Rua Antonieta Godoy 37, Ipanema-MG

Ficha de Encaminhamento do Portador de Ferida

Data: _____/_____/______
Identificao e perfil scio-econmico
Nome: __________________________________________________________________
Sexo: ________ Data de nascimento: _____/______/_________
Endereo:
_____________________________________________________________________________________
________
CEP: ____________________ Fone:__________________
Hbitos pessoais
Refeies:
No/dia:
_____
Preferncia
alimentar:
______________________________________________________________
Ingesta hdrica: _______ l/dia Sono: ______ h/noite
Insnia: ( ) sim (
)
no
Motivo:_________________________
Hbito intestinal: Freqncia: ______ vezes/dia Consistncia:_____________ No mices:______
vezes/dia Cor: _______
Etilismo: ( ) no ( ) sim Tipo de bebida: __________________ Freqncia: ____________ Ingesto
total: ________ ml/dia
Tabagismo: ( ) no ( ) sim
N o de cigarros/dia:_______
Alergia tpica: ( ) no ( ) sim
Produto:_________________
Anamnese
Doenas atuais ( ) Diabetes Tipo I
( ) Diabetes Tipo II
( ) Drepanocitose
(
)
Doena Neurolgica
( ) Cncer
( ) Insuficincia Arterial ( ) Insuficincia Venosa (
)
Hansenase
( ) Doenas cardiovasculares ( ) Doenas respiratrias
(
)
Outras
______________________________________________________________________________
Medicamentos
em
uso:
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________
Leso cutnea prvia ( ) no ( ) sim Local: __________________
Amputao prvia ( ) no ( )sim Local: ____________________
Vacina anti-tetnica: ( ) no ( ) sim Data da ltima dose ____/____/____
Tempo de existncia da(s) ferida(s): _______________ Tratamentos anteriores da(s) ferida(s):
_________________________

_____________________________________________________________________________________
_________________
Mobilidade: ( ) deambula ( ) deambula com auxlio ( ) no deambula
Exame fsico
Dados antropomtricos
Peso: ______________Kg
Altura: _______________m
IMC:
____________ Kg/m2
(Referncia: <18,5 Kg/m2baixo peso, 18,5 a 24,9 Kg/m2normal, 25,0 a 29,9 Kg/m2sobrepeso,
>30 Kg/m2obeso)
Circunferncia: MID: Panturrilha ______cm Tornozelo _______cm MIE: Panturrilha _______cm
Tornozelo _______cm
Dados vitais
P. A. ____________mm/Hg
Pulso apical: _____________bpm
Temperatura
axilar: _________C
Pulsos: pedial dorsal MID ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no
poplteo
MID ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no
tibial posterior MID ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no
Exame local
Edema de MMII ( ) ausente
( ) +1/+4
( ) +2/+4
( ) +3/+4
( )+4/+4
Nmero
de
feridas:
_____
Localizao:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________
Perda tecidual (considerar a ferida mais profunda):
( ) superficial (at derme)
( ) profunda parcial (at subcutneo)
(
) profunda total
(estruturas mais profundas)
Extenso:
Ferida 01 Ferida 02 Ferida 03 Ferida 04 Ferida 05 Ferida 06 Ferida 07 Ferida 08
Horizontal (cm)
Vertical (cm)
rea (cm)
Profundidade (cm)
Presena de tecido necrtico
( ) no
(
)sim (mdia em caso de mais de 01
ferida)_____________%
Sinais de infeco: ( ) no
(
)
sim
Quais:
____________________________________________________
Exsudato:
( ) no
( ) sim
Odor ( ) ausente
( ) discreto
( ) acentuado
Caracterstica ( ) purulento ( ) serosa ( ) sero sanguinolenta ( ) sanguinolenta
Volume ( ) pouco (5 gazes) ( ) moderado (10. gazes) ( ) acentuado (> 10 gazes)
Dor/Escore: ( ) 0-ausente ( ) 1-leve ( ) 2-moderada ( ) 3-intensa
rea peri-ferida: ( ) intacta ( ) macerada ( ) eritema ( ) descamao ( ) prurido ( )
dermatite
Sinais e sintomas locais
( ) Hiperpigmentao

( ) sensibilidade da
extremidade
( ) Lipodermatoesclerose ( ) Ausncia de plos ( ) Anidrose
( ) Edema
( ) Cianose
( ) Fissuras
( ) Linfedema
( ) Pulso dbil
( ) Hiperceratose
( ) Varizes
( ) Pulso ausente
( ) Rachaduras
( ) Dermatite
( ) Hipotermia
( ) Calos
( ) Pele ressecada
( )Edema
( ) Deformidades
( ) Outros: especificar__
____________________
Hiptese etiolgica da ferida:
( ) lcera Arterial (arteriosclertica)
( ) lcera microangioptica
( ) lcera Venosa (estase)
( ) lcera Neurotrfica
( ) Claudicao

Ferida 09

( ) Mobilidade comprometida
( ) Proeminncias sseas salientes
( ) rea de presso
Estadiamento: ______
Solapamento: ______
( ) Incontinncia urinria
( ) Incontinncia anal

( ) lcera Mista
( ) lcera de presso
( ) Queimadura
( )lcera Anmica
( ) Outras _______________________________________________________
Auto-cuidado
Forma
de
limpar:_______________________________________________________________________________
______
Material
usado:
_____________________________________________________________________________________
____
Produtos
utilizados:
_____________________________________________________________________________________
Uso de terapia compressiva:
( ) no
(
)
sim
Qual?
_____________________________________________
Repouso: ( ) no
(
)
sim
Descrever
(tcnica/tempo):
___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________
_____________________________________________________________________________________
_________________
Condutas
Tratamento
indicado:
____________________________________________________________________________________
Exames
solicitados:
_____________________________________________________________________________________
Encaminhamentos:
_____________________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________________
_________________
Observaes:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Responsvel
pela
consulta
(nome/assinatura/data):
__________________________________________________________