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OEA/Ser.L/V/II. Doc.

69 7junio2010 Original:Espaol

ACCESOASERVICIOSDESALUDMATERNADESDEUNA PERSPECTIVADEDERECHOSHUMANOS



SECRETARAGENERALDELAORGANIZACINDELOSESTADOSAMERICANOS,WASHINGTON,D.C.20006 Internet:http://www.cidh.org

OASCataloginginPublicationData Acceso a servicios de salud materna desde una perspectiva de derechos humanos = Access to maternal health services from a human rights perspective/[InterAmericanCommissiononHumanRights.] p.;cm.(OEAdocumentosoficiales;OEA/Ser.L)(OASofficialrecords; OEA/Ser.L) ISBN9780827054615 1.MaternalhealthservicesAmerica.2.Women'shealthservicesAmerica. 3.SexdiscriminationagainstwomenAmerica.4.Women'srightsAmerica. I.InterAmericanCommissiononHumanRights.IISeries.III.Series.OAS officialrecords;OEA/Ser.L. OEA/Ser.L/V/II.Doc.69


DocumentopublicadograciasalapoyofinancierodeEspaa. LasopinionesaquexpresadaspertenecenexclusivamentealaCIDH ynoreflejanlaposturadeEspaa.


AprobadoporlaComisinInteramericanadeDerechosHumanosel7dejuniode2010

COMISININTERAMERICANADEDERECHOSHUMANOS MIEMBROS SecretarioEjecutivo:SantiagoA.Canton SecretariaEjecutivaAdjunta:ElizabethAbiMershed

FelipeGonzlez PauloSrgioPinheiro DinahShelton LuzPatriciaMejaGuerrero MaraSilviaGuilln JosdeJessOrozcoHenrquez RodrigoEscobarGil

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ACCESOASERVICIOSDESALUDMATERNADESDEUNAPERSPECTIVA DEDERECHOSHUMANOS
NDICE Pgina I. II. III. IV. INTRODUCCIN ....................................................................................................................... 1

LAPROTECCINDELDERECHOALAINTEGRIDADPERSONALENELMBITO DELASALUDMATERNAYBARRERASENELACCESOAESTOSSERVICIOS............................. 7

DEBERESDELOSESTADOSPARAQUELASMUJERESACCEDANASERVICIOS DESALUDMATERNASINDISCRIMINACIN ......................................................................... 16

A.

Losprincipiosdeigualdadynodiscriminacin ...................................................... 16

B.

DeberesdelosEstadosparaquelasmujeresaccedanalosserviciosdesalud maternalsindiscriminacin ................................................................................... 22

RECOMENDACIONES ............................................................................................................. 31

ACCESOASERVICIOSDESALUDMATERNADESDEUNAPERSPECTIVA DEDERECHOSHUMANOS
I. 1. Existe una gran preocupacin a nivel internacional ante las altas tasas de mortalidadymorbilidadmaternasevitables.EstasituacinnoesajenaalasAmricas.Lamortalidad materna contina siendo un problema grave de derechos humanos que afecta dramticamente a las mujeres en el mundo y en la regin y que repercute en sus familias y en sus comunidades. Especficamente las mujeres que han sido histricamente marginadas por motivos de raza, etnia, posicin econmica y edad, son quienes tienen menos acceso a servicios requeridos de salud materna. El presente informe aborda cmo las obligaciones de los Estados de respetar y garantizar los derechos humanos sin discriminacin, particularmente el derecho a la integridad personal, pueden contribuir a superar las desigualdades en el acceso a servicios de salud materna entendida estaltimacomolasaluddelasmujeresduranteelembarazo,partoyelperiodoposterioralpartoy en asegurar que todas las mujeres, particularmente quienes han sido histricamente marginadas, gocendeunaccesoefectivoaestosservicios. 2. El derecho de toda persona a la integridad fsica, psquica y moral sin 1 discriminacin se encuentra consagrado en la Convencin Americana sobre Derechos Humanos . El derecho a la integridad personal en el mbito de la salud, guarda una estrecha relacin con el derechoalasaluddadoquelaprovisindeserviciosadecuadosyoportunosdesaludmaternaesuna de las medidas principales para garantizar el derecho a la integridad personal de las mujeres. La DeclaracinAmericanadelosDerechosyDeberesdelHombreestableceelderechoalaintegridadde la persona, y ms especficamente el derecho de toda persona a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales () y la asistencia mdica sin discriminacin, correspondientes al nivel 2 quepermitanlosrecursospblicosylosdelacomunidad .Porsuparte,elProtocolodeSanSalvador establece que toda persona tiene derecho a la salud sin discriminacin, entendida como el disfrute delmsaltoniveldebienestarfsico,mentalysocial 3 . 3. Laproteccindelderechoalaintegridadpersonaldelasmujeresenelmbitode la salud materna entraa la obligacin de garantizar que las mujeres tengan acceso en igualdad de
CIDH, Informe sobre la Situacin de los Derechos Humanos de Chile, OEA/Ser.L/V/II.77.rev.1, Doc. 18, 8 mayo 1990 Cap. IV, Derecho a la Integridad Personal, prr, 6. Disponible en: http://www.cidh.org/countryrep/Chile85sp/cap4.htm; Artculo 5 de la Convencin Americana en conexin con el artculo 1(1) de dicho instrumento internacional. La Convencin Americana sobre Derechos Humanos fue firmada portodoslosEstadosamericanosyratificadaporlossiguientesEstados:Argentina,Barbados,Bolivia,Brasil,Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Grenada, Guatemala, Hait, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Suriname, Trinidad y Tobago (entre mayo 1991 y mayo1999),UruguayyVenezuela(RepblicaBolivarianade). Artculos I, II y Artculo XI de la Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. Los Estados americanos que adoptaron esta Declaracin son: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canad, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos deAmrica,Grenada,Guatemala,Guyana, Hait,Honduras, Jamaica, Mxico, Nicaragua, Panam,Paraguay,Per, Repblica Dominicana, San Kitts y Nevis, San Vicente y las Granadinas, Santa Luca, Suriname, Trinidad y Tobago, Uruguay,yVenezuela(RepblicaBolivarianade). Los Estados que ratificaron este Protocolo son: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Mxico, Panam, Paraguay, Per, Suriname y Uruguay. Los Estados que firmaron este Protocolo y no lo ratificaron posteriormente son: Chile, Hait, Nicaragua, Repblica Dominicana y Venezuela(RepblicaBolivarianade).
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INTRODUCCIN

condiciones, a los servicios de salud que requieren segn sus necesidades particulares relacionados con el embarazo y el periodo posterior al parto y a otros servicios e informacin relacionados con la maternidad y en materia reproductiva a lo largo de sus vidas 4 . Es importante sealar que muchas de las complicaciones en el embarazo y parto son generalmente prevenibles. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, las enfermedades relacionadas con la salud sexual y reproductiva en AmricaLatinayelCariberepresentael20%delacargatotaldeenfermedadenlasmujeresy14%en 5 loshombres,hacindosemanifiestalabrechaentrelosgneros . 4. El derecho a la integridad personal se relaciona con principios bsicos de derechos humanos, como la igualdad, privacidad, autonoma y dignidad. Sin embargo, la CIDH ha constatado que muchas mujeres en situacin de exclusin, entendida sta como una condicin que perjudica a ciertos individuos o grupos sociales de acceder a servicios bsicos de calidad, estn ms propensas a sufrir una afectacin a su derecho a la integridad fsica, psquica y moral en su acceso a servicios de salud materna, como consecuencia de algunas barreras que limitan su acceso a estos servicios 6 . 5. Estas barreras estn relacionadas con la ausencia o insuficiencia de perspectiva de gnero en las polticas pblicas para abordar las necesidades en salud de las mujeres, particularmente para reducir la mortalidad materna. Tambin estn relacionadas con diferentes formas de discriminacin que las mujeres han histricamente enfrentado en distintos niveles, sea en elhogary/oenlosestablecimientosdesalud,generndosedesigualdadesensaludentrelasmujeres yentreloshombresylasmujeresencuantoaldisfrutedesusderechoshumanos. 6. SegnlaOrganizacinMundialdelaSalud,lamortalidadmaternaesunindicador de la disparidad y desigualdad entre los hombres y las mujeres y su extensin es un signo de la ubicacin de la mujer en la sociedad y su acceso a servicios sociales, de salud y nutricin y a 7 oportunidades econmicas . En el caso de los hombres, no hay una causa nica de muerte y discapacidadcuyamagnitudseaproximealadeloscasosdemortalidadymorbilidadmaterna 8 .

Vase Convencin Americana sobre Derechos Humanos, artculo 5, en relacin con el Pacto InternacionaldeDerechosEconmicos,SocialesyCulturales,artculos10y12;ConvencinsobrelaEliminacinde todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer, artculo 14; Naciones Unidas, Asamblea General, El derecho detodapersonaaldisfrutedelmsaltonivelposibledesaludfsicaymental,InformedelRelatorEspecialsobreel derechodetodapersonaaldisfrutedelmsaltonivelposibledesaludfsicaymental,A/61/338,13deseptiembre de2006. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 65. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap6.html. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, se entiende por acceso a los servicios de salud la posibilidaddeobteneratencincuandoselanecesita.As,laaccesibilidad,enltimainstancia,semanifiestaenla posibilidad de utilizacin de los servicios de salud por determinados grupos de poblacin que a priori podran suponerse desfavorecidos. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pgs. 366367. Disponible en: http://www.paho.org/hia/vol1regionalcap4.html. WHO,Reduction ofmaternalmortality:AjointWHO/UNFPA/UNICEF/WorldBankStatement.Geneva: WorldHealthOrganization,1999.[traduccindelaSecretara] Naciones Unidas, Asamblea General, El derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivelposibledesaludfsicaymental,A/61/338,13deseptiembrede2006,prr.9.
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Lamorbimortalidadmaternaencifras

7. La Comisin Interamericana de Derechos Humanos ha recibido informacin que indica que cada ao aproximadamente 536.000mujeres mueren en el mundo por complicaciones en el embarazo y el parto, a pesar de que stas son generalmente prevenibles y a costos relativamente 9 bajos . El Banco Mundial calcula que si todas las mujeres tuvieran acceso a intervenciones para atender las complicaciones del embarazo y parto, en especial a cuidados obsttricos de emergencia, un 74% de las muertes maternas podran evitarse 10 . El Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas hizo referencia a un promedio de 1.500 mujeres y nias que mueren diariamente como consecuencia de complicaciones prevenibles relacionadas con el embarazo y parto 11 . Asimismo,porcadamujerquemuere,otras30mujeressufrenheridasoenfermedadespermanentes 12 quepuedenresultarendoloresdeporvida,discapacidadyexclusinsocioeconmica . 8. Los ndices de mortalidad materna en las Amricas alcanzan un total de 22.680 muertes anuales 13 . Las causas principales de muerte materna en los pases de la regin son prevenibles y coincidentes: preeclampsia, hemorragia y aborto, variando el orden segn la razn de mortalidad materna y las coberturas de atencin prenatal, parto y prevalencia de uso de 14 anticoncepcin . Elimpactodelasdesigualdadesenelaccesoalosservicios 9. La mayora de estas situaciones de mortalidad materna definida por la Organizacin Mundial de la Salud como la muerte de las mujeres durante el embarazo o los 42 das posteriores al parto y morbilidad materna definida como las complicaciones o enfermedades que

OMS, Datos y cifras del Informe sobre la Salud en el Mundo, 2005. Asimismo, entre 3 y 6 dlares anuales en pases pobres y de economas medianas. Datos proporcionados en la Audiencia sobre Derechos Reproductivos delasMujeresenlas Amricas,130PerododeSesiones,10 deoctubrede2007;PAHO,Estrategia Regional para la reduccin de la mortalidad y la mobilidad maternas, disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/WM/maternalmortalitystrategy.pdf, sin fecha. Esta situacin tambin fue manifestadaporelConsejodeDerechosHumanosdelasNacionesUnidassobremortalidadmaterna. Wagstaff, A. and M. Claeson, 2004. The Millennium Development Goals for Health: Rising to the Challenges. Washington DC: El Banco Mundial. Vase: Resumen Ejecutivo, Women Deliver, Global Conference 18 20deoctubrede2007,Londres. NacionesUnidas,ConsejodeDerechosHumanosdelasNaciones,MortalidadyMorbilidadMaternas PreveniblesyDerechosHumanos,A/HRC/11/L.16/Rev.1,12dejuniode2009. Objetivo de Desarrollo del Milenio 5: Mejorar la Salud Materna. Disponible en: http://www.who.int/pmnch/media/press_materials/fs/fs_saludmaterna.pdf. Cabe sealar que entre 10 millones y 15 millones de mujeres padecen enfermedades o discapacidades de larga duracin a raz de complicaciones del embarazo o parto; Naciones Unidas, Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. Cuando el Embarazo Mata, Muertes Maternas Inadmisibles, disponible en: http://www.unfpa.org/safemotherhood/mediakit/ documents/fs/factsheet1_spa.pdf;NacionesUnidas,AsambleaGeneral, Elderecho detoda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrutedelmsaltonivelposibledesaludfsicaymental,A/61/338,13deseptiembrede2006,prr.7. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 152. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap2.html. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 152. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap2.html.
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se producen durante la gestacin parto o puerperio que afectan la integridad y la salud de las mujeresmuchasvecesenformapermanente, 15 ocurrenenpasesendesarrollo 16 . 10. AmricaLatinayelCaribesecaracterizaporserunareginconmuchadiversidad tanto en niveles de desarrollo econmico y distribucin geogrfica en la que existen adems disparidades, entre los pases y al interior de los mismos, en cuanto al acceso a servicios de salud 17 materna . Como consecuencia, el 20% de la regin ms pobre concentra 50% de las muertes maternas, mientras que el 20% ms rico slo tienen el 5% de estas defunciones 18 . En Hait por ejemplo mueren aproximadamente 670 mujeres por cada 100,000 nacimientos vivos, mientras que en Canad mueren aproximadamente 7 mujeres por cada 100,000 nacimientos vivos 19 . Igualmente, la OMS estim que en el 2006 hubo 280.000 muertes perinatales con diferencias notables en la regin,siendoelriesgodemuerteperinatalenAmricaLatinayelCaribeeltriplealdeCanadylos 20 EstadosUnidosdeAmrica . 11. Aunque la mortalidad y morbilidad materna afecta a las mujeres de todos los estratos sociales y econmicos, la CIDH advierteque unnmerodesproporcionadamenteelevado de mujeres pobres, indgenas y/o afrodescendientes, que en su mayora residen en zonas rurales, son quienes con mayor frecuencia no disfrutan plenamente de sus derechos humanos respecto de la salud materna. Ello en razn de que estos grupos de mujeres sufren de la interrelacin de mltiples formas de discriminacin que limitan su acceso a estos servicios. La discriminacin por motivos de sexo,gnero,raza,etnia,pobrezauotrosfactoresesconsideradaasuvezundeterminantesocialde 21 lasalud . 12. Efectivamente, en la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Mujer de las NacionesUnidas,celebradaenBeijingen1995,sedeterminqueelprincipalobstculoqueimpidea la mujer alcanzar el ms alto nivel posible de salud es la desigualdad entre la mujer y el hombre y 22 entre mujeres en diferentes regiones geogrficas, clases sociales y grupos indgenas y tnicos . Es decir, las desigualdades de las mujeres en las sociedades en materia de su salud, incluida la salud
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42dasdespusdeterminadalagestacin.

Segn el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, el 99% de las muertes maternas ocurren en pases en desarrollo, representando Africa y Asia el 90% de las mismas, vase Naciones Unidas, The State of the WorldsChildren2007,WomenandChildren:TheDoubleDividendofGenderEquality,pg.5. CIDH,AudienciaTemtica,MortalidadMaternaenlasAmricas,137perodoordinariodesesiones, 6denoviembrede2009,organizadaporelCentrode Derechos Reproductivos,AmnistaInternacional,ForoSalud Per, Movimiento Autnomo de Mujeres de Nicaragua y la Iniciativa Internacional en Mortalidad Materna y DerechosHumanos.Disponibleen:http://www.cidh.oas.org/prensa.sp.htm.
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Organizacin Panamericana de la Salud, The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health y el Gobierno de Chile, Mortalidad Materna y Neonatal en ALC y Estrategias de Reduccin, Sntesis de situacin y enfoqueestratgico,s/nfecha.Disponibleen:www.delivernow.org. UNFPA, Estado de la Poblacin Mundial 2008. Disponible en: http://www.unfpa.org/swp/2008/ includes/images/pdf_swp/notes_indicators_full.pdf. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 60. Disponible en: http://www.paho.org/ hia/vol1regionalcap2.html. Vase Naciones Unidas, Los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales: El derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, Informe del Relator Especial, Sr. Paul Hunt, E/CN.4/2004/49,16defebrerode2004. NacionesUnidas, Cuarta ConferenciaMundialsobrelaMujer,Declaracinde Beijing yPlataformade Accin,415septiembrede1995,prr.89.
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materna, se manifiestan en comparacin con sus pares masculinos, pero tambin entre las propias mujeres. 13. As,enelPer,el74%delasmujeresenlasreasruralesdaaluzensuscasassin la asistencia de profesional calificado, en comparacin con el 90% de las mujeres en comunidades indgenas, an cuando uno de los factores internacionalmente reconocidos como asociados a la 23 reduccin de la morbimortalidad materna, es la atencin del parto por personal calificado . En 24 Bolivia, pas con la tasa de mortalidad materna ms alta en la regin andina (290) , la razn de la mortalidadmaternavarasignificativamentesegnlaregingeogrfica(altiplano,vallesomesetas)y segn el lugar de residencia (urbano o rural) 25 , siendo las principales causas de mortalidad materna 26 lascomplicacionesobsttricas,hemorragiaseinfecciones . 14. Conrespectoalasituacindelasaludmaternadelasmujeresindgenas,segnla Organizacin Panamericana de la Salud, la mortalidad materna en Guatemala, pas con 42% de poblacin indgena, es tres veces superior en las mujeres indgenas (211 por 100.000 nacidos vivos) 27 que en las mujeres no indgenas (70 por 100.000 nacidos vivos) . Asimismo, segn la Comisin EconmicaparaAmricaLatinadelasNacionesUnidas(enadelanteCEPAL),mientrasel68%delas mujeres no indgenas tienen cuidado prenatal profesional, slo el 45,6% de las mujeres indgenas lo tiene 28 . 15. Por otro lado, la CIDH observa con alarma la situacin de la salud materna de las adolescentes en la regin. Anualmente se registran alrededor de 2 millones de madres entre 15 y 19 29 aos y aproximadamente 54.000 nacimientos de madres menores de 15 aos de edad . Las estadsticas muestran que los altos ndices de embarazos en adolescentes no han disminuido de 30 manerasignificativadesde1990,apesardelareduccinenlafertilidadtotalenlaregin .Losaltos ndices de embarazos adolescentes (menores de 18 aos) son un problema serio debido a que las
PhysiciansforHumanRights,DemorasFatales,MortalidadMaternaenelPer,Unenfoquedesdelos derechos humanos para una maternidad segura, 2007, pg. 8. Disponible en: http://physiciansforhumanrights.org/library/report20071128.html. UNFPA, Estado de la Poblacin Mundial 2008. http://www.unfpa.org/swp/2008/includes/images/pdf_swp/notes_indicators_full.pdf.
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Disponible

en:

PAHO, Estrategia Regional para la reduccin de la mortalidad y la mortalidad maternas, disponible en:http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/WM/maternalmortalitystrategy.pdf. CIDH, Informe Acceso a la Justicia e Inclusin Social: El Camino hacia el Fortalecimiento de la Democracia en Bolivia, OEA OEA/Ser.L/V/II, 28 de junio de 2007, Captulo V, Derechos de las Mujeres, prr. 363. Disponibleen:http://www.cidh.oas.org/countryrep/Bolivia2007sp/Bolivia07indice.sp.htm. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 164. Disponible en: http://www.paho.org/ hia/vol1regionalcap4.html. CEPAL,Lospueblosindgenasyafrodescendientesante elnuevo milenio,divisindedesarrollosocial, 2006.Disponibleen:http://www.eclac.org/publicaciones/DesarrolloSocial/8/LCL2518PE/sps118_lcl2518.pdf. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 152. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap4.html. Naciones Unidas, Objetivos de Desarrollo del Milenio 2007. Disponible en: http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Resources/Static/Products/Progress2007/UNSD_MDG_Report_2007s.pdf. En Nicaraguaporejemplo,113alumbramientosdecada1000mujerescorrespondenaadolescentesde15a19aos, yenGuatemala 107porcada1000 alumbramientos; UNFPA,Estado de laPoblacinMundial2008. Disponibleen: http://www.unfpa.org/swp/2008/includes/images/pdf_swp/notes_indicators_full.pdf.
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adolescentesembarazadasenfrentanentredosacincovecesmayoresriesgosdemuertematernaen comparacin con las mujeres de 20 aos o ms 31 . Asimismo, es ms probable que sus hijos mueran durantelaetapadelainfancia 32 . LoscompromisosinternacionalesylosdeberesdelosEstados 16. LaCIDHreconocequeexisteconsensoentrelosEstadosenquemejorarelacceso a la salud materna es un asunto prioritario. Ejemplo de ello es que el mejoramiento de la salud 33 materna se encuentra establecido como uno de los ocho Objetivos del Desarrollo del Milenio . Asimismo, el Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas emiti recientemente una resolucin en la que expres su preocupacin por la mortalidad materna y solicit a los Estados que renueven su compromiso de eliminar la morbi y mortalidad materna prevenible, a nivel local, regionaleinternacional 34 . 17. A nivel regional, los Estados americanos han emprendido diversos esfuerzos para abordar este desafo a travs de modificaciones en sus legislaciones, polticas, programas y 35 servicios .Noobstante,lastendenciasindicanqueapesardelosesfuerzos,estosanseencuentran muy por debajo de la mejora necesaria de 5,5% anual para alcanzar la meta establecida en los Objetivos del Desarrollo del Milenio 36 . A manera de ilustracin, si bien en Amrica Latina y el Caribe, entre 1990 y 2005 se redujo la mortalidad materna de 180 a 130 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, dicha cifra es an muy alta y refleja esta grave y persistente situacin que afecta a las mujeres enlaregin. 18. Gracias al apoyo del gobierno de Espaa, la CIDH viene implementando un proyecto para producir, a travs de su Relatora sobre los Derechos de las Mujeres, una serie de publicaciones con un breve anlisis y recomendaciones a los Estados, sobre temas vinculados al accesoalasaludenmateriareproductivadelasmujeresanivelregionalysubregionalconlafinalidadde garantizarunamayorproteccindelosderechoshumanosdelasmujeresenestaesfera. 19. Por esta razn la CIDH ha elaborado este informe cuyo objetivo es analizar los deberes de los Estados para garantizar los derechos humanos de las mujeres sin discriminacin en el acceso a servicios de salud materna y formular recomendaciones generales a los Estados sobre esta temtica. Las recomendaciones del informe cubren principalmente los deberes de los Estados americanos con respecto de su legislacin y polticas pblicas, servicios y poder judicial, para
OMS,ImprovingAdolescentHealthandDevelopment,WHO/FRH/ADH/98.18Rev.1,2001.Disponible en:http://whqlibdoc.who.int/hq/1998/WHO_FRH_ADH_98.18_Rev.1.pdf. OMS,ImprovingAdolescentHealthandDevelopment,WHO/FRH/ADH/98.18Rev.1,2001.Disponible en:http://whqlibdoc.who.int/hq/1998/WHO_FRH_ADH_98.18_Rev.1.pdf. Vase Portal de la Labor del Sistema de las Naciones Unidas sobre Objetivos del Desarrollo del Milenio,Disponibleen:http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/bkgd.shtml. NacionesUnidas,ConsejodeDerechosHumanosdelasNaciones,MortalidadyMorbilidadMaternas PreveniblesyDerechosHumanos,A/HRC/11/L.16/Rev.1,12dejuniode2009. Por ejemplo, Honduras, pas de ingresos medio bajos y con una de las mayores incidencias de pobreza y desigualdad en la regin, logr disminuir en 38% la mortalidad materna, de 182 por cada 100.000 nacidos vivos a 108 por cada 100.000 Banco Mundial. Resea sobre Honduras, Disponible en: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/EXTSPPAISES/LACINSPANISHEXT/ HONDURASINSPANISHEXTN/0,,menuPK:456511~pagePK:141132~piPK:141107~theSitePK:456502,00.html. Vase Portal de la Labor del Sistema de las Naciones Unidas sobre Objetivos del Desarrollo del Milenio,Disponibleen:http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/pdf/goal5_2008.pdf.
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garantizar el derecho a la integridad de todas las mujeres en su acceso sin discriminacin a servicios desaludmaterna. 20. As, mientras que los Estados miembros de la OEA trabajan hacia la plena implementacin de las obligaciones que se aplican en materia de salud materna, la CIDH considera quehayciertasobligacionesfundamentalesquerequierenmedidasprioritariasinmediatas: La identificacin y asignacin de recursos humanos y materiales para trabajar hacialaeliminacindelasbarrerasenelaccesoalosservicios. La aplicacin de medidas para reducir la muerte prevenible por causa de embarazooparto,enespecialquelasmujerestenganunaccesoeficazaservicios obsttricosdeemergencia,yalaatencinpreviayduranteelparto. La incorporacin de la perspectiva de gnero y la eliminacin de formas de discriminacin de hecho y de derecho que impiden el acceso de las mujeres a serviciosdesaludmaterna. La priorizacin de esfuerzos y recursos para garantizar el acceso a servicios de salud materna a las mujeres que pueden encontrarse en mayor situacin de riesgo por haber sido sujeto devarias formas dediscriminacin como las mujeres indgenas,afrodescendientesyadolescentes,lasmujeresensituacindepobreza ylasquehabitanenzonasrurales. La educacin a las usuarias sobre los servicios de salud, as como de servicios de informacin sobre sus derechos como pacientes y sobre su salud, incluyendo la planificacinfamiliar. Eldiseoeimplementacindepolticas,planesyprogramasdesaludmaternaen formaparticipativa. El acceso oportuno a recursos judiciales efectivos para asegurar que las mujeres que consideren que el Estado no ha observado sus obligaciones en esta materia tenganaccesoarecursosjudicialesefectivos. 21. Con este primer informe, la Comisin espera contribuir con los esfuerzos de los Estados en la proteccin y promocin de los derechos humanos de las mujeres en su acceso a serviciosdesaludmaternasindiscriminacin. II. LA PROTECCIN DEL DERECHO A LA INTEGRIDAD PERSONAL EN EL MBITO DE LASALUDMATERNAYBARRERASENELACCESOAESTOSSERVICIOS 22. El artculo 5 de la Convencin Americana consagra el derecho de toda persona a que se respete su integridad fsica, psquica, y moral. La CIDH ha establecido que el derecho a la 37 integridad personal es un concepto de gran amplitud ; la Corte Interamericana por su parte, ha reafirmadoqueelderechoalaintegridadpersonalesesencialparaeldisfrutedelavidahumanayno puedesersuspendidobajocircunstanciaalguna 38 .LaCorteInteramericanahadesarrolladoelvnculo

CIDH, Informe sobre la Situacin de los Derechos Humanos en Chile, OEA/Ser.L/V/II.77.rev.1 Doc. 18, 8 mayo 1990 Cap. IV, Derecho a la Integridad Personal, prr, 6. Disponible en: http://www.cidh.org/countryrep/Chile85sp/cap4.htm. Corte I.D.H., Caso Ximenes Lopes Vs. Brasil. Sentencia de 4 de julio de 2006. Serie C No. 149, prr. 126. Ver en ese sentido, Corte I.D.H., Caso de la Masacre de Pueblo Bello Vs. Colombia. Sentencia de 31 de enero de 2006. Serie C No. 140, prr. 119; y Corte I.D.H., Caso Instituto de Reeducacin del Menor Vs. Paraguay. Sentenciade2deseptiembrede2004.SerieCNo.112,prr.157.
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entre los derechos a la integridad personal y a la vida y el derecho a la salud, estableciendo que ambossehallandirectaeinmediatamentevinculadosconlaatencindelasaludhumana 39 . 23. El derecho a la integridad personal en el mbito de la salud guarda una estrecha relacin con el derecho a la salud dado que la provisin de servicios adecuados yoportunos de salud materna es una de las medidas principales para garantizar el derecho a la integridad personal de las mujeres. El artculo 10 del Protocolo de San Salvador expresa que toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social. Asimismo, el artculo 3 del Protocolo de San Salvador establece que los Estados se comprometen a garantizar los derechos enunciados en dicho instrumento sin discriminacin alguna por motivos de raza, color, sexo,idioma,religin,opinionespolticasodecualquierotrandole,origennacionalosocial,posicin econmica,nacimientoocualquierotracondicinsocial. 24. Para la Corte Interamericana, la salud es un bien pblico cuya proteccin est a cargo de los Estados 40 . Por ello ha manifestado que los Estados son responsables de regular y fiscalizar la prestacin de los servicios de salud para lograr una efectiva proteccin de los derechos a 41 la vida y la integridad personal , independientemente de si la entidad que presta tales servicios es 42 decarcterpblicooprivado . 25. El derecho a la salud se encuentra consagrado en diferentes constituciones de la regin.Porejemplo,laCorteConstitucionaldeColombiahadesarrolladoloselementosdelderechoa la integridad personal fsica, psquica y moral estableciendo que, la Constitucin proclama el derecho fundamental a la integridad personal, y al hacerlo, no solamente cubre la composicin fsica de la persona, sino la plenitud de los elementos que inciden en la salud mental y en el equilibrio psicolgico. Ambos por igual deben conservarse y, por ello, los atentados contra uno u otro de tales 43 factoresdelaintegridadpersonalporaccinoporomisinvulneranesederechofundamental . 26. La Comisin considera que el derecho a la integridad personal implica la obligacin de los Estados de respetar y garantizar que nadie sea objeto de agresiones o lesiones fsicasy/omentales.Asimismo,laproteccindelderechoalaintegridadpersonaldelasmujeresenel mbito de la salud materna, implica la obligacin de los Estados de garantizar por disposiciones legislativasodeotrocarcter,quelasmujeresdisfrutendelderechoalmsaltonivelposibledesalud fsica y mental sin discriminacin 44 . Para ello, si bien la Comisin ha sealado que los Estados deben acreditar la adopcin de medidas razonablemente a su alcance y expeditas para ofrecer el 45 tratamiento mdico requerido a las personas que lo necesitan, la igualdad de trato entre las mujeresyloshombresesunaobligacininmediata.

Corte I.D.H., Caso Albn Cornejo y otros. Vs. Ecuador. Fondo Reparaciones y Costas. Sentencia de 22 denoviembrede2007.SerieCNo.171,prr.117.
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CorteI.D.H.,CasoXimenesLopesVs.Brasil.Sentenciade4dejuliode2006.SerieCNo.149,prr.89.

Corte I.D.H., Caso Albn Cornejo y otros. Vs. Ecuador. Fondo Reparaciones y Costas. Sentencia de 22 denoviembrede2007.SerieCNo.171,prr.121.
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CorteI.D.H.,CasoXimenesLopesVs.Brasil.Sentenciade4dejuliode2006.SerieCNo.149,prr.89. SentenciadelaCorteConstitucionaldeColombia,C35506,10demayode2006. Vaseartculo1.1delaConvencinAmericanasobreDerechosHumanos.

CIDH, Informe 27/09, Caso 12.249, Jorge Odir Miranda Cortez y Otros (El Salvador), 20 de marzo de 2009,prr.108.

27. El Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (en adelante el Comit DESC),ensuObservacinGeneral14,determincuatrocaractersticasdelderechoalasaludquese encuentraninterrelacionadas:disponibilidad,accesibilidad,aceptabilidadycalidad 46 . 28. Especficamente con respecto a la accesibilidad de los servicios de salud, el 47 Comit estableci que la misma presenta cuatro dimensiones que se superponen : 1) la dimensin de la no discriminacin que implica el acceso en condiciones de equidad a los servicios de salud de hechoydederecho;2)laaccesibilidadfsicaquecomprendequelosserviciosdesaluddebenestaral alcance geogrfico de todos los sectores de la poblacin. La accesibilidad fsica tambin implica que los servicios mdicos y los factores determinantes bsicos de la salud, como el agua potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentren a una distancia geogrfica adecuada, incluso en lo que se refiere a zonas rurales. 3) La accesibilidad econmica (asequibilidad), comprende que los servicios debenestaralalcancedetodos.Lospagosporserviciosdesaludyserviciosrelacionadossonfactores determinantesdelasaludquedebenbasarseenelprincipiodelaequidad,afindeasegurarqueesos servicios estn al alcance de todos. Asimismo, la equidad exige que sobre los hogares ms pobres no recaiga una carga desproporcionada en lo que refiere a gastos en salud, en comparacin con los hogares ms ricos, y 4) la dimensin del acceso a la informacin, que comprende el derecho de solicitar,recibirydifundirinformacineideasdelascuestionesrelacionadasconlasalud. BarrerasenelAccesoaServiciosdeSaludMaterna 29. Con respecto a la accesibilidad de los servicios de saludmaterna, la CIDH observa que existen diversas barreras que limitan a las mujeres el acceso a estos servicios. Estas barreras estnrelacionadasconfactoresestructuralesdelosserviciosdesaludperse 48 ;yleyesypolticasque regulan los servicios. Asimismo ciertas prcticas, actitudes y estereotipos, tanto al interior de la familia y la comunidad as como del personal que trabaja en los establecimientos de salud pueden operar como barreras para las mujeres en el acceso a estos servicios. Es muy importante tener en cuenta, en este sentido, que las mujeres han sido sujetas a varias formas de discriminacin histricamente, y la obligacin de remediar dicha discriminacin requiere la integracin de la perspectiva de gnero en el diseo e implementacin de las leyes y las polticas pblicas que les afecten. 30. En cuanto a los factores estructurales, la CIDH ha recibido informacin que indica que una de las barreras principales que las mujeres enfrentan en el acceso a servicios de salud 49 materna son los gastos relacionados con la atencin del servicio . El pago del servicio se convierte en un determinante para decidir si acudir o no a los servicios de salud frente a algn sntoma de riesgo durante el embarazo y/o parto, situacin que afecta desproporcionadamente a las mujeres pobres reflejndose con ello la falta de apoyo estatal para las personas con escasos recursos. As, la
Naciones Unidas, Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Observacin General 14, El Derecho al Disfrute del Ms Alto Nivel Posible de Salud, E/C.12/2000/4, 11 de agosto de 2000. Disponible en: http://daccessddsny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G00/439/37/PDF/G0043937.pdf?OpenElement. Naciones Unidas, Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Observacin General 14, El Derecho al Disfrute del Ms Alto Nivel Posible de Salud, E/C.12/2000/4, 11 de agosto de 2000; Rebecca Cook, BernardM.DickensyMahmoudF.Fathalla,Saludreproductivayderechoshumanos.Integracindelamedicina,la ticayelderecho,Oxford.pg.179. OrganizacinPanamericanadela Salud,EvaluatingtheImpactofHealthReforms on Gender Equity aPAHOGuide,Draft2,23.4.001,pg.11. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General 24, La Mujer y la Salud. prr. 21. Disponible en: http://www.un.org/womenwatch/daw/ cedaw/recommendations/recommsp.htm#recom24.
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falta de priorizacin de recursos refleja la ausencia en muchos casos de perspectiva de gnero en las polticaspblicassobreelaccesoaserviciosdesaludmaternafundamentales. 31. Asimismo, los horarios de atencin 50 , la falta de equipamiento, suministros mdicos o medicamentos adecuados para atender las emergencias requeridas durante el embarazo, parto y/o periodo posterior al parto, as como personal mdico capacitado al interior de los servicios para responder a estas emergencias, particularmente la atencin de emergencias obsttricas, 51 constituyenbarrerasenelaccesoaserviciosdesaludmaternaquelasmujeresrequieren . 32. Otros factores estructurales que enfrentan las mujeres, particularmente quienes habitan en zonas rurales, es la lejana de los servicios de salud. La distancia que haya que recorrer para acudir a un centro de salud, as como las caractersticas del camino y costo de transporte, 52 pueden ser determinantes en la decisin de buscar atencin mdica . Asimismo, la falta de transporte, como por ejemplo para que una mujer embarazada pueda acudir por alguna emergencia al establecimiento de salud, constituye otra barrera en el acceso. En consecuencia, la distribucin y ubicacin general de los establecimientos de salud, as como el transporte, pueden constituir una forma de discriminacin contra las mujeres que habitan en zonas rurales y/ zonas alejadas en lo que 53 ataealaaccesibilidaddelosservicios . 33. Adems de la accesibilidad fsica y econmica de los servicios de salud que resulten econmica y geogrficamente alcanzables, es importante que las mujeres, sus familias y comunidadesconozcanlosserviciosdesalud,ascomoquepuedansercapacesdeidentificarseales 54 de advertencia que requieran de atencin mdica . En consecuencia, la falta de informacin en materiareproductivaoperacomootrabarreraenelaccesoalosserviciosdesaludmaternadebidoa que impide a las mujeres adoptar decisiones libres y fundamentadas sobre su salud, y como consecuencia de ello la falta de comportamientos adecuados para la prevencin y promocin de su salud y la de sus hijos. Sobre este punto, el Comit DESC, en su Observacin General 14 determin que la accesibilidad comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir informacin e ideas acerca 55 decuestionesrelacionadasconlasalud .

OrganizacinPanamericanadela Salud,EvaluatingtheImpactofHealthReforms on Gender Equity aPAHOGuide,Draft2,23.4.001,pg.11. PhysiciansforHumanRights,DemorasFatales,MortalidadMaternaenelPer,Unenfoquedesdelos derechos humanos para una maternidad segura, 2007. Disponible en: http://physiciansforhumanrights.org/ library/report20071128.html. Naciones Unidas, Comisin Econmica para Amrica Latina y El Caribe, El Derecho a la Salud y los objetivos de desarrollo del Milenio, Cap. V, pg. 154. Disponible en: http://www.eclac.org/publicaciones/ xml/1/21541/capitulo5.pdf; Physicians for Human Rights, Demoras Fatales, Mortalidad Materna en el Per, Un enfoque desde los derechos humanos para una maternidad segura, 2007, pg. 9. Disponible en: http://physiciansforhumanrights.org/library/report20071128.html. PhysiciansforHumanRights,DemorasFatales,MortalidadMaternaenelPer,Unenfoquedesdelos derechos humanos para una maternidad segura, 2007, pg. 57. Disponible en: http://physiciansforhumanrights.org/library/report20071128.html. Naciones Unidas, Comisin Econmica para Amrica Latina y El Caribe, El Derecho a la Salud y los objetivos de desarrollo del Milenio, Cap. V, pg. 154. Disponible en Internet: http://www.eclac.org/publicaciones/ xml/1/21541/capitulo5.pdf; Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, RecomendacinGeneral24,LaMujerylaSalud.prr.20. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General24,LaMujerylaSalud,prr.12iv).
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34. Asimismo,laCIDHobservalaexistenciadefactoresculturalesquepuedenoperar comobarrerasenelaccesoalosserviciosdesaludmaterna,comoporejemplo,losserviciosdesalud que son ofrecidos sin tomar en consideracin las expectativas, tradiciones y creencias de las mujeres indgenas y/o afrodescendientes. Igualmente, la CIDH ha recibido informacin que indica que las mujeres,particularmentelasmujerespobresyensituacindeexclusin,noacudenalosserviciosde salud por falta de tiempo o por estar sobrecargadas de trabajo ya que las tareas del cuidado recaen exclusivamente en ellas. Consecuentemente, las mujeres postergan el cuidado de salud y arriesgan conellosusvidas. 35. Adems, la Comisin considera que la percepcin de la calidad del servicio puede influir en la decisin de las mujeres de acudir por asistencia mdica. En adicin, la insensibilidad cultural o trato irrespetuoso percibido en el personal mdico, puede hacer que las mujeres y sus 56 familias desistan de buscar ayuda . As, la falta de intrpretes en zonas donde hayan comunidades que hablen en otras lenguas, puede constituir una barrera para que las mujeres accedan a los servicios. 36. Igualmente, actitudes como la indiferencia, el maltrato y la discriminacin por parte de funcionarios del sector salud que perjudican a las mujeres y nias vctimas de violencia y/o abusos sexuales, as como la falta de servicios apropiados de salud reproductiva para abordar estas situacionesdeviolencia,constituyenbarrerasenelaccesoalosserviciosdesalud. 37. Con respecto a las leyes y polticas que pueden constituir barreras en el acceso a servicios de salud materna, destaca la falta de implementacin de las leyes, polticas, programas y prcticas que benefician la salud de las mujeres en el mbito de la salud materna as como la 57 ausencia de normativa como protocolos para regular la atencin mdica en este mbito . As, la negativa por parte del personal mdico de proporcionar servicios en condiciones legales no slo constituyeunabarreraenelaccesosinoqueademsresultadiscriminatoria 58 . 38. Otro factor estructural que opera como barrera para las mujeres en su acceso a servicios de salud materna, son los estereotipos de gnero persistentes en el sector salud. As, las leyes,polticasoprcticasqueexigenalasmujereslaautorizacindeterceraspersonasparaobtener atencin mdica, y que permiten formas de coercin tales como la esterilizacin de la mujer sin consentimiento, perpetan estereotipos que consideran a las mujeres vulnerables e incapaces de tomar decisiones autnomas sobre su salud. En efecto, situaciones en las que a las mujeres les 59 nieguen la atencin mdica por su condicin de mujer, su estado civil o su nivel de educacin , 60 constituyen formas de discriminacin en el acceso a estos servicios . Igualmente, las polticas, prcticas y estereotipos de gnero que no respetan el derecho de las mujeres a la confidencialidad,
PhysiciansforHumanRights,DemorasFatales,MortalidadMaternaenelPer,Unenfoquedesdelos derechos humanos para una maternidad segura, 2007. Disponible en: http://physiciansforhumanrights.org/ library/report20071128.html. Rebecca Cook, Bernard M. Dickens y Mahmoud F. Fathalla, Salud reproductiva y derechos humanos. Integracin de la medicina, la tica y el derecho, Oxford. pg. 213. Asimismo, a este respecto vase la sentencia delComitdeDerechosHumanos,K.LL.vPer,CCPR/C/85/D/1153/2003,17denoviembrede2005. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General24,LaMujerylaSalud.prr.11. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General 24, La Mujer y la Salud. prr. 14; R.J Cook, C.G. Ngwena, Womens Access to Health Care: The Legal Framework.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics(2006)94,216225. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General24,LaMujerylaSalud.prr.22.
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pueden constituir barreras en el acceso a los servicios de salud materna, particularmente en las adolescentes 61 . 39. Bajo el sistema interamericano, las barreras en el acceso a servicios de salud materna se pueden traducir en la afectacin al derecho a la integridad fsica, psquica, y moral de las mujeres. Si bien se tendr que analizar cada situacin particular, la CIDH considera que en los casos en que se practican intervenciones quirrgicas y tratamientos mdicos a las mujeres sin su consentimiento o que ponen en riesgo fsico su salud, tales como la esterilizacin forzada, pueden constituir una violacin al derecho a la integridad personal. Asimismo constituiran una violacin al derecho a la integridad personal los casos en los que se atente contra la dignidad de las mujeres, como la denegacin de atencin mdica relacionada con el mbito reproductivo que ocasiona un dao a su salud, o que le causa un estrs emocional considerable. En todos estos casos, las 62 disposiciones contenidas en la Convencin de Belm do Par , como instrumento especfico de proteccin especial a los derechos humanos de las mujeres, debern ser utilizadas para precisar las obligaciones derivadas del artculo 5 de la Convencin Americana y de los artculos I y XI de la DeclaracinAmericanadelosDerechosyDeberesdelHombre. 40. Aunque el derecho a la integridad personal particularmente en la esfera de la salud materna no es un tema que haya sido trabajado a profundidad por la CIDH, la Comisin ha recibidoinformacindiversa,ensusvisitasinloco,ascomobajoelsistemadecasos,queejemplifica algunas de las barreras que las mujeres enfrentan en el acceso a servicios de salud materna y que pueden afectar su derecho a la integridad personal. En su informe regional sobre la situacin de las mujeres en las Amricas del 1997, la CIDH destac que de manera general la atencin de la salud integraldelamujerdependededosfactores:1)laorganizacinyestructuradeserviciosadecuadosy 2)delconocimientoquelasmujerestengandelasleyesqueprotegenestederechoyqueregulanlos 63 serviciosdeatencinmdica . 41. En su informe, la CIDH seal que la salud reproductiva de las mujeres debe ocuparunlugardeimportanciaenlasiniciativaslegislativasylosprogramasdesaludanivelnacional y local. La CIDH tambin manifest su preocupacin sobre serias dificultades que enfrentan las mujeres en el sector pblico de salud, en general debido a la falta de recursos, la ausencia de normativasobresaludreproductiva,laprecariedaddelascondicionesdeprestacindelosserviciosy la carencia de profesionales y materiales indispensables. En el informe se hizo referencia a los altos
Sobreelparticular,elartculo5delaConvencinsobrelosDerechosdelNioestablecelaobligacin delosEstadospartesde respetarlasresponsabilidades,losderechosylosdeberesdelospadres o, ensucaso,de las personas encargadas legalmente del nio de impartirle, en consonancia con la evolucin de sus facultades, direccinyorientacinapropiadasparaque elnio/a ejerzalosderechosreconocidos enlapresenteConvencin. Asimismo, el artculo 12 del mismo instrumento internacional establece la obligacin de los Estados de garantizar al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio, el derecho de expresar su opinin libremente en todoslosasuntos queafectanal nio,tenindosedebidamente encuentalas opinionesdelnio, en funcinde la edad y madurez del nio. El artculo 24 de dicho instrumento internacional establece que los Estados Partes reconocen el derecho del nio al disfrute del ms alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitacin de la salud y que los Estados Partes se esforzarn por asegurar que ningn nioseaprivadodesuderechoaldisfrutedeesosserviciossanitarios. La Convencin de Belm do Par fue ratificada por los siguientes Estados: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Grenada, Guatemala, Guyana, Hait, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, San Kitts y Nevis, San Vicente y las Granadinas, Santa Luca, Suriname, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela(RepblicaBolivarianade). CIDH, Informe de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos sobre la Condicin de la Mujer enlasAmricas,OEA/Ser.L/V/II.100,Doc.17,13octubre1998.
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ndicesdemortalidadmaternaenlareginylosobstculosqueenfrentanlasmujerespararecibirlos servicios de salud adecuados durante el embarazo y despus del parto. La Comisin, segn las respuestas enviadas por los Estados sobre salud y salud reproductiva, pudo constatar profundas falencias de datos estadsticos, en general por falta de recursos e infraestructura apropiada. La Comisin pudo comprobar problemas graves de acceso a informacin bsica, atencin mdica y social adecuados. La CIDH recomend a los Estados adoptar medidas para tener la informacin estadstica y los recursos necesarios con el fin de adoptar planes y programas que permitan a las mujereselejercicioplenodelderechoalasalud. 42. En sus visitas in loco, la CIDH ha verificado la situacin de la salud materna en algunos pases y presentado recomendaciones a los Estados para abordar algunos de los problemas ms relevantes vinculadas con la proteccin al derecho a la integridad personal. Por ejemplo, la Comisin se ha referido a la grave situacin de mortalidad materna en la regin, y cmo la misma refleja el nivel de pobreza y exclusin de las mujeres 64 . Tambin se ha referido al aborto como un problema muy serio para las mujeres, no slo desde un punto de vista de salud, sino tambin de sus 65 derechoshumanosalaintegridadyalaprivacidad . 43. La CIDH ha indicado la necesidad de impulsar polticas que propongan medidas especficas de prevencin y atencin de la salud materna y ha recomendado poner a disposicin de las mujeres, en especial las mujeres pobres e indgenas, servicios adecuados de salud, as como programas de informacin y asistencia en salud reproductiva 66 . En esta lnea tambin ha recomendado la implementacin de medidas y campaas de difusin destinadas al pblico en general sobre el deber de respetar los derechos de las mujeres en materia civil, poltica, econmica, social,cultural,sexualyreproductiva 67 . 44. Adems, la Comisin ha destacado el problema de la discriminacin contra las mujeresysumanifestacinendistintasformas,siendounadeellaslaesferadelasaludreproductiva. Especficamente, la CIDH enfatiz su preocupacin sobre casos de esterilizacin forzada en Per. La Comisin sostuvo que cuando un programa de planificacin familiar pierde su carcter voluntario y conviertealamujersimplementeenunobjetodecontrolparaajustarelcrecimientodemogrfico,el programa pierde su razn de ser y se transforma en un peligro de violencia y discriminacin directa 68 contra la mujer . La Comisin consider que una campaa de divulgacin de mtodos de planificacin familiar es una accin positiva, siempre que se refiera a una planificacin familiar que tenga un carcter voluntario. Entre sus recomendaciones para abordar esta forma de discriminacin y violencia contra las mujeres, la CIDH estableci la adopcin de medidas tendientes a respetar los
CIDH, Tercer Informe sobre la Situacin de los Derechos Humanos en Paraguay, OEA/Ser./L/VII.110 doc. 52, 9 de marzo de 2001, vase Captulo VIII, Derechos de la Mujer. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/Paraguay01sp/indice.htm. CIDH, Tercer Informe sobre la Situacin de los Derechos Humanos en Colombia, OEA/Ser.L/V/II.102 Doc. 9 rev. 1, 26 de febrero de 1999, vase Captulo XII, Derechos de la Mujer, prr. 49. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/Colom99sp/indice.htm. CIDH, Tercer Informe sobre la Situacin de los Derechos Humanos en Paraguay, OEA/Ser./L/VII.110 doc. 52, 9 de marzo de 2001, vase Captulo VIII, Derechos de la Mujer. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/Paraguay01sp/indice.htm. CIDH, Acceso a la Justicia e Inclusin Social: El Camino hacia el Fortalecimiento de la Democracia en Bolivia, OEA/Ser.L/V/II. Doc. 34, 28 de junio de 2007, vase captulo V, Derechos de las Mujeres. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/Bolivia2007sp/Bolivia07indice.sp.htm. CIDH, Segundo Informe sobre la Situacin de los Derechos Humanos en el Per, OEA/Ser.L/V/II.106 Doc. 59 rev, 2 de junio de 2000, vase Captulo VII, Los Derechos de la Mujer. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/Peru2000sp/indice.htm.
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derechos de las mujeres en los servicios pblicos de salud, tales como: capacitar en derechos humanos a los proveedores de salud, desarrollar mecanismos para erradicar el encubrimiento de delitos en los establecimientos de salud y establecer en los hospitales y centros de salud oficinas de quejas,entreotras. 45. Adems,laComisinresaltlaimportanciadeunadebidainvestigacinconelfin de establecer las responsabilidades y sanciones correspondientes. Sin embargo, la Comisin no ha recibido informacin durante los aos posteriores sobre resultados concretos. Al contrario, muy recientemente la Comisin recibi informacin que indica que la Fiscala Provincial Especializada en Derechos Humanos, mediante resolucin de fecha 26 de mayo de 2009, archiv 2,074 denuncias acumuladas de mujeres vctimas de esterilizaciones forzadas durante la vigencia del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar en el periodo 19962000. La Fiscala decidi archivar las denuncias en aplicacin de la prescripcin de la accin penal, concluyendo que s existen pruebas e indicios sobre la comisin de delitos de homicidio culposo y lesiones culposas, pero por haber transcurrido alrededor de trece aos, dichos tipos penales ya habran prescrito, por lo que 69 archivelcasodefinitivamente . 46. La CIDH desea recordar que el Estado mismo haba reconocido ya en el 2002 que la poltica en cuestin haba violado los derechos de muchas personas, y la Fiscala por su parte reconoce la existencia de pruebas. No obstante dicho reconocimiento, las autoridades competentes, segn lo informado, no han impulsado las investigaciones hasta las conclusiones y consecuencias necesarias. Cabe observar en trminos generales que la responsabilidad internacional del Estado continaeneltiempohastaquesehayancumplidoconlasobligacionesdelderechointernacional. 47. La CIDH tambin ha manifestado su preocupacin por el limitado acceso a servicios de planificacin familiar en los pases a pesar de que en algunos casos existe una alta 70 necesidad insatisfecha de dichos servicios. La Comisin se ha pronunciado sobre cmo las limitaciones persistentes sobre la informacin de los servicios de planificacin familiar estn relacionadas con las limitaciones en el acceso a la atencin en salud y la educacin pblicas. Sobre este punto, la Comisin ha efectuado recomendaciones apuntando a la adopcin de medidas para proporcionar servicios integrales de salud, incluyendo servicios modernos de planificacin familiar, con el fin de proteger el derecho de la mujer a la integridad personal y el derecho de las parejas de determinarelnmerodehijosyelespaciamientodelosnacimientos 71 . 48. Bajoelsistemadecasos,medianteacuerdosdesolucinamistosasehanresuelto casos relacionados con la salud materna. Un ejemplo importante es el caso de Mara Mamrita Mestanza de Per, en donde las organizaciones peticionarias alegaron que la Sra. Mara Mamrita (de 33 aos de edad) fue forzada en un establecimiento de salud pblico a someterse a una 72 esterilizacin quirrgica que result en su muerte . La Sra. Mestanza fue alegadamente objeto de
Frente a dicha decisin se present un recurso de queja el 29 de mayo de 2009. En diciembre de 2009,laFiscalaSuperiordeDerechosHumanosarchivdefinitivamenteladenuncia. CIDH,QuintoInformesobrela Situacin delosDerechosHumanosenGuatemala,OEA/Ser.L/V/II.111 Doc. 21 rev, 6 de abril de 2001, vase Captulo XIII, Los Derechos de la Mujer. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/Guatemala01sp/indice.htm. CIDH,QuintoInformesobrela Situacin delosDerechosHumanosenGuatemala,OEA/Ser.L/V/II.111 Doc. 21 rev, 6 de abril de 2001, vase Captulo XIII, Los Derechos de la Mujer. Disponible en http://www.cidh.oas.org/countryrep/Guatemala01sp/indice.htm; CIDH, Justicia e Inclusin Social: Los Desafos de la Democracia en Guatemala, OEA/Ser.L/V/II.118 Doc. 5 rev. 1, 29 de diciembre de 2003, vase Captulo V, Los DerechosdelaMujer.Disponibleen:http://www.cidh.oas.org/countryrep/Guatemala2003sp/indice.htm. CIDH, Informe No. 71/03, Peticin 12.191, Solucin Amistosa, Mara Mamrita Mestanza Chvez (Per),3deoctubrede2003.
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acoso y amenazas por personal de salud de que sera denunciada a la polica si no se someta a la operacin. Como consecuencia, la Sra. Mestanza se someti a laoperacin, fue dada dealta a pesar de quejas de dolor y malestar, y muri nueve das despus de la operacin. Las peticionarias alegaron que el caso de la Sra. Mara Mamrita Mestanza representaba uno ms entre un nmero significativo de casos de mujeres afectadas por la aplicacin de una poltica gubernamental de carcter masivo, compulsivo y sistemtico que enfatizaba la esterilizacin como mtodo para modificar rpidamente el comportamiento reproductivo de la poblacin, especialmente de las mujerespobres,indgenasydezonasrurales. 49. Mediante acuerdo de solucin amistosa firmado entre las partes en el 2003, el Estado de Per reconoci su responsabilidad por violar los derechos de la vctima a la vida, a la integridad fsica y psicolgica y a un trato inhumano, a la igualdad de proteccin ante la ley, y a vivir 73 libre de violencia . El Estado se comprometi a indemnizar econmicamente a la familia de la vctima, a sancionar a los responsables de las violaciones y a modificar las normas y polticas nacionales en materia de planificacin familiar de acuerdo a los estndares internacionales en la 74 materia . El Estado igualmente se comprometi a adoptar las recomendaciones formuladas por la Defensora del Pueblo para proteger la integridad personal de las mujeres, que incluyen: mejorar la evaluacin preoperatoria de mujeres que se someten a una intervencin de anticoncepcin quirrgica; otorgar un mejor entrenamiento al personal mdico; crear mecanismos para la recepcin y el trmite eficiente de denuncias dentro del sistema de salud e implementar medidas con el fin de garantizar que las mujeres puedan ofrecer un consentimiento informado dentro de un plazo de 72 horaspreviasalaesterilizacin.LaCIDHvieneacompaandoelcumplimientodelacuerdo. 50. Otro caso importante ante la CIDH en la esfera de la salud materna que fue resuelto mediante un acuerdo de solucin amistosa es el caso de Paulina Ramrez Jacinto de 75 Mxico . Los peticionarios alegaban que Paulina Ramrez, de 13 aos, vctima de violencia sexual, fueimpedidaensuderechodeefectuarunabortopermitidoporleyalservctimaellaysumadrede intimidacinyretrasosporpartedeagentesdelEstado.Enel2007,laspartesratificaronunacuerdo de solucin amistosa que comprende un reconocimiento pblico de responsabilidad de parte del gobierno de Baja California y un conjunto de medidas de reparacin para la vctima y su hijo, incluyendo gastos judiciales por el trmite del caso, gastos mdicos derivados de los hechos y servicios de salud, apoyo financiero para manutencin, vivienda, educacin y desarrollo profesional,atencinpsicolgica,yreparacin pordaomoral.Enlapublicacindelinforme,laCIDH destac que el pleno goce de los derechos humanos de las mujeres no es posible de alcanzar sin un accesooportunoaserviciosintegralesdeatencinensalud,ascomoainformacinyeducacinenla materia. La CIDH tambin observ que la salud de las vctimas de violencia sexual debe ocupar un lugarprioritarioenlasiniciativaslegislativasyenlaspolticasyprogramasdesaluddelosEstados.La CIDHvienesiguiendoelcumplimientodelacuerdo. 51. Por otro lado, el 7 de marzo de 2007, la CIDH recibi una peticin en la que se alega la responsabilidad internacional del Estado de Bolivia por la presunta prctica de una esterilizacin forzada a una mujer en un establecimiento de salud pblico. El peticionario sostiene queenel 2000,la Sra. I.V.fue sometida a un procedimiento quirrgico de ligadura de trompassin su consentimiento informado, y por tanto, a una esterilizacin no consentida, perdiendo su funcin
CIDH, Informe No. 71/03, Peticin 12.191, Solucin Amistosa, Mara Mamrita Mestanza Chvez (Per),3deoctubrede2003. CIDH, Informe No. 71/03, Peticin 12.191, Solucin Amistosa, Mara Mamrita Mestanza Chvez (Per),3deoctubrede2003. CIDH, Informe No. 21/07, Peticin 161/02, Solucin Amistosa, Paulina del Carmen Ramrez Jacinto (Mxico),9demarzode2007.
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reproductiva en forma permanente. El Estado por su parte, indica que al practicarse una cesrea a la presuntavctima, se presentaron mltiples adherencias, raznpor la cual el mdico que laatendi le inform sobre el riesgo que correra su vida en un prximo embarazo, motivo por el que le sugiri la realizacin de una ligadura de trompas que alegan ella consinti verbalmente. Dicho caso fue admitido el 23 de julio de 2008 por presuntas violaciones a los artculos 5.1 (derecho a la integridad personal), 8.1 (garantas judiciales), 11.2 (proteccin de la honra y de la dignidad), 13 (libertad de pensamiento y de expresin), 17 (proteccin a la familia) y 25 (proteccin judicial) de la Convencin Americana,enrelacinconlasobligacionesgeneralesestablecidasenelartculo1.1delaConvencin 76 Americanayactualmenteseencuentraenetapadefondo . 52. Un denominador comn de estos tres casos radica en que se afirmaba que las mujeresseencontrabanensituacindeexclusinypobreza. III. DEBERES DE LOS ESTADOS PARA QUE LAS MUJERES ACCEDAN A SERVICIOS DE SALUDMATERNASINDISCRIMINACIN A. Losprincipiosdeigualdadynodiscriminacin 53. La Comisin ha recibido informacin que indica que miles de mujeres en las Amricas ven afectado su derecho a la integridad personal en el acceso a servicios de salud que slo ellasrequieren,generndosedesigualdadesentrehombresymujeresconrespectoaldisfrutedeeste derecho. Estas desigualdades se manifiestan en la falta de provisin de servicios adecuados para atendersusnecesidadesbiolgicasespecficasrelacionadasconsufuncinreproductoraascomoen patrones socioculturales discriminatorios que causan situaciones de riesgo para la salud de las mujeres (ej. una mujer campesina embarazada que busca atencin mdica por alguna dolencia y en el establecimiento de salud no la quieren atender porque requieren la autorizacin del esposo para hacerlo). 54. La informacin recibida permite vislumbrar asimismo, que algunos grupos de mujeres,particularmentelasmujerespobres,quehabitanenzonasrurales,lasmujeresindgenasy/o afrodescendientes y las adolescentes, son los grupos quienes ms a menudo ven vulnerado este derechoenelaccesoadichosservicios.(ej.Elcasodeunamujerindgenaquebuscaatencinmdica y es maltratada en el establecimiento de salud por no hablar espaol). Esta situacin genera desigualdades entre las propias mujeres en cuanto al disfrute de sus derechos que pueden constituir violacionesalosprincipiosdeigualdadynodiscriminacinquepermeanelsistemainteramericano. 55. La Declaracin Americana en su artculo II dispone que "todas las personas son iguales ante la Ley y tienen los derechos y deberes consagrados en esta declaracin sin distincin de raza, sexo, idioma, credo ni otra alguna". La Convencin Americana en su artculo 1 establece que cada uno de los Estados partes se comprometen a "respetar los derechos y libertades" consagrados en ella y a "garantizar su libre y pleno ejercicio a toda persona que est sujeta a su jurisdiccin, sin discriminacin alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, [] origen nacional o social, posicin 77 econmica[...]ocualquierotracondicinsocial" . 56. La Convencin Americana provee que cuando un derecho reconocido no est garantizado por disposiciones legislativas o de otro carcter, el Estado parte se compromete a
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CIDH,InformeNo.40/08,Admisibilidad,I.V.(Bolivia),23dejuliode2008.

Los artculos 1 y 2 de la Declaracin Universal proclaman que "todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos" y que, por lo tanto, cualquier persona puede invocar todos los derechos y libertadesconsignadosenlaDeclaracin"sindistincinalguna",incluidoelsexo.

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adoptar las medidas necesarias para hacerlo efectivo 78 . La Convencin Americana especficamente ensuartculo24consagralaproteccinalderechoalaigualproteccindelaleyyantelaley. 57. La Corte Interamericana ha sealado que la nocin de igualdad se desprende directamente de la unidad de naturaleza del gnero humano y es inseparable de la dignidad esencial 79 de la persona . Segn la Corte Interamericana, el derecho a la igualdad ante la ley prohbe todo tratodiscriminatoriodeorigenlegal 80 yparaalcanzardichoobjetivo,losEstadostienenlaobligacin denointroducirensuordenamientojurdicoregulacionesdiscriminatoriasreferentesalaproteccin a la ley 81 . Esta afirmacin se complementa con lo que la Corte Interamericana sostuvo en el caso Yean y Bosico: los Estados deben combatir las prcticas discriminatorias en todos sus niveles, en especialenlosrganospblicos,yfinalmentedebenadoptarlasmedidasafirmativasnecesariaspara 82 asegurar una efectiva igualdad ante la ley de todas las personas. Ello comprende el deber de los Estados de no slo abstenerse de incluir en sus legislaciones, normas y polticas discriminatorias que afecten la igualdad de las mujeres, sino que dichas normas y polticas deben ser erradicadas. Igualmente comprende el papel activo de los Estados en garantizar que las mujeres puedan disfrutar 83 desusderechoshumanoslibresdetodaformadediscriminacin . 58. Ahora bien, la CIDH ha sealado que las normas, prcticas y polticas que a primera vista parecen neutrales pero que, sin embargo, producen distinciones arbitrarias o desproporcionadas en su aplicacin, son manifestaciones de discriminacin en funcin a que ocultan el impacto prejudicial que stas tienen sobre grupos en situacin de vulnerabilidad 84 . En este sentido, la CIDH ha establecido que el examen de normas y polticas sobre la base del principio de igualdad efectiva y no discriminacin abarca tambin el posible impacto discriminatorio de estas medidas,auncuandoparezcanneutralesensuformulacin,osetratedemedidasdealcancegeneral 85 y no diferenciado . Al respecto, el Comit DESC ha definido a la discriminacin indirecta como leyes, polticas o prcticas en apariencia neutras pero que influyen de manera desproporcionada en los derechos del Pacto (refirindose al Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales)afectadosporlosmotivosprohibidosdediscriminacin.
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Vaseartculo2delaConvencinAmericana.

Corte I.D.H., Propuesta de Modificacin a la Constitucin Poltica de Costa Rica Relacionada con la Naturalizacin.OpininConsultivaOC4/84del19deenerode1984.SerieANo.4. Corte I.D.H., Propuesta de Modificacin a la Constitucin Poltica de Costa Rica Relacionada con la Naturalizacin.OpininConsultivaOC4/84del19deenerode1984.SerieANo.4,prr.54. Corte I.D.H., Propuesta de Modificacin a la Constitucin Poltica de Costa Rica Relacionada con la Naturalizacin.OpininConsultivaOC4/84del19deenerode1984.SerieANo.4,prr.54. Vase Corte I.D.H., Caso de las Nias Yean y Bosico Vs. Repblica Dominicana. Sentencia de 8 de septiembrede2005.SerieCNo.130,prr.141. Vase Corte I.D.H., Caso de las Nias Yean y Bosico Vs. Repblica Dominicana. Sentencia de 8 de septiembre de 2005. Serie C No. 130, prr. 141; Caso Yatama, supra nota 109, prr. 185, y Condicin Jurdica y Derechos de los Migrantes Indocumentados. Opinin Consultiva OC18/03 de 17 de septiembre de 2003, Serie A No.18,prr.88. CIDH, Acceso a la Justicia para las Mujeres Vctimas de Violencia en las Amricas, OEA/Ser. L/V/II. doc.68,20deenerode2007,prr.89. CIDH, Acceso a la Justicia para las Mujeres Vctimas de Violencia en las Amricas, OEA/Ser. L/V/II. doc.68,20deenerode2007,prr.90.Asimismo,vaseCorteI.D.H.,CasodelasNiasYeanyBosicoVs.Repblica Dominicana.Sentenciade8deseptiembrede2005.SerieCNo.130,prr.141.
85 84 83 82 81 80

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59. El sistema universal de proteccin a los derechos humanos, en los artculos 1 y 2 delaDeclaracinUniversalproclamaque"todoslossereshumanosnacenlibreseigualesendignidad y derechos" y que, por lo tanto, cualquier persona puede invocar todos los derechos y libertades consignados en la Declaracin "sin distincin alguna", incluido el sexo 86 . La Convencin para la EliminacindeTodaslasFormasdeDiscriminacincontralaMujer(enadelantelaCEDAW),defini 87 eltrminodiscriminacincontralamujercomo : toda distincin, exclusin a restriccin basada en el sexo que tenga por objeto o por resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales en lasesferaspoltica,econmica,social,culturalyciviloencualquierotraesfera. 60. Estadefinicincubretodadiferenciadetratamientoporrazndesexoque 88 : demaneraintencionalonointencional,pongaalamujerendesventaja; impidaelreconocimiento,portodalasociedad,delosderechosdelamujerenlas esferaspblicasyprivadas;o impidaquelamujerejerzasusderechos. 61. Dicha definicin, que incorpora la perspectiva de gnero, es muy importante en materia de salud, en la cual las necesidades especficas de las mujeres, en especial en materia reproductiva,muchasvecesnohanrecibidoatencinadecuadaodiferenciada. 62. La CEDAW tambin incluye la eliminacin de cualquier forma de discriminacin contra las mujeres basada en el gnero. En su artculo 5(a) la CEDAW establece la obligacin de los Estados de modificar los patrones socioculturales de conducta de hombres y mujeres, con miras a alcanzar la eliminacin de los prejuicios y las prcticas consuetudinarias y de cualquier otra ndole que estn basados en la idea de la inferioridad o superioridad de cualquiera de los sexos o en funcionesestereotipadasdehombresymujeres. 63. Asimismo, el artculo 2 de la CEDAW requiere que los Estados partes adopten e implementen"portodoslosmediosapropiadosysindilaciones,unapolticaencaminadaaeliminarla discriminacin contra la mujer", que incluye el deber de "abstenerse de incurrir en todo acto o prctica de discriminacin contra la mujer y velar por que las autoridades e instituciones pblicas acten de conformidad con esta obligacin", as como el deber de adoptar medidas adecuadas, legislativas y de otro carcter, "para modificar o derogar leyes, reglamentos, usos y prcticas que constituyandiscriminacincontralamujer".

CIDH, Informe de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos sobre la Condicin de la Mujer enlasAmricas,OEA/Ser.L/V/II.100Doc.17,13deoctubrede1998,cap.IV. La Convencin para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer fue ratificada por los siguientes Estados americanos: Antigua y Barbuda, Argentina, Bolivia, Brasil, Canad, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Grenada, Guatemala, Guinea, Guyana, Hait, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, San Kitts y Nevis, Santa Luca, San Vicente y Las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tobago, Uruguay, Venezuela (Repblica Bolivariana de). Estados UnidosdeAmricafirmlaConvencinperonolaharatificado. CIDH, Informe de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos sobre la Condicin de la Mujer enlasAmricas,OEA/Ser.L/V/II.100Doc.17,13deoctubrede1998.
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64. Bajo los instrumentos internacionales de proteccin regional y universal de derechos humanos, todas las mujeres tienen derecho sin discriminacin a ser tratadas con el mismo respeto, dignidad y responsabilidad que los hombres. La CIDH ha sostenido anteriormente que si bien la igualdad formal no garantiza la eliminacin de instancias de discriminacin en la realidad, su reconocimiento permite impulsar transformaciones en la vida social, reclamando la autoridad del 89 derecho . Es decir, el compromiso con la igualdad no debe limitarse al logro de la igualdad legal, sinoquetambindebeabarcartodaslasinstitucionessociales,talescomolafamilia,elmercadoylas instituciones polticas 90 . As, la igualdad de las mujeres debe ser examinada tambin a la luz de las circunstanciasenqueviven,incluyendolafamilia,lacomunidadyelcontextocultural. 65. Algunos instrumentos internacionales hacen referencia expresa a la 91 discriminacin y a la desigualdad que enfrentan las mujeres con respecto a la salud materna . El artculo 10 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales dispone que se debe conceder especial proteccin a las madres durante un perodo de tiempo razonable antes y despus del parto sin discriminacin alguna 92 . En el sistema interamericano, el Protocolo de San Salvador consagra expresamente la obligacin de los Estados de brindar adecuada proteccin a las mujeres en especial para conceder atencin y ayuda especiales a la madre antes y durante un lapso 93 razonabledespusdelpartosindiscriminacinalguna . 66. Sobre la discriminacin y desigualdad que enfrentan las mujeres, el Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer (en adelanteComit de la CEDAW) ha sostenido que: La situacin de la mujer no mejorar mientras las causas subyacentes de la discriminacin contra ella y de su desigualdad no se aborden de manera efectiva. La vida de la mujer y la vida del hombre deben enfocarse teniendo en cuenta su contexto y deben adoptarse medidas para transformar realmente las oportunidades, las instituciones y los sistemas de modo que dejen de basarse en pautas de vida y paradigmas de poder masculinos determinados 94 histricamente .

CIDH, Informe de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos sobre la Condicin de la Mujer enlasAmricas,OEA/Ser.L/V/II.100Doc.17,13deoctubrede1998,cap.IV. CIDH, Acceso a la Justicia para las Mujeres Vctimas de Violencia en las Amricas, OEA/Ser. L/V/II. doc.68,20deenerode2007,prr.97. Naciones Unidas, Comit deDerechos Econmicos,Socialesy Culturales. Observacin General20,La no discriminacin y los derechos econmicos, sociales y culturales (artculo 2, prrafo 2 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), E/C.12/GC/20, 2 de julio de 2009. Disponible en:: http://www2.ohchr.org/english/bodies/cescr/comments.htm. Naciones Unidas, Comit deDerechos Econmicos,Socialesy Culturales. Observacin General20,La no discriminacin y los derechos econmicos, sociales y culturales (artculo 2, prrafo 2 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), E/C.12/GC/20, 2 de julio de 2009. Disponible en: http://www2.ohchr.org/english/bodies/cescr/comments.htm.
93 94 92 91 90

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Artculo15delProtocolodeSanSalvadoryartculo3delmismoinstrumento.

Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin GeneralNo.25,referenteamedidasespecialesdecarctertemporal,prr.10.

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67. Segn el Comit de la CEDAW, no es suficiente garantizar a la mujer un trato idntico al del hombre 95 . Tambin deben tenerse en cuenta las diferencias biolgicas que hay entre la mujer y el hombre y las diferencias que la sociedad y la cultura han creado. En ciertas circunstancias ser necesario que haya un trato no idntico de mujeres y hombres para equilibrar esasdiferencias 96 . 68. Por su parte, la Corte Interamericana ha sostenido que no todo tratamiento diferente es propiamente discriminatorio, porque no toda distincin de trato puede considerarse 97 ofensiva, por s misma, de la dignidad humana . La Corte Interamericana, basndose en la jurisprudencia de la Corte Europea de Derechos Humanos sostuvo que slo es discriminatoria una 98 distincin cuando carece de justificacin objetiva y razonable . La Corte Interamericana indic que existen ciertas desigualdades de hecho que legtimamente pueden traducirse en desigualdades de tratamiento jurdico sin que tales situaciones contraren la justicia, por el contrario, algunas veces pueden ser necesarias para alcanzar la justicia 99 , como por ejemplo a travs de la aplicacin de medidas especiales. En otras palabras, se espera un tratamiento equitativo de la ley para hombres y mujeres, a menos que se hayan aducido motivos justos, legtimos y razonables imperiosos para 100 justificarunadiferenciadetratamiento .SegnlaCorteInteramericana: No habr, pues, discriminacin si una distincin de tratamiento est orientada legtimamente, es decir, si no conduce a situaciones contrarias a la justicia, a la raznoalanaturalezadelascosas. 69. El Comit de la CEDAW hace referencia a que las mujeres dispongan de un entorno que les permita conseguir la igualdad de resultados. La igualdad de resultados es la culminacin lgica de la igualdad sustantiva o de facto. Estos resultados pueden ser de carcter cuantitativo o cualitativo, es decir que pueden manifestarse en que, en diferentes campos, las 101 mujeresdisfrutandederechosenproporcionescasiigualesqueloshombres . 70. Al respecto, la CIDH, en su informe sobre Acceso a la Justicia para las Mujeres Vctimas de Violencia en las Amricas resalt que el sistema interamericano avanza hacia un conceptodeigualdadmaterialoestructuralque partedelreconocimientodequeciertossectoresde la poblacin requieren la adopcin de medidas especiales de equiparacin. Ello implica la necesidad de trato diferenciado cuando, debido a las circunstancias que afectan a un grupo desaventajado, la
Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin GeneralNo.25,referenteamedidasespecialesdecarctertemporal,prr.8. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin GeneralNo.25,referenteamedidasespecialesdecarctertemporal,prr.8. Corte I.D.H., Propuesta de Modificacin a la Constitucin Poltica de Costa Rica Relacionada con la Naturalizacin.OpininConsultivaOC4/84del19deenerode1984.SerieANo.4,prr.56. Corte I.D.H., Propuesta de Modificacin a la Constitucin Poltica de Costa Rica Relacionada con la Naturalizacin.OpininConsultivaOC4/84del19deenero de 1984. SerieANo. 4,prr.56,citandoCorteE.D.H., BelgianLinguisticCase,Sentenciadel23dejuliode1968,Ser.ANo.6,prr.34. Corte I.D.H., Propuesta de Modificacin a la Constitucin Poltica de Costa Rica Relacionada con la Naturalizacin. Opinin Consultiva OC4/84 del 19 de enero de 1984. Serie A No. 4, prr. 56, citando la sentencia delaCorteEuropea,sentenciade23dejuliode1968,pg.56. CIDH, Informe de Fondo, No, 4/01, Mara Eugenia Morales de Sierra (Guatemala), 19 de enero de 2001,prr.36. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin GeneralNo.25,referenteamedidasespecialesdecarctertemporal,prr.9.
101 100 99 98 97 96 95

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igualdad de trato suponga coartar o empeorar el acceso a un servicio, bien o el ejercicio de un derecho 102 . 71. Ms an, la Corte Interamericana ha sostenido que los deberes de los Estados de adoptar medidas de prevencin y proteccin [] se encuentran condicionados al conocimiento de una situacin de riesgo real e inmediato para un individuo o grupo de individuos determinado ya las 103 posibilidades razonables de prevenir o evitar ese riesgo . Ello implica que los Estados tienen una obligacin de adoptar medidas de prevencin y proteccin contra los posibles riesgos para la integridad que las mujeres enfrentan por falta de los cuidados y servicios mdicos adecuados. Siguiendo a la Corte Constitucional Colombiana, la CIDH ha establecido que la igualdad se protege cuando la legislacin y las polticas pblicas toman en consideracin las especficas circunstancias y caractersticasdeaquellaspersonasqueseencuentranenunaposicindedesventajasocial,poltica, econmica o legal 104 . As, el Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, ha establecido que las medidas tendientes a eliminar la discriminacin contra las mujeres no se considerarn apropiadas cuando un sistema de atencin mdica carezca de servicios para prevenir, 105 detectarytratarenfermedadespropiasdelamujer . Elvnculoentreladiscriminacinylaviolencia 72. La Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convencin de Belm do Par) reconoce la vinculacin crucial entre el derecho de ser libre de discriminacin y el reconocimiento de otros derechos fundamentales, especialmente el 106 derechodeserlibredelaviolenciabasadaenelgnero . 73. La CIDH ha sealado que la violencia contra las mujeres es una forma de discriminacin que impide gravemente que las mujeres puedan disfrutar de derechos y libertades en 107 piedeigualdadconloshombres .LaConvencindeBelmdoPar,enelartculo6,estableceque elderechodelamujeraunavidalibredeviolenciaincluye,interalia: Elderechodelamujeraserlibredetodaformadediscriminacin,y El derecho de la mujer a ser valorada y educada libre de patrones estereotipados de comportamiento y prcticas sociales y culturales basadasenconceptosdeinferioridadosubordinacin. 74. La violencia tiene un impacto directo en las mujeres en su disfrute del derecho a la integridad personal. Muchas mujeres sufren formas de violencia durante el embarazo que pueden ocasionar una afectacin a su integridad fsica, como por ejemplo la esterilidad, y que pueden llegar enalgunoscasosavulnerarsuderechoalavida.Sobreelparticular,elartculo9delaConvencinde
CIDH, Acceso a la Justicia para las Mujeres Vctimas de Violencia en las Amricas, OEA/Ser. L/V/II. doc.68,20deenerode2007,prr.99. Corte I.D.H., Caso de la Masacre de Pueblo Bello Vs. Colombia. Sentencia de 31 de enero de 2006. SerieCNo.140,prr.123. CIDH, Acceso a la Justicia para las Mujeres Vctimas de Violencia en las Amricas, OEA/Ser. L/V/II. doc.68,20deenerode2007,prr.96. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General24,LaMujerylaSalud.
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ConvencinInteramericanaparaPrevenirySancionarlaViolenciacontralaMujer.

CIDH, Acceso a la Justicia para las Mujeres Vctimas de Violencia en las Amricas, OEA/Ser. L/V/II. doc.68,20deenerode2007,prr.65.

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Belm do Par establece que los Estados deben tener especialmente en cuenta la situacin de vulnerabilidadalaviolenciaquepuedasufrirlamujerembarazada. 75. En el mbito de acceso a servicios de salud materna, las prcticas de atencin en los servicios, como la negativa de brindar atencin mdica a las mujeres cuando la requieren sin el consentimiento de la pareja o la esterilizacin realizada por personal de salud sin el consentimiento informado de la mujer, as como las consecuencias fsicas y psicolgicas de dicha intervencin, son ejemplos de formas de violencia contra la mujer. La CIDH ha subrayado tambin las obligaciones positivas de los Estados en materia de acceso a servicios de salud y su relacin con la violencia, al establecer que la salud de las vctimas de violencia sexual debe ocupar un lugar prioritario en las 108 iniciativas legislativas y en las polticas y programas de salud de los Estados , que incluye los serviciosdesaludmaterna. 76. La CIDH considera asimismo que la falta de medidas positivas para garantizar tanto la accesibilidad a los servicios de salud materna, as como para garantizar todas las caractersticas del derecho a la salud como la disponibilidad, aceptabilidad y calidad, pueden constituir una violacin de las obligaciones derivadas del principio de igualdad y no discriminacin quepermeanelsistemainteramericano. 77. ElincisoEdelartculo7delaConvencindeBelmdoPar,imponealosEstados la obligacin de adoptar todas las medidas apropiadas, incluyendo medidas de tipo legislativo, para modificar o abolir leyes y reglamentos vigentes o para modificar prcticas jurdicas o consuetudinarias que respalden la persistencia o la tolerancia de la violencia contra las mujeres. Debido a la relacin evidente que existe entre discriminacin y violencia, este precepto debe interpretarse en el sentido de imponer a los Estados el deber de revisin de normas, prcticas y polticas pblicas discriminatorias o cuyo efecto pueda resultar discriminatorio en perjuicio de las mujeres (por ejemplo normas que prohban la distribucin y venta de todos los mtodos de planificacinfamiliarqueutilizanlasmujeres). B. Deberes de los Estados para que las mujeres accedan a los servicios de salud maternasindiscriminacin 78. La CIDH valora que los Estados americanos no slo han reconocido a la mortalidad materna como un problema, sino que han emprendido esfuerzos para mejorar dicha situacin.SegnlaOrganizacinPanamericanadelaSalud,unestudiorealizadoenel2004apartirde unaencuestaadministradaaresponsablesdelatomadedecisionesde16pasesdeAmricaLatinay el Caribe, indic que las estrategias para ampliar la cobertura y el acceso a los servicios de atencin primaria constituyen uno de los elementos ms comunes en las polticas de reforma de los sistemas 109 de salud en la Regin . Estas estrategias incluyen incrementar la cantidad de centros de atencin primaria y orientar la prestacin de un conjunto de servicios bsicos a poblaciones con limitaciones deacceso,agruposvulnerables,comonios,madres,opoblacionesindgenasenpasescomoBrasil, CostaRica,Ecuador,Honduras,Jamaica,Mxico,NicaraguayPanam,entreotros 110 .
CIDH, Informe No. 21/07, Peticin 161/02, Solucin Amistosa, Paulina del Carmen Ramrez Jacinto (Mxico),9demarzode2007. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 367. Disponible en: http://www.paho.org/ hia/vol1regionalcap4.html. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 367. Disponible en: http://www.paho.org/ hia/vol1regionalcap4.html.
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79. Asimismo, la mayora de los pases de la regin vienen apoyando polticas o normas que enfatizan la importancia de la maternidad sin riesgo y la meta de reducir la mortalidad materna en 50% para el ao 2015. Incluso, algunos pases como Bolivia, Ecuador y Per han implementado un seguro de salud de cobertura universal para la atencin de las mujeres embarazadas. 80. No obstante los esfuerzos de los Estados, en la regin an persisten grandes desafos en relacin con los servicios de salud, que comprenden los servicios de salud materna. El acceso a la asistencia sanitaria no es universal y en muchos casos es prcticamente inexistente para 111 los grupos sociales que ms la necesitan . La oferta de servicios de salud no siempre refleja las 112 expectativas, valores sociales y preferencias culturales de sus poblaciones . En muchos casos, la 113 entrega de servicios es inefectiva y de baja calidad tcnica . De igual manera, los recursos disponibles no siempre se utilizan adecuadamente, lo que a su vez genera ineficiencias en los servicios y contribuye a incrementar el costo de la salud. En algunos casos, el financiamiento de los serviciosesinsuficienteeinsostenible 114 . 81. En el sistema interamericano, la Declaracin Americana y el Protocolo de San Salvador consagran expresamente la obligacin de los Estados de brindar adecuada proteccin a las mujeres en especial para conceder atencin y ayuda especiales a la madre antes y durante un lapso 115 razonable despus del parto . ElProtocolo de San Salvadorespecficamente establece la obligacin delosEstadosdeadoptarhastaelmximodelosrecursosdisponiblesytomandoencuentasugrado de desarrollo a fin de lograr progresivamente la plena efectividad del derecho a la salud, las siguientesmedidasparagarantizarelderechoalasaludyqueaplicanalasaludmaterna:laatencin primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad; la extensin de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdiccin del Estado; la total inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y el tratamiento de las enfermedades endmicas, profesionales y de otra ndole; la educacin de la poblacin sobre la prevencin y tratamiento de los problemas de salud, y la satisfaccin de las necesidades de salud de los grupos de ms alto riesgo y queporsuscondicionesdepobrezaseanmsvulnerables. 82. El Protocolo de San Salvador hace referencia a la satisfaccin del derecho a la saludenuncontextodedesarrollodeunsistemadesalud,queporbsicoquesea,debegarantizarel acceso al sistema de Atencin Primaria de Salud (APS) y el desarrollo progresivo de un sistema con

Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 360. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap4.html. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 360. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap4.html. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 360. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap4.html. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 360. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap4.html.
115 114 113 112

111

Artculo15delProtocolodeSanSalvador.

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cobertura para toda la poblacin del pas. Asuvez, otorga especial atencin a los grupos vulnerables oensituacindepobreza 116 . 83. La CIDH desea resaltar que, como los mismos Estados han reconocido al acordar los Objetivos de Desarrollo del Milenio y/o el Programa de Accin de El Cairo, los altos ndices de mortalidad materna reflejan en parte importante la discriminacin histrica contra las mujeres, y la insuficienciadelasmedidasaplicadaspararemediarla.Comolaprohibicindeladiscriminacinesun principio rector del sistema regional, corresponde en este sentido que los Estados redoblen sus esfuerzos para adoptar medidas y asignar los recursos necesarios para eliminar las diferentes formas de discriminacin contra las mujeres que todava inciden en los riesgos y daos prevenibles que enfrentanenelcampodelasaludmaterna. 84. Siguiendo los estndares internacionales sobre la proteccin de la salud materna ylapropiajurisprudenciadelsistemainteramericano,laCIDHobservaqueeldeberdelosEstadosde garantizarelderechoalaintegridadfsica,psquicaymoraldelasmujeresenelaccesoaserviciosde salud materna en condiciones de igualdad, implica la priorizacin de recursos para atender las necesidades particulares de las mujeres en cuanto al embarazo, parto y periodo posterior al parto, particularmenteenlaimplementacindeintervencionesclavesquecontribuyanagarantizarlasalud 117 materna, como la atencin de las emergencias obsttricas . Los Estados como mnimo deben garantizar servicios de salud materna que incluyan factores determinantes bsicos de la salud. As, la CEDAW especifica en su artculo 12(2) la obligacin de los Estados de asegurar a las mujeres en condiciones de igualdad, servicios de salud que slo requieren las mujeres segn sus necesidades 118 especficasensalud .InclusoelComitdelaCEDAWrecomendalosEstadosPartesasegurarque las mujeres no se vean obligadas a buscar procedimientos mdicos riesgosos, como abortos ilegales, 119 porfaltadeserviciosapropiadosenmateriadecontroldelanatalidad. 85. Los estndares internacionales establecen que los Estados deben proporcionar los servicios de salud en condiciones adecuadas y seguras, y que sean gratuitos cuando fuere necesario, as como que se asegure una nutricin adecuada durante el embarazo y la lactancia 120 .Es
CIDH, Lineamientos para le elaboracin de indicadores de progreso en materia de derechos econmicos, sociales y culturales, OEA/Ser.L/V/II.132 Doc. 14 rev. 1, 19 de julio de 2008. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/IndicadoresDESC08sp/Indicadoresindice.sp.htm. VaseNacionesUnidas,ComitdeDerechosEconmicos,SocialesyCulturales,ObservacinGeneral No. 14, E/C.12/2000/4, 11 de agosto de 2000, prrs. 14 y 21; Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General No. 24, La Mujer y la Salud, prr. 27; Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo, prr. 8.25; Naciones Unidas, Asamblea General, El derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, Informe del Relator Especial sobre el derechodetodapersonaaldisfrutedelmsaltonivelposibledesaludfsicaymental,A/61/338,13deseptiembre de2006. El artculo 12 de la CEDAW que establece la obligacin de los Estados de adoptar las medidas apropiadasparaeliminarladiscriminacincontralamujerenlaesferadelaatencinmdicaafindeasegurar,en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atencin mdica, inclusive los que se refierenalaplanificacindelafamilia Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General19:Laviolenciacontralamujer,1992,UNGAOR,1992,UNDoc.No.A/47/38.1.
120 119 118 117 116

Elartculo12(2)delaCEDAWestablece:

Sinperjuiciodelodispuestoenelprrafo1supra,losEstadosPartesgarantizarnalamujer servicios apropiados en relacin con el embarazo, el parto y el perodo posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario y le asegurarn una nutricin adecuada durante el embarazo y la lactancia.. Asimismo, el Comit de la CEDAW ha sealado expresamente la obligacin de los Estados Partes de garantizar el derecho de la Contina

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importantedestacarconrespectoalanutricin,quesecalculaqueaproximadamentelamitaddelas mujeres embarazadas en el mundo padecen de alguna forma de anemia. La situacin de las adolescentes embarazadas es ms grave porque son ms propensas a la anemia que las mujeres mayoresyporquetienenmenosposibilidadesderecibiratencinparaestetrastorno 121 . 86. Por su parte, el Comit de la CEDAW estableci especficamente la obligacin de los Estados de garantizar el derecho de las mujeres a servicios de maternidad gratuitos asignando 122 paraelloelmximoderecursosdisponibles : Muchas mujeres corren peligro de muerte o pueden quedar discapacitadas por circunstancias relacionadas con el embarazo cuando carecen de recursos econmicos para disfrutar de servicios que resultan necesarios o acceder a ellos, como los servicios previos y posteriores al parto y los servicios de maternidad. El Comit observa que es obligacin de los Estados Partes garantizar el derecho de la mujer a servicios de maternidad gratuitos y sin riesgos y a servicios obsttricos de emergencia, y que deben asignar a esos servicios el mximo de recursos 123 disponibles . 87. Asimismo, el deber de proteger el derecho a la integridad de las mujeres en condiciones de igualdad comprende que los Estados prioricen sus recursos y esfuerzos para abordar lasnecesidadesparticularesdelosgruposdemujeresidentificadosenesteinformequienesestnen mayor riesgo de sufrir daos a su integridad en su acceso a servicios de salud materna, es decir, las mujeres pobres, de zonas rurales, incluyendo a las mujeres indgenas y/o afrodescendientes y las adolescentes por las mltiples formas de discriminacin que enfrentan. Segn el Relator Especial de las Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud, losprincipios de igualdad y no discriminacin implican que se deben implementar programas de proximidad y de otro tipo para asegurar que las personas y comunidades desfavorecidas, como las mujeres en situacin de exclusin, tengan en la prctica el mismo acceso que otros grupos ms 124 favorecidos . 88. Especficamente respecto de las mujeres indgenas, la Corte Interamericana ha sostenido que los Estados deben prestar especial atencin y cuidado a la proteccin de este grupo y adoptar medidas especiales que garanticen a las madres, en especial durante la gestacin, el parto y elperododelactancia,elaccesoaserviciosadecuadosdeatencinmdica 125 .
continuacin mujer a servicios de maternidad gratuitos y sin riesgos y a servicios obsttricos de emergencia, y que deben asignar a esos servicios el mximo de recursos disponibles. Vase Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, RecomendacinGeneral24,LaMujerylaSalud. Naciones Unidas, UNICEF, Progreso para la Infancia: Un Balance sobre la Mortalidad Materna, nmero7,2008,pg.6 Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General24,LaMujerylaSalud,prr.27. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General24,LaMujerylaSalud,prr.27. Naciones Unidas, Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms altonivelposibledesalud, PromocinyProteccin deTodoslosDerechosHumanos,Civiles,Polticos,Econmicos, SocialesyCulturales,31deenerode2008,A/HRC/7/11,prr.42. Corte I.D.H., Caso Comunidad Indgena Sawhoyamaxa Vs. Paraguay. Sentencia de 29 de marzo de 2006.SerieCNo.146,prr.177.
125 124 123 122 121

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89. En consecuencia, los Estados deben eliminar los obstculos que limitan a las mujeres, y particularmente a estos grupos, el acceso a los servicios de salud materna, como por ejemplo los honorarios, la lejana de los centros de salud y la falta de transporte pblico adecuado y asequible 126 . Una forma para reducir los efectos que causa la lejana de los servicios de salud puede serelestablecimientodehogaresmaternosdeespera. 90. La informacin y la educacin habilita a las mujeres para adoptar decisiones a todoslosnivelesentodaslasesferasdesuvida,especialmenteenelterrenodelasalud,sexualidady 127 reproduccin . El acceso a la informacin en el mbito de la salud materna comprende tambin el reconocimiento de las seales de advertencia de emergencias obsttricas, as como el acceso a informacinsobrelahistoriamdicapersonaleinformacininstitucionalysistmicarelacionadacon 128 losgastosylasestadsticasdesaludmaterna . 91. En este sentido, la Comisin Interamericana ha sealado que los conceptos de autonoma y de empoderamiento no pueden estar ausentes en la agenda de la disminucin de las 129 desigualdades de gnero . Las mujeres con ms educacin cuentan, en general, con las herramientas para adoptar unos comportamientos adecuados para la prevencin y promocin de su salud, incluida la salud materna y la de su entorno familiar, tales como vacunar a los hijos 130 . La brechaentremujeresconmsrecursosymujerespobresyentrehombresymujeresenestamateria requiere de los Estados la provisin de oportunidades educativas y laborales para las mujeres, con el objeto de remediar la desigualdad. Asimismo comprende que el Estado dedique recursos para asegurar el conocimiento de sus derechos como usuarias respecto del sistema de salud as como sobrelosserviciosdesalud. 92. En consecuencia, la proteccin del derecho a la integridad de las mujeres en condiciones de igualdad se materializa en el mbito de la salud materna, a travs de la provisin de informacin y educacin en la materia para que las mujeres adopten decisiones libres, 131 fundamentadas y responsables en materia de reproduccin, incluyendo la planificacin familiar . Sobre el particular, la Corte Constitucional de Colombia seal que el derecho a la salud tiene una
Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General24,LaMujerylaSalud. NacionesUnidas,ConferenciaInternacionalsobrePoblacinyDesarrollo,ElCairo,1994,CaptuloIV, IgualdadyEquidadentrelosSexosyHabilitacindelaMujer,prr.4.2. Physicians for Human Rights, Demoras Fatales, Mortalidad Materna en el Per, Un enfoque desde los derechos humanos para una maternidad segura, 2007, pg. 58. Disponible en: http://physiciansforhumanrights.org/library/report20071128.html. CIDH, Lineamientos para la elaboracin de indicadores de progreso en material de derechos econmicos, sociales y culturales, OEA/Ser.L/V/II.132 Doc. 14 rev. 1, 19 de julio de 2008, prr. 57. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/IndicadoresDESC08sp/Indicadoresindice.sp. Elizabeth King and Andrew D. Mason, Engendering Development through Gender Equality in Rights, Resources and Voice, Banco Mundial y Oxford University Press, Washington DC, enero 2001, pp. 7883. Women Deliver.LasMujeresDanVida.ConferenciaGlobal,1820octubre2007,Londres,ResumenEjecutivo. En este sentido, el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales ha sealado que "la reduccin de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los nios" (apartado a) del prrafo 2 del artculo 12) del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, se puede entenderenelsentidodequeesprecisoadoptarmedidasparamejorarlasaludinfantilymaterna,losserviciosde salud sexuales y gensicos, incluido el acceso a la planificacin de la familia, la atencin anterior y posterior al parto, los servicios obsttricos de urgencia y el acceso a la informacin, as como a los recursos necesarios para actuar con arreglo a esa informacin. Naciones Unidas, Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, ObservacinGeneralNo.14,E/C.12/2000/4,11deagostode2000,prr.14.
131 130 129 128 127 126

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esfera en la que se conecta estrechamente con la autonoma personal y el libre desarrollo de la personalidad, en lo que hace relacin a la potestad de tomar decisiones sobre su propia salud 132 . Segn dichos principios, los Estados deben prestar especial atencin a las necesidades especficas de informacin de las mujeres pertenecientes a grupos vulnerables como las mujeres pobres, que habitanenzonasrurales,incluyendolasmujeresindgenasyafrodescendientesylasadolescentes 133 . 93. Segn el Relator de las Naciones Unidas sobre el disfrute del ms alto nivel posible de salud, para prevenir la mortalidad derivada de la maternidad y mejorar el acceso a la atencin de la salud materna no basta simplemente con aumentar gradualmente las intervenciones 134 tcnicas o hacer que sean ms asequibles . Segn el Relator, es tambin esencial atender a los factoressociales,culturales,polticosyjurdicosqueinfluyenenlasdecisionesdelamujerdesolicitar 135 serviciosdeatencinensaludmaternaoensaludreproductiva .ElloexigequelosEstadoseliminen las leyes, polticas y prcticas discriminatorias y las desigualdades en materia de gnero que impiden que las mujeres y las adolescentes aspiren a servicios de buena calidad 136 . Entre las prcticas discriminatorias,losEstadosdeberanredoblarsusesfuerzosparaeliminarlosestereotiposdegnero talescomolasrestriccionesalaccesoalosserviciosdeatencinmdicaporelhechodecarecerdela autorizacin del esposo, o compaero, padres o autoridades de salud, por su estado civil o por su 137 condicindemujer . 94. La CIDH destaca la necesidad de involucrar a las principales beneficiarias en el diseo e implementacin de polticas, planes y programas que les afecten. El Comit de Derechos Econmicos,SocialesyCulturalesdelasNacionesUnidashasostenidoqueunaspectoimportantedel derecho a la salud involucra la participacin de la poblacin en todo el proceso de adopcin de decisionessobrecuestionesconlasaludenlosplanoscomunitario,nacionaleinternacional 138 .

132 133

SentenciadelaCorteConstitucionaldeColombia,C35506.

Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General24,LaMujerylaSalud,prr.6 Naciones Unidas, El derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, Informe del Relator Especial sobre el Derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de saludfsicaymental,A/61/338,13deseptiembrede2006,prr.17. Naciones Unidas, El derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, Informe del Relator Especial sobre el Derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de saludfsicaymental,A/61/338,13deseptiembrede2006,prr.17. Naciones Unidas, El derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, Informe del Relator Especial sobre el Derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de saludfsicaymental,A/61/338,13deseptiembrede2006,prr.17. Naciones Unidas, Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer, Recomendacin General 24, La Mujer y la Salud. prr. 14. Las disposiciones de la Convencin sobre los Derechos del Nio reconocen la obligacin de los Estados partes de respetar las responsabilidades, los derechos y los deberes de los padres o, en su caso, de las personas encargadas legalmente del nio de impartirle, en consonancia con la evolucindesusfacultades,direccinyorientacinapropiadasparaqueelnio/aejerzalosderechosreconocidos en dicha Convencin. Asimismo, el artculo 12 de dicha Convencin reconoce la obligacin de los Estados de garantizar al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinin libremente en todos los asuntos que afectan al nio, tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio, enfuncindelaedadymadurezdelnio. Naciones Unidas, Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Observacin General N 14,E/C.12/2000/4.2000.,prr.11.
138 137 136 135 134

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95. La CIDH enfatiza el deber de los Estados de garantizar que los servicios de salud materna sean proporcionados mediante una atencin respetuosa a las mujeres. En el caso de las mujeres indgenas y afrodescendientes, los Estados deben adecuar los servicios de salud, tanto de prevencin como de atencin y tratamiento, respetando sus culturas, por ejemplo a travs de la eleccin informada del tipo de parto. De acuerdo con el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, "los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores ms vulnerables o marginados de la poblacin, sin discriminacin alguna por 139 cualquiera de los motivos prohibidos . A este respecto, los bienes, servicios e instalaciones han de ajustarse a las necesidades existentes en materia de gnero y a los derechos y culturas de las minorasypoblacionesindgenas 140 . 96. Al respecto, es importante sealar que la Corte Interamericana ha sostenido que toda persona que se encuentre en una situacin de vulnerabilidad es titular de una proteccin especial, en razn de los deberes especiales cuyo cumplimiento por parte del Estado es necesario para satisfacer las obligaciones generales de respeto y garanta de los derechos humanos 141 . Asimismo, la Corte ha reiterado que no basta que los Estados se abstengan de violar los derechos, sinoqueesimperativalaadopcindemedidaspositivas,determinablesenfuncindelasparticulares necesidades de proteccin del sujeto de derecho, ya sea por su condicin personal o por la situacin 142 especfica enque se encuentre . En tal sentido, los Estados deben tomar en cuenta que los grupos de personas que viven en circunstancias adversas y con menos recursos, tales como las mujeres que viven en condiciones de pobreza, las mujeres indgenas y afrodescendientes y las adolescentes, son quienesenfrentanunmayorriesgodeverafectadosuderechoalaintegridadenelaccesoaservicios desaludmaterna. 97. EnconsonanciaconloestablecidoporlaCorteInteramericana,losEstadosPartes tienen la obligacin de consagrar y adoptar en su ordenamiento jurdico interno todas las medidas necesarias para que lo establecido en la Convencin sea cumplido y puesto en prctica, y que tal 143 legislacin no se transforme en una mera formalidad, distanciada de la realidad . Esta obligacin comprende la instalacin de sistemas de rendicin de cuentas y de facilitar a las mujeres un acceso efectivo y oportuno a la justicia en caso de que sus derechos en el campo de la salud sean vulnerados, tanto en la va penal, civil o administrativa. Sobre el particular, la CIDH destaca la importancia de la participacin activa de las mujeres en la determinacin de las prioridades en las polticassobresaludmaterna.

Naciones Unidas, Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Observacin General N 14,E/C.12/2000/4.2000;prr.12(b). NotadelSecretarioGeneralquetransmiteelInformedelRelatorEspecialsobreelDerechodeToda Personal al Disfrute del Ms Alto Nivel Posible de Salud Fsica y Mental. A/61/338. Nota 14, prrafo 17(c). Disponibleen:http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/N06/520/00/PDF/N0652000.pdf?OpenElement.
141 140

139

Corte I.D.H., Caso Ximenes Lopes Vs. Brasil. Sentencia de 4 de julio de 2006. Serie C No. 149,

prr.103. Corte I.D.H., Caso Ximenes Lopes Vs. Brasil. Sentencia de 4 de julio de 2006. Serie C No. 149. Corte I.D.H., Caso Balden Garca Vs. Per. Sentencia de 6 de abril de 2006. Serie C No. 147, prr. 81; Corte I.D.H., Caso ComunidadIndgenaSawhoyamaxaVs.Paraguay.Sentenciade29demarzode2006.SerieCNo.146,prr.154;y CorteI.D.H.,CasodelaMasacredePuebloBelloVs.Colombia.Sentenciade31deenerode2006.SerieCNo.140, prr.111.
143 142

Corte I.D.H., Caso Ximenes Lopes Vs. Brasil. Sentencia de 4 de julio de 2006. Serie C No. 149,

prr.98.

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98. En cuanto a la proteccin del derecho a la integridad de las adolescentes, la CIDH ha sealado anteriormente que el embarazo precoz plantea varios riesgos: adems de los problemas desalud,unmayorriesgodeabortos,encondicionesinseguras,ydeinterrupcindelaeducacin 144 . Enestesentido,elComitdeDerechosHumanoshaestablecidoeldeberdelosEstadosdebrindarles el acceso a informacin sobre el dao que puede causar los embarazos precoces. Igualmente el Comit ha establecido que a las nias y adolescentes embarazadas, se les deberan proporcionar 145 servicios de salud adecuados a sus derechos y necesidades particulares . Por su parte, el Comit sobre los Derechos del Nio ha instado a los Estados Partes a adoptar medidas para reducir la morbimortalidad materna y la mortalidad de las nias adolescentes, producida especialmente por el embarazoylasprcticasdeabortopeligrosas,yprestarapoyoalospadresdelasadolescentes 146 .En consecuencia, la Comisin considera que los Estados deben disear polticas y programas para este grupo especfico, en funcin de sus necesidades especficas en salud materna, respetando sus derechosalaintimidadyconfidencialidad. 99. El mejoramiento de la salud materna se encuentra establecida como uno de los 147 ochos Objetivosde Desarrollo del Milenio . La meta fijada es reducir la mortalidad maternaen tres cuartas partes fijando los siguientes indicadores de medicin de los progresos: la tasa de mortalidad maternaylaproporcindepartosconasistenciadepersonalsanitarioespecializadoytasadeusode anticonceptivos 148 . Asimismo, la segunda meta es lograr, para el 2015, el acceso universal a la salud reproductiva, fijando como indicadores de medicin de los progresos: la tasa de natalidad entre las adolescentes, la cobertura de atencin prenatal y necesidades insatisfechas en materia de planificacinfamiliar. 100. Cabe sealar que la Comisin Interamericana de Derechos Humanos, desarroll una serie de lineamientos para la evaluacin y monitoreo de derechos econmicos, sociales y culturales previsto en el Protocolo de San Salvador. Especficamente en el documento se desarrollan una serie de indicadores tanto estructurales, de procesos y de resultado relacionados con el embarazoylamaternidad.Entrelosindicadoresderesultadoparamedirelprogresodelderechoala salud se menciona el porcentaje de personas con acceso a servicios de saneamiento bsico, cantidad de partos atendidos por profesionales y porcentaje de mujeres en edad reproductiva con anemia. Entre los indicadores de resultados para medir el progreso del derecho a la salud en relacin con la igualdad se especifican: tasa de mortalidad materna y perinatal, distribucin de mortalidad materna segncausasporgruposdeedad,tasademortalidadperinatal,porcentajedeniosnacidosconpeso inferior a 2,5 kg, tasa de atencin por violencia intrafamiliar y estimaciones sobre casos de aborto

CIDH, Justicia e Inclusin Social: Los Desafos de la Democracia en Guatemala, OEA/Ser.L/V/II.118 Doc. 5 rev. 1, 29 de diciembre de 2003, vase Captulo V, Los Derechos de la Mujer, prr. 318. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/Guatemala2003sp/indice.htm. Naciones Unidas, Comit sobre los Derechos del Nio, Observacin General No. 4, La salud y el desarrollodelosadolescentesenelcontextodelaConvencinsobrelosDerechosdelNio, CRC/GC/2003/4,21de juliode2003. Naciones Unidas, Comit sobre los Derechos del Nio, Observacin General No. 4, La salud y el desarrollodelosadolescentesenelcontextodelaConvencinsobrelosDerechosdelNio,CRC/GC/2003/4, 21de juliode2003,prr.31. Vase Portal de la Labor del Sistema de las Naciones Unidas sobre Objetivos del Desarrollo del Milenio,Disponibleen:http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/bkgd.shtml. Vase Portal de la Labor del Sistema de las Naciones Unidas sobre Objetivos del Desarrollo del Milenio,Disponibleen:http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/maternal.shtml.
148 147 146 145

144

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ilegales, por edad, lugar de residencia (urbano y rural) y condiciones socioeconmicas de la mujer embarazadauotrosdatosdisponibles 149 . 101. En la Conferencia Internacional de las Naciones Unidas sobre Poblacin y Desarrollo realizada en El Cairo en 1994, ms de 171 Estados acordaron los siguientes objetivos en 150 relacinalasaluddelasmujeresylamaternidad : (a)Promoverlasaluddelasmujeresylamaternidadsinriesgoafindelograruna reduccinrpidaysustancialenlamorbilidadymortalidadmaternasyreducirlas diferenciasobservadasentrelospasesendesarrolloylosdesarrollados,ydentro de los pases. Sobre la base de un esfuerzo decidido por mejorar la salud y el bienestar de la mujer, reducir considerablemente el nmero de muertes y la morbilidadcausadosporabortosrealizadosenmalascondiciones; (b) Mejorar la situacin de salud y de nutricin, especialmente de las mujeres embarazadasylasmadreslactantes. 102. Entre las medidas acordadas, se estableci incrementar la prestacin de servicios de maternidad en el marco de la atencin primaria de la salud. Dichos servicios, basados en el concepto de la eleccin basada en una informacin correcta, deberan incluir la educacin sobre la maternidad sin riesgo, cuidados prenatales coordinados y eficaces, programas de nutricin materna; asistenciaadecuadaenlospartosevitandoelrecursoexcesivoalasoperacionescesreasyprestando atencin obsttrica de emergencia; servicios de remisin en los casos de complicaciones en el embarazo, el parto y el aborto, atencin prenatal y planificacin de la familia. Todos los nacimientos deberancontarconlaasistenciadepersonascapacitadas,depreferenciaenfermerasyparteras,oal 151 menoscomadronascapacitadas. 103. Asimismo se estableci que deberan determinarse las causas subyacentes de la morbilidad y mortalidad maternas y se debera prestar atencin a la elaboracin de estrategias para eliminarlasyparadesarrollarmecanismosdeevaluacinysupervisinadecuados,afindeevaluarlos progresos logrados en la reduccin de la mortalidad y morbilidad maternas y de aumentar la eficacia delosprogramasenmarcha.Tambinseidentificlaimportanciadelograrelapoyodelosvaronesa lasactividadesdestinadasaasegurarlasaluddelasmadresylamaternidadsinriesgo.

CIDH, Lineamientos para la elaboracin de indicadores de progreso en materia de derechos econmicos, sociales y culturales, OEA/Ser.L/V/II.132 Doc. 14 rev. 1, 19 de julio de 2008, pg. 50. Disponible en: http://www.cidh.oas.org/countryrep/IndicadoresDESC08sp/Indicadoresindice.sp.htm.
150 151

149

NacionesUnidas,ConferenciaInternacionalsobrePoblacinyDesarrollo,ElCairo,prr.8.20.

Entrelasmedidasacordadas, se estableciincrementar laprestacin deservicios de maternidad en elmarcodelaatencinprimariadelasalud.Dichosservicios,basadosenelconceptodelaeleccinbasadaenuna informacin correcta, deberan incluir la educacin sobre la maternidad sin riesgo, cuidados prenatales coordinados y eficaces, programas de nutricin materna; asistencia adecuada en los partos evitando el recurso excesivo a las operaciones cesreas y prestando atencin obsttrica de emergencia; servicios de remisin en los casos de complicaciones en el embarazo, el parto y el aborto, atencin postnatal y planificacin de la familia. Todos los nacimientos deberan contar con la asistencia de personas capacitadas, de preferencia enfermeras y parteras, pero al menos comadronas capacitadas. Naciones Unidas, Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo,ElCairo.

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104. Finalmente, la CIDH desea destacar que para lograr la plena efectividad del derecho a la integridad personal, los Estados tienen la obligacin jurdica de adoptar medidas deliberadas, concretas y encaminadas a la realizacin del derecho a la salud para todos 152 . Ello implica la adopcin de polticas efectivas para abordar la salud materna con especial atencin a las necesidades especficas de los grupos de mujeres reseados en este informe. Asimismo, si bien el artculo 26 de la Convencin Americana establece que los Estados partes se comprometen a lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos econmicos, sociales y culturales en la medida de los recursos disponibles, la CIDH reitera que la no discriminacin es una obligacin de cumplimiento inmediata. Tal como lo seal el Relator de las Naciones sobre el derecho de toda personaaldisfrutedelmsaltonivelposibledesalud,laigualdaddetratoentrelamujeryelhombre 153 no est sujeta a realizacin progresiva ni a la disponibilidad de recursos , y as como la igualdad entrelasmujeres,esunaobligacinfundamentaldeaplicacininmediata. IV. RECOMENDACIONES 105. El presente informe ha reseado los deberes de los Estados para garantizar la proteccin del derecho a la integridad de las mujeres en el acceso a servicios de salud materna en condiciones de igualdad. La Comisin espera con sus recomendaciones, contribuir con los esfuerzos delosEstadosenestamateriayquelosdeberesenmateriadederechoshumanosrequieran: 1. Analizar, desde los rganos legislativos, ejecutivos y judiciales y mediante un escrutinio estricto, todas las leyes, normas, prcticas y polticas pblicas que establezcan diferencias de trato basadas en el sexo o que puedan tener un impactodiscriminatorioenlostrminosanalizadosenesteinforme. 2. Garantizar que la legislacin sobre la proteccin de la salud materna est adecuadaconlosestndaresregionaleseinternacionalessobrelamateriaconlos que los Estados se han comprometido a seguir, y que las polticas y programas elaborados con la participacin de las propias mujeres, tengan consistencia con lasmetasestablecidasporlosEstadosparamejorarlasaludmaterna. 3. Asegurar que las y los profesionales de la salud informen a las mujeres sobre su salud para que stas puedan adoptar decisiones libres, fundamentadas y responsablesenmateriadereproduccin. 4. Asegurar que la perspectiva de gnero se encuentre incorporada en todos los planes,polticas yprogramasrelacionadosconlaproteccinyel accesoalasalud materna. 5. Fortalecer la capacidad institucional para garantizar, con un financiamiento adecuado, el acceso a las mujeres a una atencin profesional, tanto durante el embarazo, parto y periodo despus del parto, incluyendo en especial servicios obsttricos de emergencia, especialmente para los grupos de mujeres en condiciones de exclusin, respetando las necesidades especficas y preferencias culturalesdelasmujeres.
Naciones Unidas, Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud, Aplicacin de la Resolucin 60/251 de la Asamblea General, de 15 de marzo de 2006, TituladaConsejoDeDerechosHumanos,17deenerode2007. Naciones Unidas, Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud, Aplicacin de la Resolucin 60/251 de la Asamblea General, de 15 de marzo de 2006, TituladaConsejoDeDerechosHumanos,17deenerode2007.
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6. 7.

Crear mecanismos de referencia adecuados entre establecimientos de salud para atenderlasemergenciasobsttricas. Garantizarlaprovisindeprogramasdenutricinpreviosalembarazo,duranteel embarazo y en el periodo posterior al parto, que incluyan la orientacin sobre cmoalimentaraloshijosadecuadamente. Eliminar las barreras que pueden limitar a las mujeres el acceso a los servicios de salud materna, como por ejemplo los costos por honorarios, la lejana de los centrosdesaludylafaltadetransportepblicoadecuadoyasequible. Garantizarquelosserviciosdesaludmaternaseanproporcionadosmedianteuna atencin respetuosa a las mujeres. En el caso de las mujeres indgenas y afrodescendientes, los Estados deben adecuar los servicios de salud, tanto de prevencin como de atencin y tratamiento, atendiendo y respetando sus expectativas,tradicionesycreencias. Garantizar que las polticas pblicas y programas dirigidos a mejorar la salud maternadelasadolescentes,abordenlasnecesidadesparticularesdeestegrupo, respetando sus derechos a la intimidad y confidencialidad, reconociendo los derechosydeberesdelospadresyenatencinasuedadymadurez,conformea suevolucindefacultades. Implementar medidas para que los sistemas de informacin, reflejen de manera adecuada la situacin a nivel nacional y local de la salud de las mujeres, tales comocifrasdemorbimortalidadmaterna,mortalidadneonatal,ysuscausas,con lafinalidaddetomardecisionesyaccionesefectivas. Establecerprocedimientoseficaces,tantoaniveladministrativo,civilypenalpara garantizar a las mujeres el acceso a la justicia cuando vean vulnerado su derecho alaintegridadascomoauntratamientoadecuadoencondicionesdeigualdad. Establecer mecanismos de capacitacin regular para profesionales de la salud sobre la proteccin de los derechos de las mujeres en los servicios de salud as como mecanismos de rendicin de cuentas para las y los funcionarios que no cumplanconsusdeberesdeatencinmdicaalasmujeresquelorequieran. Establecer mecanismos para informar a las mujeres a nivel local sobre sus derechos como usuarias del sistema de salud, y para consultarles sobre cmo lograr la eficacia en su acceso a la informacin y a los servicios en salud que requieran.

8.

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