Revista Cubana de Estomatologa

versin On-line ISSN 1561-297X

Rev Cubana Estomatol v.42 n.2 Ciudad de La Habana Mayo-ago. 2005

Facultad de Estomatologa Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana

Registro de mordida. Algunas consideraciones

Dra. Gloria M. Marn Manso, 1 Dra. Rebeca Fernndez Ysla, 2 y Dra. Rosa M. Massn Barcel 1

Resumen
La mordida constructiva o mordida de trabajo, es el registro de la relacin oclusal sobre un rollo de cera, que se realiza directamente en la boca del paciente y cuyo objetivo es mejorar las relaciones intermaxilares en los 3 planos del espacio. Aunque hay algunos autores que no la emplean para construir sus aparatos funcionales, consideramos que es indispensable para la confeccin de estos. Existen controversias en cuanto a la magnitud de la mordida, tanto en sentido sagital como vertical. En este trabajo se plantean las consideraciones diagnsticas a tener en cuenta previas al registro de mordida, as como las principales variantes de este, segn las tcnicas funcionales ms utilizadas.
Palabras clave: mordida constructiva, registro de mordida, mordida de trabajo, ortopedia funcional de los maxilares, aparatos funcionales.

Incorrecta posicin mandibular en el momento de la toma de mordida Los aparatos ortopdicos funcionales, de modo general, actan primordialmente modificando la postura mandibular, para lograr estmulos funcionales que favorezcan el crecimiento de algunas zonas que lo estn necesitando y para inhibirlo en otras que han crecido desfavorablemente. 1 Segn Proffit , 2 un aparato funcional es aquel que modifica la postura mandibular mantenindola adelantada o abierta y adelantada; las presiones generadas por el estiramiento de los msculos y tejidos blandos se transmiten a las estructuras dentales y esquelticas, movilizando los dientes y modificando el crecimiento. Para que un aparato funcional cumpla sus objetivos, se hace necesaria la toma de la mordida constructiva o mordida de trabajo, previa a la confeccin de este. Esta maniobra consiste en la reproduccin de las relaciones oclusales en una nueva posicin, que se realiza sobre un rollo de cera directamente en la boca del paciente

(fig. 1), lo que resulta fundamental para el xito del tratamiento. Muchos de los fracasos con estos aparatos se deben a una incorrecta posicin mandibular en el momento del registro de mordida.

Fig. 1. Registro de mordida. Los objetivos que se persiguen con la mordida constructiva son: en sentido anteroposterior, colocar a la mandbula en una posicin ms favorable que generalmente es de avance; en los pacientes con clase III funcional, hay que lograr la posicin ms retruda posible; en sentido vertical, restablecer el sobrepase funcional, por lo tanto, hay que abrir la mordida en casos de sobrepase aumentado y cerrarla en los casos de adaquia; y en sentido transversal, restablecer las lneas medias siempre que sea una desviacin funcional y no dental. Previo a la toma de mordida hay que realizar la preparacin diagnstica, la planificacin del tratamiento, la preparacin del rollo y la preparacin del paciente.

Preparacin diagnstica Incluye el anlisis de los modelos, el anlisis funcional y el anlisis cefalomtrico. Los modelos de estudio brindan informacin de gran utilidad; en ellos podemos analizar el grado de apiamiento, la discrepancia hueso diente, la simetra de las arcadas y su relacin en los 3 planos del espacio. 3,4 En sentido antero-posterior observaremos la relacin de molares y caninos y la magnitud del resalte anterior, que no siempre se debe a la mala relacin entre las bases esqueletales, por lo tanto hay que analizar la vestibuloversin presente. Debemos examinar la curva de Spee para favorecer su correccin. En sentido transversal, hay que analizar las lneas medias; las desviaciones dentales no pueden corregirse con aparatos funcionales. Si el resalte posterior disminuye cuando se avanza la mandbula, y se observa borde a borde o cruzada, hay que seleccionar un aparato funcional de 2 piezas o colocar previamente una placa activa superior, como la placa activa de Buo. En el anlisis funcional debemos analizar la posicin de reposo y la trayectoria de cierre, y observar posibles interferencias como cspides de caninos muy puntiagudas, molares temporales sobre erupcionados o laterales superiores lingualizados. Las cspides puntiagudas deben ser talladas previamente y los molares temporales sobre erupcionados deben ser extrados. No podemos olvidar en este anlisis la articulacin temporomandibular y cualquier anomala que pueda presentar el paciente antes del tratamiento funcional y que debemos corregir con el mismo. El anlisis funcional incluye adems las vas areas, el tamao y la posicin lingual en reposo y en deglucin, y la fonacin. Si un paciente presenta obstruccin nasal y esta no se elimina, previo al tratamiento, no podr usar un aparato que dificulte la respiracin

bucal. Si un paciente presenta trastornos en la fonacin, no podremos colocar un aparato que incremente dicha anomala. El anlisis cefalomtrico es de incalculable valor, nos aporta datos como la posicin de los maxilares entre s y con las estructuras craneales, el tipo facial, la direccin de crecimiento, la posicin de los dientes y la discrepancia cefalomtrica.

Planificacin del tratamiento Incluye la relacin sagital, vertical y transversal. Existen diferencias entre los autores en cuanto a la magnitud del avance mandibular. Aunque Bimler no realiza registro de mordida para la confeccin de los modeladores elsticos, considera que el avance no debe ser mayor de 4 mm . Balters y Klammt , creadores del bionator y el activador abierto elstico, respectivamente, plantean que el avance debe ser borde a borde; Klammt refiere que no ha presentado dificultades con avances de hasta 10 mm . Frankel aconseja un avance no mayor de 3 mm y en resaltes excesivos, realizar el avance por etapas. 4 Segn Simoes,1 el cambio de postura teraputico debe realizarse dentro de lmites fidiolgicos, tratando de lograr, si es posible, el contacto interincisivo en una determinada rea (DA), situada en el tercio incisal de las caras palatinas de los incisivos superiores; recomienda que si el avance para llegar a DA es mayor de 7 mm , debe realizarse por etapas . Clark, 5 creador de los bloques gemelos, considera que puede ser hasta 10 mm y cuando sobrepase esta magnitud, manifiesta hacerlo por etapas. Este autor plantea que debe hacerse tambin por etapas, cuando el paciente no tolera un avance amplio y cuando hay trastornos en la ATM. En las clase II divisin 1 generalmente hay que realizar un avance ms excesivo que en las clase II divisin 2. Debemos tener presente que la clase II divisin 1 se acompaa en muchos casos de vestibuloversin de los incisivos, por lo tanto, hay que analizar qu magnitud es necesario avanzar para resolver la mala relacin esqueletal, independientemente del resalte existente, puesto que hay tambin que lingualizar los incisivos. Si existiera algn incisivo lingualizado, generalmente los laterales, no puede adelantarse la mandbula ms all de la relacin de borde a borde con estos dientes. En estos casos, puede utilizarse previamente una placa activa como la de Buo, o un aparato funcional de 2 piezas. En la clase III la posicin mandibular debe ser lo ms retrogntica posible. 3,4,6 Existe tambin diversidad de opiniones en cuanto a la magnitud de la apertura en la toma de mordida, la cual se va a relacionar con la anomala, el tipo de aparato y la magnitud del avance mandibular; a mayor avance, menor apertura y viceversa, para no estirar demasiado los msculos. Harvold y Woodside recomiendan una apertura de 5 6 mm mayor al espacio libre. Klammt y Balters plantean una relacin vertical de borde a borde; Frankelconsidera que la apertura solo debe permitir el pase de los alambres por oclusal, sin tocar los dientes. 3 Clark, 5 manifiesta que para la confeccin de los bloques gemelos convencionales la apertura al nivel incisal debe ser de 2 mm , de 4 5 mm en premolares y de 3 mm en la zona de molares.

Si el sobrepase est aumentado por infraoclusin de los sectores posteriores, la mordida puede abrirse ms, siempre y cuando no haya que avanzar mucho, pero si el sobrepase se debe a extrusin de los incisivos, no debe abrirse mucho la mordida; en esos casos se recomienda acrlico sobre el borde de los incisivos. La clase II divisin 2 es una anomala que generalmente no necesita gran avance mandibular y por el contrario, requiere una gran apertura por la magnitud del sobrepase. En su gran mayora presenta un plano palatino inclinado hacia abajo y adelante y una curva de Spee acentuada. Una gran apertura de la mordida favorece la inclinacin vestibular de los incisivos superiores, se pierde la gua incisiva y el consiguiente efecto retrusivo sobre el cndilo y la trayectoria de cierre. La apertura de la mordida no afecta el perfil porque generalmente en estos casos hay crecimiento horizontal en direccin contraria a las agujas del reloj. La apertura permite la erupcin de los dientes posteriores que generalmente estn en infraoclusin. El sobrepase se corrige por erupcin de los dientes posteriores y la inclinacin vestibular de los incisivos superiores, principalmente los centrales. En la clase III la apertura debe favorecer el descruce, intentando una relacin incisal de borde a borde. Cuando la clase III es funcional, no es difcil realizar la mordida constructiva retruda, ya que los incisivos inferiores tocan primero en borde a borde y despus la mandbula se desliza. Una mordida constructiva muy abierta tiene la desventaja de la inadaptacin al aparato y la imposibilidad del sellado labial, con la consiguiente cada del aparato. De modo general, si el avance es de 7 a 8 mm , la apertura debe ser de 2 a 4 mm . Si el avance es de 3 a 5 mm , la apertura debe ser de 4 a 6 mm. 3-4 En mordidas abiertas la apertura difiere, ya que si se va a tratar con un aparato de Klammt, requiere una lmina de parafina delgada, pues este autor plantea que para esta anomala, los sectores posteriores deben hacer contacto, sin embargo, si el mismo paciente se va a tratar con los bloques gemelos, requiere un rollo de mordida que permita una altura interincisal de 4 5 mm . La coincidencia de las lneas medias debe respetarse. Si la desviacin es dental, no pueden hacerse coincidir las lneas medias dentales superiores e inferiores. En estos casos, se puede indicar tratamiento previo o posterior con aparatos fijos, para realizar movimientos dentarios. Solo pueden corregirse las desviaciones funcionales. Klammt recomienda en las desviaciones funcionales, tomar la mordida con sobre correccin de la lnea media hacia el lado contrario, o sea, si la lnea media inferior est desviada hacia la derecha, se debe tomar la mordida con la lnea media desviada 1 mm hacia la izquierda. 3-4 En las clase II divisin 1, generalmente cuando se avanza la mandbula, el resalte posterior disminuye, la oclusin se puede observar borde a borde o cruzada. En estos casos no se debe emplear un aparato bimaxilar, se debe usar una placa activa como la de Buo o un aparato de placas separadas, como las pistas planas o los bloques gemelos, que permiten activaciones independientes de los maxilares.

Preparacin del rollo (fig.2)

 Ablandar en la llama una hoja de parafina. Hacer un rollo de 1 cm de espesor, aproximadamente, esto depender de la anomala a tratar y la tcnica que se vaya a emplear. Conformarlo y adaptarlo sobre el modelo inferior, debe ir por lingual de los incisivos y hasta la mitad oclusal del ltimo molar brotado. Llevar el rollo a la arcada del paciente, readaptarlo y marcar la lnea media.

Fig. 2. Preparacin del rollo. Preparacin del paciente (fig.3) Mostrar al paciente, con los modelos de estudio y con la ayuda de un espejo facial, hacia donde queremos que desplace su mandbula. Podemos auxiliarnos de la pinza de algodn. El paciente debe mantener una postura relajada con el tronco erecto. Hablarle en tono suave y tranquilizante. Hacerle practicar el movimiento para que gue la mandbula suavemente de acuerdo con las instrucciones verbales. Debe repetir el movimiento varias veces y mantener por un tiempo la posicin deseada.

Fig. 3. Preparacin del paciente.

Registro de mordida (fig.4) Llevar el rollo a la boca del paciente. Indicar al paciente que cierre lentamente guindolo con los dedos del medio, que sube el labio superior y los ndices, que bajan el labio inferior. Cuando se quiere avanzar la mandbula, se colocan los pulgares por detrs del mentn, y por delante cuando se quiere retruir. Se comprueba la mordida colocndola sobre los modelos de yeso y se recortan los excesos vestibulares de cera, antes de fijarlo en el articulador.

Fig. 4 Gua manual para la toma de mordida.

Podemos concluir planteando que aunque hay autores que no realizan la mordida constructiva, previa a la confeccin de los aparatos funcionales, nosotros recomendamos su registro directamente en la boca del paciente, de forma individualizada, segn la anomala presente y siguiendo las instrucciones recomendadas por el autor de la tcnica que se vaya a emplear, para evitar fracasos en el tratamiento. De modo general, se debe tener en cuenta que a mayor avance mandibular, menor apertura de la mordida y viceversa, para no provocar estiramientos excesivos de la musculatura.

Summary

Bite register. Some considerations

The constructive or working bite is the register of occlusal relation on a wax roll that is directly performed in the patients mouth aimed at improving the intermaxillary relations in the three space planes. Although there are some authors that do not use it to construct their functional apparatuses, we consider it is indispensable to make them. There exist controversies as regards the bite magnitude in sagittal and vertical sense. The diagnostic considerations to be taken into account previous to the bite register, as well as its main variants, according to the most used functional techniques, are dealt with in this paper. Key words: Constructive bite, bite register, working bite, functional orthopedics of the maxillas, functional apparatuses.

Referencias bibliogrficas
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Artculos
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21 ABR 10 | Plan de tratamiento

Diagnstico clnico en ortodoncia

El diagnstico es la parte de la medicina que se ocupa de la determinacin de las enfermedades por sus signos y sntomas.

Enrique Jimnez, ortodoncista y profesor de la Facultad de Odontologa UNAM Revista Mexicana de Odontologa Clnica Ao 2/ Nm IX/ 2008

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Desarrollo
Diagnstico es una palabra que proviene del griego diagnosis y significa a travs del conocimiento. Es la parte de la medicina que se ocupa de la determinacin de las enfermedades por sus signos y sntomas. El diagnstico en ortodoncia, como en cualquier otra especialidad mdica, es el elemento principal para establecer y precisar las metas de un tratamiento; el diagnstico indica el tratamiento para un padecimiento. Conocer y reconocer la etiologa de los problemas que se presentan y definir la relaciones entre los problemas esqueletales, dentales, faciales y funcionales, juegan un papel fundamental al especificar las caractersticas individuales y considerar un orden de prioridad en el plan de tratamiento. Al trmino de un tratamiento de ortodoncia los preceptos esenciales que se deben conseguir son: funcin, estabilidad, salud periodontal, salud articular y esttica. Para la elaboracin de un adecuado diagnstico en ortodoncia es necesario realizar: Historia clnica general completa con todos sus elementos: - Ficha de identificacin - Antecedentes heredofamiliares - Antecedentes personales no patolgicos - Antecedentes personales patolgicos - Interrogatorio por aparatos y sistemas - Padecimiento actual Exploracin extra e intrabucal rutinaria y cada vez que se ve al paciente en la consulta. Evaluacin y anlisis de los auxiliares de diagnstico en ortodoncia: - Fotografas clnicas extrabucales o faciales - Fotografas clnicas intrabucales - Radiografas - Modelos de estudio

- Montaje en articulador y fabricacin de frulas de desprogramacin o relajacin neuromuscular. Objetivo Describir los auxiliares del diagnstico utilizados en ortodoncia para obtener un diagnstico preciso y elaborar un apropiado plan de tratamiento individualizado. Auxiliares de diagnstico en ortodoncia Evaluacin y anlisis de fotografas clnicas extrabucales o faciales. La evaluacin y anlisis facial de un paciente se lleva a cabo de forma subjetiva, ya que se compara con estereotipos definidos por la sociedad. Se han propuesto anlisis con medidas lineales y angulares consideradas ideales. La serie de fotografas clnicas extrabucales o faciales comprende: fotografa de frente, fotografa de perfil derecho e izquierdo, fotografa de tres cuartos derecho e izquierdo y fotografa de sonrisa. Fotografa de frente. Se emplea para hacer anlisis transversales y verticales de la cara del paciente y evidenciar asimetras. Fotografa de perfil. Se usa para efectuar anlisis verticales de la cara del paciente, obtener tipo de perfil y medidas lineales y angulares de labios, frente, nariz y mentn. Fotografa de tres cuartos. Se utiliza para hacer anlisis transversales y verticales de la cara del paciente y evidenciar asimetras. Fotografa de sonrisa. Sirve para llevar a cabo el anlisis de los labios y exposicin de los dientes del paciente durante la sonrisa.

Foto 1. Serie de fotografias clnicas extrabucales o faciales. A) fotografa de frente. B) fotografa de perfil. C) fotografa de tres cuartos. D) fotografa de sonrisa

La evaluacin clnica facial de la persona se usa para buscar un balance y proporciones adecuadas entre cada paciente. Evaluacin y anlisis de fotografas clnicas intrabucales La evaluacin y anlisis de las fotografas clnicas intrabucales proporcionan un panorama general del estado de salud bucal, dental y oclusal del paciente. La serie de fotografas clnicas comprende: Fotografa de frente de oclusin. Se utiliza para mostrar el estado de salud periodontal y dental, la relacin de las lneas medias dentales superiores e inferiores, la sobremordida vertical y las posiciones dentarias. Fotografa lateral derecha en oclusin. Es til para mostrar el estado de salud periodontal y dental, las relaciones caninas y molares, la intercuspidacin dental y la relacin del plano oclusal. Fotografa lateral izquierda en oclusin. Sirve para conocer el estado de salud periodontal y dental, las relaciones caninas y molares, la intercuspidacin dental y relacin del plano oclusal. Fotografa oclusal superior. Se usa para observar el estado de salud periodontal y dental, forma del arco y posiciones dentarias. Fotografa oclusal inferior. Se emplea para conocer el estado de salud

periodontal y dental, forma del arco y posiciones dentarias.

Foto 2. Serie de fotografas clnicas intrabucales. A) fotografa de frente en oclusin. B) fotografa lateral derecha en oclusin. C) fotografa lateral izquierda en oclusin. D) fotografa oclusal superior. E) fotografa oclusal inferior. F) fotografa de sobremordida horizontal. G) fotografa de sobremordidavertical

Fotografa de sobremordida horizontal. Se utiliza para mostrar el estado de salud periodontal y dental, cantidad de sobremordida horizontal y posiciones dentarias. Fotografa de sobremordida vertical. Es til para conocer el estado de salud periodontal y dental, cantidad de sobremordida vertical y posiciones dentarias. Evaluacin y anlisis de radiografas Las radiografas son exmenes mdicos no dolorosos que ayudan a los mdicos a diagnosticar y tratar las enfermedades. Es de vital importancia la capacidad de interpretacin radiogrfica del clnico para establecer el diagnstico. En ortodoncia, sobre las radiografas se localizan puntos y planos para obtener mediciones comparativas, lineales y angulares denominados trazados cefalomtricos (como Rocketts, Steiner, Jarabak, Downs); su finalidad es detectar anomalas y discrepancias esquelticas y dentales. Las radiografas que se usan en ortodoncia son: Ortopantomografa o radiografa panormica. Muestra un aspecto general de las estructuras seas y dentarias de la zona de los maxilares.

Foto 3. Radiografas utilizadas en ortodoncia. A) ortopantomografa o radiografa panormica. B) cefalografa o radiografa lateral de crneo. C) radiografa dentoalveolares o periapicales. D) radiografas oclusales. E) radiografa posteroanterio. F) radiografa de Waters. G) radiografa de ATM. H) radiografa digitopalmar o carpal

Cefalografa o radiografa lateral de crneo. Permite obtener mediciones verticales y posteroanteriores y compararlas con valores promedio de la poblacin, as como detectar anomalas y discrepancias esquelticas y dentales. Otro uso es la realizacin de sobreposiciones de los trazados cefalomtricos entre radiografas iniciales, de seguimiento y finales para comparar los resultados. Radiografas dentoalveolares o periapicales. Muestra imgenes ms detalladas de las estructuras seo-dentarias. Radiografas oclusales. Se emplean para tener una proyeccin transversal de uno o varios dientes del maxilar o mandbula, la posicin de las coronas y races de los dientes, grado de osificacin de la sutura media palatina en tratamientos de expansin o disyuncin palatina y la forma de los arcos dentales. Radiografa posteroanterior. Es til en casos en los que se presenten asimetras faciales y para evaluar posibles discrepancias seas y dentarias en sentido transversal. Radiografa de Waters. Sirve en casos de asimetras faciales para mostrar la base del crneo. Radiografa de ATM. Se emplean para evaluar la morfologa de los cndilos, cuello del cndilo y cavidad glenoidea y la posicin del cndilo a boca cerrada y boca abierta. Radiografa digitopalmar o carpal. Es de gran ayuda para calcular la edad sea o maduracin esqueltica de un paciente en crecimiento y definir el tipo de

tratamiento que se debe seguir. Evaluacin y anlisis de los modelos de estudio En los modelos de estudio se hacen mediciones de discrepancia entre los arcos dentarios y arcos basales (anlisis de Moyers, Tanka, Johnton) para obtener grados de apiamiento y falta de espacio y valorar la profundidad de la curva de Spee y lneas medias. Modelos de estudio vista de frente en oclusin. Sirve para observar la relacin de las lneas medias dentales superiores e inferiores, sobremordida vertical y posiciones dentarias. Modelos de estudio vista en posterior en oclusin. Se utiliza para mostrar las relaciones de lneas medias superiores e inferiores, relaciones caninas y molares e intercuspidaciones dentales.

Foto 4. Modelos de los modelos de estudio. A) modelos de estudio de frente en oclusin. B) modelos de estudio posterior en oclusin. C) modelos de estudio derecha en oclusin. D) modelos de estudio izquierda en oclusin. E) modelos de estudio oclusal superior. F) modelos de estudio oclusal inferior

Modelos de estudio vista derecha en oclusin. Es til para conocer las relaciones caninas y molares, la intercuspidacin dental y la relacin del plano oclusal. Modelos de estudio vista izquierda en oclusin. Se utiliza para mostrar las relaciones caninas y molares, la intercuspidacin dental y la relacin del plano oclusal.

Modelos de estudio vista oclusal superior. Se emplea para observar las formas de los arcos y las posiciones dentarias. Modelos de estudio vista inferior. Permiten mostrar el estado de salud periodontal y dental, forma del arco y posiciones dentarias. Montaje en articulador y fabricacin de frulas de desprogramacin o relajacin neuromuscular El montaje en articulador y la fabricacin de frulas de desprogramacin o relajacin neuromuscular son los elementos de diagnstico de ms reciente aplicacin en ortodoncia y se utiliza en pacientes con trastornos de ATM para tratar de obtener una coincidencia entre oclusin y relacin cntrica.

Foto 5. Frula de desprogramacin o relajacin neuromuscular

Foto 6. Montaje en articulador

Bibliografa

1. Uribe G. Ortodoncia teora y clnica. Editorial Corporacin para investigaciones biolgicas . Medelln, Colombia 2005. 2. Zamora C. Atlas de cefalometra, anlisis clnico y prctico. Editorial AMOLCA. Colombia 2003. 3. Canut Brusola JA. Ortodoncia clnica. Editorial Salvat. Mxico 1992. 4. Mayoral J. Ortodoncia, principios, fundamentos y prctica. 6 ed. Editorial Labor, 1990. 5 Moyers RE. Manual de ortodoncia. Editorial Mundi. Buenos Aires, Argentina, 1980. 6. Chaconas J. Ortodoncia. Mxico. Editorial El Manual Moderno, 1983. 7. Enlow DH. Crecimiento maxilofacial 3 ed. Editorial Interamericana. Mxico 1992.