CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO

JUAN CARLOS MARTNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO **

RESUMEN.
La frase conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo se refiere a todos aquellos comportamientos que se enfocan en la remocin intencional de partes del cuerpo tales como uas, pelo, piel y mucosas. Estas conductas pueden adoptar caractersticas claramente definidas que permiten englobarlas dentro de los llamados Trastornos del Control de Impulsos. Para que esto suceda, deben asociarse a inquietud o tensin crecientes que disminuyen o ceden al concretarse el acto, dando paso a un sentimiento de bienestar o gratificacin; su recurrencia produce un notable dao tisular y/o un compromiso socio-funcional importante, no explicndose el trastorno por la presencia de otro desorden mental. Ejemplos de estos trastornos son, entre otros, la tricotilomana, la dermatotilomana, la onicofagia compulsiva, la onicotilomana y la rinotilexomana. El presente artculo describe estas condiciones y su tratamiento, y formula consideraciones diagnsticas y recomendaciones en torno a investigaciones futuras. Palabras clave: tricotilomana, onicofagia, impulsividad, conductas repetitivas.

SUMMARY. The label body-centered repetitive behaviors is used to name behaviors primarily focused in removing body elements such as nails, hair, skin. and mucose tissue. These behaviors can adopt clearly defined characteristics that lead to their inclusion into the category of Impulse Control Disorders. For this to occur, they must be associated to increasing restlessness and tension which will diminish or go away once the action takes place, and is then followed by a gratifying sense of wellbeing; their recurrence causes significant tissue damage and/or marked social and functional decline, not explained by the presence of another mental disorder. Trychotillomania, dermatotylomania, compulsive onicophagia, onichotylomania and rhynotylexomania are examples of this type of disorder. This artiicle describes the
* Hospital Fllix Bulnes Unidad de Psiquiatra Infantil Santiago de Chile ** Profesor Asociado de Psiquiatra. Clonica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile

disorders and their treatment, and formulates diagnostic considerations and recommendations for further research. Kew words: trychotyllomania, onichophagia, impulsivity, repetitive behaviors. INTRODUCCION El concepto de conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo ha sido recientemente introducido en la literatura por Bohne et al. (2002), para definir todas aquellas conductas que como su nombre lo indica - estn dirigidas hacia el propio cuerpo y que a menudo se enfocan en remover parte de ste tales como uas, pelo, piel y mucosas (1). Muchos de estos actos no constituyen patologa, sino un hbito, es decir, una conducta iterativa, egosintnica, que tiene un propsito determinado y que est , por lo tanto, bajo el control de la voluntad, sin evitamiento o interrupcin, ansiedad o tensin por parte de la persona que la exhibe. Es

40

JUAN CARLOS MARTNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO **

as como se tienen hbitos de aseo tales como presionar o apretar comedones, o de acicalamiento como morderse las uas hasta el lmite mnimo de su longitud. Pero, qu pasara si el presionarse la piel o el morderse las uas pasa a ser una conducta persistente, penetrante, dominada por la incapacidad de librarse de lla pese a la voluntad de hacerlo, con subsecuente deterioro funcional y social muy significativo?. Qu pasara si la secuela del morderse las uas se asocia a sangrado e infecciones, o si el pellizcarse la piel incluye no slo comedones sino lunares, manchas o piel sana, dejando amplias zonas cicatriciales o marcas definitivas?. En estos casos, una conducta determinada se transforma de hbito inofensivo en hecho patolgico. Surgen as la onicofagia y el rascado cutneo compulsivo respectivamente, que no estn incluidos en el DSM IV-TR o en la CIE 10, y que comparten muchas caractersticas con la tricotilomana (4,5). Creemos que los sistemas clasificatorios modernos deberan incorporar otras tendencias repetitivas como la onicotilomania, la rinotilexomania, el rascado cutneo y la onicofagia compulsiva (o impulsiva), entre otras (2,3,6,7), no incluidas hasta hoy en clasificacin diagnstica alguna. El presente trabajo se propone revisar la literatura en relacin con las Conductas Repetitivas Centradas en el Cuerpo, orientando al psiquiatra clnico a reconocer un conjunto de patologas de origen psiquitrico con expresin dermatolgica, las qu, pese a su alta prevalencia en la poblacin y gran sufrimiento de los pacientes, no son reconocidas a excepcin de la tricotilomana - por las clasificaciones actuales, y son, consecuentemente, negligidas y no diagnosticadas. DEFINICIN Y CLASIFICACIN Como hemos sealado, las conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo se refiere a todas aquellas que a menudo se enfocan en remover parte de ste tales como uas, pelo, piel y mucosa (1). Teng et al. (2002), encontraron en un estudio que el 9.6% de los pacientes varones de su muestra, y el 14.8% de las mujeres, tenan esta clase de conductas (8). Dentro de este grupo se encuentran:

las llamadas almohadillas (knuckle pads). b.-Queratosis artefacta. Callosidades, habitualmente localizadas en los dedos o en las manos, producidas por frotar, pellizcar o morder dichas zonas en forma repetida (9). c.-Morsicatio buccarum o cheek biting. Consiste en el hbito de morder o succionar la mucosa bucal a nivel de las lneas de oclusin dental, resultando en la formacin de pliegues leucoqueratsicos que alternan con erosiones superficiales irregulares (9). d.-Dermatotilomania , rascado cutneo compulsivo (compulsive skin picking), excoriacin neurtica o acn excoriado son sinnimos para denominar un cuadro descrito por Wilson el ao 1875 (10), que clnicamente se caracteriza por la necesidad o urgencia de rascar, apretar o excavar la piel, a menudo en respuesta a mnimas irregularidades o defectos, o a la presencia de zonas afectadas por acn discreto. Lo anterior es realizado con uas y/o herramientas accesorias como pinzas o agujas; el dao tisular puede ser moderado o severo, con complicaciones tales como infecciones que pueden llegar a celulitis, o lesiones cicatriciales permanentes.(1,6,8-13). La epidemiologa del rascado cutneo compulsivo no ha sido bien estudiada (1,2,5,7), sugirindose una prevalencia cercana al 2% en la consulta dermatolgica y al 2% a 4% en una poblacin de estudiantes (1,7,8,11). e.-Onicofagia. Acto de morderse e ingerir las uas, principalmente de las manos. Afecta a un 20 40% de los preescolares mayores de 3 aos, aumentando entre los 8 y 12 aos a un 25 - 60%, para declinar desde la adolescencia llegando a afectar a slo el 10% de los mayores de 35 aos en una muestra clnica (14). Como hbito la conducta puede ser un modo de acicalamiento, siendo el largo de las uas controlado con los dientes; o una manifestacin somtica de ansiedad (14). Sin embargo, hay casos severos en que la mordedura sobrepasa el borde libre de la ua, con un patrn de dao importante que incluye sangrado, dolor, infeccin, paroniquia y osteomielitis; estos casos corresponden a conductas impulsivas semejantes a la tricotilomania y al skin picking , asocindose a reduccin de tensin: los pacientes justifican asi la persistencia del hbito, pese al dolor

a.-Callosidad (almohadillas) secundarias a succin. Como resultado de succionarse o morderse el dorso del dedo pulgar, se produce un engrosamiento calloso de la piel a nivel de los nudillos (9), similar a

41

CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO

y a su secuela poco esttica y nada saludable (15,16). f.-Onicotilomania. Severa conducta impulsiva e infrecuente, el paciente arranca consistentemente sus propias uas con o sin ingestin ulterior de ellas (9). g.-Onicodistrofia por tic. Forma frecuente de distrofia ungueal producida por frotar o pellizcar de modo repetitivo los pliegues ungueales proximales, originando a nivel de la matriz detenciones parciales del crecimiento de la ua, la cual se desarrolla entonces con crestas y depresiones transversales en su superficie. Las lnulas son ms largas que lo normal y los pliegues ungueales afectados aparecen irritados. Suele ser bilateral y ms prominente en la mano dominante. Se observa usualmente en nios (9,17). h.-Succin de los dedos (Finger sucking). Ha sido reconocida histricamente como una conducta habitual incluso in tero y en lactantes con una prevalencia superior al 95%, con interpretaciones tan diversas como ser un hbito para calmar el hambre hasta representar una conducta auto ertica o un objeto transicional (2,3). Clnicamente su persistencia se ha considerado una conducta tranquilizadora, regresiva, estereotipada, o parte del espectro obsesivo compulsivo (2,3). Entre los nios, el 80% se succiona exclusivamente el pulgar (2,3). Se estima una prevalencia de un 23% a un 50% entre los doce meses a cuatro aos, abandonndose en promedio a la edad de 3.8 aos. Se considera crnico cuando se manifiesta en dos o ms ambientes y por sobre los cinco aos de edad (13 - 25%), reducindose a un rango de 6 11% a la edad de 11 aos (2,14). En mayores de 5 aos se presentan patologas adicionales, tales como deformaciones digitales, mal oclusin dental, envenenamiento accidental, entre otras (14). Pese a todo, no se le ha dado cabida en ninguna clasificacin diagnstica, y no se la ha comparado con las otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo (2,3). i.-Queilitis impulsiva. Consiste en la manipulacin de las comisuras de los labios por diversos medios, produciendo una queilitis o perpetuando una ya existente. Hay sequedad, descamacin, formacin de fisuras o costras, a menudo como resultado de lamerse o morderse los labios en forma repetida. Algunos autores lo agrupan como parte

del morsicatio buccarum (9). j.-Rinotilexomania. Trmino introducido por Jefferson (1995) (18), y que corresponde a la prctica comn de hurgarse la nariz con el dedo, desde minutos hasta horas al da. Andrade y Srihari (2001) entrevistaron a 200 adolescentes y hallaron que un 16.8% tenan un problema serio de rinotilexomania (19). En la literatura, se describe un caso de rinotricotilomania y rinotilexomania severa, con diseccin de la mucosa nasal, sangrado e infecciones locales recurrentes, que cedi al uso de 150 milgramos de imipramina (20). Del mismo modo, se describe el caso de una mujer que se habra autoinducido una etmoidectoma amplia del lado derecho y una perforacin extensa del septum nasal. (21). Incluimos aqu la rinotricotilomania que une caractersticas de la tricotilomania y de la rinotilexomania. k.-Tricotilomania. Fue descrita por el psiquiatra francs Hallopeau en 1889 (3). Corresponde al arrancamiento crnico y repetitivo del pelo que termina provocando alopecia. Se asocia a una sensacin creciente de tensin inmediatamente antes de arrancarse el pelo o cuando se intenta resistir la conducta; produciendo placer, alivio o gratificacin tras el arrancamiento. Aparece en la infancia a una edad promedio de 13 aos, y tiende a la cronicidad, estimndose en un 2 - 3% de la poblacin general (22,23). Un 5 a un 18% presenta tricotilofagia (ingesta de cabello) y un 37.5% de estos pacientes presentaran tricobezoares, de los cuales un 22.2% son asintomticos, produciendo el resto molestias vagas, llegando en casos extremos al sndrome de Rapunzel evocando el cuento de los hermanos Grimm (1812) en que una joven lanzaba su larga cabellera para que su enamorado subiera a la torre donde se encontraba prisionera (22,23). La patologa de este sndrome est dada por la presencia de cabellos en el intestino delgado con una gran bola de cabello fija en el estmago, a la manera de un ancla. Puede ser muy grave, debido a la posibilidad de necrosis isqumica y perforacin del intestino delgado (23). ASPECTOS BIOLOGICOS Una posible explicacin de estas conductas es que estos individuos perciben la actividad somtica (prurito, presin en la ua o alrededor de sta, hormigueo en el cuero cabelludo, etc.) con mayor intensidad y frecuencia que las personas que no las presentan. Consecuentemente, el estmulo somtico

42

JUAN CARLOS MARTNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO **

puede ser ms fuerte para estos individuos y, por ello, el foco de la conducta repetitiva se dirige ms hacia estos estmulos que a otro acto repetitivo relativamente frecuente, tal como golpear rtmicamente un lpiz sobre la mesa (2,8). Woods et al. (1996), encontraron una correlacin positiva significativa entre los puntajes en un ndice de sensibilidad somtica (ms sensaciones fsicas corporales, msculos apretados, molestias abdominales, etc.) y el nmero de conductas enfocadas al cuerpo (7). En otras palabras, a ms actividad somtica reportada, correspondieron ms conductas repetitivas (7,8). El abordaje neurobiologico de ste tipo de trastornos no ha arrojado mayores resultados hasta el momento. El desorden ms estudiado ha sido la tricotilomana, con hallazgos muy generales. Se cree que los neurotrasmisores monoaminrgicos tienen un rol importante en la mediacin de algunas conductas repetitivas y que el sistema serotoninrgico est involucrado en la tricotilomana, en base a los siguientes hallazgos: 1.-Hay una importante asociacin entre la activacin de neuronas serotoninrgicas y la ejecucin de conductas motoras repetitivas. 2.- Hay evidencia especfica de una asociacin entre la actividad serotoninrgica y las conductas de acicalamiento, anlogas a la extraccin de pelo. 3.- Gran parte de las investigaciones actuales apuntan a una disfuncin serotoninrgica como un factor muy significativo en el trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos caracterizado por conductas repetitivas no deseadas, lo cual es compatible con la respuesta a antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) (23). TRATAMIENTO Se ha documentado con xito el uso de antidepresivos tricclicos e ISRS, con buena respuesta al compararlos con el placebo en estudios a doble ciego (1,10,11). Los antidepresivos ms estudiados en ste aspecto son los ISRS y, dentro de stos, la fluoxetina, seguido por la sertralina y la fluvoxamina, todos con niveles similares de efectividad(1,10,11). La fluoxetina ha demostrado ser altamente efectiva con una dosis promedio de 55 miligramos al da (10) y la sertralina, con 95 milgramos al da (24).

CONCLUSIONES Para crear y describir un grupo nosolgico independiente, no basta slo con darle un nombre: conducta repetitiva orientada al o centrada en el cuerpo, ya que esto slo describe una conducta y no el sentido o la exacta naturaleza de sta. Se requiere investigacin de mayor alcance y profundidad. Por ejemplo, el rascado cutneo (skin picking) puede englobarse en un cajon de sastre diagnstico que incluye desde manifestacines somticas de la ansiedad hasta hbitos de aseo, estereotipias, delirios parasitarios, dismorfofobia, dermatitis artefacta, trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del control de los impulsos. (3,6, 10-13). Resulta claro que la creacin de una categora diagnstica separada es un paso lgico, considerando las aparentes similitudes funcionales y topogrficas y los negativos resultados producidos por estos actos reiterativos. Proponemos considerar las conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo como un trastorno del control de los impulsos, pero para que esto suceda deben cumplir con ciertos criterios que permitan diferenciarlas de un simple hbito o de otras patologas. Nuestra propuesta incluye los siguientes parmetros: a.- La conducta repetitiva debe estar dirigida hacia el propio cuerpo y enfocarse en remover parte de ste tales como uas, pelo, piel y mucosa. b.- Lo anterior es precedido por y asociado a una sensacin de inquietud o tensin creciente, intrusiva, irresistible, que disminuye o cede al concretarse el acto, y que tiende a aumentar si se le resiste. c.- Bienestar, gratificacin o liberacin mientras se realiza la conducta, seguido de arrepentimiento, dolor o culpa. d.- La recurrencia produce un notable dao tisular y/o un compromiso funcional y social importante (consumo de tiempo, interferencia con actividades sociales u ocupacionales). e.- El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro desorden mental como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno dismrfico corporal, delirio parasitario, dermatitis artefacta; y no es consecuencia de una condicin mdica general. BIBLIOGRAFIA 1.-Bohne A, Wilhelm S, Keuthen NJ, Baer L, Jenike MA. Skin picking in German students: Prevalence,

43

CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO

phenomenology, and associated characteristics. Behav Modif. 2002; 26: 320 339. 2.-Woods DW, Miltenberger RG, Flach AD. Habits, tics, and stuttering: prevalence and relation to anxiety and somatic awareness. Behav Modif. 1996; 20: 216 225. 3.-Woods DW, Miltenberger RG. Tics disorders, trichitillomania, and others repetitive behavior disorders. Massachusetts: Kluwer Academic Publishers, 2001. 4.-Asociacin Americana de Psiquiatra: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales: DSM IV. Barcelona: Masson S.A, 1995. 5.-Organizacin Mundial de la Salud: Trastornos mentales y del comportamiento: descripcin clnica y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor, 1992. 6.-OSullivan RL, Phillips KA, Keuthen NJ, Wilhelm S. Near fatal skin picking from delusional body dysmorphic disorder responsive to fluvoxamine. Psychosomatics 1999; 40: 79 81. 7.-Woods DW. Introduction to the special issue on repetitive behavior problems. Behav Modif. 2002; 26: 315 319. 8.-Teng EJ, Woods D, Twohig M, Marcks B. Body focused repetitive behavior problems, prevalence in nonreferred population and differences in perceived somatic activity. Behav Modif. 2002; 26: 340 -360. 9.-Herane y Urbina. Dermatologa II. Santiago de Chile: Mediterraneo, 2001. 10.- Bloch M., Elliot M., Thompson H., Koran L. Fluoxetine in Pathologic Skin Picking. Psychosomatics 2001; 42: 314 319. 11.- Keuthen N, Deckersbach T, Wilhelm S, Hale E, Fraim C, Baer L et al. Repetitive Skin Picking in a Student Population and Comparison with a Sample of Self Injurious Skin Pickers. Psychosomatics 2000; 41: 210 - 215. 12.- Lochner Ch, Daphne S, Niehaus D, Stein D. Trichotillomania and Skin Picking: A Phenomenological Comparison. Depress Anxiety 2002; 15: 83 86. 13.- Keuthen N, Deckersbach T, Wilhelm S, Engelhard I, Forker A, OSullivan R et al M. The Skin Picking Impact Scale (SPIS). Psychosomatics 2001; 42: 397 403.

14.-Stricker JM, Miltenberger RG, Anderson ChE, Tulloch HE, Deaver CM. A functional analysis of finger sucking in children. Behav modif 2002; 26: 424 443. 15.-Wells JH, Haines J, Williams ChL, Brain KL. The self mutilative nature of severe onychophagia: a comparation with self cutting. Can J Psychiatry 1999; 44: 40 47. 16.-Wells JH, Haines J, Williams ChL. Severe morbid onychophagia: the classification as self mutilation and proposed model of maintenance. Aust N Z J Psychiatry.1998; 32: 534 545. 17.-Vittotio CC, Phillips KA. Treatment of habit tic deformity with fluoxetine. Arch Dermatol 1997; 133: 1203 1204. 18.-Jefferson JW, Thompson TD. Rhinotillexomania: psychiatric disorder or habit?. J Clin Psychiatry 1995; 56: 56 - 59. 19.-Andrade C, Srihari BS. A preliminary survey of rhinotillexomania in an adolescent sample. J Clin Psychiatry 2001; 62: 426 431. 20.-Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Mussi TC, Marques C, Versiani M. The man with the purple nostrils: a case of rhinotrichotillomania secondary to body dysmorphic disorder. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 464 466. 21.- Caruso RD, Sherry RG, Rosenbaum AE, Joy SE, Chang JK, Sanford DM. Self induced ethmoidectomy from rhinotillexmania. Am J Neuroradiol. 1997; 18: 1949 1950. 22.-Jenike MA, Baer L, Minichiello WE. Trastornos Obsesivo Compulsivos. Madrid: Harcourt, 2001. 23.-Stein DJ, Christenson GA, Hollander E. Trichotillomania. Washington: American Psychiatric Press, 1999. 24.-Kalivas J, Kalivas L, Gilman D, Hayden CT. Sertraline in the treatment of neurotic excoriations and related disorders. Arch. Dermatol 1996; 132: 589 590. Autor Principal: Dr. Juan Carlos Martnez Aguayo Avenida Providencia 2529 Depto. 64 Providencia Fonos: 092192277 (2) 2326955 e-mail: martinez32@mi.cl

44