Hace 150 aos que existe el tratamiento para los enfermos mentales en Chile.

El llamado loco ha sido, a travs del tiempo, temido, odiado, adorado, rechazado, etc. En el perodo del Medioevo tena el carcter de Posedo. El tratamiento transit desde plegarias, exorcismo, santificacin e incluso la hoguera. En el Renacimiento adquiri la condicin de ente desprovisto de consideracin social y a menudo peligroso. Se crearon establecimientos de tipo carcelario para aislarlos. Se utilizaron cadenas, castigos y otros procedimientos semejantes. En la Revolucin Francesa con su Declaracin de los Derechos del Hombre, hubo un nuevo criterio. Adquiri la condicin de enfermo del cerebro y merecedor de trato como a los dems enfermos. Nace entonces la psiquiatra. Empieza la era cientfica del alienado y en Chile es tratado cada vez mejor. Terapias en base a sol, agua, electricidad, hormonas, luego frmacos, psicoterapia, manejo familiar, terapia ocupacional, arteterapia, musicoterapia, etc. Hasta los tiempos actuales, cuando la farmacoterapia iniciada por los aos 50 con la Clorpromazina, ha tenido un desarrollo espectacular y ha mejorado notablemente el pronstico. LOS GRUPOS DE ENFERMEDADES MENTALES MS IMPORTANTES La psicosis Los trastornos ansiosos y de pnico Las depresiones Las epilepsias Las anormalidades sexuales Los retardos mentales Las demencias Las adicciones Otras (Ej: los trastornos de personalidad)

La mayor parte de los cuadros citados, en situaciones extremas o combinados pueden generar una Urgencia Psiquitrica

Ejemplo: Esquizofrnico grave Depresivo con ideas suicidas Drogadicto intoxicado Alcohlico agitado,etc.

De la prevalencia de las enfermedades en el Servicio de Urgencia de Medicina, el 5 a 19 % son de naturaleza psicolgica. DEFINICIN Una urgencia psiquitrica es cualquier perturbacin del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se necesita una intervencin teraputica especializada e inmediata. Situacin que lleva a actuar para evitar el sufrimiento psquico, la angustia y la perturbacin conductual que comnmente acompaa a la crisis. La urgencia, que es la culminacin de la crisis puede entendrsela como una seal de llamada o expresin de una solicitud de ayuda. Tres condiciones caracterizan la urgencia: a) Evento reciente crisis emergencia b) Alteraciones de la psicomotilidad c) Cambios en el vivenciar de la realidad Se puede entender como urgencia psiquitrica Cualquier comportamiento mrbido que amenace le vida del paciente o la de otros. Cualquier cambio significativo en el funcionamiento habitual del paciente, sea o no reconocido por ste (Ej. Intento suicida, agresividad, agitacin, etc.)

La emergencia provoca entre quienes rodean al enfermo Incertidumbre Confusin Miedo Angustia

OBJETIVO DE LA ATENCIN Evitar el riesgo vital Reparar el dao, si lo hubiere Aliviar el sufrimiento Prevenir la repeticin del episodio

Orientar a la familia y/o al paciente

El terapeuta debe: Adoptar actitudes que no daen al paciente Evitar exponerse innecesariamente Adoptar una actitud sobria, emptica Respetar la dignidad del paciente Inmovilizar, explicndole a l o a sus familiares la razn de tal conducta.

En la evaluacin se utiliza La entrevista (paciente y/o familiar) Descartar o precisar enfermedad fsica o psquica Informacin obtenida, se convierte en sntomas y luego se configura un sndrome Tambin interesa: Estado de conciencia El nivel intelectual La afectividad, tipo de trastorno La psicomotilidad

EL DIAGNSTICO A nivel de Sndrome ENDGENOS Esquizomorfo Paranoide Maniacal Depresivo Alucinatorio EXGENOS Demencial Epileptiforme Delirioso Somatomorfo PSICGENOS Conversivo Disociativo Angustioso Psicoptico

Sndrome Esquizomorfo: Presentan sntomas propios de una esquizofrnia

 Claridad de conciencia Sndrome Paranoideo: Vivenciar delirante sistematizado Sin perturbacin de conciencia Predominan ideas de perjuicio o celosas Sndrome Disociativo: Alteracin de conciencia, de la psicomotilidad Inicio brusco Origen comprensible Sndrome Angustioso: Angustia patolgica Componentes fsicos Sndrome Fbico: Angustia mrbida frente a situaciones que no suponen ningn peligro verdadero Conductas de evitacin Sndrome Maniacal: nimo exacerbado Desinhibicin psicomotora, hiperactividad, sexualidad inapropiada Megalomana Sndrome Psicoptico: Conductas desadaptadas Actos violentos, asociales Perversiones, simulacin, piromana, etc. Sndrome Depresivo: nimo deprimido, triste Sentimiento de minusvala, de inutilidad Ideas y/o actos suicidas Sndrome Demencial: Prdida de la capacidad intelectual, memoria, el juicio, el comportamiento abstracto Prdida de la capacidad laboral. Sndrome Alucinatorio:

 Presencia de alucinaciones de cualquier tipo, con o sin alteracin de conciencia Delirios poco organizados

Sndrome Somatomorfo: Molestias de tipo fsico, mltiples fsicas sin sustrato orgnico claro Sndrome Conversivo: Sntomas somticos (parlisis, algias, cegueras, afonas, anestesias, convulsiones, etc.), que recuerdan enfermedades orgnicas Generalmente existe una ventaja secundaria. TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS Depender del diagnstico, de la gravedad, del riesgo vital, del lugar de procedencia del enfermo, si se hospitaliza o no. Pudiera bastar una intervencin breve o derivacin a policlnico solamente. La orientacin a la familia es fundamental Es necesario actuar para evitar sufrimiento psquico y la perturbacin conductual acompaante, riesgo de muerte para si o para otros. Se requieren decisiones rpidas. En un servicio de emergencias psiquitricas, el psiquiatra se encuentra en situacin de riesgo de ser agredido, tambin tiene entre otras la obligacin de prevenir o evitar suicidios, cuando sea posible. La familia y el paciente deben ser vinculados con el equipo de salud mental. La evaluacin inicial del enfermo requiere, entrevista, examen mental, se debe hacer nfasis en la psicomotricidad, la afectividad, la conciencia, se debe establecer una impresin diagnstica. Es prioritario descartar causa mdica no psiquitrica de las manifestaciones del paciente. En la emergencia estamos susceptibles a cometer errores, se pueden mencionar: Con la intencin de complacer presiones sociales o familiares medicar sin necesidad a un paciente. En diversas ocasiones puede ser errneo medicar sin haber establecido un vnculo previo. Podemos dejar de diagnosticar una depresin que se encuentra enmascarada con ansiedad severa, o depresin no diagnosticada en un paciente demente o presuntamente demente, que adems puede encontrarse agitado. Debemos obtener informacin acerca del paciente antes de indicar tratamiento psicofarmacolgico. Es necesario conocer antecedentes de medicacin recibida, como fueron resueltas situaciones anteriores, como es la disposicin y la opinin de la familia. La emergencia que estamos enfrentando puede deberse a: suspensin de medicacin, estresores familiares,

estresores externos, inicio de una enfermedad mental, agudizacin de una enfermedad mental ya conocida, substancias psicotrpicas, txicos. Las causas posibles son mltiples. Es necesario: Establecer vnculo con la familia. Psicoeducar. Vincularse con el paciente. Establecer alianza con el paciente. Desculpabilizar al paciente y a su familia (Carlson G. 2003). En algunas oportunidades nos enfrentamos a un paciente que ha cometido o ha intentado cometer homicidio, esto hace necesaria la presencia de la fuerza pblica. En otras ocasiones el paciente presenta ideacin suicida o ha realizado un acto suicida. En caso de ideacin o de sospecha de ideacin suicida debe evaluarse el riesgo presente, lo que obliga a conversar acerca del suicidio con el paciente, la prevencin es indispensable. Cuando el paciente ha realizado un intento de suicidio, las emergencias mdica, toxicolgica, quirrgica, o traumatolgica, son prioritarias sobre la emergencia psiquitrica. En el 9% de los casos es necesario el uso de contencin mecnica, lo que debe estar reglamentado. El paciente permanece en contencin mecnica un promedio de 6 horas. Se han establecido lesiones musculares y/o neurolgicas, as como fallecimientos secundarios a contencin mecnica, sobre todo cuando no existen normas, o stas no se cumplen. Para realizar una contencin mecnica adecuada, el paciente y el personal deben encontrarse protegidos de lesiones, se requieren seis personas, una para cada miembro, otra para la cabeza, y una que se encarga de colocar el equipo de contencin. Es frecuente que el paciente al apreciar el nmero de personas dispuestas a contenerlo no ofrezca resistencia. Para el procedimiento de contencin se recomiendan los siguientes pasos: 1) Contencin verbal. La palabra puede resultar de utilidad, se deben tomar medidas de precaucin para evitar ser agredido. 2) Contencin mecnica. 3) Contencin farmacolgica, podemos considerar las siguientes alternativas: -Clorpromacina 25-50 mg IM cada 6 a 8 horas. -Haloperidol 10-20 mg IM cada 6 a 8 horas. -Diazepam 10 mg cada 4 a 8 horas IV o VO. -Lorazepam 4 mg cada 6 a 8 horas IM, VO, o sublingual. -Ziprasidona IM. -Olanzapina IM. (Valecillos D. 2006). La contencin verbal requiere actitud comprensiva, firme, respetuosa, que trasmita nuestra intencin de ayudar y proteger, demostrar que l nos interesa.

No se debe demostrar miedo. Debemos presentarnos como mdicos. El paciente debe ser informado de lo que hacemos y porque lo hacemos. Es necesario recordar que la mirada fija por mucho tiempo en los ojos del paciente puede interpretarse como hostil y como reto. En este momento debemos evitar entrevista larga.

La situacin de emergencia en la que estamos intentando contencin mecnica nos indica que no debemos discutir, no debemos ser hostiles, ni desafiantes, ni agresivos. No es correcto juzgar al paciente y sus conductas (Tllez Lapeira J. y otros 2005). La agitacin requiere un control rpido, para esto se recurre a la farmacoterapia. Las primeras 24 horas se prefiere la va parenteral, luego es de eleccin la VO. En general se usan benzodiazepinas y/o antipsicticos. Cuando nos encontramos ante depresivos, el enfoque teraputico debe ser individualizado para cada paciente, siempre la intervencin del especialista exige intencin psicoteraputica, la necesidad de medicacin debe ser considerada. Debemos recordar que el paciente puede usar el frmaco recomendado para un acto suicida, se debe establecer supervisin estrecha por parte del personal y de la familia, cuando se va a su casa, el nmero de pastillas a las que tiene acceso debe ser limitado y supervisado por un familiar. Los frmacos ms prescritos en la emergencia para pacientes depresivos, con la intencin de tratamiento continuo son: ISRS, bupropion, trazodone. Las benzodiazepinas pueden ser tiles si el paciente presenta ansiedad o insomnio, en casos de depresin psictica los antipsicticos son de utilidad, sobre todo los que ofrecen pocos efectos secundarios. La Terapia Electroconvulsiva es efectiva, segura, inocua, puede ser usada en la emergencia. En pacientes con ansiedad aguda o miedo, las benzodiazepinas usadas de manera temporal son un buen recurso, debemos establecer la causa del miedo o de la ansiedad si es posible (Stevens H., George T.). En la consulta de emergencia pueden ser atendidos pacientes con abstinencia a sustancias; podemos mencionar abstinencia a opiceos, han sido sugeridas las siguientes conductas: Terapia de apoyo, clonidina, metadona graduada lentamente, buprenorfina, tanto la metadona como la buprenorfina son terapias a largo plazo. Desintoxicacin bajo anestesia, se anestesia al paciente, luego le son administradas dosis importantes de bloqueadores de los efectos de los opiceos. En la alucinosis alcohlica, se recomienda disminuir la ansiedad con benzodiazepinas (clinicadam). Es frecuente que la emergencia que se nos presenta, sea la aparicin de efectos secundarios en un paciente que est siendo medicado, como ejemplo, un paciente esquizofrnico que recibe tratamiento con antipsicticos convencionales (tambin puede ocurrir con menos frecuencia con atpicos) y presenta efectos secundarios como distona muscular (protusin de lengua, crisis oculgiras).

En la emergencia se encuentran pacientes que acuden de manera repetida, al menos una vez cada mes, son clientes habituales, Se ha encontrado que en estos pacientes destacan la ansiedad y la impulsividad. Algunos de estos pacientes son hipocondracos, otros simuladores, muy importantes los interesados en recibir medicacin como benzodiazepinas, biperideno u otros euforizantes, son manipuladores hbiles. Acuden con lesiones provocadas por ellos mismos, otros abusadores de alcohol o de medicacin ansioltica, para aliviar sus penas. Es frecuente que no tengan hogar, pueden presentar riesgo suicida u homicida. Estos pacientes habituales provocan en el psiquiatra, frustracin, rencor, el clnico debe hacer conciente lo que le est ocurriendo para evitar maltratos o errores. Los nios y adolescentes en la emergencia pueden presentar conductas de riesgo: agitacin, agresividad, clera. Al realizar la evaluacin se puede encontrar ansiedad. La entrevista debe ser con intenciones teraputicas. La familia es fundamental en el tratamiento, la medicacin debe usarse slo cuando sea inevitable.