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A

SOLICITUDDE AYUDADELIBROS CURSO2012/2013

(Selloyfechadel registrodeentrada)

PROGRAMACOFINANCIADOPOR

DATOS DEL CENTRO EN EL QUE EST MATRICULADO EL ALUMNO

6017085-001/6036567

NOMBRE DEL CENTRO______________________________________________________________________CDIGO DEL CENTRO SANTA TERESA

3 7 0 0 5 3 9 3

SALAMANCA DIRECCIN_______________________________________________________________________LOCALIDAD_________________ PABLO PICASSO, S/N


B DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
SEGUNDO APELLIDO NOMBRE PRIMER APELLIDO

MELCHOR
NIF TIPO DE VA

HERRERO
DOMICILIO FAMILIAR: NOMBRE DE LA VA

ALVARO
NMERO ESCALERA PISO LETRA

70919953M
LOCALIDAD

CL

ROMERO
C. POSTAL PROVINCIA

8-12 37005 SALAMANCA


FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO MUJER

1
TELFONO

SALAMANCA

923120913
CURSO EN EL QUE EST MATRICULADO (Indicar el nmero del curso)

SOLICITA RECIBIR SMS EN TELFONO

NACIONALIDAD (PAS)

GRADO DISCAPACIDAD

HOMBRE

651019944

ESPAA

0 3
0
OFICINA 1 7 1

0 9

2
D.C. 1 0

0
0

2
0 0

PRIMARIA

E.S.O.

ENTIDAD Y CUENTA O CARTILLA DONDE DESEA PERCIBIR LA AYUDA C

ENTIDAD 2 0 9 9

N DE CUENTA 0 0 1 1 8
GRADO DISCAPACIDAD

7
ESTADO CIVIL

DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2011 (miembros de la familia que residen en el mismo domicilio) FECHA DE CLASE DE EXTRANN.I.F. APELLIDOS Y NOMBRE JERO PARENTESCO NACIMIENTO

Padre/Madre/Tutor SOLICITANTE
PADRE/MADRE/TUTOR

0 7 8 7 3 0 6 6 M 2 8 9 3 8 8 0 7 T 7 0 9 1 9 9 5 4 Y

HERRERO SANCHEZ, LOURDES MELCHOR ROMAN, JOSE MANUEL MELCHOR HERRERO, SONIA

08/08/1969 01/05/1970 08/08/2004

CASADO

CASADO

Cdigo IAPA: n. 38 Modelo: n. 1

HERMANO/A

Condicin legal de Familia Numerosa registrada en la Comunidad Autnoma de _________________________, ttulo n _______________, fecha cad. _____________. D CASOS DE ACOGIMIENTO/TUTELA INSTITUCIONAL

N de hijos incluidos en el ttulo de Familia Numerosa

N de miembros

CIF DE LA INSTITUCIN

DENOMINACIN DE LA INSTITUCIN: _________________________________________________________________________________

A CUMPLIMENTAR POR EL DIRECTOR DEL CENTRO ESCOLAR (Marcar con una X lo que proceda) El alumno ha obtenido en el presente curso la cesin gratuita del uso de libros de texto en programas impulsados por la Consejera de Educacin. Los grados de discapacidad iguales o superiores al 33% han sido reconocidos por la Comunidad Autnoma de ________________________. El alumno rene la condicin de vctima del terrorismo.

D./D ________________________________________________________, como Director del Centro Escolar, certifica que el alumno al que se refiere esta solicitud, se encuentra en alguna de las situaciones que se especifican en este apartado y que los datos contenidos en esta solicitud son coincidentes con la documentacin obrante en el Centro. ____________________________, a _______ de ______________________ de 2012. (SELLO DEL CENTRO) (FIRMA)
A CUMPLIMENTAR SOLO EN CASO DE AUTORIZAR AL CENTRO A PERCIBIR LA AYUDA El padre, madre o tutor autoriza al Director del Centro para que, en caso de ser beneficiario de la ayuda, perciba su importe a travs de la cuenta bancaria de dicho centro.
EL PADRE, MADRE O TUTOR

Los firmantes aceptan las bases de la convocatoria de ayudas, declaran cumplir los requisitos exigidos y estar al corriente de sus obligaciones tributarias y de Seguridad Social. Asimismo [x] AUTORIZAN a la Consejera de Educacin, para obtener los datos necesarios para determinar la renta, los del D.N.I. o equivalente, la condicin de familia numerosa, o de persona con discapacidad de algn miembro de la familia. En caso de no autorizar, deber aportar la correspondiente documentacin. Negarse a comunicar los datos imposibilitar la tramitacin de su solicitud. Los datos de la solicitud sern incluidos en el fichero Sistema Integrado de Becas y Ayudas al Estudio, conforme a lo previsto en la L.O. 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la Consejera de Educacin.

____________________________, a ________ de __________________ de 2012. PADRE/MADRE/TUTOR, PADRE/MADRE/TUTOR, OTROS MIEMBROS


(FIRMA SOLICITANTE) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA)

(FIRMA)

V. B. DIRECTOR Paracualquierconsultarelacionadaconlamateriaosugerenciaparamejoraresteimpreso,puededirigirsealtelfonodeinformacinadministrativa012.

EXCMO.SR.CONSEJERODEEDUCACIN
(Presnteseenelcentroescolarenelqueseencuentramatriculadoelalumno)

Ejemplar para la Administracin

SOLICITUDDE AYUDADELIBROS CURSO2012/2013

(Selloyfechadel registrodeentrada)

PROGRAMACOFINANCIADOPOR

DATOS DEL CENTRO EN EL QUE EST MATRICULADO EL ALUMNO

6017085-001/6036567

NOMBRE DEL CENTRO______________________________________________________________________CDIGO DEL CENTRO SANTA TERESA

3 7 0 0 5 3 9 3

SALAMANCA DIRECCIN_______________________________________________________________________LOCALIDAD_________________ PABLO PICASSO, S/N


B DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
SEGUNDO APELLIDO NOMBRE PRIMER APELLIDO

MELCHOR
NIF TIPO DE VA

HERRERO
DOMICILIO FAMILIAR: NOMBRE DE LA VA

ALVARO
NMERO ESCALERA PISO LETRA

70919953M
LOCALIDAD

CL

ROMERO
C. POSTAL PROVINCIA

8-12 37005 SALAMANCA


FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO MUJER

1
TELFONO

SALAMANCA

923120913
CURSO EN EL QUE EST MATRICULADO (Indicar el nmero del curso)

SOLICITA RECIBIR SMS EN TELFONO

NACIONALIDAD (PAS)

GRADO DISCAPACIDAD

HOMBRE

651019944

ESPAA

0 3
0
OFICINA 1 7 1

0 9

2
D.C. 1 0

0
0

2
0 0

PRIMARIA

E.S.O.

ENTIDAD Y CUENTA O CARTILLA DONDE DESEA PERCIBIR LA AYUDA C

ENTIDAD 2 0 9 9

N DE CUENTA 0 0 1 1 8
GRADO DISCAPACIDAD

7
ESTADO CIVIL

DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2011 (miembros de la familia que residen en el mismo domicilio) FECHA DE CLASE DE EXTRANN.I.F. APELLIDOS Y NOMBRE JERO PARENTESCO NACIMIENTO

Padre/Madre/Tutor SOLICITANTE
PADRE/MADRE/TUTOR

0 7 8 7 3 0 6 6 M 2 8 9 3 8 8 0 7 T 7 0 9 1 9 9 5 4 Y

HERRERO SANCHEZ, LOURDES MELCHOR ROMAN, JOSE MANUEL MELCHOR HERRERO, SONIA

08/08/1969 01/05/1970 08/08/2004

CASADO

CASADO

Cdigo IAPA: n. 38 Modelo: n. 1

HERMANO/A

Condicin legal de Familia Numerosa registrada en la Comunidad Autnoma de _________________________, ttulo n _______________, fecha cad. _____________. D CASOS DE ACOGIMIENTO/TUTELA INSTITUCIONAL

N de hijos incluidos en el ttulo de Familia Numerosa

N de miembros

CIF DE LA INSTITUCIN

DENOMINACIN DE LA INSTITUCIN: _________________________________________________________________________________

A CUMPLIMENTAR POR EL DIRECTOR DEL CENTRO ESCOLAR (Marcar con una X lo que proceda) El alumno ha obtenido en el presente curso la cesin gratuita del uso de libros de texto en programas impulsados por la Consejera de Educacin. Los grados de discapacidad iguales o superiores al 33% han sido reconocidos por la Comunidad Autnoma de ________________________. El alumno rene la condicin de vctima del terrorismo.

D./D ________________________________________________________, como Director del Centro Escolar, certifica que el alumno al que se refiere esta solicitud, se encuentra en alguna de las situaciones que se especifican en este apartado y que los datos contenidos en esta solicitud son coincidentes con la documentacin obrante en el Centro. ____________________________, a _______ de ______________________ de 2012. (SELLO DEL CENTRO) (FIRMA)
A CUMPLIMENTAR SOLO EN CASO DE AUTORIZAR AL CENTRO A PERCIBIR LA AYUDA El padre, madre o tutor autoriza al Director del Centro para que, en caso de ser beneficiario de la ayuda, perciba su importe a travs de la cuenta bancaria de dicho centro.
EL PADRE, MADRE O TUTOR

Los firmantes aceptan las bases de la convocatoria de ayudas, declaran cumplir los requisitos exigidos y estar al corriente de sus obligaciones tributarias y de Seguridad Social. Asimismo [x] AUTORIZAN a la Consejera de Educacin, para obtener los datos necesarios para determinar la renta, los del D.N.I. o equivalente, la condicin de familia numerosa, o de persona con discapacidad de algn miembro de la familia. En caso de no autorizar, deber aportar la correspondiente documentacin. Negarse a comunicar los datos imposibilitar la tramitacin de su solicitud. Los datos de la solicitud sern incluidos en el fichero Sistema Integrado de Becas y Ayudas al Estudio, conforme a lo previsto en la L.O. 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la Consejera de Educacin.

____________________________, a ________ de __________________ de 2012. PADRE/MADRE/TUTOR, PADRE/MADRE/TUTOR, OTROS MIEMBROS


(FIRMA SOLICITANTE) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA)

(FIRMA)

V. B. DIRECTOR Paracualquierconsultarelacionadaconlamateriaosugerenciaparamejoraresteimpreso,puededirigirsealtelfonodeinformacinadministrativa012.

EXCMO.SR.CONSEJERODEEDUCACIN
(Presnteseenelcentroescolarenelqueseencuentramatriculadoelalumno)

Ejemplar para el centro

SOLICITUDDE AYUDADELIBROS CURSO2012/2013

(Selloyfechadel registrodeentrada)

PROGRAMACOFINANCIADOPOR

DATOS DEL CENTRO EN EL QUE EST MATRICULADO EL ALUMNO

6017085-001/6036567

NOMBRE DEL CENTRO______________________________________________________________________CDIGO DEL CENTRO SANTA TERESA

3 7 0 0 5 3 9 3

SALAMANCA DIRECCIN_______________________________________________________________________LOCALIDAD_________________ PABLO PICASSO, S/N


B DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
SEGUNDO APELLIDO NOMBRE PRIMER APELLIDO

MELCHOR
NIF TIPO DE VA

HERRERO
DOMICILIO FAMILIAR: NOMBRE DE LA VA

ALVARO
NMERO ESCALERA PISO LETRA

70919953M
LOCALIDAD

CL

ROMERO
C. POSTAL PROVINCIA

8-12 37005 SALAMANCA


FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO MUJER

1
TELFONO

SALAMANCA

923120913
CURSO EN EL QUE EST MATRICULADO (Indicar el nmero del curso)

SOLICITA RECIBIR SMS EN TELFONO

NACIONALIDAD (PAS)

GRADO DISCAPACIDAD

HOMBRE

651019944

ESPAA

0 3
0
OFICINA 1 7 1

0 9

2
D.C. 1 0

0
0

2
0 0

PRIMARIA

E.S.O.

ENTIDAD Y CUENTA O CARTILLA DONDE DESEA PERCIBIR LA AYUDA C

ENTIDAD 2 0 9 9

N DE CUENTA 0 0 1 1 8
GRADO DISCAPACIDAD

7
ESTADO CIVIL

DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2011 (miembros de la familia que residen en el mismo domicilio) FECHA DE CLASE DE EXTRANN.I.F. APELLIDOS Y NOMBRE JERO PARENTESCO NACIMIENTO

Padre/Madre/Tutor SOLICITANTE
PADRE/MADRE/TUTOR

0 7 8 7 3 0 6 6 M 2 8 9 3 8 8 0 7 T 7 0 9 1 9 9 5 4 Y

HERRERO SANCHEZ, LOURDES MELCHOR ROMAN, JOSE MANUEL MELCHOR HERRERO, SONIA

08/08/1969 01/05/1970 08/08/2004

CASADO

CASADO

Cdigo IAPA: n. 38 Modelo: n. 1

HERMANO/A

Condicin legal de Familia Numerosa registrada en la Comunidad Autnoma de _________________________, ttulo n _______________, fecha cad. _____________. D CASOS DE ACOGIMIENTO/TUTELA INSTITUCIONAL

N de hijos incluidos en el ttulo de Familia Numerosa

N de miembros

CIF DE LA INSTITUCIN

DENOMINACIN DE LA INSTITUCIN: _________________________________________________________________________________

A CUMPLIMENTAR POR EL DIRECTOR DEL CENTRO ESCOLAR (Marcar con una X lo que proceda) El alumno ha obtenido en el presente curso la cesin gratuita del uso de libros de texto en programas impulsados por la Consejera de Educacin. Los grados de discapacidad iguales o superiores al 33% han sido reconocidos por la Comunidad Autnoma de ________________________. El alumno rene la condicin de vctima del terrorismo.

D./D ________________________________________________________, como Director del Centro Escolar, certifica que el alumno al que se refiere esta solicitud, se encuentra en alguna de las situaciones que se especifican en este apartado y que los datos contenidos en esta solicitud son coincidentes con la documentacin obrante en el Centro. ____________________________, a _______ de ______________________ de 2012. (SELLO DEL CENTRO) (FIRMA)
A CUMPLIMENTAR SOLO EN CASO DE AUTORIZAR AL CENTRO A PERCIBIR LA AYUDA El padre, madre o tutor autoriza al Director del Centro para que, en caso de ser beneficiario de la ayuda, perciba su importe a travs de la cuenta bancaria de dicho centro.
EL PADRE, MADRE O TUTOR

Los firmantes aceptan las bases de la convocatoria de ayudas, declaran cumplir los requisitos exigidos y estar al corriente de sus obligaciones tributarias y de Seguridad Social. Asimismo [x] AUTORIZAN a la Consejera de Educacin, para obtener los datos necesarios para determinar la renta, los del D.N.I. o equivalente, la condicin de familia numerosa, o de persona con discapacidad de algn miembro de la familia. En caso de no autorizar, deber aportar la correspondiente documentacin. Negarse a comunicar los datos imposibilitar la tramitacin de su solicitud. Los datos de la solicitud sern incluidos en el fichero Sistema Integrado de Becas y Ayudas al Estudio, conforme a lo previsto en la L.O. 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la Consejera de Educacin.

____________________________, a ________ de __________________ de 2012. PADRE/MADRE/TUTOR, PADRE/MADRE/TUTOR, OTROS MIEMBROS


(FIRMA SOLICITANTE) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA) (FIRMA)

(FIRMA)

V. B. DIRECTOR Paracualquierconsultarelacionadaconlamateriaosugerenciaparamejoraresteimpreso,puededirigirsealtelfonodeinformacinadministrativa012.

EXCMO.SR.CONSEJERODEEDUCACIN
(Presnteseenelcentroescolarenelqueseencuentramatriculadoelalumno)

Ejemplar para el interesado

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