CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS, CLNICAS, DIAGNOSTICAS Y DE TRATAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE SEVERO EN EL HOSPITAL

REGIONAL DE LORETO DURANTE EL BROTE DE DICIEMBRE DEL 2010 A MARZO DEL 2011 CULMINACIN DEL INGRESO DE DATOS DE LAS HISTORIAS CLNICAS DE LOS CASOS DE DENGUE HOSPITALIZADOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO, ENTRE DICIEMBRE 2010 Y MARZO 2011, A FIN DE REALIZAR LA CARACTERIZACIN CLNICO - EPIDEMIOLGICA DEL BROTE OCURRIDO EN LORETO. I. Introduccin Loreto es una zona endmica de dengue, con perodos de brotes epidmicos y antecedente de la circulacin de los 4 serotipos DEN. En las ltimas semanas del mes de noviembre del 2010, se observa un incremento de casos de dengue, en este grupo de pacientes se asla el serotipo 2, variedad americana/asitica, en Iquitos, hallazgo relacionado con el abrupto incremento de casos y un importante proporcin de formas graves, catalogada como la epidemia ms grande y ms severa que se ha registrado en Loreto y en el pas. Los establecimientos de salud y los centros de referencia, fueron sobrepasados en su capacidad de respuesta; entre ellos el Hospital Regional de Loreto que tuvo que organizarse rpidamente para responder a la gran demanda, realizando las siguientes acciones: Conformacin del comit de contingencia. Acondicionamiento de los servicios: Aumento en el nmero de ambientes/salas, 153 camas adicionales, prcticamente instalar un hospital para dengue. Recursos humanos: Conformacin de equipos mltiples, contratacin de personal, plan de capacitacin permanente, suspensin de vacaciones, programacin de guardias adicionales, adelanto del internado de enfermera. Atencin del paciente: Grupos de supervisin de 24 horas, conformado por mdicos, enfermeras y administrativos. Monitoreo de pacientes graves. Discusin de casos de dengue. Difusin de los signos de alarma. Suspensin de la prueba de lazo. Manejo de HC de emergencia. Definicin de criterios de hospitalizacin: pacientes con signos de alarma, comorbilidad y gestantes. Definicin de criterios de alta: dos controles de plaquetas en ascenso y paciente estable. En laboratorio: se contrat tcnicos y cont con apoyo de alumnos, se adquiri 2 analizadores hematolgicos automticos. Disponibilidad de medicamentos e insumos. Equipos de imagen: rayos X, ecografa. Notas de prensa a diario, para informar a la comunidad. Ejecucin de todo el presupuesto anual 2011, asignado para metaxnicas correspondiente al ao 2011, durante el brote se ejecut el presupuesto correspondiente a todo el ao, asignado para metaxnicas.

Entre diciembre 2010 y marzo 2011 se hospitalizaron 834 en el Hospital Regional de un total de 2,660 pacientes hospitalizados en Loreto, con 6 fallecidos en el mencionado nosocomio.

Dada las manifestaciones clnicas y la forma de presentacin, el pas considera necesario sistematizar la experiencia y efectuar la caracterizacin clnico epidemiolgica de los casos de dengue atendidos en el Hospital Regional de Loreto, informacin que servir para compartir con las regiones del pas as como los pases endmicos. La obtencin de los datos por cada caso se instrumento con el diseo de una ficha clnico-epidemiolgica con informacin de: Datos demogrficos, Sntomas, Signos, Monitoreo clnico laboratorio del 100% de pacientes atendidos en el Hospital regional de Loreto, con ms de 1,000 variables. Se definieron: 1. Criterios de inclusin: a) Pacientes con el diagnstico clnico de dengue y b) Confirmados con prueba rpida, ELISA, PCR o Cultivo viral. 2. Criterios de exclusin: a) Historias clnicas cuya pruebas confirmatorias son negativas a dengue. b) Historias clnicas incompletas.

II.

Marco terico 1. Definiciones Dengue sin signos de alarma La descripcin clnica coincide con lo sealado en la fase febril del dengue. Este cuadro clnico puede ser muy florido y "tpico" en los adultos, que pueden presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un "sndrome febril inespecfico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue. 1 Dengue con signos de alarma Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica. Son signos de alarma: 1 Dolor abdominal intenso y continuo Vmito persistente Acumulacin de lquidos Sangrado de mucosas Alteracin del estado de conciencia Hepatomegalia Aumento progresivo del hematocrito Dengue grave Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes criterios: 1 (i) Choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquido con dificultad respiratoria, o ambas; (ii) Sangrado profuso que sea considerado clnicamente importante por los mdicos tratantes, o (iii) Compromiso grave de rganos. Choque por extravasacin del plasma: compromiso hemodinmica (PA diferencial menor de 20 mmHg) Y/o Tercer espacio + dificultad respiratoria (hipoxemia (PaO2 < 60mmHg o saturacin < 90%)) o polipnea (>20) sin fiebre) Y/o Compromiso grave de rganos Trastorno grave del SNC (trastorno del sensorio y/o convulsiones) Falla heptica aguda (ictericia y/o transaminasas (>100) + TP (valor normal 11- 14 segundos) + INR (valor normal 0.9 1.15) Miocarditis (bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), inversin de la onda t y disfuncin ventricular, hay alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo)

Infeccin concurrente de dengue: presencia de dos o ms serotipos del DENV en un mismo individuo, el primer caso informado fue un paciente del cual se aislaron dos serotipos (DENV-1 y DENV-4) en Puerto Rico en 1982. A partir de ese momento, los informes sobre las infecciones concurrentes se han incrementado; sin embargo, la asociacin de infecciones concurrentes con las formas graves del dengue necesita ser ms estudiado.19 2. Epidemiologia El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de ms rpida propagacin en el mundo. En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansin geogrfica hacia nuevos pases y, en la actual dcada, de reas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue y, aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en pases con dengue endmico. La resolucin WHA55.17 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2002 inst a un mayor compromiso con el dengue por parte de la OMS y sus Estados Miembro. De especial importancia es la resolucin WHA58.3 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, sobre la revisin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que incluye el dengue como ejemplo de una enfermedad que puede constituir una emergencia de salud pblica de inters internacional con implicaciones para la seguridad sanitaria, debido a la necesidad de interrumpir la infeccin y la rpida propagacin de la epidemia ms all de las fronteras nacionales2 Pases/reas en riesgo de transmisin del dengue, 20082

Situacin epidemiolgica mundial4 El dengue es una enfermedad descrita desde el siglo XVII. Sin embargo, no fue hasta despus de la Segunda Guerra Mundial que se produjo un notable incremento en la transmisin de la enfermedad. Despus de dicho evento histrico, la pandemia global de la entidad empez en el Sudeste de Asia y se ha intensificado durante los ltimos 30 aos, con frecuentes epidemias causadas por los cuatro serotipos.4 En el Sudeste Asitico, La FHD/SCD en su forma epidmica apareci por primera vez en los aos cincuenta. En esta regin el dengue hemorrgico es considerado una enfermedad de la niez, se observan dos picos de mayor incidencia, nios menores de un ao y nios entre tres y cinco aos. La enfermedad en recin nacidos se asocia a infecciones primarias, mientras que la mayora de los casos observados en nios mayores son el resultado de infecciones secundarias.4 La FHD/SCD comenz su segunda expansin por Asia en los aos ochenta, cuando Sri Lanka y la India, tenan sus primeras epidemias de dengue hemorrgico. Las epidemias en Sri Lanka y la India han estado asociadas con mltiples serotipos de los virus del dengue, siendo el DEN 3 predominante y genticamente distinto de los DEN 3 aislados previamente en esos pases. En otros pases de Asia donde el dengue hemorrgico es endmico, las epidemias han sido progresivamente de mayor extensin en los ltimos aos.4 Los factores responsables de la emergencia de la FHD/SCD como una enfermedad epidmica en Asia en los aos cincuenta y el reciente incremento en su incidencia incluyen: el crecimiento poblacional, la urbanizacin no planificada, el pobre saneamiento ambiental, el inadecuado suministro de agua, el rpido incremento de los viajes areos y el aumento de una situacin de hiperendemicidad con aumento de frecuencia de infecciones secundarias en nios.4 En el Pacfico, los virus del dengue fueron reintroducidos tempranamente en la dcada del setenta despus de una ausencia de ms de 25 aos. La actividad epidmica causada por los cuatro serotipos se ha intensificado en los aos recientes con epidemias de FHD/SCD en varias islas de esa regin.4 frica presenta una situacin peculiar puesto que la vigilancia del dengue ha sido extremadamente insuficiente. Previo a los aos 80 la mayora de los brotes no eran reportados, actualmente aunque la vigilancia no ha mejorado, s se ha incrementado el nmero de reportes. Ms recientemente, la mayor actividad epidmica ha ocurrido en pases del frica Oriental.4 Los factores descritos como determinantes de la emergencia del dengue hemorrgico en Asia, tambin fueron responsables de su emergencia en las Amricas algunos aos despus. Al final de la dcada de los aos 70; la distribucin de Aedes aegypti cambi dramticamente debido al colapso de los esfuerzos para el control del vector. El patrn de las infecciones por dengue en la regin latinoamericana cambi de brotes producidos por un serotipo con intervalos interepidmicos largos a brotes anuales y cocirculacin

de varios serotipos del dengue. En 1977, se introdujo el DEN 1 en Amrica provocando epidemias de FD a lo largo de toda la regin y an se encuentra circulando. El DEN 3 por su parte estuvo circulando en la regin entre los aos 1963 y 1977.4 Ya en la dcada de los aos 80, la FHD/SCD se present como un problema de salud de gran envergadura. La mencionada epidemia cubana de 1981 fue causada por una cepa de DEN 2 de origen asitico. En ese mismo ao tambin se introdujo el DEN 4 en la regin. En dicho perodo, ambos serotipos causaron epidemias siendo relevantes las causadas por el DEN 2 en Venezuela y Brasil. Por su parte, el DEN 4, afect notablemente a Puerto Rico, Mxico, Surinam y El Salvador.4 En 1994, tras una ausencia de 17 aos, el DEN 3 fue reintroducido en Latinoamrica. Se realizaron aislamientos casi simultneamente en Nicaragua y Panam; posteriormente, en Costa Rica en el ao 1995. Los estudios filogenticos realizados muestran que el virus aislado tuvo su origen en Asia, este se relacion genticamente con los virus aislados en la India y Sri Lanka en los aos ochenta, y por tanto diferente del que circul previamente en la regin durante los aos 1963-1977. Debido a la susceptibilidad de la poblacin en los trpicos americanos, esta nueva cepa de DEN 3 se extendi rpidamente a lo largo de la regin causando numerosas epidemias. Actualmente, la enfermedad se reporta en ms de cien pases y es endmica en Amrica, Sudeste de Asia, Pacfico Oeste, frica y Mediterrneo Oriental, con mayor carga en las tres primeras regiones.4 Ching-Chuan Liu, et al. En su trabajo encontr en el 2002, un brote de dengue ocurrido en Taiwn, con 5336 casos confirmados, con 242 pacientes con diagnostico de dengue hemorrgico y de estos 21 fallecidos, la tasa de letalidad de 8,7% (21/242). Los datos demogrficos de los pacientes con dengue especficos segn edad mostraron que la infeccin por el virus del dengue causa sntomas principalmente en los adultos. Un anlisis comparativo de los datos clnicos y de laboratorio para el DF, DH / DSS y DSS fatal encontr que una elevada tasa de mortalidad por la infeccin por dengue fue asociado con las condiciones del paciente siendo las siguiente: (1) edad superior a 55 aos, (2) enfermedades de basa: hipertensin, insuficiencia renal crnica o diabetes, (3) trombocitopenia anormal, TTPA y PT prolongado, hematocrito bajo (<30%) y leucocitosis (4) elevacin anormal de la AST, ALT y BUN. En una zona no endmica, como Taiwn, el dengue debe ser considerado como una enfermedad infecciosa de adultos y los ancianos que tienen mayor morbilidad y mortalidad.71 Dengue en las Amricas La interrupcin de la transmisin del dengue en gran parte de la Regin de las Amricas de la OMS, fue el resultado de la campaa de erradicacin del Ae. aegypti en dicha zona, principalmente durante la dcada de 1960 y principios de la dcada de 1970. Sin embargo, no se mantuvieron las medidas de vigilancia y control del vector, y hubo reinfestaciones subsiguientes del mosquito, seguidas de brotes en el Caribe, en Amrica Central y Amrica del Sur. Desde entonces, la fiebre del dengue se ha

propagado con brotes cclicos que ocurren cada 3 a 5 aos. El mayor brote ocurri en 2002 en el que se notificaron ms de un milln de casos. 2 De 2001 a 2007, ms de 30 pases de las Amricas notificaron un total de 4' 332.731 casos de dengue. El nmero de casos de fiebre hemorrgica por dengue (FHD) en el mismo perodo fue de 106.037. El nmero total de muertes por dengue de 2001 a 2007 fue de 1.299, con una tasa de letalidad por la forma hemorrgica de 1,2%. Los cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) circulan en la regin. En Barbados, Colombia, Repblica Dominicana, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, Mxico, Per, Puerto Rico y Venezuela, se identificaron simultneamente los cuatro serotipos en un ao durante este perodo. 2 Pases del Cono Sur Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay estn ubicados en esta subregin. En el perodo comprendido entre 2001 y 2007, 64,6% (2'798.601) de todos los casos de dengue en las Amricas fueron informados en esta subregin, de los cuales 6.733 fueron fiebre hemorrgica por dengue con 500 muertes. Alrededor de 98,5% de los casos correspondieron a Brasil, que tambin inform la tasa de letalidad ms alta en la subregin. En la subregin, circulan los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-3.2 Pases andinos Esta subregin incluye a Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela, y contribuy con 19% (819.466) de los casos de dengue en las Amricas de 2001 a 2007. Es la subregin con el mayor nmero de casos notificados de fiebre hemorrgica por dengue: 58% de todos los casos (61.341) en las Amricas y 306 muertes. Colombia y Venezuela tienen la mayora de los casos de la subregin (81%), y la mayora de muertes por dengue se dio en Colombia (225, o 73%). En Colombia, Per y Venezuela se identificaron los cuatro serotipos del dengue. 2 Pases de Amrica Central y Mxico Durante el perodo 20012007, se reportaron 545.049 casos, que representa el 12,5% de dengue en las Amricas, con 35.746 casos de fiebre hemorrgica por dengue y 209 muertes. Nicaragua tuvo 64 muertes (31%), seguido de Honduras con 52 (25%) y Mxico con 29 (14%). En Costa Rica, Honduras y Mxico se present la mayor cantidad de casos en este perodo. Los serotipos ms frecuentes fueron DEN-1, DEN-2 y DEN-3.2 Pases del Caribe En esta subregin, se notific el 3,9% (168.819) de los casos de dengue, con 2.217 casos de fiebre hemorrgica por dengue y 284 muertes. Los pases con el mayor nmero de casos de dengue en el Caribe latino fueron Cuba, Puerto Rico y la Repblica Dominicana, en tanto que en el Caribe ingls y el francs, Martinica, Trinidad y Tobago y Guyana Francesa tuvieron los nmeros ms altos de casos. En la Repblica Dominicana se present el 77% de las muertes (220) durante el perodo 2001-2007. Todos los serotipos circulan en el rea del Caribe, pero predominan el DEN-1 y DEN-2. 2
CAPTULO 1

Pases de Amrica del Norte La mayora de los casos de dengue notificados en Canad y los Estados Unidos son de personas que haban viajado a reas endmicas en Asia, el Caribe o Central o del Sur. De 2001 a 2007, se notificaron 796 casos de dengue en los Estados Unidos, la mayora de los cuales fueron importados. No obstante, se han reportado brotes de dengue en Hawai, y hubo brotes espordicos con transmisin local en Texas en la frontera con Mxico.2 Mena N, Troyo et al, en su trabajo encontr que el incremento en los casos de D/DH en Costa Rica podra obedecer a una serie de factores entre los que se incluyen un aumento en la densidad poblacional, la globalizacin del transporte (que permite la movilizacin de personas y mosquitos) y una urbanizacin descontrolada. En relacin con este ltimo factor, su impacto podra deberse a deficiencias en el acabado de las viviendas y en las condiciones de vida que propician el hacinamiento, as como insuficiencia de servicios bsicos como agua potable, salud y saneamiento, todos aspectos que modulan positivamente la ocurrencia de la enfermedad, ya que propician el contacto humano-vector6 En el trabajo de Enrique Mamani, et al. Se obtuvo 73 casos positivos para dengue mediante RT-PCR. De los 73 casos positivos para dengue, 67 (91,8 %) casos correspondieron a infecciones por un solo serotipo (29 [39,7%] infecciones por DENV-1, 34 [46,6%] por DENV-3 y 4 [5,5%] por DENV-4) y seis casos a infecciones concurrentes por DENV-1 y DENV-3. Del total de casos, 62% fueron mujeres y 38% varones, siendo el grupo etario mas prevalente entre 20 a 40 aos. Los pacientes a los cuales se le detect ARN viral del DENV mediante la tcnica RT-PCR presentaron las siguientes manifestaciones clnicas: fiebre y cefalea 73 (100%), mialgias 69 (94,5%), dolor ocular 61 (83,6%), dolor articular 57(78,1%), escalofros 46 (63%), inapetencia 41 (56,2%), vmitos/nauseas 28 (38,4%), prueba de lazo positiva 22 (30,1%), erupcin cutnea 15 (20,5%), congestin nasal 11 (15,1%) y petequias 10 (13,7%). De los seis pacientes que tuvieron infecciones concurrentes, cinco cursaron con FD y un caso como dengue moderado con prueba de lazo positiva y sangrado genital. La caracterizacin gentica de estos virus, tanto para DENV-1 y DENV-3 fue realizado amplificando un producto 328pb de la regin E/NS1. Los genotipos encontrados correspondieron al genotipo Amrica-frica de DENV-1) y al genotipo India de DENV-3). Desde el primer caso de infeccin concurrente en 1982, se ha informado otros casos en diferentes pases con todas las posibles dobles combinaciones de los cuatro serotipos del DEV: DENV-1/DENV-2, DEN-1/ DENV-3, DENV-1/DENV-4, DENV-2/DENV-3, DENV-2/ DENV-4, DENV3/DENV-4. Incluso, se ha llegado a informar infecciones concurrentes por tres serotipos: DENV-1/DEN-2/DENV-3 y DENV-1/DENV-3/DENV-4. Algunas prevalencias de infecciones concurrentes se han informado en Taiwn (9,5%), Mxico, Puerto Rico e Indonesia (5,5%), Indonesia (11%) e India (19%), lugares endmicos donde peridicamente circulan dos o ms serotipos del virus. Las infecciones concurrentes observadas muestran que este evento es fcilmente detectable por mtodos de biologa molecular respecto a la inmunofluorescencia. En Per, la circulacin de cuatro serotipos en un mismo brote fue observada por primera vez en el noroeste de Per, en Sullana, en el ao 2001 donde se inform los primeros casos de dengue hemorrgico con

casos fatales; actualmente, esta misma regin presenta casos durante todo el ao por tres diferentes serotipos (DENV-1, DENV-3 y DENV-4).19 Dengue en el Per. 3 El Per tuvo, en el siglo XIX, gran parte de su territorio infestado de Aedes aegypti. Sin embargo, el principal problema que se present por la presencia de este mosquito fueron los varios brotes de fiebre amarilla en diferentes ciudades, los cuales se presentaron especialmente en la costa incluyndose a Lima y el Callao.3, 14 En el Per, los primeros reportes de brotes de un sndrome febril compatible con dengue clsico, fueron descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmacin laboratorial.14, 19 En el ao 1877 Leonardo Villar, estudioso mdico peruano de la poca, realiza una publicacin en la Gaceta Mdica sobre una epidemia que ocurra en Lima en ese ao y que se pensaba que era otra epidemia de fiebre amarilla, sin embargo luego de un anlisis exhaustivo de los sntomas concluye que se trata de dengue. Posteriormente el Doctor Julin Arce en una publicacin aparecida en 1919, en donde hace una revisin minuciosa de las epidemias de fiebre amarilla del siglo pasado y las otras epidemias relacionadas, llega a la misma conclusin de Leonardo Villar con relacin a la epidemia de dengue de 1877 y concluye que la epidemia descrita en Lima y catalogada como epidemia de fiebre phemera en 1818, era tambin dengue. Esta epidemia fue caracterizada por el mdico del Virrey apellidado Tafur como una enfermedad que causa fiebre, malestar, hemorragias de nariz y tero que dejaba suma languidez durante 15 das o ms a aquellos que la sufran. Por lo tanto en el siglo XIX Per tuvo dos epidemias de dengue una en 1818 y otra en 1877.3 No se tiene referencia de otra epidemia de dengue en el pas, ni en el siglo XIX ni en los siguientes 90 aos del siglo XX. Una referencia importante con relacin a esta enfermedad es que durante la dcada de los aos 40, se inicia en el Per una campaa de erradicacin del Aedes aegypti, en el ao 1958, este mosquito se haba erradicado del territorio nacional, sin embargo, en octubre de 1984 el mosquito fue detectado por funcionarios del Ministerio de Salud en la ciudad de Iquitos, departamento de Loreto ubicada en la Amazona Peruana.3 En 1985 solo 1 % de casas de esta ciudad estaban infestadas con A. aegypti mientras que en 1988 se encontr que 26% de las casas examinadas estaban infestadas, lo cual es considerado muy alto.3 El ao 1998, el Ministerio de Salud realiza una publicacin en donde actualiza el mapa entomolgico en el pas y se mencionan las posibles rutas que ha seguido el Aedes aegypti a travs del territorio nacional ingresando a travs de la frontera con Brasil, Colombia y Ecuador, en diferentes tiempos.3 Desde 1990 se han reportado brotes dispersos en nuestro territorio, el primer brote documentado de dengue en el Per ocurri entre marzo y julio de 1990

en la ciudad de Iquitos, causado por dengue 1, afectando aproximadamente 150,00 personas segn estimaciones epidemiolgicas. Simultneamente otro foco confirmado de dengue se present en la segunda semana del mes de abril en la ciudad de Tarapoto, departamento de San Martn (lmite con el departamento de Loreto) con una magnitud menor que en Iquitos.3 En 1995 se present el primer reporte de dengue 2 en el Per en un brote ocurrido en Iquitos y Pucallpa y en 3 ciudades de la costa norte (Tumbes, Mncora y Los rganos). En ese ao se describi el primer virus dengue - 2, que fue obtenido de un brote en Iquitos causado por los dos tipos de virus. Los resultados del anlisis filogentico de la secuencia de DNA mostraron que las cepas tenan genotipos americanos nativos; estos datos indican que el virus dengue 2 aislado en Iquitos es diferente a cepas del Sudeste Asitico, lo cual podra explicar la ausencia de DH/SSD.3 En el Per se ha identificado la circulacin de los cuatro serotipos de dengue. En 1990 se introdujo el virus dengue serotipo 1 (DENV-1) a partir de la ciudad de Iquitos, en 1995 se introdujo la cepa americana serotipo 2 (DENV-2), en el 2001 el virus dengue serotipo 3 (DENV-3) y en el 2008 el virus dengue serotipo 4 (DENV-4). En diciembre de 2010 se inici en Loreto una epidemia de dengue con circulacin de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asitico, confirmado por el Instituto Nacional de Salud cuya transmisin se concentr en la ciudad de Iquitos (distritos San Juan, Beln, Iquitos y Punchana) que tiene una poblacin de 400 000 habitantes aproximadamente.10 En diciembre de 2010 se inici en Loreto una epidemia de dengue con circulacin de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asitico que hasta la semana epidemiolgica siete confirmaron ms de 1 000 casos y 12 fallecidos. Esta epidemia afect principalmente a la poblacin joven y se evidenci una mayor tasa de hospitalizacin y letalidad que en las epidemias ocurridas en la ciudad de Iquitos en los ltimos aos. 10 Destacar el impacto de la introduccin de un nuevo genotipo del DENV-2 en la regin Loreto del Per a fines del ao 2010. En diciembre de 2010 se inici el brote epidmico de dengue asociado con el nuevo genotipo del DENV-2. Consideramos que la emergencia de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asitico ocasion un brote con gran impacto en la demanda de atencin, produciendo el colapso de los servicios hospitalarios y motivando acciones de emergencia para reorganizar los servicios.18

3. Trasmisin El ser humano es el principal husped amplificador del virus. El virus del dengue que circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra durante la alimentacin. Entonces, el virus infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagacin sistmica durante un perodo de 8 a 12 das. Despus de este perodo de incubacin extrnseco, el virus se puede transmitir a otros seres humanos durante la picadura y alimentacin subsiguiente del mosquito. El perodo de incubacin extrnseco est en parte influenciado por las condiciones ambientales, especialmente la temperatura ambiental. 2 Despus de eso, el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Ae. aegypti es uno de los vectores ms eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropoflico, frecuentemente pica varias veces antes de completar la oognesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos. La transmisin vertical (transmisin transovrica) del virus del dengue se ha demostrado en el laboratorio, pero casi nunca en el campo. La importancia de la transmisin vertical para el mantenimiento del virus no est bien entendida. En algunas partes de frica y Asia, las cepas silvestres del dengue tambin pueden conducir a infeccin humana y causar enfermedad leve. Varios factores pueden influir en la dinmica de la transmisin del virus, incluidos factores ambientales y climticos, interacciones entre huspedes y patgenos, y factores inmunolgicos de la poblacin. El clima influye directamente en la biologa de los vectores y, por esa razn, su abundancia y distribucin; consiguientemente, es un factor determinante importante en la epidemia de enfermedades transmitidas por vectores. 2 a. Virus El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeo monocatenario que abarca cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue estn estrechamente relacionados y pertenecen al gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. 2, 3, 14 La partcula madura del virus del dengue es esfrica, con un dimetro de 50 nm, y contiene mltiples copias de las tres protenas estructurales, una membrana de doble capa derivada del husped y una copia nica de un genoma de ARN monocatenario de polaridad positiva. El genoma est hendido por proteasas virales y del husped en tres protenas estructurales (cpside, C, prM, el precursor de membrana, M, protena y envoltura, E) y siete protenas no estructurales. 2, 3, 14 Se han identificado distintos genotipos o linajes (virus muy relacionados en la secuencia de nucletidos) dentro de cada serotipo, lo que destaca la extensa variabilidad gentica de los serotipos del dengue. La seleccin parece ser un tema dominante en la evolucin del virus del dengue pero de manera tal que solamente se mantienen los virus que son "adecuados" tanto para seres humanos como para los vectores. Entre ellos, los genotipos asiticos de DEN-2 y DEN-3 se

asocian con frecuencia a infecciones concomitantes graves. Tambin se ha descrito diversidad viral en un mismo husped (cuasi especie) en casos humanos. 2, 3, 14 Enrique Mamani, et al. En sus trabajo concluyeron que actualmente, con la aparicin de manifestaciones atpicas de la enfermedad incluyendo presentaciones neurolgicas, gastrointestinales o cardiacas sin signos hemorrgicos, la Organizacin Mundial de la Salud OMS junto con el TDR (Programa Especial de Entrenamiento en Enfermedades Tropicales), ha actualizado la clasificacin clnica del dengue segn la presencia o ausencia de signos de alarma y formas graves. Esta ltima categora, adems de los casos hemorrgicos incluye aquellas manifestaciones no usuales. Las formas graves de dengue (dengue hemorrgico y sndrome de shock) reconocidas desde la dcada de 1950 siguen siendo consideradas como principal causa de muerte infantil en varios pases. En lo que va del ao 2011 se tiene el reporte de la circulacin de los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4 Durante el 2010, la Oficina de Epidemiologa de la regin Loreto, notific 2135 casos de dengue sin seales de alarma; 799 (37,42%) confirmados y 1336 (62,58%) permanecen como probables. En el canal endmico se observ incremento de casos a partir de la semana epidemiolgica (SE) 42, llegando a notificarse 138 casos en la SE 51, considerado valor mximo hasta la SE 2 del 2011, donde se ubica en la zona de epidemia. Durante este periodo se notificaron 59 casos de dengue con seales de alarma (dos fueron confirmados) y siete casos de dengue grave (tres confirmados). Las muestras analizadas mediante RT-PCR multiplex y electroforesis presentaron un producto que corresponde al DENV-2. El ingreso del genotipo Amrica/Asia en el 2000-2001 en la costa norte de Per estuvo asociado con un brote donde se report los primeros casos de dengue hemorrgico con casos fatales. Este brote, adems, se caracteriz por la circulacin de los cuatro serotipos; el DENV-2 present los dos genotipos mencionados. Los factores como cocirculacin de diferentes serotipos, presencia de casos de dengue durante todo el ao, ndices adicos altos, entre otros, condicionaron la presencia de los casos graves y la mayor cantidad de diferencias del DENV-2 respecto a los otros serotipos y la mayor proporcin de pacientes con prueba de lazo positivo (manifestacin hemorrgica ms frecuentemente encontrada en la mayora de epidemias) por lo que se sealara a este serotipo como el responsable de mayor sintomatologa y gravedad en el Per, independientemente de la condicin de infeccin primaria y secundaria. La reintroduccin de este linaje diferente del DENV-2 genotipo Amrica/Asia en la ciudad de Iquitos a finales del 2010 estara asociado con un brote de dengue con casos graves y muertes, y su secuencia presenta alta homologa con la secuencia de aislados de Brasil del 2007 y 2008 asociada con casos graves y muertes, formando un linaje muy diferente respecto a los virus circulantes reportados en otros pases de centro y Sudamrica. Por otro lado, queda claramente definido que el DENV-2 genotipo Amrica/Asia que circul en el ao 2001 en Per es genticamente distinto al del 2010 y no est asociado con casos graves. Sin embargo, es necesario indicar que varios factores cumplen un papel

importante en el desarrollo de la patogenia de del dengue, como infeccin secundaria, edad, inculo viral, entre otros.8 b. Vector Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae. Aegypti. Este mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35N y 35S. Estos lmites geogrficos corresponden, aproximadamente, a un invierno isotrmico de 10 C. El Ae. Aegypti tambin se ha encontrado en reas tan al norte como 45 C, pero dichas invasiones han ocurrido durante los meses ms calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos. Adems, debido a las bajas temperaturas, el Ae. Aegypti es relativamente raro por arriba de los 1.000 metros sobre el nivel del mar. Las etapas inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas y, a menudo, bajo techo. Los estudios sugieren que la mayora de las hembras de Ae. aegypti pasan su perodo de vida en las casas o alrededor de ellas donde emergen como adultos. Esto significa que las personas, y no los mosquitos, trasladan rpidamente el virus dentro de las comunidades y entre ellas. Los brotes de dengue tambin se han atribuido a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris. Cada una de estas especies tiene ecologa, conducta y distribucin geogrfica determinadas. En dcadas recientes, Ae. albopictus se ha propagado de Asia a frica, las Amricas y Europa, con la notable ayuda del comercio internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan los huevos cuando contienen agua de lluvia. Los huevos pueden permanecer viables durante muchos meses en ausencia de agua. 2, 3, 14 c. Husped Despus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas. Se piensa que la infeccin primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el serotipo causante de la infeccin. Las personas que sufren una infeccin estn protegidas contra la enfermedad clnica por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infeccin primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo. 2. 3 Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen infeccin secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas (asma bronquial, anemia de clulas falciformes y diabetes mellitus). Los nios pequeos, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasacin de plasma capilar y, por consiguiente, estn en mayor riesgo de choque por dengue. 2, 3

Los estudios epidemiolgicos en Cuba y Tailandia apoyan de manera firme la participacin de la infeccin heterotpica secundaria como un factor de riesgo para dengue grave, aunque se han informado algunos casos graves asociados con la infeccin primaria. El intervalo de tiempo entre las infecciones y la secuencia viral especfica de las infecciones tambin pueden ser de importancia. Por ejemplo, en Cuba se observ una elevada tasa de letalidad cuando la infeccin por DEN2 sigui a una infeccin por DEN-1 despus de un intervalo de 20 aos, en comparacin con un intervalo de cuatro aos. El dengue grave tambin se observa regularmente durante la infeccin primaria de lactantes cuyas madres son inmunes al dengue. En el dengue, la amplificacin dependiente de anticuerpos se ha considerado hipotticamente como un mecanismo para explicar el dengue grave en el curso de una infeccin secundaria y en lactantes con infecciones primarias. En este caso, los anticuerpos reactivos cruzados, no neutralizadores, que se aumentan durante una infeccin primaria o que se adquieren pasivamente en el nacimiento, se adhieren a los epitopos en la superficie de un virus infeccioso heterlogo y facilitan su entrada a las clulas portadoras del receptor Fc. Se espera que el aumento en el nmero de clulas infectadas resulte en una mayor carga viral y la induccin de una slida respuesta inmunitaria del husped, que incluye citocinas y mediadores inflamatorios, algunos de los cuales pueden contribuir a la extravasacin de plasma. Durante una infeccin secundaria, las clulas T de memoria de reaccin cruzada tambin se activan rpidamente, proliferan, expresan citocinas y mueren por apoptosis en una manera que, generalmente, se correlaciona con la gravedad general de la enfermedad. Los factores determinantes genticos del husped podran influir en el resultado clnico de la infeccin, aunque la mayora de los estudios no han podido abordar adecuadamente este asunto. Los estudios en la regin americana han demostrado que las tasas de dengue grave son ms bajas en individuos de ancestros africanos que en los que provienen de otros grupos tnicos. 2, 3 El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un mosquito infectado. Durante la fase aguda de la enfermedad, el virus est presente en la sangre y su liberacin a este compartimiento, generalmente, coincide con el descenso de la fiebre. Se considera que las respuestas inmunitarias humorales y celulares contribuyen a la liberacin del virus mediante la generacin de anticuerpos neutralizadores y la activacin de los linfocitos T CD4+ y CD8+. Adems, la defensa innata del husped puede limitar la infeccin causada por el virus. Despus de la infeccin, los anticuerpos de reaccin especfica para el serotipo y los de reaccin cruzada, y las clulas T CD4+ y CD8+, pueden detectarse y medirse durante aos. 2, 3 El dengue grave est caracterizado por extravasacin de plasma, hemoconcentracin y alteraciones en la homeostasis. Los mecanismos que conducen a la enfermedad grave no estn bien definidos, pero la

respuesta inmunitaria, los antecedentes genticos del individuo y las caractersticas del virus pueden contribuir al dengue grave. 2, 3 Los datos recientes sugieren que la activacin de las clulas endoteliales podra mediar la extravasacin de plasma. Se cree que la asociacin de esta ltima es mayor con los efectos funcionales que los destructivos en las clulas endoteliales. La activacin de los monocitos infectados y las clulas T, el sistema del complemento y la produccin de mediadores, monocinas, citocinas y receptores solubles, tambin pueden estar involucrados en la disfuncin de las clulas endoteliales. 2,3 La trombocitopenia puede estar asociada con alteraciones en la megacariocitopoyesis causada por la infeccin de las clulas hematopoyticas humanas y con el deterioro del crecimiento de clulas progenitoras, lo que resulta en disfuncin plaquetaria (activacin y agregacin de plaquetas), mayor destruccin o consumo (secuestro o consumo perifrico). La hemorragia puede ser consecuencia de la trombocitopenia y la disfuncin plaquetaria asociada o de la coagulacin intravascular diseminada. En resumen, ocurre un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfuncin de las clulas endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulacin, y, luego, a extravasacin de plasma, choque y sangrado. 2, 3 4. Patognesis Los mecanismos inmunopatolgicos del DH y de su forma ms severa, el sndrome de shock por dengue (SSD) son todava objeto de controversia; sin embargo, existen 2 teoras que no se excluyen mutuamente, las que tratan de explicar los cambios patognicos que ocurren en estas dos entidades. La ms aceptada es conocida como la teora de la infeccin secundaria o hiptesis de inmunidad amplificada propuesta por Healted.3, 14 Segn esta teora los anticuerpos que genera la infeccin por un serotipo dado seran capaces de prevenir la reinfeccin con esta cepa particular, y otros serotipos podran no ser bloqueados; no obstante los anticuerpos inducidos por una infeccin previa con el virus dengue podran facilitar la captacin por las clulas fagocticas del virus con serotipo diferente. La infeccin secuencial con diferentes serotipos en la presencia de anticuerpos no neutralizantes se ha asociado fuertemente con DH / SSD, particularmente la infeccin secundaria con serotipo 2 y 3. Casos de DH/SSD tambin han sido documentados raramente en pacientes con infeccin primaria.3 Otra teora asume que el virus dengue vara genticamente como resultado de la presin de seleccin luego de sus mltiples replicaciones en humanos y mosquitos, existiendo asimismo cepas que tienen gran potencial para generar epidemias.3 La clula blanco del virus del dengue es el monocito o fagocito mononuclear, en cuyo interior se produce la replicacin viral. Durante la infeccin primaria en

cuanto ingresa el virus al husped susceptible se une a receptores de superficie del monocito e ingresa dentro de la clula donde se multiplica, pero cuando se produce una infeccin secundaria (de un serotipo distinto a la infeccin primaria) los virus se unen a anticuerpos heterfilos no neutralizantes formando un complejo virus dengue-anticuerpo (IgG) el cual se une al receptor Fc de la superficie celular que facilita su ingreso dentro de la clula y ocasiona una alta replicacin viral, elevada viremia y la agresin del virus a una gran cantidad de clulas mediante un fenmeno denominado inmunoamplificacin o amplificacin dependiente de anticuerpos.3 Esta respuesta inmune ocasiona la activacin de linfocitos T y monocitos mediante la produccin de linfoquinas tales como interfern gamma (INF g), factor de necrosis tumoral alfa (TNF a) y otras interleuquinas produciendo hemorragia, lisis celular y fundamentalmente el incremento de la permeabilidad capilar como evento crucial en las manifestaciones clnicas del DH/SSD.3

5. Manifestaciones clnicas El dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. La infeccin puede cursar en forma asintomtica o expresarse con un espectro clnico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crtica y de recuperacin.1 Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se hagan las intervenciones correctas y oportunas.1 La mayora de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalizacin, mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave.1 a. Curso de la enfermedad1, 2

Fase febril Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser bimodal. Por lo general, esta fase febril aguda dura de 2 a 7 das y suele acompaarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro ocular. Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. La anorexia, las nuseas y el vmito son comunes. En la fase febril temprana, puede ser difcil distinguir clnicamente el dengue de otras enfermedades febriles agudas. Una prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de dengue. Adems, estas caractersticas clnicas son indistinguibles entre los casos de dengue y los de dengue grave. Por lo tanto, la vigilancia de los signos de alarma y de otros parmetros clnicos es crucial para el reconocimiento de la progresin a la fase crtica. 1, 2 Pueden presentarse manifestaciones hemorrgicas menores, como petequias y equimosis en la piel. El hgado suele estar aumentado de tamao y ser doloroso a la palpacin, a los pocos das de la enfermedad. La primera anomala en el hemograma es una disminucin progresiva del recuento total de glbulos blancos, que debe alertar al mdico sobre una probabilidad alta de dengue. La bradicardia relativa es comn en esta fase: la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca. 1, 2 Fase crtica Cerca de la desaparicin de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados centgrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros 3 a 7 das de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crtica. El perodo de extravasacin de plasma, clnicamente y por lo general, dura de 24 a 48 horas. Puede asociarse con hemorragia de las mucosas nasal (epistaxis) y de las encas (gingivorragia), as como con sangrado vaginal en mujeres en edad frtil (metrorragia o hipermenorrea). 1, 2 La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atpicas, seguida de una rpida disminucin del recuento de plaquetas, suele preceder a la extravasacin de plasma. En este punto, los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la prdida de volumen plasmtico.1, 2 El grado de extravasacin de plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clnicamente detectables en funcin del grado de prdida de plasma y del volumen de lquidos administrados. Por lo tanto, la radiografa de trax, la ecografa abdominal o ambas pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. El aumento del hematocrito, as como el estrechamiento de la presin arterial diferencial, o presin de pulso, y la cada de la presin arterial media, reflejan la intensidad de la extravasacin de plasma. 1, 2

El choque ocurre cuando un volumen crtico de plasma se pierde por extravasacin. 1, 2 Casi siempre es precedido por signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el perodo de choque es prolongado o recurrente, resulta en la hipoperfusin de rganos que da como resultado su deterioro progresivo, acidosis metablica y coagulopata de consumo. Todo esto conduce a hemorragias graves que causan disminucin del hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo (hematemesis, melena), pero pueden hacerlo en el pulmn o en el sistema nervioso central. Cuando hay hemorragia grave, en lugar de leucopenia puede observarse que el recuento total de glbulos blancos aumenta. El compromiso grave de diferentes rganos, como la hepatitis grave, la encefalitis, la miocarditis y la hemorragia profusa, tambin puede desarrollarse sin extravasacin evidente de plasma o choque. El rin, el pulmn y el intestino pueden tambin verse afectados por la misma causa, as como el pncreas, aunque se dispone an de poca informacin sobre la repercusin en este rgano. 1, 2 Los pacientes que mejoran despus de que baja la fiebre, se consideran casos de dengue sin signos de alarma. Al final de la fase febril, algunos pueden progresar a la fase crtica de extravasacin de plasma sin desaparicin de la fiebre. sta desaparecer algunas horas despus. En estos casos, la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguneo completo, deben usarse para identificar el inicio de la fase crtica y la extravasacin de plasma. 1, 2 Los que empeoran con la cada de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos de dengue con signos de alarma. Estos pacientes con signos de alarma casi siempre se recuperan con la re hidratacin intravenosa temprana. No obstante, algunos pueden deteriorarse progresivamente y se consideran como casos de dengue grave.1, 2 Fase de recuperacin Cuando el paciente sobrevive a la fase crtica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a la fase de recuperacin, que es cuando tiene lugar una reabsorcin gradual del lquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al intravascular. 1, 2 Hay una mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los sntomas gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinmico, y se incrementa la diuresis. Algunas veces puede presentarse una erupcin en forma de "islas blancas en un mar rojo". Asimismo, puede producirse prurito generalizado. La bradicardia y las alteraciones electrocardiogrficas son comunes durante esta etapa. 1, 2 El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin del lquido reabsorbido. Por lo general, el nmero de glbulos

blancos comienza a subir poco despus de la desaparicin de la fiebre. La recuperacin en el nmero de plaquetas suele ser posterior a la de los glbulos blancos. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir en cualquier momento, si es excesiva o prolongada la administracin de lquidos intravenosos, durante la fase crtica o la de recuperacin. Tambin, puede dar lugar a edema pulmonar o insuficiencia cardaca congestiva. 1, 2 Tabla Fases febril, crtica y de recuperacin del dengue. Problemas clnicos. 1, 2
Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin Deshidratacin; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurolgicos, y convulsiones en los nios pequeos. Choque por la extravasacin de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de rganos. Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este perodo).

b. Clasificacin1, 2

Se coordin un estudio multicntrico clnico prospectivo apoyado por OMS/TDR en las regiones con dengue endmico, con el fin de recopilar informacin sobre los criterios para la clasificacin del dengue de acuerdo con su gravedad. Los hallazgos del estudio confirmaron que, utilizando una serie de parmetros clnicos, de laboratorio o ambos, se puede

observar una diferencia bien definida entre el dengue grave y el no grave. Sin embargo, por razones prcticas fue conveniente dividir el gran grupo de pacientes con dengue no grave en dos subgrupos: dengue con signos de alarma y dengue sin signos de alarma. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden desarrollar dengue grave. Los grupos expertos de consenso en Amrica Latina (Habana, Cuba, 2007), Asia Suroriental (Kuala Lumpur, Malasia, 2007), y en las oficinas principales de la OMS en Ginebra, Suiza en 2008 acordaron que: el dengue es una sola enfermedad con presentaciones clnicas diferentes y a menudo con evolucin clnica y resultados impredecibles.2 Este modelo de clasificacin del dengue fue sugerido por un grupo de expertos (Ginebra, Suiza, 2008) y se est poniendo a prueba actualmente en 18 pases, comparando su desempeo en la prctica con la actual clasificacin de la OMS. El proceso finalizar en 2010. 2 La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el es la llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluy casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos continentes, y establece dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave. 1, 2 El llamado dengue con signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se le describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin -en lo posible- del dengue grave. 1, 2 Dengue sin signos de alarma La descripcin clnica coincide con lo sealado sobre la fase febril del dengue. Este cuadro clnico puede ser muy florido y "tpico" en los adultos, que pueden presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un "sndrome febril inespecfico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.1, 2 Dengue con signos de alarma Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica.1, 2

Signos de alarma1, 2
Clnicos Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes Acumulacin de liquidas clnicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia mayor de 2 cm Aumento del hematocrito con rpida disminucin de plaquetas

De laboratorio

Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparicin ms o menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 1981. La nueva hiptesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal. Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por dengue, de los cuales, en 77% se observaron "masas" liquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los nios sin choque. Adems, el engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por extravasacin de plasma, puede producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, lo cual algunos han considerado errneamente como colecistitis alitisica. La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa (profesor J. Bellassai. Anatoma patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin. Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal). 1, 2 Keng - Liang Wu, et al. En su trabajo encontr que la fiebre del dengue (DF) con colecistitis aguda alitisica es raramente reportada. Se estudiaron diez de 131 pacientes DF (7,63%) que tuvieron complicaciones de la colecistitis aguda alitisica. Dos pacientes fueron sometidos a colecistectoma y se sometieron a un drenaje percutneo transheptico de vescula biliar debido a la pobre resolucin de la colecistitis aguda alitisica. En algunos casos, el tratamiento quirrgico puede ser necesario para los pacientes con fiebre dengue con complicaciones de peritonitis difusa.64 Boon Siang Khor, et al. En su trabajo estudiaron 328 pacientes con dengue hemorrgico / sndrome de shock dengue (DH / SCD), de los cuales 14 (4 hombres y 10 mujeres, edad media 44 aos) tenan un abdomen agudo. DH / SCD se sospech inicialmente slo en 2 de estos 14 pacientes. El diagnstico presuntivo de la colecistitis aguda (6 y 4 colecistitis alitiasica) se realizaron en 10 pacientes, la apendicitis no especfico de la peritonitis en tres pacientes y solo grave en un paciente. La colecistectoma, drenaje transheptica

percutnea de vescula biliar, apendicetoma llevaron a cabo en tres pacientes. La transfusin de sangre en los tres pacientes que fueron sometidos a procedimientos invasivos y los 11 pacientes que recibieron tratamiento de apoyo incluye concentrados de hemates (24 frente a 0 unidades, p = 0,048), plasma fresco congelado (84 frente a 0 unidades, p = 0,048), y las plaquetas (192 frente a 180 unidades, p = 0,003). Los pacientes sometidos a procedimientos invasivos tambin tuvo tiempo prolongado en el hospital (mediana de das = 11 frente a 7, p = 0,015). 66 Vmito persistente: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas. Impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente se ha reconocido como un signo clnico de gravedad. 1, 2 Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericrdico y se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, en cuyo caso se clasifica como dengue grave. 1, 2 Anon Srikiatkhachorn, et al; en su trabajo emple el examen de ultrasonido para delimitar los lugares y el momento de prdida de plasma y para evaluar la utilidad de la ecografa en la deteccin de prdida de plasma en el dengue hemorrgico. Lo realizo en 158 casos sospechosos de dengue para detectar ascitis, vescula engrosada y el derrame pleural. Los casos fueron clasificados como fiebre por dengue (DF), Fiebre Hemorrgica por dengue (FHD) o como otras enfermedades febriles (OFI), basado en la serologa y pruebas de extravasacin plasmtica como hemoconcentracin y el derrame pleural detectado por radiografa de trax. La evidencia ecogrfica de extravasacin de plasma se ha detectado en casos de dengue hemorrgico a partir de 2 das antes de la desaparicin de la fiebre y se ha detectado en algunos casos, dentro de 3 das despus del inicio de la fiebre. El derrame pleural fue el signo ecogrfico ms comn de extravasacin plasmtica (62% de los casos de dengue hemorrgico un da despus de desaparicin de la fiebre). El engrosamiento de la pared de la vescula y la ascitis se detectaron con menor frecuencia (43% y 52% de los casos de dengue hemorrgico, respectivamente) y se resolvieron ms rpidamente que los derrames pleurales. El tamao del derrame pleural, ascitis y el espesor de la pared de la vescula biliar en dengue hemorrgico grado I y II fueron menores que los de los pacientes con grado III. El ultrasonido detect prdida de plasma en 12 de 17 casos de dengue hemorrgico que no cumplan con los criterios para una hemoconcentracin significativa.33 Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas, nariz, vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena) o rin (hematuria). 1, 2

Alteracin del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia letargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. 1, 2 Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del margen costal. 1, 2 Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente. 1, 2

Dengue grave Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes criterios: (i) choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquido con dificultad respiratoria, o ambas; (ii) sangrado profuso que sea considerado clnicamente importante por los mdicos tratantes, o (iii) compromiso grave de rganos. 1, 2 Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, puede producirse choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto da (rango de tres a siete das) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que mantiene normal la presin arterial sistlica tambin produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da lugar a extremidades fras y retraso del tiempo de llenado capilar. El mdico puede obtener en la medicin una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica del enfermo. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene, lo que resulta en disminucin de la presin del pulso y de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgnica mltiple y a un curso clnico muy difcil. El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al menos en su fase inicial. 1, 2 Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil) en nios y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a 95 mm Hg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensin. 1, 2

Sameer Gulati and Anu Maheshwari. En su revisin manifiesta que el dengue hemorrgico puede provocar el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) (Lum et al, 1995;. Thong 1998;. Sen et al 1999). El sndrome de shock del dengue se reporta como tercera causa de SDRA en la unidad de cuidados intensivos peditricos en un rea endmica de dengue (Goh et al. 1998). Hemorragia pulmonar con o sin hemoptisis Tambin se ha informado en dengue hemorrgico (Liam et al, 1993;.. Setlik et al 2004). 26 A. Guizzardi, et al estudiaron 15 pacientes, 7 de los cuales eran nios. La edad oscil entre 3 meses a 10 aos. Todos los nios provienen de Baixada Fluminense, en Ro de Janeiro. Sesenta y siete por ciento de ellos present derrame pleural en el ingreso en la UCI, y el 40% fueron sometidos a ventilacin invasiva (BiPAP) en la UCI. La media hospitalaria fue 5,3 das ( 1,45 das). Dos pacientes fueron sometidos a toracocentesis. La aparicin de complicaciones secundarias, la necesidad de apoyo ventilatorio invasivo y la muerte en esta cohorte fueron igual a cero. 32 MAJ Robert F. Presenta el caso de una mujer 61 aos de edad de Laos que se present con una historia de 1 semana de fiebre, alteracin del estado mental, lceras orales, y erupcin cutnea. El paciente desarroll una hemorragia pulmonar difusa y la anemia que requieren transfusiones mltiples. Con el tiempo sufri un fallo multiorgnico y sistmico y expir. Tanto los datos del ttulo y serologas fueron consistentes con el diagnstico de dengue hemorrgico. Nuestra hiptesis es que este sndrome es el resultado de la re-infeccin que ocurren dentro de los Estados Unidos. Este caso tambin es inusual, ya que es el segundo en la literatura de la hemorragia pulmonar asociada a dengue hemorrgico.35 Chin-Chou Wang, et al. Estudi 11 pacientes con dengue con Insuficiencia respiratoria aguda (IRA). De junio a diciembre de 2002, un total de 606 pacientes adultos que fueron diagnosticados con dengue. Once (1,8%) de 606 pacientes de dengue con complicaciones de la IRA. Las principales causas de IRA fueron sepsis (n = 6, 54,5%) y del tracto gastrointestinal superior (UGI), hemorragia (n = 3, el 27,3%). La tasa de mortalidad fue de un 72,7% (n = 8). Adems, el anlisis univariado mostr que la edad, disnea, tos, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, nitrgeno, la urea en sangre, creatinina, albmina, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica aguda, sangrado gastrointestinal superior, y la combinacin de infeccin bacteriana fueron significativamente variables predictivas asociadas con los pacientes de dengue con IRA.56 Las hemorragias graves son de causalidad mltiple: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, y trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgnica mltiple y coagulopata de

consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el mdico tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se administra cido acetilsalicilico, AINE o corticosteroides. 1, 2 Bridget A. Wills, et al. Encontr que de de 167 nios vietnamitas con el sndrome de shock del dengue se documento slo prolongaciones menores de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y la depresin moderada a severa de las concentraciones de fibringeno plasmtico. Un estudio detallado de 48 nios, obtenindose concentraciones plasmticas bajas de protenas anticoagulantes C, S y antitrombina III, que se redujo al aumentar la gravedad del choque, probablemente debido a la fuga capilar. Aumentos simultneos en los niveles de trombomodulina, factor tisular, y del activador del plasmingeno de tipo inhibidor 1 (PAI-1) indicaron un aumento en la produccin de estas protenas. Trombomodulina sugerente de la activacin endotelial se correlaciona con la gravedad de choque cada vez mayor, mientras que los niveles de PAI-1 se correlacionan con la gravedad de la hemorragia. El virus del dengue pueden activar directamente el plasmingeno in vitro. En lugar de causar verdaderos cuadros de coagulacin intravascular diseminada, la infeccin por dengue puede activar la fibrinlisis sobre todo, el fibringeno y degradantes directamente provocando la activacin secundaria de mecanismos procoagulante homeostticos.45 Chitra Krishnamurti, et al. Estudio Nios con fiebre (n = 68) hospitalizados con sospecha de dengue. Se clasificaron como fiebre por dengue (DF) o dengue hemorrgico (DH). La estancia hospitalaria y los resultados se registraron, la sangre se obtuvo durante la enfermedad febril (S1), despus de la desaparicin de la fiebre (S2), y un mes despus de la aparicin de la enfermedad (S4). Los pacientes fueron clasificados como DF (n = 21) y los grados de DH 1, 2 y 3; (DHF1, n = 8; DHF2, n = 30, y DHF3, n = 9). Todos haban presentado trombocitopenia. Puntuaciones de la hemorragia se asignaron sobre la base del sitio de sangrado. Aunque no hubo correlacin entre los puntajes de sangrado y el ndice de derrame pleural (una medida de la permeabilidad vascular) o puntuaciones de la hemorragia y el recuento de plaquetas, existe una correlacin entre el ndice de derrame pleural y el recuento de plaquetas. Puntuaciones de la hemorragia no se correlacionaron con los datos de la hemostasia. El tiempo de tromboplastina parcial activado se prolong, con tendencias a la disminucin del fibringeno y el aumento de los niveles de fragmentos de protrombina F1.2 en las muestras de fase aguda. Se concluyo que la mayora de los pacientes con DF o el dengue hemorrgico, aunque sin hemorragia manifiesta, hay coagulopata de consumo. Sin embargo, la hemorragia de dengue sin colapso circulatorio es ms probable debido a la activacin de las plaquetas en vez de coagulopata, que est bien compensada. 74 Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que el Antgeno del virus del dengue se encuentra predominantemente en las clulas del bazo, el timo y los ganglios linfticos. En dengue hemorrgico, la linfadenopata se observa en la mitad de los casos y esplenomegalia es raramente

observado en nios pequeos. La Ruptura esplnica y el infarto de los ganglios linfticos en el dengue hemorrgico son raros. El bazo, que es con frecuencia congestiva, tiene hematomas sub capsular en el 15% de los casos (Bhamarapravati et al. 1967). Slo hay tres casos de ruptura esplnica en dengue hemorrgico (Imbert et al, 1993;. Redondo et al, 1997;.. Miranda et al 2003). Los mdicos deben ser conscientes de esta complicacin fatal en las zonas endmicas de dengue. Un caso de ruptura esplnica puede ser mal diagnosticada debido a una mala interpretacin del sndrome de shock, como en un caso de sndrome de choque por dengue sndrome de shock / dengue. La esplenectoma puede ser curativa. Un caso de infarto de los ganglios linfticos en asociacin con el infarto intravascular diseminada en un caso serolgicamente comprobada de la fiebre del dengue se ha reportado (Rao et al. 2005). 26 Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata o encefalitis, incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de rganos es por s solo criterio de dengue grave. La manifestacin clnica es semejante a la de la afectacin de estos rganos cuando se produce por otras causas. 1, 2 Tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente, prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas. Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que las manifestaciones gastrointestinales de dengue son cada vez ms identificadas y reportadas, como la hepatitis, insuficiencia heptica fulminante, la colecistitis alitisica, pancreatitis aguda, la parotiditis aguda febril y diarrea. Las manifestaciones hepticas pueden ser caracterizadas por las manifestaciones de la hepatitis aguda con dolor en el hipocondrio, hepatomegalia, ictericia y niveles elevados de transaminasas. En la hepatitis los niveles de estas enzimas llagan a un pico mximo en el noveno da despus de la aparicin de los sntomas y poco a poco vuelven a los niveles normales despus de 3 semanas. Los hallazgos histopatolgicos incluyen necrosis centrolobulillar, alteraciones grasas, la hiperplasia de las clulas de Kupfer, cuerpos acidfilos y alteracin de los monocitos de los espacios porta. En un estudio de 1585 casos confirmados serolgicamente de dengue se analizaron los cambios en los niveles de aminotransferasas (De Souza et al. 2004) y demostr que haba una mayor elevacin de la AST que los niveles de ALT, lo que puede explicarse por AST de ser liberado de la daada monocitos (Chung et al. 1992). El aumento de las aminotransferasas se ha asociado con agravar la enfermedad y podra servir como un indicador temprano de la infeccin del dengue. La pancreatitis aguda es una complicacin rara de la fiebre del dengue. Existen reportes aislados de casos que destacan la participacin de pncreas en la fiebre del dengue (Jusuf et al, 1998;.. Chen et al 2004). El diagnstico diferencial de la colecistitis alitisica adems de la fiebre del dengue incluye quemaduras, trauma, vasculitis, las condiciones y ciertas infecciones postquirrgicas, como infecciones

salmonelosis, leptospirosis, rickettsiosis y citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos. La patognesis exacta de la colecistitis alitisica no se conoce, pero el ayuno prolongado, los espasmos de la ampolla de Vater, la infeccin, endotoxemia, la microangiopata y la lesin por reperfusin isquemia se han sugerido como posibles causas de la colestasis y la viscosidad de la bilis aumentado. Existe una asociacin significativa entre el engrosamiento de la pared vesicular y la gravedad, as como la progresin de la fiebre del dengue (Setiawan et al. 1995). El curso de la enfermedad es generalmente autolimitado y el espesor de la pared de la vescula biliar vuelve a la normalidad. As, la colecistectoma general no se recomienda en pacientes con dengue a diferencia de otros subgrupos de pacientes. La rpida progresin de la colecistitis alitisica a la gangrena y perforacin se ha informado y por lo tanto, el reconocimiento rpido y la intervencin son necesarios para estas complicaciones. La intervencin quirrgica se reserva para pacientes con peritonitis difusa. Dos pacientes con dengue han sido reportados a la actualidad con "diarrea febril" seguido de las lesiones cutneas hemorrgicas (Helbok et al. 2004). 26 Yraima Larreal, et al; Encontraron reportes de incremento en los niveles de transaminasas similares a los producidos por el virus de Hepatitis en pacientes con Dengue de zonas hiperendmicas de Asia. A 62 casos con confirmacin serolgica para Dengue, se les realiz historia clnica, hematologa completa, Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT), cuantificacin de transaminasas (ALT y AST) y bilirrubina en suero. En relacin a las caractersticas clnicas el 38,7% de los pacientes con Dengue Clsico (DC) y Fiebre Hemorrgica por Dengue (FHD) refirieron dolor abdominal y 2 con FHD presentaron hepatomegalia e ictericia. En los resultados de laboratorio se observ leucopenia (72,5%) en ambas formas de Dengue y en pacientes con FHD, trombocitopenia severa (<50.000mm3) y TP y TPT alargados en 70,9%, 23,0% y 42,3%, respectivamente. El valor de transaminasas result hasta cinco veces ms elevado que el valor normal (p<0,005) en 36,8% de los pacientes con DC y en 74,4% con FHD, con predominio de AST en ambos grupos. Los resultados sugieren dao heptico durante el curso del Dengue. Esto permite afirmar que la infeccin por virus Dengue puede causar disfuncin heptica aguda y debe ser considerada en el diagnstico diferencial con otras infecciones virales con disfuncin heptica.39 Convers SM, et al. Estudi pacientes hospitalizados con diagnostico de dengue clsico (DC) y dengue hemorrgico (DH), en las instituciones de salud del departamento de Santander durante 1994 1998, inicialmente se consideraron casos los pacientes con DH y controles aquellos con DC; luego se definieron como casos los pacientes con DH ms hipotensin, edemas o derrames serosos (dengue hemorrgico severo) y controles aquellos con DH sin los anteriores signos (dengue hemorrgico moderado). Los signos evaluados fueron: vomito, dolor abdominal, hematemesis, hepatomegalia mediante un anlisis estadstico univariado, bivariado y de regresin logstica mltiple. En total se incluyeron 1232 pacientes, 487 con DC, y 645 con DH. Todos los signos gastrointestinales evaluados se encontraron asociados con DH: vomito (OR: 1.52; IC95% =

1.11 2.07), dolor abdominal (OR = 1.77; IC95% = 1.19 2.63), hepatomegalia (OR = 2.35; IC95% = 1.55 3.59), y hematemesis (OR = 3.93 IC95% = 2.41 6.39). En el anlisis multivariado para DH severo, solo hubo asociacin con la forma ms grave de la enfermedad. As se demuestra que signos y sntomas gastrointestinales se asocian con la severidad del dengue y que su presencia debe alertar al clnico acerca de un eventual deterioro de las condiciones clnicas del paciente.43 Dr. Sergio del Valle Daz, Dra. Marjoris Piera Martnez y Dra. Florngel Guasch Saent-Flix. Estudi 37 pacientes con hepatitis reactiva por virus del dengue hemorrgico, que fueron seguidos de forma clnica, humoral y ecogrfica hasta el ao. Los resultados se analizaron de forma porcentual y arrojaron un predominio del proceso en las mujeres y los jvenes, de la fiebre como sntoma y de la hepatomegalia como signo. La trombocitopenia y elevacin del hematocrito siguieron a las transaminasas como valores de laboratorio ms alterados, mientras que ecogrficamente el edema perivesicular fue el elemento ms llamativo. El seguimiento permiti apreciar una rpida recuperacin clnica y de las transaminasas, pero se observ una persistencia de la inversin del ndice albuminaglobulina y de la hepatomegalia en casi la cuarta parte de los enfermos. Ms que una superposicin de dengue y hepatitis, se produjo una reafirmacin de sntomas importantes de esta, fundamentalmente de su forma anictrica, as como de signos, entre los cuales fue capital la hepatomegalia, muy descrita pero poco estudiada y la ligera elevacin de las transaminasas. El segundo aspecto, relacionado con la evolucin, revel lo autolimitado de la entidad en cuanto a sus manifestaciones clnicas, no solo de las ms tpicas (astenia, dolor abdominal), sino tambin de las ms riesgosas como las serositis y el incremento de las cifras de transaminasas en el laboratorio; mientras, otros tuvieron una evolucin ms lenta y compleja, como la inversin del ndice serinaglobulina y la hepatoesplenomegalia. Hoy se conoce que el virus del dengue hemorrgico suele dar lugar a focos de necrosis en el hgado, que se inician con cambios citopticos precoces y extensa muerte celular por apoptosis vinculada con la aparicin de los antgenos virales en el interior de las clulas.47 Dinh The Trung, et al. Encontr que el espectro y la evolucin de las manifestaciones de la enfermedad entre 644 adultos con dengue que fueron reclutados de forma prospectiva sobre la admisin a un hospital de enfermedades infecciosas ms importantes en el sur de Vietnam y compararlos con un grupo de pacientes con enfermedades similares, no causada por el dengue. El aumento de los niveles de transaminasas en casi todos los pacientes con dengue y se correlacion con otros marcadores de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, los valores pico de la enzima por lo general se produjo ms tarde de otras complicaciones. La afectacin heptica clnicamente graves fue poco frecuente y peculiar, pero por lo general resultado de una hemorragia grave. Infecciones Crnicas y co-infeccin con hepatitis B se asoci con modesto pero significativo aumento de los niveles de alanina aminotransferasa, pero no de otra manera el impacto del cuadro clnico.48

Yi-Chun Chiu, et al. Manifest que el sangrado gastrointestinal es el tipo ms comn de hemorragia grave en la fiebre del dengue. Sin embargo, no hay informes sobre las aplicaciones clnicas de la terapia endoscpica de la hemorragia digestiva alta (UGI) en los pacientes con dengue. Del 17/06/2002 al 30/01/2003, 1156 pacientes con infeccin confirmada del virus del dengue fueron atendidos en el Hospital Memorial de Kaohsiung Chang Gung en Taiwn. Se analizaron los pacientes que haban recibido tratamiento endoscpico para UGI. Los hallazgos caractersticos endoscpica, cursos teraputicos, y la cantidad de componente de la sangre transfundida se obtuvieron a partir de sus cartas para el anlisis estadstico. Entre los 1156 pacientes con dengue, 97 (8,4%) presentaron complicaciones de sangrado gastrointestinal superior durante la hospitalizacin. Los hallazgos endoscpicos incluyen gastritis hemorrgica (y / o erosin) en el 67% de los pacientes, la lcera gstrica en el 57,7%, lcera duodenal en el 26,8%, y la lcera de esfago en un 3,1%. De los 73 pacientes con lcera pptica, de 42 aos (57,5%) cumplieron con los criterios endoscpicos (hemorragia reciente) para el tratamiento de la hemostasia endoscpica. Pacientes con lcera pptica con hemorragia reciente requiere ms transfusiones de concentrado de hemates (P = 0,002) y plasma fresco congelado (P = 0,05) que aquellos sin hemorragia reciente. Entre estos 42 pacientes con hemorragia reciente, la terapia de inyeccin endoscpica se realiz en 15 pacientes (grupo A). Los otros 27 pacientes (grupo B) no recibieron la terapia endoscpica. Despus de una endoscopia, los pacientes en el grupo A requirieron transfusiones en forma de con concentrado de hemates (p = 0,03) y plasma fresco congelado (P = 0,014) que los pacientes en el grupo B. No hubo diferencias significativas entre los grupos A y B en la duracin de la estancia hospitalaria y la cantidad de concentrado de transfusin de plaquetas despus de la endoscopia. El tratamiento mdico con transfusin de sangre es la base del tratamiento de la hemorragia gastrointestinal superior en pacientes con dengue. Los pacientes con lcera pptica con hemorragia recientes requieren ms transfusiones de concentrados de hemates y plasma fresco congelado para el manejo de la hemorragia gastrointestinal superior que los que no hemorragia reciente. Sin embargo, cuando la lcera pptica con hemorragia reciente se encuentra durante el procedimiento endoscpico, la terapia de inyeccin endoscpica no es un tratamiento eficaz adyuvante de la hemostasia en los enfermos de dengue con hemorragia gastrointestinal superior70 Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que la insuficiencia renal aguda es rara en la fiebre del dengue y se presenta principalmente con el choque con necrosis tubular aguda. Se ha observado como una complicacin de la fiebre del dengue en la Guayana Francesa (Hommel et al. 1999) y se encontr que se producen en el 0,3% de los casos en una serie de 6154 pacientes con dengue hemorrgico (Wiwanitkit 2005a). El papel de los complejos inmunes en el desarrollo de insuficiencia renal en la infeccin por dengue todava no est claro. 26

Kamolwish Laoprasopwattana, et al. Encontr que la insuficiencia renal aguda (IRA) causada por dengue se estim clnicamente a 0,9% (25/2893) de los ingresos, con una alta tasa de mortalidad de 64,0%. Los factores de riesgo de la IRA de DH grado IV y la obesidad (OR, 16,9; IC 95%: 4,2 a 68,5, y la razn de monomios, 6,3, IC 95%: 1,4 a 28,8, respectivamente). Insuficiencia respiratoria, insuficiencia heptica y la hemorragia masiva se presentaron como complicaciones en 80,0%, 96,0% y 84,0% de los casos con lesin renal aguda, respectivamente. La mortalidad fue ms probable en los casos con DH grado IV, IRA oligrica, insuficiencia respiratoria, o la prolongacin del tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina activada ms del doble que los especmenes de referencia. Entre los supervivientes, ninguno tuvo enfermedad renal crnica, y los niveles de creatinina srica se normaliz en el 32 (1-48) das.49 Ing-Kit Lee, et al. Encontr insuficiencia renal aguda (IRA) en 10 (3,3%) de 304 adultos hospitalizados con dengue hemorrgico (DH) y 6 (60%) de los 10 pacientes con IRA murieron, mientras que los 294 pacientes sin IRA (controles) sobrevivieron (p <0,001). En comparacin con los controles, los pacientes con IRA de dengue hemorrgico se encontr que era significativamente mayor (p = 0,002) y de sexo masculino predominantemente y (P <0,001) para tener una mayor frecuencia de ictus (p = 0,005), insuficiencia renal crnica (p = 0,046) , el sndrome de shock del dengue (DSS, p <0,001), sangrado gastrointestinal (p <0,001), y bacteriemia concurrente (P = 0,009), la hemoglobina baja (P = 0,003) y niveles de albmina srica (p = 0,003), y una mayor incidencia de tiempo de protrombina prolongado (P <0,001), aspartato aminotransferasa (P <0,001), y los niveles de alanina aminotransferasa (P <0,001). El anlisis multivariado mostr DSS (odds ratio = 220,0, p <0,001) fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de IRA en pacientes con dengue hemorrgico. La alta tasa de mortalidad en los pacientes de dengue hemorrgico complicado con IRA en esta serie pone en relieve la importancia de la vigilancia de los clnicos de esta complicacin potencialmente mortal por lo que el inicio de un tratamiento adecuado a tiempo es posible.61 Mei-Chuan Kuo, et al. Report que en el 2002, un brote de fiebre del dengue (FD) de Taiwn caus la muerte en algunos pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC). Se present tres casos de IRC que murieron de dengue hemorrgico (DH) y el sndrome de choque por dengue (DSS), a pesar de un proceso de cuidados intensivos. La dificultad en el diagnstico y el dilema del tratamiento atribuible a la ambigedad de los sntomas y signos entre la IRC y DF pueden retrasar el diagnstico, lo que contribuye a un alto riesgo de mortalidad. El estrecho margen de tolerancia de lquidos en pacientes con IRC dificulta an ms el xito de la reanimacin en DH y DSS. La fluidoterapia continua a la hemodilisis venosa (CVVHD) es til en el manejo de una condicin de inestabilidad hemodinmica. Sin embargo, para disminuir la mortalidad, el mdico debe prestar gran atencin para garantizar un conocimiento previo del DH / SCD y ofrecer un tratamiento oportuno y

agresivo de los pacientes de las infecciones del virus del dengue con insuficiencia renal crnica.69 La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), inversin de la onda T y disfuncin ventricular: hay alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. 1, 2 Doris M. Salgado, et al. Encontraron 102 nios con FDH, el 18 % (19 nios) se clasificaron en estadio I y II, el 78 % (79 nios) estadio III; el 4 % (4 nios) en estadio IV. El diagnstico de miocarditis se hizo en 11 pacientes, de los cuales diez se clasificaron como dengue III y IV. Esta diferencia en la presentacin de miocarditis en relacin a la severidad del dengue es estadsticamente significativa. El promedio de edad estuvo alrededor de los 6 aos; no hubo diferencia respecto al gnero; fiebre de 5 das de evolucin, cefalea (38,2 %), vmito (57,8 %), dolor abdominal (61,8 %), mialgias (35,3 %), sangrado (39,2 %) y disnea (7,8 %). Al examen fsico el 36 % de los pacientes tuvo cifras de tensin arterial sistlica por debajo del percentil 5, que correspondi al estadio de dengue IV, bradicardia en 9 de los 11 casos, 79,4 % con hepatomegalia y signos de fuga vascular en el 90 %. En cuanto a los paraclnicos, se encontr el hematocrito al ingreso normal (36,4 en promedio con un rango de 27 a 45), recuento plaquetario (47 000 en promedio con rango de 11 000 a 86 000), pruebas de coagulacin que a pesar de encontrarse alteradas por aumento en su valores respecto a lo normal, no se pudo relacionar con sangrados importantes dado que los pacientes solo presentaron petequias y hematomas leves. Las pruebas hepticas se encontraron incrementadas, especialmente la aspartato amino-transferasa (AST) cuyo valor estuvo por encima de 10 veces lo normal; la CPK-MB tuvo un valor promedio de 169 UI/dL, adems, se encontr una correlacin significativa (p<0.0001) entre estas dos pruebas bioqumicas en los nios con miocarditis. A cinco pacientes a quienes se les tom la Creatinfosfokinasa fraccin MB (u/l), AST: aspartato transferasa (u/l) sricas se les realiz un test de correlacin. A todos los pacientes se les practic electrocardiograma, encontrando en 9 de ellos bradicardia sinusal, dos presentaron taquiarritmias, uno de tipo taquicardia supraventricular y el otro de tipo ventricular; 7 con trastornos de la re polarizacin y bajos voltajes. El ecocardiograma se realiz a 7 nios demostrando en promedio una leve disminucin en la fraccin de eyeccin, 5 con leve derrame pericrdico y franca disfuncin diastlica en dos. De acuerdo a los criterios de inclusin para miocarditis, 10 pacientes fueron clasificados como miocarditis fulminante con respuesta favorable al soporte inotrpico, el cual fue recibido por la totalidad de los pacientes incluyendo uno o ms de estos medicamentos. Un paciente curs con miocarditis fulminante y desenlace fatal. En general, a la fecha existen dificultades para la definicin de caso confirmado de miocarditis, cuyos criterios an se encuentran en discusin. Aunque para el 2006, en el consenso internacional para miocarditis viral se plantea un espectro de enfermedad que va desde cuadro clnicos agudos fulminantes, pasando por miocarditis subaguda o crnica hasta la miocardiopata dilatada basados en aspectos clnicos, de laboratorio, hallazgos histolgicos (clasificacin de Dallas) y

evidencia de infeccin viral. El compromiso miocrdico descrito durante la infeccin por VD, generalmente es benigno y transitorio, se caracteriza por bradicardia o alteraciones en el ritmo que se presentan durante la fase de recuperacin de la enfermedad, sin embargo, los pacientes en este estudio mostraron signos de miocarditis principalmente en la fase aguda; en promedio al quinto da, cuando la viremia an se encuentra alta, lo cual podra plantear un rol directo del virus en la patognesis con efecto citoltico, aspecto que debe seguir siendo investigado, porque a la fecha solo se ha demostrado replicacin viral en clulas musculares esquelticas. El porcentaje de letalidad (1 %) en esta serie muestra la importancia que puede tener esta forma de presentacin como causa de mortalidad por dengue.21 Apichai Khongphatthanayothin, et al. Encontraron 91 nios (10,5 a 2,9 aos, masculino / femenino - 52/39) con serologa o reaccin en cadena de polimerasa positivo para la infeccin por el virus del dengue. Se midi la fraccin de eyeccin (FE). Las proporciones de pacientes con FE <50% fueron identificados en pacientes con fiebre del dengue (FD, n = 30), dengue hemorrgico sin shock del dengue (FHD, n = 36), y Sndrome de choque por dengue (DSS, n = 25). Las comparaciones de los hallazgos clnicos se realizaron en pacientes DSS con funcin ventricular deprimida (FE <50%), funcin ventricular limite (FE> 50% y% <60), y una buena funcin ventricular (FE> 60%). La troponina T Srica se analiz en nueve pacientes. La FE durante la etapa de txicos fue significativamente menor en pacientes con DSS de dengue hemorrgico y dengue hemorrgico en menores de DF (p = 0,05) con una rpida recuperacin en 24 - 48 hrs. FE <50% se encontr en el 6,7%, 13,8% y el 36% de los pacientes con DF, el dengue hemorrgico, y DSS en la fase txica, respectivamente (p = 0,01). Con DSS haba mucho ms pacientes con mala funcin ventricular taquicardia y hepatomegalia. Mientras que los volmenes diastlico finales se redujeron de forma similar, pacientes con una FE reducida tienden a tener menor gasto cardaco, necesitaron mas fluidos intravenosos de forma agresiva para la resucitacin, desarrollaron mayor derrame pleural, y haba una mayor incidencia de dificultades respiratorias. Ningn paciente present elevacin del nivel de la troponina T.25 Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que las manifestaciones cardacas del dengue son trastornos del ritmo cardiaco poco comn, pero como los bloqueos auriculoventriculares, fibrilacin auricular, disfuncin del ndulo sinusal y latidos ectpicos ventriculares se han reportado durante los episodios de dengue hemorrgico (Chuah 1987; Khongphatthallayothin et al 2000;. Veloso et al 2003;. Promphan et al. 2004). La mayora son asintomticos y tienen un curso benigno de auto limitacin de la resolucin de la infeccin. Estas arritmias han sido atribuidas a miocarditis viral, pero un mecanismo exacto no ha sido dilucidado. En la mayora de los casos no hubo alteraciones de los electrolitos documentados o de rayos X en el pecho o importantes hallazgos eco cardiogrficos. El compromiso del pericardio tambin se ha atribuido a la infeccin del dengue, junto con miocarditis (Nagaratnam et al. 1973). 26

Doris Martha Salgado, et al. Report 102 pacientes con fiebre hemorrgica del dengue en Colombia, que fueron seguidos por 1 ao. El diagnstico clnico de miocarditis se llev a cabo de forma rutinaria. Electrocardigrafo y el anlisis eco cardiogrfico se realiz para confirmar los casos. Inmunohistoqumicamente para la deteccin del virus del dengue y los marcadores inflamatorios se realiz en el tejido del corazn de la autopsia. Los estudios in vitro de las fibras estriadas esquelticas (miotubos) infectados con el virus del dengue se utilizaron como modelo para la infeccin por los miocitos. Las mediciones de la concentracin de Ca2+, as como la inmuno deteccin del virus del dengue y marcadores de inflamacin en miotubos infectados se llevaron a cabo. Se encontr que 11nios con dengue hemorrgico se presentaron con sntomas de miocarditis. La generalizacin de la infeccin viral del corazn, el endotelio de miocardio, y los cardiomiocitos, acompaado por la inflamacin se observ en un caso fatal. La microscopa con focal de inmunofluorescencia mostr que los miotubos que fueron infectadas por el virus del dengue han aumentado as como la expresin de los genes y las protenas inflamatorias IP-10. Trastornos de Ca2+ de almacenamiento en las clulas infectadas pueden contribuir directamente a la presentacin de miocarditis en pacientes peditricos.27 El compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia. Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos.1, 2 Jairo Rodrguez. Refiere que las manifestaciones neurolgicas fueron descritas por primera vez en 1976 por Sanguansermsri et al; tienden a ser benignas, excepto las encefalitis, y autolimitadas con recuperacin rpida. Tambin los pacientes pueden fallecer por encefalopatas causadas por los factores que llevan a la produccin de este cuadro clnico. Entre 1-5 por ciento de los casos de dengue presentan manifestaciones neurolgicas, las cuales aparecen en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad. Los tipos 2 y 3 son los que ms afectan el SNC, primordialmente el 3; se presentan en la infeccin primaria y en la secundaria, tanto con el dengue clsico como con el hemorrgico. Las manifestaciones clnicas pueden ser: cefalea, trastornos de conciencia pasajeros, vrtigo, alucinaciones, convulsiones febriles, encefalopatas, encefalitis, meningismo, Guillain-Barr, mielitis transversa, neuritis ptica, encefalomielitis aguda diseminada, dolores neurticos, ataxia post-dengue, psicosis, depresin y amnesia.20 Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que la relacin entre el dengue hemorrgico y alteraciones neurolgicas fue descrita por primera vez en 1976 (Salomn et al 2000;. Pancharoen y Thisyakorn 2001). Encefalopata en el dengue hemorrgico es una manifestacin atpica y puede aparecer en varias formas, incluyendo la sensibilidad depresin, convulsiones, rigidez de nuca, signos piramidales, dolor de cabeza, edema de papila, mioclonas y trastornos del comportamiento. Post infeccin, las secuelas son principalmente amnesia, demencia, psicosis

manitica, sndrome de Reye y meningoencefalitis. La afectacin neurolgica puede ocurrir a causa de la hemorragia intracraneal, edema cerebral, hiponatremia, anoxia cerebral, insuficiencia heptica fulminante con encefalopata portosistmica, insuficiencia renal o la liberacin de productos txicos. Se reportaron manifestaciones neurolgicas aparte de encefalitis / encefalopata incluyen mononeuropatas, polineuropatas, sndrome de Guillain-Barr y la mielitis transversa (Patey et al, 1993;. Soares et al 2006). La afectacin medular causada por el dengue virus incluyendo la mielitis transversa (Salomn et al 2000;.. Read ~ o et al 2002), mielopata postinfecciosa (. Fraser et al 1978) y la encefalomielitis aguda diseminada (Yamamoto et al 2002) son poco frecuentes. Disfuncin de la barrera hematoenceflica del LCR se ha demostrado en pacientes con mielitis y sndrome de Guillain Barre (Soares et al. 2006). 26 Luiz Jos de Souza, et al. Presento un raro caso de encefalopata hemorrgico en el sndrome de shock del dengue causados por el virus del dengue tipo 3. La encefalopata es una rara manifestacin de HDF. Debe, sin embargo, se investig en las reas endmicas y durante las epidemias de dengue, ya que el diagnstico precoz es fundamental para su gestin. Complicaciones hemorrgicas y colapso circulatorio son factores determinantes en el pronstico y son las principales causas de muerte en estos pacientes.46 Li-Min Liou, et al. Present un caso de dengue con trombocitopenia e ictus isqumico. Slo un tratamiento de apoyo fue instituido. El dficit neurolgico de la paciente fue inicialmente progresivo y luego a mejora progresiva. El recuento de plaquetas tuvo una buena correlacin con la gravedad de la enfermedad y el dficit neurolgico. En el transcurso del tiempo era compatible con la etapa crtica del dengue hemorrgico. Algunos estudios muestran que los inmunomoduladores o inmunosupresores pueden revertir la trombocitopenia de tal manera que los episodios de sangrado mejorar rpidamente. En conclusin: La fiebre del dengue se puede presentar como un accidente cerebrovascular isqumico.65 B. V. Cam, l. et al, Presento 27 casos confirmados serolgicamente de dengue hemorrgico (DH) con sntomas severos del sistema nervioso central. Dengue encefalopata asociada representaron el 0,5% de los 5.400 pacientes ingresados con dengue hemorrgico. La tasa de mortalidad entre los nios con encefalopata fue de 22%, con los sobrevivientes experimentan una recuperacin completa. Enzimas hepticas y bilirrubina fueron significativamente elevados en el grupo de estudio. En el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR), la transcriptasa inversa-reaccin en cadena de polimerasa revel dengue-3-ARN especfico en uno de los casos evaluados. Dengue especficos inmunoglobulina M se ha detectado en el lquido cefalorraqudeo en 14 de los 22 pacientes evaluables, lo que indica una infeccin localizada. Imgenes por resonancia magntica mostr edema cerebral en la mayora de los pacientes, aunque parecida a la encefalitis cambios fueron menos frecuentes. Hubo una distribucin equitativa de las infecciones primarias y secundarias. Sobre la base de los informes anteriores y de los resultados

de nuestro estudio, el dengue hemorrgico, probablemente abarca un espectro de expansin de clnicas que con frecuencia implica la encefalitis, debido a un efecto directo neurotrpico del virus del dengue.75 Criterios de hospitalizacin1, 2
Signos de alarma Signos y sntomas relacionados con la hipotensin (posible extravasacin de plasma) Cualquiera de signos de alarma Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales Mareos o hipotensin postural Sudoracin profusa, sincope, postracin durante el descenso de la fiebre Hipotensin arterial o extremidades fras Derrame pleural y ascitis Sangrados espontneos, independientemente del recuento de plaquetas Renal, heptica, neurolgica o cardiaca Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis Elevacin del hematocrito Derrame pleural, ascitis, o engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula biliar Embarazo Enfermedades como diabetes, hipertensin, ulcera pptica, anemia hemoltica o de otro tipo, etc. Neuropatas (asma, EPOC) Obesidad o sobrepeso Menor de un ao o edad avanzada Vivir solo Vivir lejos de la unidad de salud Sin medios adecuados de transporte

Hemorragia Disfuncin orgnica

Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares e diagnostico Condiciones concomitantes

Circunstancias sociales

Principales criterios de remisin a la unidad de cuidados intensivos1, 2 Choque que no responde al tratamiento Importante extravasacin de plasma Pulso dbil Hemorragia grave Sobrecarga de volumen Disfuncin orgnica (dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales)

Criterios de alta1, 2 Todas las siguientes condiciones deben estar presentes. Clnicas: - Sin fiebre por 48 horas sin antipirticos - Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estado hemodinmico, gasto urinario, sin dificultad respiratoria) De laboratorio: - Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas - Hematocrito estable sin lquidos intravenosos Ramrez Zepeda MG, et al. Encontr que la edad promedio de los pacientes fue de 34,7 15,1 aos; 140 eran del sexo femenino y 101 eran del sexo masculino. El tiempo transcurrido entre la aparicin de los sntomas y el inicio del tratamiento en la poblacin estudiada fue de 3,5 2,2 das, mayor en el grupo de pacientes con dengue hemorrgico que en el de dengue (4,6 2,3

frente a 3,3 2,2, respectivamente). Los sntomas generales se presentaron en similar proporcin en ambos grupos, excepto por una mayor presencia de vmitos en el grupo con dengue hemorrgico (67,7%) que en el de dengue (47,3%). En el grupo de pacientes con dengue hemorrgico se presentaron muchos ms casos con hemorragias espontneas (gingivorragia, epistaxis, hematemesis y melena), as como con presencia de ascitis, derrame pleural, sangrado y hemoconcentracin, que en el grupo con dengue. En los casos con dengue hemorrgico se observaron mayores niveles de hemoglobina, hematocrito y TGO y present niveles significativamente menores de neutrfilos, plaquetas y albmina que el de dengue. Todos los casos clasificados como dengue hemorrgico presentaron trombocitopenia (menos de 100 000 plaquetas/mm3), aunque solo 32,6% de los casos de dengue tenan esta condicin. Algunos de los ms notorios signos de gravedad, como la presencia de ascitis, hematemesis, gingivorragia, vmitos persistentes, plaquetopenia e hiperemia conjuntival, se asociaron con una mayor probabilidad de diagnstico de dengue hemorrgico. Segn los resultados del anlisis multifactorial ajustado por la edad, el sexo y la presencia de casos de dengue en la localidad, las variables con valor predictivo de una mayor gravedad de la enfermedad fueron: la presencia de ascitis, la gingivorragia, la hematemesis, la trombocitopenia (plaquetas entre 40 001/mm3 y 60 000/mm3), la hiperemia conjuntival, los vmitos persistentes y la ausencia de congestin nasal.5 B. Larr Martneza, et al. Encontr que de 457 pacientes incluidos (57,6% nias), la mediana de edad fue de 13 aos. Se detect un predominio de la infeccin en las zonas urbanas y en los meses de mayo-noviembre. Todos los signos y sntomas se presentaron en los primeros 3 das de la enfermedad; siendo la fiebre, cefalea, mialgias, hematuria y el dolor retro orbitario los ms precoces y la hematemesis, hepatomegalia, petequias y el exantema los ms tardos.8 Vctor Fiestas Solrzano, Moiss Sihuincha Maldonado, et al. Encontraron a 41 pacientes hospitalizados con diagnstico de dengue confirmado. De ellos, 69% fueron clasificados como dengue con signos de alarma y 31% como dengue grave al alta de la hospitalizacin. Los principales signos de alarma que motivaron hospitalizacin fueron: dolor abdominal y vmitos persistentes. Las principales causas de gravedad fueron: hipotensin, sangrado grave y extravasacin de plasma con dificultad respiratoria. Los signos y sntomas ms frecuentes reportados en la anamnesis y hallados durante la evolucin de los pacientes son: fiebre, cefalea, dolor muscular, dolor abdominal, nauseas, prurito, vmitos, rash, lumbalgia y diarrea. La fiebre, cefalea y dolor muscular fueron los sntomas ms frecuentes en los primeros tres das de enfermedad. En el 68,7% de los pacientes en quienes se present diarrea, esta se inici en los primeros dos das de enfermedad. El rash con prurito fue ms frecuente a partir del sexto da de enfermedad. En el examen clnico los hallazgos ms frecuentes fueron: hepatomegalia, ascitis, esplenomegalia, adenopatas cervicales y edema facial; la ascitis y el edema facial solo fueron registrados si se hallaban antes del inicio del tratamiento, ya que se consider que estos signos podan encontrarse tambin por complicaciones del manejo (sobre hidratacin). En el 80,5% se determin IgG por ELISA en los primeros cinco das, lo cual estara relacionado con infecciones secundarias por virus dengue.

Asimismo, mediante RT-PCR en tiempo real se evidenci DENV-2 en el 41% y DENV-4 en el 5% de los pacientes. Con relacin a los tres casos fatales con diagnstico de dengue grave, confirmado mediante ELISA IgM. Los tres casos tenan una condicin de riesgo: gestante, antecedente de diabetes mellitus y cncer de colon; el primero present sangrado grave postparto y los otros casos presentaron sepsis de origen urinario y pulmonar, respectivamente. En este estudio se evidencia una mayor severidad de los hallazgos clnicos en los pacientes hospitalizados que en epidemias anteriores, predominando el shock (hipotensin) por extravasacin vascular, lo cual podra estar relacionado a la circulacin de una variante emergente del DENV-2 con mayor virulencia.10 Doris M. Salgado, et al. Encontr que durante el primer semestre de 2004 se registr un total de 105 pacientes atendidos en el servicio de pediatra de los cuales 87,6 % ingresaron con diagnstico de FDH y un 12,4 % con FD. El 67 % de los pacientes fueron menores de 5 aos, con un nmero importante de pacientes lactantes menores de 1 ao (20 %). Cerca de un 83 % ingresaron en los primeros seis das de enfermedad, en perodo de defervescencia. Se encontr datos de choque en un 20 % de los pacientes que coincide con el porcentaje de pacientes con llenado capilar lento y presin de pulso estrecha. De los pacientes que presentaron choque con presin de pulso estrecha (menor de 30 mmHg), el 76 % tuvo algn tipo de complicacin (24 % con miocarditis, el 48 % con otra complicacin y un 4 % con sepsis), mientras que los pacientes con presin de pulso normal al ingreso slo el 19,2 % present algn tipo de complicacin. El 95 % de los pacientes tuvieron recuentos plaquetarios por debajo de 100 000 por mm3 sin embargo, todos los pacientes con recuento de plaquetas inferior a 20 000 por mm3 ingresaron con diagnstico de Sndrome de choque dengue (SSD). Se observ hemoconcentracin en el 25 % de los pacientes. El nivel de aminotransferasas fue evaluado en el 68 % de los casos encontrndose elevado entre 2 y 5 veces su valor normal en dos terceras partes de las muestras y una tercera parte tuvo incrementos de ms de 5 veces. Otras variables importantes en el anlisis son las relacionadas con el tratamiento. El 21 % de los pacientes requiri la administracin de cristaloides, el 18 % coloides (90 % recibi un bolo) y el 41 % soporte inotrpico. De los pacientes a quienes se les administr albmina un 80 % tenan derrame pleural mayor del 30 %. Con el suministro de albmina no se encontr diferencia estadsticamente significativa entre la presin del pulso, cifras de tensin arterial sistlica y tiempo de recuperacin. La mayora de los pacientes evolucionaron favorablemente, con una recuperacin entre el 3 y 5 da de hospitalizacin. En el 32 % se evidenci alguna complicacin: 13 % de miocarditis, un 19 % otro tipo de complicacin como hepatitis o encefalitis y un 2 % sepsis. Al analizar las caractersticas demogrficas y la presencia de complicaciones, se encontr que estas fueron ms frecuentemente en las nias. Se puede observar que los pacientes con presin de pulso menor de 30 mmHg tuvieron 14 veces ms riesgo de complicaciones, siendo el resultado estadsticamente significativo. Respecto a la distribucin de la enfermedad por gnero, siempre se ha visto una mayor incidencia en hombres, con relaciones que oscilan entre 2,5 -1,5: 1 hombre: mujer. En esta serie se invierte esa relacin a 0,8: 1 hombre: mujer, con un mayor nmero de complicaciones en las nias. Aunque la procedencia de los pacientes fue en su mayora del rea urbana de Neiva, es de resaltar que existen asentamientos poblacionales rodeando el permetro

urbano con caractersticas rurales, cuyos pacientes se atienden en el rea urbana. La ruralizacin de la enfermedad se vera facilitada por estas condiciones de suburbanismos vistas como consecuencia del desplazamiento y pobreza. Esto ha sido tambin tenido en cuenta en estudios asiticos. La hepatomegalia fue un signo constante en los pacientes, con elevacin de las aminotransferasas en una relacin 1,43 AST /ALT lo que sugiere alteracin en la funcin heptica. Este hallazgo ha sido descrito en otros estudios realizados en el sudeste asitico, a partir de los cuales se identifica al hepatocito como clula blanco para virus dengue, jugando un papel definitivo en las formas clnicas severas y llevando a los pacientes a diferentes grados de hepatitis hasta su forma extrema con falla heptica fulminante. La disfuncin heptica facilita otro fenmeno que es la alteracin en la hemostasia, lo que agrava las hemorragias de los pacientes con dengue. Las hemorragias fueron vistas en el 75% de los casos la mayora en piel y mucosas diferentes al tracto gastrointestinal; esto contrasta con un estudio nacional en el Valle, en el cual el sangrado ms frecuente se present en el tracto digestivo. Diferentes estudios muestran correlacin entre severidad y recuento plaquetario bajo similar a lo visto en los pacientes del estudio, en los cuales hubo una correlacin estadsticamente significativa en el anlisis bivariado entre choque y plaquetas menor de 20000 /mm3. En el manejo de los pacientes se han planteado controversias del beneficio del uso de coloides sobre los cristaloides. Nuevamente, al igual que en otras series, no se pudo establecer ventajas con el uso de coloides respecto a la rapidez de resolucin del choque como tampoco sobre la estancia hospitalaria. El compromiso de rgano blanco en infeccin por virus dengue ha mostrado variacin geogrfica y virolgica, es as como en Tailandia y Vietnam hay un alto reporte de hepatitis dengue mientras en Filipinas han descrito casos de encefalitis dengue. De manera anloga, en la regin Sur colombiana, en diferentes cohortes, se ha encontrado compromiso miocrdico de diferente severidad incluida la miocarditis fulminante. En esta serie en particular, nuevamente aparece la miocarditis en 13 casos (13 %) considerada una incidencia muy alta si se compara con la de las dems series. Al momento, el estudio de la miocarditis asociada a virus dengue, se ha limitado al reporte de casos en regiones como India principalmente.11 Roco Rosado Len, et al. Encontraron 17 casos de mujeres con embarazo y diagnstico de dengue, de los cuales slo ocho cumplieron los criterios de inclusin, que represent una prevalencia de 0.92%. Los lmites de edad de las mujeres fueron: 19 mnima y 33 mxima. De acuerdo con los registros, entre las semanas 12 y 39 de gestacin ocurri la infeccin. Hubo dos casos en los que la fiebre apareci, en el primero, cuatro das despus del parto; en el segundo, el mismo da del parto. La va de nacimiento fue: 4 por va vaginal y 4 por cesrea. Las complicaciones fueron: amenaza de aborto y de parto prematuro. En una paciente hubo sangrado postquirrgico con hematoma disecante de la arteria uterina; en otra, oligohidramnios y la restante curs con derrame pleural. El cuadro clnico fue clsico en tres casos; en cinco curs con dengue hemorrgico definido por trombocitopenia. Los sntomas predominantes fueron: fiebre, artralgias, mialgias y cefalea en todos los casos, seguidos de dolor retro ocular, dolor epigstrico, fotofobia, calosfros, vmitos o nuseas. El estudio de laboratorio considerado en esta investigacin fue la biometra hemtica, que report trombocitopenia en todos los casos con

valores que oscilaron desde 12,000 hasta 128,000 plaquetas por microlitro. De estos embarazos se obtuvieron nueve neonatos: uno fue gemelar. Todos los nios nacieron vivos: cinco de sexo masculino y cuatro del femenino. Ninguno se reconoci con bajo peso al nacer. La valoracin Apgar al nacer, y a los cinco minutos, fue de 9/9 para todos los recin nacidos; en ningn caso fue necesario realizar maniobras de reanimacin. Los casos 1 y 3 tuvieron fiebre en las primeras 24 horas de nacidos, el resto curs con valores trmicos dentro de los lmites normales. A los neonatos con fiebre se les realiz biometra hemtica. Los valores para el neonato del caso 1 fueron: hemoglobina 16.2 g/dL; hematocrito 45.5%; leucocitos 11,400 /L; linfocitos 40.6%; plaquetas 274,000/L y para el caso 2 fueron: hemoglobina 17.10 g/dL; hematocrito 50.4%; leucocitos 24,600/L, linfocitos 20.1%; plaquetas 270,000/L. Estos neonatos tenan, como diagnstico probable, sepsis bacteriana del recin nacido. El caso 6 tuvo displasia en la cadera derecha y el caso 8 ictericia fisiolgica, por lo que recibi fototerapia. En ninguno de estos casos se encontraron IgG o IgM para dengue, por lo que no es posible relacionarlas con la enfermedad materna.13 Hermann Silva Delgado, et al. Concluyeron que en su paciente pudo haber influido el tiempo de gestacin cuando desarrolla dengue, no haber sido diagnosticada de dengue previamente a la cesrea de urgencia, el serotipo probable de infeccin que puede corresponder al DEN2 genotipo III (variante asitica-americana) y posiblemente fallas en el sistema de salud y de referencias para manejar las complicaciones del sndrome de choque por dengue que desarroll la madre. Las manifestaciones clnicas en el recin nacido parecen no asociarse con la gravedad de la enfermedad materna, al tipo de parto o al estado de inmunidad previa para dengue. Sin embargo, el tiempo de infeccin durante la gestacin puede ser importante; la infeccin de la madre durante el periparto puede incrementar la probabilidad de enfermedad sintomtica en el recin nacido, como sucedi en nuestro caso. La RN del caso de Iquitos tuvo inmunoglobulina M negativa y G positiva, esta ltima probablemente transmitida por la madre, al sexto da de vida y al segundo da de enfermedad, lo cual demuestra que la transmisin fue reciente, probablemente durante la cesrea a travs de la trasmisin de productos sanguneos tanto de una forma percutnea como por contacto con mucosas durante las maniobras de parto. Sin embargo, no se puede descartar la transmisin intratero ya que das previos a la cesrea, la madre estaba en fase febril con elevada viremia, lo cual tambin se ha asociado con transmisin trasplacentaria. La recin nacida present sus primeras manifestaciones al cuarto da de vida. Inicialmente present ictericia, por lo cual se pens en un sndrome ictrico secundario a incompatibilidad ABO por lo que fue expuesta a fototerapia, con una rpida mejora, pero por desarrollar fiebre recibi cobertura con antibiticos de amplio espectro; la ictericia tambin ha sido descrita como sntoma inicial de dengue neonatal. El cuadro febril en la paciente dur aproximadamente tres das y se asoci con cianosis, hipoglicemia, hepatomegalia, leucopenia con linfocitosis, trombocitopenia, protena C reactiva negativa y extravasacin de lquidos en pleura y abdomen, lo cual nos permiti alejar la posibilidad de sepsis por infeccin bacteriana y diagnosticar probable dengue grave en el neonato, que fue confirmado con la deteccin de Ag NS1 y posteriormente con PCR en tiempo real: DENV 215

Dra. Griselda Berberiana, et al. Encontr que la infeccin durante el embarazo puede abarcar desde cuadros oligosintomaticos hasta formas graves con elevada morbimortalidad, dependiendo de la forma clnica, serotipo circulante, inmunidad previa y el momento de adquisicin durante la gestacin. La forma de presentacin depende del momento de la gestacin, de infecciones previas y de la forma clnica de la enfermedad. En general, las embarazadas con infeccin por virus dengue tienen una evolucin favorable, pero en el primer trimestre ha sido comunicado un aumento importante de abortos. La principal complicacin en el periparto es el sangrado uterino. Hasta el momento, el dengue no mostro tener efecto teratogenico comprobado. No hubo ningn caso de malformacin congnita asociada. Respecto de la repercusin en el feto, algunos autores relatan durante una epidemia en la India un aumento de la incidencia de malformaciones del tubo neural en los hijos de madres afectadas por dengue en el primer trimestre del embarazo, pero debido a la multicausalidad y las caractersticas nutricionales de la poblacin, no se las puede relacionar en forma exclusiva con la infeccin. La transmisin vertical del virus y el dengue congnito son infrecuentes. Ejemplo de ello es que, en pases como Tailandia, donde se han comunicado importantes epidemias de la enfermedad desde el ao 1958, solo se han registrado 10 casos de transmisin vertical. La forma congnita est limitada a la adquisicin de la enfermedad en el periparto. Se estima una transmisin madre nio de alrededor del 1,6%. Las infecciones periparto han sido descritas en aquellas grvidas que presentaron la enfermedad entre los 11 das previos y las 24 horas posteriores al parto. Los sntomas en el recin nacido han sido descritos desde las 9 horas posparto hasta los 11 das de vida, con una media de 4 das. Debido a esto, el hijo de madre con sospecha de dengue debe ser cuidadosamente seguido durante las dos primeras semanas de vida, pues es el periodo de aparicin de la enfermedad en el recin nacido. La presentacin clnica vara desde la forma leve, que es la ms comn, hasta formas graves con compromiso multisistmico. La fiebre, el exantema y la hepatomegalia son los signos y sntomas ms frecuentes del dengue congnito. La plaquetopenia, la leucopenia y el aumento de las transaminasas unas 5-10 veces fueron los parmetros de laboratorio caractersticos en los neonatos, al igual que en el paciente que se presenta. Sin embargo, a pesar de la plaquetopenia, los recin nacidos de madres sin complicaciones, no presentaron sangrado salvo una leve hemorragia digestiva alta. La evolucin en la mayora de los pacientes estudiados fue autolimitada y favorable, con normalizacin de los parmetros clnicos y de laboratorio entre los 7 y 10 das posteriores al diagnostico. Las formas ms graves de la enfermedad en el recin nacido son raras y se presentan con clnica de sepsis y compromiso multiorgnico, hemorragia digestiva, hemorragia intracraneana y muerte. Estas se hallan en relacin con la gravedad de la enfermedad en la madre y con la presentacin de la enfermedad durante el periparto inmediato, debido a la transmisin viral previa a la produccin de los anticuerpos protectores maternos. Los serotipos varan de acuerdo a la ubicacin geogrfica. El DEN2 es el que se ha relacionado ms frecuentemente con la transmisin vertical. En el brote correspondiente al ao 2009, el serotipo DEN-1 era el circulante y el que se aisl en el paciente presentado.16

Dr. Daniel Gonzlez Rubio. M.Sc. Incluy en su estudio solo adultos, ya que en la epidemia no se report la FHD/SCD en la edad peditrica. Un solo paciente menor de 20 aos present dengue hemorrgico, en una provincia donde no se haba notificado transmisin de dengue desde el ao 1981 (20 aos atrs). Este hecho constituye una observacin que apoya indirectamente la teora de que la infeccin previa por un serotipo diferente de dengue es uno de los factores de riesgo fundamentales asociados al desarrollo de las formas graves de la enfermedad. Por otra parte, se puso de manifiesto que otros factores del husped como el gnero y algunas entidades patolgicas, constituyen elementos que pueden influir en la variedad de formas clnicas que se presentan en el dengue. Particularmente, tuvieron mucha importancia antecedentes como el asma bronquial y la sicklemia. Estos hallazgos corroboran la hiptesis enunciada por Kour y colaboradores sobre la participacin integral de varios factores en la patogenia del dengue hemorrgico. Formando parte de dicha hiptesis, se encuentran tambin los factores epidemiolgicos. Un elemento llamativo encontrado en esta investigacin, result el aumento de la severidad de la enfermedad, de forma proporcional a la evolucin de la epidemia en el tiempo. Este hecho tambin fue observado en las epidemias cubanas de 1981 y 1997, lo cual ha sugerido un aumento progresivo de la virulencia del agente etiolgico a su paso por diferentes individuos. La utilidad de este conocimiento radica en que resalta la importancia prctica de detener un brote de dengue en sus inicios, para evitar que aparezcan los casos ms severos. Otros resultados de la actual investigacin sustentan el criterio de que las diferentes formas clnicas del dengue son parte de una misma entidad. O sea, el dengue clsico y la FHD/SCD no son dos entidades diferentes. Alteraciones que son comunes en el dengue hemorrgico como la trombocitopenia, las hemorragias y la hemoconcentracin fueron tambin observadas en pacientes con FD, aunque con menos grado de intensidad. Los diferentes factores mencionados con anterioridad (del husped, del virus y epidemiolgicos), influyen en la expresin clnica de la enfermedad en cada individuo. El estudio de elementos asociados al SCD constituy uno de los aportes ms importantes de este trabajo. La identificacin de los diferentes signos de alarma (SA), principalmente durante la defervescencia, resulta de vital importancia para decidir el momento en el cul se deben tomar las medidas para evitar la aparicin de dicha complicacin. En estos SA est basada la clasificacin actual para el manejo integral de los casos con dengue en Cuba, la cual fue elaborada en el ao 2006, al tener en cuenta la experiencia clnica obtenida de las diferentes epidemias de dengue que han azotado al pas incluyendo las descripciones de este trabajo. Los SA formarn parte tambin de la actual clasificacin de dengue que propone la OMS/TDR. Los resultados de la presente investigacin se resumen en la descripcin de las peculiaridades clnicas y de algunos factores de riesgo de la FHD/SCD producida por el DEN 3 en adultos de Ciudad de La Habana (CH); as como, la identificacin de elementos relacionados con la severidad de los casos. Los factores de riesgo relacionados con la FHD/SCD, en la epidemia cubana de dengue de 20012002, son el asma bronquial, el gnero masculino y el tiempo transcurrido durante la epidemia. Adicionalmente a las manifestaciones hemorrgicas, consideradas como uno de los criterios de clasificacin de la FHD/SCD, las manifestaciones digestivas (dolor abdominal y vmitos) tambin son frecuentes en esta forma de la enfermedad. El aumento de las enzimas

hepticas y la deteccin de derrame pleural y EPV por imagenologa, son parmetros relacionados con la FHD/SCD. El dolor abdominal, los vmitos, el dolor torcico y la irritabilidad son manifestaciones clnicas previas al desarrollo del choque por dengue. La fase de convalecencia de la FHD/SCD puede prolongarse por varias semanas o meses, con la persistencia de algunas manifestaciones clnicas tales como astenia, cefalea, artralgias y mialgias.4 Andrs Leonardo Gonzlez, et al. Evaluaron 328 pacientes, 165 mujeres y 163 hombres, con mediana de edad de 25 aos. Se encontraron 116 casos de dengue hemorrgico, de los cuales, 113 eran de grado II. De los 212 pacientes con dengue clsico, 156 presentaron extravasacin, sangrado o trombocitopenia. El 82,4% tuvieron serologa positiva. Los pacientes con dengue hemorrgico eran ms jvenes. El nmero mnimo de plaquetas y el valor mximo del hematocrito se alcanzaron alrededor del sexto da de enfermedad. Los menores de 13 aos presentaron con menor frecuencia los sntomas tpicos de dengue, aunque con un mayor porcentaje de ascitis, derrame y sangrado; adems, tuvieron mayor riesgo de desarrollar dificultad respiratoria e hipotensin.17 Adam et al., Incluyo en su trabajo 10820 partos y 78 (0,7%) de las mujeres embarazadas tenan serologa IgM positiva. La media (desviacin estndar) de edad gestacional fue de 29,4 (8,2) semanas. La mayora de estas mujeres tenan la fiebre del dengue (46, 58,9%), adems de presentar fiebre hemorrgica en 12 pacientes (15,3%) y el sndrome de shock del dengue en 18 (23,0%). Hubo 17 (21,7%) muertes maternas. Catorce (17,9%) de estas 78 mujeres tuvieron un parto pretrmino y 19 (24,3%) neonatos fueron ingresados en la unidad neonatal de cuidados intensivos. Diecinueve (24,3%) mujeres dieron a luz bebs con bajo peso al nacer. Hubo siete (8,9%) muertes perinatales. Ocho (10,2%) pacientes por cesrea debido a diversas indicaciones obsttricas.23 Pilar Olea M. Presenta un caso que corresponde a un cuadro de dengue clsico y presenta la mayora de los sntomas y signos descritos en esta forma clnica. Se present el caso de un paciente de sexo masculino de 51 aos con cuadro clnico de dengue contrado en Isla de Pascua durante el verano del 2002. Este caso se produjo durante la epidemia de esta enfermedad, que ocurri en ese territorio, a partir de febrero- marzo de ese ao. El paciente tuvo una evolucin favorable y su diagnstico fue confirmado mediante serologa (IgM) en el Instituto de Salud Pblica (ISP). Fue el segundo caso de dengue autctono diagnosticado durante la epidemia, y el primero en ser atendido en un hospital del servicio pblico de salud de Santiago. 24 Wanatpreeya Phongsamart, et al. Estudiaron Tres parejas madre - hijo donde se confirm la infeccin perinatal del dengue por serologa, aislamiento viral, o de la reaccin en cadena de polimerasa transcripcin inversa (RT-PCR). Los nios fueron seguidos clnicamente en 1, 2, 4, 6, 9 y 12 meses. Los sueros fueron recogidos en el 1, 6 y 12 meses de edad para las pruebas serolgicas. Se encontr que tres madres desarrollaron infeccin por dengue sintomtica 1 da, 12 das, y 5 semanas antes del parto. El primer beb desarroll una presunta enfermedad bacteriana en el da 6 de la vida. El virus del dengue

serotipo 1 fue detectado por RT-PCR y aislamiento viral. El segundo bebe desarrollo fiebre, petequias y hepatomegalia nueve horas despus del nacimiento. El virus del dengue serotipo 2 fue detectado por RT-PCR. El tercer nio se encontraba asintomtico. Todas las madres y los nios se recuperaron sin complicaciones. Un ao de seguimiento revelaron un crecimiento y desarrollo normal en todos los nios. El patrn de la cintica de anticuerpos sugiere infeccin primaria en los nios primero y segundo, y el anticuerpo transferido sin la infeccin en el tercer nio. Concluyendo que en zonas endmicas, la infeccin por dengue puede causar una enfermedad febril aguda en las mujeres embarazadas y la sepsis como una enfermedad en los recin nacidos. Infeccin vertical no dio lugar a secuelas a largo plazo.29 Sawyer H. et al. Realiz una revisin sistemtica de 30 estudios publicados (informes de 19 casos, 9 series de casos, y dos estudios de comparacin). Los estudios se identificaron mediante bsquedas en bases de datos informatizadas con el dengue y la fiebre hemorrgica del dengue, Referencias cruzadas con el embarazo, parto prematuro o parto, bajo peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, aborto espontneo, pre-eclampsia, eclampsia, o la muerte fetal como los trminos de bsqueda. Los informes de casos examinados mostraron altas tasas de partos por cesrea (44,0%) y pre eclampsia (12,0%) entre las mujeres con infeccin por dengue durante el embarazo, mientras que las series de casos se registraron tasas elevadas de partos prematuros (16,1%) y parto por cesrea (20,4%). Un estudio comparativo encontr un aumento en la base peso al nacer entre los bebs nacidos de mujeres con infecciones de dengue durante el embarazo, en comparacin con los bebs nacidos de mujeres no infectadas. La transmisin vertical se describe en el 64,0% y 12,6% de las mujeres en los informes de casos y series de casos (respectivamente), as como en un estudio comparativo. Los autores concluyen que existe un riesgo de transmisin vertical, pero si la infeccin por dengue materna es un factor de riesgo significativo para los resultados adversos del embarazo no es concluyente. Ms Estudios comparativos son necesarios.31 Figueiredo MAA, et al. Investig si los pacientes con una seleccin de comorbilidad se encuentran en mayor riesgo de contraer DH. Es un estudio de casos y controles emparejados que se llev a cabo en una poblacin seropositiva de dengue en dos ciudades brasileas. Para cada caso de dengue hemorrgico, siete controles seropositivos fueron seleccionados. Los casos y controles fueron entrevistados y la informacin recogida en la situacin demogrfica y socio-econmicos, inform comorbilidades (diabetes, hipertensin, alergias) y el uso de medicamentos. Encontr 170 casos de dengue hemorrgico y los controles de 1175 fueron incluidos. Se hallaron asociaciones significativas entre el dengue hemorrgico y la raza blanca (OR = 4,70; 2,17 hasta 10,20), de altos ingresos (OR = 6,84; 4,09 a 11,43), la enseanza superior (OR = 4,67; 2,35 a 9,27), inform la diabetes (OR = 2,75; 1,12-6,73) y report alergia tratados con esteroides (OR = 2,94; 1,01 a 8,54). Las personas negras que reportaron haber recibido tratamiento para la hipertensin tenan un riesgo 13 veces mayor de dengue hemorrgico que los individuos negros que no reportan la hipertensin.38

Bich Chau TN, et al. Encontr que ms de dos tercios de los 303 nios inscritos en la sospecha clnica de dengue fueron confirmados serolgicamente con la infeccin del virus del dengue (DENV). Casi todos eran infecciones primarias de dengue y 80% de los nios desarrollaron DH / SCD. En el momento de la presentacin y durante la hospitalizacin, los signos y sntomas clnicos en nios con dengue fueron difciles de distinguir de las personas con otras enfermedades febriles, lo que sugiere que en nios la confirmacin de laboratorio temprano podra ayudar a la direccin apropiada. Deteccin de antgeno NS1 del plasma se encontr que era un marcador sensible de dengue aguda en lactantes con infeccin primaria, especialmente en los primeros das de la enfermedad.44 Dr. Eric Martnez Torres, et al. Encontr que en 20 de los 24 casos (83 %) que fallecieron durante los primeros 3 das del ingreso hospitalario, la condicin asociada a la muerte fue el choque hipovolmico, a veces asociado a hemorragias, coagulacin intravascular diseminada, sndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiognico y dao mltiple de rganos, que fueron complicaciones del choque recurrente ms que complicaciones del dengue. La coinfeccin bacteriana fue la condicin ms frecuente asociada a la muerte por dengue en los nios que fallecieron despus del tercer da de hospitalizacin. Mediante autopsia se apreci afectacin importante de hgado, corazn y riones de estos enfermos. La muerte por dengue es evitable en buena medida si se hace prevencin del choque o se le trata de manera precoz y enrgicamente, con soluciones cristaloides por va intravenosa a partir de la identificacin de los signos de alarma que anuncian el inicio del deterioro clnico del enfermo con dengue.50 Mara ngeles Prez, MD, et al. Present 4 pacientes hospitalizados con coinfeccin virus de la gripe y virus del dengue. Todos los pacientes fueron RT-PCR positiva para virus del dengue y la influenza pandmica A H1N1. Los hallazgos clnicos en la presentacin variaron de enfermedad tipo influenza a casos graves de dengue. La progresin clnica de las infecciones fue variada, pero todos los sntomas que desarrollo fueron del dengue y haba infiltrado intersticial. Tres de los casos requiere la gestin de cuidados intensivos y un caso fue fatal.52 Maroun SL, et al. Present un caso de infeccin por dengue vertical. Recin nacido femenino, peso al nacer 3.940 g, fue ingresado en una unidad de cuidados intensivos neonatales en el quinto da de vida con fiebre y rash eritematoso. Su madre haba tenido dengue 3 das antes del parto. Su recuento de plaquetas fue 38000, pasando a 15000. Ella no tena ningn episodio hemorrgico, incluyendo las hemorragias cerebrales. Anticuerpos anti-dengue (IgM) fue positiva en la madre y el beb. El dengue tipo 2 se detect en el nio mediante la reaccin en cadena de la polimerasa.53 Joon K. Chye, et al. Describi dos madres que iniciaron cuadro de dengue agudo 4 y 8 das antes del nacimiento de sus bebs. Una madre haba empeorado presentando proteinuria inducida por el embarazo hipertensin, disfuncin heptica y coagulopata y requiere de mltiples transfusiones de sangre, plaquetas y plasma fresco congelado. Su beb de sexo masculino se encontraba enfermo al nacimiento, presentando insuficiencia respiratoria y

una gran hemorragia intracerebral izquierda, y muri de un fallo multiorgnico en el da 6 de la vida. El virus del dengue tipo 2 se aisl de la sangre del beb, y los anticuerpos IgM especficos contra el virus del dengue se detect en la sangre de la madre. La segunda madre tena un curso clnico ms leve, ella dio a luz a una nia con trombocitopnica al nacer y tuvo una hospitalizacin sin incidentes. El virus del dengue tipo 2 se recuper de la sangre de la madre, y los anticuerpos IgM especficos contra el virus del dengue se detect en la sangre del beb. Este informe pone de relieve no slo la ocurrencia aparentemente poco comn de la transmisin vertical del virus del dengue en los humanos, pero tambin el riesgo potencial de muerte de recin nacidos infectados.54 Ing-kit Lee, et al. Estudi 100 pacientes con DH / SCD (7 con una infeccin sobre agregada y 93 con DH / SCD solo [control]). Los pacientes con una infeccin doble eran mayores, y tienden a tener fiebre prolongada, mayor frecuencia de insuficiencia renal aguda, sangrado gastrointestinal, alteracin de la conciencia, las manifestaciones inusuales del dengue, y DSS. Insuficiencia renal aguda (odds ratio [OR] = 51,45, P = 0,002), y la fiebre prolongada (> 5 das) (OR = 26.07, P = 0,017) fueron factores independientes de riesgo de infeccin dual.57 Ing-Kit Lee, et al. Estudi las caractersticas clnicas y de laboratorio e identific los factores de riesgo (s) para la mortalidad en pacientes ancianos con fiebre hemorrgica del dengue (FHD), 66 ancianos (edad 65 aos) y 241 adultos no ancianos (edad, 19-64 aos ) con dengue hemorrgico fueron analizados retrospectivamente. En comparacin con los adultos no ancianos, personas de edad avanzada fue significativamente menor que tena la fiebre (p = 0,002), dolor abdominal (P = 0,003), dolor de huesos (P <0,001), y erupciones en la piel (P = 0,002), mayor frecuencia de concurrentes bacteriemia (P = 0,049), hemorragia gastrointestinal (P = 0,044), insuficiencia renal aguda (p = 0,001), y derrame pleural (p = 0,010), mayor incidencia de tiempo de protrombina (P = 0,025), menor nivel de hemoglobina (P <0,001), mayor tiempo de hospitalizacin (P = 0,049), y una tasa de mortalidad ms alta (P = 0,006). Cinco pacientes de edad avanzada con dengue hemorrgico murieron. En comparacin con los pacientes ancianos no fatales con dengue hemorrgico, con una frecuencia significativamente mayor en hombres (p = 0,019), aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (p = 0,008), las personas con sndrome de shock del dengue (DSS, p <0,001), y con insuficiencia renal aguda (p <0,001) fue encontrado en las contrapartes de ancianos que murieron. El anlisis multivariado mostr que slo el DSS (odds ratio = 77,33, P = 0,001) fue un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes ancianos.60 Celia C. Carlos, et al. Estudiaron 359 pacientes peditricos ingresados, con laboratorio que confirmaron la infeccin por el virus del dengue. Un tercio de los pacientes tena dengue hemorrgico, y la mayora de estos pacientes eran sin shock. Inquietud, epistaxis y dolor abdominal se asocia ms con el dengue hemorrgico. El recuento de plaquetas fue significativamente menor en el grupo de dengue hemorrgico que en el grupo DF antes y despus de la defervescencia. En los pacientes con dengue hemorrgico, el hematocrito aument de forma significativa antes de desaparicin de la fiebre, y

disminucin de la jornada despus de que debido a la administracin de lquidos por va intravenosa. Alteraciones de la coagulacin asociados con la mayora de los pacientes con DH fueron la trombocitopenia y la fibrinlisis aumentado, pero no la coagulacin intravascular diseminada.62 Reinaldo Lpez Barroso; et al. Estudi 31 gestantes con diagnstico confirmado de la enfermedad y una muestra de 69 no gestantes con el mismo diagnstico pareados por edad y rea de salud, durante el brote de dengue de 2006 en Santiago de Cuba. Los principales resultados encontrados fueron que no existieron diferencias entre los grupos con los antecedentes de asma y sicklemia, un mayor porcentaje para las mestizas (54,8 %y 65,2 %) y predominaron las formas leves de la enfermedad (80,6 % y 79,7 %) para embarazadas y no embarazadas respectivamente; se apreci una evolucin en das ms corta para todos los sntomas durante el embarazo, excepto para la diarrea (0,46 vs 0,1), el sangramiento de las encas (0,19 vs 0) y la prueba del lazo positiva (2,16 vs 1,83).63 Peng Chiong Tan, et al. Encontr un total de 2958 parturientas, y 2531 pares de muestras de sangre de cordn umbilical estaban disponibles para la prueba. Dengue IgM especfica fue positiva en 63 de 2531 (2,5%, 95% intervalo de confianza [IC]: 1.9-3.2%) muestras de la madre. Slo 1 de 64 (1,6%, 95% CI 0.0-9.5%) de los sueros pareados de cordn umbilical son IgM positivo. Todas las pruebas de PCR de la transcriptasa inversa fueron negativos. 56 de 63 (88,9%) muestras fueron IgM-positivas para dengue pero no informaron una enfermedad febril durante el embarazo. La edad media ms alta de incidencia de dengue IgM-positivas de 30,6 5,2 frente a 29,2 4,9 aos (P =. 025) en comparacin con el dengue IgM-negativas, todas las dems caractersticas fueron similares. Las tasas de parto prematuro, el tipo de parto, hemorragia postparto, bajo peso al nacer, y los resultados neonatales no fueron diferentes. En conclusin: La infeccin por dengue reciente se ha demostrado en el 2,5% de las parturientas, con una tasa de transmisin vertical del 1,6%. El resultado del embarazo de las mujeres recin infectadas no fue diferente.67 Samantha Nadia Hammond, et al. Estudiaron a 114 recin nacidos, 1211 los nios, y 346 adultos con dengue confirmados por laboratorio de virus (DEN), los cuales fueron estudiados en tres hospitales en los principales centros urbanos de Nicaragua durante 1999 y 2001. La distribucin por edad de casos de dengue y el serotipo circulante (en su mayora DEN2) eran representativos de los datos nacionales. Se obtuvieron resultados similares en dengue hemorrgico / sndrome de shock del dengue o de sus manifestaciones principales (la permeabilidad vascular, hemorragia interna, marcada trombocitopenia, y / o shock) que fueron analizados en relacin con la edad y el estado inmunolgico. La carga de la enfermedad y de casos graves de dengue se encuentran sobre todo en los lactantes de 4 - 9 meses de edad y en nios de 5 - 9 aos de edad, y la infeccin secundaria por DEN fue un factor de riesgo para la gravedad en los nios. La Relacin con la edad y las diferencias se identificaron en la prevalencia de manifestaciones clnicas especficas, as como en su relacin con un diagnstico confirmado de DEN. Esto representa uno de los pocos estudios completos para analizar las caractersticas del dengue en bebs, nios y adultos en la misma poblacin y

pone de relieve relacionadas con la edad las diferencias en la severidad del dengue.68 Stephen C. Teoh, et al. Revis las historias clnicas de los pacientes con diagnstico de dengue relacionada con maculopata de ms de 18 meses entre julio de 2004 y diciembre de 2005 en el Instituto de ojos, Tan Tock Seng Hospital y Centro de Enfermedades Transmisibles, Singapur, fueron revisados y seguidos durante 24 meses. La agudeza visual y los sntomas (la presencia del escotoma en sistemas automatizados de los campos visuales y la rejilla de Amsler) se correlacionaron con la evaluacin de tomografa de coherencia ptica. La edad media fue de 28,7 aos y haba ms hombres (53,7%). Las quejas visuales ms comunes fueron visin borrosa (51,2%) y escotoma central (34,1%). La mayora de los pacientes recuperaron la agudeza visual corregida =20/40. La tomografa de coherencia ptica mostr tres patrones de maculopata: 1) un engrosamiento difuso de retina, 2) edema macular qustico, y 3) foveolitis. El resultado visual es independiente de la extensin del edema, pero el escotoma persisti en los pacientes con foveolitis ms corto y con aquellos con engrosamiento de la retina difusa. El dengue asociadas a la inflamacin ocular es una condicin emergente especializada en oftalmologa y, a menudo implica el segmento posterior. El pronstico es variable. Los pacientes suelen recuperar la buena visin, pero pueden retener escotomas persistentes incluso a 2 aos a pesar de la resolucin clnica de la enfermedad. Los patrones de la tomografa de coherencia ptica en la maculopata dengue son tiles para la caracterizacin, monitoreo y pronstico del defecto visual.73 6. Diagnostico Para el diagnstico de dengue se combinan el cuadro clnico del enfermo, los antecedentes epidemiolgicos y los resultados de laboratorio 4 Sira Allende, et al; Present un estudio de los criterios emitidos por la clnica respecto a las personas que acudieron a consulta, considerndose como infectados por el dengue, en el estado de Guerrero, Mxico, durante el 2006. La clasificacin de la clnica fue evaluada tomando los resultados de los exmenes de laboratorio como regla de oro. Para hacerlo se llev a cabo un estudio con todas las personas consultadas que tenan los sntomas. El consenso de los mdicos y el laboratorio fue evaluado al estudiar datos recogidos aplicando los ndices de consenso ms populares; Se constat una baja consensualidad en la prediccin del dengue clsico mientras que los niveles para el hemorrgico fueron ms adecuados. Este estudio se llev a cabo analizando cada jurisdiccin del estado. Este estudio del acuerdo entre clnica y laboratorio fue desarrollado por vez primera. Este junto con el anlisis de datos brindaron una panormica del comportamiento de esa epidemia.41

Evaluacin general1 Anamnesis1 La anamnesis debe incluir: Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad Cantidad de ingestin por va oral Bsqueda de signos de alarma Evacuaciones lquidas Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias, mareos, convulsiones y vrtigo, Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin) Determinar si hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a reas endmicas de dengue Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc. Caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua (considerar el diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea) Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar el sndrome de seroconversin por VIH) Examen fsico1 Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow Evaluar el estado de hidratacin Evaluar el estado hemodinmico. Tomar el pulso y la presin arterial. Determinar la presin arterial media y la presin del pulso o presin diferencial. Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman "mar rojo con islas blancas" Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas Prueba del torniquete (repetir si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en las personas obesas y durante el choque. Laboratorio1 En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, los estudios de laboratorio deben incluir lo siguiente. Cuadro hemtico completo inicial: - El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. - Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue. - Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es

sugestiva de progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica. Pueden considerarse estudios adicionales: - Pruebas de funcionamiento heptico - Glucemia - Albmina - Electrolitos sricos - Urea y creatinina sricos - Bicarbonato o lactato sricos - Enzimas cardiacas - Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria

Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico no son necesarias para el manejo clnico de los pacientes, excepto en casos con manifestaciones inusuales. 1 Nereida Valero C, et al. Encontr un incremento significativo de las concentraciones sricas de aminotransferasas ALT y AST en 60,8% de los pacientes con dengue. La elevacin de ambas enzimas y la presencia de manifestaciones clnicas hepticas sugieren una lesin hepatocelular, producto de la infeccin por virus dengue. Muchas veces la alteracin enzimtica no se relaciona con manifestaciones clnicas de disfuncin heptica. Sirivichayacul y cols describieron la elevacin de aminotransferasas y afeccin heptica como manifestacin infrecuente del dengue. Marianneau y cols, destacaron las alteraciones hepticas en pacientes con dengue como signo de mal pronstico y caracterstico de enfermedad probablemente fatal, la mayora de las veces acompaado con encefalopata. Otros autores concluyeron que el virus dengue puede ocasionar injuria heptica y elevacin de las enzimas hepticas similar a lo observado en pacientes con hepatitis viral convencional. Lin y cols, Mohan y cols, describieron que en la hepatitis por virus dengue los niveles de AST son superiores que los de ALT. Nguyen y cols, Lum y cols, Murgue y cols, realizaron estudios en pacientes con insuficiencia heptica y que cursaban con FHD/SSD, los mismos presentaban un incremento de las aminotransferasas ALT y AST, y observaron que el nivel de AST era superior que ALT en la mayora de los casos. Atribuyeron la gravedad del dengue a un dao multisistmico, con severos desrdenes hepticos, con hepatomegalia asociada y hemorragias graves. Pancharoen y cols, al evaluar la correlacin entre cambios bioqumicos en la funcin heptica y severidad de infeccin por virus dengue en pacientes peditricos, observaron niveles de aminotransferasas significativamente elevados en pacientes con FHD, concluyendo que los trastornos hepticos en los pacientes con dengue es una condicin comn. Mndez y cols reportaron en nios con FHD, manifestaciones clnicas relacionadas a hepatomegalia y hepatitis. Hongsiriwon Se report casos de nios de 3 a 12 meses de edad, con infeccin primaria que desarrollaron FHD con hepatomegalia importante. A diferencia de lo encontrado en este estudio, los pacientes peditricos presentaron manifestaciones clnicas hepticas, con valores sricos de aminotransferasas dentro de los valores referenciales. 9

Caroline Dumortier, et al; Encontr que la elevacin leve de las aminotransferasas es una caracterstica comn de la infeccin por el virus del dengue, y la lesin heptica aguda grave se ha descrito. En los 162 pacientes incluidos en este estudio (99 adultos [62%] y 63 nios [38%]), dos anlisis se realiz la comparacin de (1) 64 adultos (65%) con un valor de ALAT superior al doble del lmite superior del valor normal y los controles 35 (35%) y (2) 24 nios (39%) con un valor de ALAT superior al doble del lmite superior del valor normal y los controles 38 (61%). Los factores asociados con la elevacin de ALAT fueron los siguientes: (1) exposicin acetaminofeno y la duracin de la ingesta en adultos y (2) sobredosis de acetaminofeno durante la hospitalizacin de los nios. Otro anlisis sugiere un papel para el consumo de alcohol. El consumo de paracetamol y el alcohol se debe buscar y tener en cuenta en la fiebre del dengue34 Moiss Sihuincha Maldonado, et al. Encontraron en 34 pacientes hospitalizados con diagnstico de dengue con signos de alarma y dengue grave, se encontr que el promedio de conteo de clulas CD4 fue 489 clulas/ mm3, la mediana fue 461 clulas/mm3 y el rango de valores vari entre 1901317 clulas/mm3; sin embargo, 20/34 (58,8%) tenan un conteo de clulas CD4 menor a 500 clulas/mm3 y 3/25 (8,8%) tenan un conteo de clulas CD4 menor a 200 clulas/mm3, lo cual indica que durante la infeccin por virus dengue se puede producir una depresin transitoria importante del sistema inmune celular. En esta serie 12/34 (35,3%) eran menores de 15 aos y 18/34 (53%) eran mujeres. Estas proporciones fueron similares en aquellos con conteo de clulas CD4 menor a 500 clulas/mm3: 7/20 (35%) eran menores de 15 aos y 11/20 (55%) eran mujeres. En los pacientes con conteo de clulas CD4 menor a 500 clulas/mm3 se determin mediante RT-PCR en tiempo real, DENV-2 en 12/20 (60%), DENV-4 en 2/20 (10%) y DENV-1 en 1/20 (5%); sin embargo, en los tres pacientes con conteo de clulas CD4 menor a 200 clulas/mm3 se encontr DENV-2.22 Potts JA, et al. Compar los hallazgos clnicos de laboratorio recogidos dentro de las 72 horas del inicio de la fiebre de un nio de cohorte prospectivo de presentar a uno de los dos hospitales (uno urbano y uno rural) en Tailandia. Clasificacin y anlisis de rbol de regresin se utiliz para desarrollar algoritmos de diagnstico utilizando las diferentes categoras de gravedad de la enfermedad del dengue para distinguir entre los pacientes con riesgo elevado de desarrollar una enfermedad del dengue grave y con riesgo bajo. Un algoritmo de diagnstico con el recuento de leucocitos, monocitos por ciento, el recuento de plaquetas y el hematocrito alcanzado el 97% de sensibilidad para identificar los pacientes que llegaron a desarrollar correctamente DSS, mientras que excluyendo el 48% de los casos no graves. Adems de un indicador de prdida de plasma graves a la definicin de la OMS llev a 99% de sensibilidad con el recuento de leucocitos, los neutrfilos por ciento, AST, recuento de plaquetas, y la edad.51 Luis Angel Villar-Centeno, et al. Evaluaron las alteraciones bioqumicas como predictores de la fiebre hemorrgica del dengue (FHD). Los pacientes con infeccin confirmada por virus del dengue fueron evaluados prospectivamente durante los primeros siete das de la enfermedad para determinar su resultado clnico final. Las muestras de suero tomadas 48 a 96 horas despus del inicio

de la fiebre fueron utilizados para pruebas bioqumicas. De 199 pacientes, 30 desarrollaron dengue hemorrgico. Los casos de dengue hemorrgico tenan mayores niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), creatina quinasa (CK) y aspartato aminotransferasa y niveles ms bajos de albmina, colesterol total y triglicridos. El anlisis multivariado mostr que las alteraciones iniciales de CK (hazard ratio [HR] = 6,98, 95% intervalo de confianza [IC] = 2.34-20.85, P = 0,001), LDH (HR = 3,19, IC 95% = 1.01-10.12, p <0,05), y la albmina (HR = 2,54, IC 95% = 1,09 5,92, P = 0,03) se asociaron con el dengue hemorrgico. Los niveles de triglicridos> 160 mg / dl se asociaron negativamente con el desarrollo de dengue hemorrgico (HR = 0,07, IC 95% = 0.01-0.59, p = 0,01). Alteraciones tempranas de los marcadores bioqumicos se puede predecir dengue hemorrgico en pacientes con fiebre aguda causada por el dengue.58 Chin-Chou Wang, et al. Realizaron un estudio retrospectivo de 363 pacientes de dengue hemorrgico, de junio a diciembre de 2002 en el sur de Taiwan, y un total de 468 Rx se obtuvieron y revisaron. Ms del 50% de estos mostraron anormalidades despus de la tercera radiografa, con la infiltracin y derrame pleural. Los cambios progresivos en la primera semana y mejoras durante la segunda semana se observaron en estos Rx anormal. La presentacin radiografa de trax tambin fue significativamente correlacionado con los hallazgos de laboratorio (recuento de glbulos blancos, los niveles de plaquetas, tiempo de tromboplastina parcial activado, y los niveles de alanina aminotransferasa y la albmina), as como la evolucin clnica (insuficiencia renal, disfuncin heptica, hemorragia digestiva alta, infeccin bacteriana combinacin, y la duracin de la admisin) y resultados (mortalidad). La radiografa de trax por lo tanto, puede ser una modalidad para evaluar el curso clnico de dengue hemorrgico y se debe hacer durante la primera semana despus de la aparicin de la enfermedad.59 Confirmacin del diagnostico de dengue El diagnstico eficiente y preciso del dengue es de fundamental importancia para la atencin clnica, es decir, la deteccin temprana de casos graves, la confirmacin de casos y el diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes, patognesis, investigacin acadmica, desarrollo de vacunas y pruebas clnicas. 2, 14, 42 Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del dengue pueden abarcar la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o anticuerpos o una combinacin de estas tcnicas. Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus se puede detectar durante cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas sanguneas circulantes y otros tejidos. Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno para diagnosticar la infeccin. Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico. 2, 14, 42 La respuesta de los anticuerpos a la infeccin difiere de acuerdo con el estado inmunitario del husped. Cuando la infeccin del dengue se presenta en personas que no han sido previamente infectadas con un flavivirus ni inmunizadas con una vacuna de flavivirus (por ejemplo, para fiebre amarilla,
CAPTULO 4

encefalitis japonesa, encefalitis transmitida por garrapata), los pacientes desarrollan una respuesta primaria de anticuerpos caracterizada por un lento aumento de anticuerpos especficos. Los anticuerpos IgM son el primer isotipo de inmunoglobulina en aparecer. Estos anticuerpos se pueden detectar en 50% de los pacientes alrededor de los das 3 a 5 despus de la aparicin de la enfermedad, y aumentan a 80% para el da 5 o a 99% para el da 10. Los niveles de IgM alcanzan el pico, aproximadamente, dos semanas despus de la aparicin de los sntomas y luego declinan a niveles no detectables durante dos a tres meses. Generalmente, los anticuerpos IgG anti-dengue en el suero se pueden detectar en ttulos bajos al final de la primera semana de la enfermedad, y aumentan lentamente desde entonces, y los anticuerpos IgG son todava detectables en el suero despus de varios meses, y probablemente incluso de por vida. 2, 14, 42 Durante una infeccin secundaria de dengue (una infeccin por dengue en un husped infectado previamente por un virus de dengue, o algunas veces despus de una vacunacin o infeccin de flavivirus no relacionada con el dengue), los ttulos de anticuerpos se elevan rpidamente y reaccionan ampliamente contra muchos flavivirus. La IgG es el isotipo de inmunoglobulina que predomina, es detectable a niveles altos, aun en la fase aguda, y persiste por perodos que duran de 10 meses a toda la vida. Los primeros niveles de IgM en la etapa de convalecencia son significativamente ms bajos en las infecciones secundarias que en las primarias y en algunos casos es posible que no se detecten, dependiendo de la prueba empleada. Para distinguir entre las infecciones primarias y las secundarias de dengue, las relaciones entre los anticuerpos IgM e IgG se usan ahora con mayor frecuencia que la prueba de inhibicin de hemaglutinacin2
Figura Lnea de tiempo aproximada de las infecciones primarias y secundarias por el virus del dengue y los mtodos de diagnstico que se pueden usar para detectar la 2 infeccin

Las tcnicas de aislamiento del virus y deteccin del cido nucleico son ms laboriosas y ms costosas, pero tambin, son ms especficas que la deteccin de anticuerpos mediante mtodos serolgicos2, 42
Figura Comparacin de las pruebas diagnsticas de acuerdo con su accesibilidad y 2 confianza

Muestras utilizadas Para el aislamiento del agente causal del dengue se recomienda la toma de muestras de sangre durante el perodo febril y sobre todo antes del quinto da de comienzo de la fiebre. En los fallecidos, se pueden utilizar muestras frescas de tejidos (hgado, bazo, ganglios linfticos, sangre de cavidades cardacas) las que son homogenizadas y procesadas segn el sistema diagnstico a emplear. Adems se pueden utilizar muestras de tejidos fijadas en formalina e incluidas en parafina para la deteccin de antgenos virales, por mtodos inmunohistoqumicos y la deteccin del genoma viral mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).4, 14, 42 Para el diagnstico serolgico a partir de la determinacin de anticuerpos IgM, se recomienda la toma de la muestra de suero despus del quinto da de comienzo de los sntomas. Mientras que para determinar el incremento en ttulo o la seroconversin de anticuerpos IgG se utilizan muestras pareadas de sueros (tomadas en los primeros siete das de comienzo de los sntomas y 14 a 21 das despus). Adicionalmente, se ha demostrado la utilidad de las muestras de sangre seca sobre papel de filtro, tanto para la deteccin de anticuerpos IgM como IgG especficos contra los virus del dengue; as como la utilidad de la saliva para la deteccin de dichos anticuerpos, IgM e IgG.4, 14, 42

SELECCIN DE LOS MTODOS DE DIAGNSTICOS2 Manejo clnico La infeccin por el virus del dengue produce gran diversidad de sntomas, muchos de los cuales no son especficos. Por lo tanto, no se puede confiar en un diagnstico basado nicamente en los sntomas clnicos. La confirmacin temprana del diagnstico clnico por el laboratorio puede ser valiosa, ya que algunos pacientes evolucionan en poco tiempo, de la enfermedad leve a la grave y, algunas veces, a la muerte. La intervencin temprana puede salvar la vida. 2 Antes del da 5 de la enfermedad, durante el perodo febril, las infecciones de dengue se pueden diagnosticar mediante aislamiento del virus en el cultivo de clulas, mediante deteccin de ARN viral por medio de pruebas de amplificacin del cido nucleico (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT) o mediante la deteccin de antgenos virales por medio de la prueba ELISA o pruebas rpidas2 Las pruebas para la deteccin del cido nucleico con excelentes caractersticas de rendimiento pueden identificar el ARN viral del dengue en un perodo de 24 a 48 horas2
Tabla: Resumen de las caractersticas 2 mtodos de diagnstico de dengue
Mtodos diagnsticos Diagnstico infecciones agudas de Tiempo para resultados Espcimen

operativas y costos comparativos de los

CAPTULO 4

Aislamiento viral e identificacin del serotipo

Confirmado

1 semanas

Sangre total, suero, tejidos

Tiempo de recoleccin despus de la aparicin de los sntomas 1 5 das

Instalaciones

Deteccin de cido nucleico Deteccin de antgenos ELISA IgM IgM prueba rpida

Confirmado

1 2 das

Aun sin determinar Confirmado Probable

1 da > 1 da 1 2 das 30 minutos

Tejido, sangre total, suero, plasma Suero Tejido para inmunoqumica Suero, plasma, sangre total

1 5 das

Instalaciones para cultivos de mosquito o clulas, laboratorio BSL- 2/BSL-3a microscopio fluorescente o equipo de biologa molecular Laboratorio BSL-2, equipo para biologa molecular Facilidades para ELISA Facilidades para histologa Facilidades para ELISA Sin suministros adicionales Facilidades para ELISA Laboratorio BSL-2 para ensayo de neutralizacin

1 6 das NA Despus de 5 das

IgG (suero pareado) mediante prueba ELISA, IH o neutralizacin

a

Confirmado

7 das mas

Suero, plasma, sangre total

Sueros agudos 1 5 das; convaleciente despus de 15 das

Los requisitos pueden variar segn las polticas de cada pas

Despus del da 5, los virus y antgenos del dengue desaparecen de la sangre, lo que coincide con la aparicin de anticuerpos especficos. En algunos pacientes se puede detectar el antgeno NS1 por algunos das despus de la disminucin de la fiebre.2

Un aumento de 4 veces o ms en los niveles de los anticuerpos medidos mediante ELISA IgG o mediante la prueba de inhibicin de hemaglutinacin en sueros apareados, indica una infeccin reciente con flavivirus. Sin embargo, no es muy til para el diagnstico ni el manejo clnico esperar para recolectar suero en la etapa de convalecencia cuando el paciente es dado de alta, y slo proporciona un resultado retrospectivo.2 Para el diagnstico del dengue se prefiere la tcnica de identificacin del virus/ARN viral/antgeno viral y la deteccin de una respuesta de anticuerpos en vez de una sola de estas tcnicas. 2
Tabla Interpretacin de las pruebas de diagnstico 2 estudio de Dengue y Control (DENCO)]
Muy sugestivo Uno de los siguientes: 1. IgM positiva en una sola muestra de suero 2. 2. IgG positiva en una sola muestra de suero con un ttulo IH de 1.280 o ms

del dengue

[adaptadas del

Confirmado Uno de los siguientes: 1. PCR positiva 2. Cultivo del virus positivo 3. Seroconversin IgM en sueros pareados 4. 4. Seroconversin IgG en sueros pareados o aumento cuadriplicado del ttulo IgG en sueros pareados

Las pruebas con vacunas se realizan con el fin de medir la seguridad y eficacia de la vacuna en personas vacunadas. La prueba de neutralizacin por reduccin de placas (Plaque Reduction Neutralization Test, PRNT) y las pruebas de microneutralizacin se usan comnmente para medir correlaciones de proteccin. 2

Tabla Ventajas y limitaciones de los mtodos de diagnstico del dengue.

Indicaciones Diagnstico de infeccin aguda de dengue Pruebas diagnosticas Deteccin de cido nucleico Ventajas La ms sensible y especfica Es posible identificar el serotipo Aparicin temprana (preanticuerpo), con oportunidad de impactar en el manejo del paciente

Aislamiento en cultivo de clulas e identificacin usando inmunofluorescencia

Especfico Es posible identificar el serotipo usando anticuerpos especficos

Deteccin de antgenos en muestras clnicas

Pruebas serolgicas: Pruebas IgM Seroconversin: aumento de cuatro veces en los ttulos IgG por IH o ELISA entre las muestras de la fase aguda y la de convalecencia Vigilancia e identificacin de brotes; Deteccin de IgM

Fcil de realizar La oportunidad para el diagnstico temprano puede impactar en el tratamiento del paciente til para la confirmacin de la infeccin aguda El menos costoso Fcil de realizar Puede distinguir entre infeccin primaria y secundaria

Limitaciones Posibles falsos positivos debido a la contaminacin Costoso Requiere experiencia y el equipo de laboratorio es costoso No es posible diferenciar entre la infeccin primaria y la secundaria Requiere experiencia e instalaciones para el cultivo de la clula y microscopa fluorescente Toma ms de 1 semana No es posible diferenciar entre la infeccin primaria y la secundaria No es tan sensible como el aislamiento del virus o la deteccin de ARN

Identificar casos probables de dengue Fcil de realizar para la deteccin de casos en laboratorios centinela Confirmar casos Identificar serotipos

Puede pasar por alto los casos porque los niveles de IgM en algunas infecciones secundarias pueden estar bajos o no ser detectados Necesidad de dos muestras Retraso en la confirmacin del diagnstico Puede pasar por alto los casos porque los niveles de IgM pueden estar bajos en las infecciones secundarias Solo pueden practicarse en laboratorios de referencia Necesita muestras de la fase aguda

CAPTULO 4

Vigilancia de la efectividad de las intervenciones

Aislamiento viral y deteccin de ARN

En los ensayos de medicamentos, los pacientes deben tener un diagnstico etiolgico confirmado2 Aislamiento viral Existen varios sistemas disponibles para el aislamiento viral: los ratones recin nacidos inoculados por la va intracerebral, en los que la infeccin produce parlisis y otros signos de afectacin del sistema nervioso central; los cultivos celulares, tanto lneas de mamferos como de mosquitos siendo estas ltimas las ms sensibles y por ltimo los mosquitos del gnero Aedes albopictus y Toxorynchites amboinensis han demostrado ser de gran utilidad en el aislamiento de estos agentes. Los cultivos celulares de mosquitos son el sistema de eleccin para diagnstico de rutina del dengue, por su adecuada sensibilidad y la posibilidad de procesar un elevado nmero de muestras a relativamente bajo costo.4, 14

Las muestras para el aislamiento del virus se deben obtener al principio del curso de la infeccin, durante el perodo de la viremia (generalmente, antes del da 5). El virus se puede recuperar del suero, el plasma y las clulas mononucleares de sangre perifrica, y se puede intentar recuperarlo de los tejidos tomados en la autopsia (por ejemplo, hgado, pulmn, ganglios linfticos, mdula sea). Debido a que el virus del dengue es lbil al calor, las muestras que se van a transportar al laboratorio se deben mantener en un refrigerador o deben empacarse en hielo hmedo. Si las muestras se van a almacenar hasta por 24 horas, se deben conservar entre +4 C y +8 C. Para tiempos de almacenamiento ms prolongados, se deben congelar a -70 C en un congelador hondo o almacenarse en un recipiente de nitrgeno lquido. No se recomienda el almacenamiento a 20 C, ni por perodos cortos.2, 14 El cultivo celular es el mtodo ms utilizado para el aislamiento del virus del dengue. La lnea celular del mosquito C6/36 (clonada de Ae. albopictus) AP61 (lnea celular de Ae. pseudoscutellaris) son las clulas husped preferidas para el aislamiento de rutina del virus del dengue. Debido a que no todos los virus del dengue de tipo silvestre inducen un efecto citoptico en las lneas celulares, se tienen que examinar los cultivos de las clulas para saber si hay prueba especfica de la infeccin. Este examen se realiza mediante una prueba de inmunofluorescencia para la deteccin del antgeno, usando anticuerpos monoclonales especficos para el serotipo y anticuerpos reactivos al grupo de los flavivirus o anticuerpos monoclonales reactivos al complejo de dengue. Tambin, se pueden usar varios cultivos celulares de mamferos, tales como VERO, LLCMK2 y BHK21, pero son menos eficientes. El aislamiento del virus seguido de una prueba de inmunofluorescencia para confirmacin, generalmente requiere 1 a 2 semanas y slo es posible si la muestra se transporta y almacena correctamente para preservar la viabilidad del virus. 2, 14 Las muestras clnicas tambin se pueden inocular a travs de la ruta intracraneal en ratones lactantes o por la inoculacin intratorcica de mosquitos. Los animales recin nacidos pueden desarrollar sntomas de encefalitis, pero es posible que con algunas cepas del dengue los ratones no presenten signos de enfermedad. El antgeno del virus se detecta en el cerebro del ratn o en macerados de cabezas de mosquitos, mediante tincin con los anticuerpos anti-dengue. 2, 14 Identificacin viral Para la identificacin viral se utiliza la tcnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI). Henchal y colaboradores han desarrollado anticuerpos monoclonales especficos de grupo (Flavivirus), complejo (dengue), subcomplejo y tipo. La identificacin en la siembra primaria es en algunos casos imposible, por lo que se necesitan uno o dos pases en el mismo sistema celular con el objetivo de incrementar la concentracin viral.4, 14 La utilizacin de un anticuerpo policlonal (lquido asctico hiperinmune de ratn o un suero humano de alto ttulo de anticuerpos contra los virus del dengue) permite realizar un pesquisaje inicial para detectar las muestras

positivas mediante IFI. Un segundo ensayo, con la utilizacin de anticuerpos monoclonales especficos para cada uno de los cuatro serotipos del virus, permite la tipificacin.4, 14 Diagnstico serolgico El diagnstico serolgico del dengue es complicado, por causa de los determinantes antignicos de reactividad cruzada compartidos entre los cuatro serotipos y los Flavivirus en general. Por otra parte, considerando los elevados niveles de anticuerpos observados en los individuos que desarrollan una infeccin de tipo secundaria, el estudio de monosueros tomados en la fase aguda o en la convaleciente temprana puede ser de utilidad como criterio de caso probable o presuntivo de dengue.4, 14 La prueba de neutralizacin por reduccin de placas es considerada de gran utilidad en estudios seroepidemiolgicos por su elevada especificidad, lo que permite identificar el serotipo causante de una infeccin pasada. Tambin ha sido utilizada en la identificacin de los virus del dengue. Resulta un ensayo sensible y especfico, que permite la deteccin de anticuerpos neutralizantes. Se ha planteado que en un individuo con una infeccin secundaria, el ttulo de anticuerpos neutralizantes al serotipo que produjo la infeccin primaria, es anamnsicamente mayor que contra el serotipo infectante durante la segunda infeccin, lo que ha sido llamado el fenmeno del pecado original.4, 14 En los ltimos aos se han desarrollado diferentes sistemas ELISA para el diagnstico del dengue. Estos sistemas son econmicos, rpidos, fciles de ejecutar y muestran a su vez elevada sensibilidad y especificidad cruzada, por lo que son de gran utilidad como pruebas de pesquisa. Todas estas caractersticas permiten que puedan ser utilizados para determinar la presencia de anticuerpos totales anti-flavivirus en estudios seroepidemiolgicos y en el diagnstico serolgico.4, 14 El ELISA de captura de IgM ha constituido uno de los sistemas ms importantes y tiles para el diagnstico y la vigilancia del dengue. Los anticuerpos IgM anti-dengue se producen transitoriamente durante las infecciones primaria y secundaria y su deteccin indica una infeccin reciente por dengue. La deteccin de anticuerpos IgM se ha convertido en una herramienta de incalculable valor para la vigilancia del dengue y resulta el mtodo de eleccin en la mayora de los laboratorios.4, 14 Recientemente, se ha desarrollado un sistema visual de tira reactiva que se basa en una cromatografa (PanBio, Australia), el cual permite la deteccin de anticuerpos IgM en menos de 5 min. Dicho sistema muestra niveles de sensibilidad y especificidad de 99 y 96%, respectivamente.4, 14 Otro sistema que ha sido ampliamente utilizado en el diagnstico es el ELISA de inhibicin, que permite detectar la presencia de inmunoglobulinas totales contra los virus del dengue, as como determinar los ttulos de anticuerpos.4, 14

MAC-ELISA2 Para la captura de anticuerpos IgM por MAC-ELISA, la IgM total en los sueros de los pacientes se captura mediante anticuerpos especficos para la cadena anti- (especficos para IgM humana) revestidos en un microplato. Los antgenos especficos del dengue, de uno a cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), estn ligados a los anticuerpos IgM anti-dengue capturados y son detectados mediante anticuerpos monoclonales o policlonales del dengue, directa o indirectamente conjugados con una enzima que transforma un substrato sin color en productos con color. La densidad ptica se mide mediante espectrofotmetro. 2 El suero, la sangre en papel de filtro y la saliva, pero no la orina, se pueden usar para la deteccin de IgM si las muestras se toman dentro de un perodo apropiado (cinco das o ms despus de la aparicin de la fiebre). 2 La prueba MAC-ELISA tiene buena sensibilidad y especificidad pero slo cuando se usa cinco das o ms despus de la aparicin de la fiebre. Hay diferentes kits comerciales disponibles (ELISA o pruebas rpidas), pero tienen sensibilidad y especificidad variables. Una red de laboratorios de WHO/TDR/PDVI evalu recientemente las pruebas ELISA comerciales y las pruebas diagnsticas rpidas de primera generacin, y encontraron que la prueba ELISA generalmente tiene un mejor rendimiento que las pruebas rpidas. 2 La reaccin cruzada con otros flavivirus circulantes, tales como encefalitis japonesa, encefalitis de Saint Louis y fiebre amarilla, no parece ser un problema, pero se obtuvieron algunos falsos positivos en los sueros de pacientes con malaria, leptospirosis e infeccin previa de dengue. Se deben tener en cuenta estas limitaciones cuando se usen pruebas en regiones donde estos patgenos circulan concomitantemente. No es posible usar pruebas de IgM para identificar los serotipos del dengue, ya que estos anticuerpos presentan amplia reaccin cruzada, incluso despus de infecciones primarias. Recientemente, algunos autores han descrito un MAC-ELISA que podra permitir la determinacin de serotipos, pero se requieren mayores evaluaciones. 2 ELISA IgG2 La prueba ELISA IgG se usa para la deteccin de infecciones por dengue recientes o pasadas (si se recolectan sueros pareados dentro del perodo correcto). Esta prueba usa los mismos antgenos que la prueba MACELISA. El uso de ELISA para la captura de IgG (GAC) especfico para envoltura y membrana permite la deteccin de anticuerpos IgG durante un perodo de 10 meses despus de la infeccin. De acuerdo con la medicin de ELISA IgG indirecto revestido de antgenos de envoltura y membrana, los anticuerpos IgG duran toda la vida, pero se pueden usar anticuerpos IgG con un aumento cuadriplicado o mayor en los anticuerpos IgG en sueros pareados de fase aguda y de convalecencia para documentar infecciones recientes. Los resultados de la prueba se

correlacionan bien con la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin. Tambin se utiliza un mtodo de inhibicin de ELISA (EIM) para detectar anticuerpos IgG del dengue para el diagnstico serolgico y la vigilancia de los casos de dengue. Este sistema se basa en la competencia por los sitios de antgeno por parte de los anticuerpos IgG del dengue en la muestra y en el conjugado humano IgG anti-dengue. 2 Este mtodo se puede usar para detectar anticuerpos IgG en suero o plasma y muestras de sangre almacenadas en papel de filtro, y permite la identificacin de un caso como infeccin primaria o secundaria por dengue. En general, la ELISA IgG carece de especificidad dentro de los grupos del serocomplejo de los flavivirus. Despus de las infecciones virales, los anticuerpos recientemente producidos son menos vidos que los anticuerpos producidos meses o aos despus de la infeccin. 2 Relacin IgM/IgG Se puede usar una relacin entre IgM/IgG especfica para la protena E/M del virus del dengue para distinguir las infecciones primarias de las secundarias. Las pruebas ELISA de captura de IgM y de IgG son las ms comunes para este propsito. En algunos laboratorios, la infeccin por dengue se define como primaria si la relacin de IgM/IgG es mayor de 1,2 (usando sueros del paciente a una dilucin de 1/100) o de 1,4 (usando sueros del paciente a diluciones de 1/20). La infeccin es secundaria si la relacin es menor de 1,2 o 1,4. Este algoritmo tambin ha sido adoptado por algunos proveedores comerciales. Sin embargo, las proporciones pueden variar de un laboratorio a otro, lo que indica la necesidad de una mejor estandarizacin en el rendimiento de la prueba. 2 IgA La deteccin positiva para IgA anti-dengue en suero de acuerdo con la medicin con ELISA de captura de IgA del virus anti-dengue (AAC-ELISA), a menudo se presenta un da despus que la de IgM. El ttulo de IgA alcanza el pico cerca del da 8 despus de la aparicin de la fiebre y declina rpidamente hasta el da 40, cuando deja de ser detectable. Los autores no encontraron diferencias en los ttulos de IgA de los pacientes con infeccin primaria o secundaria. Aun cuando los valores de IgA generalmente son ms bajos que los de IgM, tanto en suero como en saliva, los dos mtodos se pueden realizar juntos para ayudar a interpretar la serologa del dengue. Este mtodo no se usa con mucha frecuencia y requiere evaluacin adicional. 2 Prueba de inhibicin de la hemaglutinacin La prueba de inhibicin de la hemaglutinacin se basa en la capacidad de los antgenos del dengue de aglutinar eritrocitos de gansos o eritrocitos humanos tipo O con tripsina. Los anticuerpos anti-dengue en suero pueden inhibir esta aglutinacin y la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin mide la potencia de esta inhibicin. Las muestras de suero son tratadas con acetona o caoln para remover inhibidores no

especficos de hemaglutinacin, y luego son absorbidas con eritrocitos de gansos o humanos tipo O con tripsina para eliminar aglutininas inespecficas. Se optimiza cada lote de antgenos y eritrocitos. El pH ptimo de cada hemaglutinina de dengue requiere el uso de mltiples y diferentes reguladores de pH para cada serotipo. Para ser ptima, la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin requiere sueros pareados obtenidos al momento de la hospitalizacin (agudo) y al ser dados de alta (convaleciente) o sueros pareados con un intervalo de ms de siete das. La prueba no distingue entre infecciones causadas por flavivirus ntimamente relacionados (por ejemplo entre el virus del dengue y el virus de la encefalitis japonesa o el del Nilo Occidental), ni entre isotipos de inmunoglobulina. La respuesta a una infeccin primaria se caracteriza por el bajo nivel de anticuerpos en el suero de la fase aguda extrados antes del quinto da y, de all en adelante, una elevacin lenta de los ttulos de anticuerpos IH. Durante las infecciones secundarias por dengue, los ttulos de anticuerpos IH se elevan rpidamente, excediendo generalmente de 1:1.280. Los valores inferiores, generalmente, se observan en el suero de pacientes convalecientes con respuestas primarias. 2, 14 Deteccin molecular La hibridacin de cidos nucleicos ha sido aplicada tanto en el diagnstico como en los estudios epidemiolgicos. Por ejemplo, se han realizado ensayos a partir del ARN extrado de clulas infectadas con el virus o de homogenizados de mosquitos Aedes albopictus infectados, utilizando para la hibridacin sondas especficas biotiniladas o radioactivas. La deteccin utilizando sondas biotiniladas es menos sensible que la que utiliza sondas radioactivas y no es de gran utilidad en la identificacin directa del virus en muestras clnicas, a menos que se haya realizado una amplificacin previa del material gentico.4,14 La PCR ha sido ampliamente difundida y utilizada en el diagnstico del dengue debido a la rapidez con que se obtienen resultados, pudindose detectar el cido nucleico genmico viral de forma directa en muestras de suero, clulas infectadas, sobrenadantes celulares y en larvas infectadas, as como en muestras de tejidos frescas o embebidas en parafina tomadas de fallecidos por dengue hemorrgico.4, 14 El ARN es lbil al calor2, 14 RT-PCR2 Desde la dcada de los 90, se han desarrollado varias pruebas de reaccin en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR). Estas ofrecen mayor sensibilidad en comparacin con el aislamiento viral, en un tiempo mucho ms rpido. La RT-PCR in situ ofrece la capacidad de detectar el ARN del dengue en tejidos embebidos en parafina. 2, 14

Todas las pruebas para la deteccin de cido nucleico comprenden tres pasos bsicos: extraccin y purificacin del cido nucleico, amplificacin del cido nucleico, y deteccin y caracterizacin del producto amplificado.2 En comparacin con el aislamiento del virus, la sensibilidad de los mtodos RT-PCR vara de 80% a 100% y depende de la regin del genoma seleccionado por los cebadores, el mtodo usado para amplificar o detectar los productos PCR (por ejemplo RT-PCR de un paso comparado con RT-PCR de dos pasos) y el mtodo empleado para los subtipos (por ejemplo, PCR anidado, hibridacin de mancha con sondas de ADN especficas al sitio de restriccin, anlisis de secuencia, etc.). Para evitar resultados falsos positivos debido a una amplificacin inespecfica, es importante identificar las regiones del genoma que son especficas para dengue y no las que se conservan en los flavivirus y otros virus relacionados. Los resultados falsos positivos tambin pueden ocurrir como consecuencia de la contaminacin por amplicones de amplificaciones previas. Esto se puede evitar mediante la separacin fsica de los diferentes pasos del procedimiento y el seguimiento de los estrictos protocolos para la descontaminacin. 2, 14 RT-PCR en tiempo real La prueba de RT-PCR en tiempo real es un sistema de ensayo de un solo paso que se utiliza para cuantificar el ARN viral y que emplea pares de cebadores y sondas que son especficos para cada uno de los serotipos del dengue. El uso de una sonda fluorescente permite la deteccin de los productos de la reaccin en tiempo real, en una mquina de PCR especializada, sin necesidad de electroforesis. Muchos ensayos RT-PCR en tiempo real se han desarrollado empleando tecnologas TaqMan o SYBR Green. La PCR en tiempo real de TaqMan es muy especfica debido a la hibridacin de secuencia especfica de la sonda. 2 La RT-PCR en tiempo real de SYBR Green tiene la ventaja de la simplicidad en el diseo del cebador y utiliza protocolos RT-PCR universales, pero es tericamente menos especfica. 2 La RT-PCR en tiempo real puede ser singleplex", es decir, solo detectan un serotipo a la vez, o multiplex, es decir, son capaces de identificar los cuatro serotipos en una sola muestra. Los ensayos multiplex tienen la ventaja de que una sola reaccin puede determinar los cuatro serotipos sin la posibilidad de introducir contaminacin durante la manipulacin de la muestra. Sin embargo, aunque los ensayos multiplex de RT-PCR en tiempo real son ms rpidos, actualmente son menos sensibles que los ensayos de RT-PCR anidado. Una ventaja de este mtodo es la capacidad de determinar el ttulo viral en una muestra clnica, la cual se puede usar para estudiar la patogenia de la enfermedad del dengue. 2

Mtodos de amplificacin isotrmica La prueba de NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) (amplificacin basada en la secuencia del cido nucleico) es un ensayo de amplificacin isotrmica especfica del ARN que no requiere 2 instrumentacin de ciclos trmicos. La deteccin del ARN amplificado se logra mediante electroqumioluminiscencia o, en tiempo real, con sondas moleculares fluorescentes. La NASBA se ha adaptado a la deteccin del virus del dengue con una sensibilidad cercana a la del aislamiento del virus en cultivos celulares y puede ser un mtodo til para estudiar las infecciones del dengue en estudios de campo. 2 Tambin se han descrito mtodos de amplificacin mediados por asas, pero no se conoce su rendimiento en comparacin con otros mtodos de amplificacin de cido nucleico. 2 Deteccin antignica Un mtodo alternativo para el diagnstico rpido del dengue es la deteccin directa del antgeno viral en el suero del paciente o en muestras de tejidos de fallecidos, con la utilizacin de sistemas inmunoenzimticos y tcnicas inmunohistoqumicas. En general, los sistemas inmunoenzimticos diseados para deteccin de antgeno viral muestran baja sensibilidad, sobre todo cuando se estudian muestras procedentes de individuos que sufren una segunda infeccin por dengue. En este sentido, Young y colaboradores sugirieron que la deteccin de la protena NS1 en suero de los pacientes pudiera servir como un marcador para medir la viremia.4 La deteccin de antgenos del dengue en el suero de la fase aguda era hasta hace poco inusual en casos de infecciones secundarias, debido a que dichos pacientes tenan complejos inmunitarios preexistentes de anticuerpos IgG del virus. Nuevos avances en ELISA y tcnicas de hibridacin en punto mancha dirigidos al antgeno de la envoltura y membrana y la protena 1 no estructural (NS1), demostraron que se pueden detectar altas concentraciones de estos antgenos en forma de complejos inmunitarios tanto en casos de infeccin primaria como en secundaria, hasta nueve das despus de la aparicin de la enfermedad. 2 La glucoprotena NS1 es producida por todos los flavivirus y secretada por las clulas de mamferos. La NS1 produce una respuesta humoral muy fuerte. Muchos estudios han estado dirigidos a detectar la NS1 para hacer un diagnstico temprano de infeccin por el virus del dengue. Los kits comerciales para la deteccin del antgeno NS1 ya se encuentran disponibles, aunque no distinguen entre los serotipos del dengue. Su rendimiento y utilidad estn siendo actualmente evaluados por diferentes laboratorios a escala mundial, incluyendo la red de laboratorios de WHO/TDR/PDVI. 2

Los ensayos de anticuerpos fluorescentes, inmounoperoxidasa y de la enzima avidina- biotina, permiten la deteccin del antgeno del virus del dengue en leucocitos fijados en acetona y en tejidos de autopsia sometidos a congelacin rpida o fijados en formalina. 2 Sirichan Chunhakan, et al. Estudio en 445 muestras de sangre de 164 pacientes con dengue, fiebre hemorrgica del dengue y otras enfermedades febriles, las muestras se recogieron todos los das desde el da del ingreso hasta el alta y tambin en la fase de convalecencia. El Frotis de sangre estaba coloreada con isotiocianato de fluorescena conjugado con antisuero polivalente del dengue y se examin bajo un microscopio de fluorescencia. El dengue se confirm por aislamiento del virus y/o IgM especfica de dengue y de la enzima vinculada prueba IgG inmunoensayo. Encontrando que los antgenos virales del dengue se encontraron en la mayora de las muestras de PBMC de los pacientes infectados por el dengue recogidos el da antes de desaparicin de la fiebre y se prolong hasta 2 a 3 das despus. El nmero de dengue PBMCs antgeno viral positivo fue mayor en pacientes con sndrome de shock del dengue. La sensibilidad y especificidad de este mtodo durante la fase febril fue del 93,8% (intervalo de confianza 95%: 88,8% - 98,9%) y 100%, respectivamente. Los valores predictivos positivo y negativo fueron del 100% y 69,0%, respectivamente. Concluyendo que la deteccin del antgeno del virus del dengue en el frotis de PBMC directa proporciona una tcnica til y rpida para el diagnstico precoz de la infeccin por el virus del dengue.28 Fabiane Carvalho de Macedo, et al. Examin los nueve casos fatales de dengue hemorrgico asociado a la hepatitis, y la correlacin de los hallazgos histolgicos con la deteccin viral y la respuesta de citoquinas. Los cambios histolgicos eran inespecficos y fueron: necrosis heptica masiva y una hepatitis aguda pauci-celular. Deteccin viral ADNc por la transcriptasa inversa de la reaccin en cadena de polimerasa in situ demostraron que la hepatitis fatal se debi a una infeccin en el promedio de> 90% de los hepatocitos y las clulas de Kupffer muchos. Resultados similares fueron obtenidos mediante inmunohistoqumica para la protena viral mediante un sistema automtico de alta sensibilidad. El anlisis inmunohistoqumico de factor de necrosis tumoral y la interleucina-2, mostr raras clulas Kupffer positivo. En comparacin, los casos fatales de hepatitis C insuficiencia heptica asociada demostrado mucho menos los hepatocitos infectados y una concomitante fuerte sobre regulacin de muchas citoquinas, el factor de necrosis tumoral y sobre todo de interleucina-2. Se concluye que la fiebre mortal dengue hemorrgico se asocia con dao agudo, grave del hgado, debido principalmente a una infeccin masiva directa de los hepatocitos y las clulas de Kupffer con la respuesta de citoquinas mnimo. La infeccin se puede detectar en pocas horas utilizando un sistema automatizado que tiene una sensibilidad equivalente a la transcriptasa inversa de la reaccin en cadena de polimerasa in situ.30

Pruebas hematolgicas El nmero de plaquetas y el hematocrito se miden frecuentemente durante las etapas agudas de la infeccin por dengue. Estas mediciones se deben realizar con precaucin utilizando reactivos, equipo y protocolos estandarizados. 2 En la fiebre del dengue se puede observar una cada por debajo de 100 000 por L en el conteo de plaquetas, pero esta es una caracterstica constante en la fiebre por dengue hemorrgico. Generalmente, se observa trombocitopenia en el perodo entre el da 3 y el da 8 despus de la aparicin de la enfermedad. 2 La hemoconcentracin, calculada por un aumento del 20% o ms en el hematocrito en comparacin con los valores de la fase de convalecencia, sugiere hipovolemia debido al aumento de la permeabilidad vascular y extravasacin de plasma. 2 Luiz Jos de Souza, et al; Manifest que un estudio de la velocidad de sedimentacin globular en la primera hora (ESR) en los enfermos de dengue podra ayudar a determinar cmo este parmetro se ve afectado por esta enfermedad, as como si puede ser utilizado para el diagnstico. 1398 casos de dengue atendidos en el Centro de Tratamiento de Dengue, Campos dos Goytacazes Ro de Janeiro, Brasil, fueron incluidos. Los valores de ESR fueron clasificados como normales o elevadas, y en comparacin por gnero y la forma clnica de la enfermedad. Entre los 1398 casos de ESR fue normal en el 81,25% (n = 1.136), mientras que en el 18,75% (n = 262) fue elevado. En 83,92% (n = 514) de los pacientes varones con dengue VSG fue normal, mientras que en el 16,08% (n = 98) fue elevado. Entre las pacientes con dengue, 79,17% (n = 622) haba VSG normal, y en 20,83% (n = 164) fue elevada velocidad de sedimentacin globular (p = 0,05). Entre los pacientes con dengue clsico, 77,28% (n = 961) haba VSG normal, mientras que en un 22,72% (n = 282), fue elevado. Tambin en el 85,81% (n = 133) de los pacientes con dengue hemorrgico, la VSG era normal, mientras que en 14,19% (n = 22) fue elevada velocidad de sedimentacin globular (p = 0,026). Se concluy que ESR fue dentro de la normalidad en la mayora de los casos de dengue, independientemente del sexo o la presentacin clnica. Dada la alta frecuencia de la normalidad y la facilidad de la determinacin de este parmetro, los datos de ESR puede ayudar en el diagnstico diferencial del dengue.40

7. Tratamiento Pasos para el tratamiento adecuado del dengue1 Paso I. Evaluacin general I.1 Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales I.2 Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico I.3 Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue Paso Il. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad Paso IIl. Tratamiento III.1 Notificacin de la enfermedad IlI.2 Decisiones del tratamiento. Segn las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, los pacientes pueden: recibir tratamiento ambulatorio (grupo A), ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o necesitar tratamiento de emergencia y remisin urgente (grupo C). Grupo A. Pacientes que pueden ser tratados en el hogar1, 2 stos son los pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma y no estn en el da en que baja la fiebre. No tienen ninguna condicin clnica asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la progresin de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas despus del descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clnicos de alarma.1, 2 Signos de alarma. 1, 2
Clnicos Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes Acumulacin de liquidas clnicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia mayor de 2 cm Aumento del hematocrito con rpida disminucin de plaquetas

De laboratorio

Debe aconsejarse a los pacientes o a los responsables de ellos que regresen urgentemente a un hospital si se presenta alguno de los signos de alarma. 1, 2

Medidas a tomar en el domicilio: 1, 2 1. Reposo en cama 2. Lquidos Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos, cinco vasos o ms al da, para un adulto promedio) Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay que tener precaucin con el uso de agua sola, ya que puede causar desequilibrio hidroelectroltico. Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros 3. Paracetamol: Adultos: 500 a 1.000 mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis mxima diaria de 4 gramos. Nios: dosis de 10 a 15 mg/kg cada seis horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 mI o el nmero de tabletas Baos con esponja mojada en agua tibia. Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue. Evitar: 1, 2 Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamacin, por ejemplo, AINE (cido acetilsaliclico, dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc.) o esteroides y antibiticos. Si usted est tomando estos medicamentos, consulte a su mdico sobre la conveniencia de continuar con el tratamiento. Est contraindicada la administracin de medicamentos por va intramuscular. Si aparece alguno de los siguientes sntomas o signos, consulte de inmediato: 1, 2 Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia o polimenorrea Vmitos Dolor abdominal espontneo o a la palpacin Somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones Manos o pies plidos, fros o hmedos Dificultad para respirar Grupo B. Pacientes con signos de alarma o condiciones asociadas1, 2 El objetivo es prevenir el choque. 1, 2 En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno o ms de los siguientes puntos: 1, 2 Signos de alarma. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nio menor de dos aos, adultos mayores de 60 aos,

obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolticas, etc. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema.

Plan de accin: 1, 2 Dengue con signos de alarma: Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratacin. Administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; puede ser solucin salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial. Evale nuevamente al paciente cada hora si no existe mejora clnica y la diuresis es menor de 1 ml/kg en una hora, y repita la carga una o dos veces ms. Evale nuevamente al paciente si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 ml/kg O mayor por hora. Reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y contine reducindolo progresivamente. Evale nuevamente el estado clnico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito despus de tres cargas, maneje el caso como si fuera un choque. Mejora del cuadro: 1, 2 - Diuresis adecuada; - Disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable; - La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma. Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/mdicos): 1, 2 Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48 horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos. 1, 2 Evaluar: 1, 2 Signos vitales y de perfusin perifrica cada hora, hasta que el paciente est fuera de la fase crtica (durante las primeras cuatro horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro horas) Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas) Hematocrito (antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12 a 24 horas) Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12 a 24 horas)

Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada

Dengue sin signos de alarma1, 2 Se debe estimular la ingestin de lquidos por va oral. Si el paciente no bebe o bebe poco, o est deshidratado, se debe comenzar la terapia con lquidos intravenosos (segn la frmula de Holliday y Seagar), con solucin salina normal al 0,9% o lactato de Ringer con dextrosa al 2% o sin ella, en la fase de mantenimiento; se debe reiniciar la va oral tan pronto sea posible. Evaluar: 1, 2 Control clnico y de laboratorio, segn el tipo de condicin asociada. Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas Diuresis: volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos Grupo C1, 2 Tratamiento del choque1, 2 Inicie la rehidratacin intravenosa con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos. Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml/kg en una hora, por una a dos horas, y repita el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg por hora durante seis horas; en adelante, mantenga la hidratacin de acuerdo con el estado del paciente. Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra para hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito, contine con el aporte de lquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable. Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin intravenosa, el paciente contina inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejora clnica, disminuya progresivamente los volmenes de hidratacin intravenosa, tal como se ha referido anteriormente. - Si el paciente no mejora, evale nuevamente su condicin hemodinmica (signos vitales) - Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis) y defina el uso de aminas. - Valore las condiciones mdicas concomitantes (cardiopatas, neumopatas, vasculopatas, nefropatas, diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la estabilizacin de la condicin de base. - Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trtelas.

Si el paciente contina con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administracin excepcional de solucin coloide a razn de 10 a 20 ml/kg por hora, en 30 minutos . Evale al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejora clnica y el hematocrito disminuye, cambie a solucin cristaloide a razn de 10 ml/kg por hora durante una a dos horas y contine la disminucin progresiva de acuerdo con la evolucin del paciente. Si no mejora, contine con coloides hasta una segunda dosis, 10 - 20 ml/kg en una hora, y evalelo nuevamente. Pueden necesitarse otros bolos de solucin hidratante durante las prximas 24 horas. La velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en reas de cuidados intensivos.

Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin1, 2 No hay ventaja clara del uso de los coloides en relacin con los cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer) son de eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue. 1, 2 Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la tensin arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es decir, cuando la presin del pulso es menor de 10 mm Hg. Se ha demostrado que los coloides son superiores para recuperar el ndice cardiaco y reducir el hematocrito ms rpidamente que los cristaloides, en los pacientes con choque intratable. 1, 2 Un lquido fisiolgico ideal es uno que se parezca a los lquidos de los compartimientos intracelular y extracelular. 1, 2 Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando se usan en grandes volmenes. Por consiguiente, es necesario conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones.1, 2 Soluciones cristaloides1, 2 Solucin salina al 0.9% La solucin salina al 0,9% (solucin salina "normal") tiene una osmolaridad de 308 mOsm/L y contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno). El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina al 0,9% es una opcin conveniente para el inicio de la reanimacin, pero, cuando se utilizan grandes volmenes, puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede agravar o puede confundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El control de los niveles de cloro y lactato ayuda a dilucidar el problema. Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras alternativas, como el lactato de Ringer. 1, 2

Lactato de Ringer El lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con hiponatremia grave. Sin embargo, es la solucin conveniente para completar el tratamiento despus de que se ha administrado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal. Muchos expertos recomiendan la solucin de lactado de Ringer para el tratamiento del choque hipovolmico. 1, 2 Soluciones coloides1, 2 Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue, es que cualquiera que sea la solucin coloide, sta va a filtrarse al espacio extravascular y aumentar la presin onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible. 1, 2 Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso, es la alteracin que producen en la coagulacin. Los dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen cuatro a seis horas despus de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones alrgicas, como fiebre y escalofros, tambin se han observado con el dextrn 70. El dextrn 40 puede causar una lesin renal osmtica en los pacientes con hipovolemia1, 2 El clculo de los lquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal es como sigue: 1, 2 El volumen normal de lquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la frmula siguiente * (equivalente a la frmula de Halliday y Segar): 1, 2 4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso + 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso subsecuente * Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el mantenimiento normal de lquidos de acuerdo con el peso corporal ideal
(Adaptado de OMS, 1997).

El peso ideal para los adultos con sobrepeso u obesos se puede estimar con base en la frmula siguiente: 1, 2 Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm) Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm)
(D. N. Gilbert et al., 2007)

El clculo de los lquidos para mantenimiento en pacientes obesos con sobrepeso, es el siguiente:

Esquema de mantenimiento de lquido s por hora para pacientes obesos o con sobrepeso. 1, 2
Peso corporal ideal estimado (kg) 5 10 15 20 15 30 35 40 50 60 70 80 Liquido normal de mantenimiento (ml por hora) basado en la formula de Holliday - Segar 10 20 30 60 65 70 75 80 90 100 110 120 Esquema de liquido basado en 2 3 ml / kg por hora (ml por hora) Esquema de lquidos basado en 1.5 2 ml/kg por hora (ml por hora)

10 15 20 30 30 45 40 60 50 75 60 90 70 105 80 120 100 150 90 120 105 140 120 150

Notas: Para los adultos con peso corporal ideal mayor de 50 kg se puede usar 1,5-2 ml/kg para hacer clculos rpidos del mantenimiento del esquema de lquidos por hora. Para los adultos con peso corporal ideal menor o igual a 50 kg se puede usar 2-3 ml/kg para hacer clculos rpidos del mantenimiento del rgimen de lquidos por hora.

Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso. 1, 2

Altura (cm) 150 160 170 180 Peso corporal ideal (kg) estimado para hombres adultos 50 57 66 75 Peso corporal ideal (kg) estimado para mujeres adultas 45.5 52 61.5 70

En el momento en que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, que no est acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glbulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg), cuyos volmenes pueden repetirse segn la evolucin del paciente.1, 2 Es necesario evaluar la funcin de la coagulacin del paciente (tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibringeno). Si el fibringeno es menor de 100 mg/dI, se debe priorizar la transfusin de crioprecipitados (1 u/10 kg). Si el fibringeno es mayor de 100 mg y la TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos. 1, 2 La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no est indicado el uso profilctico de plaquetas. 1, 2 Se debe considerar la transfusin de plaquetas: 1, 2 En caso de sangrado persistente no controlado, despus del estado de choque con factores de coagulacin corregidas, o En caso de operacin cesrea de urgencia con riesgo de sangrado. Acte segn el protocolo hemoteraputico.

Ngo Thi Nhan, et al. Manifest que la reposicin de lquidos es fundamental, pero hasta ahora no ha habido grandes ensayos para determinar el rgimen ptimo de lquido. Se realiz una comparacin aleatoria ciega de cuatro fluidos (dextrano, la gelatina, lactato de Ringer y solucin salina "normal") para la resucitacin inicial de 230 nios vietnamitas con el DSS. Se realiz una comparacin aleatoria ciega de cuatro fluidos (dextrano, la gelatina, lactato de Ringer y solucin salina "normal") para la resucitacin inicial de 230 nios vietnamitas con el DSS. Todos los nios sobrevivieron, y no haba una clara ventaja a la utilizacin de cualquiera de los cuatro fluidos, pero los tiempos ms largos de la recuperacin se produjeron en el grupo de Ringer lactato. El factor ms importante para determinar la respuesta clnica fue la presin de pulso en la presentacin.37 Nguyen Thanh Hung, et al. Estudi el reemplazo del volumen de forma prospectiva en 208 nios con dengue hemorrgico / sndrome de shock por dengue (DH / SCD). El volumen medio de lquido por va intravenosa utilizada fue 110,4 ml / kg administrada durante un periodo promedio de 25,8 horas. Los volmenes promedio de reposicin de lquidos por va intravenosa en nios con DSS fue significativamente mayor que en los de dengue hemorrgico (129,8 ml / kg, frente a 102,1 ml / kg, p = 0,001). Los pacientes con DSS fueron significativamente ms altos los requisitos proporcionales de dextrano y transfusiones de sangre que en los nios que no hicieron shock. El Choque recurrente, shock prolongado, y la insuficiencia respiratoria aguda se registraron en 8, 6, y 13 pacientes, respectivamente. Cuatro pacientes con DSS murieron de complicaciones graves. La reposicin de lquidos por va intravenosa con especial cuidado se da para evitar la sobrecarga de lquidos, esto requiere una cuidadosa atencin a las indicaciones establecidas para el uso de soluciones coloidales y las transfusiones de sangre.55 Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas1, 2 La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el paciente permanece estable con la reanimacin con lquidos, debe considerarse como un sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora rpidamente durante la fase de recuperacin. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de proteccin contra traumatismos, para reducir el riesgo de sangrado. No se deben aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas. 1, 2 Cuando se presenta un sangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en mujeres adultas, vaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuacin con melenas. 1, 2 Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aqullos con: 1, 2 Choque prolongado o resistente al tratamiento; Choque, hipotensin e insuficiencia renal o heptica, y acidosis metablica grave y persistente; Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos; Enfermedad ulcerosa pptica preexistente; Tratamiento anticoagulante;

Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular.

Cuando existen alteraciones hemolticas, se corre el riesgo de hemlisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir transfusin de sangre. 1, 2 Las hemorragias graves pueden manifestarse por: 1, 2 Hemorragias graves y persistentes, en presencia de inestabilidad hemodinmica, independientemente del nivel de hematocrito; Descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con inestabilidad hemodinmica; Choque persistente que no responde al tratamiento con lquidos consecutivos de 40 a 60 ml/kg; Choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con lquidos. La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche o se compruebe una hemorragia grave. Sin embargo, la transfusin de sangre debe hacerse con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de lquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que la recomendacin de las Guas de campaa para la supervivencia a la sepsis, de considerar un hematocrito menor de 30% como indicacin inmediata de transfusin sangunea, no es aplicable en los casos graves de dengue. La razn de esto es que, en el dengue, generalmente, la hemorragia se presenta despus de un perodo de choque prolongado, precedida por una extravasacin de plasma. Durante esta ltima, los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparicin de la hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser tan bajos como en ausencia de extravasacin del plasma. 1, 2 Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogstrica, pues puede causar hemorragias graves y bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica lubricada puede minimizar el trauma durante su introduccin. La insercin de catteres venosos centrales la debe hacer una persona con mucha experiencia, con gua ecogrfica o sin ella. 1, 2 Tratamiento de la sobrecarga de volumen1, 2 La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa comn de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metablica importante por choque grave y el sndrome de dificultad respiratoria aguda. 1, 2 Las causas de sobrecarga de volumen son: 1, 2 - La administracin rpida o excesiva de lquidos intravenosos; - El uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicas en lugar de isotnicas; - El uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado; - La transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides; - La continuacin de los lquidos intravenosos despus de resuelta la extravasacin de plasma (24 a 48 horas de la disminucin de la fiebre);

La presencia de enfermedades concomitantes; Algunos pacientes presentan alteracin renal por el dengue, que se manifiesta por dificultad en la reabsorcin de lquidos en el tbulo distal, afectacin glomerular o ambas; y La aplicacin de mtodos no invasivos, tales como la espectrometra bioelctrica de impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado: (i) que a las 48 horas de la disminucin de la fiebre, se produce un aumento de la relacin agua extracelular agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave es el cuadro clnico de dengue, y ii) que la expansin del espacio extracelular en el dengue grave parece deberse principalmente a la disminucin de la depuracin renal.

Las caractersticas clnicas tempranas de la sobrecarga de volumen son: 1, 2 - Dificultad respiratoria, - Taquipnea, - Tiraje intercostal, - Estertores crepitante s y sibilancias, - Grandes derrames pleurales, - Ascitis a tensin e - Ingurgitacin yugular Caractersticas clnicas tardas: 1, 2 - Edema pulmonar agudo - Choque irreversible (falla cardiaca, a veces en combinacin con hipovolemia) Estudios adicionales: 1, 2 - Radiografa de trax - Electrocardiograma - Gases arteriales - Ecocardiograma - Enzimas cardiacas Plan de accin para el tratamiento de la sobrecarga de volumen: 1, 2 La terapia con oxgeno debe administrarse de inmediato. Se debe detener la terapia hdrica intravenosa durante la fase de recuperacin, lo que permite que el lquido en las cavidades pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolucin del derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cundo suspender la administracin de lquidos intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los lquidos intravenosos deben descontinuarse o reducirse a la velocidad mnima necesaria: - Ausencia de extravasacin de plasma, - Presin sangunea, pulso y perfusin perifrica normales, - Disminucin del hematocrito en presencia de presin arterial media y presin de pulso normales, - Ausencia de fiebre por ms de 24 a 48 horas (sin el uso de antipirticos), - Resolucin de los sntomas abdominales y

- Diuresis adecuada. El manejo de la sobrecarga de volumen vara de acuerdo con la fase de la enfermedad y el estado hemodinmico del paciente. Si el estado hemodinmico es normal y ha pasado la fase crtica (despus de 24 o 48 horas del descenso de la fiebre), se deben suspender los lquidos intravenosos y continuar con la vigilancia estricta. Si es necesario, se debe administrar furosemida segn la condicin del paciente. Es necesario controlar el potasio srico y corregirlo si aparece hipocaliemia. Si el paciente tiene un estado hemodinmico estable pero an se encuentra en la fase crtica, se deben reducir los lquidos intravenosos de acuerdo con ello. Se deben evitar los diurticos durante la fase de extravasacin de plasma, pues pueden contribuir a la disminucin del volumen intravascular. Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o bajos, pero que muestran signos de sobrecarga de volumen, pueden tener una hemorragia oculta; si se contina con infusiones de grandes volmenes de lquidos intravenosos, solamente se obtendrn resultados adversos.

Otras complicaciones del dengue1, 2 Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden presentarse, incluso en ausencia de diabetes mellitus, uso de agentes antidiabticos o ambos. En casos graves de dengue, tambin se observan con frecuencia alteraciones de los electrolitos y desequilibrios cido-bsicos, probablemente relacionados con las prdidas gastrointestinales por vmito o diarrea, o producidos por el uso de soluciones hipotnicas para la reanimacin y la correccin de la deshidratacin. 1, 2 Puede presentarse: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio srico y acidosis metablica. Tambin, hay que estar alerta para identificar las infecciones concomitantes y las infecciones hospitalarias. 1, 2 Atencin de apoyo y terapia adyuvante La atencin de apoyo y la terapia adyuvante pueden ser necesarias en casos graves de dengue. 1, 2 Esto puede incluir: 1, 2 - Dilisis, de preferencia la hemodilisis, ya que la dilisis peritoneal implica riesgo de hemorragia; - Terapia con frmacos vasopresores inotrpicos como medida temporal para prevenir la hipotensin, potencialmente mortal, en el choque por dengue y durante la induccin para la intubacin, mientras que se lleva a cabo la correccin del volumen intravascular; - Tratamiento de la insuficiencia de rganos, tales como la insuficiencia heptica grave con encefalopata o encefalitis; tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la conduccin (por lo general, no requiere intervencin).

Existe poca o ninguna informacin a favor del uso de esteroides e inmunoglobulinas intravenosas, o del factor VII recombinante activado.

L. Valerio, et al. Encontr que la paciente al inicio del cuadro presentara criterios de dengue clsico hasta el autotratamiento con AAS, momento en que se inici la epistaxis espontnea y la extravasacin sangunea en zonas declives, sobre zonas de exantema clsico. Aunque existe escassima literatura acerca de la induccin de manifestaciones hemorrgicas debidas al AAS durante el dengue, dicho efecto sera fcilmente reconocido como tpico por cualquier mdico de Amrica del Sur septentrional (donde se desaconseja sistemticamente el tratamiento de sntomas pseudogripales con AAS).7 Pornthep Chanthavanich, et al. Encontr que de 1992 a 1997, 140 nios tailandeses entre 4 - 15 aos de edad recibieron una vacuna de virus vivo atenuado de investigacin tetravalente contra el dengue (LATDV). Estos nios fueron contactados 3 - 8 aos ms tarde en 2001 para evaluar la inmunidad humoral e investigar si fueron, posteriormente, a un mayor riesgo de desarrollar dengue grave. 113 nios se contactaron con xito y ha participado en este estudio de cohorte retrospectivo, de dos aos de duracin y la direccin de los controles pareados por persona vacunada. El nmero de personas vacunadas con anticuerpos neutralizantes aument en comparacin con 3.8 aos antes, que era probablemente debido a posteriores infecciones por dengue de tipo salvaje. No hubo exceso de hospitalizacin por dengue sospecha clnica (DF) o fiebre hemorrgica del dengue (FHD) en los vacunados (uno con DF y tres con dengue hemorrgico) en comparacin con los controles (14 con dengue hemorrgico). Los resultados sugieren que los anticuerpos preexistentes dengue inducido por LATDV no mejorar la enfermedad del dengue, y el uso de la vacuna en un rea endmica de dengue es seguro.72 8. Diagnostico diferencial La fiebre del dengue puede confundirse fcilmente con enfermedades no relacionadas con el dengue, especialmente en situaciones no epidmicas. Segn el origen geogrfico del paciente, se deben descartar otras causas, incluyendo infecciones por flavivirus no relacionadas con el dengue. stas incluyen fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis de Saint Louis, Zika y Nilo Occidental, alfavirus (tales como Sinbis y Chikungunya), y otras causas de fiebre tales como malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, enfermedades por rickettsias (Rickettsia prowazeki, R. mooseri, R. conori, R. rickettsi, Orientia tsutsugamushi, Coxiella burneti, etc.), sarampin, enterovirus, influenza y enfermedades con sntomas similares a la influenza y fiebres hemorrgicas (Arenaviridae: Junin, etc.; Filoviridae: Marburg, Ebola; Bunyaviridae: hantavirus, fiebre hemorrgica de Crimea-Congo, etc.).1, 2, 3

Diagnstico diferencial del dengue1, 2

Condiciones que se parecen a la fase febril del dengue Enfermedad tipo influenza Influenza, sarampin, fiebre crukungunya, mononucleosis infecciosa, seroconversin por VIH Enfermedades con erupcin cutnea Rubola, sarampin, fiebre escarlatina, infeccin meningoccica, fiebre crukungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlicruosis Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entricas Enfermedades con manifestaciones Meningoencefalitis, convulsiones febriles neurolgicas Condiciones que se parecen a la fase crtica del dengue Infecciones Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversin aguda por VIH, sepsis grave, choque sptico, hantavirus, leishmaniasis visceral, fiebre amarilla Neoplasias malignas Leucemias, linfomas y otras neoplasias Otros cuadros clnicos Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Leucopenia y trombocitopenia con sangrado y sin l Alteraciones de plaquetas (prpura) Fallo renal Dificultad respiratoria (respiracin de Kussmaul) Lupus eritematoso sistmico Anemias hemolticas

Libraty DH, et al. Realiz un estudio prospectivo, de base hospitalaria. Dos de las causas ms comunes de enfermedades febriles agudas entre los nios en los trpicos son la leptospirosis y el dengue. A principios de la enfermedad, estas dos condiciones son a menudo indistinguibles y la confirmacin de laboratorio rpida del patgeno infecta generalmente no est disponible. Entre los nios sin dengue, se identificaron aquellos con leptospirosis utilizando anti leptospira IgM y los ttulos de aglutinacin microscpica en pares de muestras de sangre aguda y de convalecencia. A continuacin realiz una comparacin de casos y control de los sntomas, signos y valores de laboratorio clnico entre los nios con la leptospirosis y el dengue. Ninguno de los nios con leptospirosis fueron correctamente diagnosticados en el momento del alta hospitalaria, y un tercio (33%) fueron diagnosticados errneamente como el dengue o el tifus de los matorrales. Un modelo predictivo para diferenciar leptospirosis peditrica de dengue se ha generado utilizando tres variables: el recuento absoluto de neutrfilos, la albmina plasmtica y los niveles de aspartato aminotransferasa en las primeras 72 horas de la enfermedad. La leptospirosis no reconocido puede ser una causa importante de dengue - like en los nios. Una mayor conciencia de la leptospirosis peditrica, y una mayor capacidad para discriminar entre la leptospirosis y el dengue a principios de la enfermedad, ayudar a guiar el uso adecuado de los recursos sanitarios en entornos con recursos limitados a menudo. 36

III.

Resultados Se estudiaron un total de 250 pacientes con diagnostico confirmatorio de dengue de los cuales el 169 pacientes eran mayores de 14 aos (67.6%) y 81 pacientes menores de 14 aos (32.4%), 56.4% sexo femenino (141) y 43.6% de sexo masculino (109). Grafico 1: Grafico distribucin de los pacientes con diagnostico de dengue por sexo

Mujer

Hombre

44% 56%

44% de los pacientes son de sexo masculino y 56% de sexo femenino

Grafico 2: Clasificacin de los pacientes con diagnostico de dengue por edad

14 aos 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 >14 aos

83.4 61.7 38.3 16.6

signos alarma

severo

Los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma 61.7% de los pacientes son menores de 14 aos y 83.4% de los pacientes son mayores de 14 aos. Los pacientes con diagnostico de dengue severo 38.3% son menores de 14 aos y 16.6% son mayores de 14 aos

Grafico 3: clasificacin de los pacientes con dengue por edad

14 aos >14 aos

32%

68%

Los pacientes con diagnostico de dengue 32% son menores de 14 aos y 68% son mayores de 14 aos

Grafico 4: distribucin de grado de instruccin de los pacientes con diagnostico de dengue

Sin dato 6% Ninguno 3% Inicial 6%

Superior 10%

Primaria 32% Secundaria 43%

De los pacientes con dengue: 3% de los pacientes eran analfabetos, 6% tenan educacin inicial, 32% educacin primaria, 43% educacin secundaria, 10% educacin superior

Tabla 1: Datos Socio demogrficos de los pacientes con diagnostico confirmado de dengue atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Diciembre del 2010 a Marzo del 2011.
n
Edad (aos) media Estand Desv Mediana Q1 - Q3 Sexo Mujer Hombre Nivel de educacin Ninguno Inicial Primaria Secundaria Superior Sin dato Ocupacin ama de casa estudiante administrador/empresario comerciante/vendedor chofer profesional de salud o educacin agricultura, ganadera, pesca, maderero obrero u operarios fuerzas armadas/polica trabajador no calificado desempleado otro Sin dato Procedencia Iquitos Punchana Otro Sin dato San Juan Belen Raza Mestiza Otra 23.3 16.1 19 12 - 30 141 109 7 15 80 108 26 14 50 105 1 8 5 4 11 7 8 14 26 6 5 101 91 28 16 9 5 249 1 56.4 43.6 2.8 6.0 32.0 43.2 10.4 5.6 20 42 0.4 3.2 2 1.6 4.4 2.8 3.2 5.6 10.4 2.4 2 40.4 36.4 11.2 6.4 3.6 2 99.6 0.4

Nuestros pacientes en cuanto a la edad tuvieron una media de 23 aos y una mediana de 19 aos, el sexo predominante fue el Femenino con 56.4%, el grado de instruccin predominante de nuestros pacientes fue el nivel secundario con el 43.2% y primario con el 32%. La mayora de nuestros pacientes fueron estudiantes con un 42% y amas de casa con un 20%. Residan, en su mayora, en el distrito de Iquitos con un 40.4%, siendo la raza predominante la mestiza con un 99.6% (el nico paciente que tuvimos con otro tipo de raza fue una paciente asitica 0.4%)

Tabla 2: tabla de clasificacin de casos de acuerdo a diagnstico: dengue con signos de alarma y dengue severo por grupo etreo, por sexo y por raza

signos alarma n % Edad (aos) 14 aos >14 aos Sexo Mujer Hombre Nivel de educacin Ninguno Inicial Primaria Secundaria Superior Procedencia Iquitos Punchana San Juan Belen Raza Mestiza Otra 190 1 76.3 100.0 50 141 106 85 4.0 8.0 57.0 91.0 21.0 65 81 8 4 23 61.7 83.4 75.2 78.0 57.1 53.3 71.3 84.3 80.8 71.4 80.2 88.9 80.0 82.1

severo n % 31 28 35 24 3 7 23 17 5 26 20 1 1 5 59 0 38.3 16.6 24.8 22.0 42.9 46.7 28.8 15.7 19.2 28.6 19.8 11.1 20.0 17.9 23.7 0.0

Total

pvalor

81 <0,001 169 141 0.605 109 7 15 80 0.025 108 26 91 101 9 0.499 5 28 249 0.578 1

Los pacientes menores de 14 aos presentaron como diagnostico predominante dengue con signo de alarma (61.7%), al igual que los mayores de 14 aos presentaron en su mayora diagnostico de dengue con signos de alarma (83.4%), de igual manera los pacientes de sexo femenino desarrollaron dengue con signo de alarma (75.2%) en su mayora, al igual con los varones (78%), la mayora de los pacientes con signos de alarma estudiaron hasta el nivel secundario (84.3%), y los pacientes con dengue severo en su mayora tenan educacin primaria (28.8%), la mayora de los pacientes con signos de alarma procedan del distritos de punchana, y los pacientes con diagnostico de dengue severo provenan del distrito de Iquitos. Tanto los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma as como dengue severo en su mayora eran de raza mestiza.

Grafica 5: Pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma y dengue severo segn edad

De los pacientes con diagnostico de dengue 61.7% de los pacientes menores de 14 aos y 83.4% de los pacientes mayores de 14 aos presentaron dengue con signo de alarma, y 38.3% de pacientes menores de 14 aos y 16.6% de pacientes mayores de 14 aos presentaron dengue severo.

Tabla 3: tabla de clasificacin de casos de acuerdo a diagnstico: dengue con signos de alarma y dengue severo por grupo etreo y por sexo
Diagnostico Dengue con signos de alarma
14 aos > 14 aos No presento

Dengue severo
Total 14 aos > 14 aos

TOTAL

Masculino Femenino Total

n 23 27 50

% 9.2 10.8 20

n 62 79 141

% 24.8 31.6 56.4

85 (34%) 106 (42.4%) 191 (76.4%)

n 13 18 31

% 5.2 7.2 12.4

N 11 17 28

% 4.4 6.8 11.2

24 (9.6%) 35 (14%) 59 (23.6)

109 (43.6%) 141 (56.4%) 250 (100%)

Los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma en su mayora fueron mayores de 14 aos (56.4%) Los pacientes con diagnostico de dengue severo en su mayora fueron menores de 14 aos (12.4%)

Grafico 6: Grafico de clasificacin de casos de acuerdo a diagnstico: dengue con signos de alarma y dengue severo por grupo etreo y por sexo
35.00% 30.00% 24.80% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% dengue con signo dengue con signo dengue severo 14 dengue severo > 14 de alarma 14 aos de alarma > 14 aos aos aos Masculino Femenino 9.20% 10.80% 7.20% 5.20% 4.40% 6.80% 31.60%

Los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma menores de 14 aos en su mayora fueron de sexo femenino (10.8%), de igual manera los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma en su mayora fueron de sexo femenino (31.6%). Los pacientes con diagnostico de dengue severo menores de 14 aos en su mayora son de sexo femenino (7.2%), al igual que los pacientes con diagnostico de dengue severo mayores de 14 aos, quienes tambin en su mayora fueron de sexo femenino (6.8%)

Tabla 4: Tabla de antecedentes patolgicos vs tipo de dengue (con signos de alarma o dengue grave).
Antecedentes patolgicos Diabetes mellitus n 5 % 2 HTA VIH Dislipidemia Hepatopata crnica n 2 % 0.8 Obesidad Desnutricin Gestante 1 trimestre n % 4 1.6 3 trimestre n % 1 0.4 Total N

Dengue con signo de alarma (191 pacientes) Dengue severo (59 pacientes) Total

n 3

% 1.2

n 3

% 1.2

n 0

% 0

n 3

% 1.2

n 0

% 0

21

0.4

0.4

0.4

2.4

1.6

1.2

0.8

1.2

1.6

0.8

24

Grafico 7: Grafico de antecedentes patolgicos vs tipo de dengue (con signos de alarma o dengue grave).

2% 2% 1.60% 2% 1.20% 1% 0.40% 0.40% 0% 0% 0% 0% 0% 1.20% 0.80% 0.40% 1% 0.40% 1.20%

Dengue con signo de alarma (191 pacientes)

Dengue severo (59 pacientes)

De los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma 21 pacientes presentaron antecedentes patolgicos de importancia: 2% presentaron diabetes mellitus, 1.2% presento HTA, VIH y obesidad, 0.8% presentaron hepatopata crnica, 1.6% fueron gestantes en el primer trimestre de embarazo, y 0.4% de los pacientes fueron gestantes en el tercer trimestre de embarazo. De los pacientes con diagnostico de dengue severo 3 pacientes presentaron antecedentes patolgicos: 0.4% presentaron diabetes mellitus, HTA y gestacin en el tercer trimestre de embarazo.

Tabla 5: Distribucin de los casos de dengue con signos de alarma y dengue severo por fecha de hospitalizacin

semana Ao 2010

ao 2011

Total

signos de alarma severo 1 0 2 1 3 2 4 11 5 15 6 21 7 32 8 20 9 18 10 21 11 16 12 15 13 2 14 4 15 8 16 3 17 2 191

Total 3 0 0 4 8 8 5 10 6 8 1 4 0 0 1 0 1 59 3 1 2 15 23 29 37 30 24 29 17 19 2 4 9 3 3 250

En las 17 semanas que duro el estudio (diciembre 2010 [4 semanas] a marzo 2011[13 semanas]) se obtuvo 250 pacientes con diagnostico confirmado de dengue de los cuales 191 pacientes tuvieron el diagnostico de dengue con signo de alarma y 59 con el diagnostico de dengue severo. En la primera semana se hospitalizaron 3 pacientes, en la segunda semana 1 paciente, en la tercera semana 2 pacientes, en la cuarta semana 15 pacientes; en total en el mes de diciembre se hospitalizaron 21 pacientes con diagnostico de dengue. En la quinta semana se hospitalizaron 23 pacientes, en la sexta semana 29 pacientes, sptima semana 37 pacientes, octava semana 30 pacientes, novena semana 24 pacientes, decima semana 29 pacientes, undcima semana 17 pacientes, duodcima semana 19 semanas, treceava semana 2 pacientes, catorceava semana 4 pacientes, quinceava semana 9 pacientes, dieciseisava semana 3 pacientes, diecisieteava semana 3 pacientes; entre enero del 2011 al marzo del 2011 se hospitalizaron 229 pacientes con diagnostico confirmado de dengue.

Grafico 8: Distribucin de los casos de dengue con signos de alarma y dengue severo por fecha de hospitalizacin (grafica de columnas combinada con lineal).

signos de alarma
32

severo

21

20 18

21 16

15 11 8 3 0 1 1 0 4 2 0 3 4 5 6 7 8 9 8 5 6 10 8

15

8 4 1 2 0 0 4 1 3 0

10 11 12 13 14 15 16 17

En las 17 semanas que duro el estudio (diciembre 2010 [4 semanas] a marzo 2011[13 semanas]) se obtuvo 250 pacientes con diagnostico confirmado de dengue de los cuales 191 pacientes tuvieron el diagnostico de dengue con signo de alarma y 59 con el diagnostico de dengue severo. En la primera semana los tres hospitalizados fueron por diagnostico de dengue severo, en la segunda semana se hospitalizado un caso como dengue con signo de alarma, en la tercera semana se hospitalizo 2 pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma, en la cuarta semana se hospitalizaron 11 pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma y 4 con diagnostico de dengue severo, en la quinta semana 15 como dengue con signos de alarma y 8 como dengue severo, en la sexta semana 21 como dengue con signos de alarma y 8 como dengue severo, en la sptima semana 32 como dengue con signos de alarma y 5 como dengue severo, en la octava semana 20 como dengue con signos de alarma y 10 como dengue severo, en la novena semana 18 como dengue con signos de alarma y 6 como dengue severo, en la decima semana 21 con dengue con signos de alarma y 8 como dengue severo, undcima semana 16 como dengue con signos de alarma y 1 como dengue severo, en la duodcima semana 15 como dengue con signos de alarma y 4 como dengue severo, treceava semana 2 como dengue con signo de alarma, en la catorceava semana 4 como dengue con signos de alarma, en la quinceava semana 8 como dengue con signos de alarma y 1 como dengue severo, en la dieciseisava semana 3 como dengue con signos de alarma, en la diecisieteava semana 2 como dengue con signos de alarma y 1 como dengue severo.

Tabla 6: Tabla de manifestaciones clnicas de pacientes con diagnstico de dengue con signos de alarma y dengue severo
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 aos n Fiebre Cefalea Dolor ocular Mialgia Dolor seo Dolor articular Dolor abdominal Deposiciones liquidas Erupcin cutnea Nauseas Vmitos Dolor farngeo Tos Prurito Linfadenopatia Ictericia Epistaxis Gingivorragia Sangrado vaginal Melena Hematemesis Hematoquezia Rectorragia Sangrado por venopuncin Petequias Equimosis Ascitis Taquicardia Piel fra Sudoracin Fascie rubicunda Hiporexia Postracin Escalofros Alteracin gusto Hematuria Alteracin sensorio del 50 29 15 20 16 10 37 11 7 29 38 2 2 18 0 1 6 7 0 1 5 0 0 0 1 0 3 0 6 6 5 26 11 12 3 0 del 0 0 % 20 11.6 6 8 6.4 4 14.8 4.4 2.8 11.6 15.2 0.8 0.8 7.2 0 0.4 2.4 2.8 0 0.4 2 0 0 0 0.4 0 1.2 0 2.4 2.4 2 10.4 4.4 4.8 1.2 0 0 0 > 14 aos n 138 116 65 105 98 66 108 37 20 88 85 4 11 40 0 1 15 23 10 5 5 0 0 0 8 0 5 1 11 10 14 67 34 46 13 3 0 0 % 55.2 46.4 26 42 39.2 26.4 43.2 14.8 8 35.2 34 1.6 4.4 16 0 0.4 6 9.2 4 2 2 0 0 0 3.2 0 2 0.4 4.4 4 5.6 26.8 13.6 18.4 5.2 1.2 0 0 No presento n % 3 46 111 66 77 115 46 143 164 74 68 185 178 133 191 189 170 161 181 185 181 191 191 191 182 191 183 190 174 175 172 98 146 133 175 188 191 191 1.2 18.4 44.4 26.4 30.8 46 18.4 57.2 65.6 29.6 27.2 74 71.2 53.2 76.4 75.6 68 64.4 72.4 74 72.4 76.4 76.4 76.4 72.8 76.4 73.2 76 69.6 70 68.8 39.2 58.4 53.2 70 75.2 76.4 76.4 Total N 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 DENGUE SEVERO 14 aos n 31 16 9 17 14 14 24 14 9 17 23 2 4 10 2 1 7 8 0 2 6 0 0 0 3 1 10 2 1 0 2 18 2 5 5 2 8 0 % 12.4 6.4 3.6 6.8 5.6 5.6 9.6 5.6 3.6 6.8 9.2 0.8 1.6 4 0.8 0.4 2.8 3.2 0 0.8 2.4 0 0 0 1.2 0.4 4 0.8 0.4 0 0.8 7.2 0.8 2 2 0.8 3.2 0 > 14 aos n % 24 20 6 21 17 15 19 12 5 10 15 0 3 7 0 0 3 6 0 2 3 0 0 0 1 1 3 0 4 3 2 15 5 12 3 2 4 1 9.6 8 2.4 8.4 6.8 6 7.6 4.8 2 4 6 0 1.2 2.8 0 0 1.2 2.4 0 0.8 1.2 0 0 0 0.4 0.4 1.2 0 1.6 1.2 0.8 6 2 4.8 1.2 0.8 1.6 0.4 No presento n % 4 23 44 21 28 30 16 33 45 32 21 57 52 42 57 58 49 45 59 55 50 59 0 0 55 57 46 57 54 56 55 26 52 42 51 55 47 58 1.6 9.2 17.6 8.4 11.2 12 6.4 13.2 18 12.8 8.4 22.8 20.8 16.8 22.8 23.2 19.6 18 23.6 22 20 23.6 0 0 22 22.8 18.4 22.8 21.6 22.4 22 10.4 20.8 16.8 20.4 22 18.8 23.2 Total N 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 N 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 TOTAL

Convulsiones

Disnea Lumbalgia Dorsalgia Dolor torcico Lipotimia Hipotensin Oliguria Crepitos Subcrepitos Sibilantes Roncantes Disminucin del murmullo vesicular Abolicin del murmullo vesicular Distensin abdominal Mareos Malestar general Bradicardia Polipnea Edema Hepatomegalia Esplenomegalia Disuria Hipertensin Hemoptisis

2 1 2 4 0 2 2 0 1 0 1 4

0.8 0.4 0.8 1.6 0 0.8 0.8 0 0.4 0 0.4 1.6

10 9 3 13 4 7 1 3 0 1 1 6

2 3.6 1.2 5.2 1.6 2.8 0.4 1.2 0 0.4 0.4 2.4

172 181 186 174 187 182 188 188 190 190 189 181

68.8 72.4 74.4 69.6 74.8 72.8 75.2 75.2 76 76 75.6 72.4

191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191

8 1 2 3 1 6 8 2 4 3 5 11

3.2 0.4 0.8 1.2 0.4 2.4 3.2 0.8 1.6 1.2 2 4.4

3 2 2 6 2 4 3 2 0 1 2 6

1.2 0.8 0.8 2.4 0.8 1.6 1.2 0.8 0 0.4 0.8 2.4

48 56 55 50 56 49 48 55 55 55 52 42

19.2 22.4 22 20 22.4 19.6 19.2 22 22 22 20.8 16.8

59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59

250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250

0.4

190

76

191

0.8

52

20.8

59

250

6 4 18 0 0 2 1 2 0 0 0

2.4 1.6 7.2 0 0 0.8 0.4 0.8 0 0 0

4 9 71 8 0 2 11 6 2 2 2

1.6 3.6 28.4 3.2 0 0.8 4.4 2.4 0.8 0.8 0.8

181 178 102 183 191 187 179 183 189 189 189

72.4 71.2 40.8 73.2 76.4 74.8 71.6 73.2 75.6 75.6 75.6

191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191

16 2 11 2 5 10 8 1 0 0 0

6.4 0.8 4.4 0.8 2 4 3.2 0.4 0 0 0

2 1 11 5 0 1 3 1 2 1 2

0.8 0.4 4.4 2 0 0.4 1.2 0.4 0.8 0.4 0.8

41 56 37 52 54 48 48 57 57 58 57

16.4 22.4 14.8 20.8 21.6 19.2 19.2 22.8 22.8 23.2 22.8

59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59

250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250

Grafico 9: Grafico de manifestaciones clnicas ms frecuentes de pacientes con diagnstico de dengue con signos de alarma y dengue severo

El 20% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 55.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 12.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 9.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron fiebre. El 11.6% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 46.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 6.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron cefalea. El 6% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 26% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 3.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 2.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron dolor ocular. El 8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 42% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 6.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 8.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron mialgia. El 6.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 39.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 5.6% de pacientes con

diagnostico de dengue severo 14 aos, el 6.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron dolor seo. El 14.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 43.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 9.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 7.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron dolor abdominal. El 4.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 14.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 5.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 4.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron deposiciones liquidas. El 15.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 34% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 9.2% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron vmitos. El 7.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 16% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 4% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 2.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron prurito. El 10.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 26.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 7.2% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron hiporexia. El 4.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 13.6% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 0.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 2% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron postracin. El 4.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 2% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 4.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron escalofros. El 7.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 28.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 4.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 4.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron malestar general.

Tabla 7: Tabla de signos de alarma ms frecuentes en dengue con signos de alarma y dengue severo
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 aos n Dolor abdominal Vmitos Ascitis Derrame pleural Pericarditis Epistaxis Gingivorragia Sangrado vaginal Melena Hematemesis Hematoquezia Rectorragia Sangrado por venopuncin Petequias Equimosis Hematuria Hemoptisis Alteracin del sensorio Convulsiones Hepatomegalia 37 38 17 8 0 6 7 0 1 5 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 % 14.8 15.2 6.8 3.2 0 2.4 2.8 0 0.4 2 0 0 0 0.4 0 0 0 0 0 0.4 > 14 aos n 108 85 27 7 0 15 23 10 5 5 0 0 0 8 0 3 2 0 0 11 % 43.2 34 10.8 2.8 0 6 9.2 4 2 2 0 0 0 3.2 0 1.2 0.8 0 0 4.4 No presento n % 46 68 147 176 191 170 161 181 185 181 191 191 191 182 191 188 189 191 191 179 18.4 27.2 58.8 70.4 76.4 68 64.4 72.4 74 72.4 76.4 76.4 76.4 72.8 76.4 75.2 75.6 76.4 76.4 71.6 Total N 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 DENGUE SEVERO 14 aos n 24 23 28 18 0 7 8 0 2 6 0 0 0 3 1 2 0 8 0 8 % 9.6 9.2 11.2 7.2 0 2.8 3.2 0 0.8 2.4 0 0 0 1.2 0.4 0.8 0 3.2 0 3.2 > 14 aos n % 19 15 16 9 0 3 6 0 2 3 0 0 0 1 1 2 2 4 1 3 7.6 6 6.4 3.6 0 1.2 2.4 0 0.8 1.2 0 0 0 0.4 0.4 0.8 0.8 1.6 0.4 1.2 No presento n % 16 21 15 32 59 49 45 59 55 50 59 0 0 55 57 55 57 47 58 48 6.4 8.4 6 12.8 23.6 19.6 18 23.6 22 20 23.6 0 0 22 22.8 22 22.8 18.8 23.2 19.2 Total N 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 N 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 TOTAL

Grafico 10: Grafica de signos de alarma ms frecuentes en dengue con signos de alarma y dengue severo
DENGUE SEVERO > 14 aos DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 aos Hepatomegalia Convulsiones Alteracin del sensorio Hemoptisis Hematuria Equimosis Petequias Hematemesis Melena Sangrado vaginal Gingivorragia Epistaxis Derrame pleural Ascitis Vmitos Dolor abdominal 3.2 4.4 0.4 0.4 0 0 0 1.6 3.2 0 0 0.8 0 0.8 0 0.8 0.8 1.2 0 0.4 0.4 0 0 0.4 1.2 3.2 0.4 1.2 2.4 2 2 0.8 0.8 2 0.4 0 0 4 0 2.4 3.2 9.2 2.8 1.2 2.8 6 2.4 3.6 7.2 2.8 3.2 6.4 11.2 10.8 6.8 6 9.2 15.2 7.6 9.6 14.8 1.2 DENGUE SEVERO 14 aos DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 aos

34 43.2

14.8% de los pacientes de 14 aos y 43.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron dolor abdominal. 15.2% de los pacientes de 14 aos y 34% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron vmitos. 2.4% de los pacientes de 14 aos y 6% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron epistaxis. 2.8% de los pacientes de 14 aos y 9.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron gingivorragia. 4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron sangrado vaginal. 0.4% de los pacientes de 14 aos y 2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron melena. 2% de los pacientes de 14 aos y 2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hematemesis. 0.4% de los pacientes de 14 aos y 3.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron petequias. 6.8% de los pacientes de 14 aos y 10.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron ascitis. 1.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hematuria. 0.4% de los pacientes de 14 aos y 4.4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hepatomegalia. 0.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hemoptisis. 3.2% de los pacientes de 14 aos y 2.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron derrame pleural. 9.6% de los pacientes de 14 aos y 7.6% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron dolor abdominal. 9.2% de los pacientes de 14 aos y 6% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron vmitos. 2.8% de los pacientes de 14 aos y 1.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron epistaxis. 3.2% de los pacientes de 14 aos y 2.4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron gingivorragia. 0.8% de los pacientes de 14 aos y 0.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron melena. 2.4% de los pacientes de 14 aos y 1.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron hematemesis. 1.2% de los pacientes de 14 aos y 0.4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron petequias. 0.4% de los pacientes de 14 aos y 0.4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron equimosis. 0.8% de los pacientes de 14 aos y 0.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron hematuria. 3.2% de los pacientes de 14 aos y 1.6% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron alteracin del sensorio. 0.4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron convulsiones. 3.2% de los pacientes de 14 aos y 1.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron hepatomegalia. 0.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron hemoptisis. 11.2% de los pacientes de 14 aos y 6.4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron ascitis. 7.2% de los pacientes de 14 aos y 3.6% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron derrame pleural.

Tabla 8: Tabla de manifestaciones hemorrgicas de pacientes con dengue con signos de alarma y dengue severo
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 aos n Epistaxis Gingivorragia Sangrado vaginal Melena Hematemesis Hematoquezia Rectorragia Sangrado por venopuncin Petequias Equimosis Hematuria Hemoptisis 6 7 0 1 5 0 0 0 1 0 0 0 % 2.4 2.8 0 0.4 2 0 0 0 0.4 0 0 0 > 14 aos n 15 23 10 5 5 0 0 0 8 0 3 2 % 6 9.2 4 2 2 0 0 0 3.2 0 1.2 0.8 No presento n % 170 161 181 185 181 191 191 191 182 191 188 189 68 64.4 72.4 74 72.4 76.4 76.4 76.4 72.8 76.4 75.2 75.6 Total N 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 191 DENGUE SEVERO 14 aos n % 7 8 0 2 6 0 0 0 3 1 2 0 2.8 3.2 0 0.8 2.4 0 0 0 1.2 0.4 0.8 0 > 14 aos n % 3 6 0 2 3 0 0 0 1 1 2 2 1.2 2.4 0 0.8 1.2 0 0 0 0.4 0.4 0.8 0.8 No presento n % 49 45 59 55 50 59 0 0 55 57 55 57 19.6 18 23.6 22 20 23.6 0 0 22 22.8 22 22.8 Total N 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 N 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 TOTAL

Grafica 11: Grafica de manifestaciones hemorrgicas de pacientes con dengue con signos de alarma y dengue severo
DENGUE SEVERO > 14 aos DENGUE SEVERO 14 aos DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 aos DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 aos Hemoptisis Hematuria Equimosis Petequias Hematemesis Melena Sangrado vaginal Gingivorragia Epistaxis 1.2 0 0 0 2.4 3.2 2.8 2.8 2.4 0.8 0.8 0.8 0.81.2 0 0.4 0.4 0 0 0.4 1.2 0.4 1.2 0 0 0.8 0.8 0.4

3.2 2.4 2 2 2 4 9.2 6

2.4% de los pacientes de 14 aos y 6% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron epistaxis. 2.8% de los pacientes de 14 aos y 9.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron gingivorragia. 4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron sangrado vaginal. 0.4% de los pacientes de 14 aos y 2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron melena. 2% de los pacientes de 14 aos y 2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hematemesis. 0.4% de los pacientes de 14 aos y 3.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron petequias. 1.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hematuria. 0.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hemoptisis. 2.8% de los pacientes de 14 aos y 1.2% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron epistaxis. 3.2% de los pacientes de 14 aos y 2.4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron gingivorragia. 0.8% de los pacientes de 14 aos y 0.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron melena. 2.4% de los pacientes de 14 aos y 1.2% de los pacientes > de 14 aos con

diagnostico de dengue severo presentaron hematemesis. 1.2% de los pacientes de 14 aos y 0.4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron petequias. 0.4% de los pacientes de 14 aos y 0.4% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron equimosis. 0.8% de los pacientes de 14 aos y 0.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron hematuria. 0.8% de los pacientes > de 14 aos con diagnostico de dengue severo presentaron hemoptisis.

Tabla 9: Tabla de otras manifestaciones clnicas en pacientes de dengue

DERRAME PLEURAL Severo 13 signos alarma 1 GLOBO VESICAL severo 1 signos alarma 0 HEMORRAGIA CONJUNTIVA severo 0 signos alarma 2 INYECCIN CONJUNTIVA severo 0 signos alarma 3 OTORRAGIA severo 1 signos alarma 0 PULSO FILIFORME severo 1 signos alarma 0 RINORREA severo 0 signos alarma 3 SOPLO HOLO SISTLICO severo 0 signos alarma 5

Grafico 12: Grafico de otras manifestaciones clnicas en pacientes de dengue

5 3 1 1 2 3

Soplo holosistolico en dengue severo Rinorrea en dengue severo Pulso filiforme en dengue severo Otorragia en dengue severo Inyeccion conjuntival en dengue severo

0 0 0 0 0

Hemorragia conjuntival en dengue 0 0 globo vesical en dengue severo 1 1 Derrame pleural en dengue severo

13

De los 250 pacientes con diagnostico confirmado de dengue, 191 pacientes tuvieron el diagnostico de dengue con signo de alarma de los cuales 5 pacientes presentaron soplo holosistolico, 3 pacientes con rinorrea, 3 pacientes con inyeccin conjuntival, 2 pacientes con hemorragia conjuntival, 1 paciente con derrame pleural; y 59 con el diagnostico de dengue severo de los cuales 1 paciente presento pulso filiforme, 1 paciente con otorragia, 1 paciente con globo vesical, y 13 pacientes con derrame pleural.

Tabla 10: Descripcin de los casos de dengue de acuerdo a los hallazgos radiogrficos
Diagnostico Dengue con signos de alarma 14 aos > 14 aos n % n % 0 0 1 0.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 21 23 0 0 0 0 0.8 0 0 0 0 0 0 0 0 8.4 9.2 0 1 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 69 76 0 0.4 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 27.6 30.4 Total 1 0 0 0 0 1 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 90 99 Dengue severo 14 aos n % 1 0.4 0 0 3 1.2 1 0.4 0 0 0 0 4 0 1 0 0 1 1 0 0 3 15 0 0 0 0 1.6 0 0.4 0 0 0.4 0.4 0 0 1.2 6 > 14 aos n 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0 1 1 1 0 0 1 1 11 21 Total % 0.4 0 0 0 0 0 0 0 1.6 0 0.4 0.4 0.4 0 0 0.4 0.4 4.4 8.4 2 0 3 1 0 0 0 0 8 0 2 1 1 1 1 1 1 14 36

Derrame pleural derecho Derrame pleural izquierdo Derrame pleural bilateral Infiltrado alveolar unilateral derecha Infiltrado alveolar unilateral izquierdo Infiltrado alveolar bilateral Infiltrado intersticial unilateral derecho Infiltrado intersticial unilateral izquierdo Infiltrado intersticial bilateral Cardiomegalia Reticulonodular fino Engrosamiento cisura menor derecha Consolidacin BHTD Consolidacin HTD Obstruccin Costo frnico derecho Radiopaco base HTD Reticular fino Normal TOTAL

Grafico 13: Grafico descripcin de los casos de dengue de acuerdo a los hallazgos radiogrficos

Dengue severo > 14 aos Dengue con signos de alarma > 14 aos Normal Reticular fino Radiopaco base HTD Obt. Costofreni dere Cosolidacion HTD Consolidacion BHTD Engrosamiento cisura menor derecha (engr cisura menor de) Reticulonodular fino Infiltrado intersticial bilateral Infiltrado alveolar bilateral Infiltrado alveolar unilateral derecha Derrame pleural bilateral Derrame pleural derecho

Dengue severo 14 aos Dengue con signos de alarma 14 aos 1.2 0.4 0 0 0 0.4 0 0 0 0 0.4 0 0 0 0.4 0 0 0.4 0 0 0 0.4 0 0 0 0.4 0.4 0 0 1.6 1.6 2 0.8 0 0 0.4 0 0 0.4 0 0 0 1.2 0 0 0.4 0.4 0.4 0 4.4 8.4 27.6

El 8.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 27.6% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 1.2% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 4.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron radiografa normal. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron radiografa con patrn reticular fino. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron radiografa con patrn radiopaco base hemitorax derecho. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, presentaron radiografa con patrn de obstruccin costo frnico derecho. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, presentaron radiografa con patrn de consolidacin de hemitorax derecho. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron radiografa con patrn de consolidacin de base de hemitorax derecho. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron radiografa con patrn de engrosamiento cisura menor derecha. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron radiografa con patrn reticulonodular fino. El 0.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma de 14 aos, el 2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 1.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 1.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron radiografa con infiltrado intersticial bilateral. El 0.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, presentaron radiografa con infiltrado alveolar bilateral. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, presentaron radiografa con infiltrado alveolar derecho. El 1.2% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, presentaron radiografa con derrame pleural bilateral. El 0.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos, el 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos, el 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos, presentaron radiografa con derrame pleural derecho.

Tabla 11: Tabla hallazgos de ultrasonido (ecogrfica) de acuerdo a dengue con signos de alarma y dengue severo
Diagnostico Dengue con signos de alarma 14 aos n Hepatomegalia Congestin vesicular Ascitis Esplenomegalia Derrame pleural derecho Derrame pleural izquierdo Derrame pleural bilateral Normal Colecistitis acalculosa Litiasis vesicular Edema renal subcapsular Hepatopata crnica Litiasis renal Gestacin Esteatosis heptica Doble sistema pielocalicial Derrame perirrenal derecho Nefropata aguda Colecistitis crnica Quiste renal derecho 9 13 15 13 5 0 5 21 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 % 3.6 5.2 6 5.2 2 0 2 8.4 0.8 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0 0 0 > 14 aos n 41 33 27 50 4 2 0 44 2 3 1 3 2 4 1 1 0 0 0 0 % 16.4 13.2 10.8 20 1.6 0.8 0 17.6 0.8 1.2 0.4 1.2 0.8 1.6 0.4 0.4 0 0 0 0 50 46 42 63 9 2 5 65 4 3 1 3 2 4 1 1 1 0 0 0 Total Dengue severo 14 aos n 9 22 26 14 6 1 8 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 % 3.6 8.8 10.4 5.6 2.4 0.4 3.2 1.6 0.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0 0 > 14 aos n 3 19 15 7 5 0 3 4 0 2 1 1 1 0 0 0 0 2 1 1 % 1.2 7.6 6 2.8 2 0 1.2 1.6 0 0.8 0.4 0.4 0.4 0 0 0 0 0.8 0.4 0.4 12 41 41 21 11 1 11 8 1 2 1 1 1 0 0 0 0 3 0 0 62 87 83 84 20 3 16 73 5 5 2 4 3 4 1 1 1 3 1 1 Total TOTAL

Grafico 14: Grafica hallazgos de ultrasonido (ecogrfica) de acuerdo a dengue con signos de alarma y dengue severo
Dengue severo > 14 aos Dengue con signos de alarma > 14 aos Normal Derrame perirrenal derecho Gestacin Edema renal subcapsular Colecistitis acalculosa Derrame pleural bilateral Derrame pleural izquierdo Derrame pleural derecho Esplenomegalia Ascitis Congestion vesicular Hepatomegalia 1.2 3.6 3.6 1.6 1.6 8.4 0 0 0 0.4 0 0 1.6 0 0.4 0 0.4 0 0 0.4 0.8 0.8 1.2 3.2 0 2 0 0.4 0.8 0 2 2.4 1.6 2 2.8 Dengue severo 14 aos Dengue con signos de alarma 14 aos

17.6

5.6 5.2 6 6 7.6 5.2 8.8

20 10.4 10.8 13.2 16.4

Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma menores de 14 aos presentaron: 3.6% hepatomegalia, 5.2% congestin vesicular, 6% ascitis, 5.2% esplenomegalia, 2% derrame pleural derecho, 2% derrame pleural bilateral, 8.4% ecografa normal, 0.8% colecistitis acalculosa, 0.4% derrame perirrenal derecho. Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma mayores de 14 aos presentaron: 16.4% hepatomegalia, 13.2% congestin vesicular, 10.8% ascitis, 20% esplenomegalia, 1.6% derrame pleural derecho, 0.8% derrame pleural izquierdo, 17.6% ecografa normal, 0.8% colecistitis acalculosa, 1.2% litiasis vesicular, 0.4% edema renal subcapsular, 1.6% hepatopata crnica, 0.8% litiasis renal, 1.6% estaban gestando, 0.4% esteatosis heptica, 1% doble sistema pielocalicial. Los pacientes con diagnostico de dengue severo menores de 14 aos presentaron: 3.6% hepatomegalia, 8.8% congestin vesicular, 10.4% ascitis, 5.6% esplenomegalia, 2.4% derrame pleural derecho, 0.4% derrame pleural izquierdo, 3.2% derrame pleural bilateral, 1.6% ecografa normal, 0.4% colecistitis acalculosa, 0.4% nefropata aguda. Los pacientes con diagnostico de dengue severo mayores de 14 aos presentaron: 1.2% hepatomegalia, 7.6% congestin vesicular, 6% ascitis, 2.8% esplenomegalia, 2% derrame pleural derecho, 1.2% derrame pleural bilateral, 1.6% ecografa normal, 0.8% litiasis vesicular, 0.4% edema renal subcapsular, 0.4% hepatopata crnica, 0.4% litiasis renal, 0.8% nefropata aguda, 0.4% colecistitis crnica, 0.4% quiste renal derecho. Tabla 12: Tabla de Descripcin de los casos de acuerdo a los hallazgos electro cardiogrficos
Diagnostico Dengue con signos de alarma 14 aos > 14 aos Total n % n % 2 0.8 22 8.8 24 1 0.4 15 6 16 1 0.4 0 0 1 0 0 1 0.4 1 0 0 1 0.4 1 0 0 1 0.4 1 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0.4 1 0 0 1 0.4 1 0 0 1 0.4 1 0 0 1 0.4 1 0 0 2 0.8 2 0 0 1 0.4 1 Dengue severo 14 aos > 14 aos n % n % 4 1.6 6 2.4 1 0.4 6 2.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 10 7 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 34 23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 TOTAL

Normal Bradicardia sinusal BIRDHI BIRDHH Repolarizacion BIRDHH Cardiopata isqumica Soplo meso sistlico Efusin pericardica HRAI HBAI HBAIRI Pobre progr R V1 HTA HAIRIHH

Grafico 15: Grafico de Descripcin de los casos de acuerdo a los hallazgos electro cardiogrficos

Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma menores de 14 aos presentaron: 0.8% EKG normal, 0.4% bradicardia sinusal, 0.4% BIRDHI. Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma mayores de 14 aos presentaron: 8.8% EKG normal, 6% bradicardia sinusal, 0.4% BIRDHH, 0.4% Repolarizacion BIRDHH, 0.4% Cardiopata isqumica, 0.4% Soplo meso sistlico, 0.4% HRAI, 0.4% HBAI, 0.4% HBAIRI, 0.4% Pobre progr R V1, 0.8% HTA, 0.4% HAIRIHH. Los pacientes con diagnostico de dengue severo menores de 14 aos presentaron: 1.6% EKG normal, 0.4% bradicardia sinusal, 0.4% efusin perocardica. Los pacientes con diagnostico de dengue severo mayores de 14 aos presentaron: 2.4% EKG normal, 2.4% bradicardia sinusal.

Tabla 13: Tabla de distribucin de los casos de acuerdo al tipo de diagnostico por serotipo
Dengue con signos de alarma 14 aos > 14 aos 0 2 25 76 0 0 0 2 19 78 6 24 50 182 Dengue severo 14 aos > 14 aos 0 2 19 13 0 0 1 0 22 16 5 5 47 36 Total 4 133 0 3 135 40 315

PCR: DEN1 PCR: DEN2 PCR: DEN3 PCR: DEN4 ELISA NS1 TOTAL

Grafico 16: Grafico de distribucin de los casos de acuerdo al tipo de diagnostico por serotipo
Dengue con signos de alarma 14 aos Dengue severo 14 aos Dengue con signos de alarma > 14 aos Dengue severo > 14 aos 78

76

25 19 13 0 2 0 2 PDR: DEN2 0 2 1 0 19

22 16 6

24

5 NS1

PCR: DEN1

PCR: DEN4

ELISA

Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma menores de 14 aos mediante prueba de ELISA 19 fueron positivos, mediante PCR: presentaron DEN 2: 25, y por NS1: fueron reactivos 6 pacientes. Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma mayores de 14 aos mediante prueba de ELISA 78 fueron positivos, mediante PCR: presentaron DEN 1: 2, DEN 2: 76, DEN 4: 2 y por NS1: fueron reactivos 24 pacientes. Los pacientes con diagnostico de dengue severo menores de 14 aos mediante prueba de ELISA 22 fueron positivos, mediante PCR: presentaron DEN 2: 19, DEN 4: 1 y por NS1: fueron reactivos 5 pacientes. Los pacientes con diagnostico de dengue severo MAYORES de 14 aos mediante prueba de ELISA 16 fueron positivos, mediante PCR: presentaron den 1: 2, DEN 2: 13, DEN 4: 1 y por NS1: fueron reactivos 5 pacientes.

Tabla 14: Tabla de distribucin de los promedios de la frecuencia respiratoria en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
Das hospitalizacin DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo Mximo 20 20 18 17 17 17 18 18 18 19 20 20 32 32 36 44 48 46 46 46 44 38 32 30 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo Mximo 20 19 17 16 15 16 16 16 18 18 18 20 24 32 36 34 38 36 30 29 40 28 24 24 DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo 20 20 20 20 20 18 20 18 17 18 20 20 Mximo 28 32 32 37 52 48 70 44 47 48 42 32 DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo 20 22 20 19 17 16 14 13 18 19 18 20 Mximo 26 28 32 40 54 44 33 28 28 25 25 24

1 da 2 da 3 da 4 da 5 da 6 da 7 da 8 da 9 da 10 da 11 da 12 da

Grafico 17: Grafico de distribucin de los promedios de la frecuencia respiratoria en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
80

70

60

50

40

30

20

10

0
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mximo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mximo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mximo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mximo

1 dia 20 32 20 24 20 28 20 26 20 32 20 24 20 28 20 26

2 dia 20 32 19 32 20 32 22 28 20 32 19 32 20 32 22 28

3 da 18 36 17 36 20 32 20 32 18 36 17 36 20 32 20 32

4 da 17 44 16 34 20 37 19 40 17 44 16 34 20 37 19 40

5 da 17 48 15 38 20 52 17 54 17 48 15 38 20 52 17 54

6 da 17 46 16 36 18 48 16 44 17 46 16 36 18 48 16 44

7 da 18 46 16 30 20 70 14 33 18 46 16 30 20 70 14 33

8 da 18 46 16 29 18 44 13 28 18 46 16 29 18 44 13 28

9 da 18 44 18 40 17 47 18 28 18 44 18 40 17 47 18 28

10 da 19 38 18 28 18 48 19 25 19 38 18 28 18 48 19 25

11 da 20 32 18 24 20 42 18 25 20 32 18 24 20 42 18 25

12 da 20 30 20 24 20 32 20 24 20 30 20 24 20 32 20 24

La frecuencia respiratoria mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos es de 17 respiraciones por minuto, y se registraron entre el 4 y 6 da de enfermedad, La frecuencia respiratoria mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos es de 17 respiraciones por minuto, y se registraron en el 9 da de enfermedad. La frecuencia respiratoria mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos es de 15 respiraciones por minuto, y se registraron en el 5 y 6 da de enfermedad, La frecuencia respiratoria mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos es de 13 respiraciones por minuto, y se registraron en el 9 da de enfermedad. La frecuencia respiratoria mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos es de 48 respiraciones por minuto, y se registraron en el 5 da de enfermedad, La frecuencia respiratoria mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos es de 70 respiraciones por minuto, y se registraron en el 7 da de enfermedad. La frecuencia respiratoria mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos es de 40 respiraciones por minuto, y se registraron en el 9 da de enfermedad, La frecuencia respiratoria mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos es de 54 respiraciones por minuto, y se registraron en el 5 da de enfermedad. Tabla 15: Tabla de distribucin de los promedios de la frecuencia cardiaca en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
Das de hospitalizacin 1 da 2 da 3 da 4 da 5 da 6 da 7 da 8 da 9 da 10 da 11 da 12 da Dengue con signos de alarma 14 aos Mnimo Mximo 60 118 64 112 57 125 56 138 44 136 42 128 42 134 43 132 60 112 62 100 60 114 55 80 Dengue con signos de alarma > 14 aos Mnimo Mximo 60 94 60 95 52 108 44 100 45 115 53 112 52 102 50 104 46 88 48 85 49 74 70 84 Dengue severo 14 aos Mnimo Mximo 56 90 68 83 64 115 52 112 50 162 55 148 41 173 52 208 52 155 54 145 55 134 65 120 Dengue severo > 14 aos Mnimo Mximo 68 99 68 80 52 75 55 88 52 158 44 151 49 92 41 92 54 86 52 80 46 86 52 84

Grfico 18: Grafico de distribucin de los promedios de la frecuencia cardiaca en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
250

200

150

100

50

0
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mximo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA >14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA >14 AOS Mximo DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mximo

1 dia 60 118 60 94 56 90 68 99

2 dia 64 112 60 95 68 83 68 80

3 da 57 125 52 108 64 115 52 75

4 da 56 138 44 100 52 112 55 88

5 da 44 136 45 115 50 162 52 158

6 da 42 128 53 112 55 148 44 151

7 da 42 134 52 102 41 173 49 92

8 da 43 132 50 104 52 208 41 92

9 da 10 da 11 da 12 da 60 112 46 88 52 155 54 86 62 100 48 85 54 145 52 80 60 114 49 74 55 134 46 86 55 80 70 84 65 120 52 84

La frecuencia cardiaca mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos es de 42 latidos por minuto, y se registraron entre el 6 y 7 da de enfermedad, La frecuencia cardiaca mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos es de 41 latidos por minuto, y se registraron en el 7 da de enfermedad. La frecuencia cardiaca mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos es de 44 latidos por minuto, y se registraron en el 5 da de enfermedad, La frecuencia cardiaca mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos es de 41 latidos por minuto, y se registraron en el 8 da de enfermedad. La frecuencia cardiaca mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos es de 138 latidos por minuto, y se registraron en el 4 da de enfermedad, La frecuencia cardiaca mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos es de 208 latidos por minuto, y se registraron en el 8 da de enfermedad. La frecuencia cardiaca mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos es de 115 latidos por minuto, y se registraron en el 5 da de enfermedad, La frecuencia cardiaca mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos es de 158 latidos por minuto, y se registraron en el 5 da de enfermedad Tabla 16: Tabla de distribucin de los promedios de la presin arterial media (PAM) en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
Das hospitalizacin DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo 1 da 2 da 3 da 4 da 5 da 6 da 7 da 8 da 9 da 10 da 11 da 12 da 60.0 70.0 60.0 53.3 56.6 63.3 56.6 53.3 60.0 60.0 66.6 60.0 Mximo 86.6 100.0 90.0 100.0 100.0 107.0 110.0 103.0 95.3 93.3 96.6 100.0 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo 60.0 60.0 60.0 60.0 40.0 50.0 56.3 60.0 63.3 63.3 46.6 73.3 Mximo 103.3 106.7 136.7 106.7 120.0 113.3 120.0 120.0 110.0 116.7 120.0 90.0 56.6 60.0 56.3 60.0 60.0 31.3 42.0 53.3 60.0 63.3 63.3 90.0 93.3 93.3 103.3 100.0 100.0 104.0 106.0 94.3 108.0 110.7 83.3 66.6 63.3 26.6 30.0 53.3 60.0 60.0 60.0 63.3 40.0 126.7 96.6 90.0 90.0 100.0 100.0 106.7 106.7 103.3 106.7 103.3 DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo Mximo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo Mximo

Grafico 19: Grafico de distribucin de los promedios de la presin arterial media (PAM) en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
160.0

140.0

120.0

100.0

80.0

60.0

40.0

20.0

0.0
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mximo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mximo

1 dia 60.0 86.6 60.0 103.3

2 dia 70.0 100.0 60.0 106.7 56.6 90.0 83.3 126.7

3 da 60.0 90.0 60.0 136.7 60.0 93.3 66.6 96.6

4 da 53.3 100.0 60.0 106.7 56.3 93.3 63.3 90.0

5 da 56.6 100.0 40.0 120.0 60.0 103.3 26.6 90.0

6 da 63.3 107.0 50.0 113.3 60.0 100.0 30.0 100.0

7 da 56.6 110.0 56.3 120.0 31.3 100.0 53.3 100.0

8 da 53.3 103.0 60.0 120.0 42.0 104.0 60.0 106.7

9 da 10 da 11 da 12 da 60.0 95.3 63.3 110.0 53.3 106.0 60.0 106.7 60.0 93.3 63.3 116.7 60.0 94.3 60.0 103.3 66.6 96.6 46.6 120.0 63.3 108.0 63.3 106.7 60.0 100.0 73.3 90.0 63.3 110.7 40.0 103.3

La presin arterial media (PAM) mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos 53.3 mmHg, y se registraron entre el 4 y 8 da de enfermedad, La PAM mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos es de 31.3 mmHg, y se registraron en el 7 da de enfermedad. La PAM mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos es de 40 mmHg, y se registraron en el 5 da de enfermedad, La PAM mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos es de 31.3 mmHg, y se registraron en el 7 da de enfermedad. La PAM mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos es de 110.0 mmHg, y se registraron en el 7 da de enfermedad, La PAM mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos es de 110.7 mmHg, y se registraron en el 8 da de enfermedad. La PAM mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos es de 136.7 mmHg, y se registraron en el 3 da de enfermedad, La frecuencia cardiaca mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos es de 126.7 latidos por minuto, y se registraron en el 1 da de enfermedad

Tabla 17: Tabla de distribucin de los promedios de temperatura en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
Das hospitalizacin DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo 1 da 2 da 3 da 4 da 5 da 6 da 7 da 8 da 9 da 10 da 11 da 12 da 36.0 36.0 35.7 36.0 35.6 35.8 35.5 35.2 36.0 35.0 36.0 36.0 Mximo 37.8 38.0 39.0 38.7 38.8 38.6 39.0 39.5 38.5 39.0 38.6 37.5 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo 36.0 36.0 36.0 35.9 35.0 35.5 35.5 36.0 35.9 36.0 36.0 36.5 Mximo 38.5 38.6 39.0 38.5 38.8 38.4 38.2 38.3 37.6 37.4 37.0 37.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 35.0 35.8 36.0 36.0 36.0 36.0 38.2 38.5 37.2 40.0 38.2 39.0 38.8 39.0 39.2 39.0 37.2 36.0 36.0 36.0 35.0 35.8 36.0 35.8 36.0 36.0 36.0 36.0 37.2 39.0 38.5 38.0 38.8 39.4 38.3 38.2 37.5 37.0 37.0 DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo Mximo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo Mximo

Grafico 20: Grafico de distribucin de los promedios de temperatura en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
41.0 40.0 39.0 38.0 37.0 36.0 35.0 34.0 33.0 32.0
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mximo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mximo 1 dia 36.0 37.8 36.0 38.5 2 dia 36.0 38.0 36.0 38.6 36.0 38.2 36.0 37.2 3 da 35.7 39.0 36.0 39.0 36.0 38.5 36.0 39.0 4 da 36.0 38.7 35.9 38.5 36.0 37.2 36.0 38.5 5 da 35.6 38.8 35.0 38.8 36.0 40.0 35.0 38.0 6 da 35.8 38.6 35.5 38.4 36.0 38.2 35.8 38.8 7 da 35.5 39.0 35.5 38.2 35.0 39.0 36.0 39.4 8 da 35.2 39.5 36.0 38.3 35.8 38.8 35.8 38.3 9 da 36.0 38.5 35.9 37.6 36.0 39.0 36.0 38.2 10 da 35.0 39.0 36.0 37.4 36.0 39.2 36.0 37.5 11 da 36.0 38.6 36.0 37.0 36.0 39.0 36.0 37.0 12 da 36.0 37.5 36.5 37.0 36.0 37.2 36.0 37.0

La temperatura mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos es de 35C, y se registraron entre el 10 da de enfermedad, La temperatura mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos es de 35C, y se registraron en el 7 da de enfermedad. La temperatura mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos es de 35C, y se registraron en el 10 da de enfermedad, La temperatura mnima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos es de 35C, y se registraron en el 5 da de enfermedad. La temperatura mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos es de 39.5C, y se registraron en el 8 da de enfermedad, La frecuencia cardiaca mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos es de 40C, y se registraron en el 5 da de enfermedad. La temperatura mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos es de 39C, y se registraron en el 3 da de enfermedad, La temperatura mxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos es de 39C, y se registraron en el 3 da de enfermedad

Tabla 18: Tabla de distribucin de los promedios de goteo de soluciones endovenosas administradas en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
Das hospitalizacin DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo 1 da 2 da 3 da 4 da 5 da 6 da 7 da 8 da 9 da 10 da 11 da 12 da 30 16 15 15 13 12 12 10 10 16 16 20 Mximo 35 40 40 45 60 60 60 50 50 50 50 40 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo 20 20 15 15 15 15 15 15 15 15 20 25 Mximo 45 60 60 60 60 60 60 60 60 60 45 45 DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo 30 26 19 15 10 7 7 7 7 7 4 7 Mximo 30 30 30 40 45 50 50 30 35 28 15 7 DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo 20 20 20 22 22 25 30 10 17 7 20 15 Mximo 20 40 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60

Grafico 21: Grafico Tabla de distribucin de los promedios de goteo de soluciones endovenosas administradas en los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
70 60 50 45 40 35 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 dia dia da da da da da da da da da da 30 30 30 26 22 22 30 30 25 45 45 40 40 40 35 28 25 20 20 17 16 16 15 15 15 15 10 7 7 4 7

60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 50 50 50 50 50 50 45 45 40

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mximo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mximo

20 20 19 20 16 15 15 15 15 15 15 13 12 12 10 10 7 7 7

El Goteo endovenoso de soluciones administradas mnima en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos fue de 10 gotas por minuto y la mxima de 60 gotas por minuto, registrndose la mnima entre el 8 - 9 da de enfermedad y la mxima entre el 5 - 7 da de enfermedad. El goteo endovenoso de soluciones administradas mnima en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos fue de 15 gotas por minuto, y la mxima de 60 gotas por minuto, registrndose la mnima entre el 3 - 10 da, y la mxima entre el 2 - 10 da. El goteo endovenoso mnimo en los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos fue de 4 gotas por minuto y el mximo de 50 gotas por minuto. El goteo endovenoso de soluciones administradas mnimas en los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos fue de 7 gotas por minuto y la mxima de 60 gotas por minuto, registrndose la mnima el 11 da de enfermedad y la mxima entre el 3 - 12 da de enfermedad. Tabla 19: Tabla de distribucin de los promedios de ingreso endovenoso diario administrado a los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
Das hospitalizac in DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo 1 da 2 da 3 da 4 da 5 da 6 da 7 da 8 da 9 da 10 da 11 da 12 da 1090 740 640 697 480 50 30 30 220 140 230 100 Mximo 2200 4850 3560 3174 4405 3910 3630 3360 3630 2830 3690 2610 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo 2200 1440 810 1200 560 30 60 10 10 1660 3280 3350 Mximo 3162 15410 4860 7820 8340 4888 15000 11500 4870 4270 3500 3350 DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo 1600 1565 1260 370 310 130 30 10 170 10 90 504 Mximo 3200 3055 2650 2920 2920 5020 3030 2700 3180 2465 504 504 630 2630 1280 590 1840 80 1570 220 1400 1500 3740 4350 6860 5810 4300 3600 4350 3220 2000 1500 DENGUE 14 AOS Mnimo SEVERO >

Mximo

Grafico 22: Grafico de distribucin de los promedios de ingreso endovenoso diario administrado a los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS Mximo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mnimo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO 14 AOS Mximo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mnimo DENGUE SEVERO > 14 AOS Mximo 1 dia 1090 2200 2200 3162 1600 3200 2 dia 740 4850 1440 15410 1565 3055 3 da 640 3560 810 4860 1260 2650 630 3740 4 da 697 3174 1200 7820 370 2920 2630 4350 5 da 480 4405 560 8340 310 2920 1280 6860 6 da 50 3910 30 4888 130 5020 590 5810 7 da 30 3630 60 15000 30 3030 1840 4300 8 da 30 3360 10 11500 10 2700 80 3600 9 da 220 3630 10 4870 170 3180 1570 4350 10 da 11 da 12 da 140 2830 1660 4270 10 2465 220 3220 230 3690 3280 3500 90 504 1400 2000 100 2610 3350 3350 504 504 1500 1500

El ingreso endovenoso diario administrado en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos mnimo es de 30 cc por da y el mximo es de 4850 cc por da, registrndose el mnimo entre el 7 - 8 da de enfermedad y el mximo el 2 da de enfermedad. El ingreso endovenoso diario administrado en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos mnimo es de 10 cc por da y el mximo es de 15000 cc por da, registrndose el mnimo entre el 8 - 9 da de enfermedad y el mximo el 7 da de enfermedad. El ingreso endovenoso diario administrado en los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos mnimo es de 1600 cc por da y el mximo es de 5020 cc por da, registrndose el mnimo en el 1 da de enfermedad y el mximo el 6 da de enfermedad. El ingreso endovenoso diario administrado en los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos mnimo es de 80 cc por da y el mximo es de 6860 cc por da, registrndose el mnimo en el 8 da de enfermedad y el mximo el 5 da de enfermedad.

Tabla 20: Tabla de distribucin de los promedios de leucocitos tomados diariamente a los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
Das hospitalizacin dengue con signos de alarma 14 aos Mnimo 1 da 2 da 3 da 4 da 5 da 6 da 7 da 8 da 9 da 10 da 11 da 12 da 5200 3100 1800 300 1400 1900 2900 2400 2300 2800 1400 4200 Mximo 11900 8000 8600 10000 15000 13700 24000 11200 7400 9000 7000 7400 dengue con signos de alarma > 14 aos Mnimo 1600 1500 1100 1400 1100 1000 900 1700 3000 2900 2500 3000 Mximo 10700 9900 13400 7100 11500 15200 11100 12800 16800 8500 6400 4400 dengue severo 14 aos Mnimo 6700 3900 2200 2800 1900 1800 3000 1500 2400 1400 2700 4200 Mximo 6700 6200 7200 13500 11000 16000 10800 21200 11000 20500 14800 21700 dengue aos Mnimo 4600 7700 3000 400 2600 2900 2800 2700 3200 2700 3100 3300 severo> 14

Mximo 5700 17000 8700 19500 19100 18300 18800 12800 11700 9700 4700 4400

Grafico 23: Grafico de distribucin de los promedios de leucocitos tomados diariamente a los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
dengue con signos de alarma 14 aos Mnimo dengue con signos de alarma 14 aos Mximo dengue con signos de alarma > 14 aos Mnimo dengue con signos de alarma > 14 aos Mximo denguesevero 14 aos Mnimo denguesevero 14 aos Mximo dengue severo> 14 aos Mnimo dengue severo> 14 aos Mximo

1 dia 5200 11900 1600 10700 6700 6700 4600 5700

2 dia 3100 8000 1500 9900 3900 6200 7700 17000

3 da 1800 8600 1100 13400 2200 7200 3000 8700

4 da 300 10000 1400 7100 2800 13500 400 19500

5 da 1400 15000 1100 11500 1900 11000 2600 19100

6 da 1900 13700 1000 15200 1800 16000 2900 18300

7 da 2900 24000 900 11100 3000 10800 2800 18800

8 da 2400 11200 1700 12800 1500 21200 2700 12800

9 da 2300 7400 3000 16800 2400 11000 3200 11700

10 da 11 da 12 da 2800 9000 2900 8500 1400 20500 2700 9700 1400 7000 2500 6400 2700 14800 3100 4700 4200 7400 3000 4400 4200 21700 3300 4400

El conteo diario de leucocitos en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos mnimo es de 300 /mm3 y el mximo es de 24000/mm3 registrndose el mnimo el 4 da de enfermedad y el mximo el 7 da de enfermedad. El conteo diario de leucocitos en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos mnimo es de 900 /mm3 y el mximo es de 16800/mm3 registrndose el mnimo el 7 da de enfermedad y el mximo el 9 da de enfermedad. El conteo diario de leucocitos en los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos mnimo es de 1400/mm3 y el mximo es de 21700/mm3 registrndose el mnimo el 10 da de enfermedad y el mximo el 12 da de enfermedad. El conteo diario de leucocitos en los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos mnimo es de 400/mm3 y el mximo es de 19500/mm3 registrndose el mnimo el 4 da de enfermedad y el mximo el 4 da de enfermedad. Tabla 21: Tabla de distribucin de los promedios de hematocrito tomados diariamente a los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
Das hospitalizac in dengue con signos de alarma 14 aos Mnimo (%) 27.3% 28.5% 26.9% 17.2% 28.0% 20.8% 27.0% 17.3% 18.2% 22.4% 22.7% 30.3% Mximo (%) 47.0% 42.0% 65.1% 51.6% 43.0% 53.0% 45.0% 40.0% 40.9% 40.7% 39.9% 45.4% dengue con signos de alarma> 14 aos Mnimo (%) 29.5% 23.8% 22.5% 22.7% 23.1% 19.1% 19.2% 26.2% 29.7% 29.6% 31.1% 33.0% Mximo (%) 42.3% 47.6% 48.0% 53.9% 54.0% 51.8% 52.0% 48.4% 47.0% 47.0% 48.0% 47.8% dengue aos Mnimo (%) 28.5% 31.8% 25.1% 12.9% 17.7% 20.0% 25.7% 24.7% 23.6% 24.4% 24.8% 26.0% severo 14 dengue aos Mnimo (%) 29.0% 31.8% 24.9% 14.1% 15.7% 12.5% 15.8% 23.2% 23.1% 26.5% 26.0% 26.2% severo > 14

1 da 2 da 3 da 4 da 5 da 6 da 7 da 8 da 9 da 10 da 11 da 12 da

Mximo (%) 37.7% 42.3% 45.4% 46.0% 50.0% 50.0% 50.0% 40.3% 42.0% 37.0% 37.0% 37.0%

Mximo (%) 42.5% 39.0% 40.3% 42.4% 56.0% 46.7% 49.5% 42.8% 47.1% 42.0% 37.0% 37.0%

Grafico 24: Grafico de distribucin de los promedios de hematocrito tomados diariamente a los pacientes con diagnostico de dengue segn clasificacin y edad
70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
dengue con signos de alarma 14 aos Mnimo (%) dengue con signos de alarma 14 aos Mximo (%) dengue con signos de alarma> 14 aos Mnimo (%) dengue con signos de alarma> 14 aos Mximo (%) dengue severo 14 aos Mnimo (%) dengue severo 14 aos Mximo (%) denguesevero > 14 aos Mnimo (%) denguesevero > 14 aos Mximo (%) 1 dia 27.3% 47.0% 29.5% 42.3% 28.5% 37.7% 29.0% 42.5% 2 dia 28.5% 42.0% 23.8% 47.6% 31.8% 42.3% 31.8% 39.0% 3 da 26.9% 65.1% 22.5% 48.0% 25.1% 45.4% 24.9% 40.3% 4 da 17.2% 51.6% 22.7% 53.9% 12.9% 46.0% 14.1% 42.4% 5 da 28.0% 43.0% 23.1% 54.0% 17.7% 50.0% 15.7% 56.0% 6 da 20.8% 53.0% 19.1% 51.8% 20.0% 50.0% 12.5% 46.7% 7 da 27.0% 45.0% 19.2% 52.0% 25.7% 50.0% 15.8% 49.5% 8 da 17.3% 40.0% 26.2% 48.4% 24.7% 40.3% 23.2% 42.8% 9 da 18.2% 40.9% 29.7% 47.0% 23.6% 42.0% 23.1% 47.1% 10 da 11 da 12 da 22.4% 40.7% 29.6% 47.0% 24.4% 37.0% 26.5% 42.0% 22.7% 39.9% 31.1% 48.0% 24.8% 37.0% 26.0% 37.0% 30.3% 45.4% 33.0% 47.8% 26.0% 37.0% 26.2% 37.0%

El hematocrito diario en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos mnimo es de 17.2% y el mximo es de 65.1%, registrndose el mnimo en el 4 da de enfermedad y el mximo en el 3 da de enfermedad. El hematocrito diario en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos mnimo es de 19.1% y el mximo es de 54%, registrndose el mnimo en el 6 da de enfermedad y el mximo en el 5 da de enfermedad. El hematocrito diario en los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos mnimo es de 12.9% y el mximo es de 50%, registrndose el mnimo en el 4 da de enfermedad y el mximo entre el 5 - 7 da de enfermedad. El hematocrito diario en los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos mnimo es de 12.5% y el mximo es de 56%, registrndose el mnimo en el 6 da de enfermedad y el mximo en el 5 da de enfermedad.

Tabla 22: Tabla de distribucin de los promedios de recuento plaquetario diario a los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos
Das hospitalizacin dengue con signos de alarma 14 aos Mnimo 1 da 2 da 3 da 4 da 5 da 6 da 7 da 8 da 9 da 10 da 11 da 12 da 72000 17000 11000 25000 12000 21000 26000 22000 24000 24000 31000 98000 Mximo 434000 296000 375000 197000 164000 176000 186000 200000 199000 240000 300000 272000 dengue con signos de alarma > 14 aos Mnimo 10000 15000 8600 8100 7400 4700 4800 6200 8000 20000 26000 39000 Mximo 186000 241000 180000 187000 205000 182000 211000 160000 212000 231000 248000 150000 dengue severo 14 aos Mnimo 24000 10000 12000 5000 6400 10000 21000 27000 42000 43000 29000 33000 Mximo 198000 165000 172000 184000 214000 217000 228000 210000 241000 243000 313000 254000 dengue severo > 14 aos Mnimo 23000 21000 17000 16000 20000 17000 18000 12000 19000 17000 22000 40000 Mximo 203000 165000 110000 157000 82000 87000 175000 175000 163000 192000 135000 124000

Grafico 25: Grafico de distribucin de los promedios de recuento plaquetario diario a los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos

El recuento plaquetario diario en pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos mnimo es de 11000/mm3 y el mximo es de 434000/mm3, registrndose el mnimo el 3 da de enfermedad y el mximo el 1 da de enfermedad. El recuento plaquetario diario en pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos mnimo es de 4700/mm3 y el mximo es de 248000/mm3, registrndose el mnimo el 6 da de enfermedad y el mximo el 11 da de enfermedad. El recuento plaquetario diario en pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos mnimo es de 5000/mm3 y el mximo es de 313000/mm3, registrndose el mnimo el 4 da de enfermedad y el mximo el 11 da de enfermedad. El recuento plaquetario diario en pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos mnimo es de 12000/mm3 y el mximo es de 203000/mm3, registrndose el mnimo el 8 da de enfermedad y el mximo el 1 da de enfermedad. Tabla 23: Tabla de variacin de la urea en pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma y dengue severo segn edad
UREA DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N 0 - 10 mg / dl 11 - 20 mg/dl 21 - 30 mg/dl 31 - 40 mg/dl 41 - 50 mg/dl 51 - 60 mg/dl 61 - 70 mg/dl 71 - 80 mg/dl 81 - 90 mg/dl 91-100 mg/dl > 100 mg/dl 1 1.5625 1 1.5625 2 3 3.125 4.6875 % DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N 2 19 11 6 3 1 1 % 3.125 29.6875 17.1875 9.375 4.6875 1.5625 1.5625 DENGUE SEVERO 14 AOS N 1 4 2 1 1 1 % 1.5625 6.25 3.125 1.5625 1.5625 1.5625 DENGUE SEVERO > 14 AOS N 1 6 7 3 1 % 1.5625 9.375 10.9375 4.6875 1.5625

Grafico 26: Grafico de variacin de la urea en pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma y dengue severo segn edad
DENGUE SEVERO > 14 AOS DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS DENGUE SEVERO 14 AOS DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS

> 100 mg/dl 61 - 70 mg/dl 51 - 60 mg/dl 41 - 50 mg/dl 31 - 40 mg/dl 21 - 30 mg/dl 11 - 20 mg/dl 0 - 10 mg / dl

0.00 1.56 0.00 0.00 0.00 0.00 1.56 0.00 0.00 1.56 1.56 0.00 1.56 1.56 1.56 1.56 0.00

4.69 4.69 9.38 10.94 17.19 9.38 29.69

3.13 4.69 6.25 3.13 1.56 1.56 3.13 0.00

El 25.6% de los 250 pacientes con diagnostico de dengue confirmado presenta resultados de urea. El 29.69% de los pacientes con el diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos tienen una urea entre los rangos de 11 -20 mg/dl, el 4.68% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos tienen una urea entre los rangos de 21 30 mg/dl. El 6.25% de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos tiene la urea en el rango de 11- 20 mg/dl. El 10.94% de los pacientes con dengue severo > 14 aos tiene una urea en el rango de 21 30 mg/dl Tabla 24: Tabla de los resultados del creatinina en los pacientes con diagnostico de dengue segn edad
CREATININA 0.00 - 0.20 mg/dl 0.21 - 0.40 mg/dl 0.41 - 0.60 mg/dl 0.61 - 0.80 mg/dl 0.81 - 1.00 mg/dl 1.01 - 1.20 mg/dl 1.21 mg/dl DENGUE CON SIGNOS DE DENGUE CON SIGNOS DE DENGUE SEVERO 14 DENGUE SEVERO > 14 ALARMA 14 AOS ALARMA > 14 AOS AOS AOS N % N % N % N % 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 2.78 0 0.00 4 5.56 2 2.78 5 6.94 0 0.00 4 5.56 16 22.22 6 8.33 5 6.94 0 0.00 17 23.61 2 2.78 10 13.89 0 0.00 11 15.28 0 0.00 1 1.39 0 0.00 1 1.39 3 4.17 0 0.00

Grafico 27: Grafico de los resultados del creatinina en los pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 28.8% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan examen de creatinina. El 5.56% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presentaron resultados de creatinina entre los rango de 0.41 0.60 mg/dl y 0.61 0.80 mg/dl. El 23.61% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos presento valores de creatinina en el rango de 0.81 1.00 mg/dl. El 8.33 de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron valores de creatinina en el rango de 0.61 80 mg/dl. El 13.89% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron valores en el rango de 0.81 1.00 mg/dl.

Tabla 25: Tabla de los resultados de TGO en los pacientes con diagnostico de dengue segn edad
DENGUE CON SIGNOS DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS ALARMA > 14 AOS N % N % 1 3.33 5 16.67 0 0.00 2 6.67 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 3.33 1 3.33 0 0.00 1 3.33 1 3.33 0 0.00 1 3.33 0 0.00 2 6.67 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 13.33 0 0.00 1 3.33 0 0.00 1 3.33 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 0 0.00 0 0.00 1 3.33 1 3.33 0 0.00 1 3.33 0 0.00 1 3.33 0 0.00 0 0.00 1 3.33 0 0.00 0 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 3.33 0 0.00 3 10.00 1 3.33 0 0.00

TGO 0 - 10 U/L 11 - 20 U/L 21- 30 U/L 31 - 40 U/L 41 - 50 U/L 51 - 60 U/L 61 - 70 U/L 71 - 80 U/L 81 - 90 U/L 91 - 100 U/L 101 - 199 U/L 200 - 299 U/L 300 U/L

Grafico 28: Grafico de los resultados de TGO en los pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 12% de los pacientes con diagnostico de dengue presentaron resultados de TGO de los cuales: el 3.33% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presento resultados entre los rangos de 0 10 U/l, 41 50 U/l, 51 60 U/l. El 16.67% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos presentaron resultados entre el rango de 0 10 U/l, el 3.33% de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron resultados entre los rango de 21 30 U/l, 31 40 U/l, 71 80 U/l y 101 199 U/l. El 10% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 101 199 U/l. Tabla 26: Tabla de los resultados de TGP en los pacientes con dengue segn edad
TGP DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N 0 - 10 U/L 11 - 20 U/L 21- 30 U/L 31 - 40 U/L 41 - 50 U/L 61 - 70 U/L 71 - 80 U/L 81 - 90 U/L 91 - 100 U/L 101 - 199 U/L 200 - 299 U/L 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 % 6.25 0.00 0.00 3.13 3.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N 3 4 1 0 4 2 1 0 1 2 1 % 9.38 12.50 3.13 0.00 12.50 6.25 3.13 0.00 3.13 6.25 3.13 DENGUE SEVERO 14 AOS N 0 0 0 1 1 0 0 0 2 1 0 % 0.00 0.00 0.00 3.13 3.13 0.00 0.00 0.00 6.25 3.13 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N 0 0 0 0 0 0 3 1 0 1 0 % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 9.38 3.13 0.00 3.13 0.00

Grafico 29: Grafico de los resultados de TGP en los pacientes con dengue segn edad

El 12.8% de los pacientes con dengue presentaron resultados de TGP de los cuales: el 6.25% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 10 U/l, el 12.5% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos presentaron resultados entre los rangos de 11 20 U/l y 41 50 U/l, el 6.25% de los pacientes con resultados de dengue severo 14 aos presentaron resultados en el rango de 91 100 U/l, el 9.38% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 71 80 U/l.

Tabla 27: tabla de resultados de INR de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad
INR 0.00 - 1.00 1.01 - 1.10 1.11 - 1.20 1.21 - 1.30 1.31 - 1.40 1.41 - 1.50 1.51 - 1.60 1.61 - 1.70 1.71 - 1.80 DENGUE CON SIGNOS DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS ALARMA > 14 AOS N % N % 0 0.00 1 3.03 0 0.00 3 9.09 1 3.03 2 6.06 1 3.03 4 12.12 0 0.00 3 9.09 0 0.00 2 6.06 0 0.00 2 6.06 1 3.03 1 3.03 0 0.00 1 3.03 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 0 0.00 2 6.06 2 6.06 1 3.03 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 2 6.06 2 6.06 0 0.00 0 0.00 1 3.03 1 3.03 0 0.00 0 0.00 1 3.03

Grafico 30: Grafico de resultados de INR de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad

13.2% de los pacientes con diagnostico de dengue presentaron resultados de INR de los cuales: 3.03% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presentaron resultados entre los rangos 1.11 1.20, 1.21 1.30, y 1.61 1.70, el 12.12% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos presentaron resultados en el rango de 1.21 1.30, el 6.06% de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron resultados entre los rangos de 1.01 1.10 y 1.11 1.20, el 6.06% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados entre los rango de 0.00 1.00 y 1.01 1.10 Tabla 28: Tala de resultados de TP de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad
TP (segundos) 00 - 10 seg 11 - 20 seg 21 - 30 seg 31 - 40 seg DENGUE CON SIGNOS DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS ALARMA > 14 AOS N % N % 0 0.00 0 0.00 3 9.38 17 53.13 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 0 0.00 5 15.63 0 0.00 0 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 0 0.00 6 18.75 0 0.00 0 0.00

Grafico 31: Grafica de resultados de TP de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 12.8% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan resultados de TP, de los cuales: 9.38% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 11 20 segundos, el 53.13% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos presentaron resultados en el rango de 11 20 segundos, el 15.63% de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron resultados en l rango de 11 20 segundos, el 18.75% de los pacientes con dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 11 20 segundos.

Tabla 29: Tabla de resultados de fosfatasa alcalina de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad
FOSFATASA ALCALINA 00 - 100 mg/dl 101 - 200 mg/dl 201 - 300 mg/dl 301 - 400 mg/dl 401 - 500 mg/dl 501 - 600 mg/dl 601 - 700 mg/dl DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N % 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 6.67 0 0.00 0 0.00 0 0.00 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N % 1 6.67 5 33.33 1 6.67 1 6.67 0 0.00 0 0.00 1 6.67 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 0 0.00 3 20.00 1 6.67 1 6.67 0 0.00 0 0.00 0 0.00

Grafico 32: Grafica de resultados de fosfatasa alcalina de los pacientes con diagnstico de dengue segn edad

El 6% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan resultados de fosfatasa alcalina, de los cuales: 6.67% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 301 400 mg/dl, el 33.33 de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos presentaron resultados en el rango de 101 200 mg/dl, el 20% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 101 200 mg/dl

Tabla 30: Tabla de resultados de bilirrubina total de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad
bilirrubina total 00 - 1.0 mg/dl 1.1 - 2.0 mg/dl 2.1 - 3.0 mg/dl DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N % 3 6.52 0 0.00 0 0.00 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N % 24 52.17 4 8.70 1 2.17 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 4 8.70 1 2.17 1 2.17 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 5 10.87 2 4.35 1 2.17

Grafico 33: Grafica de los resultados de bilirrubina total de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan resultados de bilirrubina total, de los cuales: el 6.52% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl, el 52.17% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl, el 8.7% de los pacientes con dengue severo 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1 mg/dl, el 10.87% de los pacientes con diagnstico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl

Tabla 31: Tabla de resultados de bilirrubina directa de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad
bilirrubina DIRECTA 00 - 1.0 mg/dl 1.1 - 2.0 mg/dl 2.1 - 3.0 mg/dl DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N % 3 6.12 0 0.00 0 0.00 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N % 33 67.35 0 0.00 0 0.00 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 3 6.12 2 4.08 0 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 8 16.33 0 0.00 0 0.00

Grafico 34: Grafica de los resultados de bilirrubina directa de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 19.6% de los pacientes con diagnostico de dengue presentaron resultados e bilirrubina directa de los cuales: 6.12% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl, el 67.35% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl, el 6.12% de los pacientes con resultados con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1 mg/dl, el 16.33% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl

Tabla 32: Tabla de resultados de bilirrubina indirecta de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad
bilirrubina INDIRECTA 00 - 1.0 mg/dl 1.1 - 2.0 mg/dl DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N % 3 6.25 0 0.00 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N % 32 66.67 1 2.08 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 4 8.33 0 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 7 14.58 1 2.08

Grafico 35: Grafica de los resultados de bilirrubina indirecta de los pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 19.2% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan resultados de bilirrubina indirecta, de los cuales: 6.25% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl, el 66.67% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl, el 8.33% de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl, el 14.58% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 0 1.0 mg/dl

Tabla 33: Tabla de resultados de protenas totales en pacientes con diagnostico de dengue segn edad
proteinas totales 4.1 - 5 mg/dl 5.1 - 6 mg/dl 6.1 - 7 mg/dl 7.1 - 8 mg/dl DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N % 0 0.00 2 4.35 0 0.00 0 0.00 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N % 6 13.04 16 34.78 8 17.39 2 4.35 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 1 2.17 3 6.52 1 2.17 0 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 1 2.17 6 13.04 0 0.00 0 0.00

Grafico 36: Grafica de resultados de protenas totales en pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue, presentaron resultados de protenas totales, de los cuales: 4.35% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 5.1 6 mg/dl, el 34.78% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos presentaron resultados en el rango de 5.1 6 mg/dl, el 6.52% de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron resultados en el rango de 5.1 6 mg/dl, el 13.04% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 5.1 6 mg/dl.

Tabla 34: Tabla de resultados de albumina en pacientes con diagnostico de dengue segn edad
albumina 1.1 - 2 mg/dl 2.1 - 3 mg/dl 3.1 - 4 mg/dl DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N % 0 0.00 2 4.35 0 0.00 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N % 6 13.04 16 34.78 10 21.74 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 0 0.00 4 8.70 1 2.17 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 2 4.35 3 6.52 2 4.35

Grafico 37: Grafica de resultados de albumina en pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue, presentaron resultados de albumina, de los cuales: 4.35% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 2.1 3 mg/dl, el 34.78% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos presentaron resultados en el rango de 2.1 3 mg/dl, el 8.70% de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron resultados en el rango de 2.1 3 mg/dl, el 6.52% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 2.1 3 mg/dl.

Tabla 35: Tabla de resultados de globulina en pacientes con diagnostico de dengue segn edad
globulina 1.1 - 2 mg/dl 2.1 - 3 mg/dl 3.1 - 4 mg/dl 4.1 - 5 mg/dl DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N % 0 0.00 0 0.00 2 4.35 0 0.00 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N % 3 6.52 13 28.26 13 28.26 2 4.35 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 0 0.00 4 8.70 1 2.17 0 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 0 0.00 4 8.70 3 6.52 1 2.17

Grafico 38: Grafica de resultados de globulina en pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue, presentaron resultados de globulina, de los cuales: 4.35% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 3.1 4 mg/dl, el 28.26% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos presentaron resultados entre los rango de 2.1 3 mg/dl y 3.1 4 mg/dl, el 8.70% de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron resultados en el rango de 2.1 3 mg/dl, el 8.7% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 2.1 3 mg/dl.

Tabla 36: Tabla de resultados de glucosa en pacientes con diagnostico de dengue segn edad
glucosa 11 - 20 mg/dl 41 - 50 mg/dl 51 - 60 mg/dl 61 - 70 mg/dl 71 - 80 mg/dl 81 - 90 mg/dl 91 - 100 mg/dl 101 - 110 mg/dl 111 - 120 mg/dl 121 - 130 mg/dl 141 - 150 mg/dl 151 - 160 mg/dl 161 - 170 mg/dl 171 mg/dl DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 14 AOS N % 0 0.00 1 1.54 1 1.54 0 0.00 2 3.08 3 4.62 2 3.08 0 0.00 1 1.54 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AOS N % 0 0.00 0 0.00 2 3.08 4 6.15 9 13.85 6 9.23 4 6.15 1 1.54 4 6.15 1 1.54 2 3.08 1 1.54 0 0.00 0 0.00 DENGUE SEVERO 14 AOS N % 2 3.08 0 0.00 2 3.08 1 1.54 4 6.15 2 3.08 3 4.62 0 0.00 2 3.08 0 0.00 1 1.54 0 0.00 1 1.54 0 0.00 DENGUE SEVERO > 14 AOS N % 0 0.00 0 0.00 1 1.54 5 7.69 2 3.08 5 7.69 4 6.15 0 0.00 1 1.54 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 1.54

Grafico 39: Grafica de resultados de glucosa en pacientes con diagnostico de dengue segn edad

El 25% de los pacientes con diagnostico de dengue, presentaron resultados de glucosa, de los cuales: 4.62% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma 14 aos presentaron resultados en el rango de 81 - 90 mg/dl, el 13.85% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 aos presentaron resultados entre los rango de 71.80 mg/dl, el 6.15% de los pacientes con diagnostico de dengue severo 14 aos presentaron resultados en el rango de 71 - 80 mg/dl, el 7.69% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 aos presentaron resultados en el rango de 61 - 70 mg/dl y 91 - 100 mg/dl. IV. Bibliografa 1. Bolivia Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Guas de atencin para enfermos de dengue en la regin de las Amricas. La Paz: OPS/ OMS, 2010. Paginas: 56. 2. Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Especial para Investigacin y Capacitacin en Enfermedades Tropicales (TDR). Dengue: Guas para el diagnstico, Tratamiento, prevencin y Control. OPS/ OMS, 2009. Paginas: 170 3. Oficina general de epidemiologia (OGE), Instituto nacional de salud (INS), Martn Casapia Morales, Pedro Valencia Vsquez, MSP. Dengue clsico y Dengue hemorrgico. Ministerio de Salud, OGE, INS, 2000. Paginas: 58 4. Dr. Daniel Gonzlez Rubio. M.Sc. Caracterizacin del dengue hemorrgico en adultos. Epidemia de dengue 3, Ciudad de La Habana, 2001-2002. 10. 116. Tesis para optar por el ttulo de Doctor en Ciencias Mdicas. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Ciudad de La Habana. Cuba. 2009 5. Ramrez-Zepeda MG, Velasco-Mondragn HE, Ramos C, Peuelas JE, Maradiaga Cecea MA, Murillo-Llanes, J, et al. Caracterizacin clnica y epidemiolgica de los casos de dengue: experiencia del Hospital General de Culiacn, Sinaloa, Mxico. Revista Panamericana Salud Publica. 2009; 25 (1):1623. 6. Mena N, Troyo A, Bonilla-Carrin R, Caldern-Arguedas . Factores asociados con la incidencia de dengue en Costa Rica. Revista Panamericana Salud Publica. 2011; 29 (4):23442. 7. L. Valerio, X. de Balanz, O. Jimnez, M. L. Pedro-Botet. Exantema

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