monogrfico: varicocele e infertilidad masculina

Arch. Esp. Urol., 57, 9 (951-961), 2004

TRATAMIENTO MDICO-QUIRRGICO DEL VARICOCELE.

Venancio Chantada Abal, Dolores Rey Fraga y Marcelino Gonzlez Martn.

Unidad de Androloga. Servicio de Urologa. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua. Espaa.

Resumen.- OBJETIVO: El varicocele es la dilatacin del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa en aproximadamente el 15% de la poblacin general. Es la lesin ms comnmente identificable, corregible quirrgicamente asociada con infertilidad masculina. El objetivo de esta revisin es comprobar si el tratamiento del varicocele es beneficioso. MTODO: Se realiza una revisin de la literatura para valorar las variaciones en los parmetros seminales y las tasas de embarazo. RESULTADO: El tratamiento quirrgico del varicocele, bien sea unilateral, ha demostrado una mejora significativa en los parmetros seminales en al menos dos trercios de ls hombres afectados, y del 30% aal 60% de las parejas conseguirn embarazo tras la realizacin de la varicocelectoma. CONCLUSIONES: Existen muchas controversias en cuanto a la indicacin del tratamiento quirrgico, mas popular que la embolizacin percutnea, dado que en algunas series no se ha demostrado claro beneficio,

pero la mayora de los autores apoyan la ciruga, de escasa morbilidad, fcil ejecucin, rpida adaptacin y que, en la mayora de los casos, mejora los parmetros seminales o al menos impide que sigan empeorando paulatinamente si no es realizada la ciruga.
Palabras clave: Varicocele. Infertilidad masculina. Tratamiento. Ciruga. Embolizacin.

Correspondencia

Venancio Chantada Abal Unidad de Androloga. Servicio de Urologa. C. Hospitalario Universitario Juan Canalejo. Las Jubias, 84. 15006 A Corua. (Espaa) e-mail: vchantada@canalejo.org

Summary.- OBJECTIVES: Varicocele is a dilation of the pampiniform venous plexus in the spermatic cord. It appears in 15% approximately of general population males. It is the most commonly identifiable, surgically treatable lesion associated with male infertility. The surgical treatment of varicocele, either unilateral or bilateral, has demonstrated a significant improvement in seminal parameters at least in two-thirds of affected males, and 30% to 60% pregnancy rates. There are many controversies about the indication of surgical treatment, more popular than percutaneous embolization, because several series have not demonstrated clear benefit; nevertheless, most authors support surgery, because its low morbidity, it is easy to perform, has a rapid adaptation process, and improves seminal parameters in most cases, or at least prevents their progressive impairment observed when surgery is not performed. Keywords: Varicocele. Male infertility. Treatment. Surgery. Embolization.

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V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. Gonzlez Martn.

INTRODUCCIN El varicocele es la dilatacin del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa en aproximadamente el 15% de la poblacin general. Es la lesin ms comnmente identificable, corregible quirrgicamente asociada con infertilidad masculina, aunque existen hombres que tienen varicocele pero no presentan infertilidad (1). Sin embargo, en hasta el 40% de los hombres infrtiles se ha observado la presencia clnica del mismo (2). En 1992, la OMS public los resultados del anlisis de 9038 varones de matrimonios infrtiles, los cuales fueron evaluados en 34 centros en 24 pases. Se encontr que el varicocele estaba presente en el 25.4% de los hombres con anormalidades seminales, comparado con el 11.7% de los hombres con semen normal (3). En este sentido, el varicocele est asociado con disminucin del volumen testicular, prdida de la calidad seminal y descenso de la secrecin de las clulas de Leydig (Tabla I).

dos tercios de los hombres afectados, y del 30% al 60% de las parejas conseguirn embarazo tras la realizacin de la varicocelectoma (4). A pesar de la evidencia clnica y experimental que apoya el efecto beneficioso de la reparacin del varicocele, el mecanismo por el cual el varicocele afecta a la fertilidad resulta enigmtico. En este trabajo se realiza una revisin de las pautas de tratamiento mdico y quirrgico ms aceptadas en la actualidad.

FISIOPATOLOGA No se conoce el mecanismo fisiopatolgico exacto de la disfuncin testicular en hombres con varicocele. Se sabe que se produce un reflujo sanguneo venoso dentro del plexo pampiniforme (5). Tambin est documentado el dao testicular macroscpico y microscpico asociado con varicocele (6). Marks y col. han publicado que el 77% de los pacientes subfrtiles con varicocele tienen atrofia testicular unilateral o bilateral (7). Usando medidas calibradas, Lipshultz y Corriere demostraron que ambos testculos de pacientes subfrtiles con varicocele eran significativamente ms pequeos que los testculos de los pacientes con oligospermia idioptica o aquellos de hombres normales frtiles (8). El examen microscpico de ambos testculos en pacientes con varicocele unilateral y oligospermia mostr adelgazamiento del epitelio germinal, pudiendo incluso observarse prdida espermatognica en el ltimo estadio espermtico (6). Existen mltiples hiptesis con respecto a la fisiopatologa del varicocele y el papel que ste juega en la alteracin de la espermatognesis y la infertilidad (Tabla III). Las dos hiptesis ms ampliamente aceptadas son la elevacin en la temperatura escrotal y el reflujo de metabolitos txicos desde la vena renal y/o vena suprarrenal (9).

TABLA I. ALTERACIONES ASOCIADAS A VARICOCELE

Disminucin tamao testicular Prdida calidad seminal Descenso secrecin clulas Leydig

Las anomalas testiculares inducidas por el varicocele afectan a ambos testculos de un varn adulto infrtil con varicocele unilateral. Estas anomalas consisten en la detencin de la maduracin, disminucin de la espermatognesis y engrosamiento tubular (Tabla II). Las lesiones anatomopatolgicas suelen ser ms prominentes en el testculo izquierdo, pero el derecho tambin est afectado en cierta medida.

TABLA II. ALTERACIONES HISTOLGICAS TESTICULARES DEL VARICOCELE.

Detencin de la maduracin Disminucin de la espermatognesis Engrosamiento tubular

TABLA III. FISIOPATOLOGA DEL VARICOCELE E INFERTILIDAD.

Temperatura escrotal elevada Alteracin flujo sanguneo arterial Stress reactivo oxidativo

El tratamiento quirrgico del varicocele, bien sea unilateral o bilateral, ha demostrado una mejora significativa en los parmetros seminales en al menos

En otro captulo de esta monografa se desarrollan con ms detalle estos aspectos etiolgicos.

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FACTORES PRONSTICOS Para aconsejar al paciente sobre el tratamiento del varicocele es esencial disponer de datos sobre los resultados. Esto ha dado lugar a que se examinen varios parmetros clnicos con el fn de averiguar cules de ellos consiguen mejor pronstico (Tabla IV).

TABLA IV. FACTORES QUE MEJORAN RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DEL VARICOCELE.
Varicocele grado III Ausencia atrofia testicular FSH normal Prueba de estimulacin de GnRH positiva Nmero de espermatoz mviles > 5 x 106 Movilidad > 60 %

A travs de la historia, los varicoceles han sido tratados con una variedad de procedimientos quirrgicos, incluyendo la exresis parcial del escroto como describi Cooper en 1831 (13), y reduccin escrotal realizada por Hartmann en Pars en 1904 (14). En 1843, el cirujano ingls Curling us el trmino varicocele para describir la dilatacin patolgica de las venas espermticas (15). En 1856, Curling public que el testculo presentaba una disminucin del poder secretor de la glndula, cuando estaba presente un varicocele, introduciendo la relacin entre varicocele e infertilidad (16). Ha existido una importante serie de terapias conservadoras utilizadas para el tratamiento del varicocele durante este perodo histrico, como fueron la seda, los suspensorios de redecilla, baos de agua fra por la maana y la noche, polvos, emplastes y regulacin de la defecacin (17). En 1918, Ivanissevich y Gregorini recomendaron un abordaje inguinal para realizar la ligadura venosa en una posicin ms alta (18). En 1949, Palomo propone una posicin retroperitoneal an ms alta para la ligadura y reseccin no slo de la vena espermtica sino tambin de la arteria (19). En 1955, Tulloch describi un caso en el cual un hombre azoosprmico de 27 aos fecund a su pareja un ao despus de la realizacin de varicocelectoma (20). Tulloch escribi: Dados los resultados obtenidos, parece justificable que cuando un varicocele est asociado con subfertilidad, el varicocele debe ser curado. El artculo de Tulloch est considerado como el momento en la historia del varicocele donde se ha iniciado el inters en la relacin entre varicocele e infertilidad, popularizando adems la varicocelectoma como tratamiento de la infertilidad masculina (21). En la actualidad el varicocele no tiene un tratamiento mdico efectivo. Se est evaluando a nivel experimental el papel de los tratamientos antioxidantes. Por tanto, el tratamiento es mediante ciruga (varicocelectoma) o por embolizacin radiolgica. La ciruga es el tratamiento ms popular. Los motivos para realizar la correccin quirrgica son la presencia de dolor testicular significativo, la prdida de la funcin testicular, evidenciado por el descenso de la calidad seminal y la atrofia testicular, determinada por un volumen menor de 20 ml o un dimetro menor de 4 centmetros (Tabla V).

En series recientes (10,11) se ha comprobado que los varicoceles de mayor tamao, una vez corregidos, mejoran ms los parmetros del semen, siendo mayores las tasas de concepciones naturales. Es evidente que los otros factores pronsticos como el tamao testicular previo a la ciruga o el grado de alteracin seminal previa tengan influencia en el resultado posterior (Tabla IV).

TRATAMIENTO La primera referencia detallada de un varicocele y su intervencin quirrgica fue descrita por Celsus (42 a.C. 37 d.C.) (12). Las venas varicosas nicas eran expuestas por medio de una incisin inguino-escrotal, seccionadas y ligadas con hilos de fibras. Las venas varicosas mltiples eran ligadas pero no seccionadas, por miedo a la hemorragia intra o postoperatoria. De acuerdo con Celsus, todos los casos restantes ms avanzados con dilataciones venosas entre la parte ms interna de la piel y los testculos eran tratados por semicastracin. En el siglo XVI, Ambrose Pare (1500-1590), el cirujano ms famoso del Renacimiento, describi esta anomala vascular como el resultado de la sangre melanclica. Barfield, un cirujano ingls, fue el primero que propuso la relacin entre infertilidad y varicocele, en el siglo XIX.

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TABLA V. MOTIVOS DE LA CIRUGA DEL VARICOCELE.

principales complicaciones de la varicocelectoma publicadas en la literatura son la recidiva clnica y la formacin de hidrocele (25).

Dolor testicular significativo Prdida de funcin testicular Atrofia testicular

La Asociacin Americana de Urologa y la Asociacin Americana de Medicina Reproductiva han realizado conjuntamente los Grupos de Mejor Prctica de Infertilidad Masculina y, recientemente, han afirmado: La reparacin del varicocele puede ser considerada la primera opcin del tratamiento primario cuando un hombre con varicocele tiene semen de calidad subptima y pareja femenina normal (22). Al considerar la emblizacin percutnea y la ciruga, observan que la mayora de los expertos realizan la reparacin inguinal o subinguinal microquirrgica para asegurar la preservacin de los vasos arteriales y linfticos mientras se reduce la posibilidad de persistencia o recurrencia.

El abordaje inguinal est asociado con la formacin postoperatoria de hidrocele en un 4 al 15% de los casos con una media de 7%. La incidencia de hidrocele es mayor en la va retroperitoneal con un 7 a 33% de las intervenciones (Tabla VII), debido a la dificultad para preservar los linfticos usando esta va (24).

Tabla VII. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DEL VARICOCELE.

Va Inguinal Retroperit Hidrocele 4-15% 7-33% Recidiva 5-15% 15%

El objetivo del tratamiento quirrgico es ligar las venas dilatadas que drenan el plexo pampiniforme. Son tres las tcnicas quirrgicas ms comnmente utilizadas: retroperitoneal, inguinal y subinguinal (Tabla VI).

La recidiva del varicocele fue publicada en un 5 al 15% utilizando la va inguinal, mientras que si la va utilizada para la ciruga es la retroperitoneal excede incluso al 15% (Tabla VII). Comparadas con la intervencin retroperitoneal, el abordaje inguinal disminuye la incidencia de recidiva del varicocele. Independiente del abordaje quirrgico, la persistencia de venas colaterales pueden ser responsables del fallo del tratamiento en ltima instancia. Para preservar las arterias y evitar daos linfticos, algunos investigadores introducen el uso de ayuda ptica durante la varicocelectoma microquirgica. Marmar y col (26) introdujeron la varicocelectoma subinguinal microquirrgica con ligadura y esclerosis. Goldstein y col (27) modificaron esta tcnica microquirrgica con la liberacin del testculo en busca de colaterales escrotales incluyendo las venas del gubernaculum. La alternativa al tratamiento quirrgico es la embolizacin endovascular. La primera descripcin de embolizacin de la vena espermtica fue realizada por Iaccarino y col en 1980, mediante la oclusin con un agente esclerosante o slido (28). La embolizacin para ocluir la vena espermtica es a niveles variables dependiendo de la anatoma de la propia vena. Pueden ser coils, balones o gelfoam usados como agentes oclusores. Es importante proteger las gnadas

TABLA VI. VAS ABORDAJE QUIRRGICO DEL VARICOCELE.

Retroperitoneal Inguinal Subinguinal

La va inguinal se populariz en 1921, tras la descripcin de la tcnica de Buntz. Tras la identificacin de las venas dilatadas, se procede a su ligadura, seccin y posteriormente se realiza la suspensin del cabo distal al borde superior de la incisin de la fascia del oblicuo mayor. Esta tcnica fue modificada por Jimenez Cruz y col (23) en 1983, realizando el abordaje de la vena espermtica a nivel del orificio interno del conducto inguinal. Habitualmente, la varicocelectoma inguinal y subinguinal son los abordajes ms populares (24). Las

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durante el procedimiento para evitar su irradiacin. Es una tcnica radiolgica invasiva y compleja, que puede requerir para su realizacin un tiempo variable entre una y tres horas. Hay que sealar que esta tcnica no se logra realizar en un 15% de los casos. Los problemas tcnicos publicados con la embolizacin incluyen dificultad para canular las venas testiculares tributarias y el alto nmero de venas colaterales paralelas, perforacin de la vena con extravasacin o migracin a distancia del material de embolizacin (29). (Tabla VIII).

o como la mejora de los parmetros seminales. Algunos estudios definen el xito como la mejora en uno de los tres parmetros seminales: recuento espermtico, motilidad o morfologa. Existe por tanto una falta de unanimidad en la definicin, determinando los parmetros de eficacia de la varicocelectoma (31). En segundo lugar, los factores femeninos pueden confundir los resultados si se utiliza el ndice de embarazos como el parmetro para determinar la eficacia de la varicocelectoma. El ndice de embarazos es una medida atractiva del xito; es, despus de todo, el objetivo de la relacin sexual. Los factores femeninos causantes de infertilidad pueden interferir en los buenos resultados de la ciruga del varicocele. Los objetivos del tratamiento del varicocele son la mejora de los parmetros seminales, mejora de la funcin testicular y mejora de la tasa de embarazos en parejas de hombres con factor masculino de infertilidad asociado a varicocele (Tabla IX). La utilizacin de varicocelectoma puede eliminar la necesidad de tcnicas de reproduccin asistida aplicadas a la pareja, mejorando el potencial in vivo de la concepcin. Adems, recientes estudios sugieren que la varicocelectoma puede jugar un importante papel en la mejora espermtica previa a la realizacin de las tcnicas de reproduccin asistida (21).

TABLA VIII. EMBOLIZACIN. PROBLEMAS TCNICOS

Dificultad canulacin venosa Perforacin venosa Migracin material embolizacin

Las ventajas de la embolizacin radiolgica incluyen la posibilidad de realizacin solamente bajo anestesia local, eliminacin del riesgo de hidrocele postoperatorio y la ausencia de lesin de la arteria espermtica interna. La embolizacin es menos invasiva que la ciruga y la morbilidad es mas baja. A pesar de que las pequeas venas colaterales no son canuladas los porcentajes de recidiva asociados con este abordaje varan entre el 3 y el 15%. Por lo tanto, la embolizacin es posible slo cuando la cateterizacin de la anatoma venosa es viable. La embolizacin no ser posible cuando las venas refluyentes no pueden ser canuladas. Se han comunicado alternativas a la embolizacin como es la escleroterapia a travs de escroto, como realiz el grupo de Mottrie y col (30) pero no han gozado de popularidad posterior. Consista en el aislamiento de una vena del plexo pampiniforme a travs de una incisin escrotal e inyectar en su luz un agente esclerosante como el etoxisclerol. A pesar de sus buenos resultados (36/38), no se han visto comunicaciones posteriores. Cuando se evala la evidencia cientfica con respecto a la varicocelectoma, existen aspectos a destacar. En primer lugar, los investigadores definen el xito de modo diferente. El xito o buen resultado puede ser definido como el porcentaje de embarazos

TABLA IX. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL VARICOCELE.

Mejora semen Mejora funcin testicular Mejora tasa embarazos

La mayora de los trabajos publicados en la literatura apoyan las ventajas de la varicocelectoma, aunque existen autores que dudan del beneficio de dicha ciruga. Recientemente, Evers y Collins Evers JLH and Collins (32) publicaron un metaanlisis incluyendo 7 estudios prospectivos randomizados que valoraban la varicocelectoma y resultados de embarazo. Ellos afirmaron que no haba sufucientes evidencias para concluir que el tratamiento del varicocele clnico mejoraba la tasa de concepcin en mujeres con hombres infrtiles. Por el contrario, Prior y Howards revisaron 15 estudios publicados que sumaron un total de

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2466 varicocelectomas que comunicaron una mejora global en la calidad del semen del 66% y un porcentaje de embarazos relacionados del 43% (33). Girardi y Goldstein revisaron sus series de 1500 varicocelectomas microquirrgicas y encontraron, cuando el factor femenino era excluido, el 43% de las parejas conseguan el embarazo al ao y 69% lo conseguan a los dos aos (24). Mordel y cols revisaron 50 trabajos publicados entre los perodos de 1954 a 1987 y encontraron mejora de los parmetros seminales en el 57% y tasa de embarazos del 36% tras la varicocelectoma en 5400 pacientes (34). Descubrieron slo tres estudios que no encontraron efecto beneficioso sobre los parmetros seminales o sobre la fertilidad tras la varicocelectoma. En 1994, Schlesinger y col. publicaron una extensa revisin de la literatura sobre el resultado del tratamiento despus de la varicocelectoma y concluyeron que esta tcnica no parece tener efectos beneficiosos sobre el recuento espermtico (31). Revisaron 16 estudios que sumaban 1077 hombres tratados midiendo el efecto de la varicocelectoma sobre el recuento espermtico sin referencia al grado preoperatorio del varicocele. Doce de los 16 estudios que comparaban los recuentos espermticos antes y despus de la varicocelectoma demostraron mejoras postoperatorias estadsticamente significativas; un estudio no midi la significacin estadstica. Esta mejora en el recuento espermtico se observa ms pronunciado cuando la densidad seminal inicial era mayor de 10 millones /ml. Schlesinger y col. tambin evaluaron 12 estudios que incluan en total 1010 pacientes determinando los efectos de la varicocelectoma sobre la motilidad espermtica (31). En 5 de los 12 estudios revisados (715 pacientes), la media de la motilidad despus de varicocelectoma mejor significativamente. Los 7 estudios restantes no mostraron mejora en la motilidad media tras la varicocelectoma. Slo un estudio encontr mejora significativa sin asociarse mejora en la concentracin espermtica. Por el contrario, 5 estudios demostraron mejora en la densidad espermtica sin mejora en la motilidad. La conclusin es que la motilidad puede mejorar significativamente despus de la varicocelectoma cuando tambin ocurre un aumento asociado en la densidad. Sin embargo, ha

sido publicado un aumento aislado en la motilidad sin una mejora asociada en la densidad (31). Otro aspecto revisado entonces por Schlesinger y cols. fue el relativo a los efectos de la varicocelectoma sobre la morfologa espermtica en 10 estudios que agrupaban 745 hombres (31). La mitad de estos estudios demostraron una mejora estadsticamente significativa en la morfologa despus de la ligadura del varicocele. Cada uno de los grupos tambin demostr mejora de la densidad. Schlesinger y col concluyeron que la morfologa estandar tiende a mejorar despus de la varicocelelectoma si mejora la densidad espermtica. Finalmente, Schlesinger revis 65 estudios que englobaban 6983 pacientes valorando la tasa de embarazos despus de la varicocelectoma (31). La tasa de embarazos fue 32.24%. Los autores concluyen que en contra de estudios aislados que indican que la varicocelectoma no mejora la fertilidad, la mayora de las referencias de la literatura apoyan el efecto favorable de la ciruga. Ampliando el debate y la controversia sobre la varicocelectoma existen dos estudios prospectivos, randomizados y controlados valorando la varicocelectoma como un tratamiento efectivo para hombres con varicoceles clnicos, obteniendo conclusiones exactamente opuestas (4,35). Nieschlag y col comunicaron que el consejo reproductor (sin tratamiento) era tan efectivo como la varicocelectoma (bien va embolizacin o correccin quirrgica) en cuanto a la tasa de embarazo (35). Desafortunadamente, el tratamiento no estaba estandarizado y as es difcil concluir que la varicocelectoma no es efectiva basndose en estos resultados. Por el contrario, Madgar y col concluyen que el varicocele est claramente asociado con la infertilidad y reduce la funcin testicular, siendo la varicocelectoma la que mejora los parmetros seminales y las tasas de fertilidad (4). Una revisin realizada por los autores de la Cochrane Library (36), valorando la ciruga o embolizacin como tratamiento del varicocele en varones subfrtiles, llega a la conclusin que no existen evidencias suficientes para afirmar que el tratamiento del varicocele en hombres con parejas con infertilidad no explicada por otra causa no mejora las cifras de embarazo espontneo.

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La varicocelectoma no slo ocupa un papel crucial en la consecucin del embarazo por va de la concepcin natural sino tambin en la colaboracin con las tcnicas de fecundacin asistida. Daitch y col realizaron un estudio retrospectivo para comparar las tasas de embarazo para parejas sometidas a inseminacin intrauterina despus de varicocelectoma con las tasas de embarazo para mujeres en quienes los hombres tenan varicoceles no tratados (37). Sus resultados demostraron que los pacientes con varicocele no tratado tenan caractersticas de motilidad espermtica, tasas de embarazo por ciclo y tasas de nacimiento vivo significativamente mas bajas que aquellos varicoceles que eran obliterados previamente a la realizacin de las tcnicas de reproduccin asistida. Estos autores concluyeron que en las parejas que van a realizar inseminacin intrauterina, la varicocelectoma mejora las tasas de embarazo y de nacimiento vivo. Vazquez-Levin y col estudiaron el efecto de la varicocelectoma sobre la morfologa Kruger y los parmetros seminales en un esfuerzo de ajustar que pacientes sometidos a varicocelectoma presentan una mejora significativa en la calidad seminal que fuese capaz de predecir resultados exitosos de la fecundacin in vitro (38). Estos investigadores concluyeron que la mejora significativa en la morfologa espermtica, usando la clasificacin de Kruger, estaba asociada con varicocelectoma. La concentracin y el recuento tambin mejoran. Ellos han sugerido que despus de la varicocelectoma, algunos pacientes tendrn mejora de la tasa de fertilidad lo cual permitir fecundacin in vitro, obviando la necesidad de ICSI. Posteriormente, la mejora morfolgica puede tambin incrementar la fertilizacin in vivo, eliminando as la necesidad de fecundacin in vitro. En 1998, Schatte y col publicaron sus hallazgos mediante un estudio prospectivo en el cual eran examinados los efectos de la varicocelectoma sobre los parmetros estandar seminales y la morfologa Kruger, con especial atencin a los parmetros mejorados (39). Este estudio identific una mejora significativa en el porcentaje de formas normales as como el nmero total de espermatozoides normales con morfologa de Kruger despus de la varicocelectoma. Adems, el beneficio primario de la mejora fue en la cabeza espermtica. La hiptesis de los investigadores es que la mejora en la morfologa de la cabeza des-

pus de la varicocelectoma est directamente relacionada a un incremento en las tasas de embarazo de la fecundacin in vitro debido a que la cabeza espermtica es crucial para la interaccin exitosa entre vulo y espermatozoide y que el incremento de la morfologa de Kruger ha sido relacionado con el incremento de la fertilizacin in vitro. Existen estudios que valoran el efecto de la varicocelectoma sobre la capacidad de la concepcin, pero ha sido menos investigada la eficacia de la varicocelectoma realizada antes de utilizar tcnicas de reproduccin asistida. Con respecto al coste y efectividad existe un estudio que compara las tcnicas de reproduccin asistida y la varicocelectoma. Se trata del estudio de Schlegel y Girardi donde se valor los costes, las tasas de xito y la efectividad de la varicocelectoma en comparacin con FIV/ICSI en hombres con varicocele asociado a infertilidad (40). Sus resultados sugieren que el tratamiento especfico del varicocele asociado a infertilidad de factor masculino mediante varicocelectoma quirrgica es ms coste-efectivo que el proceder directamente a la reproduccin asistida. Existen situaciones clnicas en las que el tratamiento del varicocele asociado a infertilidad de factor masculino no aporta beneficios. El tratamiento del varicocele tiene efectos leves sobre la concepcin natural si est asociado con patologa en la pareja femenina como es la anovulacin, endometriosis de alto grado o dao severo de las trompas de Falopio (41). Adems, un nivel elevado de FSH es un predictor desfavorable para el embarazo a continuacin de la reparacin del varicocele. La elevacin de la FSH es paralela al grado de dao de la espermatognesis. En estos pacientes deben ser ofrecidas las tcnicas de reproduccin asistida (42). (Tabla X).

TABLA X. SITUACIONES CLNICAS QUE NO PRECISAN TRATAMIENTO DEL VARICOCELE.

Anovulacin Endometriosis alto grado Dao severo trompas Falopio Elevacin FSH Varicocele subclnico (dudoso).

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Otros investigadores tambin han intentado detectar indicadores predictivos de reparacin funcionalmente exitosa. Yoshida y col (43) evaluaron de este modo a 168 pacientes infrtiles sometidos a ligadura de un varicocele por va retroperitoneal. Se estudiaron diferentes variables como son edad del matrimonio, duracin de la infertilidad, volumen testicular, grado de varicocele, anlisis seminal y concentracin srica de FSH, LH, prolactina y testosterona. Realizando un anlisis mltiple de regresin, concluyeron que la reparacin de varicocele favorecer la recuperacin de la fertilidad en los pacientes con una combinacin de volumen testicular al menos de 30 mililitros o concentraciones sricas de FSH menores de 11.7 mlU/ml. McFaden y Mehan (44) observaron que cuando existe hiperplasia de clulas de Leydig en varones infrtiles con varicocele, la tasa de embarazos tras la correccin quirrgica del varicocele es de tan slo un 5%, mientras que en caso de atrofia de las clulas de Leydig, la tasa de embarazos es del 40%. Hadzidelimovic y col (45) llegaron tambin a la conclusin de que la hiperplasia de las clulas de Leydig indicaba un mejor pronstico independientemente de la afectacin tubular. En consecuencia, para estos autores el grado de alteracin anatomopatolgica del sistema de clulas de Leydig y Sertoli es el que determina en ltimo trmino si la ciruga ser til para mejorar la fertilidad. Se dispone de pocos datos sobre la posible reversibilidad de las lesiones histolgicas testiculares tras la ligadura del varicocele. No obstante, Johnsen y Agger (46) realizaron biopsias testiculares antes y un ao despus de la intervencin y observaron que, aunque la correccin del varicocele mejoraba significativamente la histologa testicular, en muy pocos casos llegaba a normalizarse. Existe tambin un debate respecto a las indicaciones para tratar el varicocele subclnico. Los datos son controvertidos en cuanto a apoyar o rechazar que la reparacin del varicocele subclnico mejore la espermatognesis (47). Aunque un pequeo porcentaje de hombres han mejorado sus parmetros seminales, las tasas de embarazo tras la varicocelectoma de varicoceles subclnicos no es ms alta que la de los hombres no tratados. Por este motivo, existen autores que no recomiendan la varicocelectoma en hombres con varicocele subclnico (21).

EL VARICOCELE DEL ADOLESCENTE La trascendencia del varicocele en un adolescente ha sido una cuestin polmica. Actualmente se acepta que el varicocele puede detectarse clnicamente en los adolescentes entre los 10 y los 15 aos y que, una vez presente, persistir en la vida adulta. Si un sujeto no desarrolla varicocele durante la adolescencia habitualmente tampoco lo desarrollar ms adelante. Si esperamos hasta la edad adulta e identificamos y tratamos slo a los individuos con infertilidad documentada inducida por el varicocele, la mayora de estos varones seguirn siendo infrtiles. Por todo ello, es importante identificar precozmente a los adolescentes con riesgo de subfertilidad en el futuro a causa de un varicocele. Lo ms difcil ha sido determinar qu individuos con varicocele presentan riesgo y se beneficiaran de una intervencin quirrgica precoz. Hasta un 15% de los adolescentes desarrollan un varicocele, pero la mayor parte de ellos no presentarn problemas de fertilidad. Dado que el varicocele del adolescente suele ser asintomtico, es importante explorar a todos los nios prepuberales y puberales en decbito y en bipedestacin. Si no se realiza de este modo, muchos varicoceles no se diagnosticarn. Otro aspecto importante es realizar la determinacin seriada del volumen de ambos testculos en los adolescentes con varicocele, con el fin de detectar precozmente retrasos en el crecimiento testicular. Normalmente, la diferencia de volumen entre ambos testculos no debe ser mayor de 3 ml. En varones normales el volumen testicular medio es de 23 3 ml (48). Steeno y cols (49) observaron una prdida de volumen testicular y/o una alteracin de la consistencia del testculo afectado por el varicocele en aproximadamente un tercio de los adolescentes con varicocele de grado II y en el 80% de los muchachos con varicocele de grado III. En los individuos con varicoceles de grado I no se observaron estas alteraciones. Todos los investigadores coinciden en que, en algunos adolescentes, la lesin testicular inducida por el varicocele puede producirse durante la fase de crecimiento testicular rpido de la adolescencia.

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Kass y Belman (50) practicaron la ligadura del varicocele en 20 adolescentes con varicoceles de grados II y III izquierdos y prdida de volumen del testculo izquierdo. Todos estos muchachos (edad media 13,8 aos) presentaban varicoceles asintomticos, descubiertos durante exploraciones fsicas rutinarias y en ningn caso la indicacin del tratamiento fue por infertilidad o por dolor testicular. Se observ un aumento significativo del volumen del testculo izquierdo en 16 de los 20 pacientes sometidos a ligadura del varicocele, igualndose en muchos de ellos el volumen de ambos testculos. Estos resultados indican que los varicoceles moderados o grandes pueden ser los responsables del retraso del crecimiento testicular en los adolescentes y que la ligadura precoz del varicocele puede revertir el proceso. Las alteraciones anatomopatolgicas del testculo del adolescente parecen similares a las observadas en adultos, aunque generalmente menos graves. Hadziselimovic y col (51) sealaron que las lesiones endoteliales proliferativas de los capilares precedan al resto de las alteraciones testiculares en los adolescentes con varicocele. Tambin observaron un empeoramiento progresivo de la lesin de las clulas de Leydig entre el adolescente y el adulto, lo que indica que el grado de la lesin testicular puede estar relacionado con la edad del paciente. Este y otros estudios sugieren que las alteraciones histolgicas testiculares pueden aparecer precozmente, junto con el varicocele, en la historia natural de la enfermedad. Las alteraciones anatomopatologicas, sin embargo, suelen ser ms leves en los adolescentes que en los adultos e inicialmente afectan al testculo del lado del varicocele. Las lesiones tubulares e intersticiales son progresivas. Cuanto antes sea corregido el varicocele mejor es el pronstico. Sin embargo, una vez establecida la hiperplasia de clulas de Leydig el dao puede convertirse en irreversible. Kass y col (52) determinaron la respuesta a la estimulacin con Gn-RH en 104 varones adolescentes de 11 a 17 aos de edad con varicocele izquierdo unilateral palpable y la compararon con la de un grupo de adolescentes emparejados por edades sin evidencia de anomalas testiculares. La respuesta fue anmala en alrededor del 30% de los pacientes con varicocele. Los autores dedujeron que la prueba de estimulacin con Gn-RH puede ser til para identificar a los sujetos con disfuncin testicular precoz, aunque

un resultado anormal no indicaba necesariamente que ese individuo fuera a ser infrtil, del mismo modo que un resultado normal de la prueba no descartaba el riesgo de infertilidad en el futuro. En adultos con varicocele el estudio de los parmetros seminales es una parte fundamental de la evaluacin. Para poder emplear estos parmetros en el estudio de adolescentes con varicocele es importante conocer a qu edad alcanzan los parmetros seminales los valores normales del adulto. Un nico resultado anormal en un individuo con varicocele asegura la posibilidad de fertilidad en el futuro. Janczewski y Bablok (53) examinaron muestras de semen de 134 adolescentes de 12 a 19 aos de edad. Al comienzo de la pubertad el eyaculado carece de espermatozoides, pero la calidad del semen aument progresivamente y alcanza los valores normales del adulto entre 29 y 33 meses despus del inicio de la pubertad. En cuanto a la ciruga, las tcnicas y abordajes son idnticos a los de los adultos. Curiosamente, existen series como la de Atassi y Kass (54) donde utilizan la tcnica de Palomo, por va retroperitoneal, en la cual la arteria y las venas testiculares se ligan en un punto retroperitoneal alto. Sus resultados con esa tcnica han sido significativamente mejores que con otras tcnicas como la de Ivanissevich. Con la tcnica de Palomo han intervenido 250 adolescentes y slo han observado persistencia del varicocele en un 1%. Aunque se liga tambin la arteria testicular no se ha observado atrofia testicular y la tasa de recuperacin del tamao del testculo izquierdo (media en torno al 80%) es comparable a la observada con las tcnicas que respetan la arteria. Obviamente, cuando la ligadura arterial se efecta en u punto alto, la circulacin colateral es suficiente para irrigar el testculo.

CONCLUSIONES An hoy, el tratamiento del varicocele contina siendo motivo de discusin. Como hemos visto, existen evidencias cientficas pero no definitivas, que establecen la eficacia de la varicocelectoma. Los estudios han mostrado que la reparacin del varicocele puede cumplir los objetivos del tratamiento como son, mejora de los parmetros seminales, mejora de la funcin testicular y mejora de las tasas de embarazo.

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V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. Gonzlez Martn.

Sin embargo, la varicocelectoma est asociada con baja morbilidad y es una terapia con mayor costeefectividad comparada con las tcnicas de reproduccin asistida. Claramente, cuando est presente la infertilidad de factor masculino asociada a varicocele, este varicocele debe ser corregido. Tcnicas como la ICSI no estn justificadas como primera lnea de tratamiento en el varicocele asociado a infertilidad masculina en el aspecto econmico, morbilidad y resultados teraputicos. Las preguntas fundamentales clnicas y cientficas permanecen sin algunas respuestas. En cuanto al adolescente, de momento, lo ms razonable es advertir a todos los pacientes con un varicocele palpable y a sus familiares del posible riesgo de infertilidad a largo plazo. Actualmente, no es posible predecir con certeza absoluta si un adolescente con varicocele va a ser infrtil en el futuro. Sin embargo, de los datos disponibles se desprende que no hay que minusvalorar ese riesgo hasta que la infertilidad est ya establecida, ya que para entonces el problema puede ser irreversible. La mayora de los varones sern frtiles, por lo que tampoco est justificado tratarlos quirrgicamente a todos. En la mayora de los individuos, el efecto del varicocele es progresivo y se ha demostrado que incluso en pacientes con parmetros seminales normales, stos pueden deteriorarse con el tiempo. Por tanto, se recomienda realizar un anlisis anual del semen a todos los varones con varicocele hasta que hayan completado su familia. En caso de deterioro de los parmetros seminales debe considerarse la intervencin inmediata. Se acepta generalmente que el volumen testicular guarda relacin con la calidad del semen. En adultos con infertilidad inducida por varicocele suele observarse una significativa prdida de volumen, no slo del testculo izquierdo, sino tambin por el derecho. Por tanto, la disminucin del volumen testicular en un adolescente con varicocele debe ser cuidadosamente evaluada. Los pacientes con varicocele grado I y volumen testicular normal no requieren de intervencin durante la adolescencia. Los pacientes con varicocele grado II presentan cierto riesgo, por lo que los testculos deben ser evaluados anualmente para detectar precozmente prdidas de volumen. Cualquier adolescente en el que se detecte una prdida de volumen del testculo izquierdo debe ser remitido a consulta de urologa. Los adolescentes y preadolescentes con varicocele de grado III presentan un elevado riesgo de pr-

dida de volumen testicular y deben ser remitidos a consulta de urologa para estudio y tratamiento precoces. En resumen, hemos visto cmo el estudio y el tratamiento del adolescente con varicocele siguen evolucionando. Las recomendaciones teraputicas actuales se basan en el hallazgo de una alteracin del crecimiento testicular y/o de la espermatognesis. Mediante la evaluacin precoz y el tratamiento selectivo es posible reducir significativamente el riesgo de infertilidad en el futuro de los adolescentes con varicocele. BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de inters y **lectura fundamental)
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