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ND 2238 - 201 - 05 HST

INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4


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La maintenance a fait l'objet de profondes modifications, ces dernires annes, et est dsormais
considre comme une fonction essentielle des entreprises. Pourtant, les risques qui lui sont
associs, sont encore rarement envisags et peu de travaux se sont intresss l'impact de la
maintenance sur la scurit. Cette tude visait, par consquent, mieux valuer l'importance de
l'accidentabilit lie la maintenance et caractriser les accidents concerns.
Pour ce faire, une tude bibliographique recensant les principaux travaux relatifs aux accidents lis
la maintenance, ainsi qu'une exploitation de la base de donnes EPICEA, ont t menes. Puis, des
analyses des traces des accidents du travail (dclarations et comptes rendus d'accidents) recueillies
dans une entreprise de production de systmes mcaniques de rfrigration de transport et une
entreprise charge du service aprs-vente de ces systmes, ont t ralises. Les rsultats confirment
l'importance en nombre des accidents lis la maintenance. Ils mettent en vidence une sur-
accidentabilit, en termes de frquence et de gravit, des techniciens de maintenance par rapport aux
oprateurs de production, et permettent d'identifier des contextes d'intervention qui semblent plus
accidentognes que d'autres. Ils conduisent galement souligner la pluri-causalit des accidents lis
la maintenance. Enfin, limportance de ces rsultats pour la prvention, ainsi que les difficults
d'identification et de caractrisation de ces accidents, sont discutes.
LES ACCIDENTS
DU TRAVAIL LIS
LA MAINTENANCE
IMPORTANCE ET CARACTRISATION
hCorinne GRUSENMEYER,
INRS, Dpartement Homme au travail
3 Occupational accident
3 Accident analysis
3 Maintenance
3 Safety
3 Work organisation
des entreprises. Prsente dans chacune
d'entre elles, quel que soit le secteur
ou le type d'activits [6], on peut esti-
mer qu'elle concerne a minima 3,2 %
de l'ensemble des actifs occups en
France (sur la base des donnes
issues de l'enqute emplois de
l'INSEE en 2002 [7, 8]). Selon
l'Association Franaise des Ingnieurs
et techniciens de Maintenance
(AFIM) [9], elle reprsente 3 % du
chiffre d'affaires annuel de l'industrie
franaise (soit 22,8 milliards d'euros)
et plus de 450 000 emplois (sans
3 Accident du travail
3 Analyse des accidents
3 Maintenance
3 Scurit
3 Organisation du travail
MAINTENANCE-RELATED ACCIDENTS
IMPORTANCE AND CHARACTERISATION
In recent years, maintenance has been the
subject of fundamental changes and is now
regarded as an essential function within
companies. However, maintenance-related
risks continue to receive limited attention and
little research has been devoted to the impact
of maintenance on safety. This study therefore
focuses on improved assessment of the
importance of maintenance-related accidents
and on characterising these accidents. For this
purpose, a bibliographical survey of leading
work on maintenance-related accidents and
EPICEA database retrieval were undertaken.
Analyses of occupational accident traces
(accident declarations and reports) in
companies producing mechanical transport
refrigeration systems and performing after-
sales servicing of these systems were then
conducted. Results confirm the large number
of maintenance-related accidents and show
that maintenance technicians are more
frequently and seriously injured than
production operators. Moreover, they permit
identification of a number of intervention
contexts, which appear to be more critical in
terms of safety. They also lead us to
emphasise the multi-causality of
maintenance-related accidents. The
importance of these results for prevention and
the difficulties in identifying and
characterising these accidents are also
discussed.
INTRODUCTION
Aujourd'hui, avec l'automatisa-
tion accrue, la complexit et le cot
croissants des quipements et, par
consquent, la ncessit de rduire
les temps d'indisponibilit de ces
derniers, la maintenance prend de plus
en plus dimportance. Gnralement
dfinie comme la combinaison de
l'ensemble des actions techniques,
administratives et de management,
destines maintenir ou remettre
un quipement
1
dans un tat lui per-
mettant d'accomplir une fonction
requise, tout au long de son cycle de
vie [1, 2, 3, 4, 5], la maintenance cons-
titue en effet une fonction essentielle
1
Le terme quipement est ici pris dans son sens
large. Il fait rfrence tout bien, lment,
composant, systme, dispositif ou unit fonctionnelle,
qui peut tre considr individuellement.
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compter ceux pour lesquels les tches
de maintenance constituent des
tches "secondaires").
Face aux marchs concurrentiels,
les entreprises sont de plus en plus
conscientes de l'enjeu conomique que
reprsente la maintenance et, en parti-
culier, celle des outils et quipements de
production [10]. Cette dernire est dsor-
mais considre comme une source de
productivit et un pilier de l'activit
industrielle [11]. Elle peut en effet contri-
buer limiter les prix de revient par la
diminution des arrts et l'augmentation
de la disponibilit des quipements, et
ainsi, augmenter la productivit, la
continuit et la qualit de la production
[11, 12]. Elle constitue d'ailleurs un des
domaines professionnels qui contribue
la croissance de l'emploi en France
mtropolitaine, entre 1982 et 2002 [13].
Les diffrentes politiques de maintenan-
ce deviennent alors des moyens d'action
sur les cots et la disponibilit des qui-
pements [10, 14]. Elles concernent en
effet :
1 les stratgies adoptes (choix d'une
maintenance prventive systmatique
ou au contraire d'une maintenance
centre sur le correctif, cf. Encadr 1) ;
1 les moyens mis en uvre (outils de
diagnostic, gestion des pices de rechan-
ge, tlmaintenance
2
, systmes de
Gestion de la Maintenance Assiste par
Ordinateur, etc.) ;
1 ou encore, les formes d'organisation
et de prise en charge de ces activits
(sous-traitance, maintenance interne et
spcialise, autonome ou gographique
3
,
etc. [15, 16]).
La fonction maintenance a ainsi fait
l'objet d'une attention nettement plus
soutenue de la part des entreprises et de
profondes modifications, ces dernires
annes.
Pourtant, le fait que le travail de
maintenance puisse gnrer des acci-
dents reste encore rarement considr
[17]. Les efforts pour prvenir les acci-
dents du travail se sont en effet histori-
quement focaliss sur les oprations de
production [18]. Et bien qu'un certain
nombre de travaux soulignent la criticit
de ces activits [19, 20], peu de donnes
sur l'accidentabilit lie la maintenan-
ce sont disponibles. notre connaissan-
ce, il n'existe pas d'tudes franaises
approfondies et gnrales, sur ces acci-
dents. De faon plus gnrale, peu d'tu-
des franaises ou trangres ont valu
ou tudi l'impact de la maintenance sur
la scurit [6, 18, 21]. Et trs peu de tra-
accidents lis la maintenance, afin
d'valuer leur importance en nombre, et
de les caractriser sur diffrentes dimen-
sions. Enfin, dans une troisime tape,
des analyses des traces des accidents du
travail ont t menes en entreprise.
Elles devaient permettre de complter
vaux ont t consacrs aux relations
qu'entretiennent les organisations et pri-
ses en charge de la maintenance d'une
part, et la scurit des oprateurs d'autre
part. Il convient par consquent de dve-
lopper la prvention dans ce domaine.
Pour ces diffrentes raisons, une
tude visant mieux valuer l'accidenta-
bilit lie la maintenance et caractri-
ser les accidents concerns, a t initie
par l'INRS. Elle s'est droule en trois
tapes successives.
Dans une premire tape, une ana-
lyse bibliographique a t mene. Elle
visait, d'une part, recenser les princi-
paux rsultats issus de la littrature et
relatifs aux accidents lis la mainte-
nance, et d'autre part, dfinir plus pr-
cisment ces accidents et laborer des
pistes de travail. Dans une deuxime
phase, une exploitation de la base de
donnes d'accidents EPICEA
4
a t
mene. Il s'agissait d'identifier les
Sont gnralement diffrencies :
la maintenance programme ou systma-
tique, opre selon un chancier tabli
d'aprs le temps ou le nombre d'units
d'usage (visite tous les 6 mois ou les
500 heures d'usage, par exemple) ;
la maintenance non programme ou
conditionnelle, effectue en fonction
d'un vnement dfini pralablement
et rvlateur de l'tat de dgradation de
l'quipement (mesure d'une usure, par
exemple).
La maintenance chelle majeure
Elle est ralise dans le but de
permettre l'accomplissement par l'qui-
pement de fonctions nouvelles ou sup-
plmentaires ou des mmes fonctions
dans de meilleures conditions. Ce type
de maintenance est frquemment men
lors d'arrts programms du fonctionne-
ment des quipements, arrts pendant
les congs d't par exemple [19].
Sont distingus :
la maintenance amliorative, qui vise
modifier l'quipement afin d'augmen-
ter sa scurit, sa fiabilit, sa mainte-
nabilit et/ou sa disponibilit,
les travaux neufs, c'est--dire les travaux
de construction, d'installation, de
dmarrage et de mise au point de
nouveaux quipements.
ENCADR 1
LES DIFFRENTS TYPES
DE MAINTENANCE
Trois types de maintenance sont
gnralement distingus : la maintenance
corrective, la maintenance prventive et
la maintenance chelle majeure [16].
La maintenance corrective
Elle est effectue aprs dtection
d'une panne, d'une dfaillance, d'un
dysfonctionnement ou d'un dfaut, et
est destine remettre l'quipement
dans un tat lui permettant d'accomplir
la fonction requise ou cette fonction
dans des conditions optimales [3].
Diffrents types de maintenance
corrective sont diffrencis. On parle,
par exemple, de :
dpannage, dans le cas d'une interven-
tion effectue provisoirement,
rparation, dans le cas d'une interven-
tion dfinitive (rtablissement dfinitif
de la fonction de l'quipement).
La maintenance prventive
Elle est ralise intervalles prd-
termins ou selon des critres prescrits,
et est destine rduire la probabilit de
dfaillance ou de dgradation du fonc-
tionnement d'un quipement (prven-
tion des pannes [3]).
2
La tlmaintenance repose sur le suivi en temps
rel de l'tat et du fonctionnement de l'quipement
grce un central de surveillance, et sur la ralisation
d'interventions ou d'oprations de reconfiguration de
l'quipement ds qu'un dfaut est dtect.
3
La maintenance autonome fait rfrence aux
situations o des tches de maintenance sont confies
aux oprateurs de production. La maintenance
gographique concerne les situations o des oprateurs
sont chargs de la maintenance des quipements de
secteurs gographiques particuliers, par exemple un
atelier spcifique ou une ligne de fabrication.
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tudes de Prvention par Informatisation des
Comptes rendus d'Enqutes d'Accidents du travail.
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les investigations prcdentes et d'exa-
miner plus prcisment certaines pistes
de travail.
Ces diffrentes tapes seront
prsentes successivement. Dans un
premier temps, les principaux rsultats
et les pistes de travail issus de l'analyse
bibliographique seront exposs. Puis, la
base de donnes EPICEA, la mthodo-
logie utilise en vue de l'exploiter et
quelques-uns des rsultats de cette
exploitation seront prsents. Enfin, la
situation tudie, la mthodologie et les
principaux rsultats relatifs aux analyses
des traces des accidents du travail en
entreprise seront prciss.
LES ACCIDENTS LIS
LA MAINTENANCE
DANS LA LITTRATURE
Avant tout, il importe de souligner
que les tudes relatives aux accidents (et,
plus gnralement, aux incidents) lis
la maintenance sont peu nombreuses.
Quelques analyses spcifiques de ces
accidents ou des relations maintenance-
scurit ont nanmoins t menes [17,
18, 21, 22, 23]. Par ailleurs, un certain
nombre de travaux, qui ne traitent pas
directement de ce sujet, permettent
d'apporter des lments d'information
ce propos. C'est le cas, par exemple,
d'tudes relatives aux accidents surve-
nus sur des systmes automatiss ou
robotiss [24], ou ayant conduit des
blessures spcifiques [25]. On notera que
la plupart de ces travaux ont t mens
l'tranger.
Prcisons galement que l'analyse
bibliographique rsume ici ne s'est pas
attache aux maladies professionnelles
varies qui peuvent concerner les
personnels de maintenance. De la mme
faon, les risques lis la sous-traitance
de ces activits n'ont t que trs ponc-
tuellement abords [15, 26].
Dans un premier temps, les princi-
paux rsultats issus de la littrature
seront prsents. Puis, un bilan critique
de ces travaux sera effectu (pour une
prsentation plus dtaille de cette tude
bibliographique [8]).
PRINCIPAUX RSULTATS ISSUS
DE LA LITTRATURE
De nombreux accidents associs
la maintenance
En premier lieu, les tudes relatives
aux accidents lis la maintenance
permettent de mettre en vidence
l'importance en nombre de ces accidents.
Par exemple, un examen des acci-
dents mortels survenus au Royaume Uni
de 1980 1982, tous secteurs d'activit
confondus, montre que 21 % d'entre eux
sont lis la maintenance [22]. Selon cette
tude, ces accidents concernent donc plus
de 100 personnes chaque anne (soit
326 dcs au total ou 2 accidents mortels
chaque semaine). Une analyse de
294 vnements critiques
5
dans l'indus-
trie chimique conduit Hale et ses collabo-
rateurs [20] estimer que 30 40 %
d'entre eux sont lis la maintenance.
Toxler [27] rappelle que 25 000 person-
nes se blessent chaque anne, en Suisse,
lors des travaux de maintenance. De
mme, l'tude par l'AFIM [9] des acci-
dents et maladies professionnelles de plu-
sieurs entreprises prestataires de services
en maintenance souligne la plus forte
exposition de ces derniers mtiers.
Le fait que les oprateurs de mainte-
nance constituent une population
frquemment accidente, voire mme
sur-accidente, est en outre mis en exer-
gue dans plusieurs travaux [17, 22].
Certaines tudes indiquent en effet une
sur-reprsentation de ces oprateurs
dans les statistiques d'accidents. Ainsi,
une enqute mene par interviews
auprs de 134 victimes d'accidents ayant
conduit une amputation d'un doigt,
montre que les oprateurs de mainte-
nance sont 335 fois plus nombreux que
ne le laissent attendre leurs effectifs [25].
Et une tude dans une entreprise de
composants automobiles de l'Alabama
rvle que la part des accidents concer-
nant le personnel de maintenance tait,
dans l'absolu, moins importante que
celle du personnel de deux services op-
rationnels ; mais cette tendance tait
inverse, une fois ce chiffre rapport aux
effectifs [21].
La maintenance, l'origine de risques
pour d'autres oprateurs
En second lieu, quelques travaux
tendent mettre en vidence le fait que
la maintenance peut galement tre
l'origine de risques pour d'autres opra-
teurs. Deux types de rsultats allant dans
ce sens peuvent tre distingus.
Les premiers sont relatifs au fait
que les oprateurs de production sont
galement frquemment accidents,
alors qu'ils prennent en charge de telles
tches. Par exemple, l'analyse par la
CRAM de Normandie [28] de 93 acci-
dents de dpannage issus de la base de
donnes EPICEA, tend montrer que,
dans 25 % des cas, le dpannage en
question tait ralis par le personnel
de production. Et les tudes des acci-
dents lis la maintenance par le
Health and Safety Executive [17, 22]
montrent qu'une forte proportion de
ceux-ci concernent les oprateurs de
production. Ils constituent en effet les
deuximes victimes de ces accidents.
Ce point est d'autant plus important
souligner que, ces dernires annes,
nombre d'entreprises ont transfr des
tches de maintenance vers l'exploi-
tation.
Le second type de rsultats concerne
le fait que des accidents peuvent tre lis
des manquements dans la mainte-
nance [23], c'est--dire un dfaut ou une
inefficacit de cette dernire, par exemple.
Les victimes de ces accidents peuvent
constituer les oprateurs de maintenance.
Mais ils peuvent aussi concerner les op-
rateurs de production, dans la mesure
o ils sont amens travailler avec des
quipements non maintenus ou dfec-
tueux. Si la maintenance fait dfaut,
n'est pas ralise assez tt ou de faon
inadapte, l'tat des quipements peut
en effet se rvler dangereux, pour les
oprateurs intervenant non seulement
pendant les phases de maintenance,
mais galement pendant les phases de
redmarrage ou d'exploitation normale
et, plus gnralement, pour toute per-
sonne en interaction avec ces quipe-
ments [20].
Des relations entre organisation
de la maintenance et scurit
Enfin, quelques tudes montrent
que l'organisation, les politiques et le
management de la maintenance ou
encore les aspects collectifs du travail
sont dterminants pour la scurit des
oprateurs.
C'est le cas du modle de la gestion
de la maintenance propos par Hale et
collaborateurs [20], selon lequel c'est
5
C'est--dire des occurrences dangereuses n'ayant pas
occasionn de blessures, suivies de blessures, ou ayant
donn lieu des accidents graves ou mortels.
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tous les niveaux de l'entreprise que se
joue la scurit lie aux activits de
maintenance. Cette dernire dpend
la fois de la politique et du management
de la maintenance par l'entreprise
(1
er
niveau du modle), de la planifica-
tion et des procdures mises en place
(2
me
niveau) et de l'excution des
activits concernes (3
me
niveau).
L'utilisation de ce modle, pour catgo-
riser les principaux facteurs ayant
contribu la survenue de 81 accidents
mortels lis la maintenance d'installa-
tions et de machines, permet aux
auteurs d'identifier 236 facteurs d'acci-
dents. Mais surtout, les rsultats de cette
catgorisation (cf. Figure 1) montrent que
ces facteurs relvent non seulement du
niveau de l'excution de la maintenance
(cas d'un dfaut dans la coordination
temporelle et scuritaire des diffrentes
interventions de maintenance), mais
aussi de celui de la planification et des
procdures (dfauts dans la maintena-
bilit des quipements ou dans la gestion
de la prparation des ressources, c'est--
dire des matriels, personnels, moyens,
pices de rechange, documentation et
mthodes). L'imprcision des donnes
sur les accidents n'a pas permis aux
auteurs de catgoriser des facteurs rele-
vant du 1
er
niveau du modle.
Pour leur part, Ray et al. [18]
montrent qu' une bonne gestion de la
maintenance est gnralement associ
un faible taux de frquence des acci-
dents. Ils observent en effet une corrla-
tion modre entre les taux de frquence
des accidents de 25 entreprises manu-
facturires de l'Alabama et les rsultats
de ces dernires un audit de mainte-
nance (dont nombre de composantes
relvent de la gestion ou l'organisation
de la maintenance).
Enfin, quelques tudes soulignent
que les circonstances organisationnelles
et collectives et le rseau de relations,
dans lesquels s'insrent ces activits,
sont dterminantes pour la scurit de
ces dernires. Par exemple, des inci-
dents de maintenance peuvent tre lis
des erreurs de raisonnements, elles-
mmes lies aux difficults rencontres
pour collaborer, obtenir des accords,
outils ou informations d'autres services
[29, 30, 31].
lgi, de frquence des interventions,
etc.), et les organisations de la mainte-
nance mises en place (prises en charge
de la maintenance, gestion des pices
de rechange, moyens d'information et
de communication sur les interven-
tions, moyens ddis leur prparation,
documentation disponible, gestion des
demandes d'intervention, etc.) sont
dterminantes.
Toutefois, les travaux se sont gn-
ralement davantage focaliss sur le pre-
mier point, que sur le second ou le troi-
sime. La conception des accidents lis
la maintenance sous-jacente aux tudes
est le plus souvent limite au poste de
travail, c'est--dire l'interaction opra-
teur de maintenance-quipement, via la
ralisation d'une intervention.
Par consquent, les tudes se sont
plus intresses au type d'quipements
impliqus et aux secteurs d'activits
concerns qu'au type de maintenance
(correctif, prventif, chelle majeure),
aux activits (diagnostic, consignation,
inspection, etc.) ou aux tapes (prpara-
tion, ralisation, activits conscutives
l'intervention) les plus accidentognes.
Par exemple, aucune analyse systma-
tique de ces accidents selon le type de
maintenance n'a, notre connaissance,
t mene. De la mme faon, les
travaux montrent que les oprateurs de
production sont frquemment victimes
de ces accidents. Mais ils ne permettent
pas de distinguer si ceux-ci sont lis
la prise en charge d'activits de mainte-
nance par ces oprateurs ou des
manquements dans cette dernire. De
faon plus gnrale, trs peu de rsultats
SYNTHSE ET BILAN CRITIQUE
DE CES TRAVAUX
Trois points principaux peuvent tre
retenus de l'examen de ces travaux.
Le premier concerne la criticit des
activits de maintenance pour la scurit
des oprateurs. Cette criticit peut tre
mise en relation avec certaines caract-
ristiques de ces activits et leur contexte
de ralisation : fort degr d'incertitude,
importante diversit et variabilit de ces
activits, forte mobilit des oprateurs,
environnements souvent dangereux,
actions directes sur des quipements
eux-mmes dangereux, conditions mat-
rielles d'intervention souvent difficiles,
contraintes temporelles gnralement
importantes, etc. [8].
Le second point est relatif la rela-
tion double et antinomique qu'entretient
la maintenance avec la scurit [12, 20,
21]. D'une part, des risques importants
sont associs aux activits de maintenan-
ce. Le personnel charg de ces activits
est alors d'autant plus expos que ces
dernires sont soutenues. D'autre part,
ces activits contribuent la matrise des
risques, en permettant la dtection et la
correction des pannes ou dfauts, sus-
ceptibles d'tre l'origine d'accidents,
non seulement des oprateurs de main-
tenance, mais aussi des utilisateurs de
ces quipements.
Le dernier point porte sur l'impor-
tance de la gestion de la maintenance,
du contexte organisationnel et des
aspects collectifs du travail pour la scu-
rit. Les politiques de maintenance
adoptes (en termes de choix des qui-
pements, de type de maintenance privi-
Rpartition en pourcentages des 236 facteurs ayant contribu la survenue de 81
accidents mortels lis la maintenance d'installations et de machines (d'aprs
Hale et al. [20])
Distribution in percentage of 236 factors contributing to 81 fatal accidents related to
maintenance on machinery and installations (adapted from Hale et al. [20])
FIGURE 1
20 %
10 %
35 %
5 %
3 %
27 %
CATGORIES DE FACTEURS DACCIDENTS
Niveau de la planification
et des procdures (niveau 2)
Dfauts dans la gestion des ressources
Dfauts dans la maintenabilit
des installations et des quipements
Niveau de lexcution (niveau 3)
Dfauts dans la programmation
planification du travail de maintenance
Dfauts dans les activits de travail
Autres facteurs
Facteurs externes (par ex, mto)
Facteurs non catgoris
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sur les circonstances de ces accidents
(prises en charge de la maintenance,
implication de tiers, maintenance inter-
ne ou sous-traite, etc.) sont disponibles.
Soulignons nanmoins, que la nature
des informations figurant dans les bases
de donnes ou les comptes rendus
d'accidents du travail, ne permettent pas
toujours d'identifier le contexte dans
lequel ces derniers se produisent. En
outre, la dfinition de la maintenance
adopte pour identifier les accidents
concerns n'est pas toujours prcise
dans les travaux.
Ces diffrents lments nous ont
conduit proposer une conception lar-
gie des accidents lis la maintenance,
centre sur les activits des oprateurs et
prenant en compte, autant que faire se
peut, les aspects collectifs et organisa-
tionnels du travail de maintenance. De
notre point de vue, ces accidents consti-
tuent non seulement les accidents des
oprateurs de maintenance, ou d'autres
oprateurs, lors de la ralisation d'une
intervention, mais aussi ceux qui se
produisent lors de la prparation des
interventions ou leur clture, ceux qui
surviennent toute personne en inter-
action avec les quipements, du fait
de manquements dans la maintenance,
ou encore, ceux qui rsultent des
choix organisationnels effectus ou des
aspects collectifs du travail de mainte-
nance
6
[8].
Enfin, l'examen de la littrature a
permis d'mettre un certain nombre
d'hypothses relatives ces accidents.
Elles taient, entre autres, relatives au
nombre important de ces accidents, au
type et la nature des activits les plus
accidentognes, aux victimes de ces
accidents (oprateurs de maintenance
sur-accidents en termes de frquence
et de gravit, oprateurs de production
galement victimes de tels accidents)
ou encore au type de ces accidents
(accidents lors de la ralisation d'une
intervention, accidents lis des
manquements dans la maintenance,
par exemple). Certaines de ces hypo-
thses ont pu tre testes au cours des
deux tapes ultrieures, comme nous le
verrons ci-dessous.
1 le processus de l'accident et ses
consquences (droulement de l'acci-
dent, la nature, le sige et la gravit des
lsions) ;
1 la synthse et l'interprtation des
faits relevs (mesures de prvention
prconises, rsum du rcit d'accident,
facteurs d'accident identifis).
Les principales fonctionnalits de la
base constituent la slection d'accidents
selon diffrents critres, le traitement
statistique (dnombrements, tableaux)
et l'dition de donnes. EPICEA permet
ainsi diverses exploitations, de la
consultation-documentation des tudes
plus pousses sur des sujets ou des
risques spcifiques. Elle n'est pas
exhaustive, puisque tous les accidents n'y
sont pas rpertoris. Mais elle peut tre
considre comme significative pour les
accidents du travail mortels survenus
depuis 1990, tant donn le nombre
important de dossiers enregistrs.
OBJECTIFS DES ANALYSES
ET MTHODOLOGIE
Objectifs des analyses
L'exploitation de cette base de don-
nes visait, d'une part, identifier les
accidents lis la maintenance afin
d'valuer leur nombre, et d'autre part,
les caractriser sur diffrentes dimen-
sions. L'objectif tait, dans certains cas,
simplement exploratoire, dans d'autres,
il s'agissait de tester certaines des hypo-
thses issues de l'analyse bibliogra-
phique. Ces dernires taient les sui-
vantes :
1 de nombreux accidents sont lis la
maintenance ;
1 une proportion importante d'entre
eux concernent les machines et quipe-
ments de travail (selon le HSE [17, 22],
ceux-ci sont en effet les plus nombreux.
Ils reprsentent un tiers de la totalit des
accidents mortels tudis par les
auteurs) ;
1 la plupart de ces accidents survien-
nent lors d'interventions de type correc-
tif et, plus prcisment lors de dpanna-
ges (les contraintes temporelles sont en
effet gnralement plus importantes lors
de ce type d'interventions, l'incertitude
plus grande, les informations fournies
par l'exploitation dterminantes, etc.) ;
1 les oprateurs de maintenance cons-
tituent les victimes les plus frquentes
de ces accidents ; nanmoins, d'autres
oprateurs, en particulier ceux de pro-
duction, sont galement victimes de ces
EXPLOITATION DE LA
BASE DE DONNES EPICEA
Dans une deuxime phase, une
exploitation de la base de donnes
d'accidents EPICEA a t mene. Cette
base de donnes sera d'abord brive-
ment prsente. Puis, les objectifs de
cette exploitation et la mthodologie
utilise seront prciss. Enfin, les
principaux rsultats seront exposs.
PRSENTATION DE LA BASE DE
DONNES D'ACCIDENTS EPICEA
EPICEA est une base de donnes
franaise d'accidents du travail, consti-
tue suite une rflexion associant la
CNAMTS, les CRAM et l'INRS. Ses
premiers dveloppements titre expri-
mental ont eu lieu en 1985, partir des
enqutes fournies par quelques caisses.
Alimente depuis 1988 par l'ensemble
des CRAM, elle permet de complter
les statistiques nationales relatives aux
accidents du travail labores par la
CNAMTS, en apportant notamment un
certain nombre d'informations sur les
circonstances et les causes des accidents
du travail.
La base est constitue grce au
travail d'enqute aprs accident ralis
par les services de prvention des
CRAM. Elle contient des dossiers
relatifs des accidents mortels, graves
ou jugs significatifs (accidents corpo-
rels bnins, incidents). Environ
1500 dossiers d'accidents sont chargs
annuellement. Depuis 1990, et sur
demande de la CNAMTS, l'ensemble
des accidents mortels survenus en
France doit figurer dans la base.
Chaque dossier d'accident est carac-
tris par 81 variables, certaines descrip-
tives, d'autres explicatives, que l'on peut
regrouper en cinq catgories :
1 les caractristiques des tablisse-
ments concerns (tabl issement
d'appartenance de la victime, tablisse-
ment de survenance de l'accident) ;
1 les caractristiques de la victime
(sexe, ge, nationalit, profession, exp-
rience au poste, type de contrat de
travail) ;
1 la situation au moment de l'accident
(lieu de l'accident, activit de la victime
et des tiers ventuels, environnement
matriel, dispositions de prvention
existantes, etc.) ;
6
Cas par exemple o, un oprateur de production
met en marche un quipement, alors qu'un oprateur
de maintenance intervient sur ce mme quipement, le
premier n'ayant pas connaissance de l'intervention du
second.
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INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4
e
trimestre 2005 - 201 / 36
accidents, bien que dans des proportions
moindres ;
1 des accidents peuvent survenir du
fait de manquements dans la mainte-
nance ou d'une interdpendance non
gre entre cette dernire et l'exploita-
tion ;
1 la plupart des accidents se produi-
sent lors de la phase de ralisation de
l'intervention ; nanmoins, certains peu-
vent galement survenir lors des phases
prparatoires et postrieures cette
ralisation.
D'autres hypothses taient gale-
ment relatives au type d'activits menes
au moment de l'accident selon la fonc-
tion de la victime ou aux circonstances
de ces accidents. Elles n'ont pas fait
l'objet d'investigations partir de la
base de donnes, les informations dispo-
nibles ne le permettant gure. Nous
verrons en effet que l'identification des
accidents lis la maintenance n'a, elle-
mme, pas t aise mener.
Mthodologie
Une premire tape visait donc
identifier les accidents lis la mainte-
nance dans la base de donnes. Or,
aucune variable de la base ne permet
une telle identification, mme si certai-
nes d'entre elles peuvent apporter des
lments d'information ce propos.
Par consquent, les rsums ont t
exploits. Ce choix a t d'autant plus
aisment effectu que ces derniers cons-
tituent les informations les plus brutes
sur les accidents, et que cela permettait
de s'affranchir d'un certain nombre de
difficults (multiplicit des personnes
effectuant le codage des variables, varia-
bilit dans la terminologie de mainte-
nance utilise ou dans la signification
attribue aux diffrentes variables).
tant donn le nombre important
d'accidents examiner, une recherche
par mots-cls correspondant la dfini-
tion de la maintenance adopte, a t
mene (cf. Encadr 2). Elle a t compl-
te par une recherche concernant certai-
nes modalits des variables de la base
(cas, par exemple, de la modalit entre-
tien, nettoyage pour la variable phase
d'activit de l'atelier ou du chantier, ou de
la modalit matriel en cours d'entre-
tien, de rparation pour la variable
statut du facteur matriel 1
7
).
dents lis la maintenance adopte.
Pour ce faire, diffrentes rgles de cat-
gorisation ont t utilises. Certaines
taient relatives la nature de l'activit
mene, d'autres la fonction de la victime,
Les dossiers d'accident slectionns
taient ensuite examins de manire
s'assurer qu'ils dcrivaient effective-
ment les accidents souhaits et cor-
respondaient la dfinition des acci-
7
Le facteur matriel 1 est l'objet, le matriel, le
matriau, l'installation, l'lment matriel le plus
proche de la lsion cause par l'accident.
EXEMPLES DE MOTS CLS UTILISS POUR IDENTIFIER LES ACCIDENTS
LIS LA MAINTENANCE
ENCADR 2
TYPE DE MOTS CLS EXEMPLES DE MOTS CLS UTILISS
Maintenance, maintenir, mainteneur, maintenu, maintenait, etc.
MOTS CLS RELATIFS Entretien, entretenir, entretenu, etc.
LA MAINTENANCE Intervention, intervenir, intervenait, etc.
EN GNRAL Travaux.
Consignation, dpose, essai, condamnation, dconsignation, etc.
Dpannage, dpann, dpanneur, etc.
MOTS CLS RELATIFS
Panne, avarie, anomalie, dtrioration, etc.
LA MAINTENANCE
Rparer, rparation, rparait, rparateur, etc.
CORRECTIVE
Diagnostic, diagnostiquer, diagnostiquait, etc.
MOTS CLS RELATIFS Nettoyage, nettoyer, nettoyait, etc.
LA MAINTENANCE Graisser, graissage, huiler, lubrification, lubrifier, vidanger, purger, etc.
PRVENTIVE Inspection, inspecter, etc.
Modifier, modification, etc.
MOTS CLS RELATIFS
Rnover, rnovation, etc.
LA MAINTENANCE
Moderniser, modernisation, etc.
CHELLE MAJEURE
Montage, dmontage, monter, montait, etc.
EXEMPLES DE RSUMS D'ACCIDENTS IDENTIFIS
COMME LIS LA MAINTENANCE
Accident lors d'une intervention de maintenance par un oprateur de maintenance :
L'lectromcanicien de maintenance () recherchait une anomalie de fonctionne-
ment sur un pont roulant cabine et vrifiait les mchoires du frein de levage juch
sur le capot de protection de l'arbre de translation. Pour ce faire, il fallait dplacer le
pont en translation. C'est au cours de ce dplacement que la victime est passe au
dessus du garde-corps lorsque le pont est venu cogner brutalement les butes, ce qui
l'a dsquilibr. Le salari est dcd.
Accident li a un manquement dans la maintenance, dont la victime n'est pas un
oprateur de maintenance :
La victime - un chauffeur de poids lourd, () - se rendait () dans une exploita-
tion agricole afin d'y livrer de l'aliment pour btail. Elle venait d'achever seule le rem-
plissage d'un silo de 10 tonnes d'aliment (). Elle monte l'chelle crinoline du
silo pour se rendre la trappe situe son sommet pour la refermer. Soudain le silo
s'effondre par le pied. Le chauffeur se retrouve cras (). Nota : le pied du silo tait
endommag par la corrosion et aurait t rpar avec des pices de bois (rparation inadap-
te la charge du silo) en attendant son remplacement prvu.
Accident lors d'une intervention de maintenance par un autre oprateur :
La victime (), chef d'quipe fabrication parpaings () a t retrouve incons-
ciente, la tte coince entre la partie suprieure du skip et une poutre mtallique ()
Elle est monte sur le malaxeur pour effectuer un graissage du treuil. Elle () a t sur-
prise par l'arrive du skip. Un dtecteur mtallique, fix sur le skip () provoque son
arrt (). Ce dtecteur () n'aurait pas agi.
ENCADR 3
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la phase d'activit de l'atelier ou du
chantier (entretien, nettoyage, etc.) ou
encore l'tat de l'quipement impliqu
(quipement en cours de rparation ou
dfectueux). Par exemple, tous les acci-
dents dont la victime tait un oprateur
de maintenance ont t considrs
comme lis la maintenance, mme si
ceux-ci survenaient lors d'un dplace-
ment pour intervention, ou lors de la
prparation d'une intervention. De la
mme faon, tout accident d un man-
quement dans la maintenance a t
considr comme li la maintenance,
quelle que soit la fonction de la victime
(cf. Encadr 3).
Une deuxime tape a consist
caractriser les accidents slectionns
sur diffrentes dimensions :
1 le type d'quipements impliqus.
Trois grands types d'quipements ont t
distingus : les machines, appareils et
quipements de travail (quipements de
production, vhicules, appareils lec-
triques, etc.) ; les btiments, construc-
tions et infrastructures (immeubles, toi-
tures, routes, infrastructures ferroviaires,
etc.) et les espaces de vie et de travail ;
1 le type de maintenance : corrective,
prventive, chelle majeure ;
1 la tche principale de la victime :
tche principale relevant ou non de la
maintenance (mcanicien/chef d'quipe
fabrication, par exemple),
1 le type d'accident. Quatre situations
ont t distingues : ralisation d'une
intervention par un oprateur de main-
tenance ; par un autre oprateur ; acci-
dent li un manquement dans la
maintenance ; accident li une inter-
dpendance non gre entre la mainte-
nance et l'exploitation (par exemple,
technicien accident du fait d'une
action mene par l'exploitation et
incompatible avec l'intervention) ;
1 l'tape de maintenance concerne :
prparation/planification de l'interven-
tion, ralisation de l'intervention, activi-
ts postrieures la ralisation (contrle,
restitution de l'quipement l'exploita-
tion, par exemple).
Ces analyses ont t menes sur les
accidents du travail mortels contenus
dans la base EPICEA (version 2002)
pour l'anne 2000. La base de donnes
nest pas exhaustive et les rsultats pr-
sents ici ne peuvent tre considrs
comme reprsentatifs. Ils ont nanmoins
une valeur indicative, cette base intgrant
un grand nombre daccidents. L'analyse
de ces derniers permet des comparaisons
avec les travaux du HSE [17, 22], qui ont
1 les accidents survenus lors d'inter-
ventions de maintenance chelle
majeure (c'est--dire lors de travaux
neufs, d'installations, modifications ou
amliorations des quipements) ;
1 l'ensemble des biens et quipe-
ments [3], et donc les accidents lis la
maintenance des btiments, construc-
tions et infrastructures.
Or ceux-ci sont particulirement
nombreux (cf. Figures 2 et 3). Les analyses
relatives la caractrisation des acci-
dents montrent en effet que :
1 110 des 179 accidents identifis
comme lis la maintenance (soit
61,5 % d'entre eux) concernent des bti-
ments, constructions, infrastructures ;
les machines, appareils et quipements
de travail, et les espaces de vie et de
travail reprsentent pour leur part 31,8 %
et 6,7 % des accidents, respectivement
(cf. Figure 2) ;
1 98 de ces 179 accidents (soit 54,7 %)
sont survenus lors d'interventions
chelle majeure (vs 22,4 % lors d'inter-
ventions correctives et 13,4 % lors
galement port sur les accidents mortels
(pour une prsentation plus dtaille de la
mthodologie [32]).
PRINCIPAUX RSULTATS
DE L'EXPLOITATION DE LA BASE
DE DONNES
Rsultats relatifs l'identification
des accidents lis la maintenance
L'exploitation des dossiers d'acci-
dent du travail mortels permet, en pre-
mier lieu, d'identifier un nombre impor-
tant d'accidents lis la maintenance.
Sur les 407 accidents mortels rperto-
ris pour l'anne 2000, dans la version
2002 de la base de donnes, 179 (soit
44 % d'entre eux) ont en effet t consi-
drs comme lis cette dernire.
Ce chiffre particulirement impor-
tant s'explique par la dfinition des acci-
dents adopte. Cette dernire inclut en
effet :
Rpartition des 179 accidents lis la maintenance selon le type d'quipements
impliqus
Distribution of the 179 maintenance related accidents according to the type of equipments
FIGURE 2
btiments, constructions
et infrastructures
61,5 % (110)
machines, appareils et
quipements de travail
31,8 % (57)
espaces de vie
et de travail
6,7 % (12)
Rpartition des 179 accidents lis la maintenance selon le type de maintenance
Distribution of the 179 maintenance related accidents according to the type of maintenance
FIGURE 3
maintenance
chelle majeure
54,7 % (98)
maintenance corrective
22,4 % (40)
maintenance prventive
13,4 % (24)
indtermin
9,5 % (17)
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d'interventions prventives ; dans 9,5 %
des cas, le type de maintenance n'a pu
tre dtermin ; cf. Figure 3) ;
1 enfin, une part importante des acci-
dents se produisent lors d'interventions
de maintenance chelle majeure sur
des btiments, constructions, infrastruc-
tures. Ils reprsentent en effet 85 des
179 accidents tudis (47,5 % d'entre
eux).
Du fait du caractre spcifique de
ces dernires interventions (interven-
tions chelle majeure concernant
essentiellement le secteur du btiment),
les analyses relatives la caractrisation
des accidents se sont essentiellement
focalises sur ceux impliquant des
machines, appareils et quipements de
travail. Ces derniers reprsentent 57 des
179 accidents (31,8 %) identifis comme
lis la maintenance (cf. Figure 2), et
14 % de l'ensemble des accidents
mortels contenus dans la base pour
l'anne 2000.
Principaux rsultats concernant
la caractrisation des accidents lis
la maintenance de machines et
quipements de travail
La catgorisation des accidents lis
la maintenance de machines, appareils
et quipements de travail met notam-
ment en vidence que la plupart d'entre
eux surviennent lors d'interventions de
type correctif : 38,6 % des accidents ont
lieu lors de telles interventions, vs 17,5 %
lors d'oprations de type prventif et
21,1 % lors d'interventions chelle
majeure. Dans 22,8 % des cas, le type de
maintenance n'a pu tre identifi
(cf. Figure 4).
Les rsultats montrent galement
que les oprateurs de maintenance cons-
tituent les victimes les plus frquentes de
ces accidents. Ils sont concerns par
73,7 % d'entre eux. Les oprateurs de pro-
duction et ceux ayant d'autres fonctions
reprsentent respectivement 10,5 % et
12,3 % (22,8 % au total) des accidents.
Dans 3,5 % des cas, la tche principale de
la victime n'a pu tre identifie.
La majorit des accidents ont ainsi
lieu lors de la ralisation d'une interven-
tion par un oprateur de maintenance
(66,7 % des cas) ou par un oprateur
ayant une autre fonction (21,1 % des cas).
Toutefois, 7 % des accidents sont lis
une interdpendance non gre entre
une activit de maintenance et une autre
activit, et 1,7 % sont lis un manque-
ment dans la maintenance. Dans 3,5 %
ainsi que ceux pour lesquels le type
d'accident n'avait pu tre dtermin, ne
pouvaient tre concerns par ces analy-
ses relatives l'tape de maintenance (ils
reprsentent 5,3 % des accidents).
Les analyses mettent ainsi en vi-
dence l'importance en nombre des acci-
dents lis la maintenance des machi-
nes et quipements de travail (rappelons
que ceux-ci reprsentent 14 % de l'en-
semble des accidents mortels analyss).
Elles confirment par ailleurs la criticit
plus particulire de certaines situations,
telles celles de maintenance corrective.
Elles montrent galement que, bien que
des cas, le type d'accident n'a pu tre
dtermin (cf. Figure 5).
Enfin, plus de la moiti des acci-
dents (52,6 %) se produisent lors de la
phase de ralisation de l'intervention.
Nanmoins, les phases prparatoires et
postrieures cette dernire et, notam-
ment les dplacements effectus ces
priodes, sont galement accidento-
gnes. Elles reprsentent en effet respec-
tivement 19,3 % et 14 % des accidents.
Prcisons que, dans 8,8 % des cas,
l'tape de maintenance n'a pas pu tre
identifie. En outre, les accidents lis
des manquements dans la maintenance,
Rpartition des 57 accidents lis la maintenance de machines et quipements de
travail selon le type de maintenance
Distribution of the 57 accidents related to maintenance on machinery and equipments
according to the type of maintenance
FIGURE 4
maintenance
chelle majeure
21,1 % (12)
indtermin
22,8 % (13)
maintenance
corrective
38,6 % (22)
maintenance prventive
17,5 % (10)
Rpartition des 57 accidents lis la maintenance de machines et quipements de
travail selon le type d'accident
Distribution of the 57 accidents related to maintenance on machinery and equipments
according to the type of accident
FIGURE 5
66,7 %
21,1 %
1,7 %
7 %
3,5 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80 Accident lors de la ralisation dune
intervention par un oprateur de maintenance
Accident lors de la ralisation dune
intervention par un autre oprateur
Accident li un manquement dans la maintenance
Accident li une interdpendance non gre
entre une activit de maintenance et une autre activit
Indtermin
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les oprateurs de maintenance consti-
tuent les victimes les plus frquentes de
ces accidents, d'autres oprateurs, et
notamment ceux de production, peuvent
galement tre accidents, et ce dans des
proportions non ngligeables (ces der-
niers constituent les victimes de 10,5 %
des accidents). Elles soulignent en outre,
que les phases prparatoires et post-
rieures la ralisation des interventions
sont galement accidentognes, et que
des accidents peuvent survenir du fait de
manquements dans la maintenance ou
d'une interdpendance non gre entre
cette dernire et l'exploitation.
ANALYSES DES TRACES
DES ACCIDENTS DU
TRAVAIL EN SITUATION
Dans une troisime tape, des ana-
lyses des traces des accidents du travail
ont t menes en entreprise. Elles
visaient mettre l'preuve certaines
hypothses, qui ne pouvaient l'tre
partir de l'exploitation de la base de
donnes EPICEA, comme par exemple
la plus forte accidentabilit des opra-
teurs de maintenance en comparaison
d'oprateurs ayant d'autres tches [21].
Elles devaient galement permettre
d'identifier quelques-uns des problmes
de scurit lis la ralisation d'activits
de maintenance.
Dans un premier temps, le cadre
d'analyse et l'intrt de la situation
tudie seront prciss. Puis la mtho-
dologie (i.e. les objectifs et la nature des
analyses menes, les sources d'informa-
tions exploites, les donnes recueillies
et traitements effectus) sera prsente.
Enfin, les principaux rsultats issus de
ces analyses seront exposs (pour une
prsentation plus dtaille de l'ensemble
des rsultats [33]).
CADRE D'ANALYSE
Prsentation des entreprises
et de leurs activits
L'tude a concern deux entreprises
appartenant un groupe spcialis dans
la rfrigration de transport.
La premire de ces entreprises
(entreprise B) conoit et produit des sys-
tmes mcaniques de rfrigration de
transport pour l'ensemble de l'Europe.
Ces systmes (ou groupes frigorifiques)
permettent de maintenir, dans des vhi-
1 lorganisation de la maintenance
des groupes frigorifiques. Cette situa-
tion offrait en particulier la possibilit
d'effectuer des comparaisons de l'acci-
dentabilit des techniciens des points
mobiles et des agences, c'est--dire
d'oprateurs menant uniquement des
interventions l'extrieur et d'oprateurs
ralisant galement des interventions
dans un contexte qu'ils connaissent
(l'agence) ;
1 l'opportunit qu'offrait cette situa-
tion de comparer l'accidentabilit des
oprateurs de production et de mainte-
nance et, ainsi, de tester l'hypothse
selon laquelle les oprateurs ayant des
activits de maintenance sont sur-
accidents comparativement d'autres
oprateurs
9
. Quelques tudes tendent
en effet, comme cela a t soulign
prcdemment, mettre en vidence un
tel phnomne [21, 25].
MTHODOLOGIE
Objectifs et nature des analyses
Les analyses des traces des acci-
dents du travail en entreprise ont t
menes avec un double objectif : valuer
l'importance des accidents du travail
lis la maintenance ; caractriser ces
accidents sur diffrents points, afin
d'identifier les problmes de scurit
qui leur sont lis.
Concernant le premier de ces objec-
tifs, une comparaison de l'accidentabili-
t des oprateurs de maintenance et de
production, en termes de frquence et
de gravit, a t mene. Cette comparai-
son tait guide, d'une part, par l'hypo-
thse selon laquelle les accidents lis la
maintenance reprsenteraient une part
importante des accidents du travail ; et
d'autre part, par celle selon laquelle les
oprateurs de maintenance seraient bien
plus gravement et frquemment acci-
cules de transport de diffrentes catgo-
ries et dont le volume de caisse peut tre
variable, des produits varis (denres
prissables, produits pharmaceutiques,
matriels sensibles) des tempratu-
res diverses. Les tches de production
constituent, pour l'essentiel, des tches
d'assemblage de pices diverses au
moyen d'outillages lgers (visseuses,
riveteuses, etc.).
La seconde entreprise (A) est charge
de la commercialisation et du service
aprs-vente des groupes frigorifiques
produits par l'entreprise prcdente, au
niveau national. Elle assure la mainte-
nance chelle majeure (montage des
systmes de rfrigration sur les
vhicules neufs), mais aussi la mainte-
nance prventive et corrective des
groupes frigorifiques, grce quatorze
agences et trois points mobiles rpartis
sur l'ensemble du territoire national. Les
techniciens des agences (dont les effec-
tifs vont de 3 14 personnes) intervien-
nent, selon les cas, en atelier (i.e. dans
l'agence) ou sur place (chez les distribu-
teurs, sur parc, route, aire de repos, etc.).
Les techniciens des points mobiles (ces
structures sont constitues d'une seule
personne) effectuent, quant eux, des
dplacements constants en vhicule de
service et interviennent sur place aprs
rception des demandes d'intervention
par tlphone. La prise en charge des
tches de maintenance est donc spciali-
se (i.e. effectue par les seuls opra-
teurs de maintenance [16]) et ralise
dans le cadre d'une relation de sous-
traitance.
Intrts de la situation analyse
L'analyse des traces des accidents
du travail, dans la situation dcrite
8
,
prsentait plusieurs intrts, du fait
notamment de :
1 la criticit des interventions de
maintenance des groupes frigorifiques
embarqus sur vhicules. Outre les
problmes de scurit associs de
faon plus gnrale la ralisation
dinterventions de maintenance [16], de
telles interventions menes sur des
groupes frigorifiques embarqus sur
vhicules prsentent des difficults
spcifiques, lies notamment leur
ralisation frquente lextrieur de
lagence, aux difficults daccs aux
groupes frigorifiques et aux dangers
prsents par les quipements eux-
mmes (prsence de fluide sous pres-
sion, de pices coupantes et/ou en mou-
vement, de gaz, volatilit des fluides fri-
gorignes, etc.) ;
8
Ces analyses font suite une demande de
l'entreprise, laquelle s'associait une sollicitation de la
Caisse Rgionale d'Assurance Maladie. L'tude en
entreprise a en outre fait l'objet d'une collaboration
avec le dpartement quipements de Travail et
Ergonomie de l'INRS.
9
Bien que les tches de maintenance et de production
du groupe soient assures par deux entreprises
diffrentes, leurs politiques de scurit apparaissaient
trs similaires et, par consquent, ne devaient pas
influer de faon majeure sur les rsultats. Ces dernires
sont en effet fortement dtermines par la politique de
prvention du groupe dont elles dpendent.
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INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4
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trimestre 2005 - 201 / 40
dents (une fois les chiffres rapports
aux effectifs) que leurs collgues de pro-
duction.
Concernant le deuxime objectif,
des analyses visant caractriser les acci-
dents concerns ont t ralises.
Certaines de ces analyses taient guides
par des hypothses. En particulier, les
interventions menes l'extrieur de
l'agence taient supposes tre plus
accidentognes que celles ralises en
agence, et les techniciens des points
mobiles devaient tre plus accidents
que ceux des agences. En outre, une pro-
portion plus importante d'accidents tait
attendue lors de la ralisation d'inter-
ventions de type correctif (en comparai-
son d'interventions de maintenance
prventive ou chelle majeure).
D'autres analyses taient simplement
exploratoires et visaient mieux caract-
riser les accidents (moments de surve-
nue, caractristiques des victimes de ces
accidents, etc.).
Sources d'informations exploites
Les traces exploites ont t les
dclarations d'accidents du travail et les
comptes rendus d'accidents des entre-
prises. Ces sources d'informations
taient en effet disponibles dans
chacune des deux entreprises, sous des
formats similaires. Afin d'effectuer des
comparaisons de la frquence et de la
gravit des accidents du travail en fonc-
tion des populations
10
, d'autres sources
d'information ont t utilises, telles que
les listes des effectifs des personnels
permanents (en contrat dure dter-
mine, indtermine ou de qualifica-
tion) et intrimaires des deux entrepri-
ses, ainsi que des documents de synth-
se listant les dures des arrts de travail
et le nombre total d'heures travailles
par anne et entreprise.
Donnes recueillies et traitements
effectus
Ces donnes ont t recueillies dans
chacune des deux entreprises pour
trois annes (de 2000 2002). Cela
permettait de considrer un assez grand
nombre d'accidents et donnait la possi-
bilit d'analyser les accidents les plus
rcents, susceptibles d'tre les plus
reprsentatifs des risques auxquels les
oprateurs pourraient tre exposs dans
le futur.
Au total, 333 documents (dclara-
tions, informations pralables la dcla-
ration et comptes rendus d'accident du
des indicateurs de frquence et de gravi-
t des accidents du travail obtenus pour
les personnels permanents
12
des deux
entreprises selon leur fonction.
Les rsultats mettent en vidence un
indice de frquence plus important et
une plus forte gravit des accidents du
travail des oprateurs de maintenance
permanents, comparativement aux
oprateurs de production (121,6 vs 40,3
et 159 vs 94,6 respectivement), et aux
autres personnels permanents des deux
entreprises. Les premiers ont ainsi
3 fois plus d'accidents avec arrt et sont
1,7 fois plus gravement accidents que
les seconds.
En outre, et comme le montre la
Figure 6, alors que les oprateurs de
maintenance ne reprsentent que
19,9 % des effectifs des personnels per-
manents des deux entreprises, ils sont
victimes de 54,2 % de l'ensemble des
accidents concernant ces personnels et
reprsentent 43,9 % de l'ensemble de
leurs journes de travail perdues. En
rfrence aux ratios utiliss par Sorock
et al. [25], les oprateurs de maintenance
permanents sont ainsi 2,7 fois plus fr-
quemment et 2,2 fois plus gravement
travail), ont t recueillis et analyss.
L'ensemble de ces documents taient
relatifs 207 accidents : 70 concer-
naient des oprateurs de maintenance
(64 permanents et 6 intrimaires) ;
93 des oprateurs de production
(23 permanents et 70 intrimaires) ; et
44 des personnels ayant d'autres fonc-
tions (8 appartenaient l'entreprise A et
36 l'entreprise B).
Le traitement des donnes a consist :
1 calculer diffrents indicateurs de
frquence et de gravit des accidents
pour les deux entreprises et les diff-
rents types de personnels ;
1 caractriser (catgorisation et
comptage) les accidents des oprateurs
de maintenance sur diffrentes dimen-
sions : type et gravit des accidents ;
caractristiques des victimes (fonction,
type de contrat de travail, ge et ancien-
net) ; moment et lieu de survenue ;
blessures occasionnes ; vnement
ultime ayant conduit l'accident.
Prcisons que l'analyse des accidents
selon le type d'interventions (correctif,
prventif, chelle majeure) n'a pu tre
mene, faute d'informations suffisantes
sur les dclarations et comptes rendus
d'accidents, et faute d'avoir pu recueillir
les demandes d'intervention correspon-
dantes. De la mme faon, le type de
groupe frigorifique maintenu, le type de
vhicule concern, ou encore l'tape de
maintenance en cause, n'ont pu dans la
plupart des cas tre identifis et, par
consquent, analyss.
RSULTATS PRINCIPAUX
11
Comparaison de l'accidentabilit
des oprateurs de maintenance
et de production
Le Tableau I prsente quelques-uns
10
tant donn l'organisation de la maintenance
dans les entreprises et les informations disponibles
partir des traces des accidents du travail, les accidents
lis la maintenance ont constitu ici les accidents
dont les oprateurs de maintenance taient victimes.
11
L'ensemble des rsultats prsents ici portent sur les
trois annes tudies.
12
Dans la mesure o des travaux antrieurs [34] ont
montr que les personnels intrimaires pouvaient tre
sur-accidents, il tait important de dissocier les effets
du type de contrat de travail de ceux lis aux tches
prises en charge par les oprateurs, d'autant que le
recours au personnel intrimaire est une pratique plus
frquente dans l'entreprise B que dans l'entreprise A.
Entreprise Entreprise A Entreprise B
Fonction Oprateurs Autres Oprateurs Autres
des oprateurs de maintenance oprateurs de production oprateurs
Indice de frquence
des accidents
121,6 12,3 40,3 15,3
Indicateur de gravit
des accidents (LWDCI*)
159 22,7 94,6 34,3
* LWDCI = (nombre de journes perdues/nombre d'oprateurs)X100.
Indicateurs de frquence et de gravit des accidents du travail des personnels
permanents des deux entreprises selon leur fonction pour les trois annes tudies
Frequency and severity index of work accidents observed over the three years studied for
permanent employees of the two firms according to their function
TABLEAU I
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Rpartition des effectifs, du nombre d'accidents et du nombre de journes de travail perdues des personnels permanents des
deux entreprises selon leur fonction
Distribution of the number, number of accidents and number of lost workdays of permanent employees of the two firms according to their
function
FIGURE 6
46 %
23,7 %
19,9 %
10,4 %
Oprateurs de maintenance (entreprise A)
Autres oprateurs (entreprise A)
Oprateurs de production (entreprise B)
Autres oprateurs (entreprise B)
Rpartition des effectifs
des personnels permanents
des deux entreprises selon leur fonction
20,4 %
19,5 %
54,2 %
5,9 %
Rpartition des accidents du travail
des personnels permanents
des deux entreprises selon leur fonction
21,8 %
31,1 %
43,9 %
3,2 %
Rpartition du nombre de journes perdues
des personnels permanents
des deux entreprises selon leur fonction
Rpartition des accidents (nombre d'accidents et nombre de journes de travail perdues) des oprateurs de maintenance
selon le lieu de survenue
Distribution of maintenance operators' accidents (number of accidents and number of lost workdays) according to the place of their
occurrence
FIGURE 7
Accidents survenus en agence 70 %
atelier 79,6 %
parking/cour 12,2 %
bureau 4,1 %
Autres lieux 5,7 % Accidents lextrieur 24,3 %
client 76,5 %
route 2,5 %
Rpartition du nombre daccidents des oprateurs
de maintenance selon le lieu de survenue

Accidents survenus en agence 46,4 %
atelier 88,6 %
parking/cour 11,4 %
bureau 0 %
Autres lieux 1,7 % Accidents lextrieur 51,9 %
client 34,3 %
route 65,7 %
Rpartition du nombre de journes perdues
selon le lieu de survenue de laccident
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accidents que ne le laissent attendre
leurs effectifs (ces ratios sont respective-
ment de 0,8 et 1,3 pour les oprateurs de
production). On aura galement not
que les accidents de ces oprateurs
reprsentent la plus grande part des acci-
dents du travail des deux entreprises :
54,2 % vs 19,5 % pour la production,
5,9 % et 20,4 % pour les oprateurs
ayant d'autres tches (cf. Figure 6).
Caractrisation des accidents
des techniciens de maintenance
Les rsultats issus de la catgorisa-
tion des accidents des oprateurs de
maintenance mettent notamment en
vidence que les accidents l'extrieur
de l'agence (c'est--dire ceux survenus
chez les clients ou sur la route) sont
moins frquents, mais bien plus graves
que ceux survenus en agence
(cf. Figure 7).
Ces rsultats vont dans le sens de
l'hypothse selon laquelle les interven-
tions menes l'extrieur seraient plus
critiques en termes de scurit que
celles menes en agence. Les dplace-
ments (en vhicule et pied) lis aux
interventions, la ralisation de ces
dernires dans des contextes plus
contraints (intervention mene seul,
sous contraintes temporelles sans doute
plus importantes, avec des moyens en
termes d'outils et d'accs plus limits,
souvent en prsence du client) et dans
des environnements gographiques
moins connus (contraintes d'accs au
vhicule, tat du sol, risques spcifiques,
etc.), de mme que la nature des inter-
ventions (davantage d'oprations correc-
tives sont thoriquement ralises
l'extrieur) sont susceptibles d'expliquer
la criticit de ces interventions. Ces
rsultats doivent nanmoins tre pris
avec prcaution, faute d'avoir pu tre
rapports au nombre global et au type
(correctif, prventif, chelle majeure)
d'interventions menes en agence d'une
part, et l'extrieur d'autre part.
Les analyses tendent galement
montrer une accidentabilit plus impor-
tante (en termes de frquence des acci-
dents avec arrt et de gravit) des tech-
niciens chargs des points mobiles,
comparativement ceux travaillant en
agence. Les indices de frquence des
accidents observs sont en effet respec-
tivement de 190,5 vs 119,2, et les indices
de gravit (LWDCI
13
) de 238,1 vs 156,3.
Ces rsultats sont prendre avec pr-
caution tant donn les faibles effectifs
CONCLUSION
ET DISCUSSION
En premier lieu, les rsultats obte-
nus au moyen des trois types d'analyses
soulignent l'importance en nombre
des accidents lis la maintenance.
Rappelons que, selon le HSE [22], 21 %
des accidents mortels tudis taient
lis cette dernire, que 14 % des acci-
dents mortels contenus dans la base de
donnes EPICEA pour l'anne 2000 ont
t identifis comme lis la mainte-
nance des machines et quipements de
travail. Les accidents des techniciens
de maintenance reprsentaient la plus
grande part (54,2 %) des accidents du
travail des deux entreprises.
En second lieu, les rsultats tendent
conforter certaines des hypothses mi-
ses, en particulier la sur-accidentabilit
en termes de frquence et de gravit des
oprateurs de maintenance, le fait que
d'autres oprateurs (notamment ceux
de production) peuvent galement tre
victimes de ces accidents, le caractre parti-
culirement critique des interventions
correctives et de la phase de ralisation
des interventions, mais aussi l'importance
des phases prparatoires et postrieures
cette dernire. Ils confirment par cons-
quent les rsultats issus de la littrature
[17, 21, 22, 23].
Les analyses ont en outre permis
de caractriser les accidents lis la
maintenance sur diffrentes dimen-
sions. Elles ont en particulier permis
d'identifier des contextes d'interven-
tion qui semblent plus accidentognes
que d'autres (interventions menes
l'extrieur) et constituent ainsi des
lments importants en termes de
prvention. La vente de contrats de
maintenance de leurs produits par les
constructeurs, et donc la multiplication
des interventions l'extrieur, consti-
tuent en effet des tendances en fort
dveloppement. Diffrentes pistes de
travail pour la prvention de ces acci-
dents peuvent alors tre envisages :
scurisation des lieux d'intervention en
collaboration avec les clients ; amliora-
tion de l'accessibilit aux vhicules
que reprsentent les premiers opra-
teurs. Toutefois, plusieurs lments lis
l'activit de ces techniciens peuvent
les expliquer : leurs dplacements plus
nombreux ; les interventions menes
uniquement l'extrieur ; le fait que les
moyens d'accs utilisables sont plus
limits et moins srs ; le fait que les
oprateurs travaillent seuls [35] ; le type
des interventions menes (majoritaire-
ment correctives).
Deux grandes catgories d'accidents
des techniciens ont pu tre distingues,
partir de l'analyse des vnements
ultimes les ayant occasionn et des
blessures engendres [33] :
1 d'une part, des accidents frquents
et gnralement bnins, lis l'utilisa-
tion d'outils ou aux interactions avec les
groupes frigorifiques, lors de la ralisa-
tion des interventions. Ces accidents
posent notamment la question de la
maintenabilit des groupes frigorifiques
et des outils de travail des oprateurs ;
1 d'autre part, des accidents plus
rares, mais plus graves, lors des dplace-
ments des oprateurs pied ou en vhi-
cule d'intervention et lors de l'utilisation
des moyens d'accs aux groupes frigori-
fiques. Ces accidents, qui surviennent
frquemment l'extrieur des agences
soulignent, en particulier, les risques
lis la variabilit et l'tat des lieux
d'intervention, la faible connaissance
de ces derniers par les techniciens, aux
contraintes temporelles qui psent sur
les interventions ou l'utilisation des
moyens d'accs disponibles pour les
activits menes.
Les analyses menes en entreprise
confirment ainsi l'importance des acci-
dents lis la maintenance et la sur-
accidentabilit des oprateurs chargs de
ces activits, en comparaison de leurs
collgues de production. Elles tendent
par consquent conforter certains des
rsultats issus de la littrature et obser-
vs dans d'autres contextes [21, 25]. Les
rsultats concernant le lieu des accidents
des techniciens, ainsi que ceux relatifs
la comparaison des oprateurs des
points mobiles et des agences, tendent
pour leur part confirmer la criticit
plus particulire des situations d'inter-
vention l'extrieur des agences. Enfin,
les analyses des blessures et des vne-
ments ultimes ayant conduit aux acci-
dents soulignent la multiplicit des
risques auxquels les oprateurs peuvent
tre exposs lors de la ralisation de ces
activits de maintenance.
13
Lost WorkDay Case Incidence rate (LWDCI) =
(nombre de journes perdues/
nombre d'oprateurs)X 100.
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disposant des groupes frigorifiques ;
considration des parkings des clients
ou des agences de service aprs-vente
non seulement comme des lieux de
stationnement, mais aussi comme des
lieux d'intervention potentiels...
Certaines de ces pistes ont fait l'objet
de mesures concrtes de la part de
l'entreprise.
De faon plus gnrale, les analyses
confirment la criticit des activits de
maintenance pour la scurit des opra-
teurs et soulignent que cette dernire est
mettre en relation avec une multiplici-
t de variables :
1 l'environnement ou le contexte des
interventions :
environnement physique (tat du sol
proximit des vhicules disposant
des groupes frigorifiques ; multiplicit,
variabilit et tat des lieux d'inter-
vention),
environnement technique (type, mainte-
nabilit, dangers prsents par les qui-
pements, etc.),
contexte organisationnel et politique
(contraintes temporelles pesant sur les
interventions, et susceptibles de consti-
tuer un facteur aggravant de risques ;
politique de maintenance de l'entre-
prise, favorisant des manquements dans
cette dernire, la ralisation d'inter-
ventions de type correctif ou encore les
interventions menes l'extrieur ; orga-
nisation de la maintenance favorisant les
dplacements et le travail seul, dans le
cas des points mobiles),
etc. ;
1 les caractristiques des oprateurs :
anciennet dans l'entreprise et exp-
rience au poste, par exemple (les analy-
ses en situation ont en effet montr que
les victimes des accidents taient des
oprateurs jeunes avec une faible
anciennet) ;
1 les caractristiques des activits de
maintenance ; en particulier, la forte
mobilit des oprateurs et l'importance
des dplacements ncessites par ces
activits (celles-ci ont en effet t mises
en exergue la fois travers l'exploita-
tion d'EPICEA et les analyses menes en
entreprise) ;
sation selon leur type (accident lors
d'une intervention, rsultant de cette
intervention ou d'un manquement dans
la maintenance) particulirement diffici-
le [20]. Enfin, ceci nous parat galement
mettre en relation avec la faible traa-
bilit de ces activits dans les entreprises,
traabilit probablement lie la disper-
sion gographique et la mobilit que ces
activits supposent, mais sans doute
aussi illustrative de la place qui leur est
accorde.
Pour ces diffrentes raisons, ce sont
moins les chiffres eux-mmes, que les
tendances issues de l'exploitation de la
base de donnes EPICEA, qui nous
paraissent devoir tre retenues. Les acci-
dents lis des manquements dans la
maintenance sont, par exemple, trs
difficiles identifier, faute de traces ou
d'informations systmatiques relatives
la maintenance ou l'tat des quipe-
ments. Pour ces raisons galement, les
rsultats prsents ici doivent tre com-
plts par des analyses plus cliniques de
la ralisation des interventions de main-
tenance en situation (analyses des activi-
ts), notamment lorsque des prises en
charge spcifiques de ces activits
(maintenance autonome ou maintenan-
ce gographique, par exemple) sont
mises en place. Trs peu de donnes et
d'tudes leur ont en effet t consacres.
Des travaux futurs devraient permettre
d'acqurir des connaissances ce pro-
pos.
Reu le : 13/04/2005
Accept le : 19/09/2005
1 les relations socio-fonctionnelles et
les rgulations mises en place par les
oprateurs :
cas des accidents des oprateurs de
production du fait de manquements
dans la maintenance ou lis la prise
en charge effective, mais non prescrite,
d'interventions par ces derniers ;
cas galement de la ralisation des
interventions en prsence des clients,
ce qui peut constituer une source de
pression (contraintes temporelles des
clients, risques de rupture de la chane
du froid) ;
ou encore cas des accidents qui
surviennent du fait d'une interdpen-
dance non gre entre tches ;
etc.
L'ensemble de ces lments nous
parat conforter l'intrt de la dfinition
des accidents lis la maintenance
propose prcdemment. Nanmoins,
les analyses menes ici n'ont permis
de s'intresser qu' certains de ces acci-
dents et certaines de leurs caractris-
tiques. Par exemple, il n'a pas t possi-
ble d'identifier le type d'interventions
partir des traces recueillies en entreprise.
Les accidents contenus dans la base de
donnes EPICEA n'ont pu tre caract-
riss selon les prises en charge de la
maintenance concernes. De la mme
faon, peu d'informations sur les
circonstances de survenue des accidents
et les facteurs y ayant contribu sont
disponibles, quelle que soit la source
d'informations.
Ainsi, il est encore aujourd'hui
difficile d'identifier et de caractriser les
accidents lis la maintenance et, en
particulier, de mettre en relation ces
accidents avec les organisations ou les
prises en charge de la maintenance
mises en place. Ceci nous parat li au
point de vue plutt technique avec lequel
ces accidents sont encore abords
aujourd'hui. Ceci est galement li aux
informations disponibles dans les comp-
tes rendus ou les bases de donnes rela-
tives aux accidents du travail, qui ne per-
mettent que rarement d'identifier l'en-
semble des circonstances de survenue
des accidents, et rendent leur caractri-
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