Boletn epidemiolgico peridico

Rickettsias

enero

2006

Autoridades
Presidente de la Nacin Dr. Nstor KIRCHNER Ministro de Salud Dr. Gins M. GONZLEZ GARCA Secretario de Programas Sanitarios Lic. Walter A. VALLE Subsecretario de Programas de Prevencin y Promocin Dr. Andrs J. LEIBOVICH Director Nacional de Programas Sanitarios Dr. Hugo FERNNDEZ Directora de Epidemiologa Dra. Elena PEDRONI

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Comit Editorial

Dra. Graciela Abriata Lic. Eleonora Poyard Lic. Lisa Roques Med. Mara O. Codeb

Diseo Editorial

Mara Eugenia de Len

Direccin Postal

Direccin de Epidemiologa - Ministerio de Salud de la Nacin Av. 9 de Julio 1925, Piso 9 (C1073ABA) Cdad. Autnoma de Buenos Aires, Rep. Arg. mail: unamos@msal.gov.ar Agradecemos la colaboracin al Dr. Carlos Ripoll, Director de Epidemiologa de la provincia de Jujuy y al Dr. Alfredo Seijo, Jefe del Servicio de Zoonosis del Hospital F.J. Muiz.

Suscripcin gratuita

Foto de tapa

Relevamiento de garrapatas en Saladillo, Departamento de Santa Brbara, Jujuy, Ao 2001

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Indice
Introduccin ................................................................
- Antecedentes histricos

5 6 7 9 10 11 12 13 13 13

Etiologa ....................................................................... Historia natural de la enfermedad ............................ Epidemiologa .............................................................. Patogenia ...................................................................... Cuadro clnico y estudios complementarios ........... Diagnstico epidemiolgico, clnico y microbiolgico ............................................................. Tratamiento .................................................................. Vacunas ......................................................................... Prevencin y vigilancia de las enfermedades por Rickettsias .....................................................................

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enFermedAdes por rickettsiAs

introduccin
Las Rickettsias constituyen una importante causa de enfermedad y muerte alrededor del mundo, como etiologa de un complejo y variado conjunto de enfermedades zoonticas a travs de focos endmicos, enzoticos, y brotes espordicos. El espectro clnico vara desde fiebre indiferenciada, fiebre con exantema (papuloso, purprico o vesiculoso) hasta cuadros sistmicos graves. Los seres humanos son huspedes fortuitos y no contribuyen a la propagacin de la bacteria, a excepcin del tifus epidmico trasmitido por piojos, en el que el hombre es el reservorio principal y el piojo, el vector de la infeccin a otros seres humanos. La distribucin de las enfermedades rickettsiales es mundial, con cierta delimitacin geogrfica por el tipo de reservorios y vectores involucrados. En algunas regiones surgen como enfermedades emergentes estrechamente relacionadas con alteraciones del ecosistema o guerras y al estar asociadas a la pobreza, el hacinamiento, la falta de saneamiento ambiental y las malas condiciones higinicas, no han sido erradicadas todava1,2,3. Antecedentes histricos En 1836 Gerhard pudo diferenciar el tifus transmitido por piojos de la fiebre tifoidea, sin embargo, no pudo precisar el agente causal4. En abril de 1906 Howard Taylor Ricketts (1871-1910) viaj a Biterroot Valley para estudiar una enfermedad que se manifestaba con cierta frecuencia en la zona noroeste de los Estados Unidos, la fiebre maculosa o manchada de las montaas Rocosas, por iniciativa del McCormick Memorial Institute, el estado de Montana, la Universidad, y la American Medical Association. Pas cuatro aos alternando entre su laboratorio y el trabajo de campo. Con su ayudante J. Moore logr reproducir experimentalmente la enfermedad en monos y cobayas y demostrar su transmisin por la picadura de la garrapata del Pacfico o Dermacentor occidentalis. Tambin prob la inmunidad que adquira el animal despus de un ataque y que la infeccin en artrpodos se transmita trans-ovricamente a su progenie5. De regreso a Chicago propuso luchar contra las garrapatas y prepar una vacuna cuya eficacia demostr en animales de investigacin. En 1909 anunci el descubrimiento de dos diminutos cuerpos de aspecto lanceolado como causantes de la enfermedad5. Como las subvenciones tardaban en llegar a su destino, Rickett march a Mxico para estudiar el tabardillo o tifus epidmico, que era transmitido por piojos y en el que vea cierta similitud con la fiebre manchada. Esta enfermedad, que lleg con los conquistadores, contribuy a la mortalidad a travs de diversas epidemias; una de las ms importantes fue la que se inici en 1576 y acab con la vida de decenas de miles de indgenas. En el siglo XX todava se registraban brotes en la zona del altiplano central del pas. Ricketts se instal en el Instituto Bacteriolgico Nacional y en el Hospital General. Con su asistente, Russell Wilder, anunci el descubrimiento del microorganismo causal en los piojos (Pediculus corporis) y en la sangre de los enfermos. Sin embargo, no pudieron nunca cultivar el bacilo a pesar de observarlos teidos con giemsa en la sangre de los pacientes a los doce das de la enfermedad, con lo que aportaban una prueba directa para establecer el origen bacteriano de la enfermedad a diferencia de lo que propuso Nicolle, quien defenda una causa viral a consecuencia de la filtrabilidad del agente patgeno5. Casi a la vez, el austriaco Stanislaus von Prowazek, que diriga el Instituto de Enfermedades Tropicales de Hamburgo, fue comisionado para el estudio del tifus exantemtico en Belgrado y Constantinopla. Confirm los hallazgos de Ricketts respecto al vector y al agente causante y, como l, tambin se infect y falleci en 19155. Un ao ms tarde, el brasileo Henrique da Rocha-Lima aisl en el mismo Instituto el agente causante del tifus transmitido por el piojo y denomin a la bacteria Rickettsia prowazekii en homenaje a los dos fallecidos. Ms tarde, en Mxico, Hermann Mooser estableci la diferencia entre el tifus exantemtico y el tifus murino, producido por la Rickettsia typhi (mooseri) y transmitido por la pulga de la rata5. En 1910, Brill describi una enfermedad similar al llamado tifus epidmico, clsico o exantemtico, conocida tambin como tabardillo, fiebre moteada o fiebre de las prisiones; pero ms leve y sin relacin con los piojos corporales.

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enF. por rickettsiAs

En 1934, Zinsser postul su patogenia como tifus recidivante transmitido por piojos4. En 1926, Maxcy infiri a partir de estudios epidemiolgicos que el reservorio del tifus en los Estados Unidos era la rata y postul su transmisin al hombre por las pulgas, los caros o posiblemente las garrapatas. Para esta misma poca (1920) se diagnosticaban casos de Tifus exantemtico en el Hospital San Roque de Jujuy en Argentina. En 1931 Dyer y otros lograron aislar rickettsias del encfalo de ratas y de pulgas de las ratas6. Casi en paralelo, en la dcada del 40 Bejarano (Santa Fe), describa un caso que podra ser compatible con Tifus exantemtico o endmico y Charosky, Gandolfo y colaboradores (Buenos Aires) describieron casos de la enfermedad de Brill Zinsser y fiebre botonosa en la ciudad de Buenos Aires, Argentina7. En 1946 se caracteriz por primera vez a la rickettsiosis pustulosa, transmitida por Enfermedad Especie la Rickettsia akari, como una enfermedad febril, zoontica GRUPO TIFICO Tifus exantemtico R. prowazekii y no fatal. En 1963 se aisl la Enf. de Brill-Zinsser R. prowazekii Rickettsia canada de garrapatas Tifus endmico R. typhi Tifus ? R. felis Haemaphysalis leporispalustris en Canad, la cual presentaba FIEBRES MANCHADAS reactividad cruzada con con De Montaas Rocosas R. rickettsii la R. typhi y la R. prowazekii 8. Del Mediterrneo R. conorii
Rickettsialpox

Tambin comparten muchas particularidades, incluyendo una protena conservada de membrana externa de 135 kDa designada como rOmpB y una lipoprotena de 17 kDa. Adicionalmente, las especies del grupo de las fiebres manchadas (rickettsias SFG2), comparten entre s una protena de membrana externa de 170 a 198 kDa designada como rOmpA91,10. Inicialmente, el gnero Rickettsia comprenda tres grupos, pero la Rickettsia tsutsugamushi, el agente del tifus de los matorrales, fue separada del gnero para ser transferido a un nuevo gnero, Orientia, que incluye a una sola especie, la O. tsutsugamushi. Esta diferenciacin se bas en comparaciones hechas en la secuencia del gen 16S RNA, as como en estudios ultraestructurales suficientes para catalogarlo como un nuevo gnero1,2,10.
Tabla 1: Clasificacin y caractersticas de las principales rickettsiosis

Reservorio
Hombre, ardilla Hombre (recidiva) Rattus spp. Felinios

Vector
Piojo corporal Ninguno Pulga Pulga de gato

Distribucin
Africa, Asia Amrica Mundial Mundial EE.UU, otros? Amrica Mundial (?) EE.UU. Africa, Asia

Clnica - exantema
Tronco a extremidades

Roedores, perros Perro, roedores R. akari, africae Roedores

Garrapatas Garrapatas Acaros Ixodes

Tronco, extremidades Tronco, extremidades Cara

Etiologia
Las rickettsias son microorganismos que comparten caractersticas tanto de las bacterias como de los virus. Al igual que las bacterias, las rickettsias tienen enzimas y paredes celulares, utilizan oxgeno y pueden ser controladas o destruidas por los antibiticos. Al igual que los virus, pueden vivir y multiplicarse slo dentro de las clulas9. De esta forma, la rickettsiosis es producida por bacterias pequeas intracelulares obligatorias, gram-negativas, pertenecientes a la familia Rickettsiace. El gnero Rickettsia est compuesto por dos grupos definidos antignicamente, el grupo tifus (TG), que incluye a la R. prowazekii y R. typhi, y el grupo de las fiebres manchadas (SFG). Las diferencias entre ambos grupos radican en sus eptopes antignicos del lipopolisacrido inmunodominante de la pared celular.

Fuente: Seijo, A. Jefe del Servicio de Zoonosis del Hospital FJ Muiz. Profesor Adjunto de Infectologa. Universidad Favaloro.

Los mecanismos moleculares de dao celular an no estn bien definidos. Las rickettsias del TG se multiplican dentro de las clulas husped alcanzando grandes cantidades, sin causar dao profundo, hasta que la lisis ocurre. En cambio, las rickettsias SFG se diseminan rpidamente de clula a clula por una motilidad mediada por polimerizacin de actina. Pero esta propiedad en s misma no es suficiente para causar muerte celular, porque las rickettsias SFG avirulentas tambin lo poseen y no causan lisis de la clula1,11. Estas bacterias slo pueden cultivarse en lneas celulares o recuperarse por inoculacin en animales de laboratorio. En forma indirecta, se reconocen en muestras de tejidos por inmunofluorescencia, tcnicas histoqumicas o reaccin en

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cadena de la polimerasa. Las coloraciones como Gimnez y otras, se han abandonado por su baja sensibilidad1,2,8,11. Las rickettsias inducen la fagocitosis celular, pero luego salen del fagosoma para localizarse libremente en el citoplasma y en el caso del grupo de las fiebres manchadas, ocasionalmente en el ncleo. La replicacin dentro de las clulas endoteliales del hospedador, conduce a la vasculitis, substrato patognico y hallazgo anatomopatolgico comn a todas las enfermedades por rickettsias. El lipopolisacrido induce serorreactividad cruzada entre los grupos y con bacterias de los gneros Proteus, Legionella y otros1,2,8.
Figura 1: Necrosis con infiltrado mononuclear en arteriola precapilar de la dermis. (tincin de hematoxilina-eosina, ampliacin por 100)

autolimitados, pero que pueden presentar una secuela a largo plazo o incluso ser fatales, si no hay tratamiento1,3,11. El ingreso de estas bacterias al organismo se produce a travs de la mordedura de las garrapatas o por inoculacin, a travs de las heces de los piojos y de las pulgas depositadas sobre el sitio de alimentacin. Los estados intermedios de las garrapatas, larvas y ninfas, tambin pueden actuar como vectores, lo cual dificulta la deteccin de la puerta de inoculacin. De esta forma, slo ser posible, aunque no constante, observar una escara de inoculacin caracterstica cuando la infeccin se produce por la mordedura de una garrapata adulta, como es el caso de las fiebres manchadas (R. rickettsii, R. conorii y otras) y el grupo tifus de los matorrales que reconoce escara de inoculacin por un caro. La mordedura de garrapata produce una ppula pruriginosa que evoluciona a lcera, la cual es recubierta por una escara de color oscuro (negro), que remeda la lcera carbunclosa2,4,7.
Figura 2: Ciclo de transmisin del tifus.

PULGA AGENTE ETIOLGICO

Fuente: Muestras de caso fallecido en Saladillo, Dpto. Santa Brbara, Provincia de Jujuy, 1994. Fiebre Manchada Argentina. Diagnstico confirmado en el CDC.

PULGA

Historia natural de la enfermedad

Las enfermedades causadas por Rickettsias son zoonosis que se mantienen en la naturaleza a travs de un ciclo que comprende a mamferos como reservorios e insectos como vectores. Los seres humanos son huspedes fortuitos y no contribuyen a la propagacin de la bacteria, a excepcin del tifus epidmico trasmitido por piojos, en el que el hombre es el reservorio principal y el piojo el vector de la infeccin a otros seres humanos. Estos microorganismos poseen ciclos epidemiolgicos complicados y causan cuadros febriles agudos, los cuales a menudo son

El patgeno invade y prolifera en las clulas endoteliales (ECs) de vasos pequeos, produciendo focos de destruccin. El dao vascular produce un incremento en la permeabilidad vascular, edema, hipotensin e hipovolemia1. Las manifestaciones clnicas, tras un perodo de incubacin que dura una media de 7 das, incluyen la trada de fiebre (mayor de 38 C), cefalea y exantema. Sin embargo, el exantema puede ser fugaz o no aparecer en un bajo porcentaje de casos, lo mismo que la escara de inoculacin. El malestar general es comn a todas sus manifestaciones, as como las mialgias, el dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea3,9,11.

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La erupcin en la infeccin por R. rickettsii es maculopapular y petequial, aparece en las palmas y plantas y evoluciona en forma centrpeta. En la fiebre botonosa (R. conorii), predominan las mculoppulas. El sndrome purprico, por el contrario, se origina en axilas y tronco y respeta palma y plantas o tiene mayor distribucin en tronco en los casos de tifus exantemtico, tifus endmico y tifus de los matorrales. Un caso especial lo constituyen la rickettsiosis con exantema vesicular (R. akari y R. africae)2,4,6-8,11,12 . En las fiebres manchadas puede observarse necrosis cutnea en 4% de los casos como consecuencia del dao directo de la microcirculacin. En escasas ocasiones cuando la gangrena afecta a los dedos o los miembros, puede requerirse amputacin de los mismos12.
Figura 3: Manifestaciones clnicas de la Fiebre Manchada Argentina

Como en todas las enfermedades por vasculitis la plaquetopenia es frecuente, y su magnitud constituye un ndice de gravedad2,4,6,7,12. Sin tratamiento, la muerte por las fiebres manchadas puede ocurrir 8-15 das despus del inicio de sntomas, salvo en los casos fulminantes en los que se produce dentro de los primeros 5 das. Sin embargo, los pacientes que sobreviven presentan inmunidad contra la R. rickettsii. En el caso de la Rickettsiosis pustulosa el inicio de los sntomas es brusco. Los escalofros son comunes por la fiebre hctica. Sin embargo, constituye una enfermedad leve en la que las complicaciones o la muerte son muy raras. El Tifus transmitido por piojos tiene un inicio similar, aunque con menor periodo de incubacin. La fiebre es irremitente y rpidamente el paciente se encuentra postrado. En algunas ocasiones puede evolucionar con tos no productiva y signos de meningitis y la mortalidad asociada puede ser de hasta el 40%. La intensidad de los sntomas del Tifus de los matorrales tambin vara con la susceptibilidad del husped y la virulencia de la cepa infectante. Por lo general presenta linfadenopata regional dolorosa a la palpacin y la temperatura casi siempre llega hasta los 40C; pueden aparecer sntomas de afeccin menngea y pulmonar; y la muerte puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes no tratados, debido a insuficiencia cardiaca, colapso circulatorio o neumona. Finalmente en el Tifus endmico o murino si bien el paciente raramente presenta postracin, los adultos no pueden trabajar debido a la cefalea y las mialgias; y en los nios la enfermedad es muy leve4,6,8,11,12.

Fuente: Dr. Ripoll, Director de Epidemiologa de la provincia de Jujuy. Jujuy, 1994.

Los tifus exantemtico y endmico, las fiebres manchadas y la fiebre botonosa o del Mediterrneo y la fiebre de los matorrales presentan adems compromiso multisistmico de variada gravedad. Son frecuentes las manifestaciones neurolgicas: meningitis a lquido claro, signos neurolgicos focales (hipoacusia transitoria, meningismo y fotofobia), estupor y confusin. Existe una disfuncin heptica de tipo hgado sptico (con ictericia y hepatomegalia); insuficiencia renal ya sea de origen pre-renal o por necrosis tubular aguda, miocarditis, neumona alvolointersticial diseminada (que se manifiesta por tos y cambios radiolgicos), derrame pleural y signos de hipovolemia.

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Epidemiologa
Las rickettsias existen como comensales en sus vectores. Las R. rickettsii y la R. akari se transmiten por va transovrica a la progenie de sus vectores. La Rickettsia prowazekii produce la muerte de su vector (piojo corporal humano) en 1-3 semanas. Los reservorios zoonticos son bastante variados, pero generalmente se trata de pequeos mamferos y el ganado. El tifus exantemtico transmitido por piojos era considerado la nica enfermedad del grupo con circulacin humana exclusiva, pero en los ltimos aos se encontr un reservorio animal, que la convierte tambin en zoonosis. Este reservorio es una ardilla voladora del sur Glaucomys volans distribuida en todo el este de Estados Unidos. En la transmisin del tifus murino intervienen las pulgas de las ratas Xenopsilla cheopis y posiblemente tambin su piojo Polypax spinulosis. En casos puntuales se ha comprobado en alguna de estas enfermedades transmisin por aerosoles y por va parenteral2,4,6-8,11. Bsicamente, la ecologa de los vectores artrpodos es el factor determinante de la prevalencia de la enfermedad por rickettsias. El patrn de ocurrencia presentado durante la epidemia de tifus, en tiempos de guerra u otros conflictos sociales, refleja la biologa del vector, el piojo. Otros patgenos rickettsiales causan infecciones espordicas y frecuentemente estacionales en humanos en todo el mundo. La R. prowazekii es transmitida por el piojo corporal humano (no del cabello), por tanto la enfermedad ocurre ms frecuentemente en los meses de fro. Las condiciones son favorables cuando la ropa gruesa, el hacinamiento y las inadecuadas condiciones sanitarias favorecen la proliferacin y transmisin10. Las garrapatas y otros artrpodos vectores se infectan al alimentarse con sangre de los hospedadores (diversas especies de vertebrados, los ms importantes mamferos). El ciclo se perpeta cuando los microorganismos son inoculados o bien porque las garrapatas pueden permanecer en condiciones adversas durante perodos prolongados hasta que encuentran al hospedero adecuado10,13. Las garrapatas duras (familia Ixodidae) son responsables de la transmisin de la mayora de estas enfermedades. Las pulgas como Xenopsylla cheopis son vectores del tifus murino (R.

typhi), los piojos del cuerpo (Pediculus humanus corporis) del tifus exantemtico (R. prowazekii), y diversos caros e incluso garrapatas blandas (Argasidae) de otras rickettsiosis. Las rickettsiosis siguen constituyendo un problema sanitario de gran impacto, por lo que es importante recordar los millones de muertos por tifus en Rusia y Polonia entre 1915 y 1922. Estas enfermedades no han sido erradicadas todava en ningn lugar del mundo ya que persisten focos endmicos y epidmicos. La persistencia de estos focos est relacionada con la amplia distribucin geogrfica de los hospedadores y vectores; el aumento de los vectores (entre ellos la garrapata del perro, Rhipicephalus sanguineus) favorecido por los cambios climticos (aumento de la temperatura y disminucin de la pluviosidad) y las actividades humanas que alteran la vegetacin y la fauna; el mayor acercamiento del hombre a estos animales y la existencia de varios hospedadores y/o vectores secundarios3,7. En Amrica la R. rickettsii tiene una distribucin amplia que abarca Canad, EE.UU, la regin de Amrica Central hasta Brasil, Colombia y Noroeste Argentino. Adems se conoce la circulacin de otras rickettsias del grupo fiebres manchadas; y en EE.UU la R. akari y la R. felis, cuyo hospedador es el gato y el vector probable la pulga del felino. En Uruguay se produjo un brote de fiebre botonosa o del Mediterrneo (R. conorii), descripta en pases del sur de Europa y norte de Africa. Dentro del grupo tfico, el tifus exantemtico permanece endmico en las regiones ms pobres del mundo (Etiopa) y en forma espordica en otras zonas de Africa y Asia, pero se han registrado casos aislados en los EE.UU. El tifus endmico o murino (por estar ligado a reservorios del gnero Rattus), es causado por R. typhi (antes mooseri) y su distribucin es universal pero no se conoce su incidencia real porque son frecuentes los cuadros oligosintomticos7. En Argentina, en la dcada de 1990, se confirmaron casos clnicos de la llamada Fiebre Manchada Argentina producidos por R. rickettsii en Jujuy con una tasa de letalidad del 50%. Por estudios realizados a partir de estos casos se recuper material genmico de la misma especie en garrapatas Amblyomma cajenennse14. Utilizando antgeno de R. conorii se encontr una seroprevalencia del 7% en poblacin del Noroeste Argentino y del 4% en habitantes de Buenos Aires. En 1994 una encuesta serolgica en Jujuy

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8 Epidemiologa arrojaba para R. rickettsi 4% y para Ehrlicchia chaffeensis 14% y en el Noreste las tasas de seroprevalencia fueron de 5,7% para R. rickettsii y 2% para R. Prowazekii2, 7, 14.
Grfico 1: Zonas geogrficas con casos confirmados. Provincia de Jujuy.

N
Amrica del Sur

para el hombre. En Argentina 10 especies fueron determinadas sobre humanos: A.aureolatum; A. brasiliense; A. cajennense; A. coelebs; A. neumanni; A. ovale; A. parvum; A. pseudoparvum; A. tigrinum y A.triste en Buenos Aires, Catamarca, Chaco, Chubut, Crdoba, Corrientes, Formosa, Entre Ros, Jujuy, La Pampa, La Rioja, Mendoza, Misiones, Neuqun, Salta, San Juan, San Luis, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumn. Los hospederos de estas especies adultas son: puma, gato monts, ganado bovino, perros, cabras, ovejas, caballos, cerdos, mulas, coat, vacas, vizcacha, carpincho, tapir, gato domstico, mono ca, conejo del palo, mulitas y zorro gris entre otros15. La A. cajennense, A. neumanni y A. parvum son las especies con mayor nmero de localidades de infestacin en humanos en la Argentina. Las tres se destacan por su capacidad de parasitar mamferos domsticos introducidos con la colonizacin europea, lo que se considera una adaptacin ante el desplazamiento de los hospedadores. Por otro lado, parecera existir una asociacin inversa entre especificidad de una especie de garrapatas y las probabilidades de infestar a humanos. En nuestro pas la A. cajennense representa el mayor riesgo por su dispersin en zonas relativamente pobladas y por su capacidad vectorial de la R. rickettsii, la cual produce la fiebre maculosa que es la rickettsiosis ms letal15.

Bolivia

ARGENTINA
Buenos Aires

QU

EBR AD A
VALLE

PUNA

Chile

?
RAMAL

Fuente: Departamento de chagas y patologa regional. Jujuy, 2000

Grfico 2: rea de estudio de infecciones por rickettsias. Provincia de Jujuy. 67 66 65 64

Bolivia
Santa Catalina Yavi

22

9
Rinconada

Cochinoca

Chile
Susques Tumbaya

Humahuaca

23

Carrapatotransmissor defebre maculosa A= vista superior; B= vista inferior.

(Amblyomma

cajennense).

Tilcara Valle Grande

Trpico de Capricornio
Area de estudio Santa Brbara

Ledesma

S.S.de Jujuy
San Antonio El Carmen

24

Patogenia
El mecanismo patognico del microorganismo es la vasculitis causada por la proliferacin de las rickettsias en el endotelio de pequeas arterias, venas y capilares. El dao endotelial origina aumento de la permeabilidad vascular, hemorragias petequiales, formacin de microtrombos, acmulo de mononucleares y, ocasionalmente, obstruccin vascular y microinfartos. Las lesiones vasculticas pueden afectar a casi todos los rganos: piel, pulmn, hgado,

San Pedro

Fuente: Departamento de chagas y patologa regional. Jujuy, 2000.

Existen 59 especies de garrapatas del gnero Amblyomma, de las cuales 26 (entre las que se encuentran la A. cajennense y A. triste), son reconocidas como vectores de rickettsias

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rin, miocardio, msculo, meninges y encfalo. En sistema nervioso central, alrededor de la lesin vascultica se forma una reaccin glial con microhemorragias que adquieren el aspecto de ndulos. Han sido estudiados especialmente en el tifus epidmico (ndulo tfico) pero aparecen lesiones similares en otras rickettsiosis3.
Figura 4: Arteritis en cerebro

Fuente: Muestras de caso fallecido en Saladillo, Dpto. Santa Brbara, Provincia de Jujuy, 1994. Fiebre Manchada Argentina. Diagnstico confirmado en el CDC.

En la patogenia de la enfermedad por rickettsias interviene tambin el sistema inmune, aunque de una forma todava no bien conocida. Al parecer, las Rickettsias originan una inmunosupresin leve del tipo de la hipersensibilidad retardada, si bien no se sabe si es un efecto directo de la infeccin o una respuesta inmunomoduladora del husped1.

adems de la trada caracterstica, sobresalen otros signos y sntomas. Las manifestaciones gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal), pueden aparecer antes de la erupcin. sta se caracteriza por comenzar en muecas, tobillos e incluso tronco, ser difusa al comienzo y afectar en forma caracterstica palmas y plantas de los pies. En una pequea proporcin de pacientes puede evolucionar a la necrosis o gangrena por afeccin de la microcirculacin. Signos neurolgicos focales como hipoacusia transitoria, meningismo y fotofobia con lquido cefalorraqudeo (LCR) claro con pleocitosis a predominio linfoctico, proteinorraquia aumentada, glucorraquia baja y electroencefalograma (EEG) alterado son indicadores de mal pronstico. En el fondo de ojo se puede observar ingurgitacin de las venas retinianas, oclusin arterial, hemorragia en llama y edema palpebral sin hipertensin endocraneana. La insuficiencia renal, con necrosis tubular aguda, tambin es indicador de mal pronstico. La afeccin pulmonar se manifiesta por tos, infiltrados alveolares en la radiologa, neumona intersticial y edema pleural no cardiognico. Los datos de laboratorio incluyen recuento de glbulos blancos generalmente normal en el que pueden aparecer clulas mieloides inmaduras aumentadas, hiponatremia, anemia y trombocitopenia en los casos ms graves. Cuando existe dao tisular se puede observar: concentraciones elevadas de lactato deshidrogenasa (LDH), creatina quinasa y alteracin de los factores de la coagulacin.
Figura 5: Antgenos de rickettsia en intersticio renal (endotelio, msculo liso, infiltrado mononuclear), asociado con focos de arteriolitis necrotizante. Naphthol phosphate / fast red stained, hematoxylin counterstained x 158.

Cuadro

clnico complementarios

estudios

Una secuencia clnica de hipertermia, cefaleas, mialgias, sntomas abdominales, (en ausencia de afeccin de la va area superior), seguida de una erupcin maculopapular y petequial con plaquetopenia y signos clnicos y de laboratorio de agresin pluriparenquimatosa son de sospecha de enfermedad rickettsial2,7,11. El grupo de las fiebres manchadas (R. ricketsii), presentan un periodo de incubacin de aproximadamente 7 das (rango: 214 das). La temperatura es mayor a los 38C y con frecuencia
Fuente: Muestras de caso fallecido en Saladillo, Dpto. Santa Brbara, Provincia de Jujuy, 1994. Fiebre Manchada Argentina. Diagnstico confirmado en el CDC.

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Los diagnsticos diferenciales que se plantean al inicio de la enfermedad son con las entidades que producen sndromes febriles como las virales en general, fiebre tifoidea, sarampin, rubola, infeccin del tracto respiratorio, gastroenteritis, abdomen agudo, meningitis y meningoencefalitis, sfilis secundaria, infeccin meningocccica, leptospirosis, prpura trombocitopnica idioptica o trombtica, mononucleosis infecciosa y reacciones medicamentosas2,7,12,16. La rickettsiosis pustulosa y la fiebre botonosa son enfermedades febriles benignas. El periodo de incubacin es de 9-14 das (rango: 7-21 das). En este caso se forma escara en el sitio de inoculacin, la cual comienza como una ppula indolora que se ulcera y puede alcanzar hasta 3 cm de dimetro. A los 2 3 das del inicio, aparece una erupcin papulovescicular generalizada, cuyas vesculas cicatrizan formando costras. Las pruebas de laboratorio son inespecficas, cursando con leucopenia leve al inicio4,6,8. El tifus transmitido por piojos se caracteriza por su inicio brusco y la postracin que produce a diferencia de la enfermedad de Brill-Zinsser y tifus murino cuyas sintomatologa es ms leve y se asemeja. Luego de una semana de periodo de incubacin, la fiebre elevada (38.5C -39.5C), se vuelve irremitente. La erupcin comienza en los pliegues axilares y tronco, se distribuye en forma centrfuga respetando palmas y plantas de los pies; comienza como mculas rosadas no confluentes, pero finalmente es maculopapular, petequial y confluente. Pueden aparecer sntomas de tocamiento neurolgico y pulmonar y ser confundida en algn momento de su evolucin con: meningococcemia, sarampin, fiebre tifoidea, meningitis bacteriana, sfilis secundaria, leptospirosis, fiebre recurrente, mononucleosis infecciosa y rubola4,6,8.

detectan anticuerpos sricos especficos de grupo en la fase de convalecencia por hemaglutinacin indirecta (con ttulos de 1:128), inmunofluorescencia indirecta (IFI), aglutinacin del latex con ttulos de 1:64, y fijacin de complemento (FC) con valores de 1:16. La FC y la IFI tambin pueden utilizarse en los casos de R. akari, conorii y africae. La reaccin en cadena de la polimerasa y las tinciones de tejidos obtenidos por biopsia son tiles para R. conorii y africae2,4,6-8,12. Las reacciones de Weil-Felix con Proteus OX-19 y Proteus OX-2 no son especficas para las enfermedades por rickettsias, por lo que no se las aconseja ya que ha sido superada por las pruebas de inmunofluorescencia y ELISA. La reaccin de Weil-Felix es positiva para R. Typhi con ttulo > 1/320 y cobra importancia ante la posibilidad de dar una aproximacin diagnstica cuando se est frente a una patologa de alta tasa de letalidad que puede ser evitada con la administracin oportuna de la antibioticoterapia especfica (doxiciclina u otra tetraciclina), la cual a su vez es de muy bajo costo. Para el diagnstico del tifus transmitido por piojos se requiere un alto ndice de sospecha en las zonas endmicas teniendo en cuenta factores como: la clnica y las condiciones de clima fro, el hacinamiento, la poca higiene personal y la presencia de piojos. Por laboratorio se lo puede diferenciar de la enfermedad de Brill-Zinsser por la presencia de anticuerpos IgM4. La FC con antgeno soluble es comn para R. prowazekii y R. Typhi reaccionando en forma cruzada con suero de pacientes con cualquiera de las infecciones. Para la diferenciacin se puede recurrir a la IFI o al aislamiento del microorganismo, pero esta ltima tcnica es muy riesgosa y requiere de centros de contencin especiales. Sin embargo, la obtencin de la muestra clnica para posterior aislamiento no implica ningn riesgo, se utiliza un cogulo sanguneo obtenido antes de comenzar con la antibioticoterapia y conservado a -70C. Por otro lado, como el aislamiento requiere laboratorios de alta seguridad y cierta complejidad (cultivo celular), se han estandarizado tcnicas rpidas para demostrar el agente en material bipsico, especialmente en raspados de las lesiones drmicas: inmunofluorescencia directa, tcnicas histoqumicas y reaccin en cadena de la polimerasa2,4,6.

Diagnstico
microbiolgico

epidemiolgico,

clnico

El diagnstico de las fiebres manchadas al inicio de la erupcin es clnico y epidemiolgico. En el laboratorio puede lograrse el aislamiento de la R. rickettsii en sangre y en biopsias cutneas por inmunofluorescencia directa, tcnicas histoqumica o la reaccin en cadena de la polimerasa, durante la fase aguda. Habitualmente se

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El diagnstico diferencial con las fiebres manchadas es clnico, epidemiolgico y microbiolgico. Se las puede diferenciar clnicamente, por la distribucin de la erupcin de las fiebres manchadas en palmas y plantas en contraste con el tifus transmitido por piojos y el tifus murino que las respetan; epidemiolgicamente, porque las primeras se producen en zonas rurales o boscosas durante la primavera y el veranos a diferencia de las otras que son caractersticamente urbanas y aparecen a fines del verano y otoo; y por laboratorio con la prueba de FC6.

Vacunas
Para R. prowazekii existe una vacuna preparada con microorganismos inactivados, la cual est indicada para poblacin en riesgo como trabajadores de la salud que asisten a pacientes que padecen la enfermedad y aquellos que trabajan en campos de aceite o misioneros, cientficos (antroplogos, arquelogos, gelogos) que visitan zonas endmicas y personal de laboratorio que manipula material con estas rickettsias4. An no se dispone de vacuna contra la R. rickettsii. La mejor prevencin es trabajar en la comunidad, hacer campaas de educacin y concientizacin para evitar el contacto con las garrapatas por el uso de repelentes especficos y ropa protectora, aunque en pocas clidas estos medios suelen no ser eficientes por lo que se recomienda el control regular y exhaustivo del cuerpo, cuero cabelludo y pubis. En caso de encontrarse garrapatas adheridas al cuerpo se deben desprender intactas sin dejar ninguna parte de las fauces en la piel y limpiando la zona de la picadura2,4,6-8,12.

Tratamiento
La mortalidad de las fiebres manchadas disminuye marcadamente una vez iniciado el tratamiento llegando a ndices de letalidad del 3-7%. Las rickettsias son sensibles al cloranfenicol, la tetreciclina, rifampicina, y a algunos compuestos quinolnicos como la ciprofloxacina y la pefloxacina. La eritromicina no es efectiva y la resistencia a los antibiticos B-lactmicos, aminoglucsidos y la trimetoprima-sulfametoxazol hace que los mismos estn contraindicados en estos casos2,7,12. La droga de eleccin es la doxiciclina u otra tetraciclina a dosis de 25-50mg/Kg/da, dividida en cuatro tomas diarias durante 7 das, continuando durante 48 horas ms, luego de que el paciente est afebril. La doxiciclina se administra en dosis inicial de 200 mg cada 12 horas, y luego 100 mg dos veces en el da segn el cuadro clnico. Durante el embarazo y en los nios la droga de eleccin es el cloranfenicol 5075 mg/Kg/da o la ciprofloxacina. Tratamiento similar est indicado en los casos de enfermedad por R. prowazekii, aunque una dosis nica de doxiciclina 100 mg por va oral es suficiente para el tifus epidmico adquirido en forma indgena y el tifus murino. En las rickettsiosis ms leves (R. akari)se pueden realizar tratamiento a menor dosis y ms acotados. Se aconseja tetraciclina 15 mg/Kg/da por 3-5 das2,4,7,8,11,12. Los pacientes con signos de gravedad requieren cuidados intensivos, medicacin por va intravenosa y apoyo hidroelectroltico. La uremia prerenal con hipovolemia responde a la hidratacin endovenosa y la necrosis tubular aguda puede requerir hemodilisis4,12.

Prevencin

vigilancia

enfermedades por

Rickettsias

de

las

La prevencin y la vigilancia de las enfermedades zoonticas causadas por Rickettsias implica la planificacin y ejecucin de acciones tanto a nivel local como a nivel central, as como tambin estrategias de promocin de la salud y prevencin primaria, y estrategias de prevencin secundaria. En los niveles centrales del sistema de salud deben centrarse los esfuerzos en la produccin de polticas saludables de origen intersectorial. Teniendo en cuenta factores como: la amplia distribucin de los vectores y hospederos de ricketsiosis, la importancia de las enfermedades producidas por R.ricketsii (por la fatalidad de sta cuando no se instituye tratamiento oportuno), y el subregistro de las mismas por la falta de diagnstico temprano; debera implementarse un sistema de vigilancia que permitiera reconocer las especies circulantes en el pas y establecer el mapa de riesgo de las mismas.

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Esta informacin podra ser de suma utilidad para establecer polticas de control y prevencin desde el sistema de salud y los organismos responsables del saneamiento ambiental. Un conjunto de recomendaciones al respecto han sido propuestas por un grupo de expertos reunidos en el ao 2004, en Minas Gerais, Brasil, con motivo de la Consulta de OPS/OMS sobre Rickettsiosis en las Amricas. El grupo reconoci la importancia econmica y social que tienen estas enfermedades y realiz las siguientes recomendaciones a los pases de Amrica: 1. Implementar y perfeccionar sistemas especficos de vigilancia epidemiolgica de Rickettsiosis que respeten las caractersticas epidemiolgicas locales. La implantacin de estos sistemas implicar: contar con medios de diagnsticos suficientes; considerar a estas enfermedades en el diagnstico diferencial de sndromes febriles; construir, fortalecer y/o coordinar redes de laboratorios de diagnstico e investigacin de las Rickettsiosis en humanos, en vectores, y en los reservorios vertebrados, incluyendo la capacidad de producir los propios insumos. La vigilancia epidemiolgica debe enfocar las Rickettsiosis menos conocidas como las erliquiosis, rickettsiosis felis, rickettsiosis parkeri y otras. Esa vigilancia debe ser pro activa y no solamente pasiva, como ocurre actualmente. 2. Incluir al problema de las Rickettsiosis en las agendas de prioridades de la salud pblica y de investigaciones. 3. Diseminar el conocimiento de las Rickettsiosis y su impacto en salud mediante las universidades y otros centros formadores de profesionales de la salud, incorporndolas como un tem en el currculo de la formacin profesional. Esto implicar la coordinacin de forum de discusin y de apoyo a la formacin de recursos humanos. 4. Apoyar e incentivar cursos con miras a diseminar el conocimiento sobre las rickettsiosis en sus diferentes aspectos. 5. Caracterizar las reas de transmisin de las diferentes rickettsiosis, en particular las de tifus exantemtico, la fiebre maculosa y las de tifus murino.

6. Mejorar el conocimiento de la historia natural de estas enfermedades en las Amricas, con particular nfasis en la ecologa de los vectores y en el papel de los reservorios vertebrados. 7. Apoyar e incentivar estudios de evaluacin de medidas de control con nfasis en vectores y en el manejo ambiental. Se incluyen aqu el desarrollo de vacunas para uso humano y veterinario as como vacunas antigarrapatas y vacuna para el tifus epidmico17. En el mbito local, con respecto a las estrategias de prevencin primaria, y en particular a las de promocin de la salud, es de sumo inters la produccin de una epidemiologa social que introduzca el tema y el conocimiento en el debate pblico, que colabore con los grupos e individuos fortaleciendo los recursos de salud comunitaria y desarrollando programas de inters social18. En el caso de las enfermedades por rickettsias, las acciones deberan focalizarse en: la vigilancia veterinaria de animales y roedores y su correspondiente desinsectacin en caso de ser necesario, el control de los desechos, la mejora de la vivienda y de su peridomicilio, la defensa de los susceptibles a travs de: medidas higinicas, vestimenta adecuada, utilizacin de repelentes e insecticidas a los que sean sensibles los piojos corporales y las garrapatas, etc., todo esto sustentado en acciones de educacin para la salud y promocin de la participacin comunitaria en el cuidado de su salud. Con relacin a las estrategias de prevencin secundaria, centradas en un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado, existe un importante campo de accin, dado que estas patologas se caracterizan por contar con un tratamiento eficaz y accesible, que aplicado en forma oportuna y adecuada permite la curacin de la enfermedad, as como la disminucin de la mortalidad en un porcentaje significativo. En esta instancia las acciones deberan orientarse a la sensibilizacin e informacin de la comunidad sobre los signos y sntomas de alarma promoviendo la consulta precoz, as como tambin, a la capacitacin de los profesionales, posibles receptores de estos casos, en el reconocimiento diagnstico de estas patologas y su tratamiento correspondiente.

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Por otro lado, ante situaciones de riesgo aumentado de brotes epidmicos como pueden ser los desastres naturales, los cuales determinan grandes desplazamientos poblacionales, hacinamiento, contaminacin ambiental, interrupcin de los servicios de saneamiento, cambios ecolgicos que favorecen el desarrollo de vectores, desplazamiento de animales salvajes y domsticos y desorganizacin de los servicios de salud; es necesario implementar sistemas de vigilancia intensificada. El objetivo deber ser la deteccin precoz de casos para la administracin oportuna del tratamiento adecuado y el control de la epidemia.

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DIRECCIN DE EPIDEMIOLOGA

Ministerio de Salud de la Nacin Av. 9 de Julio 1925, (C1073ABA) Cdad. Autnoma de Bs. As. Telfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.ar