Caractersticas Generales de la Inflamacin La inflamacin es la respuesta del tejido vivo vascularizado a la lesin.

Puede ser causada por infecciones microbianas, agentes fsicos o qumicos, tejido necrtico o reacciones de tipo inmunitario. La inflamacin tiene la finalidad de contener y aislar la lesin, destruir los organismos invasores e inactivar toxinas y preparar el tejido para la cicatrizacin y reparacin. Aunque es fundamentalmente una respuesta protectora, la inflamacin tambin puede ser nociva; puede causar reacciones de hipersensibilidad graves o una lesin orgnica inexorable y progresiva por inflamacin crnica y posterior fibrosis. La inflamacin se caracteriza, generalmente, por: Dos componentes principales: una respuesta vascular y una respuesta inflamatoria celular. Efectos mediados por las protenas circulantes en el plasma y por factores producidos localmente por las clulas de la pared vascular o inflamatorias. Finalizacin cuando es eliminado el agente agresor y son retirados los mediadores secretados; tambin estn implicados mecanismos antiinflamatorios activos.

La inflamacin tiene un patrn agudo y un patrn crnico: Inflamacin Aguda: comienzo temprano (segundos a minutos), duracin corte (minutos a das), que implica exudacin de liquido (edema) y emigracin de clulas polimorfonucleares (neutrfilos). Inflamacin Crnica: comienzo posterior (das) y una mayor duracin (semana a aos), con implicacin de linfocitos y macrfagos e induccin de proliferacin de vasos sanguneos y cicatrizacin.

Hay cuatro signos clnicos clsicos de la inflamacin (mas prominentes en la inflamacin aguda: Calor Rubor Edema: exceso de lquido en el tejido intersticial o en las cavidades orgnicas; puede ser un exudado (liquido inflamatorio extravascular que tiene una elevada

concentracin de protenas y de restos celulares) o un trasudado (lquido extravascular con un bajo contenido de protenas) Dolor

Tambin puede considerarse que la prdida de la funcin es un signo clnico de la inflamacin.

La inflamacin aguda: Tiene tres componentes principales que contribuyen a los signos clnicos: Alteraciones en el calibre vascular que conducen a un aumento del flujo sanguneo (calor y rubor). Cambios estructurales en la microvascularizacin que permiten que las protenas plasmticas y los leucocitos abandonen la circulacin para producir exudados inflamatorios (edema) Emigracin de leucocitos de los vasos sanguneos y acumulacin en el sitio de la lesin (edema y dolor)

Inmediatamente despus de la lesin, se producen cambios en el calibre y permeabilidad de la pared vascular que afectan al flujo; los cambios se producen con varios ritmos, dependiendo de la intensidad de la lesin. La vasodilatacin (con o sin vasoconstriccin transitoria previa) aumenta el flujo en las zonas de lesin y, por tanto, aumenta la presin hidrosttica. El aumento de la permeabilidad vascular causa exudacin de liquido rico en protenas y disminuye la presin osmtica del plasma. La combinacin de una mayor presin hidrosttica y la disminucin de la presin osmtica hace que se produzca un acusado flujo neto de salida de liquido y formacin de edema. Se produce estasis cuando la perdida de liquido causa concentracin de hemates y aumento de la viscosidad de la sangre, con enlentecimiento del flujo sanguneo. Con la estasis de acumulan leucocitos a lo largo del endotelio y comienzan a migrar a travs de la pared vascular. La formacin de hiatos endoteliales intercelulares en las vnulas: mecanismo ms frecuente de aumento de permeabilidad vascular. Lesin endotelial directa: la lesin necrosante intensa causa necrosis y desprendimiento de las clulas endoteliales que afecta a las vnulas, capilares y arteriolas. La extravasacin prolongada retardada: comienza despus de un periodo de 2 a 12 horas, y puede durar varios das; las vnulas y los capilares resultan afectados. La lesin endotelial mediada por leucocitos: es el resultado de la agregacin, adhesin y migracin de leucocitos a travs del endotelio. Aumento de la transcitosis: los canales trasendoteliales se forman por interconexin de vesculas y se denominan organelas vesiculovasculares. Extravasacin a partir de los nuevos vasos sanguneos: durante la reparacin, la proliferacin endotelial y los brotes capilares dan lugar a unos vasos con fugas.

Acontecimientos celulares: extravasacin de leucocitos y fagocitosis. La secuencia de fenmenos se denomina extravasacin y se divide en tres etapas:

Marginacin, rodadura y adhesin de los leucocitos al endotelio. Transmigracin a travs del endotelio. Migracin a los tejidos intersticiales hacia un estmulo quimiotctico.

Proceso en varias etapas de la migracin leucocitaria a travs de los vasos sanguneos, mostrada aqu respecto a los neutrfilos. En primer lugar, los leucocitos ruedan, a continuacin (en secuencia), se activan y se adhieren al endotelio, transmigran a travs del endotelio, perforan la membrana basal y migran hacia los quimioatrayentes emanados del sitio de la lesin. Diferentes molculas desempean papeles predominantes en diferentes etapas de este proceso: selectinas en el rodamiento; quimiocinas en la activacin de los neutrofilos para aumentar la avdez de las integrinas; integrinas en la adhesin firme y en la transmigracin.

Adhesin y transmigracin de los leucocitos Se produce la adhesin y transmigracin leucocitaria en la inflamacin aguda por una serie de etapas superpuestas. Activacin endotelial: los mediadores presentes en los sitios inflamatorios aumentan la expresin de la selectina E y P por las clulas endoteliales. Rodamiento leucocitario: debido a la mayor permeabilidad vascular y a la consiguiente estasis sangunea, los leucocitos salen del flujo laminar vascular y ruedan a lo largo del endotelio. Activacin y adhesin estable de las integrinas: los leucocitos se vuelven activados por quimiocinas para aumentar la afinidad de las integrinas, volvindose firmemente unidas y diseminadas sobre el endotelio. Transmigracin: esta mediada por interacciones homotipicas sobre los leucocitos y las clulas endoteliales.

Fagocitosis: Es un mecanismo bsico de defensa presente en la mayora de las especies. Incluye tres etapas: Reconocimiento y unin: los microorganismos pueden ser recubiertos con opsosinas, que favorecen la eficiencia de la fagocitosis por unin a los receptores de los leucocitos. Interiorizacin: por seudpodos circundantes y encerramiento de partculas en el interior de un fagosoma intracelular. Las vacuolas fagociticas se fusionan con los lisosomas, produciendo la liberacin enzimtica en el interior del fagolisosoma resultante. La destruccin y degradacin: la fagocitosis estimula un estallido de consumo de oxigeno y la produccin de metabolitos del oxigeno reactivo.

Liberacin de productos leucocitarios y lesin tisular inducida por los leucocitos. Durante la activacin y la fagocitosis, los leucocitos liberan productos no solamente al interior del fagolisosoma sino tambin potencialmente al espacio extracelular, donde pueden causar lesin tisular. Estos productos incluyen:

Enzimas lisosomales, regurgitadas durante la fagocitosis frustrada, fusin prematura de los lisosomas con fagosomas en formacin, o cuando son daados los lisosomas por el material ingerido.

Metabolitos activos derivados del oxgeno. Productos del metabolismo del acido araquidnico.

Terminacin de la respuesta inflamatoria: A medida que se desarrolla la inflamacin, el proceso desencadena tambin seales de parada. Estas comprenden el cambio de produccin de metabolitos proinflamatorios de araquidonato a formas inflamatorias y la produccin de citocinas antiinflamatorias como el factor de transformacin del crecimiento.

Resultados de la Inflamacin Aguda. Resolucin completa: con regeneracin de las clulas nativas y

restablecimiento de la normalidad. La cicatrizacin por sustitucin por tejido conjuntivo: se produce despus de una destruccin sustancial de tejido, cuando la inflamacin se produce en tejidos que no se regeneran, o en el marco de una abundante exudacin de fibrina. Progresin a la inflamacin crnica.

Patrones morfolgicos de la inflamacin aguda. Aunque todas las reacciones inflamatorias agudas se caracterizan por cambios vasculares e infiltracin leucocitaria, con frecuencia hay cambios morfolgicos distintivos que sugieren las posibles causas. Inflamacin serosa: se refleja por acumulacin de lquido tisular, e indica un modesto aumento de la permeabilidad vascular. En las cavidades peritoneal, pleural y pericardica recibe la denominacin de derrame, pero puede producirse en cualquier lugar. Inflamacin fibrinosa: es un aumento ms acusado de la permeabilidad vascular y los exudados contienen grandes cantidades de fibringeno. El

fibringeno es convertido a fibrina por medio de la activacin del sistema de la coagulacin. Inflamacin Supurativa o Purulenta: se caracteriza por la produccin de exudados purulentos (pus), que constan de leucocitos y de clulas necrticas. Un absceso hace referencia a una coleccin localizada de tejido inflamatorio purulento acompaado de necrosis licuefactiva. Ulceras: son erosiones locales de superficies epiteliales producidas por el esfacelamiento de tejido necrtico inflamado.

Resumen de la Inflamacin Aguda: Al encontrarse con un agente lesivo, los fagocitos intentan eliminar estos agentes y segregan citocinas, eicosanoides y otros mediadores. Estos mediadores actan a su vez sobre las clulas endoteliales para promover la salida de plasma y aumentan el reclutamiento de leucocitos. Cuando el agente lesivo es eliminado, los mecanismos contrarreguladores antiinflamatorios finalizan el proceso y el husped retorna a su estado de salud normal. Si no puede ser rpidamente eliminado el agente lesivo, el resultado puede ser una inflamacin crnica.

Inflamacin crnica: Es un proceso prolongado (semanas o meses) en el que la inflamacin activa, la destruccin tisular y los intensos de cicatrizacin se suceden de modo simultneo. Puede producirse una inflamacin crnica: Despus de una inflamacin aguda, ya sea por el estimulo desencadenante, o porque la cicatrizacin normal halla de algn modo interrumpida. Por repetidos brotes de inflamacin aguda. Con frecuencia, como una respuesta de bajo grado sin una inflamacin aguda interior, debida a: Infeccin persistente por microbios intracelular. Exposicin prolongada a sustancias exgenas. Reacciones inmunitarias.

Infiltracin por clulas Mononucleares Los macrfagos son las clulas dominantes en la inflamacin crnica. Los macrfagos derivan de los monocitos circulantes inducidos para emigrar a travs del endotelio por las quimiocinas u otros quimioatrayentes. Los macrfagos son las figuras centrales en la inflamacin crnica, debido a los numerosos productos biolgicos que secretan despus de ser activados. Aunque los productos de los macrfagos son importantes para la defensa del husped, algunos mediadores inducen lesin tisular. Comprenden estos los metabolitos del oxigeno reactivo y del oxido ntrico que son toxicos para las clulas, y proteasas que degradan la matriz extracelular. En la inflamacin crnica persiste la acumulacin de macrfagos por el reclutamiento continuado de monocitos, debido a la expresin continua de las molculas de adhesin y de factores quimiotcticos.

Inflamacion Granulomatosa: Esta forma distintiva de inflamacin crnica se caracteriza por acumulos focales de macrfagos activados (granulomas); la activacin de los macrfagos se refleja por un aumento de volumen y aplanamiento celular (los denominados macrfagos

epitelioides). Los agregados de macrfagos epitelioides en la inflamacin granulomatosa se hallan rodeados por un anillo de linfocitos que elaboran factores necesarios para inducir la activacin de los macrfagos. Los granulomas a cuerpo extrao son desencadenados por cuerpos extraos relativamente inertes, mientras que los granulomas inmunitarios estan formados por respuestas mediadas por clulas T a antgenos persistentes.

Efectos sistmicos de la Inflamacin Los cambios sistmicos asociados con la inflamacin reciben, en conjunto, la denominacin de respuestas de fase aguda, o en los casos graves, sndrome sistmico de respuesta inflamatoria sistmica. La respuesta de fase aguda consta de varios cambios clnicos y anatomopatologicos:

Fiebre: se produce una elevacin de la temperatura en respuesta a los pirgenos, sustancias que estimulan la sntesis de postaglandinas en el hipotlamo.

Las protenas de fase aguda: son protenas plasmticas, la mayora sintetizadas en el hgado, cuya sntesis aumenta varios cientos de veces en respuesta a estimulos inflamatorios.

La leucocitosis: es una caracterstica comn de las reacciones inflamatorias. Se produce por una liberacin acelerada de clulas de la medula sea, clsicamente con cifras aumentadas de neutrfilos inmaduros en la sangre.

Otras manifestaciones de la respuesta de fase aguda: incluyen un aumento del pulso y de la presin sangunea, disminucin de la sudacin, principalmente por redireccin del flujo de sangre desde el lecho cutneo al lecho vascular profundo; temblores, escalofros, anorexia, somnolencia y malestar, probablemente debido a los efectos sistmicos de las citocinas.

En las infecciones bacterianas graves: las grandes cantidades de organismos y de endotoxina en la sangre estimulan la produccin de cantidades enormes de varias citosinas.

Consecuencias de una Inflamacin Defectuosa o Excesiva. Es caracterstico que una inflamacin defectuosa de lugar a un aumento de la susceptibilidad a las infecciones y a un retraso en la cicatrizacin de las heridas y la lesin tisular. El retraso en la cicatrizacin se produce porque la inflamacin es esencial para eliminar los tejidos daados y residuos, y proporcional el estimulo necesario para que de comienzo el proceso de reparacin. La inflamacin excesiva es la base de muchas categoras de la patologa humana, por ejemplo, alergias y enfermedades de autoinmunidad. La inflamacin gtambien desempea un papel critico en el cncer, la esteroclerosis y la cardiopata isqumica, y en algunas enfermedades neurodegenerativas. Una inflamacin prolongada y la fibrosis acompaante tambin causa daos anatomopatologicos en las enfermedades crnicas de tipo infeccioso, metabolico, y otras.

REPARACIN TISULAR

La reparacin de los tejidos lesionados o muertos es critica para la supervivencia. Cuando se produce la lesin, el husped responde para eliminar el agente ofensor, contener la lesin y preparar las clulas supervivientes para la replicacin.

CURACIN: Reparacin que implica una combinacin de regeneracin y deposito de tejido conjuntivo (fibrosis o cicatriz). La curacin se produce cuando los tejidos son intrnsecamente incapaces de regenerarse (Ej. Corazn y Cerebro) si se desestructura el tejido conjuntivo subyacente, o despus de exudados extensos.

REGENERACIN: Crecimiento celular o tisular que reemplaza las estructuras perdidas: generalmente, implica la proliferacin del mismo tipo celular, aunque las clulas madre pueden proliferar y diferenciarse para reemplazar las clulas muertas. La regeneracin requiere un tejido conjuntivo intacto.

CONTROL DE LA PROLIFERACIN CELULAR NORMAL Y DEL CRECIMIENTO TISULAR Las poblaciones celulares en los tejidos adultos estn reguladas por tasas relativas de proliferacin, diferenciacin y muerte por apoptosis de las clulas: La proliferacin celular puede implicar estmulos fisiolgicos (Ejemplo:

hormonales) o patolgicos (Ej: lesin, fuerza mecnica o muerte celular). Esta controlada por seales solubles o dependientes del contacto. Las seales pueden ser estimuladoras o inhibidoras. Puede lograrse un aumento de la proliferacin celular por acortamiento del ciclo celular o muy importante por la reactivacin del ciclo celular en las celular quiescentes.

ACTIVIDAD PROLIFERATIVA DE LOS TEJIDOS: Los tejidos se clasifican en tres grupos de acuerdo con su capacidad proliferativa:

En Divisin Continua (lbiles): las celular proliferan durante toda la vida, reemplazando a las que son destruidas (Ej. Epitelios de Superficie y clulas Hemopoyeticas de la medula sea)

Quiescentes (estables): las clulas de hallan normalmente implicadas en una replicacin de bajo nivel pero son capaces de una rpida divisin en respuesta a estmulos. (Ej. Hgado, rin, fibroblastos, musculo liso y clulas endoteliales).

Sin divisin (permanentes): las clulas no pueden dividirse en la vida posnatal (EJ. Neuronas, musculo esqueltico y musculo cardiaco)

CELULAS MADRE: Se caracterizan por una prolongada capacidad de autorrenovacin y replicacin asimtrica, (es decir, con cada divisin celular, una clula retiene la propiedad de autorrenovacin mientras que la otra se diferencia para convertirse e una clula madura que no se divide).

CELULAS MADRE EMBRIONARIAS. Estas clulas son capaces de diferenciarse en cualquier tipo tisular. Aisladas de los blastocitos normales, laas clulas madre embrionarias (CME) pueden ser mantenidas como lneas celulares indiferenciadas o ser inducidas para diferenciarse a lo largo de una variedad de linajes celulares. Las Clulas CME son: Utilizadas para identificar las seales requeridas para la diferenciacin tisular normal. Capitales en la regeneracin de animales congnitamente deficientes en genes especficos por inactivacin o supresin de un gen en una clula CME, y luego incorporar la clula CME modificada en un blastocito en desarrollo. Potencialmente utilizables en la repoblacin de rganos lesionados.

CELULAS MADRE ADULTAS: Los tejidos adultos normales contienen pequeas cifras de clulas madre adultas localizadas en nichos para cada tejido (Ej. Zona de insercin del musculo erector de los folculos pilosos); en comparacin con las CME, estas clulas tienen una capacidad de diferenciacin mas restringidas, y tienden a ser especificas del linaje. La medula sea contiene clulas madre hemopoyticas (CMH) capaces de regenerar todos los elementos celulares de la sangre. Las CMH (clulas de linaje mesodrmico) son capaces de diferenciarse en neuronas y otros linajes de las clulas adultas, fenmeno que se denomina transdiferenciacin. Las clulas madre tambin pueden fusionarse con las clulas husped, transfiriendo material gentico y dando la falsa impresin de transdiferenciacin. Las clulas progenitoras adultas multipotentes (CPAM) tambin se encuentran en la medula sea y en multitud de otros tejidos. (EJ. Cerebro, piel y musculo).

PAPEL DE LAS CLULAS MADRE EN LA HOMEOSTASIA TISULAR Las clulas madre Tisulares son clsicamente responsables de regenerar las clulas maduras del rgano en el que residen, y de este modo mantienen la homeostasia tisular normal; tambin tienen un potencial variable para diferenciarse mas ampliamente y para repoblar los tejidos despus de una lesin. Epitelio: la mayora de las superficies epiteliales (Ej. Piel, membranas mucosas, tracto gastrointestinal) se hallan constantemente mantenidas por clulas madre con un conjunto discreto de linajes de diferenciacin. Hgado: Las clulas madre del hgado residen en los canales de Hering (unin de los hepatocitos y del sistema de las vas biliares) y dan lugar a celulas ovales, con capacidad para formar hepatocitos o epitelio biliar. Cerebro: Aunque las neuronas son el prototipo de las clulas permanentes que no se dividen, hay clulas madre neurales, y pueden integrarse incluso en los circuitos neurales. Musculo estriado: los miocitos esquelticos y cardiacos no pueden proliferar, la regeneracin del musculo esqueltico lesionado se lleva a cabo por la

proliferacin de clulas satlites, un fondo de clulas madre en el musculo adulto. Si hay clulas madre en el corazn (controvertido) no contribuyen de modo significativo a la regeneracin miocrdica.

FACTORES DE CRECIMIENTO

REPARACIN POR CURACIN, FORMACIN DE CICATRICES Y FIBROSIS

Despus d una lesin, los tejidos pueden regenerarse o cicatrizar. La regeneracin implica la restitucin de tejido idntico al perdido por la lesin; la cicatrizacin es una repuesta linfoproliferativa que parchea mas que restaura un tejido. Algunos tej idos pueden reconstruirse completamente despus de una lesin. (Ej. Hueso despus de una fractura, o epitelio despus de una herida cutnea superficial). En los tejidos incapaces de regenerarse, la reparacin se lleva a cabo por el depsito de MEC, producindose una cicatriz. Si la lesin persiste, la inflamacin se vuelve crnica, y la lesin y la reparacin tisular pueden producirse de modo simultneo; el depsito de MEC en dicho marco recibe la denominacin de fibrosis. Una respuesta inflamatoria para eliminar el estimulo inicial, eliminar el tejido lesionado e iniciar el deposito de MEC. Proliferacin y migracin de clulas parenquimatosas del tejido conectivo. Formacin de nuevos vasos sanguneos (angiognesis) y de tejido de tejido de granulacin. Sntesis de protenas de la MEC. Remodelacin tisular. Contraccin de la herida y adquisicisin de la resistencia de la herida.

Los principales factores implicados en cada etapa se hallan en la lista de la tabla 3-3. La reparacin comienza tempranamente en la inflamacin. Ya a las 24 horas de la lesin, los fibroblastos y las CE vasculares comienzan a proliferar para formar un tejido de granulacin, un sello distintivo de la cicatrizacin; el trmino deriva de su aspecto rosado, blanco y granular sobre las superficiales de la herida. Histolgicamente, hay fibroblastos proliferantes, con numerosos vasos sanguneos nuevos en una matriz laxa. El intersticio es edematoso porque en los nuevos vasos hay fugas, lo que permite el paso de protenas y hemates.

Angiognesis

La angiognesis es crtica para la cicatrizacin de las heridas, para el crecimiento tumoral y para la vascularizacin de los tejidos isqumicos. Durante el desarrollo embrionario, los vasos se originan por vasculognesis una malla vascular primitiva ensamblada a partir de los precursores de las CE-, angioblastos. En los tejidos adultos, la formacin vascular recibe la denominacin de angiognesis (o neovascularizacin); se produce por ramificacin de los vasos preexistentes y por reclutamiento de clulas precursoras endoteliales (CPE) a partir de la mdula sea.

FORMACIN DE CICATRICES La formacin de la cicatriz se produce en el interior de la malla del tejido de granulacin, y se distinguen tres etapas.

MIGRACIN Y PROLIFERACIN DE FIBROBLASTOS El aumento de la permeabilidad vascular origina una extravasacin de protenas plasmticas (Ej. Fibronectina y fibringeno), proporcionando una matriz provisional para el crecimiento de los fibroblastos. PDGF, EGF, FGF y TGF-B y las citocinas IL-1 y TNF regulan la migracin y proliferacin de los fibroblastos.

DEPSITO DE MEC Y FORMACIN DE LA CICATRIZ A medida que progresa la reparacin, las cifras de CE y de fibroblastos disminuyen; los fibroblastos sintetizan y depositan ms colgeno y otros componentes de la MEC. La sntesis de la MEC est estimulada por factores de crecimiento (Ej. PDFG, FGF, TGF-B) y citocinas (Ej. IL-1) secretadas por los fibroblastos y los leucocitos en las heridas de cicatrizacin. La degradacin de EMC disminuye tambin. En ltimo trmino, el andamio de tejido de granulacin se convierte en una cicatriz compuesta de fibroblastos y de colgeno.

REMODELADO TISULAR La sustitucin del tejido de granulacin por una cicatriz implica, en ltimo trmino, cambios en la composicin de MEC. Adems de accionar la sntesis de la MEc, los diversos factores de crecimiento tambin modulan la sntesis y la activacin de las

metaloproteinasas de matriz (MMP), una familia de ms de 20 enzimas que degradan la MEC; la produccin de MMP se ve inhibida por el TGF-B. Las MMP son secretadas como proenzimas y son activadas extracelularmente; por su actividad requieren cinc. Las colagenasas intersticiales escinden los colgenos fibrilares de los tipos I, II y III. Las gelatinasas degradan el colgeno amorfo, as como la fibronectina. Las estromelisinas actan sobre una variedad de componentes de la MEC, como proteoglucanos, laminina, fibronectina y colgenos amorfos. Las ADAM (tambin con dominios de desintegrina y metaloproteinasas) son MMP de membrana que liberan proteolticamente los dominios extracelulares de protenas de superficie celular (Ej. Dormas precursoras de TNF y de TGF-a).

CURACIN DE HERIDAS CUTANEAS La curacin de una herida en la piel es ilustrativa de los principios de la reparacin en la mayora de los tejidos. En las heridas muy superficiales, se reconstituye el epitelio y puede haber una escasa formacin de cicatriz. En el caso de una lesin ms extensa, el producto final puede no se funcionalmente perfecto; los anexos epidrmicos (pelo, glndulas sudorparas) no se regeneran, y la cicatriz de tejido conectivo sustituye a la trama mecnicamente eficiente de colgeno de la dermis nativa. La curacin de la herida progresa de modo ordenado por medio de fases superpuestas de los procesos que se han descrito Induccin de la inflamacin por la lesin inicial. Formacin del tejido de granulacin y reepitelizacin. Depsito de MEC y remodelacin con contraccin de la herida.

Se describe clsicamente que las heridas de la piel cicatrizan por intencin primaria o secundaria. El proceso de cicatrizacin es, esencialmente, el mismo en ambos casos; la distincin se debe ms a la naturaleza (extensin) de las heridas.

CICATRIZACIN OPUESTOS)

POR

PRIMERA

INTENCIN

(HERIDAS

CON

BORDES

Una incisin quirrgica aproximada por suturas quirrgicas y limpia causa una mnima muerte celular y una mnima desestructuracin de la MB. El proceso de cicatrizacin implica varias etapas. 0 horas: la incisin se llena de sangre coagulada. 3 a 24 horas: los neutrfilos infiltran el cogulo. 24 a 48 horas: las clulas epiteliales migran desde los bordes de la herida que depositan MB; la proliferacin es mnima. Da 3: los neutrfilos son sustituidos por macrfagos. Comienza a aparecer el tejido de granulacin. Da 5: el espacio de la incisin se llena de tejido de granulacin, y la neovascularizacin y la proliferacin epitelial son mximas; comienzan a aparecer fibrillas de colgeno. Semana 2: han menguado la inflamacin, el edema y el aumento de la vascularizacin; la proliferacin de fibroblastos se acompaa de una

acumulacin continuada de colgeno. Mes 2: la cicatriz consta ahora de tejido conectivo desprovisto de inflamacin, cubierto por una epidermis intacta. Contina aumentando la resistencia a la tensin de la herida.

CICATRIZACIN SEPARADOS)

POR

SEGUNDA

INTENCIN

(HERIDAS

CON

BORDES

Se produce cuando hay una prdida tisular ms extensa. La respuesta inflamatoria resultante es mayor, y va seguida de un tejido de granulacin mucho ms abundante; hay un sustancial depsito de tejido cicatricial, y la epidermis de recubrimiento es delgada. De modo muy significativo, la cicatrizacin secundaria se caracteriza por la contraccin de la herida en la que el defecto se va acusadamente reducido a partir de su tamao original, en gran parte pro la actividad contrctil de los miofibroblastos.

RESISTENCIA DE LA HERIDA La resistencia de la herida depende, e gran medida, de la sutura; cuando se quitan los puntos de sutura (clsicamente al cabo de 1 semana), la resistencia de la herida es slo de 10% de la normal. La resistencia a la tensin alcanza en ltimo trmino una meseta alrededor del 70 al 80% de la normal en 3 meses; sta se asocia con la mayor sntesis de colgeno que supera a la degradacin, y se sigue de un entrecruzamiento y de un aumento del tamao de las fibras de colgeno.

FACTORES LOCALES Y SISTMICOS QUE INFLUYEN EN LA CURAZIN DE LAS HERIDAS El tamao, la localizacin y el tipo de la herida influyen sobre la curacin. Los factores locales que retrasan la cicatrizacin incluyen las infecciones, las fuerzas mecnicas (Ej. Movimiento o tensin de la herida) y los cuerpos extraos. Factores sistmicos: estado nutricional del husped (Ej. Nutricin proteica e ingesta de vitamina C). Estado metablico (la diabetes mellitus retrasa la cicatrizacin). Estado circulatorio o suficiencia vascula. Hormonas (Ej. Glucocortioides); pueden impedir el proceso inflamatorio-reparador.

COMPLICACIONES EN LA CURACIN DE LA HERIDA CUTNEA Formacin inadecuada de al cicatriz. Un tejido de granulacin o depsito y remodelacin del colgeno inadecuaos pueden llevar a la dehiscencia o ulceracin de la herida. Reparacin excesiva. Un tejido de granulacin excesivo puede protruir por encima de la piel circundante y bloquear la reepitelazin. Un exceso en la acumulacin de colgeno forma una cicatriz hipertrfica elevada; la progresin ms all del rea de la lesin original sin posterior regresin recibe la denominacin de queloide.

Formacin de contracturas. Aunque la contraccin de la herida es una parte normal de la cicatrizacin, un proceso exagerado recibe la denominacin de contractura. Causa deformidad de la herida (Ej. Produce deformidades en garra, o limitan la movilidad articular).

FIBROSIS La proliferacin celular, las interacciones intercelulares y entre la clula y la matriz, y el depsito de MEC implicados en la cicatrizacin de la herida tambin son la base de la fibrosis asociada con las enfermedades inflamatorias crnicas, como la artritis reumatoide y la cirrosis. Las enfermedades inflamatorias crnicas se caracterizan por la persistencia de la lesin inicial (Ej. Exposicin continuada a un txico) o persistencia de la respuesta inflamatoria (Ej. Lesin por radiacin autoinmunidad). En la mayora de casos, las interacciones linfocito-macrfago mantienen la sntesis y la secrecin de factores de crecimiento y de citocinas fibrognicas, proteasas y de otras molculas biolgicamente activas; en consecuencia, la inflamacin persistente lleva a una lesin tisular progresiva y a fibrosis.