TEMA 2 LA SALUD Y LA ENFERMEDAD COMO CONSTRUCTOS SOCIOCULTURALES.

En este tema nos centraremos en los conceptos de salud y enfermedad, reflexionando en la manera en la que repercuten en la sociedad o viceversa. Tambin hablaremos de los determinantes socioculturales de la salud, que son de gran relevancia para la construccin de estos conceptos de salud y enfermedad. Y en la articulacin (organizacin) de la dimensin social, cultural y biolgica, que estarn plasmadas en las dimensiones de disease, illness y sickness. La interpretacin de salud y enfermedad es de gran importancia para el sistema sanitario, ya que influir en nuestra manera de atender al individuo, nuestra forma de plantearle las cuestiones referentes a la salud y las medidas preventivas que podemos aplicar y cmo.

1. LA SALUD Y LA ENFERMEDAD COMO OBJETO DE REFLEXIN SOCIAL

Qu es la salud? - OMS: estado de completo bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad. - Spector, R: "Una respuesta de adaptacin fsica, mental, emocional y social a los estmulos internos y externos con objeto de mantener la estabilidad y el bienestar." Una sola definicin no abarca la definicin de salud. La salud es un concepto experiencial e individual (hay una definicin de salud igual al nmero de personas que hay, ya que cada individuo tiene una forma de entender la misma). Los significados atribuidos a la salud no son inamovibles, pueden cambiar. En toda poca y en todas las sociedades se han utilizado estrategias para prevenir la enfermedad (talismn que protege, amuleto que favorece, hechizos, revisin anual al mdico) y mantener la salud. Encontraremos distintas interpretaciones de salud: ausencia de mal (castigo, pecado, espritus malignos), buena conducta. Suele describirse con cualidades tangibles: dientes sanos, pelo brillante, no dolor, armona cuerpo-mente. El problema radica en etiquetar como desviacin la no aceptacin del significado que prevalece en el marco institucional. Qu es la enfermedad? La enfermedad puede verse como lo contrario a la salud, puede ser permanente o puntual. Encontraremos distintas interpretaciones de enfermedad: como malestar del cuerpo o la mente; embrujo, funcionamiento anormal del cuerpo, rgano. Se suele equiparar a un sntoma (tener fiebre= estar enfermo), aunque uno puede sentirse enfermo sin evidenciarse alteracin alguna.

CONCEPCIONES DE SALUD Concepciones mdicas: Somtico-fisiolgica: anlisis del organismo fsico. Es el punto de vista en el que se interpreta a la salud como ausencia de alteracin fsica. Est desfasado y esto se sabe, pero en nuestros das se trata de una concepcin muy presente en la sociedad, lo que explica muchos comportamientos actuales. En resumen esta concepcin afirma que si el organismo fsico no posee alteraciones visibles existe salud, y solo cuando haya una alteracin del cuerpo (soma) existir enfermedad. Histricamente, desde el principio de los tiempos, la concepcin somtica de la salud se ha reflejado en la prctica mdica, que ha utilizado hasta hace poco fundamentalmente instrumentos fsico- qumicos para actuar en el organismo. Psquica: examina lo intangible del ser humano en salud y enfermedad. Tericamente est incorporada, pero a nivel prctico en menor medida, debido a una mayor dificultad de acercarnos a este enfoque, pues es subjetivo y necesita de una serie de habilidades de comunicacin. (Como ya hemos dicho antes, normalmente los procesos de salud se han asociado en mayor medida al estado fsico, que no psquico, de las personas.) Lo psquico se opone tradicionalmente a lo orgnico como lo subjetivo a lo objetivo. Pero debido a la estrecha interrelacin en el organismo humano entre cuerpo y psique, la experiencia de salud no puede restringirse a la mera salud orgnica. Lo psquico era hasta hace poco lo inexplicable orgnicamente, poseyendo el mdico menos instrumentos de anlisis, de diagnstico y de teraputica que en el caso de la medicina somtica. A medida que se logran mayores niveles generales de salud fsica en sociedades desarrolladas, en especial desde principios del S. XX, es cuando la medicina comienza a ser psicosomtica cientficamente. Sanitaria: versa sobre la salud de las poblaciones. Numerosas causas, entre las que destacan la gran masificacin a zonas urbanas y problemas de alimentacin/higiene, etc dar lugar a que se comiencen a tomar medidas preventivas ms que curativas. As, segn esta concepcin la salud se entiende como algo positivo que se puede preservar. Este nivel de medidas desarrolladas es lo que la poblacin asocia a un mayor o menor grado de salud. Segn esta concepcin mdica, los objetivos que se persiguen se dirigen al mantenimiento, preservacin o recuperacin de la salud, pero su nfasis no radica en la salud individual, fundamental en las anteriores concepciones de salud, sino en la salud colectiva de una poblacin o comunidad.

Concepciones de ciencias sociales: La salud atrae por su importancia actual a otras disciplinas aparte de la medicina. Poltico social: derecho a la salud. Esta concepcin representa la necesidad de la existencia de normativas sanitarias, por lo que compete a los rdenes pblicos proporcionar un sistema sanitario y tutelar la salud pblica, tanto a travs de medidas preventivas como mediante prestaciones de los servicios sanitarios necesarios. A este nivel queda recogido el derecho a la salud en varios documentos (internacionales y nacionales). Por ejemplo, en la Declaracin de los Derechos Humanos se enuncia el derecho a la vida, a la salud y al bienestar. Econmica: precio de la salud y coste de la enfermedad. En otras pocas histricas el factor humano no era un factor estratgico, dada su abundancia, 1o cual llevaba a su poca estimacin econmica, mientras que un factor escaso como el capital atraa la atencin principal del empresario. La situacin actual se ha invertido totalmente (desde principios S. XX) y el factor humano constituye un elemento estratgico de 1os procesos productivos, dadas su escasez y exigencias de calidad, actuando en este caso la universal ley econmica de que 1os recursos escasos tienen un mayor valor en el sistema econmico, y de ah la importancia en mantener la productividad humana con una buena salud. Esto da lugar a la relevancia de implantar sistemas preventivos. La seguridad social comprensiva es la forma habitual de proteger al trabajador y conseguir una garanta de que la mano de obra poseer un cierto nivel de salud, asegurando as la productividad del sistema econmico. Social: proporciona perspectivas sobre relaciones sociales, roles y salud. Los conceptos de salud y enfermedad son sociales porque el hombre es un ser social. Para ser una persona sana, el hombre necesita de relaciones sociales con ciertas caractersticas y, cuando pierde la salud, aunque la causa sea fundamentalmente fisiolgica, su curacin se acelera si mantiene unos contactos sociales adecuados. Segn su entorno, la persona concebir de una manera u otra la enfermedad, pudiendo llegar a aceptarla o incluso negarla. Concepcin ideal de salud: Esta concepcin supone un estado de salud no alcanzable por el hombre contemporneo en su realidad diaria; sin embargo tiene importancia, pues las concepciones ideales son guas inspiradoras de 1os actos cotidianos. La concepcin ideal de salud ms conocida es la propia definicin que nos da de ella la Organizacin Mundial de la Salud: estado de completo bienestar fsico, mental, emocional y social y no meramente la ausencia de enfermedad.

ACTITUDES/COMPORTAMIENTOS EN LA SALUD [Actitud: predisposicin a hacer algo; manifiesta disposicin del nimo. Aptitud: capacidad y buena disposicin para ejercer o desempear una tarea. Comportamiento: manera de portarse, conducta.] Hay investigaciones sobre nuestras actitudes (predisposiciones a hacer algo) y comportamientos ante la salud, ya que pueden, no correspondindose siempre. Debido al gran avance tecnolgico creemos que ante cualquier problema vamos a tener un diagnstico y tratamiento rpido y eficaz. Por lo que no siempre uno se responsabiliza y toma medidas y comportamientos adecuados. Influencia actitudes: Concepto de enfermedad: dependiendo del grado de gravedad que la persona asocie a la enfermedad, o las consecuencias de la misma, se llevarn a cabo conductas saludables en mayor o menor medida. Esto est, por tanto, estrechamente relacionado con el valor que adquiere para dichas personas la salud. Rol de enfermo: el estar enfermo es un rol, cuando la enfermedad es puntual el rol tambin. Le adscribimos al enfermo una serie de caractersticas y decimos qu puede hacer y qu no. En el enfermo crnico el rol es constante, lo que da lugar a la construccin de un estatus: el individuo no est enfermo, es un enfermo. La palabra enfermo significa no firme ya que se pensaba que alteraba la capacidad de tomar decisiones, quedando esto como recuerdo aunque exista la autonoma del paciente. Esto provoca una mayor fragilidad e incapacidad en apariencia para aquellos que le rodean, aumentando la atencin y el cuidado hacia el mismo. Conocimiento de sistemas sanitario-asistencial: en la actualidad encontramos que conviven varios sistemas sanitarios (sociedades, privado, pblico) y usamos uno u otros dependiendo de conocimientos sobre ellos, experiencias frustrantes y la accesibilidad. Idea de muerte y su relacin con la enfermedad: nuestro comportamiento en la enfermedad se ver muy condicionado por lo que creamos que esta nos acerca a la muerte y como concibamos o temamos a la misma. Se encuentran grandes diferencias entre el medio rural y urbano. Ideologa/creencias religiosas: la religin propone unos valores, una jerarquizacin de ideas. En las diferentes culturas y sociedades encontramos religiones que establecen conductas ms saludables en algunos aspectos, como la prohibicin de la ingesta de alcohol. Influencia comportamientos: La predisposicin de las personas a hacer algo frente a la salud y/o enfermedad depender fundamentalmente de la disponibilidad de sistema sanitario-asistencial, posibilidades de acceso y experiencias (personales o colectivas).

2. DETERMINANTES SOCIOCULTURALES DE LA SALUD

Se trata de factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles de organizacin, determinan el estado de salud de la poblacin. Son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Estos determinantes son, por tanto, de gran relevancia para la construccin de los conceptos de salud y enfermedad en una sociedad. Control ambiental: capacidad que tienen las personas de influir o modificar su entorno, para que sea ms saludable. Variaciones biolgicas: los diferentes grupos humanos dependiendo del lugar donde viven muestran variaciones para lograr la adaptacin al entorno. (Constitucin del cuerpo). Organizacin social: cmo se estructura la sociedad en unidades familiares, subgrupos facilidad con la que la persona tiene acceso a la salud. Comunicacin: dificultades para interpretar lo que quiere decir la otra persona y constituye una barrera. (Idioma). Espacio vital: encontramos diferentes interpretaciones, segn las culturas y sociedades, en cuanto a aspectos como el contacto fsico, visual, o incluso la higiene corporal. Orientacin temporal: no todos tenemos la misma orientacin temporal: una sociedad o cultura puede ser ms afn a la planificacin y, por tanto, a la prevencin y orientacin hacia el futuro. Otras se limitan a vivir el presente y carecen de ese carcter tan preventivo. Esta orientacin temporal est a su vez relacionada con la concepcin de vida y muerte que una persona, sociedad o cultura posea. MODELO DE TRADICIONES DE SALUD (Spector, Raquel E) La salud se define como el equilibrio entre el ser de la persona-fsico, mental y espiritual y su mundo exterior-naturaleza, familia, comunidad y metafsica. Mtodos para mantener la salud: espiritual (rezar, misa), fsico (ejercicio alimentacin, aseo, descanso), mental (relaciones, actitud positiva, relajacin, ocio) Mtodos para proteger la salud: talismn, amuleto Mtodos para restaurar la salud: reposo, buena alimentacin, fisioterapia, etc. MIRADA ANTROPOLGICA Nuestras prcticas de salud tradicionales: antecedentes tnicos, qu se haca para mantener, proteger y recuperar la salud, creencias sobre el nacimiento, curacin y muerte. Historia familiar de salud: qu se hace para mantener la salud, proteccin, recuperacin: hemoptisis, dolor, resfriados heridas tos fiebre, cefaleas, infeccin ocular, verrugas, erupciones, quemaduras estreimiento, calambres, dismenorrea, nuseas, acn, torceduras, ampollas.

3. LA ARTICULACIN DE LO SOCIAL, LO CULTURAL Y LO BIOLGICO. DIMENSIONES DISEASE, ILLNESS Y SICKNESS

Disease (biolgico) (Dimensin psico-orgnica, enfermedad): se define como el mal funcionamiento fisiolgico (de un rgano u otra parte del cuerpo), evidente a travs de signos y sntomas que se diagnostican por observacin y pruebas, es decir, visiones objetivas. Illness (cultural) (padecimiento): perspectiva del paciente. Se trata de la dimensin o visin subjetiva de la enfermedad. El enfermo expresa su experiencia o estado de malestar, sufrimiento o discomfort, es decir, engloba las vivencias de la enfermedad desde el punto de vista paciente. Sickness (social): es la dimensin simblico-social. Hace referencia a la manera en la que la sociedad produce la enfermedad, ya sea a travs de costumbres sociales, malos hbitos, falta de acceso adecuado a sistemas sanitarios, etc. Tambin hace referencia a lo que la enfermedad produce a nivel social. Es vital la repercusin de la enfermedad en la sociedad, y cmo esta ltima construye la concepcin del rol o papel del enfermo. RELACIN VIDA SOCIAL-ENFERMEDAD APORTACIONES TERICAS: Cultura como sistema adaptativo: pretenden analizar la cultura desde una perspectiva evolucionista y de adaptacin al hbitat. Destacan como teoras el neoevolucionismo, neomarxismo, ecologa cultural, materialismo cultural. Cultura como sistema de ideas: Las teoras ideacionales sostienen que las ideas forman sistemas autnomos que configuran todas las normas, valores, pensamientos, etc... que determinan la identidad de los humanos y de los grupos sociales. Por tanto, estas teoras se basan en las ideas, las cuales se relacionan mediante el pensamiento y configuran la cultura y la identidad de la persona, prescindindose de todo lo material. Destacan el estructuralismo, bsicamente de Lvi- Strauss, la etnociencia o antropologa cognitiva de Goodenough, Frake, Tyler, etc. Enfatizacin de relacin individuo- sociedad: enfoque Cultura y Personalidad. Tendencia socio- antropolgica: se entiende la cultura a travs de relaciones estructurales y funciones de las instituciones sociales. En este enfoque de cultura destaca la sociologa de Durkheim, la Antropologa social britnica (Malinowski y Radcliffe- Brown), el estructural funcionalismo francs (Lvi- Strauss) y Talcott Parsons. Para ver la forma en la que se aplican distintas teoras socioculturales a la salud-enfermedad, seguiremos a ngel Martnez como antroplogo mdico.

TEORAS SOCIOLGICAS/ECONOMICO-POLITICAS: Sociabilizan los procesos de salud y enfermedad. -Funcionalismo. Levi Strauss, da importancia al lenguaje para el anlisis de las estructuras sociales. Tiene auge durante los aos 70. Se trata de un marco de anlisis o enfoque manejado por diversas ciencias sociales, que establece que los elementos de una determinada estructura social son interdependientes entre s, por lo que una variacin en alguno de ellos repercute sobre los dems. En este enfoque se entiende la cultura haciendo hincapi, por tanto, en relaciones intersociales. Cada institucin tiene sus funciones que, si cumplidas correctamente, hacen que la cultura se mantenga. Se realiza adems una equiparacin orgnica de la sociedad: cada institucin ser un rgano y para que todo funcione bien cada uno debe cumplir su funcin. As, la enfermedad es consecuencia de una falta de orden social. Los orgenes de este enfoque se remontan a los trabajos de Emile Durkheim (1858- 1917), autor cuyas ideas siguen vigentes y han sido utilizadas por numerosos socilogos y antroplogos. Establece que "la funcin de las instituciones sociales es contribuir al mantenimiento del orden social", y considera que todo lo alejado a este enunciado supona una desviacin. Durkheim sostena que la sociedad es mucho ms que la suma de los actos individuales, pues establece que la estructura social limita las actividades del ser humano. Este autor se caracterizara por explicar lo anterior a travs de un estudio realizado sobre el suicidio, recogiendo datos estadsticos sobre edad, sexo, poca del ao, residencia, religin, nacionalidad de las personas en cuestin. Atendiendo a lo comentado ahora, Emile Durkheim enuncia que ms que poseer carcter individual, el suicidio se deba a la influencia de factores sociales: observa como en sociedades con un mayor progreso econmico y sobretodo en pases protestantes (mayor importancia al desarrollo individual) hay un aumento del suicidio, y distingue tres tipos de suicidio: -Egosta, que surge de una decisin individual muy influenciada por el entorno, tomada generalmente en una sociedad en periodo de transformacin en la que predomina el despego social, fruto del individualismo. La persona no se encuentra integrada, no halla apoyo en nada y nadie y esto le conduce al suicidio. - Anmico (frustracin): se da en sociedades cuyas instituciones y cuyos lazos de convivencia se hallan en situacin de desintegracin o de anomia (carencia de normas sociales o degradacin en una sociedad), lo que da lugar a un debilitamiento de la conciencia colectiva. Los seres humanos necesitamos cubrir nuestras necesidades y para ello utilizamos los medios sociales. Cuando hay un desequilibrio entre lo que la sociedad proporciona y lo que necesita el individuo ste no puede soportarlo y opta por el suicidio. Anomia: Durkheim lo define como el debilitamiento de la conducta colectiva (conjunto de normas sociales.) -Altruista, causado por una baja importancia del yo, de manera que los intereses personales quedan apartados de los del grupo. Principalmente se basa en que aquellas personas incapaces de obtener recursos por ellas mismas "sacrifican" su vida a favor de la sociedad, por el bien comn.

Dentro de esta tendencia socio- antropolgica de teoras que hacen referencia a la cultura encontramos las aportaciones siguientes: Malinowski y Radcliffe Brown figuran en la Antropologa social Britnica, y establecen que las organizaciones son las unidades de anlisis e investigacin necesarias para satisfacer las necesidades culturales de una sociedad. Malinowski propone el Mtodo funcional biopsicolgico, estableciendo que la cultura humana se basa en las necesidades biolgicas del hombre. En cambio, para Radcliffe, que expone el mtodo estructural, la cultura, requiere de unas necesidades estructurales de cohesin social. Dentro del estructuralismo francs destaca Lvi- Strauss, quien a travs de su mtodo lingsticocomunicacional establece que toda cultura puede considerarse como un conjunto de sistemas simblicos, los cuales no son irreductibles entre s. Por ltimo, podemos nombrar a Talcott Parsons, uno de los mayores exponentes del funcionalismo estructuralista. Establece que las instituciones aseguran que las acciones o actividades realizadas dentro de ese marco se encuentren socialmente aceptadas (en ese sentido se apoya en la sociologa de Durkheim). - El Marxismo fue una corriente que remarc la influencia de las desigualdades sociales en la salud. Influye el factor econmico y social en las condiciones de vida. Los Marxistas se centran en el estudio de condiciones econmico polticas en el contexto del desarrollo del capitalismo y de la explotacin. Influenciado por el trabajo de Engel en el que habla de cmo la enfermedad se ver aumentada por factores econmicos como la pobreza, desnutricin Los marxistas estarn ms centrados en el sickness que en el illness. Optan por una postura crtica ante el Funcionalismo ms que colaboracionista porque esta, sotera los factores sociales y de desigualdad centrndose mas en el factor individual. Podemos encontrar una crtica marxista del Funcionalismo, la cual se debe principalmente a que la concepcin funcionalista supone que el funcionamiento de una sociedad es correcto nicamente cuando las leyes que la constituyen cumplen su funcin correctamente, mientras que los marxistas consideran esto como una utopa. Para ellos el mantenimiento de lo establecido har que perduren las desigualdades sociales (siendo entendidas como algo negativo), y la desaparicin de estas ser posible, entre otros factores, por situaciones de conflicto. Por tanto, los marxistas no solo tienen en cuenta ideas y normas, sino que declaran que los factores econmicos tambin influyen en las condiciones de dicha sociedad.

TEORIAS CULTURALES: Consisten en el anlisis de los procesos de salud y enfermedad desde las dimensiones culturales y simblicas, (es decir, se identifican con la dimensin Illness) anlisis desarrollado por la Antropologa mdica. Debido a la dificultad de explicar las situaciones sociales, se trata de orientaciones interpretativas, hermenuticas (hermenutica: interpretacin de textos para la fijacin de su sentido, en especial los sagrados), semiticas, narrativas. Sera la parte illness. Intenta interpretar y comprender las vivencias de las personas. Critica el modelo biomdico por centrarse en aspectos biolgicos y no en la experiencia o rol del enfermo. Pretenden recuperar conocimientos tradicionales que el hombre lleva en su bagaje de creencias y valores y como hace en la enfermedad. En la creacin de estas teoras destacan Good y Kleiman, dos estudiantes en ciencias sociales que han aportado concepciones o significados atribuidos a la enfermedad por la persona, no tanto a nivel individual, sino dentro de la red cultural y social en la que est integrado. GOOD muestra en sus trabajos una forma de comprensin de la enfermedad como smbolos culturales, dando importancia a la experiencia del paciente de cara al anlisis de los procesos de salud y enfermedad. Con el objetivo de crear un modelo del lenguaje mdico alternativo, Good propone el concepto de "semantic illnesss network" o "redes semnticas de enfermedad". Lo que pretende establecer el autor es que una enfermedad no es slo un conjunto de signos, sntomas y disfunciones biolgicas, sino ms bien un conjunto de palabras, experiencias y sentimientos que se entienden como un conglomerado para los miembros de una sociedad. El significado de enfermedad no hace referencia a una simple patologa, sino a una idea consistente dentro de un sistema de significados (no a una cosa en s misma). KLEINMAN realiz los denominados Modelos Explicativos (EMs) de salud, a los que define como nociones sobre una enfermedad y las ideas y tcnicas teraputicas para curarla, y que son empleadas por todos aquellos involucrados en el proceso clnico. El estudio de los EMs de los profesionales muestra cmo entienden y tratan la enfermedad, y el de los EMs de los de los pacientes y familiares reflejan la manera en la que dotan de sentido una enfermedad y cmo escogen y valoran los distintos tratamientos. Ambos estudios nos muestran los problemas de comunicacin clnica que aparecen actualmente. Con el fin de hacer ms prcticos estos anlisis, el autor ha enunciado cinco temticas (categoras) incluidas en los EMs , que han sido criticadas por su carcter biomdico: etiologa, sintomatologa, fisiopatologa, curso de la enfermedad, y tratamiento. Intentan expresar ideas subjetivas.