COMPARACIN DE TRES MTODOS DE

MEDICINDEHEMOGLOBINAENCIRUGA
CARDIACA.

TRABAJODESUFICIENCIAINVESTIGADORA.
Autor:VirginiaCegarraSanmartn.
Emaildecontacto:vcegarra@santpau.cat

Directores:
XavierRiusCornad.
AlfonsoMartnezLpez.

UniversidadAutnomadeBarcelona.
Junio2012.

ALFONSOMARTNEZLPEZ,DoctorenMedicinayCirugaporelDepartamentode
CirugadelaUniversidadAutnomadeBarcelona,

CERTIFICA:

QueeltrabajodeinvestigacinconttuloComparacindetresmtodosde
medicindehemoglobinaencirugacardiaca,ydelqueesautoraVirginiaCegarra
Sanmartn,hasidorealizadobajomidireccinyestencondicionesdeser
presentadoparasulecturaydefensaanteeltribunalcorrespondiente

Paraqueconstealosefectosqueconvengafirmoelpresentedocumentoen
Zaragoza,ochodejuniode2012,

Dr.D.AlfonsoMartnezLpez
amtz.lopez@gmail.com

NDICE:

1.RESUMEN..4
2.INTRODUCCIN.....5
3.REVISIONBIBLIOGRFICA.....8
3.1.Indicacintransfusionalyumbraltransfusional....8
3.2.Riesgosyefectosadversosdelatransfusinsangunea....9
3.3.LaHemoglobina10
3.3.1.Compuestosdelahemoglobina.11
3.4.ElHematocrito.12
3.5.Introduccinhistricadelosmtodosdemedicinhematomtrica..13
3.6.Mtodosactualesdemedicindelahemoglobina.15
3.6.1.Espectrofotometra15
(a):Mtododelacianomethemoglobina..17
(b):MtododelaCooximetra...18
3.7.Mtodosactualesdemedicindelhematocrito...19
3.7.1.Centrifugacin.19
3.7.2.PrincipioCoulterodeimpedanciaelctrica....19
3.7.3.Conductividad....20
3.8.AnalizadoresporttilesPOCT..21
3.8.1.GEMPremier3000(InstrumentalLaboratory,USA).22
3.8.2.ABL800FLEX(Radiometer,Denmark).23
3.9.AnalizadorCOULTERHmXHematologyAnalyzer(Brea,EEUU)..24
4.HIPTESIS25
5.OBJETIVOS..25
6.MATERIALYMTODO.26
7.RESULTADOS..30
8.DISCUSIN38
9.CONCLUSIONES.45
10.BIBLIOGRAFA46

4
1.RESUMEN:
Durante la ciruga cardiaca con circulacin extracorprea (CEC) los pacientes
pueden sufrir prdidas sanguneas cuantiosas y cambios electrolticos
clnicamente importantes. El umbral transfusional hemtico est basado entre
otros factores en el valor de las cifras de hemoglobina y/o hematocrito. Estos
valoresseobtienenmediantelasmquinastipopointofcaretesting(POCT)que
estnpresentesenquirfanoyenlasunidadesdereanimacin.

EnnuestrocentrohaydistintostiposdemquinasPOCT.Todasmidenlacantidad
de hemoglobina y/o el porcentaje de hematocrito que contiene la muestra
sangunea analizada. Cada una de ellas utiliza una metodologa diferente para
medirlosparmetrossanguneos:(i)laconductividad,y(ii)laespectrofotometra.

Los cambios hemodilucionales secundarios a la CEC pueden tericamente, alterar

la correcta medicin de los POCT, ofreciendo resultados dispares con respecto a
lossistemasdemedicinaceptadoscomosistemasdereferenciaogoldstandard,
yocasionarerroresenlaindicacintransfusionalporexcesoopordefecto,que
noocurrirasilasmuestrasfuerananalizadasenellaboratoriodereferencia.

En este trabajo comparamos cada uno de los POCT con respecto a la mquina de
referencia durante la ciruga cardiaca con CEC, buscando (1) la posible existencia
de errores sistemticos en los POCT al medir las cifras de hemoglobina y
hematocrito,y(2)lavalidezdecadaPOCTparadetectorelumbraldetransfusin.

PALABRASCLAVE:hemoglobina,analizadorespointofcaretesting,transfusin.

2.INTRODUCCIN

5
2.INTRODUCCIN
Lamedicindelvalordelahemoglobinaesunadelaspruebasdelaboratorioms
demandadaadiarioenunhospital,tantoenpacientesagudoscomocrnicos.
La concentracin de hemoglobina es una medida de la capacidad potencial de
transporte de oxgeno
1
, y actualmente, sigue siendo el principal valor que
adoptamosparaguiarlaprcticatransfusional.

Enlasreasquirrgicasydecuidadospostoperatoriao,puedenexistirsituaciones
de hemorragia aguda como consecuencia de la agresin quirrgica. La reposicin
dederivadossanguneos,principalmentedeconcentradosdehemates,asegurael
correcto aporte de oxgeno a los tejidos, evitando la aparicin de fenmenos
deletreos en la homeostasis del organismo. Sin embargo, la administracin de
sangre puede transmitir enfermedades infecciosas y desencadenar alteraciones
inmunitarias. Como consecuencia de estas complicaciones, se ha demostrado que
la prctica transfusional liberal est asociada a un aumento de la morbi
mortalidad con respecto a prcticas restrictivas
2
. Es por sto, que necesitamos
conocerconcertezaelvalordelahemoglobinaantesdedecidirtransfundir.

De acuerdo con las guas clnicas sobre transfusin sangunea perioperatoria

2
en
nuestro centro disponemos de un protocolo de transfusin en ciruga cardiaca de
carcterrestrictivo.Enelintraoperatorio,elvalorumbralparatransfundiresHb<
60g/L o Hto < 20%, mientras que en la unidad de cuidados postoperatorios, el
umbralesHb<80g/LoHto<24%.

El mtodo de referencia para la medicin de la hemoglobina es la deteccin

fotomtricadecianometahemoglobinayfueaceptadoporelComitInternacional
de Estandarizacin de Hematologa (ICSH) en 1967. Es el mtodo que
generalmente utilizan los analizadores hematolgicos automticos. Sin embargo,
este mtodo presenta ciertas desventajas: (i) precisa de la extraccin de 3ml de
sangre para cada determinacin. (ii) precisa enviar la muestra al laboratorio y
esperar los resultados supone una demora de hasta 30 minutos y (iii) precisa la
utilizacindeunreactivotxico,elcianuro.

2.INTRODUCCIN

6
En contraposicin al mtodo de la cianomethemoglobina, existen otros mtodos
estandarizados para la medicin de la hemoglobina que son ms rpidos, no
utilizan reactivos txicos y por tanto, son de mayor utilidad en el mbito
quirrgico.SonlaCooximetraylaconductividad.
Estos mtodos son utilizados por los aparatos porttiles Pointofcaretesting
(POCT) presentes en quirfano o en la unidad de cuidados postoperatorios, y nos
permiten conocer la concentracin de hemoglobina o hematocrito en pocos
minutos. Tienen la ventaja de aportar informacin adicional sobre los valores de
oxigenacindelasangre,electrolitosyestadocidobase.

EnnuestrocentrodisponemosdedosPOCT:
1. El analizador GEMPremier 3000 (Instrumentation Laboratory, MA, USA),
mide hematocrito por el mtodo de la conductividad y se encuentra en el
quirfanodecirugacardiaca.
2. El analizador ABL 800 FLEX (Radiometer, Brnshj, Denmark) mide
hemoglobina por el mtodo de la cooximetray se encuentra en la unidad
decuidadosintensivospostoperatorios.

En el laboratorio central del hospital existe el analizador COULTERHMX

Hematology Analyzer (Brea, CA, Estados Unidos). Mide la hemoglobina por el
mtodo fotomtrico libre de cianuro y el hematocrito mediante impedancia
elctrica.Eselmtododereferenciaenlasmedidasdelaboratorio.

Es importante conocer la exactitud en el proceso de medida de estos POCT con

respecto al mtodo de referencia. La diferente metodologa utilizada puede dar
sesgosentrelosvaloresdehemoglobinayhematocrito,resultandoenunaterapia
transfusionalincorrecta.Paraevitarestossesgos,esnecesarioconocersuprobable
origen, el grado de variacin y la intensidad con la que cada fuente es capaz de
contribuiralmismo.

Por ello, hemos decidido comparar en este trabajo los valores de hemoglobina y
hematocrito obtenidos por los POCT con respecto a los obtenidos por el
laboratorio central de nuestro hospital, el cual utiliza el mtodo de medicin

2.INTRODUCCIN

7
estandarizado a nivel internacional y cuyo valor de hemoglobina y/o hematocrito
obtenido,esconsideradocomoelgoldstandard.

Las mediciones se han realizado durante el intra y el postoperatorio de ciruga

cardaca con circulacin extracorprea (CEC), con el objetivo de detectar: (i) el
sesgo que presentan los POCT con respecto al mtodo de referencia, (ii) el
porcentaje de desacuerdos clnicamente relevante entre los POCT y el de
referencia,expresadoentrminosdendicedetransfusininnecesaria.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

3.REVISINYACTUALIZACINBIBLIOGRFICA.

3.1.INDICACINTRANSFUSIONALYUMBRALTRANSFUSIONAL.
Laprincipalindicacindelatransfusindehematesesprevenirlahipoxiatisular
derivadadelaanemia,ademsdereponerlavolemiayproporcionarfactorespara
lahemostasia.

A mediados del siglo XX, Adams y Lundy

3,4
definieron el concepto de umbral
transfusional. Establecieron la regla de los 10/30, indicando que para asegurar
un aporte de oxgeno a los tejidos es necesario como mnimo un valor de
hemoglobina de 100g/L y de hematocrito de 30%. Esta teora, que se ha
mantenidodurantecasi60aos,haidoendecliveenlosltimosaos,debidoalos
riesgos y efectos adversos asociados a la transfusin, as como a la falta de
evidenciaquedemuestresusbeneficiossobrelaoxigenacin.

Elestudiodeotrosparmetrosfisiolgicosrelacionadosconlaoxigenacintisular,
ha ido desplazando el valor de la hemoglobina y/o del hematocrito, como nico
valortriggerparalatransfusin
5
,
6
.
Deestaforma,ladecisindetransfundironoenlassituacionesintermedias,vaa
dependerdelaevaluacinglobaldelpaciente,queincluyelasaturacinvenosade
oxgeno,elconsumodeoxgenoporpartedelostejidos,lacapacidaddeponeren
marcha los mecanismos compensadores frente a la anemia en cada paciente, y la
presencia de comorbilidad en forma de vasculopata perifrica severa, y estados
agudosdedistresrespiratorio,SRIS,oenfermedadpulmonarcrnicaentreotros.

Delacombinacindevariosensayosclnicos,estudiosobservacionalesyseriesde
casos,hansurgidolasrecomendacionesparalaterapiatransfusionalpublicadasen
2006porlaASA
7
.

Durante la ciruga cardaca, se recomienda transfundir cuando el valor de la

hemoglobina es inferior a 60g/L, y es innecesaria con niveles de Hemoglobina>
100g/L. Es razonable transfundir con cifras de Hemoglobina 70g/L, pero no hay
unaltoniveldeevidenciaqueavaleesteaspecto.(NiveldeevidenciaIIa)
8
.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

9
3.2.RIESGOSYEFECTOSADVERSOSDELATRANSFUSINSANGUNEA.

Debidoalaumentodelacomplejidaddelasintervencionesdecirugacardacayde
la alta comorbilidad de los pacientes intervenidos, la transfusin sangunea se
producehastaenun50%deloscasos
9
.
Aunque la transfusin sangunea es cada vez ms segura, no puede dejar de
considerarsecomounproductobiolgicamenteactivoconconsecuenciasnefastas
para la salud del paciente, como la transmisin de enfermedades vricas,
reacciones hemolticas postransfusionales, respuestas inmunes en pacientes
inmunodeprimidos, empeoramiento del SRIS, complicaciones neumolgicas
(TRALI)otoxicidadporcitratoohierrocontenidoencadabolsadehemates.

El inters por conocer si la transfusin sangunea aumenta la morbimortalidad a

corto y largo plazo, ha dado lugar a un gran nmero de artculos de revisin y
ensayosclnicosenlaliteratura.
Ceindonosaloscasosdecirugacardaca,Hberten1999
10
,yMurphyen2007
11

estudiaron la relacin entre la tasa de transfusin y el nmero de complicaciones

en el postoperatorio. En el grupo de Hrbert se encontr una mayor mortalidad
duranteeltiempototaldehospitalizacinenelgrupodepacientesalosqueseles
habaaplicadounaestrategialiberalmantenerunahemoglobinaentre100y120
g/L frente a los que fueron tratado con un protocolo restrictivo, transfundiendo
conHemglobina<70g/L(28.1%vs23.3%,p=0.05),siendoloseventosisqumicos
miocrdicos(2.9%vs0.7%,p=0.02)yeledemaagudodepulmn(10.7%vs5.3%,
p<0.01)lasprincipalescausasdemortalidad.

Para prevenir estas complicaciones, existen estrategias que ayudan a identificar

factores predictivos de riesgo transfusional. Los modelos predictivos ya
publicadosTRACK (2009)
12
y TRUST (2006)
13
permiten calcular la probabilidad
de que un paciente sometido a ciruga cardiaca pueda necesitar al menos la
transfusindeunconcentradodehemates.
En nuestro centro, Martnez A y colaboradores (2011)
14
,desarrollaron (n=310) y
validaronexternamente(n=80)unmodelopredictivoparsimoniosoSP_SinCEC
, adaptado a lospacientes que son intervenidos de ciruga de revascularizacin

3.REVISINBIBLIOGRFICA

10
miocrdica sin circulacin extracorprea. Dicho modelo, present para la
poblacin de nuestro centro, un valor predictivo superior a los publicados
anteriormente.

Disponer de modelos fiables tiene ventajas clnicas importantes: permite (i)

valorar el impacto que ciertos predictores especficos ejercen sobre el riesgo; (ii)
optimizar la asignacin de medidas para el ahorro transfusional; (iii) informar
objetivamente a los pacientes sobre el riesgo que presentan; (iv) apoyar
posterioresensayosclnicoscomoelementodecribado,yendefinitiva(v)facilitar
eldesarrollocontinuadodeactividadesquemejorenlaasistenciaenelterrenode
lamedicinatransfusional.

Los riesgos mencionados asociados a la disminucin de los donantes de sangre,

refuerzalanecesidaddemejorarlasestrategiasdeahorrotransfusional.

3.3.LAHEMOGLOBINA.
Lahemoglobinaeselcomponenteprincipaldelosglbulosrojosysufuncinesla
detransportareloxgenodesdelospulmonesalostejidos.

La hemoglobina posee la propiedad de unirse con el oxgeno y el anhdrido

carbnico,haciendodeellauntransporteeficazdelosgasesdelasangre.
Totalmentesaturada,contienealrededorde1,34mldeoxgenoporgramo.Lamasa
de eritrocitos de un adulto contiene 600g de hemoglobina, capaz de transportar
800mldeoxgeno.

En los capilares pulmonares existe una presin de oxgeno de 100mmHg, y el 95

98%delahemoglobinasecombinaconeloxgeno.Enlostejidos,lapresinparcial
del oxgeno desciende hasta 20mmHg, de forma que el oxgeno unido a la
hemoglobina se disocia fcilmente de ella para poder ser utilizado por las clulas
tisulares.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

11

La hemoglobina es una protena conjugada que consta de dos cadenas

polipeptdicas de globina y 4 grupos hem. Cada grupo hem contiene un tomo
dehierroferroso.Localizadocercadelasuperficiedelamolcula,elgrupohem
se combina de forma reversible con una molcula de oxgeno o de dixido de
carbono.

3.3.1.COMPUESTOSDELAHEMOGLOBINA.

Cuando el grupo hem se combina con distintas molculas, da lugar a los

compuestosdehemoglobinaqueconocemos:
la oxihemoglobina (O2Hb), cuando se une una molcula de oxgeno,
permaneciendoelinhierroenestadoferroso.
la metahemoglobina (MetHb), cuando el in hierro pasa a estado frrico,
perdiendolacapacidaddetransportaroxgeno.Adems,desvalacurvade
disociacin del oxgeno hacia la izquierda, aumentando la afinidad de la
hemoglobinaporeloxgenoyentorpeciendosuliberacinenlostejidos.La
sangre con un alto porcentaje de Methb adopta color chocolate. Agentes
reductorescomoelazuldemetileno,puedenreconvertirlaenhemoglobina.
la sulfohemoglobina (SHb), cuando la hemoglobina oxidada reacciona con
sulfuro de hidrgeno. No es capaz de transportar oxgeno, pero s de
combinarse con monxido de carbono y formar carboxisulfohemoglobina.
No existen agentes que la reduzcan a oxihemoglobina, y permanece en los
eritrocitos hasta que se disgregan. En presencia de altos niveles, la sangre
adoptauncolormalva.
la carboxihemoglobina (COHb), cuando se combina con monxido de
carbono(CO).LaafinidaddelahemoglobinaporelCOes210vecesmayor
queporeloxgeno.Enaltasconcentraciones,lasangreadoptauncolorrojo
cereza.

LacapacidadefectivadetransportedeoxgenocorrespondealasumadeO2Hby
de deoxihemoglobina: sta ltima es la fraccin de hemoglobina no unida al

3.REVISINBIBLIOGRFICA

12
oxgeno. La que tiene valor para garantizar la correcta oxigenacin tisular es la
oxihemoglobina.
Los niveles de hemoglobina normal en sangre es de 130g/L para hombres y
120g/Lparamujeres.Pordebajodeestosniveles,hablamosdeanemia,quepuede
asuvez,serdivididaendistintosniveles.Hablamosdeanemiamoderadaunrango
deHemoglobina70100g/Lydeanemiagrave,cuandolaHemoglobinaesinferior
a70g/L.

3.4.ElHEMATOCRITO.
Elhematocritoeselporcentajedelasangrequecorrespondeaclulassanguneas.
Elhematocritomediodelosvaronesesdel42%mientrasqueeldelasmujereses
aproximadamente del 38%
15
. Estos valores varan dependiendo de si la persona
tieneonoanemia,elgradodeactividadcorporalylaaltitudalaqueresida.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

13
3.5. INTRODUCCIN HISTRICA DE LOS METODOS MEDICIN
HEMATOMTRICA.
El comienzo de las tcnicas de cuenteo de los elementos formes de la sangre se
remontaa1852cuandoKarlVierdotpublicatresartculosenlarevistaArchivesfr
Physiologie
16
. A esta poca, se remonta la aparicin de los primeros
hemocitmetros,cuyoobjetivoeramedirlariquezadelasangresegnsuopacidad.
BasndoseenlosestudiospreviosdeAlfredDonn,quepropusolaideadequela
concentracin de grasa en la leche se deba a los glbulos blanquecinos y opacos
contenidos en ella, se postula la teora de que en la sangre ocurre algo similar. A
mayor opacidad de la sangre, mayor contenido en glbulos rojos. William
Hnocquedescribien1886suhematoscopiobasadoenestateora.

Por esta misma poca, comienza el inters por la espectroscopia para el anlisis
hematolgico. La Ley de LambertBeer, describe la transmisin y absorcin de la
intensidad de la luz cuando incide en una muestra con un compuesto de
concentracindesconocida.

En 1860 Wilhem Preyer aplic el anlisis espectral en la determinacin de la

hemoglobina en sangre. Hacia 1880, se comienza a disear espectroscopios
especficosparaestosfines.TambinWilliamHnocqueproponesuhematoscopio
mejoradoconelusodelaespectrofotometra.

Los mtodos colorimtricos comienzan su desarrollo en el siglo XIX. En 1854,

Hermann Welcker compara una muestra de sangre de concentracin de
hemoglobinadesconocida,conunaescaladedilucioneshastahallarelcolordela
muestradesangreproblema.

Hasta1930nosehicieronlasprimerasmedicionesdelespectrodeabsorcindel
la sangre sin diluir. A partir de 1950, se utiliz el espectrmetro Beckamn para
medirlahemoglobinaysusderivados.Desdeestemomento,laespectrofotometra
sehaconvertidohastahoy,enelmtododeanlisismsusadoeninvestigaciones
biolgicasenelsigloXX.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

14
La medicin automatizada de glbulos rojos se remonta a 1949 cuando Wallace
Coulter desarroll un contador de partculas basado en el principio de la
resistenciaelctricaoimpedancia.

En1950sepublicenlarevistaBloodunarevisinsobrelaconductividadelctrica
delasangreysurelacinconlaconcentracindeeritrocitos
17
.

Sin embargo, el mtodo de la conductividad para el clculo del hematocrito no

pudoserutilizadoanivelclnicohasta1960.

Desdeentonces,sehanidodesarrollandootrosmtodosdemedicindepartculas
sanguneas. En 1953, Parker y Horst describieron un analizador automtico que
utiliza el mtodo de la luz halgena, para eritrocitos y leucocitos. En 1965,
Katmentsky, introdujo dos nuevos principios para el anlisis automtico: la
espectrofotometra o medida de la absorcin lumnica y la dispersin de luz o
principiodelfondooscuro.

En 1966 se introdujo el mtodo de la radiofrecuencia y ms recientemente, en

1980, se incorpora la medida de la dispersin de luz lser, transformndose en
citmetros de flujo, cuya complejidad ha ido evolucionando, permitiendo la
medicin de otras propiedades de las clulas sanguneas como tamao y
caractersticas del ncleo, as como su reaccin ante el contacto con diferentes
sustancias o marcadores. Otra de sus ventajas es la posibilidad de analizar un
mayornmerodeclulas(de10.000a50.000)deformarpidayfiable.

As,losanalizadoreshematolgicos,utilizanunacombinacindelosprincipiosde
anlisisdescritosparapoderobtenerunainformacincompletayprecisa

3.REVISINBIBLIOGRFICA

15
3.6.MTODOSDEMEDICINDELAHEMOGLOBINA.

Lahemoglobinapuedesermedidapordiferentesmtodos:
Fotomtricosocolorimtricos.
Gasomtricos.
Qumicos.
Densitomtricos.

El objetivo de este trabajo har que nos centremos en el estudio de los mtodos
fotomtricoscomomedidadelahemoglobina.

Los mtodos fotomtricos consisten en convertir la hemoglobina en

oxihemoglobina o en alguno de sus compuestos. La medicin se realiza
comparando la muestra problema con un patrn estndar. El mtodo de
comparacinpuedeservisualofotoelctrico.steltimoeselmsexacto.

3.6.1.Espectrofotometra:

Se define espectrofotometra a la medicin de la cantidad de energa radiante que

absorbeunsistemaqumicoenfuncindelalongituddeondadelaradiacin,ylas
caractersticasdelasustanciaabsorbente.

Laespectrofotometranaceapartirdelao1600,peroalcanzsumayorexpresin
en 1760 gracias a los estudios de Lambert, y que fue continuada por Beeer en
1852.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

16
Sus experimentos demostraron que al hacer incidir un haz de luz monocromtica
conunaintensidadderadiacinconocidasobreuncompuesto,laintensidaddela
luz transmitida siempre sera menor que la inicial, ya que el compuesto absorbe
partedelaradiacinmonocromtica.

Figura1.Absorcindelaintensidaddelaluz.I0=intensidaddelaluzincidente.
I=intensidaddelaluztransmitida.A=absorbanciadelcompuesto.

Comoconsecuenciadeinteraccionesentrelosfotonesylaspartculasabsorbentes,
la intensidad del haz es atenuada. La transmitancia T de la solucin es una
fraccindelaradiacinincidente.

T=I/I0

En los siguientes experimentos, comprobaron que aumentando la concentracin

delcompuesto,seproducaundescensoexponencialdelaenergatransmitida.De
forma que relacionaron la transmisin/absorcin de la luz con una funcin
logartmicadelaconcentracindelasmolculasqueabsorbenenlassoluciones.

A=log10(I/I0)=cL

Donde A es la absorbancia medida, I0es la intensidad de la luz incidente a una

determinadalongituddeonda,Ieslaintensidaddelatransmisin,Llalongitudde
rutaatravsdelamuestra,yclaconcentracindelasespeciesabsorbentes.Para
cada especie y longitud de onda, es una constante conocida como absortividad
molar o coeficiente de extincin. Esta constante es una propiedad fundamental
molecularenunsolventedado,aunatemperaturaypresinparticular.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

17

A mediados del siglo XX se desarrolla la espectrofotometra para el estudio de la

hemoglobina. La determinacin fotomtrica de un compuesto estable de la
hemoglobina (cianohemoglobina) se convierte en el mtodo de referencia. Desde
entonces, ste y otros mtodos se han ido desarrollando e incorporando a los
nuevosanalizadores
18
.

A continuacin, estudiaremos los mtodos de uso ms habitual para la medicin

dellahemoglobina:elmtododelcianurodehemoglobina(HiCN)yelmtododela
CoOximetra).

3.6.1.a.Mtododecianurodehemoglobina(HiCN)
El mtodo de la HiCN fue propuesto en 1961 por Van Kampen y Ziljstra
19
como
procedimiento para la estandarizacin de la hemoglobina. Posteriormente ,en
1965,Cannan
20
proponeelusodeunasolucindereferenciaparaHiCNcomoun
mtodoexactoypreciso.
Finalmente es en 1967
21
cuando el Comit Intenacional de Estandarizacin de
Hematologa (ICSH) recomienda el mtodo de la HiCN y se procede a la
elaboracin de un patrn de HiCN de referencia. En 1982 el patrn HiCN de
referenciafueconsideradocomoPatrndeReferenciaInternacionalporlaOMS,
persistiendoestarecomendacinhastanuestrosdas.

El principio de este mtodo consiste en convertir la hemoglobina en HiCN

mediantelaadicindecianuropotsicoyferrocianuro.Deestaformaseconsigue
un compuesto estable que presenta un pico mximo de absorbancia a 540nm y el
cualsiguelaLeydeLambertBeer.
LaabsorbanciadelamuestrasecomparaconunasolucindeHiCNestandarizada,
deconcentracinyabsorbanciaconocida.
Presentavariasventajas:(i)ofreceunabuenaexactitudyaqueutilizaunasolucin
estndar internacional que est validada por el ICSH, (ii) a excepcin de la
sulfohemoglobina, el resto de las fracciones de la hemoglobina pueden ser
determinadas. Pero por otro lado, las protenas plasmticas, el recuento de
leucocitos, los lpidos y la bilirrubina puede producir turbidez en la muestra y

3.REVISINBIBLIOGRFICA

18
alterar la medicin por este mtodo
22
. Adems, el reactivo cianuro es txico, y se
haconsideradocomounriesgopotencial.
Por eso, se han propuesto reactivos alternativos como la azida sdica
23
y el lauril
sulfatosdicoqueconviertenlahemoglobinaenazidahemoglobinayensulfatode
hemoglobina respectivamente
24
. Presentan la principal ventaja de ser menos
txicos.

3.6.1.b.MtododelaCooximetra.

La Cooximetra se basa en una tcnica espectrofotomtrica en la cual la

hemoglobinaysusfraccionespresentanpicosdeabsorbanciaalongitudesdeonda
especficos,ysiguenlaLeydeLambertBeer.

Cuando una muestra sangunea se enva a analizar a un Cooxmetro, la

hemoglobinaesliberadadelinteriordeloshematesporagentesfsicosoqumicos
integradosenelaparato.Laabsorbanciadeesahemoglobinaadistintaslongitudes
deonda,yapartirdecalcularlosresultadosobtenidospormediodeunsoftware,
se obtiene el valor de la concentracin de cada una de las fracciones de la
hemoglobina
18
.
20 Documentos de la SEQC 2010
centracion de hemoglobina conocidas. A su vez, las Iracciones de
hemoglobina pueden ser determinadas a traves de su transIormacion
a ciano-MetHb, a excepcion de la SHb. La tecnica puede llevarse a
cabo de Iorma manual o automatizada. Las ventajas que oIrece esta
metodologia son: presenta una buena exactitud dado que utiliza una
solucion estandar internacional, se adapta Iacilmente en analizadores
de hematologia con una adecuada precision, esta validada por la
ICSH y tiene un coste adecuado. Sin embargo, emplea un reactivo
toxico (cianuro), esta sujeta a posibles interIerencias por presencia
de lipidos, proteinas plasmaticas y leucocitosis y no diIerencia
adecuadamente las Iracciones de dishemoglobinas, pudiendo so-
breestimar la capacidad de transporte de oxigeno. Ademas, el uso
de esta metodologia esta limitado al ambito del laboratorio (4).
4.2. Mtodo del lauril sulfato sdico
El lauril sulIato sodico es un surIactante que lisa los hematies
y Iorma un complejo con la hemoglobina liberada. Este comple-
jo es estable durante unas horas y presenta un pico maximo de
absorbancia a 539 nm. En base a la ley de Lambert-Beer, existe
una correlacion lineal entre la concentracion de hemoglobina y la
absorbancia del complejo Iormado. Este metodo ha sido tambien
adaptado en analizadores de hematologia y presenta unos niveles de
exactitud y precision similares al metodo de la ciano-MetHb. Una
ventaja importante es que el reactivo no es toxico y que es menos
sensible a casos de lipemia intensa o leucocitosis. No obstante, la
inestabilidad a largo plazo del complejo Iormado implica que debe
calibrarse con sangre cuya hemoglobina haya sido medida con el
metodo de reIerencia de ciano-MetHb (4).
4.3. Mtodo de la azida-MetHb
Este metodo se basa en la conversion de la hemoglobina en el
producto estable denominado azida-MetHb, que presenta un espectro
de absorbancia casi identico a la ciano-MetHb, utilizandose en este
caso un reactivo menos toxico. Los resultados son comparables
con el metodo de la ciano-MetHb, siendo una buena alternativa
como metodo manual. Su uso en analizadores automatizados no
esta recomendado debido al potencial explosivo de la azida sodica.
Sin embargo, este metodo ha sido adaptado en hemoglobinometros
empleados en POCT (4).
4.4. Hemoglobinmetros porttiles
Los hemoglobinometros portatiles permiten la determinacion
de la hemoglobina a la cabecera del paciente. Requieren un escaso
volumen de muestra (10 L) de sangre total. En las microcubetas de
reaccion, se libera la hemoglobina de los hematies y se transIorma
en un producto coloreado estable que se detecta a traves de Iotome-
tria. Los resultados se obtienen en menos de un minuto. Ademas,
esta metodologia esta estandarizada Irente a la ciano-MetHb y ha
mostrado una exactitud y precision aceptables comparadas con las
obtenidas por metodos utilizados en el laboratorio. La Iormacion
adecuada del personal responsable de estos equipos es esencial,
dado que generalmente se trata de personal ajeno al laboratorio (4).
4.5. Escala de color segn la Organizacin
Mundial de la Salud
Fue desarrollada por la OMS y tiene mas relevancia en paises en
desarrollo, en los cuales no existen sufcientes recursos para tener
hemoglobinometros portatiles. Una gota de sangre es absorbida
por una tira reactiva y el color obtenido se compara con una escala
de seis tonos de rojo que correlacionan con las correspondientes
ctHb. El rango de medida es 4-14 g/dL. Se trata de un metodo
sencillo, Iacil de transportar, rapido, que solo requiere una gota de
sangre y de muy bajo coste. Los errores que con mas Irecuencia
aparecen son: volumen de muestra inadecuado, lectura del resultado
realizada demasiado pronto o tarde, lectura del resultado realizada
en zonas de poca iluminacion, etc. Diversos estudios confrman
que es una metodologia aceptable con buena sensibilidad y espe-
cifcidad para el diagnostico de anemia en ausencia de tecnologia
mas sofsticada (4).
4.6. Cooximetra
La denominacion de cooximetria se debe al nombre comercial del
primer oximetro (CO-Oximeter) (3). Se basa en una tecnica espec-
troIotometrica, en la cual la hemoglobina y sus Iracciones presentan
picos de absorbancia a longitudes de onda especifcas y por tanto
tienen un espectro caracteristico que sigue la ley de Lambert-Beer
(fgura 3) (1-4). Asi, despues de hemolizar la muestra de sangre
por agentes Iisicos o quimicos para liberar la hemoglobina de los
hematies, los resultados de las absorbancias medidas a multiples
longitudes de onda son utilizadas por un soItware para calcular la
concentracion de cada derivado de la hemoglobina (O
2
Hb, HHb,
COHb, MetHb, SHb). El rango de absorcion es 520-620 nm. La
ctHb es calculada a traves de la suma de los derivados (4).
Actualmente, muchos analizadores de gases pueden llevar incor-
porado un cooximetro. De esta Iorma, en una misma muestra de
sangre arterial podemos realizar simultaneamente el estudio de gases
y la determinacion cuantitativa de los derivados de la hemoglobina.
Los resultados se obtienen en menos de dos minutos (2, 4).
Las ventajas que oIrece la cooximetria son multiples: rapidez,
Iacilidad de manejo, requiere un volumen pequeo de muestra, tiene
un pequeo coste aadido al del estudio de gases, permite el analisis
de derivados de la hemoglobina y no esta sujeta a interIerencia por
un contaje elevado de leucocitos (4).
A pesar de ello, la cooximetria tambien presenta algunas limi-
taciones. En el caso de la COHb, el analisis espectroIotometrico
es en general satisIactorio en niveles por encima del rango de
reIerencia (FCOHb~0,05). Sin embargo, parece no diIerenciar
con sufciente exactitud y precision a concentraciones mas bajas
Figura 3. Curvas de absorbancia caracteristicas de cada derivado de la
hemoglobina (4)
Articulos-SEQC-2010.indd 20 13/05/2010 9:08:38

Figura2.Curvadeabsorbanciacaractersticadecadaderivadodelahemoglobina.

Lahemoglobinatotalescalculadaatravsdelasumadelosderivados.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

19
sta tcnica ofrece la ventaja de rapidez, fcil manejo, precisar un pequeo
volume de muestra, permitir el estudio de los gases en sangre, y no se verse
afectada por la presencia de leucocitosis o hiperbilirrubinemia. Sin embargo, la
turbidez producida por la hiperlipidemia, s que parece tener una repercusin
significativaenelestudiodelaCooximetra.

3.7.MTODOSDEMEDICINDELHEMATOCRITO.
Elrecuentodeeritrocitospuedellevarseacabomediantetressistemas
25
.
centrifugacin
principioCoulterodeimpedanciaelctrica.
conductividad

3.7.1.Centrifugacin.
Este mtodo contina siendo el gold estndar en los laboratorios. Consiste en
centrifugaraaltavelocidadlamuestrasangunea,conloqueseconsiguesepararla
sangretotalentrescapas:unasuperficial,deplasma,unaintermediaquecontiene
plaquetas y clulas blancas, y una inferior, que contiene los glbulos rojos. El
espesordestaltimacapaesloquesetraduceenhematocrito.

3.7.2.PrinicipioCoulterodeImpedanciaelctrica.
stemtodofuedescritoporWallaceCoulteren1956.Lasclulassanguneasson
utilizadas para interrumpir una corriente que pasa entre dos electrodos. La seal
producida es detectada y analizada. Las clulas sanguneas cuyas membranas
lipdicas son no conductoras, presentan una resistencia elevada y se comportan
comoaislantesdecaraaunacorrienteelctricadebajafrecuencia.Ladescripcin
es extrada de la presentacin original de Wallace Coulter en la conferencia
nacional de electrnica (EEUU 1958): una suspensin muy diluida de clulas es
contenidaenunvasoEdndehemosinmersounelectrodoD.UntuboBcontiene
un orficio A muy pequeo a travs del cual un volumen exactamente definido de
estasuspensinesaspirado.ElsegundoelectrodoCesinmersoenestetubo.Cada
vez que una clula sangunea pasa a travs del orificio A, provoca un impulso

3.REVISINBIBLIOGRFICA

20
(relacionado al aumento temporal de la resistencia) cuya amplitud depende de la
talladelaclula.Losimpulsossoncontadosysusamplitudesmedidas.Conociendo
el volumen de suspensin aspirado y la relacin inicial de dilucin, podemos
deducir el nmero de clulas en un volumen de sangre dado y la medida de sus
tallas.Elhematocritopuedeigualmentesercalculado.

Figura 3. Mtodo de medicin del hematocrito mediante impedancia elctrica. A= orificio a travs del cual pasa una clula
sangunea. B= tubo que aspira un volume pequeo de la muestra sangunea diluida. C= Electrodo. D= Electrodo. E= vaso
dndesedepositalamuestra.

El contador Coulter (Coulter Electronic), ahora conocido como COULTER HmX

Hematology Analyzer fue ampliamente aceptado por los laboratorios para el
contaje celular. Prontose pudo comprobar que aportaba ms informacin sobre
medidasytallacelularquelosmtodosdisponibleshastaesemomento.

3.7.3.Conductividad
statcnicafuedescritainicialmenteen19481950,mejoradayperfeccionadaen
195056. Utiliza el mismo principio que el mtodo Coulter pero da una
aproximacinglobalynocelular.
La conductividad es la habilidad de un fluido para permitir el paso de una
corrienteelctricaatravsdeella.
Elprincipiodelamedicindelhematocritopormediodelaconductividadsebasa
en que la conductividad de la sangre a bajas frecuencias (inferior a 100KHz)
depende de la membrana de los glbulos rojos (no conductora), la conductividad

3.REVISINBIBLIOGRFICA

21
del plasma, y de la forma y orientacin de los eritrocitos. Dado que las bajas
frecuencias(<100KHz)noatraviesanlasmembranaseritrocitarias,cuantomayor
nmero de glbulos rojos (y por tanto, mayor hematocrito), menor ser la
conductividaddelplasma.Enestecontexto,loscambiososmticosproducidospor
una menor concentracin de protenas plasmticas como ocurre tras una
hemodilucin, permiten un mayor paso de la corriente elctrica, es decir, mayor
conductividaddelplasma,yportanto,unmenorhematocrito
26
.
Viceversa ocurre con los incrementos osmticos del plasma con partculas no
conductoras:disminuyenlaconductividadyelvalordelhematocritosermayor.
Esloqueocurreconlaadministracindecoloidesolaleucocitosis
27
.

Seconsideraunmtododereferenciatilenlamayoradesituacionesfisiolgicas,
pero que se ve afectado cuando existen alteraciones de electrolitos
(principalmente el sodio) y de la concentracin de protenas
28
como suele ocurrir
traslausodeexpansoresplasmticos,elusodeanticoagulantesoconelaumento
delrecuentodeglbulosblancos
26
.

Laadministracindealgunosanticoagulantestambintieneefectosindeseablesen
la medicin del hematocrito al modificar la morfologa celular debido a cambios
osmticos. Gotch et al demostraron que la administracin de distintas dosis de
heparinainducacambiossignificativosenladeterminacinporconductividaddel
hematocrito
29
.

EselmtodoutilizadoenlamayoradelosanalizadoresporttilesoPOCT.

3.8.ANALIZADORESPOINTOFCARETESTING.
Desdelaltimadcada,cadavezhaymsmonitoresdelosllamadospointofcare
testingodecabeceradelpaciente.Sonanalizadoresporttiles,queocupanpoco
espacio y que se encuentran dentro de quirfano y en las unidades de cuidados
postoperatorios.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

22

Estos monitores estn destinados a obtener de forma rpida y veraz el valor de

una gran variedad de parmetros: los electrolitos sanguneos (K+, Na+, Cl`, Ca++),
los valores de hemoglobina y/o hematocrito, los valores de oxigenacin de la
sangre(pH,pO2,pCO2,HCO3,EB),lactatosyglucosa.

Su ventaja es la de necesitar una mnima extraccin de sangre, sin necesidad de

transportarlamuestraallaboratoriocentraldelhospital,agilizandodeestaforma,
latomadedecisiones,paraproveeruncuidadorpidoperoseguro.

En los quirfanos de ciruga cardaca de nuestro centro disponemos de un

analizador porttil GEM

Premier 3000 (Instrumentation Laboratory, USA) que

determina gasometra arterial, anlisis de electrolitos (Na+,K+, Ca++), glucosa
plasmticayHbcalculadaapartirdelamedicindelhematocrito(Hb=Htox0.31),
medidoporconductividadelctrica.

Imagen1.GEM

Premier3000(InstrumentationLaboratory,USA).

3.REVISINBIBLIOGRFICA

23
Enelreadecuidadospostoperatorios,elanalizadorpresenteeselABL800FLEX
(Radiometer,Denmark),queaportainformainformacinsobrevaloresdegasesen
sangre, estado cidobase, electrolitos (Na+, K+, Cl, Ca++ inico), los metabolitos
glucosa y lactato, as como de saturacin arterial de oxgeno y hemoglobina. Su
metodologaparalamedicindelahemoglobinaeslacooximetra.

Imagen2.ABL800FLEX(Radiometer,Denmark)

Enellaboratoriocentraldenuestrohospital,sedisponedelanalizadorCOULTER
HmX Hematology Analyzer, cuyos valores obtenidos utilizamos como referencia.
Adems del valor de la hemoglobina, tambin aporta el valor de hematocrito, y
caractersticas de los hemates (RBC, VCM, HCM, CHCM, RDW, recuento total de
glbulos blancos y frmula leucocitaria). Los clculos se realizan a partir del
principio de impedancia elctrica para el conteo de clulas y mtodo fotomtrico
libredecianuroparamedicindehemoglobina.

3.REVISINBIBLIOGRFICA

24

Imagen3.COULTERHmXHematologyAnalyzer.(BeckmanCoulter,Inc).

El COULTERHmXHematologyAnalyzerinicialmente convierte la hemoglobina en

un compuesto hemoglobnico libre de cianuro pero que presenta un espectro de
absorbancia casi idntico a la cianomethemoglobina. Los resultados son
comparablesconelmtododelacianomethemoglobina.
SusventajasfrentealosPOCTesqueesunanalizadorautomatizadoquesecalibra
diariamente de forma manual y automtica. Su sistema de medicin de la
hemoglobina, no se ve alterado por la hemodilucin y otros factores como la
presenciadeleucocitosodebilirrubinaenlamuestra.

4y5.HIPTESISYOBJETIVOS

25

4.HIPTESIS:
LasdiferenciassistemticasentrelosmtodosdemedicindelasmquinasPoint
ofCare Testing (POCT) presentes en el quirfano de ciruga cardiaca y en el rea
decuidadospostoperatoriosdenuestrocentro,conrespectoallaboratoriocentral,
pueden inducir a un exceso o a un defecto en la indicacin de la transfusion
sangunea.

5.OBJETIVOS:

Objetivosprincipales:
(1):medirelgradodeacuerdo,yelposiblesesgoentrelosvaloresproporcionados
por los dos analizadores POCT (GEMPremier 3000, y ABL 800 FLEX ) de uso
habitual en el quirfano de ciruga cardiaca y en el rea de cuidados
postoperatorios,yelanalizadorCOULTERHmXHematologyAnalyzer,presente
enellaboratoriodenuestrocentro,consideradocomovalordereferencia.

(2): medir la validez de los POCT, GEMPremier 3000, y ABL 800 FLEX para
identificar correctamente el umbral transfusional tomando como valor de
referenciaelproporcionadoporellaboratoriodenuestrocentro.

6.MATERIALYMTODO

26

6.MATERIALYMTODO:

6.1.DISEO.

DesdeJunioaOctubre2008,obtuvimosdeformaprospectiva,muestrasdesangre
procedentes de la cnula arterial radial de 58 pacientes intervenidos de ciruga
cardacaconcirculacinextracorprea.

6.1.1.Sujetosestudiados:
Todos los pacientes intervenidos de ciruga cardaca durante los meses
mencionados fueron incluidos en el estudio. Posteriormente, los pacientes
ingresaronenlaunidaddecuidadosintensivosdedicadaastetipodepacientesy
coordinadaporelserviciodeAnestesiologayReanimacindenuestrocentro.
A las 48h, si no surgi ninguna complicacin postoperatoria, los pacientes se
trasladaronalaplantadelserviciodeCirugaCardacaoalserviciodeCardiologa
paraelcontrolevolutivo.

6.1.2.Tcnicaquirrgica:

La ciruga se llev a cabo bajo anestesia general balanceada con sevofluorano. La

analgesia se realiz con remifentanilo en perfusin continua a dosis entre 0.1
0.2mcg/kg/m.Larelajacinmuscularserealizconrocuronioadosis0.6mg/kgen
la induccin. Como tratamiento fibrinoltico se utiliz bolus y perfusin de cido
tranexmico segn el protocolo utilizado en el centro. Se administr un bolus de
fentanilo2mcg/kgalfinaldelaintervencin.Semantuvohipotermiamoderadade
34C en todos los pacientes. Los circuitos y oxigenadores fueron los
biocompatibles habituales (Oxigenador de membrana adulto, CompactFlow EVO
Dideco). Para el purgado del circuito de CEC, se utiliz una solucin basada en
500mldesolucinHartman,500mldesolucinHeloes,y250mldemanitol20%.
ElflujoenCECsemantuvode2,0a2,4L/min/m
2
.
Laanticoagulacinseestableciconheparinasdicahastaalcanzarymantenerun
valorobjetivodetiempodecoagulacindeactivado(TCA)de450segundossegn

6.MATERIALYMTODO

27
el procedimiento habitual. Al final de la intervencin, se revirti con sulfato de
protaminaparaconseguirelvalorinicial.

El umbral transfusional durante la CEC fue un hematocrito < 20% un valor de

hemoglobina<60g/LmedidoenelGEMPremier3000.UnavezterminadalaCEC,
elumbraltransfusionaleshematocrito<24%ohemoglobina<80g/L,medidoenel
mismo analizador. En la unidad de cuidados postoperatorios, el umbral
transfusional fue un valor de hematocrito < 24% o hemoglobina < 80g/L medido
enelanalizadordelaunidad,elABL800FLEX.

6.1.3.Muestra:
Las muestras fueron recogidas en dos tiempos. En un primer momento (T_1), con
elpacientesedadoantesdelaintervencinquirrgica.Bajoinfiltracinsubcutnea
con anestesia local, se canaliz una cnula en la arteria radial o femoral, y se
extrajo una muestra sangunea antes de la infusin de lquidos. De esa muestra,
3mlfueronintroducidosenuntuboBDVacutaineryenviadoinmediatamenteal
laboratoriocentral.Otros2mlfueronintroducidosenunajeringadegasesQUICK
A.B.S.yseenviaronalanalizadordelaunidaddecuidadospostoperatorios,elABL
800FLEX. Y otros 2ml fueron introducidos en una jeringa de gases QUICK A.B.S. y
analizadasenlamquinaGEMPremier3000presenteenquirfano.

Lasegundamuestra(T_2)fuerecogidaantesdelcierredelaesternotoma,unavez
terminadalaCECyrealizadalarevisionhemosttica,siendoelmomentoenelque
no se esperan ms prdidas sanguneas relacionadas directamente con la ciruga.
Elmtododerecogidafueidnticoaldescritoanteriormente.

6.MATERIALYMTODO

28

6.2ANLISISESTADSTICO:

6.2.1.Medicindelareproducibilidadogradodeacuerdoentrelasmquinas.

(i)deteccindelsesgosistemtico.
Paradetectarlossesgossistemticosqueexistenduranteladeterminacindeuna
variable continua, como la hemoglobina o el hematocrito, con una tcnica de
medicinrespectoaotraconsideradadereferencia,hemosutilizadoelmtodode
la estimacin de la recta de regresin de PassingBablock. De esta forma,
consideramos la variable Y como una determinacin de hemoglobina o de
hematocritoobtenidoporlamquinadereferencia,yXalvalordehemoglobina
obtenido por la mquina a estudio. Si ambos valores fueran idnticos, la relacin
entre ambos vendra dada por la ecuacin Y = X. Pero si existe una diferencia,
entonces,sepuedeutilizarlafuncinlinealY=+XparaestimarY.

En esta relacin, consideramos como el error sistemtico constante, de forma

que los dos mtodos presentan diferencias de tipo constante si el intervalo de
confianza95%denoincluyealvalor0.

El valor representa el error sistemtico proporcional. Los dos mtodos

presentarndiferenciasdetipoproporcionalcuandoelintervalodeconfianza95%
denoincluyealvalor1.

Si=0y=1,laecuacinsetransformaenlaigualdadX=Yeindicaquelosdos
mtodosmidenigual.

(ii)deteccindelacuerdoabsoluto:
Para calcular el acuerdo absoluto de los valores medidos por las distintas
mquinas a estudio sobre un mismo parmetro (hemoglobina/hematocrito) con
respecto al valor obtenido por la mquina de referencia, se ha utilizado el
coeficientedeacuerdopropuestoporLin
30
.

6.MATERIALYMTODO

29

(iii)deteccindelporcentajededesacuerdos:
Para conocer le porcentaje de desacuerdos entre los POCT y el laboratorio de
referencia, considerando clnicamente relevante cuando la diferencia entre los
valoresdehemoglobinaesmayorde5g/Lyladelhematocritosuperael2%,seha
utilizadoelmtodopropuestoporLuizetal,basadoenlascurvasdesupervivencia
de KaplanMeier
31
. De forma que las diferencias en valor absoluto entre cada
medida del POCT y la mquina de referencia, se consideran eventos o tiempos de
fallo, de manera que pueden obtenerse las probabilidades de ocurrencia de los
eventosenfuncindelgradodedesacuerdo.

6.2.2.Medidadelavalidezdelasdiferentesmquinas.

Para medir la validez de los distintos POCT, se ha contabilizado y comparado el

nmerodecasosdetectadosporencimaypordebajodelumbraltransfusionalcon
cada uno de los POCT, con respecto a los valores dados por la mquina de
referencia.

Loserroresenlaindicacindetransfusin,debidosalasdiferenciasenelvalorde
hemoglobina o de hematocrito obtenido entre los POCT y el analizador de
referencia,sehanconsideradocomofalsospositivosyfalsosnegativos.

Losfalsospositivoshansidoaquellasmuestrassanguneas,quepresentanunvalor
de hemoglobina o de hematocrito superior al del umbral transfusional medido en
el analizador de referencia, pero inferior a dicho umbral cuando fue medido en
algunodelosPOCT,provocandounaumentodetransfusinsanguneainnecesaria.

Losfalsosnegativoshansidoaquellasmuestrassanguneasquealsermedidaspor
los POCT mostraban un valor de hemoglobina o hematocrito superior al umbral
transfusional,perosinembargo,almedirloenelaparatodereferencia,elvalorera
inferioradichoumbral,impidiendoportanto,unatransfusinsanguneaquesera
necesaria.

7.RESULTADOS

30
7.RESULTADOS:

7.1.EstimacindesesgoentrelosPOCTyCOULTERHmXHematologyAnalyzer.

Las figuras 1, 2, 3 y 4 muestran las diferencias observadas entre los valores de

hemoglobina obtenidas por los aparatos GEMPremier3000 y ABL800FLEX y la
mquina de referencia COULTER HmX antes de la administracin de lquidos
(T_1)yantesdelcierredeltrax(T_2).

En la figura 1 observamos mediante la recta de regresin, que antes de la

administracin de lquidos (T_1), los valores de hemoglobina no presentan
diferencias sistemticas entre GEMPremier 3000 y COULTER HmX el IC 95%
de la constante incluye el valor 0. La pendiente de las rectas de regresin no
difiere estadsticamente de 1 su IC 95% incluye el valor 1 lo que indica que
tampocoexistendiferenciasdetipoproporcionalentrelasmquinasevaluadas.

FIGURA 1. Comparacin de los valores de hemoglobina entre el GEMPremier 3000 y COULTER

HmX en el momento T_1, antes de la administracin de lquidos. Recta de regresin (Y=+X). =
4,18(IC95%:8,4717,86).=1,02(IC95%:0,89a1,35).Testdelinealidad>0,2.Coef.Lin(acuerdo
absoluto)=0,85.

LomismomuestralaFigura2,alcompararABL800FLEXyCOULTERHmXantes
delaadministracindelquidos(T_1).

7.RESULTADOS

31

FIGURA 2. Comparacin de valores de hemoglobina entre ABL 800 FLEX y COULTER HmX en el
momentoT_1.Rectaderegresin(Y=+X).=1,83(IC95%:4,13a8,00).=0,96(IC95%:0,92a
1,00).TestdeLinealidadp>0,20.CoeficientedeLin=0,96.

Sin embargo, al comparar los valores de hemoglobina de GEMPremier 3000 y

COULTER HmX en el momento T_2 (Figura 3), la constante = 13 muestra
valores significativamente diferentes de 0, indicando que el POCT infraestima
sistemticamenteelvalordelahemoglobina13g/dLconrespectoalamquinade
referencia.

FIGURA3.ComparacindevaloresdehemoglobinaentreGEMPremier3000 yCOULTER HmX en

elmomentoT_2..Rectaderegresin(Y=+X)=13(IC95%:1,63a27,63).=1,0(IC95%:0,82a
1,14).Testdelinealidadp<0,05.Coef.DeLin=0,54.

En cambio, al comparar los resultados de hemoglobina del dispositivo ABL 800

FLEXyCOULTERHmXenelmomentoT_2(Figura4),noseobtienendiferencias
significativas.

7.RESULTADOS

32

FIGURA 4. Comparacin entre valores de hemoglobina de ABL 800 FLEX y COULTER HmX en el
momento T_2. (Y=+X). =3,75 (IC 95%: 1,00 a 7,97). = 0,95 (IC 95%: 0,90 a 1,00). Test de
linealidadp<0,20.CoeficientedeLin:0,97.

En cambio, al comparar los resultados de hemoglobina del dispositivo ABL 800

FLEXyCOULTERHmXenelmomentoT_2,lasdiferenciashalladasnosondetipo
constante.(Figura4).

Lasfiguras5y6muestranelresultadodelanlisisparaelestudiodelosvaloresde
hematocritoentreGEMPremier3000yCOULTERHmX.

En el momento T_1 (figura 5), no se observan diferencias de tipo constante entre

ambasmquinas.

7.RESULTADOS

33

FIGURA 5: comparacin de los valores de hematocrito entre el GEMPremier 3000 y COULTER

HmX enT_1.(Y=+X).=3,0(95%IC:0,0a8,75).=0,83(95%IC:0,75a1,0).Testdelinealidadp
>0,20.CoefLin=0,87.

Pero en cambio en T_2 (Figura 6), GEMPremier 3000 infraestima

sistemticamente los valores de hematocrito con respecto a COULTER HmX,
siendo = 2 (IC 95%: 2 a 6,07) el valor medio constante de las diferencias entre
ambasmquinas.

Porsuparte,elanalizadorABL800FLEX,noofrecevaloresdehematocrito.

FIGURA6:ComparacindelosvaloresdehematocritoentreGEMPremier3000yCOULTERHmX
enT_2.(Y=+X).=2,0(95%IC:2a6,07).=1,0(95%IC:0,86a1,00).Testdelinealidadp<0.01.
CoefLin=0,74.

7.RESULTADOS

34
7.2.EstimacindeacuerdosabsolutosentrePOCTyBeckmanCoulter.

Paraevaluarlareproducibilidaddelasmedicionesdelosvaloresdehemoglobinay
de hematocrito dados por los analizadores porttiles y el de referencia, se ha
utilizadoelcoeficientepropuestoporLin.Estecoeficientegradalaconcordancia
encasiperfecta,sustancial,moderadaypobrecuandolosvaloresson>0,99,
0,950,99,0,900,95,e<0,90respectivamente.

En T_1 (Figura 1 y 2), el GEMPremier 3000 presenta una concordancia pobre

conelCOULTERHmX(coeficienteLin0,84).
Por el contrario, esta concordancia es sustancial en el caso del ABL 800 FLEX
(coefLin0,96).

En T_2, (Figura 3), la concordancia entre GEMPremier 3000 y el COULTER

HmXtambinespobrepresentandouncoeficientedeLinde0,54.
Sinembargo,enestemismomomento,laconcordanciaentreelABL800FLEXyel
COULTER HmX sigue siendo sustancial con un coeficiente de Lin de 0,96.
(Figura4).

AlcompararelvalordehematocritoentreGEMPremier3000yCOULTERHmX
en T_1, (Figura 5) el acuerdo absoluto es pobre (coef Lin 0,87). Al compararlos
enT_2(Figura6),eldesacuerdoesmayorqueenelmomentoinicial,(coeficiente
deLin0,74).

7.3. Estimacin de los desacuerdos relevantes entre POCT y COULTER HmX

HematologyAnalyzer.

Para medir la probabilidad acumulada de encontrar desacuerdos clnicamente

relevantes entre cada uno de los analizadores porttiles y el de referencia, hemos
utilizado a modo grfico, las curvas de supervivencia de KaplanMeier. La
comparacin de los resultados de hemoglobina de las distintas mquinas frente a

7.RESULTADOS

35
la de referencia en los momentos, T_1 y T_2 se presentan en las figuras 7 y 8
respectivamente.
En ambos momentos, se consider como clnicamente relevante una diferencia
entrelasmedidasigualosuperiora5g/L.

EnT_1,(Figura7)laproporcindedesacuerdospresentadosporelGEMPremier
3000 respecto al COULTER HmX se aproxima al 60%. Este valor es mayor que
cuando comparamos el ABL 800 FLEX que apenas presenta un 21% de
desacuerdos. Si furamos ms estrictos respecto al punto de corte, y buscramos
diferencias superiores a 3g/dL, alcanzaramos porcentajes de desacuerdos > 80%
conlasdosmquinas.

Figura 7. Proporcin de desacuerdos clnicamente relevantes entre los niveles de hemoglobina

calculados por GEMPremier 3000, ABL 800 FLEX, y la mquina de referencia del hospital
(BeckmanCoulter).Lasdiferencias5g/Lentrelasmquinas,seconsideranclnicamenterelevantes.
T_1:antesdelaadministracindelquidos.

Lafigura8,representaelporcentajededesacuerdoscuandomedimosla
hemoglobinaenelmomentoT_2,antesdelcierredeltrax.Elporcentajede
desacuerdosentreGEMPremier3000ylamquinadereferenciaesdel87,5%.
ParaelABL800FLEX,elporcentajededesacuerdosnoalcanzael20%.

7.RESULTADOS

36

Figura 8. Proporcin de desacuerdos clnicamente relevantes entre los niveles de hemoglobina

calculados por GEMPremier 3000, ABL 800 FLEX, y la mqina de referencia del hospital
(COULTERHmX).Lasdiferencias5g/Lentrelasmquinas,seconsideranclnicamenterelevantes.
T_2:antesdelaadministracindelquidos.

Lafigura9,representaelporcentajededesacuerdosentreGEMPremier3000yla
mquinadereferenciacuandomedimoselhematocrito.Tomandocomorelevante
unadiferenciaentreambasmedidassuperiora2%,enT_1elporcentajede
desacuerdosseaproximaal20%.Paralamismadiferencia,losdesacuerdos
superanel40%enelmomentoprevioalcierredetraxenT_2.

Figura9.Proporcindedesacuerdosclnicamenterelevantesentrelosnivelesdehematocrito
calculadosporGEMPremier3000ylamquinadereferenciadelhospital(COULTERHmX)enel
momento.T_1:antesdelaadministracindelquidos.T_2:antesdelcierredetrax.Unvalor2%fue
consideradoclnicamenterelevante.

7.4.ValidezdelosPOCparadetectarelumbraltransfusionalconrespectoal
COULTERHmXHematologyAnalyzer.

7.RESULTADOS

37
Latabla1muestraladistribucindelospacientesenfuncindesialcanzaronono
elumbraltransfusional(hemoglobina<80g/L)segnlosanalizadoresPOCyel
sistemadereferencia.ConsideramoslosvaloresobtenidoenelmomentoT_2.

EncontramosqueGEMPremier3000encontra26delos58pacientesque
alcanzaranelumbraltransfusional,deloscualesslo5delos58presentabanuna
hemoglobina<8g/dLsegnlamquinadereferencia.Esdecir,GEMPremier
3000mostrporlotantoun39,6%defalsospositivos,mientrasqueABL800FLEX
nomostrninguno.

GEMPremier3000 ABL800FLEX
80g/L <80g/L 80g/L <80g/L
COULTERHmX80g/L 32 21 53 0
COULTERHmX<80g/L 0 5 1 4
Tabla1.DistribucindelosvaloresdehemoglobinaobtenidosporlosPOCTyelsistemadereferencia
enelmomentoT_2:antesdelcierredetrax.Consideramoselvalordehemoglobina<80g/Lcomo
umbralparalatransfusin

Enlatabla2serepresentanladistribucindelospacientes,cuandosemideel
hematocrito.ElGEMPremier3000detectque16delos58pacientesalcanzaban
elumbraltransfusional,aunqueslo3lopresentabansegnlamquinade
referencia.Presentaun23,6%defalsospositivos.

GEMPremier3000
24% <24%
COULTERHmX24% 42 13
COULTERHmX<24% 0 3
Tabla2.DistribucindelosvaloresdehematocritoobtenidosporelGEMPremier3000yelsistema
dereferenciaenelmomentoT_2:antesdelcierredetrax.Consideramoselvalordehematocrito<2%
comoumbralparalatransfusin.

8.DISCUSIN

38
8.DISCUSIN.

Los analizadores pointofcare permiten conocer de forma rpida distintos

parmetros sanguneos, como el estado de oxigenacin de la sangre, el valor de
distintoselectrolitos,ylosvaloresdehemoglobinay/ohematocrito.
Lo anterior, aadido a la pequea cantidad de sangre requerida para una
determinacin, y su bajo coste, hace que su presencia sea cada vez mayor en los
quirfanosyenlasunidadesdecuidadospostoperatorios.

Durante la ciruga cardiaca y en las primeras horas postoperatorias, se presentan

situaciones de sangrado importante. La decisin de transfundir concentrados de
hemates est condicionada, entre otros parmetros, por la concentracin
sanguneadehemoglobinay/ohematocrito.

Ennuestrocentro,eltiemporequeridoparaconocerlosresultadosdeunamuestra
sangunea enviada desde el quirfano al laboratorio es de 35 minutos
aproximadamente. De esta manera, en situaciones de sangrado agudo, la decisin
transfusional se retrasa, pudiendo presentarse una situacin de inestabilidad
hemodinmicaehipoxemiatisular.

Por lo tanto, con el fin de agilizar estas decisiones, utilizamos los analizadores
POCTquetenemosdisponiblesennuestrosquirfanos,elGEMPremier3000,yen
launidaddecuidadospostoperatorios,elABL800FLEX.

8.1.ComparacinGEMPremier3000yCOULTERHMXHematologyAnalyzer.

Los resultados del anlisis, indican que el GEMPremier 3000 ubicado en el

quirfano de ciruga cardaca presenta un acuerdo pobre con respecto a la
mquina de referencia del laboratorio de nuestro centro. Esto sucede tanto para
los valores de hemoglobina como para los valores del hematocrito (coeficiente de
Lin
30
0,85 y 0,87 respectivamente). El nivel de acuerdo es ms pobre an en el
momentoT_2,cuandoyahaterminadolaCECyestapuntodeterminarlaciruga
(coeficientedeLin0,54y0,74parahemoglobinayhematocritorespectivamente).

8.DISCUSIN

39

La medicin efectuada en T_2 es muy importante, porque se corresponde con el

momento en que se inicia el cierre de trax, una vez realizada la revisin
hemostticadelpaciente.Yanoseprevnmsprdidassanguneasyelobjetivode
mantener una hemoglobina > 80g/L o hematocrito > 24% es requerido para
asegurarlaestabilidadhemodinmica.

Consideramosquelasdiferenciasdelosvaloresdehemoglobinamedidaspor
las dos mquinas son clnicamente relevantes si son mayores a 5g/L
32
, ya que
enunprotocolodetransfusiondehematesbasadoprincipalmenteencifrasde
hemoglobina, una diferencia mayor o igual a 5g/L cercanos al umbral
transfusional,condicionaralatransfusindelpaciente.

Por ejemplo, un protocolo considera necesario transfundir hemates en un
paciente estable si sus cifras de hemoglobina son inferiores a 80g/L. Si para este
mismo paciente y ante una misma extraccin de muestra sangunea, un POCT
ofrece una lectura de hemoglobina de 75g/L y el laboratorio de referencia ofrece
una lectura de 80g/L, la lectura de la primera mquina induce errneamente a la
administracindehemates(falsopositivo).

Segn nuestros datos, al comparar los resultados de hemoglobina del

GEMPremier3000 con los del aparato de referencia, el 53,8% de las mediciones
superanestadiferenciade5g/LenT_1,yel87,5%losuperanenT_2.

Encuantoalhematocrito,seconsideranrelevanteslasdiferenciassuperioresa
2%
33,34
.
Segn nuestros datos, hemos encontrado en T_1, un porcentaje de desacuerdos
relevantesdel21,2%,yenT_2,del44,6%.

La importancia de esto radica en los errores de identificacin del umbral

transfusinal.SiGEMPremier3000ofrecevaloresdehematocritoinferioresalos
valores detectados por la mquina de referencia, da lugar a decisiones
transfusionalesinnecesarias.

8.DISCUSIN

40
En nuestro estudio, hasta un 39,6% de los pacientes hubieran sido transfundidos
enexcesosinoshubiramosbasadoexclusivamenteenlalecturadehemoglobina
realizadaporelGEMPremier3000(falsospositivos).Sidefinimoselhematocrito
comoumbraltransfusional,elporcentajeseguirasiendoexcesivoaunqueinferior
(23,6%).

Al comparar el GEMPremier 3000 con el mtodo de referencia, encontramos

mayores similitudes con respecto al hematocrito que con respecto a la
hemoglobina; menor sesgo, menor porcentaje de desacuerdos, y mejor
identificacin del umbral transfusional. Estos resultados se explican por el hecho
dequeGEMPremier3000calculadirectamenteelhematocritoporelmtodode
la conductividad. Sin embargo, la hemoglobina la calcula a partir del valor del
hematocrito, a travs de un clculo integrado en el aparato (Hb g/dL =Htc
%/3.226)
35
.
De forma que la hemoglobina siempre presenta un error sistemtico en cada
medicin.

En contraposicin, el BeckmanCoulterHmX mide la hemoglobina de forma

directa,pormediodeunmtodofotomtrico,mientrasqueelhematocrito,lomide
porimpedanciaelctricaparaelrecuentocelular.

En la literatura, se ha estudiado en diversas ocasiones el GEMPremier 3000

durantecirugacardaca.

SteinfelderVisscher J et al
36
hicieron un estudio prospectivo in vivo en 88
pacientessometidosaCEC.Losvaloresdehematocritofueroncomparadosentreel
GEMPremier 3000 (conductividad) y el Sysmex 2100 (CoulterCounter).
Encontraron 55 muestras que tenan un hematocrito inferior al 20% cuando
usaban el mtodo de la conductividad, de las cuales, 37 tenan un hematocrito
superioral20%cuandoutilizabanelmtodoCoulter.Concluyeronqueusandola
conductividad, 67% de los 55 pacientes habran recibido una transfusin
sanguneainnecesaria.

8.DISCUSIN

41

Posteriormente en 2007, este mismo grupo de investigadores, analizaron en 55

muestras sanguneas si el sesgo encontrado era diferente cuando se utilizaba una
solucin de cebado con cristaloides o coloides
37
. Los hallazgos encontrados
sugirieron que cuando la dilucin se realizaba con coloides, se produca un sesgo
hacia arriba, mientras que cuando se utilizaban cristaloides el sesgo es hacia
abajo (p <0.05) es decir, sobrevalorando e infravalorando respectivamente, los
valoresdelhematocrito.

Los hallazgos de nuestro estudio son compatibles con los de SteinfelderVisscher

J
32
en2006.Aunquenohemosdefinidoelumbraldelhematocritoapartirdelcual
la medicin se afecta, s hemos constatado que la hemodilucin que conlleva el
purgado del CEC, ocasiona una disminucin del valor del hematocrito de forma
sistemtica.

8.2.ComparacindeABL800yCOULTERHMXHematologyAnalyzer.
Ambasmquinasmuestranunacuerdoexcelente(96,7%)enlalecturadelascifras
de hemoglobina. No obstante, al comparar los datos pareados, se observa que el
ABL800FLEX sobreestima el valor de la hemoglobina en 3,58 g/L, lo que podra
explicarlosfalsosnegativosencontrados(1,8%)ylaausenciadefalsospositivos.
El hematocrito no lo hemos comparado puesto que el ABL 800 FLEX no informa
sobresteparmetro.

La semejanza en el mtodo de medicin de ambas mquinas Beckman

CoulterHmXy ABL 800 FLEX explica los buenos resultados encontrados al
compararlos.Latcnicautilizadaporamboseslaespectrofotometra.

El ABL 800 FLEX hemoliza la muestra para liberar la hemoglobina y aplica la

espectrofotometra a distintas longitudes de onda para hallar todas las fracciones
de la hemoglobina. El resultado de hemoglobina total es la suma de cada una de
susfracciones.Aestemtodolollamamoscooximetra.

8.DISCUSIN

42

Sin embargo, el BeckmanCoulterHmX inicialmente convierte la hemoglobina en

un compuesto hemoglobnico libre de cianuro pero que presenta un espectro de
absorbancia casi idntico al sistema estandarizado internacional (la ciano
methemoglobina).

El ABL 800 FLEX sobreestima el valor de la hemoglobina en 3,58 g/L. Aunque en

nuestro estudio slo encontramos un caso de sobreestimacin, puede tener
implicacin a nivel clnico, ya que se trataran transfusiones que no se realizan
cuandosdebieran(falsosnegativos).
Sepodraexplicarporelhechodequelacooximetramidetodaslasfraccionesde
hemoglobina, mientras que con el mtodo de referencia, determina todas las
fraccionesdehemoglobinaexceptouna,lasulfohemoglobina,lacualnopuedeser
convertida en un compuesto hemoglobnico. El no tenerla en cuenta, podra
explicarlasdiferenciashalladas.

8.3. Comparacin entre espectrofotometra y conductividad en la determinacin

delahemoglobina.

En 2007, Myers Gj et al
25
realiz una revisin de los POCT utilizados en ciruga
cardacaparamedicindelhematocritoohemoglobina.
De los dos principales mtodos, conductividad para el hematocrito y
espectrofotometraparalahemoglobinaconcluyeronquelosPOCTqueutilizanla
conductividad son seguros en los casos que no hay variacin de la concentracin
de protenas, perfil lipdico, recuento leucocitario o expansores de volumen. Es
decir, son fidedignos en los sujetos fisiolgicamente normales pero no, en los
pacientescrticosoquirrgicos.

El mtodo de la espectrofotometra se present como el mtodo ms exacto,

consistente y seguro para determinar el valor de la hemoglobina y decidir una
terapiatransfusional.

8.DISCUSIN

43
La conductividad, se altera con los cambios de electrolitos del plasma y de la
concentracin de protenas, como ocurre tras la infusin de 9001250ml de
cristaloides y coloides que se utilizan para purgar el sistema de circulacin
extracorprea.Debidoaestasvariacionesosmticas,losanalizadorescuyomtodo
de medicin es la conductividad, no estaran indicados para guiar el umbral
transfusional en las cirugas que comportan grandes prdidas sanguneas y alta
tasadereposicinvolmicacomoeselcasodelacirugacardaca.

LIMITACIONESDELESTUDIO:
Nuestroestudiopresentalassiguienteslimitaciones.

1. Por un lado, el tiempo en enviar el tubo BD Vacutainer al laboratorio central

nofueestandarizado.Habitualmenteseenvainmediatamentetrasserextradala
muestra. Pero el hecho de que el anestesilogo que recogi las muestras fuera el
mismoanestesilogoresponsabledelpaciente,pudogenerarretrasoenelanlisis
delasmuestras,sobretodoensituacionesdeinestabilidadhemodinmica.
Enotrasocasioneslamuestrasehemolizaduranteeltransporteysehadeextraer
una nueva muestra para el anlisis. No se recogieron las incidencias derivadas de
lamanipulacindelasmismas.

2.Elumbraltransfusionalparaelintraypostoperatorioesunvalordereferencia.
Cada paciente se trata de forma individualizada. De tal manera, en pacientes
pluripatolgicos,ladecisindetransfundirnosetomanicamenteporelvalorde
hemoglobinayhematocrito,sinoporelcontextoclnico.Enesteestudio,elnmero
detransfusionesinnecesariasesunconceptotericoquenossirvedeorientacin
paracomprenderlaimportanciadelasdiferenciasencontradasentrelosPOCTyla
mquinadereferencia.

3.ElvalormnimoalcanzadoporelGEMPremier3000enelmomentoT_2fueun
hematocritode22%,quecorrespondiaunahemoglobinade68g/L.Enesamisma
medicin, con la mquina de referencia se obtuvo un hematocrito de 23% y una
hemoglobinade76g/L.Esreseablequeconvalorestanbajosdehematocrito,las
diferencias encontradas no alcancen el rango clnicamente significativo (son

8.DISCUSIN

44
inferiores al 2%). No hemos definido un valor de hematocrito por debajo del cual
sepuedeasegurarqueexisteunsesgosignificativo,aunqueseradegranutilidad,
conocer mediante un algoritmo, qu diferencias esperaramos encontrar a partir
de una hemodilucin determinada, marcada por ejemplo, por la concentracin de
sodio.

9.CONCLUSIONES

45
9.CONCLUSIONES:

Ante un protocolo restrictivo para transfusin de concentrados de

hemates, es necesario considerar las diferencias entre los sistemas de
medicindehemoglobina.

El POCT GEMPremier 3000 presente en nuestro quirfano de cardaca,

presenta un grado de acuerdo pobre con respecto a la mquina de
referencia e infraestima sistemticamente el resultado del hematocrito y
hemoglobina. La explicacin a estos hallazgos estn dados por el mtodo
demedicin.ElGEMPremier3000mideelhematocritoporconductividad
y sta no slo depende de la fraccin de glbulos rojos, sino tambin de la
concentracin de iones y protenas. Las soluciones de cebado de la CEC
alteran la concentracin normal de iones y protenas del componente
sanguneoyalteranelprocesodemedida.

El GEMPremier 3000 presenta un alto porcentaje de desacuerdos con la

mquina de referencia a la hora de identificar el umbral transfusional. Si
guiramos la prctica transfusional por los valores de hemoglobina y o
hematocrito obtenidos por este POCT, resultara en un porcentaje elevado
detransfusionesinnecesarias.

ElPOCTABL800FLEXpresentamnimasdiferenciasdetiposistemticoen
el clculo de la hemoglobina con respecto a la mquina de referencia. El
grado de acuerdo con la mquina de referencia es excelente, y sus
resultadosnoinducenalatransfusinporexceso.

El mtodo de la espectrofotometra y cooximetra constituyen el mtodo

ms exacto y seguro para calcular el valor de la hemoglobina en pacientes
decirugacardiaca.

10.BIBLIOGRAFA

46
10.BIBLIOGRAFA:

1. Marino P L. El libro de la UCI, The ICU Book. 2 edicin. Barcelona: Masson,

S.A.;2002.

2. Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, Hessel EA, 2nd, Haan CK, Royston BD, et al.
Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the
Society of Thoracic Surgenos and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists
clinicalpracticeguideline.AnnThorac.

3. Adams RC, Lundy JS: Anesthesia in cases of poor surgical risk. Some
suggestionsfordecreasingrisk.SurgGynecolObstet1942;74:10111019.

4.LundyJS:Clinicalanesthesiaamanualofclinicalanesthesiology.Philadelphia.
WB.SaundersCo,1942,pg381.

5. Orlov D, O'Farrell R, McCluskey SA, Carroll J, Poonawala H, Hozhabri S, et al.

The clinical utility of an index of global oxygenation for guiding red blood cell
transfusionincardiacsurgery.Transfusion.2009;49(4):6828.

6. Vallet B, Robin E, Lebuffe G. Venous oxygen saturation as a physiologic

transfusintrigger.CriticalCare.2010;14(2):213.

7.Practiceguidelinesforperioperativebloodtransfusionandadjuvanttherapies:
an up dated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Perioperative Blood Transfusin and AdjuvantTherapies. Anesthesiology.
2006;105(1):198208.

8.Ferraris VA,BrownJR,DespotisGJ,HammonJW,ReeceTBetal.2011Update
to the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular
anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Torca Surg
2011;91:944982

9. Metha RH, Sheng S, OBrien SM, et al. Reoperation for bleeding in patients
undergoing coronary artery bypass surgery: incidence , risk factors, time trends
andoutcomes.CircCardiovascQualOutcomes2009;2:58390.

10.Hebert PC,WellsG,MorrisA,BlajchmanMA,MarshallJ,MartinC,Pagliarello
G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusin
requirementsincriticalcare.NEnglJMed1999;340:409417.

11. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, et al: Increased mortality, postoperative
morbidity, and cost after redbloodcell transfusion in patients having cardiac
surgery.Circulation.2007;116:25442552.

10.BIBLIOGRAFA

47
12.Ranucci M, Castelvecchio S, Frigiola A, Scolletta S, Giomarelli P, Biagioli B.
Predictingtransfusions in cardiac surgery: the easier, the better: the Transfusin
RiskandClinicalKnowledgescore.Voxsang.2009;96(4):32432.

13.Alghamdi AA, Davis A, Brister S, Corey P, Logan A. Development and

validation ofTransfusionRiskUnderstandingScoringTool (TRUST)
tostratifycardiacsurgerypatientsaccordingtotheirbloodtransfusionneeds.
Transfusion2006;46:1120112.

14. Martnez A. Modelo predictivo de transfusin sangunea en ciruga de

revascularizacin miocrdica sin circulacin extracorprea. Desarrollo, validacin
y comparacin.(TESIS DOCTORAL). Universidad Autnoma de Barcelona. 2011.
Disponible en : www.educacion.es/teseo

15. Guyton AC. Tratado de fisiologa mdica. 9 ed. Madrid. McGRAWHILL

INTERAMERICANADEESPAA;1996.177186

16. Garrigs L. Los comienzos de la determinacin colorimtrica de la

hemoglobinaenlasangre:innovacinoevolucin?.Actesdhistriadelacinciai
delatcnica.Novapoca.2008;1:5356.

17.FredericG.Hirsch,E.ClintonTexter,JR,LloydA.Wood,WilliamC.Ballard,JR,
FrancisE.Horan,IrvingS.Wright,ConstanceFreyandDorothyStarr.Theelectrical
conductivity of blood: I. Relationship to erythrocyte concentration. Blood. 1950
5:101710.

18.OliverSezP.BuoSoto,A.GalnOrtega,R.DazGarca,P.GuevaraRamrez,
P. Recomendanciones para el estudio de la cooximetra. Sociedad Espaola de
Bioqumica Clnica y Patologa Moelcular. Comisin Magnitudes Biolgicas
relacionadasconlaurgenciaMdica.DocumentodelaSEQC.

19. Van Kampen E. Sijlstra, W. Standardization of hemoglobinometry. II. The

hemoglobincyanidemethod.ClinChim.Acta1961;6:538544.

20. Cannan R. Proposal for adoption of an international lmethod and standard

solution for hemoglobinometry, specification for preparations of the standard
solution, and notification of avaliability of a reference standard solution. Am J
ClinPath.1954;24:607611.

21.InternationalCommitteeforStandardizationinHematology:Recomendations
forhaemoglobinometryinhumanblood.Br.J.Haemat.1967;13:7175.

22. Valenciano E. Estudio Critico y experimental de la Hemoglobinometria.

Sangre.1979;24:11331141.

23. Vanzetti G. Anazidemethemoglobinmethod for hemoglobindetermination in

blood.JournalofLaboratoryandClinicalMedicine.1966;67:116126.

10.BIBLIOGRAFA

48
24. Lewis SM . Bain, BJ. Bates, I. Tcnicas hematolgicas bsicas. Hematologa
prctica.10ed.ELSEVIER.2008;2350.

25. Myers GJ, Browne J. Point of care hematocrit and hemoglobin in cardiac
surgery:areview.Perfusion2007;22:179183.

26. Stott RA. Analytic artifacts in hematocrit measurements by whole blood

chemistryanalyzers.ClinicalChemistry1995;41:30611.

27. Rosenthal RL and Tobias CW. Measurements of the electrical resistance of

human blood. Use in coagulation studies and cell volumen determinations. J Lab
ClinMed1948;33:111022.

28. Sydney M. Hopfer. Effect of Protein on Hemoglobin and Hematocrit Assays

with a ConductivityBased PointofCareTesting Device: Comparison with Optical
Methods.AnnClinLabSci.2004;34(1):7582.

29. Gotch F. Comparison of conductivity measured hematocrit to

microhematocrit.ASIAOTrans1991;37(3):M138139.

30. Lin L. A note on the concordance correlation coefficient. Biometrics. 2000;

56:324325.

31.KaplanEl,MeirP.Nonparametricestimationfromincompleteobservations.J
AmStatAssoc1958;53:45781.

32. Gehring H, Hornberger C, Dibbelt L, et al. Accuracy of pointofcaretesting

(POCT) for determining hemoglobin concentrations. Acta anaesthesiologica
Scandinavica.2002;46(8):9806.

33. Passing H, Bablock W. Application of statistical procedures in analytical

instrumenttesting.JAutomatChem.1985;7(2):749.

34.Delgado M, Llorca J, Domnech JM. Estudios para pruebas diagnsticas y

factorespronsticos.3ed.Barcelona:Signo;2008.

35.ZijlstraWG,MookGA:MedicalReflectionPhotometry.VanGorcum'sMedical
Library,nr(152),Assen,theNetherlands,1962;pp85.

36.SteinfelderVisscher Jetal.Reliabilityofpointofcarehematocrit,bloodgas,
electrolyte, lactate and glucose measurements during cardiopulmonary bypass.
Perfusion2006;21:3337.

37.SteinfelderVisscher J et al: Conductivitybased hematocrit measurement

during cardiopulmonary bypass. J Clin Monit Comput .2007;21:712.