DR.

OSCAR CEBREROS IBARRA

Definicin

Enfermedad heptica crnica e irreversible. Alteracin difusa de la arquitectura con fibrosis, necrosis y ndulos de regeneracin.

Alteracin vascular intraheptica y de la masa funcional: desarrollo de HIPERTENSIN PORTAL e INSUFICIENCIA HEPTICA. Compensada: cuando no desarrolla complicaciones.

Complicaciones

Ascitis / PBE.
Hipertensin Portal / hemorragia digestiva. Encefalopata Heptica. Sd hepato-renal. Sd hepato-pulmonar.

Clasificacin Child-Pugh:
Valoracin Funcional Heptica

MELD: Model for End Stage Liver Disease

Modelo matemtico de prediccin de sobrevida en enfermedad heptica basado en bilirrubina, INR y creatinina.

Ms objetivo y ms preciso que Child-Pugh: 6 a 40(a menor puntaje, mejor pronstico).

Actualmente usado para prioridad en lista de espera de trasplante heptico: mayor puntaje = mayor prioridad. MELD Score = 9,6 Ln(Creat) + 3,8 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,4. Buen score: variables objetivas y aplicable a heterogneo grupo de pacientes con hepatopata crnica. Difcil y engorroso manejo y no validez en hepatocarcinoma, sd. Hepatopulmonar y enfermedades sistmicas.

Etiologa
Infecciones: Hepatitis virales (B, D, C).

Medicamentos y txicos: Alcohol, metotrexate.

Enfermedades autoinmunes: Hepatitis Autoinmune, Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante Primaria. Enfermedades metablicas: Hemocromatosis, Dficit de alfa-1-antitripsina, Enfermedad de Wilson. Enfermedades vasculares: Sd de Budd-Chiari, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Enfermedad Veno-oclusiva.

Miscelnea: colestasis obstructivas crnicas, criptogentica, Porfiria cutnea tarda, esteatosis heptica no alcohlica(NASH).

Diagnstico

Clnico: ictericia, telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotdea, circulacin colateral, equmosis, petequias, matidez abdominal, edema de mmii.

Bioqumico: aumento de TGP, Fosfatasa Alcalina, GGTP, inversin de la relacin A/G(hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia). Hematolgico: pancitopenia x hiperesplenismo, TP prolongado(INR>1).

Ecogrfico: hepatoesplenomegalia, Vena Porta y/o Esplnica dilatadas, lquido libre en cavidad abdominal.

Endoscpico: vrices esofgicas y/o gstricas, gastropata hipertensiva portal.

Gammagrafa Heptica: hipocaptacin heptica e hipercaptacin esplnica de radioistopos.

Antomopatolgico: biopsia heptica por laparoscopa percutnea guiada: fibrosis, necrosis y ndulos de regeneracin.

Tratamiento

Control peridico. Objetivos: - Aplicar medidas generales. - Monitorizar funcin heptica. - Identificar complicaciones. - Prevenir recadas. - Diagnstico precoz de hepatocarcinoma. - Solicitar: hemograma, perfil bioqumico heptico, TP, Na+/K+ en sangre y orina, sedimento urinario.

Medidas Generales

Reposo relativo. Dieta hiposdica, normo hipoproteica e hipercalrica. Evitar alcohol.

Evitar medicamentos hepatotxicos.

ASCITIS:

Leve: lquido libre en cavidad abdominal detectado por ecografa. Moderada: detectable al examen fsico, no causa dificultad respiratoria.

Severa a Tensin: gran volumen, dificulta la respiracin.

ASCITIS: evaluacin complementaria

Bioqumica heptica: Albmina srica.

Hemograma completo.
Paracentsis y estudio del lquido asctico.

Ecografa: - Confirmar diagnstico: volumen de LA. - D/C Hepatocarcinoma. - D/C Trombosis portal. - Hgado pequeo = menor sobrevida.

ASCITIS:

paracentsis

Recuento celular. Albmina: gradiente de albmina Test de ADA. Block cells y PAP.

ASCITIS: manejo

Prdida de peso: 0,5kg/d. Reposo en cama. Restriccin de Sodio: 2gr/d y lquidos. Diurticos: - Espironolactona 100mg/d(mx: 400mg). - Furosemida 40mg/d(mx: 160mg). Paracentsis evacuatoria total con reposicin de expansores plasmticos. < 5Lt -------- plasma fresco, poligelina, dextrano > 5Lt -------- Albmina(8gr x Lt de LA extrado)

PBE

Infeccin bacteriana del LA en ausencia de foco sptico intraabdominal. Etiologa: - E. Coli --------------------- 50% - Estreptococo ------------ 30% - Klebsiella -----------------10% - Otros gram(-) -------------8% - Anaerobios ----------------2%

PBE: paracentsis y estudio del LA(recuento celular). Prevalencia: 10-30%.

Recuento PMN > 250 x mm3 y/o cultivo(+).

Tincin de gram es (+) en <25% y cultivo en <50% de casos(resultado en 12-24h). Prevencin primaria: norfloxacino / rifaximina vs traslocacin bacteriana.

PBE: Tratamiento emprico

- Cefalosporinas III
- Amoxicilina / Clavulnico - Ciprofloxacino

HIPERTENSIN PORTAL

Aumento en la presin hidrosttica venosa portal > 10mmHg(gradiente de presin porto-cava). Ocasiona: vrices esofgicas, gstricas y gastropata hipertensiva portal.

Vrices esofgicas

Vrices gstricas

Gastropata hipertensiva portal

HIPERTENSIN PORTAL: Tratamiento

Prevencin del primer episodio de sangrado: Propranolol 20mg c/12h. Endoligadura de vrices esofgicas(ELVE). Hemorragia variceal: ELVE Escleroterapia(EVE). Octretide / terlipresina: 50-100ug(bolo) + 25-50ug/h. Sonda SB. Hemorragia variceal recurrente refractaria: Ciruga. TIPS. Vrices de fondo gstrico: Cianoacrilato polidocanol. TIPS. Ciruga.

ENCEFALOPATA HEPTICA

Trastorno neurolgico funcional y alteracin del estado mental sin sustrato antomo-patolgico. Grados:
I. Confusin leve, euforia ansiedad, disminucin de la atencin, bradipsiquia, inversin sueo/vigilia.

II.

Letargia apata, alteracin de la personalidad y comportamiento inadecuado, desorientacin en T/E, asterixis.

III. Estupor con respuesta conservada a estmulos verbales, confusin, amnesia y trastorno del lenguaje. IV. Coma.

ENCEFALOPATA HEPTICA:
Factores precipitantes

Estreimiento. Aumento de ingesta proteica(>60-80gr/d). Diurticos. Opioides, sedantes, hipnticos. Sangrado digestivo. Infecciones. Paracentsis evacuatorias sin reposicin. TIPS. Cirugas, traumatismos.

ENCEFALOPATA HEPTICA:
Tratamiento

Eliminar y evitar los factores precipitantes.

Medidas que eviten formacin y paso a circulacin de sustancias nitrogenadas(amonaco).

Fludoterapia. Dieta hipoproteica(<40gr/d) o AACR. Lactulosa: 10cc c/6-8h para obtener deposiciones semi-lquidas(VO, SNG) enemas evacuantes c/46h(300ml en 700ml de suero salino).

MUCHAS GRACIAS!!!