PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico en los sndromes coronarios agudos en Urgencias

T. Segura de la Cal, S.A. Carbonell San Romn y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Sndrome coronario agudo - Infarto agudo de miocardio - Antiagregantes - Estrategia invasiva - Estrategia conservadora

Resumen
La llegada a Urgencias de un paciente con dolor torcico sugestivo de isquemia miocrdica (o con sintomatologa compatible, ya que no deben olvidarse las presentaciones atpicas y los equivalentes anginosos como forma de presentacin de sndrome coronario agudo en algunos pacientes) debe poner en marcha una estrategia dirigida a diagnosticar y tratar al enfermo de manera precoz y adecuada. Esto incluye todo el proceso; desde que el paciente acude a solicitar atencin mdica pasando por el momento en el que se detecta la existencia de un sndrome coronario agudo, bien en un momento inicial, bien basndonos en los hallazgos de las exploraciones complementarias, hasta que se estratifica la gravedad de cada caso y se decide la estrategia y por tanto el tratamiento a seguir.

Keywords:
- Acute coronary syndrome - Myocardial infarction - Antiplatelet - Invasive - Conservative strategy

Abstract
Therapeutic protocol in acute coronary syndromes in the Emergency Department
The arrival to the emergency room of a patient with chest pain suggestive of myocardial ischemia (or with symptoms compatible, and you should not miss atypical presentations and anginal equivalents presenting as acute coronary syndrome in some patients) should put in place a strategy aimed at diagnosing and treating the patient at an early stage and appropriate. This includes the whole process, from which the patient comes to medical attention through the time when it detects the existence of ACS, either at an early stage, either based on the findings of complementary, until stratifies the severity of each case and decide the strategy and therefore the treatment to follow.

Introduccin
Cuando un paciente llega con dolor torcico, los primeros diez minutos son fundamentales para la realizacin de una evaluacin inicial que incluye historia clnica, factores de riesgo cardiovascular del paciente y, por supuesto, electrocardiograma (ECG). En este primer momento se deben iniciar tambin medidas teraputicas bsicas dirigidas a aliviar la sintomatologa del enfermo.

Evaluacin clnica
Est indicada la anamnesis cuidadosa, dirigida a identificar las caractersticas del dolor, los factores que precipitaron su apari-

cin, la forma en la que cedi y la sintomatologa acompaante. Una buena historia clnica proporciona una primera aproximacin de manera rpida acerca de la probabilidad de que el dolor o la sintomatologa que refiere el paciente se deba a un sndrome coronario agudo (SCA) y permite tomar en consideracin otros posibles diagnsticos diferenciales como neumona, neumotrax, pericarditis, tromboembolismo pulmonar (TEP), sndrome artico o contusin costal, entre otras1,2. Se deber prestar atencin a los factores de riesgo cardiovascular del paciente (clsicamente: hipertensin arterial HTA; diabetes mellitus DM; dislipidemias DL y tabaquismo) as como interrogar acerca de los antecedentes familiares de cardiopata isqumica precoz. La presencia de estos factores aumenta la probabilidad de que el paciente sufra un SCA, ms cuando el contexto es sugestivo del mismo1-4.
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Electrocardiograma
La herramienta diagnstica por excelencia en estos pacientes es el ECG de 12 derivaciones, que segn indican de forma unnime las ltimas guas publicadas acerca de los SCA, debe realizarse en los primeros 10 minutos desde el primer contacto mdico del paciente1,3. El ECG va a permitir clasificar a los pacientes en dos categoras: aquellos que presentan elevacin persistente del segmento ST (SCACEST) en alguna de sus derivaciones; y aquellos que no la presentan pero que, bien porque tienen otras anomalas que sugieran isquemia, o bien porque manifiestan una clnica muy sugestiva en ausencia de traduccin electrocardiogrfica, van a ser diagnosticados como sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SCASEST) o probable SCASEST, con la puesta en marcha de las medidas teraputicas asociadas que ello implica5.

Marcadores de lesin miocrdica

Paralelamente se deber extraer una muestra de sangre para realizar una primera determinacin de marcadores enzimticos de lesin miocrdica (MLM), fundamentalmente troponina (Tn), bioqumica bsica (creatinina e iones) y hemograma. La indicacin de esperar a sus resultados est determinada fundamentalmente por la clnica y los hallazgos electrocardiogrficos, y en caso de que la terapia de reperfusin est indicada de manera urgente en la fase aguda, esta no deber retrasarse en ningn caso.

Probabilidad de sndrome coronario agudo. Tratamiento inicial

Con lo indicado anteriormente ya podemos hacer una primera aproximacin acerca de la probabilidad de SCA en nuestro paciente, o si la causa del dolor torcico se orienta hacia otra etiologa. Asimismo no se deben retrasar una serie de medidas iniciales dirigidas a aliviar la sintomatologa, recogidas en la tabla 1. Como se ha dicho previamente, la piedra angular que dirige la estrategia a seguir es el ECG. En caso de que el ECG muestre supradesnivelacin persistente del segmento ST lo prioritario es el tratamiento de reperfusin urgente de manera que se recanalice la arteria afectada y se limite el tiempo de isquemia miocrdica responsable de que se produzca un infarto de miocardio (IM). Estas estrategias son fundamentalmente la angioplastia primaria y la fibrinlisis. Ambas se tratarn de manera ms extensa tanto en la Actualizacin acerca del infarto agudo de miocardio (dentro de esta UniTABLA 1

Medidas teraputicas iniciales

Oxigenoterapia Nitratos Morfina 4-8 l/min (Si saturacin < 90%) Sublingual o intravenoso. (precaucin si TAS < 90mm Hg) 3-5 mg sc o iv en los casos de dolor persistente

TAS: tensin arterial sistlica; sc: por va subcutnea; iv: por va intravenosa.

dad Temtica); como en el Protocolo de tratamiento del infarto en los Servicios de Urgencias (tambin dentro de esta Unidad Temtica). Pero en general merece la pena recordar una serie de medidas a asegurar previas a la realizacin de estas tcnicas que consisten fundamentalmente en administrar la doble antiagregacin plaquetaria a una dosis de carga, a base de cido acetilsaliclico AAS (150-300mg por va oral) y un inhibidor del receptor plaquetario de adenosin difosfato (ADP) (P2Y12) pudiendo elegir entre ticagrelor, prasugrel y clopidogrel para los casos en los que se realice una angioplastia coronaria transmural percutnea (ACTP), mientras que si se opta por realizar fibrinlisis el anti-P2Y12 de eleccin es clopidogrel. El inicio del tratamiento anticoagulante en los pacientes con SCACEST podr retrasarse en la mayora de los casos hasta la llegada del paciente a la sala de hemodinmica. Aquellos pacientes que consideramos que presentan con alta probabilidad un SCA con un ECG sin supradesnivelacin del segmento ST son clasificados como SCASEST. En ellos es fundamental prestar atencin a dos aspectos: por una parte, a la estimacin del riesgo a corto plazo que presenta el paciente, en el que se basan decisiones de vital importancia como la necesidad de una coronariografa urgente o preferente; o la indicacin de ingreso en Unidad de Vigilancia Intensiva1; por otra parte se debe iniciar una terapia especficamente dirigida a la etiologa del cuadro, es decir, desde el momento en el que el diagnstico de SCASEST parece altamente probable se administrar doble antiagregacin plaquetaria y tratamiento anticoagulante que frene la formacin del trombo intracoronario responsable de los sntomas del paciente. Las opciones de tratamiento antiagregante disponibles han sido objeto de revisin en las ltimas guas, introducindose modificaciones acerca de sus recomendaciones. Permanece invariable la recomendacin de administrar una dosis de carga de AAS de entre 150-300 mg6. En cuanto al antiP2Y12 adyuvante disponemos de tres opciones: prasugrel, clopidogrel y ticagrelor. En lneas generales, se prefiere ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel, aunque su uso estar sujeto a su disponibilidad. Ms concretamente, ticagrelor ser de eleccin para prcticamente cualquier paciente que no presente contraindicaciones (alto riesgo de sangrado hemorrgico, antecedentes de ictus hemorrgico y coexistencia de insuficiencia heptica grave), y se preferir prasugrel en pacientes naive para otros anti-P2Y12, especialmente diabticos en los que ya se conoce la anatoma coronaria y aquellos que hayan presentado trombosis del stent7,8. Clopidogrel, segn las ltimas guas europeas, se reserva para aquellos pacientes que no pueden recibir ni ticagrelor ni prasugrel1. Esto puede ocurrir bien por contraindicacin de los mismos, o bien porque no estn disponibles. Las guas americanas, en cambio, conceden a los tres antiagregantes una recomendacin clase I4. Las dosis de carga para cada tienopiridina son las siguientes: clopidogrel 600 mg; prasugrel 60 mg; ticagrelor 180 mg. El tratamiento anticoagulante tambin debe iniciarse en este momento, salvo que el paciente precise evaluacin invasiva urgente9. El anticoagulante inicial de eleccin es fondaparinux a dosis de 2,5mg por va subcutnea/da (contraindicado en caso de insuficiencia renal); y en caso de no disponer del mismo est indicada enoxaparina por va subcutnea en dosis de 1mg/kg/12 horas.

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Paciente con dolor torcico

1 evaluacin inicial Estudio del paciente - Caractersticas de dolor torcico - Valoracin de la probabilidad de ECV (edad, FRCV, historia previa) - ECG en los primeros 10 minutos - Extraccin analtica (BQ, MLM, HG) Medidas teraputicas iniciales - Oxigenoterapia - Nitratos - Morfina

SCACEST

Probable SCASEST

Baja probabilidad de enfermedad coronaria

Antitrombticos (dosis de carga)

Inicio de tratamiento antitrombtico y anticoagulante (AAS + antiP2Y+ AC )

Reperfusin urgente (ACTP) < 90 min 2 validacin diagnstica. Evaluacin del riesgo Respuesta al tratamiento antianginoso Resultados analticos y seriacin enzimtica (6-9 h) Monitorizacin o seriacin electrocardiogrfica Otras tcnicas (diagnsticos diferenciales) - Ecocardiografa - Rx trax - TC SCORES de riesgo Eventos isqumicos (GRACE) Eventos hemorrgicos (CRUSADE)

3 planificacin del momento adecuado para angiografa y revascularizacin Estrategia invasiva Cateterismo urgente < 120 min Angina refractaria. Inestabilidad hemodinmica Arritmias de riesgo Coronariografa precoz < 24 h Pacientes de alto riesgo pese a responder a tratamiento antianginoso inicial - GRACE > 140 - 1 FR primario Coronariografa preferente < 72 h Pacientes con riesgo agudo menor, sin recurrencia de sntomas Estrategia conservadora No son sometidos sistemticamente a ICP Se decidir el manejo segn los resultados en los test de deteccin de isquemia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de actuacin clnica en el paciente con dolor torcico secundario a sndrome coronario agudo.
Fig. 1.

AAS: cido acetilsaliclico; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cerebrovascular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; ICP: intervencionismo percutneo; Rx: radiografa; TC: tomografa computadorizada.
En algunos pacientes la consideracin y confirmacin del diagnstico de SCASEST lleva ms tiempo y se hace gracias a un periodo de observacin hospitalaria en el que se realizan ECG seriados y seriacin de MLM a las 6-9 horas del episodio. Asimismo se recurre a otras herramientas (radiografa de trax; tomografa computadorizada TC; ecocardiograma) para la exclusin de otros diagnsticos posibles (TEP, diseccin artica, neumona etc.) y se debe evaluar la respuesta al tratamiento antianginoso. Con toda esta informacin se realiza no slo el diagnstico de SCASEST sino tambin una
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evaluacin del riesgo de cada paciente basada en la experiencia del clnico responsable, as como en escalas validadas de riesgo de eventos isqumicos (TIMI, GRACE). La decisin de seguir una estrategia invasiva con el paciente, es decir, un cateterismo para identificar las lesiones susceptibles de intervencionismo percutneo (ICP), del momento idneo para ella; o de no hacerla y realizar un abordaje convencional, se basa en el riesgo que presente cada paciente. Como esquema general (ver algoritmo de la figura 1), tendrn indicacin de coronariografa urgente (menos de120 min) aquellos pacientes que se presenten con signos de inestabilidad hemodinmica, signos de insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, o con angina refractaria al tratamiento mdico. La indicacin de realizar coronariografa en las primeras 24 horas (precoz) es para aquellos pacientes con una puntuacin en la escala GRACE mayor de 140, o bien aquellos con criterios primarios de evaluacin urgente establecidos en las guas, es decir, cambios dinmicos en la repolarizacin electrocardiogrfica (segmento ST- onda T) o elevacin en plasma de MLM. El plazo establecido como recomendacin para realizar el intervencionismo en aquellos pacientes en los que est indicado pero que presentan un riesgo agudo menor se extiende a las primeras 72 horas. Los criterios establecidos por las guas para la realizacin de cateterismo son: DM; insuficiencia renal (IR) crnica; disfuncin ventricular, angina pos-IM reciente, puntuacin mediaalta en score GRACE y antecedente reciente de ciruga de by-pass coronario o cateterismo. Para los pacientes de bajo riesgo de eventos isqumicos no se recomienda la realizacin sistemtica de cateterismo, sino que la decisin de realizarlo se har en funcin de otras pruebas de deteccin de isquemia no invasivas.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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8. r

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

9. r

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