 I - La mise en uvre de la certification .................................... 374 II - Les progrs qualitatifs raliser ......................................... 384 QUATRIEME PARTIE - LA SOLIDARITE A LEGARD DES RETRAITES ET DES FAMILLES ............................................ 397 Chapitre XIV - La couverture vieillesse des personnes les plus pauvres ........................................................................... 403 I - Une gnralisation des minima de pensions qui na pas supprim le rle majeur du minimum vieillesse........................ 405 II - Une dpense qui pourrait rester dynamique dans les annes venir ....................................................................................... 418 Chapitre XV - Les dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraits.................................................................................... 433 I - Des dispositifs diversifis, dun cot de prs de 12 Md ..... 435 II - Une situation devenue en moyenne globalement meilleure que celle du reste de la population ........................................... 448 III - Des volutions devenues ncessaires ............................... 455 Chapitre XVI - La fonction redistributive des prestations familiales conditionnes par les ressources ....................... 459 I - Des prestations la place grandissante et sans cohrence densemble ............................................................................... 462 II - Des effets de rduction des ingalits de revenus peu marqus .................................................................................... 472

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VI

COUR DES COMPTES

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CINQUIEME PARTIE - LES BESOINS DAMELIORATION DE LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE ........................... 487 Chapitre XVII - Le pilotage et la gestion du systme dinformation de la branche famille du rgime gnral ...... 489 I - Une gouvernance inefficiente associe une stratgie imprcise .................................................................................. 491 II - Une trop grande dispersion des structures et des moyens . 500 III - Des retards proccupants de modernisation du systme dinformation ............................................................................. 508 Chapitre XVIII - Les indemnits journalires verses au titre de la maladie par le rgime gnral ...................................... 515 I - Une dpense en augmentation sensible et insuffisamment analyse ................................................................................... 518 II - Une stratgie de rgulation globale repenser et amplifier .................................................................................................. 524 III - Rendre la gestion plus efficiente en simplifiant la rglementation .......................................................................... 536 A N N E X E S .......................................................................... 545 Annexe 1 - Rcapitulatif des recommandations ................. 547 Annexe 2 - Le suivi des recommandations formules antrieurement par la Cour.................................................... 559 REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES ........................................................................... 563 GLOSSAIRE ............................................................................. 603

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AVANT-PROPOS
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Le rapport de la Cour des comptes sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale - laboration et publication La Cour publie, chaque anne depuis 1996, un rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale. Prvu par les dispositions combines des articles L.O. 132-3 du code des juridictions financires et L.O. 111-3 alina VIII du code de la scurit sociale, ce rapport est transmis au Parlement et au Gouvernement afin daccompagner le projet de loi de financement de la scurit sociale pour lanne suivante que le Gouvernement dpose, au plus tard mi octobre, sur le bureau de lAssemble nationale et du Snat. Comme le rapport annuel de certification des comptes du rgime gnral de la scurit sociale, il est prsent par la Cour dans le cadre de sa mission constitutionnelle dassistance au Parlement et au Gouvernement pour le contrle de lapplication des lois de financement de la scurit sociale (article 47-2 de la Constitution). Il comprend en particulier les avis par lesquels la Cour se prononce sur la cohrence des tableaux dquilibre des comptes et sur celle du tableau patrimonial des rgimes obligatoires de base de scurit sociale. En outre, il contient une analyse de lensemble des comptes des organismes de scurit sociale soumis au contrle de la Cour et fait une synthse des rapports et avis mis par les organismes de contrle placs sous sa surveillance. Il contribue lvaluation comparative des cots et des modes de gestion des tablissements sanitaires et mdico-sociaux financs par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou priv (article L. 132-3-2 du code des juridictions financires). La prparation du rapport est assure, au sein de la Cour, par la chambre charge du contrle de la scurit sociale. Les chambres rgionales des comptes y contribuent pour certains thmes relatifs la gestion hospitalire. En tant que de besoin, il est fait appel au concours dexperts extrieurs et des consultations et des auditions sont organises pour bnficier dclairages larges et varis. Trois principes fondamentaux gouvernent lorganisation et lactivit de la Cour des comptes, ainsi que des chambres rgionales et territoriales des comptes et donc aussi bien lexcution de leurs contrles et enqutes que llaboration des diffrents rapports publics : lindpendance, la contradiction et la collgialit. Lindpendance institutionnelle des juridictions financires et statutaire de leurs membres garantit que les contrles effectus et les conclusions tires le sont en toute libert dapprciation.

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VIII

COUR DES COMPTES

La contradiction implique que toutes les constatations et apprciations ressortant dun contrle ou dune enqute, de mme que toutes les observations et recommandations formules ensuite, sont systmatiquement soumises aux responsables des administrations ou organismes concerns ; elles ne peuvent tre rendues dfinitives quaprs prise en compte des rponses reues et, sil y a lieu, aprs audition des responsables concerns. La publication dun rapport est ncessairement prcde par la communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux ministres et aux responsables des organismes concerns, ainsi quaux autres personnes morales ou physiques directement intresses. Dans le rapport publi, leurs rponses accompagnent le texte de la Cour. La collgialit intervient pour conclure les principales tapes des procdures de contrle et de publication. Tout contrle ou enqute est confi un ou plusieurs rapporteurs. Leur rapport dinstruction, comme leurs projets ultrieurs dobservations et de recommandations, provisoires et dfinitives, sont examins et dlibrs de faon collgiale, par une chambre ou une autre formation comprenant au moins trois magistrats, dont lun assure le rle de contrerapporteur, charg notamment de veiller la qualit des contrles. Il en va de mme pour les projets de rapport public. Le contenu des projets de publication est dfini et leur laboration est suivie, par le comit du rapport public et des programmes, constitu du premier prsident, du procureur gnral et des prsidents de chambre de la Cour, dont lun exerce la fonction de rapporteur gnral. Enfin, les projets sont soumis, pour adoption, la chambre du conseil o sigent, sous la prsidence du premier prsident et en prsence du procureur gnral, les prsidents de chambre de la Cour, les conseillers matres et les conseillers matres en service extraordinaire. Ne prennent pas part aux dlibrations des formations collgiales, quelles quelles soient, les magistrats tenus de sabstenir en raison des fonctions quils exercent ou ont exerces, ou pour tout autre motif dontologique. * Les rapports de la Cour des comptes sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale, comme ceux relatifs la certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale, sont accessibles en ligne sur le site Internet de la Cour des comptes et des autres juridictions financires : www.ccomptes.fr . Ils sont diffuss par La documentation Franaise.

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DELIBERE
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La Cour des comptes, dlibrant en chambre du conseil (formation plnire), a adopt le prsent rapport sur La scurit sociale (rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale). Le rapport a t arrt au vu du projet communiqu au pralable aux administrations concernes et des rponses adresses en retour la Cour. Les rponses sont publies la suite du rapport. Elles engagent la seule responsabilit de leurs auteurs. Ont particip au dlibr : M. Migaud, Premier prsident, MM. Descheemaeker, Bayle, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Lvy, Lefas, Briet, prsidents de chambre, MM. Pichon, Picq, Babusiaux, Hespel, prsidents de chambre maintenus en activit, MM. Richard, Devaux, Gillette, Troesch, Cardon, Thrond, Mme Lvy-Rosenwald, MM. Duchadeuil, Lafaure, Frangialli, Andrani, Mme Morell, M. Braunstein, Mmes Saliou (Franoise), Dayries, Lamarque, Ratte, Ulmann, MM. Barb, Bertucci, Gautier (Jean), Mme Seyvet, M. Vachia, Mme Moati, MM. Diricq, Charpy, Lair, Corbin, MM. Ravier, Piol, Uguen, Prat, Salsmann, Gudon, Bourlanges, Baccou, Spulchre, Arnauld dAndilly, Mousson, Mmes Malgorn, Bouygard, Vergnet, M. Chouvet, Mme Dmier, M. Clment, Mme Cordier, MM. Le Mer, Rousselot, Laboureix, Geoffroy, Lna, de la Guronnire, Mme Pittet, M. Jamet, Mmes Fontaine, Perin, MM. Ortiz, Cotis, conseillers matres, MM. Schott, Klinger, Gros, Carpentier, Blairon, Marland, Schmitt, Jouanneau, conseillers matres en service extraordinaire. A assist et particip aux dbats, sans prendre part au dlibr, M. Johanet, Procureur gnral. Il tait accompagn de M. Michaut, avocat gnral. A t entendu, en son rapport, M. Laboureix, conseiller matre, rapporteur gnral du prsent rapport soumis dlibration, et Mme Champetier de Ribes, auditrice. *** M. Grard Terrien, secrtaire gnral, assurait le secrtariat de la chambre du conseil. Fait la Cour, le 11 septembre 2012. .

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COUR DES COMPTES

Le projet de rapport soumis la chambre du conseil a t prpar par la sixime chambre de la Cour des comptes, prside par M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de MM. Picq et Babusiaux, prsidents de chambre maintenus, MM. Gillette, Cardon, Mmes Bellon, Lvy-Rosenwald, MM. Braunstein, Phline, Bonin, Diricq, Charpy, Piol, Salsmann, Hernu, Viola, Laboureix, de la Guronnire, Jamet, Mme Fontaine, conseillers matres, MM. Klinger, Leclercq, conseillers matres en service extraordinaire. M. Michaut, avocat gnral, reprsentait le Procureur gnral. Le rapporteur gnral tait M. Laboureix, conseiller matre, et son adjointe tait Mme Champetier de Ribes, auditrice. Ce projet de rapport a t dlibr par la sixime chambre de la Cour les 29 fvrier, 5, 12, 19 et 30 mars, 2, 4, 6, 11 et 23 avril, 2, 4, 9, 11, 14 et 22 mai, 18, 22 et 27 juin et 2, 6 et 10 juillet 2012. Les travaux ont t effectus : dont ce rapport constitue la synthse

- en tant que contre-rapporteurs par M. Picq, prsident de chambre maintenu, Mmes Bellon, Lvy-Rosenwald, MM. Braunstein, Diricq, Charpy, Laboureix, conseillers matres; - en tant que rapporteurs par MM. Gillette, Cardon, Diricq, Salsmann, Viola, Laboureix, de la Guronnire, Jamet, Mme Fontaine, conseillers matres, M. Klinger, conseiller matre en service extraordinaire, Mme Bouzane de Mazery, MM. Chailland, de Puylaroque, Colin de Verdire, Vasseur, Richard, conseillers rfrendaires, MM. Chapard, Domart, Mmes Kermoal-Berthom, Le Bret, Mtais, rapporteurs, avec le concours de MM. Calonne, NDiaye, experts, MM. Boukouya, Goussot, Mmes Koci, Pagliaroli, assistants.

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_______________ INTRODUCTION GENERALE ________________ Aprs avoir atteint le niveau sans prcdent en 2010 de -28 Md, soit 1,4 % du PIB, le dficit du rgime gnral et du fonds de solidarit vieillesse (FSV) a amorc un repli en 2011 mais est demeur particulirement lev : -20,9 Md (1 % du PIB), il reprsente plus du double de celui des annes 2007-2008. Lampleur persistante des dficits fait du retour rapide lquilibre des comptes sociaux une priorit absolue. Cet effort est indispensable. Sa ralisation est possible. Notre protection sociale comporte en effet dimportantes marges defficience comme lillustrent les analyses et recommandations du prsent rapport. Des comptes sociaux durablement dsquilibrs qui exigent un effort de redressement de grande ampleur La Cour analyse dabord le dsquilibre des comptes sociaux, la fois pour le rgime gnral et pour lensemble des rgimes de base de la scurit sociale et leur dbut de redressement en 2011, partir en particulier des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial intgrs au projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013. Conformment aux textes, elle en a vrifi la cohrence, notamment partir des opinions mises par les certificateurs des comptes des diffrents rgimes. A cet gard, la Cour dresse un bilan de sa mission de certification des comptes du rgime gnral au cours des six dernires annes. Cette synthse met en lumire les progrs que cet exercice a permis dans la qualit et la transparence des comptes et la modernisation de la gestion, mais en souligne aussi le caractre encore partiel et la ncessit pour les pouvoirs publics de lever certaines difficults pour permettre une certification sans rserve dans les prochaines annes. Lamorce damlioration de la situation financire constate en 2011 est due avant tout une bonne tenue de la masse salariale et lapport de ressources nouvelles. Une modration des dpenses y a aussi contribu : le respect pour la deuxime anne conscutive et la troisime fois seulement depuis son institution, de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM), constitue un rsultat apprciable. Pour autant, lessentiel du chemin pour parvenir lquilibre des comptes sociaux reste faire. En 2011, le dficit du seul rgime gnral sest situ en effet des niveaux exceptionnellement levs (-17,4 Md, soit 0,9 % du PIB). Sa composante structurelle, si elle sest inflchie en passant de 0,8 point de PIB en 2010 0,6 point en 2011, en reprsente les deux tiers et reste au niveau moyen constat sur la dernire dcennie. Pour 2012 et les annes suivantes, la Cour a procd une actualisation au 1er septembre des prvisions prsentes dbut juillet dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques, en

INTRODUCTION GENERALE

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COUR DES COMPTES

prenant notamment en compte les nouvelles recettes dcides par les pouvoirs publics lt. Malgr ces dernires et en dpit dun ONDAM resserr +2,5 % qui devrait tre nouveau tenu, la trajectoire de rduction des dficits marque le pas : le dficit 2012 du rgime gnral devrait tre suprieur (14,7 Md contre 13,8 Md) aux objectifs fixs par la loi de financement pour 2012. Le dficit du rgime gnral et du fonds de solidarit vieillesse atteindrait 18,8 Md. Aprs la reprise en 2011 par la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) de 65,3 Md de dficits cumuls des annes antrieures, la dette sociale se creuse de nouveau. Si jusquen 2018 le transfert la CADES des dficits prvisionnels de lassurance vieillesse et FSV est dj organis et financ, ce nest pas le cas de ceux de la branche maladie et de la branche famille qui devraient atteindre en 2012 plus de 9 Md. Une nouvelle reprise de dette savre ainsi dores et dj indispensable ds la clture de lexercice 2012 et ncessitera un surcrot de ressources pour la CADES : si, comme la Cour la prcdemment prconis, il passait par un relvement correspondant du taux de la CRDS, ce dernier devrait alors passer de 0,50 % 0,56 %. Sur la base dhypothses conomiques prudentes et en intgrant les mesures de recettes prises lt, le dficit de lassurance vieillesse et du FSV perdurerait aprs 2018 un niveau de lordre de 9 Md par an, bien loin du retour lquilibre que la rforme des retraites de 2010 ambitionnait pour cette mme date. Sagissant de lassurance maladie, sa capacit retrouver un quilibre annuel sans accrotre davantage les prlvements obligatoires dpend de leffort de matrise de lONDAM : un taux de croissance annuel de +2,4 % assure un retour lquilibre en 2017, un taux de croissance fix +2,7 % le repousse 2019. Pour ce qui est de la branche famille, confronte une diminution progressive de ses ressources, son dficit devrait, toutes choses gales par ailleurs, tre de lordre de 2 Md par an. En labsence de mesures complmentaires de redressement, prs de 60 Md de dettes sociales seraient ainsi susceptibles de saccumuler dici la fin de la dcennie en plus des 62 Md que la loi a dj prvu de transfrer la CADES au titre de la branche vieillesse et du FSV de 2011 2018. Les ressources nouvelles qui pourraient tre dgages risquent ainsi, si un effort exigeant de redressement ntait pas rapidement engag, de devoir prioritairement financer une dette sociale qui continue crotre plus vite quelle nest amortie, alors mme quelle constitue une anomalie profonde et ne peut continuer tre reporte davantage sur les gnrations futures. La collectivit nationale consacre dj un peu plus de 15 Md de ressources publiques chaque anne pour la rembourser et en payer les intrts. Un tel prlvement, prvu aujourdhui jusquen 2024-2025 pour

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INTRODUCTION GENERALE

financer les dpenses de soins et de transferts sociaux du pass, rduit dautant la capacit de financement de la protection sociale daujourdhui. Allonger encore la dure de vie de la CADES menacerait celle de demain. Tous les leviers de laction publique doivent ainsi tre mobiliss pour revenir rapidement et effectivement lquilibre des comptes sociaux selon un calendrier cohrent avec la trajectoire des finances publiques sur laquelle la France sest engage. Leur rquilibrage est une priorit absolue car le rtablissement des comptes publics ne peut reposer sur le seul Etat comme la Cour la soulign dans son rcent rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques. Pour clairer les choix, la Cour a examin dans le cadre du prsent rapport 80 Md de recettes et 40 Md de dpenses. Elle met en lumire des marges de manuvre substantielles tous niveaux, dimension des efforts certes de grande ampleur, mais en aucun cas hors de porte, qui sont indispensables pour une consolidation financire rapide et prenne des comptes sociaux. Des rformes aux effets peu assurs Le redressement passe au premier chef par des rformes mme de contribuer moyen terme un quilibre durable des finances sociales. Encore faut-il que celles-ci dgagent effectivement tous les gains qui en sont esprs. De ce point de vue, la diversification des ressources de la scurit sociale, est souvent considre comme un levier possible. Elle ne contribue pourtant pas en tant que telle lacclration du rquilibrage des comptes sociaux, comme la Cour lclaire en examinant plus particulirement la problmatique du recours limpt pour le financement de la scurit sociale. A ct des cotisations sociales et de la contribution sociale gnralise (CSG), les impts et taxes affects constituent en effet dsormais de facto le troisime pilier de ses ressources, hauteur de 54 Md en 2011 soit 12 % des recettes des rgimes de base. Cette fiscalit affecte qui se prsente comme un agrgat foisonnant et instable, dune lisibilit insuffisante et peu responsabilisante appelle une rflexion densemble pour clarifier sa place dans larchitecture de financement de la scurit sociale et sans doute redfinir ses modalits apport globalement constant. Principalement assise sur la consommation et les rmunrations, elle ne se caractrise pas en tout tat de cause par une dynamique dassiette et de rendement suprieure aux autres ressources. La poursuite de la diversification des prlvements sociaux, importante par ailleurs au regard des enjeux dquit et de comptitivit, ne saurait ainsi se substituer aux rformes mme de permettre une matrise rigoureuse de la dpense indispensable au retour lquilibre de la scurit sociale.

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COUR DES COMPTES

La Cour a analys plus spcifiquement trois des rformes conduites dans cet objectif au cours des annes rcentes. Les rgimes spciaux de retraite de la SNCF et de la RATP navaient pas t concerns par les mesures prises antrieurement pour le rgime gnral puis pour celui des fonctionnaires, malgr une situation dmographique et financire dfavorable qui exige, chaque anne, lapport de trs importantes subventions dquilibre de lEtat (3,9 Md en 2012). Lobjectif dharmonisation avec la fonction publique poursuivi par les rformes entreprises en 2007-2008 a t en partie atteint, avec toutefois un dcalage de plusieurs annes et lattribution de nombreuses mesures de compensation aux agents conduisant des surcots salariaux levs pour les entreprises, tout particulirement pour la SNCF. Sur le plan de lquilibre financier des rgimes, les rsultats prvisibles sont modestes et insuffisants pour garantir leur soutenabilit et allger substantiellement la charge de lEtat. Ces rformes constituent ainsi en ralit une premire tape dont laspect symbolique a pu primer certains gards sur leur contribution lquilibre des finances publiques et lquit entre actifs et entre gnrations. Dautres devront suivre. La cration du rgime social des indpendants (RSI) fin 2005 avait pour objectif principal de simplifier la gestion de la protection sociale des artisans, commerants et professions librales et de dgager des gains defficience avec en particulier le transfert du recouvrement de leurs cotisations aux URSSAF du rgime gnral et la mise en place dun interlocuteur social unique (ISU) se substituant de multiples intervenants. Pourtant, linstauration de ce dispositif dbut 2008 a t immdiatement un lourd chec, provoquant des difficults majeures pour nombre dassurs dun rgime comptant 2,7 millions de cotisants et 2 millions de retraits, avec des risques de pertes de droits. Il en est rsult aussi des dfauts dencaissement dun montant au minimum de 1 1,5 Md fin 2010. Ces difficults se sont par ailleurs rpercutes sur la dette sociale. Six ans aprs la cration du RSI et quatre ans aprs celle de lISU, les fonctions essentielles de laffiliation, du recouvrement et du service des prestations nont pas retrouv le niveau de qualit de service constat avant la rforme, malgr les plans successifs et des rattrapages partiels de recettes partir de 2011. Le nouveau rgime est encore aujourdhui moins efficace et plus coteux que les trois auxquels il a succd. Les 26 agences rgionales de sant (ARS) ont t cres par la loi du 21 juillet 2009 afin dassurer, lchelon rgional, un pilotage unifi du systme de sant, den renforcer lefficience et de mieux rpondre aux besoins des patients par une approche globale et cohrente du parcours de soins. Elles ont t installes rapidement et dans des conditions satisfaisantes, mais elles ne disposent pas de marges de manuvre

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INTRODUCTION GENERALE

suffisantes vis--vis des autres acteurs locaux comme des administrations centrales et de lassurance maladie et demeurent soumises un pilotage extrmement centralis. Des quipes en meilleure adquation avec les missions nouvelles, un systme dinformation hauteur des besoins, des capacits dintervention et darbitrage financiers ne se rapportant pas uniquement aux seuls 3 Md quelles pilotent directement ce stade sont galement indispensables leur pleine russite. Le renforcement de lefficience des plus de 170 Md de dpenses dassurance maladie en dpend largement. De multiples leviers doptimisation du systme de soins La Cour claire sous plusieurs aspects, dans la suite et en complment de ses analyses figurant dans ses rapports antrieurs sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale -ainsi parmi dautres exemples en 2010 limagerie mdicale et les soins dentaires et en 2011 la matrise des dpenses de mdicaments et le financement des centres hospitalo-universitaires-, les marges defficience et dconomies quil est possible de dgager dans le systme de soins sans pour autant en dgrader la qualit et laccessibilit. La contribution cet gard de lordre national des mdecins lui est apparue contraste. Alors que le contrle du respect par les mdecins du tact et de la mesure dans la dtermination de leurs honoraires est fondamental pour permettre lgal accs de tous aux soins, son rle en ce domaine a une porte trop limite, les initiatives pour prvenir le caractre excessif de certains dpassements (qui reprsentent prs de 2,5 Md en 2010) sont peu nombreuses et nont que des effets relativement modestes, les saisines des instances disciplinaires sont rares et les condamnations gnralement peu svres. Devant le constat de linefficacit de lordre, lassurance maladie a dvelopp ses propres procdures. Il en rsulte des dispositifs redondants quil est indispensable de rationaliser et de renforcer. La prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des professionnels libraux de sant conventionns, hauteur de 2,2 Md par an, reprsente une contribution substantielle leurs revenus, sans le plus souvent une relle contrepartie en termes de facilit et dquit daccs aux soins des patients. Cette dpense en croissance continue devrait tre beaucoup plus activement mise au service des objectifs prioritaires de lassurance maladie, en particulier celui dune meilleure rpartition des professions de sant sur le territoire, notamment par une modulation gnralise pour les mdecins en fonction de leur zone dimplantation, y compris ceux dj installs et dune limitation des dpassements dhonoraires. Ainsi il est anormal que puisse se dvelopper la prise en charge des cotisations des mdecins du secteur II, alors mme que ceux-ci disposent, par ailleurs, de la libert, exorbitante du droit commun, de

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choisir une affiliation, nettement plus avantageuse en termes de cotisations, au RSI. Les dpenses de transports de patients la charge de lassurance maladie (3,5 Md) augmentent systmatiquement un rythme plus soutenu que les autres postes. Une partie trs notable pourrait tre vite sans fragiliser aucunement laccs aux soins. Une action plus ferme sur la prescription, une redfinition plus stricte de certaines modalits de prise en charge, un contingentement global de loffre dambulances, de vhicules sanitaires et de taxis conventionns plus rigoureusement construit pour viter les contournements du dispositif actuel, un contrle et une lutte contre les abus et les fraudes plus dcids, un pilotage mieux partag et plus volontaire sont dsormais indispensables. La Cour estime au minimum 450 M par an les dpenses de transport sanitaire vitables, soit 13 % de la dpense totale. Lamlioration de la fluidit du parcours de soins des patients est dterminante pour une meilleure matrise de la dpense. La bonne organisation des activits de soins de suite et de radaptation (SSR), la charnire de la mdecine de ville, du court sjour hospitalier, des prises en charge sociales ou mdico-sociales, constitue en ce sens un enjeu central. Ce secteur a connu une expansion rapide, du fait en particulier du secteur priv but lucratif, sans vritable analyse des besoins et la dpense dassurance maladie qui en rsulte, tardivement et insuffisamment rgule, devrait atteindre 7,8 Md en 2012. Lenqute ralise avec 14 chambres rgionales des comptes fait apparatre cependant la persistance de nombreuses orientations inadquates pour les patients dans leur entre en SSR comme dans leur sortie. Lamlioration du fonctionnement de la filire doit tre une priorit pour les ARS et, dans cette attente, le passage une tarification lactivit serait prmatur. Plus gnralement lamlioration de la qualit et de la scurit des soins dlivrs aux patients est porteuse dconomies. La dmarche de certification des tablissements hospitaliers publics et privs que conduit la Haute autorit de sant a fortement progress dans le sens de la simplification et de la mdicalisation des procdures mises en uvre. Mais sa slectivit et sa prise en compte, notamment sous langle financier, dans les contrats dobjectif des tablissements sont encore insuffisantes pour entretenir de manire prenne une culture de qualit des soins.

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Une solidarit lgard des retraits et des familles faire voluer La Cour a analys sous un double prisme la ralit contraste et multiforme de la situation des retraits, en examinant dune part la couverture vieillesse des personnes les plus pauvres et dautre part ladquation leur situation actuelle des dispositifs fiscaux et sociaux adopts pour leur assurer une galisation de leur niveau de vie avec celui des actifs. Le minimum vieillesse conserve toujours aujourdhui, avec 940 000 personnes couvertes, un rle essentiel, en dpit de la gnralisation des minima de pensions, pour limiter le taux de pauvret des retraits les plus modestes. Le nombre de ses bnficiaires sest stabilis depuis 2007, en rupture avec la tendance historique sa rduction depuis 50 ans et pourrait de nouveau augmenter dans les annes venir. Les rformes mises en uvre partir de 2007 pour mieux rguler la dpense nont deffet que sur le flux des nouveaux bnficiaires, ce qui rend dautant plus imprative la ncessit dassurer un financement clair et soutenable de cette dpense de solidarit (3 Md) en mettant fin au dsquilibre structurel du fonds de solidarit vieillesse qui la supporte et dont le dficit devrait atteindre 4,1 Md en 2012. Pourtant, malgr la persistance de situations individuelles proccupantes, la population retraite savre aujourdhui, sous langle financier, dans une situation globale en moyenne lgrement plus favorable que celle des actifs, notamment des plus jeunes. Cette situation rsulte pour une part de lexistence de nombreux dispositifs fiscaux et sociaux en leur faveur. La Cour a procd lexamen approfondi de certains dentre eux, reprsentant un cot total de prs de 12 Md, dans un contexte o la contrainte sexerant sur les comptes publics exige une valuation systmatique des dpenses fiscales et des niches sociales pour sassurer quelles apportent bien un soutien ceux qui en ont le plus besoin. Elle estime ncessaire de reconsidrer des mcanismes sdiments qui se superposent souvent au dtriment de lefficacit et de lquit, en prservant la situation des retraits les plus fragiles et en demandant un effort prioritaire de solidarit aux plus aiss, de manire permettre de contribuer au financement des besoins sociaux accrus qui se font jour en certains domaines, quil sagisse de linsertion sociale et professionnelle des jeunes ou de la prise en charge de la perte dautonomie des plus gs, comme la rduction indispensable des dficits des comptes publics. Cet effort pourrait notamment passer par lalignement du taux de CSG, pour les pensions les plus leves, sur celui de lensemble des actifs (7,5 %).

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En matire de politique familiale, les prestations conditionnes par les ressources, si elles poursuivent par ailleurs une grande diversit dobjectifs, ont galement plus largement une finalit redistributive. Au croisement ainsi de la politique familiale et de la politique de rduction des ingalits, elles constituent un ensemble disparate, qui reprsente une dpense dynamique dun total de 13,3 Md en 2010. Leurs effets en termes de rduction des ingalits de revenus savrent ingaux et globalement plus limits que les allocations universelles et font apparatre lexistence de relles marges de redploiement, dans un contexte o la pauvret de certaines familles avec enfants reste une ralit proccupante et o le retour lquilibre de la branche famille, aux dficits dsormais rcurrents, doit constituer un impratif. En particulier le complment de mode de garde qui nest assorti daucun plafond de ressources et qui peut se cumuler avec des aides fiscales importantes apparat bnficier particulirement aux familles aises et devrait tre soumis lavenir une condition de ressources. Des conomies ncessaires dans la gestion de la scurit sociale La Cour a examin dune part le systme dinformation de la branche famille et dautre part les modalits selon lesquelles les indemnits journalires verses en cas darrt de travail par maladie sont servies par la branche maladie. Dans les deux cas une amlioration de la gestion simpose rapidement pour pouvoir dgager de ncessaires gains de productivit et defficacit. Sagissant des systmes dinformation de la branche famille qui a vers prs de 77 Md de prestations en 2011 plus de 11 millions dallocataires, le constat est celui dune gouvernance inefficiente associe une stratgie incertaine et dune trop grande dispersion des structures et des moyens, avec en consquence des retards proccupants de modernisation. Dans le cadre de la prparation de la prochaine convention dobjectifs et de gestion qui lie la caisse nationale dallocations familiales lEtat, il est indispensable de redfinir en profondeur les modalits de pilotage et de gestion du systme dinformation de la branche famille et ses objectifs stratgiques. Les indemnits journalires pour maladie servies par le rgime gnral pour un montant de 6,4 Md en 2011 ont connu une vive progression sur la dernire dcennie. Les arrts de travail pour maladie demeurent une ralit trs insuffisamment analyse dans ses dterminants pour permettre la mise en uvre dactions de rgulation plus efficaces dans le cadre dune stratgie densemble qui reste largement construire. La politique mene cet gard vis--vis des diffrents acteurs -assurs sociaux, entreprises et corps mdical- est apparue devoir tre trs sensiblement renforce. De nouveaux efforts de simplification et de modernisation sont urgents pour accrotre la qualit du service rendu aux

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assurs, amliorer la productivit des caisses, faciliter la lutte contre la fraude et diminuer des cots de gestion levs. * * * Des progrs substantiels sont ainsi possibles tous les niveaux dans lefficience des dpenses sociales. Les obtenir est indispensable. Il y faut une dmarche volontaire, mthodique, rigoureuse et attentive au juste partage des efforts entre tous les acteurs. Plus fortement elle sera engage, plus vite sera rtabli lquilibre des comptes sociaux, mieux et plus durablement sera conforte notre scurit sociale non seulement en termes financiers mais au regard des valeurs essentielles de solidarit qui sont les siennes.

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PREMIERE PARTIE LES COMPTES ET LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE

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Chapitre I Les dficits et lendettement de la scurit sociale : situation 2011 et perspectives

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Dans ce chapitre, la Cour analyse tout dabord lvolution des comptes de la scurit sociale en 2011 par rapport lexercice 2010 et aux prvisions des lois de financement de la scurit sociale, ces dernires comprenant pour la premire fois depuis leur institution en 1996 une loi de financement de la scurit sociale rectificative. Sous leffet notamment de mesures daugmentation des recettes, les dficits sociaux ont amorc un dbut de recul par rapport ceux, historiques, de 2010. Cependant, ils sont demeurs massifs et ont entran une nouvelle augmentation de lendettement social, lequel a t transfr pour lessentiel la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) (I). La Cour prsente ensuite des prvisions actualises au 1er septembre pour lexercice 2012 pour le rgime gnral et le fonds de solidarit vieillesse (FSV), qui font apparatre un dficit plus lev que celui prvu initialement par la loi de financement de la scurit sociale pour 2012 et en faible rduction par rapport celui de 2011 malgr un fort apport de ressources nouvelles. A partir dune projection tendancielle des soldes du rgime gnral et du FSV moyen terme, elle met en lumire lurgence et lampleur considrable de leffort de redressement qui simpose sans dlai pour respecter la trajectoire de retour lquilibre des comptes sociaux, au-del des mesures dj prises lt 2012 (II).

I - La situation des comptes sociaux en 2011


A Les dficits du rgime gnral et du FSV
1 Des dficits encore massifs, bien quen recul a) Une diminution des dficits permise par les mesures de recettes
En 2011, le dficit du rgime gnral sest lev -17,4 Md, en rduction par rapport celui, historique, de 2010 (-23,9 Md). Le FSV a quant lui dgag un dficit de -3,5 Md, galement en recul par rapport lexercice prcdent (-4,1 Md). Au total, le dficit global du rgime gnral et du FSV a atteint -20,9 Md, soit 1 % du PIB (contre -28 Md, soit 1,4 % du PIB en 2010). Sil est revenu un niveau infrieur celui de 2009 (-23,5 Md), il demeure encore plus de deux fois suprieur ceux de la priode 2006-

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20081. Les mesures portant cration de nouvelles recettes ou augmentation des recettes existantes ayant une incidence en 2011 nont pas compens les effets de la rcession de 2009 sur lassiette des ressources du rgime gnral et du FSV.
Dficits 2011 des branches du rgime gnral et du FSV
En Md
Solde 2009 Solde 2010 Solde 2011 Diminution 2011/2010

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Sous-total rgime gnral FSV Vieillesse + FSV Total rgime gnral + FSV En % des charges brutes En points de PIB

-10,6 -0,7 -1,8 -7,2 -20,3 -3,2 -10,4 -23,5 6,7 % 1,2

-11,6 -0,7 -2,7 -8,9 -23,9 -4,1 -13,0 -28,0 7,7 % 1,4

-8,6 -0,2 -2,6 -6,0 -17,4 -3,5 -9,5 -20,9 5,5 % 1,0 7,1 2,2 % 0,4 6,5

3,0 0,5 0,1 2,9 0,6 3,5

Source : Comptes des branches du rgime gnral et du FSV

La rduction des dficits des branches du rgime gnral en 2011 rsulte dune augmentation des produits plus importante que celle des charges : les produits nets (302,8 Md) ont cr de 15,3 Md, soit +5,3 % (aprs +2 % en 2010 et -0,3 % en 2009), tandis que la hausse des charges nettes (320,3 Md), soit +8,8 Md ou +2,8 %, a poursuivi sa dclration (elles avaient augment de 3 % en 2010 et de 3,2 % en 2009). A elles seules, les mesures nouvelles de recettes affectes aux branches du rgime gnral et au FSV qui ont t dcides dans le cadre des lois de financement de la scurit sociale et des lois de finances, soit 7 Md (voir 2 - infra), reprsentent la quasi-totalit de la rduction des dficits (7,1 Md).

1 . Qui staient respectivement tablis -10 Md (2006), -9,3 Md (2007) et -9,4 Md (2008).

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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La diminution du dficit ainsi constate entre 2010 et 2011 saccompagne dun dbut damlioration du dficit structurel de lensemble form par le rgime gnral et par le FSV2. Sous lhypothse conventionnelle que lessentiel des recettes du rgime gnral et du FSV (cotisations sociales hors secteur public, CSG hors revenus de remplacement et impts affects) prsentent une lasticit au PIB gale un, le dficit structurel du rgime gnral et du FSV serait en effet pass de -1,0 point de PIB en 2010 -0,7 point de PIB en 2011.

b) Des dficits infrieurs aux prvisions


Comme le montre le tableau ci-aprs, les dficits ont t infrieurs aux prvisions :
Comparaison des soldes 2011 raliss avec ceux prvus par les diffrentes lois de financement
En Md
Soldes 2011 LFSS 2011 (1) Soldes 2011 LFSSR 2011 (2) Soldes 2011 LFSS 2012 (3) Soldes 2011 raliss (4) Ecart (4) (1) Ecart (4) (2) Ecart (4) (3)

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Sous-total rgime gnral FSV Vieillesse+FSV Total RG + FSV

-11,5 +0,1 -2,7 -6,8 -20,9 -3,9 -10,7 -24,8

-10,3 0,0 -2,8 -6,4 -19,5 -4,1 -10,5 -23,6

-9,5 0,0 -2,6 -6,0 -18,0 -3,8 -9,8 -21,8

-8,6 -0,2 -2,6 -6,0 -17,4 -3,5 -9,5 -20,9

+2,9 -0,3 +0,1 +0,8 +3,5 +0,4 +1,2 +3,9

+1,7 -0,2 +0,2 +0,4 +2,1 +0,6 +1,0 +2,7

+0,9 -0,2 0,0 0,0 +0,6 +0,3 +0,3 +0,9

Source : Comptes des branches du rgime gnral et du FSV, LFSS(R) 2011 et 2012

2. Le dficit structurel est calcul en retranchant du dficit effectif la composante conjoncturelle de ce dficit ainsi que dventuelles mesures exceptionnelles temporaires (comme la taxe exceptionnelle sur la rserve de capitalisation des assureurs affecte la branche famille, qui constitue une ressource temporaire des exercices 2011 et 2012). Sagissant de lensemble form par le rgime gnral et par le FSV, la composante conjoncturelle, c'est--dire les lments du solde dpendant troitement du PIB, porte uniquement sur les produits (les charges du FSV sont trs lies au PIB mais elles se retrouvent pour lessentiel en produits de la branche vieillesse).

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La loi de financement pour 2011 avait retenu une prvision de dficit de lensemble form par le rgime gnral et le FSV de -24,8 Md ( comparer une prvision de -29,1 Md pour 2010 dans ce mme texte). A la suite dune rvision la hausse de lhypothse daugmentation de la masse salariale du secteur priv, la loi de financement de la scurit sociale rectificative (LFSSR) du 28 juillet 2011 a retenu un dficit prvisionnel moins lev ( -23,6 Md). La loi de financement pour 2012 a nouveau abaiss la prvision de dficits 2011 ( -21,8 Md), la suite de mesures de recettes prises dans le cadre de la loi de finances rectificative (augmentation du droit de consommation sur les tabacs) ou arrtes par cette mme loi de financement (augmentation du taux de la taxe sur les conventions dassurance sur les contrats maladie et des prlvements sociaux sur les revenus du capital). En dfinitive, les dficits 2011 (-20,9 Md au total) se sont tablis un niveau infrieur celui estim par la loi de financement pour 2012, sous leffet de charges nettes moins leves que prvu. Cette diminution des dficits au-del de cette dernire prvision recouvre des situations diffrencies. Pour lessentiel, elle est concentre sur la branche maladie, ainsi que sur le FSV. Le dficit de la branche vieillesse est conforme celui attendu dans la loi de financement pour 2012 et moins lev que celui prvu dans la loi de financement rectificative de juillet 2011. Celui de la branche famille correspond aux prvisions de la loi de financement 2012 et de la loi de financement rectificative de juillet 2011. Au lieu de revenir lquilibre (prvision dun excdent de 40 M), la branche accidents du travail-maladies professionnelles a en revanche dgag un dficit (-221 M), en raison de moindres produits de cotisation quattendu ( hauteur de 270 M).

2 Les facteurs dvolution des produits du rgime gnral


Laugmentation des produits nets du rgime gnral et du FSV (+15,3 Md) traduit pour une part lincidence de laugmentation spontane des recettes (+8,3 Md), sous leffet notamment de lamlioration de la conjoncture conomique par rapport 2010. En 2011, la masse salariale du secteur priv a augment de +3,6 %, dont +1 % au titre de leffectif moyen de salaris et +2,5 % au titre du salaire moyen par tte. Les volutions des assiettes des principaux prlvements sociaux sur les revenus dactivit des salaris sont globalement corrles cette augmentation : +3,8 % pour lassiette de la CSG sur les revenus dactivit des salaris, +3,6 % pour les cotisations sociales dplafonnes (cotisations famille et AT-MP et quasi-totalit des cotisations maladie) et +3,3 % pour les cotisations sociales plafonnes (qui reprsentent une part prpondrante des cotisations vieillesse).

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Laugmentation de la masse salariale du secteur priv est suprieure celle prvue dans les annexes B de la loi de financement rectificative de juillet 2011 (+3,2 %) comme de la loi de financement initiale pour 2011 (+2,9 %3) et a, par rapport celles-ci, engendr un surcrot de recettes de cotisations sociales et de CSG. Les autres composantes de la CSG ont connu des volutions diffrencies : augmentation de la CSG sur les revenus de remplacement (+2,8 %), progression de la CSG sur les revenus du patrimoine (+4,7 %), sous leffet notamment des augmentations de loyers et forte croissance de la CSG sur les produits de placement (+17,3 %), en raison du dynamisme de lassiette et de l'assujettissement aux prlvements sociaux des compartiments euros des contrats dassurance vie dits multi-supports . Laugmentation des ressources des branches du rgime gnral et du FSV traduit aussi les mesures daugmentation des recettes dcides dans le cadre des lois de financement de la scurit sociale initiales pour 2011 et pour 2012 et des lois de finances initiale pour 2011 et rectificative pour 2011. Ces mesures, dont limpact peut tre valu 7 Md, sont dtailles dans le tableau ci-aprs :

3. Cette prvision incorporait lincidence dune sous-estimation de laugmentation de la masse salariale des employeurs du secteur priv en 2010. Alors que la loi de financement pour 2010 anticipait une diminution de -0,4 %, la masse salariale a augment de +2,05 %, sous leffet dune progression de +2,25 % du salaire moyen et dun recul de -0,2 % de leffectif moyen.

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Impact des mesures de recettes sur les produits 2011 du rgime gnral et du FSV
En Md

Impact 2011 Augmentation des produits du droit de consommation sur les tabacs affects au rgime gnral (suppression de la compensation des +1,47 allgements gnraux de cotisations par des recettes fiscales affectes 4, effet report en anne pleine de laugmentation du prix du tabac de novembre 2010 et augmentation du prix du tabac doctobre 2011) Annualisation du cot des allgements de cotisations sociales sur les +2,105 bas salaires, dits Fillon , en faveur des branches du rgime gnral Affectation la branche maladie de la TVA sectorielle sur les biens et services mdicaux, en compensation (avec laffectation dune part du +1,22 droit de consommation sur les tabacs) du transfert au FSV de la C3S additionnelle et dune part du forfait social Incidence nette pour la branche famille de la compensation du transfert de 0,28 point de CSG la CADES par de nouvelles recettes : prlvement au fil de leau des produits des compartiments euros des contrats dassurance vie multi-supports (affectation dans la +0,51 limite dun plafond fix par la loi de financement), exit tax sur les rserves de capitalisation des socits dassurance et application de la taxe sur les conventions dassurance (TSCA), un taux drogatoire de 3,5 %, aux contrats sant dits solidaires et responsables Affectation la branche maladie de lincidence de laugmentation au 1er octobre 2011 de 3,5 % 7 % du taux de la TSCA sur les contrats +0,18 dits solidaires et responsables Augmentation du taux moyen des cotisations affectes la branche AT-MP dans le cadre de lobjectif dun retour lquilibre fix par la +0,47 loi de financement pour 2011 Augmentation du taux du forfait social (port de 4 % 6 %) affect la +0,47 branche maladie et au FSV Affectation au FSV dune fraction de la redevance au titre de +0,14 lutilisation des frquences (licence UMTS) Augmentation du taux du prlvement social sur les revenus du capital, port de 2,2 % 3,4 % au 1er octobre 2011 en faveur de la branche +0,25 maladie et de la branche vieillesse Effet report en anne pleine de la cration au 1er juillet 2010 des +0,08 prlvements sur les paris hippiques et sportifs et les jeux en ligne Augmentation de la contribution patronale au titre des options de +0,08 souscription ou dachat dactions affecte la branche maladie Cration dune nouvelle contribution sur les rentes la charge du +0,05 bnficiaire ou retraite chapeau affecte au FSV Source : Etats financiers 2011 des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral et du FSV. 4. En 2010, lcart entre les recettes lies au droit de consommation sur les tabacs et le cot des allgements gnraux de cotisations sociales avait t conserv par lEtat aux fins de financer le remboursement de ses dettes aux organismes de scurit sociale. 5. Avec une fourchette de +260 M -260 M.

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3 La formation des rsultats des branches et du FSV a) Branche maladie : une contraction du dficit permise par laugmentation des recettes et la matrise de lONDAM
En 2011, la branche maladie a enregistr un dficit de -8,6 Md, en sensible rduction par rapport 2010 (-11,6 Md) comme celui prvu par la loi de financement pour 2011 (-11,5 Md). Ce dficit se situe galement un niveau infrieur la prvision associe la loi de financement pour 2012 (-9,5 Md). La rduction du dficit traduit une augmentation des produits nets (+6,2 Md, soit +4,4 %) suprieure de prs du double celle des charges nettes (+3,2 Md, soit +2,1 %), du fait de la croissance des cotisations sociales, de la CSG et des impts et taxes affects (voir 2 - supra). Par rapport aux prvisions associes la loi de financement pour 2012, le rsultat de lexercice bnficie dune diminution des pertes sur crances et des provisions pour dprciation de crances sur les cotisants (+0,5 Md) et dune progression plus forte quattendue du produit des prlvements assis sur les placements, CSG comprise (+0,5 Md). A titre principal, la variation des charges nettes reflte celle des charges de prestations sociales (+3,9 Md, soit +2,8 %) et des transferts en direction des autres rgimes (-0,6 Md, soit -11,9 %). Laugmentation des charges de prestations sociales sexplique par une progression (+2,9 %) des charges entrant dans le primtre de lONDAM (136 Md au total) conforme lobjectif fix6 et une quasi-stagnation (+0,7 %) de celles extrieures ce primtre (9,9 Md). Cette dernire volution recouvre une diminution des charges relatives aux indemnits journalires maternit (dans le contexte dune diminution des naissances), une chute des dpenses mdico-hospitalires hors ONDAM et une forte augmentation des charges relatives aux pensions dinvalidit (sous leffet notamment du recul de lge de dpart la retraite taux plein). La diminution des transferts en direction des autres rgimes (-0,6 Md) traduit notamment une rduction du dficit du rgime des salaris agricoles et un excdent ponctuel de celui des exploitants agricoles (incidence globale de +0,3 Md), sous leffet de laugmentation des produits du droit de consommation sur les tabacs (laquelle atteint 1 Md pour le rgime agricole pris globalement, pour les motifs exposs en 2 - supra) et des rgularisations relatives la rpartition des dpenses hospitalires (prestations et provisions) entre les rgimes au dtriment du rgime gnral au titre des deux annes 2010 et 2011.
6. Voir chapitre II. LONDAM en 2011.

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COUR DES COMPTES

En outre, les charges de gestion administrative ont t infrieures (de 160 M) aux prvisions associes la loi de financement pour 2012, mais ressortent un niveau comparable celles constates en 2010.
Formation du rsultat 2011 de la branche maladie
En Md
2010 2011 Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations - prestations lgales - prestations extra-lgales - autres prestations - provisions et pertes sur crances irrcouvrables Transferts Charges financires Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales - salaris - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non-valeur Cotisations prises en charge par lEtat Cotisations prises en charge par la scurit sociale Contributions, impts et taxes - CSG - provisions et admissions en non-valeur - ITAF Contributions publiques Transferts entre organismes Autres produits SOLDE

153,4 142,1 141,0 0,1 0,9 0,3 5,0 0,2 5,9 0,3 141,8 68,2 67,9 0,8 -0,7 1,5 0,2 66,7 51,2 -0,7 15,2 0,1 2,6 2,7 -11,6

156,6 145,9 144,9 0,1 0,8 0,3 4,4 0,08 5,9 0,3 148,0 70,9 70,6 0,8 -0,8 1,1 0,2 71,5 54,0 -0,2 17,6 0,1 2,2 2,2 -8,6

+3,2 +3,9 +3,9 -0,07 -0,6 -0,08 +6,2 +2,7 +3,0 -0,1 -0,4 +4,8 +2,4 +0,5 +2,4 -0,4 -0,5 +3,0

+2,1 +2,7 +2,8 +7.7 -8,4 -7.6 -11,9 -52,6 -0,5 +10,8 +4,4 +4,0 +4,0 +0,1 -14,3 -26,7 +9,4 +7,2 +4,7 -68,6 +16,0 -3,2 -15,4 -20,6

Source : Tableaux dquilibre dtaills (direction de la scurit sociale)

b) Branche AT-MP : une rduction du dficit sans retour lquilibre


En 2011, la branche des accidents du travail-maladies professionnelles a enregistr un dficit de -221 M (contre -726 M en 2010), alors quun lger excdent (40 M) tait anticip dans les prvisions associes la LFSS 2012. Labsence de retour lquilibre de cette branche est dautant plus significative que le fonds de cessation anticipe dactivit des travailleurs de lamiante (FCAATA)7 a dgag un excdent suprieur celui attendu (75 M contre 40 M). Au total, lcart
7. Lui-mme financ pour lessentiel par la branche AT-MP, le FCAATA finance lattribution par les organismes de cette branche de lallocation temporaire amiante (ATA), qui correspond une prestation de prretraite pour les travailleurs salaris victimes de lamiante.

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entre le rsultat et la prvision atteint 300 M, soit 2,5 % des charges nettes. Dsormais, la branche AT-MP est finance quasi-intgralement par la voie de cotisations sociales la charge des employeurs de salaris, les impts et taxes affects revtant un caractre trs subsidiaire (0,3 Md). Sous leffet de lexclusion des cotisations qui lui sont affectes du champ des allgements gnraux de cotisations sociales sur les bas salaires ( Fillon ) et de laugmentation de 0,1 point du taux net moyen de cotisation (port de 2,28 % 2,38 %), les produits nets de cotisations sociales ont augment de 2,5 Md (+30,2 %) par rapport lexercice prcdent pour atteindre 10,7 Md. Le dficit 2011 rsulte essentiellement de produits de cotisations infrieurs ceux anticips ( hauteur de 270 M). Les taux de cotisation ont t fixs un niveau destin permettre de dgager un excdent (+0,1 Md dans la loi de financement pour 2011). Par la suite, lobjectif de rsultat a t abaiss un lger excdent (40 M) dans le rapport la commission des comptes de la scurit sociale de septembre 2011. Cependant, cet objectif na pas t atteint, en raison de lincidence des crtements de taux de cotisations, de dformations sectorielles de lactivit au dtriment des entreprises dont les taux de cotisation sont les plus levs et de laugmentation des rductions de produits de cotisations lies aux dnouements en faveur des employeurs de litiges portant sur lapplication de la lgislation AT-MP8 (selon les lments dinformation dont dispose la CNAMTS, les rductions de produits de cotisations lies ces dnouements ont augment de 45 M, alors que les taux de cotisation avaient t fixs en prenant pour hypothse une stabilit de celles-ci).

8. A titre principal, les contestations portent, pour des motifs de fond ou de procdure, sur la reconnaissance de laccident du travail ou de la maladie professionnelle et le taux de lincapacit permanente.

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COUR DES COMPTES

Formation du rsultat 2011 de la branche AT-MP


En Md
2010 2011 Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations


- prestations lgales - autres prestations - provisions et pertes sur crances irrcouvrables

11,2 7,9
7,7 0,2 Ns

11,6 8,1
7,9 0,2 Ns

+0,3 +0,2
+0,2 -

+2,9 +2,8
+2,8 +4,2 -

Transferts Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales (actifs salaris)
- cotisations - provisions et admissions en non-valeur

2,5 0,8 Ns 10,5 8,2


8,4 -0,2

2,5 0,8 Ns 11,3 10,7


10,9 -0,2

+0,8 +2,5
+2,5 -

+2,4 +4,9 +7,9 +30,2


+30,4 +38,9

ITAF Autres produits SOLDE

1,9 0,3 -0,7

0,3 0,3 -0,2

-1,6 -22.0 +0,5

-84,5 -6,7

Source : Tableaux dquilibre dtaills (direction de la scurit sociale)

c) Branche famille : la stabilit du dficit par rapport 2010


En 2011, la branche famille a dgag un dficit de 2,6 Md, soit un niveau quivalent celui prvu par la loi de financement pour 2012 et voisin de celui de lexercice 2010 (2,7 Md). A titre principal, laugmentation des charges nettes (+2,0 Md, soit +3,7 %) reflte celle des transferts et contributions dautres branches et organismes nationaux de scurit sociale et lEtat (+1,1 Md, soit +9,2 %). A compter de 2011, la branche famille compense en effet intgralement auprs du FSV la prise en charge par ce dernier des majorations pour enfants en faveur des rgimes de base dassurance vieillesse (au lieu de 85 % en 2010), ce qui a engendr une charge supplmentaire de 0,8 Md. Les charges nettes de prestations lgales ont augment de +0,5 Md (+1,5 %). Malgr la revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales 9 (BMAF) (+1,5 % contre une revalorisation nulle en 2010), les charges de prestations familiales hors petite enfance ont cr dans une mesure limite (+0,9 %), compte tenu de la stabilit des effectifs de bnficiaires de certaines prestations (allocations familiales), deffets

9 . Il sagit de la base de calcul du montant des prestations familiales, qui sont exprimes en pourcentage de cette dernire.

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plafond ngatifs 10 pour dautres (allocation de rentre scolaire et complment familial) et de la poursuite de la monte en charge des conomies lies lunification des majorations dge intervenue en 2007 (allocations familiales). Malgr la revalorisation de la BMAF et la poursuite de laugmentation du nombre de bnficiaires, les prestations lies la petite enfance (prestation daccueil du jeune enfant) ont progress un rythme identique celui de 2010 (+2,7 %), compte tenu deffets plafond ngatifs. Bien quinfrieures la prvision, les prestations daction sociale relatives notamment laccueil de la petite enfance et de la jeunesse ont quant elles sensiblement augment (+0,2 Md, soit +6,7 %), en raison de la progression du taux dactivit des quipements et de la mise en service de nouvelles structures dans le cadre du plan crche . Les produits nets ont augment de 2 Md (+4,1 %) du fait de lvolution des cotisations sociales et de la CSG sur les revenus dactivit ( quote-part constante attribue la branche famille), dont les facteurs explicatifs ont t prcdemment voqus (voir 2 - supra). Au-del, la branche famille a bnfici de lattribution de trois nouvelles taxes (incidence de +3,3 Md sur les produits) en compensation du transfert de 0,28 point de CSG de la branche famille la CADES (incidence de -2,8 Md sur les produits) do un impact net de +0,5 Md : le prlvement au fil de l'eau des prlvements sociaux sur les compartiments euros des contrats d'assurance vie multi-supports (1,6 Md), lapplication de la taxe sur les conventions dassurance, un taux drogatoire de 3,5 %, aux contrats sant dits solidaires et responsables (0,9 Md) et l exit tax sur les rserves de capitalisation des assureurs (0,8 Md). Cependant, une partie de ces ressources na pas un caractre prenne : la part du prlvement au fil de l'eau des prlvements sociaux sur les compartiments euros des contrats d'assurance vie multisupports affecte la branche famille va diminuer continment jusqu disparatre en 2020 (voir II B 2 - infra) et la taxe sur les rserves de capitalisation des assureurs a un caractre non rcurrent limit aux exercices 2011 et 2012.

10 . Parce quil est moins rapide que lvolution des salaires, le relvement des plafonds de ressources conduit mcaniquement exclure certains bnficiaires.

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COUR DES COMPTES

Formation du rsultat 2011 de la branche famille


En Md
2010

2011

Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations


- prestations lgales - prestations extra-lgales - provisions et pertes sur crances irrcouvrables

52,9 38,0
34,5 3,5 Ns

54,8 38,8
35,0 3,8 Ns

+2,0 +0,8
+0,5 +0,2 Ns

+3,7% +2,0%
+1,5% +6,7% Ns

Transferts Charges financires Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales
- actifs (salaris et travailleurs indpendants) - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non-valeur

12,2 Ns 2,6 0.1 50,2 32,6


33,3 -0,8

13,3 Ns 2,6 0,2 52,2 33,8


34,1 -0,4

+1,1 Ns +0.1 +2,0 +1,2


+0,8 +0,4

+9,2% Ns +0,7% +64,8% +4,1% +3,7%


+2,4% Ns

Cotisations prises en charge par lEtat Cotisations prises en charge par la scurit. sociale Contributions, impts et taxes
- CSG - provisions et admissions en non-valeur

0,7 0,3 16,0


12,0 -0,1

0,5 0,3 17,1


10,9 Ns

-0,1 +1,1
-1,1 Ns

-19,4% -7,6% +6,9%


-9,3% Ns

- ITAF Autres produits SOLDE

3,9 0,6 -2,7

6,1 0,5 -2,6

+2,2 -0,1 +0,1

+56,7% +14,7%

Source : Tableaux dquilibre dtaills (direction de la scurit sociale)

d) Branche vieillesse : une contraction du dficit permise par laugmentation des produits et des charges moins leves que prvu
En 2011, la branche vieillesse a enregistr un dficit de -6 Md, en sensible rduction par rapport 2010 (-8,9 Md). Le rsultat est moins dgrad que celui prvu par la loi de financement pour 2011 (-6,8 Md) et conforme la prvision associe la loi de financement pour 2012 (-6 Md). La rduction du dficit traduit une augmentation des produits nets (+7 Md, soit +7,5 %) suprieure celle des charges nettes (+4,1 Md, soit +4,0 %), en raison de lvolution des produits nets de cotisations sociales et dimpts et taxes affects (voir 2 - supra). A titre principal, laugmentation des produits relatifs des transferts entre organismes (+4,1 Md) reflte linstauration dune prise en charge par le FSV du minimum contributif (pour un montant forfaitaire de 3 Md) et leffet en anne pleine de la mise en place au 1er juillet 2010 dune prise en charge par le FSV des cotisations dassurance vieillesse des salaris au titre des

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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priodes de maladie, maternit, paternit, invalidit et accidents du travail et maladies professionnelles (+0,7 Md). Quoique infrieures aux prvisions ( hauteur de 160 M), les charges de prestations lgales ont augment plus fortement quen 2010 (+4,7 % contre +4,2 %), sous leffet dune revalorisation des pensions plus forte (+2,1 % au 1er avril 2011, contre +0,9 % au 1er avril 2010). Ainsi, laugmentation des charges de droits propres (+4,8 % contre +4,3 % en 2010) a t tire par lincidence de la revalorisation des pensions (+1,8 %, contre +0,9 % en 2010). Les autres facteurs dvolution ont enregistr une dclration par rapport 201011.
Formation du rsultat 2011 de la branche vieillesse
En Md
2010 2011 Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations


- prestations lgales - prestations extra-lgales - provisions et pertes sur crances irrcouvrables

102,3 93,8
93,5 0,3 Ns

106,5 98,2
97,8 0,3 Ns

+4,1 +4,4
+4,3 -

+4,0 +4,7
+4,6 +23,7 -

Transferts Charges financires Charges de gestion courante PRODUITS NETS Cotisations sociales
- salaris - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non-valeur

7,0 0,2 1,4 93,4 61,3


61,1 0,6 -0,6

6,9 0.1 1,4 100,5 63,7


63,5 0,6 -0,7

-0,1 -0.1 +7,0 +2,4


+2,4 -0,1

Ns -40,9 +0,6 +7,5 +3,9


+4,0 +0,8 +9,8

Cotisations prises en charge par lEtat Contributions, impts et taxes Contributions publiques Transferts entre organismes Autres produits SOLDE

1,2 9,8 21,0 0,2 -8,9

0,9 10,4 25,1 0,3 -6,0

-0,3 +0,7 +4,1 +0,1 +2,9

-20,0 +6,8 +19,7 +57,0

Source : Tableaux dquilibre dtaills (direction de la scurit sociale)

e) Fonds de solidarit vieillesse : un rsultat encore lourdement dficitaire


En 2011, le fonds de solidarit vieillesse (FSV)12 a enregistr un dficit de -3,5 Md, contre -4,1 Md en 2010.
11. Laugmentation des effectifs de pensionns a une incidence de +2,4 % (+2,8 % en 2010), celle de la pension moyenne de +0,6 % (+0,7 % en 2010). 12. Le FSV finance des prises en charge de cotisations et de prestations en faveur des branches vieillesse des rgimes de scurit sociale (autres que les rgimes spciaux), au premier rang desquelles figure la branche vieillesse du rgime gnral.

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COUR DES COMPTES

Le FSV a bnfici de laffectation dimpts et de taxes nouvelles (notamment la contribution sociale de solidarit la charge des socits (C3S) additionnelle et des fractions de la taxe sur les salaires et du forfait social) et dune augmentation de la part de la C3S qui lui est affecte13, soit +3,9 Md au total et de laugmentation des transferts des rgimes de scurit sociale, sous leffet principalement du passage une compensation intgrale par la branche famille du financement des majorations pour enfants, soit +0,8 Md. Ces ressources nouvelles ont compens et au-del la mise la charge du FSV dune contribution forfaitaire destine financer une partie du minimum contributif servi par les rgimes dassurance vieillesse (+3,5 Md, dont +3 Md pour la branche vieillesse du rgime gnral) et leffet en anne pleine de linstauration au 1er juillet 2010 dune prise en charge par le FSV des cotisations dassurance vieillesse des salaris au titre des priodes de maladie, maternit, paternit, invalidit et accidents du travail et maladies professionnelles (+0,7 Md). Bien quil ait diminu en 2011, le dficit du FSV a encore reprsent 19,7 % de ses charges nettes (23,3 % en 2010). Comme la Cour la frquemment soulign, ce dficit a un caractre structurel, imputable linsuffisance des ressources affectes au fonds au regard des charges dont il assure le financement. Pour 2012, malgr laffectation de de ressources supplmentaires, il est appel augmenter nouveau ( 4,1 Md) sous leffet de laugmentation des prises en charge de cotisations au titre du chmage, qui taient stables en 2011 par rapport lexercice prcdent (9,5 Md), dune rduction du produit de la C3S et du caractre non reconductible des produits lis au passage de la comptabilisation de la C3S et de la C3S additionnelle en droits constats (enregistrement des restes recouvrer en produits).

13. Les autres attributaires sont le rgime social des indpendants (pour lequel la C3S constitue une ressource dquilibre des branches maladie et vieillesse) et, compter de 2011, le rgime agricole la suite de la suppression de la compensation dmographique gnralise maladie. En 2011, la rduction des dficits des branches maladie et vieillesse du RSI avant affectation de C3S a permis la fois de financer le rgime agricole et daugmenter le montant net de C3S affect au FSV ( hauteur de 0,32 Md).

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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B Les rsultats des autres rgimes


1 Les rgimes dont les rsultats sont par construction quilibrs
Les rgimes qui ne sont pas dots dune personnalit juridique distincte des employeurs, notamment le rgime des pensions des agents de lEtat, sont quilibrs par les employeurs eux-mmes. En 2011, les cotisations dites fictives des employeurs (cest--dire la part des charges de prestations finances par ces derniers) ont reprsent 34 Md. Les rsultats dautres rgimes sont quilibrs par lapport de ressources externes14 : intgration financire au rgime gnral, cest--dire prise en charge du dficit par ce dernier. Un dispositif de cette nature bnfice aux branches maladie et retraite du rgime des salaris agricoles, la branche maladie du rgime des exploitants agricoles (depuis 2009), aux branches maladie et retraite de la caisse qui gre les prestations des ministres des cultes, la caisse qui gre les prestations maladie des militaires et aux branches maladie et AT-MP du rgime des marins. En 2011, ce mcanisme a fait supporter 1 Md de charges la branche maladie (1,25 Md en 2010) et 0,2 Md de charges (0,5 Md en 2010) la branche vieillesse du rgime gnral ; - versement par lEtat de subventions dquilibre certains rgimes spciaux de retraite, principalement ceux de la SNCF, de la RATP, des marins et des mines (5,9 Md en 2011 contre 5,5 Md en 2010)15 ; - affectation dune imposition la couverture des dficits : la contribution sociale de solidarit la charge des socits (C3S)16 est affecte due proportion la couverture des dficits de la protection maladie et vieillesse de base du RSI (montant dfinitif de 2,4 Md pour 201117, aprs 3,7 Md pour 2010). -

14 . Impacts au pralable par les dispositifs de compensation dmographique gnralise (ensemble des rgimes vieillesse) et spcifique (entre les seuls rgimes spciaux de vieillesse) et de compensation bilatrale (en maladie uniquement). Sur ces dispositifs, voir RALFSS 2010, Les compensations inter-rgimes , p. 61. 15. Voir chapitre VI - Les rformes des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP. 16. Voir chapitre VII - Le rgime social des indpendants et linterlocuteur social unique. 17. Le solde de la C3S est affect au rgime dassurance maladie des exploitants agricoles (1,3 Md) et au FSV (0,5 Md).

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32

COUR DES COMPTES

2 Les autres rgimes


La situation de trois rgimes ne bnficiant pas de mcanismes dquilibrage de leurs rsultats18 appelle des commentaires particuliers.

a) Le rgime de retraite des agents des collectivits locales


En 2010, la dgradation tendancielle du rsultat de la caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales (CNRACL) sest mue pour la premire fois en un fort dficit (-0,5 Md, soit 2,9 % des charges), la suite de la mise en place dun dispositif de neutralisation de lintgration dans la fonction publique territoriale de personnels de lEtat en application de la loi de dcentralisation de 2004 19 . En 2011, la CNRACL a enregistr un dficit lgrement infrieur (-0,4 Md, soit 2,1 % des charges). Cependant, ce dernier incorpore lincidence favorable de rgularisations au titre du dispositif prcit (+0,2 Md). En dehors de ces lments caractre non rcurrent, le dficit de la CNRACL sest en ralit aggrav par rapport 2010. La CNRACL devrait enregistrer en 2012 un dficit de prs de 750 M, soit le double de celui constat en 2011, alors mme que les charges de compensation dmographique vont diminuer ( hauteur de 270 M) en raison de la suppression de la compensation dmographique spcifique aux rgimes spciaux dassurance vieillesse. Fin 2013, les rserves financires pourraient tre puises. Ds lors, la question dune augmentation du taux de cotisation des employeurs (collectivits locales et tablissements hospitaliers), qui est significativement infrieur celui de la fonction publique de lEtat, apparat pose.

b) La branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles


Depuis la suppression du fonds de financement de la protection sociale agricole (FFIPSA) au 1er janvier 2009, la branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles gre par la mutualit sociale agricole doit assurer son propre quilibre financier. Cependant, elle na pas t dote des ressources permettant de prvenir lapparition dun dficit structurel. En 2011, elle a de ce fait dgag nouveau un lourd dficit (-1,2 Md, soit 13,1 % des charges, aprs -1,3 Md en 2010).
18. Au-del des mcanismes de compensation dmographique, qui jouent selon le cas en leur faveur ou en leur dfaveur, dcrits la note 14 supra. 19. Dans le cadre de ce dispositif, la CNRACL reverse l'Etat les cotisations perues pour ces personnels, tandis que l'Etat lui rembourse les prestations verses et les charges de compensation supplmentaires lies leur intgration. Selon les prvisions disponibles, la CNRACL supportera une charge nette jusquen 2021 compris. A compter de 2022, cette charge sinversera au dtriment de lEtat.

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

33

Au-del de laffectation de recettes nouvelles (augmentation des droits sur les bires et les boissons non alcoolises, dont le produit attendu pour 2012 slve 400 M), la loi de financement pour 2012 a prvu le transfert la CADES des dficits des exercices 2009 et 2010, soit 2,5 Md, le mouvement correspondant tant intervenu le 31 dcembre 2011. Ce premier transfert la CADES depuis 1996 du dficit dun rgime autre que le rgime gnral tend faire de lendettement social un substitut laffectation au rgime vieillesse des exploitants agricoles de ressources du budget de lEtat qui, au titre de la solidarit nationale, ont traditionnellement permis dassurer lquilibre dun rgime dont leffort contributif des assurs demeure infrieur celui du rgime gnral.

c) Le rgime des mines


En 2011, le rgime des mines a dgag nouveau un important dficit (-155 M, soit 4 % des charges, contre -117 M en 2010), ce qui a entran une nouvelle dgradation des capitaux propres et de lendettement financier (530 M en net au 31 dcembre 2011). A ce jour, les modalits du retour lquilibre du rgime des mines, dont les dficits ont galement un caractre structurel, ne sont pas dfinies.

C Le financement des dficits sociaux


1 Les transferts de dficits 2009 2011 la CADES
La loi de financement pour 2011 a prvu la reprise par la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) 20, dici au 31 dcembre 2011, dans la limite de 68 Md, des dficits 2009 et 2010 des branches maladie, vieillesse et famille et du FSV et des dficits prvisionnels 2011 des branches maladie et famille. Un dcret du 5 janvier 2011 a fix 65,3 Md au total le montant des versements de la CADES au cours de lanne 201121.

20. La CADES a pour mission dteindre les dettes des rgimes de scurit sociale (du seul rgime gnral lorigine) qui lui sont transfres et, dans lintervalle, den assurer le financement par la voie demprunts contracts sur les marchs financiers. 21. Par la suite, un dcret du 7 mars 2012 a fix le calendrier et le montant des versements de la CADES la branche vieillesse et au FSV au titre de leurs dficits de lexercice 2011. Le montant vers, soit 6,6 Md, tient compte dun excs de versement en 2011 ( hauteur de 3,1 Md, tous bnficiaires confondus) au regard du montant effectif des dficits 2010. Cet excs de versement traduit une survaluation des dficits 2010 dans les prvisions associes la LFSS 2011.

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COUR DES COMPTES

Au 31 dcembre 2011, la CADES a repris, depuis sa cration, 202,4 Md de dficits sociaux. A la mme date, elle a support 34,4 Md de charges financires en cumul et amorti 59,6 Md de dficits, soit un montant infrieur au seul transfert de dficits intervenu en 2011. En dfinitive, 142,8 Md de dficits restaient encore amortir fin 2011. Compte tenu des reprises de dficit intervenues, lendettement net de la CADES atteint 142,5 Md au 31 dcembre 2011, contre 86,3 Md un an plus tt. Afin de financer les reprises de dficits sans allonger la dure damortissement de la dette sociale au-del du nouveau terme prvu par la loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale (2025, soit 29 ans compter de sa cration22), la CADES a reu des ressources supplmentaires : transfert de 0,28 point de CSG (qui porte 0,48 point la part de la CSG qui lui est affecte), versement annuel de 2,1 Md du fonds de rserve pour les retraites (FRR) jusqu 2024 inclus (soit 29,4 Md au total) et fraction de 1,3 % des prlvements sociaux sur les produits du patrimoine et les revenus de placement, auparavant affecte au FRR. De ce fait, les produits dexploitation nets de charges de la CADES ont fortement augment (15,5 Md en 2011, contre 8,1 Md en 2010), ce qui a permis de doubler les ressources consacres lamortissement des emprunts contracts au titre des reprises de dficits (11,7 Md en 2011, contre 5,1 Md en 2010), aprs couverture des charges financires (3,8 Md en 2011, contre 3 Md en 2010).

2 Le financement par lACOSS de lendettement social


Compte tenu des versements effectus par la CADES au cours de lanne 2011, lendettement social port par lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS)23 a trs fortement chut comme le montre le tableau ci-aprs :

22. Auparavant, ce terme tait fix 2021, soit 25 annes. Lorsque la CADES a t cre (1996), la dette sociale devait tre teinte au plus tard en 2009, en 13 annes. 23 . En dehors de celles relatives sa qualit de tte de rseau de lactivit de recouvrement du rgime gnral (URSSAF), lACOSS a pour mission dassurer la couverture des besoins de financement infra-annuels des branches de ce rgime, en contractant cette fin des emprunts court terme.

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES Endettement financier brut et net de lACOSS

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En Md
31/12/2009 31/12/2010 31/12/2011 Variation 2011/2010

Dettes financires (brutes) Disponibilits Endettement financier net Source : Comptes annuels de lACOSS

24,3 0,2 24,1

50,3 0,7 49,6 4,6

5,8 1,2

-44,5 +0,5 -45

Les comptes courants lACOSS des branches maladie et famille font apparatre des soldes positifs au 31 dcembre 2011 du fait du surfinancement de la reprise des dficits 2010 et du calcul du montant des transferts la CADES en fonction des dficits comptables et non des besoins de trsorerie.
Soldes des comptes courants des branches du rgime gnral lACOSS24
En Md
31/12/2010 31/12/2011 Variation 2011/2010

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Total Source : Comptes annuels de lACOSS

-24,0 -2,2 -2,6 -21,7 -50,5

1,0 -2,2 2,6 -7,9 -6,5

+25,0 +5,2 +13,8 +44,0

La branche AT-MP, qui doit assurer seule son quilibre financier, ne bnficie pas de reprise de dficits par la CADES et affiche un solde ngatif particulirement important au regard de sa taille financire. Sagissant de la branche vieillesse, une part importante du solde ngatif est lie des crances sur le FSV (4,9 Md au 31 dcembre 2011, aprs 8,2 Md au 31 dcembre 2010), dont linsuffisance structurelle des ressources est lorigine de retards de versement la CNAVTS qui ne donnent pas lieu paiement dintrts.

24 . Lcart entre le montant agrg des soldes des comptes courants des caisses nationales lACOSS et le montant net de lendettement financier de lACOSS (soit 1,9 Md au 31 dcembre 2011 et 0,9 Md au 31 dcembre 2010) traduit lexistence dun concours financier non rmunr des attributaires autres que les branches du rgime gnral. Ce concours provient des dlais frictionnels de versement leurs attributaires des prlvements sociaux encaisss par les organismes du recouvrement.

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COUR DES COMPTES

Plus gnralement au demeurant, les reprises des dficits des annes antrieures par la CADES intervenues en 2011 nont eu pour effet que dapurer temporairement la situation. Les prvisions pour 2012 comme les perspectives de moyen terme font apparatre la permanence de dficits considrables, dont le transfert la CADES na t que trs partiellement organis et financ.

II - Les prvisions pour 2012 et les perspectives moyen terme


A Les prvisions pour 2012
A ce stade de lanne, ce nest essentiellement que pour le rgime gnral et le FSV quil est possible davoir une prvision de dpenses suffisamment prcise. Cest donc ces deux entits, qui reprsentent nanmoins 74 % des dpenses des rgimes de base, que les dveloppements ci-aprs sont consacrs.

1 Le rgime gnral : un dficit qui reste lev avec une rduction moindre que prvu a) Les prvisions de la LFSS pour 2012
La LFSS pour 2012, en se fondant sur les hypothses macroconomiques de novembre 2011 (croissance de 1,0 % du PIB en volume et de 3,0 % de la masse salariale en valeur25), prvoyait de ramener le dficit du rgime gnral 13,8 Md, alors que celui-ci pour lanne 2011 tait alors estim 18,0 Md. La rduction prvue du dficit reposait dabord sur laffectation de nouvelles ressources au rgime gnral, obtenue principalement par la rduction de niches sociales (relvement de la taxe spciale sur les conventions dassurance pour les contrats solidaires et responsables, rintgration des heures supplmentaires dans le calcul des allgements gnraux, rduction de labattement pour la CSG au titre des frais professionnels, imposition aux prlvements sociaux des plus-values immobilires, hausse de deux points du forfait social) et plus accessoirement par la cration de nouveaux prlvements ou de nouvelles mesures de recettes (instauration dune taxe sur les boissons sucres,
25. En septembre 2011, pour llaboration du PLFSS pour 2012, la progression de la masse salariale retenue tait alors de 3,7 % et laugmentation du PIB de 1,75 %.

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relvement du prlvement sur les revenus du capital, hausse des prix du tabac). Au total, le rendement prvu des mesures sur les recettes tait de 5,1 Md. En matire de dpenses, leffet attendu des mesures dconomie tait moindre, puisquestim 3,1 Md. Ces mesures portaient dabord sur lONDAM. Fix avec un taux de progression de 2,5 % (au lieu de 2,9 % retenu pour 2010), le niveau retenu correspondait une prvision dconomie de 2,2 Md par rapport lvolution tendancielle des dpenses dassurance maladie. Pour la branche famille, la revalorisation des prestations familiales et des aides au logement limite 1 % (au lieu du taux de linflation prvu pour 2012 hors tabac, soit 1,7 %) et son report au 1er avril permettaient une conomie de 0,7 Md. Enfin, parmi les autres mesures, lacclration du calendrier de mise en uvre de la rforme des retraites adopte en 2010, en retardant, pour lanne 2012, dun mois lge minimal de dpart des personnes qui avaient la capacit de prendre leur retraite compter du 1er septembre 2012, navait quun effet limit en 2012 (59 M), des conomies significatives ntant attendues que pour les annes suivantes (0,25 Md en 2013 puis 0,6 Md en 2014).

b) Les prvisions lt 2012


A lt 2012, les prvisions de dpenses et de recettes pour lanne 2012 ont t revues du fait du ralentissement conomique sensible depuis la fin de lanne 2011, des diffrentes mesures prises en matire de prestations sociales ou de mesures salariales (revalorisation du SMIC), des mesures de recettes notamment celles prises dans le cadre de la seconde LFR pour 2012 du 16 aot 2012 et enfin dvolutions diverses, notamment la connaissance des dpenses dfinitives de lanne 2011 partir desquelles avaient t tablies les prvisions 2012 en fin danne 2011. Les prvisions qui suivent sont bties sur celles ralises par la commission des comptes de la scurit sociale et rendues publiques le 5 juillet 2012, compltes par les diffrentes mesures prises depuis cette date. Elles correspondent la situation telle que connue au 1er septembre 2012.

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COUR DES COMPTES

La rvision des prvisions macro-conomiques pour 2012


Lactualisation des hypothses macro-conomiques pour lanne 2012 par rapport celle retenues par la LFSS (croissance de 0,3 % du PIB en volume au lieu de 1,0 % et de 2,5 % de la masse salariale26 au lieu de 3,0 %) a conduit revoir la baisse les ressources du rgime gnral, pour un montant de 1,0 Md.
Sensibilit du solde du rgime gnral aux hypothses de masse salariale Le rapport de juillet 2012 de la commission des comptes de la scurit sociale donne une estimation de la sensibilit des rsultats du rgime gnral aux variations de la masse salariale du priv :
CNAM maladie Impact dun point supplmentaire de taux de croissance de la masse salariale du priv +890 AT-MP CNAF CNAV En M Total rgime gnral +1 940

+100

+300

+650

Source : Commission des comptes de la scurit sociale

Les diffrentes mesures sociales de lt 2012


Les diffrentes mesures prises ou annonces en matire salariale ou de prestations sociales auront des consquences en termes de dpenses ou de moindres recettes pour le rgime gnral. En premier lieu, la revalorisation du SMIC de 2,0 % au 1er juillet 2012, si elle a un effet positif sur la masse salariale, permettant ainsi le maintien de lhypothse de 2,5 % retenue dans le programme de stabilit et de croissance pour la progression de la masse salariale, a pour consquence directe une augmentation des allgements gnraux de cotisations sociales qui, depuis 2008, ne donnent plus lieu compensation par lEtat leuro leuro. En effet, laugmentation du SMIC accrot leffectif de salaris ligibles aux allgements (ceux ayant des salaires infrieurs ou gaux 1,6 SMIC). De plus, pour un niveau de salaire donn, le montant de lallgement augmente avec la valeur du SMIC. En tenant compte de son effet sur la masse salariale, entranant une hausse de 0,3 Md des cotisations avant allgement et de son effet sur les
26. Laugmentation du niveau du SMIC au 1er juillet 2012 a permis de conserver la prvision de croissance de la masse salariale retenue en avril 2012 par le programme de stabilit et de croissance. Sans cette augmentation, la prvision de croissance de la masse salariale retenir aurait t, daprs la DSS, de 2,35 %.

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allgements, entranant une diminution de 0,7 Md des cotisations effectives, la revalorisation du SMIC rduit finalement les ressources du rgime gnral de 0,4 Md. Laugmentation de 25 % de lallocation de rentre scolaire pour 2012 reprsentera une dpense supplmentaire pour la branche famille de 0,4 Md pour lanne 2012. Enfin, louverture du droit la retraite anticipe soixante ans pour les assurs justifiant de la dure dassurance cotise suffisante et ayant commenc travailler avant vingt ans 27 reprsentera pour la branche vieillesse du rgime gnral une dpense supplmentaire de 0,2 Md pour lanne 2012. Au total, ces mesures reprsenteront un cot net pour le rgime gnral de 1,0 Md.

Les mesures de recettes de lt 2012


Depuis ladoption de la LFSS pour 2012, plusieurs mesures de recettes ont t prises notamment dans le cadre de la seconde loi de finances rectificative pour 201228. Il sagit : de laugmentation de deux points du prlvement social sur les revenus du capital et les produits de placement29 (passage de 3,4 % 5,4 %), qui ne produira un effet en 2012 que pour les produits de placement. Cette nouvelle ressource, estime 0,8 Md, est destine au rgime gnral ; - de la hausse du forfait social30, qui sapplique aux rmunrations qui ne sont pas soumises aux cotisations sociales (intressement, participation, financement des prestations de retraite supplmentaire), qui passe de 8 20 %31. Cette augmentation aurait en 2012 un rendement de 0,55 Md, bnficiant part gal au rgime gnral et au FSV; -

27. Dcret n 2012-847 du 2 juillet 2012. 28 . Il nest pas tenu compte des dispositions de la premire loi de finances rectificatives pour 2012 relatives la TVA sociale annules par la seconde loi de finances rectificative. 29. Cette disposition tait prvue par la premire loi de finances rectificative et na pas t annule par la seconde. 30. Art.33 de la seconde loi de finance rectificative pour 2012. 31 . Sauf pour les contributions des employeurs destines au financement des prestations de prvoyance.

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COUR DES COMPTES

de laugmentation du taux des cotisations dassurance vieillesse de 0,2 point32, partage entre la part patronale et la part salariale, prvue pour financer louverture du droit la retraite anticipe soixante ans (cf. ci-dessus). Cette augmentation procurerait 0,2 Md de ressources nouvelles au rgime gnral en 2012 ; - du prlvement social sur les stock-options et les attributions gratuites dactions, dont le taux passe de 14 % 30 % pour la contribution patronale et de 8 10 % pour la contribution salariale33. Le rendement de cette mesure pour 2012, augmentant les ressources de lassurance maladie, serait de 0,08 Md ; - de labaissement de 1,09 M 0,39 M du plafond au-del duquel les indemnits de rupture sont assujetties, ds le premier euro, la CSG, la CRDS et aux cotisations sociales34. Cette mesure ne procurera en 2012 quun faible supplment de recettes au rgime gnral et au FSV (infrieur 10 M) ; - enfin de lextension aux non-rsidents des prlvements sociaux sur des revenus immobiliers de source franaise 35 (revenus fonciers et plus-values immobilires), dont le rendement attendu est de 0,05 Md, bnficiera lassurance maladie. Ainsi, ces nouvelles dispositions devraient procurer 1,39 Md de ressources supplmentaires au rgime gnral et 0,28 Md au FSV. Pour le rgime gnral, elles sont obtenues, pour 0,40 Md, par des rductions ou suppressions de niches sociales et, pour 0,99 Md, par de nouveaux prlvements ou augmentation de taux de prlvements existants. Pour le FSV, elles rsultent dune rduction de niches sociales.

Les autres facteurs dvolution


Les autres facteurs dvolution, dont les principaux sont prsents ci-aprs, ne rsultent directement ni de dcisions prises en matire sociale ni de lactualisation des hypothses macro-conomiques. Ainsi la clture du dernier exercice comptable a permis de constater une rduction du dficit du rgime gnral en 2011 de 620 M par rapport aux prvisions utilises pour dterminer la base pour la LFSS pour 2012. Si, pour certains postes, la sous-valuation ou la survaluation na deffets que sur lanne 2011, pour dautres, elle conduit revoir les prvisions de lanne 2012. Il sagit notamment de laugmentation moins
32 . Dcret du 2 juillet 2012 relatif lge douverture du droit pension de vieillesse. 33 . Art.31 de la seconde loi de finances rectificative pour 2012. 34 . Art.30 de la seconde loi de finances rectificative pour 2012 35 . Art.29 de la seconde loi de finances rectificative pour 2012

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importante que prvu des dpenses de prestations de retraite, qui a un effet favorable sur le solde du rgime gnral et de la moindre progression de la masse salariale du secteur priv, qui contribue laugmentation du dficit. Sagissant de la prvision des dpenses dans le champ de lONDAM, les informations disponibles lt 2012 laissent prsager du respect de lobjectif fix. Le respect de lONDAM rsulte en effet de trois facteurs : la qualit de la prvision de dpenses de lexercice prcdent ayant servi de base pour la dtermination de lobjectif pour 2012, le rythme dvolution des dpenses et enfin la mise en uvre effective des mesures dconomie. Le montant des dpenses de lexercice 2011 dans le primtre de lONDAM sest finalement rvl infrieur de 500 M lvaluation qui en avait t faite lautomne 2011 lors de la fixation de lobjectif pour 2012 facilitant ainsi le respect de lONDAM pour 2012. Le rythme dvolution des dpenses de soins de ville 36 est rest modr sur les quatre premiers mois de lanne. Pour les dpenses hospitalires, si lon a constat une forte augmentation des sjours, des actes et des consultations externes dans les tablissements publics, la mise en rserve de 415 M doit permettre de couvrir, tout au moins partiellement, le risque de dpassement. Enfin, sagissant des mesures dconomie dont leffet est mesurable avant la fin de lexercice (1,9 Md sur un total de 2,6 Md, c'est--dire en excluant les mesures de matrise mdicalise et de lutte contre la fraude), le montant attendu est peu loign du montant initialement prvu (risque hauteur de 100 M environ). Concernant la branche vieillesse, la revalorisation plus importante que prvue des pensions de retraite au 1er avril 2012 pour compenser lcart entre linflation constate pour 2011 et celle qui avait t retenue (2,1 % en moyenne annuelle alors que les prvisions taient bties sur une hypothse de 2,0 %) a eu pour consquence daccrotre les dpenses de 0,1 Md. Enfin lactualisation, la hausse, en janvier 2012 des prvisions de chmage par lUndic a eu pour effet daugmenter les versements de cotisations vieillesse par le FSV la CNAVTS de 0,35 Md (cf. ci-aprs).

36. Nanmoins, il sera ncessaire de comptabiliser, ds 2012, la somme de 0,3 Md que lassurance maladie aura verser en 2013 aux mdecins au titre de la rmunration la performance instaure par la nouvelle convention mdicale entre en vigueur au 1er janvier 2012

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COUR DES COMPTES

Ces diffrents facteurs, dont leffet sur le solde est, pour certains, positif et, pour dautres, ngatif, aggraveraient au total le dficit du rgime gnral de 0,3 Md.

c) Au final, une prvision de dficit de 14,7 Md pour le rgime gnral


Au final, le dficit du rgime gnral devrait tre, toutes choses gales dailleurs, de 14,7 Md, soit un niveau suprieur de 0,9 Md celui prvu par la LFSS pour 2012 (13,8 Md).
Passage du solde prvu en LFSS 2012 au solde prvisionnel actuel
En Md Solde prvu en LFSS 2012 Rvision des hypothses conomiques Mesures sociales de lt 2012 Mesures de recettes adoptes lt 2012 Autres facteurs dvolution Nouveau solde prvisionnel -13,8 -1,0 -1,0 +1,4 -0,3 -14,7

Comptes 2011 des branches du rgime gnral et prvisions au 1er septembre 2012 pour 2012
En Md
Maladie 2011 Recettes Dpenses Solde 148,0 156,6 -8,6 2012 154,2 161,2 -6,7 AT/MP 2011 11,5 11,6 -0,2 2012 11,7 11,8 -0,1 Vieillesse 2011 100,5 106,5 -6,0 2012 105,0 110,2 -5,2 Famille 2011 52,2 54,8 -2,6 2012 53,8 56,5 -2,7 Rgime gnral 2011 302,9 320,3 -17,4 2012 315,6 330,3 -14,7

Source : Direction de la scurit sociale (2011) et Cour des comptes daprs CCSS (2012)

Ainsi, malgr des ressources nouvelles pour un montant total de 6,5 Md, le dficit ne serait rduit que de 2,7 Md par rapport celui de 2011.

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE : SITUATION 2011 ET PERSPECTIVES

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2 Le fonds de solidarit vieillesse (FSV)


La LFSS pour 2012 a prvu un dficit de -4,1 Md, en augmentation par rapport 2011, o il avait atteint -3,5 Md. La dgradation de la situation de lemploi devrait conduire augmenter les cotisations dassurance chmage prises en charges par le FSV. Nanmoins, laccroissement correspondant des dpenses du FSV (soit 350 M) devrait tre compens par lapport supplmentaire de ressources du fait de laugmentation du forfait social (cf. ci-dessus). Le dficit du fonds serait ainsi maintenu 4,1 Md en 2012.

B Les perspectives moyen terme


Les perspectives financires du rgime gnral et du FSV moyen terme, dans un contexte o lvolution tendancielle des ressources sera vraisemblablement limite par une croissance modre de la masse salariale, ne laissent pas entrevoir de retour rapide lquilibre annuel sans des mesures significatives de redressement en dpenses comme en recettes. Les projections prsentes dans cette partie reposent sur une hypothse de croissance annuelle moyenne de la masse salariale de 2,7 % en 201337 et de 3,5 % partir de 2014, soit le taux de croissance moyen constat sur les 12 dernires annes. Elle se situe en retrait par rapport aux hypothses retenues dans le programme de stabilit et de croissance remis par la France en avril dernier (soit 4 % partir de 2014). Pour autant, il est probable que la crise actuelle, en affectant la croissance potentielle, ait un effet sur la croissance moyenne de long terme de la masse salariale. Ds lors lhypothse dun taux de croissance de 3,5% pour lavenir pourrait se rvler optimiste. Leffet des mesures adoptes au cours de lt 2012 (dcret du 2 juillet 2012 sur les dparts en retraite pour les carrires longues et seconde LFR pour 2012) est intgr aux projections. Ces mesures, qui bnficient essentiellement la branche vieillesse, amliorent le socle 2013 des recettes pour un effet de prs de 6 Md sur le solde annuel du rgime gnral et du FSV.

37. Hypothse retenue en juillet par le Gouvernement dans le rapport prparatoire au dbat dorientation des finances publiques.

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COUR DES COMPTES

1 Limportance de la matrise de lONDAM pour le rquilibrage de la branche maladie du rgime gnral


Sous ces hypothses de croissance de la masse salariale pour les annes venir et en tenant compte de leffet base jou ds 2012 par les mesures adoptes en LFR 2011 et en LFSS 2012 (soit 2,3 Md dconomie sur les dpenses et prs de 4 Md de recettes supplmentaires), la capacit de la branche maladie retrouver un quilibre annuel dici 5 ans sans accrotre les prlvements obligatoires dpend de leffort de matrise qui sera ralis sur la progression de lONDAM. En effet, une progression de lONDAM fixe 2,7 % par an compter de 2013 conduirait natteindre lquilibre annuel de la branche maladie quen 2019 alors quune progression de lONDAM limite 2,5 % par an partir de 2014 permettrait danticiper 2018 le retour lquilibre. Enfin, pour atteindre ce rsultat ds 2017, en cohrence avec la trajectoire de retour lquilibre des comptes publics sur laquelle notre pays sest engag, il conviendrait de limiter 2,4% la progression de lONDAM entre 2014 et 2017.
Perspectives de soldes annuels de lassurance maladie entre 2012 et 2020
Perspectives de soldes annuels de l'assurance maladie entre 2012 et 2020 (Mds)
8,0

En Md

6,0 ONDAM +2,7% partir de 2013 4,0 ONDAM +2,5% partir de 2013 ONDAM +2,35% partir de 2013 2,0

0,0 2012 -2,0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

-4,0

-6,0

-8,0

Source : Commission des comptes de la scurit sociale, pour 2012 et calculs Cour des comptes avec une croissance de la masse salariale de 3,5 % partir de 2014.

La limitation de la progression de lONDAM en 2012 sera ralise grce de nombreuses mesures dconomie, pour un montant total de 2,2 Md. Sur la base dune volution tendancielle de lONDAM de

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lordre de 4 % par an, le retour lquilibre de lassurance maladie rend imprative laccentuation de leffort dconomies sur le moyen et long terme. A titre dexemple, le retour lquilibre en 2017 ncessiterait des conomies sur cinq ans quivalant en cumul prs de 8 % de lONDAM actuel.

2 La ncessit de scuriser les ressources de la branche famille


Alors que la monte en charge de la part qui lui incombe dans le financement des majorations de pensions accordes aux parents de trois enfants et plus sest acheve en 2011, la branche famille doit dornavant faire face une rduction programme de ses ressources. En effet, dans le cadre des oprations de financement de la reprise des dettes du rgime gnral par la CADES en 2011, la CNAF sest vu prive de 0,28 point de CSG au profit de la CADES et a reu, en contrepartie, plusieurs recettes nouvelles, dont le produit de lassujettissement au fil de leau des compartiments euros des contrats dassurance vie multi-supports aux prlvements sociaux. Cette recette prend la forme de laffectation annuelle dune partie du produit global des prlvements sociaux sur ces contrats dont les montants ont t fixs par la LFI pour 2011 comme suit :
Montants annuels affects la branche famille au titre du produit de lassujettissement au fil de leau des compartiments euros des contrats dassurance vie multi-supports aux prlvements sociaux
En M 2011 1 626 2012 1 446 2013 1 264 2014 1 084 2015 904 2016 723 2017 541 2018 362 2019 179 2020 0

Source : Article 22 de la LFI pour 2011

Cette disparition programme quivaut une rduction de 0,35 % par an des recettes de la branche jusquen 2020. Combine une volution modre de la masse salariale, qui pse en outre sur lvolution des charges de la branche 38 et sans modification du niveau des prestations servies, elle conduirait maintenir moyen terme des dficits annuels suprieurs 2 Md pour la branche famille.

38. Une moindre croissance de la masse salariale augmente, toutes choses gales par ailleurs, le volume des prestations accordes sous conditions de ressources.

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3 Des mesures significatives en faveur de la branche vieillesse et du FSV, mais encore insuffisantes pour assurer leur quilibre aprs 2018
Les hypothses conomiques retenues en 2010 par le Gouvernement pour calibrer les mesures de la rforme des retraites semblaient, ds lorigine, trop optimistes. La dtrioration des perspectives conomiques, confirme depuis, laissait entrevoir ds le printemps 2012 une aggravation du niveau tendanciel des dficits de lassurance vieillesse et du FSV pour les prochaines annes : ceux-ci risquaient de rester suprieurs 10 Md au moins jusquen 2018, date laquelle la rforme visait un retour lquilibre de lensemble des rgimes de retraite. Les mesures prvues par la seconde LFR pour 2012, en accroissant de 4,5 Md ds 2013 le niveau des ressources de la branche vieillesse et du FSV (dont 1,2Md pour le seul FSV) et limpact net des dispositions du dcret du 2 juillet 2012, soit une amlioration du solde annuel de la branche vieillesse de plus de 1 Md lhorizon 2020, permettraient de rduire de plus de 30 Md le cumul des dficits de la branche vieillesse et du FSV sur 2012-2018. En excluant lhypothse dun basculement dune partie des cotisations Undic vers les cotisations vieillesse39, les dficits cumuls de la branche vieillesse et du FSV atteindraient 44 Md entre 2012 et 2018 et 53 Md en y ajoutant le dficit 2011, soit un montant infrieur au plafond de dficit que la CADES est autorise reprendre (62 Md). Les mesures dores et dj prises permettent donc, en tout cas jusquen 2018, de limiter les dficits de la branche vieillesse des niveaux dont la reprise par la CADES est dj finance. En revanche, malgr ces mesures et sur la base dune croissance de la masse salariale de 3,5 % sur le long terme, des dficits significatifs devraient perdurer au-del de 2018 : proches de 9 Md par an pour lensemble form par la branche vieillesse et le FSV. Cette perspective rend indispensables terme rapproch des mesures complmentaires de redressement.

39. Ce basculement tait envisag tant dans la rforme de 2003 que dans le cadre de la rforme de 2010. Toutefois, il supposerait une dcision en ce sens des partenaires sociaux et ne pourrait, en tout tat de cause, intervenir que dans le cas dune amlioration sensible du march du travail permettant un rtablissement de la situation financire de lassurance chmage, ce qui semble de moins en moins probable court ou moyen terme.

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C La ncessit dun traitement immdiat des dficits constats et dun retour rapide lquilibre des comptes sociaux
1 Une reprise des dficits 2012 du rgime gnral organiser sans dlai
La LFSS 2011 a organis le transfert la CADES en 2011 des dficits cumuls fin 2010 de lensemble des branches du rgime gnral et du FSV ainsi que la reprise du dficit 2011 des branches maladie et famille. Elle a galement prvu la reprise annuelle des dficits de la branche vieillesse et du FSV pour les annes 2011 et 2018, dans la limite dun montant total de 62 Md. En revanche, rien nest aujourdhui prvu en ce qui concerne les dficits 2012 des branches maladie et famille du rgime gnral, alors que ceux-ci devraient atteindre 9,4 Md. Pour viter que ce dficit ne pse durablement sur lACOSS, la Cour insiste nouveau sur la ncessit de transfrer chaque anne la CADES la totalit du dficit enregistr lanne prcdente par le rgime gnral, y compris les dficits des branches maladie et famille et le FSV. Pour ne pas reporter encore davantage le cot de ces dficits sur les gnrations futures, la Cour rappelle la ncessit daffecter concomitamment la CADES les ressources supplmentaires pour financer cette dette accrue, sans accrotre la dure damortissement, estime aujourdhui 2024-2025. Cet apport de ressources qui devrait se faire par le biais dune augmentation de la CRDS quivaudrait une majoration de lordre de 0,06 point du taux de la CRDS40 ds 2013.

2 Des mesures de redressement indispensables et urgentes pour restaurer lquilibre des comptes du rgime gnral
Lampleur des redressements oprer, en dpenses comme en recettes, se mesure au montant des dficits cumuls que le rgime gnral pourrait enregistrer ces prochaines annes si rien ntait fait. A cet gard, si la matrise des dpenses dassurance maladie est indispensable pour atteindre lquilibre de la branche et rduire le niveau de lendettement cumul sur les cinq prochaines annes, une progression de lONDAM mme ramene moins de 2,4 % compter de 2014, assurant ainsi un quilibre ds 2017, conduirait accumuler plus de 15 Md de dficit de 2013 2016.
40. Le taux actuel de la CRDS, inchang depuis 1996, est de 0,5 %

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COUR DES COMPTES

Labsence de mesures de redressement pour la branche famille conduirait quant elle laccumulation continue de dficits, raison de 2 Md supplmentaires par an, tandis que les mesures adoptes nviteront pas la persistance de dficits de la branche vieillesse et du FSV aprs 2018. Sous lhypothse dun ONDAM progressant de 2,7 % par an, prs de 60 Md de dettes supplmentaires seraient ainsi susceptibles de saccumuler de 2012 2020 sur le primtre du rgime gnral et du FSV, au-del de ce que la loi a aujourdhui prvu de transfrer la CADES. Sous une hypothse dun ONDAM progressant de 3 %, la Cour avait valu, dans le rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juillet 2012, plus de 100 Md le montant des dettes accumules jusquen 2020 et dont le transfert la CADES nest ni prvu ni financ. Les mesures adoptes depuis dans le cadre de la loi de finances rectificatives du 16 aot 2012 ont permis de rduire ce montant de 25 Md, mais lessentiel du chemin reste encore faire. Enfin, laccumulation de dficits sur des horizons se rapprochant de plus en plus de la date de fin de vie de la CADES rendrait en pratique impossible leur reprise sans allonger une nouvelle fois la dure de vie de cet organisme. En dpit de lamortissement ralis chaque anne par la CADES, la dette sociale globale ne se rduira pas significativement dici 2020 du fait de la persistance des dficits annuels.
Evolution de lendettement cumul du rgi me gnral et de la CADES* sous une hypothse dvolution de la masse salariale 3,5 % et de lONDAM 2,7 % par an
En Md
250 endettement de fin d'anne port par la CADES dficit cumul de fin d'anne support en trsorerie par le rgime gnral 200 TOTAL

150

100

50

20 05

20 06

20 07

20 08

20 09

20 10

20 11

20 12

20 13

20 14

20 15

20 16

20 17

20 18

20 19

*lvolution de lendettement port par la CADES correspond la trajectoire prvue en LFSS 2011 conduisant un amortissement complet en 2025 Source : Cour des comptes

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Des mesures nergiques de redressement des comptes sociaux sont ainsi indispensables et urgentes sous peine de transfrer aux gnrations futures des dettes chaque anne plus importantes. ______________________ CONCLUSION ________________________ En 2011, les rgimes de scurit sociale et le fonds de solidarit vieillesse (FSV) ont connu des dficits qui ont amorc un recul par rapport leur niveau historique de 2010, concentrs, pour lessentiel, sur le rgime gnral et le FSV (20,9 Md au total, soit 1 % du PIB). Lanne 2011 a marqu un dbut de redressement pour les comptes de la scurit sociale dont la situation demeure cependant toujours particulirement proccupante. Malgr un apport de recettes nouvelles trs considrable (6,8 Md), le dficit du rgime gnral et du FSV devrait rester en 2012 dun niveau de beaucoup suprieur (18,8 Md) celui des annes prcdant la crise financire de 2008. En outre, la dgradation de la situation conomique constate depuis la fin de lanne 2011 conduira un dficit plus lev que celui prvu par la loi de financement pour 2012 (17,9 Md). Il est impratif ds lors de prvoir ds 2013 la reprise par la CADES de la totalit du dficit 2012 du rgime gnral, assortie des financements ncessaires pour ne pas allonger davantage lamortissement des dficits sociaux. Une hausse de la CRDS serait cet gard envisager par priorit. Sous lhypothse dun ONDAM progressant 2,7 % par an, laccumulation de 60 Md de dettes dici 2020 -au-del des reprises par la CADES dj prvues par la loi- doit appeler de la mme manire des reprises annuelles de la totalit du dficit du rgime gnral, accompagnes du financement correspondant son amortissement. La persistance de dficits levs pour la branche vieillesse aprs 2018 contraindrait en outre prolonger nouveau la dure de vie de la CADES. Au-del de ces nouvelles reprises de dettes par la CADES qui ncessiteront un surcrot de financement, les perspectives moyen terme de la scurit sociale imposent dengager sans dlai un effort continu et de grande ampleur portant sur les dpenses. Lessentiel du chemin pour le retour lquilibre des comptes sociaux reste en effet encore faire. A ce titre, la limitation forte du niveau de croissance de lONDAM ainsi quune modration de la revalorisation des prestations sociales ou du rexamen de certaines dentre elles constituent des outils efficaces pour le retour lquilibre des comptes de la scurit sociale.

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COUR DES COMPTES

___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 1. Organiser la reprise par la CADES la clture de lexercice des dficits 2012 des branches maladie et famille du rgime gnral, en augmentant en consquence le taux de la CRDS. 2. Intensifier la matrise des dpenses sociales, notamment dassurance maladie et augmenter les recettes en agissant prioritairement sur les niches sociales (recommandation ritre). 3. Mettre fin au sous-financement (recommandation ritre). structurel du FSV

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Chapitre II Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2011

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Institu en 1996 afin de rguler les dpenses de sant finances par la scurit sociale41, lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) est fix annuellement par la loi de financement de la scurit sociale. Pour 2011, son montant avait t arrt 167,1 Md, soit une croissance prvisionnelle des dpenses de 2,9 %, contre 3 % pour 2010. Pour la seconde anne conscutive42, lONDAM a t respect en niveau -les dpenses se sont leves 166,6 Md, soit une sous-excution de 528 M- comme en taux dvolution. La Cour a examin les conditions qui ont permis datteindre lobjectif fix, qui constitue lun des lments dterminants de la trajectoire pluriannuelle des finances publiques sur laquelle la France sest engage au niveau europen. Tout en tant insuffisant pour viter le maintien du dficit de lassurance maladie un niveau encore trs lev 43 , ce rsultat est apprciable ds lors que lONDAM 2011 avait t marqu, ds sa construction, par une volont affirme de dclration des dpenses dassurance maladie (I). Sa tenue a t facilite par un effet de base particulirement favorable et par lannulation de crdits, sans prjudice de diverses limites auxquelles se heurte une apprciation fine de son respect (II).

I - Une construction volontariste de lONDAM 2011


La construction de lONDAM 2011, avec un taux dvolution de 2,9 %, sest inscrite dans une trajectoire volontariste de dclration progressive des dpenses de lassurance maladie, conforme aux objectifs dfinis dans la loi de programmation des finances publiques pour les annes 2011 2014 du 28 dcembre 2010 (2,9 % pour 2011 et 2,8 % pour
41 . LONDAM couvre essentiellement les dpenses des rgimes obligatoires dassurance maladie obligatoires et certaines dpenses daccidents du travail et maladies professionnelles. 42. Cf. RALFSS 2011 p. 49. 43. Avec un taux dvolution de lONDAM de 2,9 %, lgrement infrieur celui du PIB (3,1 %), le rsultat 2011 de lassurance maladie reste dficitaire (-8,6 Md) et reprsente 47,5 % du dficit global du rgime gnral (-18,1 Md), bien quil soit en amlioration par rapport 2010 (-11,6 Md).

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chacune des annes suivantes) et plus stricte que celle dfinie pour 2009 (3,3 %) et 2010 (3 %) et, surtout, que les volutions relles constates sur la prcdente priode. Jusquen 2009, la dpense constate en fin dexercice dans le primtre de lONDAM a dpass en effet les montants vots en loi de financement. De 2006 2009, la diffrence cumule entre lobjectif de loi de financement et les ralisations sest lev 5,7 Md. Pour la premire fois depuis 1997, lONDAM a t respect au terme de lanne 2010 tant en valeur quen taux de progression.
Evolution de lONDAM vot et ralis de 2006 2011
En Md
2006 ONDAM vot en valeur volution en valeur volution 140,7 +2,5% 142,1 +3,3% 2007 144,8 +2,6% 147,6 +3,9% 2008 152,0 +2,8% 152,9 +3,6% 2009 157,6 +3,3% 158,2 +3,5% 2010 162,4 +3% 161,9 +2,3% 2011 167,1 +2,9% 166,6 +2,9%

ONDAM excut

Source : Cour des comptes

Comme les annes prcdentes, la construction de lONDAM 2011 a t assise sur le montant prvisionnel des dpenses de lanne antrieure. LONDAM est articul en six sous-objectifs dclins en plusieurs composantes. La liste et le montant de ces sous-objectifs sont vots par le Parlement. Les deux principaux ensembles de lONDAM en masses financires sont les soins de ville et lONDAM hospitalier - qui dsigne lensemble que forment les deuximes et troisimes sous-objectifs et qui retrace les dpenses dassurance maladie correspondant aux versements aux hpitaux et aux cliniques prives.

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Composantes Honoraires des gnralistes, des spcialistes, des sages-femmes et des dentistes Honoraires paramdicaux Laboratoires Soins de ville Transports des malades Mdicaments (77,30 Md) Dispositifs mdicaux Indemnits journalires Autres dpenses Dpenses de mdecine, chirurgie, obsttrique, odontologie (MCOO) pour Etablissements de les hpitaux, les tablissements de sant priv d'intrt collectif et les sant tarifs cliniques prives l'activit Dotations pour les missions d'intrt gnral et d'aide la contractualisation (MIGAC) pour les hpitaux, les tablissements de (53,91 Md) sant priv d'intrt collectif et les cliniques prives Remboursement de SSR, de sjours en tablissements psychiatriques Autres dpenses pour les cliniques prives seulement Dotations annuelles de financement (DAF) pour l'activit de psychiatrie relatives aux tablissements de DAF pour les soins de suite et de radaptation (SSR), pour les units de soins de longue dure, pour les tablissements de Mayotte et de Saintsant Pierre-et-Miquelon (18,98 Md) Dotation au fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) Etablissements et services pour les personnes ges (7,59 Md) Etablissements et services pour les personnes handicapes (8,22 Md) Dpenses mdico-sociales non prises en charge par la caisse nationale de Autres prises solidarit pour l'autonomie (CNSA) (addictologie) en charge Dpenses de soins d'assurs franais l'tranger Dotation au fonds d'intervention pour la qualit et la coordination des (1,10 Md) soins (FIQCS) Source : Cour des comptes

Sous-objectifs

La dclinaison budgtaire et la mise en uvre des sous-objectifs relvent de la comptence de diffrents acteurs, principalement : les administrations centrales responsables de la conception, du pilotage et de loffre de soins hospitalire et mdico-sociale (direction gnrale de loffre de soins et direction gnrale de la cohsion sociale) ainsi que de la tutelle et du financement de la scurit sociale (direction de la scurit sociale), - les agences rgionales de sant qui disposent dun pouvoir de rpartition de certains financements auprs des tablissements de sant mais avec un vritable pouvoir de dcision sur un nombre limit dentre eux (2,9 Md)44 ; -

44. Cf. Chapitre VIII- La mise en place des agences rgionales de sant .

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la CNAMTS plus particulirement pour le sous-objectif dpenses de soins de ville .

A Les modalits de construction


De manire synthtique, la construction de lONDAM se dcompose en trois temps : la dtermination de la base ; lapplication cette base dun taux dvolution tendancielle ; la dtermination de limpact des mesures antrieures 45 et des mesures nouvelles, que cet impact se traduise par des conomies ou par des provisions budgtaires46.

1 La dtermination de la base : un primtre qui se stabilise progressivement


La base de lanne N, laquelle sera appliqu le taux dvolution de lONDAM pour lanne N+1, est dtermine partir du montant prvisionnel des dpenses de lanne N, telles quelles sont prsentes dans le rapport de septembre de lanne N la commission des comptes de la scurit sociale (CCSS). La base de lanne N est ajuste en fonction des volutions du primtre entre lanne N et lanne N+1. Les raisons de ces volutions peuvent tre diverses : une meilleure connaissance de la nature des dpenses finances, ou de nouvelles modalits dorganisation ou de ralisation des soins.

45. Limpact des mesures antrieures se traduit par des effets de reports qui consistent en la traduction en anne pleine des mesures partiellement intervenues au cours de lanne prcdente. 46. Une provision budgtaire est destine prendre en compte le cot dune mesure nouvelle.

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Alors que les transferts entre sous-objectifs 47 correspondent aux dpenses qui ont t retranches dun sous-objectif au profit dun autre au sein mme de lONDAM, laccroissement 48 ou la diminution de primtre 49 correspondent lintgration de nouvelles dpenses ou lexclusion de certaines dpenses antrieurement prises en compte, du primtre global de lONDAM.
Changements de primtre des ONDAM 2008 2011
En M ONDAM ONDAM 2008 2009 381 495 185 -10 195 170 -363 533 ONDAM 2010 244 161 -491 652 ONDAM 2011 18 100 -100 200

Transferts entre sous-objectifs Accroissement du primtre Diminution de primtre Totaux des variations (en valeur absolue)

Totaux des transferts entre sousobjectifs et des variations du 576 primtre global (en valeur absolue) Source : Notes DSS de construction des ONDAM

1 028

896

218

Le total des variations en valeur absolue des transferts et modifications de primtre global est en forte diminution, passant de 576 M en 2008 218 M en 2011, aprs une anne 2009 au cours de laquelle le montant avait t particulirement lev (1 028 M). Au titre de lONDAM 2011, le nombre et le volume des transferts et modifications de primtres ont t de fait plus limits que les annes prcdentes.

47. En 2010, sur les 244 M de transferts entre sous-objectifs, 35 M ont t raliss entre le sous-objectif Soins de ville vers le sous-objectif Autres prises en charge , au titre des soins ltranger des assurs dun rgime franais. 48 . En 2010, sur 161 M daccroissement du primtre, 60 M reprsentent les dpenses mdico-sociales relatives aux placements en Belgique denfants handicaps assurs sociaux franais. 49. En 2010, sur les 491 M de diminution de primtre, 230 M correspondent aux dpenses relatives aux soins des assurs de rgimes trangers lors de leur sjour en France, qui ne constituent pas des dpenses pour lassurance maladie.

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COUR DES COMPTES Changements de primtre de lONDAM 2011


En M
Soins de ville Ets de sant tarifs lactivit Autres dpenses relatives aux Ets de sant Ets et services pour personnes ges Ets et services pour personnes handicapes 18 Autres prises en charge Total ONDAM

Frais de transport des personnes handicapes Rebasage ONDAM personnes ges Dbasage ONDAM hospitalier

-18

100

100

-100

-100

Total -18 -100 0 100 18 0 0 ONDAM Source : Note DSS du 4 janvier 2011, relative la construction de lONDAM 2011.

Dans la base du sous-objectif dpenses en tablissements et services accueillant des personnes ges , ont t rintgrs en 2011 100 M de crdits qui avaient exceptionnellement t annuls en 2010. A linverse, la base de lONDAM hospitalier a t diminue hauteur du dpassement de crdits constat en 2010 (100 M). Le transfert de 18 M correspond la prise en charge des frais de transport des personnes adultes lourdement handicapes suivies en tablissements mdicosociaux. Le primtre de lONDAM semble donc se stabiliser, quil sagisse du primtre global ou de celui de ses six sous-objectifs.

2 Lhtrognit de la notion de taux dvolution tendancielle


A la base, prcdemment dtermine, est appliqu un taux dvolution tendancielle des dpenses du champ de lONDAM. Ce taux reprsente lvolution prvisible au regard de la tendance passe, en labsence de toute mesure ou vnement nouveau 50 . Les modalits destimation des taux dvolution tendancielle diffrent selon les sousobjectifs auxquels ces taux sont appliqus.

50. Dfinition du haut conseil pour lavenir de lassurance maladie.

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Elles sont galement htrognes entre les organismes qui sont en charge de leur production51. Ces derniers travaillent, partir de donnes en volumes 52 transmises par la CNAMTS, mais ne retiennent pas les mmes modalits dapproche dans leurs prvisions. Pour les soins de ville, la CNAMTS et la direction de la scurit sociale (DSS) mettent en uvre une mthode statistique consistant extrapoler ou prolonger les tendances historiques en volume observes sur les dernires annes. En 2011, le taux dvolution tendancielle finalement retenu par ladministration stablit 4,7 % et correspond au tendanciel en volume augment de la moyenne de lvolution des tarifs. Pour les dpenses hospitalires, la direction gnrale de lorganisation des soins (DGOS) applique une mthode conomique fonde sur les besoins de financement. Elle consiste recenser et valuer lensemble des besoins de financement 53 . Il sagit du taux dvolution tendancielle des charges des tablissements. Pour lanne 2011, le taux retenu est de 3,3 %. Au-del des diffrences mthodologiques entre la DSS et la DGOS, les taux retenus et communiqus ne couvrent pas le mme primtre de charges. Dun ct, la DSS dtermine un taux tendanciel sans prendre en considration les mesures nouvelles. De lautre, la DGOS intgre directement dans son taux dvolution tendancielle une partie des conomies et charges nouvelles, notamment les charges inhrentes la mise en uvre des plans de sant publique (plans cancer, Alzheimer, ). Pour les dpenses en tablissements et services mdico-sociaux, la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) retient galement une mthode conomique. A partir de bases dinformations, encore fragiles, elle recense les dpenses prvisionnelles futures des tablissements mdico-sociaux en fonction des engagements connus (plans dinvestissements, autorisations dengagement non soldes en fin

51. Caisse nationale de lassurance maladie et des travailleurs salaris (CNAMTS), direction de la scurit sociale (DSS), direction gnrale de loffre de soins (DGOS), direction du budget (DB), direction gnrale du Trsor (DGT), caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA). 52. Les donnes transmises par la CNAMTS aux autres organismes (DSS, DGT, DG, DGOS) sont des donnes en volume et en valeur, qui intgrent les impacts de la matrise mdicalise des dpenses, celle-ci faisant lobjet dun retraitement de la part de chaque organisme. 53. Les postes pris en compte sont les charges de personnel, les charges caractre mdical, les charges caractre hospitalier, les dotations aux amortissements et les charges financires.

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dexercice) ainsi que de lestimation dvolution des charges antrieures reconduire et des charges nouvelles. Du fait de ces diffrences dapproche, il est aujourdhui impossible de connatre les taux dvolution tendancielle des diffrents sous-objectifs avant prise en compte de toute mesure nouvelle et par voie de consquence, les montants prcis des conomies brutes retenues pour atteindre le taux dvolution cible. Ainsi, ces diffrences de mthode conduisent une apprciation imparfaite des contributions relles des diffrents secteurs au respect de lONDAM. Un rapprochement des mthodes de construction des tendanciels et, tout le moins, une prsentation harmonise de limpact des mesures antrieures et nouvelles sur lvolution tendancielle, est ncessaire, de mme quune dfinition partage des notions de tendanciel , d conomies et de charges , lies des effets de report ou des mesures nouvelles , comme dj recommand par la Cour54. Le comit dalerte et le groupe statistique de lONDAM devraient tre chargs cet gard de valider les approches retenues.

3 Une construction tributaire de la fiabilit des lments prvisionnels


Au stade de la construction et du vote de lONDAM, les valeurs retenues au titre des bases, des taux dvolution tendancielle et des mesures dconomies et de dpenses nouvelles sappuient ncessairement sur des donns encore prvisionnelles. Par exemple, les bases de chacun des sous-objectifs de lONDAM N+1 sont les montants prvisionnels des dpenses de lanne N. En effet, au moment de la construction du sous-objectif soins de ville , la DSS ne dispose que de cinq mois de donnes disponibles (janvier mai de lanne en cours), ce qui la conduit procder une prvision pour les sept derniers mois de lanne. De mme, la base de lONDAM 2011 a t estime en septembre 2010 162,4 Md. Cette mme base actualise partir des donnes comptables de lexercice 2011 ressort 161,9 Md, soit un cart de 500 M (cf. infra). Dune manire gnrale, le processus de prvision gagnerait ainsi en prcision et en fiabilit sil tait enrichi dune valuation a posteriori.

54. Cf. RALFSS 2011 Chapitre II. Lobjectif national des dpenses dassurance maladie en 2010 p. 76.

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En effet, les acteurs ne rapprochent pas systmatiquement les prvisions avances ex ante et les ralisations telles quelles ressortent des dpenses relles retraces dans les comptes des diffrents rgimes. En dautres termes, lexprience tire de lactualisation de la base nest pas mise profit dans les prvisions effectues lanne suivante. Une analyse de cette nature peut pourtant tre effectue puisque la DSS sest livre un exercice exploratoire de retour sur les hypothses tendancielles retenues pour la construction de lONDAM . Toutefois, cette analyse na concern que lONDAM 2010 et tait limite au seul sous-objectif soins de ville . La Cour recommande que la construction de lONDAM sappuie sur lexprience tire de lactualisation des lments prvisionnels des annes antrieures.

B LONDAM 2011 global et par sous-objectifs


La loi de financement de la scurit sociale pour 2011 a arrt lONDAM 2011 167,1 Md, soit un taux de progression, champ comparable, de 2,9 % par rapport au niveau attendu des dpenses 2010.
Elments de construction des ONDAM 2009 2011
En Md
ONDAM ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Base 152,57 (aprs changements de primtre) Taux + 4,5% Evolution tendancielle Montant + 6,91 Montant 159,48 (avant provisions et conomies) Dpenses + 0,44 Economies -2,31 Montant de l'objectif 157,61 Taux + 3,3% Evolution cible Montant +5,04 Source : Notes DSS de construction des ONDAM

157,62 + 4,3% + 6,73 164,35 + 0,43 -2,37 162,42 + 3,0% +4,80

162,40 + 4,2% + 6,84 169,24 + 0,42 -2,56 167,10 + 2,9% +4,70

Cet objectif est en conformit avec celui alors fix dans la loi de programmation des finances publiques pour les annes 2011 201455. Il correspond une dpense supplmentaire pour lassurance maladie de 4,7 Md pour lanne 2011.

55. Loi n 2010-1645 du 28 dcembre 2010 de programmation des finances publiques pour les annes 2011 2014 article 8.

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La construction de lONDAM 2011 ayant pris en compte un taux dvolution tendancielle de 4,2 %, tous sous-objectifs confondus, des mesures dconomies dun montant total de 2,56 Md ont t arrtes afin dassurer une ralisation du taux cible hauteur de 2,9 %. La rpartition de lONDAM entre ses six sous-objectifs a t la suivante.

1 Les dpenses de soins de ville


Le sous-objectif de dpenses de soins de ville a t arrt un montant de 77,30 Md, soit une progression de 2,8 %56.
Elments de construction des ONDAM soins de ville 2009 2011
En Md
Soins de ville ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Base (aprs changements de 71,02 primtre) Taux + 5,2% Evolution tendancielle Montant + 3,68 Montant 74,70 (avant provisions et conomies) Dpenses + 0,44 Economies -1,95 Montant du sous-objectif 73,19 Taux + 3,1% Evolution cible Montant + 2,17 Source : Notes DSS de construction des ONDAM

73,22 + 5,0% + 3,66 76,88 + 0,36 -1,99 75,24 + 2,8% + 2,02

75,21 + 4,7% + 3,56 78,77 + 0,42 -1,89 77,30 + 2,8% + 2,09

Le sous-objectif a t construit partir de la prvision de dpenses telle quelle avait t tablie en septembre 2010 et qui tenait compte de la trs lgre modification de son primtre. Le taux dvolution tendancielle pour les soins de ville a t estim 4,7 %, partir des donnes en date de soins fournies mensuellement par la CNAMTS. Les mesures nouvelles reprsentant un cot supplmentaire ont t chiffres prs de 420 M au total. Il sagissait de la revalorisation, compter du 1er janvier 2011, de la consultation des mdecins gnralistes (260 M), des provisions pour risques (100 M) et pour revalorisations

56. Il est noter que ce sous-objectif inclut les honoraires des mdecins exerant dans les cliniques pour un montant de 3,69 Md en 2010 et de 3,74 Md en 2011 (source : CNAMTS).

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diverses non effectues en 2010 (dentistes, transports etc. pour 50 M) et de la revalorisation de la consultation des sages-femmes (7 M). Des mesures dconomies ont t intgres pour un montant total valu 1,89 Md, dont 165 M au titre deffets de report et 1 725 M au titre des mesures nouvelles57.

2 LONDAM hospitalier
LONDAM hospitalier qui regroupe les sous-objectifs dpenses en tablissements tarifs lactivit et autres dpenses relatives aux tablissements de sant , a t arrt un montant global de 72,89 Md, (+2,8 %), soit des montants respectifs de 53,9 Md (+2,8 %) et de 19,0 Md (+2,7 %).
Elments de construction des ONDAM hospitaliers - 2009 2011
En Md
Etablissements de sant ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Base 67,56 (aprs changements de primtre) Taux + 3,5% Evolution tendancielle Montant + 2,36 Montant 69,92 (avant provisions et conomies) Dpenses 0,00 Economies + 0,30 Montant des sous-objectifs 69,62 Taux + 3,1% Evolution cible Montant + 2,06 Source : Notes DSS de construction des ONDAM

69,30 + 3,2% + 2,22 71,52 0,07 -0,38 71,21 + 2,8% + 1,91

70,92 + 3,3% + 2,34 73,26 0,00 -0,37 72,89 + 2,8% + 1,97

La composante relative aux activits de mdecine, chirurgie, obsttrique et odontologie des tablissements de sant (ODMCO) dun montant de 45,6 Md a t dfinie en prenant pour hypothse une hausse du volume dactivit des tablissements de 2,4 % et en appliquant une baisse lgre des tarifs, de 0,2 % pour le secteur public avant convergence et de 0,05 % dans le priv58. Comme les annes prcdentes, cette baisse a t plus forte dans le secteur public que dans le secteur priv, dans un objectif de convergence intersectorielle. Par ailleurs, certaines priorits au niveau des tarifs ont t affiches, afin dinciter les tablissements

57. Ces mesures dconomies sont dtailles infra. 58 . Circulaire DGOS/R1 n 2011-125 du 30 mars 2011 relative la campagne tarifaire 2011 des tablissements de sant.

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dvelopper la chirurgie ambulatoire et de prserver la prise en charge des cancers et des accidents vasculaires crbraux. La dotation de financement des missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC) a globalement t arrte 8,3 Md, soit une progression de 3,10 %. Concernant plus particulirement les tablissements publics de sant, les activits de soins de suite et de radaptation (5,8 Md), les activits de psychiatrie (8,6 Md) et les dpenses des units de soins de longues dures (1,04 Md) sont regroupes dans une composante dite objectif de dpenses dassurance maladie (ODAM) et reprsentent 15,8 Md (+2,20 %). Du ct des cliniques prives, les soins de suite et de radaptation (1,8 Md) et les activits de psychiatrie (0,6 Md) sont compris dans la composante dsigne comme lobjectif quantifi national (OQN), arrt 2,4 Md (+3,35 %). Enfin, le fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) a, quant lui, t dot hauteur de 347,7 M. Lvolution tendancielle des charges des tablissements de sant pour 2011 a t value 3,3 %, soit un besoin de financement complmentaire de 2,34 Md par rapport lobjectif 2010. Afin de rester dans le montant de lONDAM hospitalier vot par le Parlement, des conomies dun montant de 365,7 M ont t arrtes sur plusieurs champs : la convergence tarifaire cible59 (150 M) ; la liste des mdicaments facturables en sus des prestations dhospitalisation 60 (45,7 M) ; - diverses mesures dconomie gnrale (100 M), imputes sur les MIGAC (54 M) ainsi que sur lODAM et lOQN (46 M) ; - le passage de 91 120 du seuil dexonration du ticket modrateur forfaitaire de 18 (70 M). -

59. Cf. RALFSS 2011 La tarification lactivit et convergence tarifaire - p. 199. 60. La liste en sus est un dispositif drogatoire qui a t prvu afin de garantir le financement des produits particulirement onreux dont lintroduction dans les tarifs des groupes homognes de sjour (GHS) nest pas adapte. Cf. RALFSS 2011 p. 109 et suivantes.

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3 LONDAM mdico-social
Pour lanne 2011, lONDAM mdico-social a t arrt un montant de 15,81 Md, soit une progression limite 3,8 %. Il a pour objet de financer la majeure partie des dpenses des tablissements accueillant des personnes handicapes (8,224 Md) ou des personnes ges (7,588 Md).
Elments de construction des ONDAM mdico-sociaux - 2009 2011
En Md
Etablissements et services mdico-sociaux ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Base 13,06 (aprs changements de primtre) Taux + 6,3% Evolution tendancielle Montant + 0,81 Montant 13,87 (avant provisions et conomies) Dpenses 0,00 Economies 0,00 Montant des sous-objectifs 13,87 Taux + 6,3% Evolution cible Montant + 0,81 Source : Notes DSS de construction de lONDAM

14,11 + 5,8% + 0,82 14,93 0,00 0,00 14,93 + 5,8% + 0,82

15,23 + 5,8% + 0,88 16,11 0,00 -0,30 15,81 + 3,8% + 0,58

Pour la DSS61, les conomies prvues dun montant de 300 M correspondent au passage du secteur mdico-social une logique dautorisation dengagement et de crdits de paiement (AE/CP)62.
LONDAM mdico-social et lobjectif global de dpenses Lobjectif global de dpenses (OGD) est la somme de lONDAM mdico-social et de lapport de la CNSA sur ses ressources propres pour le financement des tablissements et services mdico-sociaux. Pour lanne 2011, lOGD est arrt 17,05 Md soit une augmentation de 4 % par rapport lanne prcdente (dont 8,503 Md pour les tablissements accueillant des personnes handicapes et 8,547 Md destins ceux accueillant des personne ges). Lapport financier attendu de la CNSA sur ces ressources issues de la contribution de solidarit pour lautonomie est de 0,22 Md pour le secteur des personnes handicapes et de 0,84 Md pour celui des personnes ges, auxquels sajoutent 0,15 Md dapport sur ses rserves.
61. Note de construction de lONDAM pour lanne 2011, du 4 janvier 2011. 62. Cette mesure fait suite au rapport IGAS/IGF de 2009 relatif la consommation de lOGD et conduit adopter un nouveau mode de budgtisation en raison dune sous consommation rcurrente, rvlateur des difficults du secteur dvelopper une offre nouvelle.

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4 Les autres prises en charge


Le sous-objectif autres prises en charge couvre les remboursements des dpenses relatives aux soins des assurs franais ltranger, les dpenses du secteur mdico-social extrieures au champ dintervention de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) 63 et la dotation au fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS). Pour 2011, son montant a t arrt 1,10 Md, Pour ce sousobjectif, le taux dvolution cible est rest identique au taux dvolution tendanciel (5,9 %). * * * Au total, la construction de lONDAM 2011 a peu progress mthodologiquement par rapport aux annes antrieures, mais lanalyse de son laboration, pour relativement empirique que celle-ci soit demeure, ne fait pas apparatre de biais majeurs, ce qui na pu que contribuer faciliter son respect en excution.

II - Le respect de lONDAM en 2011 : des avances certaines mais aussi encore quelques limites
Pour la deuxime anne conscutive64, les dpenses apparaissent infrieures lobjectif de dpenses arrt par le lgislateur. Alors que la LFSS 2011 avait fix lONDAM 167,1 Md, les dpenses constates la clture des comptes 2011 slvent 166,6 Md, soit une sousexcution dun peu plus de 0,5 Md, analogue celle releve en 2010. Ce rsultat est ainsi en partie la consquence dun effet de base trs favorable mais rsulte aussi de leffectivit des mesures dconomies et dun pilotage resserr en cours danne. Son apprciation fine se heurte cependant certaines limites qui tiennent la fiabilit des donnes comptables, aux charges constates in fine et la situation financire des hpitaux.
63. Notamment les dpenses des centres de soins daccompagnement et de prvention en addictologie, des centres daccueil et daccompagnement pour usagers de drogues, des structures dnommes lits halte soins sant , des appartements de coordination thrapeutique, des centres de ressources pour personnes autistes. 64. Au titre de lONDAM 2010, les dpenses ont atteint 161,9 Md, soit une sousconsommation de 0,5 Md par rapport lobjectif.

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A Lexcution de lONDAM 2011 la clture des comptes 2011 des rgimes dassurance maladie
Lexcution de lONDAM est apprcie partir de lagrgation des comptes des 13 rgimes obligatoires dassurance maladie (branches maladie et AT-MP pour le rgime gnral) entrant dans le primtre de lONDAM65. Une sous-excution se constate au titre des soins de ville (-339 M) et des tablissements de sant (-241 M). En revanche, un dpassement de 52 M est constat sur les autres prises en charge , principalement imputable aux dpenses au titre des soins ltranger. Au total, la sous-excution de lONDAM 2011 peut tre ainsi estime 528 M, la clture des comptes 2011 des rgimes dassurance maladie.

1 Un rsultat bnficiant dun effet base trs favorable


Dans le cadre de la construction de lONDAM, la base 2011 a t estime en septembre 2010, partir des prvisions de dpenses attendues au titre de lanne 2010. Chaque anne, cette base est actualise dans le rapport la commission des comptes de la scurit sociale (CCSS) du mois de septembre, en fonction des dpenses entrant dans le primtre de lONDAM qui sont comptabilises par les rgimes dassurance maladie. Ainsi, pour lONDAM 2011, la base a initialement t estime en septembre 2010 162,4 Md. Un an plus tard, dans le rapport de la commission des comptes de septembre 2011, cette mme base a t actualise sur la base des donnes comptables disponibles au titre de lexercice 2010, hauteur de 161,9 Md, gnrant ainsi un cart de 0,5 Md entre la prvision initiale et les dpenses effectives telles que retraces par les donnes comptables. LONDAM 2011 a t en dfinitive respect dans son montant, avec des dpenses constates (166,6 Md) infrieures de 528 M au
65. Ces comptes sont produits par la CNAMTS, la caisse nationale du rgime social des indpendants (CNRSI), la caisse centrale de la mutualit sociale agricole (CCMSA), la caisse de retraite et de prvoyance des clercs et employs de notaire (CRPCEN), la caisse nationale militaire de scurit sociale (CNMSS), la caisse dassurance vieillesse invalidit et maladie des cultes (CAVIMAC), ltablissement national des invalides de la marine (ENIM), la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP (CCAS RATP), la SNCF, la caisse autonome nationale de scurit sociale dans les mines (CANSSM) et la chambre de commerce et dindustrie de Paris (CCIP). Les comptes de lentreprise EDF et de la banque de France sont galement transmis par la CNAMTS.

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montant de dpenses initialement autoris (167,1 Md) comme aussi dans son taux dvolution (2,9 %)66, grce prcisment cette sous-excution qui a compens les effets de la surestimation, dun mme montant, de la base des dpenses 2010.
Impact de la surestimation de la base sur lONDAM et sur son excution au titre de lanne 2011 67
En Md
Base Objectif Taux Montant Excution Taux Montant

Base estime Base actualise

162,4 161,9

+2,9% +2,9%

167,1 +2,9% 166,60 166,6

Source : Cour des comptes

2 Lexcution de lONDAM par sous-objectifs


Lexcution de lONDAM 2011 fait ressortir une sous-excution de 528 M, dont la rpartition entre sous-objectifs est dcrite dans le tableau ci-dessous.
Ralisation des sous-objectifs de lONDAM 2011
En M
Sous-objectifs Montant ONDAM LFSS Ralisation Sous-consommation (-) Surconsommation (+)

Soins de ville Etablissements de sant tarifs l'activit Autres dpenses relatives aux tablissements de sant Etablissements et services pour les personnes ges Etablissements et services pour les personnes handicapes Autres prises en charge Source : DSS

77 297 53 890 18 961 7 588 8 251 1 101

76 958 53 863 18 747 7 588 8 251 1 153

-339 -27 -214 0 0 +52 -528

66. Compte tenu de lactualisation de la base et si les dpenses avaient t constates hauteur du montant des dpenses initialement autorises (167,1 Md), le taux dvolution de lONDAM aurait alors t de 3,2 %. 67. Cf. supra la srie historique figurant dans le tableau Evolution de lONDAM vot et ralis de 2006 2011 ,

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a) Le sous-objectif soins de ville


Les dpenses de soins de ville ont progress de 2,8 %, contre 2,6 % en 2010. En 2011, la sous-excution de lONDAM soins de ville , de 339 M, a notamment t facilite par un effet de base lev (418 M). Sans cette moindre consommation de soins de lanne prcdente, lie une conjoncture pidmiologique favorable, le sous-objectif soins de ville aurait t dpass. Parmi les postes dynamiques, certains le sont en raison deffets tarifaires qui avaient t anticips lors de la construction de lONDAM 2011, dautres en raison dune progression des volumes relier notamment un contexte pidmiologique moins aidant quen 2010. Ainsi : les dpenses de consultations des gnralistes sont en hausse de 6,4 %. La revalorisation de la consultation des gnralistes contribue pour prs de 4 points la hausse constate. Les remboursements de soins dentaires progressent de 1,5 % (contre +0,5 % en 2010) ; - les dpenses de soins de spcialistes ont augment de 2,5 % (+1,8 % en 2010). Pris dans leur ensemble, les honoraires mdicaux et dentaires progressent de 3,6 % (contre 0,4 % en 2010, anne qui navait pas connu de revalorisation tarifaire) ; - laugmentation des dpenses de laboratoires danalyses mdicales sest acclre par rapport 2010 (2,4 % contre 1,4 %). Les baisses tarifaires ayant t globalement quivalentes sur 2010 et 2011, le dynamisme observ des remboursements est attribuable une acclration des volumes dactes ; - les dpenses de soins dauxiliaires mdicaux sont demeures dynamiques (5,4 % contre 5,8 % en 2010) dont +6,5 % pour les actes infirmiers, ports par la croissance des effectifs libraux, les soins de masso-kinsithrapie voluant un rythme plus modr (3,5 %). En contrepartie, une dclration sest amorce ou confirme pour dautres postes : les versements dindemnits journalires pour arrt de travail (maladie et accident du travail), en progression de +2,5 % contre +4,2 % en 2010, sous leffet notamment de la mesure modifiant le calcul des indemnits mise en uvre en dcembre 2010 et dune certaine inflexion de la croissance des volumes prescrits ; - lvolution modre des dpenses rembourses de mdicaments qui stablit +1,2 % en 2011, en raison principalement de la moindre augmentation des volumes (le taux datteinte des objectifs de matrise -

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mdicalise slve en 2011 130 % sur ce champ, soit 330 M) et une dclration des mises sur le march de mdicaments innovants ; - par ailleurs, les dernires donnes fournies par le comit conomique des produits de sant (CEPS) font apparatre des remises conventionnelles de la part des laboratoires pharmaceutiques suprieures ce qui tait prvu (35 M en plus des 270 M retenues en construction).

b) Les sous-objectifs tablissements de sant


Selon la DSS, lanne 2011 sest acheve avec une sous-excution globale de 241 M, dont 27 M pour le sous-objectif tablissements de sant tarifs lactivit et 214 M pour le sous-objectif autres dpenses relatives aux tablissements de sant . Cependant, le rattachement des dpenses aux sous-objectifs soulve certaines difficults (dpenses non rgules, rejets des mutuelles) et les donnes relatives aux dpassements et la sous-excution de lONDAM hospitalier ne peuvent toujours pas tre exhaustivement imputes chacun de ces deux sous-objectifs.
Dpassements et sous-excution de lONDAM hospitalier En M
Dpassement Sous-excution

Dpenses des activits mdecine chirurgie obsttrique et odontologie (ODMCO public) Dpenses des activits mdecine chirurgie obsttrique et odontologie (ODMCO priv) Dpenses des cliniques en psychiatrie et soins de suites et de radaptation (Objectif quantifi national - OQN) Missions dintrt gnral et aides la contractualisation (MIGAC) Objectif des dpenses dassurance maladie (ODAM) dotation annuelle de financement (DAF) ODAM Unit de soins de suite et de radaptation (USLD) Fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) Dpenses non rgules Rejets des mutuelles Autres

245 -79 33 -170 -100 -26 -57 -56 -29 -2 -519 -241

278 Source : Retraitements Cour des comptes de donnes DSS

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Globalement, le respect des sous-objectifs hospitaliers a t assur grce des annulations de crdits mis en rserve, intervenues en fin danne (FMESPP, DAF et MIGAC) pour un montant de 328 M. Ces annulations compensent le dpassement constat des dpenses lies aux activits de mdecine, chirurgie, obsttrique et odontologie (MCO) des tablissements publics de sant (+245 M), ainsi que de psychiatrie et de soins de suites et de radaptation (SSR) des cliniques prives (+33 M). En effet, les dpenses des tablissements publics de sant ont progress de 2,9 % en date de soins et champ tarifaire constants compte tenu dun important dynamisme du nombre de sjours, dactes et de consultations externes 68 . Cette progression est lorigine dun dpassement de 245 M de lobjectif (ODMCO public). Du ct des cliniques prives, les dpenses ont progress de 2,8 %. La moindre progression de lactivit MCO (2,1 %) a permis de compenser une croissance plus soutenue dans les domaines de la psychiatrie (5,4 %) et des soins de suites et de radaptation (5,9 %). La sous-excution de 79 M, au titre de lobjectif relatif au secteur priv (ODMCO priv), compense pour partie le dpassement de 33 M de lobjectif quantifi national de psychiatrie et de SSR.

c) Les sous-objectifs tablissements et services mdico-sociaux


La contribution de lassurance maladie au secteur mdico-social constitue une enveloppe ferme. Il ny a donc pas dincertitude quant au respect des deux sous-objectifs relatifs aux dpenses en tablissements et services pour les personnes ges dune part et pour les personnes handicapes dautre part. En revanche, lexcution de lOGD 2011 devrait faire apparatre une sous-excution des dpenses en faveur des personnes ges et des personnes handicapes, estime respectivement 245 M et de 25 M par la CNSA, en raison notamment dune surestimation des ouvertures attendues de places dans certains tablissements.

d) Le sous-objectif autres prises en charge


Le sous-objectif Autres prises en charge enregistre un dpassement de 52 M. Si le montant de ce dpassement nest pas significatif, son taux proche de 5 % doit inciter la vigilance.
68. Il est noter que les donnes communiques par lATIH ne font apparatre quune progression de 2,2 %.

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Les dpenses au titre des soins des ressortissants franais ltranger 69 sont les plus dynamiques puisquelles enregistrent une augmentation de plus de 8 %, atteignant 457 M, soit une surconsommation de 35 M.
Ralisation du sous-objectif autres prises en charges
Sous-consommation (-) Surconsommation (+)

Objectif

Ralisation

Rseaux de soins Soins des franais l'tranger Ets hors champ CNSA Autres prises en charge

250 422 429 1 101

250 457 447 1 154

0 35 18 53

0,00% 8,29% 4,20% 4,81%

Source : Cour des comptes partir de donnes DSS

3 Une rgulation attentive des dpenses


Le respect de lONDAM 2011 est le rsultat dune volont de matrise des dpenses dassurance maladie, affirme ds la construction de lONDAM par un montant significatif dconomies, puis en cours danne par la mise en uvre de mesures de pilotage.

a) Un volume dconomies trs largement ralis


Afin de permettre de respecter le taux dvolution de lONDAM, fix 2,9 % et en prsence dun taux dvolution tendancielle, tous sousobjectifs confondus, valu 4,2 %, un effort significatif dconomies, pour un montant valu 2,39 Md, avait t intgr. Les mesures dconomies ralises sont estimes 2,35 Md, soit un taux de ralisation de 98 % en amlioration significative par rapport 2010 (78 % 70 ). Le suivi de la mise en uvre effective des mesures dconomie, a sans doute contribu cette amlioration. Le tableau ci-aprs fait apparatre cependant des disparits de ralisation, certaines mesures dconomies ayant t ralises au-del des prvisions et dautres, au contraire, nayant t que partiellement ralises.
69. En 2010, 799 000 Franais ont t bnficiaires de prestations servies ltranger. 70. Cf. RALFSS 2011 Chapitre II Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2010 p. 70.

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Mesures dconomies adoptes et ralises au titre de lONDAM 2011


En M PLFSS Soins de ville Baisse de tarifs de certains professionnels de sant Maitrise mdicalise hors produits de sant Passage de 91 120 du seuil d'application du forfait de 18 Non revalorisation des IJ longues Rforme ALD sur l'hypertension artrielle Economie sur la permanence des soins hospitaliers (PDSH) Fin de la prise en charge automatique des transports 100% pour les ALD Baisse de prix des produits de sant - Dispositifs mdicaux Baisse de prix des produits de sant - Mdicaments Ralentissement structurel des dpenses de mdicaments (gnrique) Mise en place d'un forfait pour les bandelettes Abaissement du taux K 0,5 % Maitrise mdicalise sur les mdicaments Maitrise mdicalise - Dispositifs mdicaux Passage 30 % des mdicaments rembourss actuellement 35 % Passage 60 % des dispositifs mdicaux rembourss actuellement 65 % Etablissements de sant Convergence tarifaire cible Passage de 91 120 du seuil d'application du forfait de 18 Economie liste en sus Economie sur les MIGAC Etablissements mdico-sociaux Passage du secteur mdico-social une logique dautorisations dengagement crdits de paiement (AE/CP) 200 245 25 0 20 60 20 50 450 70 35 50 285 20 95 100 1 725 150 70 45 100 365 365 Excution 202 280 22 20 23 0 20 61 464 13 50 50 333 0 71 78 1 687

365

300 300 2 390

300 300 2 352

Source : DSS

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b) Un pilotage plus serr de lONDAM


La nouvelle gouvernance de lONDAM, mise en place dans le courant de lanne 2010, a t pleinement effective en 2011. Le rle du comit dalerte, compos de personnalits qualifies, avait t renforc avec la dcision de rendre obligatoires deux avis supplmentaires. Le 15 avril 2011, un premier avis a t rendu sur la base des dernires tendances connues de lvolution des dpenses et des estimations de lanne coule. Dans son avis du 30 mai 2011, le comit dalerte a fait tat du respect de lONDAM 2010 et de limpact favorable de leffet de base li sa sous-excution sur lexcution de lONDAM 2011. Compte tenu des risques de dpassements constats, il considrait que les mises en rserve dores et dj ralises suffiraient assurer le respect de ce dernier. Enfin, le 4 octobre 2011, le comit dalerte a rendu un avis destin apprcier les lments ayant permis llaboration de lONDAM 2012 et notamment le montant des dpenses prvisionnelles pour lanne 2011. Le renforcement du nombre dinterventions du comit sest accompagn dun abaissement progressif du seuil dalerte. Labaissement de ce seuil de 0,75 % 0,70 % ds 2011, puis 0,60 % pour 2012 et 0,50 % pour 2013 vise inciter une gestion prventive et continue des risques de dpassement et de prvenir au mieux tout risque de drive. La mise en place dun groupe de suivi statistique a renforc galement le suivi de lONDAM. Il est compos des reprsentants des administrations (DSS, DGOS, CNSA) et des organismes gestionnaires du risque (CNAMTS, MSA, RSI) ainsi que des producteurs techniques des donnes statistiques relatives aux dpenses de lONDAM. Depuis juin 2010, des runions mensuelles permettent de prparer un diagnostic partag et de contribuer lamlioration de la qualit des informations et de leur analyse. Enfin, un comit de pilotage de lONDAM dont les missions et les priorits ne sont encore dfinies par aucun texte 71 , utilise ces informations pour la mise en uvre des mesures nouvelles retenues, les dcisions de mise en rserve et dannulation de crdits, ainsi que les mesures correctrices qui sont susceptibles dtre ncessaires en cours danne. Ce comit runit, sous la prsidence des ministres en charge de la sant et des comptes publics, les directions dadministration centrale concernes, les caisses dassurance maladie des trois principaux rgimes et la CNSA.

71. Le rapport Briet davril 2010 prvoyait une disposition en ce sens.

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Ainsi, au dbut de lanne 2011, le comit de pilotage a dcid de procder la mise en rserve de crdits destins aux tablissements de sant (400 M), aux tablissements et services mdico-sociaux (100 M) et au fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins -FIQCS- (30 M). Un dblocage des rserves portant sur les sous-objectifs mdicosociaux et le FIQCS (130 M) a t act lors du comit de pilotage de lONDAM du 4 novembre 2011. Une partie des crdits mis en rserve des dotations MIGAC (100 M) a galement t dgele en fin danne72. In fine et aprs prise en compte des oprations de fongibilit ralises localement, les annulations de crdits ont reprsent 338 M concentres sur les seuls tablissements de sant. Au-del de lannulation de ces crdits, les autres mesures de pilotage ont consist ne pas engager certaines dpenses nouvelles initialement envisages lors de la construction de lONDAM 2011, pour un montant de 420 M. Ainsi, la revalorisation des actes des professionnels de sant a t limite la consultation des mdecins gnralistes, pour un montant de 263 M.

B Les limites lapprciation du respect de lONDAM


Sans remettre en cause le constat du respect global de lONDAM 2011, plusieurs lments complmentaires doivent tre pris en compte pour une apprciation complte de son volution.

1 La fiabilit des donnes comptables


Les tats financiers de ces rgimes dassurance maladie sont certifis soit par la Cour (branches maladie et AT-MP du rgime gnral) soit par des commissaires aux comptes (autres rgimes). La construction et lexcution de lONDAM ne sappuient pas directement sur ces tats financiers mais sur les tableaux de centralisation des donnes comptables (TCDC), qui constituent des prsentations dtailles des comptes de rsultat communiqus par les rgimes la DSS. Dans le cadre de lexcution de lONDAM 2011, la Cour sest assure de la fiabilit des donnes relatives son excution. Dune part, elle a vrifi la conformit des montants ports dans les TCDC ceux
72. Circulaire n DGOS/R1/2011/ 489 du 23 dcembre 2011 relative la campagne tarifaire 2011 des tablissements de sant.

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retracs dans les comptes de rsultat des rgimes. Dautre part, elle sest assure de la concordance des donnes retenues par la direction de la scurit sociale avec celles figurant dans les mmes TCDC. Ces deux rapprochements nont pas fait apparatre danomalies. Cependant, comme les annes prcdentes, il subsiste des dpenses non rgules, cest--dire des dpenses comptabilises sous une rubrique intitule autres et dont lappartenance au primtre de lONDAM ou lun de deux sous-objectifs hospitaliers nest pas assure73. Cette situation soulve des problmes de comparabilit des dpenses dune anne sur lautre74. Ont galement t releves des difficults dimputation des rejets des mutuelles 75 sur les composantes des sous-objectifs. Au-del, une incertitude existe quant lexhaustivit du montant des rejets de lexercice 2011. Des travaux visant identifier et raffecter lensemble des dpenses non rgules du primtre de lONDAM doivent ainsi tre engags. De mme, il conviendrait la CNAMTS de mettre en uvre des confirmations externes (dites circularisations ) auprs des principales mutuelles afin de garantir lexhaustivit des rejets de ces dernires.

2 Les charges constates in fine au titre des ONDAM annuels


Le constat du respect de lONDAM 2011 a, par nature, un caractre provisoire, puisquil est conditionn par le dnouement, sur les exercices ultrieurs, des provisions pour charges de prestations lgales enregistres dans les comptes de lexercice 2011. Ce dnouement dpend du solde entre les provisions comptabilises en N et les charges qui seront constates au cours des exercices suivants au titre de consommations de soins intervenues en 2011. Compte tenu des dlais actuels dexcution et de prsentation au remboursement des soins de ville et de dclaration des prestations hospitalires des tablissements, le dnouement de ces provisions stale
73 . A titre dexemple, les dpenses rgles des tablissements conventionns installs ltranger (Andorre, Monaco), 74. Selon lvaluation initiale, les dpenses non rgules devaient reprsenter 401 M. Or, en dfinitive, seuls 346 M ont t consomms. Cette sous-excution (-55 M) est difficilement explicable sans une connaissance approfondie de ces dpenses. 75. Les rejets portent sur des remboursements de dpenses de soins effectus par les mutuelles pour le compte du rgime gnral et pour lesquels les mutuelles ne sont pas parvenues porter la connaissance des CPAM les informations ncessaires leur propre remboursement.

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sur trois exercices au cours desquels le niveau de ralisation de lONDAM peut tre amen voluer. Le tableau ci-aprs prsente limpact du dnouement des provisions sur la ralisation des ONDAM 2007 2011.
Impact du dnouement des provisions sur la ralisation des ONDAM

En Md
ONDAM 2007 ONDAM 2008 ONDAM 2009 ONDAM 2010 ONDAM 2011

Objectif Avril N+1 Sept N+1 N+2 N+3 Source : DSS Constat

144,8 147,8 147,8 147,6 -

152,0 152,9 153,0 152,9 -

157,6 158,4 158,1 158,1 158,2

162,4 162,0 161,8 161,9 -

167,1 166,6 -

A titre dexemple, au titre de lONDAM 2009, lobjectif avait initialement t fix 157,6 Md. Un premier constat, ralis en avril 2010 sur la base des provisions pour charges de prestations enregistres dans les comptes de lexercice 2009, a fait ressortir une ralisation de 158,4 Md de charges, soit un dpassement de 800 M. En septembre 2010, sur la base des premires informations relatives au dnouement des provisions, un second constat a relev une ralisation hauteur de 158,1 Md, soit un moindre dpassement, ajust 500 M. In fine, en N+3, cest--dire en 2012, le montant des dpenses est arrt 158,2 Md, soit un dpassement dfinitif de lONDAM de lordre de 600 M. Si les deux premiers constats sont rendus publics dans les rapports la commission des comptes de la scurit sociale davril et de septembre 2010, le dernier na fait jusqu prsent lobjet daucune diffusion bien quil est tabli chaque anne par la DSS. LONDAM excut de lanne N, constat en avril et en septembre N+1, ne reflte cependant quimparfaitement lONDAM rellement excut, dont lapprciation ncessite un suivi portant sur les priodes ultrieures. Dans ces conditions, il conviendrait que le rapport la commission des comptes de la scurit sociale rende compte de lexcution de lONDAM durant les trois exercices suivants, afin dintgrer le rsultat du dnouement des provisions initialement comptabilises.

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3 Les rsultats des tablissements hospitaliers


Dans son rapport sur la situation et les perspectives de finances publiques de juillet 2012, la Cour a recommand la plus grande vigilance sur la situation financire des tablissements hospitaliers et soulign que le respect de lONDAM ne peut tre pertinent que si le rsultat consolid des hpitaux est apprhend, dans le mme temps . De fait, selon la direction gnrale des finances publiques, le montant du dficit consolid des budgets principaux des tablissements publics de sant stablit provisoirement 493 M pour lexercice 2011. Selon lagence technique dinformation hospitalire (ATIH), le rsultat prvisionnel des tablissements hospitaliers publics serait un dficit de 508,5 M, soit un niveau quasiment inchang par rapport 2010 (-475,3 M)76. Ce constat ne peut tre directement mis en regard avec les annulations de crdit intervenues en 2011, qui ont reprsent 338 M, en diminution par rapport lanne prcdente 77 , ds lors que les composantes du rsultat des tablissements sont essentiellement leur niveau dactivit et la matrise de leurs charges. Comme la Cour la dj soulign78, il serait en tout tat de cause prjudiciable que des dotations forfaitaires viennent compenser des insuffisances de gains defficience, mme sil convient dtre attentif ne pas fragiliser davantage la situation de certains tablissements. Cest en effet de mesures de gestion rigoureuse des dpenses et de la mise en uvre des actions indispensables de restructuration que doit dpendre le retour durable des tablissements lquilibre. ______________________ CONCLUSION ________________________ La tenue dans le temps dun ONDAM resserr constitue une condition essentielle du respect de la trajectoire de rduction des dficits et de lendettement publics dans le cadre des engagements europens de la France. Le fait que pour la deuxime anne conscutive et la troisime fois seulement depuis son institution, lONDAM ait t respect, en montant
76. Toutefois, le niveau et lvolution de ces montants doivent tre interprts avec prudence, compte tenu de labsence de certification des comptes des tablissements publics de sant par un auditeur externe indpendant (Cour des comptes ou commissaire aux comptes). 77. En 2010, les annulations de crdits ont reprsent 525 M. 78. RALFSS 2011, chapitre VII Tarification lactivit et convergence tarifaire et chapitre VIII Le financement des centres hospitalo-universitaires.

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comme en taux de progression constitue cet gard un rsultat apprciable. Un pilotage plus fin et plus ferme y a contribu, quil sagisse de la mise en rserve de crdits titre de prcaution en dbut dexcution, de lannulation de certains dentre eux, de la non mise en uvre de mesures nouvelles, dun suivi attentif de la mise en place effective des mesures dconomies arrtes lors de son laboration. En effet, lexcution de lONDAM 2011 a bnfici de la surestimation de sa base de construction, cest--dire les dpenses attendues au titre de lanne 2010. Si diverses mesures navaient pas permis den neutraliser leffet, en maintenant une sous-excution de mme montant de lONDAM 2011, le rythme de progression de lONDAM naurait pas t limit lobjectif de 2,9 %, mais aurait atteint 3,2 %. Leffet de base li la sous-estimation de dpenses attendues au titre de 2011 cre un mme risque de dpassement du taux de progression fix pour lONDAM 2012 : dfaut de rgulation, si le montant des dpenses prvisionnelles tait strictement respect, le taux dvolution effectif serait de 2,7 % et non de 2,5 %, comme fix par la loi de financement pour 2012. Comme la Cour la soulign dans son rapport sur la situation et les perspectives et les finances publiques de juillet 2012, la mise en uvre complte des conomies initialement prvues et une gestion trs prudente des crdits gels simposent donc pour limiter effectivement 2,5 % la progression de lONDAM en 2012. En tout tat de cause, malgr le respect de lONDAM ces deux dernires annes, le dficit de lassurance maladie ne recule que lentement et demeure des niveaux levs de 11,4 Md en 2010 et de 8,6 Md en 2011 et, prvisionnellement, de 6,7 Md en 2012, ce qui implique damplifier les efforts de redressement pour revenir un quilibre indispensable. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 4. Donner un fondement juridique au comit de pilotage et lui confier en priorit le respect de lexcution de lONDAM, non seulement dans son montant mais aussi dans son taux dvolution. 5. Elaborer une mthodologie partage et transparente de construction de lONDAM sous le contrle du comit dalerte. 6. Evaluer systmatiquement a posteriori la prcision des prvisions retenues lors de la construction de lONDAM. 7. Rendre compte de lexcution de lONDAM partir dun suivi pluriannuel du dnouement ultrieur des provisions.

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Chapitre III Avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial 2011

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AVIS DE LA COUR SUR LA COHERENCE DES TABLEAUX DEQUILIBRE ET DU TABLEAU PATRIMONIAL 2011

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_____________________ PRESENTATION_______________________ En application des dispositions de larticle LO. 111-3 du code de la scurit sociale, la Cour exprime un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial relatifs au dernier exercice clos, en lespce 2011, qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013. Il sagit du sixime exercice de cette nature pour les tableaux dquilibre et du second pour le tableau patrimonial. Les avis exprims par la Cour portent comme les annes antrieures sur les projets de tableaux dquilibre et de tableau patrimonial communiqus lt par le ministre charg de la scurit sociale. En effet, au moment o la Cour rend public son rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale, le projet de loi de financement pour 2013 nest pas encore dpos et les documents qui seront soumis en dfinitive au Parlement peuvent, le cas chant, lgrement diffrer des projets transmis.

I - Avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre 2011


Etablis par le ministre charg de la scurit sociale, les tableaux dquilibre prennent la forme de comptes de rsultat simplifis, qui comportent trois agrgats : les charges ( dpenses ), les produits ( recettes ) et les rsultats. Ils portent sur trois ensembles distincts : lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale (dont les donnes sont prsentes par branche), le rgime gnral (selon une prsentation galement par branche) et les organismes concourant au financement de ces rgimes. Depuis la suppression du fonds de financement de la protection sociale agricole (FFIPSA) en 2009, cette dernire catgorie ne comprend plus quun seul organisme : le fonds de solidarit vieillesse (FSV).

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A Les tableaux dquilibre 2011


Les tableaux dquilibre de lexercice 2011 seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS) pour 2013. A la date de lachvement de ses travaux, la Cour navait pas t rendue destinataire par le ministre charg de la scurit sociale du projet dannexe 4 au PLFSS 2013, en cours dlaboration, qui contient des informations intressant les tableaux dquilibre. Les apprciations qui figurent ci-aprs sont donc exprimes sous le bnfice des informations supplmentaires que pourrait contenir cette annexe la suite des observations exprimes par la Cour dans le cadre du prsent avis. Au titre de lexercice 2011, les projets de tableaux dquilibre communiqus la Cour font apparatre des dficits en diminution par rapport au niveau exceptionnel atteint en 2010 : -19,6 Md pour lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale (-25,5 Md en 2010), -17,4 Md pour le rgime gnral, qui concentre la plus grande partie des dficits de ces rgimes (-23,95 Md en 2010) et -3,5 Md pour le FSV (-4,1 Md en 2010).
Ensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale
En Md
Recettes Dpenses Solde

Maladie Vieillesse Famille Accidents du travail et maladies professionnelles Total (aprs neutralisation des transferts entre branches) Source : ministre charg de la scurit sociale

171,4 12,6 52,7 192,9 419,5

180,3 12,9 55,3 200,8 439,1

-8,9 -0,3 -2,6 -7,9 -19,6

Rgime gnral
En Md
Recettes Dpenses Solde

Maladie Vieillesse Famille Accidents du travail et maladies professionnelles Total (aprs neutralisation des transferts entre branches) Source : ministre charg de la scurit sociale

148,0 100,5 52,2 11,6 302,8

156,6 106,5 54,8 11,3 320,3

-8,6 -6,0 -2,6 -0,2 -17,4

Organisme concourant au financement des rgimes de base


En Md
Recettes Dpenses Solde

Fonds de solidarit vieillesse Source : ministre charg de la scurit sociale

14,0

17,5

-3,5

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AVIS DE LA COUR SUR LA COHERENCE DES TABLEAUX DEQUILIBRE ET DU TABLEAU PATRIMONIAL 2011

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B Avis de la Cour
Pour le sixime exercice conscutif, la Cour exprime un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre du dernier exercice clos , instaur par la loi organique relative aux lois de financement de la scurit sociale (LOLFSS) du 2 aot 2005. A ce titre, la Cour apprcie la prsentation des rsultats annuels de la scurit sociale donne par les tableaux dquilibre, la permanence et la pertinence des rgles retenues pour les tablir, par sondage lintgration des donnes comptables des rgimes et organismes nationaux de scurit sociale et la correcte limination des oprations rciproques entre ces entits ainsi que, de manire gnrale, la qualit de linformation procure au Parlement. En outre, la Cour prend en compte dans son apprciation dune part les positions quelle a exprimes sur les tats financiers des tablissements publics nationaux, des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral de scurit sociale, et dautre part les opinions des commissaires aux comptes sur ceux des autres rgimes et organismes nationaux. * * *

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En application du 2 du VIII de larticle LO. 111-3 du code de la scurit sociale, auquel renvoie larticle LO. 132-3 du code des juridictions financires, la Cour a procd des vrifications destines lui permettre dexprimer un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre tablis par le ministre charg de la scurit sociale. A lissue de ses vrifications et au regard des lments dinformation qui lui ont t communiqus par le ministre charg de la scurit sociale, la Cour estime que les tableaux dquilibre qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013 fournissent une image cohrente des rsultats des rgimes obligatoires de base, du rgime gnral et du FSV de lexercice 2011, sous rserve des quatre observations suivantes : 1. Les tableaux dquilibre procurent une information rduite sur la formation des rsultats de lexercice 2011 et nassurent pas leur comparabilit avec ceux de lexercice prcdent, en raison dindications trop sommaires sur la composition des produits et des charges (voir C 1 infra). 2. Les tableaux dquilibre intgrent des transferts non limins entre des entits de leur primtre (au titre de la prestation au jeune enfant finance par la branche famille, montant non chiffr), ou llimination imparfaitement assure en raison de labsence de rciprocit des produits et des charges comptabilises par certaines entits et une minoration de produits et de charges ( hauteur de 457 M pour lensemble des rgimes obligatoires de base, du fait dune contraction effectue par le rgime des mines). En outre, la traabilit des modifications apportes par le ministre charg de la scurit sociale aux donnes transmises par les rgimes de scurit sociale est imparfaitement assure (voir C 2 a) et b) infra). 3. Les tableaux dquilibre sont tablis en procdant des contractions de produits et de charges au-del de ceux ncessaires llimination des oprations rciproques entre les entits comprises dans leur primtre. En ltat, les rgles appliques pour procder ces contractions font lobjet dune description succincte dans lune des annexes au projet de loi de financement et les incidences de ces contractions sur la variation des produits et des charges par rapport celle dcoulant des montants comptabiliss par les entits prcites ne sont pas prcises (voir C 2 b) infra). 4. Pour 2011, les opinions exprimes par la Cour des comptes dune part et les commissaires aux comptes dautre part continuent souligner la qualit perfectible des comptes des rgimes de scurit sociale intgrs aux tableaux dquilibre, du fait notamment des insuffisances des dispositifs de contrle interne (voir C 3 infra).

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C Motivations dtailles de lavis de la Cour


1 Une information limite sur la composition et lvolution des produits et les charges
Les tableaux dquilibre mentionnent un montant total de produits, un montant total de charges et un solde au titre du seul exercice concern. Lannexe B 79 du projet de loi de financement de la scurit sociale (LFSS) attnue cette limite dinformation en prsentant dans un mme tableau ces montants avec ceux de lexercice prcdent, mais sans indiquer de montant ou de pourcentage de variation par rapport ce dernier. Lannexe 4, telle quelle est habituellement transmise lappui du projet de loi de financement de la scurit sociale 80 dcompose, mais uniquement par grandes masses81, les produits prsents sous la forme dun montant total dans le cadre des tableaux dquilibre. Depuis la LFSS 2012, elle dcompose aussi les charges, ce qui marque un progrs, mais un niveau lui aussi trs agrg82. Dans le cadre de cette annexe, les produits et les charges couvrent trois annes : lanne de la nouvelle loi de financement, lanne en cours et lanne prcdente, celle des tableaux dquilibre du dernier exercice clos objet du prsent avis de la Cour. Les produits et les charges propres chaque anne sont prsents sparment, sans que soit indique leur variation par rapport lexercice prcdent. Aucun commentaire nest apport sur les facteurs qui en sont lorigine. La Cour recommande nouveau au ministre charg de la scurit sociale damliorer linformation du Parlement sur la consistance et la variation par rapport lexercice prcdent des produits et des charges indiqus pour leur montant global dans les tableaux dquilibre, en adoptant pour llaboration de lannexe 4 au projet de loi de financement
79. Rapport dcrivant les prvisions de recettes et les objectifs de dpenses par branches des rgimes obligatoires de base et du rgime gnral, les prvisions de recettes et de dpenses des organismes concourant au financement de ces rgimes ainsi que lobjectif national de dpenses dassurance maladie pour les quatre annes venir . 80. Recettes des rgimes par catgorie et par branche . 81. A titre dillustration, la CSG est prsente pour son seul montant global, alors que ses diffrentes composantes (revenus dactivit, revenus de remplacement, produits de placement, revenus du patrimoine et jeux) connaissent des volutions diffrencies. 82. En particulier, les charges de prestations lgales sont prsentes pour leur seul montant global.

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de la scurit sociale un niveau dinformation du Parlement comparable celui quil a retenu pour llaboration des dveloppements de lannexe 9 relatifs au tableau patrimonial (voir II B infra).

2 Les modalits dlaboration des tableaux dquilibre a) Les modifications apportes aux tableaux de centralisation des donnes comptables
Les tableaux dquilibre sont tablis partir des tableaux de centralisation des donnes comptables (TCDC) qutablissent les rgimes et organismes de scurit sociale paralllement leurs tats financiers. Les TCDC sont des comptes de rsultats dtaills ayant pour objet dassurer une imputation homogne des produits et des charges. Le ministre charg de la scurit sociale vrifie la conformit des TCDC aux comptes de rsultats. La Cour effectue une vrification identique et recueille de surcrot des lments de justification lappui des modifications de classement des produits et des charges admises ou effectues par le ministre charg de la scurit sociale. Dans le cadre de ses travaux, la Cour a relev un manque de traabilit des corrections apportes aux TCDC par le ministre charg de la scurit sociale. Au moment de leur achvement, elle navait pu recueillir dlments de justification des corrections qui ont une incidence sur le montant total des produits et des charges de certains rgimes compris dans le primtre du tableau dquilibre de lensemble des rgimes de scurit sociale (mines, tablissement national des invalides de la marine et caisses de retraite de la SNCF, de la RATP et des clercs de notaires).

b) L approche conomique des produits et des charges


Comme les annes prcdentes, le ministre charg de la scurit sociale a tabli les projets de tableaux dquilibre en procdant des contractions de produits et de charges (dont le montant atteint 62,9 Md pour lensemble des rgimes obligatoires de base, dont 40 Md pour le rgime gnral).

Les contractions de produits et de charges entre des entits du primtre des tableaux dquilibre
Pour une part, les contractions correspondent llimination normale doprations rciproques entre les entits comprises dans les primtres des tableaux dquilibre (transferts inter-branches et intra-

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branches pour lensemble des rgimes obligatoires de base et transferts intra-branches pour le rgime gnral)83. Postrieurement lavis exprim par la Cour sur la cohrence des projets de tableaux dquilibre 2010, une suite favorable a t donne deux de ses recommandations. Ont ainsi t limins dans les tableaux dquilibre de ce mme exercice soumis ladoption du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement pour 2012 : les produits de la branche vieillesse du rgime gnral au titre de la prise en charge des majorations pour enfants par le FSV, qui sont compenss par un transfert de la branche famille ce dernier ; - les produits et les charges des rgimes de base dassurance maladie (rgime gnral, rgime social des indpendants (RSI) et rgime agricole) et de la branche famille relatifs aux prises en charge par ces rgimes des cotisations maladie et famille des praticiens et auxiliaires mdicaux.

Ces modalits sont reconduites dans les projets de tableaux dquilibre 2011 communiqus la Cour. En revanche, le ministre charg de la scurit sociale, qui tablit les tableaux dquilibre, nest toujours pas en mesure dannuler les produits des rgimes qui correspondent des prises en charge de cotisations et de contributions sociales par la branche famille et par le rgime agricole au titre du complment mode de garde de la prestation daccueil du jeune enfant (PAJE). En effet, cette limination ncessite la mise en place par lACOSS dun suivi comptable par attributaire des flux concerns, alors quils sont confondus dans les comptes avec les prlvements exigibles auprs des employeurs. Sur ce point, la Cour a reconduit une rserve sur les comptes 2011 de lactivit de recouvrement84. En sens inverse, et selon une pratique constante, le tableau de centralisation des donnes comptables du rgime des mines intgre le solde des produits et des charges affrents aux uvres, et non leurs montants globaux, ce qui minore les montants totaux de produits et de charges du tableau dquilibre de lensemble des rgimes obligatoires de base ( hauteur de 457 M en 2011). Par ailleurs, la correcte limination des produits et charges rciproques entre les entits du primtre de lensemble des rgimes obligatoires de base est imparfaitement assure en raison de labsence de
83. 27,7 Md de produits et de charges pour lensemble des rgimes, dont 10,5 Md pour le rgime gnral. 84. Voir Rapport de certification des comptes 2011 du rgime gnral, juin 2012, p. 21 et 52.

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rciprocit dans la comptabilisation de certaines oprations entre une partie des rgimes (annulations de versement de cotisations entre rgimes de retraite, compensation dmographique et prises en charge des cotisations familiales en faveur des praticiens et auxiliaires mdicaux85).

Les contractions de produits et de charges qui scartent des principes comptables gnraux
Dautres contractions de produits et de charges ont pour objet dassurer une prsentation dite conomique des produits et des charges : la contraction des contributions de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) aux rgimes obligatoires de base dassurance maladie et daccidents du travail en vue du financement de dpenses relevant de lONDAM mdico-social (tablissements et services mdico-sociaux pour les personnes ges ou handicapes) et des contributions des rgimes la CNSA ce mme titre86, qui a pour objet de faire apparatre la contribution vritable de la CNSA ces derniers (en 2011, 946 M pour lensemble des rgimes obligatoires de base dassurance maladie et, titre accessoire, daccidents du travail et maladies professionnelles, dont 755 M pour le rgime gnral) ; - le reclassement aux postes de produits (cotisations sociales et CSG) et de charges (prestations sociales) des pertes sur crances irrcouvrables, des dotations (et reprises) aux provisions pour dprciation de crances et des dotations (et reprises) aux provisions pour risques et charges 87 , afin de permettre aux postes prcits de reflter les seuls produits dont le recouvrement est intervenu ou est anticip et la totalit des charges exposes ou anticipes. Ces deux dernires contractions sont contraires au principe comptable gnral de non-compensation des produits et des charges et, ce faisant, au cadre normatif fix par la loi organique relative aux lois de financement de la scurit sociale pour llaboration des comptes sociaux. Ds lors, la Cour recommande nouveau dy mettre fin et de retracer dans les tableaux dquilibre des montants de produits et de charges
85. Ce dernier point concourt lexpression par la Cour dune rserve sur les comptes combins de lactivit de recouvrement et de la branche maladie du rgime gnral de scurit sociale. Voir Rapport de certification des comptes 2011 du rgime gnral, juin 2012, p. 21, 53, 61 et 86. 86. 15,5 Md de produits et de charges pour lensemble des rgimes, dont 13,5 Md pour le rgime gnral. 87. Au total, 19,8 Md de rductions des produits et des charges pour lensemble des rgimes de base de scurit sociale, dont 15,8 Md pour le rgime gnral.

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conformes ceux qui figurent dans les comptes des rgimes et organismes nationaux de scurit sociale. Dans le cadre de lannexe 4 au PLFSS 2012, le ministre charg de la scurit sociale avait amlior la formalisation des mthodes appliques pour tablir les tableaux dquilibre, Sagissant des projets de tableaux dquilibre 2011, la Cour a pu sassurer de lapplication de ces mthodes et de leur permanence par rapport aux tableaux dquilibre 2010 adopts dans le cadre de la loi de financement pour 2012. Cependant, lannexe 4 continuait comporter une description succincte des contractions qui scartent des principes comptables gnraux. Surtout, elle ne mentionnait pas, au niveau des montants totaux et dtaills de produits et de charges (voir 1 - supra), la variation des produits et des charges avant et suite ces contractions. A fortiori, elle ne commentait pas les carts, parfois sensibles, qui peuvent tre constats dans la variation des produits et des charges nets par rapport celle des produits et des charges comptabiliss ( juste titre) par les entits du primtre pour leur montant brut, sous leffet notamment de la contraction des dotations et reprises de provisions pour dprciation de crances sur les cotisations et les prestations et de provisions de rappel sur prestations.

3 Les constats des auditeurs externes sur la qualit des comptes


A lexception de quatorze rgimes de petite taille88, les comptes 2011 de lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale mentionns dans la liste triennale annexe au PLFSS pour 200989 ainsi que ceux du FSV sont soumis certification. Le tableau ci-aprs synthtise les opinions exprimes ce titre :

88. Des enjeux financiers limits sattachent ces rgimes (ports autonomes, retraite des cultes dAlsace-Moselle, rentes daccidents du travail du dpartement de Paris). 89. Les rgimes de retraite de lAssemble nationale et du Snat ny figurent pas.

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La certification des comptes 2011 des rgimes et organismes nationaux


Branches/organismes nationaux du rgime gnral 2 (Famille/CNAF et ATMP) 3 (Maladie/CNAMTS, Vieillesse/CNAVTS et activit de recouvrement /ACOSS) En % des charges brutes 17,0 %

Autres rgimes et organismes 2 (RSI et Rgime des mines) 3 (MSA, CNAVPL et ENIM) 14 + FSV Rgime des pensions des agents de lEtat 14

Refus de certifier

Certification avec rserves

62,4 %

Certification sans rserves Absence de rserve (acte de certification des comptes de lEtat) Rgimes non significatifs / autres cas

11,7 % 8,9 % Ns

Source : Cour des comptes

Dans le cadre de son rapport sur la certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale, la Cour a certifi avec des rserves les comptes de lactivit de recouvrement, de la branche maladie et de la branche vieillesse pour lexercice 2011. Les principales rserves portent sur lauditabilit des comptes, le contrle interne des oprations effectues et comptabilises et lvaluation des critures dinventaire (provisions pour dprciation de crances, provisions pour risques et charges et produits recevoir). En revanche, la Cour a refus de certifier les comptes de la branche famille en raison du caractre inadapt de la conception et du dploiement du dispositif de contrle interne, qui ne permet pas de prvenir la prsence derreurs financires de porte significative dans les charges de prestations lgales. Par ailleurs, la Cour a refus de certifier les comptes de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) pour des motifs lis labsence de constatation de provisions pour risques et charges au titre des incidences sur les produits de cotisations des contentieux relatifs lapplication de la lgislation AT-MP qui sont pendants la clture des comptes de lexercice et aux insuffisances des dispositifs de contrle interne relatifs la tarification et au recouvrement des cotisations sociales. Comme les annes prcdentes, deux rgimes organiss en rseaux de caisses locales et reprsentant 18,3 % du total des charges des rgimes de base de scurit sociale autres que le rgime gnral et celui des pensions de lEtat ont fait lobjet dun refus de certification des comptes par leurs commissaires aux comptes. Le refus de certification des comptes du rgime social des indpendants (RSI) est li aux insuffisances caractrises du dispositif de contrle interne applicable aux cotisations et aux prestations et au manque de justification de certaines critures

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comptables, notamment les provisions pour dprciation de crances values par lACOSS. Sagissant des anomalies qui affectent les cotisations du RSI, ces apprciations rejoignent celles exprimes par la Cour dans sa position sur les comptes 2011 de lactivit de recouvrement 90 . Le refus de certification des comptes du rgime des mines rsulte quant lui dune incertitude sur la ralit de la mise en uvre et lefficacit du nouveau dispositif de contrle interne, notamment pour le risque maladie, des insuffisances du systme de pilotage et de surveillance des activits, de lincompltude du processus de documentation et de justification des comptes et du non-respect de certaines normes comptables. Les comptes du rgime agricole, qui avaient fait lobjet dun refus de certification au titre des exercices prcdents, ont t certifis sous une unique rserve. Selon le rapport des commissaires aux comptes, ce changement dopinion a t rendu possible par la finalisation du processus de refonte du dispositif de contrle interne et la vrification de lefficacit des contrles dploys en 2011. Les commissaires aux comptes expriment une rserve pour limitation sur les comptes de lexercice 2011 au titre des flux de produits et de charges techniques qui rsultent dune notification par un tiers (Etat ou autre rgime de scurit sociale, notamment le rgime gnral). Comme les annes prcdentes, ont fait lobjet dune certification avec rserves les comptes de la caisse nationale dassurance vieillesse des professions librales et de ltablissement national des invalides de la marine, pour des motifs respectivement lis, pour 2011, un manque de justification des flux et des estimations comptables de cotisations relatives aux auto-entrepreneurs notifis par lACOSS et labsence de dmonstration de lefficacit du dispositif de contrle interne des prestations en nature maladie et au caractre partiel de la documentation relative la variation des dpenses maladie par rapport 2010. Au total, les rgimes et organismes dont les comptes ont t certifis avec des rserves reprsentent 36,3 % du total des charges des rgimes de base de scurit sociale autres que le rgime gnral et celui des pensions de lEtat. Comme les annes prcdentes, ont t certifis sans rserve les comptes des rgimes grs par la Caisse des Dpts et Consignations (caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales ou CNRACL notamment), issus dentreprises nationales soumises de longue
90. Rserve de porte gnrale sur les comptes cotisants des travailleurs indpendants et rserve relative lvaluation des provisions pour dprciation de crances, Rapport de certification des comptes 2011 du rgime gnral, p. 21, 41 et 50.

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date une obligation de certification (caisse nationale des industries lectriques et gazires, caisse de prvoyance et de retraite des personnels de la SNCF et caisse de retraite du personnel de la RATP) ou relatifs des professions juridiques (caisse de retraite et de prvoyance des clercs et employs de notaires et caisse nationale des barreaux franais). Sy ajoute pour 2011 la caisse nationale militaire de scurit sociale, compte tenu de lavancement du dploiement du plan de contrle interne et de lintroduction dune comptabilit auxiliaire des prestations.

II - Avis de la Cour sur la cohrence du tableau patrimonial 2011


La loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale a modifi larticle LO. 111-3 du code de la scurit sociale afin de prvoir lexpression par la Cour dun avis sur la cohrence du tableau patrimonial du dernier exercice clos . Elabor par le ministre charg de la scurit sociale, ce document a pour objet damliorer linformation du Parlement sur la situation patrimoniale des entits vises par le II de larticle LO. 111-4 du code de la scurit sociale : lensemble des rgimes de base de scurit sociale et les organismes ayant pour mission de concourir leur financement (FSV), de mettre en rserve des recettes leur profit (Fonds de rserve pour les retraites ou FRR) et damortir leur dette (caisse damortissement de la dette sociale ou CADES). En application des dispositions de larticle LO. 111-4 du code de la scurit sociale, le tableau patrimonial est intgr lannexe A du projet de loi de financement. Les rgles retenues pour son laboration et la consistance de ses rubriques sont dtailles lannexe 9, o sont par ailleurs justifis les besoins de financement des rgimes et organismes habilits recourir lemprunt. Dans le silence de la loi organique sur son contenu, le tableau patrimonial retrace lensemble des actifs et des passifs comptabiliss aux bilans des rgimes de base de scurit sociale, du FSV, du FRR et de la CADES, aprs limination de leurs oprations rciproques. Par nature ou de fait, le primtre du tableau patrimonial est moins tendu que celui de la loi de financement de la scurit sociale. Dune part, cinq rgimes

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nont pas de bilan91. Dautre part, sont carts treize rgimes92 prsentant des enjeux financiers limits (bilan infrieur 200 M et absence dautorisation demprunt par la loi de financement). Le montant agrg de leurs bilans est ngligeable (0,1 Md au total au 31 dcembre 2011).

A Le tableau patrimonial au 31 dcembre 2011


Le tableau patrimonial au 31 dcembre 2011 sera soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013. Dans le cadre de ses travaux, la Cour a t rendue destinataire des projets dannexe A et 9 ce projet et a examin les informations que contiennent ces documents. Les apprciations qui figurent ci-aprs sont exprimes sous le bnfice de leur reprise lidentique dans les documents qui seront dposs auprs du Parlement. Le projet de tableau patrimonial communiqu la Cour fait notamment apparatre une importante dgradation du passif financier net de la scurit sociale, celui-ci slevant au 31 dcembre 2011 111,2 Md, soit 5,5 % du PIB, contre 96 Md au 31 dcembre 2010, soit 4,9 % du PIB. Ce passif rsulte de la diffrence entre le passif financier, compos essentiellement des dettes financires portes par la CADES, et lactif financier, constitu des titres de placement et disponibilits dtenus principalement par le FRR et, pour le prfinancement de reprises de dficits, par la CADES. A titre principal, son augmentation par rapport lexercice prcdent est la consquence des dficits de lexercice 2011 des branches du rgime gnral et du FSV, dont une part prpondrante est finance par la CADES.
91. Rgime des pensions des agents de lEtat, rgime de retraite de lex-SEITA, rgime de retraite des ministres des cultes dAlsace-Moselle, rgime dassurance vieillesse du personnel du Port autonome de Strasbourg et rgime du personnel de la caisse nationale des mines. 92. Service de lallocation spciale vieillesse, fonds commun des accidents du travail agricole, rentes daccident du travail des ouvriers civils des tablissements militaires, fonds commun des accidents du travail, rgime de retraite des chemins de fer secondaires, rgime dassurance maladie de la chambre de commerce et dindustrie de Paris, rgime de retraite de lOpra de Paris, rgime dindemnisation des sapeurs pompiers communaux non professionnels, rgime de retraite de la Comdie franaise, rentes daccidents du travail de la mairie de Paris, rgime dassurance maladie du Port autonome de Bordeaux, rentes daccidents du travail de lassistance publique de Paris et rentes daccidents du travail du dpartement de Paris.

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Tableau patrimonial au 31 dcembre 2011


ACTIF (en Md)
IMMOBILISATIONS Immobilisations non financires Prts, dpts de garantie et autres Avances, prts accords des organismes de la sphre sociale

31/12/11
6,8 4,0

31/12/10
6,6 3,9

Var.
0,2 -

PASSIF (en Md)


CAPITAUX PROPRES Dotations Rgime gnral Autres rgimes CADES FRR Rserves Rgime gnral Autres rgimes FRR Report nouveau Rgime gnral Autres rgimes FSV CADES Rsultat de lexercice Rgime gnral Autres rgimes FSV CADES FRR Autres FRR PROVISIONS POUR RISQUES ET CHARGES PASSIF FINANCIER Dettes reprsentes par un titre (obligations, billets de trsorerie, ECP) Rgime gnral CADES Dettes lgard dtablissements de crdit Rgime gnral (y compris prts CDC) Autres rgimes CADES Dpts Rgime gnral Dettes nettes au titre des instruments financiers FRR Autres Rgime gnral Autres rgimes CADES PASSIF CIRCULANT Dettes et charges payer (CAP) lgard des bnficiaires Dettes lgard des cotisants

31/12/11
-100,6 32,9 0,5 3,8 0,2 28,3 11,3 2,6 6,3 2,4 -134,6 4,9 -0,1 -139,4 -10,7 -17,4 -1,9 -3,4 11,7 0,3 0,6 0,6 17,9 170,1 162,6 5,6 156,9 3,7 1,4 1,3 1,0 0,2 0,2 0,1 0,1 3,5 0,1 3,4 43,7 22,3

31/12/10
-87,1 32,8 0,5 3,7 0,2 28,3 13,2 2,6 6,7 3,9 -110,0 -13,5 -1,3 -3,2 -92,0 -23,9 -24,0 -1,6 -4,1 5,1 0,6 0,7 0,7 17,0 146,8 118,8 17,5 101,2 24,7 21,0 3,7 0,8 0,8 0,1 0,1 2,4 0,3 0,1 2,0 40,5 21,3

Var.
-13,4 0,1 0,1 -1,9 -0,4 -1,5 -24,6 18,4 1,3 3,2 -47,4 13,2 6,5 -0,2 0,6 6,5 -0,3 -0,2 -0,2 0,9 23,3 43,8 -11,9 55,7 -20,9 -19,6 -2,3 1,0 -0,6 -0,6 1,1 -0,3 1,4 3,1 1,0

1,9

1,8

0,1

0,9

0,8

0,1

ACTIF FINANCIER Valeurs mobilires et titres de placement Autres rgimes CADES FRR Encours bancaire Rgime gnral Autres rgimes + FSV CADES FRR Crances nettes au titre des instr. financ. CADES

58,9 45,1 6,9 5,3 32,9 13,7 1,3 1,6 8,4 2,3 0,1 0,1

50,7 44,6 9,2 1,5 33,9 5,9 0,8 0,7 1,2 3,2 0,2 0,2

8,1 0,4 -2,3 3,8 -1,0 7,8 0,5 0,9 7,2 -0,9 -0,1 -0,1

ACTIF CIRCULANT Crances sur prestations Crances de cotisations, de contributions sociales et dimpts Produits recevoir de cotisations (PAR), de contributions sociales et dimpts Crances sur lEtat et autres entits publiques Produits recevoir de ltat Autres actifs TOTAL DE LACTIF

65,4 7,3

59,8 7,8

5,6 -0,5

7,9

41,3

-33,3

1,2

1,4

-0,2

35,5

35,5 Dettes et CAP lgard de lEtat et autres entits publiques

8,9 0,4 5,5 131,0

6,6 4,1 117,1

2,3 0,4 1,4 13,9

9,7

7,6

2,1

Autres passifs, dont soulte IEG TOTAL DU PASSIF

10,5 131,0

10,2 117,1

0,3 13,9

Source : ministre charg de la scurit sociale

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AVIS DE LA COUR SUR LA COHERENCE DES TABLEAUX DEQUILIBRE ET DU TABLEAU PATRIMONIAL 2011

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B Avis de la Cour
Pour le deuxime exercice conscutif, la Cour exprime un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre du dernier exercice clos , instaur par la loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale. A ce titre, la Cour apprcie la prsentation de la situation patrimoniale des entits relevant du domaine des lois de financement de la scurit sociale donne par le tableau patrimonial, la pertinence des rgles tablies pour tablir ce document, par sondage lintgration des donnes comptables de son primtre et la correcte limination des oprations rciproques entre ces entits ainsi que, de manire gnrale, la qualit de linformation procure au Parlement. En outre, la Cour prend en compte dans son apprciation dune part les positions quelle a exprimes sur les tats financiers des tablissements publics nationaux, des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral de scurit sociale et dautre part les opinions des commissaires aux comptes sur ceux des autres rgimes et organismes nationaux. * * *

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COUR DES COMPTES

En application des dispositions de larticle 2, 1 b) de la loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale, qui lui confient cette mission93, la Cour a procd des vrifications sur le projet de tableau patrimonial tablis par le ministre charg de la scurit sociale qui est destin figurer lannexe A et sur le projet dannexe 9 au projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013. A lissue de ses vrifications, la Cour relve en premier lieu que le projet dannexe 9 procure des informations dtailles et pertinentes sur les modalits dtablissement du tableau patrimonial, la consistance des postes de lactif et du passif qui y sont retracs et les facteurs lorigine de leur volution par rapport au 31 dcembre 2010. Elle estime que le tableau patrimonial qui sera soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013 fournit une image cohrente de la situation patrimoniale de la scurit sociale au 31 dcembre 2011, sous rserve des quatre observations suivantes : 1. Tout en relevant des progrs dans la prsentation du tableau patrimonial, la Cour remarque qu la diffrence des autres, les rubriques de lactif et du passif circulant sont prsentes en agrgeant les donnes relatives lensemble des entits (ou catgories dentits) du primtre de ce document (voir C 1 infra). 2. Si des progrs sont intervenus dans la justification des oprations rciproques entre les entits du primtre du tableau patrimonial, des pratiques comptables htrognes continuent affecter, dans une mesure plus limite quau 31 dcembre 2010, la rciprocit des oprations limines dans le cadre de llaboration de ce dernier (voir C 2 infra). 3. Sagissant du RSI, le tableau patrimonial, conformment son objet, a vocation intgrer exclusivement des lments dactif et de passif relatifs ses rgimes de base dassurance vieillesse et maladie. Les montants retenus dans le cadre du tableau patrimonial sont issus dinformations insuffisamment justifies (voir C 3 infra). 4. Pour 2011, les opinions exprimes par la Cour des comptes dune part, et les commissaires aux comptes dautre part continuent souligner la qualit perfectible des comptes des rgimes de scurit sociale intgrs au tableau patrimonial, du fait notamment des insuffisances des dispositifs de contrle interne (voir C 4 infra).

Par ailleurs, la Cour appelle lattention sur les lments suivants, qui sont ncessaires la comprhension des informations procures par le tableau patrimonial au regard de celles portes dans les tats financiers de certaines entits majeures de son primtre :
93. Ces dispositions effectuent un ajout au 2 du VIII de larticle LO. 111-3 du code de la scurit sociale, auquel renvoie larticle LO. 132-3 du code des juridictions financires. A ce jour, elles ne sont pas codifies.

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la loi de financement pour 2011 et le dcret n 2011-20 du 5 janvier 2011 ont organis la reprise par la CADES des dficits des exercices 2009 et 2010 des branches maladie, famille, vieillesse et du FSV et des dficits prvisionnels 2011 des branches maladie et famille pour un montant maximal de 65,3 Md qui a t vers au cours de lanne 2011. Dans les tats financiers de la CADES, lensemble des reprises a t imput aux capitaux propres. Dans ceux des entits qui en bnficient, limputation aux capitaux propres a uniquement port sur les reprises des dficits des exercices 2009 et 2010, compte tenu de labsence daffectation des rsultats 2011. Dans le tableau patrimonial au 31 dcembre 2011, la part de la reprise des dficits relative 2011 a t reclasse en dettes et seules figurent dans les capitaux propres de la CADES les reprises au titre des exercices 2009 et 2010 dans une proccupation dhomognit de traitement avec leurs bnficiaires ; - dans le tableau patrimonial au 31 dcembre 2011, les dettes comptabilises par le FRR lgard de la CADES (27,3 Md) au titre des dispositions de la loi de financement pour 2011 qui prvoit le versement, compter du 1er janvier 2011, de 2,1 Md par le FRR la CADES entre 2011 et 2024, soir 29,4 Md au total, ont t neutralises en raison de labsence de comptabilisation par la CADES de crances sur le FRR94. Au regard du bilan du FRR, les dotations et rserves indiques au titre de cet organisme sont par consquent majores, tandis que les passifs circulants sont minors. Cette remarque na pas dincidence sur le montant total des capitaux propres, mais uniquement sur leur ventilation entre le FRR et la CADES ; - en application de lavis n 2003-07 du conseil national de la comptabilit du 24 juin 2003, le FRR comptabilise ses actifs financiers une valeur de march (32,9 Md au 31 dcembre 2011) et, au passif de son bilan, un cart positif destimation (0,5 Md la mme date).

C Motivations dtailles de lavis de la Cour


1 La prsentation du tableau patrimonial
Dans son avis sur le tableau patrimonial 2010, la Cour avait relev que les actifs taient prsents uniquement pour leur valeur nette damortissements et de provisions et que les produits recevoir et les crances sur les cotisants taient regroups une mme rubrique. Dans le cadre de la prparation du tableau patrimonial 2011, le ministre charg de la scurit sociale a donn suite ces observations, en distinguant dune part les produits recevoir et les crances sur les cotisants
94 . Dans lannexe ses comptes, la CADES mentionne ces ressources en engagements reus du FRR.

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(reclassement de 32,8 Md au total) et dautre part en renseignant les actifs pour leur valeur brute sparment des amortissements et des dprciations. En outre, llaboration du tableau patrimonial 2011 a fait apparatre dans la prsentation du tableau patrimonial 2010, sagissant du RSI, des anomalies relatives la ventilation des dprciations de crances (4 Md) et labsence de prise en compte dlments dactifs portant principalement sur les immobilisations (0,2 Md) et sur les crances sur lEtat (0,2 Md). Les montants concerns par les reclassements et les ajustements lis aux anomalies ayant affect le tableau patrimonial 2010 ont un caractre significatif (respectivement 36,8 Md et 0,4 Md). Comme la prconis la Cour dans le cadre dchanges avec le ministre charg de la scurit sociale, lannexe 9 au projet de loi de financement pour 2013 prsentera un tableau patrimonial pro forma 2010 permettant dassurer la comparabilit des donnes 2010 avec celles de 2011. Par ailleurs, la prsentation du tableau patrimonial nadopte pas un niveau de dtail homogne entre les diffrentes rubriques. Ainsi, les rubriques de lactif et du passif circulant sont prsentes en agrgeant les donnes relatives lensemble des entits (ou catgories dentits) du primtre du tableau patrimonial. Pour lavenir, la Cour recommande une prsentation similaire celle adopte pour les autres rubriques du tableau patrimonial, ce qui permettra de procurer une information plus cohrente au regard de la taille des enjeux financiers concerns.

2 Les difficults souleves par llimination des oprations rciproques


Dans le cadre de llaboration du tableau patrimonial 2010, le ministre charg de la scurit sociale avait identifi une absence dhomognit des modes de comptabilisation doprations de mme nature aux mmes rubriques du bilan et la compensation dlments dactifs et de passifs. Pour ces raisons, conjugues au manque dinformations dtailles dans les annexes aux comptes des organismes du primtre, il avait limin les oprations rciproques sur le fondement des chiffres disponibles les plus fiables. La Cour avait relev ces mmes imperfections dans son avis sur le tableau patrimonial 2010. Au 31 dcembre 2011, les carts se sont rduits sous leffet des consignes donnes par le ministre charg de la scurit sociale aux entits du primtre du tableau patrimonial, qui dtaillaient les points damlioration attendus, et du primtre tendu de la procdure de

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circularisation des soldes comptables entre ces entits. Cependant, les carts demeurent notables entre les rgimes dassurance maladie.

3 Les problmes de justification des montants intgrs au tableau patrimonial au titre des organismes grant des rgimes complmentaires
Le primtre du tableau patrimonial portant uniquement sur les rgimes de base, il est ncessaire de dissocier, pour le rgime social des indpendants et le rgime agricole, les donnes financires relatives aux rgimes de base de celles ayant trait aux rgimes complmentaires. Les montants retenus au titre des seuls rgimes de base intgrs au tableau patrimonial (9,8 Md et 6,5 Md respectivement en valeur brute) sont issus dinformations communiques par la CNRSI et la CCMSA. Dans le cadre de llaboration du tableau patrimonial, le ministre charg de la scurit sociale na pu recueillir auprs de la caisse nationale du RSI des lments de justification suffisants sur la correcte ventilation des montants relatifs au RSI entre rgime de base et rgime complmentaire.

4 Les constats des auditeurs externes sur la qualit des comptes


Sur ce point, il est renvoy aux dveloppements prcdents sur les tableaux dquilibre (voir I C 3. supra). Par rapport ces derniers, lincidence des constats de la Cour des comptes et des commissaires aux comptes sur la qualit perfectible des tats financiers est attnue par le fait quils nont pas port dobservations sur lactif et le passif financier des entits du primtre des tableaux dquilibre. Sagissant des comptes des entits qui sont comprises dans le primtre du tableau patrimonial, mais pas dans celui des tableaux dquilibre, les comptes du FRR ont t certifis sans rserve par ses commissaires aux comptes et lauditeur contractuel de la CADES na pas mis dobservation sur ses tats financiers. ______________________ CONCLUSION ________________________ Au regard des projets communiqus la Cour, les tableaux dquilibre et le tableau patrimonial qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013 traduisent correctement les rsultats et le patrimoine des entits comprises dans leurs primtres respectifs, tels quils sont retracs dans leurs tats financiers audits et approuvs. Les rsultats de lensemble des rgimes obligatoires de base, des branches du rgime gnral de scurit sociale et du fonds de solidarit vieillesse retracs dans les tableaux dquilibre se caractrisent par des dficits massifs, bien quen diminution par rapport leur niveau historique de 2010. Compte

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tenu de ces derniers, lendettement global des entits comprises dans le champ des lois de financement de la scurit sociale (CADES et FRR compris) retrac par le tableau patrimonial enregistre une nouvelle augmentation par rapport lexercice prcdent. Cependant, les opinions exprimes par les auditeurs externes des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral (Cour des comptes) et dune partie des autres rgimes et organismes nationaux de scurit sociale (commissaires aux comptes) font apparatre une qualit encore insuffisante des tats financiers de cette catgorie dadministrations publiques. Pour une part, les motifs de refus de certification et les rserves exprims par les auditeurs externes ont une incidence directe sur le niveau des rsultats et sur lvaluation des actifs et des passifs non financiers qui y sont retracs. Dans une moindre mesure, labsence de rconciliation de certaines oprations rciproques dnote elle aussi lexistence dimperfections des tats financiers de certaines entits. Par ailleurs, la Cour relve nouveau la ncessit damliorer linformation communique au Parlement sur la situation financire de la scurit sociale dans le cadre des tableaux dquilibre (absence dinformation dtaille sur la consistance et la variation des produits et des charge ; clairage insuffisant des impacts des contraction de produits et de charges). ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 8. Assurer dans le cadre de lannexe 4 au projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS) une information sur la consistance et la variation des produits et des charges pris en compte dans les tableaux dquilibre qui ait une qualit homogne avec celle procure par lannexe 9 sur les actifs et passifs retracs par le tableau patrimonial (recommandation ritre). 9. Assurer lhomognit des mthodes de comptabilisation des oprations rciproques entre les entits comprises dans le primtre des tableaux dquilibre et du tableau patrimonial (recommandation ritre). 10. Pour llaboration des tableaux dquilibre, mener terme llimination des transferts internes et mettre fin aux contractions de produits et de charges qui scartent du cadre normatif fix par la LOLFSS pour llaboration des comptes sociaux. A dfaut, dcrire dans lannexe 4 au PLFSS les impacts des contractions effectues sur lvolution des produits et des charges par rapport ceux effectivement comptabiliss par les rgimes de scurit sociale (recommandation ritre).

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Chapitre IV La certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale par la Cour des comptes : un premier bilan

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Au titre de sa mission dassistance au Parlement et au gouvernement dans le contrle de lapplication des lois de financement de la scurit sociale, prvue par larticle 47-2 de la Constitution, la loi organique du 2 aot 2005 relative aux lois de financement de la scurit sociale a confi la Cour, compter de 2006, le mandat permanent de certifier la rgularit, la sincrit et la fidlit des comptes du rgime gnral de scurit sociale. En application de dispositions du code de la scurit sociale (article LO. 111-3-VIII) et du code des juridictions financires (article LO 132-2-1), la Cour remet au Parlement et au Gouvernement, avant le 30 juin suivant le dernier exercice clos, un rapport rendant compte des vrifications quelle a effectues cette fin. Chaque anne, la Cour exprime ainsi neuf positions distinctes sur des tats financiers dans lesquels, pour 2011, taient retracs au total 459,8 Md de produits et 390,3 Md de charges, soit 23 % et 19,6 % du PIB95 : cinq positions sur les comptes combins 96 de lactivit de recouvrement et des quatre branches de prestations du rgime gnral : maladie, accidents du travail-maladies professionnelles (ATMP), famille et vieillesse ; - quatre positions sur les comptes des tablissements publics nationaux de lEtat, ttes des rseaux dorganismes de base et entits combinantes : lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS) pour lactivit de recouvrement, la caisse nationale des allocations familiales (CNAF), la caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) pour les deux branches maladie et AT-MP et la caisse nationale dassurance vieillesse des travailleurs salaris (CNAVTS). Les positions sur les comptes des tablissements publics constituent une dclinaison de celles sur les comptes des branches, qui intgrent ces derniers. -

95 . Cet cart traduit le fait que les organismes de lactivit de recouvrement (URSSAF et ACOSS) recouvrent des cotisations et contributions sociales et des impositions pour le compte dattributaires extrieurs au rgime gnral. Sagissant des produits et charges des seules branches du rgime gnral, il recouvre pour cette mme anne un dficit de 17,4 Md au total. 96. Des comptes combins sont tablis au titre dentits qui composent un mme groupe, ne sont toutefois pas lies entre elles par un lien de participation ( la diffrence des comptes consolids), mais bnficient de relations suffisamment proches (affectio familiale), ou dun accord, ou dune direction commune pour en induire un comportement commun.

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Au-del de la vrification de la conformit des tats financiers au rfrentiel qui leur est applicable, la certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale apporte une contribution majeure la qualit et la transparence des comptes publics de la France, sagissant dune composante essentielle des finances publiques de notre pays. Elle constitue aussi un puissant levier de modernisation de la gestion, en termes de fiabilit des procdures, de matrise des risques financiers et damlioration du service rendu aux assurs sociaux. A lissue du second cycle triennal daudit (2009 2011), la Cour a souhait tablir un premier bilan, par nature provisoire, des transformations dont la certification a t llment moteur et de celles qui demeurent raliser afin de lui permettre de lever des rserves ou des lments constitutifs de refus de certification des comptes.. Aprs avoir prsent la stratgie daudit quelle met en uvre (I), la Cour dresse ltat des lieux des chantiers engags par les organismes du rgime gnral afin de renforcer la matrise des risques financiers qui ont une incidence sur la fiabilit des comptes et, ce faisant, sur la matrise des finances sociales et la qualit du service public (II) et souligne la persistance de points de blocage la transparence des comptes du rgime gnral, dont la leve dpend de dcisions ministrielles (III).

I - La stratgie daudit de la Cour


Dans lexercice de sa mission, le certificateur est confront au risque daudit, cest--dire au risque de ne pas dtecter une anomalie significative dont son opinion sur les comptes devrait tenir compte. Il doit donc sattacher identifier les risques ayant une incidence sur les comptes, en apprcier la porte et mettre en uvre cette fin des vrifications appropries. Dans le cadre de sa mission de certification des comptes du rgime gnral, la Cour applique des normes, met en uvre une organisation et retient des axes prioritaires de travaux destins rduire un niveau acceptable le risque daudit, dont le niveau est particulirement lev au regard des caractristiques du rgime gnral.

A Les normes appliques par la Cour


La certification des comptes est une opinion crite et motive quexprime, sous sa propre responsabilit, un organisme indpendant sur les comptes dune entit. Elle a pour objet de procurer lassurance

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raisonnable que les tats financiers (compte de rsultat, bilan et annexe) sont, dans lensemble de leurs lments significatifs, rguliers et sincres et quils donnent une image fidle du rsultat, du patrimoine et de la situation financire au regard dun ensemble de principes et de rgles. Le Parlement, le Gouvernement, les conseils dadministration des organismes nationaux du rgime gnral, qui ont notamment pour mission dapprouver les comptes et, au-del, les assurs sociaux, les redevables des prlvements affects au financement du rgime gnral, les tiers avec lesquels les organismes de ce dernier entretiennent des relations financires sont les destinataires des opinions ( positions ) de la Cour. La Cour effectue ses travaux dans le cadre des dispositions du code des juridictions financires (qui fixent notamment des rgles de contradiction avec les organismes nationaux du rgime gnral et leurs administrations de tutelle 97 et de collgialit dans ltablissement des conclusions de la Cour) et en se rfrant aux normes internationales daudit dictes par la fdration internationale des experts comptables (IFAC) ou normes ISA (International Standards on Auditing). Ces normes impliquent lutilisation de critres daudit relatifs aux flux doprations, aux soldes des comptes de fin de priode, ainsi qu la prsentation et aux informations fournies dans les tats financiers : existence, exhaustivit, exactitude, indpendance des exercices comptables, valorisation des oprations et intelligibilit des comptes. La rfrence aux normes ISA concourt assurer une communaut dapproches daudit avec les commissaires aux comptes, qui certifient les comptes dautres organismes et rgimes de scurit sociale 98 et de protection sociale avec lesquelles le rgime gnral a des relations financires. En effet, les normes dexercice professionnel (NEP) homologues par arrt du Garde des Sceaux qui sappliquent aux mandats des commissaires aux comptes en France assurent la transposition des normes ISA. Cette proximit revt une importance particulire en raison de la ralisation par les entits du rgime gnral doprations pour le compte dentits tierces et vice-versa. De ce fait, la Cour des comptes et les commissaires aux comptes ont besoin de recueillir des lments dinformation et dapprciation de la part de lautre certificateur pour lexercice de leur propre mission ou mandat.

97. Notamment en ses articles R. 137-1 R. 137-4. 98. Depuis 2008, leurs tats financiers sont soumis une obligation de certification des comptes par un ou plusieurs commissaires aux comptes.

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En 2011, les dispositions juridiques instaures cet effet99 ont t appliques en faveur des commissaires aux comptes de lUndic, de lassociation pour la gestion du rgime dassurance des crances des salaris (AGS) et, avec un objet plus troit, du RSI, dont les cotisations et contributions sociales sont recouvres par les URSSAF. A ce titre, la Cour a effectu des diligences particulires pour leur compte. A lavenir, la Cour sera amene solliciter les commissaires aux comptes des rgimes de scurit sociale qui effectuent des oprations pour le compte de lactivit de recouvrement du rgime gnral, notamment le RSI et le rgime agricole.

B Les implications des caractristiques du rgime gnral sur lorganisation des travaux
La Cour effectue ses vrifications dans des dlais stricts. Pour sen tenir aux seuls travaux finaux sur les comptes, elle dispose de vingt jours calendaires pour adresser aux organismes nationaux et leurs autorits de tutelle lensemble des observations daudit comportant des demandes de correction dans les comptes, avant que les comptes de rsultats et les bilans qui lui ont t communiqus dans une version provisoire (au 10 mars) nacquirent un caractre dfinitif (au 30 mars). Comme la Cour la dj soulign100, ce court dlai se trouve amoindri par des diffrs de transmission dune partie des pices permettant de justifier les comptes. En dehors des chances calendaires, lorganisation des travaux mise en uvre par la Cour est dicte par les caractristiques des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral.

1 Un primtre daudit particulirement tendu et complexe


Le rgime gnral constitue le principal rgime de scurit sociale. Du point de vue de laudit des comptes, il a pour principales caractristiques limportance des masses financires en jeu, la volumtrie des oprations effectues et comptabilises, qui se chiffrent chaque anne plusieurs centaines de millions, la gestion de ces oprations dans le cadre de traitements automatiss dinformation, qui en scurisent la ralisation, mais engendrent aussi des risques systmiques en cas derreur de dveloppement des programmes informatiques et lintensit des

99. Loi de financement de la scurit sociale pour 2011 et dcret du 21 juin 2011, dont les dispositions sont codifies dans le code des juridictions financires. 100. Rapport de certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale pour lexercice 2011, p. 15 16.

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transferts dinformation et des flux financiers entre les organismes du rgime gnral et entre ces derniers et des organismes tiers. Au sein de chacune des activits ou branches, les oprations se rattachent des catgories distinctes fondes sur la nature des prlvements et des cotisants (activit de recouvrement) ou lobjet des prestations et des transferts financiers avec des tiers (branches). Les oprations relatives aux prlvements et aux prestations sont effectues, dans le cadre dapplications ou de modules informatiques multiples, par un grand nombre dorganismes, qui sont dots de la personnalit morale (341 au total pour le rgime gnral pris dans son ensemble). Prises individuellement, les oprations comptabilises portent sur des montants limits, voire infimes au regard des postes des comptes de rsultat et des bilans qui retracent, surtout pour les premiers, des montants considrables. Latomicit des oprations conduit faire reposer titre principal lapprciation du risque danomalies significatives dans les comptes sur un examen approfondi du contrle interne, cest--dire de lensemble des dispositifs automatiss (contrles intgrs aux systmes dinformation) ou en tout ou partie manuels (procdures, actions de contrle) qui concourent prvenir le risque danomalies de porte significative dans les comptes ou qui permettent de dtecter et de corriger en temps voulu ces anomalies.

2 Les modalits de couverture du primtre daudit


Devant le nombre et la diversit des flux financiers, des applications informatiques et des organismes constitutifs des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral, la Cour dploie son approche daudit dans un cadre pluriannuel, dlgue la ralisation dune partie de ses travaux des prestataires de service placs sous son contrle et sappuie chaque fois que cela est pertinent sur les travaux de laudit interne, en allgeant ainsi les siens. Lorganisation des travaux dans le cadre de cycles triennaux permet la Cour dtaler dans le temps lexamen des principaux processus dactivit, des risques et des dispositifs de contrle interne mis en uvre afin de les couvrir, de revenir priodiquement sur des points daudit et, dans lintervalle, de suivre les actions mises en uvre par les organismes du rgime gnral afin de pallier les faiblesses quelle a releves. En rgle gnrale, les systmes dinformation sont audits dans le cadre dune approche pluriannuelle, le contrle interne des processus

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faisant appel une intervention humaine est examin selon une priodicit au plus biennale et les tats financiers eux-mmes sont audits chaque anne. Compte tenu des comptences trs spcialises quappelle ce type de travaux, la Cour fait appel chaque anne, dans le cadre de procdures dappel doffres, des prestataires de service pour auditer les systmes dinformation (audits dapplication et contrles gnraux informatiques, portant notamment sur la validation des dveloppements informatiques, la gestion des problmes et des incidents et la scurit physique et logique des systmes dinformation). De manire ponctuelle, la Cour recourt aussi des prestataires pour apprcier certaines estimations comptables. La Cour effectue ses travaux dans les organismes nationaux, en leur double qualit dorganismes dont elle certifie les comptes et de ttes des rseaux dont elle certifie les comptes combins. Bien quelle ne certifie pas les comptes des organismes de base, la Cour opre des vrifications dans une slection dentre eux, afin de dgager des problmatiques de porte nationale et, travers laudit des organismes les plus importants, de couvrir une part leve des flux financiers de la branche. Les comptes des organismes de base font lobjet dune validation par les agents comptables des organismes nationaux. Ce dispositif repose sur la mise en uvre de contrles sur les comptes locaux et daudits sur place et sur pices. Par nature, il a des finalits plus troites que la certification : les agents comptables des organismes nationaux sassurent de la correcte application des prescriptions de ces derniers, mais ne procdent pas dans le cadre de la validation un examen de ladquation de ces prescriptions aux risques, comme le fait la Cour en sa qualit dauditeur externe indpendant. Dans cette limite, la Cour apprcie, en application des normes internationales daudit, dans quelle mesure elle peut sappuyer sur les conclusions des audits de validation des comptes (nature des objectifs, points audits et documentation des conclusions). Par ailleurs, la Cour exploite les audits effectus par les dpartements daudit rattachs aux ordonnateurs (directeurs) sur des processus de gestion et des organismes locaux.

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La place de la validation des comptes dans la stratgie daudit de la Cour En permettant de couvrir un primtre plus tendu dorganismes, la validation des comptes des organismes de base par les agents comptables des organismes nationaux permet de dmultiplier les objectifs et cibles de la certification des comptes par la Cour. A cet gard, elle tient une place plus importante dans la stratgie daudit de la Cour pour les branches dont les flux financiers sont fractionns entre un grand nombre dorganismes de base ressort dpartemental (famille, maladie et AT-MP pour les prestations), que pour celles dont lactivit est concentre sur un nombre plus rduit dorganismes : branches dont les organismes ont une comptence rgionale (vieillesse, AT-MP pour la tarification des cotisations et activit de recouvrement compte tenu de la place particulire de lURSSAF de Paris et de la rgion parisienne et, depuis cette anne, de la rgionalisation par tapes des autres URSSAF) ou pour partie nationale (depuis 2008, activit de recouvrement compte tenu de lattribution certaines URSSAF de la gestion de lensemble des comptes cotisants des mmes grandes entreprises). Dans ce second cas de figure, la Cour est en effet mme de couvrir une part plus importante des flux financiers par ses propres travaux dans une slection dorganismes de base. En permettant aux agents comptables des organismes nationaux den assurer un suivi rgulier et prcis, la validation des comptes a permis de renforcer la matrise des risques financiers affectant les oprations effectues et, de ce fait, comptabilises par les organismes de base, qui constituent une part prpondrante des oprations retraces par les ensembles dtats financiers soumis une certification par la Cour. Cependant, la porte de la validation sur la fiabilit de ces derniers est amoindrie par le fait que les agents comptables des organismes nationaux nutilisent pas les audits de validation des comptes comme lun des moyens dassurer lexactitude de la comptabilit. Dune part, les programmes de contrle des comptes 101 mis en uvre par les dpartements daudit de validation des comptes ne sont pas dfinis en fonction dun recensement exhaustif et prcis des risques comptables qui, compte tenu de leur nature, ne peuvent tre couverts par les contrles effectus par lautre dpartement de lagence comptable, celui qui est charg dtablir les tats financiers. Dautre part, les erreurs de comptabilisation que relvent les auditeurs de la validation des comptes ne donnent pas systmatiquement lieu des corrections, mme limites au seul bilan dentre de lexercice suivant. Aucune correction nest ainsi apporte aux tats financiers des branches maladie et AT-MP.

101. Rvision des comptes dans le langage courant.

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C Les axes prioritaires des travaux


Les vrifications de la Cour se concentrent sur quatre enjeux principaux, dont les deux premiers sont couverts par des travaux destins apprcier la capacit du contrle interne prvenir, dtecter et corriger des anomalies significatives dans les comptes.

1 Les risques derreurs affectant les oprations effectues et, de ce fait, comptabilises
A la diffrence des entreprises, les organismes de scurit sociale nont, sauf exception limite, aucune facult de choix quant lobjet, aux conditions ou au prix des prestations immatrielles quils rendent aux redevables de prlvements et aux assurs sociaux. Lassujettissement, lassiette, le taux et laffectation des cotisations et contributions sociales et des impositions, lattribution et le calcul des prestations lgales102 et les transferts financiers en provenance ou destination de tiers ont pour origine des lois et des rglements qui fixent de manire dtaille les rgles applicables. Lorsquils disposent dune telle facult (cas des prestations daction sanitaire et sociale), les organismes de scurit sociale ont fix des rgles auxquelles les oprations doivent se conformer. Dans le cadre de sa mission de certification des comptes, la Cour value par consquent le risque, la frquence et lincidence financire des erreurs qui affectent les oprations comptabilises du fait soit dcarts entre les rgles de gestion appliques par les organismes du rgime gnral (dans le cadre notamment des systmes dinformation) et les rgles de droit, soit derreurs dans lapplication de rgles de gestion ellesmmes correctes (du fait notamment derreurs danalyse de la situation dun assur ou dun redevable ou derreurs matrielles). En application des normes internationales daudit, la Cour effectue par ailleurs des travaux destins apprcier la porte du risque de fraude interne et externe.

2 Les risques danomalies affectant les enregistrements comptables au regard des oprations effectues
Des applications informatiques distinctes sont utilises pour grer les oprations relatives aux cotisations, contributions et impositions, aux prestations sociales et la gestion administrative des organismes
102. Y compris le remboursement dactes de soins effectus lhpital ou en clinique ou la prise en charge de sjours en tablissement mdico-social.

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(ressources humaines, achats) dune part et pour en assurer la comptabilisation dautre part. Des erreurs, notamment de paramtrage des systmes dinformation, sont susceptibles daffecter la correcte intgration ( dversement ) dans la comptabilit gnrale des informations relatives aux oprations effectues. La Cour vrifie lexhaustivit et lexactitude de la prise en compte dans la comptabilit gnrale des informations issues de la production. A cet effet, elle sattache identifier et, lorsquil existe, suivre un chemin de rvision de la comptabilisation des oprations effectues par les organismes du rgime gnral des applications de production vers les applications de comptabilit gnrale et vice versa.

3 Les risques de sur ou de sous-valuation du rsultat


Le rsultat annuel de chacune des branches du rgime gnral (maladie, ATMP, famille et vieillesse) constitue le point daudit dterminant de lexamen des tats financiers proprement dits. Dans le cadre de lexamen de la formation des rsultats annuels des branches, la Cour sassure de la conformit aux principes comptables gnraux du traitement des diverses oprations, de la permanence des mthodes, de la constitution de provisions pour risques et charges au titre de lensemble des passifs et de la correcte valuation des enregistrements comptables qui rsultent dune estimation103. En effet, la variation dun exercice lautre de ces enregistrements est susceptible davoir une incidence importante sur le rsultat de lexercice. La Cour apprcie la pertinence des mthodes destimation appliques et des paramtres utiliss ce titre, le ralisme des hypothses retenues et la fiabilit des sources dinformation et des oprations de calcul.

4 La qualit de linformation financire


Les tats financiers entrant dans le primtre daudit de la Cour comprennent le compte de rsultat, le bilan et lannexe aux comptes. Document comptable part entire, lannexe procure des informations importantes pour comprendre celles indiques dans le compte de rsultat
103 . Produits recevoir de cotisations, de contributions sociales et dimpositions (23,7 Md au titre des seules branches du rgime gnral au 31 dcembre 2011), provisions pour dprciation de crances sur les prlvements prcits et sur des tropverss de prestations aux assurs sociaux (13,3 Md), provisions pour risques et charges relatives des rappels de prestations, des remboursements en instance de liquidation et des litiges non dnous la clture de lexercice au titre des prlvements et des prestations (14,7 Md).

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et le bilan : les rgles comptables, lincidence sur les comptes des faits marquants de lexercice, les changements comptables (corrections derreurs, changements de mthode de comptabilisation ou destimation), les mthodes destimation comptable, le dtail de la consistance des postes du compte de rsultat et du bilan, la variation de la trsorerie entre le dbut et la fin de lexercice (dans le cadre dun tableau des flux de trsorerie) et les engagements hors bilan (engagements donns et reus) qui dpassent le cadre de ce dernier. La Cour vrifie de manire approfondie la compltude, lexactitude et le degr de prcision de linformation procure par les tats financiers, notamment lannexe. * * * Pour exprimer ses positions, la Cour recourt lensemble des formes gnralement utilises en matire de certification dtats financiers en conformit avec les normes internationales daudit. Ces normes prvoient quune opinion sans rserve ne peut tre mise si des difficults significatives sont identifies. En fonction de la nature de ces difficults, une certification avec rserve(s), un refus de certifier ou encore une impossibilit de certifier doit alors tre exprim. Au regard de la nature et de lintensit des constats que ses vrifications conduisent tablir, la Cour a ainsi refus de certifier les comptes de lactivit de recouvrement (2007), de la branche famille (2006 2008 et 2011), de la branche vieillesse (2008 et 2009) et de la branche AT-MP (2010 et 2011) et a certifi avec des rserves les comptes de la branche maladie (ensemble des exercices) et des autres branches et de lactivit de recouvrement pour les exercices autres que ceux prcits. En effet, la certification des comptes nest pas un exercice linaire : en fonction de ses constats, la Cour peut tre amene modifier son opinion, -des comptes certifis avec des rserves au titre dun exercice pourront faire lobjet dun refus de certification au titre dun exercice ultrieur-, formuler de nouvelles rserves ou lever des rserves existantes pour tout ou partie de leurs lments.

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Le tableau ci-aprs retrace les positions exprimes par la Cour ainsi que le nombre de rserves ou de motifs de refus de certification :
Activit/branche 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Recouvrement Maladie AT-MP Famille Vieillesse Total

Rserves (3) Rserves (7) Rserves (4) Refus (9) Rserves (7) 30

Refus (11) Rserves (9) Rserves (5) Refus (7) Rserves (4) 36

Rserves (10) Rserves (7) Rserves (2) Refus (7) Refus (10) 36

Rserves (5) Rserves (6) Rserves (3) Rserves (7) Refus (7) 28

Rserves (9) Rserves (6) Refus (3) Rserves (5) Rserves (7) 30

Rserves (8) Rserves (5) Refus (5) Refus (6) Rserves (6) 30

II - Les progrs encore inaboutis des organismes pour matriser les risques danomalies dans les comptes
En rvlant des risques avrs ou potentiels danomalies dans les oprations effectues et comptabilises, la certification des comptes constitue un puissant levier damlioration de la fiabilit des comptes et, au-del, de progrs portant sur des objets plus larges : la correcte application des dcisions du lgislateur et de lautorit rglementaire, lgalit de traitement et la qualit relle du service rendu aux bnficiaires de prestations sociales et aux redevables de prlvements sociaux et la scurisation des recettes et des dpenses sociales. Ainsi, les quatre organismes nationaux du rgime gnral ont engag des actions, pour certaines denvergure, destines pallier les risques financiers dont la Cour a constat quils ntaient pas couverts avec une efficacit suffisante par les dispositifs de contrle interne en vigueur : la correcte intgration des informations relatives aux oprations effectues dans la comptabilit gnrale ; lattribution errone, pour un montant erron ou labsence dattribution de prestations ; labsence dexhaustivit de la collecte des prlvements sociaux. Ltendue, la porte et la rapidit de dploiement de ces actions apparaissent cependant htrognes, ce qui traduit une appropriation ingale de la certification des comptes entre les diffrentes branches et, en leur sein, entre les agences comptables et les services ordonnateurs.

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A La certification des comptes : un rvlateur des insuffisances de la gestion


La certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale a t instaure par la loi organique du 2 aot 2005 relative aux lois de financement de la scurit sociale. Lexercice 2006 constituait le premier exercice dapplication de cette procdure nouvelle. Les entits audites ont donc dispos dun temps trs court pour sy adapter. Certes, des travaux prparatoires avaient t effectus. Cependant, ils reposaient sur une acception troite de la porte de ce nouvel exercice et sur une vision optimiste de la situation relle des composantes du rgime gnral au regard de ses attendus. Lexercice par la Cour de sa nouvelle mission de certification a rvl des insuffisances de la gestion, qui ont une incidence significative sur la fiabilit des tats financiers des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral.

1 Le manque de justification des oprations comptabilises


Au commencement de ses travaux, la Cour a t confronte une difficult de porte gnrale obtenir les lments permettant de justifier les enregistrements comptables ayant pour origine une opration effectue ou une estimation. Cette difficult rsultait de la conception prdominante du rle de la comptabilit dans les organismes de scurit sociale : celle dune fonction passive denregistrement, en aval, par des critures de dbit et de crdit, des oprations effectues par les services ordonnateurs, sans matrise relle des montants comptabiliss. Ainsi, les produits, charges, crances et dettes relatifs aux prlvements sociaux et aux prestations taient retracs dans les documents comptables sous la forme uniquement de montants globaux. En labsence dune comptabilit auxiliaire la comptabilit gnrale, il ntait pas possible den connatre le dtail par cotisant ou par bnficiaire de prestation. Sous leffet dun manque de reconnaissance de la fonction comptable, les outils informatiques qui lui sont consacrs navaient pas fait lobjet dinvestissements suffisants. Au-del mme de labsence de comptabilit auxiliaire, la tenue de la comptabilit de la branche vieillesse connaissait des faiblesses particulires. En effet, la mise en place dun nouvel outil de gestion des pensions de retraite (outil retraite) compter de 2003 ne stait pas accompagne de celle dun dversement automatis partir de cet outil des informations relatives aux pensions dans loutil de comptabilit gnrale. Ds lors, les pensions de retraite demeuraient comptabilises

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partir dtats papier issus dune chane des paiements mise en place dans les annes 1970. Pour autant, lagence comptable de la CNAVTS navait pas formalis aux organismes de son rseau (dont elle-mme en tant que caisse pour lIle-de-France) les consignes suivre, qui reposaient ds lors sur la culture orale des collaborateurs des agents comptables. En outre, les liaisons entre les agences comptables et les directions statistiques taient inexistantes ou dfaillantes. De ce fait, les produits de prlvements sociaux et les charges de prestations sociales comptabiliss ntaient pas corrobors sur un plan statistique par des revues analytiques permettant de vrifier la cohrence de leur volution par rapport lexercice prcdent. Sagissant des estimations comptables, qui ont une incidence dterminante sur la formation des rsultats des branches du rgime gnral, les agences comptables se contentaient denregistrer les chiffres que leur communiquaient les directions statistiques, sans demander dlments de justification. De fait, les mthodologies prcises des calculs, lidentit des fichiers utiliss cette fin et lenchanement des donnes ntaient pas formaliss. Seuls en avaient une connaissance prcise les collaborateurs qui avaient conu les mthodologies et effectuaient les calculs des estimations comptables.

2 Les faiblesses de la conception des processus dmatrialiss


Historiquement, les organismes de scurit sociale mettent en recouvrement les prlvements sociaux et attribuent les prestations partir de donnes dclares sur des supports papier par les cotisants, les assurs ou des tiers dclarants (autres organismes sociaux par exemple). En permettant de rduire les tches de saisie de ces informations, le dveloppement des procds dmatrialiss a permis de raliser des gains de productivit et de prvenir des risques daltration des informations prises en compte. Cependant, la Cour a aussi constat que, frquemment, la dmatrialisation des oprations ne stait pas accompagne de la mise en place des garanties indispensables lexhaustivit des prlvements sociaux et au versement bon escient des prestations sociales. Sils constituent depuis le milieu des annes 1990 le point dentre des dclarations annuelles de donnes sociales (DADS) dans le systme fiscal et social, les organismes de la branche vieillesse nont pas t dots de pouvoirs de sanction lgard des employeurs dfaillants (ces pouvoirs relvent exclusivement des URSSAF et de ladministration fiscale). En outre, les organismes de lactivit de recouvrement et ceux de la branche vieillesse neffectuent pas de contrles sur la cohrence de lassiette salariale des prlvements sociaux sur les revenus professionnels dclars dans les bordereaux rcapitulatifs de cotisations et

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les tableaux rcapitulatifs annuels 104 avec les salaires pris en compte pour la dtermination des droits la retraite des assurs qui sont dclars dans les DADS. Dans le cadre de laudit des comptes, des lments statistiques ont permis de rduire le niveau du risque derreur ou de fraude inhrent labsence de rapprochement de ces lments dclaratifs. Sa matrise effective est cependant tributaire de la mise en place de la dclaration sociale nominative (DSN)105. Au dbut des annes 1990, la CNAVTS a mis en place des dispositifs dalimentation automatise des comptes de carrire des assurs sociaux par des quivalents-salaires et des priodes assimiles des priodes de cotisation que lui notifient dautres organismes sociaux au titre du versement de prestations ouvrant des droits la retraite. Cependant, la CNAVTS navait pas pass de conventions avec les organismes metteurs en vue de dfinir les moyens permettant de garantir la fiabilit des donnes. Sagissant des priodes assimiles au titre du chmage indemnis, elle nen avait pas dfini les rgles dattribution dans le cahier des charges remis lUndic. Au titre des annes 1991 2007 comprise, lUndic a notifi la CNAVTS une priode assimile ds le premier jour dindemnisation, alors que la lgislation prvoit lattribution dune priode assimile compter de 50 jours rvolus. A la suite dinterrogations de la Cour, la CNAVTS a dcouvert cette erreur, ce qui a permis dinterrompre pour lavenir lacquisition tort de droits pension de retraite ce titre. Compte tenu de la difficult revenir sur le pass, les ministres ont d en revanche valider les droits acquis tort par les assurs ns avant 1955. Sagissant des remboursements de dpenses de soins, les organismes de la branche maladie sont autoriss depuis 2005 rgler les factures tltransmises par les professionnels de sant en dehors de la prsence des pices justificatives (feuilles de soins, ordonnances et accords pralables). En labsence de dmatrialisation des pices justificatives, les organismes de la branche maladie ne rapprochent que ponctuellement les paiements des actes et prescriptions qui en sont en principe la cause. De manire spcifique, la base informatique des remboursements nest pas relie celle o sont enregistrs les refus daccord pralable. Ds lors, les rglements de prestations en nature incorporent ncessairement, dans une mesure quil est impossible dvaluer, des versements relatifs des prescriptions inexistantes,
104. Lesquels constituent, sur un plan juridique, des documents annexes la DADS. Labsence de production de ces documents (par environ 5 % des employeurs) ne donne pas lieu lapplication de sanctions. 105. Voir Chapitre XVIII - Les indemnits journalires verses au titre de la maladie par le rgime gnral.

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diffrentes des prescriptions rellement effectues ou pour lesquelles laccord pralable a t refus ou soumis des conditions non remplies.

3 Linadaptation des dispositifs de contrle interne


En application de dispositions rglementaires du code de la scurit sociale instaures en 1993, le directeur et l'agent comptable des organismes de base doivent concevoir et mettre en place, en commun, un dispositif de contrle interne respectant les prconisations de l'organisme national et permettant de matriser les risques, notamment financiers. Au titre de ses attributions relatives lexcution des recettes et des dpenses et la gestion de la trsorerie, lagent comptable doit tablir un plan de contrle prenant place dans le dispositif de contrle interne de lorganisme et respectant les instructions fixes par le niveau national. La Cour a constat que ce cadre, novateur lorigine, ne constituait pas une base suffisamment solide la matrise des risques de porte financire qui affectent les activits des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral de scurit sociale. En labsence dune obligation en ce sens, les organismes nationaux navaient pas pris linitiative de mettre en uvre des plans de contrle propres leurs activits, alors mme que ces dernires portent sur des domaines sensibles (comme le recouvrement direct de cotisations et contributions sociales et dimpositions pour lACOSS ou la gestion des rfrentiels nationaux pivots de lidentification et des donnes de carrire des assurs pour lensemble des rgimes de scurit sociale pour la CNAVTS). En outre, le rle des organismes nationaux dans la conception et le pilotage des dispositifs de contrle interne des branches tait insuffisamment affirm. Si les organismes nationaux prescrivaient aux organismes de leurs rseaux deffectuer certains contrles, ces demandes sadressaient principalement aux agents comptables, alors que la matrise dune grande partie des risques est tributaire de procdures internes aux services des ordonnateurs. Souvent, la dfinition des actions de contrle tait imprcise. Dans tous les cas, les organismes nationaux navaient pas organis les circuits dinformation ncessaires la vrification de la ralit des actions de contrle et la connaissance de leurs rsultats.

4 La mconnaissance de la qualit finale de la production


Chaque anne, les organismes du rgime gnral de scurit sociale traitent en masse plusieurs dizaines de millions doprations en faisant application dune rglementation complexe et volutive. Afin de

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prvenir des erreurs de porte financire, ils mettent en uvre des contrles a priori sur les prestations liquides pralablement leur mise en paiement et/ou des contrles a posteriori sur les prestations servies. Compte tenu du nombre doprations, ces contrles nen couvrent quune part variable. En outre, lorsquils sont effectus, ils ne dtectent pas la totalit des erreurs. Pralablement linstauration de la certification des comptes, les organismes du rgime gnral ne staient pas dots de mesures de la qualit financire de leur production ni, a fortiori, navaient fix dobjectifs volontaristes damlioration de cette dernire. Les contrles mis en uvre par les agents comptables taient prsums prvenir ou permettre de corriger efficacement les erreurs de porte financire. Cependant, il nexistait pas dlments probants permettant de le dmontrer. Au sein du rgime gnral, la CNAVTS tait la plus avance dans la voie dune apprciation de la qualit finale de la production, travers linscription dans les contrats pluriannuels de gestion avec les organismes de base de la branche (CPG) dun indicateur relatif la frquence des pensions de retraite liquides et mises en paiement, aprs ou sans contrle des agences comptables, ayant une erreur suprieure 10 % de leur montant. Cependant, la CNAVTS ne mesurait pas la frquence et le montant total des erreurs affectant les pensions de retraite mises en paiement aprs ou sans contrle.

B Les progrs raliss par les organismes du rgime gnral


Lensemble des organismes nationaux du rgime gnral ont engag des chantiers destins remdier aux constats de la Cour. Certains chantiers ont abouti, ce qui a permis la Cour de lever des rserves sur les comptes. Dautres demeurent inachevs, mais ont cependant permis dattnuer le degr de criticit des risques quelle a relevs.

1 La justification des enregistrements comptables


Les organismes nationaux du rgime gnral ont effectu des progrs importants afin de justifier les montants enregistrs dans les tats financiers quils tablissent. Ceux, encore consquents, qui demeurent raliser se situent dans leur prolongement.

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a) Les montants comptabiliss au titre des oprations effectues


Les branches maladie et accidents du travail-maladies professionnelles sont aujourdhui dotes dune comptabilit auxiliaire qui permet de justifier les charges, les crances et les dettes relatives aux prestations lgales (soins de ville, indemnits journalires, pensions dinvalidit et rentes daccidents du travail et maladies professionnelles), en les ventilant entre les assurs sociaux. A ce stade, la branche famille ne sest pas dote dune comptabilit auxiliaire des prestations lgales. Cependant, un lien (dit piste daudit ) peut tre tabli entre les oprations relatives aux prestations lgales dans loutil de production et la traduction qui en est donne dans loutil de comptabilit gnrale. Lactivit de recouvrement a ouvert un chantier informatique destin mettre en place une comptabilit auxiliaire par attributaire au niveau des comptes des cotisants dans loutil de production des URSSAF. Par anticipation son achvement, elle a remdi la rupture en plusieurs endroits de la piste daudit entre les montants enregistrs dans les comptes cotisants dans cet outil et les montants rpartis entre attributaires dans celui de comptabilit gnrale, en mettant en place des lments danalyse qui couvrent aujourdhui la plus grande partie des produits notifis aux diffrents attributaires106. A ce jour, la rupture de la piste daudit nest cependant pas compense pour la plus grande partie des encaissements107, ni pour les charges108. La branche vieillesse nest toujours pas dote dune comptabilit auxiliaire et les prestations lgales demeurent comptabilises partir dtats papier issus de la chane des paiements, dans lattente de la mise en place dun progiciel de gestion intgre comptable (dont le dploiement devrait commencer dici la fin de cette anne). La CNAVTS procure cependant des lments danalyse qui permettent dattnuer, sans le faire disparatre, le risque dun classement erron des charges de prestations lgales au regard de la nature des pensions en paiement. En outre, elle a dfini lattention des organismes de son rseau des procdures de comptabilisation des prestations lgales.

106 . A lexception notamment des rductions de produits lies aux allgements gnraux de cotisations sociales et du versement transport. 107. A lexception de ceux affects lUndic et lAGS, qui bnficient dlments de justification spcifiques. 108. Admissions en non-valeur, remises sur crances et annulations de crances.

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b) Les montants comptabiliss au titre des estimations comptables


LACOSS a mis en place une formalisation dtaille des estimations comptables, ce qui a permis la Cour de les auditer, de constater le caractre parfois inadapt de tout ou partie de leur mthodologie et den obtenir la modification. Ainsi, lagence a mis fin labsence dvaluation des produits recevoir relatifs aux prlvements sociaux sur les revenus de remplacement verss par les cotisants rattachs aux URSSAF 109 (2010) et la survaluation des produits recevoir relatifs aux cotisants du secteur public (2011). A ce jour, elle na cependant pas modifi la mthodologie destimation des provisions pour dprciation de crances, dont le caractre trs agrg et les distorsions gnralises sont lorigine dune rserve rcurrente de la Cour. La CNAMTS a mis en place une documentation dtaille relative aux provisions pour risques et charges issues dune estimation effectue par la direction des statistiques (prestations en nature factures directement par les professionnels de sant et par les tablissements de soins et mdico-sociaux et prestations en espces). Par ailleurs, lagence technique pour linformation sur lhospitalisation (ATIH) a formalis la mthodologie quelle applique pour estimer les provisions hospitalires. La Cour a valid la mthode destimation applique par la CNAMTS. En revanche, labsence dexhaustivit des provisions values par lATIH a contribu lexpression par la Cour dune rserve sur les comptes 2011 de la branche maladie.

2 La refonte des dispositifs de contrle interne


Les observations de la Cour ont favoris une prise de conscience, parfois rcente, des organismes nationaux du rgime gnral sur la ncessit de renforcer la dfinition, le contenu et le suivi des actions de contrle prescrites aux organismes de base. Depuis le premier exercice de certification, lagent comptable de la CNAMTS a tendu le primtre, renforc le contenu et mis en place des modalits de suivi de la mise en uvre des plans de matrise socle (PMS), qui intgrent dans un cadre commun, fond sur une reprsentation des processus de gestion et des risques qui leur sont associs, les actions de matrise des risques devant tre effectues par les services ordonnateurs comme par ceux des agences comptables. A partir de 2008, lagent comptable de la CNAVTS a dfini des instructions nationales de contrle lattention des agents comptables des
109. Assurances, caisses de scurit sociale et employeurs de salaris.

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organismes du rseau, qui faisaient jusque-l dfaut, puis a engag le remplacement du rfrentiel national de contrle interne (RNCI), dont la Cour avait soulign linadaptation, par un rfrentiel unique de matrise des risques (RUN-MR) intgrant l encore les actions de contrle relevant des ordonnateurs. Ce nouveau cadre de rfrence a t dploy en 2011 au titre de deux processus clefs mis en uvre par les organismes de base de la branche vieillesse (carrire et retraite). En 2011 galement, lACOSS a diffus auprs des principaux organismes de son rseau une cartographie des risques appelant la mise en uvre dactions dorigine nationale ou, de manire suppltive, locale, destines rduire le niveau des risques associs aux principaux processus de gestion. En toute fin danne, elle a diffus dans lensemble de son rseau un plan national de matrise des risques (PN-MR). Les cadres nationaux de contrle interne prcits dploys par la CNAVTS (RUN-MR) et par lACOSS (cartographie des risques et PNMR) apparaissent de nature renforcer la matrise des risques identifis par la Cour. Cependant, ils sont trop rcents pour autoriser une apprciation conclusive sur leur porte. Sagissant de la branche famille, la formalisation depuis quelques annes dun plan national de matrise des risques ne constitue pas elle seule une condition suffisante la matrise des risques de porte financire qui affectent les prestations servies et comptabilises. En effet, les caractristiques du dispositif de contrle interne dans la branche ne procurent quune assurance limite sur la matrise du risque danomalie de porte significative affectant les comptes, ce qui a conduit la Cour refuser de certifier les comptes 2011 (voir 3 infra).

3 La fixation de plafonds derreurs ne pas dpasser


Ds le premier exercice de certification (2006), la Cour a demand la CNAVTS dtablir des mesures de la frquence et de lincidence financire des erreurs qui affectent les prestations lgales, que ces dernires aient t ou non contrles pralablement leur mise en paiement. Par la suite, la Cour a invit la CNAVTS inscrire dans la nouvelle convention dobjectifs et de gestion (COG) avec lEtat et dans les contrats pluriannuels de gestion (CPG) avec les organismes de son rseau (annes 2009-2013) des objectifs pertinents de rduction de la frquence et de lincidence financire des erreurs. Sous la condition dune fiabilit maintenue des indicateurs, la ralisation des objectifs de la COG permettrait la Cour de lever sa rserve sur ce point. En ltat, les indicateurs font cependant apparatre une qualit dgrade des pensions de retraite produites par une part importante des organismes du rseau.

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Suivant une prconisation de la Cour, la CNAMTS a galement instaur en 2009 des indicateurs de fiabilit des prestations en nature et en espces (indemnits journalires) au titre des risques maladie, maternit et accidents du travail-maladies professionnelles et inscrit des plafonds derreurs de porte financire ne pas dpasser dans la COG et les CPG (annes 2010-2013). Dans son rapport de certification des comptes 2011, la Cour a relev que le niveau retenu pour lobjectif de fiabilit des prestations en nature concourrait matriser le risque derreurs de porte financire mais, quen revanche, lobjectif de fiabilit des indemnits journalires tait insuffisamment rigoureux. Pour 2012 et les annes suivantes, la CNAMTS a fix celui-ci un niveau conforme lapprciation de la Cour. Cependant, les indicateurs stablissent un niveau suprieur aux objectifs fixs. En outre, ils refltent incompltement lincidence financire des erreurs qui affectent la production de prestations en nature et dindemnits journalires : en raison dun encadrement procdural insuffisant, les contrles sur chantillons qui concourent la dtermination des indicateurs ne dtectent pas la totalit des erreurs. Si elle a mis en place des instruments de mesure des erreurs financires qui affectent les prestations lgales, la CNAF nassigne pas aux organismes de son rseau dobjectifs portant sur des plafonds derreurs de porte financire ne pas dpasser, mais uniquement des objectifs portant sur des nombres de contrles raliser. De surcrot, ces objectifs quantitatifs de contrles portent sur un nombre de faits gnrateurs, cest--dire dlments constitutifs dune prestation (par exemple les lments justificatifs de lidentit du titulaire de prestation), et non sur la totalit des lments constitutifs de la prestation (comme les lments justificatifs de lidentit, de la situation familiale et des ressources par exemple). Pour les raliser, les CAF jouissent dune grande autonomie dans le choix des actions de contrle effectuer (dites cibles de contrle). Elles ont ainsi la facult dopter pour des actions de contrle faciles raliser et faible rendement financier, plutt que pour des actions plus complexes permettant de prvenir des volumes financiers plus importants derreurs. Dans ces conditions, le contrle interne de la branche na pu prvenir en 2011 une augmentation des erreurs de porte financire qui affectent les prestations servies par la branche famille au-del du niveau, dj trs lev, atteint en 2010, ce qui a conduit la Cour changer de position et refuser de certifier les comptes 2011.

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C Une appropriation encore htrogne des enjeux sous-jacents la certification


Comme le montre la nature des lments constitutifs des positions de la Cour, le rgime gnral ne constitue pas un ensemble homogne. De fait, les branches et lactivit de recouvrement sont ingalement avances, entre elles et selon les domaines concerns, dans lappropriation des constats de la Cour qui dessinent les volutions ayant vocation tre apportes aux processus de gestion afin de mieux scuriser les recettes et les dpenses. En leur sein, les diffrents acteurs sont ingalement responsabiliss sur cet enjeu dterminant.

1 Des diffrences sensibles entre les branches


Pour une part, la leve des rserves exprimes par la Cour, en matire notamment de justification des enregistrements comptables, est tributaire dvolutions lourdes et complexes des systmes dinformation. En outre, les chantiers informatiques et organisationnels rendus ncessaires par les constats de la Cour peuvent tre concurrencs, en termes de ressources mobiliser, par dautres chantiers susceptibles davoir terme une incidence favorable sur la matrise des risques de porte financire (notamment la concentration des rseaux autour dun nombre plus rduit dorganismes de base 110 , qui devrait favoriser une homognit accrue des dispositifs de contrle interne au niveau local). Cependant, la permanence dun nombre lev dlments constitutifs de refus de certification ou de rserves dans les positions de la Cour parat avant tout lie des diffrences dappropriation des constats du certificateur. LACOSS tend faire de la certification des comptes lun des catalyseurs, pour certains sujets le principal, de la transformation des modes de travail et du pilotage des organismes de son rseau. La CNAMTS tient compte des observations de la Cour sur des points importants, notamment le niveau souhaitable des objectifs de fiabilit des prestations en nature et des indemnits journalires et la fiabilisation de lestimation des provisions pour rappels de prestations. Cependant, en dehors des risques professionnels (branche AT-MP), la certification des comptes a des effets dentranement encore limits dans
110. Dpartementalisation des CPAM (2010), dpartementalisation des CAF (2011) et dpartementalisation (2009), puis rgionalisation des URSSAF (2012-14), compltes par lattribution certains organismes dune comptence nationale sur lensemble des tablissements dune mme grande entreprise.

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les domaines relevant des services placs dans la ligne hirarchique des directeurs (ordonnateurs). Le chantier relatif la dmatrialisation des pices justificatives nest pas assorti dun terme prcis. Sagissant de la branche vieillesse, la Cour a fait trs tt le diagnostic des principales insuffisances du contrle interne. La CNAVTS a adopt des dcisions volontaristes destines objectiver la situation et rduire la frquence et lincidence financire des erreurs qui affectent les pensions liquides et mises en paiement (voir B- 3- supra). Dans dautres domaines, les volutions sont plus lentes. Ainsi, le chantier majeur de la scurisation des donnes de carrire reues des autres organismes sociaux a des contours imprcis, tend se dporter dans le temps et comporte ce jour peu de ralisations concrtes. Un autre chantier, moins complexe, na pas mme t engag : labsence tort de rvision de certaines pensions, au dtriment gnralement des assurs, la suite de la rception de donnes de carrire postrieurement leur attribution. Historiquement, lidentification des bnficiaires des prestations servies par les CAF tait exclusivement assure par un numro propre chacune dentre elles. Il nexistait aucun dispositif permettant de vrifier quune mme personne ne bnficiait pas de prestations identiques auprs de plusieurs CAF. A la suite des observations de la Cour, la CNAF a mis en place en 2008-2009 un rfrentiel national des bnficiaires (RNB), qui fait reposer lidentification de ces derniers sur le numro national didentification (NIR), a renforc la qualit des identifiants au regard des donnes de lINSEE ( certification des NIR ) et a mis en place des requtes destines dtecter les multi-affiliations. Par la suite, la Cour a constat un ralentissement de la dmarche de fiabilisation des comptes dans un contexte marqu par la rorganisation du rseau des CAF. La CNAF a engag une dmarche de refonte du dispositif de contrle interne de la branche dont de premiers effets sont attendus en 2012.

2 Une influence encore trop limite de la certification sur les ordonnateurs


Un obstacle important lappropriation des constats de la Cour tient au fait, qu lorigine, la certification des comptes tait perue comme laffaire des seuls agents comptables, les directeurs ne se sentant pas rellement concerns. Si elle est aujourdhui en passe dtre surmonte pour lensemble des organismes nationaux, cette difficult est encore sensible dans un grand nombre dorganismes de base, au dtriment de la qualit de la production retrace dans leurs tats financiers. Alors que les contrles a priori ou a posteriori des agences comptables constituent historiquement le principal dispositif de contrle

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interne, les moyens humains affects ces missions par les directeurs des organismes de base tendent diminuer, parfois de manire plus que proportionnelle la rduction globale des effectifs des organismes, alors que les gains de productivit constats dans les activits relevant des ordonnateurs (affiliation des assurs, liquidation des prestations et administration gnrale) pourraient autoriser des redploiements internes. Ces volutions tendent remettre en cause ltendue et la profondeur des contrles des agences comptables et, au-del, affaiblir la capacit du contrle interne prvenir ou corriger la prsence danomalies significatives dans les tats financiers.

III - La ncessaire rvision de certaines positions des autorits de tutelle dans le domaine comptable
Lordonnance de 1996 relative aux lois de financement de la scurit sociale a pos le principe de valeur lgislative de tenue des comptes des organismes de scurit sociale en droits constats : les produits et les charges de lexercice comptable ne sont pas constitus par les encaissements et les dcaissements, mais par les entres et les sorties prvisibles de ressources qui trouvent leur origine dans des vnements propres lexercice comptable. Au moment de lentre en vigueur de la certification des comptes du rgime gnral, quelque dix annes plus tard, les organismes du rgime gnral et leurs autorits de tutelle navaient cependant tir que des consquences limites de ce principe. Dans le cadre de sa mission de certification des comptes, la Cour a exprim des observations dont la prise en compte par les organismes nationaux du rgime gnral et par leurs autorits de tutelle a permis damliorer la sincrit et limage fidle donne par les tats financiers des branches et de lactivit de recouvrement du rgime gnral. Cependant, ces derniers continuent comporter des omissions ou des imperfections dont la correction est tributaire de dcisions ministrielles.

A Le maintien du FSV lcart des comptes de la branche vieillesse du rgime gnral


Malgr des demandes ritres de la Cour, larrt du 27 novembre 2006 qui fixe les rgles de combinaison des comptes des organismes de scurit sociale na pas t modifi afin de permettre une combinaison du

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FSV avec la CNAVTS, tablissement public et entit combinante de la branche vieillesse. A dfaut dune intgration du FSV son primtre de combinaison111, la branche vieillesse du rgime gnral comptabilise au titre de lexercice des produits relatifs des prises en charge de cotisations et de prestations par le FSV qui, en ralit, correspondent pour le FSV des produits de lexercice suivant. En effet, le FSV connat un dficit structurel, li linsuffisance des ressources dont il est dot. Ntant par ailleurs pas autoris recourir lemprunt, il est dans limpossibilit deffectuer des versements hauteur de la totalit des produits de prises en charge de cotisations et de prestations quil notifie aux rgimes de scurit sociale. De ce fait, une partie des produits de la branche vieillesse au titre de lexercice donne lieu des versements du FSV uniquement au cours de lexercice suivant, par prlvement sur les produits de ce dernier. En labsence de rattachement de la quote-part du rsultat dficitaire du FSV induite par les prises en charge de cotisations et de prestations attribues la branche vieillesse du rgime gnral, le dficit de cette dernire (6 Md en 2011) est minor par rapport la ralit des ressources de lexercice ( hauteur de 3,4 Md en 2011).

B Une application partielle du principe des droits constats


Malgr la date dj ancienne de son entre en vigueur, les organismes nationaux du rgime gnral et leurs autorits de tutelle manifestent une rticence certaine appliquer pleinement le principe de la tenue des comptes en droits constats. Ainsi, une part importante des produits demeure comptabilise en fonction dune logique de caisse. A dfaut dune reconnaissance des passifs correspondants, une part majeure des charges (ou des rductions de produits) nest pas retrace dans les tats financiers. Depuis 2006, la Cour sest attache faire voluer ces situations. Elle ny est que partiellement parvenue.

1 Le maintien de la comptabilisation de certains produits en fonction dune logique de caisse


Comme la Cour le souligne rgulirement dans ses positions sur les comptes combins de lactivit de recouvrement, les modes de
111 . Sous la forme dune combinaison partage avec les autres bnficiaires des concours du FSV. A lui seul, le rgime gnral en reprsente plus des 9/10 mes.

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comptabilisation des cotisations et contributions sociales des travailleurs indpendants et des impts et taxes affects recouvrs par les administrations fiscale et douanire de lEtat scartent du principe de la tenue des comptes en droits constats. Sagissant des prlvements sociaux la charge des travailleurs indpendants, le conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP), suivant lanalyse de la Cour, a invalid le critre de rattachement lexercice appliqu depuis 1996 par les organismes de scurit sociale, qui reposait sur la date dexigibilit -notion voisine de celle de lencaissement- pour prconiser un critre fond sur lexercice dacquisition des revenus professionnels sur lesquels sont assis ces prlvements112. Cependant, les organismes de scurit sociale ne sont pas parvenus ce jour dterminer une mthode permettant de procder une estimation fiable des prlvements sociaux de lexercice 113 et continuent par consquent comptabiliser les cotisations et contributions sociales des travailleurs indpendants en fonction de leur exigibilit. Linsistance des autorits de tutelle vouloir appliquer aux cotisations et contributions sociales des travailleurs indpendants le mme critre de rattachement lexercice que celui retenu - juste titrepour les cotisations et contributions sociales autoliquides par les employeurs de salaris conduit ainsi une impasse. Compte tenu de lanalogie des processus (appels dacomptes, suivis dune rgularisation sur la base des revenus dclars), un alignement sur le critre de rattachement lexercice de limpt sur le revenu dans les comptes de lEtat -la date de la dclaration des revenus- apparat simposer. Pour ce qui concerne lenregistrement comptable des impts et taxes affects recouvrs par les services de lEtat, la DGFIP nentend pas modifier ses systmes dinformation afin de permettre aux organismes de scurit sociale de les comptabiliser en droits constats. Il conviendrait tout le moins quelle mette en uvre des mesures dorganisation permettant de rattacher lensemble des notifications une priode dimposition 114 , de dcompenser les charges (frais de gestion et pour dgrvement et admissions en non-valeur) des produits quelle notifie et de notifier des crances, une estimation des provisions pour dprciation

112. Recommandation n 2010-01 (17 novembre 2010). 113. Cette estimation se ddouble en une estimation des revenus professionnels nets de charges et une estimation des prlvements sociaux assis sur ces derniers, lesquelles prsentent toutes deux des difficults majeures. 114. En 2011, tel nest toujours pas le cas pour la TVA dite sectorielle (boissons, tabac et biens et services mdicaux).

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de crances et une estimation des provisions pour risques et charges (au titre notamment de litiges sur des montants rgls par les redevables)115.

2 La constatation encore incomplte des provisions pour risques et charges


Compte tenu de leur souhait de voir le rsultat comptable tre le plus proche possible de la prvision de rsultat la plus rcente, les autorits de tutelle des branches du rgime gnral acceptent difficilement la constitution de nouvelles provisions pour risques et charges au titre des passifs que la Cour identifie progressivement dans le cadre de son approche daudit pluriannuelle. En effet, les rgles comptables applicables aux organismes de scurit sociale imposent daffecter au rsultat, lexclusion dune imputation directe aux capitaux propres, les corrections derreurs de comptabilisation commises la clture de lexercice prcdent116. Au moment de lentre en vigueur de la certification des comptes, les organismes du rgime gnral de scurit sociale comptabilisaient des provisions pour risques et charges techniques au titre des rappels de prestations. Sauf exception, les autres passifs ntaient pas recenss. La Cour a obtenu la comptabilisation de provisions pour risques et charges au titre des remboursements aux Etats trangers des soins effectus des rsidents franais (2006), des annulations de versement de cotisations en faveur des rgimes spciaux de retraite en instance la clture de lexercice (2007), des rductions de produits de prlvements sociaux en instance la clture de lexercice (2008), des litiges relatifs des montants rgls par les cotisants suite des redressements (2009)117, des versements pour la retraite dont le remboursement sera demand par les assurs, des sommes dues au titre de lexercice aux mdecins signataires de contrats damlioration des pratiques professionnelles ou

115. Dans le mme sens, la Cour a relev dans son acte de certification des comptes de lEtat pour lexercice 2011 des insuffisances des systmes dinformation, qui dgradent la continuit du chemin de rvision des comptes relatifs aux produits rgaliens (impts et taxes) et des faiblesses particulires de justification des montants affects des tiers (collectivits locales et organismes de scurit sociale). 116. Avis du conseil national de la comptabilit (CNC) n 97-06 du 18 juin 1997. 117. Lactivit de recouvrement comptabilisait dj des p rovisions pour risques et charges au titre des contentieux engags par les entreprises pharmaceutiques.

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CAPI118 et de la part des subventions dinvestissement en action sociale restant verser par les organismes de la branche famille la clture de lexercice (2011). En revanche, la branche AT-MP ne comptabilise pas de provisions pour risques et charges au titre des incidences sur les produits de cotisations de lexercice en cours et des exercices antrieurs des rductions rtroactives de taux de cotisation lies au dnouement dfavorable de litiges relatifs lapplication de la lgislation des AT-MP qui sont pendants la clture de lexercice (contestation par les employeurs de salaris, pour des motifs de fond ou de procdure, de lorigine professionnelle des sinistres et du taux de lincapacit permanente). Cette omission, qui porte sur plusieurs centaines de millions deuros de provisions, constitue le premier motif du refus de certification exprim par la Cour sur les comptes 2011 de la branche AT-MP.

3 Labsence de mention des engagements relatifs aux prestations lgales dans les annexes aux comptes
A la suite dune initiative de la Cour, le conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP) examine depuis lt 2011 le traitement rserver, dans les comptes de lexercice, aux charges de prestations qui ont pour origine une dcision dattribution prise au cours de lexercice ou dun exercice antrieur ce dernier et dont le versement va se poursuivre au titre de priodes relevant dexercices futurs119. En effet, les titulaires des prestations au 31 dcembre et les ayants droit de ces derniers bnficient dengagements de droit et de fait de la part des organismes de scurit sociale qui ont attribu les prestations (notamment les pensions de retraite et dinvalidit et les rentes AT-MP). Contrairement la direction de la scurit sociale et aux organismes nationaux, la Cour estime que les charges des exercices futurs qui rsulteront des engagements donns aux titulaires des prestations en stock au 31 dcembre et leurs ayants droit devraient tre values dans les annexes aux comptes. En effet, pour les rgimes -tel le rgime gnral- qui sont dpourvus de mcanisme dquilibrage de leurs

118 . La prise en compte de cette demande de la Cour ouvre la voie la comptabilisation de provisions au titre des sommes dues aux mdecins signataires de contrats de performance, au titre de leur activit 2012, dans le cadre de larrt des comptes relatif ce mme exercice. 119 . A titre dillustration, le cas dune pension de retraite ayant pris effet au 1er septembre 2011, pour les priodes postrieures au 31 dcembre 2011.

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rsultats120, ces charges rpondent la dfinition des engagements hors bilan pose par le plan comptable gnral, car elles sont susceptibles dengendrer des dficits et, de ce fait, daffecter le montant ou la consistance du patrimoine des branches. La Cour estime que la ncessaire transparence des comptes des rgimes de scurit sociale ne saurait durablement saccommoder dune situation dans laquelle leurs principaux engagements la clture de lexercice sont occults, alors mme quils sont particulirement significatifs et peuvent tre chiffrs de manire fiable.

C Les autres anomalies affectant le rsultat de lexercice


Au regard des principes comptables gnraux, la Cour a relev dautres distorsions dans lenregistrement des charges et des produits qui affectent le rsultat de lexercice. A ce jour, elle na pas obtenu quil y soit mis fin.

1 Limputation directe de charges aux capitaux propres


Limputation directe aux capitaux propres, sans passage par le compte de rsultat, de produits et de charges est susceptible de fausser le rsultat de lexercice. Dans le cadre de ses travaux, la Cour vrifie le bien-fond de ce type dimputation. A la clture de lexercice 2007, les teneurs de comptes navaient pas accept dajuster les rsultats des branches du rgime gnral des charges correspondant des corrections derreurs qui, sur le fondement des rgles applicables la tenue des comptes des organismes de scurit sociale, devaient tre intgres au rsultat de lexercice (pour un montant de 0,3 Md)121 . Compte tenu dautres distorsions, le montant total du dficit du rgime gnral (9,5 Md) pour lexercice 2007 tait minor
120 . Par laugmentation des taux de cotisation hauteur de linsuffisance de financement ou laffectation dune ressource dquilibre : prise en charge du dficit par un autre rgime, versement dune subvention dquilibre par lEtat, affectation dune imposition (comme la C3S aux branches maladie et vieillesse du RSI). 121. Les rgles applicables la tenue des comptes des organismes de scurit sociale correspondent en substance celles du plan comptable gnral. Un avis du conseil national de la comptabilit (CNC) n 97-06 du 18 juin 1997 impose de comptabiliser les corrections derreurs dans le rsultat de lexercice. Pour leur part, les normes comptables de lEtat, qui sinspirent sur ce point des normes internationales IFRS, prvoient dimputer ces corrections directement aux capitaux propres.

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dun milliard deuros. La Cour a refus de certifier les comptes de lactivit de recouvrement pour ce mme exercice. En revanche, les autorits de tutelle ont accept que les teneurs de comptes imputent aux comptes de rsultats des branches du rgime gnral les produits lis la dissolution du fonds des artistes auteurs, qui avaient dabord t affects aux capitaux propres de lexercice (incidence favorable de 0,3 Md sur le rsultat 2008 du rgime gnral). Dans le cadre de laudit des comptes 2011, la Cour a nouveau constat une imputation de charges aux capitaux propres, en lespce de la branche famille, au titre de la correction dune erreur relative labsence de comptabilisation de provisions pour risques et charges affrentes lexercice prcdent et des dotations aux provisions de lexercice (pour un montant de 540 M). Ce traitement comptable relatif la part des subventions dinvestissement en action sociale restant verser la clture de lexercice a concouru au refus de certification des comptes de lexercice, que justifiaient cependant elles seules les insuffisances caractrises du contrle interne des activits de la branche.

2 Le financement des exonrations de la loi TEPA


Les exonrations de cotisations sociales au titre des heures supplmentaires prvues par la loi du 21 aot 2007 en faveur du travail, de lemploi et du pouvoir dachat ( TEPA ) sont finances par laffectation de recettes fiscales recouvres par les administrations de lEtat, notamment la contribution sociale sur les bnfices (CSB). Les recettes fiscales ainsi enregistres au titre dune anne peuvent tre insuffisantes au regard du cot des exonrations pour la mme anne. Or, larticle 9 de la loi de finances rectificative pour 2008, toujours en vigueur, dispose quen cas dinsuffisance de financement des exonrations en droits constats dans les comptes arrts au 31 dcembre, lACOSS doit comptabiliser un produit recevoir de CSB hauteur de cette insuffisance. Ce traitement comptable porte atteinte aux principes gnraux de rattachement des produits lexercice et conduit amliorer due concurrence le rsultat des attributaires (branche vieillesse notamment). En effet, le produit recevoir prcit (217 M en 2011) ne correspond pas un produit qui serait assis sur une assiette propre lexercice. Il sagit en fait dun produit qui anticipe des produits de lexercice suivant. La suppression du dispositif dexonration pour les entreprises ayant au moins 20 salaris par la loi de finances rectificative du 16 aot 2012 aurait vocation saccompagner de celle de ce mcanisme artificiel.

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______________________ CONCLUSION ________________________ Six exercices comptables aprs son instauration, la certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale par la Cour a permis des progrs importants. Les organismes se sont engags dans une trajectoire de fiabilisation de leurs comptes, de scurisation de leurs procdures et de matrise des risques derreur de porte financire, qui a suscit lengagement de multiples travaux dans le temps mme o la mise en uvre de nombreuses rformes et la rorganisation des rseaux mobilisaient fortement aussi les quipes. Il en est rsult dores et dj des amliorations souvent apprciables. Les chantiers ainsi ouverts nont pu cependant encore tous aboutir et les progrs demeurent ingaux. A ce jour, ils nont pas permis la Cour de certifier sans rserve les tats financiers du rgime gnral, cest--dire de dclarer quelle estime disposer dune assurance raisonnable sur labsence danomalie significative qui pourrait les affecter. La Cour pour sa part poursuivra sa dmarche daccompagnement pour parvenir la ralisation de cet objectif quelle partage avec les organismes du rgime gnral et leurs autorits de tutelle. Ses constats imposent cependant que les organismes nationaux comme leurs autorits de tutelle sengagent plus rsolument encore dans la voie dune leve progressive des rserves quelle a exprimes, en acclrant les volutions ncessaires la scurisation des recettes et des dpenses et une transparence accrue de la situation financire du principal rgime de scurit sociale.

___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ A l'attention des ministres chargs de la scurit sociale et du budget : 11. Dfinir par la voie rglementaire des objectifs et des rgles prcises et opposables en matire de contrle interne pour lensemble des organismes de base et des caisses nationales en cohrence avec les exigences de la certification. 12. Intgrer le FSV au primtre des comptes de la branche vieillesse du rgime gnral. 13. Lever les points de blocage relatifs au traitement comptable de certaines oprations ou situations (prlvements sociaux des travailleurs indpendants, impts et taxes affects, provisions pour litiges AT-MP et engagements pluriannuels en matire de prestations sociales).

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Chapitre V Le financement de la scurit sociale par limpt

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LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE PAR LIMPOT

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Distincts des cotisations sociales et de la contribution sociale gnralise (CSG)122, les impts et taxes affects (ITAF) au financement de la scurit sociale regroupent un ensemble htrogne dimpts, ou de parts dimpt, dont le montant cumul atteignait 54 Md en 2011123, soit 12 % des recettes des rgimes de base et dont la caractristique commune rside dans la qualification dimpositions de toute nature affectes la scurit sociale. Longtemps demeure marginale, la fiscalit affecte na atteint une dimension significative qu partir des annes 2000, marques par limpact croissant des allgements de cotisations sociales sur les recettes de la scurit sociale. Depuis 2006, la part des ITAF dans les ressources des rgimes de base et en particulier du rgime gnral, est en constante progression, lapport de ressources nouvelles la scurit sociale empruntant davantage la voie dune augmentation de leur nombre et de leur produit plutt que celle dun relvement de la contribution sociale gnralise (I). Cet ensemble constitue dsormais de facto, aux cts des cotisations et de la CSG, un troisime pilier du financement de la scurit sociale. Il se prsente cependant comme un agrgat foisonnant, principalement assis sur la consommation et dont le dynamisme contrast fragilise certains rgimes et branches. Il apparat instable, dune lisibilit insuffisante, peu responsabilisant dans ses modalits pour les organismes de scurit sociale qui en bnficient et la gestion de ces impts et taxes, clate entre plusieurs administrations, nest pas suffisamment transparente (II). Une meilleure structuration de ce dispositif au sein de lensemble des ressources de la scurit sociale apparat dsormais ncessaire, afin de garantir la transparence, la prennit et la stabilit de son financement (III).

122 . La contribution sociale gnralise nest pas comprise dans le primtre du prsent chapitre. Elle fera lobjet dinvestigations spcifiques de la Cour. 123. Hors prlvements alimentant la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA), le fonds national des solidarits actives (FNSA) et le fonds CMUC.

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I - Une place croissante dans le financement de la scurit sociale


Trois principales catgories de recettes devraient assurer en 2012 plus de 90 % des ressources des rgimes de base124 : les cotisations, pour 64 %, soit 280 Md, la CSG, pour 16 %, soit 72 Md, enfin les impts et taxes affects (ITAF), pour 12 %, soit 54 Md. Cette dernire catgorie dont les contours varient selon les annes et selon les documents budgtaires, rapports et annexes joints aux projets de loi de finances et aux projets de loi de financement de la scurit sociale125, rassemblait en 2011 une cinquantaine dimpts et taxes diffrents, auxquels la loi de finances initiale pour 2012 a ajout une taxe sur les sodas et les boissons sucres, ainsi que les taxes qui finanaient jusqualors directement lagence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS). Sur cet ensemble, les dix premiers prlvements reprsentaient 85 % du produit total en 2011 et les trois premiers (taxe sur les salaires, droits de consommation sur les tabacs et TVA sur certains produits -tabacs, alcools, produits pharmaceutiques-) 61 %.

124. Les autres recettes sont composes essentiellement de transferts en provenance dorganismes tiers (notamment du fonds de solidarit vieillesse -FSV- et de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie -CNSA-) et de contributions publiques principalement de lEtat (comme les subventions aux rgimes spciaux de retraite). 125. Les annexes au PLF voies et moyens et bilan des relations financires entre lEtat et la protection sociale ajoutent aux ITAF rpertoris par la commission des comptes de la scurit sociale les ressources du fonds CMUC et du FNSA. Lannexe 6 du PLFSS retient le mme primtre, dont sont cependant exclues diverses taxes affectes des rgimes particuliers, telles la contribution tarifaire dacheminement revenant la caisse nationale des industries lectriques et gazires (CNIEG). Lannexe 4 au PLFSS, qui contient une valuation des recettes des rgimes de scurit sociale par grande catgorie, dont les ITAF, ignore les prlvements effectus au profit du fonds CMUC et du FNSA, comme le fait le rapport sur les prlvements obligatoires et leur volution, qui est le seul document budgtaire prsenter des donnes sur les ITAF en droits constats. Lensemble de ces documents rpertorient la CSG et la CRDS parmi les taxes affectes.

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Principaux impts et taxes affects la scurit sociale


En M
2010 2011

Taxe sur les salaires Droit de consommation sur les tabacs TVA sectorielles (tabacs, alcools, produits pharmaceutiques) Contribution de solidarit sur les socits (C3S) de base et additionnelle Droit de consommation sur les alcools Prlvement social sur les produits de placements Prlvement social sur les revenus du patrimoine Contribution sociale sur les bnfices Taxe sur les vhicules de socit Contribution sur les contrats d'assurance en matire de circulation de vhicules terrestres moteur Forfait social Taxe sur les conventions d'assurance sur les contrats assurance maladie Taxe exceptionnelle sur la rserve de capitalisation ( exit tax )

11 437 8 257 8 544 5 089 2 111 1 170 916 823 995 946 632

11 644 10 908 10 114 5 255 2 126 1 808 1 058 850 928 972 1 056 891 836 48 446 53 691

40 920 45 915 Source : DSS, ACOSS, DGFIP ; donnes en encaissements/dcaissements

Total Ensemble des ITAF (tous rgimes et fonds)

Les nouvelles mesures de recettes adoptes fin 2011 126 , essentiellement dans le cadre de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012 et de la loi de finances rectificative du 19 septembre 2011, se traduisent par une prvision daccroissement de plus de 3 Md du produit des ITAF pour 2012. Au-del, les mesures additionnelles adoptes en 2012 au terme du vote de la loi de finances rectificative du 16 aot 2012 devraient se traduire en anne pleine par une augmentation du rendement

126. Les principales sont le relvement de 2,2 % 3,4 % du taux du prlvement social sur les revenus du capital, la hausse du taux du forfait social de 6 % 8 %, le passage de 3,5 % 7 % du taux de la TSCA sur les contrats solidaires et responsables et leffet de la hausse de 6 % des prix du tabacs aux 1er octobre 2011 et 2012.

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des ITAF de plus de 2 Md127, tandis que leur impact sur 2012 serait limit moins de 0,8 Md. Le montant total des ITAF devrait ainsi, toutes choses gales par ailleurs, slever prs de 60 Md ds 2013. Limportance de ces prlvements est le rsultat dune volution relativement rcente, qui remonte au dbut de la dcennie 2000.

A Un mode de financement marginal jusquau dbut des annes 2000


1 Un financement fiscal longtemps confin aux rgimes des non-salaris et aux fonds de financement
Avant 2000, les ITAF nont reprsent une part significative des ressources que dans le cas des rgimes des non-salaris, leur affectation tant destine pallier linsuffisance des cotisations. Le rgime des exploitants agricoles a ainsi t financ depuis lorigine pour plus dun tiers de ses ressources par des taxes affectes, dont une fraction de TVA jusquen 2004. Les rgimes des non-salaris non agricoles, aujourdhui regroups au sein du RSI, sont quant eux financs depuis 1970 par la contribution de solidarit sur les socits (C3S), hauteur denviron un cinquime de leurs recettes totales.

2 Un rgime gnral peu concern jusqu une priode rcente


En revanche, le rgime gnral na jamais vu son financement par ITAF dpasser la part de 2,5 % avant 2000. Aprs la mise en place temporaire de taxes sur le revenu imposable au profit de la CNAV, cest la branche maladie qui a reu partir de 1995 lessentiel des impts nouvellement affects (essentiellement des fractions de droits de consommation sur le tabac), le financement fiscal des branches vieillesse et famille tant limit aux prlvements sur les revenus du capital.

127. Soit 2,6 Md au titre de laugmentation de deux points du taux du prlvement social sur les revenus du capital (mesure conserve de la LFR de mars 2012), 2,3 Md au titre du passage de 8 % 20 % du taux du forfait social, 0,3 Md au titre du relvement du prlvement social sur les stock-options et de lassujettissement aux prlvements sociaux des revenus immobiliers des non-rsidents, desquels il faut dduire 3 Md au titre de la rduction du champ des exonrations sur les heures supplmentaires aux entreprises de moins de 20 salaris, qui se traduit par une rduction des transfert dimpts affects jusquici sa compensation (la TVA sur les alcools, une fraction de droits sur les tabacs et le produit de la contribution sociale sur les bnfices).

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Etant donn le poids du rgime gnral dans lensemble des rgimes de base, la part du financement par ITAF dans les ressources totales de ces rgimes est donc demeure marginale avant 2000, ne dpassant pas la barre de 4 %.

B La monte en puissance de la fiscalit affecte la scurit sociale


La monte en puissance des ITAF sur la dcennie 2000 sexplique dune part par la ncessit de financer le cot croissant des allgements de cotisations sociales, qui pesait alors essentiellement sur le budget de lEtat en vertu du principe de compensation pos par la loi de 1994 et dautre part, par le souci dapporter des ressources nouvelles pour rduire le dficit de la scurit sociale et financer la dette sociale sans augmenter la CSG, la CRDS ou les cotisations. La recherche dune solution optimale pour financer les allgements de charges sest traduite par un mouvement daller-retour entre dbudgtisation et rebudgtisation, qui sest dnou en 2006 par la mise en place dun dispositif affectant directement des ITAF aux rgimes et branches concerns.

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Evolution du montant des impts affects aux fonds et aux principaux rgimes de base entre 1988 et 2011128
En M
60 000

1er et 2nd "paniers" FOREC


50 000

FRR FSV
40 000

CNAV CNAF CNAMTS

30 000

rgime des exploitants CSSS-RSI


20 000

10 000

0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Source : Donnes issues des rapports de la commission des comptes de la scurit sociale

1 Le financement des allgements de cotisations sociales


Les ITAF ont t progressivement mobiliss pour financer la politique dallgement des cotisations patronales sur les bas salaires mene par les gouvernements successifs, renforce partir de 1998 par la mise en place de la rduction du temps de travail. Linstauration en 2000 dun fonds ddi, le FOREC, lui-mme financ exclusivement par des recettes fiscales affectes, a conduit un doublement de la part des ITAF au sein du financement de la scurit sociale. Cette opration a permis de ne pas rpercuter sur les dpenses de
128 . Les premier et second paniers renvoient lensemble dimpts et taxes affects aux diffrents rgimes et branches de scurit sociale pour compenser limpact sur leur financement des allgements de charge dcid s dans le cadre de la loi du 17 janvier 2003 relative aux salaires, au temps de travail et au dveloppement de lemploi ( premier panier compensant les allgements gnraux Fillon ) et dans le cadre de la loi du 21 aot 2007 sur le travail, lemploi et le pouvoir dachat ( second panier compensant les exonrations TEPA sur les heures supplmentaires).

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lEtat laugmentation du cot des allgements de cotisations (+25 % en 2001). Objet de nombreuses critiques, notamment de la Cour 129 , le FOREC a t supprim compter du 1er janvier 2004.
Le FOREC

Le fonds de financement de la rforme des exonrations de charges sociales (FOREC) a t cr par la LFSS pour 2000 sous la forme dun tablissement public de lEtat. Charg dassurer le financement de la compensation des exonrations de cotisations sociales sur les bas salaires, notamment au titre de la rduction du temps de travail, ce fonds tait aliment en recettes par diffrents impts et taxes affects, pour partie nouveaux, pour partie affects antrieurement au budget de lEtat, ou enfin dirigs auparavant vers lassurance-maladie (droits tabacs, taxe sur les vhicules terrestres moteur) et vers le fonds de solidarit vieillesse (FSV). Durant ses trois annes dexistence (2000-2003), le FOREC a fait lobjet de nombreuses critiques, portant notamment sur les lments suivants : - la prsence parmi ses ressources de prlvements auparavant dirigs vers la CNAMTS et le FSV revenait faire financer par la scurit sociale une partie du cot des 35 heures ; - constitu tardivement130, il affichait en 2000 et 2001 des dficits de 1,7 Md et 0,7 Md, reprsentatifs dune crance de lACOSS sur lEtat, garant en dernier ressort du FOREC. La dette de lEtat a finalement t apure par des versements de la CADES lACOSS en 2003 et 2004 ; - les dynamiques divergentes des exonrations de charges et des recettes du fonds ne permettaient dassurer son quilibre annuel quau prix dajustements permanents des ressources affectes.

La suppression du FOREC a t alors prsente comme une mesure de clart et de sincrit du budget de lEtat organisant le retour une inscription en dpense budgtaire du cot dun dispositif en faveur de lemploi dsormais unifi dans le cadre de lallgement dit Fillon sur les bas salaires instaur en 2003. Dans le mme temps, lensemble des recettes du fonds a t raffect lEtat. Cette suppression a ramen fin 2004 la proportion des ITAF dans les ressources du rgime gnral son niveau de 1985, soit moins de 1,5 %.

129. Aprs avoir demand ltablissement dun compte consolid du FOREC et des organismes de scurit sociale (RALFSS 2001), la Cour a insist sur labsence de lisibilit lie aux ajustements annuels successifs (RALFSS 2002). 130. Alors que le FOREC a t cr en janvier 2000, les conventions entre lACOSS et lEtat nont t signes quen dcembre 2000 et janvier 2001.

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Aprs deux annes de financement budgtaire des exonrations de charges sociales, la rforme de 2006 a consist affecter directement aux rgimes de scurit sociale un panier de recettes fiscales pour compenser le cot de ces exonrations, de manire faire chapper lvolution dynamique de cette dpense aux contraintes de la norme de dpenses publiques retenue pour la prparation des lois financires et affiche dans le programme de stabilit prsent au niveau europen. Cette rforme a conduit instantanment un doublement du poids des ITAF dans les recettes de lensemble des rgimes. Le dynamisme du cot de ces allgements, intgralement compens par des ajustements sur le primtre des impts affects et laffectation de nouvelles taxes pour le financement des exonrations sur les heures supplmentaires, au sein dun second panier , ont accentu en 2007 et 2008 la progression du poids du financement fiscal des rgimes de base. En organisant un allgement supplmentaire des cotisations sociales, portant sur les cotisations patronales familiales, compens par un relvement de 1,6 point de la TVA taux normal et une hausse du taux du prlvement social sur les revenus du capital, la loi de finances rectificative de mars 2012 visait prolonger ce mouvement. Cette mesure a t abroge par la loi de finances rectificative du 16 aot 2012, qui a galement supprim compter du 1er septembre 2012 lessentiel des exonrations de charges sur les heures supplmentaires.

2 Lapport de ressources supplmentaires


Indpendamment du financement des allgements de cotisations, le financement par recettes fiscales affectes a t retenu de faon quasiment systmatique au cours des dernires annes pour apporter de nouvelles ressources la scurit sociale.

a) Le besoin de financer une partie du cot de la rforme des retraites


La rforme des retraites de 2010 sest accompagne, pour la scurit sociale, par un apport de 3,7 Md en 2011, dont 1,7 Md proviennent dun accroissement net du produit des ITAF, notamment par transfert de fractions de TVA (TVA sectorielles sur le secteur mdical) et de droits tabacs. Ces recettes nouvelles ont conduit au final un accroissement des ressources du FSV afin que ce dernier finance une

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partie du cot des minima de pensions bnficiant aux retraits du rgime gnral et des rgimes aligns131.

b) Une substitution en 2011 une augmentation de CRDS


Le financement de la reprise de dette sociale par la CADES vote en LFSS 2011 sest traduit quant lui par un apport de 3,5 Md dITAF la CNAF en contrepartie dun transfert de CSG vers la CADES. Pour cette opration, les nouvelles taxes affectes, au demeurant non prennes, ont t une alternative un relvement de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS).

c) Le choix de la fiscalit pour compenser des niches sociales et pour rduire les dficits de lassurance maladie
La rduction des niches sociales sest opre par la cration ou laugmentation de taux de taxes ad hoc assises sur des lments dassiettes exempts de cotisations sociales. Il en est ainsi du forfait social, assis pour lessentiel sur lintressement et la participation et dont le taux aura t multipli par dix depuis sa cration en 2009. Son rendement devrait ainsi passer de 1,1 Md en 2011 prs de 3,8 Md en 2013 en raison du relvement de son taux 20 % par la loi de finances rectificative daot 2012. De nombreuses autres taxes ont de fait t cres, ou ont vu leur taux augmenter depuis 2005, pour financer les dpenses dassurance maladie (contributions sociales sur les stockoptions en 2008, contributions sur les revenus du capital-risque, prlvements sur les jeux et les appels surtaxs en 2010, C3S additionnelle en 2005), souvent en restaurant luniversalit du prlvement social. Au cours de la priode 2005-2012, la fiscalit affecte a ainsi t systmatiquement prfre lapport de ressources nouvelles par des mesures portant sur les cotisations sociales ou la CSG. Ce mouvement traduit une volont de contenir, dans la recherche dun meilleur quilibre des comptes sociaux, le poids des ressources assises sur le travail, de diversifier les modalits de financement de la protection sociale mais aussi une prfrence pour des ajustements plus diffus et moins visibles que des augmentations de CSG, de CRDS ou de cotisations sociales. Il a
131. Le schma de financement correspondant prvoit que la CNAMTS bnficie dun transfert de TVA (1 Md) et de droits tabac (350 M) en provenance de lEtat ainsi que dune augmentation du taux du forfait social (350 M). En contrepartie, elle cde au FSV le produit de la C3S additionnelle (1 Md) et une part du produit du forfait social (700 M).

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abouti une profonde redfinition des lignes de partage des diffrents modes de financement des rgimes de scurit sociale, entre cotisations, CSG, fiscalit affecte, selon une dmarche essentiellement opportuniste.

C Un degr de fiscalisation htrogne entre les diffrentes branches et les diffrents rgimes
Au-del de leur affectation la sphre sociale, la rpartition des ITAF par rgime et par branche a fait lobjet de modifications incessantes. Ces dernires ont constitu au cas par cas des rponses de circonstance des questions de financement court terme. Elles aboutissent une situation trs htrogne au regard du degr de fiscalisation de chaque branche. Ainsi, si toutes les branches ont t concernes par la monte en charge du financement fiscal des allgements de cotisations entre 2005 et 2008, comme le montre le tableau ci-aprs, la branche maladie voit sa part de fiscalit progresser encore nettement au-del de 2009 (sous leffet notamment de la mise en place du forfait social pour le rgime gnral et de laffectation de la taxe sur les vhicules de socit au rgime des exploitants agricoles). Mais en 2011, cest la branche famille qui reoit le plus dITAF en part relative aprs les oprations lies au financement de la reprise de dette par la CADES. En revanche, la branche AT-MP a vu son financement par la fiscalit quasiment disparatre en 2011 : elle ne reoit plus de compensation au titre des allgements dits Fillon puisque le primtre de ceux-ci nintgre plus depuis 2011 les cotisations AT-MP.
Evolution de la part des ITAF dans les ressources de lensemble des rgimes de base entre 2005 et 2011
En %
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 (p)

Toutes branches Maladie Vieillesse* Famille AT-MP

4,8 7,6 3,6 0,8 2,0

9,4 12,2 7,1 6,6 15,3

9,6 11,8 7,5 7,3 17,2

10,1 12,1 8,2 7,4 18,0

10,9 13,6 8,7 7,4 18,0

10,9 13,7 8,4 7,9 16,8

11,8 14,7 8,4 15,1 1,5

*hors prise en compte des ITAF finanant le FSV Source : Donnes PLFSS, calculs Cour des comptes

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1 Le rgime gnral dsormais premier bnficiaire de la fiscalit affecte


Le rgime gnral, principal concern par les allgements gnraux de charges sociales ainsi que par la reprise de dette opre en 2011 et par le volet recettes de la rforme des retraites, a vu sa proportion de financement fiscal pratiquement dcupler entre 2004 et 2011. Elle est dsormais lgrement suprieure 12 %. Le rgime concentre maintenant 75 % du produit des impts affects lensemble des rgimes de base.

2 Des rgimes des non-salaris aux ressources fiscales toujours significatives


Lapport de la C3S demeure important pour les branches vieillesse du rgime des indpendants (plus de 20 %). Il a en revanche t fortement rduit pour la branche maladie du RSI en 2011 avec le transfert de 30,89 % du produit de la C3S vers le rgime des exploitants agricoles, destin neutraliser les effets de la suppression de la compensation dmographique maladie entre ces deux rgimes. Outre ce transfert, la branche maladie du rgime des exploitants agricoles avait dj bnfici de lapport du produit de la taxe sur les vhicules de socit en 2009. Cette branche est dornavant finance hauteur de plus de 60 % par des ITAF. * * * Reprsentant aujourdhui prs de 12 % des ressources de lensemble des rgimes de base, la fiscalit affecte fait ainsi dsormais figure de troisime pilier du financement de la scurit sociale, aux cts des cotisations et de la CSG.

II - Une source de financement dpourvue de lisibilit et de cohrence densemble


Si les impts et taxes affects permettent une diversification dassiette dans le financement de la scurit sociale, les bnfices que lon aurait pu en attendre sont obrs par linstabilit et la complexit de ce dispositif. Celui-ci est de ce fait insuffisamment responsabilisant et pose de srieux problmes de pilotage.

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A Des avantages limits en termes de diversification dassiette et de dynamisme des prlvements


1 Un dispositif qui fait une part importante aux impts et taxes assis sur la consommation
Les ITAF assis sur la consommation constituaient de loin en 2011 la catgorie la plus importante : 26,4 Md, ils reprsentaient 49 % du total132. Les ITAF assis sur la consommation recouvrent pour lessentiel les droits sur les alcools et les tabacs, pour un montant de 14,5 Md en 2011. A ces taxes comportementales sadjoignaient jusqu la fin 2011 les TVA sectorielles sur lalcool, le tabac, le mdicament et certaines prestations de sant.
Les recettes de TVA diriges vers la scurit sociale Le BAPSA133 a t financ jusquen 2004 par une part des recettes de TVA, reprsentant 0,70 % des recettes totales nettes. Le montant affect ce titre au rgime agricole slevait 4,1 Md en 2000 et 2001. Les parts de TVA dites sectorielles ont t introduites lors de la constitution en 2006 du panier destin financer les allgements gnraux de charges sociales et ont concern dans un premier temps les ventes de tabacs (recette de 3 472 M en 2011) et de produits pharmaceutiques (3 502 M en 2011). Calculs en fonction de la TVA brute comp tabilise sur ces produits, ces transferts ont galement port partir de 2008 sur les ventes des producteurs de boissons alcoolises (2 100 M en 2011), cette TVA sectorielle tant affecte au panier finanant les exonrations sur les heures supplmentaires. La LFSS pour 2011 a enfin transfr la CNAMTS la TVA brute comptabilise sur plusieurs acteurs de la sant, le produit total des TVA sectorielles atteignant 10,1 Md en 2011. La loi de finances rectificative du 14 mars 2012 devait amplifier ce phnomne de transfert, en augmentant de 1,6 point le taux normal de TVA compter du 1er octobre 2012 et en affectant le produit de cette augmentation (10,6 Md en anne pleine) la branche famille. Cette mesure a t abroge par celle daot 2012. Ce texte na en revanche pas remis en cause le remplacement des TVA sectorielles par laffectation la scurit sociale dun pourcentage quivalent des recettes totales de TVA
132. A ces montants pourraient sadjoindre certains ITAF rpertoris plus loin parmi les impts et taxes prlevs sur les entreprises, mais qui pourraient aussi bien tre prsents comme assis sur la consommation des mnages : il en est ainsi par exemple de la taxe sur les conventions dassurance sur les contrats dassurance-maladie (789 M en 2011) ou de la contribution sur les contrats dassurance en matire de circulation de vhicules terrestres moteur (972 M en 2011). 133. Budget annexe des prestations sociales agricoles.

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nette, qui accompagnait linstauration de la TVA dite comptitivit . Toutefois, en revenant sur lessentiel des exonrations sur les heures supplmentaires, il supprime laffectation de TVA qui compensait en partie le cot de ces exonrations. Seule la CNAMTS serait ainsi dornavant affectataire dune part de la TVA nette (soit 5,75 %). Les recettes de TVA transfres la scurit sociale ont volu de la manire suivante depuis 2006 :
En M TVA transfre 2006 5 847 2007 6 118 2008 8 372 2009 8 451 2010 8 544 2011 10 114

La LFR daot 2012 aura pour effet de rduire ces transferts de prs de 2,1 Md, toutes choses gales par ailleurs, compter de 2013 .

Les impts et taxes assis sur les rmunrations slevaient 14 Md en 2011, soit 26 % du rendement total. En sus des taxes destines limiter leffet des niches sociales (cf. supra), cette catgorie comprend titre principal la taxe sur les salaires, qui se place par son rendement brut annuel au premier rang des ITAF (11,7 Md prvus en 2011)134. Les impts et taxes prlevs directement sur les entreprises reprsentaient pour leur part 10,2 Md en 2011, soit 19 % des ITAF dirigs vers la scurit sociale, la part la plus importante tant prise par la C3S de base et additionnelle (au total 5,3 Md), suivie par la taxe sur les vhicules de socit (928 M) et par la contribution sociale sur les bnfices (850 M). Les prlvements dits de 2% sur les revenus du capital slevaient enfin 2,9 Md en 2011, soit 5 % des ITAF 135 . Ces prlvements ont augment de 38 % par rapport 2010, en raison notamment de la taxation au fil de leau des compartiments euro des contrats dassurance-vie multi-support, dcide dans le cadre de la reprise de dette de 2010.

134. Son rendement net pour les finances publiques est cependant significativement infrieur. En dehors des 2,5 Md prlevs sur les banques et assurances, la taxe sur les salaires est en effet paye hauteur de 38 % par les cliniques, laboratoires et hpitaux et hauteur de 15 % par des organismes publics tels que les caisses de scurit sociale et donc finance en grande partie par lassurance maladie. 135. Hors CSG et CRDS.

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2 Des apports en termes de dynamique de prlvement la fois limits et ambigus


La diversification des recettes par le biais des ITAF pouvait rpondre au souci de protger la scurit sociale contre les fluctuations du PIB et de la masse salariale qui psent sur ses ressources. En ralit, ce rsultat nest que partiellement atteint, un certain nombre dITAF restant significativement corrls au PIB.

a) Une dynamique de moyen terme proche de celle de la masse salariale et du PIB


Pondrs de leurs rendements 2011, les principaux ITAF 136 prsentent sur les 12 dernires annes une croissance moyenne de 3,1 %, lgrement infrieure celle de la masse salariale et une volatilit similaire. Une analyse plus fine montre que deux taxes (la taxe sur les salaires et la C3S de base) dgagent une croissance moyenne suprieure celle de la masse salariale tout en tant corrles au PIB. En revanche, les taxes assises sur la consommation de produits particuliers ont volu sur le pass moins favorablement que la masse salariale ( lexception de la TVA sur les produits pharmaceutiques) tout en tant beaucoup moins corrles au PIB. Un impt se distingue enfin par sa volatilit trs leve : il sagit de la contribution sociale sur les bnfices (CSB). Globalement, lapport des ITAF la dynamique des prlvements sociaux nest pas trs diffrent de celui assur par la CSG sur les revenus dactivit et sur les revenus du capital.

136. Il sagit des impts suivants, reprsentant 85 % du produit total des ITAF au sens de la commission des comptes de la scurit sociale (CCSS) en 2011 : taxe sur les salaires, droits tabacs, C3S, contribution sociale sur les bnfices, taxe sur les vhicules de socit, taxe assurances sur les vhicules terrestres moteur, TVA sur les produits pharmaceutiques, contribution prvoyance complmentaire, taxes sur les boissons alcoolises. La TVA sectorielle sur les alcools na pas t prise en considration, son affectation la scurit sociale tant trop rcente pour apprcier son volution sur plusieurs annes.

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Evolution et lasticit par rapport au PIB des principaux ITAF


Produit 2011 (M) Taux dvolution annuel moyen depuis 1998* Volatilit ** Coefficient de corrlation au PIB Elasticit au PIB en valeur

Masse salariale du priv Assiette 2% du capital Taxe sur les salaires Droits tabacs Contribution de solidarit sur les socits de base TVA sur les tabacs Taxes sur les boissons alcoolises Contribution sociale sur les bnfices Taxe sur les vhicules de socit Taxe assurance vhicules TVA pharmacie TVA alcools Contribution prvoyance complmentaire Moyenne des ITAF

11 644 10 908 4 271 3 472 3 139 850 928 972 3 389 2 130 736

3,5% 3,1% 4,1% 2,4% 4,4% 2,1% 1,1% 2,1% n.s. 1,4% 3,2% n.s. 4,8%

0,6 2,4 0,4 0,8 0,9 2,2 13,7 3,7 0,6 n.s. 1,3

0,87 0,83 0,74 -0,35 0,94 -0,06 -0,11 0,65 n.s. 0,1 0,04 n.s. 0,28

0,9 3,0 0,6 n.s. 2,0 n.s. n.s. 8,7 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

3,1% *ou plus rcemment selon lanne de cration de certaines taxes **mesure comme le rapport entre lcart-type sur les taux annuels dvolution et le taux moyen dvolution Source : Calculs Cour des comptes sur donnes CCSS, DGDDI et DGFIP

b) Nanmoins une volution dconnecte de la conjoncture pour certaines taxes


En sus des taxes portant sur les assurances, qui ne prsentent pas de corrlation marque avec la conjoncture, les droits de consommation sur les tabacs et les boissons alcoolises et les parts de TVA brute collecte sur ces secteurs ont une volution dconnecte de celles du PIB et de la masse salariale. Le potentiel de croissance des ITAF sur les tabacs et les alcools est li la possibilit daugmenter leurs taux ou le prix minimum de ces produits (cigarettes). Les recettes (droits de consommation et TVA sectorielles) procures par les tabacs et les alcools font cependant dpendre lquilibre financier des rgimes dune consommation quil est par ailleurs souhait limiter pour des raisons de sant publique. Avec lentre en vigueur de la LFR 2012, la substitution dune fraction de la TVA nette globale au produit des TVA sectorielles attnuerait cependant cette dpendance financire.

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c) Des dynamiques contrastes selon les rgimes et branches


Si leur dynamique est en moyenne comparable celle du PIB et de la masse salariale (cf. infra), les ITAF connaissent individuellement des volutions diffrencies qui peuvent favoriser ou au contraire pnaliser des branches ou des rgimes donns. La CNAF sest ainsi vu rserver au fil des ans des taxes particulirement peu dynamiques, ce constat valant aussi pour le prlvement sur les contrats dassurance automobile qui lui sera affect compter de 2013. Elle sest galement vu allouer le produit du prlvement annuel sur les compartiments en euros des contrats dassurance-vie multisupports, qui taient auparavant taxs au dnouement du contrat. Si les montants attribus la branche famille ce titre ont t fixs de faon forfaitaire et intangible pour chacune des prochaines annes137, ce qui la met en principe labri des fluctuations conjoncturelles enregistres sur ce type de placements, les autres bnficiaires, au premier rang desquels lassurance-maladie 138, risquent dtre affects en 2012 et 2013 par le mouvement de dcollecte observ partir de la mi-2011. La branche vieillesse des exploitants agricoles, attributaire des droits sur les alcools (2 126 M prvus en 2011) marqus par une faible croissance annuelle moyenne sur les dix dernires annes, sest pour sa part vu affecter par la LFSS pour 2012 un peu plus de 60 % des droits sur les bires et les boissons non alcoolises (soit 230 M), dont le dynamisme est faible. La taxe sur les vhicules de socit alloue la branche maladie du rgime des exploitants agricoles connat pour sa part une rosion tendancielle qui ne peut tre contrebalance quau prix dajustements rguliers de son assiette.

137. La squence de ces montants prvoit une diminution progressive depuis 1,6 Md en 2011 jusqu 0 en 2020. 138. Lassurance-maladie est attributaire de 5,95 points de CSG placements, soit 73 % du produit de cet impt aprs la ponction au profit de la CNAF prvue par la loi de finances pour 2011.

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B Un dispositif instable et peu responsabilisant


Les modifications incessantes des allocations dimpts et taxes, au cours des dernires annes, les nouvelles rpartitions entre branches, les crations de nouvelles taxes destines financer des dpenses croissantes ont accentu la complexit dun dispositif devenu dsormais peu lisible et au pilotage administratif insuffisamment efficient.

1 Une instabilit entretenue par une application stricte du principe de compensation


La loi n 94-637 du 25 juillet 1994 dite loi Veil a fix le principe de la compensation financire par lEtat des exonrations de charges sociales, inscrit larticle L. 137-6 du code de la scurit sociale. Le passage en 2006 un financement des allgements de cotisations sociales par des impts et taxes affects ouvrait la voie une plus grande scurisation des ressources de la protection sociale. Cette perspective est reste trs largement virtuelle. Ds 2007, laccroissement du cot des allgements a t financ par un rajustement de prs d1 Md des recettes fiscales diriges vers la scurit sociale, tandis qu linverse les excdents constats en 2009 et 2010 sur le panier de recettes affectes taient repris par lEtat pour financer ses dettes lgard de la scurit sociale139. De mme, les excdents gnrs par lannualisation du calcul des allgements gnraux (2 Md dconomies prvues pour 2011) et par la fin de la neutralisation des heures supplmentaires dans le calcul des allgements gnraux (600 M dconomies prvues pour 2012) ont t utiliss pour financer la rforme des retraites puis pour complter les ressources finanant les allgements TEPA , qui savraient insuffisantes. Afin de compenser strictement, exercice budgtaire aprs exercice budgtaire, le cot des allgements de charges, lEtat a procd des ajustements multiples et frquents de la liste et de la part des impts et taxes affectes la scurit sociale, au gr des lois de finances et de financement initiales et rectificatives. A titre dexemple, aprs avoir t affect pour partie au panier consacr au financement des heures supplmentaires (2nd panier dit TEPA), le produit de la taxe sur les vhicules de socit a t affect par la LFR 2008 la rsorption des dettes de lEtat vis--vis du RSI et des rgimes spciaux, avant dtre
139. Lexcdent de 1,6 Md repris par lEtat en 2010 a nanmoins t restitu lanne suivante dans la base fiscale des recettes affectes.

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transfr par la LFI 2009 de ce 2nd panier vers la caisse centrale de la mutualit sociale pour le financement de la branche maladie des exploitants agricoles. Pour le reste, une grande partie des ajustements sest opre travers la modification des cls de rpartition des droits sur les tabacs entre lEtat et la sphre sociale. Dans le mme temps, le compte scrupuleux des transferts de charges entre les diffrents financeurs publics se dboucle rgulirement, sagissant de la scurit sociale, par des ajustements portant sur des ITAF. Ainsi, en loi de finances pour 2012, la budgtisation du financement de lAFSSAPS a conduit une reprise par lEtat dune fraction du produit de la TVA fabricants de lunettes affecte la CNAMTS en 2011.

2 Une lisibilit insuffisante


Alors que laffectation dimpts, comme alternative un financement par dotations, devait contribuer clarifier le financement de la sphre sociale, le dispositif est ainsi devenu illisible et dresponsabilisant.

a) Des ITAF qui ne sont pas perus comme des ressources propres de la scurit sociale
Laffectation dimpts et taxes est parfois prsente comme une clarification du financement des branches et des rgimes, qui disposeraient ainsi de ressources propres complmentaires des recettes collectes auprs de leurs cotisants. Cette clarification suppose, pour tre effective, une certaine constance dans les affectations, une dynamique en ligne avec lvolution des dpenses et une volatilit limite. Linstabilit chronique de la rpartition des ITAF entre les branches et les rgimes ne permet pas de les considrer comme des ressources propres de nature scuriser le financement de la scurit sociale, lexception de quelques taxes pargnes par ce mouvement incessant (taxes sur le secteur des mdicaments au profit de la CNAM, ou taxes sur les huiles et sur les farines au profit du rgime des exploitants agricoles, fraction de la C3S calcule de manire quilibrer le rgime des indpendants). A cette instabilit sajoute labsence de flchage explicite en direction de la scurit sociale. Laffectation la scurit sociale des TVA dites sectorielles tait ainsi dpourvue de visibilit pour le consommateur final, comme lavait t le prciput de 0,70 % de la TVA finanant le rgime agricole lpoque du BAPSA et comme risque de

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ltre le pourcentage du produit total de la TVA nette destin remplacer en 2012 les TVA sectorielles.

b) Des financements qui manquent de clart


Contrairement la CSG et la CRDS, dont les taux de prlvement apparaissent sur les bulletins de salaires et sur les avis dimposition, les ITAF sont dpourvus de visibilit pour ceux qui, directement ou indirectement, les acquittent, alors quil sagit dun prlvement soit sur les marges des entreprises, soit sur le pouvoir dachat par le biais de leur rpercussion dans les prix. La finalit de la cinquantaine dimpts et taxes ainsi affects la scurit sociale nest pas davantage connue de ceux qui en bnficient in fine. Labsence de clart de ces modes de financement en fait un dispositif largement dresponsabilisant, comme le montre notamment la C3S.
La contribution sociale de solidarit sur les socits (C3S) Le rgime social des indpendants recouvre la contribution sociale de solidarit sur les socits (C3S), cre en 1970 pour compenser les pertes de ressources des rgimes de protection sociale des non-salaris non-agricoles conscutives la dgradation de lquilibre dmographique de ces rgimes li au dveloppement de lemploi salari 140. Affecte en priorit aux rgimes de base du rgime social des indpendants, la C3S permet dquilibrer automatiquement ses comptes structurellement dficitaires, en particulier ceux des rgimes vieillesse hauteur dun peu plus de 20 % de leurs ressources. A cette forme de dresponsabilisation dun rgime par un impt affect sajoute la faible lisibilit de laffectation du solde de C3S au fonds spcial vieillesse et, depuis 2011, la mutualit sociale agricole.

3 Des relations entre lEtat et la scurit sociale trop peu formalises


Le recouvrement des impts et taxes affects la scurit sociale est clat entre la direction gnrale des finances publiques (DGFIP), qui assurait 55 % de la collecte en 2010, la direction gnrale des douanes et
140. La C3S a t institue par la loi n 70-13 du 3 janvier 1970 et complte par une C3S dite additionnelle instaure par la loi n 2004-810 du 13 aot 2004. Ces contributions, dont le rendement atteignait 5,3 Md en 2011, soit plus de 10 % du rendement de limpt sur les socits, sont acquittes par les socits dont le chiffre daffaires est suprieur 760 000 . Contrairement la TVA, elle est cumulative aux diffrents stades du circuit conomique, sans possibilit de dduction de la taxe paye en amont.

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des droits indirects (DGDDI), qui en assurait 28 %, lACOSS (7 %) et le RSI au titre de la C3S (10 %). Effectue en majorit en dehors de la sphre sociale, la gestion de ces ITAF na pas toutes les qualits qui pourraient tre attendues dune gestion dlgue. La DGDDI, qui ne possdait pas dapplication dassiette, ntait pas capable de ce fait jusquil y a peu de reconstituer les droits liquids par mois de taxation. La mise en place depuis mars 2011 dun tlservice dassiette a vis remdier ces difficults Les impts et taxes collects par les services des finances sont dabord centraliss par le service du contrle budgtaire et comptable du ministre des finances, avant dtre reverss lACOSS avec un dcalage de un quelques jours. Une acclration des reversements permettrait de progresser dans le sens dune plus grande neutralit des relations financires Etat-scurit sociale. Plus gnralement, leffort fait au cours des dernires annes pour doter les diffrents rgimes et branches de ressources fiscales ddies na pas t accompagn dun renforcement du dialogue entre les services chargs de collecter ces impts et taxes et les administrations de scurit sociale. Ces dernires nont de ce fait quune connaissance imparfaite des recettes destines assurer leur quilibre financier. La perspective dune affectation stable et dfinitive, susceptible de transformer les ITAF en vritables ressources propres des rgimes (cf. infra), doit ncessairement saccompagner en tout tat de cause de la mise en place des moyens, pour les caisses bnficiaires, de piloter pleinement ces ressources depuis ltablissement des prvisions de produit jusquaux enregistrements comptables des restes recouvrer, en passant par le suivi infra annuel du recouvrement et la capacit de solliciter des mesures correctives. Sans remettre en cause lidentit des services de recouvrement, cette appropriation du pilotage des ITAF, au moins par lACOSS, suppose ltablissement de conventions nettement plus exigeantes quaujourdhui sur la nature des obligations des services chargs de la gestion de limpt en matire de fourniture dinformations et dengagements sur les moyens de contrle et de recouvrement.

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III - Une meilleure structuration de ce dispositif dsormais indispensable


Le mouvement de fiscalisation de la protection sociale par le biais dimpts et taxes affects est, toutes choses gales par ailleurs, probablement appel durer, voire se renforcer pour autant que dautres choix ne soient pas faits en matire de diversification de recettes par un recours accru la CSG. En effet, le financement de dpenses croissantes sans peser sur le cot du facteur travail est une ncessit pour des considrations de comptitivit. De plus, un mouvement massif de rebudgtisation comme en 2004 est dsormais plus difficile mettre en uvre au regard des masses financires en jeu. Enfin, la substitution de dotations de lEtat tout ou partie des impts aujourdhui affects aux diffrents rgimes affaiblirait la proccupation dune plus grande responsabilisation des rgimes sur leurs recettes et la matrise du solde de la scurit sociale. La premire exigence reste le retour lquilibre des comptes sociaux, en premier lieu par des efforts dconomies et de rductions des niches sociales, ensuite, si le recours des recettes supplmentaires savre invitable, par la mobilisation de prlvements clairs et responsabilisants. Le maintien de ce qui est devenu un troisime pilier appelle cependant des clarifications de plusieurs ordres en ce qui concerne la structure du financement de la scurit sociale.

A Lintgration des allgements gnraux de charges dans le barme des cotisations sociales
La perspective dune telle intgration tait clairement associe laffectation en 2006 de recettes fiscales au financement des allgements gnraux de charges sociales. La Cour avait examin en 2008 les avantages et les limites dune telle barmisation de lallgement dit Fillon 141, cest--dire la fixation de taux de cotisation patronale nets, ceux rellement supports par les entreprises, au lieu de laffichage de taux bruts, plus levs, sans prise en compte des allgements. Elle soulignait alors, outre lincidence dun tel dispositif sur les systmes connexes dexonrations cibles et sur les heures supplmentaires, que

141 . Communication du 19 mai 2008 la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de lAssemble nationale.

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cette voie supposait labandon du principe de compensation leuro prs dans le cadre du panier fiscal. De ce point de vue, les modifications des modalits de calcul des allgements introduites en 2011 et 2012 se sont accompagnes dun changement majeur en ce sens de leur mode de compensation. De fait, en dconnectant laffectation des recettes destines financer les allgements dits Fillon de lvolution ultrieure du cot de ces allgements gnraux sur les bas salaires, la LFSS pour 2011 a restreint le champ de la compensation annuelle intgrale aux allgements lis aux heures supplmentaires (allgements dits TEPA ), dont le bnfice devrait dornavant tre restreint aux entreprises de moins de 20 salaris.. Cette dconnection permet dviter les ajustements annuels incessants, en laissant voluer les prlvements une fois les bases fiscales arrtes et favorise lintgration dans le barme des allgements de cotisations. Dans ces conditions, lintgration dans le barme de cotisations des allgements gnraux mettrait fin laffichage dun niveau de prlvements sur les salaires plus lev quil nest en ralit et qui peut fausser lapprciation que portent les acteurs conomiques sur la comptitivit de notre pays, comme la rappel la Cour en 2011 dans son rapport sur les prlvements fiscaux et sociaux en France et en Allemagne 142 . Favorise par le passage dune compensation annuelle stricte une compensation par transfert dimpts, elle ferait rentrer dans la norme des exonrations prsentes jusqualors comme des exceptions luniversalit des prlvements et crerait un contexte adapt la consolidation du troisime pilier de financement que constitue dsormais la fiscalit affecte. Lannualisation du calcul des allgements dits Fillon depuis 2011 devra tre pris en compte dans les conditions pratiques de mise en uvre dune telle barmisation.

B Une nouvelle articulation des procdures de vote annuel des recettes fiscales
Le mouvement de fiscalisation du financement de la scurit sociale par les impts et taxes affects contribue une imbrication des sources de financement de lEtat et de la scurit sociale qui affaiblit la lisibilit densemble des finances publiques.
142. Rapport public thmatique sur les prlvements fiscaux et sociaux en France et en Allemagne , mars 2011, p. 236 et 237.

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Alors que les engagements de la France dans un cadre europen sur une trajectoire de redressement budgtaire sexpriment lchelle de lensemble des administrations publiques, les votes de dispositions fiscales ayant des effets sur les ressources de la scurit sociale soit en lois de finances, soit en loi de financement de la scurit sociale, ne facilitent pas pour la reprsentation nationale une vue densemble des enjeux de financement de la protection sociale. Lamlioration de la lisibilit de ce qui est devenu un troisime pilier de financement de la scurit sociale et le renforcement de la cohrence des dcisions fiscales intressant la scurit sociale doivent conduire poser la question de larticulation des procdures de vote de lois de finances et de lois de financement de la scurit sociale, comme la dj propos la Cour en faisant le bilan de dix ans de mise en uvre de la loi organique sur les finances publiques 143 . Elle suggrait cet gard dorganiser une discussion gnrale unique suivie dun examen des volets respectifs des deux textes relatifs aux recettes, puis de passer lexamen des dpenses. Cette rforme permettrait une approche plus globale et plus cohrente, en vitant par exemple que des recettes non encore votes en loi de finances soient considres comme des ressources en loi de financement de la scurit sociale. Elle apparat dautant plus souhaitable que le changement des modalits de compensation des allgements de cotisations suppose pour tre tenable terme pour lquilibre de la scurit sociale un choix de recettes fiscales affectes dont la dynamique soit globalement en ligne avec celle de leurs cots.

C Les voies possibles dune refonte du dispositif


Le caractre plus ou moins contributif des dpenses finances par les diffrentes branches des diffrents rgimes devrait normalement dterminer dans un premier temps le partage du financement de chaque branche entre cotisations, CSG et impositions et taxes affectes. Au-del, la capacit des diffrents branches supporter des recettes soit moins dynamiques, soit plus variables que la masse salariale, devrait tre value. Cette capacit, qui dpend notamment de la nature des dpenses finances, devrait en effet tre prise en compte pour rpartir le produit des taxes les plus volatiles ou les plus atones. Une meilleure structuration interne du bloc des ITAF permettrait en tout tat de cause de mettre un terme lmiettement excessif des
143. Rapport public thmatique sur la mise en uvre de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) : un bilan pour de nouvelles perspectives , novembre 2011, p. 141, 146 et 147.

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taxes qui le constituent et aux dfauts de la rpartition empirique de celles-ci entre branches et rgimes. Au-del, la contribution de la fiscalit au financement de la scurit sociale pourrait tre rendue plus manifeste par son ancrage autour de quelques impts significatifs.

1 La rduction du nombre global de taxes affectes


La multiplication de taxes assiette et rendement rduits nuit la lisibilit du financement des rgimes et leur affectation la scurit sociale rend plus difficile leur intgration dans toute rforme globale de la fiscalit. Une rduction du nombre des ITAF limiterait alors les inconvnients de lmiettement actuel. Il conviendrait sans doute alors de rexaminer lintrt de maintenir laffectation de taxes dont lassiette est susceptible de placer la scurit sociale en porte--faux par rapport aux politiques de sant publique (consommation de tabacs et dalcools). En tout tat de cause, les taxes spcifiquement cres dans le cadre de la rduction des niches sociales, en tant quelles visent complter lassiette effective des cotisations sociales, devraient sans aucun doute demeurer des ressources de la scurit sociale.

2 Lancrage des ITAF autour dun grand impt de rfrence


La restructuration du bloc des ITAF ne pouvant soprer qu prlvements constants, elle aurait ncessairement pour corollaire de la rduction du nombre de taxes lmergence dun impt prpondrant parmi les recettes fiscales affectes la scurit sociale. Diffrentes options sont envisageables cet gard :

a) Un partage accru du produit de la TVA


Cette option ne ferait au final que prolonger le mouvement daffectation de parts croissantes de TVA au financement de la scurit sociale depuis 2006. Toutes choses gales par ailleurs, seraient alors raffecter lEtat une partie des impts inclus aujourdhui dans les ITAF, en contrepartie dune hausse de la fraction de TVA affecte la scurit sociale.

b) Le recours aux taxes environnementales


Considres comme moins dfavorables au facteur travail que ne le sont les cotisations, les taxes environnementales pourraient, si elles taient mises en place de faon significative, constituer une diversification de lassiette des recettes fiscales finanant la scurit

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sociale. A cet gard, le rgime des exploitants agricoles bnficie dj de la taxe sur les vhicules de socits144, mais son champ dapplication est limit. Plus gnralement, la Cour a estim 145 que la taxation des transports routiers souffrait en France dun miettement prjudiciable son efficacit depuis la suppression de la taxe annuelle sur les vhicules de particuliers et que la fiscalit environnementale restait plus faible en France quen Allemagne, en raison notamment des difficults rencontres dans la mise en place dune contribution carbone . Sans ngliger le fait que la fiscalit environnementale poursuit des objectifs conomiques distincts de ceux du financement de la protection sociale, un renforcement de ces prlvements serait ds lors susceptible de gnrer des recettes qui pourraient tre affectes la scurit sociale, en substitution dITAF qui seraient rtrocds lEtat. Ce type de prlvement prsente toutefois, par construction, un faible dynamisme toutes choses gales par ailleurs puisquen agissant sur les comportements nuisibles lenvironnement il a pour effet de rduire sa propre assiette de taxation146.

c) Un rapprochement entre ITAF et CSG


Un certain nombre de prlvements sociaux compts au nombre des ITAF ont en effet dj une assiette et des modalits de recouvrement strictement identiques la CSG (prlvements sur les revenus du capital notamment) et pourraient tre purement et simplement fusionns avec celle-ci147. Ce constat pourrait conduire modifier la marge la ligne de partage actuelle entre ITAF et CSG. A terme pourrait se poser galement la question dune suppression des taxes visant la compensation partielle de diverses niches sociales au profit dune intgration des lments de revenus correspondants dans lassiette des cotisations sociales. Les revenus soumis au forfait social seraient alors les premiers concerns par une telle intgration.

144 . Cette taxe est calcule en fonction de la catgorie dmission de CO2 du vhicule. 145. Rapport thmatique prcit de mars 2011 sur les prlvements fiscaux et sociaux en France et en Allemagne, p. 240. 146 . Lexemple de la taxe sur les vhicules de socit montre cependant que la tendance lrosion de lassiette peut tre compense par une modulation des modalits de prlvement (rgles dassiette ou taux). 147. Un point de CSG reprsente en 2012 8,4 Md sur les revenus dactivit, 2,5 Md sur les revenus de remplacement et 1,3 Md sur les revenus du capital.

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COUR DES COMPTES

Plus gnralement, niveau de prlvements constant, le maintien de laffectation dimpts et taxes divers la scurit sociale pourrait tre rexamin si les diffrents prlvements sur le revenu (IR et CSG) faisaient terme lobjet dune rforme en profondeur. Une telle rforme ouvrirait la voie une nouvelle rpartition entre lEtat et la scurit sociale des recettes fiscales assises sur les revenus au sens large et rendrait probablement moins ncessaire laffectation dimpts et taxes spcifiques la scurit sociale. * * * Sans viser lexhaustivit, les diffrentes hypothses ainsi voques soulignent que le recentrage ncessaire du financement fiscal de la scurit sociale autour dun nombre plus rduit dimpts suppose des choix et des arbitrages dlicats, mais indispensables, peser trs attentivement en particulier en termes de dynamique des ressources de rgimes sociaux et de comptitivit des entreprises. Pour autant, la dimension dsormais prise dans le financement de la scurit sociale par des ITAF attribus au coup par coup sans vision densemble ni prospective ne permet plus de les luder, sauf fragiliser gravement notre protection sociale par le maintien dajustements incessants de court terme. ______________________ CONCLUSION ________________________ Reprsentant dsormais une part significative du financement de la Scurit sociale, la fiscalit qui lui est affecte constitue aujourdhui un ensemble trs htrogne rsultant la fois de sdimentations historiques et de rponses de circonstance des besoins de financement court terme. Aux cts des cotisations sociales et de la CSG, est apparu ainsi un troisime pilier de financement qui appelle dsormais des choix essentiels pour dfinir plus clairement les lignes de partage et dvolution de ces diffrentes ressources. Le dispositif actuel se caractrise par un foisonnement de taxes, recouvres par divers services, dont les assiettes sont trs varies, nuisant la lisibilit et au pilotage du financement de la scurit sociale. La croissance spectaculaire de ce mode de financement depuis le dbut des annes 2000 a permis dviter des hausses de CSG, de CRDS ou de cotisations pour financer des dficits sociaux rcurrents et la progression de la dette sociale, ainsi que de placer la dynamique de ces prlvements en dehors des contraintes de la norme dvolution des dpenses affiche dans les documents budgtaires et le programme de stabilit. Elle sest accompagne dune grande complexit et dune instabilit accrue aussi

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LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE PAR LIMPOT

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bien dans le primtre des impts globalement affects la sphre sociale que dans leur rpartition par branches. Le recentrage du financement fiscal de la scurit sociale sur un nombre plus rduit dimpts devrait soprer dans le souci dassurer une transparence des flux de ressources, un dynamisme de la recette au moins quivalent celui obtenu jusqu prsent sur lensemble des ITAF, tout en maintenant une diversification des assiettes par rapport celle reposant sur le travail. Sans jamais ngliger la priorit la matrise des dpenses et dans une approche prlvements obligatoires globalement constants, diffrentes voies devraient tre examines parmi lesquelles la monte en charge du partage de la TVA entre lEtat et la scurit sociale, le renforcement de la fiscalit environnementale et laffectation de son produit la protection sociale ou encore un nouveau partage entre lEtat et la scurit sociale des recettes fiscales tires des revenus au sens large. La rarticulation souhaitable des modalits de prsentation et de discussion des lois de finances et des lois de financement de la scurit sociale permettrait en ce sens de mieux prendre la mesure des enjeux et des voies daction possible et aiderait la clarification indispensable de larchitecture du financement de la scurit sociale. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 14. Examiner le degr de fiscalisation souhaitable pour le financement de chacune des branches de la scurit sociale (orientation). 15. Intgrer dans le barme des cotisations sociales patronales les allgements gnraux de charges. 16. Redfinir et simplifier la fiscalit affecte la scurit sociale dans le cadre dune consolidation de ce 3me pilier de financement. 17. Organiser un examen commun des volets recettes du projet de loi de finances (PLF) et du projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS).

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DEUXIEME PARTIE LES DIFFICULTES DE MISE EN UVRE DE CERTAINES REFORMES

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Chapitre VI Les rformes des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP

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LES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA SNCF ET DE LA RATP

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Dans son rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2006 148 , la Cour avait examin les rgimes de retraite des salaris de la SNCF et de la RATP et observ que ces derniers bnficiaient, par rapport ceux du secteur priv et aux fonctionnaires dune srie davantages spcifiques pour leur retraite. Elle avait conclu, en raison des perspectives dmographiques et financires de ces rgimes spciaux, la ncessit de les rformer, ds lors quils navaient t concerns ni par les mesures prises en 1993 pour le rgime gnral, ni par celles adoptes en 2003 pour le rgime des fonctionnaires. Au-del de limpratif dquit, leur rforme tait de fait devenue une condition de lacceptabilit des profonds rajustements dj oprs dans les autres rgimes comme des nouveaux efforts envisager. Cest pourquoi leur ont t transposs au cours des dernires annes les changements apports au rgime de la fonction publique, en 2007-2008 avec la modification des paramtres de calcul des pensions, puis en 2010/2011 avec le recul de lge plancher de dpart en retraite La Cour a analys les conditions de mise en uvre des rformes de ces deux rgimes, qui couvrent une population numriquement peu importante (162 300 cotisants la SNCF, 43 600 la RATP en 2010), mais qui font largement appel la solidarit nationale au travers des subventions verses par lEtat (en 2012, 3,2 Md pour la SNCF et 552 M pour la RATP) (I). Elle a galement examin les mesures de compensation accordes en contrepartie aux agents (II). Elle a cherch enfin faire une premire valuation de leur incidence financire tant pour les rgimes euxmmes que pour les entreprises concernes et en dresser le bilan global (III).

I - Des rformes qui ont tendu la convergence avec la fonction publique


Plutt quun alignement sur le rgime gnral des salaris du secteur priv, lorientation retenue par les pouvoirs publics a t celle dune convergence progressive avec le rgime des pensions de la fonction publique, avec lequel les rgimes spciaux de la SNCF et de la RATP partageaient dj plusieurs spcificits.

148 . Chapitre X - Les rgimes spciaux de retraite des industries lectriques et gazires, de la RATP et de la SNCF, p. 307 341.

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A Une rforme pralable : la cration de deux caisses de retraite autonomes


Les deux rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP taient des rgimes dentreprise dont les comptes taient intgrs dans ceux des tablissements publics. Leur gestion a t confie en 2006-2007 des caisses de scurit sociale distinctes des entreprises, avec personnalit juridique et autonomie financire.

1 Une gestion assure par des caisses de scurit sociale


En 2005, les pouvoirs publics ont dcid de procder une premire rforme du rgime de la RATP, qui na concern que son statut juridique et son financement. Elle a consist transformer le rgime en une caisse de scurit sociale (la caisse de retraites du personnel de la RATP -CRP RATP-), juridiquement autonome et la faire subventionner directement par le budget de lEtat et non plus par lintermdiaire de lentreprise. Entre en vigueur au 1er janvier 2006, cette rforme a tir les consquences de la loi du 13 aot 2004 sur les liberts et responsabilits locales qui a confi la rgion Ile-de-France et plus prcisment au syndicat des transports de lIle-de-France (le STIF), lorganisation des transports publics dans la rgion. Elle a aussi t motive par lapplication la rgie, depuis le 1er janvier 2007, des normes comptables internationales qui, en labsence de rforme, auraient d la conduire provisionner son bilan la totalit de ses engagements de retraite. Dans la perspective de ladossement de la caisse au rgime gnral -qui ne sest finalement pas ralis, pour des raisons financires 149 - les taux de cotisation ont t aligns sur ce dernier150. Lapplication de la rglementation comptable internationale a aussi entran la cration, au 30 juin 2007, de la caisse de prvoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF), qui est, elle aussi, une caisse autonome de scurit sociale. Toutefois, contrairement la RATP,
149. Ladossement au rgime gnral aurait induit le versement ce dernier dune soulte importante par la RATP. 150. Le taux de cotisation des salaris est alors pass de 7,85 % 12 %, le taux employeur de 15,34 % 18 %, plus des frais de gestion initialement fixs 0,43 %. Ces taux ont t fixs en tenant compte de ce quune partie de la rmunration des agents est verse sous forme de primes non cotises. Pour que le nouveau taux de cotisation salariale soit neutre pour les agents, leur salaire brut a t major de 4,8 %, dont la moiti sous forme dune prime non cotise, le salaire net restant inchang.

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comme il navait pas t question dun adossement au rgime gnral, les taux de cotisation nont alors pas t modifis.

2 Une rforme dampleur limite


La clarification de la gestion apporte par la cration de ces caisses, qui versent aux agents leur pension, ne sest pas accompagne dune modification des droits la retraite des affilis : en particulier, il na alors pas t touch lge prcoce de dpart la retraite, pour tous les cheminots de la SNCF (50 ans pour les agents de conduite, 55 ans pour les autres agents) et pour les agents de la RATP (50 ou 55 ans selon les mtiers, hormis les personnels administratifs : 60 ans), ainsi quaux modalits spcifiques de calcul et de revalorisation de la pension, en particulier la prise en compte des six derniers mois de salaires et celle des bonifications de service . Les deux rgimes tant structurellement dficitaires, notamment pour la SNCF en raison du rapport dmographique dfavorable (en 2010, le nombre dallocataires et le rapport dmographique pondr151 taient respectivement de 287 604 et de 0,67)152 leur besoin de financement est depuis longtemps combl par des subventions leves du budget de lEtat. Celui-ci apporte dsormais directement aux deux caisses son concours financier153, qui est primordial pour leur quilibre (552 M en 2012 pour la caisse de la RATP, soit 55 % de ses ressources, 3,4 Md pour la caisse de la SNCF, soit 62 % de ses ressources).

B Une harmonisation partielle avec la fonction publique


Les rformes des rgimes de la SNCF et de la RATP, qui ne ncessitaient que des dispositions rglementaires, ont t mises en uvre par deux dcrets de juin 2008, aprs des ngociations difficiles qui ont impliqu directement les pouvoirs publics.

151. Le rapport dmographique pondr est le rapport entre le nombre de cotisants dune part, la somme entre le nombre de retraits de droit direct et le nombre de bnficiaires de pension de rversion pondr par le taux de rvision dautre part. 152 . Pour la RATP, le nombre dallocataires est de 42 421 et le rapport dmographique pondr de 1,18. 153. Concours inscrits en loi de finances 2012.

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Le processus de rforme Aprs une premire phase de concertation intervenue en septembre 2007, le gouvernement a prsent les principes de la rforme des retraites des rgimes spciaux, notamment lors de dbats au Snat puis lAssemble nationale, en octobre 2007. Il a rappel que les rformes des paramtres de calcul des retraites issues de la loi du 22 juillet 1993 navaient concern ni la SNCF ni la RATP, alors mme que ces rgimes spciaux taient -et demeurentconfronts aux mmes dfis dmographiques et financiers -voire plus graves- que les autres rgimes. Dans le but de placer les Franais sur un pied dgalit et dans la perspective des rformes venir, il dcidait de faire converger les principaux paramtres des deux rgimes, en particulier les rgles tenant la dure des cotisations, non pas avec le rgime gnral mais avec celui de la fonction publique. Ces principes ont t retracs dans un document dorientation relatif la rforme des rgimes spci aux de retraite , qui a donn lieu une communication au conseil des ministres du 11 octobre. Limportant conflit social dclench par lannonce de la rforme a conduit les pouvoirs publics simpliquer directement dans sa mise en uvre. Ainsi, le 14 novembre 2007, pour dbloquer la situation, le ministre du travail et des affaires sociales a adress aux organisations syndicales des deux entreprises une lettre de proposition de mthode par laquelle il acceptait deux revendications : louverture de ngociations tripartites Etat-entreprises-organisations syndicales et la ngociation de propositions concrtes, principalement des mesures salariales daccompa gnement de la prolongation dactivit. Les ngociations ont alors repris. Portant, pour lessenti el, sur les compensations accordes aux agents par les entreprises, elles se sont tenues jusqu la mi-dcembre et ont dbouch, la RATP, sur un relev de dcisions, la SNCF sur un document rcapitulatif des ngociations . Ces dcisions ont t intgres dans les rglements des retraites des deux rgimes, dats du 30 juin 2008. Au fil des mois, la rforme est ainsi devenue un symbole de la volont rformatrice des pouvoirs publics en matire de retraite, prvalant sur les objectifs financiers, qui nont pas t au cur des proccupations. Les caisses et les entreprises nont au demeurant quasiment pas t sollicites pour aider procder aux cadrages et aux simulations financires.

En 2010, les pouvoirs publics ont dcid, sans rouvrir de ngociation, dappliquer aux deux rgimes les principes et les rgles

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retenus par la loi du 9 novembre 2010154, transposition qui sest traduite, par trois dcrets dats du 18 mars 2011155. En revanche les rgimes ne se sont pas vu appliquer les dispositions prises en dcembre 2011 pour la fonction publique, qui ont pour lessentiel consist dans le raccourcissement dune anne de lentre en vigueur du dcalage de deux ans de lge douverture des droits156. Un dcalage supplmentaire sest ainsi cr dans le rythme de monte en charge des rformes entre la fonction publique et les rgimes de la SNCF et de la RATP. Le processus de rforme a en dfinitive port sur trois aspects majeurs.

1 Les rgles dattribution des pensions a) Les modalits de calcul des pensions
La rforme entre en vigueur au 1er juillet 2008 a tendu harmoniser les modalits de calcul des retraites157 des agents des cadres permanents des deux entreprises avec les rformes intervenues pour les fonctionnaires au 1er janvier 2004. Le document dorientation du 10 octobre 2007 avait notamment prvu que la dure de cotisation pour obtenir une retraite complte sera progressivement porte de 37,5 ans 40 ans et que la dure de cotisation aura ensuite vocation voluer comme dans le rgime de la fonction publique . Ds lors, la dure totale des services et des bonifications de service ouvrant droit une retraite taux plein a t harmonise avec la fonction publique en tant porte, par paliers, 160 trimestres pour les agents dont la date plancher est le 1er dcembre 2012, puis 164 trimestres pour ceux dont la date plancher est au 1er juillet 2016. Elle a ensuite, linstar de la fonction publique, t prolonge 165 puis 166 trimestres.

154. Loi n 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant rforme des retraites. 155. Dcret n 2011-288 relatif la limite dge des agents de la SNCF et de la RATP ; dcrets n 2011-291 et 2011-292 respectivement relatifs au rgime spcial du personnel de la SNCF et au rgime spcial de retraite du personnel de la RATP. 156. Dcret n 2011-2103 du 30 dcembre 2011 portant relvement des bornes dge de la retraite des fonctionnaires, des militaires et des ouvriers de lEtat. 157. Dj calcules par ailleurs comme pour les fonctionnaires en fonction de la rmunration des six derniers mois.

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b) La suppression de lge couperet


Le document dorientation doctobre 2007 avait prvu, pour permettre aux agents qui le souhaitent de travailler plus longtemps, la suppression des clauses couperets . Ces dispositions des rglements de retraite autorisaient la mise la retraite doffice des salaris par leurs employeurs ds louverture des droits. A la SNCF, elles taient gnralement considres par les agents comme une vritable obligation de dpart la retraite ( ge couperet ). Aspect majeur de la rforme la SNCF, cette mesure est intervenue avec effet au 1er juillet 2008158. A la RATP, la facult de mise la retraite doffice a aussi t supprime.

c) Lintroduction dune dcote et dune surcote


Pour encourager chacun travailler plus longtemps et linstar de la fonction publique et des autres rgimes de retraite, a t tabli un dispositif de surcote et de dcote progressive, cette dernire tant cependant calcule de manire plus favorable et compter du 1er juillet 2010 seulement.

d) Les rgles dge et de dure de service


La rforme de 2010-2011 a conduit revenir sur lengagement du document dorientation qui avait prvu que les conditions et les ges douverture des droits seront maintenus . Lge lgal de dpart la retraite a t port, par paliers de 4 mois supplmentaires par an compter du 1er janvier 2017, au 1er janvier 2022 52 ans pour le personnel roulant ou travaillant en souterrain de la RATP et pour les agents de conduite de la SNCF ; 57 ans pour les autres agents de la SNCF et pour les personnels de la RATP travaillant en atelier ; 62 ans pour les agents de la RATP classs comme sdentaires 159.
158. Mais les notifications de mise la retraite doffice avaient t suspendues depuis octobre 2007. 159. Sont concerns par ces mesures dge les agents ns partir de 1957 pour les sdentaires de la RATP, de 1962 pour les agents de la rgie travaillant en atelier ( tableau A ) et pour les agents de la SNCF non conducteurs, de 1967 pour les agents de conduite des deux entreprises et les personnels de la RATP travaillant en souterrain ( tableau B ). Les agents plus gs, estims la SNCF 57 000, ne sont pas concerns par ces mesures.

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En cohrence avec le report de la limite dge retrac ci-dessous, la dure de services a t porte par un dcret du 18 mars 2011, par tapes de quatre mois supplmentaires par an compter du 1er janvier 2017, respectivement de 15 17 ans et de 25 27 ans en 2022 pour les agents de la SNCF, de 25 27 ans pour les agents actifs de la RATP et 32 ans au lieu de 30 pour ses sdentaires . De mme, un dcret du 18 mars 2011 dispose que, pour les agents du cadre permanent des deux entreprises, la limite dge est fixe 67 ans au lieu de 65 ans antrieurement. Cette disposition est tale, par paliers de 4 mois, pour les agents ns entre 1957 et 1961.
La suppression des bonifications pour les nouveaux recruts : un pas important vers la convergence Le document dorientation du 10 octobre 2007 avait prvu que les dispositions en vigueur seront maintenues pour les agents des rgimes spciaux recruts avant le 31 dcembre 2008. Pour les agents recruts compter du 1er janvier 2009, les bonifications telles quelles existent aujourdhui seront modifies : la spcificit des mtiers devra dsormais tre prise en compte selon dautres modalits quune r duction du nombre dannes de cotisations . Ces bonifications dannuits (dites du 1/5 et de 1/2, ), qui contribuaient notablement amliorer le taux de liquidation des pensions des agents de conduite de la SNCF et des agents de la RATP dits roulants ou travaillant en bureau de dpt ou en ateliers, ont ds lors t supprimes pour ceux qui sont recruts depuis le 1er janvier 2009. Il importe de souligner limportance de cette mesure, tant sur le plan symbolique que par ses consquences financires, alors que ces bonifications formaient un lment significatif de lattractivit des statuts concerns, comme il lest encore dans la plupart des corps et cadres actifs de la fonction publique160 ; cet gard, les deux rgimes sont aujourdhui plus proches que ces corps de la fonction publique de droit commun161.
160. Il sagit des policiers, des douaniers membres de la branche surveillance , des personnels de surveillance de ladministration pnitentiaire, des ingnieurs contrleurs de la navigation arienne (environ 200 000 personnes au total) ainsi que de certains mtiers de la fonction publique hospitalire (480 000 personnes : aides-soignants, infirmiers nayant pas us de leur droit doption entre les catgories A et B ), des sapeurs-pompiers de la fonction publique territoriale (40 000 agents environ pour cette dernire), ainsi que des militaires. 161 . Au demeurant, la plupart des corps et cadres de fonctionnaires classs en catgorie active continuent bnficier dune dure minimale de services particulirement favorable (17 ans, compter du 1er janvier 2016), plus favorable que la trs grande majorit des agents relevant des deux rgimes (seuls les agents de conduite de la SNCF, soit 9,5 % de leffectif de lEPIC, en bnficient).

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2 Les taux de cotisation a) A la SNCF


En sus de la cotisation patronale de base dite T1 fixe en 2011 et 2012 au taux de 22,23 %, qui sera relev de 0,25 % au 1er novembre 2012 dans le cadre du financement de lassouplissement des conditions du droit la retraite anticipe, le taux de la cotisation patronale T2 , qui couvre les droits spciaux , a progress ainsi quil suit, en application du dcret n 2007-1056 : 11,96 % en 2007, 12,27 % en 2008, 12,62 % en 2009 et 12,73 % en 2010. Le taux applicable pour 2011 a t allg de 1,47 point (11,26 %) afin de faire partiellement droit une revendication de la SNCF qui souligne le handicap concurrentiel de cette charge sociale. Aujourdhui gal 7,85 %, comme dans la fonction publique jusquau 31 dcembre 2010, le taux de la cotisation salariale est suppos rester ce niveau jusqu la fin 2016. Il sera ensuite progressivement accru, par paliers de 0,27 % identiques ceux de la fonction publique, compter du 1er janvier 2017, pour parvenir 10,55 % le 1er janvier 2026 ; il sera alors identique au taux atteint en 2020 pour les fonctionnaires, soit six ans plus tt.

b) A la RATP
Comme indiqu ci-dessus, les cotisations vieillesse ont t revalorises en 2006, la cotisation employeur progressant alors de 15,34 % 18,43 %, la cotisation salariale de 7,85 % 12 %. Ces taux ont t dtermins pour correspondre ceux du rgime gnral, lassiette cotise ne portant toutefois que sur environ quatre-cinquimes de la rmunration totale. Compte tenu des mesures rcentes relatives lassouplissement du droit retraite anticipe pour les carrires longues, le taux employeur sera major de 0,25 % au 1er novembre 2012 et, le taux salari saccrotra, par tapes, de 0,25 point entre 2017 et 2020.

3 La dsindexation des pensions


Depuis le 1er janvier 2009, les pensions des deux rgimes sont indexes non plus sur les rmunrations des entreprises, ce qui leur imprimait un rythme dvolution soutenu mais, linstar des autres rgimes de retraites et des pensions de la fonction publique, sur lindice des prix hors tabac. * * *

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Les rformes ainsi mises en uvre selon un calendrier trs progressif maintiennent des diffrences entre les rgimes spciaux de la RATP et de la SNCF et les autres rgimes.
Les principales diffrences entre les deux rgimes spciaux, le rgime gnral et celui de la fonction publique
SNCF Avant rforme Taux de cotisation salari 7,85% Rforme en 2011 : In fine (2026) : 10,55 %. RATP 7,85 % Rforme en 2005-2006 : 12% 164depuis lors RG 10,55 % : - 6,75% pour le rgime de base162 ; - 3,80 % pour la retraite complmentaire 25 meilleures annes FP 7,85 %163 Rforme en 2010 : In fine (2020) : 10,55 %

Aprs rforme

Base de calcul

Non concerne par la rforme Avant rforme

6 derniers mois

6 derniers mois

6 derniers mois

150 trimestres

150 trimestres

160 trimestres

150 trimestres

Dure de cotisation pour une pension taux plein

La dure de cotisation requise pour une pension taux plein nest plus prdfinie comme elle ltait dans la rforme de 2003 mais est devenue glissante : chaque anne, sur la base dun avis du Conseil dorientation des retraites, un dcret fixe la dure de rfrence (dure du taux plein ) pour une gnration donne. Cest lune des innovations de la rforme de 2010 (art. 17 de la loi du 9 novembre 2010). Aprs rforme Rformes en 2008 et 2010 : la dure de cotisation pour une pension taux plein slvera ainsi 166 trimestres, compter du 1er juillet 2017, pour les agents ns entre le 1er mars et le 31 dcembre 1962 (1967, pour les agents de conduite165). Rformes en 2003 et 2010 : en application des dispositions dcrites ci-dessus, pour les assurs ns en 1955, le nombre de trimestres a t fix 166. Pour les assurs ns en 1956, le dcret reste prendre au cours de lanne 2012.

162. Dont 6,65 % jusquau plafond des cotisations de scurit sociale et 0,10 % sur la totalit du salaire. 163. Sur la rmunration hors primes, un taux de 5 % sur les primes tant applicable dans le cadre du rgime additionnel de la fonction publique . 164 . Taux qui, tenant compte dune assiette plus restreinte que celle du rgime gnral, quivaut au 10,55 % de celui du rgime gnral ; cf. supra le paragraphe relatif aux taux de cotisation la RATP. Le taux passera 12,25 % compter du 1er novembre 2012. 165. Pour les agents administratifs de la RATP, il sagit des agents ns en 1957.

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SNCF 55 ans 50 ans pour les agents de conduite Rforme en 2011 : in fine (2024) : 57 ans pour les agents ns partir de 1967 ; 52 ans pour les agents de conduite ns partir de 1972 Pas de taux de dcote Rforme en 2008 : in fine (2019) : 1,25%, pour les gnrations nes partir du 1er novembre 1963 trimestriel davance

RATP

RG

FP 60 ans pour les agents sdentaires, 50167 ou 55 ans pour les actifs

Avant rforme

50 ou 55 ans selon les mtiers166

60 ans

Age lgal de dpart la retraite Aprs rforme

Rforme en 2011 : in fine (2024) : 52 ou 57 ans selon les mtiers (agents ns partir de 1972 ou de 1967). Pas de taux de dcote Rforme en 2008 : in fine (2019) : 1,25%, pour les gnrations nes partir du 1er novembre 1963 mensuel, terme chu

Rformes en 2010 et 2011 : in fine (2017) : 62 ans pour les salaris ns partir de 1955

Rformes en 2010 et 2011 : in fine (2017) : 62 ans pour les agents ns partir de 1955

Taux de dcote par trimestre manquant pour obtenir une pension taux plein

Avant rforme

2,5%

Pas de taux de dcote Rforme en 2003 : in fine (2015) : 1,25% pour les gnrations nes compter de 1958

Aprs rforme

Rforme en 2003 : in fine (2013) : 1,25% pour les gnrations nes partir de 1953

Date de paiement de la pension

Non concerne par la rforme

mensuel, terme chu

mensuel, terme chu

Source : Cour des comptes.

Bien que le contenu des rformes soit quasiment identique celui de la fonction publique, plusieurs diffrences subsistent entre les rgimes. La principale dentre elles consiste dans la dtermination, pour le calcul du taux de dcote applicable un agent, du nombre de trimestres manquants . Dans les deux rgimes spciaux a t ajoute une troisime modalit de calcul de ce nombre de trimestres, qui est retenue si elle est plus favorable lagent.

166. Hors personnels sdentaires . 167. Policiers, personnels de surveillance de ladministration pnitentiaire, ingnieurs contrleurs de la navigation arienne, agents de la fonction publique territoriale effectuant des travaux insalubres. Les militaires sont seulement soumis une condition de dure de service.

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Diverses autres dispositions restent plus favorables que dans la fonction publique. On peut notamment mentionner cet gard des rgles relatives lge minimum daffiliation, la dure minimale de services effectifs, aux modalits de paiement de la pension, aux mres de famille, aux agents handicaps ou aux enfants handicaps dagents. De plus le rythme de mise en uvre des rformes est dcal, au regard de la fonction publique, de quatre sept ans selon les mesures et ltalement de la mise en uvre de la dcote est un peu plus large. Enfin lexistence mme de mesures daccompagnement, leur nombre, leur ampleur et leur incidence financire sur les entreprises et sur les caisses (cf. ci-dessous) constituent un avantage important pour les agents des deux entreprises alors que les fonctionnaires civils et militaires nont bnfici, dans le cadre de la rforme de leur rgime de pensions, daucune disposition quivalente.

II - En compensation, des mesures daccompagnement pour les salaris, souvent coteuses


La volont des pouvoirs publics de faire aboutir une rforme la forte dimension symbolique sest traduite par de nombreuses mesures de contrepartie, particulirement la SNCF (une vingtaine au total).

A Des mesures similaires dans les deux entreprises


1 La cration dchelons supplmentaires Leur attribution est automatique, sous seule condition danciennet ( la SNCF, 28,5 ans -21 ans pour les agents de conduite-, 26 puis 28 ans la RATP). La majoration de salaire qui en rsulte est de 3,60 % la SNCF et de 5,71 % pour le second chelon cumul avec la mesure dite TDR (au titre du dpart la retraite) la RATP (cf. ci-dessous). A la SNCF, la mesure a pris effet ds le 1er janvier 2008. A la RATP, le premier chelon est entr en vigueur le 1er janvier 2012, le second prendra effet au 1er janvier 2014. Pour les deux entreprises et leurs agents, ces dispositions constituent la mesure daccompagnement phare, dune part, par leur simplicit de comprhension, leur automaticit et leur caractre symbolique, dautre part, par leur cot : la SNCF, 60 M en 2012 et

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503 M 2010 sur la priode 2008-2018 ; sagissant de la RATP, le cot de lattribution des chelons nest pas tabli de manire certaine.

2 Les autres mesures de fin de carrire


Diverses mesures ont cherch inciter au maintien dans lentreprise des agents en fin de carrire. A la SNCF, il sagit de diverses majorations salariales168, dont lentreprise value le cot total pour 2012 17 M 2010 et pour la priode 2008-2018 253 M 2010. A la RATP, a t privilgie lattribution systmatique de points retraite , combine avec le bnfice du second des deux nouveaux chelons169. Un premier tiers de ces points retraite sera mis en uvre avec effet au 1er juillet 2014, un deuxime au 1er janvier 2015, le troisime au 1er janvier 2016. Intervenant lobtention du dernier chelon, 28 ans danciennet, la mesure incite rester dans lentreprise jusqu 28,5 ans de services. Lge moyen dembauche la rgie de la maitrise et des oprateurs tant de 26 ans, il convient ainsi, pour bnficier du plein effet de cette disposition, de rester en moyenne jusqu 54,5 ans. Sachant que lge moyen de dpart la retraite la RATP tait de 53,6 ans en 2011, nest ds lors requis des agents quun dcalage de moins dun an de lge de dpart, dcalage beaucoup plus modeste que le dpart lge dannulation de dcote recherch par la rforme. Laugmentation procure pour la retraite est du mme ordre que, pour la SNCF, le bnfice cumul du dernier chelon dune part, de laugmentation de 2,5 % pour les agents de conduite ou celle de 3 % dite dblocage de fin de grille , de lautre.

168. Ces majorations sont les suivantes : +0,5 % par semestre travaill aprs 55 ans (50 ans, pour les agents de conduite) ; +2,5 % pour les agents de conduite, 6 mois avant lge auquel leur dcote sannule, qui se cumule avec la prcdente pour majorer, 53,5 ans, leur rmunration puis leur pension de 5 % ; + 3 % (majoration dite de dblocage de fin de grille , verse aux agents gs dau moins 50 ans qui dtiennent certaines positions de rmunration et y comptent cinq ans danciennet, ainsi quaux agents de conduite six mois avant quils natteignent lge auquel leur dcote sannule). 169. Elle a pour objet de contribuer compenser, pour les agents partant partir de 2014, leffet de la baisse progressive de la valeur de lannuit, en majorant leur dernier coefficient de rmunration de 5,71 % et le montant moyen de la pension de 3,75 %.

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3 Lintgration de primes pour le calcul de la retraite A la SNCF, trois sries de primes ont t concernes : les gratifications de vacances et gratifications dexploitation , qui bnficient tous les agents170, lintgration de la prime de travail dans la prime de fin danne qui est soumise cotisation et lattribution dun demi-point de lindemnit de rsidence171. Le cot global pour 2012 est valu par la SNCF 79 M et 787 M 2010 pour la priode 20082018.
A la RATP, gale 2,4 % du salaire, la prime de compensation de laugmentation du taux de cotisation vieillesse intervenue en 2006, a t intgre dans le salaire cotis en quatre tranches de 0,6 %.

B Les mesures propres la SNCF


1 La compensation de la suppression des bonifications Comme soulign plus haut, la suppression des bonifications de traction ou de service est une mesure essentielle de la rforme de 2007-2008, sur les plans symbolique et financier. Ds lors, la SNCF les discussions sur ses compensations ont revtu pendant les ngociations une grande importance. Les mesures prises ont t les suivantes : labondement du compte-pargne-temps , par lentreprise, du nombre de jours pargns par les agents de conduite. Le cot en est de 15 M en 2012 et de 170 M environ sur la priode 2008-2018 ; - linstitution dun rgime de retraites supplmentaire pour les agents de conduite recruts dans le cadre permanent compter du 1er janvier 2009. Ce rgime est adhsion obligatoire et cotisations dfinies, gales 4,6 % de la rmunration liquidable et verses par lentreprise. Le cot en est estim 3 M en 2012. -

2 La prise en compte de la pnibilit


Pour traiter le problme de la pnibilit, une majoration de traitement (+15 /mois hors charges) a t mise en place qui tend compenser la rduction de rmunration correspondant au fait de ne plus
170. Limpact moyen de cette mesure sur lassiette liquidable d es agents a t estim par la SNCF 1,43 %. 171. Cette mesure se rattache la dernire opration de revalorisation des pensions antrieure lindexation sur les prix, ralise dans le cadre dit de la prquation salaires-pensions.

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occuper lun des 58 emplois pnibilit avre ; elle est porte 25 pour les agents comptant 25 ans dexercice dans un tel emploi. Etaient concerns en 2009 36 700 agents dont 30 226 agents bnficiant de la prime de 25 . Le cot annuel pour la SNCF est de 17 M 2010. Sajoutent ces mesures divers autres dispositifs dont lincidence financire apparat moindre : cessation progressive dactivit, temps partiel de fin de carrire, participation de lentreprise au rachat dannes dtudes , amnagement des fins de carrire .

C A la RATP, des mesures transitoires 2008-2012


Le relev de dcision de dcembre 2007 a prvu que tout agent dont la date douverture des droits est postrieure au 1er juillet 2008 et qui fait valoir ses droits la retraite entre le 1er juillet 2008 et le 30 juin 2012 verra son coefficient de rmunration major de faon compenser la baisse tendancielle de la valeur de lannuit rsultant de laugmentation de la dure de cotisation . Cette mesure dite TDR ( au titre du dpart la retraite ) fait suite une tradition bien ancre -pas seulement la rgie- consistant donner, lors de leur dpart la retraite, un coup de pouce indiciel , au titre du dpart la retraite, un certain nombre dagents. Le cot indiqu par la RATP est de 680 000 en 2010 et de 1 M en 2011. Hormis leffet trs rduit de la dcote, ce dispositif a eu pour effet de compltement neutraliser jusquen 2012 les effets de la rforme sur le montant de la pension des agents de la rgie, le bnfice des chelons supplmentaires et les points retraite venant alors prendre le relais pour compenser, partiellement cette fois, la baisse du taux dannuit. Par ailleurs, aucune mesure de compensation la suppression des bonifications de service na t prise pour les agents actifs recruts partir de 2009, sachant qu loppos de la SNCF, ces bonifications concernent la grande majorit des agents. * * * Lesprit des mesures adoptes la RATP diffre ainsi nettement de celles retenues pour la SNCF. A la rgie ont t retenues un petit nombre, tendant essentiellement compenser les effets pnalisants de la rforme sur le taux dannuit ; la SNCF, la palette plus large tend davantage favoriser le maintien dans lentreprise. Dans les deux cas, plus encore que sur les entreprises, pour lesquelles elles se traduisent par des cots

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importants, les contreparties accordes pseront sur les deux caisses de retraite par laccroissement des pensions quelles gnreront.

III - Un bilan global prvisionnel incertain


A Pour les caisses et lEtat : des gains relativement modestes
Les gains prvisionnels des rformes, sous la forme de surcrot de cotisations dune part, dconomies dans les retraites verses dautre part, dpendent notamment de lge de dpart en retraite des agents. Les hypothses retenues par les deux caisses diffrent cet gard et ne sont pas homognes avec celles faites par les entreprises ellesmmes. La caisse de la SNCF considre que le comportement de dpart des agents est dtermin par la prfrence donne par les cheminots au maintien 68 % du taux de remplacement de la pension sur le dernier salaire, alors que lentreprise a finalement retenu une hypothse composite (la moiti des agents partant avec un dcalage de 3,5 annes, la moiti lge auquel leur dcote sannule). Sagissant de la RATP, si la caisse sest cale sur un comportement de dpart lge auquel la dcote sannule, lentreprise na pas t en mesure dindiquer sur quelles hypothses sont fondes ses propres prvisions. Les premiers changements observs devraient permettre daffiner les hypothses retenues et de les diversifier.
A la SNCF, les agents commencent partir plus tard Les premires annes dapplication de la rforme des retraites ont t marques par une volution de lge moyen de dpart la retraite la SNCF, qui ne se vrifie pas la RATP, comme le fait apparatre le tableau suivant : Evolution de lge moyen de dpart la retraite
Catgories 2007 2008 2009 2010 2011 Ttes catgories 54,7 54,6 54,7 55,0 55,3 SNCF Non AdC* 55,2 55,2 55,3 55,5 55,8 AdC 50,3 50,3 50,4 50,7 50,9 Ttes catgories 53,3 53,4 53,8 53 ,7 53,6 RATP dont B 52,2 51,8 52,2 52,4 52,1 Flux des liquidations de pensions directes normales , hors dmissions, rvocations et licenciements. * AdC : agents de conduite. Source : CPRP SNCF, CRP RATP.

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A la SNCF, entre 2009 et 2011, les nouveaux retraits ont recul chaque anne leur dpart de 0,3 an : le comportement des cheminots a commenc se modifier, de faon notable, plus nettement que la moyenne constate pour dautres actifs172. Cette premire tendance est corrle avec la forte baisse du nombre des cheminots qui partent l ge plancher : en 2008, ctait le cas de trois-quarts des nouveaux retraits, en 2011 de 30 % dentre eux. A linverse, ceux qui partent un an plus tard que cet ge, trs minoritaires en 2008, sont aujourdhui un tiers du total. Si on ne saurait infrer avec certitude, de cette premire inflexion, la poursuite sur le moyen terme, elle pourrait reflter un changement majeur de comportement des agents au regard de la retraite, voire une vritable mutation socioculturelle du monde cheminot : celui-ci laborait traditionnellement ses projets de vie en fonction de lge de dpart la retraite, considr comme une donne intangible. La situation sest inverse : ds lors quil atteint lge douverture des droits, chaque agent peut maintenant choisir son ge de dpart comme il lentend, en fonction de ses projets et de ses contraintes. A la RATP en revanche, conformment la manire dont le dispositif daccompagnement salarial a t conu, lge moyen de dpart na pas encore volu et est rest le mme en 2011 quen 2007. Dans lintervalle il a cependant connu des variations non ngligeables 173 rsultant notamment des comportements de dpart des agents au regard des rformes annonces

Il est fort dommageable en effet que les caisses et la SNCF naient examin quune seule hypothse de dpart et que les premires ne se soient pas concertes avec les entreprises sur les prvisions retenues. Celles-ci sont en effet, court-moyen terme, ambitieuses : elles postulent un dcalage moyen de lge de dpart de 0,3 an par anne, soit un rythme double, voire plus du double, du rythme constat aprs rforme pour les actifs ressortissants dautres rgimes.

1 Les gains prvisionnels de la caisse de la SNCF


Comme le synthtise le tableau suivant, pour les dix annes 20112020, le gain cumul serait, selon les plus rcentes prvisions de la caisse, de 4,1 Md et de 6,3 Md pour les annes 2021-2030, soit un total sur les vingt prochaines annes de lordre de 10,5 Md.
172. Sur la priode 2007-2009, le rythme annuel de dcalage de lge de dpart tait gal 0,15 anne/an pour les sdentaires de la fonction publique, 0,20 pour les actifs . 173. Lvolution du nombre des dparts a t la suivante : -25 % en 2008, -26 % en 2009, +31 % en 2010, -6 % en 2011.

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CPRP SNCF : total des gains174 (cotisations supplmentaires et prestations conomises) 2011-2020
En M 2010
2011 +270 2012 +290 2013 +360 2014 +440 2015 +500 2016 +490 2017 +460 2018 +470 2019 +430 2020 +430 Total +4 130 Moyenne +410

2021-2030
2021 +460 2022 +500 2023 +570 2024 +600 2025 +650 2026 +670 2027 +680 2028 +710 2029 +740 2030 +770 Total 20212030 +6 340 Moyenne 20212030 +630 Total 20112030 +10 460

Source : CPRP, fvrier 2012. Les gains prvisionnels correspondraient ainsi deux annes de pensions verses par la caisse (montant 2010). Sur la priode 2011-2030, lconomie ralise pour le budget de lEtat serait de 16 %.

La ralisation de ces prvisions dpend de celle de lhypothse de comportement des agents retenue par la caisse, soit le choix dun ge de dpart permettant un taux de remplacement net gal 68 %, taux aujourdhui constat. La confirmation dans le temps de cette option conduirait les cheminots quitter lentreprise, dans une douzaine dannes, au-del de 60 ans. la demande de la Cour, la caisse a examin une hypothse alternative consistant dans le dpart des agents lge pivot 175. Tant en pensions conomises quen supplment de cotisations perues, les estimations sont globalement trs proches de la premire hypothse : 10,2 Md pour lensemble de la priode au lieu de 10,5 Md.

2 Les gains prvisionnels de la caisse de la RATP


Le tableau ci-aprs retrace le total annuel des gains de cotisations perues et des pensions conomises grce aux rformes.

174. Arrondi la dizaine de millions deuros prs. 175. Lge pivot est l'ge le plus favorable lagent, entre l'ge de rfrence dune part, l'ge jusqu'auquel l'agent doit cotiser pour annuler sa dcote, de lautre. La notion d'ge pivot est surtout utile pour calculer la date laquelle la dcote s'annule la plus prcocement.

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COUR DES COMPTES

CRP RATP : total des gains176 (cotisations supplmentaires et prestations conomises) 2011-2020
En M 2010
2011 +10 2012 +10 2013 +10 2014 +10 2015 +10 2016 +30 2017 +40 2018 +40 2019 +60 2020 +60 Total +270

2021-2030
2021 +70 2022 +90 2023 +100 2024 +110 2025 +110 2026 +110 2027 +130 2028 +140 2029 +140 2030 +140 Total 20212030 +1 140 Total 20112030 +1 420

Source : CRP/Gala, novembre 2011

Selon ces prvisions, suprieures aux valuations prcdentes de la caisse, les rformes ont produit des effets positifs ds 2011, le gain annuel culminant 140 M 2010 environ en 2029 pour dcrotre lentement partir de 2036. Selon cette chronique, la dcennie 2011-2020 verrait un gain total pour la caisse de 270 M 2010, soit 30 % des pensions verses et 54 % de la subvention de lEtat reue en 2010. Sur la priode 2011-2030 serait enregistr un gain cumul de 1,4 Md, gal une fois et demi le montant des pensions de 2010, autorisant une subvention de lEtat en diminution de 9 % par rapport celle qui aurait t ncessaire sans les rformes.

3 Lvolution du montant des subventions de lEtat


Le montant de la contribution du budget de lEtat aux caisses devrait, selon leurs valuations, voluer comme suit.

176. Arrondi la dizaine de millions deuros prs.

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Evolution du montant des subventions177 de lEtat 2008-2020


En M 2010
Caisse bnficiaire CPRP SNCF CRP RATP 2008 2980 480 2009 2990 500 2010 3030 510 2011 3150 520 2012 3190 550 2013 3170 580 2014 3140 600 2015 3140 610 2016 3150 640 2017 3130 650 2018 3060 660 2019 2970 670 2020 2890 660

2021-2030
Caisse bnficiaire CPRP SNCF CRP RATP 2021 2790 660 2022 2690 650 2023 2590 650 2024 2490 640 2025 2410 640 2026 2360 630 2027 2330 630 2028 2280 630 2029 2220 630 2030 2180 630

Source : CPRP, CRP.

Selon les donnes fournies par la caisse de la SNCF, la subvention de lEtat devrait, en euros constants 2010, atteindre un maximum en 2012 (prs de 3,2 Md), rester ce niveau jusquen 2017 avant de diminuer quasi-continment pour avoisiner 2,2 Md en 2030, soit une baisse dun tiers du montant de la subvention entre ces deux dates. A contrario, la subvention de lEtat la caisse de retraite de la RATP devrait, en euros constants 2010, continuer progresser, de manire significative, dans les prochaines annes, pour atteindre 670 M 2010 en 2019 (+22 % sur 2012). Elle devrait ensuite diminuer, pour rester, en 2030, un niveau suprieur de 15 % celui atteint en 2012. Ces prvisions sont fondes sur des hypothses dvolution des effectifs du cadre permanent stables compter de 2019 (pour la SNCF) et de 2015 (pour la RATP) qui sont insuffisamment tayes et semblent fragiles au regard de la tendance la baisse de ces effectifs constate depuis plusieurs annes. Malgr les rformes intervenues, le besoin de financement global actualis lhorizon 2050 est estim dans le compte gnral de lEtat 2010 76 Md 2010 pour la SNCF et 18 Md 2010 pour la RATP, avec une hypothse de taux dactualisation 1,53 %.

177. Arrondi la dizaine de millions deuros prs.

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B Pour les deux entreprises, une majoration de cot salarial significative


Le surcot gnr pour les deux entreprises par les rformes comporte plusieurs composantes. En particulier le cot du vieillissement de la pyramide des ges de lentreprise ( impact dmographique , mesures daccompagnement dduites) sajoute au poids spcifique des compensations accordes178. Lvaluation prvisionnelle de ces charges supplmentaires dpend des hypothses retenues, sagissant notamment de lvolution des effectifs179 et du comportement des agents au regard de lge de dpart la retraite.

1 Un cot lev des rformes pour la SNCF a) Le cot salarial du vieillissement des effectifs
Comme le fait apparatre le tableau ci-aprs, limpact dmographique de la rforme reprsente une charge lourde.
Evaluation de limpact dmographique pour la SNCF 2011-2020
En M 2010180
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Total

130

200

270

320

380

400

400

360

300

250

3 000

178 . Sans prjudice des consquences indirectes des rformes pour les deux entreprises : il sagit pour elles de revoir les parcours professionnels des agents, en prvoyant notamment des contingents de promotions supplmentaires, des actions de formation, de prvention des pnibilits. Il faut aussi tenir compte des cots lis lventuelle moindre productivit des agents gs ou des arrts maladie plus frquents, des difficults lies l employabilit des personnels les plus gs, pour lesquels la mobilit interne pourrait ncessiter des mesures spcifiques. 179. Pour des motifs varis tenant notamment la politique gnrale de lentreprise, le nombre des embauches annuelles peut aboutir un accroissement des effectifs globaux. La SNCF a ainsi lanc, en 2011, une politique de recrutement qui a fait remonter leffectif total de lEPIC, contrairement la situation prvalant depuis de nombreuses annes (+261 emplois, en glissement, de dcembre 2010 dcembre 2011). 180. Arrondi la dizaine de millions deuros prs.

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2021-2030
2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Total

240

250

280

330

370

420

460

510

520

530

3 900

Source : SNCF/Cabinet Winter ; hors cot des mesures daccompagnement (cf. infra).

Selon ces donnes, le cot de limpact dmographique progressera notablement pour culminer durant la dcennie actuelle 400 M 2010 en 2016 puis dclinera avant de reprendre ensuite pour atteindre 530 M en 2030. Sur la dcennie 2011-2020, le cot cumul serait de 3 Md et de 3,9 Md pour la priode 2021-2030. Le cot de limpact dmographique valu par la SNCF, gal 1,7 % de la masse salariale en 2011, progresserait 2,5 % en 2012 et 5,2 % en 2016. A partir de 2028, il devrait excder 6 %.

b) Le cot des mesures dentreprise


Le cot cumul des mesures daccompagnement est valu par lentreprise 1,7 Md 2010181 pour la priode 2011-2018182. Elle na pu apporter destimation pour la priode ultrieure, ce qui est regrettable. Selon la SNCF, le cot annuel total de ces mesures culminerait en 2014 (environ 210 M 2010), soit 2,9 % de la masse salariale, avant de diminuer modrment. La moiti environ de ce cot est constitue par deux postes de dpenses : lchelon supplmentaire et la majoration de la prime de fin danne . Mme considres de manire extensive, celles des mesures qui sont incitatives lallongement de la carrire dans lentreprise reprsentent moins de la moiti du cot (44 % au maximum, en 2014) et moins de 20 % du cot total ; ds 2016, ces mesures incitatives reprsenteront moins de 15 % du cot total valu par la SNCF. A contrario, les autres mesures apparaissent constituer, pour leurs bnficiaires, un effet daubaine pur et simple.

181. Les valorisations communiques par lentreprise ne comprennent pas certaines mesures daccompagnement, tels que le temps partiel de fin de carrire , les amnagements divers de fin de carrire, les mesures diverses (majoration de traitement pour les anciens apprentis, par exemple) ou encore la participation de lentreprise au rachat dannes dtudes , prvue par le relev de conclusions du 30 octobre 2007. Elles ne prennent pas non plus en considration les provisions qui ont t constitues, notamment, pour les cessations progressives dactivit. 182. 2,1 Md en intgrant les annes 2008 2010.

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COUR DES COMPTES

Ces valuations sont fondes sur lhypothse ambitieuse dge de dpart des agents dj voque (dpart de la moiti des agents lge dannulation de la dcote et de lautre moiti 58,5 ans). Si le dcalage dge de dpart tait moindre, le surcot rel pour lentreprise serait galement attnu. Cette sensibilit devrait inciter la SNCF diversifier ses prvisions en fonction de diffrentes hypothses de dpart de ses agents.

c) Le cot total pour la SNCF


Il excde probablement 4,73 Md 2010 pour la prsente dcennie et 4,14 Md pour la prochaine, soit un cot total avoisinant 9 Md sur lensemble de la priode.

2 Un cot des rformes estim de manire imprcise par la RATP a) Le cot salarial du vieillissement de lentreprise
Le cot de limpact dmographique, mesures daccompagnement dduites, a t valu la demande de la Cour par la rgie qui navait pas jusque-l cherch le mesurer. Il serait de 110 M, en cumul, pour la priode 2011-2020 et de 440 M pour la dcennie 2021-2030, soit un total de 550 M.
Evaluation de limpact dmographique pour la RATP 2011-2020183
2011 40 2012 20 2013 0 2014 0 2015 0 2016 0 2017 10 2018 20 2019 10 2020 10

2021-2030
2021 20 2022 30 2023 40 2024 40 2025 40 2026 50 2027 50 2028 50 2029 60 2030 60 Total 560

Source : RATP/Cabinet Winter ; hors cot des mesures daccompagnement (cf. infra)

183. Arrondi la dizaine de millions deuros prs.

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Limpact dmographique de la rforme, rapport aux effectifs respectifs, des deux entreprises apparat ainsi moins lev la RATP qu la SNCF.

b) Le cot des mesures dentreprise


Le cot cumul des mesures daccompagnement de 2011 2020 est, selon la RATP, de 130 M 2010 et de 160 M pour la dcennie 20212030, soit 300 M environ sur la priode 2011-2030. Toutefois le cot des deux chelons supplmentaires est minor car il ne retrace que le flux des nouveaux bnficiaires et non le cot du stock des agents dj bnficiaires et qui demeureront dans lentreprise jusqu lge dannulation de leur dcote, soit, dans une douzaine dannes, vers 61-62 ans au lieu de 53,5 ans en moyenne aujourdhui. De plus, il ne prend pas en compte les variations annuelles dues notamment aux effectifs des classes dge. Ds lors, en rgime de croisire de la rforme, les montants retracs par la rgie devraient tre affects dun coefficient multiplicateur non ngligeable, qui reste dterminer par lentreprise.

c) Le cot total pour la rgie


Le cot total de la rforme serait ds lors notablement suprieur 0,2 Md pour la squence 2011-2020 et 0,6 Md (pour la dcennie suivante).

C Un bilan conomique global incertain


Dans son rapport de 2008 sur la situation et les perspectives des finances publiques, la Cour avait not que la rforme arrte la fin 2007 rapprochait les principaux paramtres de calcul des retraites des agents de la SNCF et de la RATP de ceux des autres rgimes, mais quen contrepartie, certaines prestations seraient accrues et que les agents avaient obtenu des compensations salariales. Elle craignait ds lors que le gain net pour le secteur public ne puisse tre que trs limit, voire quasiment nul. En fonction des donnes actualises dont elle a pu disposer et que synthtise le tableau ci-aprs, la Cour a cherch vrifier si ce risque stait avr en dressant un premier bilan consolid de limpact global des rformes intervenues.

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COUR DES COMPTES

Estimation des gains pour les caisses et des surcots pour les entreprises 2011-2020
En Md 2010
Entreprise concerne Priode 20112018 20112020 20112018 RATP 20112020 0,3 0,1 >> 0,1 > 0,3 Surcot probable Gain pour la caisse A 3,3 4, 1 0,2 Impact dmographique pour lentreprise B 2,5 3,0 0,1 Cot des mesures dentreprise C 1;6 Non dtermin184 >> 0,1 Surcot total pour lentreprise D=B+C 4,1 > 4,7185 > 0,2 Gain ou surcot E=A-D Surcot : 0,8 Surcot : > 0,6 Surcot probable

SNCF

2021-2030
Entreprise concerne Priode Gain pour la caisse A 6, 3 Impact dmographique pour lentreprise B 3,9 Cot des mesures dentreprise C Non dtermin par la SNCF > 0,3 Surcot total pour lentreprise D=B+C > 4,1 Gain ou surcot E=AD Gain possible : 2 Md Gain possible

SNCF

20212030 20212030

RATP

1,1

0,4

> 0,7

Source : Cour des comptes, partir de sources CPRP, CRP, SNCF, RATP.

1 Pour la SNCF
Pour la priode courant de 2011 2018 - date laquelle sarrte lvaluation du cot des mesures daccompagnement par lentreprise - le cot cumul atteint 4,1 Md 2010, rapprocher dun gain de 3,3 Md pour la CPRP, soit un surcot net de 800 M. Si lon prolonge jusqu 2020, le gain total pour la caisse, gal 4,1 Md, est comparer un cot pour lentreprise vraisemblablement suprieur 4,7 Md, soit un surcot net probablement suprieur 600 M.

184. Le cot des mesures pour les annes postrieures 2018 na pas t actualis par la SNCF. 185. Source : SNCF, branche Infrastructures .

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Sagissant de la dcennie 2021-2030, la rforme opre ses pleins effets au profit du rgime de retraite (+6,3 Md), comparer avec un cot pour la SNCF suprieur 4,1 Md, soit un gain qui pourrait tre de 2 Md.

2 Pour la RATP
Pour la prsente dcennie, le surcot pour la rgie, qui devrait tre notablement suprieur 250 M 2010, excdera vraisemblablement les gains cumuls escompts pour la caisse (environ 280 M 2010). Pour la priode 2021-2030, les insuffisances des valuations faites par la rgie font obstacle toute apprciation mais il est probable que le solde soit positif.

3 Un bilan global imprcis, sans doute lgrement positif


Une valuation globale ne peut tre faite de manire relativement solide que pour lactuelle dcennie : elle fait apparatre un surcot densemble minimum de lordre de 600 800 M. Pour la dcennie 2021-2030, le gain net, de lordre de 2 Md du ct de la SNCF, ne peut tre mis en rapport avec une donne analogue du ct de la RATP, mais il est hautement probable que si dsquilibre il y a, il sera infrieur ce montant et que le bilan global pour les deux entreprises et les deux caisses serait positif, une hauteur quil nest pas ce stade possible destimer. Sur lensemble de la priode 2011-2030, le constat est similaire : une balance incertaine pour la RATP et la CRP RATP, un gain entre 1,3 et 1,4 Md pour la SNCF et la CPRP SNCF. Ds lors, le bilan global des rformes pour 2011-2030 pourrait, si les hypothses ambitieuses de dpart des agents se confirment, se rvler lgrement positif. Les dfaillances releves par la Cour dans les estimations produites par les entreprises et la caisse de prvoyance et de retraite de la SNCF rendent cependant fragile lvaluation de limpact des rformes au-del de 2018-2020. Il est indispensable de laffiner pour permettre un pilotage plus solide des rgimes de retraite de la SNCF et de la RATP et anticiper les nouveaux ajustements qui pourraient se rvler ncessaires pour leur soutenabilit moyen et long terme.

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COUR DES COMPTES

______________________ CONCLUSION ________________________ Les rcentes rformes des rgimes spciaux de la SNCF et de la RATP ont permis une plus grande convergence avec le rgime de pension de la fonction publique. Cependant laspect symbolique de ces rformes a t privilgi sur leur contribution lquilibre des finances publiques. Cette harmonisation nest que partielle, les agents des deux rgimes continuant de bnficier davantages spcifiques. Le rythme de mise en uvre des rformes est trs progressif et fortement dcal par rapport aux modifications apportes au rgime des pensions de la fonction publique. Les gains prvisionnels gnrs seront de ce fait trs mesurs pour les caisses, plus particulirement pour celle de la RATP et en tout tat de cause, nettement insuffisants pour allger substantiellement la contribution de lEtat, qui demeurera un niveau lev. Limportance des mesures compensatrices accordes et leur impact sur la structure demploi des entreprises amnent ainsi anticiper, en fonction des donnes aujourdhui disponibles et des hypothses de dpart des agents retenues, un bilan global ngatif pour la prsente dcennie et sans doute seulement lgrement positif pour les vingt ans qui viennent. Les contraintes pesant sur les finances publiques ainsi que laccentuation des dsquilibres dmographiques rendront invitables moyen terme de nouvelles tapes pour assurer la prennit de ces deux rgimes en cohrence beaucoup plus forte avec leffort global qui sera ncessaire pour garantir dans la dure la soutenabilit de lensemble du systme des retraites et avec les enjeux dune meilleure quit de ce dernier que la rflexion nationale prvue par la loi en 2013 doit clairer. La lourdeur des enjeux sociaux et financiers ne saurait les laisser sous la seule responsabilit des entreprises et des caisses. Il appartient aux pouvoirs publics dassumer pleinement leur mission de pilotage gnral de ces rgimes. Il est impratif cette fin que le suivi des rformes en cours de monte en charge soit beaucoup plus transparent et plus complet et labor avec lapport indispensable doutils de prvision et de simulation moyen et long terme tablis selon une mthodologie solide.

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___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 18. Transmettre au Parlement des informations annuelles dtailles et actualises sur la monte en charge des rformes des rgimes de la SNCF et de la RATP comprenant notamment des lments sur lvolution du comportement de dpart des agents ainsi quune estimation de lquilibre prvisionnel des rgimes moyen et long terme selon diverses hypothses. 19. Imposer une plus grande transparence la SNCF et la RATP en prvoyant quelles fournissent, en annexe leur bilan social annuel, une valuation prvisionnelle, selon des critres mthodologiques rigoureux, des cots salariaux gnrs par le vieillissement de la pyramide des ges et du cot spcifique des mesures daccompagnement lis aux rformes des rgimes de retraite de leurs agents.

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Chapitre VII Le rgime social des indpendants et linterlocuteur social unique

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Deux ordonnances du 8 dcembre 2005 ont procd une rorganisation de grande ampleur de la protection sociale des travailleurs indpendants : dune part en regroupant, compter du 1er juillet 2006, les assurances vieillesse et invalidit-dcs des commerants et des artisans ainsi que lassurance maladie de toutes les professions non salaries non agricoles, gres par des rseaux distincts base professionnelle, au sein dun nouveau rgime unifi, le rgime social des indpendants (RSI) ; - dautre part en transfrant aux unions de recouvrement des cotisations de scurit sociale et dallocations familiales (URSSAF), au plus tard au 1er janvier 2008, lencaissement des cotisations des indpendants pour le compte du RSI, de manire mettre en place un interlocuteur social unique (ISU) se substituant aux multiples intervenants prcdents. Ces deux volets dune seule et mme rforme avaient ainsi pour ambition affiche de faciliter considrablement les relations des professions indpendantes avec les organismes grant leur protection sociale. La commission des comptes de la scurit sociale considrait en septembre 2006 que la cration du RSI et de l'ISU constitue l'une des plus importantes rformes de structure et de simplification pour les usagers de l'histoire de la scurit sociale . Pourtant, la cration de linterlocuteur social unique a provoqu ds 2008 de trs lourds dysfonctionnements pour les assurs dont le caractre rcurrent a provoqu la fragilisation durable dun rgime qui comptait en 2011 prs de 2,7 millions de cotisants, 2 millions de retraits et 3,9 millions de bnficiaires de prestations dassurance maladie et pour qui les URSSAF recouvrent 8,2 Md de cotisations186. Compte tenu de lampleur et du caractre prenne de ces difficults187, la Cour a cherch analyser les causes des blocages lis la cration de lISU, apprcier les raisons de labsence de redressement rapide dune situation profondment compromise et mesurer les effets qui en ont rsult tant pour les assurs que sur la situation financire du rgime.

186. Elles recouvrent aussi la CSG, la CRDS et les cotisations dallocations familiales acquitter par ces professions, soit au total 13,1 Md. 187. Elles ont justifi depuis 2008 une rserve de porte gnrale de la Cour dans le cadre de la certification des comptes de lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS), tte de rseau des URSSAF.

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COUR DES COMPTES

Cette rforme a t mal construite et mal mise en uvre en raison de compromis institutionnels laborieux et dune msestimation complte des contraintes techniques (I). Son chec malgr des plans daction successifs a entran de graves perturbations pour les assurs et, ce stade, de lourdes consquences financires pour les comptes sociaux insuffisamment mesures et prises en compte (II). La persistance de difficults considrables malgr certaines amliorations rcentes ncessite de donner la priorit au rtablissement rapide et complet de la fonction de recouvrement (III).

I - Une rforme de simplification administrative mal construite et mal mise en uvre


La protection sociale des indpendants sest progressivement organise hors du champ du rgime gnral des salaris, dabord avec la cration de rgimes autonomes de retraites sur une base professionnelle (1948) puis, plus tardivement, dassurance maladie (1969). La cration du RSI a permis de simplifier des structures multiples en fusionnant trois grandes caisses nationales et leurs rseaux188 et la mise en place de lISU a recentr sur les URSSAF le recouvrement des cotisations. Cette rforme qui entendait ainsi apporter des simplifications administratives majeures des professions traditionnellement rebutes par la complexit de leurs relations avec les organismes grant leur protection sociale, a t en ralit le fruit de compromis institutionnels. Ces derniers ont abouti paradoxalement au maintien dune comptence partage en matire de recouvrement dont la mise en uvre sest de plus rvle dfaillante en raison dune complte sous-estimation des difficults techniques.

188 . La caisse nationale dassurance maladie des non-salaris (CANAM) et, pour lassurance retraite des artisans et des commerants, la caisse autonome de compensation de lassurance vieillesse artisanale (CANCAVA), la caisse de compensation de lorganisation autonome nationale de lindustrie et du commerce (ORGANIC), ainsi que cinq caisses de retraite professionnelles. Les caisses de retraites des professions librales sont restes ds lorigine en dehors du champ du RSI.

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A Avant la rforme, un recouvrement des cotisations clat et marqu par des spcificits fortes
1 De multiples intervenants pour le recouvrement
Le rseau des 104 URSSAF et des quatre caisses gnrales de scurit sociale outre-mer (CGSS) prlevait les contributions et cotisations caractre gnral, nouvrant pas spcifiquement des droits (contribution sociale gnralise -CSG-, contribution au remboursement de la dette sociale -CRDS-, cotisations personnelles dallocations familiales). Il encaissait ainsi 45 % des contributions et cotisations sociales des indpendants. Les cotisations ouvrant spcifiquement des droits taient pour leur part recouvres par les organismes appels liquider les prestations : dune part, les mutuelles ou compagnies dassurance conventionnes avec lassurance maladie des professions indpendantes (CANAM), hauteur de 15,5 % du total ; - dautre part les diffrentes caisses de retraite professionnelles, celle des artisans pour 10,9 % (CANCAVA), celle des commerants pour 9,6 % (ORGANIC)189. Au total, les artisans et les commerants devaient sadresser trois ou quatre guichets 190 selon la nature des cotisations dont ils taient redevables.

2 De fortes particularits en matire de recouvrement des cotisations et douverture des droits


Les rgimes des indpendants taient traditionnellement caractriss par des spcificits marques, reprises par le RSI et qui ont des consquences importantes au regard du processus de recouvrement : louverture et le calcul des droits retraite et indemnits journalires (IJ) sont subordonns au paiement effectif des cotisations 191 .

189. Par ailleurs, les caisses de retraites des professions librales (principalement la CNAVPL) reprsentaient 19 % de ce total avant la rforme. 190. Les URSSAF (CSG, CRDS, allocations familiales), les organismes conventionns pour lassurance maladie de base, ventuellement un autre organisme au libre choix de lassur pour une assurance complmentaire sant, la caisse de retraite de rattachement pour lassurance vieillesse de base et complmentaire. 191. Article L. 613-8 du code de la scurit sociale pour les prestations dassurance maladie en espces ; article L. 634-2-1 pour les prestations dassurance vieillesse.

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COUR DES COMPTES

Lorganisme en charge du versement de ces prestations en espces doit pouvoir vrifier que les assurs sont jour de leurs cotisations ; - lassiette, les rgles de plafonnement et les taux ne sont pas identiques avec ceux du rgime gnral192 ; - les indpendants doivent payer des cotisations minimales qui nexistent pas pour les salaris193. Si lISU a permis de rduire fortement le nombre dorganismes en charge du recouvrement des cotisations, il na pas modifi les spcificits des prlvements sociaux la charge des indpendants ni rellement unifi leur recouvrement.

B Un objectif de simplification inabouti


1 Un processus de dcision sinueux a) Du guichet social unique au rgime social des indpendants
Dans le cadre dun vaste chantier de simplification administrative, le gouvernement avait propos lautomne 2002 une rforme du recouvrement des cotisations sociales des indpendants avec linstauration dun guichet social unique permettant au travailleur indpendant de choisir lorganisme auquel il doit verser ses cotisations sociales. Cette perspective de libre choix portant initialement sur le seul recouvrement des cotisations a abouti finalement la fusion de trois grandes caisses concernes et de leurs rseaux au sein du RSI et linstauration dun interlocuteur social unique sans libre choix des assurs, lISU. En effet, en mai 2003, les prsidents de lORGANIC, de la CANCAVA et de la CANAM se sont exprims dans une lettre commune contre le guichet unique de libre choix conduisant une mise en concurrence des rgimes sociaux lgaux contraire lesprit du service public . Avec pour rfrence implicite le modle de la mutualit sociale
192. Lassiette des prlvements sociaux des indpendants non agricoles est le revenu net pris en compte pour le calcul de limpt sur le revenu en rintgrant dans lassiette certains lments dductibles. Contrairement aux salaris du rgime gnral, elle est plafonne pour les cotisations maladie (cinq fois le plafond) et nest pas dplafonne pour les cotisations retraite de base. Les taux de cotisation dinvalidit, dcs et retraite des artisans et des commerants sont infrieurs denviron cinq points ceux des salaris. 193. En 2011, 1 018 pour des revenus annuels infrieurs 14 141 au titre de lassurance maladie, maternit et les IJ, 430 ou 417 selon le statut pour des revenus infrieurs 1 800 pour les retraites de base et complmentaire, 130 ou 93 pour des revenus infrieurs 7 200 pour linvalidit-dcs.

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agricole, ils ont propos une fusion des rgimes avec un vritable guichet unique englobant le recouvrement des cotisations et la gestion des prestations maladie et vieillesse . Toutefois, les caisses ne se sont pas accordes sur la rpartition des comptences pour le recouvrement des cotisations 194 , dont lACOSS revendiquait lentire responsabilit. Un rapport dinspections gnrales a alors prconis en novembre 2003 un transfert du recouvrement aux URSSAF sans libre choix des assurs, mettant en avant la maturit de leur systme informatique (SNV2) qui lui aurait procur un avantage technologique immdiat par rapport celui des trois caisses. Dans ce contexte, les pouvoirs publics ont finalement opt pour la cration par ordonnances du rgime social des indpendants et pour le recouvrement, dun interlocuteur social unique sans libre choix.

b) Un interlocuteur social unique mais un recouvrement partag


Lordonnance relative lISU dispose que les caisses de base du RSI exercent la mission dinterlocuteur social unique. Les URSSAF agissent ainsi par dlgation du RSI, pour son compte et sous son appellation195. Le processus du recouvrement, en affichage unique, est en ralit partag : le RSI affilie les personnes redevables et collecte les dclarations communes de revenus (DCR) ; - les URSSAF assurent le calcul, lencaissement et le recouvrement amiable des cotisations et contributions sociales jusquau trentime jour suivant la date dchance ou la date limite de paiement ; - le RSI assure la poursuite du recouvrement amiable au-del de cette date et le recouvrement forc, ainsi que le versement des prestations, ce qui ncessite, dans le cas des indemnits journalires (IJ) et des pensions, de disposer de linformation selon laquelle lassur est jour de ses cotisations (do la ncessit dun flux retour dinformations des URSSAF vers les caisses rgionales du RSI). Les URSSAF assurent ainsi, la suite de cette rforme, la plus grande part du recouvrement des cotisations et contributions sociales des indpendants pour le compte du RSI, mais elles ont perdu le recouvrement

194. La CANCAVA tait traditionnellement favorable aux URSSAF, lORGANIC souhaitait conserver la fonction de recouvrement et la CANAM, fonctionnellement proche des organismes conventionns, tait plus partage. 195. Article L. 133-6-3 du code de la scurit sociale.

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COUR DES COMPTES

amiable et forc de la CSG, de la CRDS et des cotisations dallocations familiales aprs 30 jours, dsormais de la responsabilit du RSI. La rforme aboutit une simplification partielle des structures (avec le maintien de lautonomie des caisses de retraite des professions librales) et du recouvrement avec un partage de ses diffrentes tapes entre le RSI et les URSSAF.
La rforme du rgime social des indpendants (RSI) et de linterlocuteur social unique (ISU)

CNAVPL : caisse nationale dassurance vieillesse des professions librales CNBF : caisse nationale des barreaux franais Source : Cour des comptes

c) Un mauvais compromis
Le RSI propos par les caisses des indpendants tait une faon pour elles dloigner le risque de labsorption par le rgime gnral et de garantir aux lus de ces professions une place au sein dun rgime complet au niveau local comme au niveau national, avec la reconnaissance de leur rle en particulier en matire daction sanitaire et sociale.

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Les pouvoirs publics pouvaient de leur ct avec la cration du RSI engager un processus de rationalisation de lorganisation des rgimes, avec lespoir de gains defficience et dun meilleur service en regroupant des structures parses aux performances ingales et sappuyer sur lui pour parvenir mettre en place linterlocuteur social unique qui tait leur objectif premier. Mais le transfert du recouvrement aux URSSAF a t dcid en labsence de vision commune des caisses intresses. LACOSS y voyait lopportunit de consolider les URSSAF, en particulier les plus petites dont lactivit dpendait parfois de faon significative du recouvrement des contributions des indpendants. Le RSI gardait des responsabilits qui lui conservaient une proximit avec les assurs, laquelle les reprsentants des professions concernes taient particulirement attachs, laffiliation et le recouvrement amiable et forc. Au total, dans un contexte de mfiance entre les acteurs de la protection sociale des indpendants, les proccupations dquilibre institutionnel ont prim sur le ralisme indispensable la bonne mise en place dun nouveau rgime de scurit sociale.

2 Une rupture du continuum du recouvrement aux consquences techniques non mesures


Pour que ce partage des responsabilits puisse fonctionner, il faut faire dialoguer des systmes dinformation diffrents, ce qui constitue un facteur de complexit largement occult au moment des arbitrages. Lenjeu majeur du retour dinformations des URSSAF vers le RSI sur le paiement des cotisations, qui conditionne louverture des droits en matire dIJ et de pensions ( flux retour ), na t identifi en effet quen septembre 2006 et na toujours pas trouv de solution satisfaisante la mi-2012. La complexit de la notion dindpendant qui a pu conduire des diffrences dapprciation entre organismes navait pas t non plus apprhende. En outre, le nombre dentres et de sorties chaque anne dans les fichiers du RSI est trs lev, contrairement la MSA. Ce taux de rotation des fichiers sexplique par la nature de lactivit non salarie, avec des dures parfois courtes (crateurs dentreprises), des alternances de travail salari et non salari, des situations de pluriactivit. Ainsi, 90% environ des retraits artisans et commerants ont eu une activit salarie au cours de leur carrire et les dures moyennes dassurance sont relativement courtes dans le rgime des indpendants (14 ans pour les nouveaux retraits artisans, 11 ans pour les commerants).

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Lexistence de comptes incomplets dassurs 196 (appels singletons ), vice cach de lancien systme de recouvrement, a t rvle loccasion de la fusion des fichiers de cotisants. Bien que cette situation ait t identifie et mme quantifie lt 2007, elle na pas t traite avant la fusion des fichiers. Concernant environ 100 000 cotisants, elle a trs srieusement perturb lactivit de recouvrement et le fonctionnement du RSI jusquau dbut de lanne 2012. Ces difficults de divers ordres nont pas fait lobjet danalyses spcifiques pour permettre de mesurer la faisabilit et le ralisme du calendrier de la rforme lors de la prise de dcision et une fois celle-ci arrte, nont pas t rgles avant la mise en uvre effective de la rforme, alors que leur traitement en conditionnait le succs. Pourtant, leur importance avait t signale, en particulier dans un rapport davril 2003 197 qui mettait en garde contre les risques de dstabilisation du recouvrement, lis en particulier la perte dinformations ou la dgradation de leur fiabilit et au manque dexprience des rgimes concerns en matire de migrations informatiques de cette importance et soulignait les risques de fausses simplifications.

C Une sous-estimation persistante des difficults de mise en uvre


1 Loccultation des difficults des systmes dinformation de lACOSS comme du RSI
Les difficults des systmes dinformation de lACOSS comme de ceux dont le RSI hritait des caisses quil fusionnait ont t ngliges et nont pas t considres comme des facteurs de risque. Ainsi, la solidit et la capacit dadaptation du logiciel SNV2 de lACOSS ont t systmatiquement surestimes. Pourtant, lalerte sur lobsolescence et les dfauts de pilotage du SNV2 avait t donne au printemps 2005 dabord dans un audit demand par lACOSS, puis la

196. En effet, de nombreux comptes dassurs nont pas pu fusionner en raison de linexactitude des fichiers (identifiants incorrects ou lgrement diffrents). Par ailleurs, il est apparu que nombre daffilis ne cotisaient pas lensemble des risques obligatoires auxquels ils taient soumis. Lorigine tait parfois la ngligence ou ventuellement la fraude. 197. Rapport denqute IGF-IGAS-IGIC sur le recouvrement unique des cotisations et contributions sociales des travailleurs indpendants.

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mme anne par la Cour loccasion dune enqute sur linformatique de lactivit de recouvrement du rgime gnral198. Les logiciels du RSI posaient galement problme. Le logiciel TAIGA (charg de laffiliation et des dclarations de revenus) a d tre conserv faute de mieux en dpit de son anciennet et de ses difficults dialoguer avec le SNV2 et avec le logiciel SCR (charg de la gestion des droits retraites) qui ont contribu multiplier les crances mises en taxation doffice pour cause de dfaut de dclaration199. Par ailleurs, le logiciel SCR tait encore en 2007 en cours de mise en place la suite du basculement de lancien logiciel de la CANCAVA vers celui de lORGANIC. En outre, les systmes dinformation du RSI devaient sadapter la fusion des caisses locales des anciens rgimes entre en vigueur ds le 1er juillet 2006. Les choix faits en matire de reconfiguration du rseau avaient conduit, dune part, crer 30 caisses du RSI200 et, dautre part, retenir comme unique critre daffectation des dossiers le critre de rsidence et le numro dinscription au rpertoire (NIR, dit numro de scurit sociale) sans considrer la question dune harmonisation de ce critre avec celui utilis par les URSSAF, savoir le lieu dactivit. En consquence, plusieurs millions de dossiers201 ont t redistribus entre ces nouvelles caisses rgionales, occasionnant des transferts de charges significatifs mal rguls par la caisse nationale, ce qui a conduit un basculement massif de fichiers informatiques avec des pertes de donnes qui ont fragilis le recouvrement du RSI avant mme la mise en place de lISU.

2 Un pilotage administratif sans prise en compte des ralits


Au lieu de chercher rsoudre ces difficults techniques, le RSI et lACOSS se sont opposs pendant deux ans, dans des logiques institutionnelles, sur le choix du systme informatique sur lequel allait
198 . RALFSS 2006, chapitre IV - Les contrles effectus sous lautorit de la Cour , p. 117. 199. Ce mode de calcul des cotisations, applicable aux revenus non dclars (article R 242-14 du code de la scurit sociale), entrane ds la deuxime anne des missions de cotisation trs suprieures aux sommes normalement dues. 200. Le RSI est organis sur une base rgionale, avec 26 caisses en mtropole (trois en rgion parisienne, deux en Provence-Cte dAzur, deux en Rhne-Alpes), deux caisses dans les DOM et deux caisses ddies aux professions librales situes Paris. 201. Dont 1,34 million de dossiers de cotisants, 1,12 million dassurs et ayants droits en matire dassurance maladie et 940 000 retraits.

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sappuyer lISU, lACOSS cherchant faire prvaloir son logiciel SNV2, le RSI son logiciel SCR. Limpossible dialogue entre les deux organismes a conduit les pouvoirs publics mettre en place en juin 2006 un groupe de travail, prsid par un inspecteur gnral des affaires sociales202, dont lobjectif tait darrter rapidement le choix du systme dinformation et de coordonner les travaux entre les deux rseaux. Les premires runions ont rvl labsence quasi-totale dchanges pralables entre les organismes sur leurs contraintes respectives et sur des points fondamentaux, comme les flux retour dinformations vers le RSI. Par une lettre de novembre 2006, les ministres ont donn leur accord au choix du systme SNV2 de lACOSS propos par le groupe de travail et ont laiss au RSI la gestion du fichier des assurs, le traitement de lacquisition des donnes de revenus par la dclaration commune de revenus et la gestion des droits aux prestations (dlgue aux organismes conventionns pour les prestations maladie). Un tel partage allait exiger de parvenir en moins dun an la bonne articulation non pas de deux, mais de trois logiciels : SNV2 de lACOSS, TAIGA et SCR du RSI. Aprs larbitrage ministriel sur le choix du systme informatique, la responsabilit de trancher sur des points essentiels dorganisation oprationnelle de la chane du recouvrement a t confie au groupe de travail prcit. Ces arbitrages ont t raliss selon une logique administrative et non en fonction dune analyse des contraintes techniques dont certaines taient pourtant progressivement rvles (notamment celle des comptes isols et la question du traitement des stocks de crances constitus au 31 dcembre 2007, avant la rforme de lISU, appels antriorits ). En labsence dalerte, une seconde lettre de mission a t adresse par le ministre de la sant et des solidarits le 3 mai 2007, la veille de llection prsidentielle, raffirmant de faon imprative le respect de la date du 1er janvier 2008203. On peut sinterroger sur un fonctionnement administratif dans lequel le dlai fix tant considr comme intangible, nul nose reconnatre quil est techniquement intenable, conduisant ainsi la
202 . Il comprenait le RSI, lACOSS et les directions dadministration centrale concernes. 203. Lordonnance du 8 dcembre 2005 crant lISU avait prvu la possibilit dun report de la date dentre en vigueur de lISU du 1er janvier 2007 au 1er janvier 2008. Ce report, dont le principe a t trs tt acquis, na t toutefois formalis par dcret que le 23 dcembre 2006.

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confirmation de lobjectif pourtant irraliste. Fixer une contrainte de calendrier peut permettre de dpasser les oppositions et la force des logiques particulires, mais une telle stratgie exige de mettre en place concomitamment un pilotage extrmement serr de la conduite du projet afin de garantir tout moment sa solidit et sa crdibilit technique, ou dans le cas contraire de se trouver en capacit dinformer temps les pouvoirs publics de la ncessit de modifier les dlais. En loccurrence, la dlgation de facto par lautorit de tutelle de ses responsabilits un groupe de travail, laquelle elle participait sans le piloter, ne la pas toujours mise en situation de jouer autant quil aurait t souhaitable le rle dalerte et de prconisation qui tait pourtant au cur de ses missions. * * * En dpit de lensemble de ces difficults, la dcision de retirer aux organismes conventionns toute comptence en matire de recouvrement a t confirme fin 2007 et leurs fichiers ont t transfrs. Le 28 novembre 2007, les fichiers des URSSAF ont t crass par les fichiers du RSI sans exprimentation pralable, ni phase de test, ni retour en arrire possible.

II - Un lourd chec
Limprparation de la rforme a immdiatement provoqu un blocage total lors de sa mise en uvre effective. Les dysfonctionnements majeurs qui se sont alors fait jour ne sont toujours pas tous rgls, plus de quatre ans aprs.

A Un choc de trs grande ampleur aux consquences durables pour les assurs
1 En 2008, une catastrophe industrielle pesant sur toutes les fonctions du RSI, avec des consquences sur le rgime gnral
Les premiers appels de cotisations relevant de linterlocuteur social unique ont t mis le 17 dcembre 2007. Le blocage du logiciel SNV2 a t constat ds les premiers jours du mois de janvier 2008 et a dur presque trois semaines durant lesquelles il ny avait plus aucune possibilit de grer les comptes. Les missions de cotisations ont t frappes de trs nombreuses erreurs et une partie des encaissements na pas pu tre prise en compte. La mise jour des dossiers des cotisants tait

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bloque. Les affiliations, radiations et modifications des fichiers de cotisants ntaient plus prises en compte. Le taux de retour des dclarations de revenu des travailleurs indpendants a chut de 4 points en une anne (de 94 % en 2007 90 % en 2008). En outre, mme quand les dclarations taient collectes par le RSI, les dysfonctionnements des flux informatiques empchaient un certain nombre dentre elles dtre prises en compte par le SNV2 de lACOSS pour lmission des crances. En consquence, nombre de cotisants se sont trouvs soumis au rgime de la taxation doffice qui majore ds la deuxime anne les cotisations dues de faon considrable. Les flux retour des URSSAF vers le RSI ne fonctionnant pas, la liquidation des retraites comprenant des priodes de cotisation postrieures au 31 dcembre 2007 a d tre traite manuellement et les stocks de dossiers se sont accumuls. La fonction comptable du RSI a t profondment perturbe par labsence de flux retour dinformations comptables sur les encaissements effectus par lACOSS. Le blocage de lISU a t rpercut sur lensemble de lactivit de recouvrement du rgime gnral qui est sans commune mesure avec le montant des cotisations recouvres par lISU. De ce fait, le rgime gnral a d grer des stocks et assumer une surcharge importante de travail, le conduisant devoir fonctionner un temps en mode dgrad et renoncer certaines campagnes tlphoniques ou lapplication de remises de majorations de retard et ce dautant que la confiance des agents dans la fiabilit de lapplication centrale de la branche recouvrement tait entame.

2 De graves perturbations pour les assurs


Lchec de lISU a caus un prjudice direct, bien que dampleur variable, de trs nombreux indpendants et leurs ayants droits, alors mme que sa cration devait se traduire par des relations plus simples et plus fluides. Ainsi, un assur a pu ne pas tre jour de ses cotisations parce quelles navaient pas t appeles ou quelles avaient t appeles un montant erron (ce qui aurait concern 10 % des comptes en 2008), parce que le RSI navait pas reu linformation du paiement via les flux retour en provenance des URSSAF, voire cause dun simple dmnagement qui navait pu tre pris en compte. Dans ce cas, il ne pouvait liquider quune retraite incomplte, sans les trimestres manquants. Il bnficiait des prestations en nature de lassurance maladie mais pas des indemnits journalires.

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Les affiliations, modifications ou radiations ont t durablement bloques. Ainsi, 20 000 dossiers dimmatriculation du dbut de lanne 2008 nont pu tre pris en compte que plus de deux ans aprs, lautomne 2010. Des solutions palliatives ont t mises en place mais dans certains cas, des assurs nont pas pu bnficier de remboursement de leurs soins faute de carte Vitale, parfois sur des priodes trs longues. Un assur qui avait demand sa radiation mais navait pu lobtenir a pu se voir rclamer de faon indue des cotisations extrmement leves en raison du mcanisme des taxations doffice. Au moins 10 % des comptes ont connu des difficults lies laffiliation ou la radiation. Mme la rgularisation des dossiers, quand elle sest produite, a pu se traduire par lappel de cotisations rtroactives des montants levs auxquels les assurs ne pouvaient pas toujours faire face. Ces difficults se sont traduites par des difficults majeures en matire de tenue des droits retraite et dans la liquidation des pensions. Compte tenu de labsence de flux retour informatiss, il tait estim mi-2011 que les droits la retraite ntaient pas jour pour 25 40 % des comptes. Alors quen 2007, 90 95 % des retraites de droits propres taient liquides dans les 60 jours, ce taux est tomb 70 % en 2010. Le dlai entre la date deffet et la date de paiement est pass de 43 jours prs de 80 jours et pouvait atteindre, pour les droits drivs, 138 150 jours fin 2010. Loin dtre isols les uns des autres, les diffrents problmes se sont combins et aggravs mutuellement, avec pour consquence des situations parfois inextricables pour les assurs comme pour les gestionnaires. Les assurs se sont tourns massivement vers le personnel daccueil du RSI qui navait souvent aucune rponse leur apporter. Lamlioration de laccueil physique et tlphonique a donc constitu un enjeu prioritaire dans le traitement des difficults de lISU, justifiant des recrutements de personnes en contrat dure dtermine et le recours des contrats de sous-traitance. Une plateforme de mdiation tlphonique a ouvert en juillet 2010. Les rsultats ont toutefois t lents et erratiques. Le nombre de saisines du Mdiateur de la Rpublique a augment de faon considrable et celui-ci a consacr au printemps 2010 un numro entier de sa revue aux dysfonctionnements du RSI , relevant que le bug de lISU avait parfois plong les assurs dans des situations catastrophiques. Sollicits par des travailleurs indpendants en difficult, des parlementaires ont pos au gouvernement un grand nombre de questions crites et orales sur lISU. Malgr ces saisines ritres, les pouvoirs publics ont tard apporter des rponses la hauteur de lampleur des difficults subies par les assurs.

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B Jusquen 2011, des rponses insuffisantes et tardives


Des initiatives disperses sont prises ds 2008 pour tenter de rsorber les stocks, avec un dbut de travail en commun entre le RSI et lACOSS plus structur en 2009, puis une mobilisation plus complte sous limpulsion des ministres concerns en 2010. Pourtant, les difficults ont largement perdur en dpit de lengagement du personnel du RSI comme de lACOSS tout au long de la priode. Diffrentes raisons expliquent cette situation.

1 Une illusion durable sur la capacit rsorber les stocks de dossiers accumuls
En 2008, lessentiel des premires difficults tant localises dans son systme SNV2, lACOSS sest mise trs vite en situation de gestion de crise. Certains des dysfonctionnements les plus graves, notamment pour le calcul des cotisations, ont t rsolus dans les mois qui ont suivi. Mais ce nest qu lt 2008 quun responsable de projet ISU a t enfin nomm. Par la suite, priorit a t donne la rsorption des stocks de dossiers, qui paraissait atteignable une chance raisonnable. Deux avenants la convention dobjectifs et de gestion du RSI ont t adopts pour renforcer les moyens du RSI cet effet. En janvier 2009, un premier avenant a dgag des crdits exceptionnels permettant de recruter des personnes en contrat dure dtermine pour contribuer la rsorption des stocks. Un second avenant, en juillet, a revu la hausse la programmation des crdits et des moyens en personnel. Du ct de lACOSS, des groupes temporaires de rsorption des stocks ont t mis en place. Fin 2009 204 , lIGAS estimait que la crise de 2008 tait sous contrle mais que les deux rseaux se sont toutefois installs dans un mode de fonctionnement durablement dgrad . La situation ntait pas stabilise : les comptes isols, les affiliations, les radiations continuaient dtre affects par de lourds problmes, laccueil des affilis restait sous tension, les flux retour ne fonctionnaient toujours pas correctement et les principales fonctions du recouvrement amiable et forc restaient interrompues. Les stocks nont de fait pas pu tre rsorbs. Comme le soulignait en effet lIGAS, les dysfonctionnements de lISU prsentaient un caractre structurel : une part non ngligeable des dysfonctionnements persistera tant que larchitecture des systmes
204. Rapport de suivi de la mise en uvre de lISU, dcembre 2009.

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dinformation sur lequel repose lISU ne sera pas totalement transforme . Presque deux ans aprs le lancement de lISU, les organismes ont t contraints de constater que les problmes ne rsidaient pas seulement dans le SNV2 mais dans larticulation des deux systmes et dans leur capacit dialoguer et quils ne pourraient tre rsolus dfinitivement sans une forte implication conjointe des organismes et une refonte de grande ampleur des systmes informatiques.

2 Un travail conjoint et structur des organismes instaur trs tardivement


Tout au long de lanne 2008, chacun des organismes a travaill de son ct la rsolution de ses propres difficults, se contentant de rejeter sur lautre la responsabilit des dysfonctionnements qui ne lui incombaient pas directement. Cest en particulier le cas du RSI qui estimait que lACOSS ne remplissait pas son engagement de parvenir faire prendre en charge le recouvrement de ses cotisations par le SNV2. En 2009, la coopration entre les deux organismes sest esquisse avec la mise en place de comits de pilotages, la dsignation de chefs de projets rgionaux, ltablissement de listes de restes faire informatiques. Mais cest seulement partir du dbut de lanne 2010, soit prs de 6 ans aprs la dcision de partage du recouvrement, quune collaboration troite sest enfin instaure avec la constitution de la premire task force informatique, puis le lancement dun premier plan dactions, annonc par les ministres concerns pour rsoudre les difficults rencontres par les artisans et les commerants avec linterlocuteur social unique . Ds lors, de nombreux chantiers ont t organiss mais leur progression est reste lente. La pr-instruction des affiliations en un point unique (le centre national de limmatriculation commune install Auray) a t dcide en juillet 2010. Un premier plan de rsorption des comptes isols a t prpar avec effet en janvier 2011. A la mme date, lorganisation conjointe sous forme de task force , telle que mise en uvre au premier semestre 2010 -elle avait t interrompue ds juillet 2010- a enfin t prennise et a permis de fonder une coopration oprationnelle renforce entre les deux organismes.

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Le facteur aggravant de la succession des rformes Durant cette priode particulirement sensible, plusieurs rformes de grande ampleur ont d tre mises en uvre, en particulier la mise en place au 1er janvier 2009 du rgime de lauto -entrepreneur. En effet, en 2009 et 2010, il a fallu inscrire 71 600 cotisants de plus au RSI et en radier 76 000, ce qui a major significativement les stocks daffiliation et de radiation en retard. Dans ce contexte extrmement difficile, le RSI a d galement mettre en place la rforme des retraites de 2010, qui le concernait intgralement comme rgime align, de mme quun grand nombre de rformes de moindre ampleur mais prsentant une relle complexit205. Le remplacement de la dclaration commune de revenus des indpendants par une dclaration fiscale et sociale unique, prvu par la loi de modernisation de lconomie du 4 aot 2008, a toutefois t abandonn par la loi de financement de la scurit sociale pour 2012. Ce projet avait une pertinence certaine, car lacquisition des revenus des affilis constitue lun des gros points faibles de lISU. La prparation de cette rforme a exig des moyens importants, notamment informatiques, mais son abandon tait sage compte tenu des risques financiers et sociaux quelle prsentait dans le contexte dchec de lISU.

Les efforts conduits entre 2008 et 2011 ont permis de sortir de la situation de crise aige et de stabiliser un certain nombre de dysfonctionnements, mais dbut 2011, la situation tait trs loin dtre normalise. De nombreuses oprations de gestion devaient encore tre faites manuellement. Le tableau de bord des chantiers de lISU en cours montrait qu ce moment la plupart dentre eux tait en stagnation ou en dtrioration. Le recouvrement restait dstabilis avec des stocks de contentieux qui saccumulaient et des stocks de restes recouvrer qui continuaient crotre trs rapidement, mme sans tenir compte des taxations doffice.

205. Il sagit notamment du droit linformation retraite, du rgime instructeur unique pour les pensions de rversion, de la libralisation du cumul emploi-retraite, de la majoration des petites pensions de rversion, de la prparation de la mise en uvre dun minimum contributif au 1er janvier 2012, de la prparation de la mise en place de lentreprise individuelle responsabilit limite.

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C De lourdes consquences financires insuffisamment prises en compte


1 Un recouvrement durablement affaibli
La situation de totale confusion constate au premier semestre 2008 a empch les organismes de poursuivre leur mission de recouvrement selon les procdures normales ncessaires pour assurer dans la dure sa crdibilit. Ainsi, les actions de recouvrement amiable et forc, qui devaient tre partages entre le RSI et lACOSS dans le cadre de lISU, ont t suspendues. Le recouvrement amiable personnalis, qui conduisait les caisses des indpendants contacter tlphoniquement la plupart des dbiteurs pour leur rappeler leurs obligations et leur expliquer les consquences du non-paiement, a t bloqu compter de janvier 2008 et na toujours pas repris ce jour. Le recouvrement forc (contentieux) a galement t interrompu compter de janvier 2008, les agents de lACOSS et du RSI ayant t amens douter de la pertinence des crances adresses par le systme informatique. Sa remise en route lt 2009 a t ralise sur des comptes insuffisamment scuriss et a donn lieu de nombreuses contestations. Les services de gestion du contentieux se sont trouvs engorgs. Au 1er dcembre 2009, lACOSS avait d bloquer volontairement 40 % des comptes informatiques pour viter lenvoi automatique de contraintes errones. La fonction de recouvrement forc sest trouve dcrdibilise et na pas encore t normalise. Dans ces conditions, mme le recouvrement sur les stocks de crances constats avant la mise en place de lISU ( antriorits ) a t durablement bloqu. Ds lors, il nest pas tonnant que la remise des majorations et pnalits de retard ait t systmatique, mais elle a t pratique aussi pour les comptes cotisants qui navaient pas t frapps par les dysfonctionnements de lISU. A la mi-2012, majorations et pnalits de retard nont toujours pas t rintroduites. Signe de perte de confiance des assurs dans le nouveau rgime, la proportion de cotisants rglant leurs cotisations trimestriellement par rapport ceux qui sen acquittent par prlvement mensuel est passe de 34,1 % en 2009 44 % en 2011. Or, le recouvrement des crances des cotisants non mensualiss est nettement moins performant que celui des cotisants mensualiss.

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2 Une explosion des restes recouvrer qui traduit les drglements de la fonction recouvrement a) Des restes recouvrer sur les travailleurs indpendants qui reprsentent plus de 50 % des restes recouvrer de lACOSS
Les restes recouvrer (RAR) des travailleurs indpendants (y compris professions librales) reprsentaient 13,4 Md fin 2010 et 14,2 Md fin 2011, contre 6,1 Md fin 2007. Les restes recouvrer des travailleurs indpendants comptabiliss par lACOSS 206 constituent ainsi 53,5 % des restes recouvrer de lactivit de recouvrement de lACOSS (24,1 Md fin 2011), alors que les travailleurs indpendants reprsentent seulement 7,7 % des cotisations mises en 2011.
Dcomposition des restes recouvrer des indpendants
En M
2010 2011 volution

Interlocuteur social unique (ISU) dont taxations doffice hors taxations doffice Antriorit maladie-vieillesse Antriorit AF CSG CFP Total champ ISU Professions librales (tous risques) Antriorit professions librales Total travailleurs indpendants

8 639 4 210 4 429 2 369 801 11 809 1 015 598 13 422

9 797 4 402 5 395 1 983 709 12 489 1 147 528 14 164

+ 13,4 % + 4,6 % + 21,8 % - 16,3 % - 11,5 % +6% 13,0 % -11,7 % + 5,5 %

Source : RSI, ACOSS, calculs Cour des comptes ; Antriorits : crances antrieures la rforme de lISU (1er janvier 2008).

Hors taxations doffice et hors antriorits , les travailleurs indpendants ont gnr en seulement trois ans 5 044 M207 de restes recouvrer ordinaires dont 4 429 M sur le champ de lISU (hors

206. Hors antriorit vieillesse et hors antriorit maladie des professions librales, voir infra. 207 . Soit 4 429 M sur le champ ISU et 615 M sur le champ des professions librales (hypothse dune part de restes recouvrer hors taxation doffice de 60 % de 1 015 M).

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professions librales). Sur ce seul champ, les restes recouvrer ont cr de 21,8 % entre 2010 et 2011.
Taux de restes recouvrer sur les crances ISU de lanne
En % des missions de crances
2008 2009 2010 2011

Taux de restes recouvrer global Taux de restes recouvrer hors taxations doffice

13,2 8,7

22,5 10,8

26,7 12,4

24,3 14,1

Source : ACOSS (hors antriorits, hors professions librales)

b) Des problmatiques spcifiques qui illustrent la diversit des consquences des dysfonctionnements de lISU
Trois catgories de restes recouvrer appellent des observations spcifiques : les crances mises en taxation doffice, les crances antrieures et les crances des professions librales. Toutes ont t touches par les dysfonctionnements causs par lISU, avec des consquences de nature variable : les crances mises en taxation doffice ont vu leur montant exploser depuis 2008. Elles sappliquent en effet aux cotisants dont les revenus ne sont pas connus. Or ceux-ci ont vu leur nombre crotre de faon exponentielle compte tenu des difficults de lISU. Dans un fonctionnement normal, lessentiel de ces situations se seraient soldes, soit par une taxation normale, soit par la radiation de lassur. Cest pourquoi le RSI et lACOSS considrent que ces crances ne constituent pas des crances relles et que la majeure partie dentre elles sera finalement annule. Cependant, une partie de ces crances est bien relle, car les taxations doffice existaient avant lISU dans des proportions significatives. Reprsentant 31 % des restes recouvrer, les taxations doffice nexpliquent quune partie de la dgradation du recouvrement, que leur importance relative a eu tendance masquer. Leur montant illustre lampleur des problmes gnrs et leur traitement empche les effectifs des deux organismes de se consacrer au recouvrement courant ; - les crances antrieures la cration de lISU, dites antriorits , ont t certes rduites de 47 % entre 2008 et 2011, passant de 6 080 M fin 2007 3 220 M fin 2011, mais les admissions en nonvaleur et annulations de crances reprsentent plus des deux tiers de -

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cette baisse, le recouvrement effectif tant faible208. Les dysfonctionnements conscutifs lISU ont durablement dtourn les organismes de toute action de recouvrement de ces crances avec des pertes financires certaines sur une partie dentre elles. - les restes recouvrer des professions librales, qui ne relvent pas de lISU, ont t touchs par la rforme du RSI et de lISU. Le calcul des cotisations a pu se trouver fauss car le classement des cotisants entre professions librales et travailleurs indpendants relevant de lISU nest pas le mme entre le RSI et lACOSS. Les difficults rencontres dans la mise en uvre de lISU ont conduit suspendre certaines fonctions (contrle dassiette) sur les professions librales, avec un effet certain, mais non chiffr ce jour, sur le recouvrement de leurs cotisations.

3 De moindres encaissements de lordre de 1 1,5 Md entre 2008 et 2010 se rpercutant sur les comptes sociaux
Il est difficile de raliser une analyse exhaustive des dfauts dencaissement provoqus par la mise place chaotique de lISU, au regard prcisment des limitations informatiques qui causent les difficults voques et des perturbations lourdes de la fonction comptable que cellesci ont entranes. La Cour, en lien avec le RSI et lACOSS, a cherch tablir cependant une estimation, ncessairement provisoire, de lincidence financire des dysfonctionnements lis lISU, laquelle il navait pas encore t procd, en comparant lefficacit du recouvrement avant et aprs la rforme, en tenant compte des volutions rglementaires, en neutralisant lexplosion du nombre des taxations doffice constate aprs 2008 et les effets de la crise conomique sur les encaissements de cotisations (en prenant pour rfrence les volutions du recouvrement des entreprises de moins de cinq salaris durant la priode). Fonds sur des donnes imparfaites, les chiffrages tablis ne reprsentent que des ordres de grandeur. Sur la base de ce travail, la Cour considre quenviron 1,3 1,5 Md de cotisations na pas t recouvr sur les trois premires annes qui ont suivi la mise en place de lISU 209 . Le RSI, lACOSS et la
208. Ainsi, le taux de recouvrement effectif cumul constat fin 2011 est de 9,3 % (246 M) sur les antriorits AF-CSG de lensemble des travailleurs indpendants (2 652 M fin 2007). 209. Cette estimation fin 2010 ne tient pas compte du moindre recouvrement qui a persist par la suite ni des encaissements exceptionnels de 2011 (cf. infra partie III).

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direction de la scurit sociale reconnaissent ces dfauts de recouvrement mais les considrent pour leur part plus proches d1 Md. Les difficults de lISU ont eu plus largement des effets sur les comptes sociaux des trois annes concernes. Dune part, les provisions passes ce titre sur les crances des rgimes de base de retraite et de la maladie sur la priode, ont aggrav le dficit du RSI, accru ses besoins dun apport de ressources partir de la contribution sociale de solidarit (C3S) et rduit due concurrence les recettes du FSV, augmentant ainsi la dette sociale.
Une compensation automatique par la C3S et un report sur la dette sociale En 1970, il a t dcid dassurer lquilibre des rgimes obligatoires des indpendants en crant la contribution sociale de solidarit des socits (CSSS ou C3S), qui finance les dficits de ces rgimes automatiquement et intgralement (dans les limites du produit de la C3S). Ces rgimes restant ainsi optiquement en quilibre, lattention porte leurs rsultats a toujours t relativement limite. La dgradation du recouvrement des cotisations a t ainsi systmatiquement compense par un apport de C3S, ce qui a retard la perception de limportance considrable de cette dtrioration et na gure contribu une acclration de la mobilisation pour y remdier. Ce mcanisme a report en ralit sur la dette sociale le dficit de recouvrement li lISU. En effet, lexcdent de la C3S est affect au fonds de solidarit vieillesse (FSV). Quand le dficit des rgimes des indpendants saccrot, le solde disponible pour financer le FSV diminue, ce qui, compte tenu du dficit du FSV, alourdit la dette sociale dun montant quivalent.

Dautre part, les provisions supplmentaires passes du fait de lISU sur le recouvrement de la CSG, de la CRDS et des cotisations dallocations familiales dues par les travailleurs indpendants ont accru le dficit des branches du rgime gnral et du FSV.

4 Un impact financier insuffisamment pris en considration dans le processus dalerte et de redressement


Les consquences des difficults de lISU pour les comptes sociaux en termes de recouvrement des cotisations des travailleurs indpendants ont t identifies ds les tout premiers mois de fonctionnement comme un enjeu lourd, comme en tmoignent le rapport annuel sur le RSI tabli par le contrle gnral conomique et financier en juillet 2008 et le rapport de la mission dappui au RSI de lIGAS remis en janvier 2009. Pourtant, par la suite, aucune tentative de chiffrage du

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manque gagner caus par lISU na t ralise, une telle entreprise tant considre comme la fois trop complexe raliser et peu utile la rsolution des problmes. Pourtant, il aurait t souhaitable que lalerte ft donne sur lampleur de limpact financier de la dgradation de lefficacit de la fonction du recouvrement, en particulier auprs du Parlement dans la prsentation des comptes du RSI dans les rapports annuels la commission des comptes de la scurit sociale. Au contraire, les lourdes consquences financires des dysfonctionnements de lISU sur lefficacit du recouvrement nont t ni tudies ni expliques. Elles ont pu dautant plus facilement passer inaperues que le dficit supplmentaire des rgimes de base du RSI tait masqu par le mcanisme dquilibrage par la C3S. * * * La gestion de crise depuis 2008 a t ainsi caractrise par une trop longue sous-estimation de lampleur et de la dure des problmes, de la part des organismes comme des tutelles, par une coopration trop longtemps insuffisante entre lACOSS et le RSI et par une prise en compte insuffisante des consquences financires qui nont pas t values ni prsentes, alors quelles auraient pourtant pu constituer un signal dalerte pertinent. Malgr une mobilisation relle mais encore rcente, la situation est loin dtre rtablie ce jour.

III - Faire du rtablissement complet et rapide de la fonction du recouvrement la priorit premire


Malgr lampleur de la mobilisation du second semestre 2011, le recouvrement est trs loin davoir retrouv son efficacit davant lISU. Garantir durablement sa fiabilit passe dsormais par le dveloppement dun nouveau systme dinformation partag entre lACOSS et le RSI pour lequel il importe que les pouvoirs publics disposent dassurances dun degr lev de sa capacit en assurer le rtablissement complet et rapide dans toutes ses dimensions.

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A Un recouvrement encore trs perturb dbut 2012


1 La rsolution de certaines graves anomalies a) En 2011, un rattrapage seulement partiel des manques gagner 2008-2010
Lanne 2011 a t marque par une amlioration nette des encaissements, en rupture avec les volutions antrieures. Sur le champ de lISU, ils ont augment de 1 052 M, soit +9 %. Pourtant, les restes recouvrer ont galement progress de faon importante (+966 M hors taxations doffice et hors antriorits soit +21,8 %) et le taux de restes recouvrer hors taxations doffice a atteint le niveau record de 14,1 % (24,3 % y compris taxations doffice). Cette dgradation du taux de restes recouvrer hors taxations doffice en 2011 par rapport celui de 2010 (12,4%) ne semble toutefois pas traduire une nouvelle aggravation de la situation du recouvrement. Elle sexplique en effet par les effets contradictoires des oprations exceptionnelles de rgularisation des affiliations et radiations en retard et de normalisation des comptes incomplets. Sans ces effets, le taux de restes recouvrer de lanne semble simplement se stabiliser fin 2011 un niveau proche de celui de 2010 voire lgrement infrieur, mais qui reste trs significativement dgrad par rapport la situation qui prvalait avant lISU. En effet, la suite de la nomination dun nouveau directeur gnral du RSI, un nouveau plan daction a t mis en uvre en septembre 2011 sur injonction ministrielle et plusieurs anomalies graves ont t rsolues, comme les travaux de certification des comptes 2011 de lactivit de recouvrement du rgime gnral ont permis la Cour de le constater. Des amliorations sensibles ont t aussi obtenues sur plusieurs chantiers relatifs la qualit de service (traitement des rclamations, accueil tlphonique). Les stocks daffiliations et de radiations ont t presque intgralement traits, mme si le traitement encore difficile des flux laisse craindre leur reconstitution. Par ailleurs, le problme des comptes incomplets a pu tre quasiment rgl par la cration des risques manquants et lmission rtroactive des crances correspondantes, ce qui constitue un vritable progrs par rapport la situation antrieure lISU. Des cotisations qui

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ntaient pas mises, tort 210 , avant la rforme le seront dsormais chaque anne. Ce surcrot dencaissements prennes constitue certes une plus-value de recettes apprciable obtenue loccasion de la mise en place de lISU. Nanmoins, celle-ci aurait pu et d tre obtenue ds linstitution de ce dernier (avec un meilleur rendement) grce un nettoyage des fichiers conduit pralablement la fusion des comptes, ce qui aurait vit lapparition des comptes incomplets. Il serait ainsi abusif de considrer que ces ressources supplmentaires viendraient en quelque sorte compenser les dfauts dencaissement lis aux difficults de lISU. Si ces dernires ne staient pas produites, la rgularisation des comptes incomplets nen naurait pas moins t indispensable et les recettes complmentaires lies cette opration auraient permis de constater un gain net sur les cotisations des travailleurs indpendants, l o lheure actuelle elles ne font que minorer et donc masquer, limportance de la dgradation du recouvrement. Les oprations de mise jour des fichiers de cotisants (affiliations, radiations, rgularisation des singletons ) ont au demeurant conduit des missions supplmentaires de cotisations, dans un contexte au demeurant marqu par une hausse des revenus des travailleurs indpendants qui a contribu cette progression, avec pour effet positif daugmenter les encaissements et pour effet indsirable de majorer le taux de restes recouvrer hors taxation doffice dau moins deux trois points compte tenu des dlais de paiement accords. Mais elles ont t sans impact sur le stock des restes recouvrer prexistant car les cotisations dj mises nont pas t mieux recouvres. Pour redresser le recouvrement, la principale mesure dcide dans le plan daction de 2011 a en effet port sur la radiation dune partie des cotisants en taxation doffice depuis plus de deux ans. Cette opration a permis de stopper lmission de nouvelles crances en taxation doffice pour les comptes concerns et damliorer la sincrit des comptes. Nanmoins, aucune baisse sensible du stock de crances en taxation doffice na t constate car de nouvelles taxations doffice ont t mises durant lanne. Surtout, cette opration namliore pas le recouvrement sur les crances normales. Au total, la hausse des encaissements constate en 2011 reprsente indniablement un progrs, mais elle ne correspond quen partie un rattrapage des moindres encaissements constats entre 2008 et 2010 et

210. Parce que les assurs ne cotisaient pas lensemble des risques obligatoires auxquels ils taient soumis.

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elle masque le fait que le taux de recouvrement des crances de 2011 est rest encore trs dgrad par rapport la situation pr-ISU.

b) Lamorce dune normalisation de la fonction recouvrement fin 2012


En avril 2012, un nouveau plan daction a prvu pour la fin de lanne la relance du recouvrement amiable (tlphonique) sur le flux des nouvelles crances, la fiabilisation des nouvelles crances contentieuses et la remise en place des majorations et pnalits de retard. Sur les stocks de crances en cours de recouvrement forc, lobjectif est de commencer rsorber certains stocks de contentieux pour la fin 2012211. La question des flux retour dinformations des URSSAF vers le RSI reste un enjeu majeur. Sur ce point, le deuxime plan daction prvoit dengager en 2012 la mise en place des systmes informatiques permettant la reprise des droits retraite, la mise jour des droits acquis tant espre la mi-2013 pour les cotisations dj rgles.

2 La persistance dun manque gagner tant que le recouvrement ne retrouvera pas son efficacit davant la rforme
Tant que le recouvrement naura pas retrouv le niveau quil connaissait avant lISU, les encaissements resteront chaque anne infrieurs leur niveau normal, reconstituant ainsi en permanence le stock de restes recouvrer sur les crances ordinaires et alimentant de nouveaux risques de pertes potentielles. La nouvelle convention dobjectif et de gestion du RSI, signe en fvrier 2012, prvoit de ramener un indicateur du recouvrement dfini de faon restrictive212 de 10,55 % en 2011 10 % en 2012 et enfin 5,5 % en 2015. Ce chiffre, sil tait atteint effectivement en 2015, ne signifierait pas pour autant le retour complet la situation pr-ISU qui intgrait en particulier une part non ngligeable de taxations doffice. Toutefois, il est crucial que ces objectifs de redressement du recouvrement soient tenus, voire acclrs. En effet, tant que lefficacit du recouvrement reste infrieure de cinq points lobjectif, ce sont chaque anne environ 650 M qui ne sont pas recouvrs, qui se trouvent au mieux diffrs et qui

211. Les organismes indiquent que deux autres chantiers seront engags en 2012, lun relatif au parcours de recouvrement, lautre visant le redressement du taux de paiement des cotisations par voie dmatrialise. 212. Taux de restes recouvrer hors taxations doffice, hors majorations et pnalits, hors procdures collectives et hors admissions en non-valeur.

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risquent pour partie dtre perdus (chaque point de taux de restes recouvrer reprsentant environ 130 M dencaissements). Certes, les pertes ne peuvent tre considres comme dfinitives que plusieurs annes aprs lmission des crances, quand elles sont juridiquement annules ou admises en non-valeur. Mais il est dmontr que leffectivit du recouvrement de crances anciennes diminue fortement avec le temps213. Dores et dj, 114 000 crances mises en 2008 ont t prescrites au 1er janvier 2012, reprsentant une perte de 190 M selon lACOSS214.
Limpact de lISU sur la rorganisation du RSI Le bilan de la cration du RSI en termes de gains defficience est loin dtre satisfaisant. Les dpenses de gestion administrative sont en progression de 16,4 % (591,5 M), alors que lobjectif initial tait une diminution de 12,5 %. Le nombre dagents en CDI a augment, alors quil devait significativement baisser, comme celui des personnes en CDD, qui a progress de 30 %215. La caisse nationale, insuffisamment rorganise, concentre un cinquime des effectifs. La COG 2012-2015 apparat largement cet gard comme une COG de transition visant rtablir les fonctions essentielles du rgime216. Cette situation est due la gravit de la crise de lISU, mais aussi des choix antrieurs sa mise en uvre faits par le RSI qui ont pour consquence de limiter les gains defficience 217. Elle aboutit faire du RSI, cinq ans aprs leur fusion, une structure plus coteuse et moins efficace que les caisses qui lont prcd.

213. Avant lISU, en situation normale , sur le champ AF-CSG des travailleurs indpendants, les crances non recouvres la premire anne taient recouvres lanne suivante hauteur de 19,8 %, de 4,5 % la seconde anne, de 3,8 % la troisime anne, de moins de 3 % par an au bout de six ans et de moins de 2 % par an au bout de huit ans. Depuis lISU, ces performances se sont nettement dgrades. 214. Rapport de certification sur les comptes de la scurit sociale, juin 2012. 215. Le nombre de CDI au 31 dcembre est pass de 5 400 fin 2006 5 478 fin 2011 (+1,4 %), celui des ETP moyens de 5 282 en 2006 (hors CDD en base demplois prennes) 5 303 en 2011 (+0,4 %). Le nombre de CDD est pass de 522 en 2006 679 en 2011. 216. Elle conduit une quasi-stabilisation du budget de gestion administrative sur la priode (en affichage, le fonds national de gestion administrative courant baisse de 3,2 % sur la priode mais primtre constant avec la COG prcdente, il passerait de 557,6 M en excution 2011 567,6 M en 2015, soit une progression de 1,8 %). 217. Comme le maintien des implantations de niveau infra rgional, pour des raisons historiques et de contraintes relatives la mobilit gographique des agents, ou la validation tardive du schma directeur informatique du RSI en octobre 2007.

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Dans un tel contexte, la restauration du recouvrement doit constituer un chantier prioritaire et la rsorption des retards de recouvrement constate depuis lISU considre comme un indicateur central de performance du RSI. Le traitement des stocks de contentieux accumuls doit ainsi constituer une priorit pour viter autant que faire se peut quune partie des anciennes crances ne soit simplement abandonne. Pour pouvoir apprcier et suivre dans les annes venir les rsultats des actions conduites cet effet, il est indispensable dvaluer plus finement lampleur du rattrapage rel ralis depuis 2011, de mesurer prcisment les dlais de recouvrement enregistrs en 2011 et les annes suivantes et de sassurer paralllement de faon prcise de la mise jour effective des droits des assurs afin de garantir que ceux-ci ne sont pas privs des droits acquis par le rglement de leurs cotisations. Ce suivi serr est dautant plus impratif que le risque nest pas cart que la refondation complte des systmes dinformation dont le principe a t dcid ne puisse se traduire par de nouvelles difficults.

B Les enjeux du nouveau systme dinformation


1 La perspective dun redressement prenne fond sur la refonte des systmes dinformation
A la suite du rapport de lIGAS de dcembre 2009 ayant alert sur le caractre structurel des dysfonctionnements de lISU (cf. supra), une tude a t engage par le RSI et lACOSS en 2010 pour tudier la mise en place dun nouveau systme informatique prenant la forme dun rfrentiel de donnes administratives partages . Cette tude, remise en octobre 2010, a dmontr quun tel rfrentiel ne permettrait de rsoudre quune toute petite partie (1 5 %) des problmes qui ne progresseront quavec une relle interoprabilit des systmes . Elle a estim quen dpit des amliorations successives du systme actuel fond sur le SNV2, celui-ci continuait et continuerait durablement engendrer de nouvelles anomalies au fur et mesure que les prcdentes seraient rsolues. En consquence, est apparue la ncessit de disposer dun systme informatique entirement consacr au recouvrement sur les travailleurs indpendants, baptis systme commun ddi partag (SCDP). De ce fait, lACOSS a t contrainte en janvier 2011 de repenser entirement sa stratgie de rnovation du SNV2, en dcidant, en accord avec la tutelle, que celle-ci ne serait pas ralise fonction par fonction, mais par catgories de population, le SCDP tant construit en premier et constituant la premire brique du nouveau systme. Les indpendants bnficieraient donc en premier du nouveau systme dinformation, mais

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celui-ci devrait ensuite pouvoir tre tendu aux autres populations relevant des URSSAF et en particulier aux entreprises. En parallle, le RSI a galement entrepris une rorganisation complte de ses systmes informatiques au travers du projet GAYA qui inclut une application nomme gestion administrative commune (GAC), qui doit permettre larticulation des nouveaux systmes du RSI avec le SCDP.

2 Un chantier particulirement complexe prsentant des risques de dlais et de bonne fin


Le RSI et lACOSS sont donc dsormais engags dans un chantier de refonte intgrale, simultane et articule de leurs systmes informatiques. Lentreprise est particulirement complexe et risque plusieurs gards. En premier lieu, la complexit du nouveau systme est proportionne celle du systme institutionnel et rglementaire que constitue lISU. Un volet simplifications fait partie des lments pris en compte dans la construction du SCDP, par exemple sur les dates dexigibilit des cotisations, mais son ambition reste limite par le cadre rglementaire dans lequel il sinscrit et quil nest pas prvu de modifier de faon substantielle. Larticulation correcte des systmes SCDP et GAYA-GAC constitue un dfi srieux. Lanalyse des risques qui y sont associs ralise par les organismes a montr que celle-ci est loin dtre garantie. En outre, le SCDP doit sintgrer dans les deux autres chantiers de rforme de la branche recouvrement, savoir la refonte du SNV2 et la rgionalisation des URSSAF, dont les implications informatiques sont considrables, ce qui reprsente une contrainte lourde de conception et de mise en uvre. Sagissant des dlais, la complexit et ltat actuel davancement du projet SCDP conduisent sinterroger sur la capacit disposer dun systme vritablement fonctionnel la date prvue de juin 2014. En outre, les organismes sont confronts la ncessit de maintenir en fonctionnement le SNV2 et les logiciels du RSI (SCR et TAIGA) et de continuer amliorer leur articulation jusqu la mise en service complte du nouveau systme. Pendant toute la priode intermdiaire, cette entreprise complexe mais ncessaire exigera des moyens importants soustraits la construction du nouveau systme. LACOSS et le RSI sont conscients des risques du projet. Ils indiquent, dune part, quune tude de scurisation du calendrier est en

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cours et sera examine lautomne 2012 et, dautre part, quil est exclu quune mise en service soit dcide sans avoir runi toutes les garanties de bon fonctionnement. Une telle prcaution est certes indispensable mais nest pas suffisante, eu gard au dfaut dexpertise large que le lancement dun un tel projet aurait pourtant absolument ncessit.

3 Des expertises complmentaires indispensables a) Sassurer de la pertinence du projet


Lengagement du SCDP sest fait sans une expertise comparative approfondie permettant de garantir que la solution retenue tait la plus robuste des options possibles. Les pouvoirs publics ne se sont appuys que sur le seul clairage apport par un expert missionn intuitu personae, portant en outre sur une solution dj arrte. Compte tenu de lampleur des enjeux et de limpact potentiel considrable sur lensemble des encaissements raliss par les URSSAF dune mauvaise conception du systme dinformation destin succder au SNV2, il est impratif de conduire un audit beaucoup plus large et plus prcis de la pertinence des solutions mises en uvre et de leur capacit sintgrer dans la refonte du SNV2 et construire une interface avec le RSI. Laudit devrait vrifier dans quelle mesure le nouveau systme informatique permettra effectivement de supprimer toutes les anomalies qui frappent encore le systme de recouvrement et les flux retour dinformations afin de permettre la normalisation totale de la fonction de recouvrement et valuer les risques de retard par rapport lchance fixe de mi-2014, de faon crdible, en envisageant lensemble des consquences aussi bien pour le recouvrement des cotisations de lISU que pour celui du rgime gnral. En parallle, simpose un examen prcis et large des alternatives envisageables si le projet se rvlait, en ltat, porteur de risques dchec tels quil doive tre soit modifi substantiellement, soit abandonn dans lattente de la dfinition notamment dun cadre rglementaire et institutionnel fonctionnel. Le bon fonctionnement du systme dinformation partag, qui reprsente un enjeu essentiel, peut en effet conduire tudier la possibilit dengager un chantier plus ambitieux de simplification de la rglementation de nature rduire les contraintes pesant sur lui, voire examiner les rgles de rattachement des comptes ou les conditions de vrification des droits acquis pour faciliter les flux retour .

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b) Eviter les consquences dun ventuel chec


Lobjectif dun tel audit doit tre dobtenir lassurance que le SCDP pourra tre construit dans des dlais rapprochs, que son bon fonctionnement garantira le rtablissement complet de la fonction du recouvrement de lISU et constituera une base solide pour le futur systme dinformation du rgime gnral. En effet, tout chec conduisant renoncer la mise en service du SCDP en 2014 ou mme ultrieurement entranerait invitablement un report de la normalisation du recouvrement et des relations avec les assurs pouvant atteindre plusieurs annes. Les consquences financires potentielles dun ventuel chec du nouveau systme sont donc trs lourdes. Elles concerneraient tout dabord le RSI, dont les rgimes de base sont quilibrs par la C3S. Tout retard dans la normalisation du recouvrement oblige accrotre les affectations de C3S destines couvrir le dficit de ces rgimes. Au-del surtout, des dysfonctionnements du SCDP fragiliseraient la refonte du SNV2 pour lensemble des autres catgories de cotisants de lACOSS et pourraient compromettre lensemble de son activit. Alors que lobsolescence de ce systme a t constate depuis 2005, la mise en service complte de sa refonte nest dores et dj envisage qu lhorizon 2020. Si elle devait tre davantage retarde encore cause de nouvelles difficults de lISU et du SCDP, le recouvrement du rgime gnral pourrait tre confront des risques considrables, qui ne peuvent en aucun cas tre pris. Cest pourquoi, si un tel danger se faisait jour la suite de laudit quil est indispensable dengager rapidement, il conviendrait de rtudier le partage du continuum du recouvrement entre les deux organismes, en fondant une ventuelle nouvelle rpartition non sur des enjeux institutionnels mais sur une analyse technique de lefficacit du recouvrement dans son ensemble. ______________________ CONCLUSION ________________________ Six ans aprs la cration du RSI et quatre ans aprs celle de lISU, les fonctions essentielles de laffiliation, du recouvrement et du service des prestations nont pas retrouv le niveau de qualit de service constat avant la rforme. Le RSI est aujourdhui moins efficace et plus coteux que les anciens rgimes quil a remplacs. Lchec de lISU a eu et a encore de lourdes consquences pour les assurs. Pour une partie dentre eux, il na pas seulement signifi dinnombrables tracas administratifs mais fait courir des risques de pertes de droits. La situation ainsi cre doit tre rgle avec dtermination.

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Sur le plan financier, le dfaut dencaissement peut tre provisoirement estim un montant au minimum de lordre de 1 1,5 Md fin 2010, mais un bilan dfinitif des pertes effectives ne peut tre ce stade dj tabli. Malgr les plans successifs et les rattrapages partiels de recettes partir de 2011, la fonction recouvrement na cependant pas encore retrouv son niveau davant la mise en place de lISU ds lors en particulier que les procdures de recouvrement amiable et forces ne sont toujours pas pleinement restaures. La gravit de ce constat engage la responsabilit conjointe de lACOSS et du RSI comme de leur administration de tutelle. Du ct des organismes, limplication des quipes sur des objectifs communs est dsormais pleine et entire, mais contraste avec une longue incapacit dpasser les intrts particuliers de leurs structures respectives, une grave absence de matrise de la conduite dun projet complexe et une complte sous-estimation de ses difficults techniques. La tutelle na pas eu pour sa part au dpart une assez claire apprhension de la lourdeur de la rforme et de ses risques et aurait d alerter plus prcocement les autorits politiques, notamment sur la ncessit de retarder le calendrier de mise en place de linterlocuteur social unique. Aprs le 1er janvier 2008, si elle na pris toute la dimension de la gravit de la situation que de faon progressive, elle sest trs fortement mobilise pour solliciter lappui dexpertises externes et faire prendre des mesures durgence, mais na pas russi imposer rapidement aux organismes une coordination troite et durable pour y remdier. La rcente convention dobjectifs et de gestion passe avec le RSI pour la priode 2012-2015 marque cependant cet gard une nouvelle et ferme exigence. Des dysfonctionnements particulirement anormaux ont ainsi trop longtemps perdur, dautant plus aisment que les consquences financires en ont t masques grce lquilibrage automatique du rgime des indpendants par la C3S au prix dun gonflement de la dette sociale en raison du dficit accru du FSV qui en a rsult. Cest pourquoi le rtablissement de la fonction du recouvrement doit dsormais tre plac au tout premier rang des priorits, surtout pour un rgime structurellement dficitaire dont lquilibre dpend dun impt affect. Il est indispensable cet gard de vrifier de manire prcise et solide que la trajectoire de redressement permettra lencaissement des cotisations qui nont pas t rgles depuis 2008. Pour assurer la robustesse du futur systme dinformation, il convient de conduire un audit portant sur lensemble des options possibles. Il doit garantir que le nouveau systme dinformation partag entre lACOSS et le RSI pourra assurer un fonctionnement du recouvrement efficace et fluide entre les deux organismes, avec toutes les garanties

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ncessaires. Il doit veiller ce que ce systme puisse sintgrer en interface avec les outils de lACOSS et du RSI sans dgrader, par un dfaut de matrise, le recouvrement du rgime gnral dont lenjeu en termes financiers est sans commune mesure et dont la dgradation serait trs lourde de consquences. A dfaut dassurances solides, la question devrait tre alors nouveau pose de la cration dun interlocuteur social rellement unique et situ dans un seul organisme, par opposition lactuel ISU partag de fait entre lACOSS et le RSI. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 20. Dfinir pralablement toute rforme dune telle ampleur et dune telle complexit un dispositif de pilotage de projet rigoureux, en particulier en conduisant une analyse des risques exhaustive et pralable toute dcision dfinitive et en se dotant dun cadre et doutils de suivi proportionns aux enjeux. 21. Sassurer que les cotisations non recouvres font lobjet de toutes les diligences pour garantir leur perception effective et non leur simple annulation ou prescription, prciser lampleur du retard de recouvrement et mettre en place un suivi troit de sa rsorption afin de minimiser les pertes. 22. Renforcer le suivi stratgique des chantiers en cours par les autorits de tutelle, claires par une information la plus large y compris financire et consolider le pilotage oprationnel coordonn du RSI et de lACOSS au plan national comme rgional. 23. Afin de garantir le redressement rapide et complet du recouvrement dans des dlais rapprochs et dans les conditions les plus robustes, raliser un audit complet et approfondi du futur systme dinformation partag, permettant : de sassurer de la pertinence du projet ; dvaluer les risques de retard par rapport lchance de mi 2014, ou dchec et den apprcier toutes les consquences ; - dexaminer prcisment lensemble des alternatives envisageables, y compris en tudiant une simplification du cadre rglementaire de lISU, voire la remise en cause du partage de comptences actuellement en vigueur. 24. Garantir que les droits acquis par les assurs au titre des cotisations verses sont pris en compte de faon exhaustive et rapide dans les systmes dinformation du RSI.

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Chapitre VIII La mise en place des agences rgionales de sant

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LA MISE EN PLACE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Cres par la loi portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, les 26 agences rgionales de sant (ARS) ont pour mission dassurer, lchelon rgional, un pilotage unifi du systme de sant afin den renforcer lefficience et de mieux rpondre aux besoins des patients par une approche globale et cohrente du parcours de soins. Aboutissement dune rflexion engage ds le dbut des annes 1990 218 et qui stait notamment traduite par linstitution en 1996 des agences rgionales de lhospitalisation, il sagit ainsi dune rforme majeure aux enjeux essentiels non seulement en termes de sant publique mais aussi de rgulation des dpenses de lassurance maladie. Deux ans aprs linstallation effective des ARS, il est apparu la Cour encore prmatur dvaluer la manire dont elles exercent les responsabilits qui leur ont t confies et mettent en uvre les outils novateurs dont elles ont t dotes : la grande majorit dentre elles nont de fait pas achev dlaborer leur projet rgional de sant qui doit dfinir leur stratgie dans leurs diffrents champs de comptence. Mais elle entend examiner dores et dj les conditions de mise en place de ces nouveaux oprateurs dont la souplesse de fonctionnement et la capacit dinitiative sont des facteurs primordiaux de russite de leurs missions. Aprs avoir analys les modalits dinstallation des nouvelles agences, qui ont permis cette rforme dtre rapidement mise en place (I), la Cour a cherch ainsi apprcier leur positionnement dans lenvironnement institutionnel qui est le leur (II) ainsi que les moyens de fonctionnement humains et techniques leur disposition (III).

I - Une rforme structurelle rapidement mise en place


La cration des ARS reprsente une rforme structurelle majeure tant par les missions qui leur sont confies que par lorganisation administrative retenue. Leur installation effective est intervenue ds le 1er avril 2010, soit neuf mois seulement aprs la publication de la loi HPST.

218 . R. Soubie. Commissariat gnral du Plan. Sant 2010, rapport du groupe prospective du systme de sant . Paris, la Documentation franaise, 1993.

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A De nouvelles institutions aux enjeux majeurs


Les ARS constituent une triple innovation : en termes de missions, dorganisation administrative territoriale et de conduite des politiques publiques.

1 Une approche transversale du systme de sant


La cration des ARS sinscrit dans le cadre de la rvision gnrale des politiques publiques (RGPP) et de sa dclinaison territoriale, la rforme de ladministration territoriale de lEtat (RATE), par la volont dorganiser un pilotage densemble des acteurs prsents sur un mme territoire de sant et de dcloisonner les filires de prise en charge, quil sagisse de la prvention et des soins proprement dits, des tablissements de sant et de la mdecine ambulatoire, du secteur sanitaire et du secteur mdico-social. En termes dancrage territorial, elle prolonge ainsi les rformes dorganisation progressivement introduites ds 1996 avec les agences rgionales de lhospitalisation (ARH) pour le secteur hospitalier et les unions rgionales des caisses dassurance maladie (URCAM) pour le secteur ambulatoire. Lobjectif dune plus grande transversalit du pilotage du systme de sant avait conduit par la suite en 2004 mettre en place des missions rgionales de sant (MRS) constitues entre les ARH et les URCAM et des groupements rgionaux de sant publique (GRSP) pour mettre en uvre les politiques de prvention. La cration des ARS confirme le niveau rgional comme chelon pertinent de dclinaison et de gestion des politiques de sant publique, historiquement plutt organises dans un cadre dpartemental. En termes de pilotage, la loi HPST fait des ARS, selon son expos des motifs, la cl de vote de lamlioration de lefficacit et de lefficience du systme de sant. Les rformes successives taient en effet apparues insuffisantes pour faire voluer loffre de soins et pour matriser les dpenses de sant219. Le pilotage unifi confi aux ARS est destin remdier un clatement des responsabilits prjudiciable la bonne organisation du systme de soins et par l mme au patient. Comme le souligne la prsentation du projet de loi HPST en conseil des ministres le 22 octobre 2008, il sagit ainsi de faciliter l'accs aux soins et l'accs l'information, dcloisonner les soins de ville et ceux dispenss l'hpital afin de simplifier le parcours de sant des patients et dvelopper la qualit et la scurit du systme de sant .

219. Rapport Ritter sur la cration des ARS, janvier 2008.

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Les missions confies aux ARS sont de fait trs larges puisquelles couvrent lorganisation de loffre de soins hospitaliers, ambulatoires et mdico-sociaux ainsi que la scurit sanitaire et la gestion des crises, la prvention et la sant publique, y compris en matire environnementale.

2 Une organisation administrative novatrice


Les ARS ont profondment simplifi le paysage institutionnel rgional en matire de rgulation et de pilotage du systme de sant en regroupant sept institutions prexistantes : des administrations dconcentres de lEtat : les services des directions dpartementales et rgionales des affaires sanitaires et sociales -DDASS et DRASS- en charge des questions de sant, sant environnement et mdico-sociales220 ; - des organismes dassurance maladie : les unions rgionales des caisses dassurance maladie (URCAM), une partie des services des caisses rgionales dassurance maladie (CRAM) 221 et des directions rgionales du service mdical (DRSM) ; - des structures mixtes associant lEtat et de lassurance maladie : les agences rgionales de lhospitalisation (ARH) et les groupements rgionaux de sant publique (GRSP) qui pouvaient aussi associer leur demande des collectivits territoriales. Cette rorganisation prsente une double originalit par rapport au mouvement densemble de reconfiguration territoriale des services publics. Dune part en effet, elle concerne non seulement des administrations dconcentres de lEtat, mais galement des organismes de scurit sociale, dans une vision, beaucoup plus large que de simple rationalisation administrative, dassociation des comptences et des moyens au bnfice dune capacit attendue daction collective renforce. Dautre part, pour rassembler des structures qui reprsentent plus de 9 000 agents de lEtat et de lassurance maladie, a t fait le choix de ltablissement public administratif de lEtat comptence rgionale, prfr celui du groupement dintrt public confr en 1996 aux ARH. Ce statut, innovant en matire dorganisation territoriale, offre un cadre de fonctionnement stable, critre important notamment pour les fonctionnaires transfrs des DRASS et des DDASS et permet aux directeurs gnraux des ARS dasseoir leur pouvoir hirarchique sur leurs quipes. La cration dun tablissement public traduit aussi une forme de
220. Les missions proprement sociales sont pour leur part dsormais exerces par les directions rgionales et dpartementales en charge des questions de cohsion sociale. 221. Les CRAM sont dsormais devenues les CARSAT (caisses dassurance retraite et de la sant au travail) et ne sont plus comptentes en matire doffre de soi ns.

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dcentralisation fonctionnelle de certaines responsabilits, engage pour la premire fois lchelon territorial et juge souhaitable pour permettre de disposer des marges dinitiative et dautonomie indispensables pour une approche plus partenariale des politiques de sant.

3 Un cadre dintervention partenarial


La dimension pluridimensionnelle des politiques de sant impose aux ARS dexercer leurs missions en interaction constante avec une pluralit dinterlocuteurs aux comptences en interface avec les leurs : ainsi notamment les prfets pour la scurit sanitaire et la gestion de crises, lassurance maladie pour la gestion du risque ou encore les conseils gnraux pour loffre mdico-sociale. La gouvernance des agences a pris en compte cette dimension partenariale. Leur conseil de surveillance est prsid par le prfet de rgion et comprend des lus locaux, des reprsentants de lEtat et des organismes dassurance maladie ainsi que des reprsentants dusagers et des personnalits qualifies. La loi HPST a par ailleurs cr diffrentes instances de concertation (confrence rgionale de la sant et de lautonomie, commissions de coordination des politiques de sant, confrences de territoire) permettant dassocier les lus, les professionnels de sant, les associations et les usagers, aux dcisions de lARS. Pour faciliter les changes, les agences sont par ailleurs structures entre un sige dans la ville chef-lieu de rgion et des dlgations territoriales dans chaque dpartement.

B Une mise en place rapide et matrise


1 Un pilotage ferme de la phase dinstallation
Le pilotage de la mise en place des ARS a t confi, ds 2008, au secrtaire gnral des ministres chargs des affaires sociales qui sest entour dune quipe projet lgre et de consultants externes. La loi HPST (article 130) prvoyait une priode de prfiguration qui pouvait thoriquement durer jusquau 1er juillet 2010. Le processus de recrutement des 26 responsables prfigurateurs a t original double titre : un large appel candidature (publication des offres demploi dans la presse crite et approche directe par un cabinet de recrutement

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spcialis) et avis dun comit consultatif 222 sur les candidatures prslectionnes par ce cabinet et le secrtariat gnral. Les prfigurateurs ainsi recruts, aux profils diversifis223, ont t nomms par dcret du Prsident de la Rpublique, moins de trois mois aprs la promulgation de la loi, le 1er octobre 2009. Ils ont eu pour mission, avec laide des quipes de direction des structures ayant vocation tre fusionnes, un accompagnement troit du secrtariat gnral et lappui de consultants externes, de prparer la mise en place matrielle des agences tant sur le plan immobilier quau regard des transferts de personnels. Ils ont galement contribu llaboration du premier budget et ont conu un projet dorganisation des nouvelles agences tout en assurant la continuit des missions dvolues aux organismes auxquels ces dernires devaient succder. Les ARS ont pu tre ainsi juridiquement installes ds le 1er avril 2010, soit trois mois avant la date limite prvue par la loi. Tous les responsables prfigurateurs ont t alors nomms directeurs gnraux dARS par dcret, les diffrents textes dapplication ncessaires louverture des agences ayant galement t publis ce mme jour. Grce cette priode de prfiguration, la mise en place des ARS a pu tre ainsi russie sans aucune rupture avec les institutions quelles fusionnaient. Les plafonds demplois 2010 ont t fixs 9 590 quivalents temps plein (ETP), dont 7 897 en provenance des services de lEtat et 1 693 de lassurance maladie. Les effectifs rels transfrs au 1er avril 2010 ont t de 8 508 ETP 224 . Paralllement, les questions immobilires ont t rgles dans le cadre plus large du mouvement gnral de rorganisation des administrations territoriales de lEtat.

2 Des choix immobiliers contraints


Les choix immobiliers ont t encadrs par deux objectifs dfinis au niveau national : privilgier limplantation sur un site unique de lensemble des personnels et le maintien dans les locaux existants, notamment des DRASS et des DDASS. Les prfets ont reu cet effet instruction de prendre en compte pour llaboration de leur schma immobilier dans le cadre de la rforme territoriale de lEtat (RATE) les
222. Ce comit tait prsid par un ancien prsident du groupe PSA Peugeot Citron et compos de cinq spcialistes du secteur sanitaire et des ressources humaines. 223 . Ils sont pour 50 % issus de la fonction publique, pour 23 % originaires dorganismes de scurit sociale, pour 15 % venant du secteur priv. 224. Les effectifs totaux sont trs variables dune ARS une autre : de prs de 1 200 ETP pour lARS Ile de France moins de 200 ETP pour les dpartements doutre mer, la Corse ou le Limousin.

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problmatiques des nouvelles agences en les considrant cet gard comme des services dconcentrs. Au 31 dcembre 2011, 66 % des siges et 78 % des dlgations territoriales occupent ainsi les locaux des structures prcdentes, le cas chant aprs des travaux damnagement et de densification. Ce choix a pu conduire des dcisions dimplantation aux consquences financires non ngligeables pour les ARS terme plus ou moins proche : certaines ARS ont bnfici de la part de lEtat de transferts de baux avec option dachat (sige des ARS de Basse-Normandie, Bourgogne et Midi-Pyrnes). Dans ces situations, il est prvu qu chance du bail, lEtat devienne propritaire et non lARS qui supporte pourtant des loyers levs intgrant notamment des charges damortissement pour le propritaire. Au-del de la question de lacqureur final, ce rgime fait durablement supporter aux ARS concernes une dpense lourde ; - conformment au principe de mise disposition gratuite prvu par la loi HPST, les ARS occupent souvent des locaux mis disposition des DDASS par les conseils gnraux en application de la loi du 11 octobre 1985, ce qui pourrait les confronter lavenir des cots de rnovation importants compte tenu de la vtust de ce patrimoine ou, dfaut, des besoins de relocalisation. Pour leur part, les implantations nouvelles (34 % des siges et 22 % des dlgations territoriales) ont le plus souvent fait lobjet de prises bail. Les nouvelles locations reprsentent ainsi 29 % des surfaces occupes par les ARS pour un parc locatif total de 55 % des surfaces occupes. Laugmentation de la part du locatif rsulte la fois de la ncessit de trouver des locaux adapts la taille des agences (notamment Paris ou Marseille) mais aussi des choix effectus par les prfets dans le cadre de la RATE. Cette situation pose la question de la soutenabilit financire des loyers la charge des ARS. Les implantations dans des locaux neufs se sont traduites par des surloyers (consquence de la prise en charge par le propritaire des travaux damnagement comme Paris, Marseille ou Lille), sans que les ARS ne bnficient de manire automatique de la rtrocession des produits de la cession de surfaces domaniales libres par les DRASS et les DDASS. Certaines ont cependant reu des crdits sur cette enveloppe pour leur amnagement (400 000 pour lARS Nord-Pas-de-Calais, 350 000 pour lARS Rhne-Alpes par exemple). La cration des ARS a au total permis une rduction importante des surfaces occupes antrieurement par les services des ministres sociaux : le nombre de sites a t rduit de 126 (-54 %) et les surfaces

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utiles nettes de 114 188m2 (-30 %)225, mme si la norme de 12m2 par agent, trs ingalement observe, ne doit tre respecte qu lhorizon 2017.

3 Des financements matriss a) Un cot dinstallation relativement limit


Un budget de premire installation de 68 M avait t dfini en 2009. Il devait tre financ par lassurance maladie pour 28 M, des crdits de lEtat (25 M) et un prlvement sur le fonds de roulement provenant des ARH (5 M). Un financement complmentaire de 10 M en provenance de produits de cessions dquipements sportifs nest en dfinitive pas intervenu. Les crdits de premire installation ont ainsi reprsent 58 M et ont t, pour essentiel, utiliss de la manire suivante : 28,6 M ont t dlgus aux ARS (26,4 M en 2010 et 2,2 M en 2011). Fin 2011, ces crdits ntaient pas entirement consomms, certaines oprations immobilires ntant pas encore acheves. La nature des dpenses est trs varie : travaux et amnagement des locaux, informatique, mobilier, doubles loyers temporaires, frais de dmnagement, communication, mais aussi financement parfois des reports de charges des structures antrieures ; - 19 M ont t consacrs des prestations de consultants destines aider la mise en place des ARS ; - 5,9 M ont t affects aux investissements informatiques (dont 3,1 M consacrs aux projets informatiques mutualiss dvelopps dans les ARS) ; - 1,8 M ont permis de financer des dpenses de communication et de formation. A ces dpenses peuvent tre ajouts les primes de transfert attribues aux personnels de lassurance maladie muts dans les ARS (7,2 M en 2010226) ainsi que le cot du pilotage des ARS au sein du secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales (6 M sur la priode 2008-2011 correspondant la masse salariale des collaborateurs de la mission ARS du secrtariat gnral).

225. Primtre tous ministres sociaux mai 2011. 226. Donnes CNAMTS. Primes verses par les directeurs gnraux dARS mais prises en charge par la CNAMTS dans le cadre de la contribution verse aux ARS en 2010.

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Au total, le cot de la mise en place des ARS peut tre ainsi valu environ 70 M.

b) Des budgets sous tension


Les ARS sont finances par une dotation de lEtat (77 %), des contributions des rgimes dassurance maladie (18 %) et de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (4 %) qui reprennent pour lessentiel les budgets des entits transfres. Ces crdits (1,1 Md en 2011) sont rpartis en enveloppes limitatives correspondant aux charges de personnel (67 % du total), de fonctionnement, dinvestissement et dintervention. Pour respecter le budget qui leur est allou et qui intgre les normes dconomies prvues pour les oprateurs de lEtat sur la priode 2011-2013, les ARS ont parfois dores et dj utilis la masse salariale et le prlvement sur fonds de roulement comme des variables dajustement. En effet, la quasi-totalit dentre elles ne saturent pas leur plafond demploi. Les effectifs rels des agences au 31 dcembre 2011, 8 955 quivalents temps plein (ETP), reprsentent ainsi 94,8 % des plafonds demploi. Ces vacances, lies notamment la recherche de comptences nouvelles, leur permettent de respecter leur enveloppe budgtaire. Elles ont en outre dispos de fonds de roulement importants au moment de leur cration (200 M), issus des ARH et des GRSP227. Les prlvements sur ces fonds ont t substantiels en 2010 (123 M) et pris en compte ds les budgets primitifs. Ils ont toutefois t nettement moindres en 2011 et nont concern que quatre ARS pour 1,6 M. Il importe en tout tat de cause dsormais que les ARS recherchent des gains defficience et de productivit interne pour respecter la trajectoire budgtaire ; ces gains devront toutefois tre concilis avec leurs besoins en matire de ressources humaines et de systmes dinformation (cf. III). Lenjeu financier rel de la cration des ARS ne rside toutefois pas dans leur budget de fonctionnement mais bien dans leur capacit accrotre lefficience globale du systme de sant pour matriser les dpenses dassurance maladie. * * *

227. Les GRSP avaient bnfici de lintgralit des dlgations de crdits budgtaires en dbut danne 2010.

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Linstallation des ARS sest droule dans des dlais trs contraints qui reprsentaient un rel dfi et de manire matrise sur les plans oprationnels et financiers. Cette mise en place russie, pour importante quelle ait t sur un plan symbolique et organisationnel, ntait cependant quun pralable ncessaire au bon exercice de leurs missions, qui dpend de manire plus dterminante encore de leur positionnement dans leur environnement.

II - Un positionnement institutionnel clarifier


Les ARS sont places sous une tutelle nationale particulirement troite, gure conforme leur statut dtablissements publics et qui risque de les priver de certaines des souplesses et des marges dinitiative que ncessite une approche renouvele du pilotage du systme de sant. Celle-ci suppose galement un nouveau dialogue avec les prfets et les organismes dassurance maladie, qui doivent prendre plus pleinement en compte lexistence et le rle confi par la loi aux agences.

A Un pilotage national qui na pas trouv son point dquilibre


1 Un conseil national de pilotage (CNP) trop peu stratgique
Le conseil national de pilotage est charg de conduire lanimation du rseau des agences 228. A ce titre, il donne aux ARS les directives pour la mise en uvre de la politique nationale de sant sur le territoire et veille la cohrence des politiques quelles ont mettre en uvre en termes de sant publique, dorganisation de loffre de soins et de prise en charge mdico-sociale et de gestion du risque . Il rassemble cet effet, sous lautorit du ou des ministres concerns, les directeurs des administrations centrales impliques dans les questions intressant les ARS et les directeurs des caisses nationales dassurance maladie ainsi que le directeur de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA). Cette instance, dont la constitution a t prfre celle dune agence nationale de sant parfois voque, se runit un rythme soutenu : prs dune fois par mois pendant la priode de prfiguration puis deux fois par mois depuis le 1er avril 2010. Elle na cependant que de plus en plus rarement t prside par les ministres eux-mmes (quatre fois pendant la priode de prfiguration, deux fois en 2010 et jamais en 2011).
228. Article L. 1433-1 du code de la sant publique.

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Le CNP fonctionne en ralit comme une instance administrative de coordination entre les membres qui le composent, prside en labsence des ministres par le secrtaire gnral des ministres chargs des affaires sociales, qui en assure par ailleurs le secrtariat. Ce dernier dispose cet effet dune quipe spcifique (19 personnes en moyenne en 2011). Il organise, avec les administrations centrales concernes, des rencontres rgulires pour traiter les questions communes lensemble des agences (sminaires mensuels des directeurs gnraux, runions des directeurs des ressources humaines, runions des chefs des services financiers et agents comptables, runions des chefs des services informatiques etc.), sans avoir nanmoins autorit sur les directions mtiers du ministre dont les missions nont pas t modifies par la cration des agences. Ce mode de fonctionnement a favoris un dialogue plus troit entre administrations centrales et a sans doute amlior la cohrence des instructions adresses aux ARS, qui doivent en principe lui tre systmatiquement soumises pour validation. Mais il ne parat pas avoir jou cet gard un rle de filtre suffisant : les agences ont t destinataires pendant les deux premires annes de leur cration de plus dune instruction par jour ouvrable -307 en 2010 et 310 en 2011-, les mobilisant sur les sujets les plus divers alors mme que ces dernires devaient simultanment roder leur fonctionnement interne, semparer des nouveaux outils de programmation crs par la loi HPST et dfinir leurs modalits de travail avec des partenaires nombreux et exigeants. Au total, ce pilotage trs serr na pas permis une redfinition plus stratgique des politiques de sant conduire lchelon rgional, non seulement en termes dorganisation des soins mais aussi de pilotage des dpenses dassurance maladie, qui constitue un enjeu majeur. Mme si la mise en place tardive de runions de travail mensuelles ad hoc des membres du CNP a contribu construire une vision mieux partage, une capacit darbitrage a fait dfaut, faute de prsidence plus frquente par le ministre du CNP. Il nest gure tonnant dans ces conditions que les objectifs assigns aux agences apparaissent encore trs gnraux.

2 Des contrats dobjectifs et de moyens inadapts


Chaque ARS conclut avec les ministres chargs de la sant, de l'assurance maladie, des personnes ges et des personnes handicapes un contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM) pour une dure de quatre ans. Le CNP approuve les objectifs fixs dans chaque contrat et en value les rsultats par le suivi des indicateurs. Les premiers CPOM, portant sur la priode 2010-2013, ont t signs ds le 8 fvrier 2011,

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permettant ainsi aux nouvelles agences de sinscrire dans un cadre clair et de responsabiliser le directeur gnral229 et ses quipes. Cependant les objectifs et indicateurs de rsultats du CPOM sont communs toutes les ARS et ne prennent pas en compte la diversit et les spcificits des situations rgionales comme on aurait pu sy attendre pour mobiliser chaque ARS sur des enjeux territorialement prioritaires. La discussion avec chaque agence na en effet port que sur les valeurs cibles et les moyens allous (plafond demplois 2011-2013 et crdits budgtaires 2011). Les 14 objectifs de mise en place (laboration des documents de planification sanitaire, installation des instances de dmocratie sanitaire, signature des contrats avec les prfets et lassurance maladie) et de management (indicateurs relatifs la gestion des ressources humaines, aux systmes dinformation et la gestion interne des ARS) sont de nature essentiellement quantitative. Les 31 indicateurs mtiers retenus rpondent trois priorits nationales : lamlioration de lesprance de vie en bonne sant, la promotion de lgalit devant la sant et le dveloppement dun systme de sant de qualit, accessible et efficient. Ils se rfrent ainsi des enjeux de sant publique gnraux et ncessairement de long terme et ne refltent pas les rsultats directs et immdiats de laction des ARS. Les indicateurs du CPOM ne sont au demeurant pas articuls avec ceux des projets rgionaux de sant qui doivent pour leur part couvrir la priode 2011-2014. Aucun indicateur ne cherche par ailleurs mesurer spcifiquement limpact de laction des agences sur la rgulation de la dpense dassurance maladie. La premire gnration des CPOM, aux objectifs et indicateurs la fois trop nombreux, insuffisamment spcifiques et peu marqus par la prise en compte du rle des agences dans la matrise de la dpense, traduit ainsi un pilotage plus administratif que stratgique dentits dont le statut dtablissement public aurait laiss attendre bien davantage de latitude daction et de marges dautonomie. Elle reflte en cela le poids dadministrations centrales qui nont pas pris toute la mesure des changements de fonctionnement que la cration dagences se substituant des services dconcentrs devait appeler de leur part.

229. Le directeur gnral est par ailleurs destinataire chaque anne dune lettre de mission des ministres qui fixe ses objectifs notamment au regard de ceux dfinis dans le CPOM. Lvaluation individuelle du directeur gnral est ralise par rapport aux objectifs qui lui sont ainsi fixs.

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3 Des administrations centrales qui nont pas tir toutes les consquences de la cration des ARS
La cration des ARS aurait d conduire les administrations centrales se rorienter vers les fonctions de pilotage stratgique des politiques dont elles ont la charge en se coordonnant dans le cadre du CNP. Or chaque direction continue, comme par le pass, de fonctionner en tuyaux dorgues avec les ARS, leur donnant des orientations ou leur adressant des demandes segmentes par secteur (hpital, mdicosocial, soins de ville, prvention), sans toujours passer par le conseil national de pilotage. Lunification du pilotage du systme de sant au niveau rgional na pas t accompagne dun dcloisonnement lchelon national. La direction gnrale de loffre de soins (DGOS) continue ainsi de traiter directement de dossiers particuliers certains tablissements de sant. Elle participe aux runions mensuelles des directeurs gnraux des centres hospitaliers universitaires sans la prsence des directeurs gnraux dARS. Elle pilote le comit des risques financiers qui examine, certes cette fois en prsence du directeur gnral dARS concern, la situation des tablissements les plus dficitaires. Elle peut octroyer des crdits, conservs au niveau national, pour aider certains tablissements. Ce mode de fonctionnement interfre avec les responsabilits reconnues aux agences et nest pas de nature permettre de faire reconnatre leur autorit par leurs interlocuteurs locaux. Le dialogue budgtaire entre les agences et la direction des affaires financires, informatiques, immobilires et des services (DAFIIS) pour dterminer le budget propre des ARS, trs troit, tmoigne aussi dune autonomie particulirement limite pour des tablissements publics. Tout mouvement de crdits est ainsi soumis son approbation pralable.

B Une collaboration dlicate avec lassurance maladie


Les ARS ont t cres dans un contexte marqu par une certaine rsistance de la part de la caisse nationale dassurance maladie (CNAMTS), soucieuse non seulement de lenjeu financier li leur fonctionnement, mais aussi de la prservation de ses prrogatives en matire de gestion du risque.

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1 La dtermination de la contribution de lassurance maladie au fonctionnement des ARS : un sujet sensible


Au-del des personnels des caisses dassurance maladie qui leur ont t directement et effectivement transfrs (1 267 ETP), 426 emplois ont pu tre pourvus par les ARS par appel candidature dans les organismes de scurit sociale (310 ETP du rgime gnral, 73 de la mutualit sociale agricole et 43 du rgime social des indpendants), soit au total 1 693 ETP. La contribution des rgimes dassurance maladie verse aux agences pour financer ces personnels et leur fonctionnement a fait lobjet de vives discussions. Dans un premier temps partiellement forfaitaire, elle a ensuite fait lobjet dune clause de revoyure dans le projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2012230. Le montant arbitr, hauteur de 161 M pour 2011, est plus faible que celui tabli par le secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales partir des remontes statistiques des ARS (165 M) mais plus lev que lestimation de la CNAMTS de prs de 10 M. Les paramtres dvolution (effets des avenants aux conventions collectives ou des suppressions demplois par exemple) de la contribution de lassurance maladie ne sont au demeurant pas rigoureusement dfinis, ce qui risque de susciter des difficults rcurrentes pour sa dtermination

2 La lente implication de la CNAMTS dans une gestion partage du risque


Au titre de leurs missions, les ARS dfinissent et mettent en uvre, avec les organismes dassurance maladie et avec la CNSA, les actions rgionales prolongeant et compltant les programmes nationaux de gestion du risque et les actions complmentaires . La loi HPST a ainsi confr aux ARS une responsabilit en matire de politique de gestion du risque et a rendu ncessaire la collaboration avec les caisses locales dassurance maladie pour la mise en uvre des actions. Les orientations nationales en matire de gestion du risque ayant t dfinies par lUNCAM dans le cadre du contrat sign avec lEtat le

230. Montant de la contribution des rgimes dassurance maladie pour les dpenses de fonctionnement : 118 M en 2010 (neuf mois de fonctionnement), 151 M en 2011 (LFSS 2011) revu 161 M en partie rectificative de la LFSS 2012 et 160 M pour 2012.

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1er mars 2011, les ARS ont d retenir les dix priorits231 ainsi fixes pour llaboration de leur programme pluriannuel rgional de gestion du risque. La CNAMTS, dont lobjectif prioritaire tait de mettre en uvre ces orientations, na pas favoris la dfinition dactions rgionales complmentaires entre les ARS et les organismes locaux dassurance maladie. La mise en uvre dactions de gestion du risque par les ARS sest heurte en tout tat de cause des difficults concrtes de coopration. La CNAMTS a privilgi son propre rseau au dtriment des ARS notamment sur le plan de laccs aux systmes dinformation et aux outils de travail de lassurance maladie. Laccs aux systmes dinformation de lassurance maladie en particulier au SNIIRAM232 a t dans un premier temps limit aux seuls agents transfrs en 2010 et qui disposaient dj des habilitations ncessaires. Les discussions entre la CNAMTS, le secrtariat gnral charg des ministres sociaux et lunion nationale des professions de sant (UNPS), soucieuse de conserver lanonymat des donnes individuelles des professionnels de sant ont retard de deux ans la mise au point dun nouveau protocole daccs au SNIIRAM, qui nest intervenu quau printemps 2012. Il permettra aux ARS une information dtaille mais non nominative sur les activits de soins. La diffusion des documents de doctrine et des instructions de la CNAMTS lattention de son propre rseau (lettres rseaux) en matire de gestion du risque a fait tardivement aussi, fin 2011, lobjet dun accord de principe de diffusion aux ARS. Le partage de ces outils est une condition essentielle au bon exercice des missions de chacune de ces institutions qui partagent lobjectif de matrise des dpenses de sant. Aprs les rticences initiales de la CNAMTS, les avances rcentes doivent pouvoir se concrtiser rapidement et tre approfondies pour crer un partenariat efficace.

231 . Transports sanitaires, prise en charge de linsuffisance rnale chronique, mdicaments et dispositifs mdicaux en tablissements, prescriptions hospitalires de mdicaments excutes en ville, imagerie mdicale, chirurgie ambulatoire, efficience des tablissements dhbergement pour personnes ges (EHPAD), prescriptions dans les EHPAD, tablissements de soins de suite et radaptation, permanence des soins ambulatoires et urgences hospitalires. 232. Le SNIIRAM est un entrept de donnes inter-rgimes sur les activits de soins et de remboursement en ville et lhpital.

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C Des relations complexes entre prfets et directeurs gnraux dARS


La cration des ARS, qui sest traduite par un transfert partiel des services dconcentrs de lEtat au profit dun tablissement public, est intervenue dans un contexte de profonde rorganisation de lEtat au niveau territorial. Le prfet de rgion est dsormais responsable de lexcution des politiques de lEtat dans la rgion, sous rserve des comptences de lARS 233. La collaboration entre les ARS et les services des prfets est ncessaire pour lexercice de leurs missions respectives. Reprenant les moyens des DDASS en matire de sant-environnement, les ARS exercent en effet, pour le compte du prfet de dpartement qui conserve ses pouvoirs rgaliens, les missions relatives la veille, la scurit, lhygine et la police sanitaires (hospitalisations sans consentement, protection contre les risques sanitaires lis lenvironnement, y compris les risques lis lhabitat, volet sanitaire des plans de secours et de dfense, avis sanitaires etc.). Le prfet peut, pour les matires relevant de ses attributions au titre du code de la sant publique, dlguer sa signature au directeur gnral de lARS. Le dcret n 2010-338 du 31 mars 2010 prvoit la signature dun protocole entre le prfet de dpartement et le directeur gnral de lARS pour dfinir les modalits pratiques des actions et prestations mises en uvre par lagence pour le compte du prfet de dpartement. Aprs des discussions parfois difficiles, les protocoles daccord234, qui dfinissent de manire oprationnelle les procdures, ont t signs en 2010 pour une dure de trois ans. La russite de ce partenariat ne dpend toutefois pas de la seule application de ces accords mais aussi de la qualit du dialogue entre le directeur gnral dARS et ses dlgus territoriaux235 avec les prfets. Il est tributaire cet gard des choix dorganisation des dlgations territoriales. Le mouvement de rgionalisation engag dans de nombreuses ARS limite en effet le champ daction de ces dernires et tend priver en effet le prfet de dpartement dun interlocuteur dcisionnel et de services de proximit. Il en rsulte des tensions rcurrentes entre prfets et directeurs gnraux dARS, parfois avives

233. Dcret n 2010-146 du 16 fvrier 2010 modifiant le dcret n 2004-374 du 29 avril 2004 relatif aux pouvoirs des prfets, lorganisation et laction des services de lEtat dans les rgions et dpartements. 234. Des protocoles provisoires ont t signs ds linstallation des ARS puis ont t ngocis des protocoles dfinitifs. 235. Les dlgus territoriaux des ARS sont positionns dans les dpartements.

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par des difficults dordre protocolaire ou dans les relations institutionnelles avec les lus. Plusieurs instructions crites des secrtaires gnraux des ministres chargs des affaires sociales et du ministre de lintrieur236 ont cherch prciser le rle de chacun, mais le juste quilibre trouver est en loccurrence moins affaire de textes que de pratique au quotidien. De ce point de vue, lenjeu pour les agences est de se mettre en mesure dapporter dans les domaines pour lesquels elles sont mises disposition des prfets une qualit de service au moins gale celle des anciennes DDASS, en termes notamment de capacit de gestion de crises sanitaires. * * * La question du mode de pilotage national est la plus problmatique car traduisant une conception classique, plutt jacobine sinon recentralisatrice, de la tutelle, qui si elle perdurait priverait les agences de toute capacit tre des interlocuteurs ractifs et crdibles et des marges dinitiative indispensables leur mission. Les difficults de positionnement avec les organismes dassurance maladie au plan local et les prfets devraient de fait sapaiser mesure de la monte en charge des ARS dans lexercice des comptences partages.

III - Des moyens de fonctionnement moderniser


La russite des agences repose, au-del des pouvoirs importants que leur confrent les textes, sur la qualit des quipes et des systmes dinformation quelles pourront mobiliser pour simposer dans le paysage institutionnel complexe dcrit prcdemment et sur la possibilit pour elles de disposer doutils financiers adapts. Des progrs apparaissent dores et dj ncessaires sur ces diffrents plans.

A Simplifier la gestion des personnels et adapter les comptences


La loi HPST a fait le choix de la continuit en matire de gestion des ressources humaines. Les personnels des structures fusionnes ont t transfrs ou affects dans les ARS en conservant durablement le statut qui tait le leur avant la fusion. La juxtaposition de statuts privs et publics compliquent la gestion par les directeurs gnraux confronts par
236. Instructions interministrielles des 24 mars et 24 septembre 2010, courrier du 7 juillet 2011, circulaire du 5 aot 2011.

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ailleurs la ncessit dadapter les profils aux missions nouvelles des ARS.

1 Lhtrognit des statuts des personnels


Les ARS grent trois grandes catgories de personnels : des agents titulaires de la fonction publique dEtat (anciens agents des DRASS et des DDASS notamment), des agents contractuels de droit public et des agents contractuels de droit priv (personnels provenant des organismes de scurit sociale). Les quelques agents titulaires de la fonction publique territoriale ou de la fonction publique hospitalire, tout comme les praticiens hospitaliers, sont le plus souvent recruts par contrat de droit public. Cest aussi le cas des personnes recrutes aux postes de direction les plus importants, dits emploi COMEX 237. Les CPOM conclus entre chaque ARS et les ministres prvoient un objectif de maintien de la rpartition entre agents de lEtat et personnels de lassurance maladie. Cet quilibre est valu ARS par ARS et en rfrence la situation thorique de dpart (plafond demplois 2010), qui correspond au niveau national une proportion de 82,3 % dagents publics et de 17,7 % dagents de droit priv. Ces derniers ne peuvent relever que de lune des conventions collectives applicables aux organismes de scurit sociale (rgime gnral, rgime social des indpendants et rgime social agricole). Certaines agences ont recrut sous ce rgime des personnes ne provenant pas dorganismes de scurit sociale (informaticiens, consultants) pour satisfaire des exigences de rmunration qui ne pouvaient ltre en appliquant le cadre de gestion des contractuels de droit public ou pour respecter lquilibre des viviers Etat et assurance maladie . Au 31 dcembre 2011, les agents de droit public reprsentaient 83 % des effectifs et ceux de droit priv 17 % sur un total de 8 955 ETP.

a) Des conditions de rmunration et de travail diffrentes


Les comparaisons de rmunration sont difficiles entre agents de droit public et agents de droit priv. Les lments constitutifs (rmunration de base, systme de primes, indemnits de rsidence), les cotisations sociales applicables et les modalits de versement (14 mois pour les agents de droit priv sous convention collective de scurit sociale) ne sont en effet pas homognes. Toutefois, le cot moyen
237. Le nombre demplois COMEX a t fix par arrt. Il slve 118 emplois dont les 26 directeurs gnraux. Lquipe COMEX est lquipe dirigeante de lARS. Le comit de direction (CODIR) est une instance plus large qui associe lensemble des directeurs mtiers et les dlgus territoriaux.

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(incluant les cotisations patronales) dun agent de droit priv en ARS atteint prs de 80 000 , soit plus de 10 000 de plus que le cot dun agent de droit public. Cette diffrence peut traduire des structures demploi non homognes, mais renvoie aussi des niveaux de rmunration qui peuvent tre en dcalage. Les carts de rmunration les plus notables concernent les mdecins, la situation des praticiens conseils de lassurance maladie tant notablement plus favorable que celle des mdecins inspecteurs de sant publique. Les modalits de travail, galement dissemblables, posent des difficults et alimentent les revendications des organisations syndicales. Les principaux sujets portent sur lorganisation et la dure du temps de travail (congs, jours accords au titre de la rduction du temps de travail notamment), le remboursement des frais professionnels, la restauration, lorganisation et le paiement des astreintes. Sur ces questions, non seulement les textes rglementaires applicables aux agents de lEtat diffrent sensiblement des dispositions conventionnelles prvues pour les agents des organismes de scurit sociale mais des accords locaux plus favorables qui sappliquaient dans les structures prcdant lARS ont encore accru les difficults. Le dialogue social peut permettre de faire converger dans une certaine mesure les situations des agents de statuts diffrents. La loi HPST a prvu des instances reprsentatives du personnel au sein de chaque ARS (comit dagence qui exerce les missions dun comit dentreprise, comit dhygine, de scurit et des conditions de travail, dlgus syndicaux et dlgus du personnel pour les personnels de droit priv). Les accords locaux relatifs au temps de travail ont ainsi t rengocis au sein des ARS fin 2011 et au premier semestre 2012. Toutefois la ngociation locale ne peut aboutir une harmonisation complte des conditions de travail car les marges de discussion sont fortement encadres par les dispositions conventionnelles sappliquant aux agents de droit priv et les textes rglementaires pour les agents publics. Les rgles relatives au dialogue social (reprsentativit des syndicats, transposition des accords, rle jou au niveau national par le comit national de concertation 238 ) sont de surcrot particulirement complexes et limitent la capacit de ngociation des directeurs gnraux des agences.

238. Ce comit, cr auprs des ministres par la loi HPST et compos de reprsentants des personnels des ARS, des directeurs gnraux des agences, de lassurance maladie et des tutelles, a connatre des questions communes aux agences en matire dorganisation, dactivits et de conditions de travail.

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b) Des rigidits de gestion


Le directeur gnral de lARS a autorit, en application de la loi, sur lensemble de ses agents. Pour les agents statutaires cependant, qui sont en position daffectation et non de dtachement, ses pouvoirs sont limits par les rgles de gestion de la fonction publique. Le recrutement des agents publics titulaires doit respecter la procdure des commissions administratives paritaires nationales (CAPN). En termes dvolution et de gestion des carrires, le directeur gnral de lARS est aussi tributaire des dcisions prises au niveau national par celles-ci. Le passage en CAP est galement ncessaire pour la mutation volontaire dun agent entre une dlgation territoriale et le sige dune mme ARS. Il conviendrait ainsi tout le moins dtudier un amnagement des rgles pour les mutations internes et volontaires au sein dune agence, en examinant la possibilit dlargir la notion de rsidence administrative la rgion. Lharmonisation des statuts de personnels de droit priv devrait tre recherche par un rattachement conventionnel unique en privilgiant les conventions collectives applicables aux salaris du rgime gnral (union des caisses nationales de scurit sociale -UCANSS), ne serait-ce que pour les nouveaux recrutements. La gestion de neuf conventions collectives (employs et cadres, praticiens-conseils et agents de direction pour le rgime gnral, la MSA et le RSI) est en effet dune grande complexit. Enfin, le dveloppement des recrutements sur contrats (de droit public de type COMEX pour les cadres de direction ou de droit priv) donnerait plus de libert aux directeurs gnraux dans leur politique de recrutement et de rmunration, dans la limite des enveloppes salariales dont ils peuvent disposer. Cette volution suppose toutefois une remise en cause progressive de lobjectif des CPOM de strict respect de la proportion entre les personnels Etat et de lassurance maladie.

c) Un cot de gestion non ngligeable


La multiplicit des statuts entrane une lourdeur de gestion pour les services supports des ARS. La plupart dentre elles ont ainsi d recruter la tte des directions des ressources humaines un binme comprenant un cadre de lassurance maladie et un agent de catgorie A de la fonction publique dEtat. Labsence doutil informatique de gestion de paie oblige dlguer une partie des oprations de paie la direction rgionale des finances publiques pour les agents publics et aux organismes de scurit sociale pour les agents de droit priv. Les conventions de paie faon,

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dfinies au niveau national, prvoient une rmunration par lARS de 1,52 par feuille de paie pour les agents publics et de 28 par feuille de paie pour les agents de droit priv. Sur la base dun effectif des ARS de prs de 9 000 agents au 31 aot 2011, la charge annuelle totale pour lensemble des ARS atteint 650 000 . Labandon du projet dun systme dinformation ressources humaines propres aux ARS (SIRH cf. infra), au profit dune solution intgre pour les agents publics au projet de loprateur national de paye (ONP) reporte la diminution de ces charges un horizon plus lointain. Si elle pouvait se justifier au moment de la cration des ARS, la question de la prennit dune situation caractrise par la coexistence de statuts diffrents se pose non seulement en termes de climat interne et de lourdeur de gestion, mais dvolution des profils ncessaires pour lexercice des missions.

2 Des qualifications partiellement inadaptes aux missions


Les agences ont hrit des personnels des structures qui les ont prcdes, parmi lesquels une forte proportion de personnels dexcution. Les personnels de catgorie C reprsentaient ainsi au 1er janvier 2011 un tiers des effectifs des agents publics titulaires. La concentration des fonctions supports au sige de lARS en rgion a fortement rduit les besoins de ces personnels dans les dlgations dpartementales. Au contraire, les missions nouvelles exigent des comptences et qualifications qui nexistaient pas ou taient insuffisamment dveloppes dans les structures antrieures. Il sagit par exemple de lappui la performance hospitalire et mdico-sociale (analyse financire, contrle de gestion), de lanimation territoriale, de lexercice de missions de proximit (soutien linstallation des professionnels de sant), des fonctions de management et gestion de projets, de comptences spcifiques dans le domaine des systmes dinformation en sant (PMSI, SNIIRAM). Lvolution des missions et des comptences concerne tout particulirement les dlgations territoriales qui comptent 45 % des effectifs des ARS. La rpartition des missions entre sige et dlgations diffre dune ARS lautre et nest pas encore stabilise. Cependant la tendance est plutt la rgionalisation et la mutualisation, qui ont commenc par les fonctions supports et se poursuivent sur les fonctions mtiers, les dlgations ayant vocation se positionner sur un rle danimation territoriale et des missions de proximit dont les contours sont aujourdhui encore mal dfinis. Ladaptation des qualifications et comptences aux missions des ARS doit ainsi sinscrire dans une gestion prvisionnelle doublement

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contrainte par les tensions sur la masse salariale qui limitent les possibilits de recrutement sur contrats et limpossibilit de mobilit gographique contrainte des agents publics. Dans ces conditions, il importe daccentuer les efforts de formation et de dvelopper des actions daccompagnement la conduite du changement au niveau des cadres intermdiaires, tout particulirement dans les dlgations territoriales.

B Investir dans les systmes dinformation : une priorit


Les ARS ont hrit des systmes dinformation des structures prcdentes et ont t confrontes, ds leur installation, des difficults daccs certaines applications, des problmes de cohrence globale des outils et dadquation leurs besoins. Les premiers temps, la priorit a logiquement t donne la continuit de service. Dsormais, lvolution des systmes dinformation est dterminante pour la russite de missions qui leur sont confies.

1 Des outils foisonnants et inadapts


Une cartographie des systmes dinformation entrant dans le primtre des ARS a t ralise ds le mois daot 2008, puis affine en juillet 2009 avec laide de consultants. Cet tat des lieux a permis de dnombrer plus de 700 applications (nationales ou locales) qui peuvent tre utilises par les ARS et montr que ces outils rpondent parfois un mme besoin, quils diffrent dun dpartement lautre au sein dune mme rgion et quils ne communiquent pas entre eux. Le pilotage du systme de sant par les ARS ncessite au contraire des systmes dinformation intgrs, adapts leurs spcificits et leurs missions tant sur les fonctions supports que sur les fonctions mtiers. Les ARS produisant cet gard relativement peu de donnes doivent pouvoir exploiter celles produites par leurs partenaires pour assurer le pilotage des politiques de sant. La question des droits daccs et du dveloppement dapplications dinterfaces est ainsi essentielle. Larticle L. 1435-6 du code de la sant publique, introduit par la loi HPST, prvoit dailleurs que lARS dispose de laccs aux donnes des tablissements de sant et des tablissements mdico-sociaux ainsi que des organismes dassurance maladie et de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie239.

239. Larticle L. 1435-6 du code de la sant publique prcise que cet accs est assur dans des conditions garantissant lanonymat des personnes bnficiant de prestations de soins ou de prises en charge et daccompagnements mdico -sociaux .

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Les volutions ralises sur loutil Diamant, infocentre sur les donnes des tablissements publics de sant, tout comme le rcent protocole daccs au SNIIRAM (cf. supra), montrent de premiers progrs cet gard qui doivent tre poursuivis.

2 Une mise en uvre prioritaire du schma directeur informatique


Un schma directeur 2012-2014 des systmes dinformation des ARS a t labor en 2011 par des consultants partir de rflexions conduites par cinq groupes de travail thmatiques associant les ARS. Il a t prsent au comit national de pilotage en dcembre 2011.

a) Un schma directeur 2012-2014 ambitieux


Il comprend une partie plan dactions avec lidentification dune trentaine de projets dvelopper et une partie gouvernance. Le tableau ci-dessous dmontre lampleur des adaptations ncessaires pour permettre aux ARS de mener bien leurs missions.
Contenu des projets du schma directeur
Programme A Concevoir et piloter la politique rgionale de sant Programme B Appuyer la gouvernance et le pilotage des ARS Programme D Doter les ARS dune architecture SI et dinfrastructures adaptes

Programme C Amliorer lefficacit oprationnelle des ARS

8 projets dont: 7 projets dont 12 projets dont : 4 projets dont : 240 - analyse de loffre gestion des contrats - choix et mise en place - SI RH ARS de la consommation tablissements dun rfrentiel des - SIBC (dont (extension Diamant) - allocation de structures ARS gestion des - mise en place dune immobilisations) ressources (extension - plateforme approche de type dautomatisation des - outils de pilotage de HAPI au-del du parcours de sant mdico-social) changes commun des ARS - outil de pilotage - gestion des - rationalisation et (tableau de bord commun des tats autorisations consolidation des des DG) financiers - outil unique point infrastructures - suivi des plans - stratgie focal rgional techniques dactions lis la dapprovisionnement politique rgionale (veille et scurit nationale en donnes sanitaire) externes - donnes financires - suivi des CPOM des tablissements ARS mdico-sociaux Source : Tableau Cour des comptes labor partir du schma directeur 2012-2014 des systmes dinformation des ARS 240. Projet finalement abandonn en fvrier 2012 au profit dun projet dintgration de la gestion des agents de lEtat dans le projet interministriel de loprateur national de paye (ONP).

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Lorganisation privilgie pour sa mise en uvre repose sur une gouvernance centralise du pilotage des projets au niveau national (une commission vocation stratgique manant du CNP et un comit oprationnel restreint auprs du secrtariat gnral) et une dlgation de la matrise douvrage quelques ARS. Ce systme de projet mutualis confi chaque fois une ARS, issu du dispositif retenu pour les ARH, est dj en uvre. Fin 2011, les projets mutualiss mobilisaient une vingtaine dexperts rpartis essentiellement dans cinq ARS. Ces projets ont t repris dans le schma directeur 2012-2014. Ce choix dune matrise douvrage dlgue cinq ARS est cependant un lment de complexit, de risque de dispersion et de manque de cohrence des outils, dautant que le pilotage national est faible.

b) Les insuffisances du pilotage national


Le pilotage national des systmes dinformation a souffert en 2011 dune rotation importante des quipes et dun manque darticulation des responsabilits au sein du secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales entre la mission ARS et la nouvelle dlgation la stratgie des systmes d'information de sant (DSSIS). Par ailleurs, labsence de dcision en matire de financement est particulirement proccupante. Les besoins globaux rsultant de la mise en uvre du schma directeur ont t valus 26 M pour la seule priode de 2012 2014. A la cration des ARS, un budget de 20 M avait t initialement prvu dans le budget de premire installation pour les systmes dinformation. La rduction de ce budget, consquence de la non ralisation des oprations de cessions dquipements sportifs, hauteur de 10 M et les surcots intervenus en matire immobilire ont impact directement les projets informatiques. La programmation budgtaire 2012 na identifi, ni dans les budgets des ARS, ni au niveau central, de crdits budgtaires spcifiques. Une mise en uvre dans des dlais raisonnables du schma directeur est cependant indispensable pour permettre aux agences dexercer leurs missions et en particulier de contribuer efficacement la matrise des dpenses dassurance maladie et il importe que les tutelles en fassent un enjeu prioritaire.

C Des leviers financiers encore en construction


Les ARS nont pas t dotes leur cration de dispositifs de financement nouveaux et spcifiques par rapport ceux dont disposaient les structures quelles ont remplaces. Leurs crdits dintervention (GRSP, DDASS notamment), principalement issus du programme 204

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prvention, scurit sanitaire et offre de soins de la mission sant du budget de lEtat, slvent moins de 400 M. Ils sont affects aux actions de prvention et sant publique, la formation initiale des mdecins et quelques mesures mdico-sociales. Au-del de leurs crdits propres, ainsi trs limits, les ARS ont un pouvoir de rpartition de certains financements de lassurance maladie auprs des tablissements de sant (dotation annuelle de fonctionnement, missions dintrt gnral, aide la contractualisation, dotations du fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs FMESPP), des tablissements et services mdico-sociaux, des rseaux de soins ou de professionnels de sant (fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins -FIQCS-). Selon les tats financiers produits en 2010 qui retracent lensemble des charges de lEtat, des rgimes dassurance maladie et de la CNSA relatives la politique de sant et aux services de soins et mdico-sociaux dans le ressort de lARS 241 (cf. schma infra), les ressources rparties par les ARS reprsentaient 42 Md. Cependant, lARS ne dispose dun vritable pouvoir de dcision que sur une faible part dentre elles (2,9 Md), correspondant aux subventions du FIQCS, du FMESPP et des aides la contractualisation. Labsence de dcloisonnement de financements rpartis en enveloppes distinctes est rapidement apparue comme en contradiction avec les objectifs dapproche transversale de loffre de soins et comme une limitation importante la capacit dinitiative des ARS, malgr la possibilit de transfert entre sous-objectifs de lONDAM instaure par la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2009242. La LFSS pour 2011 243 a certes ouvert une possibilit de fongibilit des crdits entre le FIQCS et le FMESPP. Ces dispositifs, complexes mettre en uvre, ont t toutefois trs peu utiliss244.

241. Document prvu larticle L. 1 432-2 du code de la sant publique, introduit par la loi HPST. Il retrace lensemble des charges de lEtat, des rgimes dassurance maladie et de la CNSA relatives la politique de sant et aux services de soins et mdico-sociaux dans le ressort de lARS . 242. Article 53 LFSS 2009. 243. Article 88. 244. Neuf rgions ont mis en uvre la fongibilit entre FMESPP et FIQSV en 2011 pour un total denviron 4 M. Sur le mme exercice, les oprations de fongibilit entre sous-objectifs de lONDAM ont reprsent 31 M.

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LA MISE EN PLACE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE Schma des flux financiers et marges daction des ARS
Dpenses de soins de ville 74Md Dpenses des tablissements de sant 71Md Dpenses des tablissements mdicosociaux (hors conseils gnraux) 18Md

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Dpenses de sant publique 0,6Md

Autre 1Md

Total dpenses dans le ressort des ARS 173Md

Assurance maladie 97,6%

Crdits propres CNSA 0,84%

Etat 1,6%

Dotations annuelles de financement

MIG

Crdits rpartis par les ARS 42Md soit 24%

PAI OGD (mdicosocial)

ESAT

Choix daction des ARS sur, au plus, 3Md soit moins de 2%

FIQCS

Crdits sant publique FMESPP

Crdits AC (contractualisation)

AC : aides la contractualisation MIG : missions dintrt gnral ESAT : tablissement et service daide par le travail FIQCS : fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins FMESPP : fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs OGD : objectif global de dpenses PAI : plan daide linvestissement Source : Schma Cour des comptes partir des donnes des Etats financiers 2010 des ARS article L. 1432-2 du code de la sant publique (cf. supra)

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Linstauration dun fonds dintervention rgional (FIR) par larticle 65 de la LFSS pour 2012 vise cependant donner plus de souplesse aux ARS dans lallocation de certains moyens financiers. Ce fonds, gr comptablement et budgtairement par la CNAMTS, a vocation regrouper au sein dune mme enveloppe fongible (1,3 Md pour 2012) les financements des ARS en faveur des actions de prvention, de permanence et de continuit des soins, de performance et de qualit des soins (en regroupant une partie des crdits rgionaux du FIQCS, du FMESPP, des financements des missions dintrt gnral des hpitaux ). Si son primtre a t rduit par rapport certaines ambitions initiales dune dotation hauteur de 5,4 Md en incluant galement notamment les aides la contractualisation destines aux tablissements hospitaliers et les crdits relatifs la rgulation des urgences, il sagit dun rel et apprciable changement de perspective. La porte et lefficacit de ce nouvel outil la disposition des ARS pour prendre en compte les spcificits rgionales de loffre de soins dpendront nanmoins de sa mise en uvre (simplicit des circuits de financement, visibilit pluriannuelle, niveau de prcision des orientations nationales, qualit de loutil de pilotage et de reporting notamment). ______________________ CONCLUSION ________________________ La cration des ARS constitue une rforme structurelle majeure du pilotage du systme de sant en renforant son ancrage territorial et en remdiant un clatement administratif prjudiciable. Les nouvelles agences ont t installes rapidement et dans des conditions satisfaisantes. Elles ont russi assurer sans rupture dans le moment o elles se mettaient en place la continuit des missions des structures quelles ont remplaces et, ds leur premire anne de fonctionnement, se sont consacres llaboration du projet rgional de sant qui doit concrtiser une nouvelle approche, transversale et inscrite dans un cadre rgional, du systme de sant. Aprs limportante phase de concertation qui a accompagn la prparation de ce projet, lenjeu pour les ARS est dsormais de russir la mise en uvre des objectifs ainsi fixs et de dmontrer leur capacit amliorer lefficience du systme de sant. Des lments de fragilit restent surmonter cet gard pour leur permettre de rpondre pleinement aux objectifs trs ambitieux qui leur ont t assigns. Les ARS doivent pouvoir asseoir leur lgitimit et disposer de marges de manuvre suffisantes vis--vis des autres acteurs locaux pour lexercice des comptences partages avec les acteurs nationaux, les administrations centrales et lassurance maladie. Cette volution suppose

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LA MISE EN PLACE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE

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une prise de conscience par ces acteurs, partenaires des ARS, des enjeux de leur cration et des spcificits et innovations que porte le modle profondment original retenu pour leur institution et une adaptation de leur mode de fonctionnement en consquence. Rien ne serait plus dommageable que cette rforme essentielle pour lefficience du systme de soins sessouffle devant la lourdeur des sollicitations administratives de tous ordres, un pilotage demeur trs hirarchique et un manque de souplesse et de marges dinitiative. Certes, la reconnaissance des ARS se fera dans la dure et dpendra de la qualit du dialogue quelles auront su nouer avec leurs diffrents interlocuteurs. Mais il est ncessaire, sans attendre davantage, de renforcer les leviers qui leur sont indispensables : des quipes en adquation meilleure avec les missions nouvelles, un systme dinformation hauteur des besoins, des moyens financiers aisment mobilisables au service des objectifs multiples qui leur ont t fixs sont des conditions dcisives pour leur russite au bnfice des patients comme de la matrise des dpenses dassurance maladie. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 25. Mettre en place un pilotage national respectueux de lautonomie ncessaire aux ARS pour accomplir leur mission, ce qui implique de : dfinir les modalits dune dconcentration accrue des comptences des administrations centrales aux agences ; - redonner au conseil national de pilotage une fonction dorientation stratgique. 26. Elaborer les prochains contrats dobjectif et de moyens (CPOM) avec chaque ARS en intgrant : larticulation avec les objectifs du projet rgional de sant ; la dtermination dobjectifs en termes de gains defficience ou de productivit interne permettant de respecter la trajectoire budgtaire pluriannuelle. 27. Simplifier la gestion des ressources humaines des ARS par : laugmentation de la possibilit de recruter sur contrats ; lalignement de la situation des agents de droit priv sur les conventions collectives du rgime gnral (UCANSS) ; - lexamen des modalits de mutations internes des fonctionnaires au sein dune mme ARS. -

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28. Mettre en uvre le schma directeur des systmes dinformation des ARS en en faisant une priorit darbitrage au sein du ministre. 29. Renforcer le fonds dintervention rgional pour permettre daccrotre les leviers daction financiers des ARS.

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TROISIEME PARTIE LEFFICIENCE DU SYSTEME DE SOINS

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Chapitre IX Le rle de lordre national des mdecins dans lorganisation des soins et le respect de la dontologie mdicale

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LE ROLE DE LORDRE NATIONAL DES MEDECINS DANS LORGANISATION DES SOINS ET LE RESPECT DE LA DEONTOLOGIE MEDICALE

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Lordre national des mdecins est compos dinstances lues par les mdecins qui sont obligatoirement inscrits auprs de lui pour pouvoir exercer. Cr dans sa forme actuelle par une ordonnance du 24 septembre 1945 245 , il a t ds lorigine qualifi par un arrt du Conseil dtat dorganisme priv charg dune mission de service public dans lintrt des patients et de la sant publique. Il veille en effet, selon les termes de larticle L. 4121-2 du code de la sant publique, au maintien des principes de moralit, de probit, de comptence et de dvouement indispensables lexercice de la profession de mdecins et assure la dfense de lhonneur et de lindpendance de la profession mdicale 246. Son rle dans lorganisation des soins et dans le respect de la dontologie mdicale est ainsi majeur. Cest en particulier ces missions que la Cour sest intresse en 2011, loccasion dun contrle plus gnral sur les comptes et la gestion du conseil national de lordre. Lenqute mene par la Cour fait apparatre son ingale contribution lorganisation du systme de soins (I) et la porte trs limite du contrle du respect de la dontologie mdicale quil exerce (II).
Lordre des mdecins est organis en 127 conseils, aux niveaux national, rgional et dpartemental. Indpendants, ils sont chargs, chacun son niveau, de lensemble des missions gnrales de lordre. Ce sch ma, qui suit de prs lorganisation administrative du pays, conduit de fortes htrognits de ses structures locales : si le conseil dpartemental de Paris compte plus de 23 500 praticiens, ceux de Guyane, de Lozre et de cinq autres dpartements en regroupent bien moins de 500 chacun. Le code de la sant publique confre au conseil national un pouvoir limit lgard des autres conseils. Il fixe le montant de la cotisation ordinale ainsi que les quotits attribues aux conseils rgionaux et dpartementaux. La loi hpital, patients sant, territoires (HPST) de
245. Un ordre a t cr une premire fois par deux lois de 1940 et 1942, dans une conception corporatiste o il se substituait notamment aux syndicats de mdecins. Il a t aboli par une ordonnance de dcembre 1944. 246. Un accord est intervenu ds 1946 pour rpartir les tches entre lordre national des mdecins et les organisations syndicales reprsentatives de mdecins, le premier tant charg de la dontologie et du contrle des contrats individuels conclus par les mdecins dans leur exercice et les secondes se rservant la ngociation avec lassurance maladie des conventions nationales aujourdhui vises larticle L. 162-5 du code de la scurit sociale. Une loi du 4 janvier 1993 a cr les unions rgionales des mdecins libraux (URML) qui contribuent lamlioration de la gestion du systme de sant et de la qualit des soins, dans le cadre de missions que leur attribuent les conventions et les organisations syndicales dcrites supra.

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juillet 2009 la toutefois charg de la validation et du contrle de la gestion de ces derniers. Il reoit deux leurs documents budgtaires et comptables, dont il fixe, dans un rglement de trsorerie , les modalits dadministration, de validation et de contrle. La commission de contrle des comptes et des placements financiers, place auprs du conseil national, tablit un rapport trs sommaire sur leurs comptes. Un commissaire aux comptes certifie ceux du seul conseil national depuis 2009. Le code charge les conseils rgionaux dassurer notamment les fonctions de reprsentation de la profession dans la rgion ainsi que celle de coordination des conseils dpartementaux . Lordre compte au total environ 530 salaris (90 au niveau national, 55 dans les rgions, 385 dans les dpartements) et 3 669 mandats lectifs (54 conseillers nationaux, 457 rgionaux et 3 158 dpartementaux). Ses dpenses ont t de 59 M en 2010 (19 M pour le conseil national, 6 M pour les conseils rgionaux et 34 M pour les conseils dpartementaux) pour 72 M de produits, dgageant ainsi un rsultat global de 13,3 M, qui a port ses rserves de trsorerie 83,6 M au 31 dcembre 2010.

I - Une contribution ingale lorganisation des soins


A Un suivi de la profession dans lensemble bien assur
1 Un rle majeur de lordre avec linscription au tableau
Le tableau de lordre est le fondement du contrle de la profession. Le dlit dexercice illgal de la mdecine, constitu en cas de non inscription, est puni de deux ans demprisonnement et de 30 000 damende. La tenue du tableau est donc une activit essentielle des conseils. Elle incombe surtout au niveau dpartemental, qui reoit les demandes dinscription et au niveau national, o est assure la cohrence de lensemble. Les transferts, prs de 8 000 par an, sont plus nombreux que les premires inscriptions (un peu plus de 5 000). Le conseil national gre galement la liste spciale des mdecins inscrits en France mais tablis ltranger. Au total, 270 000 mdecins (incluant 51 000 retraits) taient inscrits au tableau fin 2011.

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LE ROLE DE LORDRE NATIONAL DES MEDECINS DANS LORGANISATION DES SOINS ET LE RESPECT DE LA DEONTOLOGIE MEDICALE

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Lobservation de la dmographie mdicale par lordre Au-del du contrle de lexercice de la profession, le tableau des mdecins est une base utile ltude de la dmographie mdicale. Le conseil national publie tous les ans un atlas de la dmographie mdicale, en deux nationaux de plus de mille pages, donnant lieu la publication de 23 plaquettes rgionales. Ldition 2011 a pour la premire fois analys la situation dans les 2 215 bassins de vie dfinis par lINSEE. Cet atlas vise clairer les choix nationaux de ltat et les d cisions rgionales des ARS, en particulier pour la planification de loffre de soins. Il confirme que les disparits se creusent entre rgions, en leur sein et lintrieur des bassins de vie. Une convention conclue entre le conseil national et le ministre de la sant permet celui-ci dutiliser ces donnes. La direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques a ainsi ralis des projections annonant une baisse des effectifs de mdecins pendant environ une dizaine dannes, qui serait suivie dune hausse dpassant largement le niveau actuel247.

La porte du tableau nest pourtant pas universelle, puisquil sapplique pas aux mdecins () appartenant aux cadres actifs service de sant des armes , ni ceux qui, ayant la qualit fonctionnaire de ltat ou dagent titulaire dune collectivit locale, sont pas appels, dans lexercice de leurs fonctions, exercer mdecine (article L. 4112-6 du code de la sant publique).

ne du de ne la

La Cour a par ailleurs constat la situation temporairement illgale de centaines de jeunes mdecins qui prennent chaque anne leurs fonctions de chefs de clinique des universits-assistants des hpitaux plusieurs semaines ou plusieurs mois avant dtre inscrits au tableau248.

2 Une implication active dans la reconnaissance des qualifications


Des volutions juridiques ont accru le champ et le contenu de linscription au tableau des mdecins. Le principe europen de la
247. RALFSS 2011, chapitre V La rpartition territoriale des mdecins, p. 147. 248. Cet tat de fait se produit lorsque le recrutement et la prise de fonction sont immdiats et avant que les diplmes naient t dlivrs par les universits, tche qui prend actuellement jusqu plusieurs mois. En labsence de ractions du ministre de la sant ou des ARS, cela a conduit des pratiques htrognes visant en rduire la dure. A la suite du constat de la Cour, le conseil national a recommand fin 2011 aux conseils dpartementaux une procdure y remdiant et la confrence des doyens et coordonnateurs des facults de mdecine a labor une rvision du calendrier correspondant.

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reconnaissance automatique des diplmes et ladoption de la directive 2005/36/CE relative la reconnaissance des qualifications ont tendu notablement les possibilits dinscription au tableau. De nouveaux mcanismes dautorisation compltent ce dispositif. La procdure dautorisation dexercice donne ainsi la possibilit au ministre de la sant, sur proposition dune commission auprs de lordre, dautoriser individuellement exercer des titulaires dun diplme hors Union europenne ou des mdecins diplms dans lUnion mais dune autre nationalit. Le rgime gnral europen permet, depuis juillet 2010, dans deux cas249, lautorisation dexercice, au prix le cas chant de stages, formation complmentaire ou preuve daptitude. Une loi de 2002 a par ailleurs rendu obligatoire lenregistrement des qualifications (c'est--dire des spcialits mdicales, y compris celle de gnraliste). Ces nouvelles voies ont pris une importance certaine, comme en tmoigne le tableau tabli par le conseil national sur les annes 2009 et 2010 :
Mode dobtention des qualifications en 2009 et en 2010
Commission de qualification 250 Procdure dautorisation dexercice Rgime gnral europen

Mode dobtention

Diplme qualifiant

Diplme UE/Suisse

Total

Nombre %

8 119 66

1 470 11,9

1 276 10,4

65 0,5

1 372 11,2

12 302 100

Source : CNOM

Lordre a un rle important dans ces procdures. Il dispose de lensemble des responsabilits pour ce qui concerne les qualifications et la reconnaissance des diplmes europens. Il intervient par ailleurs dans les procdures dautorisation ministrielles parce que ses membres sigent systmatiquement dans les commissions qui examinent les dossiers ou parce quil assiste les services ministriels dans leur secrtariat.

249. Les titulaires de titres de formation dun tat tiers reconnus dans un tat de lUnion europenne et les titulaires de titres de formation dlivrs par un tat de lUnion ne rpondant pas aux conditions de reconnaissance mais permettant dexercer lgalement dans cet tat. 250. Cette commission examine les demandes de changement de spcialits dposes par les mdecins, hors mdecine gnrale.

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LE ROLE DE LORDRE NATIONAL DES MEDECINS DANS LORGANISATION DES SOINS ET LE RESPECT DE LA DEONTOLOGIE MEDICALE

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Il apprcie la validit des pices justificatives. la demande de la Cour, le conseil national a calcul que, dans un chantillon reprsentatif de dix dpartements, les faux documents, parfois franais, dtects cette occasion reprsentaient entre 2 5 % des documents reus dans ce cadre. Ces fraudes ont conduit, selon les cas, des procdures civiles, pnales ou disciplinaires.
Les alas de la formation continue des mdecins Le conseil national sest vu confier, entre dcembre 2006 et juin 2010, la gestion, par dlgation du ministre de la sant, des crdits et du fonctionnement des conseils de la formation mdicale continue (FMC). Celle-ci a connu une trs lente gestation. Lordonnance du 24 avril 1996 en a pos les principes, la loi du 4 mars 2002 les a formaliss, un dcret du 11 novembre 2003 a cr trois conseils nationaux (mdecins libraux, hospitaliers, salaris) installs en 2004, le dispositif lgislatif et rglementaire a t complt en 2005 et 2006 et une convention de gestion a enfin t signe fin 2006 entre le ministre de la sant et le conseil national. Lensemble du dispositif a t abandonn en moins de temps quil nen avait fallu pour le mettre en place, puisque ds lorigine, les conseils rgionaux de la FMC prvus par les textes ont t laisss de ct et que la loi HPST a instaur en juillet 2009 un nouveau dispositif, le dveloppement professionnel continu , sur des bases nouvelles et en dehors de lordre. Le conseil national nintervenait pas dans les actions de formation elles-mmes, pas plus que dans les dcisions prises par les conseils de la FMC autrement que par le fait que plusieurs de ses membres y sigeaient. En revanche, il a pris en charge de 2006 2010 la gestion de ces conseils (recrutement de cinq contractuels, location de locaux, achats de matriel etc.) et lenregistrement des instituts de formation. Il sest bien acquitt de cette tche, pour un cot limit. En revanche, la lenteur du ministre de la sant mettre en place le nouveau cadre rglementaire du dveloppement professionnel continu (la loi est de juillet 2009, les dcrets dapplication de dcembre 2011) a conduit deux annes de fonctionnement rythme trs ralenti de la FMC avant quelle ne soit supprime au deuxime semestre 2010. Cet arrt continue occasionner des frais de liquidation (bail non rsiliable en cours, notamment) dont le total nest pas encore connu. Lordre na plus de rle de gestion dans le nouveau dispositif, mais, au travers de ses conseils dpartementaux, il a une fonction, qui nest toujours pas formalise par ltat, de promotion et de vrification que lobligation annuelle de dveloppement continu des mdecins est bien remplie.

Le conseil national, autorit comptente au sens de la directive europenne cite plus haut, alimente en statistiques le systme dinformation du march intrieur communautaire (IMI). Il a aussi t charg par le ministre de la sant, dans des conditions qui devraient tre

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mieux formalises, de dlivrer aux mdecins franais des attestations de conformit quand elles leur sont ncessaires hors de France. Par ailleurs, sagissant des risques dinsuffisances professionnelles, les articles L. 4112-3 et L. 4113-14 du code de la sant publique, issus de la loi HPST de juillet 2009, introduisent un nouveau dispositif de contrle de la profession mdicale. Il permet, lorsque linsuffisance professionnelle du praticien peut tre souponne, que le directeur gnral de lARS dcide sa suspension temporaire ds lors que la sant du patient est mise en danger. Il doit simultanment saisir les instances de lordre des mdecins qui statuent sur le fond 251 . Les textes dapplication de ces dispositions nont toutefois pas encore t pris par le gouvernement.

3 Des missions largies la tenue du rpertoire partag des professions de sant


Le rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS) est une base de donnes recensant lensemble des professionnels de sant dots dun ordre, en leur attribuant un numro unique didentification quils garderont tout au long de leur carrire. Sa mise en uvre a simplifi les dmarches des mdecins, tout en assurant une meilleure communication entre les acteurs (ordre, agences rgionales de sant -ARS- et assurance maladie). Lordre est ainsi devenu lautorit unique didentification formelle des mdecins civils et de leur enregistrement252. Pour les mdecins, la mise en uvre du RPPS nest intervenue que par larrt du 17 octobre 2011, en dcalage avec les pharmaciens (janvier 2010), les sages-femmes (aot 2010) et les chirurgiens-dentistes (septembre 2011) et trs longtemps aprs que la loi du 20 dcembre 2004 en et arrt le principe. Manquent encore les textes dapplication ncessaires lenregistrement des internes en mdecine.

251. Antrieurement ces nouvelles dispositions lgislatives, les ARS ainsi que les autorits qui les ont prcdes, avaient dj des possibilits de saisine de lordre mais celles-ci nont gure t utilises. A la suite de ce constat, le ministre de la sant prvoit de leur adresser une instruction ce sujet. 252. Lautre autorit denregistrement de mdecins au RPPS est le service de sant des armes. Dautres mdecins ne sont pas inscrits au RPPS alors quils accdent des donnes de sant sur un fondement juridique particulier (les mdecins des hbergeurs de donnes de sant, de lassurance maladie, les mdecins responsables de linformatique mdicale, les mdecins inspecteurs de sant publique). Ces mtiers sont cependant soumis au respect du code de dontologie et leur exercice devrait donc requrir une inscription au tableau et au RPPS dans des sections appropries.

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LE ROLE DE LORDRE NATIONAL DES MEDECINS DANS LORGANISATION DES SOINS ET LE RESPECT DE LA DEONTOLOGIE MEDICALE

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Parmi les raisons de ces retards, il y a la complexit intrinsque de lopration, lajout de donnes complmentaires et la mobilisation lente de lordre, qui na augment significativement les moyens ncessaires qu partir de 2009. La difficult de la coordination entre les acteurs et loprateur matre douvrage du RPPS (le GIP ASIP) a galement contribu ralentir ces travaux. La situation sest toutefois amliore avec linstauration dun comit de pilotage mensuel par le GIP ASIP, la fin 2011, linitiative de la caisse nationale dassurance maladie notamment. Cependant, bien que le numro RPPS remplace le numro ADELI didentification des mdecins par les caisses dassurance maladie, ces dernires continuent reconnatre exclusivement chaque mdecin par le numro ADELI, de la mme faon que lordre continue dutiliser le sien. Les numros RPPS sont progressivement inscrits dans les cartes puce de professionnels de sant (CPS) au fur et mesure de leur renouvellement, effectu par fusion avec la carte ordinale. La gnralisation de leur usage en milieu hospitalier suppose une harmonisation des systmes informatiques dont les modalits, le calendrier et le financement ne sont pas encore connus.

B Un positionnement contrast sur les questions lies laccs aux soins


1 Une mission rduite depuis 2003 pour une permanence des soins de plus en plus difficile assurer
La permanence des soins253 ne repose plus depuis un dcret de 2003 sur une obligation de garde pour les mdecins supervise par lordre, qui rencontrait des difficults faire respecter ce devoir dontologique. Dsormais principalement fonde sur le volontariat (sous rserve de rquisitions ventuelles par le prfet), elle est maintenant rmunre par ltat et lassurance maladie et gre, la suite de la loi Hpital, patients, sant, territoires du 21 juillet 2009, par les agences rgionales de sant (ARS) qui se sont alors substitues dans ce rle aux prfets de dpartements. Lordre y joue dsormais un rle de facilitateur et dexpert, en vrifiant au niveau dpartemental que les tableaux sont convenablement tablis, en attestant la capacit des volontaires exercer la permanence, en dressant la liste des exempts qui ne pourront pas tre rquisitionns et
253. Ce dispositif organise la mise en place dun systme de garde pour rpondre la demande de soins non programms la nuit, le week-end et les jours fris.

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celle des mdecins susceptibles dexercer la permanence des soins, en actualisant, au fil des dsistements, les tableaux de garde. Cette expertise et le contact quil maintient avec les mdecins en fait un acteur important dans le processus dvolution des dispositifs locaux de permanence des soins, comme lvolution de la sectorisation. La concertation avec lARS exige une bonne coordination au sein de lordre, qui na pas de pouvoir de dcision : le conseil rgional est en effet associ llaboration du cahier des charges de la permanence des soins alors que le travail de terrain incombe aux conseils dpartementaux que lARS consulte par ailleurs directement pour les dispositions les concernant. Limplication de lordre, matrialise notamment au niveau national par la mise au point dun logiciel de gestion des gardes largement rpandu, est par ailleurs variable dun dpartement lautre, alors que le taux de volontariat ne cesse de se dgrader : le pourcentage de dpartements disposant de plus de 60 % de volontaires a chut de 81 % en 2007 71 % en 2011254. La permanence est notamment de plus en plus difficile assurer en zone rurale.

2 Une adaptation insuffisante de lordre la rorganisation rgionale du systme de sant


Lextension des comptences des conseils rgionaux, en 2007, a t inscrite dans la perspective de la rorganisation rgionale du systme de sant pilot par les agences rgionales de sant. Le code de la sant publique prvoit dsormais que le directeur gnral de ces agences les consulte sur les questions relevant de leur comptence . Compte tenu des dlais de constitution puis de monte en puissance des ARS, ce rle na pris rellement consistance qu partir de 2010. Il se traduit par dintenses activits de runion et de concertation. La Cour a toutefois constat des difficults dans leur prparation et leur suivi, ainsi que dans la coordination des positions qui y sont prises. Des comits informels de coordination entre conseils dpartementaux ont subsist jusquen 2012 dans plusieurs rgions, en concurrence avec le rle propre du conseil rgional. Le conseil national a annonc des outils destins faciliter les changes dinformation autour de ces sujets. Il a commenc organiser des runions nationales thmatiques afin de partager les expriences et den tirer des lments communs dintervention. La rforme des conseils rgionaux apparat donc encore en partie virtuelle. La stratgie de ltat et de lassurance maladie en matire de
254. Lordre considre quune des causes rside dans labsence dassurance par ltat des risques encourus lors de ces permanences.

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sant bnficierait sans doute dune structuration plus ordonne et vigoureuse de lapport de lordre dans les rgions, ce qui lui permettrait au demeurant de mieux mobiliser ses membres les plus jeunes, qui sont aussi les plus engags dans leur activit professionnelle.

C Des prises de position parfois vigoureuses sur lvolution du systme de soins


Le conseil national, dans le cadre de la dfense de la profession ou de la dontologie, exprime trs rgulirement son opinion (deux ou trois fois par mois en moyenne) et intervient en particulier sur les questions lies lassurance maladie. Ainsi a-t-il en 2011 critiqu les modalits de dmatrialisation des protocoles de soins de longue dure engage par celle-ci ou exprim avec vigueur son analyse de la convention mdicale du 26 juillet 2011 en termes de dontologie et dexercice professionnel. Lors de la mise en place des contrats damlioration des pratiques individuelles (CAPI), le conseil national a fait connatre son opposition, pour des motifs dontologiques, sans toutefois donner de consigne. Des conseils dpartementaux ont cependant dconseill plus ou moins explicitement, dans des courriers adresss aux mdecins, la signature de ces contrats. Des apprciations divergentes sur leurs responsabilits respectives dans les rsultats trs dcevants de la lutte contre les manquements au tact et la mesure dans la fixation des honoraires ont occasionn dbut 2012 une vive polmique par voie de presse entre la caisse nationale dassurance maladie et le conseil national de lordre, dans un contexte voqu infra. Le conseil national de lordre a indiqu dans un communiqu de mai 2012 quil entendait modifier son approche sur la question des rmunrations en recommandant que les mdecins du secteur 2 rservent au moins 30 % de leur activit au tarif du secteur 1 et que les dpassements dhonoraires soient plafonns et moduls en fonction notamment du patient et du reste charge quil peut assumer. * * * Ainsi, alors que lordre ralise efficacement des tches telles que linscription des mdecins au tableau, dautres missions ne se sont pas toujours concrtises ou modernises de faon pleinement convaincante, que ce soit du fait de ltat ou, des niveaux divers, de lordre.

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II - Un contrle du respect de la dontologie mdicale la porte trop limite


Le code de dontologie est la base des positions de lordre et de ses dcisions dans le contrle de la profession (examen des contrats, des relations des mdecins avec lindustrie), comme dans la dfense des intrts des patients (respect du tact et de la mesure dans les honoraires notamment). Cest aussi la rfrence des dcisions disciplinaires. Ce code est publi par dcret et intgr au code de la sant publique. Encore trs gnral dans sa premire dition de 1947 qui reprenait largement les principes de la dclaration dHippocrate, il sest prcis au cours du temps. Ainsi, sa quatrime dition a-t-elle accentu en 2009 la prise en compte des droits des malades, la ncessit de les informer et prcis la fonction de conseil du mdecin. Le code suit galement les volutions scientifiques et techniques, lmergence de nouvelles pratiques professionnelles, ainsi que les dbats contemporains sur la biothique et la fin de vie. La porte du code de dontologie se trouve accrue par ces nouveaux apports mais sa mise en uvre est affecte par des insuffisances dapplication.

A De nombreuses difficults dans le traitement des plaintes


1 Un dispositif dune porte trs large
Le respect du code de dontologie est dabord assur par les chambres disciplinaires des conseils rgionaux de lordre, en premier ressort et par la chambre dappel du conseil national. Elles statuent sur les plaintes qui sont dposes en grande partie par des patients ou dautres mdecins. A ct des manquements la confraternit ou aux devoirs envers les patients, des actes entranant une dconsidration de la profession, des fautes de diagnostic, les chambres disciplinaires ont connatre, avec une frquence un peu moindre, des problmes de secret professionnel, de refus de soins, ou dimmixtion dans les problmes familiaux. Des sections des assurances sociales (SAS), lorganisation similaire, jugent des fraudes, abus et autres faits relevs lencontre de praticiens, par lassurance maladie le plus souvent, mais aussi, selon les textes, par lEtat et lordre des mdecins.

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Malgr lampleur de leur champ dintervention, ces instances nont gure t actionnes pour sanctionner les excs de dpassements dhonoraires, dont la croissance a t constate ces dernires annes et qui sont, dans certains cas, antinomiques avec les notions de tact et de mesure inscrits ds lorigine dans le code de dontologie255.
Une composition des instances juridictionnelles demeurant centre sur la profession mdicale Une rforme importante de la procdure a t mise en uvre par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit des systmes de sant, qui na t que tardivement suivie de dcrets dapplication, en 2005-2007. Les instances qui jugent des plaintes sont depuis lors formellement distinctes des organes de reprsentation de la profession, mme si elles restent administres par les conseils rgionaux de lordre. Le plaignant a acquis la qualit de partie, tandis quune conciliation obligatoire doit tre organise au niveau des conseils dpartementaux avant le dpt de toute plainte. Les chambres disciplinaires sont maintenant prsides par des magistrats des tribunaux administratifs -les sections des assurances sociales ont quant elles toujours t prsides par des magistrats, tant au niveau de la premire instance que de lappel-, sans que ce changement de prsidence ne se soit accompagn de la cration dun rapporteur public. Leffort douverture de la loi de 2002 na toutefois pas fondamentalement remis en cause une composition de ces instances reposant sur lappartenance au monde mdical. A lexception de leur prsident, elles sont en effet exclusivement composes de mdecins, lus en totalit par le conseil rgional de lordre dans le cas des chambres disciplinaires et pour moiti dans celui des sections des assurances sociales, dont lautre moiti est forme de mdecins de lassurance maladie.

2 Une organisation parfois dfaillante


Activit des chambres disciplinaires et des SAS
Affaires enregistres 2007 2008 2009 2010 Total

Chambres disciplinaires Section des assurances sociales Source : CNOM

1 344 273

1 356 160

1 379 228

1 193 163

6 351 824

255. Par ailleurs, le rgime gnral signale lordre, qui peut les dfrer la chambre disciplinaire ou aux ARS, les cas de pratique dangereuse, qui sont en nombre dcroissant : 34 signalements en 2008, 21 en 2009, 12 en 2010 et 14 de janvier octobre 2011.

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a) Des sections des assurances sociales trs peu utilises


Les saisines des sections des assurances sociales sont relatives aussi bien la qualit des soins quau respect de la plus stricte conomie et des rgles qui sappliquent aux prescriptions. Mais ces sections peuvent contribuer la bonne utilisation de ses ressources, lassurance maladie y recoure trs rarement (824 affaires entre 2007 et 2010) et de manire dcroissante, puisquil ny a eu que 163 saisines en 2010 contre 273 en 2007. Une seule plainte manant des services de ltat a t recense entre 2007 et 2011. Les conseils dpartementaux ne leur dfrent pratiquement jamais daffaires, alors quils ont une ample connaissance de faits incriminants mais ils ne disposent pas de moyens lgaux dinvestigation. Le nombre des saisines est au demeurant trs variable selon les rgions, puisquen moyenne sur 2007-2010, la section des assurances sociales de Champagne-Ardenne a enregistr une plainte pour 162 mdecins inscrits, alors qu lautre extrmit, en Haute-Normandie, il ny en a quune pour 1 202 inscrits.

b) Des dlais de traitement des plaintes qui restent parfois levs dans les chambres disciplinaires
La rforme de 2002 a provoqu une forte croissance des dolances relevant des chambres disciplinaires et arrivant dans les conseils dpartementaux, estime par le conseil national prs de 50 %. Lordre a vit un engorgement de la procdure, grce notamment au succs de la procdure de conciliation qui permet de rsoudre prs de la moiti des affaires, notamment les plaintes de patients, qui demeurent peu nombreuses. De ce fait, le nombre de saisines disciplinaires en premire instance na pas significativement augment (1 158 en 2007, 1 170 en 2011). Le nombre daffaires en instance en fin danne sest mme nettement rduit, passant de quinze neuf mois dactivit entre 2007 et 2011. Au niveau de linstance nationale dappel, le nombre daffaires sest en revanche accru (de 252 304 dcisions), de mme que les stocks en fin danne (de 80 342), ce qui signifie des dlais suprieurs dixhuit mois pour certaines affaires. La dure de la procdure na donc pas t significativement rduite en cas dappel. Malgr lefficacit de la procdure de la conciliation pralable en cas de plaintes relevant des chambres disciplinaires, le conseil national en constate labsence dans 20 % des cas, en dpit de lobligation lgale.

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c) Des faiblesses proccupantes dans les deux dispositifs


La proportion trs leve, mme si elle est en diminution, dannulation des dcisions des chambres disciplinaires rgionales par la chambre nationale (42 % en 2007, 34 % en 2011) et notamment ( 28 %) pour des questions de procdure, peut amener sinterroger sur la qualit de la prparation des dcisions, au moins sur le plan matriel et procdural. En revanche, celles de la chambre nationale ne sont quasiment jamais remises en cause par le Conseil dtat en cassation. Il en est de mme pour les dcisions des sections dassurance sociale puisque le taux de rformation ou dannulation de la section nationale a t de 59 % entre 2007 et 2010. Les annulations pour des raisons de procdure sont peu nombreuses. Un calcul effectu par la CNAMTS dans une rgion sur lvolution des sanctions dcides en premire instance et en appel montre dailleurs que le niveau national affaiblit presque toujours la peine inflige au mdecin. Sur 147 dcisions dappel prises concernant les affaires provenant de cette section entre 2001 et 2010, 18 seulement ont abouti une aggravation, 34 un maintien, mais 95 une diminution de la sanction. Limportance des non-confirmations de jugements rsulte notamment du trs faible nombre daffaires traites dans une proportion significative de rgions : 11 sur 25 ont trait en 2010 moins de 20 dossiers chacune pour les chambres disciplinaires et plus de la moiti des sections des assurances sociales, moins de cinq. Cela y limite les possibilits dacquisition de lexprience indispensable. Le suivi de cette activit est trs parcellaire. Il ne permet pas en particulier de comparer la svrit des jugements entre rgions, pour dtecter le cas chant des disparits infondes dans le traitement des affaires. Son exploitation reste embryonnaire, alors que les plaintes sont un indicateur des problmes appelant des solutions prventives. Leur analyse dtaille serait pourtant fort utile lordre, au ministre de la sant comme lassurance maladie. Linspection des chambres disciplinaires, programme en 2012 pour la premire fois par la mission dinspection des juridictions administratives du Conseil dtat, pourra opportunment contribuer analyser plus prcisment les difficults quelles rencontrent.

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B Linefficacit du contrle du tact et de la mesure


Larticle 53 du code de dontologie dispose que les honoraires du mdecin doivent tre dtermins avec tact et mesure, en tenant compte de la rglementation en vigueur, des actes dispenss ou de circonstances particulires 256 . Le conseil national en rappelle priodiquement le principe. Dans linterprtation quil en fait, la notion de tact renvoie la faon dont sont demands les honoraires, tandis que la mesure nest pas une notion absolue relevant dun barme, mais une adaptation aux capacits financires de chaque patient (sans rfrence aux honoraires conventionnels), la valeur de lacte et la notorit du mdecin. Il considre que la mise en place dun tel barme serait contraire lesprit et la lettre de larticle 53 prcit. Larticle L. 162-1-19 du code de la scurit sociale, issu de la loi HPST de 2009, oblige les organismes dassurance maladie informer lordre des faits pouvant porter atteinte la dontologie, afin quen soient saisies les chambres disciplinaires ou les sections des assurances sociales. La mise en uvre de cette disposition a ncessit deux annes dchanges pistolaires entre le conseil national et la caisse nationale dassurance maladie pour aboutir mi-2011 la diffusion par cette dernire dune lettre-rseau donnant les instructions appropries aux responsables locaux de la CNAMTS. Les sections des assurances sociales ont t jusquen 2011 trs rarement saisies par les ARS ou lassurance maladie. Dbut 2012, cette dernire prvoyait de dfrer lordre les cas de 214 praticiens libraux et 28 praticiens hospitaliers, pratiquant des dpassements dans 95 % des cas et pour respectivement au moins 2,5 fois ou 3,5 fois le tarif conventionnel. Au conseil dpartemental de lordre de Paris, les signalements de la caisse primaire ont abouti en 2010 des entretiens entre la prsidente du conseil et 11 mdecins hospitaliers mis en cause dont le taux moyen de dpassement tait gal ou suprieur 550 % du tarif conventionnel dans 80 % ou plus de leurs consultations. Chacun de ces praticiens sest engag par crit modrer ses dpassements sous peine dtre poursuivi par lordre. Tout en indiquant la voie suivre, la porte de cette
256 . Le Conseil d'tat a, dans une dcision du 24 octobre 2008, estim que constituent des honoraires abusifs au sens de l'article L. 145-2 du code de la scurit sociale ceux qui sont rclams pour un acte factur sans avoir jamais t ralis, pour un acte surcot, pour un acte ralis dans des conditions telles qu'alors mme qu'il a t effectivement pratiqu il quivaut une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est tabli sans tact ni mesure .

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procdure a t plutt modeste : cinq de ces mdecins ont baiss leur taux de dpassement 450 % et les six autres 350 %. Au-del de ces tentatives isoles et peu fructueuses de contenir prventivement les dpassements, qui ont reprsent 2,5 Md en 2010, les rsultats des saisines des instances de lordre demeurent trs limits. Le trs petit nombre de sanctions dcides par les sections des assurances sociales et les chambres disciplinaires est ainsi mis en vidence par le calcul du cumul des deux motifs de labus dhonoraires (multiplication dactes) et de manquements au tact et la mesure que retrace le tableau suivant sur les quatre dernires annes.
Nombre de condamnations pour abus et dpassements
2008 2009 2010 2011 Total

Section des assurances sociales Chambre disciplinaire Total

7 6 13

7 7 14

10 9 19

11 4 15

35 26 61

Source : CNOM, non compris les cas de multiplications abusives dactes ou de cotations errones.

Ces rares condamnations sont dune svrit variable. Sur les 61 prononces entre 2008 et 2011, 12 se sont limites un avertissement ou un blme, tandis quune seule radiation a t dcide et que les suspensions nont atteint six mois fermes que dans quatre cas, parfois aprs rduction en appel. Malgr la demande de lordre, la loi HPST na pas retenu le principe dune amende pouvant atteindre mille euros qui avait pourtant t adopt en premire lecture par lAssemble nationale. Devant ce constat dinefficience, les caisses dassurance maladie ont commenc, 60 ans aprs la cration des SAS et en application de larticle L. 162-1-14 du code de la scurit sociale, notifier directement des pnalits financires (186 pnalits notifies de 2008 2010). Il en est rsult une baisse corrlative des affaires confies par les caisses aux SAS, dont la procdure juridictionnelle et les garanties de droit semblent tre perues par les caisses comme inadaptes au traitement des manquements les moins graves qui ne requirent pas une ventuelle suspension ou radiation. Paralllement, les juridictions pnales ont jug 74 affaires dans le mme temps.

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Ce quasi blocage, dont la responsabilit est partage entre ltat, les caisses dassurance maladie et lordre, nest pas admissible eu gard limportance des enjeux dgalit daccs des soins de qualit. La coexistence de multiples procdures257 nest en rien un gage defficacit. On ne dnombre pas moins de cinq dispositifs proches les uns des autres : chambres disciplinaires, sections des assurances sociales, sanction directe des caisses dassurance maladie, sanction pnale et sanction conventionnelle, actuellement au titre de lannexe XXII de la convention mdicale de juillet 2011. Pour autant les sanctions sont en dfinitive peu nombreuses et en moyenne peu svres, alors que le volume des dpassements est de plus en plus important. Par ailleurs, le conseil national de lordre a sollicit diverses reprises le ministre de la justice sur le fondement de l'article L. 4126-6 du code de la sant publique, afin que les ordres dpartementaux soient systmatiquement informs des condamnations pnales devenues dfinitives, notamment pour des faits contraires la dontologie, afin de permettre ces derniers d'agir. Selon lordre, ces transmissions demeurent rares.

257. Les conventions mdicales ont par ailleurs un dispositif de suivi de leur mise en uvre, confi des commissions paritaires dpartementales, rgionales et nationale o lordre sige titre consultatif. Leur bilan nest pas publi. Ces commissions peuvent notamment envisager des mesures amliorant laccs aux soins. La CNAMTS estime que toutes ces runions sont organises par les caisses la priodicit requise de trois par an, mais un sondage auprs de 80 conseils rgionaux ou dpartementaux montre que la commission na pas t cre ou que lordre ny a pas t convi dans un cinquime des cas et que 38 % des commissions effectivement instaures nont t runies quune ou deux fois entre janvier 2011 et fvrier 2012. Le conseil national sige quant lui rgulirement la commission nationale. Des commissions de conciliations mixtes ordre-assurance maladie sont par ailleurs prvues pour traiter des cas de refus de soins, lgard notamment d es bnficiaires de la couverture maladie universelle. Lchec de la conciliation devant ces commissions o le professionnel concern doit sexpliquer entranera la saisine des instances disciplinaires par lordre. En cas de carence les directeurs de caisses pourront directement prononcer des sanctions financires. Prs de trois ans aprs la parution de la loi HPST qui a cr ce dispositif, le ministre de la sant (direction de la scurit sociale) indique que le dcret dapplication de larticle 54 de la loi HPST, qui doit permettre de faire entrer en vigueur ces nouvelles dispositions, est en cours dlaboration .

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Ces constats ainsi que lvolution rcente du conseil national de lordre258 devraient conduire ltat envisager rapidement une rarticulation de ces dispositifs qui rduise les redondances, clarifie le rle des uns et des autres et permette chacun des acteurs dexercer jusquau bout ses responsabilits pour un contrle beaucoup plus effectif du tact et de la mesure.

C Une prvention des conflits dintrt peu efficace


1 Une surveillance partielle des contrats
Tous les contrats que signent les mdecins inscrits au tableau et qui sont relatifs leur exercice doivent tre communiqus au conseil dpartemental de lordre de leur ressort. Ceux-ci vrifient la conformit de chaque situation avec les rgles dontologiques, notamment le secret, lindpendance professionnelle et labsence de clause de productivit dans la rmunration. Ils sassurent, en application de la loi du 4 mars 2002, que le mdecin salari est assur par son employeur. Le conseil national diffuse des contrats-type pour faciliter cette activit, qui reprsente par exemple chaque anne quelque 80 000 conventions entre mdecins et industrie, ou encore, pour le seul conseil dpartemental de Paris 1 946 conventions mdecins-industrie, 4 251 contrats dexercice salari et 2 575 contrats de remplacement (2010). Le dveloppement des cabinets de groupe et du salariat a conduit un accroissement des relations contractuelles. Lordre ne sest cependant pas organis de faon bien dtecter et accompagner ces changements puisquaucun suivi national nest organis, si bien quil ignore le nombre ou la typologie des contrats aussi bien que leurs volutions. La diversit des pratiques des conseils dpartementaux, certains ne jugeant par exemple pas utile dexaminer, en dpit de leur nombre et de leur importance, les contrats de remplacement, ne peut tre de cette faon ni mesure ni corrige.

2 Un contrle sans pouvoir de sanction des relations entre les mdecins et lindustrie
Dans le cadre de la prvention et de la sanction des conflits dintrts, le code de la sant publique tablit une interdiction gnrale
258. Lordre a indiqu dans son communiqu de mai 2012 qu en aucun cas, les honoraires demands un patient () ne sauraient dpasser trois quatre fois le montant opposable de lacte concern .

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pour les professions mdicales de recevoir des avantages en nature ou en espce, directs ou indirects, de lindustrie pharmaceutique. Le dispositif lgislatif de 1993 a t modifi en 2002 (loi dite anti cadeaux ) et complt par la loi du 29 dcembre 2011259. Deux exceptions concernent les conventions de recherche ou dvaluation dune part et celles dhospitalit (accorde loccasion de manifestations caractre exclusivement scientifique ou professionnel) dautre part. Lordre joue un rle consultatif et prventif en donnant un avis sur ces conventions qui lui sont obligatoirement soumises. Les conseils dpartementaux sont saisis si la convention sexerce dans le cadre du dpartement et le conseil national si elle couvre un champ interdpartemental ou national. Ce dernier estime environ 80 000 le nombre des conventions examines annuellement par lordre, dont la moiti par les conseils dpartementaux.

a) Des avis dont le respect nest pas document et une efficacit ingale
Le conseil national ne ralise pas denqute sur cette activit. Le nombre exact de dossiers traits nest pas connu (sauf deux sries du seul conseil national260), ni le temps pass les traiter, pas plus que le volume et le niveau financiers des prestations en cause, notamment par mdecin bnficiaire, malgr des recommandations formules en ce sens par lIGAS ds 2007. Lordre na dploy quen novembre 2011 une application informatique permettant pour les industriels laccs par internet, la saisie en ligne des dclarations, le traitement et le suivi des demandes davis, la gestion des rfrentiels, des requtes et des rapprochements avec le registre des mdecins. Cette application, qui sera tendue aux conseils dpartementaux, ne pourra tre pleinement efficace que si les industriels utilisent le dpt lectronique des conventions, ce qui est encore loin dtre le cas puisque la majorit des dossiers arrive par la poste. Le suivi des avis donns par lordre nest pas organis. Ce travail tait toutefois difficile raliser jusqu la loi de dcembre 2011, puisquavant cette date, les conventions effectivement passes ntaient
259. Loi n 2011-2012 du 29 dcembre 2011 relative au renforcement de la scurit sanitaire des mdicaments et des produits de sant. Cette loi a galement tendu la comptence de lordre aux contrats dtudiants en mdecine et aux conflits dintrts. 260. En 2010, sagissant des contrats dhospitalit, le conseil national a mis 27 600 avis conformes, 1 900 avis dfavorables et 1 100 demandes de prcision. Un nombre suprieur serait trait par les conseils dpartementaux.

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pas obligatoirement rendues publiques par les entreprises. Il incombe ces dernires dinformer les mdecins des avis rendus par lordre, alors quil serait logique que ce dernier y veille, ce que la future messagerie scurise pourra permettre de manire conomique. Les avis rendus par lordre sur ces conventions ne se caractrisent pas toujours par une grande svrit dans lapprciation des modalits de dfraiement et de prise en charge. Sagissant des rmunrations, le conseil national a ainsi considr comme normal un paiement de 250 de lheure raison de 250 heures par an pendant trois ans, soit 187 500 au total. Sagissant des frais de sjour et de restauration, la loi prvoit quils doivent tre dun niveau raisonnable sans quaucune disposition ne vienne prciser ce terme. Un barme officieux du conseil national, qui nest pas systmatiquement suivi, fixe des plafonds de nuite de 275 325 pour Paris, les mtropoles rgionales ou les villes touristiques et de 250 en dehors de ces cas. Le forfait de deux repas plus une nuite atteint 495 pour la province et 550 pour lAmrique, lAsie et lAustralie. Lordre avait constat des dpenses encore plus draisonnables avant dtablir ces plafonds. Ce sont lassurance maladie et les patients, au travers du prix des mdicaments et des produits promus directement ou indirectement loccasion de telles rencontres, qui financent en dernire analyse ces dpenses. En outre, les sanctions pnales, thoriquement lourdes (jusqu deux ans demprisonnement, 75 000 damende et dix ans dinterdiction dexercice), ninterviennent que rarement : dix jugements dfinitifs depuis lentre en vigueur de la loi de 2002, dont cinq relaxes. Le rgime inaugur par la loi anti-cadeaux se rvle, en dfinitive, dans ses aspects rpressifs, beaucoup plus clment que le dispositif prcdent de la loi du 27 janvier 1993, puisqualors, en moiti moins de temps (19952000), cinq fois plus de jugements dfinitifs avaient t recenss (51, dont seulement 15 relaxes).

b) Une insuffisante communication entre les acteurs


Lordre des mdecins ne peut pas aller au-del de lavis quil exprime. Il ne le communique que sur demande la direction gnrale de la concurrence et de la rpression des fraudes (DGCCRF), en labsence de lgislation lui permettant un signalement automatique de cette dernire. Or, cest au rseau dpendant de cette direction que revient la mission de police rpressive pour dtecter les infractions rsultant davantages illicites accords par des industriels des professionnels de sant en dehors des procdures de dclaration ou dautorisation. Ce rle nest pas limit aux cas o des conventions sont soumises lordre mais

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couvre lensemble des avantages illicites accords par des entreprises des professionnels de sant. Une plus substantielle coopration entre lordre et la DGCCRF contribuerait mettre en place un contrle plus efficace de la loi anticadeaux . Les rsultats des quelques enqutes menes rcemment par cette direction sur ce thme en tmoignent. Elles ont notamment mis en vidence des faits touchant de prs au domaine de lavis de lordre : frquence des runions dans des restaurants, absence systmatique dordre du jour et de compte rendu des runions de formation continue, factures htelires de complaisance, associations de mdecins susceptibles de masquer des liens entre laboratoires et mdecins, financement de participations des congrs sans information pralable de lordre, bourses dtude ltranger dans des conditions contraires la lgislation, invitation de proches, par exemple. Les relations entre lordre et la DGCCRF restent pourtant marques par lincomprhension, avec des tentatives de rapprochement restes sans gure de suites. Lordre ignore une partie du travail de cette direction -il indique navoir pas t inform des enqutes susvises ni de leurs conclusions et souhaite une mesure rglementaire instaurant une telle communication. Lui-mme ne transmet la DGCCRF que trs peu dinformations ni norganise daccs efficace ses archives. Or, la communication la DGCCRF des avis dfavorables donns par lordre faciliterait la dtection des infractions. Dautres difficults, souvent lies des dfauts de communication entre acteurs, entravent lefficacit de la procdure. Par ailleurs, les avis rendus sur les conventions intressant les mdecins des tablissements de sant ne sont pas clairs par lautorisation, pourtant ncessaire, du chef dtablissement. En labsence dobligation en la matire, un conseil peut donner un avis favorable une demande dont il ignore quelle est irrgulire en labsence dautorisation de lemployeur du bnficiaire.

c) Des amliorations indispensables


Indpendamment des amliorations et des garanties apportes par la loi de 2011, qui a notamment rintroduit les tudes de march dans le champ de comptence de lordre, le dispositif naura defficacit que si des modifications substantielles de procdure sont mises en uvre. Une des amliorations les plus urgentes serait de rendre obligatoire lavis de lordre des mdecins sur une convention, afin de donner une porte relle son contrle. Le conseil national nest lui-mme pas hostile un tel renforcement de son rle. Il a ainsi suggr que le lgislateur lui donne, lencontre du praticien qui ne demanderait pas ou ne respecterait pas son

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avis sur un projet de convention, un pouvoir de sanction. La loi de 2011 ne lui a pas confr un tel pouvoir spcifique, seules les chambres disciplinaires pouvant tre saisies au regard du code de dontologie. Le conseil national de lordre ne sest dailleurs pas limit cet aspect du contrle des relations des mdecins avec lindustrie. Sinspirant notamment du rcent Sunshine Act amricain et dans le cadre des dbats qui ont prcd la loi du 29 dcembre 2011, il a fait des propositions pour remdier certains dysfonctionnements. Il a en particulier suggr linstauration dun guichet unique pour recenser et examiner les conventions entre les mdecins et les laboratoires pharmaceutiques, lidentification des bnficiaires, d'une part, sur le tableau des mdecins en exercice et, d'autre part, en publiant une liste rpertoriant les mdecins ayant contract des liens avec lindustrie pharmaceutique et biomdicale, en assurant la publicit des rmunrations et autres avantages reus delle. Il sest galement montr ouvert ladoption dun formulaire de dclaration dintrt commun entre tous les ordres sanitaires. * * * Le contrle de la dontologie est laspect essentiel de lactivit de lordre, car elle est au fondement de son existence mme. Sa mise en uvre est toutefois trs dcevante. Il est certes certains gards mal organis par les textes, mais lordre ne sest pas saisi de faon nergique et efficace des problmes les plus pressants comme celui des dpassements dhonoraires. ______________________ CONCLUSION ________________________ Le code de la sant publique accorde lordre national des mdecins un rle essentiel en matire de dontologie pour que le systme de sant fonctionne mieux, cela non seulement dans lintrt de la profession, mais aussi dans celui des patients. Pour autant, sa contribution lorganisation des soins apparat fortement contraste : prcise et rigoureuse en matire de suivi de la profession, toujours plus limite pour ce qui est de sa participation concrte la permanence des soins, voire critique vis--vis de certaines mesures destines permettre une meilleure organisation des parcours de soins des patients. Beaucoup plus proccupant encore, son rle dans le contrle du respect de la dontologie mdicale savre trs dcevant, quil sagisse du traitement des plaintes, du respect du tact et de la mesure dans la dtermination des honoraires, ou de la prvention des conflits dintrts, alors mme que les enjeux sont majeurs pour la poursuite de la confiance des patients dans leurs mdecins et plus globalement dans le systme de soins.

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Pour remdier ces problmes, il ne suffit pas de le doter de nouveaux instruments juridiques pour le rendre mieux mme de remplir les missions qui lui sont confies, mme si le retard de parution de certains textes est anormal. Lamlioration de la situation repose dabord et essentiellement sur un effort conduire par lordre des mdecins lui-mme, tous ses niveaux, en sorganisant de faon plus professionnelle pour remplir ses missions, en renforant le poids du niveau rgional, en faisant preuve dune rigueur nettement plus exigeante et dune vigilance sans faille en matire dthique, de dontologie et de conflits dintrt. Ce nest qu ces conditions quil renforcera durablement sa lgitimit. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 30. Moderniser et adapter lorganisation territoriale de lordre au pilotage rgional du systme de soins en transfrant progressivement les missions jusqu prsent exerces au niveau dpartemental aux conseils rgionaux. 31. Clarifier et mieux articuler les diffrents dispositifs concourant au contrle du tact et de la mesure dans les honoraires. 32. Doter le conseil de lordre de pouvoirs renforcs en matire du contrle des relations des mdecins avec lindustrie en confrant un caractre obligatoire lavis rendu sur un contrat ou une convention, quel quen soit lobjet, le dfaut davis conforme interdisant alors, sous peine de sanction, lexcution du contrat ou de la convention. 33. Etablir un protocole dchange dinformations entre lordre et la DGCCRF afin de renforcer la transparence et le contrle des relations entre mdecins et industries, en recourant si ncessaire une disposition rglementaire.

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Chapitre X La prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des professionnels libraux de sant

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_____________________ PRESENTATION_______________________ En change, lorigine, de leur engagement dans une relation conventionnelle avec lassurance maladie, les mdecins appliquant les tarifs conventionnels sans dpassement et les autres professionnels libraux de sant -chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires mdicaux 261 - bnficient de la prise en charge dune grande partie de leurs cotisations sociales. Ce dispositif a donn lieu la cration de rgimes dassurance spcifiques (maladie en 1960, avantage supplmentaire retraite, partir de 1962) et ldiction de rgles particulires (cotisations personnelles dallocations familiales, partir de 1990). Mconnues des assurs sociaux et parfois des intresss eux-mmes, ces niches sociales constituent une charge annuelle importante pour lassurance maladie (2,2 Md) et devraient constituer un levier essentiel de la politique quelle mne dans le cadre conventionnel avec les reprsentants de ces professions. Cest pourquoi la Cour a dcid dexaminer leurs modalits et leur efficacit. Elle a constat que la participation de lassurance maladie au financement de la couverture sociale des professions de sant sest progressivement diversifie et tendue pour reprsenter dsormais une contribution substantielle au revenu des professionnels concerns (I). Ds lors que malgr son cot lev elle ne joue en pratique quun rle des plus limits dans la dynamique conventionnelle et que sa contrepartie en termes de facilit et dgalit daccs aux soins des patients apparat peu assure, il importe de remettre ces dispositifs au service des objectifs prioritaires de lassurance maladie, en particulier de la lutte contre les dserts mdicaux et de la rgulation des dpassements dhonoraires (II).

I - Un dispositif en expansion continue


Laccumulation et la stratification des contributions de lassurance maladie au financement de la protection sociale des diverses professions de sant ont abouti un dispositif complexe et peu lisible dont lapport au revenu des intresss est important.

261. Infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes.

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A Des prises en charge croissantes


Auparavant limite aux cotisations dassurance-maladie des mdecins du secteur 1 262 et des autres professionnels de sant, la participation de lassurance maladie sest largie dautres cotisations (vieillesse, famille), dabord en faveur des mdecins, puis des autres professions. Surtout, sa logique a connu un changement profond quand son bnfice a t tendu des praticiens du secteur 2 autoriss facturer des dpassements dhonoraires. De fait, la loi de 2004 portant rforme de lassurance maladie a accord une grande libert aux ngociations conventionnelles cet gard. La liste de prises en charge sallonge de fait au fil des annes, au gr des discussions de lassurance maladie avec les reprsentants des diffrentes professions.

1 Les cotisations dassurance maladie : un dispositif spcifique ancien et, par certains aspects, archaque
Cette prise en charge, dont lorigine remonte 1960, se fait dans le cadre dun rgime particulier, celui des praticiens et auxiliaires mdicaux conventionns (PAMC), gr par lassurance maladie263. Sont affilis ce dernier les mdecins du secteur 1, les autres professionnels de sant et, sils le souhaitent, les praticiens du secteur 2, mais, en ce cas, sans le bnfice dune prise en charge. Ces derniers peuvent galement sinscrire au rgime social des indpendants (RSI), ce qui est le cas de la grande majorit dentre eux. La participation de lassurance maladie quivaut une prise en charge quasi complte (9,7 % pour un taux de 9,81 %). Depuis 2004, les diffrentes conventions ou certains avenants ont restreint lassiette de prise en charge aux seuls revenus tirs dhonoraires conventionnels hors dpassements, hormis le cas des forfaits CMUC : ainsi pour les mdecins en 2005 et pour les chirurgiens-dentistes et les masseurskinsithrapeutes en 2006. Les partenaires conventionnels ont, en effet, estim quil ntait ni lgitime ni utile que les professionnels de sant continuent de bnficier dun tel avantage au titre des dpassements
262. La convention mdicale de 1980 a ouvert le droit de pratiquer des honoraires diffrents . Il permet aux mdecins qui ont choisi dexercer dans le secteur 2 de pratiquer des dpassements, ce qui nest pas le cas des praticiens rests dans le secteur 1 lgard desquels les tarifs de la scurit sociale conservent donc en principe un caractre opposable. La convention de 1990 a limit laccs au secteur 2 aux mdecins qui sinstallent et possdent certains titres. 263. Selon des rgles dfinies aux articles L. 722 et suivants du code de la scurit sociale.

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quils ont parfois le droit de pratiquer. De fait, ces derniers devenaient particulirement importants dans certains cas, comme celui des chirurgiens-dentistes, dont ils reprsentent prs de la moiti des honoraires. Par ailleurs, certaines professions peuvent exercer une partie substantielle de leur activit en-dehors du cadre conventionnel et percevoir ce titre des honoraires non-remboursables.
Les problmes lis aux revenus tirs dactivits non-conventionnes. Certains professionnels peuvent raliser la fois des actes remboursables et non-remboursables (par exemple limplantologie dentaire ou lostopathie pratique par les masseurs-kinsithrapeutes). Ces derniers, comme les dpassements facturs loccasion dactes remboursables, se trouvaient naturellement exclus de lassiette de prise en charge de cotisations. A la diffrence de tous les autres honoraires, ils devaient, de plus, tre dclars un autre rgime que celui des PAMC, savoir le RSI, qui les assujettissait des taux diffrents. Ce rgime complexe, longtemps incertain juridiquement, peu comprhensible par les intresss et conduisant une multiplicit de dclarations a fait lobjet de critiques dans le RALFSS de 2010, loccasion dune insertion sur les chirurgiens -dentistes264. En particulier, les professionnels devaient cotiser deux caisses (grant respectivement le rgime des PAMC ou le RSI) tout en ne bnficiant de prestations de maladie que de la part dune seule (PAMC). Conformment une recommandation de la Cour265 la LFSS pour 2011 a rintgr les revenus affrents dans lassiette des cotisations au rgime des PAMC, linstar des dpassements, mais ce, dans une limite fixe par dcret cinq plafonds de la scurit sociale. Cette simplification a donc laiss subsister un taux de 0 % pour les revenus trs levs tirs dactes non remboursables au-del de cinq plafonds, ce qui napparat pas justifi. En outre, il sen faut de beaucoup que toutes les dispositions aient t prises afin de sassurer que les professionnels font une dclaration exhaustive de ces revenus auprs des administrations tant fiscales que sociales et afin de sassurer que ces dernires nassument pas de prises en charge indues de cotisations au titre de revenus dclars tort issus dactivits conventionnes. Ces risques seraient sensiblement rduits en imposant lobligation de faire figurer sur les feuilles de soins la totalit des actes effectus et des honoraires perus. Ceci permettrait galement un meilleur suivi statistique de lactivit des professionnels de sant et de leurs revenus.

264. Voir le rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale de 2010, chapitre XIII sur les soins dentaires, p. 317 et suivantes. 265. RALFSS 2010, p. 350, recommandation n 56.

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Le rgime des PAMC est lun des derniers rgimes de scurit sociale ne pas avoir align sur lanne civile la priode douverture des droits, avec celui des tudiants, pour lesquels cette particularit apparat plus justifie. En effet, la priode dassurance va du 1er mai de lanne N au 30 avril de N+1. En outre, les cotisations sont calcules sur la base des revenus de N-2 dclars en N-1, contrairement aux cotisations dallocations familiales ou la CSG /CRDS, calcules titre provisionnel sur les revenus de N-2 puis faisant lobjet dune rgularisation en N+1 sur la base des revenus de N.

2 La prise en charge de la cotisation personnelle dallocations familiales : une extension en faveur de nouvelles professions
Cette prise en charge a t institue initialement en faveur des seuls mdecins du secteur 1, en contrepartie du gel du secteur 2 par la convention mdicale de 1990. Elle est limite aux seuls revenus tirs dhonoraires conventionnels sans dpassements.
Cotisations dallocations familiales des praticiens du secteur 1
En %
Taux pris en charge par lassurance maladie Taux effectif support par le praticien

Sous le plafond de la scurit sociale Au-dessus du plafond de la scurit sociale Source : DSS

5 2,9

0,4 2,5

A la suite dun avenant leur convention nationale conclu en septembre 2008, les infirmiers(res) libraux(ales) ayant adhr au contrat de sant solidarit , raison de lexercice de leur activit en zone trs sous dote, bnficient dune prise en charge 100 % des cotisations dallocations familiales 266 assises sur les revenus tirs dhonoraires conventionnels hors dpassement. Paralllement, laccs au conventionnement dans les zones surdotes est subordonn au fait quun(e) infirmier(re) conventionn(e) y cesse dfinitivement son activit. Des avenants, respectivement la convention des masseurskinsithrapeutes libraux (sign en novembre 2011) et celui des sagesfemmes (sign en janvier 2012) prvoient une prise en charge de la
266. Ils (elles) doivent tirer les deux tiers de leurs revenus lis leur activit librale conventionnelle de la zone trs sous dote. Dautres conditions relatives lexercice de cette activit sajoutent par ailleurs.

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totalit des cotisations familiales dans le cadre de contrats incitatifs proposs dans les zones trs sous dotes et sous dotes , de mme quune rgulation des installations dans les zones surdotes . Les orthophonistes se voient offrir une aide analogue au maintien ou linstallation en zones trs sous dotes depuis un avenant leur convention sign en mars 2012, un encadrement du conventionnement en zones sur dotes tant envisag lissue dune priode dexprimentation, si les objectifs dvolution de leur rpartition dmographique ne sont pas atteints.

3 Les rgimes dassurance vieillesse supplmentaire : un surcot important


Ces rgimes de retraite supplmentaires par points, institus par dcret en juillet 1962 puis rendus obligatoires dans les annes 1970, sont financs par des cotisations forfaitaires selon les professions. Ils sajoutent, pour les intresss, aux rgimes de base des professions librales et aux rgimes complmentaires grs par leurs sections professionnelles, tous galement obligatoires. Lassurance maladie prend en charge deux tiers de ces cotisations pour les mdecins du secteur 1 et les autres praticiens et auxiliaires mdicaux conventionns, les mdecins inscrits en secteur 2 en supportant le cot hauteur de 100 %. Comme les autres prises en charge, ils relvent du cadre conventionnel, mais le niveau des cotisations est fix par dcret (article L. 645-2 du CSS). Les perspectives financires trs sombres de ces rgimes ont conduit la LFSS pour 2006 jeter les bases dune rforme destine garantir leur prennit. Un certain nombre dajustements ont t effectivement raliss depuis. Ceux-ci ont dabord concern les directeurs de laboratoire danalyse mdicale non-mdecins (2007), les chirurgiensdentistes (2007) et les auxiliaires mdicaux (2008). Ces rformes ont pris la forme daccords sur une hausse du forfait, sur linstauration dune cotisation dajustement proportionnelle au revenu jusqu cinq plafonds de scurit sociale, donnant lieu lune comme lautre une prise en charge 50 % (et non aux deux tiers) par lassurance maladie. Selon la direction de la scurit sociale, le surcot annuel de ces rformes pour lassurance maladie atteindra 73 M la fin de la priode de monte en charge, cest--dire en 2012. Dans le cas des mdecins libraux, un dcret du 26 novembre 2011 a prvu une hausse des cotisations et une baisse de la valeur de service du point de retraite. Ces mesures entraneront un surcot annuel de 190 M partir de 2017 pour lassurance maladie, qui continuera prendre en charge ces cotisations (dans le cas des praticiens du secteur 1) hauteur des deux tiers. Ceci correspond une hausse de la charge actuelle

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supporte au titre de lensemble des rgimes dassurance vieillesse supplmentaire (ASV) suprieure 50 % et une augmentation du cot de toutes les formes de prise en charge de cotisations, de lordre de 10 %.

4 Loption de coordination et sa rforme rcente : un changement fondamental avec llargissement des prises en charge de cotisations au secteur 2
Depuis la rforme de lassurance-maladie de 2004, plus aucune disposition lgislative ne soppose la prise en charge par les caisses dune partie des cotisations dues par les professionnels du secteur 2, cette participation (et ses modulations) relevant dsormais de la politique conventionnelle267. Cette disposition a t utilise en 2005 loccasion de la mise en place de loption de coordination destine limiter les dpassements dhonoraires. Lassurance-maladie prend sa charge une partie des cotisations sociales acquittes par les mdecins en secteur 2 qui y ont adhr et qui ont respect les conditions poses par la convention mdicale pour lexercice de cette option, notamment le respect dun plafond de dpassement par acte de 20 % du tarif conventionnel268. Les mdecins du secteur 2 sont ligibles cet avantage sur la fraction des revenus tirs des honoraires sans dpassement, quils soient affilis au rgime des PAMC ou au RSI. Cependant, ce dispositif a eu peu de succs puisquen 2011, le nombre de praticiens ayant adhr cette option ntait que de 1 300. Un dcret du 21 mars 2012 a toutefois tendu loption de coordination aux mdecins exerant une spcialit chirurgicale, obsttricale et danesthsie-ranimation qui sengagent respecter un plafond de dpassement de 50 % de sa valeur (et non plus de 20 %), tandis quun dcret du mme jour prvoit que ces dpassements seront pris en charge
267 . Selon larticle L. 162-14-1, les conventions dfinissent les conditions dans lesquelles les caisses dassurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de sant au titre de leurs honoraires en application des articles L. 242-11 (allocations familiales), L. 645-2 (ASV) et L. 722-4 (maladie, maternit, dcs) ; la ou les conventions fixent lassiette et le niveau de cette participation et les modalits de sa modulation, notamment en fonction du lieu dexercice ; elles fixent galement les modalits de calcul et de rpartition entre rgimes de cette participation . 268. Les trois conditions fixes par la convention mdicale sont : 1) dappliquer les tarifs opposables pour les actes cliniques dispenss dans le cadre du parcours de soins coordonns ; 2) dappliquer des dpassements matriss plafonns, par acte factur, 20 % des tarifs opposables pour les actes techniques dispenss dans ce cadre ; 3) de raliser au moins 30 % de son activit en tarifs opposables.

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par les organismes complmentaires dans le cadre des contrats dits responsables 269. Un nouveau dcret doit tendre une telle disposition aux dpassements autoriss par loption de coordination pour lensemble des praticiens du secteur 2, mais cette fois-ci sous une condition de plafond, maintenue, de 20 % de la valeur des actes. Pour les trois spcialits mentionnes ci-dessus, en contrepartie de lengagement de raliser au moins 30 % de lactivit tarif opposable, sans prcision quant aux patients concerns, de plafonner les dpassements 50 % dans les autres cas, les mdecins de secteur 2 bnficieront de la prise en charge par lassurance maladie de leurs cotisations sociales (maladie, famille, ASV), comme pour les praticiens du secteur 1. Limpact financier de ce dispositif nest pas connu. Ces initiatives font suite aux discussions, anciennes et laborieuses, qui ont eu lieu entre partenaires conventionnels sur un projet de secteur dit optionnel , intermdiaire entre secteurs 1 et 2. Les syndicats mdicaux voulaient que ce nouvel espace tarifaire soit ouvert aux praticiens du secteur 1 possdant les titres pour exercer en secteur 2 mais rests prisonniers de leur choix dorigine. De leur ct, les reprsentants des organismes complmentaires estiment quil ne permettrait pas de limiter efficacement les dpassements dhonoraires mais pourrait mme contribuer leur accroissement dans les zones o ils sont les plus faibles, ce qui les obligerait augmenter leur taux de cotisation. * * * Comme le fait apparatre le tableau rcapitulatif ci-aprs, la prise en charge par lassurance maladie de leurs cotisations ne laisse dsormais supporter aux professionnels libraux de sant quune part rduite du cot de leur protection sociale.

269. Ces derniers (90 % du march des couvertures complmentaires) donnent droit un taux minor de taxe sur les contrats dassurance et certains avantages fiscaux et sociaux au titre des contrats collectifs obligatoires en entreprise.

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Modalits de prise en charge des cotisations sociales des professionnels de sant


Prise en charge par le professionnel Prise en charge par lassurance maladie

Type de cotisation

Professionnels concerns Mdecins du secteur 1 et praticiens du secteur 2 affilis au rgime des PAMC ayant adhr loption de coordination Chirurgiens-dentistes, sagesfemmes et auxiliaires mdicaux Mdecins du secteur 2 affilis au RSI ayant adhr loption de coordination

Assiette de calcul Revenu tir dhonoraires conventionns sans dpassements de N-2 Revenu tir dhonoraires conventionns sans dpassements de N Revenu tir dhonoraires conventionns sans dpassements de N Revenu tir dhonoraires conventionns sans dpassement de N Forfait par profession Forfait modul = (forfait prvu pour les mdecins) X (revenu tir dhonoraires sans dpassements sur le total des honoraires)

0,11 %

9,7 %

Maladie

0%

6,5% jusqu un plafond de de la scurit sociale, 5,9% jusqu 5 plafonds 5 % sous plafond, 2,9 % audessus du plafond

Mdecins du secteur 1 et du secteur 2 ayant adhr loption de coordination Infirmiers(res) ayant adhr au contrat de sant solidarit , masseurs-kinsithrapeutes ( contrat incitatif masseurkinsithrapeutes ), sagesfemmes ( contrat incitatif sagefemme ), orthophonistes ( contrat incitatif orthophoniste ) Mdecins du secteur 1, sagesfemmes270

0,4 % sous plafond, 2,5 % audessus du plafond

Famille

0%

5,4%

1/3 du forfait prvu pour la profession

2/3 du forfait prvu pour la profession

ASV

Mdecins du secteur 2 ayant adhr loption de coordination

1/3 du forfait des mdecins modul

2/3 du forfait des mdecins modul

Source : DSS, Cour des comptes

Llargissement de ces prises en charge aux mdecins du secteur 2 modifie fondamentalement la logique du dispositif, en ne faisant plus

270. Pour certaines autres professions (chirurgiens dentistes, auxiliaires mdicaux) cette rpartition des prises en charges des cotisations ASV est diffrente.

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dpendre les prises en charge du strict respect du cadre conventionnel mais de la limitation des dpassements dhonoraires.

B Une contribution substantielle au revenu des professions de sant


En 2011, le cot de ces diffrentes prises en charge pour lassurance maladie a atteint 2,2 Md. Les cotisations dassurance maladie en reprsentent la part la plus importante (66%), devant les cotisations vieillesse (21%) et les cotisations personnelles dallocations familiales des mdecins du secteur 1 (13 %)271. Ce total sest accru de 13 % entre 2003 et 2011, passant de 1,75 Md 2,2 Md (+1,5 % par an), alors que steignait le dispositif MICA272, qui reprsentait encore 5 % de ce cot global en 2003. Hors MICA, la charge lie ces niches sociales a augment de prs de 19 %, soit +2,5 % par an. Pour les mdecins du secteur 1, cette participation de lassurance maladie reprsente une part consquente des revenus : 17,2 % en 2008 dans le cas des gnralistes et de prs de 16 % dans celui des spcialistes 273 . Constituant 34 % de lensemble des professionnels libraux de sant ligibles celle-ci274, ils ont t destinataires, en 2010, de 61 % de leffort global ce titre de lassurance maladie (1,2 Md). De fait, ils bnficient dune prise en charge des cotisations dallocations familiales, qui leur est assez largement spcifique et, au titre de lASV, dune prise en charge aux deux tiers du forfait le plus lev des professions de sant275.

271. Les cotisations prises en charge au titre du mcanisme dincitation la cessation dactivit des mdecins (MICA), en extinction, en reprsentent par ailleurs 1 %. 272. Le MICA mis en place en 1988 pour rguler la dmographie mdicale, finanait un revenu de remplacement au profit des mdecins qui cessaient leur activit professionnelle avant 60 ans et ce, jusqu lge de 65 ans. Son accs a t ferm en 2003. 273. Source : rapport de la commission des comptes de la scurit sociale de juin 2009. 274. Soit environ 86 000 praticiens (53 500 gnralistes et 32 300 spcialistes) sur 250 000 professionnels, hors mdecins du secteur 2 (encore peu concerns en 2010). 275. 2 400 par an pour un mdecin du secteur 1 (contre 150 pour un masseurkinsithrapeute). Par ailleurs, la pension affrente reprsente en moyenne 1 000 , soit 39 % du total de sa retraite et peu prs autant que celle que lui verse le rgime complmentaire (19 % pour la pension du rgime de base).

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Part des cotisations 2010 prises en charge par l'assurance maladie dans le revenu libral annuel moyen de chaque profession en 2008

Source : ACOSS, CAVP, calculs DSS

Lavantage correspondant atteint 5,6 % du revenu des pdicures, 11,1 % pour les sages-femmes et un peu plus de 10,3 % pour les masseurs-kinsithrapeutes ainsi que pour les infirmier(re)s. Il est moindre pour les chirurgiens-dentistes (7,9 %) depuis la rforme de lassiette de participation puisque leurs honoraires se composent de dpassements pour prs de la moiti. A titre illustratif, la contribution financire que reprsente cette prise en charge a t compare au tarif de certaines prestations, parmi les plus courantes effectues par les diffrentes professions concernes :
Montant de prise en charge de cotisations maladie et famille pour certains actes courants
En
Profession Mdecin du secteur 1 Mdecin spcialiste du secteur 1 Chirurgien-dentiste Infirmier(re) Masseurkinsithrapeute Sage-femme Sage-femme Prestation Consultation Avis ponctuel de consultant Traitement dune carie une face Sance de soins infirmiers (y compris un dplacement de 10 km en plaine) Sance de rducation dun membre Consultation dans le cadre du suivi dune grossesse Surveillance dun accouchement Tarif conventionnel 23 Prise en charge de cotisations sociales 3,38 en dessous du plafond de la scurit sociale, 2,90 au-dessus 6,76 en dessous du plafond de la scurit sociale, 5,80 au-dessus 1,64 1,45 1,48 1,84 10,28

46 16,90 (tarif opposable) 14,95 15,30 19 106

Source : Cour des comptes

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Par ailleurs, ces diffrentes professions bnficient dune prise en charge de cotisations retraite au titre des rgimes ASV, caractre forfaitaire et donc, en premire analyse, indpendante de la valeur des actes. Toutefois, si lon rapportait le montant de lavantage ainsi accord un mdecin du secteur 1 au (seul) nombre moyen de consultations quil donne au cours dune anne, il conviendrait dajouter 0,68 aux 3,38 dj pris en charge, pour une consultation au tarif de 23 (en-de du plafond de la scurit sociale), soit 4,06 au total. Le cot des actes pour lassurance maladie ne se rduit pas la question du montant opposable sur lequel se cristallisent les ngociations conventionnelles. Les assurs sociaux et souvent les professionnels de sant eux-mmes, nen ont aucune perception, faute que lassurance maladie mette en valeur cet effort pourtant particulirement coteux.
Les niches fiscales des mdecins Certaines dentre elles ont pour objectif dinciter les mdecins au conventionnement avec la scurit sociale afin damliorer la connaissance des revenus de cette catgorie de professionnels. En cas dadhsion une association agre de gestion, les mdecins conventionns du secteur I peuvent bnficier dune dispense de majoration de 25 % des revenus et dune dduction de 3 % sur leurs recettes conventionnelles au titre de la premire anne dadhsion. De plus, ils sont autoriss prat iquer sur leurs revenus un abattement forfaitaire ainsi quun abattement de 2 % reprsentatif de certains frais. Le cot total de ces mesures est estim 40 M276. Lexistence de ces niches, compte tenu de la modernisation de ladministration fiscale, a aujourdhui peu de raison de perdurer. Une autre niche fiscale cre en 2005 permet aux mdecins installs dans certaines zones de bnficier dune exonration dimpt sur le revenu ( hauteur de 60 jours par an) pour la rmunration perue au titre de la permanence des soins. Son cot est estim 5 M par an.

* * * Malgr leur cot lev pour lassurance maladie, de telles prises en charge sont peu visibles et peu lisibles pour leurs bnficiaires et pour les assurs. De fait, ces avantages sociaux coteux sont aujourdhui essentiellement devenus une modalit de soutien aux revenus, dautant plus facilement substituable une hausse des honoraires quelle ne se traduit pas, la diffrence dun ajustement tarifaire, par une hausse du ticket modrateur pesant sur les assurs sociaux.

276 . Rapport du conseil des prlvements obligatoires Entreprise et niches fiscales et sociales , octobre 2010, p. 225 et p. 241.

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II - Des prises en charge ayant perdu leur raison dtre, qui doivent tre fermement recentres sur des objectifs de facilit et dgalit daccs aux soins
La substitution de lassurance maladie aux professionnels de sant pour lacquittement de leurs cotisations sociales est devenue inoprante au regard de son objectif initial : favoriser un gal accs aux soins.

A Un dispositif dsormais sans relles contreparties de meilleur accs aux soins


1 Un rle dsormais mineur pour ladhsion aux conventions
La prise en charge de cotisations sociales dues par les professions de sant sinscrivait initialement dans la monte en puissance dune dmarche conventionnelle promue par les pouvoirs publics, qui visait un certain encadrement de leur libert tarifaire (sous-tendue par le principe de l entente directe sur les honoraires entre professionnel et patient). Cette participation de lassurance maladie ne constitue plus un lment dterminant du choix ultra-majoritaire des professionnels de sant libraux, du conventionnement au moment de leur installation, qui a pour facteur essentiel la solvabilisation de la demande quautorise le remboursement des soins aux patients par lassurance maladie. Du fait dune absence de conventionnement, la fuite de sa patientle -hormis pour quelques spcialistes renomms- lui serait bien plus prjudiciable que la perte de la prise en charge de cotisations sociales. Au final, cet avantage social ne joue plus vritablement de rle dans lengagement dans le cadre conventionnel. De fait, si un rglement conventionnel minimal pris faute daccord conventionnel peut prvoir une prise en charge minore des cotisations sociales277, cette minoration est reste extrmement modre quand les pouvoirs publics ont fait application de cette dcision lors du blocage des discussions avec les mdecins spcialistes la fin des annes 1990 et au dbut des annes 2000 : le taux de prise en charge na t rduit, pour les cotisations dassurance maladie, que de 9,7 % 8,2 % (le taux du prlvement support par les spcialistes du secteur 1 passant donc de 0,11 % 1,61 %) et pour les cotisations personnelles dallocations familiales, de 5 % 4,3 % dans la limite du plafond de scurit sociale et
277. Articles L. 162-5-11 et L. 722-4-1 du code de la scurit sociale.

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de 2,9 % 2,5 %, au-del. A lvidence, les avantages sociaux pris en charge par lassurance maladie nont pas alors t considrs comme un levier essentiel pour obtenir la finalisation dune convention.

2 Un faible impact sur le choix des mdecins de leur mode dexercice


Entre 1980 et 1990, tous les mdecins conventionns pouvaient dcider de sinstaller en secteur 2, ce qui leur ouvrait le droit de pratiquer des dpassements mais leur faisait perdre lavantage li la prise en charge de cotisations. Devant le succs trop important de cette formule, la convention mdicale de 1990 a fortement encadr lexercice dune telle option, en la subordonnant la possession de certains titres lis une activit dans un tablissement hospitalier public ou priv participant au service public hospitalier. Lavantage social li lappartenance au secteur 1, savoir la prise en charge de certaines cotisations, a clairement alors pes dun faible poids dans le choix des mdecins pendant la priode o leur tait laisse une libert doption entre les secteurs. Tel est toujours le cas aujourdhui pour ceux qui continent jouir de cette facult et peuvent sinscrire en secteur 2 sous condition dun exercice pralable et un certain niveau en milieu hospitalier, aux fins de pourvoir aux besoins de ces tablissements. En regard du droit dpassement dhonoraires alors consenti, la prise en charge des cotisations dassurance maladie sils sinscrivaient en secteur 1 ne joue lvidence quun rle rduit dans le cas de nombreuses spcialits. De fait, 20 ans aprs le durcissement des conditions daccs au secteur 2, se constate toujours278 un accroissement continu de la proportion de spcialistes inscrits au secteur 2 (quatre mdecins sur dix mais six sur dix parmi ceux qui se sont installs en 2010), particulirement leve dans certaines zones ou dans le cas de certaines disciplines : 85 % des chirurgiens, plus de 50 % des ORL, des ophtalmologues et des gyncologues. Lavantage financier retir des dpassements excde en effet le plus souvent de manire sensible, pour un praticien du secteur 2, la perte lie labsence de prise en charge de cotisations plus encore sil a choisi dadhrer au RSI, dont les taux de cotisation sont infrieurs ceux du rgime des praticiens et auxiliaires mdicaux conventionns -ce qui limite ladite perte. En effet, si jusquen 1987 tous les mdecins devaient saffilier au rgime des PAMC, depuis cette date, ceux du secteur 2, ainsi que les pdicures podologues (depuis le 1er janvier 2012), ont le choix lors de leur premire installation dadhrer au rgime des PAMC ou au
278. Point dinformation de la CNAMTS du 17 mai 2011.

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rgime des non-salaris non agricoles, devenu le RSI. Une telle possibilit de choisir son rgime dassurance maladie obligatoire est une exception dans le paysage de la protection sociale en France.
Les donnes du choix entre le rgime des PAMC et le RSI Les taux de cotisation du RSI sont moins levs que ceux qui sappliquent dans le cadre du rgime des PAMC (9,81 % sans plafond). En effet, jusqu un plafond de scurit sociale, le taux atteint 6,5 %. Pour des revenus dont le montant dpasse un plafond de scurit sociale et jusqu cinq plafonds, le taux est de 5,9 %. Les revenus suprieurs cinq fois le plafond ne sont pas assujettis cotisation ; ce type de disposition, qui limite le caractre redistributif de lassurance -maladie, na plus cours dans le cas du rgime gnral des salaris depuis 1984. Pour un mdecin touchant le revenu libral moyen, estim 94 110 en 2010, net de charges de fonctionnement et de cotisations sociales, laffiliation au rgime des PAMC conduisait une cotisation de 9 232 (taux de 9,81 %), contre 5 760 en cas daffiliation au RSI (soit un taux de prlvement apparent de 6,1 %), do un gain de 3 471 (3,7 % du revenu libral). Or, les mdecins pouvant exercer ce choix sont essentiellement des spcialistes dont les revenus moyens excdent ceux de lensemble des praticiens. Ainsi, pour un anesthsiste (revenu moyen de 190 200), la cotisation est respectivement de 18 658 (taux de 9,81 %) au rgime des PAMC et de 10 420 (cotisation maximale au RSI en 2010, correspondant ici un taux de prlvement apparent de 5,5 %). Ceci reprsentait une conomie de 7 946 dans le second cas (4,3 % des recettes nettes). Du fait du plafonnement des cotisations au RSI, ce gain crot avec le revenu libral en montant absolu comme relatif (pour tendre en pourcentage vers 9,81 %). Cette valuation le sous-estime probablement encore car, faute de donnes, on a d utiliser ici les revenus libraux moyens de tous les praticiens et non de ceux, ordinairement suprieurs, du secteur 2, pourtant seuls concerns par cette facult darbitrage. En regard, il existe dsormais peu de diffrences entre les prestations offertes par les deux rgimes, ce qui ntait pas le cas il y a un quart de sicle, quand les droits reconnus par la CANAM apparaissaient sensiblement moins gnreux. Elles sont totalement identiques sagissant des prestations en nature. Pour ce qui est des indemnits journalires de maladie, ni le RSI nen verse, comme pour toutes les professions librales, ni le rgime des PAMC. Tout au plus doit-on relever que le RSI nattribue pas de capital dcs et que les indemnits journalires de maternit quil prvoit sont un peu moins avantageuses que dans le cas des PAMC, puisque tablies sur une base de calcul identique mais verses sur une dure plus courte.

Aussi il nest pas tonnant quen pratique les nouveaux praticiens de secteur 2 saffilient systmatiquement au RSI. Si des mdecins de secteur 2 continuent de cotiser au rgime du PAMC, cest seulement parce quils nont plus la possibilit de le quitter pour le RSI, tout choix

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fait lors de linstallation tant dfinitif. Au 31 dcembre 2008, le nombre de professionnels du secteur 2 affilis au rgime des PAM est de 2 506 (8,7 %) et de 26 160 au RSI (91,3 %). Lexistence dun avantage laffiliation au RSI quand on dcide sinstaller en secteur 2 prive ainsi de tout effet lincitation opter pour le secteur 1, que devrait constituer la prise en charge de certaines cotisations. Cette facult de choix conduit invitablement des formes d optimisation sociale et cre des ingalits dautant plus injustifiables que paralllement le droit dpassement de ces praticiens aboutit des difficults proccupantes daccs aux soins pour certains assurs sociaux.

3 La limitation insuffisante de certains dpassements autoriss dautres professions de sant


Les prises en charge de cotisations ne sont au demeurant pas mises au service dune politique de limitation des dpassements dhonoraires pratiqus par certaines professions sur certains actes, par exemple dans le cas des actes prothtiques effectus par les chirurgiens-dentistes. Si les diffrentes conventions ont progressivement exclu ces derniers de lassiette affrente au calcul des cotisations prises en charge, ce qui constitue une conomie des plus normales pour les finances sociales, lassurance maladie nayant pas subventionner la pratique des dpassements, elle na, en ralit, pas exerc rellement dinfluence sur lvolution de ces dpassements. La masse des dpassements facturs par les chirurgiens-dentistes avoisinait ainsi 4,2 Md, essentiellement au titre des soins prothtiques (pour lesquels le prix peut tre de plusieurs fois suprieur au tarif de rfrence) et il ny a aucun signe de ralentissement. De fait, le prlvement supplmentaire correspondant ne reprsente par dfinition quune part limite du revenu net de charges (hors cotisations) procur par les dpassements. Il en va de mme pour les actes hors nomenclature ou ce quil convenu dappeler plus gnralement l activit non-conventionne . Il apparat ncessaire pour limiter ces pratiques de dpassement dhonoraires de conditionner les prises en charges de cotisations au respect de certains plafonds de dpassements.

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B Un maintien conditionn un ciblage rigoureux sur les problmatiques dgalit daccs aux soins
La situation des finances sociales et lavantage important confr aux professionnels par ces dispositifs exigent des pouvoirs publics et de lensemble des partenaires conventionnels quils veillent rtablir un lien clair et troit de ceux-ci avec les objectifs de lassurance maladie. A dfaut, leur existence naurait plus de justification.

1 Moduler les prises en charge en fonction de la rpartition territoriale des professionnels de sant
Dans le prolongement de ce que la convention infirmire avait dj organis pour cette profession, des dispositions rcentes (cf. supra) ont prvu une extension de la prise en charge des cotisations sociales de certains masseurs-kinsithrapeutes, sages-femmes et orthophonistes: ds lors en effet que ceux-ci sont installs en zones trs sous dotes voire sous dotes , leurs cotisations familiales sont aussi rgles par lassurance maladie. Ce premier mouvement ne va cependant pas assez loin pour donner une pleine efficacit incitative ces dispositifs onreux au regard des impratifs dune meilleure rpartition territoriale des professionnels libraux de sant et des enjeux essentiels de plus grande galit dans laccs aux soins. Il maintient en effet lintgralit des prises en charge antrieurement accordes aussi aux professionnels installs en zones denses. Cest pourquoi la Cour a recommand en 2011279dintroduire une modulation gnralise sur lensemble des avantages sociaux dont bnficient les mdecins, y compris ceux qui sont dj installs, selon quils exercent dans des zones plus ou moins dotes sur la base dune cartographie beaucoup plus fine que lidentification des seuls dserts mdicaux dun ct, des territoires surdots dun autre, ds lors en particulier que certains territoires peuvent tre globalement en surdensit, mais connatre un dficit de mdecins en secteur I. Une telle modulation portant sur la totalit du dispositif devrait sappliquer lensemble des professions qui connaissent des dsquilibres gographiques tels quils font obstacle lgalit daccs aux soins. Elle permettrait, tout en laissant subsister une prise en charge rduite au bnfice des praticiens installs ou sinstallant dans les zones denses, de redployer vers ceux installs ou sinstallant dans les territoires en situation de dsertification soit gnralise, soit au regard de la prsence de mdecins tarifs
279. RALFSS 2011, Chapitre V - La rpartition territoriale des mdecins libraux, p. 147 et suivantes.

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opposables, des sommes nettement plus considrables que leffort public actuellement consacr cet objectif. La participation financire de lassurance maladie aurait ainsi nouveau une raison dtre clairement identifie et reconnue tant pour les professionnels que pour les assurs. A dfaut, comme la Cour la soulign, dy suffire elle seule, elle serait un levier important pour une rpartition mieux quilibre sur le territoire des professionnels de sant qui constitue un objectif essentiel de la politique de soins.

2 Mettre ces avantages sociaux au service de la rgulation des dpassements dhonoraires


Les avantages sociaux conventionnels pourraient tre rservs des catgories dactes auxquels les tarifs de la scurit sociale sont rellement opposables (cf. supra). De fait, la participation financire de lassurance maladie parat injustifie quand le professionnel jouit en pratique dune libert tarifaire trs tendue. Par exemple, dans le cas des chirurgiens-dentistes, lassurance maladie pourrait ne plus prendre son compte les cotisations dues sur la partie des revenus affrents aux soins prothtiques hors dpassements dhonoraires. Les sommes ainsi conomises par lassurance-maladie pourraient servir plus utilement la revalorisation des soins conservateurs tarifs opposables, voire lextension du champ des actes remboursables, la nomenclature ayant pris dimportants retards par rapport aux nouvelles pratiques. La situation financire des professionnels resterait globalement inchange mais laccs des patients des soins souvent jugs importants sen trouverait amlior, grce un meilleur remboursement de certains actes et une plus forte incitation des professionnels en pratiquer dautres. La question du renforcement de ce lien revt une acuit particulire depuis la rcente rforme de loption de coordination, qui consacre llargissement des prises en charge de cotisations par lassurance maladie des praticiens du secteur 2. Cette modification trs profonde de la finalit de ce dispositif ne peut apparatre justifie que si elle se traduit par une baisse du prix effectif des soins pour lassur dune ampleur comparable leffort financier consenti la fois par lassurance maladie et par les organismes dassurance complmentaire. Il conviendrait donc que les pouvoirs publics fassent rapidement un premier bilan de sa mise en uvre sur la base dune analyse cot-avantages rigoureuse et en fonction des constats ainsi faits, ne pas hsiter revoir au besoin les paramtres au regard de lobjectif de rgulation des dpassements, qui seul peut lgitimer la prise en charge de cotisations sociales de mdecins habilits en pratiquer.

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3 En labsence de progrs dans ces directions, supprimer ces prises en charge ou, tout le moins, les plafonner par professionnel
Si lutilit et lefficacit de ces dispositifs au regard de ces diffrents objectifs napparaissaient pas pouvoir tre sensiblement renforces, leur existence devrait tre remise en cause. Au minimum, il faudrait sefforcer den rduire le cot. En particulier, puisquil ne sagirait en fin de compte que de pures mesures de pouvoir dachat au bnfice des professionnels 280 , il deviendrait logique den plafonner le bnfice par professionnel, alors quil peut atteindre des montants levs, en prvoyant de plafonner lassiette affrente et/ou de gnraliser dans le calcul des prises en charge une forme de dgressivit, comme dans le cas des cotisations personnelles dallocation familiales. Le systme actuel conduit, en effet, des ingalits fortes dans le montant daide entre praticiens, au sein dune mme discipline et entre disciplines. Linflation des actes et la hausse des tarifs conventionnels se traduisent en effet par des supplments importants de prises en charge en faveur de professionnels touchant parfois dj des revenus levs. Les effets pour lassurance maladie dun plafonnement sont clairs par le tableau ci-aprs.
Moindre dpense pour lassurance maladie au titre des cotisations maladie et famille selon le plafond de revenus des mdecins
En M
Plafond Economie totale Economie sur les cotisations maladie Economie sur les cotisations famille

100 000 120 000 150 000 180 000 200 000

193 131 75 42 28

158 107 61 34 23

35 24 14 8 5

Champ : tous rgimes, mdecins de secteur 1, France mtropolitaine. Source : Estimation DSS sur donnes SNIR et CARMF.

Si le plafond de revenus tirs dhonoraires sans dpassement tait fix 100 000 281, ce qui est suprieur au revenu libral moyen constat
280 . Certes prfrable du point de vue des assurs une revalorisation de la tarification des actes qui pourrait laisser leur charge un ticket modrateur. 281. Ce qui correspond un montant maximal.

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en 2010 (94 110 ), il concernerait 28 % des praticiens de secteur 1, soit 24 080 sur environ 86 000, 36 % des chirurgiens-dentistes et seulement 1 % des sages-femmes. Les intresss peroivent un montant de prise en charge de 9 700 , au titre des cotisations dassurance maladie et de 3 642 , au titre des cotisations dallocations familiales, soit un total de 13 342 , cest-dire plus de 1 000 par mois282. En cas de plafonnement, le montant individuel moyen dconomie de prise en charge serait de 6 306 , do une moindre dpense totale de 193 M pour lassurance maladie, dont prs de 160 M sur les cotisations maladie. ______________________ CONCLUSION ________________________ Les prises en charge de certaines cotisations sociales dues par les professionnels de sant reprsentent aujourdhui un lment consquent de leurs revenus et un cot trs lev pour lassurance maladie, sans favoriser significativement laccs aux soins des assurs. Or elles ne se justifient, linstar des autres niches sociales, que si elles contribuent clairement et efficacement un ou plusieurs objectif(s) de politique publique. Dans ce contexte particulirement peu satisfaisant, remettre lensemble de ces dispositifs au service de ses objectifs doit tre une priorit de lassurance maladie, en premier lieu en les modulant en fonction de la rpartition territoriale des professionnels de sant et au premier chef des mdecins, y compris dans le cas de ceux qui sont dj installs et en les conditionnant beaucoup plus troitement une relle limitation des dpassements dhonoraires. A dfaut de vritables avances, la question du maintien de ces avantages sans contrepartie devra tre pose. Au minimum, il conviendrait de les plafonner par professionnel. En effet, ils nont pas pour vocation de procurer un revenu complmentaire aux professions en cause sans aucun bnfice pour les assurs sociaux.

282. La mise en uvre du plafonnement concernerait dans ce cas de figure 10 % des pdiatres, 10 % des dermatologues, 20 % des omnipraticiens, 70 % des radiologues.

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___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 34. Rformer le dispositif pour faciliter laccs aux soins : en modulant le montant des prises en charge en fonction de la densit des professionnels de sant sur un territoire donn ; - en excluant de leur bnfice les revenus tirs de catgories dactes donnant lieu des dpassements quasi-systmatiques ; - ou en les conditionnant au respect de certains plafonds de dpassement. A dfaut, supprimer ces prises en charge, ou, tout le moins, les plafonner par professionnel de sant. 35. Affilier obligatoirement tous les professionnels de sant conventionns au rgime des PAMC en mettant fin la libert dadhrer au RSI laisse aux praticiens du secteur 2. 36. Rendre plus visibles ces prises en charge, linstar des cotisations patronales sur les bulletins de salaires, en faisant apparatre leur cot dans un relev annuel fourni par lassurance maladie aux professionnels. 37. Sagissant des rgles propres au rgime des PAMC : les harmoniser en matire de priode dassurance et dassiette avec celles qui sappliquent aux autres prlvements sociaux ; - dplafonner cette assiette dans le cas des revenus issus dactes nonremboursables ; - imposer lobligation de faire figurer sur les feuilles de soins la totalit des actes effectus et des honoraires professionnels perus. -

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Chapitre XI Les transports de patients la charge de lassurance maladie

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LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE LASSURANCE MALADIE

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Un patient peut avoir se dplacer pour bnficier de soins ou pour regagner son domicile notamment en cas dhospitalisation. Les dpenses de transport prises en charge ce titre par lassurance maladie se sont leves, en 2010, 3,5 Md pour plus de 65 millions de trajets effectus et plus de cinq millions de bnficiaires. Ce poste, important en termes daccs aux soins, augmente systmatiquement un rythme plus soutenu que les autres dpenses de soins et quivaut dsormais lui seul la moiti des remboursements des consultations des mdecins gnralistes. La Cour a cherch analyser les raisons de cette forte dynamique et apprcier les effets des diffrents modes de rgulation progressivement mis en place pour une meilleure matrise de cette dpense283. Elle a constat que les dterminants de cette dernire demeuraient insuffisamment tudis, malgr son poids lev et alors mme que les volutions du systme de soins et des pathologies se conjuguent pour en renforcer la ncessit (I), que les dispositifs de matrise, quil sagisse des mcanismes dincitation une prescription mieux cible (II) ou de la limitation de loffre (III), taient mal conus, offrant des possibilits de contournement dautant plus aises que le pilotage de lactivit de transport, son contrle et la lutte contre les fraudes et les abus sont trs fortement insuffisants (IV). Une action rsolue et cohrente permettrait pourtant de dgager des conomies trs significatives.

I - Des dpenses leves et insuffisamment analyses


A Un poste qui reste en forte progression
Les transports de patients se sont leves, pour lanne 2010, 3,5 Md pour un volume de 65,4 millions de trajets, soit 2,1 % des dpenses dassurance maladie. En 2009, 5,1 millions de personnes, soit 8 % de la population, ont eu recours un transport rembours par le seul rgime gnral, avec en moyenne 13,1 trajets par personne transporte.

283 . Lenqute de la Cour a t conduite auprs des administrations et caisses nationales concernes et auprs des CPAM de lAube, des Bouches-du-Rhne, du Calvados, de la Manche, du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et du Val-dOise, de MFPServices, de la caisse de MSA des Ctes Normandes, des ARS dAlsace, dle-deFrance, de Basse-Normandie et de Provence-Alpes-Cte dAzur et de lAP-HP.

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Les rgles gnrales de prise en charge des transports de patients Les dplacements la charge de lassurance maladie sont effectus soit en ambulance (vhicule conu et quip pour le transport sanitaire rpondant des critres techniques prcis et dont lquipage est compos de deux personnes284), soit en taxi conventionn par lassurance maladie ou en vhicule sanitaire lger (VSL, voiture de tourisme de couleur blanche avec toile bleue quipe dun matriel de premier secours285), soit en voiture particulire ou en transports en commun. Le mode de transport est dtermin par le mdecin en fonction de ltat du patient : il seffectue en ambulance notamment lorsque le patient doit tre transport en position allonge ou demi-assise ; indiffremment en taxi ou en VSL notamment lorsque le patient prsente une dficience ou une incapacit soit physique invalidante ncessitant une aide au dplacement soit intellectuelle ou psychique ncessitant laide dune tierce personne pour la transmission dinformations ncessaires lquipe soignante (il sagit alors dun transport assis professionnalis - TAP -) ; sinon en voiture particulire ou en transports en commun. Lorsque le patient nest pas atteint par une affection de longue dure (ALD), le transport est pris en charge (au taux de 65 %) par lassurance maladie sil est li une hospitalisation (entre ou sortie dhospitalisation), quel que soit le mode utilis ; sil doit tre effectu en ambulance, ou si la distance parcourir est suprieure 150 km ou encore sil sagit de transports en srie286 ; enfin dans les cas durgence, lorsque le transport est dcid par le service daide mdicale durgence (SAMU). Lorsque le patient est atteint dune ALD et que le transport est li aux traitements ou examens relatifs cette affection, le taux de remboursement est de 100 %. De plus, les transports en taxi ou en VSL (TAP) lis aux examens ou consultations sont aussi pris en charge, alors quils ne le sont pas lorsque le patient nest pas atteint par une ALD. Cest le mdecin qui tablit la prescription de transport, sur laquelle il indique, selon ltat du patient, le mode de transport appropri. Seuls les transports sur une distance suprieure 150 km et les transports en srie ncessitent un accord pralable de lassurance maladie. Enfin, dans certains cas, un transport peut tre pris en charge par un tablissement de soins, sur son budget propre, notamment lorsquil correspond un transfert entre deux sites dune mme entit juridique, c'est--dire deux hpitaux dun mme groupe hospitalier (transfert intra hospitalier).

284 . Son quipage est compos dun ambulancier titulaire dun diplme dEtat dambulancier (DEA) obtenu aprs une formation de 18 semaines et dun auxiliaire ambulancier (70 heures de formation), disposant tous deux dun permis de conduire de catgorie B. 285. Un VSL est conduit par un auxiliaire ambulancier ou un ambulancier. 286. On parle de transports en srie lorsque quatre transports au moins sont prescrits au titre dun mme traitement au cours dune priode de deux mois, chaque transport tant effectu vers un lieu distant de plus de 50 km.

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LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE LASSURANCE MALADIE Les transports de patients pris en charge en 2010
Nombre (millions) Montant (Md)

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Rpartition

Transports en ambulance pris en charge par lassurance maladie (y compris transports urgents pr-hospitaliers) Transports assis professionnaliss (TAP) pris en charge par lassurance maladie Transports en VSL Transports en taxis Transports pris en charge par les hpitaux Indemnits de garde pour les transports urgents pr-hospitaliers Total

15,3 50,1 25,1 25,0 65,4

1,3 1,9 0,8 1,1 0,2 0,1 3,5

37 % 54 % 23 % 31 % 6% 3% 100 %

Source : Cour partir des donnes de la CNAMTS relatives au rgime gnral et de lAP-HP

Depuis plusieurs annes, la structure des dpenses se dforme au profit des ambulances et des taxis, alors que les dpenses de transport en VSL sont stables ou diminuent trs lgrement (-0,2 % par an en moyenne sur la priode 2007-2009). Globalement, les dpenses de transport prises en charge par lassurance maladie ont augment de faon beaucoup plus rapide que les autres dpenses de lassurance maladie : entre 2001 et 2010, laugmentation a t de 63,0 % alors quelle tait de 39,4 % pour les dpenses dans le primtre de lONDAM, comme le montre le graphique suivant.
Evolution des dpenses de transport en montant compare celle des dpenses dans le primtre de lONDAM (base 100 en 2001)
170 160 150 140 130 120 110 100 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Dpenses de transport de malades du rgime gnral Dpenses totales (tous rgimes) dans le primtre de lONDAM

Source : Rapports de la commission des comptes de la scurit sociale

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Laugmentation des dpenses en volume ralentit en passant de 6,5 % en moyenne sur la priode 2000-2006 3,5 % sur 2007-2010. Cette inflexion tardive a nanmoins t insuffisante pour ramener la progression au niveau de celle de lONDAM.

B Des dterminants mal connus


Plusieurs facteurs influent a priori sur la consommation de transport : notamment ltat de sant de la population, la structuration de loffre de soins, les habitudes des mdecins en matire de prescription de transport et enfin loffre de transport. Mais aucune tude approfondie na t ralise pour comprendre larticulation de ces dterminants. Une matrise durable des transports ne peut cependant faire lconomie dune telle dmarche. Lvolution des pathologies vers des situations de chronicit, les r-articulations des prises en charge ambulatoires et hospitalires qui en rsultent dans le cadre dun parcours de soins et la rorganisation territoriale de loffre sanitaire ne peuvent quavoir un impact fort sur la demande de transport. Pour autant, cette dynamique aux enjeux considrables en termes dgalit et de facilit daccs aux soins comme de cot ne fait pas lobjet danalyses suffisantes. Les travaux raliss par la CNAMTS apportent cependant, malgr leurs limites, un premier clairage prcieux : les patients atteints dune ALD reprsentent ainsi, selon ces derniers, 59 % des personnes transportes et, du fait de la frquence plus leve des transports les concernant, 83 % des dpenses de transport. Cinq ALD sur 31 reprsentent 46 % des dpenses totales de transport : le cancer, les pathologies cardiovasculaires, les affections psychiatriques, le diabte et linsuffisance rnale chronique287. Les cots annuels de transport par patient sont relativement homognes pour quatre de ces pathologies (565 954 ) et beaucoup plus levs pour les patients atteints dune insuffisance rnale chronique (4 652 ), du fait du nombre de trajets par patient transport (96 trajets par an). - lvolution des taux de recours (rapport du nombre de patients utilisant un mode de transport rembours par lassurance maladie sur le nombre de patients atteints de lALD) constitue un des principaux lments dexplication de laugmentation continue des dpenses de transport. Cette volution est variable selon lALD : ainsi, entre 2006 et 2009, le taux de recours progresse davantage pour le cancer (de 29 36 %) et pour les affections psychiatriques (de 23 29 %) que pour linsuffisance rnale chronique (de 44 48%) et surtout pour le diabte (de 17 % 18 %) ; 287. En ne prenant en compte que les patients atteints dune seule ALD.

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ce sont les mdecins exerant en tablissement qui prescrivent le plus de transports : ils sont lorigine de 53 % des dpenses, si lon ne tient pas compte des transports durgence dclenchs par les SAMU. 37 % des transports (en montant) sont prescrits par les mdecins libraux de ville, les mdecins gnralistes tant lorigine de la moiti de ces prescriptions. Les 10 % restant rsultent des transports durgence confis par les SAMU aux transporteurs sanitaires privs (cf. ciaprs) ; - le recours aux transports varie considrablement selon les dpartements. La consommation totale peut tre approche288 par la somme du nombre de trajets en ambulance et du nombre de transports assis ramen un quivalent ambulance 289. Par dpartement, ce nombre de trajets en 2010 rapport la population protge, varie dans un rapport de 1 3, soit de 0,32 0,95, la valeur moyenne tant de 0,54. La distribution des dpartements est donne par le graphique suivant.
Distribution des dpartements en fonction du nombre total de trajets290 en quivalent ambulance par bnficiaire en 2010

1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Note de lecture : chaque trait vertical reprsente un dpartement. Ceux-ci sont classs en fonction du nombre moyen de trajets par bnficiaire. Source : CNAMTS calculs Cour 288. Les montants rembourss par habitant ne sont pas pertinents dans la mesure o ils dpendent des distances parcourues, variables selon les dpartements. 289. Nombre de trajets TAP pondr par 0,42, qui est le rapport entre le prix moyen dun trajet en TAP (40 ) et celui en ambulance (95 ) 290. Rembourss par le rgime gnral, hors sections locales mutualistes (SLM).

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Les valeurs extrmes correspondent dune part aux dpartements des Hauts-de-Seine, de la Haute-Savoie, des Yvelines, de Paris, de la Savoie, du Rhne et de lAin (faibles consommateurs de transports, avec 0,32 0,36 trajets/hab.) et dautre part aux dpartements des AlpesMaritimes, de la Creuse, des Bouches-du-Rhne et de la Somme (forts consommateurs, avec 0,84 0,95 trajets/hab.). Le positionnement des dpartements des Alpes-Maritimes et des Bouches-du-Rhne est d aux transports en ambulance (0,58 et 0,57 trajets/hab., pour une moyenne nationale de 0,22) alors que celui de la Creuse et de la Somme est d aux transports assis (1,66 et 1,38 par trajets/hab., pour une moyenne nationale de 0,75). Une tude fine de ces disparits est indispensable pour un pilotage plus rigoureux dune dpense dont les mcanismes de rgulation connaissent des faiblesses proccupantes.

II - Une action de matrise de la demande encore trs partiellement mise en uvre


Laugmentation continue de ce poste de charges a conduit prendre de nombreuses dispositions pour mieux encadrer les prescriptions de transport. Celles-ci restent nanmoins insuffisantes pour assurer une matrise rellement efficace.

A Un rfrentiel de prescription rcent et insuffisamment respect


Larticle L. 322-5 du code de la scurit sociale prvoit depuis 1986 que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onreux compatibles avec ltat du bnficiaire . Mais larrt qui prcise ce quil faut entendre par mode de transport le moins onreux na t pris que vingt ans aprs, en 2006, en tablissant un rfrentiel de prescriptions. Celui-ci dfinit les conditions requrant un transport en ambulance (dficience ou incapacit ncessitant un transport en position allonge ou demi-assise) ou un transport assis professionnalis (dficience ou incapacit physique invalidante ncessitant une aide au dplacement).

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Une prescription de transport mal formalise Ltablissement de ce rfrentiel sest accompagn dune refonte des imprims de prescription de transport. Ceux-ci comportent dsormais deux volets, dont un, destin au service mdical des caisses (mdecin conseil), permet au prescripteur de fournir la justification mdicale du transport. Sagissant de ces informations mdicales, ce volet nest, dans les faits, pas toujours complt291 ou lest de faon souvent inexploitable et nest transmis quexceptionnellement au mdecin conseil. Cette transmission, lorsquelle a lieu, est faite gnralement par lintermdiaire du transporteur, c'est--dire sans respect du secret mdical. De plus, la place laisse au prescripteur sur limprim est insuffisante pour que celui ci puisse justifier de faon explicite la ncessit de la prise en charge par lassurance maladie.

Le respect du rfrentiel navait t vrifi, pour les sept caisses du rgime gnral dans le primtre de lenqute de la Cour, que par la CPAM du Haut-Rhin (en 2007 et 2008)292. Seule la MSA value, avec une couverture nationale, la conformit des prescriptions au rfrentiel, sur deux points : le choix de lambulance comme mode de transport et, pour les patients en ALD, la justification du transport par un examen ou des soins en lien avec lALD. Comme le montre le tableau suivant, les taux de non-conformit relevs sont significatifs.
Evaluation par les mdecins conseils des caisses de MSA du respect du rfrentiel de prescription de transport293
En %
2007 2008 2009 2010

Taux de prescriptions en ambulance non justifies Taux de prescriptions sans rapport avec lALD

8,0 13,9

6,9 12,4

7,2 12,3

5,1 12,8

Source : CCMSA (bilan des actions de contrle des facturations et des actions de contrle des prescriptions de transport des malades)

291. Dans les hpitaux o les mdecins dlguent souvent leur secrtaire le soin de remplir ce formulaire. 292 . Sur 500 prescriptions contrles, 80 % ne comportaient pas de justification mdicale et ont d faire lobjet de demandes auprs des prescripteurs. In fine, la CPAM a notifi 66 indus. Ce contrle avait dailleurs alors t considr par certains mdecins de ce dpartement comme un nouvel harclement des gnralistes par lassurance maladie . 293. Par an, 2 650 4 680 prescriptions ont t contrles sur le premier point et 5 400 9 900 sur le second.

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En faisant lhypothse que cette valuation reste valable pour lensemble des rgimes294, les consquences du non-respect du rfrentiel de prescription seraient les suivantes : lorsque la prescription en ambulance nest pas justifie, soit au mieux seul un transport en TAP aurait d tre rembours (pour les patients en ALD ou pour les transports lis une hospitalisation), soit le transport naurait pas d tre pris en charge par lassurance maladie (pour un transport sans rapport avec une ALD lorsque le patient se dplace pour des examens ou une consultation). Le surcot serait de 40 M295 ; - lorsque le mdecin indique tort que le transport est en rapport avec lALD, soit au mieux le transport ne devrait tre rembours qu hauteur de 65 % et non de 100 % (pour un transport en ambulance, un transport avec une distance suprieure 150 km ou un transport li une hospitalisation), soit le transport naurait pas d tre rembours (lorsque le patient se dplace en VSL ou en taxi pour des examens ou une consultation). Le surcot correspondant serait de 180 M296. Les dpenses injustifies lies lapplication insuffisamment rigoureuse du rfrentiel de prescription seraient ainsi au total de lordre de 220 M.

294. Lvaluation porte en effet sur lensemble des prescripteurs, ceux-ci ne soignant pas exclusivement les bnficiaires de la MSA. 295. Le surcot correspondant est au minimum de 40 M : 5,1 % des 15,3 millions de transports en ambulance facturs en moyenne 95 alors quils auraient d tre facturs 40 (cot moyen dun TAP), avec un taux moyen de rembou rsement de 94 %. 296. Les transports de patients en ALD reprsentent 1,1 Md pour les ambulances et 1,6 Md pour les TAP. 12,8 % des transports en ambulance auraient d tre rembourss 65 % et non 100 %, ce qui reprsente 49 M. Sur les 12,8 % des dpenses de TAP (201 M), en hypothse haute, ces transports nauraient pas d tre rembourss et, en hypothse basse, ils nauraient d tre rembourss qu 65 % (soit 131 M do un surcot de 70 M). Au total, le surcot est donc compris entre 119 et 250 M. La valeur mdiane a t retenue (180 M).

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B Une application peu rigoureuse de la rgle de ltablissement le plus proche


La rgle de ltablissement appropri le plus proche est applique peu rigoureusement.
La rgle de ltablissement appropri le plus proche Depuis 1986, la disposition lgislative du code de la scurit sociale relative la prise en charge du trajet le moins onreux est dcline, dans la partie rglementaire du code, selon la finalit du transport, de deux faons : - pour les transports lis aux traitements ou aux examens, la prise en charge du transport se fait sur la base de la distance sparant le point de prise en charge du patient de la structure de soins approprie la plus proche. Il sagit de la rgle de ltablissement appropri le plus proche ; - pour les transports lis une hospitalisation, la rgle de ltablissement le plus proche ne sapplique que lorsque le transport se fait sur une distance suprieure 150 km. Le transport est toujours rembours ds lors que ltablissement o est hospitalis le patient est distant de moins de 150 km du lieu de prise en charge et, au-del de 150 km, la justification du choix de ltablissement de soins est examine par le service mdical, dans le cadre de la demande daccord pralable.

Dans les faits, lassurance maladie napplique la rgle de ltablissement appropri le plus proche que lorsque le transport est soumis accord pralable pour un transport sur une distance suprieure 150 km. En effet, dune part la CNAMTS a donn aux caisses linstruction de ne pas contrler le respect de la rgle tant que la distance parcourue est infrieure 150 km et, dautre part, elle assimile les soins de dialyse, de chimiothrapie et de radiothrapie des hospitalisations, pour lesquelles la rgle ne sapplique que si la distance parcourir est suprieure 150 km. Pour les CPAM du primtre de lenqute, les services mdicaux navaient au demeurant pas tous formalis les critres les conduisant donner ou refuser leur accord. De plus, pour certains dentre eux, on ne pouvait tre assur du traitement effectif des demandes daccord pralable. Dans cette situation, lassurance maladie peut prendre en charge des transports injustifis, les demandes non traites tant de facto acceptes dans la mesure o seul le refus est notifi. Une application stricte permettrait pourtant de contenir ces dpenses comme la dmontr une tude de la CPAM du Val-dOise. Au travers de lobservation des transports prescrits par une clinique du

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dpartement pour des patients dyaliss, la CPAM a mis en vidence que la non-application de la rgle sest traduite par un surcot pour lassurance maladie, valu par la Cour plus de 30 % des dpenses de transport pour ces patients. Dans le cas dune autre tude, la CPAM de lAube a constat quun oncologue-radiothrapeute de lagglomration de Troyes continuait adresser ses patients pour des traitements des tablissements de Chlons-en-Champagne et de Reims, situs 80 et 125 km, alors quil est possible depuis la fin de lanne 2010 de raliser ces traitements Troyes. Par an, les cots de transport correspondants slvent environ 90 000 , alors que si la rgle de ltablissement le plus proche tait applique, ces cots seraient dix fois infrieurs297.

C Une responsabilisation des acteurs encore trs limite


1 La mise sous accord pralable des mdecins de ville
La loi de 2004 relative lassurance maladie a cr une procdure daccord pralable mise en uvre pour les mdecins prescrivant des transports en trs grand nombre. En 2008, ce titre et pour la premire fois, les prescriptions de transport de 76 mdecins (65 gnralistes et 11 spcialistes) ont t systmatiquement soumises un accord pralable du service mdical des caisses pour une priode pouvant aller jusqu six mois. Cette procdure a permis de ramener, en moyenne pour ces praticiens, le nombre mensuel de prescriptions de transport par mdecin de 210 92, correspondant une conomie annuelle pour lassurance maladie de 3 4 M. Leffet de la mesure est prenne puisque le nombre moyen de prescriptions par mdecin na pas augment depuis quils ne sont plus soumis accord pralable. Ceci tend montrer que leur niveau lev de prescription rsultait essentiellement de leurs pratiques habituelles. Mais cette mesure na port que sur un faible nombre de prescripteurs et ne peut sappliquer, en ltat actuel des systmes dinformation, quaux mdecins libraux dans la mesure o lassurance maladie ne dispose pas, pour les mdecins hospitaliers, dinformations individuelles mais seulement globales au niveau de ltablissement.

297. Ltude des cots a t faite pour 2010. Dans la mesure o les traitements ont continu tre assurs Chlons-en-Champagne et Reims, lvaluation reste valable pour 2011.

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2 La rgulation des dpenses au niveau de lhpital


Dans le souci de responsabiliser les tablissements de sant au regard des transports prescrits par leurs mdecins, qui sont lorigine de 53 % des dpenses de transport (cf. ci-dessus), la loi de financement de la scurit sociale pour 2010 a prvu que des contrats soient tablis entre les ARS, les organismes locaux dassurance maladie et les tablissements hospitaliers dont les dpenses de transport rsultant des prescriptions des mdecins exerant en leur sein ont connu une augmentation suprieure un taux fix annuellement, pour autant que ce dpassement soit occasionn par le non-respect du rfrentiel de transport. Ces contrats doivent prvoir un objectif de matrise des dpenses de transport qui, sil nest pas atteint, donne lieu la prise en charge, par ltablissement, dune partie des dpenses de transport. Dans le cas contraire, ltablissement bnficie dun reversement de la part de lassurance maladie. La mesure a t mise en uvre en 2011 en ciblant 524 tablissements, soit 38 % des tablissements analyss298, pour lesquels le taux dvolution dpassait 4 %, mais de manire imparfaite. En premier lieu, rien na t mis en place pour vrifier le respect du rfrentiel de prescription (cf. ci-dessus). Ensuite les systmes dinformation des tablissements nont pas encore t modifis afin de connatre, par mdecin, les dpenses rsultant des prescriptions de transport. Ainsi, loutil de base permettant la connaissance fine des dpenses, indispensable pour les matriser, nest pas encore en place. Ce dispositif contractuel risque dans ces conditions dtre peu oprant. Il sest substitu notamment une disposition permettant, titre exprimental, de faire prendre en charge par les hpitaux sur leur budget certains transports, afin de responsabiliser les mdecins hospitaliers en matire de prescription de transport299. Cette mesure sans lendemain tait pourtant de nature avoir immdiatement des effets trs sensibles de matrise de la dpense, en obligeant les tablissements organiser beaucoup plus rigoureusement les transports leur niveau. En matire de transport de patients, lhpital reprsente en effet, sur le plan oprationnel, un point central : non seulement il concentre une part prpondrante des prescriptions, mais il constitue aussi, pour de nombreux trajets, leur point de dpart ou de destination. Or lorganisation des transports lhpital souffre de dfauts importants, malgr les lignes
298 . Soit 1 389 tablissements correspondant aux tablissements publics de sant (EPS) et aux tablissements de sant privs dintrt public (ESPIC). 299. Article 64 de la LFSS pour 2008.

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directrices dictes par ladministration en 2003, compltes par un rfrentiel diffus en 2010. Elles nintgrent pas la participation des taxis et a fortiori larticulation entre les taxis et les entreprises de transport sanitaire pour la ralisation des TAP. Cette articulation est pourtant indispensable, du fait de la part importante des TAP raliss par les taxis et le dficit de VSL dans certains dpartements, comme Paris et dans les dpartements de la petite couronne. Ces instructions autorisent par ailleurs les hpitaux, sans nanmoins les encourager, dlguer la gestion centralise des transports aux professionnels du transport sanitaire. Une telle dlgation, outre le fait quelle loigne lhpital du pilotage des transports, exclut de facto lintervention des taxis pour les TAP. Certains logiciels utiliss pour la gestion centralise de transports, notamment lAP-HP, ne respectent pas au demeurant les rgles du tour de rle, en faisant appel aux entreprises de transport avec la mme frquence quelle que soit leur taille, ce qui avantage les petites structures.
Les transports la charge des tablissements hospitaliers Certains transports de patients sont la charge des hpitaux, sur leur budget propre, notamment lorsquil sagit de transferts intra hospitaliers300. Le montant des dpenses correspondantes nest pas connu au niveau national. Nanmoins, lextrapolation ralise partir des informations relatives lAP-HP montre que ces transports reprsenteraient un montant de lordre de 0,2 Md. La politique actuelle de regroupement des tablissements hospitaliers conduit une augmentation de ces transports : un transport entre deux sites est considr, avant regroupement, comme un transfert inter-hospitalier, a priori la charge de lassurance maladie et devient, aprs regroupement, un transfert intra-hospitalier, donc la charge de lhpital. Les travaux de la Cour sur les transferts intra-hospitaliers ont concern essentiellement lAP-HP et les constats raliss ne sauraient tre gnraliss. Ceux-ci mettent nanmoins en vidence des points sur lesquels une attention particulire doit tre apporte par les autres tablissements : - pour les transports dont elle a la charge, lAP-HP a pass plusieurs marchs avec des transporteurs sanitaires pour les transports intrahospitaliers en ambulance et en VSL. Les capacits en VSL des transporteurs choisis par lAP-HP tant insuffisantes, les TAP ne sont pas raliss dans les dlais satisfaisants. Pour assurer une gestion fluide des
300. Ainsi que certains transports dits secondaires (transports entre deux structures hospitalires ne faisant pas partie du mme groupe hospitalier).

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transferts, les services de soins font appel, dans quasiment dans tous les cas, aux ambulances, mme lorsquun TAP suffit ; - les modalits de liquidation des factures de transport par lhpital ne permettent pas davoir une assurance suffisante de la ralit de la prestation et du montant factur ; - la diversit des rgles de prise en charge des transports fait que les services de soins sont, pour certains transports, dans lincapacit de dterminer si ceux-ci doivent tre pris en charge par lassurance maladie ou par lhpital. Des amliorations peuvent cependant tre attendues dans un proche avenir grce ltude lance en 2011 par lagence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux relative lamlioration des transports sanitaires.

Malgr leur caractre tardif et limit, les efforts de matrise de la prescription ont sans nul doute contribu linflchissement rcent constat dans la progression des dpenses de transport, mais ils ne peuvent permettre sa rgulation durable que si dans le mme temps les actions sur loffre de transports se renforcent notablement.

III - Une offre de transports trs mal matrise et mal organise


Les transports de patients sont effectus par des oprateurs relevant de deux catgories : les transporteurs sanitaires, pour les prestations de transports en ambulance (avec 13 745 vhicules en 2011) et de TAP (avec 14 510 VSL). Ils sont rgis par le code de la sant publique et, pour ce qui concerne les conditions de prise en charge par lassurance maladie, par celui de la scurit sociale et par la convention liant les organisations professionnelles nationales et la CNAMTS, la CCMSA et le RSI ; - les taxis, qui, avec 34 382 vhicules conventionns par lassurance maladie, ne proposent que des prestations de TAP. Ils sont rgis par le code des transports et, concernant la prise en charge par lassurance maladie, par des conventions individuelles, tablies avec les caisses locales selon un modle national dclin au niveau de chaque dpartement. Le contingentement de loffre constitue loutil premier de la matrise de la dpense. Mais les dispositifs mis en place cet effet sont inefficaces.

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A Un sur-quipement considrable en vhicules sanitaires


Le plafond limitant le parc dambulances et de VSL Pour limiter le parc de vhicules utiliss pour le transport des patients, une disposition rglementaire a t introduite en 1995. Celle-ci permet de fixer un plafond global (ambulances et VSL) par dpartement en fonction de ses caractristiques (population totale rsidant dans les communes des moins de 10 000 habitants et population totale rsidant dans les communes de plus de 10 000 habitants), pouvant tre modul de plus ou moins 10 %. Ainsi, les dpartements ruraux, pour lesquels les patients sont transports sur des plus longues distances, peuvent disposer, population gale, dun parc plus important 301.

Ce plafond nest pas respect pour plus des deux tiers des dpartements, qui reprsentent plus de la moiti de la population. Le dpassement moyen est de 12 % et, en se limitant aux seuls dpartements en dpassement, de 30 %. La reprsentation suivante montre la distribution des dpartements en fonction de leur positionnement
Situation des dpartements en fonction de leur position par rapport au plafond302 du parc ambulances et VSL

Source : Cour des comptes daprs donnes CNAMTS 301. Par construction, le plafond est toujours compris entre 0,18 vhicules pour 1 000 habitants (pour un dpartement constitu uniquement de communes de plus de 10 000 habitants avec la minoration de 10 %) et 5,5 (pour un dpartement constitu uniquement de communes de moins de 10 000 habitants avec la majoration de 10 %). 302. Dans les calculs faits par la Cour, le plafond a t major et donc le dpassement minor, dans la mesure o la modulation de +10 % a t systmatiquement applique.

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En se limitant aux dpartements les plus peupls, ceux prsentant un taux de dpassement lev et donc un sur-quipement, sont les dpartements de la Somme (dpassement de 123 %), de la Runion (100 %), de lAisne (65 %) et de Seine-St-Denis (54 %). A linverse, les dpartements dont le parc se situe le plus en dessous du plafond sont le Finistre (-44 %), lAin (-36 %), le Haut-Rhin (-28 %) et lIndre-et-Loire (-26 %). Ces dpassements sont notamment dus limportance du parc dambulances. Il nexiste certes pas de plafond spcifique aux ambulances puisque le plafond dpartemental de vhicules sanitaires est global pour les ambulances et les VSL. Nanmoins, pour identifier les dpartements prsentant une surcapacit de transport en ambulance, on peut considrer que, si un plafond existait, il devrait tre quitablement rparti, pour chaque dpartement, entre les VSL et les ambulances dans la mesure o, au niveau national, le nombre de VSL (14 510) est trs proche de celui des ambulances (13 745). En prenant cette hypothse, la carte suivante prsente la distribution des dpartements en fonction de leur sous ou sur-quipement en ambulances.
Situation des dpartements en fonction de leur taux de sous-quipement ou sur-quipement en ambulances

Source : Cour des comptes daprs donnes CNAMTS

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En ne sintressant quaux dpartements les plus peupls, ceux qui prsentent un taux de dpassement lev et donc un sur-quipement, sont la Runion (+148 %), le Val-de-Marne (+108 %), la Seine-St-Denis (+74 %), les Alpes-Maritimes (+72 %), la Somme (+69 %) et les Bouches-du-Rhne (+66 %). La transformation dun VSL en ambulance ntant soumise aucune demande dautorisation, les transporteurs jouent de cette possibilit pour augmenter leur parc dambulances en diminuant le nombre de VSL. Ils continuent alors assurer les transports assis en squipant de taxis pour lesquels les rgles de contingentement sont, en zone rurale, peu contraignantes. Les transporteurs sanitaires peuvent aussi cder, avec les vhicules, les autorisations de mises en service correspondantes303, mme lorsque le parc de vhicules sanitaires du dpartement est excdentaire. Si la mise en uvre de ces deux dispositions avait t conditionne au non-dpassement du plafond, les sur-quipements en ambulances auraient certainement pu tre mieux matriss.

B Des rgles de contingentement des vhicules de transports assis faciles contourner


Les TAP sont assurs 60 % (en montant) par les taxis et 40 % par les VSL, ces deux parcs tant soumis des rgles de contingentement diffrentes. Depuis 2008, pour tre conventionn par lassurance maladie, un taxi doit avoir t exploit de faon effective et continue depuis plus de deux ans. Cette disposition na eu quun effet tout relatif, puisquentre le 31 dcembre 2008 et le 30 septembre 2011, soit en moins de trois ans, le parc de taxis conventionns a augment de 18 %. Les VSL sont soumis une autre rgle, puisque les autorisations de mise en service de VSL sont donnes aux entreprises de transport sanitaire tant que le plafond dpartemental, pour lequel il nest pas fait de distinction entre les VSL et les ambulances, nest pas atteint. Le parc de VSL est en lgre diminution (-0,5 % entre 2009 et 2011). En effet, les entreprises de transport sanitaire transforment leurs autorisations relatives aux VSL en autorisations de mise en service dambulances, cette transformation tant possible ds lors que
303. Dans le dpartement des Bouches-du-Rhne, la cession dune autorisation de mise en service dune ambulance se ngocie pour un montant de 250 000 .

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lautorisation est accorde depuis plus dun an. En zone rurale, les entreprises de transport sanitaire, qui exploitent aussi trs souvent des taxis304, substituent alors, pour continuer assurer les transports assis, les taxis aux VSL. Du fait de ce contournement, loffre de TAP se dveloppe ainsi continment : le parc cumul de taxis et de VSL a augment de 6,2 % entre 2009 et 2011. Dans certains dpartements, tels la Manche, le parc de vhicules destins aux TAP et celui des ambulances ont mme cru simultanment305, alors mme que le plafond dpartemental de vhicules sanitaires tait dj dpass de plus de 40 %.

C Une garde ambulancire rformer


Deux services publics ont pour mission les secours et soins durgence la population : les services daide mdicale urgente (SAMU) et les services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS) 306 . Lorsquun appel tlphonique relatif laide mdicale durgence adress au centre 15 (SAMU) ou au SDIS ne ncessite pas lengagement de moyens du service mdical durgence et de ranimation (SMUR) ou du SDIS, il est trait par le SAMU. Celui-ci peut alors demander lintervention dune entreprise de transport sanitaire pour effectuer un transport non mdicalis par ambulance vers un tablissement de soins. Il sagit alors dun transport urgent pr-hospitalier.

304 . Par exemple, dans la Manche, 39 entreprises de transport sanitaire sur 46 exploitent aussi des taxis, dans lAube 23 sur 30 et dans le Calvados, 16 sur 40. 305. Le nombre dambulances autorises est pass de 136 145 et le nombre cumul de taxis et de VSL (TAP) de 471 473. 306. Les services dpartementaux dincendie et de secours ont fait lobjet dun rapport public thmatique de la Cour en dcembre 2011.

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La garde ambulancire Pour rpondre aux demandes formules par le SAMU le samedi, le dimanche et la nuit, la LFSS pour 2003 a cr un dispositif de garde ambulancire. Chaque dpartement a t divis en secteurs (en gnral six huit) et lagence rgionale de sant (ARS) affecte, par priode de garde, un secteur une entreprise qui doit tre prte faire intervenir une ambulance la demande du SAMU. Lentreprise de garde peroit, par priode de 12h00, une indemnit de 346 . En contrepartie, un abattement de 60 % sur le tarif conventionnel307, hors supplments, est appliqu sur les transports raliss dans le cadre de la garde. Lorsque le SAMU ne russit pas mobiliser lambulance de gar de (ou dans la journe, une ambulance disponible), il fait appel au SDIS pour assurer le transport du patient. Il sagit alors dune carence ambulancire, qui fait lobjet dune indemnisation du SDIS par lhpital sige du SAMU, dun montant fix en gnral 105 par intervention.

Le cot total, pour lassurance maladie, du dispositif de transport urgent pr-hospitalier sest lev en 2010 au total 260 M.
Cot des transports durgence pr-hospitaliers en 2010
Nombre Montant (M)

Transports effectus par les transporteurs sanitaires Transports hors priode de garde Transport en priode de garde Gardes Carences ambulancires Total Source : CNAMTS et DGOS retraitements Cour

1 314 583 664 513 650 070 421 162 160 998 -

97,7 63,9 33,7308 145,7 16,9 260,3

Lavenant la convention nationale liant lassurance maladie aux organisations professionnelles de transporteurs conclue en 2003 prvoyait que le dispositif soit valu en 2003. Cette valuation a t rgulirement reporte.309 Lavenant de mars 2008 ne prvoit plus dvaluation mais renvoie les amliorations du dispositif de garde la future convention , sans prcision sur cette chance310.
307. Par rapport un transport de jour prescrit par un mdecin, un transport urgent pendant la priode de garde donne lieu une majoration de nuit (+75 %) ou de fin de semaine (+50 %) et un supplment pour urgence (21,67 ). 308 . Labattement de 60 % sur les transports de garde est donc de 50,5 M (33,7 / 40x 60 M). 309. Le rapport sur la rnovation du modle conomique pour le transport sanitaire terrestre tabli par M. Eyssartier en 2010 la demande du ministre de la sant traite aussi des transports urgents pr-hospitaliers, mais il ne peut tre considr comme une valuation du dispositif. 310 . La convention a une dure de cinq ans et est renouvelable par tacite reconduction.

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Si cette valuation na pas t mene, les difficults observes en matire de garde ambulancire ont conduit ouvrir dans la loi de financement pour 2012 la possibilit dexprimenter de nouvelles rgles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents prhospitaliers. A ce stade, les modalits de ces exprimentations nont pas encore t dfinies et celles-ci ne devraient de ce fait tre engages qu compter de 2013. A loccasion de son enqute, la Cour a constat que lorganisation et la tarification du dispositif de transports durgence pr-hospitalire souffraient de deux dfauts majeurs. Le premier porte sur labattement de 60 % sur les tarifs de transport. Ds lors que le nombre dinterventions pendant une priode de garde dpasse deux ou trois, la marge de lentreprise de transport devient ngative, ce qui ne lincite pas rpondre aux demandes du SAMU et gnre des carences ambulancires. Le second dfaut est que le nombre dinterventions est trs variable dun secteur de garde lautre. Ainsi, par exemple, dans certains dpartements311, il nest fait appel, en moyenne, lambulance de garde qu peine plus dune fois par semaine. Le cot moyen dun transport pour ces dpartements peut alors devenir prohibitif et dpasser les 1 600 . Il serait alors plus conomique de supprimer la garde ambulancire pour les secteurs donnant lieu un faible nombre dinterventions et de faire appel en cas de besoin aux services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS), qui, en tout tat de cause, doivent prvoir un dispositif dastreinte. La refonte du systme de garde, dune part, en supprimant lindemnit de garde et labattement de 60 % et, dautre part, en remplaant lobligation de garde pour les secteurs o la sollicitation de lambulance de garde est peu frquente par un recours au SDIS, permettrait une conomie nette de lordre de 95 M312.

311. Corse-du-Sud, Loire-Atlantique, Lozre. 312. Montant correspondant la suppression de lindemnit de garde (145,7 M) diminu du surcot rsultant de la suppression de labattement sur les transports de garde (50,5 M). Dans les secteurs o les interventions sont peu frquentes, les transports confis aux SDIS du fait de la suppression de la garde ambulancire sont valoriss comme les transports confis aux ambulanciers, c'est--dire 129,60 en moyenne.

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IV - Un pilotage et des contrles insuffisants


A Un pilotage dficient
1 Pour les taxis, une relation tnue avec lassurance maladie
Sauf pour certaines situations particulires, les autorisations de stationnement, ncessaires pour exploiter un taxi, sont donnes par les maires, qui ne sont pas lis par lavis consultatif donn par une commission dpartementale. Cest le cas notamment dans les communes de moins de 20 000 habitants. Ainsi, mme si les caisses locales dassurance maladie sont souvent reprsentes au sein de ces commissions, les autorisations sont accordes sans prendre rellement en compte la demande en matire de transport de patients, alors que ces transports reprsentent, en moyenne, la moiti de lactivit des taxis313. En ce qui concerne les relations avec lassurance maladie, le seul lien de celle-ci avec les taxis consiste en une convention individuelle dcline de manire trs diverse selon les caisses partir dun modle national arrt par le directeur gnral de lunion nationale des caisses dassurance maladie (UNCAM). Par ailleurs, il nexiste aucune statistique fiable sur ce secteur dactivit, tant en matire dimportance du parc que de chiffre daffaires, seule lassurance maladie disposant dinformations, qui ne sont au demeurant que partielles. Elles ne portent en effet que sur une partie du parc (les taxis conventionns) et de lactivit de ces derniers (le transport de patients).

2 Des principes de tarification diffrents


Les transports de patients font lobjet de deux tarifs distincts : dune part celui sappliquant aux entreprises de transport sanitaire (ambulances et VSL) et dautre part celui des taxis. Le tarif des ambulances et des VSL est prvu par la convention nationale entre lassurance maladie et les organisations professionnelles
313. A titre dexemple, en se limitant aux transports rembourss par le rgime gnral et sans prendre en compte les SLM, le chiffre daffaires annuel moyen par taxi conventionn gnr par les transports de patients tait suprieur, en 2009, 30 000 dans 18 dpartements (Orne, Moselle, Aube, Drme, Haute-Marne, Val-d'Oise, Isre, Indre, Jura, Alpes-de-Haute-Provence, Haute-Sane, Loiret, Ain, Pyrnes-Orientales, Haute-Savoie, Vaucluse, Gard, Var).

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de transport sanitaire, tablie en 2002 puis modifie ensuite par voie davenant. Le montant dun transport est constitu dune prise en charge (dpendant, pour les VSL, du dpartement et pour les ambulances, du fait que le transport ait lieu en agglomration ou non), dun tarif kilomtrique, de majorations (nuit ou week-end) et de supplments (transports linitiative du SAMU, transports de prmaturs). Les tarifs ont t rgulirement revaloriss depuis 10 ans, avec au total, pour les cas types tudis par la Cour, des augmentations entre 2003 et 2013 314 de 22 24 % pour les ambulances et de 48 61 % pour les VSL. Les principes de tarification des taxis sont diffrents. Le montant factur est tabli partir du tarif prfectoral des taxis amend de rgles particulires (il sagit en gnral de remises sur le tarif) ngocies au niveau dpartemental avec lassurance maladie et formalises dans la convention liant le taxi et la caisse locale. Ainsi, le montant factur lassurance maladie par les taxis est constitu, comme le tarif public : dune prise en charge ; du montant de lapproche, qui est la distance parcourue entre le lieu o tait le taxi lorsquil a t appel et le lieu de chargement laquelle est appliqu le tarif kilomtrique ; - du montant du trajet proprement dit, de la distance parcourue entre le lieu de prise en charge et le lieu de destination laquelle est appliqu le tarif kilomtrique, le cas chant major du montant correspondant au temps dattente ou de marche lente. Si les caisses dassurance maladie peuvent vrifier la prise en charge et la facturation de la distance parcourue entre le lieu de chargement et la destination, aucun contrle ne peut tre effectu sur la facturation de lapproche et du temps dattente ou de marche lente. Ceci a conduit quelques caisses introduire des limitations sur ces lments. Le tarif kilomtrique utilis pose aussi des difficults : en gnral, le taxi peut choisir, lorsque le transport est compos dun trajet aller et dun trajet retour, par exemple en cas dexamen raliser lhpital, entre dune part, deux trajets avec retour vide et, dautre part, un allerretour avec facturation du temps dattente. Les conventions ne traitent que rarement ce point. Elles permettent donc aux taxis doptimiser leur facturation, aux dpens de lassurance maladie.

314. C'est--dire en prenant en compte les deux modifications tarifaires (lune au 1er avril 2012 et lautre au 1er fvrier 2013) prvues par lavenant 6 la convention sign en juillet 2011.

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Enfin, une part importante dentreprises de transport sanitaire exploite la fois des taxis et des VSL. Elles ont donc la capacit de choisir, en fonction des caractristiques du transport, le vhicule permettant doptimiser leur facturation alors que les prestations sont strictement identiques, sauf en ce qui concerne les signes distinctifs des vhicules utiliss. Ainsi, au final, en 2010, le montant moyen dun trajet en taxi est de 31 pour les VSL et de 48 pour les taxis.

3 Un pilotage local mal partag entre les ARS et les CPAM


Pour fonctionner une entreprise de transports sanitaires besoin dtre agre par lARS et conventionne par la caisse locale dassurance maladie. Cest le directeur gnral de lARS qui agre les entreprises de transport sanitaire, aprs avoir vrifi lexistence des vhicules et de leurs quipages ainsi que la conformit par rapport la rglementation et accorde les autorisations de mise en service des vhicules (ambulances et VSL), en fonction de limportance du parc par rapport au plafond dfini par la rglementation. Les services de lARS effectuent aussi des contrles programms ou inopins. En cas de non-respect de la rglementation, le directeur gnral peut prononcer des sanctions, qui vont jusquau retrait dfinitif dagrment. Avant de prendre une dcision relative aux transports sanitaires, il est tenu de consulter le sous-comit des transports sanitaires, constitu au niveau dpartemental, coprsid par le prfet du dpartement et comprenant notamment les reprsentants des organisations professionnelles des transporteurs sanitaires. Mais, de droit, aucun reprsentant des caisses locales dassurance maladie ny participe, alors que ces dernires sont les interlocuteurs au quotidien des entreprises, notamment en matire de facturation. Cest un autre cadre qui dfinit les relations entre les transporteurs sanitaires et les caisses dassurance maladie (tarifs applicables, modalits de remboursement des frais de transport) : chacun des transporteurs adhre, auprs de la CPAM, la convention nationale tablie entre lassurance maladie et les organisations professionnelles. Les directeurs des caisses locales peuvent aussi, aprs consultation dune commission dpartementale laquelle participent les reprsentants des organisations professionnelles, prononcer des sanctions pouvant aller jusquau dconventionnement. Mais si le retrait dagrment dun transporteur entrane automatiquement son dconventionnement, linverse nest pas vrai. Ainsi, une entreprise dconventionne peut changer de raison sociale

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et de grant et reprendre une activit avec un autre agrment, ce qui rduit fortement les consquences de la sanction prise par la CPAM. Enfin, ladministration centrale nlabore pas de statistiques nationales et les ARS nont pas constitu de rpertoire national des agrments et des vhicules de transport sanitaire. Cest lassurance maladie, des fins de gestion de la facturation, qui a mis en place un tel rpertoire, le rfrentiel national des transports (RNT), accessible par les caisses au moyen dune application informatique. Mais les ARS nont pas accs ce rpertoire, bien quelles soient lorigine dune part importante des informations contenues dans celui-ci.

4 La question du libre choix du transporteur


Larticle L. 1110-8 du code de la sant publique pose le principe du libre choix, par le patient, de son praticien. Les transporteurs sanitaires ou les taxis ne rpondant pas la dfinition du praticien, le principe lgislatif du libre choix ne sapplique donc pas en la matire. Si larticle R. 6312-16 du mme code mentionne le libre choix en matire de transport, cette disposition rglementaire, situe dans la partie relative aux obligations des transporteurs sanitaires, porte en ralit sur le libre choix par le patient du praticien ou de ltablissement de soins auprs duquel il doit tre transport et non de lentreprise de transport elle-mme. En dfinitive, le principe de libre choix du transporteur par lassur nest prvu que par la convention nationale de 2002 liant lassurance maladie et les organisations professionnelles de transporteurs sanitaires. Mais cette disposition conventionnelle nest pas compatible avec lobligation lgislative du recours au moyen de transport le moins onreux 315 . En effet, le libre choix permet au patient de refuser un transport partag (transport simultan de plusieurs patients dans le mme vhicule), dont le cot par patient transport est infrieur un transport isol, ou prfrer un transport en taxi un transport en VSL, ou rciproquement, mme si le cot du mode de transport choisi est suprieur celui qui na pas t retenu. Ainsi, la mise en uvre du libre choix, auquel tous les transporteurs sont dailleurs trs attachs, peut entraner des surcots pour lassurance maladie. Dans les faits les CPAM procdent au remboursement des factures de transport sans vrifier que le mode de transport utilis (taxi ou VSL, transport isol ou partag) est le moins onreux et limpact financier du non-respect de la disposition lgislative na fait lobjet, jusqu prsent, daucune valuation.
315. Article L. 322-5 du code de la scurit sociale.

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B Une facturation mal contrle


Les transporteurs sanitaires et les taxis offrent trs largement aux patients la possibilit dutiliser le tiers payant et transmettent pour paiement aux caisses locales dassurance maladie leurs factures, sous forme lectronique pour plus de 90 % dentre elles. Mais ils nont pas la possibilit de lire les cartes Vitale des assurs : de ce fait, lorsque le transport ne peut tre rembours en raison de la situation administrative de lassur (bnficiaire non connu de lassurance maladie ou non considr en ALD), le transporteur ne peut tre rgl par lassurance maladie et doit se retourner, souvent en vain, contre le patient pour obtenir le paiement du transport effectu. Par ailleurs les pices justificatives, cest--dire les factures sous forme papier et les prescriptions de transports, doivent tre envoyes aux caisses locales dassurance maladie, paralllement aux factures tltransmises. Mais ce nest que trs rarement que les caisses sassurent de la prsence, pour chacune des factures, des pices justificatives et encore moins de leur conformit aux lments facturs, les seuls contrles avant paiement des factures tant effectus par le logiciel sur la facture lectronique, sans dailleurs porter sur tous les lments pertinents. Ainsi, les vrifications suivantes, pourtant indispensables, ne sont en gnral pas effectues : labsence de modification de la prescription mdicale de transport ; la distance facture par rapport aux lieux de dpart et darrive. Ce contrle nest pas effectu pour les taxis et ne lest, pour les transports en ambulance et VSL, que dans moins de la moiti des CPAM dans le champ de lenqute ; - la bonne application du tarif pour les taxis ; - la conformit du moyen de transport factur avec celui prescrit ; - lexistence dun accord pralable lorsquun tel accord est ncessaire. Labsence de ces contrles conduit immanquablement lassurance maladie procder des paiements indus. Dans le cadre des travaux ncessaires la certification de ses comptes et la demande de la Cour, la CNAMTS a mis en place un indicateur mesurant, par catgorie de professionnels de sant, le niveau des paiements indus qui auraient pu tre vits par un contrle adquat des factures avant paiement. Pour les transports en 2010, ce niveau est de 5,5 %316. Il est deux fois suprieur au
316 . Ce taux correspond aux erreurs de facturation de pices justificatives non conformes (prescriptions, factures papier) et labsence de pices justificatives.

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niveau moyen derreur mesur pour les autres professionnels de sant et correspond, pour le seul rgime gnral, sans tenir compte des sections locales mutualistes, un montant pay indment de 130 M. Mme si certaines de ces erreurs rsultent de pices justificatives non conformes (ou absentes), par exemple du fait de labsence de signature sur la facture papier et peuvent tre corriges sans avoir, in fine, de consquences financires, le taux derreur mesur est trs probablement suprieur. En effet, dans le dpartement des Bouches-duRhne, le taux dindus retenu en 2010 pour le calcul de lindicateur national est de 0,4 %, alors que le taux mesur partir dun chantillon plus tendu317 est de lordre de 16 %. Le montant dindus de 130 M doit tre ainsi considr comme un minimum. La CNAMTS a prvu de remplacer brve chance le systme informatique de gestion et de vrification des factures de transport. Une des amliorations attendues porte sur le renforcement des contrles effectus et devrait conduire une diminution des indus. Mais ce nouveau systme ne permettra pas damliorer de faon significative le contrle des factures des taxis, dans la mesure o de nombreux lments facturs ne peuvent donner lieu un rel contrle (cf. ci-dessus), sauf faire voluer de faon radicale la structure du tarif.

C Une priorit donner la lutte contre les abus et les fraudes


Comme pour dautres catgories de dpenses de lassurance maladie, les transports font lobjet, depuis 2007, de plans de lutte antifraude dfinis au niveau national et mis en uvre par les CPAM. Ces plans reposent sur lidentification, au moyen de requtes informatiques, dentreprises pour lesquels les transports facturs prsentent des atypies (en nombre de trajets par bnficiaire, en nombre moyen de trajets par vhicule), auxquelles sont ajoutes celles pour lesquelles les CPAM ont des suspicions. Les factures de ces entreprises font ensuite lobjet, a posteriori, de vrifications approfondies. Le bilan des suites des contrles raliss est donn par le tableau suivant.

317 . Cet chantillon a t choisi, comme celui pour lindicateur calcul pour la CNAMTS afin dvaluer le niveau des erreurs de liquidation, de faon alatoire.

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Bilans des suites donnes aux contrles contre les abus et les fraudes (2006 juin 2012)
Nombre Montant (K)

Notification dindus (nombre et montant notifi) Application de pnalits financires (nombre de dossiers et montant des pnalits) Transactions (nombre et montant de la transaction) Actions civiles (nombre et montant rclam par les CPAM) Poursuites pnales (nombre et montant rclam par les CPAM) Procdures conventionnelles (nombre davertissements ou de dconventionnements) Source : CNAMTS Bilan au 4 juillet 2012

3 013 119 156 19 458 241

17 004 421 3 539 538 26 744 -

Ce bilan ne quantifie que la fraude et les abus dtects (de lordre de 50 M), mais ne peut donner une mesure objective du niveau rel de fraude. Il apparat trs sous-valu par rapport certains constats locaux faits par la Cour lors de son enqute. Ainsi, par exemple, lors la mise en uvre du premier plan de contrle national, seules les factures des transports raliss au cours du mois doctobre 2007, pour les entreprises identifies, ont fait lobjet dinvestigations de la part de la CPAM du ValdOise et sont donc prises en compte dans le bilan national (cf. encadr). Pour cette seule CPAM, lextension du contrle la totalit de lanne 2007 aurait conduit augmenter le montant total du bilan labor au niveau national pour la priode allant de 2006 juin 2012 de 5 M, soit de plus de 10 %.
La lutte contre la fraude dans le dpartement du Val-dOise La CPAM du Val-dOise, lors de la mise en uvre du premier plan national relatif aux transports labor par la CNAMTS, a dtect, en contrlant 2 023 factures de 19 transporteurs (13 socits dambulances dont sept identifies par la requte de la CNAMTS et six artisans taxis tous slectionns par la CNAMTS) sur un mois de facturation (octobre 2007), un montant de prjudice total de 421 494 318 . Bien que ce prjudice soit particulirement lev, puisquil reprsente 13 % des

318. Pour les cas les plus graves, la CPAM a saisi les tribunaux rpressifs. Ainsi, en 2012, un ambulancier du dpartement a t condamn 15 mois demprisonnement avec sursis et lobligation de rgler lentier prjudice, soit 255 424 .

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LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE LASSURANCE MALADIE

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dpenses de transport de la CPAM pour la priode contrle, il na pas donn lieu des investigations sur une priode plus tendue.

Par ailleurs le bilan national montre quune part importante des actions de contrle ne donne lieu qu une rcupration dindus, sans aucune pnalit. Pour les entreprises concernes, les contrles nont alors aucun caractre dissuasif. A titre dexemple, pour les taxis, un indu de 3 000 sur six mois (soit plus de 10 % du chiffre daffaires total moyen), ne donne lieu qu rcupration de lindu sans aucune pnalit.
Labsence de sanction dans les Bouches-du-Rhne La CPAM des Bouches-du-Rhne a effectu a posteriori, sur des transports facturs en 2009, des contrles de vraisemblance (vhicule prsent simultanment dans deux lieux diffrents, chauffeur assurant deux transports avec des horaires incompatibles, dure et distance dun trajet incompatibles, abattement pour transports simultans non appliqu, double facturation) qui nont donn lieu qu la rcupration dindus. Ainsi, deux transporteurs, pour lesquels les montants des indus dtects slvent respectivement 18 900 et 15 007 , nont donn lieu, en plus de la rcupration des montants pays indment, pour lun qu un entretien avec le grant et pour lautre qu lenvoi dune lettre de mise en garde.

Enfin, seules certaines caisses locales procdent des contrles sur place en plus de ces contrles a posteriori de factures. Les contrles, raliss lentre des tablissements de soins ou sur la voie publique avec les forces de lordre, constituent pourtant le seul moyen de sassurer de la ralit des prestations factures et de lexistence, lors de la ralisation du transport, dune prescription de transport en bonne et due forme. ______________________ CONCLUSION ________________________ Les transports constituent une prestation sans doute de plus en plus indispensable au bon fonctionnement du systme de soins du fait du vieillissement de la population, de lvolution des pathologies, de la diversification des modes de prise en charge mdicale et de lacclration de la rorganisation de loffre de soins. Mais les rgles qui les rgissent, ou lapplication qui en est faite, font quune partie trs notable de ces dpenses pourrait tre vite sans fragiliser aucunement laccs aux soins. Dans ce contexte et compte tenu de limportance des enjeux financiers, une action plus ferme sur la prescription, une redfinition plus stricte de certaines modalits de prise en charge, un contingentement global de loffre mieux construit, un contrle et une lutte contre les abus et les fraudes plus dcids, un pilotage mieux partag et plus volontaire sont dsormais indispensables. Ainsi le non-respect du rfrentiel de

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prescription induit des dpenses supplmentaires de lordre de 220 M et la rforme du systme de garde ambulancire pourrait permettre dconomiser prs de 100 M. Si lon ajoute ces deux postes un meilleur contrle de la liquidation des factures, notamment en matire de kilomtrages facturs, pouvant gnrer 120 M dconomies, les dpenses de transport sanitaire vitables seraient au minimum de 450 M par an, au regard dune dpense totale de quelque 3,5 Md en 2010. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 38. Procder sans dlai, dans chaque dpartement, sous la responsabilit de lARS, partir notamment des donnes de lassurance maladie, une analyse de la demande et de loffre en matire de transport sanitaire pour dfinir un plan daction avec des objectifs chiffrs de diminution des dpenses. 39. Renforcer la coordination entre les ARS et les caisses dassurance maladie en matire dagrment, de conventionnement et de contrle des entreprises de transport sanitaire et de taxis. 40. Instaurer un double plafond dpartemental pour loffre de transport, dune part pour les ambulances et dautre part globalement pour les VSL et les taxis conventionns. 41. Dfinir, pour les VSL et les taxis, une tarification commune et contrlable et rduire le taux de paiements indus en vrifiant de manire efficace les factures. 42. Systmatiser la lutte contre la fraude et revoir le barme des pnalits en cas de facturation abusive ou frauduleuse pour les rendre dissuasives. 43. Revoir les conditions dans lesquelles les demandes daccord pralable sont ncessaires, ractiver la rgle de ltablissement le plus proche, y compris pour les traitements de dialyse, de chimiothrapie et de radiothrapie et faire contrler le respect du rfrentiel de prescription par le service mdical de lassurance maladie. 44. Envisager le transfert sur le budget des hpitaux de la dpense de transports quils initient pour mettre sous contrainte denveloppe la prescription, lorganisation et la gestion en termes de commande publique de cette dpense. 45. Procder une valuation approfondie du systme de garde ambulancire pour en revoir lorganisation.

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Chapitre XII Les activits de soins de suite et de radaptation

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LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Les soins de suite et de radaptation (SSR) ont pour objet 319 de prvenir ou rduire les consquences fonctionnelles, physiques, cognitives ou sociales des dficiences et des limitations de capacit des patients et de promouvoir leur radaptation et leur rinsertion . Dispenss en gnral au sortir dune hospitalisation de court sjour dans un service de chirurgie ou de mdecine, ils consistent en des actes de rducation, de radaptation la vie quotidienne ou de surveillance mdicale de la convalescence destins permettre aux patients de regagner ds que possible leur domicile ou dtre admis dans un tablissement mdico-social si leur situation le ncessite. Ce secteur de loffre hospitalire regroupe prs de 1800 tablissements qui comptent 106 000 lits et places et accueillent chaque anne, en hospitalisation complte ou partielle, un peu plus de 900 000 patients (36 millions de journes en 2010 pour une dure moyenne dun mois environ). La Cour avait prcdemment relev320 le caractre mconnu de ces activits dont le dveloppement tait la fois ncessaire et insuffisamment structur. Depuis lors, leurs modalits dorganisation et de fonctionnement ont t rformes et ce secteur a connu une expansion rapide. La dpense dassurance maladie qui en rsulte a cr de fait de prs de 16 % entre 2007 et 2011. En 2012, son montant prvisionnel slve 7,8 Md, soit un peu plus de 10 % de lenveloppe affecte lensemble des tablissements de sant ou encore un financement peine infrieur la contribution de lassurance maladie aux tablissements pour personnes ges ou pour personnes handicapes. Ce dynamisme a conduit les pouvoirs publics annoncer une rforme du financement des SSR avec un passage la tarification lactivit (T2A). Dans ce contexte, les juridictions financires ont consacr en 2011 une enqute spcifique ce secteur, qui a port sur les tablissements privs aussi bien que publics car les premiers reprsentent un peu plus de la moiti de lactivit. A lgard du secteur public, elle a t mene conjointement par la Cour et quatorze chambres rgionales des comptes321
319. Art. R. 6123-18 du code de la sant publique. 320. RALFSS 2008 chapitre VII Laccs en ligne aux dossiers mdicaux. 321 . Les CRC dAquitaine-Poitou-Charentes, Basse Normandie-Haute Normandie, Bourgogne-Franche-Comt, Centre-Limousin, Champagne-Ardenne-Lorraine, Ile-deFrance, Midi-Pyrnes, Nord-Pas de Calais-Picardie, Pays de la Loire et AuvergneRhne-Alpes.

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auprs dune cinquantaine dtablissements322 et des agences rgionales de sant (ARS) qui en assurent la tutelle et ont la responsabilit de la planification et de lorganisation de loffre de soins. Il rsulte de ces investigations le double constat dune extrme htrognit de ces activits en dpit de la rforme intervenue en 2008 pour mieux les spcifier et de leur trs fort dynamisme, ingal cependant selon les catgories dtablissements (I). Ce rapide dveloppement qui a fortement contrari la matrise globale des dpenses dassurance maladie na suscit que des ractions tardives des pouvoirs publics pour mieux rguler les capacits daccueil et lactivit (II), alors mme que restent encore concevoir les voies et moyens dun renforcement de lefficience globale de ce secteur (III).

I - Une offre de soins htrogne et dynamique


A Une rponse des besoins trs divers
1 La multiplicit des types de prise en charge
Le secteur des soins de suite et de radaptation regroupe depuis 2008 deux ensembles auparavant distincts : celui qualifi nagure de convalescence et celui de la mdecine physique et de radaptation, dont la seule caractristique commune tait de supposer des hospitalisations relativement longues, do leur dsignation traditionnelle comme moyens sjours . Leur nouvelle dnomination unique continue masquer une grande diversit de pratiques. En effet, lhtrognit du secteur est en bonne part inhrente aux types de soins assurs. La plupart des patients sont admis la suite dune hospitalisation en mdecine ou chirurgie (MCO) de court sjour ou en psychiatrie et en fonction de pathologies multiples : affections neuromusculaires, rhumato-orthopdie et affections posttraumatiques, qui gnrent la plus forte activit, mais aussi insuffisance respiratoire, maladies neuro-dgnratives, les cancers, tats vgtatifs chroniques, addictions Plus de la moiti des sjours visent des soins de rducation.
322 . Dont six tablissements spcialiss en SSR et trois CHU. Le reste de lchantillon est compos dhpitaux gnraux dots dune activit de SSR. A lgard du secteur priv la Cour a directement conduit une enqute auprs de responsables dtablissements et de groupes dtablissements en se fondant sur lart icle L. 132-3-2 du code des juridictions financires qui lhabilite cet effet.

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La lourdeur et la complexit des prises en charge en SSR augmentent depuis quelques annes, cause du vieillissement de la population mais galement du fait que les patients restent moins longtemps dans les services de mdecine ou de chirurgie (la dure moyenne de sjour a diminu de 17 % entre 2001 et 2009 dans le secteur MCO). Les SSR doivent ainsi rassembler -et souvent associer autour du mme patient- de multiples comptences mdicales et paramdicales (infirmires, kinsithrapeutes, psychomotriciens, ergothrapeutes, orthophonistes, ditticiennes). Lactivit doit de fait se comprendre moins en termes dactes -comme dans le MCO- quen termes de squences, qui sont souvent susceptibles de variantes. Elle nest au demeurant que faiblement protocolise et nest que marginalement couverte par un rfrentiel de la Haute autorit de sant (HAS). Un trait, cependant, est commun lensemble des activits de SSR : elles sont dans une position dintermdiaire, maillon certes indispensable au bon fonctionnement densemble de la filire de soins mais aussi en situation de forte dpendance lgard dautres institutions. Les entres directes via la mdecine de ville tant minoritaires, lactivit des tablissements de SSR et une bonne part de leurs modalits de fonctionnement sont tributaires des prescriptions du secteur sanitaire en amont -cest--dire de lorganisation et des optimisations, notamment de dure de sjour, propres au fonctionnement des services de court sjouret des capacits daccueil du secteur mdico-social situ en aval. Comme le montre le schma ci-dessous, le fonctionnement efficient des SSR dpend fondamentalement de la bonne articulation des secteurs sanitaires et mdico-sociaux dans le parcours de soins du patient.

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La place des SSR dans le parcours de soins des patients

Commentaire : Le schma propose ici une version simplifie du parcours de soins du patient. Des allers retours entre les diffrents services et tablissements sont toujours possibles notamment en cas de dgradation de son tat gnral. Source : Cour des comptes

2 Lbauche de clarification de la rforme de 2008


Deux dcrets du 17 avril 2008 ont cherch rorganiser le secteur des SSR. Le premier a institu des normes minimales de fonctionnement (notamment les comptences pluridisciplinaires runir, ladaptation des effectifs, laccs un plateau technique), ingalement prcises cependant selon les orientations. Le deuxime a entendu structurer loffre suivant une approche par discipline en distinguant neuf prises en charge spcialises (par exemple affections du systme nerveux ou cardiovasculaires) en plus dune catgorie de soins de suite polyvalents

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indiffrencis. Chaque tablissement a d alors solliciter une autorisation dexercice auprs de lARH-ARS au titre dune ou plusieurs de ces catgories. Ces deux textes ont particip dun effort de mdicalisation et de technicisation du secteur, mme si la norme quils portent nest pas trs exigeante pour la plus importante des catgories, la catgorie polyvalente. La frontire entre cette dernire et la spcialisation de prise en charge des personnes ges polypathologiques dpendantes ou risque de dpendance na de fait gure t clarifie, avec pour consquence de nombreuses approximations dans lorientation des patients. Comme le montre lexemple de lassistance publique-hpitaux de Paris (AP-HP), les SSR griatriques peuvent devenir des structures daccueil pour les pathologies les plus diverses.
Laccueil en SSR griatriques lAP-HP Selon une tude de lAP-HP, 15 % de son activit en SSR pour personnes ges dpendantes ou risque de dpendance concernaient en 2008 des patients de moins de 75 ans, notamment faute de place dans les units cancrologiques. Globalement, 40 % des prises en charge de ces units griatriques avaient certes un lien avec le vieillissement mais auraient ncessit un accueil en SSR spcialis en cardiologie, en neurologie ou en orthopdie.

B Un secteur composite
1 Des statuts dtablissements diffrents et des profils divergents
Les tablissements de soins de suite et de radaptation relvent de trois statuts juridiques : les tablissements publics de sant (EPS), qui regroupent prs de 40 % des capacits, les tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC) qui en reprsentent un peu moins du tiers, les cliniques prives but lucratif qui en rassemblent plus du quart.

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Loffre et lactivit en SSR selon le statut de ltablissement


EPS ESPIC CLINIQUES TOTAL

Etablissements Lits et places Journes (en million)

872 48,5 % 42 377 39,8 % 15,1 41,4 %

479 26,7 % 33 833 31,7 % 10,8 29,4 %

446 24,8 % 30 398 28,5 % 10,7 29,2 %

1 797 100% 106 608 100% 36,7 100%

Source : Cour des comptes daprs les donnes de la direction de la recherche, des tudes, de l'valuation et des statistiques (DREES)- Panorama des tablissements de sant 2011.

Ces trois catgories nont pas les mmes points forts, ni sur le plan gographique (les cliniques sont fortement reprsentes dans le midi, les ESPIC en Alsace, Lorraine et Bretagne) ni sur le plan thrapeutique. Les cliniques, notamment, ont des parts de march approchant ou dpassant 40 % en rhumato-orthopdie, en affections post-traumatiques, en affections de lappareil circulatoire. A linverse les EPS sont dominants pour les troubles mentaux et les affections du systme nerveux. Les ESPIC ont une rpartition plus gale de leur activit mais un poids important pour laccueil des enfants et adolescents. Le secteur public compte deux fois plus dtablissements que les cliniques mais ses tablissements sont en moyenne plus petits (48 lits et places en moyenne contre 66) et moins spcialiss. La grande majorit des capacits publiques est situe dans des tablissements pratiquant aussi la mdecine et la chirurgie et les admissions en SSR seffectuent prioritairement par ce canal.
Les grands types de SSR publics Au-del des fortes diffrences de taille, les profils des EPS relvent de quelques grands types divergents. Il faut dune part distinguer, dans leur logique de fonctionnement, les tablissements entirement consacrs aux SSR et ceux qui appartiennent des centres hospitaliers comportant du MCO. Les premiers sont en gnral des structures anciennes, souvent danciens sanatoriums reconvertis et leur localisation est parfois isole. Leur taille moyenne est importante (prs de 200 lits) mais diminuera si se confirme la perspective de conversion dhpitaux locaux en SSR. Les SSR intgrs des hpitaux gnraux sont majoritaires mais de capacits trs ingales, certains atteignant peine 10 lits (par exemple Montreuil-sous-Bois jusquen 2011 ; linverse, le CHD de Vende compte 206 lits et places ; lAP-HP en compte 4 600 sur de multiples

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sites). Lessentiel de leur patientle leur est adress par les services de court sjour de lhpital et ils appartiennent souvent une filire locale assez complte allant du court sjour griatrique laccueil mdico -social. Dans de nombreux cas, la taille du SSR voire son existence mme sont le produit dune reconversion rcente de lits de MCO, soit parce quil a fallu crer un dbouch pour des services engorgs soit parce que le volume dactivit en mdecine ou chirurgie ne justifiait plus le maintien de toutes les capacits de MCO (dans ce cas, le SSR peut tre lactivit la plus dynamique dun hpital). La mise en uvre de la T2A dans le MCO public et la tendance au raccourcissement des sjours quelle y a impulse ont t un moteur puissant de ces conversions ; les ARH et ARS ont en gnral uvr en ce sens, notamment dans les rgions prsentant une offre excdentaire en MCO. Une forte proportion des tablissements323 nassure que des soins polyvalents et des soins de la spcialisation personnes ges polypathologiques ; ils sont alors, en gnral, intgrs des hpitaux gnraux et ont pour premire fonction de faciliter la rotation dans le court sjour. Presque tous les services intgrs 324 ont du reste des capacits dans ce groupe de prises en charge ; lorsquils assument galement dautres orientations, cest de faon minoritaire, la diffrence de nombre dtablissements indpendants.

A linverse, dans les tablissements privs les SSR constituent souvent la seule activit, avec frquemment une spcialisation unique, comme la rducation orthopdique ou les affections respiratoires. Si loffre de ces trois secteurs nest donc pas la mme, il est en revanche difficile de dire que lun dentre eux se distingue en termes de lourdeur des cas traits. Selon, en effet, quon retient comme critre de cette lourdeur lge moyen des patients, le taux de patients dpendants ou le nombre moyen dactes techniques de rducation dispenss par jour, le classement ne sera pas le mme : le secteur public lemporte au regard des deux premiers critres, le priv au regard du troisime. En tout tat de cause, les rsultats diffrent beaucoup dun tablissement lautre du mme secteur.

2 Des disparits dans la gestion


Une grande prudence simpose dans la comparaison des donnes de gestion du secteur public et du secteur priv, dune part cause de certaines imperfections de lappareil statistique, dautre part parce que lactivit des deux secteurs na pas une composition identique.
323 . La moiti dans lchantillon de lenqute, tous intgrs dans des hpitaux gnraux. 324. A lexception, dans lchantillon, de Dunkerque.

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COUR DES COMPTES

Sous ces rserves, apparaissent nanmoins sur diffrents plans de sensibles diffrenciations entre les catgories dtablissements : les cots journaliers apparents obtenus en rapportant les dpenses constates en 2010 toutes spcialits confondues au nombre de journes ralises diffrent de 40 % entre le secteur financ par dotation globale (EPS et ESPIC) et celui financ par prix de journe (247 et 149 ) ; - les EPS emploient plus de personnel soignant par lit que les cliniques (deux fois plus) et les ESPIC (1,5 fois plus). Selon la DREES, 40 % des carts peuvent sexpliquer par les types de prise en charge, la patientle accueillie et la taille des tablissements ; le reste serait ainsi li des diffrences dorganisation. Quant aux emplois mdicaux, une comparaison a t faite par la Cour entre les donnes 2010 issues dun chantillon de 120 cliniques appartenant aux principaux groupes et celles que les EPS et les ESPIC ont transmises ladministration : elle fait apparatre une moyenne de 0,04 ETP de mdecins par lit dans les cliniques contre 0,05 dans les ESPIC, 0,07 dans les centres hospitaliers gnraux et 0,13 dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) ; - le taux doccupation des lits dans les EPS nest pas optimal puisque voisin de 85 %, certains tablissements de lchantillon ne parvenant pas mme 75 %325. Cette sous-utilisation a des causes diverses, dont parfois un manque de moyens dexploitation (cf. infra), mais lcart avec les cliniques est de dix points, suffisant l aussi pour inciter penser quelle rsulte en partie au moins de lorganisation des tablissements ; - les diffrences de dure moyenne de sjour (DMS) ne sont pas considrables entre les secteurs. Cependant les cliniques vitent mieux que les EPS et les ESPIC les sjours trs longs, sans doute parce quelles accueillent moins de personnes multi-dpendantes mais cest li parce quelles rencontrent moins de blocages dans le processus de sortie des patients. -

325. Taux calcul par rapport aux lits installs, donc plus fort que par rapport aux lits autoriss.

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C Le dynamisme de loffre
Laccroissement rcent des capacits daccueil des SSR fait contraste avec la baisse de celles du court sjour (MCO), comme le fait apparatre le graphique ci-dessous (les capacits de SSR et de psychiatrie se lisent sur lchelle de gauche, celles de MCO droite).

Capacits (lits et places) des tablissements de sant par discipline dquipement entre 2001 et 2009
SSR MCO

Source : DREES

En huit ans, la capacit daccueil en SSR a augment de 12,3 % mais la progression na pas t linaire. Une premire acclration date de 2002, une seconde a eu lieu de 2005 2007, aprs quoi la progression a continu dtre plus rapide quentre 2002 et 2004. Toutes les augmentations annuelles ont t dues au secteur priv lucratif, seule celle de 2007 est partage entre les cliniques et les EPS. Anne aprs anne, la capacit des cliniques a progress de plus de 3 % ( lexception de 2003 et 2005) : 5,7 % en 2002, 5,5 % en 2006, encore 7,1 % en 2008, soit des taux de progression extrmement dynamiques. Sur 8 ans, la progression totale a atteint 40 %. A linverse, les ESPIC montrent une parfaite stabilit globale et les EPS nont jamais connu de croissance annuelle suprieure 1 % au cours de cette priode, hors 2006 et 2007. Labsence de contrainte denveloppe rgionale limitative pour le financement de places dans les tablissements financs par prix de journe, contrairement ceux sous dotation globale, nest pas sans lien avec cette croissance dissymtrique entre les trois secteurs.

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COUR DES COMPTES

Les carts de croissance entre les capacits prives et celles du public ont t plus importants encore pour les places dhospitalisation partielle, qui ont augment plus de quatre fois plus vite depuis 2005 que les lits dhospitalisation complte. La vive progression des capacits du secteur priv but lucratif sest accompagne dun mouvement de concentration, comme dans le MCO, qui a abouti la constitution de plusieurs grands groupes de cliniques spcialises en soins de suite et de radaptation dont la cration remonte une douzaine dannes. Les quatre premiers, cots en bourse, dtiennent un quart du parc priv et produisent prs dun tiers de lactivit. Lactivit des SSR (+53,5 % entre 2001 et 2009) a ainsi progress autant que les capacits, sur un rythme qui sest fortement acclr aprs 2005 (+7,7 % annuellement), avec des carts entre les trois secteurs peu prs les mmes que pour les capacits. Ils ne sont pas sans lien avec les diffrences de modes de financement : EPS et ESPIC sont finances par des dotations annuelles de financement (DAF), les cliniques le sont sur la base de prix de journe, qui incitent davantage dvelopper lactivit puisque leur chiffre daffaires dpend du nombre de journes ralises. Cette forte croissance au cours des dernires annes na pas fait disparatre des disparits territoriales anciennes et toujours marques : les densits dquipement vont du simple au double entre rgions, avec un nombre de places particulirement lev en Provence-Alpes-Cte dAzur et Languedoc-Roussillon.

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Densit de lits et places de SSR pour 100 000 habitants

Source : CNAMTS : rapport charges et produits pour lanne 2011

* * * La dynamique dexpansion des activits de SSR a eu pour consquence une forte progression des charges supportes ce titre par lassurance maladie. Les dpenses au titre de la DAF ont augment, selon la commission des comptes de la scurit sociale, au rythme de 2,5 % par an entre 2007 et 2010, pour atteindre 5,64 Md ; celles dues aux cliniques ont connu un rythme annuel de 8,1 % (1,73 Md en 2010), du fait essentiellement de la progression des volumes. La tutelle na cependant pris conscience que lentement des insuffisances de pilotage et de rgulation de ce secteur.

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COUR DES COMPTES

II - Une rgulation tardive et partielle


Le pilotage rgional du dveloppement des SSR a t insuffisamment rigoureux et ce nest que tardivement quont t mis en place par la tutelle nationale des outils de rgulation, lefficacit peu probante.

A Un pilotage sans cap prcis


1 Une analyse des besoins insuffisante
La forte croissance des capacits sest effectue sans que la tutelle nait dispos dune analyse des besoins globaux ni mis la disposition des ARH-ARS des outils mme de faciliter leur apprciation de loffre de soins de SSR en termes qualitatifs et quantitatifs. Les indicateurs disponibles restent limits et ne sont pas dune interprtation simple et univoque. Ainsi, le fait que les capacits rgionales installes soient gnralement infrieures aux capacits autorises ne suffit pas dmontrer que tous les besoins effectifs sont satisfaits. Il sexplique en effet par diverses contingences : dlais dinvestissement, problmes de financement, changements de stratgie des tablissements ou des ARS, difficults recruter des personnels spcialiss
Des difficults de recrutement Les difficults de recrutement de personnel, qui comptent parmi les facteurs expliquant les mdiocres indices doccupation voire dinstallation, sont certaines dans la plupart des rgions pour quelques professions paramdicales, au premier rang desquelles les kinsithrapeutes 326 . Certaines rgions peinent galement recruter des personnels infirmiers. Au total, il arrive souvent que les engagements pris lors de la sollicitation des autorisations ne puissent tre tenus, ce qui explique la lenteur demander les visites de conformit prvues par les textes 327. Les effectifs de diplms en mdecine physique et de rducation sont au demeurant probablement insuffisants dsormais pour couvrir les besoins du secteur.

326 . Les tablissements ne peuvent assumer des rmunrations comparables ce quoffrent les cabinets de ville. 327. La DGOS a cependant recommand que ces visites sattachent davantage la scurit et la qualit des soins quau strict respect des engagements contractuels.

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De mme, les mdiocres taux doccupation des lits peuvent tre lis des problmes de moyens dexploitation. Les autorisations douverture nentranent donc pas daugmentation de loffre disponible due hauteur. A linverse, des dlais dattente avant admission en SSR ou de forts taux de refus ne signifient pas ncessairement une insuffisance de capacits. Certes, les attentes dadmission peuvent couramment reprsenter 10 % ou 20 % des patients prsents dans certains services de court sjour et les taux de refus atteignent frquemment 50 %. Mais la cause peut en tre des adressages errons, des demandes simultanes dadmission dans plusieurs services de SSR ou lexclusivit dont bnficient de facto les demandes manant du court sjour du mme hpital, aussi bien que des insuffisances de capacits, avres elles aussi. Il est enfin dlicat dapprcier si loffre est suffisante ds lors que tous les lits actuels de SSR ne sont pas occups par des patients relevant de ce type de soins (cf. infra). Seule une approche fine par pathologies est de fait mme de faciliter lanalyse et linterprtation de ces indicateurs car la ralit des difficults daccueil est fortement marque par elles. La DREES na que tout rcemment tudi ladquation de loffre de SSR aux ralits pathologiques rgionales en comparant lactivit et les capacits des SSR aux statistiques de mortalit pour certaines maladies. Le rsultat nest que relatif puisquil naboutit qu un classement des rgions328. Et lventuelle diffusion nationale doutils dvelopps localement comme linstrument labor en Rhne-Alpes et appel Trajectoire est reste, malgr leur apport, au stade de ltude par ladministration centrale.
Laide lorientation des patients en rgion Rhne-Alpes En rgion Rhne-Alpes a t dploy un logiciel daide lorientation des patients, dnomm Trajectoire , dont lobjectif est de faciliter le circuit des patients entre les services de court sjour et les units de SSR. Dploy dans tous les hpitaux de Rhne-Alpes, il permet la fois de connatre en temps rel les disponibilits des lits en SSR et de procder aux demandes dadmission. Lextraction des donnes relatives aux demandes dadmission qui subissent de longs dlais dattente et/ou naboutissent pas lorientation souhaite a montr en Rhne-Alpes que certaines catgories de pathologies souffraient particulirement dun manque de places en SSR (neurologie et cancrologie). Profitant du dploiement en cours de Trajectoire ou dinstruments comparables dans tout le pays, la systmatisation dtudes prcises devrait amliorer la connaissance des besoins.

328. Publication DREES de dcembre 2011. Les rsultats les moins favorables sont ceux de Champagne-Ardenne, Franche Comt et Haute Normandie.

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La dfaillance du niveau national dans lanalyse des besoins a conduit valoriser une approche relativiste fonde sur le constat dingalits entre rgions et, lintrieur dune mme rgion entres territoires et enclencher un mouvement dexpansion mal matris.

2 Une planification rgionale largement empirique


Llaboration des schmas rgionaux dorganisation des soins a t loccasion de la part des ARH-ARS dun travail volumineux, fond sur un examen souvent minutieux des problmatiques locales. Mais les diagnostics ports ont souffert de plusieurs limites : la dmarche suivie tient souvent pour une analyse des besoins de la population ce qui nest quun tableau des ingalits intra-rgionales. Les deux notions ne sont certes pas dnues de correspondances mais loutil de rgulation qui dcoule de la seconde est ncessairement imparfait et court le risque dtre inflationniste ; - les analyses nont pas utilis toute linformation disponible. Elles ont juste titre intgr les perspectives dmographiques ainsi que des paramtres pidmiologiques et comportementaux (par exemple le taux de fuite de la patientle) mais nont pas exploit les donnes issues du programme de mdicalisation des systmes d'information (PMSI) du secteur MCO, pourtant riches dinformations sur les besoins prvisibles en SSR ; - si lexpression des besoins dquipement a souvent tenu compte de la sous-occupation chronique des lits, elle nen a pas fait autant du phnomne tout aussi constant des hospitalisations inadquates en SSR, qui amplifient artificiellement les apparences de pnurie. Dans ces conditions danalyse trs imparfaite de la ralit des besoins, la rforme de 2008 qui imposait tous les tablissements de solliciter une autorisation pour leurs activits existantes de manire notamment vrifier la conformit aux nouvelles normes rglementaires n a pu entraner ce stade une relle optimisation de loffre. Dune part en effet la dmarche a t progressive puisque les autorisations ont t dlivres titre provisoire et charge pour les tablissements de SSR qui ne satisfaisaient pas aux normes dy parvenir avant la ralisation dune visite de conformit effectuer dans les trente mois. Dautre part, en ce qui concerne le remodelage de loffre, pour rpondre aux besoins des rgions, cette revue gnrale a t neutre : elle a majoritairement reconduit lexistant au lieu daider la suppression de capacits excdentaires dans certains territoires. En tout tat de cause, les autorisations ne portent plus mention, depuis la mise en uvre des -

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schmas rgionaux dorganisation des soins (SROS), des capacits daccueil des tablissements, qui ne sont donc pas une variable rgule.

3 Des impacts financiers mal apprhends


Se limiter une estimation empirique des besoins locaux peut difficilement permettre le pilotage dune politique nationale, surtout quand labsence de consolidation prive en ralit ladministration centrale, par ailleurs fortement mobilise sur les problmatiques de loffre MCO et traditionnellement soucieuse dacclrer la baisse de la dure moyenne de sjour dans ce secteur, de toute visibilit sur les volutions en cours, de possibilit dimpulsion raisonne et de capacit darbitrage sur le volume de financements mobiliser. Il nest donc gure tonnant que ni les schmas rgionaux ni leur traduction contractuelle avec chaque tablissement -les OQOS-volume, exprims en journes dactivit pour lhospitalisation complte et en venues pour celle temps partiel- naient intgr la dimension conomique et financire du dveloppement des SSR.
Les objectifs quantifis de loffre de soins (OQOS) Institus par lordonnance n2003-853 promulgue dans le cadre du plan Hpital 2007 en septembre 2003, les objectifs quantifis de loffre de soins (OQOS) sont de trois types : ceux relatifs au nombre dimplantations, ceux relatifs laccessibilit et ceux relatifs lactivit, communment dsigns comme les OQOS-volume . Ils sont annexs aux SROS et ont t dclins dans le contrat dobjectifs et de moyens de chaque tablissement. Les OQOS-volume ont t affects dune borne haute et dune borne basse, correspondant aux volumes dact ivit maximum et minimum rputs en adquation avec les besoins sanitaires identifis dans les SROS, chacune des bornes augmentant annuellement. Un dpassement de la borne haute doit donner lieu en principe une sanction financire, aux termes de larticle R. 6114-10 du code de la sant publique.

De fait les OQOS ont pris la forme de fourchettes assez larges pour que la plupart des tablissements y satisfassent au terme convenu, le fait que les dpassements de la branche haute de la fourchette soient rares ne signifiant au demeurant pas ncessairement que le dispositif ait t correctement calibr. En tout tat de cause, jusquen 2010, il na jamais t question de sanctionner les dpassements dactivit contractualiss, malgr les dispositions rglementaires qui le prvoyaient.

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B Une raction tardive et aux effets incertains


Les consquences en termes de dpenses dassurance maladie de la faiblesse du pilotage de la dynamique des SSR ont conduit un brusque coup de frein en mai 2010. Cette soudaine prise de conscience est intervenue cependant aprs que la plupart des demandes dautorisation requises par le dcret de 2008 aient t instruites, ce qui restreignait ncessairement la capacit agir. Une note de la direction gnrale de lorganisation des soins (DGOS) aux ARS leur a demand de ralentir ce qui restait mener, de limiter les OQOS-volume susceptibles dtre contractualiss au niveau dactivit atteint en 2009 et dappliquer les sanctions rglementaires en cas de dpassement. De fait, les autorisations non encore accordes sont restes en suspens jusqu llaboration des SROS suivants (soit 2012). Un mcanisme daccord pralable a par ailleurs t institu par la loi de financement de la scurit sociale pour 2011 pour les admissions en SSR conscutives certains actes de MCO. Il na ce jour t mis en uvre que pour les quatre types dactes orthopdiques ayant fait lobjet de rfrentiels de la HAS, dans une partie seulement des tablissements SSR les pratiquant. Ce durcissement relatif a t contemporain de la mise en place au sein de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) dun sous-objectif spcifique aux activits de SSR, dsormais distinct de celui de la psychiatrie et du remplacement -en cours de mise en uvredes OQOS par les indicateurs de pilotage dactivit (IPA) destins permettre une meilleure matrise du volume dactivit parce que fonds sur une concertation locale autour dun niveau dvolution de lactivit et donc de la dpense. Ces inflexions importantes traduisent le passage, tardif, une rgulation privilgiant le respect de lONDAM. Lapproche des besoins eux-mmes sen trouve modifie : il devient crucial den resserrer la mesure. La DGOS a ainsi command une tude nationale pour vrifier si les besoins de dbouchs du MCO vers le SSR taient aussi considrables quon se ltait reprsent jusqualors. Cette tude, livre la fin de 2011, value 10 % la proportion de lits de court sjour dont loccupation est inadquate (17 % pour la mdecine). Dans la plupart des cas, la prolongation inadapte des sjours en est la cause. Cette dure de sjour excessive nest pas impute au seul manque de lits de SSR car elle rsulte souvent, semble-t-il, de dfauts dorganisation internes au MCO. Nanmoins, ltude value 3600 le nombre de lits quil faudrait crer en SSR pour rsorber cette inadquation.

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Il est cependant difficile de tirer des enseignements de ce travail tant que lquivalent naura pas t men propos des occupations inadquates de lits de SSR, qui sont galement nombreuses. Si le principe de ce second volet a t dcid, il est fort dommageable que sa ralisation ait t reporte. Elle permettrait en effet de mieux mesurer les obstacles surmonter pour amliorer lefficience globale du secteur au regard du parcours de soins du patient comme dans son fonctionnement et son organisation.

III - Un renforcement de lefficience du secteur qui doit constituer la priorit


La pertinence dune rgulation peut se juger son aptitude assurer non seulement une offre suffisante mais encore la fluidit des parcours des patients, depuis le court sjour jusquau retour vers le lieu de vie, avec un dispositif de financement incitant la bonne allocation des ressources. A ce jour, ladministration centrale semble avoir fait de la rforme du financement sa priorit, comptant expressment sur une tarification lactivit inspire de celle du MCO pour gnrer un fonctionnement efficient de la filire. La question se pose toutefois si lamlioration de ce fonctionnement nest pas un pralable la mise en uvre dun nouveau systme de financement plutt quun des effets en attendre.

A Lenjeu du parcours des patients


1 Des difficults pouvant entraner des risques pour les patients Dans larticulation entre court sjour et SSR, le problme actuel nest pas seulement lencombrement des lits damont, prcdemment dcrit, bien que ce soit celui que ladministration a objectiv. Vu du ct des structures daccueil, les difficults rsultent de deux dfauts majeurs, qui engagent aussi bien lamont que laval. Tout dabord les inadquations dadmission sont nombreuses mais leur niveau est cependant mal connu, faute de mesure sous forme dune coupe un moment donn. Elles sont souvent, par exprience, estimes 10 ou 20 % des lits.

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Ladmission en SSR comme solution dattente Le service SSR du CH de Blois estime 20 % la proportion des demandes dadmission qui lui sont inadquatement adresses et 10 % la proportion de celles quil refuse. La premire cause dinadquation rside dans le fait quon lui adresse des malades qui attendent une admission dans un tablissement hbergeant des personnes ges dpendantes (EHPAD) ou qui se heurtent la saturation des places de soins infirmiers domicile (SSIAD). Dans le cas du CH de Saint-Yrieix-la Perche, une des causes identifies des inadquations est que ladmission en SSR permet dattendre la libration de lits en unit de soins de longue dure (USLD).

Dautre part, les admissions prcoces en provenance du MCO de patients non stabiliss, cest--dire ne relevant pas encore, pour la plupart, des soins de SSR et encourant de ce fait des risques de dgradation de leur tat de sant, sont elles aussi nombreuses et, semble-t-il, de plus en plus (par exemple Les Tilleroyes pour les sorties du court sjour du CHU de Besanon ou les CH de Blois et de Dijon). La gnralisation dinstruments tels que Trajectoire devrait cependant amliorer la qualit des orientations dcides par lamont, ce qui apportera progressivement une rponse au moins partielle cette inadquation. La difficult est plus manifeste encore lgard des sorties de SSR puisquen ce qui les concerne, aucun instrument de mise en transparence nexiste ni na t bauch. Les dures de sjour inadaptes, dues aux difficults de sortie, sont trs peu objectives par les tablissements. Lenqute des juridictions financires a nanmoins montr quelles pouvaient couramment concerner entre 10 et 30 % des patients, qui attendent une place en EHPAD ou dans des units de long sjour (40 % aux Tilleroyes, 50 % Meaux au moment de lenqute). La dure dattente peut tre trs longue : aux Tilleroyes, 22 % des patients en attente ltaient depuis plus de trois mois. En outre, la structure de sortie finalement trouve ne correspond pas toujours au besoin (par exemple Blois : taux dinsatisfaction de 20 %). Ces difficults se rencontrent moins souvent dans les SSR spcialiss quen griatrie mais avec plus dacuit. Parmi les raisons invoques de ces blocages, la saturation des structures mdico-sociales est malaise vrifier en labsence de systme dinformation indiquant les disponibilits en temps rel. En revanche, la difficult de trouver des places pour les patients trs dpendants et ceux atteints de dmence est certaine (les CH de Vendme, Blois et Dijon font mme tat dune impossibilit). Le mode de financement des structures mdico-sociales est aussi en cause, du fait de la contribution quil exige

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des intresss ou de leur famille. En cas de demande daide sociale, la sortie est retarde par les dlais dattribution (de quatre six mois au CH de Meaux). De mme les demandes de protection juridique imposentelles de longs dlais du fait de leurs procdures complexes. Il arrive enfin que des patients en situation d impasse sociale ne soient accepts dans aucune structure (AP-HP). Pour autant le retour domicile, qui reprsente souvent moins de la moiti des sorties en griatrie, nest pas toujours possible sans de longs dlais, faute daide mobilisable sur place (par exemple CHI du Haut-Limousin). Les sorties vers une hospitalisation domicile (HAD) sont extrmement rares (toujours moins de 1 %), notamment cause de conditions contraignantes en termes de prsence mdicale. De nombreux tablissements se sont donn ou pensent se donner des moyens de rendre plus fluide le processus de sortie, en renforant la prsence dassistantes sociales ou en mettant en place des quipes mobiles de griatrie. En revanche, peu de partenariats solides comme ceux constats aux CH dAlbertville, de Versailles, de La Roche-sur-Yon ont t dvelopps avec des structures daval. En fait, malgr lexistence dune convention type labore par la direction gnrale de lorganisation des soins (DGOS), diffuse tardivement et encore assez peu connue ainsi que l'laboration souvent annonce de filires griatriques, nombre de SSR fonctionnent avec ces dernires selon une logique informelle de rseau (par exemple Brive, Blois) qui reste fragile, nautorise pas de vritable valuation et, au total, nest pas durablement la hauteur du problme. Cette situation, dans son ensemble, est une illustration aigu des difficults souvent considrables darticulation entre le secteur sanitaire et le secteur mdico-social puisque nexistent encore ce jour ni logique commune ni instruments concrets de mise en cohrence.

2 Une dpendance lgard des tablissements de lamont et de laval


La consquence de ces dysfonctionnements sur la gestion des tablissements peut sapprcier travers les dures moyennes de sjour (DMS). Globalement, ces dernires stagnent, par contraste avec la nette diminution de celles du court sjour : en huit ans, selon la DREES, la DMS des SSR a peine baiss (3 %, soit prs de six fois moins en proportion que dans le MCO). La diffrence ne sexplique pas seulement par des progrs de la mdecine plus rapides en court sjour. La stagnation de la performance du SSR, quant elle, provient notamment de la

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persistance et parfois de laugmentation des sjours trs longs, cest-dire des difficults de sortie : en effet, les sjours de plus de trois mois, qui impactent fortement les DMS du secteur public sont en gnral moins dus au fait quun tat de sant requiert vraiment des soins de SSR qu labsence de disponibilits connues dans des structures plus adquates. Cependant, plus encore que par le niveau proccupant des DMS, la situation actuelle se caractrise par la matrise imparfaite quen ont les services de SSR. La frquence des admissions inadquates, pourtant souvent repres comme telles ds lorigine, celle aussi des admissions de patients non stabiliss montrent que les SSR nont pas les moyens ni peut-tre lintention dimposer leurs propres contraintes dorganisation. Cela tient notamment des raisons structurelles : les SSR intgrs aux hpitaux reprsentent la majorit des structures publiques. Les services de MCO du mme tablissement assurent entre 80 et 100 % de leur activit. Il nest donc gure tonnant quils offrent souvent limage dun simple exutoire du court sjour. Sans aller toujours jusqu cette situation, nombre dtablissements nont quune faible matrise des admissions. Cette situation de dpendance nest certes pas irrmdiable. Progressivement saccrot la faible part des admissions directes, dues la qualit de la relation des tablissements avec la mdecine de ville. En revanche, rien de tel ou presque ne se constate pour les recrutements venant dautres centres hospitaliers et a fortiori fort peu daccords sont formaliss pour organiser les flux. Cette situation structurelle ne peut voluer que lentement ce qui marque une diffrence essentielle avec le secteur MCO aux dbuts de la T2A. Comme on la vu prcdemment, les SSR nont pas non plus la matrise des sorties de leurs patients, alors que le dveloppement des capacits en soins de suite et de radaptation a au contraire permis de renforcer laval des services de cout sjour. Les activits de soins de suite et de radaptation sont ainsi au sein de la filire de soin dans une situation de double dpendance qui a ncessairement une incidence sur la problmatique de leur financement, ne serait-ce que parce que la rduction des dures de sjour, principal levier de rationalisation qui a accompagn la mise en place de la T2A pour le MCO, nest pas la porte de la plupart des services de SSR.

B Un secteur la recherche dun financement adapt


Les modes actuels de financement souffrent de plusieurs dfauts mais on ne peut pour autant en dduire que la solution rside dans un passage une T2A structure comme celle du MCO.

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1 Les dfauts des modes actuels de financement a) La dotation annuelle de fonctionnement


La DAF se prsente comme la somme dune base et de multiples mesures nouvelles, positives ou ngatives, qui peuvent tre mcaniques (mesures salariales, contribution leffort national dconomies), correspondre des plans de sant publique ou, au contraire, tre spcifiques pour chaque tablissement. Les ARS pratiquent des modalits diffrentes dattribution des mesures nouvelles et la dtermination de leur dotation manque de transparence pour les tablissements, EPS et ESPIC, qui sont financs selon cette modalit. De fait, cette dotation varie beaucoup dun tablissement lautre sans quon puisse toujours en discerner les raisons. Une exploitation statistique ralise par la Cour partir des donnes de lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) montre en tout cas quil ny a pas de corrlation entre ces diffrences et les lourdeurs relatives des prises en charge. Les variations interannuelles sont galement dampleur trs ingale, parfois parce que lactivit des tablissements a elle-mme connu de fortes variations (par exemple du fait de fermetures de lits), parfois du fait de dcisions de la tutelle (par exemple lorsque les mesures nouvelles servent en fait de subvention dquilibre). Cependant, les causes ne sont pas toujours identifies par les tablissements et linstabilit de la DAF finit par confrer de limprvisibilit leur financement. En sens inverse, la DAF est souvent dcale par rapport aux volutions des structures et notamment celles de leurs capacits. Il en dcoule parfois des effets daubaine, dont certains tablissements savent jouer, puisquune diminution du nombre de lits ouverts et donc des charges nentrane pas de rduction immdiate de la dotation. Il arrive que le rsultat des tablissements ne soit quilibr que du fait de ce dcalage temporel, ce qui, dune part, peut leur donner une impression fausse de leur situation conomique et, dautre part, constitue une incitation paradoxale la sous-optimisation des capacits oprationnelles. Le changement de politique nationale en 2010 sest cependant rpercut dans lvolution des ressources, du moins pour les EPS et les ESPIC : la progression moyenne de la DAF a dclr en 2010 et 2011. Sur lchantillon de lenqute, les mesures nouvelles natteignent pas 2 % de la DAF en 2011, contre 6 % en 2008.

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b) Le prix de journe
Le dispositif tarifaire applicable aux cliniques est plus complexe encore que la DAF. Il est articul en trois parties, elles-mmes composites : les frais de structure et de soins, qui comprennent un prix de journe proprement dit et six forfaits et supplments divers ; la facturation en sus de certains mdicaments et dispositifs mdicaux ; les honoraires des professionnels et les actes mdico-techniques (qui relvent du sousobjectif soins de ville de lONDAM). Certaines ARS ont opt pour des tarifs tout compris ou des systmes hybrides, sans base rglementaire.
Les tarifs tout compris de lIle-de-France La rgion Ile-de-France a instaur son propre systme de tarification partir de 1995, sous la forme dun tarif tout compris , cest--dire intgrant toutes les dpenses lies la prise en charge des patients admis en SSR, quil sagisse des mdicaments, des ac