Enfoque del paciente con ndulo tiroideo

Juan Carlos Meza Residente Medicina Interna Universidad CES

Tpicos a tratar
1. 2. 3. 4. 5. Epidemiologa Marco clnico Estudios diagnsticos Manejo global Conclusiones

Palpacin de tiroides
Frecuencia evaluacin tiroides en la atencin primaria ?

Palpacin
Mtodo menos costoso y sensible (prevalencia 4%)

Ultrasonido
Mtodo ms sensible (prevalencia 20-67%) Concordancia del 49%, con examen fsico

Estudios post-morten
50% prevalencia: poblacin sin historia de enfermedad tiroidea

Importancia clnica
3-7% al examen fsico 20-67% por US 50% en autopsias Prevalencia aumenta con: 1. Edad 2. Radiacin ionizante 3. Dficit de yodo

Tpicos a tratar
1. 2. 3. 4. 5. Epidemiologa Marco clnico Estudios diagnsticos Manejo global Conclusiones

Implicaciones clnicas
Posibilidad de CANCER TIROIDEO (5% todos)
Gran prevalencia

No factible econmicamente Clnicamente innecesario

Protocolo sistematizado

Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: Clinical importance, Assesment, and Treatment. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707735

Historia y examen fsico

Examen fsico

Autoexamen

Estudios de imagen de cuello

Siempre buscar o preguntar

Factores asociados con incremento en el riesgo de malignidad Sexo masculino Edad < 20 aos o > 70 aos Historia familiar de neoplasia endocrina mltiple tipo 2 o CA medular de tiroides Historia de radiacin de cabeza y/o cuello Tumor de crecimiento rpido Consistencia firme o dura Ndulo fijo Adenopatas cervicales Estridor, disfona, disfagia, disnea o tos

Ghassi D, Donato A. Evaluation of the thyroid nodule. Postgrad Med J 2009;85:190195

Causas de ndulos tiroideos

Benignas Bocio nodular Tiroiditis linfoctica crnica Quiste simple o hemorrgico Adenoma folicular Tiroiditis subaguda Paratiroides intratiroidea Adenoma Quiste coloide Malignas Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma pobremente diferenciado Carcinoma medular Carcinoma anaplsico Linfoma tiroideo primario Sarcoma Metstasis

Galata G, Schulte KM. Management of the thyroid Nodule. Surgery 2011; 29:9: 434439

Diagnstico diferencial

Bui A, Mazzaferri E. New Paradigms in the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. The Endocrinologist Volume 17, Number 1, February 2007

Tpicos a tratar
1. 2. 3. 4. 5. Epidemiologa Marco clnico Estudios diagnsticos Manejo global Conclusiones

Test de funcin tiroidea

Todo paciente con ndulo tiroideo debe tener TSH
TSH Alta T4L y Acs. Anti TPO Baja (<0.1 mIu/L) T4L y T3
Ghassi D, Donato A. Evaluation of the thyroid nodule. Postgrad Med J 2009;85:190195

Gammagrafa de tiroides
TSH suprimida (<0.1 mIU/L)

T4L y T3

Estudio con radio-istopos

Estudio con radio-istopos

nico test que evala actividad del ndulo
Patrn de captacin

Ndulo fro (85%)

Ndulo caliente

Ndulo tibio

5-8% con CA

Ndulo solitario: excluye biopsia

Isofuncionantes

Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: Clinical importance, Assesment, and Treatment. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707735

Ultrasonografa
Dimensiones y estructura del ndulo Evala parnquima tiroideo No debe sustituir el examen fsico, ni realizarse en una glndula por lo dems normal Prueba de cribado en ciertas condiciones
Evaluacin sonogrfica Indicada en: Paciente con ndulo palpable Historia de radiacin en cuello Historia familiar de CMT, NEM2, CPT Adenopata cervical inexplicada No indicada: Tamizaje en poblacin general Tiroides normal y bajo riesgo de CA

Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: Clinical importance, Assesment, and Treatment. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707735

Ultrasonografa y malignidad
Caractersticas de malignidad Microcalcificaciones Ndulos de margen irregular Imgenes vasculares intranodulares (de apariencia catica) Hipoecogenicidad NO HAY CARACTERSTICA ABSOLUTA DE MALIGNIDAD
Desser TS, Kamaya A. Ultrasound of Thyroid Nodules. Neuroimag Clin N Am 18 (2008) 463478

Biopsia por aspiracin con aguja fina

Ms preciso, seguro y confiable en determinar malignidad 50% tiroidectomas 25% costo global APAF: 16% no son diagnsticas
Cibas ES. Fine-Needle Aspiration in the Work-Up of Thyroid Nodules. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 257271

BACAF ecoguiado
Incremento en la precisin Indicaciones claras: 1. Puncin guiada por palpacin no diagnstica 2. Ndulo muy pequeo o no palpable (< 1.5 cm) 3. Ndulo mixto 4. Adenopata cervical anormal
Cibas ES. Fine-Needle Aspiration in the Work-Up of Thyroid Nodules. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 257271

Diagnstico citolgico
BACAF

Diagnstica (satisfactoria )

No diagnstica (insatisfactoria)(15%)

Benigna (resultado ms comn) (70%)

Maligna (CA papilar) (5%)

Sospechosa (indeterminada) (10%)

Fluido qustico Muestra sanguinolenta Tcnica deficiente

Ndulo coloide: diagnstico ms frecuente

Cuando repetir un BACAF ?

Seguimiento de un ndulo benigno Ndulo que aumenta de tamao Quiste recurrente Ndulo > 4 cm BACAF inicial no diagnstico

AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;12:63102

Tpicos a tratar
1. 2. 3. 4. 5. Epidemiologa Marco clnico Estudios diagnsticos Manejo global Conclusiones

Abordaje teraputico
Tiroidectoma total (malignidad o sospecha) Lobectoma + istmectoma (ndulo benigno)

Ciruga

Manejo

Inyeccin percutnea de etanol

Tiroidectoma parcial (BMN) Adenoma txico, BMN txico, bocio pequeo no txico, ciruga riesgosa

Ablacin con radioiodo

The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, Vol 19, Number 11, 2009.

Resumen recomendaciones

Tpicos a tratar
1. 2. 3. 4. 5. Epidemiologa Marco clnico Estudios diagnsticos Manejo global Conclusiones

Conclusiones
TSH y US iniciales a todo paciente con ndulo tiroideo La mayora de todos los ndulos tiroideos son benignos (5% son malignos) Si es posible, BACAF guiado por US Seguimiento a ndulo benigno con US Pacientes con citologa maligna: derivar preferiblemente al endocrinlogo