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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Virginie Desestret Interne des hpitaux de Lyon

24 novembre 2007
DITORIAL
L Institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. L quipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve. Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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L INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN)


Les samedi 12 et dimanche 13 janvier 2008 Les samedi 15 et dimanche 16 mars 2008
Ces concours se drouleront simultanment Paris et dans les facults de province suivantes : Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
G Chaque concours comportera 3 preuves de 3 heures chacune :

Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 Dimanche : 9h00 / 12h00 3 dossiers transversaux par preuve, sans cadre de rponse, conformment aux nouvelles dispositions du CNCI G Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves. G Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com G Les preuves de janvier 2008 constitueront lpreuve de slection pour le tour de Printemps de lInstitut la Confrence Hippocrate Paris : Tour de printemps 2008, en fvrier-mars-avril-mai (12 confrences) : 1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux conforme au programme 2004
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2007 (pour les preuves de janvier 2008) Pour toute information : 01 47 07 13 46

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PARIS
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)


REUNION DINFORMATION le - date prciser ultrieurement- (Institut la Confrence Hippocrate - 62 bd Arago 75013 PARIS) G Examen de slection mai 2008 - lieu et date prciser ultrieurement G Programme de lexamen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie, Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du aot 2008 mi-juin 2009 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc tous les deux mois G ENC blanc en janvier et mars 2009
G

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)


Examen de slection avril 2008 - lieu et date prciser ultrieurement G Programme de lexamen sur tout le programme de lExamen National Classant G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2008 mi-janvier 2009 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc mensuel G Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type Epreuves Classantes Nationales; rdactionnel, comprenant 6 10 questions avec une grille dtaille fournie la fin de la sance
G

Les inscriptions seront ouvertes sur le site en mars 2008

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LILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008
Ouverts aux tudiants de la Facult dEtat et de la Facult Libre de Mdecine de Lille

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)


Une confrence hebdomadaire de spcialit G Une confrence de tutorat bimestrielle G Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle G Un examen blanc bimestriel G Examen de slection ouvert aux DCEM2 : avril 2008 - lieu et date prciser ultrieurement. Se prsenter 30 minutes lavance muni de : G une pice didentit G une photocopie de la carte dtudiant G une enveloppe timbre (format 110 x 220) vos coordonnes (pas denveloppe = pas de rponse) G Epreuves : 3 dossiers sur les matires suivantes : (programme confirmer ultrieurement) : Cardiologie, Chirurgie viscrale, Endocrinologie, Hpato-Gastro-Entrologie, Neurologie, Nphrologie, Orthopdie,Pneumologie, Rhumatologie G La carte dtudiant avec photo sera exige le jour de lexamen
G

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)


Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet janvier 2009 G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc mensuel G Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2009 G Tour de Printemps : (fvrier, mars, avril, mai) une confrence hebdomadaire, 5 dossiers diagnostiques et thrapeutiques, corrigs et comments en dtail G Examen de slection ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT : mars 2008 - lieu et date prciser ultrieurement G Se prsenter 30 minutes lavance muni de : G une pice didentit G une photocopie de la carte dtudiant G une enveloppe timbre (format 110x220) vos coordonnes (pas denveloppe = pas de rponse) G Epreuves : 3 dossiers sur toutes les matires La carte dtudiant avec photo sera exige le jour de lexamen G Pour information : tl. 03.20.12.06.03
G

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LYON
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2009)


Runion dinformation le date prciser ultrieurement 19 h 00 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage) G Examen de slection date et lieu prciser ultrieurement G Programme de lexamen : QROC (programme confirmer ultrieurement) (Smiologie, Endocrinologie, Gynco-Obsttrique, Hmatologie-cancrologie, Infectiologie et Nphrologie) G Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2007 dbut mai 2008 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc tous les deux mois
G

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2008)


Runion dinformation le date prciser ultrieurement 19 h 00 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage) G Examen de slection avril 2008 - lieu et date prciser ultrieurement G Programme de lexamen : QROC sur tout le programme de lExamen National Classant G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2008 mi-janvier 2009 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc mensuel et deux Examens Blancs Nationaux Classants en janvier et mars 2009 G Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai 2008) : une confrence hebdomadaire sur 12 semaines avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail
G

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MARSEILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)


Examen de slection le mai 2008 - lieu et date prciser ultrieurement Programme de lexamen : matires tudies en D2 G Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2008 mai 2009 sur lensemble du programme de lE.C.N. G Confrences de Mthodologie G 4 examens blancs
G G

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)


Examen de slection le mai 2008 - lieu et date prciser ultrieurement (Facult des Sciences, amphi Fabry, mtro gare St Charles) G Programme de lexamen : tout le programme de lE. N. C. G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2008 la fin fvrier 2009 G Un examen blanc mensuel G Tour de printemps (mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type E. N. C., comprenant 6 10 questions avec une grille dtaille fournie la fin de la sance
G

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Vous recevez en consultation Mr A, g de 34 ans pour une impotence fonctionnelle des membres infrieurs voluant depuis 15 jours. Ces troubles de la marche sont apparus dans les suites dune chirurgie orthopdique (rupture des ligaments croiss antrieurs du genou droit survenue il y a 2 mois au cours dun match de football amateur). Dans les suites de la chirurgie, le patient a prsent une phlbite du membre infrieur droit pour laquelle il poursuit actuellement un traitement par anti-vitamine K. Ce patient, livreur dappareils lectromnagers, na pas dantcdents particuliers, hormis des lombalgies anciennes, sans irradiation douloureuse, majores en fin de journe et un pisode de troubles visuels ayant motiv une consultation ophtalmologique en urgence il y a 3 ans. Le patient dcrivait une diplopie binoculaire horizontale. Les troubles staient spontanment amends en quelques jours et le patient navait pas donn suite la prise en charge propose par le mdecin vu en urgence. Le patient consulte actuellement, sur les indications de son kinsithrapeute, devant linstallation progressive sur quelques jours dune sensation de jambe droite insensibilise alors que la gauche lui parait faiblarde . A droite, il ne ressent plus de douleurs au niveau de ses cicatrices opratoires et peroit mal la chaleur de leau lorsquil prend une douche. L examen neurologique montre : une force normale. une hypoesthsie thermoalgique du membre infrieur droit et de la rgion sus-pubienne droite remontant jusqu lombilic, associe une hypopallesthsie du membre infrieur gauche mais sans anomalie de larthokinesthsie. des rflexes ostotendineux globalement vifs mais davantage au membre infrieur gauche, o ils sont diffusants et associs un signe de Babinski. un fauchage du membre infrieur gauche la marche. Le reste de lexamen gnral est normal.

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Dossier internet

Question n 1
Faites lanalyse syndromique du tableau clinique actuel. O localiseriez-vous latteinte neurologique ?

Question n 2
Quel diagnostic tiologique doit imprativement tre limin devant ce tableau clinique ? Parmi ses causes possibles, laquelle doit tre spcialement voque chez ce patient tant donn son traitement en cours ?

Question n 3
Quel est donc lexamen complmentaire que vous ralisez en urgence ? Quen attendez-vous ?

Question n 4
Alors que vous attendez le rsultat de cet examen, lpouse du patient vous apporte le compte-rendu de la consultation de neuro-opthalmologie ralise en urgence il y a 3 ans : L examen de loculomotricit a retrouv : Une limitation de la latralit droite des deux yeux associe un nystgamus multidirectionnel ; Une limitation du droit interne droit avec mouvements nystagmiques de lil gauche dans le regard latral gauche ; Une convergence intacte ; Un examen opthalmologique par ailleurs normal. . Identifiez les structures atteintes, expliquant anatomiquement les troubles oculomoteurs constats dans ce compte-rendu.

Question n 5
Une imagerie a t ralise (voir figures). Interprtez-la. Des images de la moelle dorsale et lombaire ont t ralises et nont pas montr danomalie. Quel diagnostic vous semble devoir tre finalement suspect en premier lieu?

Question n 6
Dans le cas o une ponction lombaire serait ncessaire chez ce patient, quelle prcaution devriezvous prendre ? Cette ponction lombaire est-elle indispensable pour affirmer le diagnostic suspect chez ce patient? Quels en seraient les rsultats attendus ?

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Dossier internet

Question n 7
Dcrivez les modalits de lannonce au patient du diagnostic confirm.

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER

Question n 1
Syndrome pyramidal du membre infrieur Gauche .........................................................2 Syndrome lemniscal du membre infrieur gauche ............................................................3 G Syndrome spinothalamique droite, de niveau suprieur T10 ........................................3 G Ralisant un syndrome mdullaire de Brown-Squard .....................................................5 G Gauche .....................................................................................................................................1 G De niveau suprieur au moins gal T10 ...........................................................................1
G G

Question n 2
Compression mdullaire lente...............................................................................................10 G Notamment par hmatome pidural.....................................................................................5 G Car traitement par anti-vitamine K......................................................................................NC
G

Question n 3
IRM pan mdullaire ou IRM mdullaire cervico-thoracique............................................5 G Squences T1 et T2, avec et sans injection de gadolinium ................................................NC G Pour liminer une possible compression mdullaire..........................................................5 G Par un hmatome pidural ou par un autre processus intra ou extradural .....................NC
G

Question n 4
Atteinte du noyau du VI droit : ...........................................................................................3 G Limitation de la latralit droite........................................................................................NC G Opthalmoplgie internuclaire droite :...............................................................................7 G Nystagmus de lil gauche en abduction ............................................................................NC G Et limitation de ladduction de lil droit...........................................................................NC G Avec mouvements de convergence conservs......................................................................NC G Par atteinte de la bandelette longitudinale postrieure droite...........................................5
G

Question n 5
IRM mdullaire : ...................................................................................................................2 Coupe sagittale cervicale en squence T2 ...........................................................................NC G Hypersignal T2 intramdullaire vocateur dune lsion inflammatoire ..........................3 G En regard des vertbres C3/C4 ..............................................................................................NC G IRM crbrale : ......................................................................................................................NC G Coupe transversale en squence Flair...................................................................................NC G Multiples hypersignaux de la substance priventriculaire.................................................2 G Hypersignaux vocateurs de lsions dmylnisantes........................................................3 G Sclrose en plaques probable :..............................................................................................4 G Forme rmittente ou voluant par pousse..........................................................................1 G En pousse actuellement .......................................................................................................NC
G G 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier internet

Question n 6
Chez cette patiente dcoagule par AVK :..........................................................................NC Ncessit de raliser un relais par hparine dose dcoagulante......................................5 G Avant fentre isocoagulante encadrant la ralisation de la ponction lombaire ..............NC G L tude du liquide cphalo-rachidien pour poser le diagnostic de SEP : ........................NC G Nest pas obligatoire ...............................................................................................................5 G Lorsque la dissmination temporelle et spatiale est dmontre comme ici ....................NC G LCR macroscopiquement clair..............................................................................................NC G Biochimie : .............................................................................................................................NC G protinorachie normale ou modrment augmente ..........................................................1 G glycorachie normale ...............................................................................................................1 G Cytologie : pliocytose modre...........................................................................................2 G LCR strile ..............................................................................................................................NC G Immunolectrophorse du LCR : ........................................................................................NC G Elvation des immunoglobulines..........................................................................................1 G Avec profil oligoclonal ...........................................................................................................2 G Un LCR normal nliminerait pas le diagnostic de SEP....................................................3
G G

Question n 7
L annonce doit tre faite par le neurologue traitant............................................................3 Le plus prcocement possible, les lments diagnostiques tant runis ..........................3 G Lors dun entretien programm............................................................................................3 G Dans un lieu appropri .........................................................................................................NC G Diagnostic annonc de manire claire .................................................................................1
G G

nc = non cot Total ................................................. 100 points

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