BAB 1 STATUS PASIEN ILMU KESEHATAN ANAK

I. IDENTITAS Nama Lengkap TTL Umur Kelamin Nama Ayah Usia Pendidikan Nama Ibu Usia Pekerjaan Pendidikan Tanggal Berobat : An. Zikra Baehaki : Jakarta, 26 Mei 2010 : 3 tahun : laki laki. : Bpk Dedi. : 37 thn. : D3 : Ny. Naumi : 35 thn. : IRT : SMA : 31 Juli 2013

II.

ANAMNESIS (Alloanamnesis) KELUHAN UTAMA : Panas tinggi sejak 8 hari SMRS.

KELUHAN PENYAKIT SEKARANG : Os panas tinggi sejak 8 hari MSRS. Panas tinggi timbul secara mendadak, suhu mencapai 390c panas bersifat naik turun. Os semakin panas pada sore hari menjelang malam. Pada saat panas di malam hari Os di sertai dengan menggigil dan mengigau. Panas tidak di sertai dengan kejang. Os pada 6 hari yang lalu sudah dibawa ke dokter tetapi tidak ada perubahan. Menurut ibu Os tidak pernah mimisan dan bintik bintik merah di kulit. Pada hari pertama demam Os juga mengalami mual dan muntah 1 kali, berisi air dan sisa makanan. Ibu Os mengeluh Os belum BAB semenjak 2 hari SMRS. BAK seperti biasa. Os kadang kadang batuk dan sedikit sesak pada waktu panas tinggi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat demam typoid 1 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENGOBATAN : 6 hari yang lalu sudah berobat ke dokter, meminum obatnya tetapi tidak ada perubahan.

RIWAYAT KEBIASAAN MAKAN : Os mendapatkn asi ekslusif. Di berikan makanan pendamping asi pada usia 6 bln. Sebelum sakit pasien makan 3 porsi atau lebih, porsi cukup dan bervariasi. Kadangkadang pasien suka jajan makanan dan minuman di luar rumah, seperti burger dan chiki-chikian. Namun, saat sakit nafsu makan pasien berkurang.

RIWAYAT KEHAMILAN : Ibu Os ANC rutin ke bidan. Dan tidak ada keluhan atau sakit selama kehamilan.

RIWAYAT KELAHIRAN : Lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG : Os tengkurap bolak balik 6 bulan. Os merangkak pada usia 9 bulan. Os berjalan dan berbicara 12 bulan.

RIWAYAT IMUNISASI : 1. Hepatitis 3 kali. 2. BCG 1 kali. 3. DPT 3 kali. 4. Polio 4 kali. 5. Campak 1 kali. Kesan imunisasi dasar lengkap.
2

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. KESAN UMUM : Tampak sakit sedanag

B. KESADARAN : Composmentis

C. TANDA VITAL 1. Teknan Darah 2. Nadi : 80/50 mmHg.

: 110 kali/menit (tertur/tidak) 30 kali/menit (torakal/abdominal)

0

3. Frekwensi pernafasan : 4. Suhu

: 37,6 C

D. .STATUS GIZI 1. Tinggi badan 2. Berat badan 3. Lingkar kepala 4. Lingkar lengan atas 5. Ukuran UUB : 96 cm : 13,5 kg : 48 cm : 12 cm : Sudah menutup.

6. Luas permukaan badan: (BB)/(TB)2 = (13,5)/(0,95)2 = 15

7. TB/Umur

: TB/U= 96/95x100% = 101 % (Tinggi baik)

8. BB/Umur

: BB/U= 13,5/16x100% = 84,3% (Gizi baik)

9. BB/TB

: BB/TB= 13,5/16x100%=84,3% (Gizi kurang)

Kesimpulan status gizi : Gizi Baik

E. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Kulit : Warna : Turgor : 2. Kelenjar limfe : Tidak / terlihat pembeseran kelenjar getah bening. 3. Kepala dan lehar :
3

a. Bentuk

: Normocephal.

b. Ubun ubun besar : Sudah menutup. c. Rambut d. Mata : Warna hitam pendek, distribusi merata, tidak mudah di cabut. : Sklera taidak ikterik (-/-), konjungtiva tidak anemis (-/-), pupil bulat isokor. e. Telinga f. Hidung g. Mulut :tidak terdapat serumen (-/-), perdrahan (-/-). : deviasi septum (-), sekret (-/-). : bibir kering (+), lidah kotor di bagian tengah dan tepi lidah hiperemis. h. Gigi : gigi tidak berlubang.

i. Phariynx : tidak terdapat tanda peradangan. j. Leher 4. Thorax : a. Paru paru : a. Inspeksi b. Palpasi : Dada simetris, retraksi (-/-) : Bagian dada yang tertinggal (-/-), vocal fremitus kanan : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

dan kiri sama c. Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

d. Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) b. Jantung : a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi : Ictus cordis terlihat (-) : Ictus cordis teraba (+) : Batas jantung setinggi ICS IV

d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-) 5. Abdomen : a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi 6. Ekstremitas atas : a. Akral hangat b. Edema (-/-) c. Paralisis (-/-) d. RCT < 2detik
4

: Perut datar, simetris : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomogali (-) : Timpani pada seluruh kuadran abdomen : Bising usus (+) normal

7. Estremitas bawah : a. Akral hangat b. Edema (-/-) c. Paralisis (-/-) d. RCT < 2detik 8. Genitalia : laki laki tidk terdapat kelainan pada alat genitalia. 9. Anus : tidak terdapat kelainan anus dari luar. Tungakai Kanan Gerakan Tonus Trofi Aktif Kuat Kiri Aktif Kuat Kanan Aktif Kuat Lengan Kiri Aktif Kuat

Tdk terdapat Tdk terdapat Tdk terdapat Tdk terdapat trofi trofi trofi trofi

Klonus

Tdk terdapat Tdk terdapat Tdk terdapat Tdk terdapat klonus klonus Baik Negatif Negatif Positif klonus Baik Negatif Negatif Positif klonus Baik Negatif Negatif Positif

Refleks fisiologis Refleks patologis M. sigh Sensibilitas

Baik Negatif Negatif Positif

IV.

PEMERIKSAAN LABORAATORIUM ( 31 Juli 2013 ) Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED 13,5 gr/% (normal) 6500 ul (normal) 347.000 (normal) 34% 25 mm/jam

Serologi/immunologi S. typhi O S. paratyphi AO (+) 1/320 (-)

S. paratyphi BO S. paratyphi CO S. typhi H S. paratyphi AH S. paratyphi BH S. paratyphi CH

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

V.

RESUME Seorang anak laki laki datang ke RS. Pondok Kopi dengan keluhan utama demam tinggi timbul sejak 8 hari yang lalu. Demam hilang timbul dan meninggi sewaktu sore menjelang malam. Terkadang disertai menggigil dan mengigau pada malam hari. Pasien juga merasakan mual dan munta satu kali, muntah berisi air dan sisa makanan. Pasien mengeluh belum BAB 2 hari sebelum masuk ke rumah sakit. Pada pemerksaan fisik : Tanda vital dalam batas normal. Pada pemerksaan sistemik di dapatkan pada lidah terlihat kotor dan hiperemis di bagian tepi lidah. Pada hasil laboratorium di dapatkan serologi salmonella typi O (+) 1/320.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Demam Typhoid

VII.

PENATALAKSANAAN a. Tirah baring selama 2 minggu b. Diet makanan lunak cukup kalori, cukup protein, rendah serat. c. Causal Kloramfenikol 13,5 kg x 50 mg/kgBB/hari (dibagi 4 dosis) : 4 x 175 mg sehari d. Simptomatis Paracetamol 13,5 kg x 10 mg/kgBB/kali: 3 x 135 mg (bila demam) e. Metoclopramid 13,5 kg x 0,1 mg/kgBB/kali: 1,35mg (bila mual) f. Gliseril Guaiakolat 100 mg x6 (tiap 4 jam)

VIII.

ANJURAN PEMERIKSAAN a. Daraah tepi perifer b. Pereiksaan biakan salmonella. c. Kadar igM dan igG (typhidot)

IX.

FOLLOWUP a. Tanggal 1 Agustus 2013 S : demam (+), mual (+), nyeri perut (+), batuk (+), pilek (-), BAB dan BAK dalam batas normal. O: Tanda vital : Teknan Darah : 80/50 mmHg. Nadi: 110 kali/menit (tertur/tidak) Frekwensi pernafasan : Suhu: 37,6 C Pemeriksaan fisik : Lidah kotor di bagian tengah dan tepi lidah hiperemis. A : Demam Typhoid b. Tanggal 2 Agustus 2013 S : demam (+), mual (-), nyeri perut (+), batuk (+), pilek (-), BAB dan BAK dalam batas normal. O: Tanda vital : Teknan Darah : 80/45 mmHg. Nadi: 98 kali/menit (tertur/tidak) Frekwensi pernafasan : Suhu: 37,3 C Pemeriksaan fisik : Lidah kotor di bagian tengah dan tepi lidah hiperemis.
0 0

30

kali/menit (torakal/abdominal)

28 kali/menit (torakal/abdominal)

BAB II PENDAHULUAN

Dema

tifoid

adalah

suatu

penykit

infeksi

sistemik

bersifat

akut

yangdisebabkan oleh salmonella typh.1 Sampai saat ini tifoid masih menjadi masalah kesehatan masyarakat serta keterkaitan erat dengan sanitasi yang buruk terutama di negara berkembang. 2 Pada tahun 1813 Bretoneau melaporkan pertama kali tentang gambaran klinis dan kelainan anatomi dari demam tifoid, sedangkan Cornwalls Hewett melaporkan perubahan patologisnya .
2

(1826)

Pada tahun 1829 Pierre Louis (Perancis)

mengeluarkan istilah mengeluarkan istilah typhoid yang berarti seperti typhus. 1 Baik kata typhoid maupun typhus berasal dari kata Yunani typhos yang berarti asap/kabut.1 Terminologi ini di pakai pada penderita yang mengalami demam disertai dengan kesadaran yang tergaggu.1 Baru pada tahun 1837 Willam Word Gerhard dari Phila Delpia dapat membedakan typoid dengan typhus.1 Demam tifoid merupakan penyakit endemis di indonesia yang cenderungg meningkat pada masyarakat dengan standar hidup dan kebersihan yang rendah.1 96% khasus demam tifoid di sebabkan oleh salmonella typh, khaus demam tifoid terjadi pada umur 5-19 tahun dan kejadian meningkat setelah umur 5 thun. Penykit demm tifoid termsuk penykit menulat yang tercantum dlm UUD nomor 6 tahun 962 tentang wabah .3

BAB III TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Demam tifoid adalah penyakit infeksi pda usu halus (terutama di daerah illeosekal) dengan gejala demam selama 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan, dengan gangguan kesadaran.2 Penyakit ini ditandai dengan demam berkepanjangan, dipotong dengan bakteriamia tanpa keterlibatan struktur endotel atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi kedalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa,kelenjar limfe usus, dan Peyers patch.2

EPIDIMIOLOGI Cara penyebaran tifoid ini sangat berbeda di negara maju dan negara berkembang, insiden pada negara maju sangat menurun. Demam tifoid menjadi penyakit endemis di Indonesia, dan 98% demam tifoid di sebabkan oleh salmonella typhi dan sisanya di sebebkan oleh salmonella partypi. 90% kasus demam typhi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat pada umur 5 tahun.2 Diperkirakan setiap tahun msih terdapat 35 juta kasus dengan 500.000 kematian diseluruh dunia. Kebanyakan penyakit ini terjadi pada penduduk yang pendapatannya rendah, terutama pada daerh Asia Tenggara, Afrika, dan Amerika Latin. Di negara berkembang diperkirkan angka kejadianya 540 per 100.000 penduduk. Meskipun angka kejadian tifoid turun dengan adanyaa pembaikan senitasi pembuangan di berbagai negera berkembang. Di negara maju perkiraan angka kejadian demam tifoid lebih rendh yakni 0,2-0,7 kasus per 100.000 penduduk.1 Angka kejadian demam tifoid di indonesia diiperkiraakan 350-810 per 100.000 penduduk pertahun, atau kurang lebih sekitar 600.000 1,5 juta kasus setiap tahunnya. Diantara penyakit yang tergolong penyakit infeksi usus, demam tifoidmenduduki urutan kedua setelah gastroenteritis. Di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM sejak tahun 1992 1996 tercatat 550 kasus demam tifoid yang dirawatdengan angka kematian antara 2,63 5,13%.3 Penyakit ini tidak tergantung iklim dan musim, penyakit ini sering merebak di daerah yang kebersihannya kurang diperhatikan.4

ETIOLOGI Demam tifoid (termasuk para-tifoid) disebabkan oleh kuman salmonella typhi, salmonella paratypi A, salmonella paratypi B, salmonela paratypi C. Pada salmonella parathypi gejalanya lebih ringan di bandingkn dengan salmonella typhi. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kumanuntuk konfirmasi.1 Salmonella typhi termasuk bakteri familli Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi .Salmonella termasuk family Enterobakteriaceae dari genus Salmonella. Kuman berbentuk batang, Gram (-), anaerob fakultatif, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora, berkapsul, tumbuh baik pada suhu optimal 370C dan hidup subur pada media yang mengandung empedu. Kuman ini mati pada pemanasan suhu 54,40C selama 1 jam dan 60% selama 15 menit serta tahan terhadap pembekuan dalam jangka lama, Salmonella mempunyai karakteristik fermentasi terhadap glukosa dan manosa namun tidak terhadap laktosa dan sukrosa.4 Kuman ini mempunyai sekurang-kurangnya tiga macam antigen,yaitu: a. Antigen O (somatic, terdiri dari zat kompleks lipopolisakarida) b. Antigen H (Flagel) c. Antigen Vi (Virulensi) Dalam serum penderita terdapat zat anti (agglutinin) terhadap ketiga macam antigen tersebut.Etiologi lainnya adalah Salmonella paratyphi A, B, C.4 PATOFISIOLOGI Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme, yaitu: 1. Penempelan dan invasi sel sel M peyers patch, 2. Bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag peyers patch, nodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organ ekstra intestinal sistem retikuloendotelial. 3. Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah. 4. Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal.4
10

Sebenarnya tubuh mempunyai mekanisme pertahanan untuk melawan dan membunuh kuman yang masuk yaitu dengan adanya: 1. Mekanisme pertahanan nonspesifik disaluran pencernaan, baik secara kimiawi maupun fisik. 2. Mekanisme pertahanan spesifik yaitu kekebalan tubuh humoral dan seluler.4 Jalur Masuknya Bakteri ke Dalam tubuh Kuman Salmonella typhi masuk kedalam tubuh melalui makanan/minuman yang tercemar ke dalam tubuh melalui mulut.Setelah kuman sampai di lambung maka mula-mula timbul usaha pertahanan non spesifik yang bersifat kimiawi yaitu adanya suasana asam oleh asam lambung dan enzim yang dihasilkan.1 Kurang lebih ada dua faktor yang dapat menentukan apakah kuman dapat melewati barrier asam lambung, yaitu: 1. Jumlah asam lambung yang masuk 2. Kondisi asam lambung.1 Untuk dapat menimbulkan infeksi, diperlukan sekurang-kuraangnya 105 109 yang tertelan melalui makanan dan minuman. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak bakteri yang mati. Keadaaan-keadaan seperti

aklorhidiria, gastrektomi, pengobatan dengan antagonis reseptor histamin H2, Inhibitor pompa proton atau antasida dalam jumlah besar, akan mengurangi dosis bakteri. Sebagian kuman yang masuk ke lambung akan dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk ke usus halus yaitu kuman yang memiliki pertahanan lokal berupa motilitas dan flora normal usus kuman berusaha menghanyutkan kuman dengan usaha pertahanan tubuh nonspesifik yaitu oleh kekuatan peristaltik usus.1 Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus. Di usus halus, bakteri melekat pada sel sel mukosa dan kemudian menginvasi mukosa dan menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan yeyunum. Sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi peyers patch, merupakan tempat internalisasi Salmonella typhi. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus, mengikuti aliran ke kelenjer limfe mesenterika bahkan ada yang melewati sirkulasi sitemik sampai ke jaringan RES di organ hati dan limfe.1
11

Setelah melalui periode waktu tertentu (periode inkubasi), yang lamanya ditentukan oleh jumlah dan virulensi kuman serta respon imun pejamu maka Salmonella typhi akan keluar dari habitatnya dan melalui duktus torasikus masuk kedalam sirkulasi sistemik. Dengan cara ini organisme dapat mencapai organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai oleh Salmonella typhi adalah hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan peyer patch dari ileum terminal. Invasi kandung empedu dapat terjadi baik secara langsung dari darah atau penyebaran retrograd dari empedu. Eksresi organisme di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja.1 Manifestasi Klinis Gejala klinis demam tifoid pada anak biasannya lebih ringan jika dibandingkan dengan orang dewasa. Masa tunas 10 20 hari, yang tersingkat 4 hari jika infeksi melalui makanan, bisa sampai 30 hari jika infeksi melalui minuman.1 Pada minggu pertama sakit, keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi pada umumnya yaitu:1 a. Demam b. Nyeri kepala c. Nyeri otot d. Anoreksia e. Mual f. Muntah g. Obstipasi h. Perasaan tidak enak diperut i. Batuk-batuk

12

Pada minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas, berupa:1 a. Demam b. Bradikardi relatif c. Lidah yang khas (kotor ditengah dan tepi,ujung merah,lidah tremor) d. Hepatomegali e. Splenomegali f. Meteorismus g. Gangguan mental atau kesadaran Dari literatur lain diperjelas lagi bahwa selama masa inkubasi dapat ditemukan gejala prodromal yaitu:4 a. Perasaan tidak enak badan b. Lesu c. Nyeri kepala d. Pusing e. Tidak bersemangat

Kemudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu : Demam Pada kasus-kasus yang khas, Demam berlangsung 3 minggu bersifat remiten. Selama minggu pertama suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari.Pada minggu kedua penderita terus dalam keadaan demam, dalam minggu ketiga suhu tubuh berangsur-angsur turun dan kembali normal kembali pada akhir minggu ketiga.4

13

Gangguan pada saluran pencernaan Pada mulut terdapat napas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah (ragaden), lidah ditutupi selaput kotor (coated tongue) ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan perut kembung (meteorismus), hati dan limpa membesar (hepatomegali dan spleenomegali) disertai nyeri pada perabaan, biasanya didapatkan konstipasi akan tetapi mungkin juga normal bahkan dapat terjadi diare.4 Gangguan Kesadaran Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak begitu dalam yaitu apatis sampai somnolen, jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.Disamping gejalagejala yang biasa ditemukan tersebut mungkin juga dapat ditemukan gejala lain. Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan roseola yaitu (bercak mukopapuler) bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan pada minggu pertama demam, ukuran 1 6 mm ditemukan 40 % - 80 % penderita dan berlangsung singkat ( 2 3 hari ). Jika tidak ada komplikasi dalam 2 4 minggu, gejala dan tanda klinis menghilang namun malaise dan letargi menetap 1 2 bulan. Kadang-kadang ditemukan bradikardi pada anak besar dan mungkin pula ditemukan epistaksis.4

14

Langkah Diagnosis Anamnesis Keluhan: a. Demam b. Nyeri kepala (frontal) c. Kurang enak diperut d. Nyeri tulang, persendian dan otot e. Konstipasi, Obstipasi f. Mual,Muntah Gejala klinik yang pertama timbul disebabkan oleh bakteri yang

mengakibatkan gejala toksik umum, seperti letargi, sakit kepala, demam dan bradikardi. Demam ini khas karena gejala peningkatan suhu setiap hari seperti naik tangga sampai dengan suhu 400C atau 410C, yang dikaitkan dengan nyeri kepala, malaise dan menggigil. Ciri utama demam tifoid adalah demam menetap yang persisten ( 4 sampai 8 minggu pada pasien yang tidak diobati ).1 Selanjutnya gejala disebabkan oleh gangguan sistem retikuloendotelial, misalnya kelainan hematologi, gangguan faal hati dan nyeri perut. Kelompok gejala lainnya disebabkan oleh komplikasi seperti ulserasi di usus dengan penyulitnya. Masa tunas biasanya 5 sampai 14 hari, tetapi dapat sampai 5 minggu. Pada kasus ringan dan sedang, penyakit biasannya berlangsung 4 minggu. Timbulnya berangsur, mulai dengan tanda malaise, anoreksia, nyeri kepala, nyeri seluruh badan, letargi dan demam.1 Pada minggu pertama terdapat demam remitten yang berangsur makin tinggi dan hampir selalu disertai nyeri kepala. Biasanya terdapat batuk kering dan tidak jarang di temukan epistaksis. Hampir selalu ada rasa tidak enak atau nyeri pada perut. Konstipasi sering ada, namun diare juga ditemukan.4 Pada minggu kedua, demam umumnya tetap tinggi (demam kontinu) dan penderita tampak sakit berat. Perut tampak distensi dan terdapat gangguan
15

pencernaan. Diare dapat mulai, kadang disertai perdarahan saluran cerna. Keadaan berat ini berlangsung sampai dengan minggu ketiga. Selain letargi, penderita mengalami delirium bahkan sampai koma akibat endotoksemia.4 Pada minggu ketiga tampak gejala fisik lain berupa bradikardi relatif limpa membesar lunak. Perbaikan dapat mulai terjadi pada akhir minggu ketiga dengan suhu badan menurun dan keadaan umum tampak membaik. Tifus abdominalis dapat kambuh satu sampai dua minggu setelah demam hilang.kekambuhan ini dapat ringan dapat juga berat, dan mungkin terjadi sampai dua atau tiga kali.4 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan: 4 a. Demam yang tinggi b. Perut distensi disertai dengan nyeri tekan perut c. Bradikardi relatif d. Hepatosplenomegali e. Kelainan makulopapular berupa roseola (rose spot) dengan diameter 2 5 mm terdapat pada kulit perut bagian atas dan dada bagian bawah. Rose spot tersebut agak meninggi dan dapat menghilang jika ditekan.Kelainan yang berjumlah kurang lebih 20 buah ini hanya tampak selama 2 4 hari pada minggu pertama> Bintik merah muda juga dapat berubah menjadi perdarahan kecil yang tidak mudah menghilang yang sulit dilihat pada pasien berkulit gelap (jarang ditemukan pada orang Indonesia) f. Jantung membesar dan melunak g. Bila sudah terjadi perforasi maka akan didapatkan tekanan sistolik yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan meningkat, nyeri perut dan defans muskuler akibat rangsangan peritoneum. h. Perdarahan usus sering muncul hipovolemik .Kadang ada pengeluaran melena atau darah segar. i. Bila telah ada peritonitis difusa akibat perforasi usus, perut tampak distensi, bising usus hilang, pekak hati hilang dan perkusi daerah hati menjadi timpani. Selain itu, pada colok dubur terasa sfinger yang lemah dan ampulanya kosong. Penderita biasannya mengeluh nyeri perut, muntah dan kurva suhu denyut nadi menunjukkan tanda salib maut.
16

j. Pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma, sering disertai gambaran ileus paralitik.4 Pemeriksaan Laboratorium Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dibuat diagnosis Observasi tifus abdominalis. Untuk memastikan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan: Pemeriksaan yang berguna untuk menyokong diagnosa a. Pemeriksaan darah tepi Terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif dan aneosinofilia. Pada permulaan sakit, mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan. Pemeriksaan darah tepi ini sederhana, mudah dikerjakan di laboratorium yang sederhana akan tetapi sangat berguna untuk membantu diagnosis yang tepat.4 b. Pemeriksaan sumsum tulang Dapat digunakan untuk menyokong diagnosa, pemeriksaan ini tidak termasuk pemeriksaan rutin sederhana. Terdapat sumsum tulang berupa hiperaktif RES dengan adanya sel makrofag, sedangkan sistem eritropoeisis, granulopoeisis dan trombopoiesis berkurang.4 Pemeriksaan laboratorium untuk membuat diagnosis Biakan empedu untuk menemukan Salmonella typhosa dan pemeriksaan widal adalah pemeriksaan yang dapat dipakai untuk membuat diagnosis tifus abdominalis yang pasti. Kedua pemeriksaan tersebut perlu dilakukan pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya. a. Biakan Empedu Salmonella typhosa dapat ditemukan dalam darah penderita biakan dalam minggu pertama sakit. Selanjutnya lebih sering ditemukan dalam urin dan feses, mungkin akan tetap positif untuk waktu yang lama. Oleh karena itu, pemeriksaan yang positif dari contoh darah yang digunakan untuk menegakkan diagnosis, sedangkan pemeriksaan negatif dari contoh urin dan feses 2 kali berturut-turut

17

digunakan untuk menentukan bahwa penderita telah benar-benar sembuh dan tidak menjadi pembawa kuman (karier).4 Biakan Darah Seringkali positif pada awal penyakit sedangkan biakan urin dan tinja positif setelah terjadi septikemia sekunder. Biakan sumsum tulang dan kelenjer limfe atau jaringan retikuloendotelial lainnya.sering masih positif setelah darah steril.1 Biakan darah positif ditemukan pada 70% - 80% penderita pada minggu pertama sakit, sedangkan pada akhir minggu ketiga, biakan darah positif hanya pada 10 penderita. Setelah minggu keempat penyakit sangat jarang kuman ditemukan dalam darah. Bila terjadi relaps maka biakan darah akan positif kembali.1 Pada penelitian mendeteksi DNA kuman Salmonell typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat dan metode penggandaan DNA dengan polymerase chain reaction (PRC). Cara ini dilaporkan dapat mengidentifikasi kuman dalam jumlah yang amat sedikit.1 Identifikasi kuman melalui Uji Serologi Pemeriksaan Widal Dasar pemeriksaan adalah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum penderita dicampur dengan suspensi antigen Salmonella typhosa. Pemeriksaan yang positif ialah bila terjadi reaksi aglutinasi.yang bertujuan untuk menentukan adanya antibodi, yaitu agglutinin dalam serum pasien yang disangka menderita tifoid. Dengan jalan mengencerkan serum, maka kadar zat anti dapat ditentukan yaitu pengenceran tertinggi yang dapat menimbulkan reaksi aglutinasi. Untuk membuat diagnosis yang diperlukan ialah titer zat anti terhadap antigen O.Titer yang bernilai 1/200 atau lebih atau menunjukkan kenaikan yang progresif digunakan untuk membuat diagnosa. Titer terhadap antigen H tidak diperlukan untuk diagnosis, karena dapat tetap tinggi setelah mendapat imunisasi atau bila penderita telah lama sembuh. Tidak selalu pemeriksaan widal positif walaupun penderita sungguh-sungguh menderita tifus abdominalis sebagaimana terbukti pada autopsi setelah penderita meninggal dunia.1

18

Sebaliknya titer dapat positif karena keadaan sebagai berikut: a. Titer O dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal, Karena infeksi basil Coli patogen dalam usus. b. Pada Neonatus, zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui tali pusat c. Terdapat infeksi silang dengan ricketsia. d. Akibat imunisasi secara alamiah karena masuknya kuman peroral atau pada keadaan infeksi subklinis.2 Antibodi (aglutinin) yang spesifik terhadap salmonella typhi akan positif dalam serum pada: a. Pasien demam tifoid b. Orang yang pernah tertular Salmonella. c. Orang yang pernah di vaksinasi terhadap demam tifoid.4 Akibat infeksi oleh Salmonella typhi, maka didalam tubuh pasien membuat antibodi (aglutinin), yaitu: Aglutinin O Aglutinin O adalah antibody yang dibuat karena rangsangan dari antigen O yang berasal dari tubuh kuman.4 Aglutinin H Aglutinin H adalah antibodi yang dibuat karena rangsangan dari antigen H yang berasal dari flagella kuman.4 Aglutinin Vi Aglutinin Vi adalah antibody yang dibuat karena rangsangan dari antigen Vi yang berasal dari simpai kuman.4 Dari ketiga aglutinin diatas, hanya aglutinin O dan aglutinin H yang ditentukan titernya untuk menegakkan diagnosis Faktor-faktor yang mempengaruhi uji Widal, yaitu:

19

Faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien 1. Keadaan umum pasien 2. Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit 3. Pengobatan dini dengan antibiotik 4. Penyakit-penyakit tertentu 5. Obat-obat imunosupresif atau kortikosteroid 6. Infeksi klinis atau subklinis oleh Salmonella sebelumnya.1 Faktor-faktor yang berhubungan dengan teknis a. Aglutinasi silang b. Konsentrasi suspensi antigen c. Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.1 Interpretasi uji Widal, yaitu: 1. Makin tinggi titernya, maka makin besar kemungkinan pasien menderita demam tifoid 2. Tidak ada konsensus mengenai tingginya titer uji Widal yang mempunyai nilai diagnostik pasti untuk demam tifoid 3. Uji Widal positif atau negatif dengan titer rendah tidak menyingkirkan diagnosis demam tifoid. 4. Uji Widal positif dapat disebabkan oleh septicemia karena Salmonella lain. 5. Uji Widal bukan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan kesembuhan pasien, karena pada seseorang yang telah sembuh dari demam tifoid, aglutinin akan tetap berada dalam darah untuk waktu yang lama. 6. Uji Widal tidak dapat menentukan spesies Salmonella sebagai penyebab demam tifoid, karena beberapa spesies Salmonella dapat mengandung antigen O dan H yang sama, sehingga dapat menimbulkan reaksi aglutinasi yang sama pula.

20

Tubex TF Tes Tubex merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang

sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.4 Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX ini,

beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas sebesar 89%.9 Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang. Interpretasi tes Tubex TF: Scoring 2 Scoring 3 Scoring 4 5 Scoring 6 10 : (-) : (Borderline, ulangi pemeriksaan 3 5 hari kemudian) : (+) Lemah : (+) Kuat, indikasi mutlak4

Metode enzyme immunoassay (EIA) Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M yang merupakan modifikasi dari metode Typhidot terhadap Ig M spesifik.4 telah dilakukan inaktivasi dari IgG total sehingga

menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen

21

Penelitian oleh Purwaningsih dkk (2001) terhadap 207 kasus demam tifoid bahwa spesifisitas uji ini sebesar 76.74% dengan sensitivitas sebesar 93.16%, nilai prediksi positif sebesar 85.06% dan nilai prediksi negatif sebesar 91.66%. Sedangkan penelitian oleh Gopalakhrisnan dkk (2002) pada 144 kasus demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 98%, spesifisitas sebesar 76.6% dan efisiensi uji sebesar 84%.Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 79% dan spesifisitas sebesar 89%.4 Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non tifoid bila dibandingkan dengan Widal. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji Widal, sensitivitas uji dot EIA lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji Widal positif.2,8 Dikatakan bahwa Typhidot-M ini dapat menggantikan uji Widal bila digunakan bersama dengan kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat.4 Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah (karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit), tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. Keuntungan lain adalah bahwa antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama 6 bulan bila disimpan pada suhu 4C dan bila hasil didapatkan dalam waktu 3 jam setelah penerimaan serum pasien.

Metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA. Chaicumpa dkk (1992) mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 95% pada sampel darah, 73% pada sampel feses dan 40% pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya, uji ELISA pada sampel urine didapatkan sensitivitas 65% pada satu kali pemeriksaan dan 95% pada pemeriksaan serial serta spesifisitas 100%. Penelitian oleh Fadeel dkk (2004) terhadap sampel urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar
22

100% pada deteksi antigen Vi serta masing-masing 44% pada deteksi antigen O9 dan antigen Hd. Pemeriksaan terhadap antigen Vi urine ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan, terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis.2

Pemeriksaan dipstik. Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized sebagai reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.1 Penelitian oleh Gasem dkk (2002) mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 69.8% bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan 86.5% bila dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar 88.9% dan nilai prediksi positif sebesar 94.6%. Penelitian lain oleh Ismail dkk (2002) terhadap 30 penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 90% dan spesifisitas sebesar 96%. Penelitian oleh Hatta dkk (2002) mendapatkan rerata sensitivitas sebesar 65.3% yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang menunjukkan adanya serokonversi pada penderita demam tifoid Uji ini terbukti mudah dilakukan, hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas. 4 Diagnosis Pasti Bila ditemukan kuman Salmonella typhi dari darah, urin, tinja, dan sumsum tulang belakang, cairan duodenum, atau rose spots. Berkaitan dengan pathogenesis maka kuman lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang diawal penyakit, Sedangkan pada stadium berikutnya didalam urin dan tinja. Hasil biakan positif memastikan demam tifoid, namun hasil yang negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya bergantung pada beberapa faktor, seperti:
23

1. Jumlah darah yang diambil 2. Perbandingan volume darah dan media empedu 3. Waktu pengambilan darah Menurut Watson jumlah rata-rata kuman 7,6 per ml darah, walaupun penderita dalam keadaan bakterimia, sehingga untuk biakan diperlukan 5 10 ml darah. Untuk menetralisir efek bakterisidal oleh antibodi atau komplemen yang dapat menghambat pertumbuhan kuman, maka darah harus diencerkan 5 - 10 kali, waktu pengambilan darah yang paling baik ialah saat demam tinggi atau sebelum pemakaian antibiotik. Karena setelah pemberian antibiotik kuman sudah sukar ditemukan dalam darah.4 Penyulit (Komplikasi) Relaps, febris timbul kembali setelah 10 hari afebris atau setelah 3 minggu diberikan terapi kloramfenikol. Relaps kronik jarang terjadi tetapi dapat ditemukan setelah beberapa bulan, terutama dengan penderita yang mendapat terapi tidak adekuat (Manson-Bahr), limfa yang tetap teraba adalah gejala penting dari impending relaps. Insidensi 10% - 20%.4 Patogenesa : Penderita diserang oleh banyak strain tetapi hanya satu strain yang bermanifestasi, sedang strain yang lainnya bersembunyi, waktu relaps disebabkan oleh kuman yang tersembunyi.4 Chloramfenikol menghambat atau memperlambat pembentukkan antibodi, sehingga memudahkan relaps tapi justru relaps pada titer antibodi yang tinggi hal ini dibuktikan dengan titer widal, yaitu penularan bukan oleh karena kekebalan. Salmonella typhi istirahat dalam sel dan baru aktif pada saat sel tubuh tersebut mati. Perdarahan usus, biasanya timbul pada hari ke 14 - ke 21 dari perjalanan penyakit. Dapat berupa perdarahan yang minimal sampai perdarahan tersembunyi yang masif. Yang ditandai dengan :Penurunan suhu mendadak.4

24

Tanda-tanda shock. Tensi turun mendadak sampai dibawah normal. Nadi cepat dan kecil. Sianosis. Tachypnoe. Kulit dingin dan lembab. Perdarahan per ani yang tidak selalu tampak.4 Perforasi usus, biasanya muncul pada akhir minggu ke III, umumnya terjadi di daerah sekitar 60cm dari bagian akhir ileum. Dengan gejala yang kita dapatkan adalah: KU buruk. Reaksi tubuh dan mental menjadi lambat. Tiba-tiba menjadi gelisah dan mengeluh nyeri perut. Muntah-muntah. Suhu tiba-tiba turun. Pernafasan cepat dan hanya menggunakan otot-otot intercostal. Dinding perut tegang, defence musculare, terutama di perut sebelah kanan (pada lokasi ileum). Pekak hati menghilang. Perkusi menjadi tympani. Bising usus menurun sampai hilang.4 Foto RO BNO : tampak udara bebas dalam rongga perut terutama dibawah diafragma. Preperitoneal fat hilang karena terdapat oedem dan pengumpulan exudat. Miokarditis, keluhan klinis terjadi pada minggu ke II sampai minggu ke III, berupa : Takikardia. Nadi kecil dan lemah. Bunyi jantung redup. Gallop rhythm. Tekanan darah turun atau peningkatan tekanan vena tanpa ada gejala dekompresi lain. 4
25

Cholecystitis Thypoid toxic, secara klinis terjadi perubahan mental yang terdiri dari disorientasi, kebingungan, delirium > 5 hari, yang dapat diikuti dengan/tanpa munculnya gejala neurologis : afasia, ataxia, perubahan refleks, konvulsi dan lainlainnya. Thypoid toxic dapat dibagi menjadi : 4 Meningocerebral Demam > 6 hari dan menjadi delirium, setengah sadar atau tidak sadar. Selalu ada kaku kuduk. Tanda kernig dapat positif atau negatif. Refleks tendo menjadi meninggi terutama APR. Liquor cerebro spinal normal. Prognosa: dapat sembuh sempurna.4 Encephalitis diffus Demam tinggi diikuti penurunan kesadaran. Refleks tendo dapat positif atau menurun, refleks dinding perut negatif. Rangsang meningen negatif. Setelah berlangsung lebih dari 1 minggu akan sembuh sempurna.4 Encephalitis akut Tiba-tiba hiperpireksia. Tidak sadar dan kejang umum 24 jam setelah onset. Bisa timbul kejang ulang. Prognosa : buruk.4 Meningitis akut Liquor cerebro spinal : jernih dengan pleositosis ringan. Electro encephalograph : gambaran encephalopati. Bisa terjadi karena dikaitkan dengan sistem imunologis atau kekebalan seseorang.

26

 Dapat dikaitkan pula dengan kepribadian seseorang, orang yang gampang histeris, akan lebih gampang jatuh ke dalam toxic typhoid. Pasien dalam keadaan delirium / bicara ngaco / berteriak-teriak dan mengalami agitasi. Terdapat gerakan-gerakan seperti menarik-narik seprei.4 Hepatitis typhosa, Pneumotyphoid, Pankreatitis typhosa Carrier typhosa, setelah 6 bulan diperiksa 3 x berturut-turut selang 1 bulan masih tetap positif (pada pemeriksaan faeces yang dibiakkan).1 Diagnosis Banding Bila terdapat demam lebih dari satu minggu sedangkan penyakit yang dapat menerangkan demam itu belum jelas, perlulah dipertimbangkan pula penyakit selain tifus abdominalis, yaitu penyakit sebagai berikut: Paratifoid A,B,C Influenza Malaria Tuberkulosis Dengue Salmoneilosis Pneumonia lobaris. 4 Penatalaksanaan Terapi secara umum (Non medikamentosa) Perawatan : Bed rest total sampai dengan bebas demam 1 minggu tetapi sebaiknya sampai akhir minggu ke III oleh karena bahaya perdarahan dan perforasi.1 Tujuannya untuk : Mempercepat penyembuhan. Mencegah perforasi usus.
27

 Karena banyak gerak akan menyebabkan gerakan peristaltik meningkat, dengan peningkatan peristaltik maka akan terjadi peningkatan dari aktifitas pembuluh darah, hal ini akan meningkatkan kadar toksin yang masuk ke dalam darah, dapat menyebabkan peningatan dari suhu tubuh. Mobilisasi berangsur-angsur dilakukan setelah pasien 3 hari bebas demam.1 Dietetik : Harus cukup kalori, protein, cairan dan elektrolit. Mudah dicerna dan halus. Kebutuhan 2500 kkal, 100 gr protein, 2 - 3 liter cairan. Typhoid diet I : Bubur susu/cair tidak diberikan pada pasien yang demam tanpa komplikasi. Typhoid diet II : Bubur saring. Typhoid diet III : Bubur biasa. Typhoid diet IV : Nasi tim.4 Prinsip pengelolaan dietetik pada typhoid padat dini, rendah serat/rendah selulosa. Typoid diet biasanya dimulai dari TD II, setelah 3 hari bebas demam menjadi TD III, sampai 3 hari kemudian dapat diganti kembali menjadi TD IV. Harus diberikan rendah serat karena pada typoid abdominalis ada luka di ileum terminale bila banyak selulosa maka akan menyebabkan peningkatan kerja usus, hal ini menyebabkan luka makin hebat. Medika mentosa: Antibiotik Drug of Choice adalah Chloramfenicol dengan dosis 4 x 500 mg/hari selama 7 hari afebris atau sampai 1 minggu bebas demam. Kontra indikasi : Tidak boleh diberikan pada wanita hamil trisemester 3. Grey baby syndrome. Partus premature. Kematian intrauterine (IUFD).
28

 Jangan berikan pada pasien yang leukositnya kurang dari 2000. Pengobatan dianggap gagal (chloramfenicol resisten) bila dalam 10 hari pemberian pasien tetap demam, gunakan antibiotik yang lain. Cotrimoxazole, dengan dosis 400 mg 2 x 2 tablet/hari sampai 7 hari afebris. RSHS 2 x 3 tablet. Waktu yang diperlukan untuk penurunan suhu sama dengan

chloramfenicol. Tidak terjadi krisis toksik. Gejala lebih cepat hilang. Dapat digunakan untuk pasien yang toksik dan delirium. Lebih unggul dalam mencegah relaps. Efek samping yang perlu diperhatikan adalah trombositopenia, untuk menghindarkannya kita berikan asam folic. Amphicillin, dosis 3 - 4 x (0.5 - 1 gram)/hari selama 15 hari (RSHS) Digunakan untuk tifoid abdominalis ringan dan untuk karier. Amoxicilin, dosis 4 x 1 gr(untuk ukuran kecil) - 6 gr (untuk ukuran besar)/hari.Untuk kasus karier 6 gr/hari selama 6 minggu

Golongan Quinolon. Ciprofloksasin, dosis 2 x 750 mg sampai 4 minggu, untuk menanggulangi karier, karena pasien dapat menularkan secara fecal - oral (typhoid mary). Tidak boleh diberikan pada pasien dengan usia kurang dari 15 tahun, karena bisa menyebabkan penutupan epifise tulang lebih cepat. Keuntungan dari Quinolon:

29

Waktu yang diperlukan untuk terapi lebih pendek. Bersifat bakterisida. Hati-hati akan terjadi reaksi harxheimer reaction yang merupakan reaksi yang hebat dari pemberian awal dari antibiotic pada perderita typhoid, oleh karena dilepaskannya secara mendadak dalam jumlah besar, antigen dari kuman typhoid.(reaksi seperti anafilaktik syok, dimana pasien dapat jatuh kedalam keadaan komatous).4 Simptomatik: Analgetik antipiretik (DOC : parasetamol) angan menggunakan asam salisilat, karena bisa menyebabkan

hiperhidrosis. Jangan pada penderita hepatitis. Dapat merangsang mukosa usus. Efek anti piretik dapat berlebihan. Menghambat efek dari chloramfenicol. Laxantia dan enema, untuk memudahkan buang air besar. Hati-hati perdarahan dan perforasi. Muntah-muntah.4 Prochlorperazine (Stemetil) dengan dosis 3 x 5mg atau 3 x 10 mg. 1. Prometazine (Phenergan) dengan dosis 3 x 25 mg 2. Diare 3. Diphenoxylate hydrochloride (Lomotil, Reasec) 4 x 2 tab 4. Meteorismus 5. Intake diganti dengan parenteral 6. Gunakan stomach tube dan aspirasi tiap jam. 1 Supportif Kortikosteroid Hanya dianjurkan untuk penderita dengan toksemia berat dan hiperpireksi berat.
30

 Tidak boleh dipergunakan secara rutin. Harus dihindarkan dalam minggu ke III karena bila ada perdarahan kita tidak tahu dari penyakit atau dari kortikosteroid. Memperpendek deman dan gejala cepat hilang. Menghambat pembentukkan immunitas sehingga mudah untuk relaps. Dosis : Hari ke I : - Hidrokortison 200 mg im- Prednison 3 x 15 mg Hari ke II : Prednison 3 x 10 mg Hari ke III : Prednison 3 x 5 mg Hari ke IV : Prednison 3 x 5 mg Hari ke V : Prednison 1 x 5 mg. Roborantia Vitamin B dan vitamin C. Terapi untuk karier yang gagal pengobatan dengan medikamentosa kita lakukan cholecystectomy.4 Perforasi usus. Cito operasi Persiapan : Puasakan pasien. Infus dengan Ringer Lactat. Berikan Antibiotika dosis tinggi. Gunakan gastric suction untuk kompresi.

31

PROGNOSIS Mortalitas 20% - 50%, dimana hal ini dipengaruhi oleh: Umur. Keadaan umum sebelum pembedahan. Diagnosa yang lambat (>24 jam). Terdapat sepsis intraperitoneal. Perforasi ulang atau penyulit lainnya. Toxic typhoid Pasang maag slang (NGT) dan akan digunakan untuk pemberian nutrisi : Untuk keadaan yang berat sekali gunakan TD I. Untuk keadaan yang tidak berat kita gunakan TD II yang telah diblender dahulu. Pasang infus, untuk pemberian kemicetin 3 - 4 x 1 gr/hari secara IV, bila sudah membaik berikan peroral dengna dosis 4 x 2 tablet selama 2 minggu. Kortikosteroid Berikan kalmethasone yang dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau dextran 5% atau Ringer Lactat. 1 mg kalmethasone dilarutkan dalam 2 cc larutan. 8 jam pertama berikan 3 mg/kgBB secara IV. 30 ml diberikan dalam infus pada 6 - 8 jam kedua dan selanjutnya diberikan 1 mg/kgBB diberikan 6 x (1 ampul kalmethasone = 4 ml) dalam waktu 2 hari. Jangan diberikan pada akhir minggu ke II atau ke III karena bisa merangsang gaster menambah bahaya terjadinya perforasi. Minggu ke I boleh diberikan karena kalau ada melena pada minggu ke I pasti oleh kortikosteroid, sedangkan pada minggu ke II atau ke III, kita tidak tahu penyebab dari melena karena bisa dari perforasi atau karena obat. Bila ada septik shock berikan dopamin 2 ampul (1 amp = 200 mg) larutkan dalam dextrose 5% dengan kecepatan 8 tetes permenit sampai shock teratasi ganti dengan Dextran saja 10 tetes per menit. Prognosa, sangat bervariasi, dapat menjadi jelek dan angka kematian tinggi bila terdapat gangguan SSP.4

32

Keberhasilan Terapi Pengobatan terhadap demam tifoid akan berhasil baik bila penegakan diagnosis dilakukan dengan tepat. Pengobatan demam tifoid adalah gabungan antara pemberian antibiotik yang sesuai, perawatan penunjang termasuk pemantauan, pemberian cairan serta pengenalan dini terhadap komplikasi.4 Terapi tifoid toksik: Penderita diawasi intensif Diberikan antibiotik parenteral kombinasi dua macam antibiotic Diberikan kortikosteroid seperti deksametason bolus 3 mg/kgBB IV selama 30 menit, dilanjutkan pemberian 6 jam kemudian 1-3 mg/kgBB selanjutnya setiap 6 jam selama 2 hari.4 Resistensi Antibiotik Masalah resistensi obat ganda terhadap Salmonella typhi telah dilaporkan 5070% kasus demam tifoid Apabila Salmonella typhi telah resisten terhadap dua atau lebih antibiotic yang dipergunakan untuk pengobatan demam tifoid secara konvensional yaitu ampisilin, Kloramfenikol, kotrimoksazol. Adanya resistensi

terhadap Salmonella typhi maka diperlukan antibiotik yang poten. Pada kasus demam tifoid yang tidak tampak perbaikan setelah pengobatan maka sefiksim merupakan pilihan pertama.4 Prognosis Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di Negara maju, dengan terapi antibiotic yang adekuat, angka mortalitas < 1%. Di Negara berkembang, angka mortalitasnya > 10%, biasannya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. Munculnya komplikasi, seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.4 Relaps dapat timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S.ser.typhi 3 bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. Risiko menjadi karier pada anak-anak rendak dan meningkat sesuai usia. Karier kronik terjadi pada 1-5% dari
33

seluruh pasien demam tifoid. Insidens penyakit traktus biliaris lebih tinggi pada karier kronis dibandingkan dengan populasi umum.Walaupun karier urin kronis juga dapat terjadi, hal ini jarang dan dijumpai terutama pada individu dengan skistosomiasis.4 Pencegahan Secara umum, untuk memperkecil kemungkinan tercemar Salmonella typhi, maka setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi. Salmonella typhi didalam air mati apabila dipanasi setinggi 570 C untuk beberapa menit atau dengan proses iodinasi/klorinasi.1 Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 570C beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman Salmonella typhi. Penurunan endemisitas suatu Negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap hygiene pribadi. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.1 Vaksin Demam Tifoid Saat sekarang dikenal tiga macam vaksin untuk penyakit demam tifoid, yaitu yang berisi: Kuman yang dimatikan Kuman hidup Komponen Vi dari Salmonella typhi Vaksin yang berisi kuman Salmonell typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B yang dimatikan (TAB vaccine) telah puluhan tahun digunakan dengan cara pemberian suntikan subkutan; namun vaksin ini hanya memberikan daya kekebalan yang terbatas, disamping efek samping lokal pada tempat suntikan yang cukup sering. Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan (Ty-21a) diberikan peroral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari, member daya perlindungan 6 tahun. Vaksi Ty-21a diberikan pada anak berumur diatas 2 tahun. Pada penelitian dilapangan didapat hasil efikasi proteksi yang berbanding terbalik dengan derajat transmisi penyakit. Vaksin yang berisi komponen Vi dari Salmonella typhi diberikan secara suntikan intramuskular memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun.
34

BAB III PENUTUP 1 Kesimpulan Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut disebabkan oleh kuman gram negatif Salmonella typhi. Manifestasi klinik pada anak umumnya bersifat lebih ringan dan lebih bervariasi. Demam adalah gejala yang paling konstan di antara semua penampakan klinis. Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti demam, sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan menurun, sakit perut, diare atau sulit buang air beberapa hari, sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat dan menetap. Suhu meningkat terutama sore dan malam hari. Setelah minggu ke dua maka gejala menjadi lebih jelas demam yang tinggi terus menerus, nafas berbau tak sedap, kulit kering, rambut kering, bibir kering pecahpecah /terkupas, lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan dan tremor, pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut kembung. Anak nampak sakit berat, disertai gangguan kesadaran dari yang ringan letak tidur pasif, acuh tak acuh (apatis) sampai berat (delirium, koma). 2 Saran Agar laporan ini berguna bagi penulis dan pembaca. Laporan ini sebaiknya jangan dibaca saja. Tapi, disarankan untuk membaca, menelaah dan

mengaplikasikannya ke pasien. Sehingga tugas ini tidak sia-sia dikerjakan begitu aja.

35

DAFTAR PUSTAKA
1. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS. Buku ajar ilmu kesehatan anak infeksidan penyakit tropis., ed 3. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia,2012: h.338-52 2. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS. Buku ajar ilmu kesehatan anak infeksidan penyakit tropis., ed 1. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia,2008: h.367-75 3. Pusponegoro HD, dkk. Standar pelayanan medis kesehatan anak, ed 1. Jakarta :Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004: h.91-4 4. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics, 18 Th ed. Philadelphia, 2007: p.1186-1190.

36