Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Abordaje diagnstico del
ESCROTO AGUDO
en el nio y el adolescente



Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-229-10
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud



Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.



Deber ser citado como: Abordaje diagnstico de escroto agudo en nios y adolescentes, Mxico: Secretara de Salud, 2010.


Esta gua puede ser descargada de Internet en:www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

N44: Torsin del testculo

N45: orquitis y epididimitis
GPC:Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Mdico Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Coordinador de programas mdicos
Autores:
Dra. Blanca De Castilla Ramrez Mdico Cirujano Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Mdico adscrito a la UMAE Hospital de
Pediatra, CMN SXXI. Mxico DF.
Dra. Alma Leticia Daz Popoca Medico Radilogo
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Mdico adscrito al Hospital de Pediatra, CMN
SXXI. Mxico DF.
Dra. Mara Alejandra Domnguez Cocco Mdico Cirujano Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Mdico adscrito al Hospital General Regional
No.36, San Alejandro Puebla, Puebla
Dr. Jos Martn Tolosa Kuk Mdico Cirujano Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Mdico adscrito al Hospital General Regional
No.1, Mrida Yucatn
Dra. Dalia Irene Rodrguez Siller Mdico Cirujano Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Mdico adscrito al Hospital General de Zona
No.33, Monterrey, Nuevo Len
Dr. Jos de Jess Segura Castro Mdico Cirujano Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Mdico adscrito a la UMAE No.48, jefe del
servicio de ciruga peditrica Hospital de
Gineco Pediatra, Len Guanajuato.
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Mdico Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Coordinadora de Programas Mdicos/
Coordinacin de UMAE, Divisin de
Excelencia Clnica. Mxico D.F.
Validacin interna:
Dr. Julin Alberto Saldaa Corts Mdico Cirujano Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Mdico adscrito a la UMAE Hospital de
Pediatra, CMNO. Zapopan, Jalisco.
Validacin externa:
Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institucin> <Cargo/Unidad>

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

ndice

Autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 4
1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 6
2. Preguntas A Responder En Esta Gua ................................................................................................ 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin ..................................................................................................................................... 8
3.3 Propsito .......................................................................................................................................... 9
3.4 Objetivo De Esta Gua .................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ....................................................................................................................................... 10
4. Evidencias Y Recomendaciones ......................................................................................................... 11
4.1 Prevencin Secundaria ................................................................................................................ 12
4.1.1 Factores De Riesgo Y Epidemiologa ................................................................................ 12
4.2 Diagnstico .................................................................................................................................... 18
4.2.1 Diagnstico Clnico (Ver Cuadro 1 Y 2) ......................................................................... 18
5. Anexos .................................................................................................................................................... 35
5.1 Protocolo De Bsqueda .............................................................................................................. 35
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin .................... 36
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ............................................................................ 38
5.4 Algoritmos ..................................................................................................................................... 42
6. Bibliografa. .......................................................................................................................................... 43
7. Agradecimientos. ................................................................................................................................. 45
8. Comit Acadmico. ............................................................................................................................... 46
9. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .................................................................... 47
10. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ........................................................................... 48

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

1. Clasificacin

Catlogo maestro: IMSS-229-10
Profesionales de la
salud.
Mdico cirujano pediatra, Medico Radilogo, Mdico Pediatra
Clasificacin de la
enfermedad
N44 Torsin del testculo, N45: orquitis y epididimitis
Categora de GPC. Primer, segundo y tercer nivel de atencin medica
Usuarios potenciales.
Mdico familiar, Mdico Pediatra, Mdico Cirujano Pediatra, Mdico de Urgencia mdico quirrgicas

Tipo de organizacin
desarrolladora.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin blanco. Hombres mayores de 3 meses hasta los 15 aos de edad
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Diagnstico oportuno, de certeza y diferencial
Impacto esperado en
salud.
Diagnstico oportuno, disminucin de complicaciones y secuelas a largo plazo, mejorar la calidad de vida
Metodologa1.
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor,
de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Mtodo de validacin y
adecuacin.
Enfoque de la GPC: responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: 2
Estudios de cohorte y transversales: 8
Ensayos controlados aleatorizados: no aplica
Reporte de casos: 2
Otras fuentes seleccionadas: 17
Mtodo de validacin
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validacin externa:
Verificacin final:
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y actualizacin Catlogo maestro: IMSS-229-10 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

2. Preguntas a responder en esta gua


1. En qu poblacin de riesgo se presenta el escroto agudo y con qu frecuencia?
2. Cules son los sntomas y signos clnicos que presenta los nios de 3 meses hasta los 15 aos
de edad con escroto agudo?
3. Cules son las maniobras clnicas en la exploracin fsica que orientan a la etiologa de escroto
agudo?
4. Cul es la utilidad de cada una de las pruebas auxiliares en el diagnstico de escroto agudo?
5. Cul es la ruta de abordaje diagnstico para el paciente con escroto agudo?
6. Cules son las enfermedades ms frecuentes dentro del diagnstico diferencial del escroto
agudo?

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes


Un problema urgente presente en la atencin primaria peditrica, es el nio o el adolescente con
aumento de volumen escrotal, generalmente acompaada de dolor y eritema, caractersticas del
escroto agudo (Jeffrey A 2006, Baeza C 2009). Las causas ms frecuentes son: torsin de
apndices testiculares (46%), torsin testicular (16%) y orquiepididimitis (35%) (Cuckow PM
2000). Estas representan el 95% de todos los casos de escroto agudo (Heinen F 2001). La torsin
del testculo es ms frecuente en el perodo neonatal y alrededor de la pubertad, mientras que la
torsin del apndice testicular se presenta en un rango de edad ms amplio. La epididimitis aguda
afecta a dos grupos de edad: menores de 1 ao y entre 12 y 15 aos; se estima la incidencia de
epididimitis en alrededor de 1,2 por cada 1.000 nios varones por ao.(Tekgl S 2009)
Es frecuente que el cirujano pediatra y el cirujano pediatra urlogo a menudo requieren evaluar
nios con dolor escrotal agudo e inflamacin este diagnstico debe ser realizado en forma precisa y
rpida, Aunque la etiologa es muy variada y amplia para este sndrome, la torsin testicular es la
ms relevante, por lo que se requiere precisin en el diagnstico con una alta sospecha y rpida
valoracin por la posibilidad de salvacin del testculo afectado, con el propsito de manejo del
escroto agudo y distinguir la torsin testicular de otras condiciones que comnmente mimetizan
esta urgencia quirrgica (Murphy FL 2006). Se destaca la importancia del diagnstico diferencial
precoz y guiar al clnico en la distincin de la torsin testicular sobre otras condiciones que
comnmente pueden confundirse con esta emergencia quirrgica (Cuckow PM 2000, Murphy FL
2006).


3.2 Justificacin

El escroto agudo debe considerarse una urgencia quirrgica hasta demostrar la etiologa de base, si
clnicamente el diagnstico es de escroto agudo actuar como una verdadera urgencia quirrgica y
valorarse por un cirujano pediatra. El escroto agudo se define como dolor agudo y edema escrotal
siendo una emergencia en el nio el escroto agudo es un sndrome con diferentes etiologas, entre
ellas torsin testicular, orquiepididimitis y torsin de apndices testiculares. (Lia CC 2006, Cuckow
PM 2000) La diferenciacin entre estos procesos patolgicos puede ser problemtico y las
alternativas teraputicas, difieren dramticamente dependiendo de la etiologa: ciruga de urgencia,
antibioticoterapia y observacin. (Mc Andrew H 2002). El grupo etreo de mayor riesgo es entre
12 a 15 aos (Murphy FL 2006). El 30-40% de los nios con escroto agudo tienen torsin
testicular, la cual es una emergencia quirrgica por la posibilidad de prdida del testculo, por
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necrosis dependiente del tiempo de evolucin, por lo que los nios con escroto agudo ameritan
evaluacin oportuna por ciruga peditrica (Lia CC 2006, Rihdahl E 2006).
Ante la dificultad o duda diagnstica es recomendable realizar estudios de imagen en busca de una
precisin etiolgica y una rpida toma de decisiones (Cuckow PM 2000).
De las secuelas documentadas, los resultados varan y son discutibles, en presencia de torsin
testicular unilateral y atrofia secundaria, la espermatognesis se encuentra en el 50% de los
pacientes. En el seguimiento a largo plazo de los pacientes con torsin testicular, se ha observado
subfertilidad entre el 36 a 39% y el anlisis de semen puede ser normal entre el 5 al 50% (Tekgl S
2009). En estudios en ratas se confirm dao estructural en testculo contralateral en 58.6%
(Vigueras RM 2004). Diversos estudios son contradictorios en relacin a los hallazgos de
anticuerpos anti-espermticos en el semen de los pacientes con torsin testicular y atrofia
secundaria, su correlacin a los niveles de anticuerpos con la infertilidad. Un estudio realizado en
ratas mostr una reduccin a largo plazo en la produccin de andrgenos testiculares despus de la
torsin testicular, este efecto se consider que es causado por la repercusin/ estrs oxidativo en el
testculo. A pesar de que los niveles de FSH, LH y la testosterona son ms altos en los pacientes
despus de la torsin testicular en comparacin con los controles normales, la funcin testicular
endocrina permanece en el rango normal en los pacientes despus de la torsin testicular. En la
torsin testicular el salvamento testicular es del 80%, si el testculo se explora dentro de las
primeras 5 horas del inicio del dolor, si los sntomas evolucionan por 10hrs. el salvamento testicular
disminuye al 20% y posterior de las 24hrs. el 90-100% de los testculos no son viables. (Tekgl S
2009)
Los nios con escroto agudo ameritan una evaluacin oportuna por un cirujano pediatra para su
manejo oportuno, el diagnstico errneo puede tener implicaciones mdicas con respecto a la
fertilidad y calidad de vida de los pacientes.


3.3 Propsito

Esta gua propone una herramienta clnica para el diagnstico oportuno y diagnstico diferencial de
los nios con sndrome escroto agudo con el objetivo de proporcionar una atencin pronta,
disminuyendo complicaciones y secuelas, asegurando un manejo con calidad.

3.4 Objetivo de esta gua


La gua de prctica clnica: Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente,
forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

10

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Definir poblacin de mayor riesgo para presentar escroto agudo y subgrupo de torsin
testicular
Establecer los sntomas y signos clnicos de los nios de 3 meses hasta los 15 aos de edad
con escroto agudo
Identificar las maniobras clnicas de la exploracin fsica que orientan a la etiologa de
escroto agudo
Reconocer las pruebas auxiliares que apoyan el diagnstico de escroto agudo
Conocer las enfermedades ms frecuentes dentro del diagnstico diferencial del escroto
agudo
Proponer la ruta para el diagnstico en el paciente con escroto agudo
Establecer criterios de referencia de los pacientes con escroto agudo

Lo anterior favorecer la mejora en la deteccin oportuna, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin


El sndrome de escroto agudo en el nio se denomina a un conjunto de padecimiento que se
caracteriza por dolor escrotal agudo que puede estar o no acompaado de signos inflamatorios, se
considera una urgencia mdico quirrgica y plantea un problema diagnstico en los sitios de
atencin primaria de nios. Las causas ms frecuentes en los nios son torsin de apndices
testiculares (46%), torsin testicular (16%) y epididimitis/orquitis (35%). (Castro I 2010, Lia CC
2007). Otras causas de dolor escrotal agudo son las asociadas a infeccin como la orquitis por
parotiditis, varicocele, hernia encarcelada, o por enfermedad sistmica: Prpura de Henoch-
Schnlein, entre otras. (Tekgl S 2009)


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11

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.


Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)


En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
Metanalisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

12

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua




















4.1 Prevencin secundaria
4.1.1 Factores de riesgo Y Epidemiologa



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El escroto agudo afecta predominantemente al grupo
etario entre los 4 meses a los 15 aos de edad hasta
en un 70%.

3
Mc Andrew H 2002


La incidencia anual calculada de torsin testicular se
estima en 1 en 4,000 en los < de 25 aos.
La mayor incidencia de torsin testicular se reporta
entre los 10 y los 15 aos de edad (pubertad), sin
embargo se reconoce que puede presentarse a
cualquier edad, con un pico menor en el primer ao de
vida.


3, 4
Ringdahl E 2006
Mc Andrew H 2002
Cuckow P 2000
E
R
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

13

Dentro del escroto agudo la torsin o rotacin
testicular constituye una urgencia quirrgica, la
presentacin tarda o falla para el diagnstico y
manejo incorrecto condiciona la prdida del testculo
afectado. Se estima que 400 nios por ao en Reino
Unido podran perder este rgano por tal motivo.


4
Cuckow P 2000


Considerar como poblacin en riesgo para escroto
agudo a los varones prepuberales y adolescentes.
Reconocer que dentro del sndrome de escroto agudo
la torsin testicular es una de las urgencias quirrgicas
ms frecuentes en la poblacin peditrica por lo que se
requiere una evaluacin y manejo oportuno



B, C
Cuckow P 2000



Posterior al nacimiento, la torsin perinatal ocurre en
el 25% y bilateralmente en el 11.21%. En la mayora
de los casos la torsin perinatal corresponde a torsin
extravaginal, en contraste con la torsin intravaginal
habitual, la cual ocurre durante la pubertad, por lo que
se considera entidades con manejo diferente.





4
Tekgl S 2009



Como factor predisponente para torsin testicular se
reconoce a la llamada deformidad en badajo de
campana, esta consiste en una insercin anormal de
la tnica vaginalis que permite al testculo una amplia
movilidad.



4
Bhatt 2008


Reconocer que el periodo de presentacin: perinatal la
torsin es extravaginal y en la etapa pre puberal y de
adolescencia estn relacionadas la anatoma de la
tnica vaginalis y las malformaciones asociadas: como
la de badajo de campana.


C
Bhatt 2008
Tekgl S 2009

R
E
E
R
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

14

Otro factor predisponente en pacientes con torsin
testicular incluye el incremento en el volumen
testicular asociado:
frecuentemente con la edad
tumores testiculares
historia de horizontalizacin del testculo
historia de criptorquidia
cordn espermtico largo o porcin
intraescrotal larga
Insercin alta o proximal de la tnica
vaginal al cordn espermtico, permitiendo
suspensin libre de los testculo y el
epiddimo





3, 4
Ringdahl E 2006
Castro I 2010

El apndice de Morgagni cuenta con receptores
hormonales, los cuales durante la adolescencia
favorecen el incremento de su tamao lo que
condiciona una desproporcin entre la masa del
apndice y el pedculo que lo fija al testculo. Esta
desproporcin ocasiona que el apndice gire sobre su
eje, facilitando la torsin


3
Rostion C 2006

Ante un cuadro de escroto agudo considerar como
factores asociados:
Edad: prepuberal y adolescencia
tumores testiculares
antecedente de horizontalizacin del
testculo y antecedente de criptorquidia
variantes anatmicas: cordn espermtico
o porcin intraescrotal larga e insercin alta o proximal
de la tnica vaginal al cordn espermtico


C
Ringdahl E 2006
Castro I 2010
Rostion C 2006

La fijacin testicular inadecuada en procedimientos
como orquidopexia y biopsia testicular previa, se
reporta como factor predisponente para torsin
testicular.
3
Cuckow P 2000



El trauma directo es un factor relacionado a torsin
testicular en un 4 a 8 % de los casos.
Cuckow refiere el antecedente de ejercicio reciente en
7% y montar en bicicleta en 3%
3
Ringdahl E 2006
Cuckow P 2000
Bhatt 2008
E
E
R
E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

15

Ante manifestaciones de escroto agudo y
antecedentes de ciruga testicular, traumatismo
directo o actividad fsica reciente considerar como
condicin asociada la torsin testicular
C
Ringdahl E 2006
Cuckow P 2000

El hidrocele consiste en la presencia de lquido entre la
capa visceral y parietal de la tnica vaginalis, a la
exploracin fsica es posible transmitir la luz que se le
aplica, lo cual se interpreta como transiluminacin
positiva.
El hidrocele no es frecuente en el escroto agudo, sin
embargo en la torsin de los apndices testiculares se
presenta en 13%, comparado con un 8% en la
orquiepididimitis y 6% en la torsin testicular.
2b
Murphy FL 2006


No es posible asociar una mayor frecuencia de
presentacin entre los nios con hidrocele y escroto
agudo.
B
Murphy FL 2006


Se ha sugerido relacin entre la orquiepididimitis
aguda y las malformaciones del tracto urinario, en
particular en lactantes con urocultivo positivo, sin
embargo se describe que el grupo etario ms afectado
son los nios pre pberes los cuales presentan una
incidencia de anormalidades urogenitales subyacentes
entre el 25-27.6%.

3, 4
Mc Andrew H 2002
Tekgl S 2009

Contrario a lo sealado previamente, slo una minora
de los nios con infeccin urinaria posee una
malformacin de vas urinarias subyacente, sin
embargo cuando est presente causa una morbilidad
considerable. Por lo que se recomienda investigar
malformacin de vas urinarias, posterior a 2 Episodios
de infeccin urinaria corroborada en una nia y un
episodio en un nio, recordando que la incidencia de
infeccin urinaria vara dependiendo de la edad y el
sexo.
3
Grabe M 2010


Se report factores asociados a orquiepididimitis:
antecedente de instrumentacin uretral
reciente
antecedente de cateterizacin
actividad sexual
4
Leslie J 2006

R
E
E
R
E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

16

En pacientes con escroto agudo que se corrobore
infeccin de vas urinarias depender de la edad y el
sexo el protocolo de bsqueda de malformacin de
vas urinarias. La evaluacin urolgica en todos los
nios con orquiepididimitis aguda es debatible, por lo
que se sugiere individualizar cada caso
Con sospecha de orquiepididimitis aguda asociada a
infeccin de transmisin sexual es recomendable
dirigir el tratamiento en forma especfica.

B, C
Mc Andrew H 2002
Tekgl S 2009
Grabe M 2010


Considerar dentro de la historia clnica para
orquiepididimitis:
antecedentes de maniobras invasoras del
tracto urinario
actividad sexual
C
Leslie J 2006





La epididimitis y la orquitis es la inflamacin del
epiddimo y del testculo respectivamente con o sin
infeccin, la forma aguda presenta signos y sntomas
< a 6 semanas. En nios pre pberes y de menor edad,
la enfermedad asociada a infeccin de transmisin
sexual es poco frecuente. Sin embargo, la epididimitis
bacteriana puede estar complicada por absceso o
testculo necrtico y ser necesaria la exploracin
quirrgica. La etiologa no infecciosa en la epididimitis
ha sido identificada, primordialmente en el grupo de
nios de dos a 13 aos de edad, la condicin es
principalmente una reaccin inflamatoria
postinfecciosa a agentes patgenos (por ejemplo,
Mycoplasma pneumoniae, enterovirus, adenovirus,
entre otros), la epididimitis es generalmente
autolimitada y cura sin dejar secuelas. Otras causas
no infecciosas de epididimitis incluyen vasculitis y
algunos medicamentos. Leer fonticamente
diccionario

3
Liu CC 2007
Tekgl S 2009
Trojian T 2009
R
R
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

17

A excepcin de las enfermedades virales, las
infecciones del tracto genito urinario rara vez afectan
en primer lugar los testculos. La orquitis
generalmente se presenta en pacientes con
epididimitis concurrentes y los agentes patgenos
causales de las condiciones son similares. La difusin
va hematgena es la principal causa en la orquitis
aislada. La parotiditis es la causa ms frecuente de
orquitis viral aproximadamente ocurre entre el 20 a
30% por ciento. Escuchar
Leer fonticamente diccionario






3
Trojian T 2009







De acuerdo a las manifestaciones clnicas y hallazgos
clnicos, el mdico ante la sospecha de torsin
testicular deber solicitar nter consulta con el
cirujano pediatra para evaluar la exploracin quirrgica
de urgencia. Si se sospecha de orquiepididimitis aguda
buscar intencionadamente antecedentes de
enfermedad viral reciente, infeccin de vas urinarias y
actividad sexual.






Punto de buena prctica


E
/R
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

18

4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico clnico (ver cuadro 1 y 2)


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado




En el escroto agudo es caracterstico la presencia de
dolor testicular agudo que se acompaa de aumento
de volumen escrotal. Algunos autores sealan el
edema y eritema (enrojecimiento o rubor), signos
propios de inflamacin como caracterstica principal
del escroto agudo.
Pueden presentarse otros sntomas y signos, pero cabe
sealar que la frecuencia vara de acuerdo a la
etiologa.
El escroto agudo es debido a mltiples causas, sin
embargo en la poblacin peditrica las ms comunes
son:
torsin testicular
orquiepididimitis
torsin de algn apndice testicular



3, 4
Tekgl S 2009
Liu CC 2007
Ringdahl E 2006
Cuckow P 2000


En el abordaje del escroto agudo en nios las etiologas
a descartar son:
Torsin testicular
torsin de apndices testiculares
orquiepididimitis
hernia inguinal incarcerada
edema escrotal idioptico
hidrocele
prpura de Henoch Schnlein
ruptura traumtica testicular o de
epiddimo

4
Ringdahl E 2006

E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

19

En un estudio retrospectivo realizado en Taiwan de
1993 a 2004, se report 87 pacientes con escroto
agudo, con los siguientes hallazgos clnicos:
Sntomas:
Dolor escrotal
Nusea y vmito
Sntomas urinarios
Fiebre
Signos:
Aumento del volumen testicular
Edema escrotal
Eritema escrotal
Hipersensibilidad testicular
Ndulo hipersensible
3
Liu CC 2007
Bembibre 2006
Leslie J 2006

Otros autores y una gua clnica refieren otros signos
y sus caractersticas:
Reflejo cremasteriano (anormal)
Anormalidades en la posicin del testculo:
Signo de Gouverneur
Signo de Brunzel
Signo de Angell
Signo de Prehn
Hidrocele
Signo del punto azul o de Fistol
Signo de Ger
3
Liu CC 2007
Bembibre 2006
Leslie J 2006

Reconocer las manifestaciones sindromticas del
escroto agudo basados en el dolor escrotal y aumento
de volumen escrotal. La exploracin de los signos se
debe realizar por personal experto.
Considerar las diferentes posibilidades etiolgicas para
el diagnstico de certeza.
B, C
Tekgl S 2009
Liu CC 2007
Bembibre L 2006
Leslie J 2006


El dolor escrotal es el sntoma ms frecuente en el
escroto agudo, reportndose una frecuencia del 94%
al 100% en sus tres principales etiologas.
En la torsin testicular el dolor es intenso y
sbito, localizado en el testculo y con
irradiacin hacia la ingle y el abdomen inferior.
En el 50% de los casos de torsin testicular, el
dolor ocurre durante el sueo.
2b, 3
Murphy FL 2006
Bembibre L 2006
Heinen F 2001

E
R
E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

20

La duracin de los sntomas es ms corto en la torsin
testicular (69% en las primeras 12horas) en
comparacin a la torsin de apndice testicular
(62%) y la epididimitis aguda (31%).
Se refiere que en la primera fase, la localizacin del
dolor puede orientar al diagnstico clnico


4
Tekgl S 2009





En un estudio retrospectivo reportado por Liu, con
diagnstico final de torsin testicular se registr las
diferencias en las caractersticas del dolor teniendo
los siguientes hallazgos (n =41):
Edad 14.0 +/- 5.7
Localizacin en testculo izquierdo (n 32)
(78%)
Inicio agudo del dolor (n 25) (61%)
Duracin del dolor en horas:
<6 horas: (n 15) (36.6%)
>24 horas: (n 18) (43.8%)



3
Liu CC 2007



En un estudio retrospectivo reportado por Liu, con
diagnstico final de orquiepididimitis se registr las
diferencias en las caractersticas del dolor teniendo
los siguientes hallazgos (n= 38):
Edad 16.0 +/- 7.6
Localizacin en testculo derecho (n 20)
(52.6%)
Inicio agudo del dolor (n 6) (15.8%)
Duracin del dolor en horas
12-24 horas: (n 7) (18.4%)
>24horas: (n 24) (63.2%)


3
Liu CC 2007
E
E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

21

En un estudio retrospectivo reportado por Liu, con
diagnstico final de torsin de apndice testicular se
registr las diferencias en las caractersticas del dolor
teniendo los siguientes hallazgos (n= 8):
Edad 10.0 +/- 3.5
Localizacin en testculo izquierdo (n 5)
(62.5%)
Inicio agudo del dolor (n 3) (37.5%)
Duracin del dolor en horas
12- 24 horas: (n 2) (25.0%)
>24horas: (n 18) (43.8%)


3
Liu CC 2007

El clnico deber reconocer que de acuerdo a las series
reportadas:
la torsin testicular es la causa ms frecuente
de escroto agudo.
En un gran porcentaje de pacientes con
torsin testicular la instalacin del dolor es en
forma aguda entre 6 y 12 horas.
En las 3 entidades la mayor proporcin curs
con ms de 24 horas de evolucin, lo cual
puede implicar complicaciones como prdida
del testculo
B, C
Murphy FL 2006
Bembibre L 2006
Heinen F 2001
Liu CC 2007
Tekgl S 2009



En el escroto agudo se pueden presentar sntomas
neurovegetativos o de reaccin del nervio vago como:
nusea, vmito, palidez, sudoracin y sensacin de
desmayo, sin embargo, estos sntomas son ms
orientadores para la torsin testicular.
Heinen encontr en nios > de 12 aos con escroto
agudo, la nusea y el vmito poseen un alto valor
predictivo para torsin testicular (96 y 98%
respectivamente)
2b
Heinen F 2001







Se recomienda en nios con escroto agudo y sntomas
neurovegetativos como nausea y vmito sospechar de
torsin testicular

B
Heinen F 2001
E
E
R
R
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

22

La piuria y los sntomas miccionales, como la disuria
se presentan en el 14 al 28.9% de los pacientes con
orquiepididimitis con una sensibilidad del 25.7% para
piuria y 28.9% para los sntomas de vas urinarias
bajas, a diferencia de los casos con torsin testicular o
torsin de apndices testiculares en los cuales no se
reportan su presencia.
El urocultivo positivo se encuentra slo en algunos
pacientes con epididimitis sin embargo hay que
recordar que un anlisis de orina normal no excluye la
epididimitis. Del mismo modo, un anlisis de orina
anormal no excluye la torsin testicular.
3
Liu CC 2007
Tekgl S 2009

La fiebre se presenta en la orquiepididimitis entre el 11
y 19%, sin presentarse en la torsin testicular ni en la
torsin de los apndices testiculares. Puede
considerarse como un signo poco frecuente en el
escroto agudo y su presencia orienta hacia el
diagnstico de orquiepididimitis, aunque an en este
caso su frecuencia es baja.
3
Tekgl S 2009


Ante la presencia de fiebre y sntomas miccionales
(disuria) en nios con escroto agudo es recomendable
sospechar de orquiepididimitis, recordar que su
ausencia no excluye el diagnstico de
orquiepididimitis. El urocultivo y el anlisis de orina no
han demostrado su utilidad como prueba diagnstica
para orquiepididimitis.

B, C
Liu CC 2007
Tekgl S 2009

Se sugiere que el aumento de volumen, edema y
eritema (enrojecimiento o rubor) son signos que se
presentan con mayor frecuencia en los casos de
orquiepididimitis, hasta adoptar semejanza con la piel
de naranja.
Estos signos pueden acompaarse de engrosamiento
del cordn espermtico en la palpacin hacia la zona
inguinal, sin embargo estos signos no presentan
diferencia estadsticamente significativa para distinguir
las diferentes etiologas.



3, 4
Liu CC 2007
Ringdahl E 2006

E
E
E
R
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

23

Considerar al aumento de volumen, edema y eritema
como signos inespecficos en el escroto agudo que
pudieran orientar en una baja posibilidad a una
orquiepididimitis. Recordar que en la mayora de los
nios y adolescentes sin vida sexual activa, la
epididimitis es generalmente autolimitada y cura sin
dejar secuelas.
B, C
Liu CC 2007
Ringdahl E 2006

La hipersensibilidad testicular es la presencia de dolor
a la palpacin de la gnada.
Liu encontr que la hipersensibilidad testicular es ms
frecuente en la orquiepididimitis y en torsin
testicular presentndose en el 100% y en el 97.6%
respectivamente, a diferencia de la torsin de los
apndices testiculares que solo se presenta
hipersensibilidad en 62%.
3
Liu CC 2007

El ndulo hipersensible consiste en la presencia de una
masa pequea, de mayor consistencia junto al
testculo, la cual es palpable produciendo dolor.
El ndulo hipersensible se encontr en 50% de los
casos de torsin de apndices testiculares a diferencia
de ningn caso de torsin testicular o de
orquiepididimitis.
3
Liu CC 2007

Es recomendable en los nios con escroto agudo
identificar si existe hipersensibilidad a la palpacin del
testculo afectado en busca de orientacin diagnstica
orquiepididimitis y en torsin testicular, debido que la
toma de decisin depende de esto. En contraste el
hallazgos de ndulo hipersensible es un dato que se
reporta en la torsin de apndices testiculares en
forma poco frecuente.
C
Liu CC 2007


El reflejo cremasteriano consiste en la retraccin
ceflica del testculo a la estimulacin tctil en la cara
interna del muslo ipsilateral, se reporta su ausencia en
los pacientes con torsin testicular, con una
sensibilidad del 99 al 100% de acuerdo con los
diferentes autores y una especificidad del 66%.
Consistentemente Sakellaris refiere que el reflejo
cremasteriano estaba presente en el 90% de los casos
de epididimitis, en el 100% de los casos con torsin de
apndices testiculares y ausente en el 100% de los
pacientes con torsin testicular.
2a, 3, 4,
Ringdahl E 2006
Leslie JA 2006
Sakellaris G 2008
Tekgl S 2009
E
R
R
E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

24

En todo paciente con escroto agudo buscar
intencionadamente el reflejo cremasteriano, en
ausencia de retraccin ceflica del testculo sospechar
de torsin testicular
A, B, C
Ringdahl E 2006
Leslie JA 2006
Sakellaris G 2008
Tekgl S 2009

En el escroto agudo, el testculo puede encontrarse en
una posicin anormal:
pacientes con torsin testicular 55% puede
ascender y colocarse en una situacin ms
alta hacia la ingle
26% en situacin horizontal o transversa
pacientes con torsin de apndices
testiculares la posicin anormal es menos
frecuente, se reporta en 11%
pacientes con orquiepididimitis la posicin
anormal es menos frecuente, se reporta en un
8%.
En la literatura mdica se han publicado una serie de
signos cuya importancia diagnstica es variable segn
los autores que los han descrito. La utilidad de los
mismos va a depender del momento evolutivo en que
se explora al paciente y la experiencia del evaluador




2b, 3, 4
Murphy F 2006
Leslie JA 2006
Silmi A 1992
Tekgl S 2009




En el escroto agudo la posicin anormal de los
testculos es ms frecuente en la torsin testicular que
en los pacientes con orquiepididimitis; el testculo se
eleva en situacin ms alta hacia la ingle, con menos
frecuencia en situacin horizontal o transversa


B, C
Murphy FL 2006
Leslie JA 2006
Silmi A 1992
Tekgl S 2009



El signo de Gouverneur consiste en la ascensin y
proyeccin hacia delante del bloque epididimario
afectado.




3, 4
Silmi A 1992
Sarquella G 2007


El signo de Brunzel consiste en la elevacin del
testculo afectado y se observa en la torsin testicular.

4
Lisieux J 2000

R
E
E
E
R
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

25

El signo de Angell, la anomala es bilateral y existe una
insercin alta de la tnica vaginal en el cordn
espermtico. Se explora al paciente de pie y en caso
de torsin existe una horizontalizacin del testculo
contralateral sano.
Corrieri, uno de los defensores de este signo, seala la
dificultad de valorarlo en los nios pequeos debido a
la mayor intensidad del reflejo cremasteriano y la falta
de colaboracin de estos pacientes.
3,4
Silmi A 1992



El signo de Prehn consiste en disminucin del dolor al
elevar el testculo y en este caso se llama Prehn
positivo y cuando el dolor no cede o aumenta se llama
Prehn negativo.
En la orquiepididimitis el dolor disminuye al
elevar el testculo y se llama Prehn positivo
como lo menciona su autor original.
La elevacin manual del hemiescroto y el
testculo afectado origina un aumento del
dolor testicular cuando se trata de una torsin
testicular y se llama Prehn negativo.
El signo de Prehn puede ayudar a diferenciar la
orquiepididimitis de la torsin testicular sin
embargo Baeza comenta que es un signo
inespecfico y no debe ponderarse en demasa.


3, 4
Silmi A 1992
Baeza C 2010
Sarquella G 2007



El signo del punto azul se presenta en los casos de
torsin de apndice testicular, de acuerdo a diferentes
autores entre el 10 al 50%. Consiste en una lesin en
el escroto, redonda de 2 a 3 mm, indurada,
sumamente dolorosa y localizada en el polo superior
del testculo. Se observa directamente como una
macula azul y por transiluminacin un punto oscuro o
punto negro circunscrito y adyacente a la superficie
del testculo, llamado tambin signo del fistol de
acuerdo a diferentes autores y corresponde a la torsin
de algn apndice testicular (hidtide testicular
necrtica)


2b
Murphy FL 2006
Baeza C 2003
Tekgl S 2009
E
E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

26

El signo de Ger tiene valor diagnstico en las primeras
horas de instalado el cuadro, previo a la aparicin del
edema del escroto, el cual consiste en la aparicin de
una depresin, umbilicacin u hoyuelo en el escroto
ipsilateral a la torsin testicular.
3, 4
Silmi A 1992
Lisieux J 2000

Considerar que a excepcin del reflejo cremasteriano,

el resto de los signos no han sido evaluados como
pruebas diagnsticas (sensibilidad y especificidad) por
lo que se aconseja realizar e interpretar por un cirujano
pediatra con experiencia. Numerosos casos de escroto
agudo, no es posible determinar la causa sobre la base
de la historia clnica y el examen fsico
Punto de buena prctica


La torsin testicular posee dos determinantes para la
tasa de recuperacin (salvamiento) temprana de los
testculos: tiempo entre el inicio de los sntomas y la
destorsin; y grado de torsin del cordn. Se
document lo siguiente:

La atrofia testicular grave ocurri despus de

la torsin de slo 4 horas con un grado de
torsin > de 360 (torsin completa).

En los casos de torsin incompleta 180 a

360 , con duracin de los sntomas hasta
12 horas, no se observ atrofia

Sin embargo, un testculo gravemente

atrofiado se encontr en todos los casos de
torsin de > de 360 (completa) y duracin
de los sntomas > de 24 horas

La intervencin temprana quirrgica con

destorsin (tiempo promedio de torsin de
13 horas) preservo la fertilidad, resultando la
exploracin quirrgica de urgencia obligatoria
en todos los casos de torsin testicular
dentro de las 24 horas del inicio de los
sntomas.

En los pacientes con torsin testicular > de

24 horas, la exploracin semi-electiva es
necesaria.

Los perodos prolongados de torsin, con

promedio del tiempo de torsin de 70 horas,
manejados con orquiectoma pone en peligro
la fertilidad.

3
Tekgl S 2009

/R
E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

27

4.3 Auxiliares Diagnosticos (ver cuadro 3,4 y 5)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado






El ultrasonido Doppler es til en la evaluacin del
escroto agudo, con una sensibilidad de 63.6 a 100% y
especificidad del 97-100%, valor predictivo positivo del
100% y valor predictivo negativo del 97.5%. El uso de
la ecografa Doppler puede reducir el nmero de
pacientes con escroto agudo sometidos a exploracin
quirrgica.





3
Tekgl S 2009







La torsin testicular requiere una intervencin de
urgencia tomando en cuenta que la torsin completa
requiere un manejo dentro las primeras 4 a 13horas
del inicio del cuadro para preservar el testculo y la
fertilidad.










C
Tekgl S 2009
E
R
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

28

El Ultrasonido Doppler se ha evaluado en la Torsin
testicular:
fase aguda inicial se puede observar el
testculo normal homogneo en su eco
textura
USG Doppler color y USG Poder puede
mostrarse disminucin o perdida de la
vascularidad.
A las 4-6 horas puede observarse:
aumento del tamao testicular
heterogneo en su eco textura por edema con
reas de hemorragia y necrosis en su interior
ausencia de vascularidad
fase tarda: puede incrementarse la
vascularidad perifrica por edema.
Otro indicador en torsin testicular, es la
orientacin del testculo y epiddimo que se
muestra invertida en el 6% de los casos
En torsin testicular el ultrasonido Doppler muestra
94% Sensibilidad, 96% especificidad, 95.5% de
precisin y 89.4% de valor predictivo positivo (VPP) y
98% de valor predictivo negativo (VPN), considerado
el estudio estndar de oro para la evaluacin del escroto
agudo.
El ultrasonido Doppler se considera el estndar de oro
para el abordaje diagnstico del escroto agudo, por ser
un procedimiento rpido y altamente sensible (equipo
de alta resolucin)

2b, 3
Yagil Y 2010
Sakellaris 2006
Dogra V 2006



El ultrasonido en escala de grises posee escasa
sensibilidad y especificidad para valorar a los pacientes
con escroto agudo en particular a los que cursen con
torsin testicular. Los hallazgos son dependientes del
tiempo de evolucin, el incremento de la sensibilidad se
da con el uso del ultrasonido Doppler al evaluar la
vascularidad y detectar flujos bajos con mayor
probabilidad en forma comparativa con el testculo
sano.
Los mejores resultados se observaron con el ultrasonido
de alta resolucin, para la visualizacin directa de la
torsin del cordn espermtico con una sensibilidad del
97.3% y especificidad del 99%

2b, 3
Yagil Y 2010
Sakellaris 2006
Tekgl S 2009

E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

29

El ultrasonido es dependiente del operador y resulta
difcil de realizar e interpretar en pre pberes. Adems
puede mostrar flujo engaoso arterial en:
primeras fases de la torsin
torsin parcial o intermitente considerando que
un flujo arterial persistente no excluye la
torsin testicular.
En un estudio multicntrico de 208 nios con torsin
testicular, 24% de los pacientes presentaron
vascularidad testicular normal o aumentada, los mejores
resultados se informan con el USG de alta
resolucin por la visualizacin directa de la torsin del
cordn espermtico.

2b
Tekgl S 2009


Considerar que el ultrasonido Doppler en manos
expertas es el estndar de oro en la evaluacin del
escroto agudo, el cual orienta a la posible etiologa,
primordialmente en la torsin testicular, los hallazgos
ecogrficos dependen de la fase de presentacin
(tiempo de evolucin /historia natural de la
enfermedad: torsin parcial, completa, > 360).
Reconocer que el ultrasonido escrotal basal, en escala
de grises es incompleto si no cuenta con la evaluacin
con Doppler de alta resolucin, ya que requiere la
estimacin de la perfusin vascular en forma
comparativa con el testculo sano; si solo se dispone de
ultrasonido en escala de grises y ante la imposibilidad de
realizar ultrasonido Doppler, no se recomienda retrasar
la exploracin quirrgica ante la sospecha de torsin
testicular.
B
Yagil Y 20102
Sakellaris 2006


El Ultrasonido Doppler en la Torsin de apndice
testicular muestra:
masa ecognica o heterognea, avascular en el
polo superior del testculo
puede encontrase agrandado el epiddimo
epiddimo y escroto con aumento en su
vascularidad por edema
sensibilidad del 100%
se asocia a hidrocele reactivo y engrosamiento
de pared escrotal


2a, 3
Nussbaum AR 2006
Wattanabe Y 2000
Siegel M 1997
Woojin K 2007

R
E
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

30

El Ultrasonido Doppler en la Orquitis
/orquiepididimitis muestra:
aumento del tamao de testculo y epiddimo
en rea focal o difuso con heterogeneidad en su
eco textura de predominio hipoecoico
aumento de la vascularidad por proceso
inflamatorio
puede existir hidrocele reactivo asociado
Sensibilidad que vara del 98%-78.6%,
especificidad 76.9 y exactitud 91.4%
Puede existir hidrocele reactivo
El diagnstico de orquiepididimitis aguda en los
nios se basa principalmente en el juicio clnico
e investigacin complementaria. Sin embargo,
hay que recordar que los hallazgos secundarios
a los cambios inflamatorios en ausencia de un
ndulo extra-testicular por ultrasonido Doppler,
pueden sugerir un diagnstico errneo de
epididimitis en los nios con torsin del
apndice testicular
2b, 3
Dogra V 2006
Sakellaris G 2008
Tekgl S 2009


Es deseable si se cuenta con Ultrasonido Doppler
realizarlo en todos los pacientes con escroto agudo,
reconociendo su mayor utilidad en la torsin testicular
seguida por la torsin de apndice testicular y la
orquitis/orquiepididimitis respectivamente.
El parmetro a evaluar en la torsin testicular es la
disminucin o ausencia de la perfusin, caso contrario
en los procesos inflamatorios en los cuales se
incrementa.
B, C
Nussbaum AR 2006
Wattanabe Y 2000
Siegel M 1997
Woojin K 20073
Dogra V 2006
Sakellaris G 2008


El ultrasonido Doppler (equipo de alta resolucin) se
considera el estudio estndar de oro para el abordaje
diagnstico del escroto agudo, con la ventaja de ser un
procedimiento rpido, no invasivo, accesible y
altamente sensible a la vascularidad, por tanto de mayor
utilidad, sin embargo es necesario contar con personal
capacitado por lo que es dependiente- operador.
El ultrasonido convencional, en escala de grises por s
solo no es til como herramienta diagnostica, debido a
que el punto ms importante a evaluar en el sndrome
de escroto agudo es la vascularidad.
Punto de buena prctica.
E
R
/R
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

31

Las caractersticas necesarias del equipo de Ultrasonido
Doppler de alta resolucin son:
transductor lineal mayor a 7.5 MHz.
correcta sensibilidad al color o manejo adecuado de los
ajustes de ganancias del equipo que permitan evaluar
los flujos de baja velocidad y bajo volumen;
caracterstico del paciente peditrico, donde varia la
sensibilidad del color de acuerdo al volumen testicular y
la edad, resultando esto en falla en pre pberes donde el
flujo testicular est disminuido, con una sensibilidad a
esta edad de 84 a 91%
3
Dogra V 2006

Para la realizacin del estudio no se requiere
sedacin o aplicacin de medios de contraste/
radiofrmacos, como en gammagrafa y
resonancia magntica, sin implicar radiacin al
paciente.
Desventajas de ser un mtodo operador
dependiente, que requiere buen ajuste de las
ganancias para evitar falsos positivos en la
evaluacin vascular en relacin a las mismas.
3
Dogra V 2006

Para asegurar la utilidad del ultrasonido Doppler es
necesario que se cumpla con las caractersticas que
aseguren su alta resolucin y personal capacitado en la
realizacin e interpretacin de los hallazgos. Considerar
su accesibilidad y la falta de exposicin a radiacin
como ventajas agregadas como estndar de oro para el
diagnstico del escroto agudo
C
Dogra V 2006


En los cuadros clnicos imprecisos, como en los
pacientes con torsin/ destorsin testicular y en
torsiones parciales, los hallazgos en la evaluacin
posterior inmediata a la destorsin son el aumento de
vascularidad por hiperemia temporal tarda al evento y
en el seguimiento la normalizacin de esta.
La Gammagrafa del escroto y la RM con radio trazador,
proporcionan una sensibilidad y especificidad
comparables a la ecografa. Estas investigaciones
pueden ser utilizadas cuando el diagnstico es menos
probable y en caso que la torsin testicular no pueda ser
excluida por la historia y examen fsico, esto se debe
hacer sin demoras excesivas para la intervencin
quirrgica urgente
3, 4
Dogra V 2006
Tekgl S 2009

E
E
E
R
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

32

Se han reportado hallazgos ultrasonogrficos no
concluyentes esto debido a la preservacin del flujo en
torsiones parciales e hiperemia asociada con destorsin
espontnea, por lo que la Resonancia magntica con
radio trazador resulta de utilidad.
La Resonancia Magntica con radio trazador provee
informacin acerca de la perfusin testicular en forma
tridimensional con una sensibilidad de 93% y
especificidad del 100% en el escroto agudo.
Se reporta una sensibilidad para distinguir la torsin
testicular del 100%. Al demostrarse ausencia de realce
En proceso inflamatorio puede
mostrarse aumento de las dimensiones
de epiddimo y/o testculo con
hiperrealce al contraste paramagntico.
En torsin del apndice testicular se
muestra un ndulo para testicular con
hper intensidad en T2.
La resonancia magntica ha mostrado
una alta resolucin espacial en
comparacin con la gama grafa
La sensibilidad de los estudios RM, gama grafa y
ultrasonido son de gran sensibilidad y especificidad sin
embargo en casos de torsin testicular su utilidad
despus de 12 horas es pobre


3
Dogra V 2006



Ante cuadros clnicos y hallazgos de ultrasonido no
concluyentes como torsin, destorsin testicular y
torsiones parciales, evaluar la realizacin de resonancia
magntica (si se dispone del recurso en la unidad),
considerando riesgo beneficio como duda diagnostica
vs. Invasin (sedacin, aplicacin de radio trazador) y
costo. Recordar que la falta del recurso, o recurso fuera
de la unidad que implique retraso en el diagnstico debe
favorecer la exploracin quirrgica urgente, por la
posibilidad de salvar el testculo


B, C
Dogra V 2006
R
E
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

33

La gama grafa es una prueba diagnstica que puede
aportar datos en caso de cuadro clnico y hallazgos
paraclnicos no concluyentes; se obtienen
imgenes de perfusin vascular y esttica
con una ubicacin anatmica imprecisa
sensibilidad de 78.6% a 100% y especificidad
de 70.6 a 90.6%, precisin de 91.4%
en procesos inflamatorios se aumenta focal o
difusamente la captacin, dependiendo de la
extensin de la inflamacin.
En torsin testicular se muestra:
Fase aguda donde la captacin es normal
Fase subaguda (6-14hrs) disminucin de la
perfusin
Fase tarda imagen en anillo o halo de
incremento de actividad, perifrico con centro
no captante (testculo no viable)
Puede auxiliar en el diagnstico de isquemia vs.
infeccin.


3
Dogra V 2006
Sakellaris G 2008



El gama grama posee un valor diagnostico menor en
comparacin con el ultrasonido Doppler y la resonancia
magntica, su indicacin relativa es ante duda
diagnostica, con hallazgos paraclnicos no concluyentes
sin embargo requiere la aplicacin de radiofrmacos y
costo y en ocasiones uso de sedacin


B, C
Dogra V 2006
Sakellaris G 2008

Considerar al escroto agudo en nios, con especial
atencin la torsin testicular como una urgencia
quirrgica; la falta de auxiliares diagnsticos como:
ultrasonido Doppler, gama grafa o resonancia
magntica no son motivo para un retraso en el
diagnstico por lo que se justifica la exploracin
quirrgica como mtodo diagnstico teraputico.
El uso de resonancia magntica posterior a la
evaluacin clnica y USG Doppler no concluyente, puede
disminuir el nmero de procedimientos quirrgicos.

Punto de buena prctica
E
/R
R
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

34

4.4 Criterios de referencia
4.4.1 Tcnico-Mdicos
4.4.1.1 Referencia al segundo y tercer nivel de atencin



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Todo paciente de 3 meses a 15 aos, con dolor
escrotal agudo requiere evaluacin por ciruga
peditrica

Punto de buena Prctica
Todo paciente de 3 meses a 15 aos, con escroto
agudo requiere evaluacin y manejo inmediato por
parte de ciruga peditrica
Punto de buena Prctica
Considerar en los pacientes de 3 meses a 15 aos de
edad con escroto agudo con duda diagnostica (no
concluyente) requiere envi inmediato para
diagnstico y evaluacin por auxiliares diagnsticos
y/o exploracin quirrgica.
Punto de buena Prctica

/R
/R
/R
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

35

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Acute Scrotum. En esta estrategia de bsqueda
tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis,
epidemiology, testicular torsin, torsion of testis, children acute pediatric scrotum, young males, y
se limit a la poblacin peditrica de nios mayores de 3 meses hasta los 15 aos de edad.
Segunda etapa
Se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y en sitios Web especializados, en
esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 2 documentos para la elaboracin de la gua.


Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

36

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin


Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L

, 1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

37

Escala Utilizada European Society for Paediatric Urology
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del
grado de fuerza.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
1a. Evidencia obtenida de meta-anlisis de estudios
clnicos aleatorios
A. Basada en estudios de buena calidad y
consistencia dirigida a recomendaciones
especficas que incluyen por lo menos un estudio
clnicos aleatorio
1b. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
2a. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoriedad
B. Basada en estudios de buena calidad pero sin
estudios clnicos aleatorizados
2b. Evidencia de al menos un estudio bien diseado,
cuasi experimental o estudios de cohorte
3. Evidencia obtenida de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles
4. Evidencia obtenida de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia
C. Basada en la aplicabilidad y en ausencia
directa de estudios clnicos de buena calidad
Modificado de: Tekgl S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmagr Ch. Acute scrotum in Children European
Society for Paediatric Urology. Guidelines on Pediatric Urology Update 2009; 12-17.



Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

38

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad








Cuadro 1. Semiologa Del Dolor En El Escroto Agudo
Escroto agudo Torsin testicular Torsin de apndices testiculares Orquiepididimitis
Entidad clnica
multifactorial
Dolor escrotal intenso que se
acompaa de nausea y vmito
(Valor predictivo para TT de 96-
98 %)
Dolor escrotal de inicio brusco, en
algunos casos semejante al dolor
testicular
Dolor escrotal de
inicio insidioso y
progresivo menos
intenso que en la
TT
Dolor intenso Dolor de aparicin brusca en
cualquier momento del da,
incluso durante el sueo
Tambin el dolor escrotal puede ser
de instalacin insidiosa, suele ser
de menor intensidad que en la TT
Dolor que puede
irradiarse por el
cordn
espermtico hacia
fosa iliaca
Aparicin brusca en
escroto
Dolor irradiado a la ingle y
abdomen inferior
Dolor raramente acompaado de
nausea o vmito
Dolor que permite
la palpacin del
escroto
Irradiacin
ascendente inguinal
o abdominal
Dolor escrotal de aparicin sin
causa aparente
Dolor moderado que permite al
nio deambular, sin compromiso
general, sin nauseas ni vmito
Polaquiuria,
Disuria
Tumefaccin
escrotal
Dolor escrotal extremadamente
intenso a la palpacin, que
provoca palidez y provoca
imposibilidad para deambular
Puntualmente doloroso segn la
localizacin de la hidtide afectada,
pero indoloro en el ecuador
testicular
Tenesmo urinario
Dolor acompaado
ocasionalmente
nuseas y vmito
Dolor que se incrementa al
elevar el testculo afectado
(Signo de Prehn negativo)
De acuerdo a la intensidad del
dolor, dificultad para su
diferenciacin con la torsin
testicular
Dolor que
disminuye al elevar
el testculo
afectado (Signo de
Prehn positivo)
En ocasiones, antecedente de
cuadros dolorosos breves y poco
intensos con remisin
espontnea (Sub torsin
testicular)
Dolor que permite la palpacin de
hidtide afectada (Lenteja o
municin)

TT torsin testicular EO orquiepididimitis TTA torsin de apndice testicular. Modificado de Sarquella P. Patologa escrotal y
peneana: escroto agudo, varicocele y curvatura congnita del pene. Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla
y Len Bol. Pediatr 2007; 47 (SUPL. 1):25-30. Heinen F. Escroto Agudo. Pediatra prctica Arch Argent Pediatr 2001
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

39

Cuadro 2. Comportamiento de para clnicos en entidades que conforman el Sndrome
de Escroto agudo
Torsin Testicular
TT (N = 41)
Orquiepididimitis
EO (N = 38)
Torsin De Apndice
Testicular TTA(N = 8)
p
Cuenta de leucocitos
(/L)

10,534+/-3,664 13,053+/-6,758 7,964+/-2,480 0.026
Leucocitosis

20 (48.8) 23 (60.5) 2 (25.0) 0.246
Piuria 0 (0) 10 (26.3) 0 (0) 0.001
Modificado de Liu CC. Clinical Presentation of Acute Scrotum in Young Males, J Med SCi, 2007; 23(6):281-286
Cuadro 3. Resultados de los hallazgos de USG Doppler de las diferentes entidades
que conforman el Sndrome de Escroto agudo

Modificado de Liu CC. Clinical Presentation of Acute Scrotum in Young Males, J Med SCi, 2007; 23(6):281-286
Cuadro 4. Patrones ultrasonogrficos y diagnstico diferencial en torsin
testicular en nios
Diagnstico Patrn sonogrfico
Epiddimo Testculo
Torsin testicular
Aumento de tamao
Hper ecoico
Forma alterada
Cordn espermtico retorcido o
congestionado
Avascular (A o T)
Hipovascular(A o T)
Hipervascular(A o T) infrecuente
Sin cambios en la eco
textura (A)
Alteracin en eco
textura (T)
Avascular(A o T)
Hipovascular (A o T)
Halo de hipervascular
(A o T)
ndice de resistencia
elevado
Destorsin espontnea(dolor
resuelto o intermitente)
Aumento de tamao
Hipervascular flujo de color
normal
Hipervascular flujo de
color normal
Torsin testicular parcial
Aumento de tamao
Hipovascular Avascular
Avascular
Hipovascular, o flujo
de color normal
Epididimitis o torsin de
apndices testiculares
Aumento de tamao
Hipervascular
Hipervascular flujo de
color normal
Masa slida extratesticular
Epiddimo separado normal flujo de color normal
A= fase aguda de la torsin testicular T= fase tarda de la torsin testicular. Nussbaum AR, Gil H. Sonographic appearance in pediatric
testicular torsion. AJR 2006; 187:1627:1635
Torsin Testicular TT (N
= 33)
Orquiepididimitis EO
(N = 26)
Torsin De Apndice Testicular
TTA(N = 4)
Flujo disminuido/
ausente
29 0 0
Flujo normal/
incrementado
1 25 3
equivocado 3 1 1
Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

40

Cuadro 5. Protocolo de manejo sugerido

Diagnostico sonogrfico Manejo
Torsin testicular en fase aguda Exploracin quirrgica de emergencia o intentar
destorsin manual (inmediata)
Torsin testicular en fase tarda Exploracin quirrgica no de emergencia
Destorsin espontnea Exploracin quirrgica no de emergencia
Torsin testicular parcial Exploracin quirrgica de emergencia (inmediata)
Epididimitis o torsin de apndices testiculares Manejo no quirrgico
Masa extratesticular Exploracin quirrgica no de emergencia
Hallazgos indeterminados
Si es < a 12h Exploracin quirrgica de
emergencia
Si es > a 12h valorar estudios como RM o
gama grama o Exploracin quirrgica de
emergencia
Nussbaum AR, Gil H. Sonographic appearance in pediatric testicular torsion. AJR 2006; 187:1627:1635

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

41

Imgenes

Paciente de 7 aos con Torsin de apndice testicular y hallazgo quirrgico


Paciente de 13 aos con Torsin testicular y hallazgo quirrgico

Hallazgo quirrgico en un Paciente de 10 aos con Torsin testicular
*Fotos Cortesa el Dr. Jos Martn Tolosa Kuk


Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

42

5.4 Algoritmos

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

43

6. Bibliografa.


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effects on the spermatogenic cycle in the effects on the spermatogenic cycle in the
contralteral testis of the rat. Laboratory Animals Ltd. Laboratory Animals 2004; 38, 313-
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imaging correlation in pathologic condition of the scrotum. Radiographics 2007; 27:1239-
1253

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

45

7. Agradecimientos.



El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.


Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN

Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


Lic. Abraham Ruiz Lpez
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HG CMN La Raza)



Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

46

8. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica
Clnica
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Hernndez Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

47

9. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica







Abordaje diagnstico del Escroto Agudo en el nio y el adolescente

48

10. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente