Anexo 12-a.

Plantillas de lectura crtica del SIGN

Plantilla de Lectura crtica n 1: Ensayo clnico aleatorizado (ECA) Identificacin del estudio (Referencia bibliogrfica del estudio, formato Vancouver) GPC sobre: Pregunta nmero: Evaluado por: Seccin 1 VALIDEZ INTERNA Criterios de evaluacin Indica en cada uno de los criterios de la validez interna la opcin ms apropiada (A, B, C, D) y los comentarios En qu medida se cumple este criterio?: A: Se cumple adecuadamente B: Se cumple parcialmente C: No se cumple adecuadamente D: No se Comentarios

1.1

Se dirige el artculo a una pregunta claramente formulada? Valorar la pregunta en trminos de: Paciente, Intervencin-Comparacin y Resultados (Outcomes) Fue aleatoria la asignacin de los sujetos a cada grupo? Se utilizaron mtodos de enmascaramiento adecuados en la aleatorizacin? Valorar si existi ocultacin de la secuencia de aleatorizacin Se mantuvieron ciegos los pacientes y los investigadores en cuanto al tratamiento recibido? Valorar si es estudio es abierto, simple ciego, doble ciego, triple ciego o abierto con evaluacin ciega de los resultados. Fueron los dos grupos similares al inicio del estudio? Aparte del tratamiento, los grupos fueron trata- dos de igual modo? Los resultados relevantes se midieron de una forma estandarizada, vlida y reproducible? El seguimiento fue completo? Qu porcentaje de pacientes que inician el estudio se incluyen en el anlisis? Se analizaron todos los sujetos en el grupo al que fueron originalmente asignados? (anlisis por intencin de tratar) Si el estudio es multicntrico Son los resultados comparables entre los centros donde se realiza el estudio?

1.2 1.3

1.4.

1.5 1.6 1.7 1.8

1.9

1.10

ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. MANUAL METODOLGICO

115

Seccin 2 EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO 2.1 2.2 2.3 Capacidad del estudio para minimizar sesgos Escala:++,+, En caso de +, -, en qu sentido podra afec- tar el sesgo a los resultados del estudio? Teniendo en cuenta las consideraciones clnicas, tu evaluacin de la metodologa empleada y el poder estadstico del estudio ests segu- ro que el efecto conseguido es debido a la intervencin evaluada?

Los resultados del estudio son aplicables a la poblacin diana objeto de esta GPC? Seccin 3 DESCRIPCIN DEL ESTUDIO (esta informacin ser utilizada para completar la tabla de evidencia y facilitar comparaciones) 3.1. 3.2. Cuntos pacientes participan en el estudio al inicio del mismo? Cules son las caractersticas de los pacientes a estudio? (Indicar caractersticas relevantes, como edad, sexo, comorbilidad, gravedad y el medio en que se ha realizado el estudio) Qu Intervenciones se evalan en este estudio? Enumera todas las intervenciones que se reali- zan en el estudio. Qu comparaciones se realizan? Cul es la duracin del estudio? Indicar si el periodo de seguimiento es inferior al que originalmente se planific. Indicar el periodo de tiempo de seguimiento de los pacientes. Notificar los criterios utilizados para decidir el final del seguimiento de los pacien- tes (ej. muerte, curacin completa). Cules son las variables de resultado? Enumera todos los resultados utilizados para evaluar la efectividad de las intervenciones. Cul es la magnitud del efecto? Indicar en qu trminos se expresan los resulta- dos (RR,OR,NNT,NNH, etc.) -Magnitud del efecto: significacin estadstica, intervalos de confianza, importancia clnica Cmo se financia el estudio? Enumera todas las fuentes de financiacin indica- das en el articulo (pblicas, industria, sector voluntario, etc..) El estudio te resulta til para responder a tu pregunta? Resume la principal conclusin del estudio e indica cmo contribuye a la resolucin de tu pregunta

2.4

3.3

3.4 3.5.

3.6.

3.7

3.8

3.9

116

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Plantilla de Lectura crtica n 2: Revisin Sistemtica/Metaanlisis Identificacin del estudio (Referencia bibliogrfica del estudio, formato Vancouver) GPC sobre: Pregunta nmero: Evaluado por: Seccin 1 VALIDEZ INTERNA Criterios de evaluacin Indica en cada uno de los criterios de la validez interna la opcin ms apropiada (A, B, C, D) y los comentarios En qu medida se cumple este criterio?: A: Se cumple adecuadamente B: Se cumple parcialmente C: No se cumple adecuadamente D: No se Comentarios

1.1

Se dirige el artculo a una pregunta claramente formulada? Valorar la pregunta en trminos de: Paciente, Intervencin-Comparacin y Resulta- dos (Outcomes) Incluye la revisin una descripcin de la meto- dologa empleada? La estrategia de bsqueda es suficientemente rigurosa para identificar todos los estudios rele- vantes? Se analiza y se tiene en cuenta la calidad de los estudios individuales? Valorar si se emplea alguna escala de calidad y se los estudios se evalan de forma indepen- diente por ms de un revisor Las similitudes entre los estudios seleccionados son suficientes como para que sea razonable combinar los resultados? Valorar la heterogeneidad (si existe, se intenta explicar? (anlisis de sensibilidad, otros)

1.2 1.3

1.4

1.5

Seccin 2 EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO 2.1 Capacidad del estudio para minimizar sesgos Escala:++,+, En caso de +, -, en qu sentido podra afectar el sesgo a los resultados del estudio?

2.2

Seccin 3 DESCRIPCIN DEL ESTUDIO 3.1. 3.2. Qu tipo de estudios se incluyen en la RS? El estudio te resulta til para responder a tu pregunta? Resume la principal conclusin del estudio e indica cmo contribuye a la resolucin de tu pregunta ECA, estudios controlados (CCT), cohortes, casos control, otros

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117

Plantilla de lectura crtica n 3. Estudios de cohortes Identificacin del estudio (Referencia bibliogrfica del estudio, formato Vancouver) GPC sobre: Pregunta nmero: Evaluado por: SECCIN 1: VALIDEZ INTERNA Criterios de evaluacin Indica en cada uno de los criterios de la validez interna la opcin ms apropiada (A, B, C, D) y los comentarios En qu medida se cumple este criterio?: A: Se cumple adecuadamente B: Se cumple parcialmente C: No se cumple adecuadamente D: No se Comentarios

1.1

Se dirige el artculo a una pregunta claramente formulada? Valorar la pregunta en trminos de: Paciente, Intervencin-Comparacin y Resultados (Outcomes)

SELECCIN DE LOS SUJETOS 1.2 Son las poblaciones de origen comparables en todo excepto en el factor que se investiga? Ej, existen sujetos expuestos y no expuestos, o sujetos con distintos grados de exposicin, o con distintos niveles de marcadores pronsticos o con diferentes factores pronsticos? Se indica cuntos de los pacientes a los que se propuso participar lo hicieron (en cada una de las ramas)? Es probable que algunos pacientes padecieran el evento de inters en el momento de iniciarse el estudio? Se tuvo en cuenta en el anlisis? Qu porcentaje de individuos o de las cohortes reclutadas en cada rama abandonan el estudio antes de finalizar? Se realiza alguna comparacin entre los partici- pantes que completaron el estudio y los que se perdieron para el seguimiento, en funcin de la exposicin al factor a estudio?

1.3

1.4

1.5

1.6

EVALUACION 1.7 1.8 Los resultados finales estn claramente definidos? La valoracin del resultado final se hace en condiciones ciegas en lo relativo al estado de la exposicin? Si el enmascaramiento no fue posible, hay pruebas directas o indirectas de cmo puede haber influido el conocimiento de la exposicin sobre la evaluacin del resultado?

1.9

118

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1.10 1.11

Es fiable la medida utilizada para valorar la exposicin? Se proporciona evidencia procedente de otras fuentes para demostrar que el mtodo de eva- luacin es vlido y fiable? Se ha evaluado ms de una vez el nivel de exposicin o el factor pronstico?

1.12

FACTORES DE CONFUSIN 1.13 Se han identificado y tenido en cuenta de forma adecuada en el diseo y en el anlisis del estudio los principales elementos de confusin posibles? Valora adems si se realiza un ajuste por los fac- tores pronsticos importantes Se ha realizado un modelo de anlisis multivariante?

ANALISIS ESTADSTICO 1.14 Se presentan los intervalos de confianza?

Seccin 2 EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO 2.1 Hasta qu punto la ejecucin del estudio permiti minimizar el riesgo de sesgo o de factores de confusin y establecer una relacin causal entre la exposicin y el efecto? Codifique la respuesta con ++, +, o Teniendo en cuenta consideraciones clnicas, su evaluacin de la metodologa utilizada, y el poder estadstico del estudio, est seguro de que el efecto observado se debe a la interven- cin a estudio? Son los resultados del estudio directamente aplicables a la poblacin diana de la gua?

2.2

2.3

Seccin 3: DESCRIPCIN DEL ESTUDIO 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Cuntos pacientes participaron en el estudio? Indica el numero de cada grupo por separado Cules son las caractersticas de la poblacin estudiada? Cules son las exposiciones o factores pronsticos evaluados en este estudio? Cules son las comparaciones realizadas en el estudio? Valorar si se realizan comparaciones entre ausencia o ausencia de exposicin o factor pro- nsticos o entre distintos niveles de exposicin. Cul es la duracin del seguimiento?

3.5.

ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. MANUAL METODOLGICO

119

3.6

3.7

3.8 3.9

Qu medidas de resultado se utilizan? Enumera todos los resultados que son utilizados para evaluar el impacto de los factores de pro- nstico o de exposicin. Cul es la magnitud del efecto estudiado? Describe en qu trminos se valoran los resultados (ej: absolutos o riesgo relativo. Incluye la significacin estadstica y los intervalos de confianza. Nota: incluye los ajustes realizados por factores de confusin, diferencias en la prevalencia, etc. Cmo se financia el estudio? . Cules son las caractersticas del entorno en que se llev a cabo el estudio? ej. rural, urbano, pacientes hospitalizados o ambulatorios, atencin primaria, comunidad. El estudio te resulta til para responder a tu pregunta? Resume la principal conclusin del estudio e indica cmo contribuye a la resolucin de tu pregunta

3.10

Plantilla de lectura crtica n 4: Estudios de casos y controles Identificacin del estudio (Referencia bibliogrfica del estudio, formato Vancouver) GPC sobre: Pregunta nmero: Evaluado por: SECCIN 1: VALIDEZ INTERNA Criterios de evaluacin Indica en cada uno de los criterios de la validez interna la opcin ms apropiada (A, B, C, D) y los comentarios En qu medida se cumple este criterio?: A: Se cumple adecuadamente B: Se cumple parcialmente C: No se cumple adecuadamente D: No se Comentarios

1.1

La revisin plantea una pregunta apropiada y claramente formulada?

SELECCIN DE LOS SUJETOS 1.2 1.3 Los casos y los controles se han tomado de las poblaciones comparables? Se han utilizado los mismos criterios de exclusin para los casos y para los controles? Qu porcentaje de cada grupo (casos y controles) particip en el estudio?

1.4

120

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1.5

1.6 1.7

Se ha efectuado algn tipo de comparacin entre participantes y no participantes con el fin de establecer cules son sus similitudes o sus diferencias? Estn los casos claramente definidos y diferenciados de los controles? Est claramente establecido que los controles no son casos?

EVALUACIN 1.8 Se han tomado medidas para evitar que el conocimiento de la exposicin primaria influ- ya en la determinacin de los casos? Se ha medido la exposicin a la intervencin de un modo estndar, vlido y fiable?

1.9

FACTORES DE CONFUSIN Se han identificado y tenido en cuenta ade- cuadamente en el diseo y en el anlisis del estudio los principales elementos de confu- sin posibles? Valora adems si se realiza un ajuste por los factores pronsticos ANLISIS ESTADSTICO Se presentan los intervalos de confianza? SECCIN 2: VALORACIN GENERAL DEL ESTUDIO 2.1 Hasta qu punto la ejecucin del estudio permiti minimizar el riesgo de sesgo o de elementos de confusin y establecer una relacin causal entre la exposicin y el efecto? Codifique la respuesta con ++, + o Teniendo en cuenta las consideraciones clnicas, su evaluacin de la metodologa utilizada y el poder estadstico del estudio, ests seguro de que el efecto global se debe a la intervencin del estudio?

2.2

Los resultados de este estudio son directa- mente aplicables al grupo de pacientes a los que va destinada esta gua? Si el estudio describe una evaluacin o comparacin de pruebas diagnsticas, por favor, cumplimente un formulario de evaluacin de estudios diagnsticos antes de completar la siguiente seccin. SECCIN 3: DESCIPCIN DEL ESTUDIO 3.1. Cuntos pacientes participaron en el estudio?

2.3

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121

3.2. 3.3. 3.4.

Cules son las caractersticas de la poblacin estudiada? Cules son las exposiciones o factores pronsticos evaluados en este estudio? Cules son las comparaciones realizadas en el estudio? Valorar si se realizan comparaciones entre dis- tintos niveles de exposicin. Cul es la duracin del seguimiento? Qu medidas de resultado se utilizan? Cul es la magnitud del efecto estudiado? Los resultados se deben de expresar como OR. Si se emplean otras medidas, antalas. Incluye los ajustes realizados por factores de confusin. . Cmo se financia el estudio?. El estudio te resulta til para responder a tu pregunta? Resume la principal conclusin del estudio e indica como contribuye a la resolu- cin de tu pregunta.

3.5. 3.6 3.7

3.8 3.9

Plantilla de lectura crtica n 5: Estudios de pruebas diagnsticas

Identificacin del estudio (Referencia bibliogrfica del estudio, formato Vancouver) GPC sobre: Pregunta nmero: Evaluado por: SECCIN 1: VALIDEZ INTERNA Criterios de evaluacin Indica en cada uno de los criterios de la validez interna la opcin ms apropiada (A, B, C, D) y los comentarios En qu medida se cumple este criterio?: A: Se cumple adecuadamente B: Se cumple parcialmente C: No se cumple adecuadamente D: No se Comentarios

1.1 1.2 1.3.

La naturaleza del test estudiado est claramente especificado Se compar la prueba con un patrn de referencia (gold standard) apropiado? Si no existe un patrn de referencia, se utiliza un estandar de referencia validado como comparador? Los pacientes son seleccionados o bien como series consecutivas o aleatoriamente, a partir de una poblacin de estudio clara- mente definida?

1.4.

122

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1.5

Se midieron la prueba y el patrn de referencia de forma mutuamente independiente (ciega)? El test y el patrn de referencia son aplicados de forma prxima en el tiempo? Los resultados se miden en todos los pacientes que se incluyen en el estudio Se realiza y describe un diagnstico pretest

1.6 1.7 1.5

SECCIN 2: VALORACIN GENERAL DEL ESTUDIO 2.1 Hasta qu punto son fiables las conclusio- nes del estudio? Codifique la respuesta con ++, + o Si la respuesta fue + o -, en qu sentido podra afectar el sesgo a los resultados del estudio?

2.2

Los resultados de este estudio son directa- mente aplicables al grupo de pacientes a los que va destinada esta gua? SECCIN 3: DESCRIPCIN DEL ESTUDIO 3.1. Cuntos pacientes incluye el estudio? Indique el nmero de pacientes incluidos, y los criterios de inclusin y exclusin utiliza- dos en su seleccin Cul es la prevalencia (proporcin de per- sonas con la enfermedad que van a ser evaluadas) en la poblacin de la que se seleccionan los pacientes? Cules son las caractersticas principales de la poblacin? Ej: edad, sexo, origen tnico, comorbilidad, estadio de la enfermedad, medio hospitalario/comunidad Cul es la prueba a evaluar en el estudio? Considere si la tecnologa que se describe es comparable/relevante para la prueba consi- derada en la gua Cul es el patrn de referencia con el que se compara la prueba? Indique si el patrn de referencia es el adecuado; si no, cmo se ha validado la prueba de referencia utilizada Cul es la sensibilidad de la prueba? (IC 95%)

3.2

3.3.

3.4.

3.5.

3.6.

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123

3.7.

Cul es la especificidad de la prueba? (IC 95%) Cul es el valor predictivo positivo de la prueba? Cul es el valor predictivo negativo de la prueba? Cules son los cocientes de probabilidad de la prueba? (likelihood ratio) Cmo se ha financiado el estudio? Indique todas las fuentes citadas en el artculo, gubernamentales, independientes, industria. Hay aspectos especficos del estudio que quieres comentar? En qu medida el estudio es til para responder a tu pregunta?

3.8. 3.9. 3.10 3.11

3.12

Plantilla de evaluacin crtica n 6: Evaluaciones econmicas Identificacin del estudio (Referencia bibliogrfica del estudio, formato Vancouver) GPC sobre: Pregunta nmero: Evaluado por: SECCIN 1: VALIDEZ INTERNA Criterios de evaluacin Indica en cada uno de los criterios de la validez interna la opcin ms apropiada (A, B, C, D) y los comentarios En qu medida se cumple este criterio?: A: Se cumple adecuadamente B: Se cumple parcialmente C: No se cumple adecuadamente D: No se Comentarios

1.1 1.2 1.3 1.4

Se plantea en el estudio una pregunta clara y susceptible de ser respondida? Est clara la importancia econmica de la cuestin? La eleccin del tipo de diseo est justificado? Se han incluido los costes relevantes desde el punto de vista del estudio y se han medido y valorado de forma apropiada? Se han incluido los resultados finales relevantes para responder a la pregunta del estudio y se han medido y valorado de forma apropiada? Es necesario prever los costes futuros y los resultados finales? Se han previsto adecuadamente? Se han explicitado las presuposiciones asumidas y se ha llevado a cabo un anlisis de la sensibilidad?

1.5

1.6

1.7

124

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1.8

Se ha presentado de forma explcita la regla de decisin utilizada y se han comparado los costes incrementales y los resultados finales? Los resultados proporcionan informacin rele- vante para los planificadores sanitarios?

1.9

SECCIN 2: VALORACIN GENERAL DEL ESTUDIO 2.1 2.2 Es este estudio una evaluacin econmica o un anlisis de costes? Cul es su opinin sobre la calidad de la ejecu- cin del estudio? Codifique la respuesta con ++, + o Los resultados de este estudio son directamen- te aplicables al grupo de pacientes a los que va destinada esta gua?

2.3

SECCIN 3: DESCRIPCIN DEL ESTUDIO 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Qu intervenciones se evalan en este estudio? De qu tipo de estudio se trata (anlisis de coste-beneficio, estudio de coste-utilidad, etc.)? Cuntos pacientes participaron en el estudio? Cul fue la escala para medir el coste/beneficio incremental? Se presenta alguna medida estadstica de incertidumbre? P. ej., intervalos de confianza; valores de p Cules son las caractersticas de la poblacin de estudio? P. ej., edad, sexo, caractersticas de la enfermedad en la poblacin, prevalencia de la enferme- dad Cules son las caractersticas del entorno en el que se llev a cabo el estudio? P. ej., rural, urbano, pacientes hospitalizados o ambulatorios, consulta general, comunidad Cuntos grupos/centros participan en el estu- dio? Si el estudio se lleva a cabo en ms de un grupo de pacientes o en ms de un centro, indique cuntos Cmo se financia el estudio?

3.6

3.7

3.8

3.9

3.10 Plantea este estudio algn problema en particular? Anote cualquier comentario general sobre los resultados del estudio y sus implicaciones

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125

Anexo 12-b.

Plantillas de lectura crtica de OSTEBA para series de casos

1. REFERENCIA Ttulo del artculo Cita bibliogrfica

2. ESTUDIO Diseo Objetivos Periodo de realizacin Procedencia de la poblacin Entidades participantes

3. REVISOR/ES Nombre/s Fecha 4. PREGUNTA INVESTIGACIN * * * Se define adecuadamente la poblacin objeto de estudio? Se indica la enfermedad / intervencin objeto de estudio? Se indican los efectos que se quieren estudiar? S S S No No No No s No s No s

El estudio se basa en una pregunta de investigacin claramente definida.

Muy bien

Bien

Regular

Mal

5.

MTODO

5.1. PARTICIPANTES * Se describe el mtodo de seleccin de los participantes? Se especifican los criterios de inclusin? Se especifican los criterios de exclusin? El procedimiento de seleccin fue idntico en todos los grupos? Se incluyeron en el estudio todos los casos seleccionados? Anotar el nmero de pacientes no incluidos Se indican las causas por las que se no se incluyeron a estos pacientes? Se indican las caractersticas de los pacientes no incluidos? Se indica el nmero de participantes/grupo? Se hizo una estimacin previa del tamao de la muestra? S S S S S S S S S No No No No No No No No No No No No No No s s s s s

No s No s No s No s

126

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Estn bien descritas las caractersticas de los participantes? Se demuestra que los casos seleccionados son representativos de la poblacin de inters? Resumen: Los participantes seleccionados son adecuados

S S S

No No No

No s No s No s

5.2. INTERVENCIN Est bien descrita la intervencin a estudio? * * A todos los participantes se les midieron las mismas variables? Con todos los participantes se utilizaron las mismas escalas de medida? Resumen: La intervencin se aplica de forma rigurosa? S S S S No No No No No s No s No s No s

5.3.

SEGUIMIENTO S S S S S S S No No No No No No No No s No s No No No No s s s s

Se indica el periodo de seguimiento? Se produjeron prdidas? (anotar el nmero) * Se indican las caractersticas de las prdidas? Las prdidas fueron similares en todos los grupos? Se describe el sistema utilizado para recoger la informacin? Hubo enmascaramiento en la recogida de datos? Resumen: El seguimiento es adecuado?

No s

La metodologa empleada garantiza la validez interna del estudio. V 6. RESULTADOS Hay una descripcin detallada de los resultados?

Muy bien

Bien

Regular

Mal

S S S

No No No

No s No s No s

Se pueden verificar los resultados a partir de los datos individuales? Se realiza un anlisis estadstico adecuado?

Los resultados del estudio estn claramente descritos. V 7. CONCLUSIONES Las conclusiones dan respuesta a los objetivos del estudio?

Muy bien

Bien

Regular

Mal

No

No s

Las conclusiones presentadas se basan en los resultados obtenidos y tienen en cuenta las posibles limitaciones del estudio.

Muy bien

Bien

Regular

Mal

8. CONFLICTOS DE INTERS Se menciona la fuente de financiacin? Los autores declaran la existencia o ausencia de algn conflicto de inters? S S No No No s No s

Los conflictos de inters no condicionan los resultados ni las conclusiones del estudio. Se cumple este criterio?

Muy bien

Bien

Regular

Mal

V 9. VALIDEZ EXTERNA

Los resultados del estudio son generalizables a la poblacin y al contexto que interesa. V 10.

Muy bien

Bien

Regular

Mal

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Este es un resumen de lo que has contestado hasta ahora: PREGUNTA: El estudio se basa en una pregunta de investigacin claramente definida. Muy bien MTODO: La metodologa empleada garantiza la validez interna del estudio Muy bien RESULTADOS: Los resultados del estudio estn claramente descritos. Muy bien CONCLUSIONES: Las conclusiones presentadas se basan en los resultados obtenidos y tienen en cuenta las posibles limitaciones del estudio. Muy bien CONFLICTOS DE INTERS: Los conflictos de inters no condicionan los resultados ni las conclusiones del estudio. Se cumple este criterio? Muy bien VALIDEZ EXTERNA: Los resultados del estudio son generalizables a la poblacin y al contexto que interesa. Muy bien

Bien Bien Bien

Regular Regular Regular

Mal Mal Mal

Bien

Regular

Mal

Bien Bien

Regular Regular

Mal Mal

Teniendo en cuenta tus respuestas a las 6 reas que aparecen en esta pantalla, valora la calidad de la evidencia aportada por el estudio que has analizado. A modo de orientacin, considera las siguientes sugerencias: Calidad ALTA: La mayora de los criterios se cumplen muy bien o bien. Calidad MEDIA: Si el MTODO cumple regular o la mayora de los criterios se cumplen bien o regular. Calidad BAJA: Si el MTODO cumple mal o la mayora de los criterios cumplen regular o mal. No clasificable: el estudio no aporta suficiente informacin para poder responder a las preguntas.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA: Anota tus comentarios sobre la lectura crtica