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Identificacin: Nombre y Apellidos: etiquetan la historia, es recomendable aadir la direccin exacta y el nmero de telefono en caso de emergencia.

Edad: el conocimiento de las diferentes patologas permite establecer su incidencia en las diferentes pocas de la vida: cardiopatas congnitas en nios, fiebre reumtica en jvenes,hipertensin arterial en adultos, polimialga reumtica en ancianos. Como regla general se dice que en la infancia y adolescencia predominan las enfermedades agudas inflamatorias (exantemticas, glomerulonefritis aguda, hepatitis viral, tuberculosis); en la edad adulta las enfermedades metablicas (Diabetes Mellitus, Litiasis biliar o renal,etc) y profesionales; en la vejez los procesos vasculares, atrficos y tumorales malignos. Sexo: prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. En las mujeres el Lupus eritematoso sistmico, anorexia nerviosa e hipertiroidismo. En el hombre la gota, hemofilia y espondilitis anquilosante. en la mayora de los pases los hombres viven menos que las mujeres. Las mujeres enferman con mayor frecuencia pero se recuperan con mayor rapidez. Raza: hay enfermedades con mayor prevalencia segn la raza. Raza negra: anemia de clulas falciformes, sarcoidosis, hipertensin arterial. Raza blanca: fibrosis qustica. Cada raza tiene sus caractersticas de la misma manera que presenta sus peculiares rasgos fsicos... Ocupacin: el ejercicio de numerosas profesiones puede causar la aparicin de diversas enfermedades. Silicosis con la exposicin al dixido de silice, neumoconiosis del carbn en mineros, neumonitis en criadores de pajaros, zoonosis en veterinarios, la epicondilitis en los tenistas. Estado civil: mujeres solteras y casadas sin hijos tienen mayor riesgo de padecer cncer de senos, las multparas tienen mayor riesgo de cncer de cervix. Escolaridad: si la persona es analfabeta se debe utilizar un lenguaje sencillo. Religin: por ejemplo la posibilidad de adquirir cisticercosis es mnima en los judios porque no consumen carne de cerdo, a los testigos de Jehov no se les permite recibir hemoderivados. Nacionalidad: existen factores ambientales que varian de acuerdo a la ubicacin geografica por ejemplo la talasemia en pases del mediterrneo, amiloidosis frecuente en los portugueses,etc. Residencia Habitual: pacientes que viven en climas muy fros puede existir poliglobulia, zonas con dieta baja en iodo con bocio.

Motivo de Consulta: es la razn por la que el paciente busca ayuda mdica, referida en las propias palabras del paciente. Surge de preguntas como: Que le pasa? En qu puedo ayudarlo? Cul es su problema? Qu lo trajo al hospital? Hay que tener presente de que la razn aparente de la consulta no siempre es la razn real de ella. Los sntomas pueden haber aumentado, la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que se padece y la idea de hospitalizarse para saber lo que realmente ocurre. Nos da una idea acerca del aparato o sistema afectado. No olvidar de que la razn aparente de la consulta no siempre es la razn real de ella. Esto se observa en pacientes con enfermedades crnicas y personas que solo acuden a la consulta a chequearse. Los pacientes buscan ayuda por varias razones, una por lo que los sntomas pueden haber aumentado al grado de volverse intolerables, la otra por la ansiedad que produce el desconocer el significado de los sntomas que presenta el paciente.

Motivo de consulta
El motivo de consulta tiene como objetivo dar una orientacin hacia el aparato o sistema afectado. En esta fase del interrogatorio el mdico se entera de porque lo visita el paciente. Es por lo tanto la queja principal expresada por el paciente que lo llevo a consultar al mdico. Los motivos de consulta ms frecuentes del paciente anciano son: cefalea, mareo, dolor articular, insomnio, estreimiento, temblores, asfixia, tos, prdida de memoria y dolor cervical.

Observaciones:
Debe escribirse en frases lo ms breves posibles, sin anotar diagnsticos ni nombre de enfermedades. No se debe incluir la cualidad del sntoma o signo motivo de consulta. Nunca debe escribirse: Referido por...

Enfermedad Actual: es la descripcin del motivo de consulta y de otros sntomas aadidos, empezando desde la ltima vez que el paciente se sinti "bien". Se considera como la parte ms importante de la historia clnica y a la que debe darse mayor nfasis. Es una narracin clara, cronolgica de los problemas por los cuales el enfermo consulta. Los sntomas principales debern describirse en trminos de su localizacin, caractersticas, gravedad, duracin, inicio, factores agravantes o desencadenantes y enfermedades agregadas. La mejor forma de hacerlo es dejar que el paciente hable libremente al inicio para despes hacer

preguntas dirigidas y no dirigidas para orientar el cuadro. Debemos ir de lo general a lo especifico, al principio realizar preguntas no dirigidas o abiertas ( para tener una idea general del cuadro que aqueja al paciente), luego realizar preguntas ms especificas ( quin, qu, cundo, cmo, dnde, por qu) esto con la finalidad de describir los atributos de los sntomas. Las preguntas de opcin mltiple son tiles cuando el paciente no puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo que siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles especficos y en estas se incluye el examen funcional. La historia clnica empieza con: preguntas abiertas de tipo general, facilitadores mnimos, preguntas abiertas sobre temas especficos; continua con: preguntas " QCD" ( quin, qu, cundo, cmo, dnde, por qu), preguntas de opcin mltiple o de men, preguntas directas, preguntas s/no; evita: las preguntas que guan, las preguntas mltiples etc. Antecedentes: en la descripcin de los antecedentes la destreza radica en poder ser preciso con los detalles de mayor importancia para poder relacionar la informacin aportada por los antecedentes y la que se obtenga por el interrogatorio por aparatos y sistemas con la enfermedad actual. Usted debe tener la habilidad de conservar el interrogatorio lo suficientemente abierto para que no se pierdan los datos importantes sin que se embrolle en detalles infinitos sobre acontecimientos sin importancia (observaciones) Se llama tambin evolucin del motivo de consulta. Se debe permitir que el paciente refiera de forma espontanea su sintomatologa en sus propios trminos. Se toma nota en forma cronolgica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el proposito de ordenar y completar la exposicin. Se debe considerar la parte ms importante de la historia clnica y a la que debemos dar mayor enfasis. Debe hacerse un anlisis muy cuidadoso del sntoma o signo que el paciente considere como principal. Debe iniciarse preguntandole por ejemplo que ha pasado desde que usted comenzo a sentirse enfermo... debemos de precisar en que circunstancias aparecieron los sntomas, el desarrollo de la enfermedad debe seguirse cronolgicamente (ver cuadro) de forma precisa utilizando para ello fechas o intervalos de tiempo medidos en das o semanas (debe ser un sistema uniforme). Por ejemplo si el motivo de consulta es dolor debe describirse de la mejor manera sus caracteristicas semiologicas, si los sntomas se presentan en forma de ataques (episodios agudos) debe describirse las caracteristicas de un episodio tpico, si se relacionan de alguna forma con las funciones del organismo, si aparecen en el contexto de una enfermedad crnica,etc. Solo algunos pacientes son buenos observadores y pueden dar una historia completa de su enfermedad actual. Es importante estar claro en cuanto al tiempo de iniciacin y de finalizacin de cada sntoma, la intensidad de cada sntoma, si la presentacin de cada sntoma es continua o existen

perodos de la enfermedad en los cuales no esta presente, si se describio de forma clara cada sntoma principal y los sntomas concomitantes.

Al terminar el paciente debemos tener claro ciertos elementos como: Fecha de inicio de los primeros sntomas. Cual fue el primer sntoma? Qu otros sntomas fueron apareciendo en la evolucin del cuadro clnico? Qu sntomas persisten y cuales son los ms recientes al momento de la consulta? Cal o cuales sntomas hacen sentir peor al paciente? Por cal sntoma o sntomas decidio buscar la ayuda mdica? Existen otros sntomas concomitantes: dolor, fiebre, anorexia, prdida de peso,etc. Existen factores agravantes, precipitantes y atenuantes. Sntomas concomitantes... Si la enfermedad se caracteriza por ataques recurrentes solo es necesario describir uno de ellos y anotar las variaciones o complicaciones en caso de haber ocurrido.. Sugerencias para la redaccin final de la enfermedad actual: Es fundamental tener claridad sobre: Tiempo de iniciacin y tiempo de finalizacin de cada sntoma principal as como de los sntomas acompaantes.

La intensidad de cada sntoma desde el inicio de la EA hasta el momento de la consulta. Si la presentacin del sntoma ha sido constante o si ha habido perodos sin l, que pueden ser de horas, das, semanas e incluso meses. Si obtuvo la informacin completa de todas las caractersticas semiolgicas como son la cronlogia, localizacin, calidad, cuantificacin, factores agravantes, atenuantes,

precipitantes para cada sntoma expuesto en el motivo de consulta y para todos los sntomas principales que vayan apareciendo en el curso de la enfermedad actual. Adems siempre que existan sntomas concomitantes o asociados a los sntomas principales, el texto debe incluir la informacin de los aspectos de localizacin, calidad y cuantificacin de los mismos. Tomado de: El Interrogatorio en la Semiologia. Maria Eugenia Ramirez.

Observaciones:
El resumen es la tcnica con la cual el clnico retroalimenta al paciente con lo ms relevante de lo que hasta ese momento se ha dicho. La confrontacin significa una peticin de aclaracin. Una aclaracin se encuentra a la mitad del camino entre un resumen y una confrontacin. Dice lo que escucho pero solicita ms detalles para aclarar ciertos puntos. Algunas veces y dependiendo de la enfermedad se debe dejar constancia de la ausencia de un determinado sntoma, pero esto depende de la experiencia de cada mdico ya que supone el conocimiento detallado de cada enfermedad y se aprende con la experiencia. Es dificil convencerse de que ciertos datos negativos pueden ser, y usualmente son, de tanto o aun de mayor inters que los datos positivos. Cronopatograma: es la evolucin en el tiempo de los diferentes sntomas que constituyen la enfermedad del paciente anotados de una forma cuidadosa y ordenada. . Familiares

Antecedentes Familiares
En esta parte de la historia clnica se busca la presencia o ausencia de enfermedades familiares que sean importantes para establecer el diagnstico de la enfermedad o de otra patologa concomitante. Las enfermedades incluyen aquellas que tienen un componente hereditario como es el caso de la anemia de clulas falciformes, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus tipo II o carcinoma de mama. Otros rasgos familiares como la talla baja, enfermedades como la esquizofrenia o el alcoholismo que afectan profundamente al paciente y otras enfermedades que sugieran exposicin de txicos en otros miembros de la familia. Los antecedentes familiares enriquecen nuestro conocimiento del paciente y nos orientan para el diagnstico o manejo de la enfermedad, la informacin que se obtiene depende del paciente y de la enfermedad de que se trate. Las enfermedades o condiciones importantes incluyen: las enfermedades hereditarias como la anemia de clulas falciformes o

las dislipoproteinemias, la diabetes, la enfermedad coronaria, el cncer de mama. Se debe incluir los rasgos familiares como la talla baja y enfermedades como el alcoholismo y la esquizofrenia. Se debe preguntar al paciente acerca de si viven o han muerto todos y cada uno de los familiares ms cercanos. En caso de muerte de alguno de ellos debemos aclarar la causa de muerte y la presencia de enfermedades que pueden haber contribuido al deceso. El interrogatorio debe precisar si alguna condicin familiar a contribuido a la condicin actual del paciente. El objetivo es encontrar factores de riesgo, es decir determinar la presencia o ausencia de enfermedades familiares que pueden tener importancia para el diagnstico de la enfermedad actual o para estar alerta en cuanto a la aparicin de posibles enfermedades. Tener en cuenta las siguientes patologas: Enfermedades genticas: Cromosmicas: Sndrome de Down (Trisoma 21). Sndrome de Turner (45,X). Sndrome de Klinelfelter (47, XXY).Autosmicas dominantes: acondroplasia, deficiencia de alfa-1-tripsina, enfermedad de Crouzon, sorderas, corea de Huntingtong, sndrome de Marfan, Neurofibromatosis, Osteognesis Imperfecta, Poliposis Familiar mltiple del Coln, Sndrome de Peutz Jeghers, Porfirias Hepticas, esferocitosis hereditaria, esclerosis tuberosa, enfermedad de Von Willebrand. Autosmicas recesivas: albinismo, alcaptonuria, cistinuria, fenilcetonuria, anemia de clulas falciformes, beta-talasemias, ataxia de Friedreich, ataxia telangectasia, ceguera total a los colores, fibrosis qustica, galactosemia, enfermedad de Wilson, cretinismo, lipidosis (Niemann Pick, Gaucher, gangliosidosis), enfermedad poliqustica, retinitis pigmentosa. Ligadas al cromosoma X: Hemofilia A, Hemofilia B, Distrofia muscular progresiva. Multifactoriales: anencefaliaespina bifida, labio leporino y paladar hendido, dislocacin congnita de la cadera, diabetes mellitus, epilepsia, cncer e hipertensin arterial. Hipersensibilidad o Alergia: en estos casos la herencia es un factor predisponente de importancia. El termino atopa significa que existe una tendencia familiar a la hipersensibilidad. Estas enfermedades tienenun patrn de herencia complejo unido a factores ambientales. Asma: en esta patologa participan muchos factores entre los que se encuentran la herencia. Se relaciona con otras enfermedades alergicas como la rinitis alrgica,etc. Obesidad: existen razones para pensar que en la obesidad participan muchos factores genticos, sin embargo su papel es dificil de valorar. Diabetes: es claro que la diabetes mellitus es hereditaria, sin embargo el modo de herencia es discutible. Gota: la gota primaria es un trastorno congnito del metabolismo que se caracteriza por hiperuricemia, artritis aguda y depsitos tofceos de urato de sodio (Tofos).

Enfermedades de la glndula tiroides: hipotiroidismo hereditario, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Basedow, sndrome de adenomatosis endocrina mltiple, carcinoma de tiroides.

Enfermedades Reumticas y del Tejido Conectivo: lupus, espondilitis anquilosante, fiebre rematica, osteoartritis, fiebre mediterranea familiar, sndrome de Marfan, homocistinuria, sndrome de Ehlers Danlos, osteognesis imperfecta.

Anemia: anemia perniciosa, hemoglobinopatas (talasemias, anemia de celulas falciformes), anemias hemoliticas intrinsecas. Hemorragias: Hemofilia A y Hemofilia B, enfermedad de Von Willebrand, deficiencias del factor XI. Cncer: poliposis familiar del colon, cncer de mama, cncer de pulmn, neurofibromatosis, agammaglobulinemias, retinoblastoma. Convulsiones o ausencia: epilepsia idioptica. Enfermedades mentales: demencia presenil (Alzheimer), atrofia cortical senil, retraso mental. Otras: suicidio, alcoholismo, toxicomana, enfermedades cardiovasculares (cardiopatas congnitas, cardiopata reumtica), litiasis vesicular, ictericia(sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin Johnson, sndrome de Rotor, enfermedad de wilson, hemocromatosis, anemia esferoctica, anemia de celulas falciformes, talasemias, anemia hemolitica hereditaria), litiasis urinaria, enfermedades renales(enfermedad poliquistica, glucosuria renal, cistinuria, hiperoxaluria, cistinosis, enfermedad de Fabry, diabetes insipida, amiloidosis), tuberculosis, sfilis, consanguinidad. Tomado de: Sntomas y Signos Cardinales de las Enfermedades. 3a Edicin. Horacio Jinich. Manual Moderno.

Observaciones:
La palabra familiar se refiere (en el caso de enfermedades familiares o hereditarias) a los padres, hermanos del paciente (de importancia fundamental para la historia) y los abuelos, primos, tos, tas (de menor importancia). El conyuge es una parte importante de la familia pero no tiene importancia desde este punto de vista. Los antecedentes familiares enriquecen nuestro conocimiento del paciente y su entorno, dada la gran cantidad de informacin debe tratar de obtenerse la ms relevante en cuanto a la enfermedad actual del paciente. Pueden existir entidades que se relacionan con la causa fisiopatolgica sospechada o con el sistema comprometido. Herencia biolgica: proceso que da lugara que los seres humanos coincidan en ciertos detalles morfolgicos o funcionales con sus antepasados.

Se debe preguntar sobre la edad de los padres y hermanos, la edad y causa de muerte en caso de fallecimiento. Siempre debemos investigar la lnea directa en cuanto a este tipo de enfermedades.

Personales

Antecedentes Personales
El objetivo es conocer: los problemas pasivos, constituidos por las enfermedades mdicas o quirrgicas pasadas y resueltas. Debe tenerse en cuenta que algunas enfermedades sufre reactivacin con el transcurrir de los aos y en ciertas ocasiones guardan relacin con la enfermedad actual. Los problemas activos representan las entiades clnicas que nunca se curaron totalmente y que continuan creando problemas para la salud del paciente. En conclusin los problemas activos estn constituidos por todas aquellas enfermedades que nunca se curaron totalmente y que hasta la fecha de la consulta actual continan creando problemas en la salud general del paciente en mayor o menor grado( Tomado de: El Interrogatorio en la Semiologa. Maria Eugenia Ramirez.Ecoe Ediciones). Debemos utilizar cierta metodologa que nos permita no obviar ciertas epocas de la vida que guardan relacin con ciertas patologas: Por ejemplo: patologas adquiridas antes de los 12 aos con reprecusin a la vida adulta, patologas adquiridas en la etapa de la juventud hasta los 22 aos y patologas de la vida adulta hasta el momento de la consulta. Preguntas claves: Ha estado enfermo alguna vez en su vida antes de venir a esta consulta? o ha visitado al mdico alguna vez en su vida antes de acudir a esta consulta?. Recomendaciones para obtener la mayor informacin posible: cuando no se tenga el diagnstico debemos preguntar: Qu le pasaba? Cuenteme todo lo que le ocurrio. Qu lo hizo sentir muy mal en esa oportunidad? Si no visit al mdico tiene idea de que le ocurri? En cuanto tiempo volvi a sentirse bien? Siempre que el paciente haya tenido una enfermedad atendido por mdico debemos registrar la mayor cantidad de informacin disponible: diagnstico, mediante que

examenes diagnosticarn la enfermedad, duracin de la hospitalizacin, tratamiento recibido, complicaciones,etc. Tienen gran importancia clinica:

Enfermedades infecciosas de la infancia:


Debido a que algunas confieren inmunidad permanente debe hacerse enfasis en determinar cuales enfermedades a sufrido el paciente. Virus del sarampin: panencefalitis esclerosante subaguda. Varicela: numerosas cicatrices en la piel. Parotiditis epidmica: orquitis, atrofia testicular que puede producir esterilidad cuando es bilateral. Rubola: abortos, partos prematuros y alteraciones congnitas en madres infectadas en las primeras semanas de embarazo. Estreptococo beta hemolitico del grupo A: fiebre reumtica aguda, glomerulonefritis. Herpes Zoster: encefalitis, ataxia cerebelosa, mielitis transversa, parlisis de nervios faciales, sndrome de Reye.

Enfermedades de la vida adulta:


Tropicales: paludismo, dengue, enfermedad de chagas, fiebre amarilla, etc. Infecciosas: clera, sida, paludismo, meningococcemias. Piel: foliculitis, celulitis, acn, psoriasis, eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson,etc. Respiratorias: neumona, asma, TBC, bronquitis aguda, bronquitis crnica, enfisema, EPOC,etc. Cardiovasculares: hipertensin arterial, angina de pecho, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca, pericarditis, cardiomiopatas,etc. Digestivas: esofagitis, hernia hiatal, acalasia, hepatitis, pancreatitis, colecistitis, hemorragia digestiva,etc. Renales: glomerulonefritis, infeccin urinaria, litiasis renal, insuficiencia renal,etc. Hematolgicas: anemia, prpuras, sndrome trombocitopnico, leucosis, hemofilia, talasemia,etc. Neurolgicas: meningitis, migraa, epilepsia, cisticercosis, hidrocefalia, sndrome de hipertensin endocraneana, miastenia gravis,etc. Inmunolgicas y Articulares: LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, polimialgia reumtica, espondilitis anquilosante, dermatomiositis,etc. Endocrinas: diabetes, patologa tiroidea, feocromocitoma,etc. dislipidemia. Psiquitricas: psicosis, depresin, ansiedad, intento de autolisis,etc. Cncer

Observaciones:
Situaciones: paciente sano quien visita al mdico por primera vez, paciente enfermo en una o ms ocasiones pero sin visitar al mdico, paciente enfermo e icluso hospitalizado pero desconoce el nombre de la enfermedad y paciente enfermo que conoce su diagnstico.

Hbitos psicobiologicos

Habitos psicobiologicos
Tabaquismo: es el hbito de consumir tabaco. Se le pregunta al paciente si fuma cigarrillos o pipas, preguntar el nmero de cigarrillos por da, aos de duracin del hbito. Establecer: edad de comienzo, numero de cajetillas por da, si es ex fumador porque dejo de fumar, a que edad empezo a fumar... Alcoholismo: segn la OMS se define como un trastorno crnico de conducta manifestado por la ingestin excesiva de bebidas alcohlicas y por dependencia al alcohol, de magnitud tal que muestra prdromos o manifestaciones francas de alteracin mental o por la perturbacin de la salud fsica y mental, de las relaciones interpersonales, del comportamiento social y de la productividad econmica.Tratar de establecer: cantidad, consumo diario, fecha de comienzo, tipo de bebida, constancia o discontinuidad. El consumo de 80 a 160 gramos de alcohol al da por ms de 10 aos lleva a la posibilidad de desarrollar cirrosis heptica. Ocupacin: para entender quien es el paciente como persona es importante saber a qu se dedica para de esa manera conocer los riesgos ocupacionales y poder diagnosticar ciertas enfermedades agudas o crnicas. Hay 3 puntos esenciales para su valoracin que pueden ser incluidos en la historia clnica: 1) Hacer una pequea lista de las ocupaciones que ha tenido el paciente, en especial las que han sido de larga duracin. 2) En el interrogatorio por aparatos y sistemas se debe incluir una pregunta para descubrir el contacto con ciertos txicos y/o agentes dainos y 3) investigar si existe relacin en el tiempo del problema mdico con actividades ocupacionales. Raza: hay enfermedades con mayor prevalencia segn la raza por ejemplo la anemia de clulas falciformes en los negros, fibrosis qustica en la raza blanca. Habitos dietticos: consumo de alimentos diarios, picantes, residuos, caf, limpieza y manipulacin de los alimentos.

Gineco-Obstetricos

Gineco Obstetricos
Vida ginecolgica: Menarquia. Formula menstrual: ciclos menstruales: cada cunto -duracin. Intensidad (escasa, normal, abundante). fecha de ltima regla o menopausia. Vida sexual: edad de inicio de relaciones sexuales, nmero de compaeros sexuales. Vida obsttrica: GPACMEV G: nmero de embarazos P: nmero de partos A: nmero de abortos C: nmero de cesreas M: mortinatos E: ectpicos V: vivos Antecedentes ginecolgicos: fecha de ltimo parto, uso de anticonceptivos, fecha de ltima citologa. Enfermedades ginecolgicas: cncer cervical, enfermedad inflamatoria plvica, herpes genital. Enfermedades obsttricas: amenaza de aborto, embarazo ectpico, preeclampsia,etc.

Quirurgicos

Quirurgicos
Motivo de la ciruga. Fecha. Requirio hospitalizacin, complicaciones, etc.