ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN KEJANG DEMAM

A. Definisi Kejang demam adalah serangan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38o C). 1

B. Penyebab Kondisi yang dapat menyebabkan kejang demam antara lain : infeksi yang mengenai jaringan ekstrakranial seperti tonsilitas, otitis media akut, bronchitis.

C. Manifestasi Klinik Manifestasi klinis yang muncul pada penderita kejang demam : 1. Suhu tubuh anak (suhu rektal) lebih dari 38o C. 2. Timbulnya kejang yang bersifat tonik-klonik, tonik, klonik, fokal atau akitenik. Beberapa detik setelah kejang berhenti anak tidak memberikan reaksi apapun tetapi beberapa saat kemudian anak akan tersadar kembali tanpa kelainan persarafan. 3. Saat kejang anak tidak berespon terhadap rangsangan seperti panggilan, cahaya (penurunan kesadaran). Selain itu pedoman mendiagnosis kejang demam menurut Living-stone juga dapat kita jadikan pedoman untuk menentukan manifestasi klinik kejang demam. Ada 7 (tujuh) kriteria antara lain : 1. Umur anak saat kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun. 2. Kejang hanya berlangsung tidak lebih dari 15 menit. 3. Kejang bersifat umum (tidak pada satu bagian tubuh seperti pada otot rahang saja). 4. Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam. 5. Pemeriksaan system persarafan sebelum dan sesudah kejang tidak ada kelainan. 6. Pemeriksaan Elektro Enchephaloghrapy dalam kurun waktu 1 minggu atau lebih setelah suhu normal tidak dijumpai kelainan.

7. Frekwensi kejang dalam waktu 1 tahun tidak lebih dari 4 kali.

D. Patofisiologi Infeksi yang terjadi pada jaringan di luar kranial seperti tonsillitis, otitis media akut, bronchitis penyebab terbanyaknya adalah bakteri yang bersifat toksik. Toksik yang dihasilkan oleh mikroorganisme dapat menyebar keseluruh tubuh melalui homogeny maupun limfogen. Penyebaran toksik ke seluruh tubuh akan direspon oleh hipotatamus dengan menaikkan pengaturan suhu di hipotalamus sebagai tanda tubuh mengalami bahaya secara sistemik. Naiknya pengaturan suhu tubuh di hipotalamus akan merangsang kenaikan suhu tubuh di bagian tubuh yang lain seperti otot, kulit sehingga terjadi peningkatan kontraksi otot. Naiknya suhu di hipotalamus, otot, kulit dan jaringan tubuh yang lain akan disertai pengeluaran mediator kimia seperti epineprin dan prostaglandin. Pengeluaran mediator kimia ini dapat merangasang peningkatan potensial aksi pada neuron. Peningkatan potensial inilah yang merangsang perpindahan ion natrium, ion kalium dengan cepat dari luar sel menuju ke dalam sel. Peristiwa inilah yang diduga dapat menaikkan fase depolarisasi neuron dengan cepat sehingga timbul kejang. Serangan cepat itulah yang dapat menjadikan anak mengalami penurunan respon kesadaran, otot ekstremitas maupun bronkus juga dapat mengalami spasme sehingga anak beresiko terhadap injuri dan kelangsungan jalan nafas oleh penutupan lidah dan spasme bronkus. 2

E. Pathway Infeksi pada Bronkus

Toksik mikroorganisme menyebar secara hematogen dan limfogen 3

Kenaikan suhu tubuh di hipotalamus & jaringan lain (hipotermi)

Pelepasan mediator kimia oleh neuron seperti prostaglandin, epineprin

Peningkatan potensial membrane

Peningkatan masukan ion natrium, ion kalium ke dalam sel neuron dengan cepat

penurunan respon rangsangan dari luar

spasme otot mulut, lidah, bronkus

resiko cidera

resiko penyempitan atau penutupan jalan nafas

F. Penatalaksanaan di Rumah Sakit Penatalaksanaan yang dilakukan saat pasien di rumah sakit antara lain : 1. Saat timbul kejang maka penderita diberikan Diazepam intravena secara perlahan dengan panduan dosis untuk berat badan yang kurang dari 10 kg dosisnya 0,5 0,75 mg/kg BB, di atas 20 kg 0,5 mg/kg BB. Dosis rata rata yang diberikan adalah 0,3 mg/kk BB/kali pemberian dengan maksimal 10 mg pada anak yang berumur lebih dari 5 tahun. Pemberian tidak boleh melebihi 50mg persuntikan. Setelah pemberian pertama diberikan masih timbul kejang 15 menit kemudian dapat diberikan injeksi diazepam ketiga dengan dosis yang sama secara intramuskuler. 2. Pembebasan jalan nafas dengan cara kepala dalam posisi hiperekstensi miring, pakaian dilonggarkan, dan penghisapan lender. Bila tidak membaik dapat dilakukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. 3. Pemberian oksigen, untuk membantu kecukupan perfusi jaringan. 4. Pemberian cairan intravena untuk mecukupi kebutuhan dan 4

memudahnak dalam pemberian terapi intravena. Dalam pemberian cairan intravena pemantauan intake dan output cairan selama 24 jam perlu dilakukan, karena pada penderita yang berisiko terjadinya peningkatan tekanan untrakranial pemberian cairan dapat memperberat penurunan kesadaran pasien. Selain itu pada pasien dengan peningkatan tekanan intracranial juga pemberian cairan yang mengandung natrium (NaCL) perlu dihindari. Kebutuhan cairan rata rata untuk anak terlihat pada table sebagai berikut : Umur 1. 0 3 hari 2. 3 10 hari 3. 3 bulan 4. 6 bulan 5. 9 bulan 6. 1 tahun 7. 2 tahun 8. 4 tahun 9. 6 tahun 10. 10 tahun 11. 14 tahun BB / Kg 3 3,5 5 7 8 9 11 16 20 28 35 Kebutuhan Cairan 150 125 150 140 160 135 155 125 145 120 135 110 120 100 110 85 100 70 85 50 60

5. Pemberian kompres air dingin untuk membantu menurunkan suhu tubuh dengan method konduksi yaitu perpindahan panas dari derajat yang tinggi ke (suhu tubuh) ke benda yang mempunyai derajat lebih rendah (kain kompres). Kompres diletakkan pada jaringan pengantar panas yang banyak terutama yaitu pada kelenjar limfe di ketiak, leher, lipatan paha, serta area pembuluh darah yang besar seperti leher. Tindakan ini dapat dikombinasikan dengan pemberian antipiretik seperti prometazon 4 6 mg/kg BB/hari (terbagi dalam 3 kali pemberian). 6. Apabila terjadi peningkatan tekanan intracranial maka perlu diberikan obat obatan untuk mengurangi edema otak seperti dexametason 0,5 ampul setiap 6 jam sampai keadaan membaik. Posisi kepala hiperekstensi tetapi lebih tinggi dari anggota tubuh yang lain dengan cara menaikkan tempat tidur bagian kepala lebih tinggi kurang lebih 15
o

(posisi tubuh pada garis lurus).

7. Untuk pengobatan rumatan setelah pasien terbebas dari kejang pasca pemberian diazepam, maka perlu diberikan obat fenobarbital dengan dosis awal 30 mg pada neonates, 50 mg pada anak usia 1 bulan 1 tahun, 75 mg pada anak usia 1 tahun keatas dengan teknik pemberian intra muskuler. Setelah itu diberikan obatrumatan fenobarbital dengan dosis pertama 8 10 mg/kg BB/hari (terbagi dalam 2 kali pemberian), hari berikutnya 4 5 mg/kg BB/hari yang terbagi dalam 2 kali pemberian. 8. Pengobatan penyebab. Karena yang menjadi penyebab timbulnya kejang adalah kenaikan suhu tubuh akibat infeksi seperti di telinga, saluran pernafasan, tonsil maka pemeriksaan seperti angka leukosit, foto rontgen, pemeriksaan kultur jaringan, pemeriksaan gram bakteri serta pemeriksaan penunjang lain untik mengetahui jenis

mikroorganisme yang menjadi penyebab infeksi sangat perlu dilakukan. Pemeriksaan ini bertujuan untuk memilih jenis antibiotic yang cocok diberikan pada pasien anak dengan kejang demam.

G. Penatalaksanaan di Rumah Karena penyakit kejang demam sulit diketahui kapan munculnya, maka oranf tua atau pengasuh anak perlu diberikan bekal untuk memberikan tindakan awal pada anak yang mengalami kejang demam. Tindakan awal itu antara lain : 1. Saat timbul kejang segera pindahkan anak ke tempat yang aman seperti lantai yang diberi alas lunak tapi tipis, jauh dari benda benda berbahaya seperti gelas dan pisau. 2. Posisi kepala anak hiperekstensi, pakaian dilonggarkan. Kalau takut lidah anak menekuk atau tergigit maka diberikan tong spatel yang dibungkus dengan kasa atau kain, kalau tidak ada dapat diberikan sendok makan yang dibalut dengan kasa atau kain bersih. 3. Ventilasi ruangan harus cukup. Jendela dan pintu dibuka supaya terjadi pertukaran oksigen lingkungan. 4. Kalau anaka mulutnya masih dapat dibuka sebagai pertolongan awal dapat diberikan antipiretik seperti aspirin dengan dosis 60 6

mg/tahun/kali (maksimal sehari 3 kali). 5. Kalau memungkinkan sebaiknya orang tua atau pengasuh di rumah menyediakan diazepam (melalui dokter keluarga) peranus sehingga saat serangan kejang anak dapat segera ditangani. Dosis peranus 5 mg untuk berat badan kurang dari 10 kg. apabila berat badan lebih dari 10 kg maka dapat diberikan dosis 10 mg. untuk dosis rata rata pemberian peranus adalah 0,4 0,6 mg/kg BB. Apabila beberapa menit kemudian keadaan tidak membaik atau tidak tersedianya diazepam maka segera antarkan anak ke rumah sakit.

H. Penatalaksanaan dengan Pendekatan Proses Keperawatan

1. Pengkajian a. Riwayat penyakit Pada anak kejang demam yang menonjol adalah adanya demam yang dialami oleh anak (suhu rektal di atas 38o C). demam ini dilatarbelakangi adanya penyakit lain yang terdapat pada luar

kranial seperti tonsillitis dan faringitis. Sebelum serangan kejang pada pengkajian biasanya anak tidak mengalami kelalaian apa apa. Anak masih menjalani aktivitas sehari hari seperti bermain dengan teman sebayannya dan pergi ke sekolah.

b. Pengkajian fungsional Pengkajian fungsional yang sering mengalami gangguan adalah dibuktikan dengan tes Glasgow Coma Skala skor yang dihasilkan berkisar c. Pengkajian tumbuh kembang anak 7

2. Diagnose keperawatan Berdasarkan perjalanan patifisiologi penyakit dan manifestasi klinik yang muncul maka diagnose keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan kejang demam adalah : a. Resiko tinggi obstruksi jalan nafas berhubungan dengan penutupan faring oleh lidah, spasme otot bronkus. Data yang mendukung : frekuensi pernafasan meningkat (misalnya 36x/menit), irama pernafasan cepat dan dangkal, terlihat lidah menekuk ke dalam. b. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan oksigen darah. Didukung dengan data : jaringan perifer (kulit) terlihat anemis, akral teraba dingin, capillary refill > 3 detik, nadi cepat dan teraba lemah dengan frekuensi > 110x/menit. Hasil pemeriksaan AGD : PO2 kurang dari 80 mmhg, PCO2 lebih dari 45 mmhg, PH darah > 45. c. Hipertermi berhubungan dengan infeksi kelenjar tonsil, telingan, bronkus atau pada tempat lain. Dibuktikan dengan data : suhu tubuh per rektal 36,8o 37o C, kening anak teraba panas. Terdapat pembengkakan, kemerahan pada tonsil atau telingan. Data penunjang hasil laboratorium angka leukosit > 11.000 mg/dl

d. Resiko gangguan pertumbuhan (berat badan rendah) berhubungan dengan penurunan asupan nutrisi. Didukung oleh data : adanya kesulitan orang tua anak sulit untuk makan, porsi makan yang dihabiskan setiap kali makan misalnya 3 sendok makan (rata rata kurang dari 1000 kkal perhari), berat badan anak sudah turun 0,5 kg tapi masih dalam batas normal (dalam KMS) belum mencapai garis kuning. e. Resiko gangguan perkembangan (kepercayaan diri) berhubungan dengan peningkatan frekwensi kekambuhan. Dukungan dengan data : anak terlihat tidak mau berinteraksi dengan di sekitar saat dia dirawat di rumah sakit, ibu menyampaikan dalam waktu 1 tahun terakhir ini anak sering mengalami kekambuhan demam (5 kali dalam setahun). f. Resiko cidera (terjatuh, terkena benda tajam) berhubungan dengan penurunan respon terhadap lingkungan. Data yang mendukung : kesadaran anak apatis, anak terlihat diam saat dipanggil. g. Untuk keluarga ; Anxietas (ringan, sedang atau berat) berhubungan dengan ketidaktahuan tentang prognosis atau perjalanan penyakit. 8

3. Intervensi a. Resiko tinggi obstruksi jalan napas berhubungan dengan ketidak tahuan tentang prognosis atau perjalanan penyakit. Hasil yang diharapkan : frekuensi pernafasan meningkat 28 35 x/menit, irama pernafasan regular dan tidak cepat, anak tidak terlihat terengah engah. Rencana tindakan : 1. Monitor jalan nafas, frekwensi pernafasan, irama pernafasan tiap 15 menit pada saat penurunan kesadaran. Rasional ; frekwensi pernafasan yang meningkat tinggi dengan irama yang cepat sebai salah satu indikasi sumbatan jalan nafasoleh benda asing, contohnya lidah.

2. Tempatkan tempatkan anak pada posisi semifowler dengan kepala hiperekstensi. Rasional ; posisi semifowler akan menurunkan tahanan tekanan intraabdomen terhadap paru paru. Hiperekstensi membuat jalan nafas dalam posisi lurus dan bebas dari hambatan. 3. Pasang tongspatel saat timbul serangan kejang. Rasional ; mencegah lidah tertekuk yang dapat menutup jalan nafas. 4. Bebaskan anak dari pakaian yang ketat Rasional ; mengurangi tekanan terhadap rongga thorax sehingga 5. Kolaborasi pemberian anti kejang. Contohnya pemberian diazepam dengan dosis rata rata 0,3 mg/kg BB/kali pemberian. Rasional ; diazepam bekerja menurunkan tingkat fase depolarisasi yang cepat di system persarafan pusat sehingga dapat terjadi penurunan spasme pada otot dan persarafan. 9

b. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan oksigen darah. Hasil yang diharapkan : jaringan perifer (kulit) terlihat merah dan segar, akral teraba hangat. Hasil pemeriksaan AGD : PH darah 7,35 7,45, 45, PO2 80 104 mmhg, PCO2 35 45 mmhg, HCO3 21 25. Rencana tindakan : 1. Kaji tingkat pengisian kapiler perifer. Rasional ; kapiler kecil mempunyai volume darah yang relative kecil dan cukup sensitive sebagai tanda terhadap penurunan oksigen. 2. Pemberian oksigen dengan memakai masker atau nasal bicanul dengan dosis rata rata 3 liter/menit. Rasional ; oksigen tabung mempunyai tekanan yang lebih tinggi dari oksigen lingkungan sehingga mudah masuk ke paru paru. Pemberian dengan masker karena mempunyai prosentase sekitar 35% yang dapat masuk ke saluran pernafasan. 3. Hindarkan anak dari rangsangan yang berlebihan baik suara mekanik maupun cahaya.

Rasional ; rangsangan akan meningkatkan fase eksitasi pernafasan yang dapat menaikkan kebutuhan oksigen jaringan. 4. Tempatkan pasien pada ruangan dengan sirkulasi udara yang baik (ventilasi memenuhi dari luas ruangan.

c. Hipertermi berhubungan dengan infeksi kelenjar tonsil, telinga, bronkus atau pada tempat lain. Hasil yang diharapkan : suhu tubuh per rektal 36o 37o C, kening anak tidak teraba panas. Tidak terdapat pembengkakan, kemerahan pada tonsil atau telinga. Data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium angka leukosit 5.000 11.000 mg/dl. Rencana tindakan : 1. Pantau suhu tubuh anak setiap setengah jam. Rasional ; peningkatan suhu tubuh yang melebihi 39o C dapat beresiko terjadinya kerusakan saraf pusat karena akan meningkatkan 10

neurotransmitter yang dapat meningkatkan eksitasi neuron. 2. Kompres anak dengan air dingin. Rasional ; pada saat dikompres panas tubuh anak akan berpindah ke media yang digunakan untuk mengompres karena suhu tubuh relative lebih tinggi. 3. Beri pakaian anak yang tipis dari bahan tipis seperti katun. Rasional ; pakaian yang tipis akan memudahkan perpindahan panas dari tubuh ke lingkungan. Bahan katun akan menghindari iritasi kulit pada anak karena panas yang tinggi akan membuat kulit sensitive terhadap cidera. 4. Jaga kebutuhan cairan akan tercukupi melalui pemberian intravena dengan patokan kebutuhan seperti table diatas. Rasional ; cairan yang cukup akan menjaga kelembaban sel, sehingga sel tubuh tidak mudah rusak akibat suhu tubuh yang tinggi. Cairan intravena juga berfungsi mengembalikan cairan yang banyak hilang lewat proses evaporasi ke lingkungan.

5. Kolaborasi pemberian antipiretik (aspirin dengan dosis 60 mg/tahun/kali pemberian) antibiotic (sesuai dengan jenis golongan microorganism penyebab yang umu) dapat digunakan penisilin. Rasional ; antipiretik akan mempengaruhi ambang panas pada hipotalamus. Antipiretik juga akan mempengaruhi penurunan

neurotransmitter seperti prostaglandin yang berkontribusi timbulnya nyeri saat demam. 11

d. Resiko gangguan pertumbuhan (berat badan rendah) berhubungan dengan penurunan asupan nutrisi. Kondisi yang diharapkan : orang tua akan menyampaikan anaknya sudah gampang makan, porsi makan yang dihabiskan setiap kali makan misalnya 1 porsi (rata rata 700 kkal perhari), berat badan anak pada daerah hijau (di KMS). Rencana tindakan : 1. Kaji berat badan dan jumlah asupan kalori anak. Rasional ; berat badan sebagai salah satu indicator jumlah massa sel dalam tubuh, kalau berat badan rendah menunjukkan terjadi penurunan jumlah dan masa sel tubuh yang tidak sesuai dengan umur. Asupan kalori sebagai bahan dasar pembentukan massa sel tubuh. 2. Ciptakan suasana yang nyaman dan menarik dan nyaman saat makan seperti dibawa ke ruangan yang banyak gambar agar anak diajak bermain. 3. Anjurkan orang tua untuk memberikan anak makan pada kondisi makanan hangat. Rasional ; makanan hangat akan mengurangi kekentalan mucus pada faring dan mengurangi respon mual gaster. 4. Ajurkan orang tua memberikan makanan pada anak dengan porsi sering dan sedikit (setiap jam anak diprogramkan makan). Rasional ; mengurangi massa kenyang yang banyak pada lambung yang dapat menurunkan rangsangan nafsu makan pada otak bagian bawah.

e. Resiko gangguan perkembangan (kepercayaan diri) berhubungan dengan peningkatan frekwensi kekambuhan. Hasil yang diharapkan : anak terlihat aktif berinteraksi dengan orang di sekitar saat di rawat di rumah sakit, frekwensi kekambuhan kejang demam berkisar 1 3 kali dalam setahun. Rencana tindakan : 1. Kaji tingkat perkembangan anak terutama kepercayaan diri dan frekwensi demam. Rasional ; fase ini bila anak teratasi dapat terjadi krisis kepercayaan diri pada anak. Frekwensi demam yang meningkat dapat menurunkan penampilan anak. 2. Berikan anak terapi bermain dengan teman sebaya di rumah sakit yang melibatkan banyak anak seperti bermain lempar bola. Rasional ; meningkatkan interaksi anak terhadap teman sebaya tanpa melalui paksaan dan berhasil melakukan aktifitas. 3. Beri anak reward apabila anak berhasil melakukan aktifitas positif misalnya melempar bola dengan tepat dan support anak apabila belum berhasil. Rasional ; meningkatkan nilai positif yang ada pada anak dan memperbaiki kelemahan dan kemauan yang kuat. f. Resiko cidera (terjatuh, terkena benda tajam) berhubungan dengan penurunan respon terhadap lingkungan. Hasil yang diharapkan : anak tidak terluka atau jatuh saat serangan kejang. Rencana tindakan : 1. Tempatkan anak pada tempat tidur yang lunak dan rata seperti bahan matras. Rasional ; menjaga posisi tubuh lurus yang dapat berdampak pada lurusnya jalan nafas. 2. Pasang pengaman di kedua sisi tempat tidur. Rasional ; mencegah anak terjatuh. 3. Jaga anak saat timbul serangan kejang. Rasional ; menjaga jalan nafas dan mencegah anak terjatuh. 12