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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 10-014-B-20

10-014-B-20

Physiologie et mthodes dexploration du systme rnine-angiotensine-aldostrone


AP Gimenez-Roqueplo PF Plouin

Rsum. Le systme rnine-angiotensine est une cascade enzymatique comportant un seul substrat, langiotensinogne, et deux enzymes, la rnine et lenzyme de conversion de langiotensine I, pour gnrer lhormone active, langiotensine II qui va induire la scrtion daldostrone par la glomrule surrnalienne. Il rgule le niveau de pression artrielle et le mtabolisme hydrosod dans lorganisme. Les rcentes avances de la biologie molculaire ont permis dapprofondir les connaissances sur son fonctionnement et sa rgulation ne. Les outils de dosage sont maintenant sensibles et spciques et permettent une exploration optimale des hypertensions artrielles svres et secondaires.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : systme rnine-angiotensine, hypertension artrielle, angiotensinogne, rnine, enzyme de conversion, angiotensines, aldostrone.

Introduction
Le systme rnine-angiotensine-aldostrone gouverne lhomostasie hydrosode dans lorganisme. Il sagit dune cascade enzymatique dont le seul prcurseur connu est langiotensinogne et qui aboutit la synthse dun octapeptide vasoactif, langiotensine II (g 1). Les dix acides amins aminoterminaux (angiotensine I) de langiotensinogne sont clivs par la rnine. Puis lenzyme de conversion de langiotensine I (ECA) convertit langiotensine I (Ang I) en angiotensine II (Ang II). LAng II se lie ensuite ses rcepteurs spciques au niveau de ses tissus cibles pour exercer ses effets biologiques. LAng II peut tre dgrade par de nombreuses angiotensinases et de nombreux mtabolites de lAng II sont ensuite librs dans la circulation (angiotensine III sous laction de laminopeptidase A, angiotensine IV, angiotensine 1-7, etc). Ltude approfondie de ce systme a conduit au dveloppement de thrapeutiques antihypertensives couramment utilises pour le traitement de lhypertension artrielle (HTA) : les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine I et les antagonistes des rcepteurs AT1. Les diffrentes tapes de ce systme et les mthodes dexploration sont dcrites dans ce chapitre.

rapidement lorsque le systme est stimul. Cependant, la concentration dangiotensinogne, autour dun micromolaire, est du mme ordre que le Km de la raction dhydrolyse par la rnine et la quantit dAng II forme dpend aussi de la quantit de substrat disponible pour la rnine. Le clivage du dipeptide C-terminal HisLeu de lAng I par lECA pour librer loctapeptide actif angiotensine II est une raction beaucoup plus rapide : le kcat est de 40 s1 et le Km de 15 M. La concentration plasmatique dECA est stable et non limitante pour la production dAng II. La quantit dAng II forme dpend de la quantit dAng I libre lors de la premire tape.
PREMIRE TAPE : HYDROLYSE DE LANGIOTENSINOGNE PAR LA RNINE

La protine angiotensinogne et sa rgulation


Langiotensinogne est le substrat unique et spcique de la rnine [76]. Il sagit dune glycoprotine de 60 kDa constitue de 452 acides amins dont les dix acides amins de lAng I comportant le site dhydrolyse par la rnine (entre la leucine en position 10 et la valine en position 11 chez lhomme) lextrmit N-terminale, et les 442 acides amins du des-angiotensine I-angiotensinogne porteur dun site de clivage C-terminal [7]. Langiotensinogne est scrte par les hpatocytes de faon constitutive et nest donc pas, contrairement la rnine, stocke dans des granules de scrtion. Une hpatectomie totale entrane une chute du taux dangiotensinogne plasmatique [75] . Les sujets porteurs dune cirrhose hpatique ou dune anastomose portocave ont un taux dangiotensinogne plasmatique bas et une pression artrielle diminue. La scrtion hpatique de langiotensinogne est nement rgule de faon transcriptionnelle et/ou posttranscriptionnelle par les hormones strodes, lAng II et les cytokines. La concentration dangiotensinogne plasmatique est leve dans les hypercorticismes, durant la grossesse, sous contraception orale strognique et lors de linammation alors quelle est abaisse lors dune surrnalectomie, dune thyrodectomie et dun traitement par les inhibiteurs de lenzyme de conversion [17]. Lutilisation dune contraception contenant des strognes stimule la production dangiotensinogne dun facteur 3 5 [16], mais cet effet

Physiologie du systme rnine-angiotensine-aldostrone


Cette cascade enzymatique ncessite deux tapes pour produire le produit actif (g 2). Ltape principale et limitante du systme est ltape dhydrolyse de langiotensinogne par la rnine. Cest la raction la plus lente du systme (le kcat est de lordre de 1 s1 et le Km de lordre de 1 M) et la seule tre rgule. Une fois le complexe rnine-angiotensinogne form, la libration de lAng I se fait en moyenne en 1,7 seconde. Lessentiel de cette rgulation porte sur la concentration circulante de rnine qui peut varier trs

Anne-Paule Gimenez-Roqueplo : Assistant hospitalo-universitaire- docteur es sciences, dpartement de gntique molculaire. Pierre-Franois Plouin : Professeur universitaire, praticien hospitalier, dpartement dhypertension artrielle. Hpital europen Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gimenez-Roqueplo AP et Plouin PF. Physiologie et mthodes dexploration du systme rnine-angiotensine-aldostrone. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Endocrinologie-Nutrition, 10-014-B-20, 2001, 8 p.

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Physiologie et mthodes dexploration du systme rnine-angiotensine-aldostrone


Angiotensinogne NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-Val-Ile-His-Asn...

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Description aldostrone.

du

systme

rnine-angiotensine-

Rnine

Prornine

Aminopeptidase A

Angiotensine I NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-COOH

Angiotensine (2-10) NH2-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-COOH

Enzyme de conversion de l'angiotensine


Prolylendopeptidase

Enzyme de conversion de l'angiotensine

Angiotensine II NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-COOH
Aminopeptidase A Prolylendopeptidase ou carboxypeptidase ou aminopeptidase Prolylendopeptidase ou endopeptidase neutre

Angiotensine III ou angiotensine (2-8) NH2-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-COOH

Angiotensine (1-7) NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-COOH Peptides inactifs

Aminopeptidase N
Angiotensine IV ou angiotensine (3-8) NH2-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-COOH

ANGIOTENSINOGNE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu---Val-Ile-His-Asn-Glu-R

1re tape

Rnine

Reprsentation schmatique des complexes htrodimriques contenus 2:2:2 proMBP-AGT-C3 dg dans langiotensinogne de haut poids molculaire (300 kDa) durant la grossesse.

ANGIOTENSINE I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe---His-Leu

2:2 proMBP-AGT (200 kDa) Pro MBP


S S

C3 dg S S

SS

C3 dg S S

2 e tape

ECA

ANGIOTENSINE II
1 2 3 4 5 6 7 8 Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe

SS

Pro MBP
S S

Pro MBP
S S

SS

Pro MBP
S S

Les deux tapes principales du systme rnine-angiotensine aboutissant la synthse de langiotensine II. ECA : enzyme de conversion de langiotensine.

nest pas observ lorsque les strognes sont administrs par la voie percutane qui vite le premier passage hpatique [15]. Durant la grossesse, langiotensinogne plasmatique augmente dun facteur 4 6 paralllement llvation croissante du taux dstrognes [34] et une forme particulire dangiotensinogne dite de haut poids molculaire est scrte. Il sagit dun complexe htrodimrique associant trois protines : langiotensinogne, la proforme de la protine majeure basique des granules osinophiles et la fraction C3dg du complment [59] (g 3). Elle reprsente la forme majoritaire de langiotensinogne prsent dans le liquide amniotique et 15 30 % de langiotensinogne plasmatique total [77]. Lhydrolyse de ce complexe par la rnine est sept fois plus lente que lhydrolyse de langiotensinogne monomrique [26].

AGT

SS

AGT AGT SS AGT

Gntique de langiotensinogne
Lacide dsoxyribonuclique complmentaire (ADNc) de langiotensinogne humain [41] a t clon partir dune banque dADNc de foie par homologie avec une sonde ADNc de langiotensinogne de rat. Le clonage du gne [22] a montr que la squence codante (1455 nuclotides) comprend cinq exons spars par quatre introns et stend sur 13 kpb. Le gne appartient la superfamille des inhibiteurs des srines protases [19]. Une seule copie du gne existe dans le gnome, localise par hybridation in situ sur le bras long du chromosome 1 en position 1q42-q43 [37], proche du locus de la rnine mais une distance gntique estime un taux de recombinaison de lordre de 30 % [39].
2

Des tudes de liaison gntique et dassociation menes sur le gne de langiotensinogne humain comme gne de susceptibilit lhypertension artrielle ont apport le plus souvent des rsultats concordants [ 1 2 ] . Le polymorphisme M235T est associ lhypertension artrielle essentielle et gravidique ainsi qu une lvation de 10 30 % du taux dangiotensinogne plasmatique [3, 40] . Le polymorphisme G-6A de la rgion promotrice du gne, qui est en complet dsquilibre de liaison avec M235T, pourrait expliquer laugmentation du taux dangiotensinogne plasmatique [35] . Des mutations rares ont t rapportes dont la mutation L10F sigeant sur le site de clivage de la rnine entranant une activation du systme rnine-angiotensine [36] et la mutation Y248C entranant une baisse du taux plasmatique dangiotensinogne [27]. Lobtention de lignes de cellules souches embryonnaires de souris et lavnement des techniques de recombinaison homologue ont permis de gnrer des lignes de souris dont le gne de langiotensinogne est porteur dune mutation nulle (souris knockout ) ou ayant une plusieurs copies du gne de langiotensinogne. Les souris htrozygotes (Agt +/-) obtenues ont un taux dangiotensinogne de 35 % de la concentration plasmatique normale des souris sauvages (Agt +/+), une concentration de rnine de 250 % de la valeur normale et un taux dAng I augment de 60 %. Les souris homozygotes (Agt -/-) ont un taux dangiotensinogne,

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dAng I et dAng II indtectable et une rnine up-rgule. Les souris homozygotes (Agt -/-) ont un poids corporel signicativement augment, prsentent un retard de croissance aprs la naissance, sont fertiles mais peu viables. Elles sont toutes signicativement hypotendues (pression artrielle systolique = 66,9 4,1 mmHg versus 100,4 4,4 mmHg pour les souris sauvages). Le phnotype rnal des souris (Agt -/-) est anormal. Elles prsentent des lsions du cortex identiques celles observes lors de la nphrosclrose hypertensive associes une atrophie papillaire [55]. Supprimer le substrat du systme rnine-angiotensine revient supprimer le systme rnine-angiotensine in toto et lhypotension svre des Agt -/- conrme que lquilibre tensionnel est contrl par le systme rnine-angiotensine. Pour dterminer si de modestes variations (augmentation ou diminution) du taux dangiotensinogne plasmatique, comme il a t dcrit dans les tudes familiales humaines [27, 40], peuvent faire varier la pression artrielle, lquipe de Smithies tudia leffet dune augmentation progressive du nombre de copies du gne de langiotensinogne humain par duplication du gne en entier son site chromosomique normal [43, 73] . Laugmentation du taux dangiotensinogne plasmatique entrane une augmentation proportionnelle signicative des chiffres de pression artrielle ( 8 mmHg par copie du gne). En conclusion, la caractrisation des modles animaux prsents ci-dessus montre le rle crucial du systme rnine-angiotensine dans le contrle de la pression artrielle et corrobore lhypothse quune faible augmentation de langiotensinogne peut induire une lvation de la pression artrielle [40].

kpb, est localis en 1q32. Le produit du gne est la prprornine, protine de 400 acides amins qui prcde la prornine dun peptide signal de 23 acides amins. Lquipe de Mullins a inactiv chez la souris successivement le gne Ren-2 [70] et le gne Ren-1d [9]. Linactivation du gne Ren-2 nentrane aucune modication du phnotype cardiovasculaire. Linactivation du gne Ren-1 d ou Ren-1 c [ 8 3 ] entrane des anomalies morphologiques de la macula densa avec absence de grains de scrtion dans les cellules juxtaglomrulaires suggrant que lexpression de Ren-2 chez ces souris peut partiellement compenser la perte de Ren-1 pour le maintien de la pression artrielle. Ces deux gnes se trouvant sur le mme chromosome, le double knock-out se heurte des problmes techniques et na pas encore t publi.
DEUXIME TAPE : LIBRATION DE LANGIOTENSINE II APRS CLIVAGE DE LANGIOTENSINE I PAR LENZYME DE CONVERSION DE LANGIOTENSINE

Enzyme de conversion : proprits biochimiques


Lenzyme de conversion de langiotensine I (kininase II, dipeptidyl carboxypeptidase I, EC 3.4.15.1) est une mtalloprotase zinc qui possde deux domaines amino- et carboxyterminaux possdant chacun un site actif [82]. Elle possde de multiples substrats. En dehors de lAng I, elle est capable de dgrader la bradykinine, peptide vasodilatateur, en clivant son dipeptide C-terminal Phe-Arg mais aussi le ttrapeptide N-actyl-sryl-aspartyl-lysyl-proline impliqu dans le contrle de la prolifration des cellules souches hmatopotiques [4]. Lenzyme de conversion est une ectoenzyme membranaire de 170 kDa environ qui est exprime la face luminale des cellules endothliales vasculaires mais aussi sous forme soluble dans le plasma [5].

Rnine : proprits biochimiques et rgulation


La rnine est une aspartyl protase (EC 3.4.23.15) scrte par les cellules myopithliales de lappareil juxtaglomrulaire. Il sagit dune glycoprotine dont le poids molculaire est de 40 kDa environ et qui comprend deux sous-units de 20 et 25 kDa [23]. Ltude cristallographique a montr deux domaines similaires N et C-terminaux spars par une crevasse contenant le site actif avec deux rsidus aspartiques (Asp38 et Asp226) cruciaux pour lactivit de lenzyme, situs de part et dautre du site de liaison au substrat [72]. La rnine est principalement scrte par les cellules musculaires lisses de la paroi de lartriole effrente au niveau de lappareil juxtaglomrulaire rnal, sous forme de prornine inactive (90 %) et peu sous forme de rnine active (10 %). Lenzyme de maturation nest pas encore clairement connue bien que plusieurs candidats soient discuts dans la littrature [51, 71]. Lactivation se fait dans les granules de scrtion et la rnine est libre dans la circulation aprs stimulation [18]. Le facteur de rgulation essentiel du fonctionnement du systme rnine-angiotensine reste la rgulation du taux de rnine circulante, la rgulation du taux dangiotensinogne tant un mcanisme beaucoup plus lent (de lordre de lheure ou de la journe) [31]. La concentration physiologique de rnine est de lordre de la picomole, mais peut varier de 10 1000 fois, et est rgule de faon ne et rapide. Ainsi, une augmentation du taux dAng II va entraner la stimulation dune boucle de rtrocontrle ngatif entranant rapidement (de lordre de la seconde ou de la minute) la diminution de la scrtion de rnine par les cellules juxtaglomrulaires. Les principaux stimulateurs de la scrtion de rnine sont : la baisse de perfusion dans lartriole affrente, la stimulation du systme nerveux sympathique (rcepteurs b-adrnergiques), laugmentation de la concentration urinaire de sodium au niveau de la macula densa et la baisse de la concentration plasmatique en Ang II (rtrocontrle ngatif).

Gne de lenzyme de conversion de langiotensine


Le clonage du gne a montr quil est constitu de deux domaines homologues. Il stend sur 21 kpb et est localis sur le chromosome 17. Il existe deux transcrits issus de deux promoteurs diffrents. La rgion 5 de lexon 1 contient le promoteur de la forme endothliale (transcrit de 4.3 kb) et lintron 12 contient le promoteur de la forme testiculaire exprime dans les cellules germinales (transcrit testiculaire de 3 kb) [32]. Le gne prsente un polymorphisme appel ID pour la prsence (insertion) ou labsence (dltion) dun fragment intronique de 287 pb au niveau de lexon 6. Ce polymorphisme est associ de faon codominante la concentration dECA plasmatique [67]. Il semble impliqu, non pas dans la prdisposition gntique lhypertension artrielle, mais dans le risque de dvelopper un infarctus du myocarde [6]. Lquipe de Smithies fut la premire inactiver la forme somatique et testiculaire du gne de lECA par recombinaison homologue. Les souris homozygotes (ACE -/-) sont hypotendues (-34 mmHg) et prsentent des anomalies rnales type datrophie papillaire et dpaississement des artres rnales. Ces anomalies rnales sont proches de celles dcrites pour les souris (Agt -/-) et suggrent que labsence dAng II est responsable de ce phnotype. De faon intressante, les souris mles (ACE -/+) et (ACE -/-) sont striles alors que les souris femelles sont normalement fertiles [45] . Ce phnotype fut conrm par lquipe de Bernstein qui observa les mmes anomalies aprs avoir tabli une seconde ligne [21]. Cette anomalie de la fonction de reproduction est secondaire linactivation de lisoforme testiculaire de lenzyme puisque les souris mles dltes spciquement de lisoforme somatique [29] ou les souris (ACE -/-) porteuses dun transgne ACE testiculaire sous le contrle dun promoteur spcique du sperme [66] sont normalement fertiles. Ces rsultats suggrent lexistence dun autre substrat de lECA, qui reste dcouvrir, et qui pourrait tre impliqu dans la maturation du sperme [42].
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Gne de la rnine
La souris prsente trois gnes de la rnine. La souche CBA/Ca contient le gne ancestral Ren-1c et la souche 129/Sv contient les gnes Ren-1d et Ren-2. Cest par homologie avec lADNc de la rnine sous-maxillaire de souris qua t clon lADNc [74] puis le gne de la rnine humaine [52]. Le gne humain est unique, stend sur 12

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EFFETS BIOLOGIQUES

Endocrinologie-Nutrition

Aldostrone
Laldostrone est la principale hormone minralocorticode scrte par la zone glomrule du cortex surrnalien. Sa principale action est la rgulation du transport transpithlial de sodium (rabsorption de sodium, excrtion de potassium) dans le tubule rnal distal. LAng II est le principal facteur rgulant la biosynthse et la rgulation de laldostrone. Physiologiquement, les concentrations daldostrone et de rnine sont troitement corrles. La kalimie (lhyperkalimie stimule la scrtion daldostrone et lhypokalimie linhibe) et ladrenocorticotrophic hormone (ACTH) (la scrtion daldostrone plasmatique suit un rythme circadien parallle celui du cortisol) stimulent galement la scrtion daldostrone. Laldostrone agit par lintermdiaire de sa xation sur le rcepteur minralocorticode qui va induire une modication conformationnelle du rcepteur et la translocation du complexe hormone-rcepteur dans le noyau. Le rcepteur minralocorticode ainsi activ va pouvoir moduler la transcription des gnes cibles que sont la Na+ /K+-ATPase et le canal pithlial sodium amiloridesensible (ENaC). Laldostrone a un rle central dans la rgulation de la volmie et son implication est importante dans certaines formes dhypertension artrielle et dinsuffisance cardiaque [62].

Effets biologiques de langiotensine II


Les principaux effets biologiques de lAng II sont au niveau : vasculaire : une action vasopressive et trophique sur les cellules musculaires lisses des parois du systme cardiovasculaire ; surrnalien : la stimulation de la production daldostrone par les cellules de la zone glomrule du cortex surrnalien (laldostrone stimule la rabsorption de sodium par le tube contourn distal en change de potassium et dions H+) ; rnal : la rgulation du dbit sanguin rnal et de la ltration glomrulaire par une action vasoconstrictive des artrioles effrentes et affrentes de lappareil juxtaglomrulaire, la rabsorption tubulaire de sodium par la baisse de pression hydrostatique pritubulaire, la rgulation de la scrtion de rnine ; crbral : la stimulation de la soif en activant la scrtion de vasopressine, lapptence au sel, la rgulation centrale de la pression artrielle ; du systme nerveux sympathique : la stimulation de la libration de noradrnaline ; tissulaire : une action trophique et hyperplasique. LAng II exerce un feed-back ngatif rapide sur la scrtion de rnine et un feed-back positif sur la synthse hpatique dangiotensinogne [31].

Mthodes dexploration
Lanalyse physiopathologique des diffrents lments du systme rnine-angiotensine est fondamentale pour lexploration des patients prsentant une hypertension artrielle et/ou une perturbation du bilan hydrolectrolytique. La dtermination de la concentration dangiotensinogne, de rnine, de lactivit de lenzyme de conversion et de la concentration daldostrone peut, lheure actuelle, tre ralise par des mthodes de dosage radioimmunologique spciques et sensibles. Cependant, seuls les dosages de la rnine et de laldostrone plasmatiques sont utiles dans la pratique clinique [64]. Les conditions de leur ralisation et de leur interprtation dans diffrentes conditions pathologiques sont exposes plus loin.
MTHODES DE DOSAGE DE LANGIOTENSINOGNE

Rcepteurs de langiotensine II
Les effets de lAng II sont mdis par des rcepteurs membranaires faisant partie de la famille des rcepteurs sept domaines transmembranaires coupls aux protines G. Deux gnes codant pour deux rcepteurs lAng II dont la pharmacologie est diffrente ont t clons chez lhomme. Le type AT1 localis en 3q22 [28, 54], dont il existe deux sous-types AT1A et AT1B chez les rongeurs [69], et le type AT2 localis sur le chromosome X [80]. Le rcepteur AT1 est une chane polypeptidique de 359 acides amins contenant sept segments hydrophobes intramembranaires connects par trois boucles intra- et extracellulaires. Le rcepteur AT2 est une protine de 363 acides amins sept domaines transmembranaires qui prsente seulement 34 % dhomologie avec le rcepteur AT1. Le rcepteur AT1 est exprim dans les vaisseaux (cellules musculaires lisses), les reins, les surrnales, le cur, le cerveau et lhypophyse. Le rcepteur AT2 est fortement exprim durant le dveloppement ftal dans les tissus msenchymateux. Chez ladulte, son expression a t retrouve uniquement dans le cerveau, lovaire et lutrus. Le rcepteur AT1 mdie les actions de lAng II (rgulation de la pression artrielle et de lquilibre homostasique, croissance cellulaire) alors que le rle physiologique de lAT2 dans le dveloppement et chez ladulte est mconnu [10] . Plusieurs voies de transduction du rcepteur AT1 ont t lucides, comme des voies classiques de couplage aux protines G qui mdient les actions rnales et vasculaires [58] et des voies dactivation des tyrosines kinases (MAPkinases, JAK/STAT...) mdiant les actions prolifratives de lAng II [46]. Les gnes murins des rcepteurs AT1A, AT1B et AT2 de lAng II ont t successivement inactivs. Linactivation (ou le knock-out) du rcepteur AT 1A entrane une hypotension (-20 mmHg) et une hypertrophie des cellules juxtaglomrulaires rnales avec hyperrninmie sans anomalie du dveloppement ou de la viabilit [38, 57] associe . La dltion du rcepteur AT1B nentrane aucune anomalie phnotypique signicative [8] . Pour supprimer leffet compensatoire du second rcepteur aprs le simple knock-out, le double knock-out AT1A/AT1B a t effectu. Le phnotype des souris obtenues est similaire au phnotype svre (hypotension, anomalies rnales, ltalit) des souris knock-out pour le gne de langiotensinogne [79]. Linactivation du rcepteur AT2 nentrane pas danomalie phnotypique svre mais des anomalies du comportement et des paramtres neurophysiologiques (algsie, temprature corporelle) ainsi quune hypersensibilit laction pressive de lAng II [30, 33].
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Mthode de rfrence : dosage enzymatique indirect


Le principe de cette mthode repose sur lvaluation de la quantit dAng I produite au plateau de sa production aprs clivage exhaustif de toutes les molcules dangiotensinogne [48]. La quantit dAng I gnre est mesure par dosage radio-immunologique laide dun anticorps dirig contre langiotensine I. Ce dosage ncessite une saturation de la raction enzyme-substrat par laddition exogne dun excs de rnine et une incubation prolonge de langiotensinogne avec la rnine. La quantit dAng I produite est directement proportionnelle au taux dangiotensinogne prsent au dpart car la raction est quimolaire (1 molcule dangiotensinogne donne 1 molcule dAng I) et la dgradation de lAng I est prvenue par linhibition des angiotensinases dans le milieu dincubation par lthylne-diamine-ttra-actique (EDTA) [44, 78, 81] . Cette mthode est considre comme la mthode de rfrence de dosage de langiotensinogne car spcique de langiotensine I, elle ne mesure pas la quantit de des-angiotensine I-angiotensinogne libre dans le milieu dincubation. Cependant, la validation de ce dosage repose sur la dtermination de la concentration saturante de rnine, qui elle-mme est strictement dpendante de la vitesse maximale de la raction dhydrolyse et de la concentration de substrat.

Dosage radio-immunologique direct


Lobtention dun angiotensinogne puri a permis de dvelopper des anticorps polyclonaux dirigs contre langiotensinogne et de les utiliser pour un dosage radio-immunologique direct. Les taux dangiotensinogne mesurs par ce dosage sont signicativement

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corrls ceux donns par la mthode enzymatique [24]. Cependant, ils surestiment lgrement la concentration dangiotensinogne, mesure par la mthode enzymatique, car les anticorps reconnaissent langiotensinogne mais aussi le des-angiotensine I-angiotensinogne circulant [25]. La diffrence entre le dosage direct et indirect reprsente le taux de des-angiotensine I-angiotensinogne qui est lui-mme corrl avec le niveau de rnine plasmatique [20].

prornine est important dans les rares cas de tumeurs rnales ou ectopiques rnine o il reprsente plus de 95 % de la rnine totale (somme de la rnine active et de la prornine) [13].
MTHODES DE DOSAGE DE LENZYME DE CONVERSION

Dosages immunoenzymomtriques et immunoradiomtriques


Le dveloppement et la caractrisation danticorps monoclonaux dirigs contre langiotensinogne ont t suivis par la mise au point de plusieurs dosages utilisant un anticorps monoclonal spcique de langiotensinogne x et un srum polyclonal en tant que deuxime anticorps [53]. Le premier dosage immunoradiomtrique a t mis au point par les laboratoires de Sano-recherche [11]. Le principe repose sur lutilisation dun couple danticorps monoclonaux, dont le premier est immobilis sur phase solide et dont le second, utilis comme traceur, est marqu (I 125 ou phosphatase alcaline). Cette mthode est un dosage direct rapide sans tape enzymatique pralable. Cependant, comme pour le dosage radio-immunologique direct elle mesure langiotensinogne et le des-angiotensine I-angiotensinogne. Ce dosage peut tre utilis pour la dtermination directe par immunoanalyse du gnotype 235T ou 235M de langiotensinogne plasmatique.
MTHODES DE DOSAGE DE LA RNINE

Seule une fraction mineure de lenzyme de conversion est circulante et dosable dans le plasma puisque la majeure partie est membranaire et xe sur les pithliums vasculaires. Lactivit enzymatique de lenzyme peut tre dtermine en utilisant des substrats synthtiques comme les tripeptides N-actyls Hip-His-Leu (mthode de Cushman) [14] et Hip-Gly-Gly (mthode de Ryan) [68] marqus au tritium ou avec un uorophore. Les rsultats sont exprims en mUnits/mL. Un dosage radio-immunologique a galement t dvelopp [1]. Mais comme le taux denzyme de conversion nest pas limitant pour le fonctionnement du systme rnine-angiotensine, il na pas sa place dans lexploration biologique de lhypertension artrielle.
MESURE DE LANGIOTENSINE II

Le dosage de lAng II nest toujours pas une technique de routine mais reste rserv aux laboratoires de recherche spcialiss [56]. En effet, la mise au point de ce dosage est limite par plusieurs facteurs : le faible taux dAng II circulant (de lordre du fM/mL), sa trs courte demi-vie, la prsence dans le plasma de diffrentes angiotensines et dangiotensinases susceptibles de dgrader trs rapidement lAng II.
MESURE DE LALDOSTRONE

Le dosage de la rnine est fondamental dans lexploration du fonctionnement du systme rnine-angiotensine [2]. La mesure de lactivit rnine plasmatique est actuellement supplante par le dosage immunoradiomtrique direct de la rnine active.

Activit rnine plasmatique (ARP)


Historiquement, la mesure de lARP est la premire mthode de dosage de rnine mise au point qui consiste mesurer la fraction physiologiquement active de la rnine [65]. Elle dtermine de faon indirecte in vitro la production dAng I en deux tapes : production dAng I en incubant le plasma 37 C pH 5,7 (pH optimal de la rnine) en prsence dinhibiteurs des angiotensinases puis mesure de lAng I gnre in vitro par dosage radio-immunologique laide danticorps polyclonaux. Lactivit rnine plasmatique correspond la quantit dAng I libre en une heure par action de la rnine sur langiotensinogne. Elle est exprime en ng dAng I par mL et par h (ng Ang I/mL/h). Linconvnient majeur de ce dosage est quil ne tient pas compte des variations du taux de langiotensinogne plasmatique. Il peut donc donner de faux rsultats lors des variations physiopathologiques du taux dangiotensinogne plasmatique (pilule stroprogestative, glucocorticodes, inhibiteurs de lenzyme de conversion, cirrhose hpatique, dfaillance cardiaque, etc [2, 64]).

Laldostrone peut tre mesure dans le plasma ou dans les urines. Le dosage radio-immunologique de laldostrone plasmatique est important pour lexploration de laxe rnine-angiotensinealdostrone [61]. La mesure de laldostrone urinaire ne reprsente quune petite partie de laldostrone excrte. Elle mesure la somme de laldostrone excrte sous forme libre (1 % de laldostrone plasmatique totale) et de la fraction libre aprs hydrolyse pH acide (pH 1) des mtabolites glucuroconjugus de laldostrone (10 % environ de la scrtion). Cependant, son lvation est quasi constante en cas dhyperaldostronisme.
MODALITS DEXPLORATION DU SYSTME RNINE-ANGIOTENSINE

Paramtres inuenant les dosages


Lactivit du systme rnine-angiotensine est affecte par lge, le sexe, le rythme circadien, le statut hormonal, les apports sods et les mdicaments (tableau I). Les niveaux de rnine et daldostrone sont signicativement plus levs chez les enfants que chez les adultes et ils diminuent chez ladulte normal entre la troisime et la septime dcade. La rnine et laldostrone slvent rapidement en position orthostatique. En pratique, la mesure de la rnine et de laldostrone est ralise en premire intention en position demi-assise aprs Tableau I. Valeurs de rfrence (moyenne un cart-type) chez 49 tmoins normaux volontaires : effets de lorthostatisme.
Aprs 1 heure en position couche
Angiotensinogne (ng Ang I/mL) Activit rnine (ng Ang I/mL/h) Rnine active (pg/mL) Rnine totale (pg/mL) Prornine (pg/mL) Aldostronmie (pg/mL) Aldo pH 1 (g/24 h) 1 064 223 1,33 0,64* 16,9 6,54* 206 93* 187 89* 88 58* 10,8 5,4 2,78 1,75 31,6 16,8 232 107 199 98 218 143

Dosage immunoradiomtrique direct de la rnine active


Ce dosage par sandwich permet de mesurer la rnine directement en une tape en saffranchissant de ltape enzymatique in vitro pralable du dosage de lARP. Il utilise deux anticorps monoclonaux qui reconnaissent spciquement la rnine humaine et pas la [23, 50] prornine . Cette mthode est rapide, permettant davoir le rsultat le jour du prlvement, et ne dpend pas de la concentration dangiotensinogne. Les rsultats sont exprims en pg de rnine active par mL.

Aprs 1 heure de marche

Dosage de la prornine
La prornine peut aussi tre mesure aprs activation protolytique in vitro. Le profragment de la prornine (rnine inactive) peut tre cliv en prsence de trypsine [65] et la rnine active libre est ensuite dose par mesure immunoradiomtrique directe. Le dosage de la

* Les diffrences entre valeurs couches et debout sont signicatives au seuil de p < 0,0001.

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Physiologie et mthodes dexploration du systme rnine-angiotensine-aldostrone


Hypertension acclre svre rsistante ionogramme Hypertension avec athrome symptomatique ou souffle latro-ombilical

Endocrinologie-Nutrition

Indications pour lexploration du systme rnineangiotensine-aldostrone. IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion.

K< 3,9 mmol/L

non

chodoppler ou angiographie numrise veineuse

oui non arrt des -bloquants, diurtiques, IEC, antagoniste AT1, mesure du rapport aldo/rnine scanner aldo rnine non oui

stnose ou petit rein

oui

Scintigraphie rnale + captopril ou rnine dans les veines rnales

tumeur corticale non

non

latralisation

oui

aldo rnine

oui

oui

Hyperaldo primaire exploration surrnale

syndrome de Liddle ?

Tumeur rnine

Artriographie + revascularisation ou nphrectomie

adapter le traitement mdical (-bloquants, IEC, antagonistes AT1)

1 heure de dcubitus et contrle par un test postural, si le rsultat des premiers dosages taient anormaux, le matin 8 heures aprs une nuit de dcubitus et aprs stimulation par 1 heure de dambulation. Ces deux mesures doivent varier du simple au double. La dpltion sode est un puissant stimulus de la scrtion de rnine tandis quun rgime riche en sodium linhibe. La mesure simultane de la natriurse des 24 heures donne une bonne information sur lapport sod du patient. La plupart des mdicaments antihypertenseurs inuent sur le fonctionnement du systme rnine-angiotensine. Les diurtiques (thiazidiques, de lanse, amiloride, triamtrne et spironolactone) en diminuant la volmie augmentent les taux de rnine et daldostrone. Les btabloquants et les agonistes a 2 centraux (clonidine) diminuent la scrtion de rnine par leur xation sur les rcepteurs adrnergiques de la macula densa. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion et les antagonistes du rcepteur AT1 de lAng II activent la scrtion de rnine par suppression du feedback ngatif exerc par lAng II. Cette proprit a t utilise pour mettre au point le test au captopril qui est un test de stimulation aigu bas sur la rapidit daction de la molcule administre la dose de 1 mg/kg [49]. Les vasodilatateurs induisent une stimulation du systme nerveux central et une stimulation de la scrtion de rnine. En rgle gnrale, on prconise une interruption de 6 semaines des antialdostrones comme la spironolactone, de 15 jours des autres diurtiques, des btabloquants, des inhibiteurs de lenzyme de conversion et des antagonistes du rcepteur de lAng II. Il est conseill dans la mesure du possible de sevrer compltement le patient de son traitement antihypertenseur pendant les 15 jours prcdant le dosage ou de remplacer son traitement habituel par un traitement neutre pour le fonctionnement du systme rnineangiotensine comprenant un inhibiteur calcique libration prolonge, ventuellement associ un a -bloquant ou un antihypertenseur central.
6

Exploration du systme rnine-angiotensine dans la pratique clinique


Les principales indications dune exploration du systme rnineangiotensine chez le patient hypertendu sont : lHTA acclre, svre ou rsistante ; lHTA associe une kalimie infrieure 3,9 mmol/L ; lHTA associe une tumeur surrnalienne ; lHTA associe un souffle latro-ombilical ou un athrome symptomatique ou une stnose des artres rnales (g 4). Les valeurs normales des diffrents composants du systme rnineangiotensine dtermines chez 49 normovolontaires sains sont prsentes dans le tableau I [64]. Deux grands cadres nosologiques dhypertension artrielle secondaire que sont lhyperaldostronisme primaire et lhypertension artrielle rnovasculaire vont tre particulirement discuts. Hyperaldostronisme primaire Lhyperaldostronisme primaire associe une hypertension artrielle avec une lvation de laldostrone plasmatique et urinaire et une inhibition de la scrtion de rnine plasmatique. Les tapes du diagnostic sont le dpistage des patients susceptibles dtre atteints, la mise en vidence dune dissociation rnine-aldostrone et la discrimination entre un adnome de Conn traiter chirurgicalement et une hyperplasie bilatrale des surrnales curable mdicalement (g 5).La mesure de la kalimie est le meilleur test de dpistage de lhyperaldostronisme. Une hypokalimie spontane ou dmasque par un traitement diurtique chez un patient hypertendu doit conduire une mesure de la rnine et de laldostrone. Nous avons montr quune valeur de kalimie de 3,9 mmol/L tait la valeur seuil pour rechercher une dissociation rnine-aldostrone. Les critres diagnostiques dhyperaldostronisme primaire sont un

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Physiologie et mthodes dexploration du systme rnine-angiotensine-aldostrone

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hyperaldostronisme plasmatique et/ou urinaire associ un rapport rnine active/aldostrone infrieur ou gal 23 [47]. Le diagnostic entre adnome de Conn et hyperplasie bilatrale des surrnales nest pas toujours facile. La prsence dun adnome surrnalien de plus de 1 cm, hypodense, ne prenant pas le contraste au scanner centr sur les glandes surrnales, est trs en faveur du diagnostic dadnome de Conn. Mais souvent, la glande controlatrale est anormale ou lon ne discerne pas dadnome sur limagerie surrnalienne. Les tests de stimulation du systme rnineangiotensine dont linterprtation est base sur une relative indpendance de la scrtion daldostrone par ladnome aux brusques variations du taux dAng II et sur une sensibilit de lhyperplasie ces mmes variations nont pas fait leur preuve [47]. Dans cette circonstance, on peut tre amen faire raliser un cathtrisme veineux surrnalien (KT surrnalien) par un radiologue expriment pour rechercher une asymtrie de scrtion daldostrone entre la veine surrnalienne droite et gauche. Une augmentation dun facteur 5 du rapport aldostrone/cortisol entre les deux veines surrnaliennes est une indication opratoire [60]. Hypertension artrielle rnovasculaire Une stnose dune artre rnale doit tre recherche devant toute hypertension svre, rsistante demble ou secondairement au traitement. Un arbre dcisionnel est propos dans la gure 4. Lexploration du systme rnine-angiotensine met typiquement en vidence un hyperaldostronisme secondaire. Le diagnostic positif repose sur lopacication artrielle des artres rnales. Le diagnostic dimputabilit repose en partie sur le cathtrisme slectif des veines rnales la recherche dune latralisation de la scrtion de rnine. Si le rapport entre la scrtion de rnine active du ct stnos et celle du ct normal est suprieur 1,5, la stnose est considre comme tant responsable de lhypertension artrielle et doit bncier dune angioplastie, voire dun traitement chirurgical. La scintigraphie rnale sous captopril est moins invasive et plus spcique que le cathtrisme des veines rnales pour le diagnostic dimputabilit dune stnose artrielle unilatrale [ 6 3 ] . lheure actuelle, nous rservons le cathtrisme veineux rnal aux diagnostics complexes comme des stnoses des branches ou des stnoses associes des infarcissements rnaux.

Hypertension hypokalimique ou rsistante

prcurseurs minralocorticodes, syndrome de Liddle ? syndrome d'Ulick ?

aldo/rnine

Hyperaldo secondaire

aldo rnine

non

aldo rnine

non

aldo rnine

oui

scanner surrnalien HTA familiale prcoce

non

non

tumeur unilatrale > 1 cm

non

ge < 55 ans

non

Traitement standard

oui

oui

oui

Hyperaldostronisme dexamthasone sensible ?

KT surrnalien

Test gntique

Chirurgie

latralis

non

oui

Traitement standard

5 Arbre dcisionnel pour le diagnostic dhypertension artrielle (HTA) hypokalimique. KT : cathtrisme veineux.

Rfrences
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Endocrinologie-Nutrition
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