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Prof. Edilberto Antonio Souza de Oliveira - www.easo.com.br

ANEMIA FERROPRIVA ANEMIAS MEGALOBLSTICAS ANEMIA APLSICA

Ano: 2009

Introduo O volume total de sangue em um adulto normal corresponde cerca de cinco litros, contendo os trs tipos de clulas sangneas: Hemcias, leuccitos, e, plaquetas. As hemcias (ou eritrcitos ou glbulos vermelhos) transportam o oxignio dos pulmes para os tecidos, e, consistem em discos bicncavos onde existe a hemoglobina (protena com peso molecular de aproximadamente 68.000) limitada pela membrana plasmtica do eritrcito. A hemoglobina compreende aproximadamente 95% da massa do glbulo vermelho. A produo normal de hemcias (denominada eritropoese) acontece na medula ssea principalmente das vrtebras, esterno, e, ossos plvicos do adulto, enquanto nas crianas, os eritrcitos so produzidos mais nos ossos longos e crnio, sempre necessitando de vrios nutrientes como o ferro (para a formao da heme), da cobalamina (ou vitamina B12), do cido flico (ambos para a formao do DNA das hemcias na medula ssea), alm de outros componentes como o cido ascrbico (vitamina C). A erritropoese estimulada pela eritropoetina que consiste em uma glicoprotena (produzida basicamente pelo aparelho justaglomerular do rim), e, a produo da eritropoetina estimulada pela hipxia na corrente sangunea ou hipoxemia. A anemia consiste em um distrbio caracterizado com a diminuio do contedo da hemoglobina ou do nmero de hemcias circulantes no sangue. O termo anemia no significa um diagnstico, corresponde somente a um sinal objetivo da presena de doena, e, atualmente, com os novos conhecimentos sobre a hemoglobina, a concentrao desta a preferida para a verificao de que existe ou no anemia. Hemcias (eritrcitos) normocrmicas so hemcias com contedo hemoglobnico normal. Pelos mtodos habituais coram-se de rseo, com zona central clara, correspondente a sua concavidade. Hemcias hipocrmicas so eritrcitos de tamanho reduzido ou normal, mas, que apresentam-se plidos ou descorados, sobretudo em sua regio central, em virtude do reduzido contedo hemoglobnico. A predominncia destes elementos constitui a hipocromia, e, caracteriza, principalmente, as anemias por deficincia, falta de absoro ou de armazenamento de ferro. Hemcias microcticas so eritrcitos menores do que os normais, medindo 4 a 6 micra de dimetro. So em geral hipocrmicos. O dimetro mdio pequeno apenas aparentemente, porque sendo esfricos, em vez de bicncavos, seu volume igual ou superior ao normal. A predominncia de micrcitos constitui a microcitose frequentemente causada por deficincia, falta de absoro ou armazenamento de ferro embora possam ocorrer devido a outros distrbios hematolgicos. Freqentemente, os sintomas respiratrios e circulatrios inicialmente somente so percebidos aps esforo, entretanto, quando a anemia desenvolve-se de modo rpido, observam-se a dispnia, taquicardia, vertigem ou sncope, principalmente ao levantar-se. Os sopros cardacos, principalmente sistlicos, constituem um sinal comum associado a anemia, podendo ocorrer alteraes eletrocardiogrficas. Outro sintoma comum a palidez, alm de cefalia, fraqueza, perda da concentrao mental, sonolncia, escotomas, e, inquietao. (A palavra escotoma vem do grego skotoma, que significa obscuridade, escurido na vista, correspondendo a mancha cinza que se projeta no campo visual,

perturbando a viso, em casos mais graves aparece como ponto cintilante, podendo ser causada tambm por leso retiniana ou do cristalino). Deve-se tambm pesquisar a cor branca precoce do cabelo, fragilidade das unhas, sensaes de queimao na lngua, e, lceras nos ngulos da boca, pois, so sintomas de anemia devido deficincia de algumas substncias especficas. ANEMIA FERROPRIVA Etiologia A anemia ferropriva (ou por deficincia de ferro) a anemia causada pela diminuio anormal das reservas de ferro do organismo, tornando-se inadequadas s necessidades da eritropoese normal, tendo em vista que ocorre deficincia de ferro quando a velocidade de perda ou de utilizao do ferro excede a sua velocidade de assimilao. Pode existir uma ou mais doenas que sejam as causas, e, a deficincia de ferro a causa mais comum de anemia nos pases do Terceiro Mundo. A deficincia pode ser causada por: a) Ingesto inadequada de ferro; b) M absoro (por exemplo, devido geofagia, amilofagia, pagofagia. Geofagia corresponde ingesto habitual de terra ou barro; a amilofagia significa a ingesto de goma de lavanderia; e, a pagofagia compreende a ingesto de gelo. Estes hbitos podem ser compulsivos, seja devido aos costumes, folclore ou superstio). A m absoro pode ser provocada por protozooses, como a Giardas. Como a girdia atinge, principalmente, a poro superior do intestino delgado, assim, pode no ser identificada no exame direto das fezes, a identificao de trofozotos no fluido duodenal, obtido atravs de aspirao. c) Perda de sangue (por exemplo, pacientes submetidos cirurgia aps fratura de quadril, freqentemente, apresentam anemia secundria perda de sangue pela fratura, e, pela cirurgia); A parasitose causada pelo Ancylostoma duodenale (ancilostomase) causa a Anemia ferropriva sendo que cada verme espolia cerca 0,15 ml de sangue por dia. E, como esse verme tem ciclo pulmonar, pode ocorrer tosse, e, broncoespasmo. No hemograma observam-se as caractersticas microctica (hemcias pequenas), e, hipocrmica (hemcia com colorao mais clara). d) Gestaes repetidas; e) Crescimento rpido na infncia. f) Intoxicao pelo chumbo. Uma das recomendaes atuais, principalmente para a criana com anemia persistente dosagem dos nveis sricos do chumbo. A maior incidncia de intoxicao por chumbo ocorre devido contaminao ambiental pela ingesto de alimentos, bebidas contaminadas, e, por partculas suspensas no ar. Na atividade ocupacional, a via mais freqente de intoxicao a inalatria, como conseqncia da contaminao do ambiente de trabalho. O chumbo reconhecido pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como um dos elementos qumicos mais perigosos sade humana. Quase todo o chumbo inorgnico circulante encontra-se associado aos eritrcitos (cerca de 90%). Alm disso, fatores relacionados ao indivduo, como, por exemplo, a idade, o estado fisiolgico e a constituio gentica, tambm, so importantes. Deve-se considerar ainda fatores nutricionais, como a baixa ingesto de clcio, fsforo, ferro, e, protenas na dieta, que podem provocar um aumento na absoro do chumbo Menos freqentemente, a anemia pode ser causada por doenas congnitas ou hereditrias. A perda de sangue no homem, a causa mais freqente a hemorragia gastrointestinal (lceras duodenal e gstrica, hrnia hiatal esofgica, neoplasia, hemorridas), e, na mulher, a hemorragia menstrual. As hemorridas so dilataes varicosas dos plexos venosos anal e perianal sendo provocadas pela presso venosa persistentemente elevada dentro do plexo hemorroidrio devido a constipao intestinal, estase venosa da gravidez ou canais anastomticos colaterais

na hipertenso portal (mais raro). Embora deva ser pesquisada a causa do sangramento retal, as hemorridas frequentemente provocam a anemia devido a perda peridica de sangue. Aps a 4a. dcada de vida, ocorre maior incidncia devido ao carcinoma, o Ca de ceco, por exemplo. As infestaes parasitrias, principalmente a ancilostomia, a esquistossomose, e, a giardase tm sido causas freqentes da anemia ferropriva. Sinais e sintomas da Anemia Ferropriva A deficincia de ferro comum nas crianas em idade pr-escolar e pode causar anemia. A criana fica aptica, tem seu crescimento afetado, e, tem dificuldade de relacionamento. Alm dos sinais e sintomas que ocorrem em geral nas anemias, podem surgir os seguintes: Palidez esverdeada (clorose); estomatite angular (ulceraes ou fissuras nos cantos da boca); atrofia das papilas linguais; glossite; mau hlito devido atrofia da mucosa nasal associada a secreo de odor ftido (ozena); adelgaamento e achatamento das unhas; nevralgias e parestesias; disfagia devido rede mucosa na juno da hipofaringe com o esfago. Exames. A contagem de reticulcitos normal. A hemoglobina pode ser mais baixa que o hematcrito. Existe aumento do nmero de plaquetas. Existe hipocromia e microcitose das hemcias. A concentrao de ferro srico baixa, e, a ferritina plasmtica se encontra abaixo de 10 ng/ml. Como foi citado acima, a dosagem de chumbo srico tambm recomendada para pacientes com anemia persistente. Tratamento da Anemia Ferropriva O tratamento da anemia ferropriva consiste na administrao oral, de preferncia, de sulfato ferroso, durante seis meses a um ano para repor as reservas de ferro. Com o uso de frmaco contendo maior quantidade de ferro leva a formao de fezes escuras devido incorporao do ferro no citoplasma das clulas da mucosa intestinal provocando a descamao, e, a eliminao. O tratamento parenteral deve ser reservado para as pessoas que: a) no tiverem tolerncia ao ferro; b) continuamente no seguem as instrues para a medicao oral; c) no conseguem absorver o ferro pelo trato gastrintestinal; d) sejam portadoras de doenas que os sintomas podem ser agravados pelo ferro via oral. Embora o ferro de origem animal seja melhor absorvido, possvel melhorar a absoro do mineral nos vegetais tomando, junto s refeies, pequenas quantidades de suco rico em vitamina C, como goiaba, acerola, caju, podendo utilizar tambm o limo ou abacaxi, pois, o cido ascrbico (vitamina C) reduz parte do ferro frrico em ferroso que facilita a absoro do ferro. O ferro lquido pode manchar os dentes, sugerindo a diluio do frmaco em um suco de frutas ricas em vitamina C, e, se possvel, a sua administrao atravs de canudo. Os alimentos ricos em ferro so: Soja, ervilhas verdes, jaca, repolho (de bruxelas), feijo (de lima), as carnes, os vegetais verdes escuros, como brcolis, espinafre e couve, alm do melado de rapadura. Refrigerantes, e, chs dificultam a absoro do ferro. A criana recebe o ferro, quando nasce, pelo leite materno. Quando iniciam o desmame, muitas mes tm medo de introduzir a carne e o feijo, separando apenas o caldo, ao invs de amass-lo, como deve ser feito. Em caso de intoxicao pelo chumbo o tratamento mais especfico consiste na utilizao de vitaminas, minerais e aminocidos, alm do uso de fibras, e, dos agentes quelantes. O uso destes nutrientes visa a sua reposio, de forma que atuem como desintoxicantes e antioxidantes, sendo altamente benficos para o organismo intoxicado. Os agentes quelantes tambm denominados antagonistas de metais, utilizados principalmente no tratamento do envenenamento por metais pesados, consistem em compostos quimicamente estveis, solveis em gua e no-inicos, que formam complexos

solveis ou quelantes com com ons metlicos e promovem a excreo dos metais pelos rins em forma relativamente atxica.

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS. So causadas por vrios defeitos na sntese do DNA que conduzem a um conjunto comum de anormalidades hematolgicas da medula ssea e do sangue perifrico. A cobalamina e o cido flico so necessrios para a sntese normal do DNA e hematopoese, assim, com a deficincia de um destes fatores, as hemcias no conseguem produzir DNA prejudicando a maturao nuclear (a hemcia em formao tem ncleo). O megaloblasto consiste em uma clula vermelha nucleada com maturao retardada e anormal. Uma coenzima da vitamina B12 necessria para a converso de metilmalonil coenzima A para succinil coenzima A, que faz parte das clulas do sistema nervoso. As causas mais comuns dessas anemias so: Deficincia de cobalamina (vitamina B12), e, deficincia de folato, embora possam serem causadas tambm por medicamentos (quimioterpicos e os utilizados em distrbios imunolgicos), e, raras deficincias de enzimas, ou mesmo, idioptica. A cobalamina no sintetizada no corpo humano, portanto, a ingesto diminuda dessa vitamina, como pode ocorrer com os vegetarianos, durante alguns anos de dieta, leva anemia megaloblstica, tendo em vista que no se encontra a vitamina B12 em alimentos vegetais, existindo apenas na carne, e, laticnios. Os frutos e vegetais verdes e folhudos, constituem a principal fonte de folato. Metade do reservatrio do organismo humano se encontra no fgado. A m absoro, o comprometimento do metabolismo e outras causas levam diminuio ou perda aumentada da cobalamina e/ou do cido flico. O uso de alguns medicamentos tem sido associados a anemia megaloblstica, como o fenobarbital, fenitona, e, anticonceptivos orais, prejudicam a absoro do cido flico. O medicamento metotrexato (antineoplsico, e, usado tambm no tratamento da Artrite Reumatide e da Psorase) age como antagonista do cido flico podendo provocar a Anemia Megaloblstica devido a deficincia do cido flico. Possui maior incidncia em idosos, em pessoas pobres, e, devido a dietas inadequadas. As pessoas com deficincia de cido flico, freqente em alcolatras crnicos, possuem mais possibilidade de apresentar desnutrio do que os pacientes que possuem deficincia de cobalamina, com tendncia perda de peso. DEFICINCIA DE COBALAMINA. Anemia perniciosa O termo anemia perniciosa deve ser restrito quando a causa for a insuficincia do fator intrnseco (na mucosa gstrica), pois, este fator indispensvel para a absoro de vitamina B12. Pois, o fator intrnseco (produzido pelas clulas parietais) indispensvel para a absoro da cobalamina, ligando-se a esta vitamina at chegar o leo distal onde absorvida, em falta do fator intrnseco a cobalamina destruda antes de ser absorvida. Em mais de 80% dos pacientes existem anticorpos contra as clulas parietais, no apresentando reao cruzada com outros tecidos. Os anticorpos contra o fator intrnseco ocorrem em mais 50% dos pacientes com anemia perniciosa. Existe maior incidncia em pacientes com histria pessoal ou familiar de doenas auto-imunes, principalmente a Doena de Graves. Considera-se como um complexo clssico da anemia perniciosa, a trade de fraqueza, glossite e parestesia, entretanto, os sintomas iniciais podem variar. Em cerca de metade dos pacientes

a lngua encontra-se anormal, tornando-se dolorida e mais vermelha. A perda do apetite comum. A complicao da anemia perniciosa, a longo prazo, mais grave, o carcinoma do estmago. A cobalamina necessria para a formao da metionina e da succinil-CoA, pois, faz parte das enzimas que levam produo desses componentes, sendo que as respectivas deficincias prejudicam a sntese de mielina no sistema nervoso, provocando distrbios neurolgicos e psiquitricos, como: parestesia, marcha anormal, fraqueza, reflexos diminudos, perda da memria, impotncia, viso diminuda, depresso, parania, desateno, insnia, ataques de pnico, raciocnio lento, psicose, e, outros sintomas psiquitricos e neurolgicos. A glossite e a estomatite tambm so sintomas da doena. DEFICINCIA DE FOLATO. Vrios substratos em inmeras reaes enzimticas relacionadas s snteses do DNA e RNA, recebem unidades de carbono atravs do folato, assim, a deficincia e a respectiva reduo das formas de folato prejudicam o crescimento e a maturao das clulas em rpido desenvolvimento, como ocorre na medula ssea, principalmente a formao das purinas, o desoxitimidilato, e, a metionina. A diarria na anemia causada pela deficincia dessa vitamina freqente, e, pode existir glossite, mas no h sintomas neurolgicos como na deficincia da cobalamina. Tem sido relatados casos de anemia megaloblstica no lactente submetido a alimentao exclusiva com leite de cabra, devido este leite conter baixas quantidades de folato, e, na infncia a necessidade normal do folato maior do que na idade adulta, cerca de quatro a dez vezes. Exames As hemcias so grandes e ovais, chamadas macrovalcitos, e, com a presena de hemcias nucleadas. A cobalamina e o folato srico servem como testes de triagem, mas so necessrios outros exames como dosagem de anticorpos para o fator intrnseco e o teste de Schilling para comprovao do diagnstico. O teste de Schilling consiste na administrao de 1000 ug de vitamina B12 no-radioativa por via intramuscular, e, uma a duas horas aps o paciente ingere 0,5 a 2,0 ug de vitamina marcada (radioativa). Cerca de 24 a 72 horas aps, colhe-se a urina para a pesquisa da vitamina B12 radioativa. Em pacientes normais, existe maior excreo da vitamina B12 radioativa, tendo em vista que, com a aplicao desta vitamina tambm por via muscular, ocorre a saturao dos locais de ligao do corpo; enquanto no paciente com anemia megaloblstica, devido a deficincia no organismo, a absoro bem maior, conseqentemente, levando a ausncia ou diminuio significativa na urina de vitamina B12. ANEMIA APLSICA Consiste numa doena de pessoas jovens, com incidncia mdia em torno dos 25 anos de idade, causa principal de pancitopenia (diminuio acentuada dos elementos figurados do sangue, como eritrcitos, glbulos brancos e plaquetas) em adolescente, e, adulto jovem, apresentando a medula ssea hipocelular. Pode ocorrer tambm a denominada Anemia de Fanconi, provavelmente devido a alterao cromossmica, consistindo em pancitopenia, hipoplasia da medula ssea, e, anomalias congnitas, alm de risco aumentado de leucemia e outros tumores, com idade mais freqente de incio entre 5 e 10 anos de idade, sendo que a maioria tem bito provocado por hemorragia ou infeco na segunda dcada de vida. O diagnstico da aplasia grave exige a existncia de dois dos seguintes valores: a) contagem absoluta de neutrfilos inferior a 500/mm3 (neutropenia); b) nmero de plaquetas inferior a 20.000/mm3 (trombocitopenia); c) contagem de reticulcitos, em presena de anemia, inferior a 1% ou inferior a 40.000/mm3.

A maioria dos pacientes possuem a anemia aplsica idioptica, mas pode ser causada por: vrus, como o da hepatite C, o de Epstein-Barr e o da imunodeficincia humana; irradiao; substncias qumicas, como o benzeno; quimioterpicos (usados no tratamento de neoplasias malignas); e, em menor escala, por antibiticos (cloranfenicol, sulfonamidas) e outros medicamentos (fenilbutazona), metais pesados, e, inseticidas. O benzeno um hidrocarbono voltil sendo rapidamente absorvido por inalao em ambientes pouco ventilados (inalao do vapor), mas pouco absorvido pela pele. Este agente um mielotxico potente associado com uma incidncia de anemia aplstica, dependendo da dose, pois, a reteno maior na medula ssea e no tecido adiposo. Tambm foram relatadas atrofia testicular e aberraes cromossmicas. O benzeno utilizado como solvente para borracha, goma, resinas, gorduras e alcalides, e, tem sido tambm utilizado na fabricao de drogas, corantes, explosivos, couro artificial, couro natural, esmaltes, tecidos prova de gua, laca, verniz, removedores de tintas, bronzeamento de metais, prateao, lquidos para dourao e baterias, galvanizao, litografia, fotografia, limpeza a seco, preparo de penas, indstrias de aeroplanos, e, celulide. Sinais e sintomas da Anemia Aplsica A palidez cutaneomucosa comum devido a anemia (resultante da depresso da hemoglobina). A fadiga e a fraqueza so leves e progressivas devido anemia causada pelas hemorragias devido a trombocitopenia (com sangramento leve) das gengivas, da pele (petquias e equimoses), do trato gastrintestinal, podendo ocorrer hemorragia intracraniana e retiniana, tendo em vista a trombocitopenia. A infeco no um sintoma inicial, e, a linfadenopatia e a esplenomegalia so muito raras. Entretanto, o primeiro sinal de envenenamento por benzeno pode aparecer com o incio de uma infeco, longo tempo aps a interrupo da exposio. A leucopenia, trombocitopenia, e, a anemia grave constituem a forma grave e fatal de envenenamento por benzeno. Os pacientes com a doena grave podem falecer devido hemorragia e/ou infeco em alguns meses, enquanto nas formas leves possam sobreviver vrios anos, e, podem desenvolver a leucemia aguda e outras doenas. Exames A macrocitose, a diminuio de plaquetas e granulcitos so encontrados no esfregao de sangue. O material aspirado do esterno (medula ssea) encontra-se hipocelular, com nmero de megacaricitos reduzidos, tipicamente observa-se material branco amarelado, consistindo principalmente de tecido fibroso, gordura e linfcitos. Deve-se pesquisar o local e a causa da infeco bacteriana, se ocorrer, assim como a existncia de infeces fngicas ou por vrus. Tratamento O transplante da medula ssea o melhor tratamento para o paciente jovem que tem irmo doador. Quando necessrio administra-se a antibioticoterapia. Em casos menos graves e/ou para pacientes que no tem doadores adequados, o uso de andrognios e corticosterides, assim como a esplenectomia, podem ser teis.

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