ACTUALIZACIN

Valvulopatas: concepto. Etiopatogenia. Clasificacin

M. Garca Lpez, L. Moreno Galds y J.J. Gavira Gmez
Departamento de Cardiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. La extrapolacin de los datos de los principales registros a nuestro medio permite estimar que en Espaa existen 1,15 millones de pacientes valvulpatas Las formas ms frecuentes de enfermedad valvular son la estenosis artica y la insuficiencia mitral de etiologa degenerativa El 50% de los diagnsticos se establece entre los 50-70 aos sin diferencias globales por sexo y tan solo un tercio de los pacientes estn asintomticos. Estenosis artica. Los sntomas tpicos de la estenosis artica son la disnea, el sncope de esfuerzo y la angina, secundarios a la hipertrofia del ventrculo izquierdo que condiciona una baja vascularizacin por unidad de volumen. Valvulopata infecciosa reumtica. El dao valvular es consecuencia de la inflamacin cardiaca secundaria a la respuesta inmune humoral y celular frente a la infeccin por estreptococo beta-hemoltico del grupo A Supone un problema de gran relevancia en los pases en vas de desarrollo y globalmente la principal etiologa de las valvulopatas adquiridas a nivel mundial.

Epidemiologa
La enfermedad valvular, a pesar de ser menos frecuente que la enfermedad coronaria, la hipertensin y la insuficiencia cardiaca, contina siendo una entidad frecuente que requiere de un costoso tratamiento. Para definir su epidemiologa nos centraremos en dos grandes estudios realizados a ambos lados del Atlntico: el europeo Euro Heart Survey1 y el americano Burden of valvular heart diseases2, que iremos desgranando para obtener una visin global de esta patologa.

Euro Heart Survey

El estudio europeo, realizado en centros mdicos de toda Europa (en donde se incluan pacientes consecutivos mayores de edad con valvulopatas significativas) nos muestra las caractersticas de la cardiopata valvular que tratamos en nuestras consultas. Prevalencia La enfermedad valvular se presenta en ms de dos tercios de los casos como valvulopata nica izquierda, en un quinto de los casos como valvulopata mltiple y en 1 de cada 100 casos como enfermedad valvular derecha. Dentro de las valvulopatas izquierdas la ms frecuente es la estenosis artica, seguida de la insuficiencia mitral, la insuficiencia artica y la estenosis mitral. Estos datos nos permiten concluir que las enfermedades valvulares ms prevalentes son, en primer lugar, la estenosis artica aislada y en segundo lugar la insuficiencia mitral nica (fig. 1). Etiologa La etiologa ms frecuente (ms de cuatro quintos de los casos) es la degenerativa, seguida a gran distancia por la reumtica.

La enfermedad degenerativa artica se produce con ms rapidez sobre la vlvula artica bicspide, lo que explica que en edades medias de la vida la estenosis artica sea ms frecuente en hombres (donde tambin es ms comn la vlvula artica bicspide), mientras que si tomamos el conjunto de la estenosis artica no hay diferencias entre sexos (debido a que las mujeres son ms longevas). Basndonos en estas afirmaciones es comprensible que en general la afectacin valvular artica ms frecuente sea la degenerativa sobre la vlvula tricspide, seguida de la degenerativa sobre la vlvula artica bicspide y, por ltimo, la reumtica. La prevalencia de la valvulopata degenerativa sobre la reumtica se repite en todas las valvulopatas izquierdas (salvo en la estenosis mitral, donde ms de cuatro quintos de la etiologa es reumtica y slo una dcima parte es degenerativa) (fig. 2). Este escenario supone un cambio importante con respecto al de tiempos pasados, y debe atribuirse a la mejora de las condiciones socioeconmicas (que junto con un correcto tratamiento antibitico de la amigdalitis ha dado lugar a un descenso de la cardiopata reumtica) y al aumento de la esperanza de vida (que ha motivado un ascenso de las valvulopatas degenerativas).
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> 80 aos; 8,30% < 50 aos; 16,80 % 70-80 aos; 30% 50-70 aos; 44,90%

Estenosis artica Fig. 3. Edad de diagnstico. Insuficiencia artica Estenosis mitral Insuficiencia mitral Mltiple Derecha Fig. 1. Distribucin de la enfermedad valvular

pases ms desfavorecidos, las valvulopatas son en su mayora secundarias a enfermedades infecciosas (ya sean enfermedad reumtica o endocarditis). Edad La edad de diagnstico ms frecuente de las valvulopatas se sita entre los 50 y los 70 aos (el 50%), seguida de los 70-80 aos (30%) (fig. 3). Este dato subraya el nexo de unin entre la edad avanzada y la enfermedad valvular (en su mayora degenerativa). Por lo tanto, y teniendo en cuenta el incremento de la esperanza de vida, debemos prever en el futuro un incremento de esta patologa. Sexo Las valvulopatas suelen repartirse al 50% entre hombres y mujeres, si bien es cierto que el prolapso mitral es ms prevalente en el sexo femenino y la estenosis artica en el masculino (ya que aunque no existen diferencias de sexo en la enfermedad degenerativa, la etiologa congnita es ms prevalente en los varones). En cuanto a la etiologa se sabe que la enfermedad reumtica es ms comn en las mujeres, mientras que la degenerativa afecta a ambos sexos por igual (si bien las mujeres suelen presentar menos calcificacin, mayores gradientes y ms hipercontractilidad para la misma rea valvular). De esta manera, la estenosis mitral, por ser secundaria a la fiebre reumtica, es tambin ms prevalente en mujeres, pero curiosamente cuando la afectacin reumtica aparece como insuficiencia mitral o afectacin artica no hay diferencias entre sexos. Grado funcional Los pacientes suelen diagnosticarse en clase funcional I (1/3), II (1/4) y III (1/3), siendo ms raro el diagnstico en clase IV (menos de 1/10) (fig. 4). Es por ello que en el momento del diagnstico slo un tercio de los pacientes estn asintomticos y dos tercios ya presentan sntomas, aunque no suelen ser tan graves como para manifestarse en reposo. Factores de riesgo Los pacientes valvulpatas suelen presentar un elevado nmero de factores de riesgo cardiovascular. As, la mitad son

100 80 Porcentaje 60 40 20
tiva

a Reumtic

itis

Degenera

ria

Endocard

Congnita

Inflamato

Estenosis artica Insuficiencia artica Estenosis mitral Insuficiencia mitral Fig. 2. Etiologa de la enfermedad valvular.

A pesar de la preponderancia de la enfermedad degenerativa hay que tener en cuenta que la endocarditis an constituye un serio problema en las insuficiencias valvulares izquierdas, y que la cardiopata isqumica representa un 7% de la etiologa de la insuficiencia mitral. Adems, en frica3 y los
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Isqumic

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NIHA IV NIHA I NIHA III Porcentaje

14 12 10 8 6 4 2 0 18-44

Total Estenosis artica Insuficiencia mitral

45-54

55-64 Edad

65-74

> 75

Fig. 6. Incremento de la prevalencia de las valvulopatas con la edad. NIHA II

Fig. 4. Grado funcional

50 40 30 20 10 Hipertensin Hiperlipemia Tabaco Diabetes Antecedente familiar 0

Es por ello que debemos tomar en consideracin el estudio americano Burden of valvular heart disease. En l se analizan, por una parte, de forma conjunta tres estudios poblacionales de individuos adultos que fueron evaluados prospectivamente en su totalidad mediante ecocardiografa y, por otra, se somete a anlisis un estudio comunitario donde se realizaron ecocardiografas basadas en el diagnstico clnico. Prevalencia y sexo En el estudio poblacional la prevalencia de enfermedad valvular se cifr en un 2,5%, siendo igual para ambos sexos (salvo para la estenosis artica que fue ms frecuente en varones), mientras que en el estudio comunitario fue de un 1,8% con una clara predisposicin masculina. Estos datos nos permiten afirmar que las valvulopatas estn infradiagnosticadas (fenmeno que se acenta ms en el sexo femenino y sobre todo en las insuficiencias valvulares). Adems, los datos de prevalencia de la enfermedad extrapolados a nuestro pas nos permiten estimar que en Espaa existen 1,15 millones de pacientes valvulpatas. Etiologa En este estudio (tanto en su vertiente poblacional como comunitaria) la prevalencia de insuficiencia mitral super a la de estenosis artica, lo que contrasta claramente con el estudio europeo (donde la estenosis artica superaba la insuficiencia mitral). Edad Con la edad la enfermedad valvular se increment de forma importante hasta llegar a afectar a ms de uno de cada 8 pacientes mayores de 75 aos. As que es posible que, como se coment anteriormente, en el futuro y con el envejecimiento de la poblacin las cifras de prevalencia aumenten de manera alarmante. Con la edad fue mayor el incremento de la enfermedad mitral que de la artica, acentundose notoriamente esta diferencia en el estudio poblacional (fig. 6). Estos datos poMedicine. 2009;10(41):2749-54

Fig. 5. Porcentaje de factores de riesgo en valvulpatas.

hipertensos, el 40% fumadores, ms de un tercio padece dislipemia, ms de un 25% tiene antecedentes familiares de cardiopata isqumica y una sexta parte padece diabetes mellitus (fig. 5). Estos factores estn asociados tanto a la edad como a la esclerosis vascular y a la aterosclerosis coronaria. As, la calcificacin del anillo mitral conlleva un incremento de la mortalidad total.

Burden of valvular heart disease

Hay que tener en cuenta que los datos del Euro Heart Survey proceden de un estudio observacional institucional y que pueden no reflejar la realidad poblacional, debindose interpretar como un estudio de la valvulopata significativa que padecen los pacientes que acuden a nuestras consultas.

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dran suponer que la enfermedad mitral se presenta de forma ms insidiosa. Esta afirmacin podra explicar la discrepancia del tipo de afectacin valvular entre los estudios de prevalencia en consulta (Euro Heart Survey) y en la poblacin (Burden of valvular heart disease). Mortalidad En las poblaciones analizadas las valvulopatas incrementaron un 36% la mortalidad, mientras que en el estudio comunitario lo hicieron en un 75%. Tomando en consideracin estos datos y los anteriormente expuestos podemos concluir que los clnicos suelen infradiagnosticar a las mujeres y a aquellos pacientes con valvulopatas menos graves. Quiz sea por este motivo por el que el sexo femenino es un factor pronstico adverso de mortalidad quirrgica (tal y como se refleja en el EuroScore).

insuficiencia mitral severa se define como una fraccin regurgitante mayor del 50%, un volumen regurgitante de ms de 60 ml/latido, un orificio regurgitante mayor de 0,4 cm2 y una vena contracta superior a 0,7 cm de ancho con un jet mitral de ms del 40% del rea auricular.

Fisiopatologa
En este apartado nos referiremos a las bases fisiopatolgicas de las valvulopatas, atendiendo a sus mecanismos comunes. Las vlvulas cardiacas son estructuras diseadas para permitir el flujo unidireccional a travs de las cmaras cardiacas. Las vlvulas se continan en la base con el miocardio o los grandes vasos. El borde libre de las vlvulas auriculoventriculares est unido a las cuerdas tendinosas, finas estructuras que se insertan en los msculos papilares (proyecciones del miocardio). Las cuerdas tendinosas evitan el prolapso valvular. Las vlvulas cardiacas constan de dos elementos: una parte externa formada por clulas endoteliales endocrdicas y una parte interna, consistente en clulas intersticiales (fibroblastos) encargadas de la produccin y destruccin de la matriz extracelular. El endotelio cardiaco protege a las vlvulas de las fuerzas hemodinmicas a las que estn sometidas y acta como una capa antitrombtica. Las clulas intersticiales son capaces de proliferar en respuesta al dao valvular, transformarse en miofibroblastos y clulas musculares lisas y producir matriz extracelular. La matriz extracelular est compuesta de tres capas; la externa est formada por fibras elsticas que, como su nombre indica, aportan elasticidad a la estructura, la intermedia (esponjosa) est compuesta por fibras de colgeno ricas en glucosaminglucanos que actan como amortiguadores de las fuerzas hemodinmicas y la capa externa fibrosa aporta dureza y rigidez a la vlvula. La respuesta valvular a las lesiones y a la degeneracin asociada a la edad tienen caminos patolgicos comunes, consistentes en la destruccin y degeneracin mixomatosa de la matriz, as como en la rediferenciacin y proliferacin de las clulas intersticiales. Otras respuestas consisten en la reaccin fibrosa, el depsito de lpidos y la calcificacin de la matriz extracelular.

Clasificacin
En cuanto a la clasificacin de las valvulopatas se puede realizar atendiendo a la vlvula, a la afectacin funcional, a la etiologa, a los sntomas y a la severidad. Segn la vlvula afectada podemos hablar de valvulopatas izquierdas (si afectan a las vlvulas artica o mitral), o derechas (si afectan a las vlvulas pulmonar o tricuspdea). Tambin podemos clasificar las valvulopatas en auriculoventriculares (si afectan a las vlvulas del mismo nombre: mitral o tricspide) o semilunares (si afectan a las vlvulas artica o pulmonar). Desde el punto de vista funcional podemos clasificar las valvulopatas en estenticas (si dificultan el paso de la sangre), regurgitantes (si permiten el retroceso del flujo sanguneo) o mixtas (si presentan ambos mecanismos). Algunas patologas, como la insuficiencia mitral, adems poseen subclasificaciones segn su mecanismo, como es el caso de la clasificacin de Carpentier, que divide a la vlvula mitral en 6 segmentos (A1-3 para las valvas anteriores y P1-3 para las valvas posteriores) y el mecanismo de regurgitacin en 4 clases: 1. I: vlvulas no afectadas con dilatacin anular (cardiopata dilatada). 2. II Prolapso valvular (degeneracin mixoide). 3. IIIa: restriccin del movimiento en sstole (reumtica). 4. IIIb: restriccin del movimiento en distole (isqumica). Atendiendo a la etiologa las valvulopatas se pueden clasificar en primarias (si la afectacin fundamental es valvular) o secundarias (si son debidas a un problema extravalvular). Dentro de la patologa primaria nos encontramos con las etiologas degenerativa, infecciosa (reumtica o endocardtica), mecnica y secundaria a frmacos, toxinas o enfermedades sistmicas. Tambin se pueden clasificar desde un punto de vista etiolgico atendiendo a su origen congnito o adquirido. Segn la severidad de la enfermedad4 se pueden clasificar en ligeras, moderadas o severas. La estenosis artica severa se define como un rea menor de 1 cm2, un gradiente medio mayor de 40 mmHg y una velocidad superior a 40 m/s. La
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Valvulopata degenerativa
Vlvula artica La estenosis valvular artica puede dividirse en congnita (dentro de la que se encuentra la vlvula artica bicspide), reumtica y degenerativa o esclertica. La estenosis valvular en el adulto suele producirse como una calcificacin gradual de la vlvula artica trivalva. Es una enfermedad degenerativa consistente en la acumulacin de lpidos, la inflamacin y la mineralizacin valvular que posee abundantes similitudes con la aterosclerosis5. De hecho, numerosos estudios sugieren que la enfermedad aterosclertica no es una enfermedad focal restringida a la ntima arterial,

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sino que afecta a todo el sistema cardiovascular. As, los factores de riesgo asociados con la esclerosis artica son similares a los de la aterosclerosis (hipertensin, tabaco, diabetes, sndrome metablico, hipercolesterolemia y edad) y el riesgo de sufrir estenosis artica incrementa con cada uno de los componentes del sndrome metablico. Las vlvulas afectas de esclerosis artica presentan fibrosis, infiltracin crnica celular y calcificacin nodular. Estos cambios comienzan con el depsito de lpidos (lipoprotenas de baja densidad pequeas y densas), la extravasacin de clulas inflamatorias, la disrupcin endotelial y el engrosamiento subendotelial. Posteriormente estas lesiones avanzan hasta formar calcificaciones nodulares, que comienzan en el borde libre de las valvas y progresan hasta la base. Debido a la similitud entre la lesin aterosclertica y la calcificacin valvular se estn llevando a cabo ensayos para determinar si las estatinas podran tener un papel protector en el comienzo de la enfermedad esclertica artica, ya que en las etapas tardas parecen ser la fibrosis y las alteraciones hemodinmicas las principales responsables de la progresin de la enfermedad. En el caso de la vlvula artica bicspide, esta puede presentar una estenosis desde el nacimiento o disminuir su dimetro por una calcificacin acelerada (ya que el estrs hemodinmico promueve el proceso patolgico). Debido a que la obstruccin valvular artica progresa con lentitud el ventrculo se adapta, hipertrofindose. De esta manera posee una baja vascularizacin por unidad de volumen. Teniendo en cuenta esto podemos comprender claramente cmo los sntomas de la estenosis artica son la disnea (por incremento de la precarga y edema pulmonar), el sncope de ejercicio (por bajo gasto e insuficiente aporte cerebral) y la angina (por disminucin del flujo coronario y aumento de las demandas de oxgeno). Vlvula mitral La calcificacin del anillo mitral es una enfermedad que ocurre frecuentemente en mujeres de edad avanzada. La diabetes, la insuficiencia renal y la hipertensin estn entre los factores de riesgo de esta valvulopata, sugiriendo su asociacin con la aterosclerosis. Por lo tanto, la calcificacin valvular mitral est ligada a un elevado riesgo de afectacin coronaria. Aunque raramente es sintomtica, la calcificacin mitral disminuye el movimiento sistlico mitral y evita el cierre valvular, pudiendo provocar una regurgitacin mitral significativa. Adems, la calcificacin del anillo mitral, al encontrarse cerca del sistema de conduccin cardiaca, puede producir bloqueos auriculovetriculares. La degeneracin valvular mixomatosa es el sustrato patolgico del prolapso mitral y, por lo tanto, representa la causa ms frecuente de insuficiencia mitral en el mundo occidental. El prolapso mitral puede ser familiar, no familiar, idioptico o estar asociado a sndromes del tejido conectivo, como el sndrome de Marfan. El sndrome de Marfan es una enfermedad congnita del tejido conectivo que afecta a la fibrilina 1 (componente esencial de las fibras elsticas). Esta protena se une al TGF-B (un factor de crecimiento del tejido conectivo), quelndolo.

Cuando existe una disfuncin de la fibrilina 1 el TGF-B se encuentra libre en grandes cantidades y provoca una excesiva formacin de tejido conectivo. En la degeneracin valvular mixomatosa las clulas intersticiales segregan enzimas catablicas que degradan la matriz extracelular. Esto provoca una acumulacin de proteoglucanos, as como la formacin de reas de fibrosis en la esponjosa, determinando por tanto una mayor elasticidad (proteoglucanos) y una retraccin valvular (fibrosis), que permiten la regurgitacin valvular. Adems esta patologa implica una mayor fragilidad de las estructuras valvulares, lo que conlleva un elevado riesgo de ruptura de las cuerdas tendinosas y una menor duracin de la reparacin valvular. Los proteoglucanos, aparte de depositarse en las vlvulas, lo hacen tambin en el tejido neurolgico y en el tejido de conduccin. Esto sugiere que el prolapso mitral es una manifestacin de una afectacin sistmica del tejido colagnico6.

Valvulopata mecnica
Traumatismo Las afectaciones valvulares ms frecuentes en los traumatismos son las lesiones de las vlvulas auriculoventriculares y estn asociadas con lesiones de elevada mortalidad. La lesin valvular ms comn en lesiones no fatales es la insuficiencia artica por ruptura valvular, seguida de la regurgitacin auriculoventricular debida a la ruptura de una cuerda tendinosa o a la contusin de un msculo papilar7. Cardiopata dilatada La dilatacin ventricular provoca un desalineamiento de los elementos valvulares y, por lo tanto, conduce a la insuficiencia mitral8.

Valvulopata infecciosa
Fiebre reumtica La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria que se desarrolla tras una infeccin no tratada de una cepa de estreptococo beta-hemoltico del grupo A, que puede afectar a la piel, las articulaciones, el corazn y el sistema nervioso. Suele presentarse, en nios entre 6 y 15 aos, 20 das despus de una faringitis o escarlatina (aunque en un tercio de los casos la infeccin primaria es silente). El 3% de los pacientes con una infeccin estreptoccica no tratada desarrollarn fiebre reumtica. En los pases occidentales es una enfermedad que cada vez presenta una menor prevalencia, pero constituye un problema de gran relevancia en los pases en vas de desarrollo y supone la etiologa principal de las valvulopatas adquiridas a nivel mundial. El dao valvular es consecuencia de la inflamacin cardiaca secundaria a la respuesta autoinmune humoral y celular que provoca esta enfermedad. Los anticuerpos contra la protena M y los carbohidratos de superficie del estreptococo presentan una reaccin cruzada con el endotelio y las protenas cardiacas.
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Las vlvulas cardiacas presentan engrosamiento, fibrosis, inflamacin crnica y fusin comisural. Tambin puede aparecer acortamiento de las cuerdas tendinosas. Endocarditis infecciosa La endocarditis tiene predileccin por las vlvulas que presentan una enfermedad de base, ya sea congnita, degenerativa, reumtica o funcional. Puede provocar vegetaciones valvulares y destruccin valvular. Suele afectar a las vlvulas del corazn izquierdo y tambin a la tricspide en adictos a drogas por va parenteral. Existe una entidad llamada endocarditis asptica que ocurre en pacientes con enfermedades sistmicas crnicas (insuficiencia renal crnica, lupus9, virus de la inmunodeficiencia humana, tuberculosis). Se cree que es debida a un estado de hipercoagulabilidad y al dao endotelial y presenta un curso similar a la endocarditis infecciosa. El lupus afecta sobre todo a las vlvulas izquierdas del corazn. Se cree que la afectacin valvular es secundaria a un dao inmunolgico, en el que podran mediar los anticuerpos anticardiolipina.

diarrea, broncoespasmo y afectacin valvular derecha en el 50% de los casos). Ergotamina y metisergida Estos alcaloides ergticos se usan para el tratamiento de la migraa y son agonistas serotoninrgicos. Presentan una afectacin valvular predominantemente mitral. Pergolida, cabergolida y bromocriptina Estos compuestos son derivados ergotamnicos con propiedades dopaminrgicas que se usan habitualmente para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, el sndrome de piernas inquietas y la hiperprolactinemia. Todos ellos poseen antagonismo de los receptores serotoninrgicos y provocan valvulopatas11.

Bibliografa

Cardiopata isqumica
El msculo papilar posterior, encargado de impedir el prolapso de la vlvula mitral, se encuentra irrigado por una sola arteria (ya sea la coronaria derecha o la circunfleja), por lo que si esta presenta enfermedad isqumica puede provocar la falta de relajacin del msculo en sstole y regurgitacin mitral. De esta manera podramos encontrarnos con pacientes que presentaran edema de pulmn slo en ejercicio.

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Lung B, Baron G, Butchart GE, Delahaye F, Gohlke-Brwolf C, Levang OW, et al. A prospective survey of patients with valvular
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4.

Valvulopata serotoninrgica
Los compuestos agonistas serotoninrgicos 5HT2b actan sobre el corazn provocando las caractersticas placas carcinoides, consistentes en proliferaciones focales de clulas subendoteliales y de matriz fibromixoide sin fibras elsticas, que recubren las vlvulas, provocando engrosamiento y retraccin de las mismas, sin infiltrarlas. Fenfluramina Este anorexgeno retirado del mercado provocaba en pacientes tratados durante ms de 4 meses afectacin valvular (en su mayora insuficiencia artica asintomtica) con placas carcinoides10. Sndrome carcinoide El sndrome carcinoide es secundario a tumores de clulas enterocromafines intestinales secretoras de serotonina. Debido al efecto de aclaramiento heptico de esta sustancia, las neoplasias no causan sntomas hasta que afectan al hgado, en cuyo caso provocan el sndrome carcinoide (rubefaccin,
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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