El dolor es uno de los sntomas ms importantes en la clnica.

Los objetivos de este temario son: - Conocer los diferntes mecanismos del dolor. - Saber como debe de abordarse el dolor en la prctica. - Conocer los objetivos bsicos en el tratamiento del dolor. 1. Introduccin a la fisiopatologa: 1.1. Definicin:

Experincia sensorial i emocional desagradable que asociamos a dao tisular (dao en los tejidos) est o no presente. Por lo tanto diremos que se compone de la experiencia sensorial y tambin de experiencia emocional, ya que se acompaa de otros fenmenos como el sufrimiento.

Es uno de los problemas clnicos ms frecuentes. Para hacernos una idea de su importancia, haremos referencia a un estudio sobre el dolor realizado en los Hospitales catalanes Proyecto 056/09/2000 AATM.

Los resultados de la encuesta indicaban que el 70% de los enfermos hospitalizados estaban siendo tratados con medicamentos para el dolor, y an as un 50% de ellos refera presentar dolor todava.

Hasta un 36% de los enfermos que consultaban urgencias lo hacan por sntomas de dolor.

Por lo tanto, prestamos poca importancia al dolor, no usamos los frmacos adecuados o bien no se usan en la dosi y en la frecuencia que deberan. Lo cierto es que hay una alta prevalencia de dolor en todos los enfermos.

La formacin en los temas del dolor ha asumido cada vez un papel ms importante debido a los motivos indicados anteriormente.

Como hemos dicho anteriormente el impacto del dolor, frecuentemente se presenta conjuntamente con otros fenmenos. Por lo tanto, el enfermo que padece dolor, tambin podr presentar otros sntomas como la anorxia, insomnio, incapacidad funcional, repercusiones en el mundo laboral y familiar, disminucin del lbido, alteracin del estado de nimo, angustia y alteracin global del estado de salud.

1.2. Tipos de dolor: - Hay diferentes clasificaciones segn:

Localizacin: facial, torcico, abdominal, Curso evolutivo: agudo / crnico (transcurren por mecanismos fisiopatolgicos diferentes).

Etiologia: dolor oncolgico, postquirrgico, traumtico, Segn el mecanismo fisiopatolgico: dolor nocioceptivo, inflamatorio, neuroptico, funcional Segn las caractersticas clnicas: dolor somtico (mecnico/inflamatorio), visceral, neuroptico y funcional.

1.3. Mecanismos involucrados en la patologa del dolor: Antes de todo debemos de tener en cuenta algunos conceptos:

Nociocepcin: s el mecanismo fisiolgico por el cual nosotros percibimos el dolor. sto se consigue gracias a la transduccin, conduccin y a la transmisin.

Transduccin: proceso por el cual una seal mecnica o qumica a travs de unos receptores especficos se convierte en seal elctric. Este sistema es el qu eusa la fibra nerviosa para convertir un estmulo doloroso en un estmulo elctrico.

Conduccin: paso de corriente elctrica a travs del axn de la neurona sensitiva. Transmisin: proceso por el cual el estmulo que lleva la informacin va desde la rama posterior de la mdula hasta el tlamo desde donde surgirn las fibras hacia el crtex sensistivo.

Adems tambin debemos conocer los diferentes componentes implicados:

Nocioceptores: fibra/neurona sensitiva, que recoge la seal dolorosa. Existen unas neuronas especializadas en la percepcin del dolor. Tienen capacidad de responder genenraldo dolor delante de estmulos mecnicos, qumicos o productos de la inflamacin. Suelen ser neuronas con el cuerpo ganglionar situado en el ganglio raqudeo posterior de la mdula, y que su axn llega hasta las diferentes partes del cuerpo (somticas o viscerales). Estos axones son del tipo Ad (las ms pequeas dentro del grupode las fibras mielnicas) o C (fibras amielnicas).

Receptores: stos pueden ser somticos (los que acompaan a los nervios raqudeos) o viscerales. Estos ltimos acompaan al nervio raqudeo tambin, una vez llegan al ganglio simptico, el axn continua y acaba en el ganglio raqudeo posterior donde est el cuerpo neuronal de la neurona nocioceptiva visceral. Esto ocurre tanto para lo que hace referencia al abdomen como a la pelvis. Se ha hablado que el nervio vago, que recoge la inervacin parasimptica de la zona cervical, trax y la parte superior del abdomen, no tenga inervacin nocioceptiva, es decir no conduzca seales dolorosas, pero lo que s puede hacer es modificar otras conexiones nerviosas relacionadas con el dolor. Por ejemplo, el tpico dolor coronario, angina de pecho o infarto, que tenga dolor torcico y que este se irradie hacia la mandbuloa, esta irradiacin se atribuye al nervio vago.

1.4. Transmisin del dolor: Para poder entender este apartado, ser necesario tener conocimientos previos de neuroanatoma (conocimientos que podrn ser adquiridos en nuestra seccin de neuroanatoma tambin publicada en esta web). Una vez el estmulo doloroso llega al gnglio raqudeo posterior, se dirige a la rama posterior de la mdula. El haz espinotalmico anterolateral es por donde se conduce la sensibilidad termoalgsica (mientras que la sensibilidad epicrtica va por el haz posterior). El haz espinotalmico anteroposterior comienza con unas sinpsis en la zona marginal o bien en las zonas de la II a la V de la rama posterior de la mdula. Se han descrito dos vias a partir de la sinapsis en la rampa posterior medular:

Sinapsis en la zona marginal

Usa la va rpida del dolor. Es un dolor caractersticamente punzante. Hace una sinopsis en la lmina marginal y asciende por la va directa hasta el tlamo ventro-basal (a mucha velocidad) i despus algunas fibras irn al crtex sensitivo.

El neurotransmisor que utiliza es el Glutamato (Receptores NMDA).

Sinapsis en las zonas II-V:

Son vas del dolor sordo. Son vas lentas, mecanismos excitadores lentos. Hace varias sinapsis intermedias entre la lmina II i V i finalmente a partir de la lmina V saldr la neuronas que van a parar al haz anter-olateral con sinapsis, y finalmente algunas de estas fibras llegan al tlamo y crtex con pocas ramificaciones.

1.5. Vas inhibitorias del dolor: Son neuronas inhibidoras medulares (GABA, Glicina). Son vias inhibitorias descendientes (serotonina, nerepinefrina). Farmacolgicamente se produce una inhibicin a nivel medular sobre Receptores presinpticos (opioides, cannabis, GABArgics, GABApentina) o Receptors postsinpticos (opioides, GABArgics). 1.6. Dolor nocioceptivo (dolor fisiolgico): Es el dolor que aparece en daos tiular agudo (por ejemplo cuando comemos demasiado y nos duele el estmago debido a una distensin gstrica).

Hablamos de un Sistema fisiolgico de alarma, ya que sentimos dolor cuando nos hacen dao. Por ejemplo cuando hacemos un sobreestiramient muscular y por tanto dao articular, etc. Hay personas con insensibilidad al dolor, que suelen tener una reducida espectativa de vida, con alguna anteracin en el gen codificador del receptores del dolor del Factor de Crecimiento del nervio. Estas personas acaban desenvolupando lceras de decbito y mueren precozmente por esta insensibilidad al dolor. 1.7. Fenmenos de sensibilizacin perifrica: Es la disminucin del lmite de estimulacin de los nocioceptores (es decir el lmite a partir del cual se estimulan los receptores). Esta disminucin puede ser debida a:

Los Fenmenos inflamatorios tisulares disminuyen el lmite des estimulacin. Esto es debido a varias molculas (ATP, PGE2, Kinasas, disminucin del pH, TNF, IL1). La finalidad es la reparacin tisular (es un proceso adaptativo). Cuanto esto ocurre hablaremos de dolor inflamatorio.

Lesin de nervios perifricos (en lesin del nervio a veces se producen brotes axonales con receptores a la noradrenalina que facilita la disminucin de lmite de estimulacin). Cuando esto ocurre hablaremos de dolor neuroptico (no adaptativo).

1.7.1. Dolor inflamatorio: - Disminucin del nivel de estimulacin de los nocioceptores (sensibilizacin perifrica): Hiperestesia / hiperalgesia: sensacin de elevado dolor con estmulos ligeramente dolorosos. La finalidad es la reparacin tisular. 1.7.2. Otros cambios fisiopatolgicos en la patognia de dolor inflamatorio:

Hay otros fenmenos que quedan un poco al margen de las vas nerviosas y que se transmiten por vas humorales o a nivel cerebral directa. Por ejemplo, cuando padecemos de gripe tenemos la sensacin que nos duele todo, sto es conocido como Sickness Response. Esto es producido por las citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF,)

Estas citoquinas son sintetizadas en los tejidos perifricos por clulas gliales/neuronas (SNC). Por ejemplo en la va hematgena, actuando en el Sistema Nervioso Central. A travs del nervio vago o del IX par craneal. Tambin a travs de la paraganglia.

1.8. Fenmenos de sensabilizacin central:

Es la Disminucin del lmite de estimulacin de las neuronas del SNC (mdula, ncleo trigmino). Muy importante en la patognia del dolor crnico. Cuando se produce el estmulo nocioceptivo por fibras C. Cuando se produce el aumento de los estmulos al nervio > esto provoca la disminucin del lmite de sensacin al dolor, es decir Sensibilizacin central de neuronas de la rama posterior medular (wind-up) motivada por estmulos repetidos.

Clnicamente se produce: hiperalgesia, alodnica (cuando tenemos sensacin de dolor delante de un estmulo que en condiciones normales no son dolorosos), dolor espontanio.

2. Tipos de dolor en la clnica:

Dolor adaptativo: sistema de alarma, la finalidad es la reparacin tisular.

Dolor nocioceptivo (somtico y visceral) Dolor inflamatorio (somtico y visceral)

Dolor No adaptativo: no ayudan al individuo, sin que aporta nicamente problemas por ejemplo la fibromialgia.

Dolor neuroptico. Dolor psicognico/funcional: se cree que intervienen mecanismos de tipo psquicos.

2.1. Dolor Somtico:

Caractersticas:

Localizacin bien definida. La irradiacin no es habitual. Existe poca respuesta autonmica. Existe buena correlacin entre intensidad severidad lesional (a ms intensidad del dolor mas severidad de la lesin).

Se modifica con factores mecnicos. Hay buena respuesta a analgsicos AINEs (antiinflamatorios no esteroidales).

Entidades clnicas:

Artrlgias, artritis Claudicacin intermitente (dolor que aparece en el centro de la pierna por dficit de irrigacin debido por ejemplo a la existencia de un trombo).

Dolor lumbar. Dolor post-traumtico.

2.2. Dolor Visceral:

Caractersticas:

Localizacin mal definida. La irradiacin es habitual. Ejemplo: El dolor pancretico se percibe como un cinturn hacia la mitad de la espalda. El dolor va biliar en el hipocndrio derecho y en la escpula por irradiacin frnica. El dolor de apendicitis se inica en el epigstrico i despus se localiza en la fosa ilaca derecha. El dolor de clico urinario se irrada desde la fosa lumbar. El dolor clico hacia el flanco i puede llegar al testiculo o lavio mayor de la mujer. En ocasiones la irradiacin ayuda a identificar la causa.

Disconforte, existe respuesta autonmica, produce ansiedad. Existe mala correlacin entre intensidad y severidad lesional. Puede coexistir hiperalgsia cutnea superficial por irradiacin del dolor. Esto tiene lugar debido a que muchos procesos intraabdominales irritan el peritoneo parietal i acaba produciendo un proceso inflamatorio somtico.

Descriptores (tipos): opresivo, nudo, urent (bufeta urinria i reflujo gastro-esofgico), punzante, transfixiante (de delante a atrs).

Factors especficos que lo modifican. Por ejemplo la angina de pecho empeora al caminar, el dolor de va biliar empeora despus de comer, Respuesta a opiacios, AINEs, otros,

Entidades clnicas:

Dolor pleuritico: en la punta del costado, aumenta en la respieracin i se irradia a la regin frnica. Dolor coronrio: en la regin retroesternal, hacia la mandbula, brazos, espalda con vegetatismo. Dolor pericarditico: el enfermo ha estado incorporado y aumenta con la respiracin. Dolor hepatobiliar Dolor pancretico Dolor apendicular Dolor pielouretral Cefalea migraosa.

2.3. Dolor neuroptico:

Caractersticas:

Dolor sin lesin tisular o activa, tiene un rea bien definida. Se produce en un rea de dficit neurolgico: parsia, hipostsia, parestsias (hormigueo) disestsias (otro tipo de sensacin anormal, desagradable). Dolor como picor, como si nos quemsemos,

Tiene intensidad variable. Existen sintomas vegetativos que seran nuseas, vmitos, sudor, anorxia, aunque son poco frecuentes.

Dolor espontneo o paroxstico, alodnia, hiperpatia.

Alodnia: dolor con estmulos indolores (dolor al tacto, al vestirse por ejemplo). Hiperpatia: respuesta retardada y exagerada delante de un estmulo no doloroso. Hiperalgsia: dolor a estmulos ligeramente dolorosos.

Dolor que irradia a reas adyacentes post-estmulo. Signo de Tinel que consiste en el dolor provocado por la percusin del nervio, por ejemplo en el tunel carpiano; dolor al estiramiento.

Existe poca respuesta a los opiacos o AINEs S hay respuesta a tricclicos, antiepilpticos o bloqueos (infiltraciones locales). Dolor radiculoptico (afecta a la raz, ejemplo: hrnia discal). Citlgia nervio citico. Dolor neurlgico (lancinante, como una descarga elctrica): Causlgia, distrofia simptica refleja o Sd. del dolor regional complejo (hiperpatia, fenmenos vasomotores): cuando el dolor se acompaa de fenmenos perifricos de edema ciantico, sudoracin y dolor.

Entidades clnicas:

Dolor de origen central, post-ictus.

2.4. Dolor Funcional:

Caractersticas:

La localizacin puede ser bien definida o mal definida. La irradiacin es atpica. No existe correlacin entre intensidad y severidad. Utilizacin variable de descriptores. Los factores que modifican el dolor son atpicos. Los fenmenos asociados tambin son atpicos. Existe respuesta a antidepresivos, antiepilpticos.

Entidades clnicas:

Fibromialgia Clon irritable.

3. Anamnesi dirigida: dolor:

Localizacin:

Craneal (cefalea), facial, torcica, agdominal, dorsal (dorlgia), lumbar (lumblgia).

Irradiacin:

Mandbula, brazos, muecas (coronario). Espalda (irritacin frnica). Cara interna del brazo (pex pulmonar). Testes, lavios mayores o hipogstrico (uretral). Regin interescupular (esfago, mediastino posterior). Por ejemplo: diseccin de aorta. Regin infraescapular derecha (va biliar). En cinturn o hemicinturn (pncreas, raquis) Ciatlgico, siguiendo el dermatoma

Intensidad:

Se utiliza el VAS (visual analogic scale) o EVA (escala visual analgica)

Escala analgica Visual, va desde nada de dolor a lo peor posible. Se trata que el enfermo seale con el dedo sobre la lnea contnua que se encuentra entre estos dos valores (nada de dolor lo peor posible). Se valora en centmetros.

Descriptores verbales:

Escala simple descriptiva de la intensidad del dolor: nada / leve / moderado / severo / muy severo / el peor posible.

NRS (numeric rating scale): es una escala numrica de intensidad del dolor que va de 0 a 10 (0 = nada de dolor, 10 = el peor posible).

Cronologa:

Forma de debut brusco (ejemplo: pualada, diseccin de aorta), progresivo (ejemplo: hrnia de hiato, esofagitis,). Continuidad: dolor persistente, intermitente, clico, Duracin: Desde cuando le duele? Patrn: diurno nocturno (ejemplo: dolores inflamatorios aumentan durante la noche, hay ms extasis venoso y menos movimiento del individuo). Tambin hay patrn en funcin de la poca del ao (lcera gstrica aumenta en primavera y otoo), o en funcin del ciclo menstrual.

Caractersticas (descriptores): Mc Gill Pain Questionnaire:

Temblor, palpitacin Punzante, lancinante Opresivo, transfixiante Sensacin de traccin, arrancamiento. Urente Hormigueo

Dolor Sordo

Factores que agravan o disminuyen el dolor:

Reposo / esfuerzo Comidas Determinadas posiciones o movimientos Palpacin local (presin sobre la zona del dolor). Nuseas vmitos sudoracin. Agitacin (ejemplo: en el dolor clico nefrtico el paciente se debe de mover) Angustia. Efectos sobre el estilo de vida. Respuesta a nitritos tpicos, anticidos, AINEs, opiaceos,

Fenmenos asociados:

Respuesta a determinados tratamientos:

4. Exploracin: Se tiene que explorar la apariencia fsica del enfermo (el aspecto general del paciente). Tambin la postura que tiene, ya que en sta nos puede aportar bastante informacin. Deberemos explorar la deambulacin (ejemplo: la persona con ciatlgia camina curvada). Ser importante tambin observar los signos vitales, diaforesi (la presencia de sudoracin es frecuente en el dolor visceral).

Puntos clave en el interrogatorio del dolor torcico:

Localizacin (punta de costado, espalda, otras,) Irradiacin (mandbula, codos, muecas,) Descriptores: opresivo, punzante, Rapidez de instauracin (brusco o progresivo). Circunstancias que modifican el dolor Vegetatismo Fenmenos acompaantes: dspnea, tos, fiebre, Localizacin (FID, hipocondrio derecho,) Irradiacin (espalda, en cinturn, trayecto ureteral,) Descriptores: clico, contnuo) Fenmenos acompaantes: fiebre, diarrea, vmitos, cambios menstruales, sntomas miccionales,

Puntos clave en el interrogatorio del dolor abdominal:

Puntos clave en el interrogatorio del dolor articular:

Patrn mono, oligo o oliarticular. Patrn inflamatorio (nocturno, tumefaccin, rigideza matutina), hace pensar en artritis. Patrn simtrico (mecanismo immunolgico bastante frecuente) o asimtrico Patrn de grandes o pequeas articulaciones, de cinturas. Cronologa Sintomas extraarticulares

5. Tratamiento del dolor: 5.1. Objetivos bsicos del abordaje teraputico del dolor agudo:

Eliminar, si es posible la causa del dolor. Parar lo antes posible la cascada nocioceptiva: Se ha visto que el dolor se perpetua por mediadores neurotransmisores a nivel de la mdula que hacen este fenmeno de sensibilizacin tanto central como perifrica. Esto es como una cascada de manera que cuanto ms tiempo de evolucin lleve el dolor, ms dificil ser pararlo.

Conviene actuar rpido en casos de dolor agudo, especialmente para parar la cascada. Intervencin farmacolgicoa de acuerdo a la situacin clnica y mecanismos fisiolgicos.

Prescribir la dosis adecuada. Valorar la va de administracin. Pautar el intervalo de las dosis adecuadamente. Anticiparse a los efectos secundarios. En dolores severos, plantearse la combinacin de frmacos / us de coadjuvantes. Prevenir el dolor irruptivo dejando analgsia de rescate.

5.2. Objetivos bsicos del abordaje teraputico del dolor crnico:

Evaluacin peridica. Control de los efectos adversos del tratamiento Informar de la estrategia teraputica. Proporcionar un ambiente traquilizador. Tener presente estrategias no-farmacolgicas.

5.3. Escala de analgsicos que se ha de hacer servir en el tratamiento de dolor crnico:

En el dolor crnico habitualmente la escala se comienza por analgsicos-antiinflamatorios. Se prosigue con opioides dbiles, fuertes, y finalmente con procedimientos invasivos como seran las infiltraciones o seccin neuroltica (del nervio), que actualmente se hace con alcohol para evitar el dolor contnuo. Adems, se usan coadjuvantes, los cualds aumentan el lmite mnimo de estimulacin del dolor (tricclicos, benzodiacepam, neurolpticos.

La tendncia actual es intentar actuar sobre el dolor en funcin del tipo de mecanismo fisiopatolgico de ste. Se ha de intentar dar el tratamiento de esta manera, siguiendo esta escala. Los mecanismos fisiopatolgicos no son todavia suficiente conocidos. Los frmacos para el dolor son demasiado poco especficos i por lo tanto nos encontramos con muchos efectos indeseados. 6. Tratamiento no farmacolgico del dolor:

Tratamientos no farmacolgicos no invasivos:

Informacin Medidas posturales, fisioterpia, sistemas ortsicos

Acupuntura TENS Pisoterpia Radioterpia externa o hemicorporal total.

Tratamientos no farmacolgicos invasivos:

Ciruga ortopdica Infiltraciones, bloqueos analgsicos i neurolticos Analgsia espinal epi/intradural: anestsicos, opioides Vertebroplstia percutnea (inyectar cemento en una vrtebra aplastada debido a la osteoporosis)