1 D

DATOS GENERALES

AREA Y UNIDAD OPERATIVA

COD. U.O.

FECHA APERTURA D/M/Y

RIESGO S/B/M/A

NUMERO DE

INFORMACION GEO REFERENCIADA - GIS

LATITUD LONGITUD

S.C.S.SANTA BRBARA
PROVINCIA CANTON PARROQUIA

20.06
SEC. MZ. # FAM.

FICHA FAMILIAR 3

DIRECCIN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)

RESPONSABLE DEL LLENADO

EQU IPO DE SAL UD DE SAN TA BR BAR A
NOMBRE DEL RESPONSABLE CODIGO FIRMA

PICHINCHA
BARRIO

QUITO
N CASA

CHILLOGALLO
COMUNIDAD GRUPO ETNICO CULTURAL NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA N TELEFONO

ECUATORIANA

MESTIZO

4 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO FEC.NAC. D/M/Y SEXO OCUPACION ESCOLARIDAD
SIN BAS BAC H SUP ESP ESQUEMA VACUNAS COMPLETO SI NO SALUD BUCAL SI NO

ACTUALIZAR CADA 12 MESES

NUMERO DE HISTORIA CLINICA CEDULA DE CIUDADANIA

ENFERMEDAD REPETITIVA / CRONICA / DISCAPACIDAD

M MENOR 1 AO

TOTAL DE MIEMBROS DE LA FAMILIA:

65 AOS Y MAS

20 - 64 AOS

10 - 19 AOS

5 - 9 AOS

1 - 4 AOS

GRUPO

APELLIDOS Y NOMBRES

FUM

FPP

EDAD GESTACION (SEMANAS)

VACUNACION dT

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS ANTECEDENTES PATOLOGICOS OBSTETRICOS

R

1 EMBARAZADAS

GESTAS

PARTOS

ABORTOS

CESAREA S

5 MORTALIDAD FAMILIAR
NOMBRE
PARENTESCO

REGISTRAR LOS FALLECIDOS EN LOS LTIMOS 5 AOS EDAD AL FALLECER

6 FACTORES DE RIESGO
AGUA
AGUA INSEGURA AGUA TRATADA CONEXION INTRA DOMICILIARIA FUENTES CONTAMINADAS

CAUSA

DESECHOS SOLIDOS
RECOLECCION PUBLICA DE BASURA QUEMA O ENTIERRA SUPERFICIE ARROJO A QUEBRADA O RIO

DESECHOS LIQUIDOS
EXISTE LETRINA ALCANTARILLADO ELIMACION EN QUEBRADA O RIO EXISTE TAZA

OTROS
DESEMPLEO DEL JEFE FAMILIAR

.-

ALCOHOLISMO / DROGAS DESESTRUCTURACION FAMILIAR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

SNS-MSP / HCU-anexo 1A / 2007

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

CALIFICACIN DEL RIESGO FAMILIAR

COMPONENTES Y SUB COMPONENTES
MARCAR "X" Y DESCRIBIR CADA RIESGO SEALADO

FECHAS DE CALIFICACIN

1. NIOS CON ESQUEMA DE VACUNACIN INCOMPLETA

RIESGOS BIOLGICOS RIESGOS SANITARIOS B RIESGOS SOCIOECONMICOS C A

2. PERSONAS CON MALNUTRICIN

(SOBREPESO O DESNUTRICIN)

3. PERSONAS CON ENFERMEDAD CRNICA RECURRENTE

4. EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

5. PERSONAS CON DISCAPACIDAD

6. PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES

7. CONSUMO DE AGUA INSEGURA

8. MALA ELIMINACIN DE EXCRETAS

9. MALA ELIMINACIN DE DESECHOS SLIDOS 10. IMPACTO ECOLOGICO POR INTERVENCION INDUSTRIAL

11. ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

12. DESEMPLEO DEL JEFE DE FAMILIA

13. ANALFABETISMO DEL PADRE O LA MADRE 14. ESTRUCTURA FAMILIAR DESINTEGRADA

15. POBREZA CRTICA

16. HACINAMIENTO (MAS DE 3 PERSONAS X DORMITORIO) TOTALES CALIFICACIONES DEL RIESGO

(MARCAR "X")

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

CALIFICACIN: 0= SIN RIESGO

1- 4= RIESGO BAJO

5 - 10= RIESGO MEDIO

11 - 16= RIESGO ALTO

RESPONSABLE

EQUIPO DE SALUD

SNS-MSP / HCU-anexo 1B / 2007

FICHA FAMILIAR - RIESGOS

8 FAMILIOGRAMA
I
HOMBRE MUJER

INFARTO HIPERTENSIN ARTERIAL DIABETES CNCER EPILEPSIA TUBERCULOSIS ASMA TABAQUISMO ALCOHOLISMO DROGO DEPENDENCIA DISCAPACIDAD FECHA NACE FECHA FALLECE

HT Di Ca

ABORTO ESPONTNEO

ABORTO PROVOCADO

E Tb A

MATRIMONIO

UNIN LIBRE

T XX
CONSANGUNEO SEPARACIN

DD Dc

HIJOS HIJOS ADOPTADOS

FN FF

HERMANOS

9 DETALLE DE LAS FUENTES DE CONTAMINACIN

FECHA NUMERO

HIJOS

PADRES

ABUELOS

SMBOLOS

ABREVIATURAS

11
RESPONSABLE

UBICACIN DE LA CASA Y FUENTES DE CONTAMINACIN NORTE

TIPO DE FUENTE

10

PERS. A LAS QUE ACUDEN CUANDO ALGUIEN SE ENFERMA

SNS-MSP / HCU-anexo 1C / 2007

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA

12 PROBLEMA

PLAN DE INTERVENCION Actividades

RIESGO Periodo de intervencin Responsables

FECHA: ___/___/________ Evaluacin

N.- 2 PROBLEMA Actividades Periodo de intervencin Responsables

FECHA: ___/___/________ Evaluacin

Programacin de Visita Domiciliaria de Riesgo

Fecha Problema Evolucin Actividad Responsables Recomendaciones

SNS-MSP / HCU-anexo 1D / 2007