GUIA DE LA BUENA PRESCRIPCION ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD Programa de Accin sobre los Medicamentos Esencia les

Copyright Organizacin Mundial de la Salud 1994 Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y todos los derechos estn re servados por la Organizacin. Sin embargo, puede ser libremente reseado, resumido, reproducido y traducido, en parte o en su totalidad, pero no para su venta ni pa ra fines comerciales.

OMS/DAP/94.11 Distr: General Original: Ingls Gua de la buena prescripcin Manual prctico Organizacin Mundial de la Salud Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales Gi nebra

Gua de la buena prescripcin A utores T.P.G.M. de Vries1 R.H. Henning 1 H.V. Hogerzeil2 D.A. Fresle2 Con la colaboracin de F.M. Haaijer-Ruskamp y R.M. van Gilst 1 2 Departamento de Farmacologa Clnica, Facultad de Medicina, Universidad de Groningen , Pases Bajos (Centro Colaborador de la OMS para la Enseanza y Formacin en Farmacot erapia) OMS Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales, Ginebra, Suiza Agradecimiento A las siguientes personas por la revisin que han realizado de las versiones inici ales de este libro: S.R. Ahmad (Pakistan), A. Alwan (OMS), F.S. Antezana (OMS), J.S. Bapna (India), W. Bender (Pases Bajos), L. Bero (EE.UU.), S. Berthoud (Franc ia), K. Besseghir (Suiza), C. Boelen (OMS), P. Brudon-Jakobowicz (OMS), P. Bush (EE.UU.), M.R. Couper (OMS), M. Das (Malasia), C.T. Dollery (Reino Unido), M.N.G . Dukes (Pases Bajos), J.F. Dunne (OMS), H. Fraser (Barbados), M. Gabir (Sudn), B. B. Gaitonde (India), W. Gardjito (Indonesia), M. Helling-Borda (OMS), A. Herxhei mer (Reino Unido), J. Idnpn-Heikkil (OMS), K.K. Kafle (Nepal), Q.L. Kintanar (Filipi nas), M.M. Kochen (Alemania), A.V. Kondrachine (OMS), C. Kunin (EE.UU.), R. Lain g (Zimbawe), C.D.J. de Langen (Pases Bajos), V. Lepakhin (Rusia), A. Mabadeje (Ni geria), V.S. Mathur (Bahrain), E. Nangawe (Tanzania), J. Orley (OMS), M. Orme (R eino Unido), A. Pio (OMS), J. Quick (EE.UU.), A. Saleh (OMS), B. Santoso (Indone sia), E. Sanz (Espaa), F. Savage (OMS), A.J.J.A. Scherpbier (Pases Bajos), F. Siem Tjam (OMS), F. Sjqvist (Suecia), A. Sitsen (Pases Bajos), A.J. Smith (Australia), J.L. Tulloch (OMS), K. Weerasuriya (Sri Lanka), I. Zebrowska-Lupina (Polonia), Z. Ben Zvi (Israel). A las siguientes personas que prestaron su colaboracin desin teresada para la prueba prctica de los manuscritos: J.S. Bapna (India), L. Bero ( EE.UU.), K.K. Kafle (Nepal), A. Mabadeje (Nigeria), B. Santoso (Indonesia), A.J. Smith (Australia). Ilustraciones en p. 59,76: B. Cornelius (con autorizacin del Vademecum); p: 7: P. ten Have; Anexos y dibujos en p.24: T.P.G.M. de Vries. Adap tacin en castellano Joan-Ramon Laporte, Montserrat Bosch y Dolors Capell, Institut Catal de Farmacologia. Centro Colaborador de la OMS para la Investigacin y la For macin en Farmacoepidemiologa. Universidad Autnoma de Barcelona. Organizacin Mundial de la Salud 1994 Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y todos los derechos estn reservados por la Organizacin. Sin embargo, puede ser libremente reseado, resumido, reproducido y traducido, en parte o en su tota lidad, pero no para su venta ni para fines comerciales.

ndice ndice Por qu necesita este libro ...................................................... ............................................... Primera parte: Visin general .... ................................................................................ .................... Captulo 1 : El proceso de la teraputica razonada ............ ........................................... 1 5 6 Segunda parte: Seleccin de sus medicamentos P (personales) ...................... ....................... 13 Captulo 2: Captulo 3: Captulo 4: Captulo 5: Introduccin a los medicamentos P ........................................................... 1 4 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho .............. 16 Dire ctrices para la seleccin de los medicamentos P............................... 24 Medicamento P y tratamiento P .................................................. ............... 32 Tercera parte: Tratamiento de sus pacientes .................................... ........................................... 35 Captulo 6: Captulo 7: Captulo 8: Capt ulo 9: Captulo 10: Captulo 11: Primer paso: Definir el problema del paciente ..... .................................... 36 Segundo paso: Especificar el objetivo te raputico ................................... 40 Tercer paso: Verificar la conveni encia de su medicamento P ................ 42 Cuarto paso: Escribir la prescripc in ......................................................... 54 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias ................ 59 Sexto paso: Supervis ar (y detener?) el tratamiento ................................ 66 Cuarta parte: Mantenerse al da .................................................. .................................................. 71 Captulo 12: Cmo mantenerse i nformado sobre los medicamentos .......................... 72 Anexos ......................................................................... ...................................................................... 81 Anexo 1: Anexo 2: Anexo 3: Anexo 4: Bases de la farmacologa para la prctica diaria ..... ................................. 83 Bibliografa esencial ....................... .............................................................. 89 Cmo dar instruc ciones sobre el uso de algunas formas de administracin .......................... ............................................................ 93 Uso de las inyec ciones ......................................................................... ........ 107 i

Gua de la buena prescripcin C 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 2 3. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. asos clnicos descritos en este manual Taxista con tos seca ........................................................... ......................................................... 6 Angina de pecho .... ................................................................................ .................................... 16 Dolor de garganta ...................... ................................................................................ ................ 36 Dolor de garganta, VIH...................................... ....................................................................... 36 Dolor de garganta, embarazo ......................................................... .......................................... 36 Dolor de garganta, diarrea crnica . ................................................................................ ......... 36 Dolor de garganta ................................................. ..................................................................... 36 Polifar macia .......................................................................... ...................................................... 37 Nia con diarrea acuosa ................................................................................ ............................ 40 Dolor de garganta, embarazo .................... ............................................................................... 40 Insomnio .................................................................... .................................................................. 40 Cansancio ................................................................................ .................................................... 40 Asma e hipertensin ...... ................................................................................ ............................ 43 Nia con ataque agudo de asma..................... ......................................................................... 44 Muj er embarazada con absceso ...................................................... ......................................... 44 Nio con neumona ..................... ................................................................................ .............. 44 Diabetes e hipertensin ........................................ ..................................................................... 45 Cncer de pulmn terminal ................................................................. ..................................... 45 Enfermedad reumtica crnica .............. ................................................................................ .. 45 Depresin .................................................................. .................................................................. 46 Depresin .. ................................................................................ .................................................. 50 Nio con giardiasis ........ ................................................................................ ............................ 50 Tos seca ....................................... ................................................................................ ................. 50 Angina de pecho ........................................... ............................................................................. 50 Insomnio ...................................................................... ................................................................ 50 Profilaxis d el paludismo ................................................................... ........................................ 50 Nio con conjuntivitis aguda ......... ................................................................................ .......... 51 Debilidad, anemia ................................................ ...................................................................... 51 Nio con neumona ........................................................................ ........................................... 56 Insuficiencia cardaca congestiva e hipertensin .................................................................. 5 6 Migraa ........................................................................

............................................................... 56 Cncer de pncrea s terminal ..................................................................... ............................... 57 Insuficiencia cardaca congestiva e hipertensin .................................................................. 59 Depresin .. ................................................................................ .................................................. 62 Tricomoniasis vaginal .... ................................................................................ ............................ 62 Hipertensin ..................................... ................................................................................ .......... 62 Nio con neumona .................................................... ............................................................... 62 Migraa ....... ................................................................................ ................................................ 62 Neumona...................... ................................................................................ .............................. 67 Mialgia y artritis ........................... ................................................................................ .............. 67 Hipertensin ligera ............................................ ........................................................................ 67 Inso mnio ........................................................................... ........................................................... 68 ii

Por qu necesita este libro P or qu necesita este libro Cuando comienzan la formacin clnica, la mayora de los estudiantes de medicina no ti enen una idea muy clara de cmo prescribir un frmaco a sus pacientes ni de qu inform acin deben dar. Generalmente esto se debe a que la formacin farmacolgica inicial se ha concentrado ms en la teora que en la prctica. Los contenidos fueron probablemen te centrados en el frmaco y consistan en indicaciones y efectos indeseados de difere ntes frmacos. Pero en la prctica clnica hay que proceder al revs, del diagnstico al fr maco. Adems, los pacientes varan en su edad, gnero, tamao y caractersticas sociocultu rales, y estos factores pueden determinar la seleccin del tratamiento. Los pacien tes tambin tienen sus propias percepciones sobre lo que es un tratamiento apropia do, y deberan ser socios del tratamiento plenamente informados. No siempre se ens ean estas cuestiones en las facultades de medicina, en donde el nmero de horas ded icadas a teraputica es bajo, en comparacin con el de las dedicadas a la enseanza tr adicional de la farmacologa. La formacin clnica de pregrado se centra a menudo en l as capacidades diagnsticas, ms que en las teraputicas. A veces slo se espera de los estudiantes que copien las decisiones de prescripcin de sus maestros clnicos, o la s directrices teraputicas al uso, sin que se les explique por qu se seleccionan de terminados tratamientos. Los libros tambin pueden ser poco tiles. Los textos y for mularios de referencia en farmacologa suelen orientarse al medicamento, y aunque los libros de texto de materias clnicas y los protocolos teraputicos estn orientado s a la enfermedad y dan recomendaciones teraputicas, en ellos raramente se explic a por qu se seleccionan estos tratamientos. Diferentes fuentes pueden dar consejo s contradictorios. El resultado de esta orientacin de la enseanza de la farmacologa es que aunque se adquieren conocimientos farmacolgicos, las capacidades prescrip tivas siguen siendo dbiles. En un estudio se comprob que los mdicos recin licenciado s elegan un medicamento inadecuado o dudoso aproximadamente en la mitad de los ca sos, escriban un tercio de las prescripciones de manera incorrecta y no daban inf ormacin importante al paciente en dos terceras partes de los encuentros. Algunos estudiantes creen que sus hbitos de prescripcin pueden mejorar despus de finalizar sus estudios de pregrado, pero la investigacin demuestra que a pesar de que se ga na en experiencia general, las aptitudes prescriptivas no mejoran mucho despus de la licenciatura. Los malos hbitos de prescripcin son el origen de tratamientos in efectivos e inseguros, de exacerbacin o alargamiento de la enfermedad, de tensin y dao al paciente y de costes ms altos. Tambin contribuyen a que el prescriptor sea vulnerable a influencias que pueden causar una prescripcin irracional, como la pr esin del paciente, los malos ejemplos de los colegas y la informacin de los repres entantes de los laboratorios. Ms adelante los nuevos graduados los copiarn, con lo que el crculo se cerrar. Modificar los hbitos de prescripcin ya enraizados es muy d ifcil. De ah que sea necesaria una buena formacin antes de que los malos hbitos teng an posibilidad de desarrollarse. Este libro se dirige sobre todo a estudiantes d e pregrado de Medicina que estn a punto de iniciar los cursos clnicos. Consiste en una gua paso a paso para el proceso de la prescripcin razonada, y tambin contiene ejemplos ilustrativos. Ensea 1

Gua de la buena prescripcin habilidades que sern necesarias durante toda la actividad profesional. Los estudi antes de postgrado y los mdicos tambin pueden encontrar en l una fuente de nuevas i deas y quiz un incentivo para el cambio. Sus contenidos se basan en diez aos de ex periencia en cursos de farmacoterapia para estudiantes de la Facultad de Medicin a de la Universidad de Groningen (Pases Bajos). La primera versin fue revisada por un amplio grupo internacional de expertos en enseanza de la farmacoterapia. Adems , ha sido probado en facultades de medicina de Australia, Estados Unidos, India, Indonesia, Nepal, Nigeria y Pases Bajos (vase el Cuadro 1). Recuadro 1. Prueba de campo de la Gua de la buena prescripcin en siete universidad es Se midi el impacto de un breve curso interactivo de farmacoterapia, en el que se us la Gua de la buena prescripcin, en un estudio controlado con 219 estudiantes de Medicina de pregrado en Groningen, Katmand, Lagos, Newcastle (Australia), Nueva D elhi, San Francisco y Yogyakarta. El impacto del curso de formacin se midi con tre s exmenes, que contenan preguntas abiertas y estructuradas sobre el tratamiento fa rmacolgico del dolor, en las que se usaron ejemplos de pacientes. Los exmenes se h icieron antes del curso de formacin, inmediatamente despus y seis meses ms tarde. D espus del curso, los estudiantes del grupo de estudio resolvieron todos los probl emas planteados significativamente mejor que los controles (p<0,05). Esta difere ncia se registr en las pruebas de resolucin tanto de los problemas conocidos, como de los nuevos, as como en los seis pasos que componen el proceso iterativo de la prescripcin. Los estudiantes no slo recordaban cmo resolver un problema clnico ante riormente discutido (efecto de retencin), sino que tambin eran capaces de aplicar estos conocimientos a la resolucin de problemas nuevos (efecto de transferencia). En las siete universidades los efectos de retencin y de transferencia se mantuvi eron como mnimo durante seis meses despus del curso de formacin. Este manual se centra en el proceso de la prescripcin. Le dar las herramientas par a pensar por su cuenta y no seguir ciegamente lo que otra gente piensa o hace. T ambin le permite entender por qu en su pas o en su institucin se han elegido determi nados protocolos de tratamiento habitual, y le ensear cmo hacer el mejor uso de ell os. El manual puede ser utilizado para el autoaprendizaje, si se sigue la orient acin sistemtica que se presenta ms adelante, o como parte de un curso formal de apr endizaje. Primera parte: El proceso de la teraputica razonada Esta revisin lo va a conducir paso a paso del problema a la solucin. Para que un tratamiento sea raci onal es necesaria una orientacin lgica y sentido comn. Despus de leer este captulo ya sabr que prescribir un frmaco forma parte de un proceso que incluye muchos otros componentes, como especificar el objetivo teraputico e informar al paciente. Segu nda parte: Seleccin de sus medicamentos P Esta seccin describe los principios de l a seleccin de medicamentos y cmo usarlos en la prctica. Le ensear cmo elegir el conjun to de medicamentos que va a usar 2

Por qu necesita este libro habitualmente, los que va a prescribir con mayor frecuencia, con los que se fami liarizar, llamados medicamentos P(ersonales). Con frecuencia tendr que consultar s u manual de farmacologa, el formulario nacional (si lo hay) y los diversos protoc olos teraputicos que ya han sido publicados. Cuando haya completado su paso por e sta seccin sabr cmo seleccionar un medicamento para una enfermedad o sntoma concreto s. Tercera parte: Tratamiento de sus pacientes Esta parte del libro le ensear cmo t ratar a un paciente. Se dedica un captulo a cada uno de los pasos de este proceso . Los ejemplos prcticos ilustran cmo seleccionar, prescribir y hacer el seguimient o del tratamiento y cmo comunicarse de manera efectiva con su paciente. Cuando ha ya completado esta seccin estar preparado para poner en prctica lo que ya habr apren dido. Cuarta parte: Mantenerse al da Para convertirse en un buen mdico, y seguir s indolo, tambin necesita saber cmo adquirir y tratar la nueva informacin sobre frmacos . Esta seccin describe las ventajas y desventajas de las diferentes fuentes de in formacin. Anexos Los anexos contienen un breve recordatorio de los principios bsic os de la farmacologa en la prctica diaria, una lista de referencias bibliogrficas e senciales, un conjunto de hojas de informacin al paciente y finalmente instruccio nes para la administracin de inyecciones. Advertencia Aunque no siempre est de acuerdo con las selecciones teraputicas en al guno de los ejemplos, es importante que recuerde que prescribir debe formar part e de un proceso lgico deductivo, basado en una informacin global y objetiva. No de be ser un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones com erciales. Nombres de frmacos Dado que es importante ensear a los estudiantes de medicina a u sar los nombres genricos, en este manual se usa la Denominacin Comn Internacional d e los nombres no registrados. Comentarios El Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales de la OMS agradecera recibir comentarios sobre el texto y los ejemplo s que se usan en este manual, as como notificaciones sobre su uso. Por favor escr iba a: Director, Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales, Organizacin Mund ial de la Salud, 1211 Genve 27, Suiza, Fax 41-22-791.41.67. 3

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Primera parte P Visin general rimera parte: Visin general Como introduccin al resto del libro, esta seccin presenta una visin general del pro ceso lgico de la prescripcin. Un ejemplo sencillo de un taxista con tos se sigue d e un anlisis de cmo se resolvi el problema de este paciente. En primer lugar se des cribe el proceso de seleccionar un tratamiento de primera eleccin, y luego se da una visin general paso a paso del proceso de la teraputica razonada. En los captulo s siguientes se dan detalles de los pasos posteriores. Captulo 1 pgina El proceso de la teraputica razonada ....................................... ................................. 6 Cul es su tratamiento de primera eleccin de la tos seca? ......................... 7 El proceso de la prescripcin razonada ..... ....................................................... 9 Conclusin ............. ................................................................................ ............... 10 Resumen ..................................................... ........................................................... 11 5

Gua de la buena prescripcin C aptulo 1 El proceso de la teraputica razonada Este captulo presenta una primera visin global sobre el proceso de eleccin de un tr atamiento farmacolgico. Este proceso se ilustra mediante un ejemplo de un pacient e con tos seca. El captulo se centra en los principios de una orientacin paso a pa so para la seleccin de un medicamento, y no pretende constituir una directriz par a el tratamiento de la tos seca. De hecho, algunos prescriptores discutiran ya la misma necesidad de dar un frmaco. En los captulos siguientes se describir con deta lle cada uno de los pasos del proceso. Un buen experimento cientfico sigue un mtod o bastante rgido, con una definicin del problema, la enunciacin de una hiptesis, la realizacin de un experimento, la obtencin de un resultado y un proceso de comproba cin. Este proceso, y sobre todo el paso de la comprobacin, aseguran que los result ados sean fiables. Los mismos principios deben aplicarse al tratamiento de un pa ciente. En primer lugar es necesario definir cuidadosamente el problema del paci ente (el diagnstico). Despus se debe especificar el objetivo teraputico y elegir un tratamiento de eficacia y seguridad probadas, entre diversas alternativas. Ento nces se comienza el tratamiento, por ejemplo escribiendo cuidadosamente una pres cripcin y dando al paciente informacin e instrucciones claras. Al cabo de un tiemp o se evalan los resultados del tratamiento; slo entonces se sabr si ha dado los res ultados apetecidos. Si el problema ha sido solucionado, el tratamiento puede det enerse. Si no, deber reexaminar cada paso. Ejemplo: Paciente n 1 Como estudiante, acompaa a un mdico general y presencia el caso siguiente. Un taxista de 52 aos se q ueja de dolor de garganta y tos que comenzaron hace dos semanas con un resfriado . Ha dejado de estornudar pero todava tiene tos, sobre todo por la noche. El paci ente es un gran fumador al que se ha recomendado en diversas ocasiones que deje de fumar. La historia y la exploracin no revelan nada especial, aparte de inflama cin farngea. El mdico vuelve a recomendarle al paciente que deje de fumar y escribe una prescripcin de 1 comprimido de 15 mg de codena 3 veces al da durante 3 das. Exa minemos este ejemplo con ms detalle. Cuando observa a un mdico con experiencia, el proceso de elegir un tratamiento y escribir una prescripcin parece fcil. Reflexio na durante un corto tiempo y generalmente decide rpidamente lo que tiene que hace r. Pero no intente imitar este comportamiento en este estado de su formacin! Elegir un tratamiento es ms difcil de lo que parece, y para adquirir experiencia necesit a trabajar de manera muy sistemtica. De hecho, hay dos fases importantes en la el eccin de un tratamiento. Se comienza considerando el tratamiento de primera eleccin, que es el resultado de un proceso de seleccin realizado antes de visitar al paci ente. La segunda fase consiste en comprobar que el tratamiento de primera eleccin es adecuado para este paciente en particular. As, con el fin de continuar, debe definir su tratamiento de primera eleccin de una tos seca. 6

Captulo 1 El proceso de la teraputica razonada Cul es su tratamiento de primera eleccin para la tos seca? En lugar de revisar todo s los frmacos posibles para el tratamiento de la tos seca cada vez que necesite u no, lo que debe decidir, por adelantado, es su tratamiento de primera eleccin. La orientacin general para hacerlo consiste en especificar su objetivo teraputico, h acer inventario de los posibles tratamientos y elegir su tratamiento P(ersonal) , a partir de la comparacin de su eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Este pr oceso de eleccin de su tratamiento P se resume en este captulo y se describe con m ayor detalle en la Segunda Parte de este manual. Especificar el objetivo teraputi co En este ejemplo est eligiendo su tratamiento P para la supresin de la tos seca. Hacer un inventario de los posibles tratamientos En general existen cuatro orie ntaciones posibles para el tratamiento: informacin y consejos, tratamiento sin frm acos, tratamiento con un frmaco y remisin a un especialista. Tambin son posibles co mbinaciones de estas cuatro posibilidades. Para la tos seca se pueden dar inform acin y consejos, explicando que la mucosa no curar debido a la tos y recomendando al paciente que evite una mayor irritacin, como fumar o respirar humos de trfico p esado. No existe un tratamiento no farmacolgico especfico para este problema, pero se dispone de algunos frmacos para tratar una tos seca. Debe hacer su seleccin pe rsonal cuando todava est en su perodo de formacin de pregrado, y luego conocer estos medicamentos P(ersonales) con detalle. En el caso de la tos seca se pueden consid erar como posibles medicamentos P un antitusgeno que contenga un opiceo o un antih istamnico sedante. La ltima posibilidad teraputica consiste en remitir al paciente para proseguir la prctica de exploraciones complementarias y tratamiento. Para el tratamiento inicial de la tos seca esto no es necesario. En resumen, el tratami ento de la tos seca puede consistir en consejos para evitar la irritacin de las va s respiratorias, la supresin de la tos con un frmaco o ambos a la vez. Elegir el t ratamiento P sobre la base del perfil farmacolgico, la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste El paso siguiente consiste en comparar las diversas alt ernativas teraputicas. Para hacerlo de manera cientfica y objetiva debe considerar cinco criterios: perfil farmacolgico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Si el paciente desea y puede seguir consejos para evitar la irritacin de las vas respiratorias por el tabaco u otras causas, esta medida tendr efectividad teraputi ca, porque la inflamacin mucosa ceder en unos das. Adems es una medida segura y bara ta. Sin embargo, las EFIC ACIA SEGU RIDA D COST E CO NVE NIE NC IA 7

Gua de la buena prescripcin incomodidades de la abstinencia nicotnica pueden hacer que los fumadores habituad os ignoren este consejo. Los derivados opiceos depresores de la tos, como codena, noscapina, folcodina o dextrometorfano, as como los opiceos ms potentes como morfin a, diamorfina y metadona, suprimen el reflejo de la tos de manera efectiva. Esto permite que la mucosa se regenere, aunque su efecto ser menor si las vas respirat orias siguen estando irritadas. Los efectos indeseados ms frecuentes son estreimie nto, mareo y sedacin. A dosis altas pueden incluso deprimir el centro respiratori o. Cuando se toman durante un perodo prolongado puede desarrollarse tolerancia. L os antihistamnicos sedantes, como la difenhidramina, se aaden como componente depr esor de la tos a muchos medicamentos que son combinaciones a dosis fijas para la tos; todos ellos tienden a producir somnolencia, y su eficacia es discutida. So pesar estos hechos constituye el paso ms difcil, y sin duda uno en el que deber tom ar decisiones. En la mayora de los casos la informacin farmacolgica tiene implicaci ones claras, pero a menudo ocurre que los prescriptores trabajan en contextos so cioculturales variables y con diferentes alternativas teraputicas disponibles. De ah que el objetivo de este manual sea ensearle cmo, y no qu elegir, dentro de las p osibilidades del sistema de atencin a la salud en el que preste sus servicios. Al examinar estos dos grupos de frmacos se debe concluir que no existen muchas alte rnativas disponibles para el tratamiento de la tos seca. De hecho muchos prescri ptores argumentaran que dificilmente hay necesidad de tomar estos medicamentos. E sto es especialmente cierto para los numerosos preparados recomendados para la t os y el resfriado que se encuentran en el mercado. Sin embargo, para seguir con este ejemplo se puede concluir que una tos seca no productiva puede ser muy mole sta, y que la supresin de esta tos durante unos das puede tener un efecto benefici oso. Sobre la base de su mayor eficacia, sera preferible uno de los derivados opic eos. En este grupo la codena constituye probablemente la mejor eleccin. Se encuent ra en forma de comprimidos y de jarabe. La noscapina puede tener efecto secundar io teratognico; no est incluida en el British National Formulary pero est disponibl e en otros pases. La folcodina no se encuentra en forma de comprimidos. Ninguno d e estos dos frmacos est incluido en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Los opiceos ms potentes estn indicados sobre todo en el cuidado del pacient e terminal. Sobre la base de esta informacin se podra proponer el siguiente tratam iento de primera eleccin (el tratamiento P). Para la mayora de los pacientes con t os seca despus de un resfriado, el consejo ser efectivo si es prctico y aceptable p ara las circunstancias del paciente. El consejo es ciertamente ms seguro y ms bara to que los frmacos, pero si el paciente no ha mejorado al cabo de una semana, se puede prescribir codena. Si el tratamiento farmacolgico no es efectivo al cabo de una semana, se debe reconsiderar el diagnstico y comprobar la adhesin del paciente al plan de tratamiento. La codena es su frmaco P para la tos seca. La dosis habit ual para adultos sera de 3060 mg 3-4 veces al da. La noscapina y la folcodina seran posibles alternativas. 8

Captulo 1 El proceso de la teraputica razonada El proceso de la prescripcin razonada Ahora que se ha definido el medicamento P p ara el tratamiento de la tos seca, se puede revisar el conjunto del proceso de l a prescripcin. El proceso consta de seis pasos, que se describen brevemente, util izando el ejemplo del paciente con tos seca. En la Tercera Parte se explica cada paso con detalle. Primer paso: Definir el problema del paciente El problema del paciente se puede definir como una tos seca persistente y dolor de garganta. Es tos son los sntomas que le importan al paciente; pero desde el punto de vista del mdico podra haber otros peligros y motivos de preocupacin. El problema del pacient e se podra traducir por un diagnstico de trabajo de tos seca persistente durante d os semanas despus de un resfriado. Hay por lo menos tres causas posibles. La ms pr obable es que la mucosa bronquial est afectada por el resfriado y por lo tanto se irrite fcilmente. Una infeccin bacteriana secundaria es posible, pero improbable (no hay fiebre ni esputo verde o amarillento). Es todava menos probable que la to s sea causada por un tumor pulmonar, aunque esta posibilidad debera considerarse si la tos persistiera. Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico La irrita cin continuada de las mucosas es la causa ms probable de la tos. El primer objetiv o teraputico consiste por lo tanto en detener esta irritacin suprimiendo la tos, p ara dejar que la mucosa se recupere. Tercer paso: Comprobar si el tratamiento P es adecuado para este paciente Ya ha decidido cul es su tratamiento P, el ms efect ivo, seguro, adecuado y barato para el tratamiento de la tos seca en general. Pe ro ahora debe comprobar si su tratamiento P tambin es adecuado para este paciente en particular: el tratamiento tambin es efectivo y seguro en este caso? En este e jemplo puede haber razones para que sea improbable que este consejo sea seguido. Probablemente el paciente no dejar de fumar. Ms importante todava, es un taxista y no puede evitar el respirar humos generados por el trfico cuando trabaja. Por lo tanto, aunque incluso en este caso debe dar el consejo, tambin debe considerar s u medicamento P y verificar si es adecuado. Es efectivo y es seguro? La codena es efectiva y no es incmodo tomar unos comprimidos al da. Sin embargo, hay un problem a con su seguridad, porque el paciente es un taxista y la codena tiene efecto sed ante. Por esta razn sera preferible buscar un antitusgeno que no sea sedante. Las d os alternativas en el grupo de los opiceos (noscapina y folcodina) comparten este mismo efecto; esto ocurre a menudo. Los antihistamnicos tienen un efecto sedante todava ms pronunciado y probablemente no son efectivos. Por lo tanto debe conclui r que probablemente sea mejor no prescribir ningn frmaco. Si aun as todava considera que es necesario un frmaco, la codena sigue siendo la mejor eleccin, pero a una do sis lo ms baja posible, y slo durante unos pocos das. 9

Gua de la buena prescripcin Cuarto paso: Iniciar el tratamiento En primer lugar, debe dar el consejo, a la v ez que explica por qu es importante. Sea breve y use palabras que el paciente pue da entender. Entonces puede prescribir codena: Dp/codena 15 mg; 10 comprimidos; 1 comprimido 3 veces al da; fecha; firma; nombre, direccin y edad del paciente y nmer o de asegurado (si procede). Escriba con buena letra! Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias Debe informar al paciente de que la codena suprime la tos, que ejerce su efecto en 2-3 horas, que puede causar estreimiento, y que l e producir somnolencia si toma demasiada o si ingiere una bebida alcohlica. Le deb e aconsejar que vuelva dentro de una semana si la tos no ha desaparecido o si ap arecen efectos indeseados inaceptables. Finalmente le debe recomendar que siga l as instrucciones de dosificacin y que no tome bebidas alcohlicas. Es una buena ide a pedirle que resuma con sus propias palabras la informacin clave, para asegurars e de que la ha entendido bien. Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento Si el paciente no vuelve, probablemente habr mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres posibles razones: (1) el tratamiento no fue efectivo; (2) el tratamiento n o fue seguro, por ejemplo, a causa de efectos indeseados inaceptables, o (3) el tratamiento no era cmodo, por ejemplo, era difcil seguir la pauta de dosificacin o el sabor de los comprimidos era desagradable. Tambin son posibles las combinacion es. Si los sntomas del paciente persisten, necesitar considerar si el diagnstico, t ratamiento, adhesin al tratamiento y procedimiento de supervisin eran correctos. D e hecho comienza de nuevo todo el proceso. A veces puede no haber solucin final d el problema. As por ejemplo, en el tratamiento de enfermedades crnicas como la hip ertensin puede ser que lo nico que pueda hacer sea supervisar cuidadosamente al pa ciente y mejorar su adhesin al tratamiento. En algunos casos modificar un tratamie nto porque el principal objetivo teraputico pasa de ser curativo a ser paliativo, como por ejemplo en caso de cncer o de SIDA terminal. Conclusin As, resulta que lo que primero pareca slo una consulta sencilla de unos minutos, es en realidad un p roceso bastante complejo de anlisis profesional. Lo que no debe hacer es copiar a l mdico con el que est y memorizar que la tos seca debe ser tratada con 15 mg de c odena 3 veces al da durante tres das, lo que no es siempre cierto. Por el contrario , debe construir su prctica clnica sobre la base de los principios bsicos de la ele ccin y la administracin de un tratamiento considerados en este captulo. A continuac in se resume el proceso y en los captulos siguientes se describe con detalle cada paso del proceso. 10

Captulo 1 El proceso de la teraputica razonada Resumen El proceso de la teraputica razonada Primer paso: Segundo paso: Tercer paso: Cuarto paso: Quinto paso: Sexto paso: De finir el problema del paciente Especificar el objetivo teraputico Qu se desea conse guir con el tratamiento? Comprobar si el tratamiento P es adecuado Comprobar la efectividad y la seguridad Comenzar el tratamiento Dar informacin, instrucciones y advertencias Supervisar (y detener?) el tratamiento 11

Gua de la buena prescripcin 12

Segunda parte S Seleccin de sus medicamentos P(ersonales) egunda parte: Seleccin de sus medicamentos P(ersonales) En esta seccin se le ensea cmo elegir sus medicamentos personales (llamados medicam entos P). Explica los principios de la seleccin de medicamentos y cmo usarlos en l a prctica. El Captulo 2 explica por qu debe preparar su propia lista de medicamento s P. Tambin le explica cmo no hacerlo. El Captulo 3 describe un ejemplo detallado d e seleccin razonada de medicamentos P. El Captulo 4 da un modelo terico con algunas consideraciones crticas y resume el proceso. El Captulo 5 describe la diferencia entre el medicamento P y el tratamiento P: no todos los problemas de salud deben ser tratados con frmacos. Cuando seleccione sus medicamentos P tal vez necesite revisar algunos de los principios bsicos de la farmacologa, que se resumen en el A nexo 1. pgina Introduccin a los medicamentos P............................................ ............................... 14 Captulo 2 Captulo 3 Captulo 4 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho ........................ ..... 16 Directrices para la seleccin de los medicamentos P .............................. ................ 24 Primer paso: Definir el diagnstico .......................... ................................. Segundo paso: Especificar el objetivo teraputic o ..................................... Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos ..................................................... ........ Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos.... ............................................................... Quinto paso: Ele gir un medicamento P .................................................... 24 24 25 25 28 Captulo 5 Medicamento P y tratamiento P .................................................. ............................... 32 13

Gua de la buena prescripcin C aptulo 2 Introduccin a los medicamentos P Como mdico puede visitar a 40 pacientes al da o ms. Muchos necesitan tratamiento fa rmacolgico. Cmo se las arreglar para elegir el frmaco correcto para cada paciente en un tiempo relativamente corto? Mediante el empleo de los medicamentos P. Los med icamentos P son los que ha seleccionado para prescribir habitualmente, y con los que se ha familiarizado. Constituyen su eleccin preferida para determinadas indi caciones. El concepto de medicamento P consiste en algo ms que el nombre de un pr oducto farmacolgico. Tambin incluye la forma farmacutica, la pauta de administracin y la duracin del tratamiento. Los medicamentos P varan de un pas a otro y de un mdic o a otro, debido a las diferencias de disponibilidad y coste, de formularios nac ionales y listas de medicamentos esenciales, de cultura mdica y de interpretacin d e la informacin. Sin embargo, el principio tiene validez universal. Los medicamen tos P le evitarn repetir la bsqueda de un medicamento adecuado en la prctica diaria . Y, a medida que los utilice de manera habitual, ir conociendo sus efectos y efe ctos indeseados con profundidad, lo que reportar beneficios indiscutibles al paci ente. Medicamentos P, medicamentos esenciales y recomendaciones y protocolos ter aputicos Puede que se pregunte qu relacin existe entre su conjunto de medicamentos P y la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS o la lista de medicamentos ese nciales de su pas, y las recomendaciones teraputicas ms conocidas. En general, la l ista de frmacos registrados en el pas y la lista nacional de medicamentos esencial es, si la hay, contienen muchos ms frmacos de los que probablemente utilizar de man era regular. La mayora de los mdicos usan slo 40-60 frmacos de manera habitual. Por lo tanto es til que haga su propia seleccin a partir de estas listas, y que la hag a de manera racional. De hecho, al hacerlo est preparando su propia lista de medi camentos esenciales. En el Captulo 4 se describe de manera detallada el proceso d e seleccin. Diversos organismos nacionales e internacionales, entre ellos la OMS, han preparado protocolos o recomendaciones teraputicas para las enfermedades ms f recuentes, como las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreica s y las enfermedades de transmisin sexual. Estas recomendaciones se basan en buen as pruebas cientficas y en el consenso entre expertos. Por estas razones, constit uyen una herramienta til para la prescripcin razonada, y las debe considerar cuida dosamente cuando seleccione sus medicamentos P. En la mayora de los casos desear i ncorporarlas a su prctica. Medicamento P y tratamiento P No es lo mismo un medica mento P que un tratamiento P. La cuestin clave es que no todas las enfermedades n ecesitan tratamiento farmacolgico. No todos los tratamientos P incluyen un medica mento P. El concepto de seleccionar un tratamiento P ya se explic 14

Captulo 2 Introduccin a los medicamentos P en el captulo anterior. El proceso de seleccin de un medicamento P es muy parecido y se describe en los captulos siguientes. Cmo no compilar su lista de medicamento s P En lugar de compilar su propia lista, una de las maneras ms extendidas de pre parar una lista de medicamentos P consiste meramente en copiarla de los profesor es clnicos, o de las recomendaciones o formularios teraputicos nacionales o locale s ya existentes. Existen cuatro buenas razones para no hacer esto. F La responsabilidad sobre el bienestar de sus pacientes es en ltimo trmino suya, y no se la puede delegar a los dems. Aunque puede y debe fiarse de las opiniones de expertos y las recomendaciones de consenso, siempre debe pensar por s mismo. As p or ejemplo, si un frmaco recomendado est contraindicado en un paciente determinado , deber prescribir otro frmaco. Si la dosis habitual no es la adecuada, deber corre girla. Si no est de acuerdo con la eleccin de un frmaco determinado o de un protoco lo teraputico, prepare su argumentacin y defindala ante el comit que lo prepar. La ma yora de las recomendaciones y formularios son puestos al da de manera regular. los conceptos y datos farmacolgicos. Esto le permitir distinguir entre las caractersti cas principales y las secundarias de cada frmaco, con lo que le ser mucho ms fcil de terminar su valor teraputico. Tambin le permitir evaluar informacin contradictoria d e fuentes diferentes. F A medida que prepara su propia lista de medicamentos P ir aprendiendo a usar F A medida que compila su propia lista de medicamentos P ir conociendo las alternativas en los casos en los que su medicamento P de eleccin no se pueda usar , por ejemplo a causa de un efecto indeseado grave o de una contraindicacin, o si mplemente porque no est disponible. Lo mismo ocurre cuando un tratamiento habitua lmente recomendado no se puede usar. Con la experiencia adquirida en la seleccin de sus medicamentos P le ser ms fcil seleccionar uno alternativo. indeseados, nueva s indicaciones, etc. Sin embargo, recuerde que el medicamento ms reciente y ms car o no es necesariamente el mejor, el ms seguro o el que tenga una mejor relacin cos te/efectividad. Si no es capaz de evaluar esta informacin de manera apropiada, no podr ir poniendo al da su lista, y acabar prescribiendo medicamentos que le sern di ctados por sus colegas o por visitadores mdicos de laboratorios. F Recibir regularmente informacin sobre nuevos medicamentos, nuevos efectos 15

Gua de la buena prescripcin C aptulo 3 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho Ejemplo: paciente nmero 2 Usted es un mdico recin graduado y uno de sus primeros pa cientes es un hombre de 60 aos sin antecedentes patolgicos. Durante el ltimo mes ha tenido varios ataques de dolor precordial con ahogos, que se manifest por primer a vez durante la realizacin de un esfuerzo fsico y desapareci rpidamente cuando lo d ej. No fuma desde hace cuatro aos. Su padre y su hermano murieron de infarto. Apar te de que en ocasiones toma cido acetilsaliclico, en el ltimo ao no ha tomado otros medicamentos. La auscultacin revela la presencia de un soplo sobre la arteria cart ida derecha y la femoral derecha. El examen fsico no revela ninguna otra alteracin . La presin arterial es de 130/85, el pulso de 78 y regular y el peso es normal. Est bastante seguro de su diagnstico, que es angina de pecho, y le explica al paci ente la naturaleza de su enfermedad. El paciente escucha atentamente y pregunta si se puede hacer algo. Le explica que los ataques suelen ser autolimitados, per o que tambin pueden ser detenidos con medicamentos. Contesta que esto es exactame nte lo que necesita. Est de acuerdo en que puede serle necesario un medicamento, pero cul? Cruzan su mente varios nombres, como atenolol, trinitrato de glicerilo, furosemida, metoprolol, verapamilo, haloperidol (no, no, este es otra cosa). Qu ha cer ahora? Considera la posibilidad de prescribir Cordacor1 , porque ha ledo algo en un anuncio. Pero a qu dosis? Tiene que admitir que no est muy seguro. Ms tarde, e n casa, piensa sobre este caso y sobre lo difcil que le resulta encontrar el frmac o adecuado para este paciente. La angina de pecho es una enfermedad comn, y decid e seleccionar un medicamento P para considerar en el futuro cada vez que diagnos tique angina de pecho. Elegir un medicamento P es un proceso que se puede dividi r en cinco pasos (vase el cuadro 1). Muchos de ellos son bastante parecidos a los que ya pas cuando trat al paciente con tos en el Captulo 1. Sin embargo, ahora hay una diferencia importante. En el Captulo 1 ha elegido un medicamento para un pac iente determinado, y en este captulo elegir uno de primera eleccin para un cuadro c omn, sin tener a un paciente especfico en mente. A continuacin se describe cada pas o con detalle, siguiendo el ejemplo de la seleccin de un medicamento P para la an gina de pecho. 1 Se trata de un nombre comercial ficticio. 16

Captulo 3 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho Cuadro 1: Pasos para la seleccin de un medicamento P i ii iii iv v Definir el diagnstico Especificar el objetivo teraputico Hacer un in ventario de los grupos de frmacos efectivos Elegir un grupo efectivo segn criterio s preestablecidos Elegir un medicamento P Primer paso: Definir el diagnstico La angina de pecho es un sntoma, ms que un diagns tico. Pueden distinguirse la angina clsica y la angina de pecho variante; tambin p uede dividirse en angina estable y angina inestable. Ambos aspectos tienen impli caciones para su tratamiento. Podra especificar el diagnstico del paciente nmero 2 como una angina estable, causada por una oclusin parcial (arteriosclerosa) de las arterias coronarias. Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico La angina de pecho puede ser prevenida y tratada, y las medidas preventivas pueden ser muy efectivas. Sin embargo, en este ejemplo nos limitaremos solamente al tratamient o. En este caso el objetivo teraputico consiste en detener un ataque tan pronto c omo sea posible desde que se ha iniciado. Dado que la angina de pecho es causada por un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de oxgeno en el miocardio , o bien se debe incrementar el aporte de oxgeno o bien se debe reducir su demand a. En caso de obstruccin esclerosa de la arteria coronaria es difcil incrementar e l aporte de oxgeno, porque la estenosis no puede ser dilatada con frmacos. Esto no s deja slo una posibilidad: reducir las necesidades de oxgeno del msculo cardaco. Da do que nos encontramos ante una situacin que amenaza la vida del paciente, esto s e debe conseguir lo ms pronto posible. Este objetivo teraputico se puede conseguir de cuatro maneras: mediante una disminucin de la precarga, de la contractilidad, de la frecuencia cardaca o de la postcarga del msculo cardaco. Estos son los cuatr o lugares farmacolgicos de accin.2 Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos En primer lugar debe buscar un perfil farmacolgico adecuado, mediante la identificacin de los frmacos que producen efectos potencialmente tiles para su paciente. En este caso puede ser beneficioso disminuir la precarga, la c ontractilidad, la frecuencia cardaca o la postcarga, o ms de una de ellas. Hay tre s grupos de frmacos con estos efectos: los nitratos, los bloqueadores -adrenrgicos y los bloqueadores de los canales del calcio. Sus puntos de accin se resumen en e l cuadro 2. Por otra parte, en un paciente con angina de pecho el objetivo terapu tico es que el frmaco produzca su efecto con la mayor rapidez posible. Por lo tan to es igualmente importante la farmacocintica. En los tres grupos hay frmacos o fo rmas farmacuticas de efecto rpido. 2 Si no conoce bien la fisiopatologa de la enfermedad o los lugares de la accin fa rmacolgica, debe poner sus conocimientos al da. Puede comenzar revisando sus apunt es o su libro de texto de farmacologa; para este ejemplo probablemente tambin debe leer algo sobre angina de pecho en un libro de medicina. 17

Gua de la buena prescripcin Cuadro 2: Lugares de accin de los grupos farmacolgicos utilizados en la angina de pecho Prec arga Contractilidad ++ ++ Frecuencia ++ ++ Postcarga ++ ++ ++ Nitratos Bloqueadores -adrenrgicos Bloqueadores de los canales del calcio ++ + + Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos Es preciso c omparar las acciones farmacolgicas de estos tres grupos con mayor detalle. En est e proceso se deben aplicar cuatro criterios ms: eficacia, seguridad, conveniencia y coste del tratamiento. Lo mejor es hacer una lista como la del cuadro 3. Natu ralmente, la eficacia sigue siendo de primera importancia. Ms adelante se trata d el coste del tratamiento. Eficacia La eficacia de un tratamiento se define como su capacidad para modificar favorablemente un sntoma, el pronstico o el curso clnic o de una enfermedad. La eficacia se mide en ensayos clnicos controlados, en los q ue se compara el curso clnico de diferentes grupos de pacientes tratados con dist intas modalidades teraputicas. No equivale necesariamente al efecto farmacolgico. El hecho de que un frmaco tenga unos efectos determinados no implica que sea clnic amente eficaz. As por ejemplo, los bloqueadores de los canales del calcio disminu yen la contractilidad miocrdica y producen vasodilatacin, con lo que disminuyen ta mbin la precarga y la postcarga y producen taquicardia refleja. Estas acciones so n potencialmente tiles para el tratamiento del paciente con angina estable, pero la revisin conjunta de los ensayos clnicos con estos frmacos en pacientes con cardi opata isqumica sugiere que, contrariamente a lo que sera de esperar, estos frmacos i ncrementan la incidencia de infarto agudo de miocardio y la mortalidad, en lugar de disminuirla. Debe diferenciar el efecto farmacolgico de la eficacia clnica: un frmaco que disminuya la presin arterial no necesariamente mejora el pronstico vita l de los pacientes con hipertensin, del mismo modo que un antiarrtmico que suprime los extrasstoles ventriculares no disminuye necesariamente la mortalidad tras pa decer un infarto de miocardio, o que un hipoglucemiante no mejora necesariamente el pronstico de la diabetes. Seguridad Todos los grupos farmacolgicos tienen efec tos indeseados, de los que la mayora no son ms que una consecuencia directa de su mecanismo de accin. Para los nitratos y los bloqueadores -adrenrgicos la gravedad d e sus efectos indeseados es parecida, aunque a las dosis normales son de esperar pocos efectos indeseados graves. Los resultados de varios metanlisis y estudios epidemiolgicos sugieren que los bloqueadores de los canales del calcio incrementa n el riesgo de infarto agudo de miocardio y la mortalidad, as como el riesgo de h emorragia gastrointestinal (para verapamilo y diltiacem) y de cncer para algunos de ellos. 18

Captulo 3 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho Conveniencia Generalmente la conveniencia tiene relacin con las caractersticas de cada paciente y por lo tanto no se la toma en consideracin cuando se prepara una lista de medicamentos P. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunos aspectos prcticos. Cuando un paciente sufre un ataque de angina generalmente no hay nadie cerca que pueda administrar una inyeccin, de modo que el paciente debe poderse ad ministrar el frmaco por si solo. Por lo tanto la forma farmacutica debe ser maneja ble por el paciente y debe garantizar un efecto rpido. En el cuadro 3 tambin se in cluyen las formas de dosificacin disponibles que tienen un efecto rpido para los t res grupos de frmacos. En todos los grupos hay frmacos que no estn disponibles en f orma inyectable, pero los nitratos tambin se encuentran en formas de administracin sublingual (comprimidos sublinguales y aerosoles aplicados sobre la mucosa de l a cavidad oral). Estas son igualmente efectivas y fciles de manejar, y por lo tan to tienen ventajas en trminos de prctica de la administracin por el paciente. Coste del tratamiento Los precios varan de un pas a otro y dependen ms de cada frmaco en particular que del grupo farmacolgico al que pertenece. A ttulo de ejemplo, en el cuadro 4 se indican precios aproximados de medicamentos del grupo de los nitrato s, incluidos en el Formulario Nacional Britnico de marzo de 1994. Se pueden aprec iar considerables diferencias de precios entre los componentes del grupo. En gen eral, los nitratos son frmacos poco caros, disponibles como genricos. Debe comprob ar si en su pas los nitratos son ms caros que los bloqueadores -adrenrgicos en cuyo caso podran perder esta ventaja. Cuadro 3: Comparacin entre los tres grupos farmacolgicos usados en el tratamiento de la angina de pecho Perfil farmacolgico Nitratos Farmacodinamia Vasodilatacin perifrica Eficacia Seguri dad Conveniencia Eficacia bien documentada en el tratamiento del ataque agudo con comprimidos sub linguales Eficacia ms discutible en el tratamiento profilctico crnico por va oral, d ebido a que se desarrolla tolerancia ms fcilmente si los niveles plasmticos de nitr atos son ms constantes Efectos indeseados Sofocos, cefaleas, taquicardia pasajera Contraindicaciones Insuficiencia cardaca, hipotensin, aumento de la presin intracra neal Anemia Tolerancia (sobre todo con niveles constantes de presin arterial) Intoxicacin por nitratos con preparados de administracin por va oral Farmacocintica Elevada metabolizacin de primer paso Absorcin digestiva variable (me nos con los mononitratos) 19

Gua de la buena prescripcin Cuadro 3 (cont.): Perfil farmacolgico El trinitrato de glicerilo es voltil: los comprimidos no puede n guardarse durante mucho tiempo Bloqueadores -adrenrgicos Farmacodinamia Reducen la contractilidad miocrdica Reducen la frecuencia cardaca Broncoconstriccin, vasoco nstriccin muscular, inibicin de la glucogenolisis Menos vasodilatacin en el pene Fa rmacocintica La lipofilia incrementa el paso a travs de la barrera hematoenceflica Comparacin entre los tres grupos farmacolgicos usados en el tratamiento de la angi na de pecho Eficacia Seguridad Conveniencia Formas de administracin de efecto rpido: inyectabl es, comprimidos sublinguales, aerosol en cavidad oral Eficacia bien documentada en el tratamiento profilctico crnico Efectos indeseados Hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva Bradicardia sinusa l, bloqueo AV Desencadenamiento de ataque de asma Frialdad de manos y pies Metab olismo glucosa Impotencia Contraindicaciones Hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva Bradicardia, bloqu eo AV, sndrome de la enfermedad del seno Asma Enfermedad de Raynaud Diabetes Somnolencia, reactividad disminuida, pesadillas Disfuncin heptica Formas de dosificacin de efecto rpido: inyectables Bloqueadores de los canales del calcio Farmacodinamia Vasodilatacin coronaria Vasodilatacin perifrica (postcarga) Disminucin de la contractilidad miocrdica Aumento de la frecuencia cardaca Eficacia en el tratamiento del ataque agudo pobremente demostrada en ensayos clni cos controlados Algunos estudios indican que su uso crnico se asocia a un increme nto del riesgo de infarto de miocardio y de la mortalidad Efectos indeseados Taquicardia, mareo, sofocos, hipotensin Insuficiencia cardaca c ongestiva Bradicardia sinusal, bloqueo AV Contraindicaciones Hipotensin Insuficiencia cardaca congestiva Bloqueo AV, sndrome de la enfermedad del seno Formas de efecto rpido: inyectables 20

Captulo 3 Cuadro 4: Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho Comparacin de medicamento s del grupo de los nitratos Efecto (duracin) Seguridad Conveniencia Coste/100 () 1 Trinitrato de glicerilo Atencin: voltil Comp. sublinguales 0,4-1 mg 0,5-30 min Com p. orales 2,6 mg, cps. 1-2,5 mg 0,5-7 h Parches transdrmicos 16-50 mg 1-24 h Atenc in: tolerancia Dinitrato de isosorbida Comp. sublinguales 5 mg 2-30 min Comp. ora les 10-20 mg 0,5-4 h Comp. retardados, orales 20-40 mg 0,5-10 h Atencin: toleranc ia Tetranitato de pentaeritritol Comp. orales 30 mg Mononitrato de isosorbida Co mp. orales 10-40 mg Comp. cps orales retardados 1 No hay diferencias entre ellos No hay diferencias entre ellos 0,29-0,59 3,25-4,28 42,00-77,00 1,45-1,51 1,10-2,15 9,52-18,95 1-5 h 0,5-4 h 1-10 h Atencin: tolerancia 4,45 5,70-13,30 25,00-40,82 Estos precios se indican slo a ttulo de ejemplo; para seleccionar su medicamento P debe consultar los de su pas. Si compara los tres grupos, podr concluir que los nitratos constituyen el grupo d e primera eleccin porque, con una eficacia aceptable y seguridad comparable a la de los bloqueadores -adrenrgicos, ofrecen las ventajas de una accin inmediata y fcil manipulacin por el paciente, sin coste aadido. Quinto paso: Elegir un medicamento P Elegir un frmaco y una forma de administracin No todos los nitratos pueden empl earse en el tratamiento del ataque agudo, porque algunos estn pensados para el tr atamiento profilctico. En general, se dispone de tres frmacos para el tratamiento de un ataque agudo: el trinitrato de glicerilo (nitroglicerina), el mononitrato de isosorbida y el dinitrato de isosorbida (vase el cuadro 4). Los tres se encuen tran en forma de comprimidos para administracin sublingual con efecto rpido. En al gunos pases tambin hay un aerosol para aplicar sobre la mucosa de la cavidad oral. La ventaja de estos aerosoles es que se pueden guardar durante ms tiempo; pero s on ms caros que los comprimidos. No existen pruebas de diferencias de eficacia y seguridad entre los tres frmacos del grupo. En cuanto a la conveniencia, los tres apenas se diferencian entre s en sus contraindicaciones y posibles interacciones . Esto significa que la seleccin final depender del coste. El coste se puede expre sar como coste por unidad, coste diario o coste por tratamiento completo. Tal co mo se aprecia en el cuadro 4, puede variar de manera considerable. Dado que en l a mayora de los pases los preparados ms baratos son los comprimidos, stos podran muy bien constituir su primera eleccin. En este caso el frmaco activo de su medicament o P de eleccin para el tratamiento de un ataque de angina de pecho sera el siguien te: comprimidos sublinguales de 1 mg de trinitrato de glicerilo. 21

Gua de la buena prescripcin Elegir una pauta de dosificacin estndar Dado que el frmaco se va a tomar durante un ataque agudo, la pauta de dosificacin no es estricta. El medicamento debe ser re tirado de la boca tan pronto como el dolor desaparezca. Si el dolor persiste, se puede tomar un segundo comprimido al cabo de 5-10 minutos. Si contina despus de u n segundo comprimido, el paciente debe ponerse inmediatamente en contacto con el mdico. Elegir una duracin de tratamiento estndar No hay manera de predecir lo que le van a durar los ataques al paciente, de modo que la duracin del tratamiento qu e va a prescribir viene determinada por la frecuencia necesaria de las visitas d e seguimiento. En general slo se debe prescribir una pequea cantidad de comprimido s de trinitrato de glicerilo, porque el frmaco activo es bastante voltil y el comp rimido puede perder eficacia al cabo de un cierto tiempo. Si est de acuerdo con l a eleccin, los comprimidos de administracin sublingual de trinitrato de glicerilo constituirn el primer medicamento P de su formulario personal. Si no, deber reunir informacin suficiente para elegir otro frmaco en su lugar. 22

Captulo 3 Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho Resumen Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho i. Definir el diagnstico ii. Especificar el objetivo teraputico Angina de pecho es table, causada por una oclusin parcial de la arteria coronaria. Detener el ataque lo ms pronto posible Reducir las necesidades miocrdicas de oxgeno a travs de una di sminucin de la precarga, la contractilidad, la frecuencia cardaca o la postcarga iii. Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos Nitratos Bloqueadores -adrenrgicos Bloqueadores de los canales del calcio iv. Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos perfil farmacolgico 1 eficacia1 seguridad Nitratos (comprimidos) + + Bloqueadores -adrenrgicos (inyectables) + + Bloqueadores de los canales del calcio (inyectables) + v. Elegir un medicamento P eficacia Trinitrat o de glicerilo (comprimidos) + (aerosol) + Dinitrato de isosorbida (comprimidos) + Mononitrato de isosorbida (comprimidos) + Conclusin Frmaco activo, forma farmacu tica: Pauta de dosificacin: Duracin: 1 conveniencia coste ++ + seguridad conveniencia coste + + (+) + + Trinitrato de glicerilo, comprimidos de administracin sublingual de 1 mg Un compr imido cuando sea necesario, y un segundo si el dolor persiste La del perodo de se guimiento hasta la visita siguiente Vase el captulo 4 para su definicin. 23

Gua de la buena prescripcin C aptulo 4 Directrices para la seleccin de los medicamentos P En el captulo anterior se vio un ejemplo de seleccin de un medicamento P para el t ratamiento de la angina de pecho, sobre la base del perfil farmacolgico, la efica cia, la seguridad, la conveniencia y el coste. En este captulo se presenta una in formacin ms general sobre cada uno de los cinco pasos. Primer paso: Definir el dia gnstico Cuando se selecciona un medicamento P es importante recordar que se est el igiendo un frmaco de primera eleccin para una patologa comn. No se est eligiendo un fr maco para un paciente determinado (cuando trate a un paciente deber comprobar que su medicamento P es adecuado para este caso en particular; vase el Captulo 8). Pa ra ser capaz de seleccionar el mejor frmaco para una situacin determinada, debe es tudiar la fisiopatologa de la enfermedad. Cuanto ms sepa sobre ella, ms fcil le resu ltar elegir su medicamento P. A veces se desconoce la fisiopatologa de la enfermed ad, aunque el tratamiento es posible y necesario. Se dice que se hace un tratami ento sintomtico cuando se tratan los sntomas sin aliviar realmente la enfermedad q ue los origina. Frente a un paciente determinado debe comenzar por definir cuida dosamente el problema del paciente (vase el Captulo 6). Por el contrario, cuando s eleccione un medicamento P slo tendr que imaginar a un paciente corriente para com enzar este proceso. Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico Es muy til definir exactamente lo que quiere conseguir con un frmaco. As por ejemplo, puede tener que disminuir la presin diastlica hasta cierto nivel, curar una enfermedad infecciosa o suprimir se nsaciones de ansiedad. Recuerde siempre que la fisiopatologa determina el posible lugar de accin de su frmaco y el efecto teraputico mximo que puede conseguir. Cuant o mejor defina su objetivo teraputico ms fcil le ser seleccionar su medicamento P. 24

Captulo 4 Directrices para la seleccin de los medicamentos P Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos En este paso se asocia el objetivo teraputico con los diversos frmacos disponibles. No vale la pena entretenerse en examinar los frmacos que no son eficaces, porque la eficacia es el criterio central aplicado en la seleccin. Debe comenzar examinando los gru pos de frmacos, ms que cada frmaco en particular. Existen decenas de miles de frmacos , pero slo unos 70 grupos farmacolgicos! Todos los frmacos con el mismo mecanismo d e accin (dinamia) y estructura molecular parecida pertenecen al mismo grupo. Dado que los frmacos pertenecientes al mismo grupo tienen el mismo mecanismo de accin, sus efectos, efectos indeseados, contraindicaciones e interacciones son tambin p arecidos. Las benzodiacepinas, los bloqueadores -adrenrgicos y las penicilinas son ejemplos de grupos farmacolgicos. La mayora de los frmacos de un grupo comparte un a raz comn de su nombre genrico, como diacepam, loracepam y temacepam para las benz odiacepinas, o propranolol, y atenolol para los bloqueadores -adrenrgicos. Hay dos maneras de identificar grupos de frmacos eficaces. La primera es examinar los fo rmularios y recomendaciones teraputicas que existan en su hospital o sistema de s alud, o consultar directrices internacionales, como las recomendaciones teraputic as de la OMS para algunas enfermedades frecuentes, o la Lista de Medicamentos Es enciales de la OMS. Otra manera consiste en repasar el ndice de un buen manual de farmacologa y determinar los grupos farmacolgicos incluidos que puedan ser tiles p ara el tratamiento de la enfermedad diagnosticada o para alcanzar su objetivo te raputico. En la mayora de los casos slo encontrar de dos a cuatro grupos farmacolgico s con eficacia. En el Anexo 2 se describen diversas fuentes de informacin sobre m edicamentos y teraputica. Ejercicio Examine unos cuantos anuncios de nuevos medic amentos. Le sorprender comprobar cuan pocos de estos nuevos frmacos son verdaderas i nnovaciones, pues pertenecen a un grupo farmacolgico ya conocido. Cuarto paso: El egir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos Para comparar grupos de frma cos eficaces necesitar informacin sobre perfil farmacolgico, eficacia, seguridad, c onveniencia y coste (vanse los cuadros 3 y 4). Tambin puede utilizar estos cuadros cuando estudie otros diagnsticos o cuando busque medicamentos P alternativos. As por ejemplo, los bloqueadores -adrenrgicos se emplean en el tratamiento de la hipe rtensin, la angina de pecho, la migraa, el glaucoma y arritmias. Las benzodiacepin as se utilizan como hipnticos, ansiolticos y antiepilpticos. Aunque la seleccin de m edicamentos se puede realizar en contextos muy diferentes, los criterios de sele ccin son ms o menos universales. En el Recuadro 2 se resumen los criterios de la O MS para la seleccin de medicamentos esenciales. Perfil farmacolgico Esta columna d el cuadro 3 del Captulo 3 muestra datos farmacodinmicos y farmacocinticos. Para eje rcer su efecto, el frmaco debe alcanzar una concentracin plasmtica mnima, y su perfi l farmacocintico debe permitir que esto se consiga con una pauta de administracin sencilla. Puede que no se disponga de datos de 25

Gua de la buena prescripcin farmacocintica para todos los miembros de un mismo grupo, pues estas caracterstica s dependen en parte de la forma farmacutica, pero en la mayora de los casos se pue den considerar caractersticas generales. La cintica de cada frmaco debe ser compara da con la de otros en relacin a la Absorcin, la Distribucin, la Metabolizacin y la E xcrecin (factores ADME, vase el Anexo I). Recuadro 2: Criterios para la seleccin de medicamentos esenciales (OMS) Con el fin de cubrir las necesidades de la mayora, se debe dar prioridad a los frm acos con eficacia y seguridad probadas. Se debe evitar la duplicidad innecesaria de frmacos y formas farmacuticas. Slo se deben seleccionar los frmacos para los que se dispone de suficiente informacin cientfica procedente de ensayos clnicos contro lados, de estudios epidemiolgicos o de ambos, y para los que se disponga de prueb as de efectividad en su uso en diferentes contextos. Los frmacos de reciente come rcializacin slo deben incluirse si tienen ventajas que los distingan de los utiliz ados actualmente. Cada frmaco debe cumplir criterios suficientes de calidad, que incluyen, cuando es necesario, la biodisponibilidad y la estabilidad en las cond iciones previstas de almacenamiento y empleo. Se debe usar la denominacin comn int ernacional (DCI) o nombre genrico, que es el nombre cientfico del frmaco activo. La OMS tiene la misin de asignar las DCI de los frmacos en ingls, francs, latn, ruso y espaol. El coste del tratamiento, y sobre todo la relacin beneficio/coste de un frm aco o de una forma farmacutica determinada, constituye un importante criterio de seleccin. Cuando hay dos o ms frmacos que parecen similares, se debe dar preferenci a a (1) los que han sido investigados con mayor detalle; (2) los que tienen prop iedades farmacocinticas ms favorables, y (3) los que son fabricados en laboratorio s fiables. La mayora de los medicamentos esenciales deben estar formulados en for ma de monofrmaco. Las combinaciones a dosis fijas slo son aceptables cuando las do sis de cada ingrediente cubren las necesidades de un grupo de poblacin definido y cuando la combinacin tiene ventajas demostradas sobre cada uno de los frmacos que la componen administrados por separado, en trminos de efecto teraputico, segurida d, cumplimiento o coste. Eficacia La eficacia de un frmaco es su capacidad intrnseca para modificar favorab lemente el pronstico o el curso de una enfermedad o un sntoma. Para la mayora de lo s frmacos ms modernos la eficacia ha sido demostrada en ensayos clnicos comparativo s con placebo. Sin embargo, para la seleccin de un medicamento P sera mucho ms inte resante disponer tambin de ensayos clnicos comparativos con otros frmacos que, por su perfil farmaclogico, pudieran ser alternativas para la misma indicacin. Desgrac iadamente, los nuevos frmacos se han comparado a menudo con un placebo, pero su e ficacia no ha sido evaluada en comparacin con alternativas del mismo grupo farmac olgico o de otro grupo con un perfil farmacolgico adecuado para la indicacin de int ers. 26

Captulo 4 Directrices para la seleccin de los medicamentos P Cuando examine un ensayo clnico preste particular atencin a las caractersticas de l os pacientes participantes (criterios de inclusin y de exclusin), con el objeto de examinar si su paciente tiene las mismas caractersticas, en trminos de edad, sexo , factores pronsticos, patologa asociada, otros tratamientos, etc. Preste tambin at encin a la variable que se ha medido: en relacin con el ejemplo del paciente con a ngina de pecho del Captulo 3, se pueden haber medido la duracin de los ataques, su intensidad, su frecuencia o las proporciones de pacientes que han evolucionado a angina inestable o a infarto de miocardio, o bien la mortalidad cardiovascular o incluso la mortalidad global; compare la variable medida en el ensayo clnico c on su objetivo teraputico. Considere tambin hasta qu punto la eficacia evaluada en el contexto del ensayo clnico se traducir en efectividad clnica cuando el medicamen to sea usado en la prctica habitual (vase tambin el apartado sobre ensayos clnicos a l final del Captulo 12). Seguridad En esta columna se resumen posibles efectos in deseados y toxicidad. Si es posible, se debe incluir en la lista la incidencia d e los efectos indeseados frecuentes y los mrgenes de seguridad. La mayora de los e fectos indeseados dependen del mecanismo de accin del frmaco, y por lo tanto guard an relacin con la dosis. Son excepciones las reacciones alrgicas y otras menos fre cuentes, denominadas de idiosincrasia. Conveniencia Aunque la impresin final slo s e puede formar con cada paciente, cuando seleccione sus medicamentos P debe tene r en cuenta algunos aspectos generales relacionados con la conveniencia. Las con traindicaciones tienen que ver con la patologa de cada paciente, como la presenci a de otras enfermedades asociadas que imposibilitan el empleo de un medicamento P que en otro caso sera efectivo y seguro. Una modificacin de la fisiologa del paci ente puede influir sobre la farmacodinamia o la farmacocintica; puede que no se a lcancen los niveles plasmticos necesarios, o que se produzcan efectos adversos txi cos a concentraciones plasmticas normales. En caso de embarazo o de lactancia, se debe considerar el bienestar del feto o del nio. Las interacciones con alimentos o con otros frmacos tambin pueden potenciar o disminuir el efecto de un frmaco. Un a forma farmacutica o una pauta de administracin cmodas pueden tener un fuerte impa cto sobre la adhesin del paciente al plan de tratamiento. Cuando se selecciona un medicamento P se deben tener en cuenta todos estos aspectos. As por ejemplo, en los viejos y nios los frmacos deben darse en formas farmacuticas cmodas, como compri midos o formas lquidas que son fciles de manejar. Para las infecciones de vas urina rias, algunas de sus pacientes sern mujeres gestantes, en las que las sulfamidas u n posible medicamento P estn contraindicadas en el tercer trimestre. Anticpese a es tas situaciones eligiendo un segundo medicamento P para las infecciones urinaria s en este grupo de pacientes. Coste del tratamiento El coste del tratamiento con stituye siempre un criterio importante, tanto en los pases ricos como en los pobr es, o si es cubierto por el estado, por una compaa aseguradora o directamente por el paciente. Para algunos grupos de frmacos el coste es difcil de determinar, pero debe tenerlo siempre en cuenta. Algunos grupos son definitivamente ms caros que otros. Examine siempre el coste total del tratamiento, y no el coste por unidad. Los argumentos relativos al coste adquieren su verdadera importancia cuando se trata de elegir entre frmacos individuales del mismo grupo. 27

Gua de la buena prescripcin Usted es el responsable de la eleccin final entre dos grupos farmacolgicos. sta nec esita prctica, pero basarla en la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el co ste del tratamiento la facilita. A veces no podr seleccionar slo un grupo, y deber considerar dos o tres grupos en el paso siguiente. Recuadro 3: Eficacia, seguridad y coste Eficacia: La mayora de los prescriptores eligen sus frmacos segn la eficacia, mient ras que los efectos indeseados slo se tienen en cuenta cuando han sido observados en la prctica. Esto significa que demasiados pacientes son tratados con un frmaco que es ms potente o ms sofisticado de lo necesario (por ejemplo antibiticos de amp lio espectro para infecciones simples). Otro problema es que su medicamento P pu ede tener una calificacin favorable en un aspecto que tiene poca relevancia clnica . A veces se insiste demasiado en caractersticas farmacocinticas de poca relevanci a clnica con el fin de promover el uso de un frmaco caro, cuando existen muchas al ternativas ms baratas. Seguridad: Todos los frmacos, incluidos sus medicamentos P, tienen efectos indeseados. Los efectos indeseados son causa de una importante s obrecarga asistencial en los pases industrializados, en los que se calcula que al rededor de un 10% de los ingresos hospitalarios se deben a reacciones adversas p or medicamentos. No se puede prevenir toda la patologa yatrognica, pero una parte importante de la actual es debida a la seleccin inadecuada del frmaco o de su dosi s, y esto puede prevenirse. Para muchos efectos indeseados se pueden identificar pacientes con riesgo elevado de padecerlos. A menudo estos son los pacientes co n los que se debe ser siempre ms prudente: ancianos, nios, mujeres embarazadas y p acientes con nefropata o hepatopata. Coste: Su eleccin ideal en trminos de eficacia y seguridad puede ser tambin el frmaco ms caro, y en caso de que los recursos sean limitados su seleccin puede ser imposible. A veces tendr que elegir entre tratar a un nmero reducido de pacientes con un frmaco muy caro o tratar a un nmero ms elevad o con un frmaco que es menos ideal, pero todava aceptable. Esta eleccin no es fcil, pero la mayora de los prescriptores deben realizarla en un momento u otro. Tambin puede que haya que considerar las condiciones de financiamiento del sistema de a tencin a la salud. El mejor frmaco en trminos de eficacia y de seguridad puede no s er financiado (o slo parcialmente); puede que el paciente le pida que prescriba e l frmaco financiado, y no el mejor. Cuando no hay mecanismos de distribucin y de f inanciacin, el paciente tendr que comprar el frmaco y abonarlo. Cuando se prescribe n demasiados medicamentos, el paciente quiz slo podr pagar algunos, o cantidades in suficientes. En estas circunstancias, debe asegurarse de que slo prescribe frmacos que sean realmente necesarios, disponibles y asequibles. Es usted, como prescri ptor, quien debe decidir qu medicamentos son los ms importantes, y no el paciente ni el farmacutico. Quinto paso: Elegir un medicamento P El proceso de eleccin de un medicamento P in cluye varios pasos. A veces se puede saltar alguno. No dude en buscarlos, pero n o se olvide de reunir y considerar toda la informacin esencial, incluidas las rec omendaciones teraputicas existentes. Elegir un frmaco y una forma farmacutica Elegi r un frmaco es como elegir un grupo farmacolgico, y la informacin se puede ordenar de manera parecida. En la prctica es casi imposible seleccionar un frmaco 28

Captulo 4 Directrices para la seleccin de los medicamentos P

sin considerar tambin su forma farmacutica, de modo que hay que considerar ambos a spectos a la vez. En primer lugar, el frmaco y su forma de administracin deben eje rcer su efecto. Esta es principalmente una cuestin de cintica. Aunque los diversos componentes de un grupo farmacolgico comparten el mismo mecanismo de accin, puede haber diferencias entre ellos referentes a la seguridad y a la conveniencia, de bidas a las diferencias farmacocinticas. Puede haber grandes diferencias en la co modidad para el paciente, que pueden tener una fuerte influencia sobre el grado de adhesin al tratamiento. Las formas farmacuticas diferentes implican generalment e diferentes pautas de administracin, y debe tener en cuenta este aspecto cuando elija su medicamento P. Por ltimo, y no por ello menos importante, se debe consid erar siempre el coste del tratamiento. Puede consultar los precios en catlogos de medicamentos de los laboratorios o en el formulario nacional (vase un ejemplo en el cuadro 4 del Captulo 3). Tenga en cuenta que los medicamentos que se venden b ajo su nombre genrico suelen ser ms baratos que los medicamentos de marca. Si dos frmacos del mismo grupo parecen ser iguales, puede considerar cul de ellos ha esta do ms tiempo en el mercado (lo que indica una amplia experiencia y probablemente mayor garanta de seguridad), o cul es fabricado en su pas. Cuando dos frmacos de dos grupos diferentes parecen iguales, puede elegir los dos. Esto le dar una alterna tiva si uno de ellos no es adecuado para un paciente determinado. Como comprobac in final, siempre puede comparar el frmaco seleccionado con las recomendaciones te raputicas disponibles, la lista nacional de medicamentos esenciales y la Lista Mo delo de Medicamentos Esenciales de la OMS, que es revisada cada dos aos. Elegir u na pauta de administracin estndar La pauta de administracin recomendada se basa en investigaciones clnicas en un grupo de pacientes. Sin embargo, este promedio esta dstico no es necesariamente la pauta de dosificacin ptima para un paciente concreto . Si la edad, la metabolizacin, la absorcin y la excrecin de su paciente se encuent ran en el trmino medio, y si no hay enfermedades asociadas ni el paciente toma ot ros frmacos, la dosis promedio ser probablemente adecuada. Cuanto ms vare su pacient e respecto a este valor promedio, mayor ser la necesidad de individualizar la pau ta de administracin. Las pautas de dosificacin recomendadas para todos los medicam entos P se pueden encontrar en formularios, manuales de consulta o libros de far macologa. En la mayora de estas fuentes encontrar afirmaciones bastante vagas, como por ejemplo 30-90 mg 2-4 veces al da. Qu pauta elegir en la prctica? La mejor soluci onsiste en copiar las diferentes pautas de administracin en su propio formulario. Esto le indicar los lmites mximo y mnimo de la dosis. Cuando se encuentre frente a un paciente determinado podr hacer su propia eleccin. Con algunos frmacos es necesa rio administrar una primera dosis de carga para alcanzar con mayor rapidez la me seta de concentraciones plasmticas. Otros necesitan un incremento lento de la pau ta de dosificacin, generalmente con el objeto de que el paciente se adapte a los efectos indeseados. En el Captulo 8 se describen otros aspectos prcticos de las pa utas de dosificacin. 29

Gua de la buena prescripcin Recuadro 4: Caractersticas generales de las formas farmacuticas Formas de administracin sistmica Orales (mezclas, jarabes, comprimidos [recubierto s, de liberacin lenta], polvos, cpsulas) Sublinguales (comprimidos, aerosol) Recta les (supositorio) Inhalatorias (gases, vapor) Inyectables (vas subcutnea, intramus cular e intravenosa, en bolo o en perfusin) Formas de administracin local Piel (po mada, crema, locin, pasta) rganos de los sentidos (gotas o pomada oftlmicas, gotas para los odos, gotas de aplicacin nasal) Cavidad oral local (comprimidos, mezclas) Rectal local (supositorio, enema) Vaginal (comprimidos, vulo, crema) Inhalacin lo cal (aerosol, polvo) Formas de administracin oral efectos: (-) absorcin y metaboli zacin de primer paso inciertas, (+) efecto gradual seguridad: (-) niveles mximos b ajos, absorcin incierta, irritacin gstrica conveniencia: (-) manejo? (nios, ancianos) Comprimidos y aerosoles de administracin sublingual efectos: (+) efecto rpido, si n metabolizacin de primer paso seguridad: (-) intoxicacin fcil conveniencia: (-) ae rosol difcil de manejar, (+) comprimidos fciles de usar Preparados de administracin rectal efectos: (-) absorcin incierta, (+) sin metabolizacin de primer paso, efec to rpido seguridad: (-) irritacin local conveniencia: (+) en caso de nuseas, vmitos y problemas de deglucin Gases y vapores inhalados efectos: (+) efecto rpido seguri dad: (-) irritacin local conveniencia: (-) necesidad de manejo por personal famil iarizado Inyectables efectos: seguridad: conveniencia: Preparados tpicos efectos: seguridad: conveniencia: (+) efecto rpido, sin metabolizacin de primer paso, posi bilidad de dosificar con precisin (-) es posible la intoxicacin, a menudo la ester ilidad de las jeringas y agujas constituye un problema (-) dolorosos, necesidad de personal familiarizado, ms caros que las dems formas de administracin (+) es pos ible alcanzar concentraciones elevadas, penetracin sistmica limitada (-) sensibili zacin en el caso de los antibiticos, (+) pocos efectos indeseados (-) algunas form as de aplicacin vaginal son de manejo difcil 30

Captulo 4 Directrices para la seleccin de los medicamentos P Elegir una duracin estndar del tratamiento Cuando prescribe el medicamento P al pa ciente debe decidir la duracin del tratamiento. Generalmente el conocimiento de l a fisiopatologa de la enfermedad y su pronstico le darn una idea adecuada del tiemp o que aquel debe durar. Algunas enfermedades, como por ejemplo la diabetes, la i nsuficiencia cardaca congestiva o la enfermedad de Parkinson, deben ser tratadas durante toda la vida. La cantidad total de frmaco que hay que prescribir depende de la pauta de administracin y de la duracin del tratamiento. Se puede calcular fci lmente. As por ejemplo, a un paciente con bronquitis puede prescribirle penicilin a durante siete das. Slo deber volver a ver al paciente si no mejora, de modo que p uede prescribir la cantidad prevista para la totalidad de la tanda de tratamient o en una sola vez. Si no conoce la duracin del tratamiento, es importante definir dentro de cunto tiempo va a volver a visitar al paciente. As por ejemplo, puede p edirle a un paciente con una hipertensin de diagnstico reciente que vuelva dentro de dos semanas, para supervisar la presin arterial y la posible aparicin de efecto s indeseados del tratamiento prescrito. En este caso slo debe prescribir medicacin para dos semanas. A medida que va conociendo mejor al paciente puede ampliar el intervalo entre visitas a, por ejemplo, un mes. Tres meses debera ser el interva lo mximo entre visitas en el tratamiento de una enfermedad crnica. Resumen Cmo seleccionar un medicamento P i ii iii iv Definir el diagnstico (fisiopatologa) Especificar el objetivo teraputic o Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos perfil farmacolgico1 eficacia1 seguridad convenien cia coste Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Seleccionar un medicamento P eficacia Frmaco 1 Frmaco 2 Frmaco 3 Conclusin: seguridad conveniencia coste v Frmaco, forma farmacutica: Pauta de dosificacin estndar: Duracin estndar: 1 Vase el captulo 4 para su definicin. 31

Gua de la buena prescripcin C aptulo 5 Medicamento P y tratamiento P No todos los problemas de salud necesitan tratamiento farmacolgico. Como se ha di cho en el Captulo 1, el tratamiento puede consistir en consejos e informacin, medi das no farmacolgicas, tratamientos farmacolgicos, remitir al paciente para tratami ento o combinaciones de stos. Es especialmente importante hacer un inventario de las alternativas de tratamiento efectivo con el fin de no olvidar que los tratam ientos no farmacolgicos son a menudo posibles y deseables. No salte nunca a la con clusin de que debe prescribir su medicamento P! Cuando se comparan alternativas t eraputicas, al igual que en la seleccin de los medicamentos P, debe aplicar los cr iterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Los ejemplos ilustran cmo e sto se hace en la prctica. Ejercicio: Haga una lista de posibles tratamientos seg uros y efectivos para los siguientes problemas frecuentes: estreimiento, diarrea aguda con deshidratacin ligera en un nio y herida superficial abierta. Luego selec cione su medicamento P para cada uno. A continuacin se describen las respuestas. Estreimiento Estreimiento es la incapacidad o la dificultad para defecar durante u n perodo superior al habitual en el paciente. La lista de posibles tratamientos e fectivos es la siguiente: Consejos e informacin: Beba muchos lquidos, coma fruta y alimentos ricos en fibra. Vaya al bao slo si realmente tiene necesidad. No intent e forzar la defecacin. Cuide la posicin en el bao, de modo que la taza sea baja, o si no es posible hgalo en cuclillas. Tranquilice al paciente explicndole que nada indica que tenga una enfermedad grave. Tratamiento no farmacolgico: Ejercicio fsic o. Tratamiento farmacolgico: Laxante (su medicamento P). Remitir para tratamiento : No est indicado. En muchos casos la informacin y el tratamiento no farmacolgico r esolvern el problema. Debido al desarrollo de tolerancia, los laxantes son slo efe ctivos durante un corto perodo y luego su empleo puede conducir a su abuso y en a lgunos casos a desequilibrios hidroelectrolticos. El primer plan de tratamiento, su tratamiento P, debe por lo tanto ser la informacin y el consejo, y no frmacos. Si el estreimiento es intenso (y temporal) puede prescribir su medicamento P, por ejemplo comprimidos de sen durante unos das. Si persiste, ser necesario un examen ms detallado con el fin de excluir algunas enfermedades, como por ejemplo cncer d e colon. 32

Captulo 5 Medicamento P y tratamiento P Diarrea acuosa aguda en un nio con deshidratacin ligera En la diarrea acuosa aguda con ligera deshidratacin en un nio, el principal objetivo del tratamiento es prev enir una mayor deshidratacin y rehidratar al paciente; no se trata de curar la inf eccin! Por lo tanto el inventario de los posibles tratamientos efectivos es el si guiente: Consejos e informacin: En caso de lactancia, continuar con ella; en otra s edades mantener la forma habitual de alimentacin; mantener una observacin cuidad osa. Tratamiento no farmacolgico: Lquidos adicionales: agua de arroz, jugos de fru tas, solucin de azcar y agua preparada en casa, o bien solucin de rehidratacin oral (SRO)1 por va oral o por sonda nasogstrica. Tratamiento farmacolgico: No hay. Remit ir para tratamiento: No es necesario. Su consejo evitar una mayor deshidratacin, p ero no la curar, y ser necesario administrar lquidos para corregir la prdida de agua y de electrolitos. El metronidazol y los antibiticos como el cotrimoxazol o la a mpicilina no se incluyen en el inventario porque en el tratamiento de la diarrea acuosa no son efectivos. Los antibiticos slo estn indicados en caso de diarrea san guinolenta o mucosa persistente, que es un cuadro mucho menos frecuente que la d iarrea acuosa; el metronidazol se utiliza sobre todo en el tratamiento de la ame biasis demostrada. Los antidiarreicos, como la loperamida o el difenoxilato, no estn indicados, sobre todo en nios, porque pueden enmascarar la prdida continuada d e lquidos en el intestino y pueden dar la falsa impresin de que se ha hecho algo. El tratamiento P consiste por lo tanto en aconsejar la continuacin de la alimentacin y dar suplementos de lquidos (como solucin preparada en casa o SRO, segn las recom endaciones teraputicas nacionales) y mantener al nio en observacin atenta. Herida a bierta superficial El objetivo teraputico en el tratamiento de una herida abierta es promover la cicatrizacin y prevenir la infeccin. El inventario de posibles tra tamientos es el siguiente: Consejos e informacin: Debe inspeccionar la herida a i ntervalos regulares; vuelva en caso de infeccin de la herida o de fiebre. Tratami ento no farmacolgico: Limpiar y vendar la herida. Tratamiento farmacolgico: Profil axis antitetnica. Antibiticos (locales, sistmicos). Remitir para tratamiento: No es necesario. La herida debe ser limpiada y vendada y probablemente se debe admini strar profilaxis antitetnica. Se debe advertir a todo paciente con una herida abi erta sobre los posibles signos de infeccin, para que vuelva inmediatamente si apa recen. La aplicacin local de antibiticos no est nunca indicada en las infecciones d e heridas, debido a su pobre penetracin y al riesgo de sensibilizacin. Los antibiti cos por va sistmica estn raramente indicados con finalidad profilctica, excepto en a lgunos casos definidos como la ciruga intestinal. No prevendrn la infeccin, porque la permeabilidad del 1 A pesar de estar clasificada entre los tratamientos no farmacolgicos, la SRO es t incluida en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. 33

Gua de la buena prescripcin tejido de la herida, pero pueden tener efectos indeseados graves (alergia, diarr ea) y pueden promover la aparicin de resistencias. Por lo tanto su tratamiento P para una herida superficial abierta consiste en limpiar y vendar la herida, dar profilaxis antitetnica e informar sobre la necesidad de la inspeccin regular de la herida. Sin frmacos! Conclusin Estos tres ejemplos demuestran que para problemas c omunes con frecuencia el tratamiento de primera eleccin no incluye frmacos. A menu do basta con los consejos y la informacin, como en el caso del estreimiento. Para el tratamiento de la diarrea acuosa aguda son esenciales el consejo y la rehidra tacin con lquidos, y no los antidiarreicos o los antibiticos. En el caso de las her idas abiertas lo esencial es el vendaje y los consejos, y no los antibiticos. En casos ms graves, como por ejemplo un estreimiento persistente en un nio pequeo o una herida abierta profunda, el tratamiento de eleccin puede consistir en remitir al paciente a otro nivel del dispositivo asistencial, pero no en la administracin d e frmacos ms fuertes. Por lo tanto remitir al paciente puede ser tambin su tratamient o P, por ejemplo cuando no hay posibilidades para un examen ms detallado o un tra tamiento ms intensivo. 34

Tercera parte T Tratamiento de sus pacientes ercera parte: Tratamiento de sus pacientes Esta parte del libro le mostrar cmo tratar a un paciente con sus medicamentos P. C ada paso del proceso se describe en un captulo. Los ejemplos prcticos ilustran cmo seleccionar, prescribir y supervisar el tratamiento, y cmo comunicar de manera ef ectiva con los pacientes. Cuando haya examinado esta parte estar preparado para p oner en prctica lo que ha aprendido. Primer paso: Captulo 6 Captulo 7 Captulo 8 Tercer paso: 3A: 3B: 3C: pgina Definir el problema del paciente .......................................... ......... 36 Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico ................................ ................. 40 Verificar la conveniencia de su medicamento P .......................... 42 El frmaco y la forma farmacutica son adecuados para este paciente? ................ .................................................................. 43 La pauta de dosificacin estndar es adecuada para este paciente? ............................. ..................................................... 45 La duracin estndar del tra tamiento es adecuada para este paciente? ....................................... ........................................... 49 Captulo 9 Cuarto paso: Escribir la prescripcin ......................................................... .......... 54 Captulo 10 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias ........................... 59 Captulo 11 Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento........................................ 66 35

Gua de la buena prescripcin C aptulo 6 PRIMER PASO: Definir el problema del paciente Generalmente un paciente se presenta con una queja o un problema. Es obvio que p ara iniciar un tratamiento adecuado es crucial establecer un diagnstico correcto. Un diagnstico correcto se basa en la integracin de muchas piezas de informacin: lo s sntomas descritos por el paciente; una historia clnica detallada; el examen fsico ; las pruebas de laboratorio; los exmenes radiolgicos y otras investigaciones. Una descripcin de cada uno de estos componentes est fuera del alcance de esta obra. E n las secciones siguientes sobre tratamiento (farmacolgico) se asumir por lo tanto que el diagnstico se ha hecho correctamente. Las quejas de los pacientes son gen eralmente sntomas. Un sntoma no es un diagnstico, aunque generalmente conducir a l. L os cinco pacientes siguientes tienen el mismo sntoma, dolor de garganta. Pero tien en todos el mismo diagnstico? Ejercicio: pacientes 3 a 7 Intente definir el probl ema de cada uno de los pacientes siguientes. Los casos se discuten ms adelante. P aciente nmero 3: Hombre de 54 aos. Se queja de intenso dolor de garganta. No prese nta sntomas generales ni fiebre; tiene la garganta ligeramente enrojecida; sin ot ros hallazgos. Paciente nmero 4 Mujer de 23 aos. Se queja de dolor de garganta, pe ro adems est muy cansada y tiene ganglios linfticos hipertrofiados en el cuello. Fe brcula. Ha venido para recoger los resultados de las pruebas de laboratorio solic itadas la semana pasada. Paciente nmero 5 Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja d e dolor de garganta. Ligero enrojecimiento de la garganta; pero no presenta fieb re ni otros hallazgos. Es un poco tmida y nunca le ha consultado anteriormente po r una cuestin menor como sta. Paciente nmero 6 Hombre de 43 aos. Se queja de dolor d e garganta. Ligero enrojecimiento de la garganta; no presenta fiebre ni otros ha llazgos. La historia clnica menciona que sufre diarrea crnica. Paciente nmero 7 Muj er de 32 aos. Fuerte dolor de garganta, causado por una intensa infeccin bacterian a, a pesar de que la semana pasada se le prescribi penicilina. 36

Captulo 6 Primer paso: Definir el problema del paciente Paciente nmero 3 (dolor de garganta) Probablemente el dolor de garganta del pacie nte nmero 3 es consecuencia de una infeccin vrica menor. Quiz tema una enfermedad ms grave (cncer de garganta?). Necesita tranquilizacin y consejos, pero no frmacos. No necesita antibiticos, porque no curarn una infeccin vrica. Paciente nmero 4 (dolor de garganta) Las pruebas de laboratorio confirman su diagnstico clnico de SIDA. Su p roblema es completamente diferente del planteado por el caso anterior, porque el dolor de garganta es un sntoma de la enfermedad de base. Paciente nmero 5 (dolor de garganta) Se dio cuenta de que era ms bien tmida y recuerda que nunca le haba co nsultado por un problema menor de este tipo. Le pregunta suavemente cul es su pro blema real y, tras ciertas dudas, le cuenta que tiene tres faltas de la regla. S u preocupacin real no tena nada que ver con la garganta. Paciente nmero 6 (dolor de garganta) En este caso la informacin de la historia clnica es esencial para enten der correctamente el problema. El dolor de garganta es posiblemente causado por la loperamida que toma para la diarrea crnica. Este frmaco puede reducir la secrec in de saliva y producir sequedad de boca como efecto indeseado. El tratamiento ha bitual de un dolor de garganta no habra resuelto el problema. Puede que tenga que investigar la razn de su diarrea crnica, y considerar la posibilidad de SIDA. Pac iente nmero 7 (dolor de garganta) Una historia cuidadosa de la paciente nmero 7, c uya infeccin bacteriana persiste a pesar de la penicilina, revela que dej de tomar su medicacin al cabo de tres das porque se sinti mucho mejor. Naturalmente, debera haber completado el tratamiento. Su problema se ha reproducido porque el tratami ento haba sido insuficiente. Estos ejemplos ilustran que una misma queja puede se r debida a muchos problemas diferentes: la necesidad de tranquilizacin, un signo de una enfermedad de base, una peticin oculta de ayuda para resolver otro problem a, un efecto indeseado de un tratamiento y un caso de falta de adhesin al tratami ento. Por lo tanto la leccin es que no se puede saltar directamente a las conclus iones teraputicas. Ejemplo: paciente nmero 8 Hombre de 67 aos que acude para renova r la prescripcin de su medicacin para los dos prximos meses. Dice que se encuentra bien y no tiene sntomas. Slo quiere una prescripcin de digoxina (60 comprimidos de 0,25 mg), dinitrato de isosorbida (180 comprimidos de 5 mg), furosemida (60 comp rimidos de 40 mg), salbutamol (180 comprimidos de 4 mg), cimetidina (120 comprim idos de 200 mg), prednisolona (120 comprimidos de 3 mg) y amoxicilina (180 compr imidos de 500 mg). Este paciente afirma que no tiene sntomas. Pero realmente no ha y ningn problema? Puede tener una cardiopata, asma y algo de estmago, pero tiene ot ro problema: polifarmacia! Es poco probable que necesite todos estos frmacos. Algu nos pueden incluso haber sido prescritos para curar los efectos indeseados de ot ro. De hecho es un milagro que se encuentre bien. Piense en los posibles efectos indeseados e interacciones entre tantos frmacos diferentes: la hipopotasemia por furosemida que puede desencadenar una intoxicacin por digoxina es slo un ejemplo. 37

Gua de la buena prescripcin Un anlisis y una supervisin cuidadosos revelarn si el paciente necesita realmente t odos estos frmacos. Probablemente necesite la digoxina para la cardiopata. El dini trato de isosorbida debera ser cambiado por comprimidos de trinitrato de gliceril o de administracin sublingual, a utilizar slo en caso de necesidad. Probablemente puede detener el tratamiento con furosemida (que est raramente indicada en tratam ientos de mantenimiento), o cambiarla por un diurtico menos potente, como hidrocl orotiazida. Los comprimidos de salbutamol podran ser cambiados por un aerosol, co n el fin de reducir los efectos indeseados asociados a su uso continuado. La cim etidina puede haber sido prescrita para una sospecha de lcera pptica, cuando el do lor de estmago puede ser causado por la prednisolona, cuya dosis probablemente pu ede ser reducida en cualquier caso. Tambin se puede sustituir esta ltima por un co rticoide en aerosol. Por lo tanto en primer lugar tiene que diagnosticar si tien e verdaderamente una lcera, y si no la tiene, detener la cimetidina. Y finalmente , la gran cantidad de amoxicilina fue probablemente prescrita como profilaxis de infecciones respiratorias. Sin embargo, la mayora de los grmenes presentes en su organismo sern ya resistentes a ella, y su administracin debe detenerse. Si sus pr oblemas respiratorios se agudizan, debe ser suficiente una tanda corta de antibit icos. Recuadro 5: Demandas del paciente Un paciente puede pedir un tratamiento, o incl uso un medicamento especfico, y esto le puede hacer pasar un mal rato. Algunos pa cientes son difciles de convencer de que una enfermedad es autolimitada o pueden no estar dispuestos a soportar un malestar aunque sea ligero. Puede haber un pro blema psicosocial oculto, como por ejemplo uso prolongado y dependencia de benzodi acepinas. En algunos casos puede ser difcil detener el tratamiento debido a la de pendencia psquica o fsica inducida por los frmacos. Los grupos de medicamentos que son objeto de demandas de los pacientes son sobre todo analgsicos, hipnticos y otr os psicofrmacos, descongestionantes nasales, antibiticos, preparados para la tos o el resfriado y medicamentos de aplicacin ocular o en odos. Las caractersticas y ac titudes personales de los pacientes juegan un papel muy importante. Las expectat ivas de los pacientes son a menudo influidas por experiencias previas (el mdico a nterior siempre prescriba algn medicamento), por la familia (este medicamento le f ue tan bien a la Ta Teresa), por anuncios dirigidos al pblico y por muchos otros f actores. Aunque en ocasiones los pacientes piden un medicamento, los mdicos a men udo presuponen dicha demanda incluso si no la hay. As, el mdico escribe una prescr ipcin porque cree que el paciente cree... Esto tambin se aplica al uso de inyectab les o de frmacos potentes en general. La demanda de un frmaco por un paciente tiene varias funciones simblicas. Una prescripcin legitima la queja del paciente como un a enfermedad. Tambin puede hacer pensar que se hace algo, y se simbolizan los cui dados del mdico. Es importante tener en cuenta que la demanda de un medicamento e s mucho ms que la demanda de un producto qumico. No existen reglas absolutas sobre la manera de tratar las demandas de los pacientes, con la excepcin de la siguien te: que exista un dilogo real con el paciente y que se d una explicacin cuidadosa. Para ser buen mdico debe tener buenas tcnicas de comunicacin. Aclare por qu el (la) paciente piensa de este modo. Asegrese de que ha entendido los argumentos de los pacientes y de que el paciente le ha entendido. No olvide nunca que los paciente s son sus socios para el tratamiento; tome siempre su punto de vista seriamente y explique las razones de su eleccin teraputica. Los argumentos vlidos suelen ser c onvincentes, a condicin de que se den en trminos comprensibles. Su enemigo cuando trate con las demandas de pacientes es el tiempo, es decir su falta. El dilogo y las explicaciones requieren tiempo y recibir frecuentes presiones por ello. Sin e mbargo a largo plazo la inversin vale la pena. 38

Captulo 6 Primer paso: Definir el problema del paciente Conclusin Los pacientes pueden acudir con una peticin, un sntoma o una pregunta. Es tos motivos pueden tener relacin con diferentes problemas: una necesidad de tranq uilizacin, un signo de una enfermedad de base, una peticin oculta de ayuda para re solver otro problema, un efecto indeseado de un tratamiento farmacolgico, falta d e adhesin al tratamiento o dependencia (psicolgica) de un frmaco o droga. Mediante la observacin cuidadosa, la toma de la historia clnica de manera estructurada, el examen fsico y otras exploraciones, debe intentar definir el problema real del pa ciente. Su definicin (su diagnstico de trabajo) puede diferir de la manera cmo el p aciente percibe el problema. La seleccin del tratamiento adecuado depender de este paso crtico. En muchos casos no necesitar prescribir ningn frmaco. Resumen PRIMER PASO: Definir el problema del paciente Enfermedad o trastorno Signo de enfermedad de base Problemas psicolgicos o social es, ansiedad Efectos indeseados de frmacos Demanda de repeticin de receta (polifar macia) Falta de adhesin al tratamiento Peticin de tratamiento preventivo Combinaci ones de las anteriores 39

Gua de la buena prescripcin C aptulo 7 SEGUNDO PASO: Especificar el objetivo teraputico Antes de elegir un tratamiento es esencial que especifique su objetivo teraputico . Qu quiere conseguir con el tratamiento? Los siguientes ejercicios le permitirn pr acticar este paso crucial. Ejercicio: pacientes nmeros 9 a 12 Para cada uno de es tos pacientes intente definir el objetivo teraputico. Los casos se discuten ms ade lante. Paciente nmero 9: Nia de 4 aos ligeramente desnutrida. Diarrea acuosa sin vmi tos, de tres das de evolucin. No ha orinado en las ltimas 24 horas. Al examen no ti ene fiebre (36,8C), pero el pulso es rpido y su piel tiene poca elasticidad. Pacie nte nmero 10: Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento de la garganta, sin otros hallazgos. Tras ciertas dudas le explic a que tiene falta de la regla desde hace tres meses. El examen muestra que est em barazada de tres meses. Paciente nmero 11: Hombre de 44 aos. Dificultad para dormi r durante seis meses. Acude para renovar su receta de comprimidos de diacepam de 5 mg, de los que toma uno a la hora de acostarse. Quiere 60 comprimidos. Pacien te nmero 12: Mujer de 24 aos. Consult hace tres semanas. Se quejaba de cansancio co nstante tras el parto de su segundo hijo. Esclerticas ligeramente plidas, pero hem oglobina normal. Ya le haba aconsejado que evitara el ejercicio cansado. Vuelve a hora porque el cansancio persiste y un amigo le dijo que una inyeccin de vitamina s le ira bien. Esto es lo que quiere. Paciente nmero 9 (diarrea) En esta paciente la diarrea ha sido probablemente causada por una infeccin vrica, porque es acuosa (no mucosa ni sanguinolenta) y no hay fiebre. Presenta signos de deshidratacin (a pata, disminucin de la excrecin de orina y de la turgencia cutnea). La deshidratacin es el problema ms preocupante, porque ya estaba ligeramente malnutrida. Por lo ta nto en este caso el objetivo teraputico es (1) evitar que se deshidrate ms y (2) r ehidratar. El objetivo no es curar la infeccin! Los antibiticos seran en cualquier c aso ineficaces. Paciente nmero 10 (embarazo) En la Paciente nmero 10 sin duda habr reconocido a la Paciente nmero 5 que se quejaba de dolor de garganta cuando en re alidad su problema era una sospecha de embarazo. No resolver su problema prescrib iendo algo para el dolor de garganta. El objetivo teraputico depende de su actitu d en relacin con el embarazo y probablemente 40

Captulo 7 Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico necesitar ms consejos que otra cosa. En consecuencia el objetivo teraputico consist e en ayudarla a planificar el futuro. Probablemente esto no supone ningn tratamie nto farmacolgico para su dolor de garganta. Adems, el hecho de que est recientement e embarazada debe impedir que prescriba ningn frmaco, a no ser que sea absolutamen te esencial. Paciente nmero 11 (insomnio) En el Paciente nmero 11 el problema no e s qu prescribir, sino cmo dejar de prescribir. El diacepam no est indicado para el tratamiento prolongado del insomnio porque se desarrolla tolerancia con rapidez. Slo se debera usar durante perodos cortos, cuando sea estrictamente necesario. En este caso el objetivo teraputico no es tratar el insomnio del paciente, sino evit ar una posible dependencia del diacepam. Esto se puede conseguir mediante una di sminucin gradual y cuidadosamente supervisada de la dosis (con objeto de disminui r los sntomas de abstinencia), asociada a tcnicas conductistas ms apropiadas para e l insomnio, que deben conducir eventualmente a detener el uso del frmaco. Pacient e nmero 12 (cansancio) En el Paciente nmero 12 no existe una causa clara del cansa ncio, y por lo tanto es difcil hacer un plan razonado de tratamiento. Una vez exc luida la anemia puede sospechar que una madre joven con nios pequeos y quiz un trab ajo fuera de casa, tiene una sobrecarga de trabajo crnica. Por lo tanto el objeti vo teraputico consiste en ayudarla a reducir su sobrecarga fsica y emocional. Para conseguirlo puede ser necesario involucrar a otros familiares. Este es un buen ejemplo de la necesidad del tratamiento no farmacolgico. Las vitaminas no ayudarn, y slo actuaran como placebo. De hecho, probablemente tambin actuaran como un placeb o para usted mismo, pues contribuiran a crear la sensacin de que se est haciendo al go. Conclusin Como puede ver, en algunos casos el objetivo teraputico es muy direc to: el tratamiento de una infeccin o un trastorno. A veces el cuadro estar menos c laro, como en la paciente con cansancio no explicado. Puede incluso ser equvoco, como en la estudiante con dolor de garganta. Habr notado que especificar el objet ivo teraputico es una buena manera de estructurar el pensamiento. Le fuerza a con centrarse sobre el problema real, lo que limita el nmero de posibilidades teraputi cas y hace ms fcil su eleccin final. Especificar el objetivo teraputico le ayudar a e vitar el uso de una gran cantidad de frmacos innecesarios. Le impedir tratar dos e nfermedades al mismo tiempo si no puede elegir entre ellas, como cuando se presc riben antipaldicos y antibiticos en caso de fiebre, o una pomada de antifngico y co rticoide cuando no se puede elegir entre una micosis y un eccema. Especificar el objetivo teraputico tambin le ayudar a evitar la prescripcin profilctica innecesaria , como por ejemplo la de antibiticos para prevenir la infeccin de una herida, que es una causa muy comn de prescripcin no razonada. Es buena idea discutir el objeti vo teraputico con el paciente antes de iniciar el tratamiento. Esto puede revelar puntos de vista muy distintos sobre la causa de la enfermedad, su diagnstico y s u tratamiento. Tambin convierte al paciente en un socio informado y mejora su adh esin al tratamiento. 41

Gua de la buena prescripcin C aptulo 8 TERCER PASO: Verificar la conveniencia de su medicamento P Una vez definido el objetivo teraputico, debe comprobar si su medicamento P es ad ecuado para este paciente en particular. Recordar que ha elegido su medicamento P a partir de un imaginario (un paciente estndar con una determinada enfermedad) a plicando los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Sin embargo , no puede asumir que este tratamiento de primera eleccin ser siempre adecuado para todo el mundo. La medicina de receta de cocina no tiene nada que ver con la buena prctica clnica! Por lo tanto siempre debe comprobar si su medicamento P es adecua do para este paciente en particular. Lo mismo ocurre cuando ejerce dentro de los lmites de unas recomendaciones teraputicas nacionales o una poltica prescriptiva d e una institucin. En el Captulo 5 se explic la relacin existente entre un medicament o P y un tratamiento P. De hecho, debe definir tratamientos P para los problemas ms frecuentes en la prctica; con frecuencia estos tratamientos P incluirn medidas no farmacolgicas. Sin embargo, dado que este texto trata principalmente del desar rollo de prcticas prescriptivas, a partir de ahora se centrar en el tratamiento fa rmacolgico, sobre la base del uso de medicamentos P. Tenga siempre en cuenta que m uchos pacientes no necesitan ningn frmaco en absoluto! El punto de partida para es te paso consiste en examinar sus medicamentos P (descritos en la Segunda Parte) o la recomendacin teraputica de su institucin. En todos los casos necesitar comproba r tres aspectos: (1) si el frmaco y su forma farmacutica son adecuados para este p aciente; (2) si la pauta de administracin estndar es adecuada, y (3) si la duracin del tratamiento es adecuada. Para cada pregunta debe comprobar que el tratamient o propuesto sea efectivo y seguro. La revisin sobre la efectividad incluye una co nsideracin de la indicacin del frmaco y la conveniencia de la forma farmacutica. La seguridad guarda relacin con las contraindicaciones y las posibles interacciones. Hay que tener especial cuidado con ciertos grupos de riesgo elevado. Compruebe si su medicamento P es el adecuado A B C Frmaco y forma farmacutica Pauta de dosif icacin estndar Duracin del tratamiento estndar Para cada elemento compruebe: Efectividad (indicacin, conveniencia) Seguridad (co ntraindicaciones, interacciones, grupos de riesgo elevado) 42

Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P Paso 3A: El frmaco y su forma farmacutica son adecuados para este paciente? Efectiv idad Se asume que todos los medicamentos P han sido ya seleccionados sobre la ba se de su eficacia. Sin embargo, ahora debe comprobar si el frmaco tambin ser eficaz en este paciente. Para ello debe averiguar si el frmaco tiene posibilidad de alc anzar el objetivo teraputico, y si la forma de administracin es conveniente para e l paciente. La conveniencia contribuye a la adhesin del paciente al tratamiento, y por lo tanto a la efectividad. Las formas de administracin y los envases compli cados y las condiciones especiales de almacenamiento pueden constituir obstculos de gran importancia para algunos pacientes. Seguridad La seguridad de un frmaco p ara un paciente determinado depende de las contraindicaciones y de las interacci ones Cuadro 5: potenciales; stas pueden ser ms frecuentes en ciertos Factores y gr upos grupos de riesgo elevado. Las contraindicaciones vienen de riesgo elevado d eterminadas por el mecanismo de accin del frmaco y las caractersticas de cada pacie nte. Generalmente los Embarazo frmacos de un mismo grupo tienen las mismas Lactan cia contraindicaciones. Algunos pacientes tienen alguna Infancia caracterstica qu e les confiere un riesgo elevado (vase el Edad avanzada cuadro 5), y la presencia de otra enfermedad asociada Insuficiencia renal tambin se debe considerar como f actor de riesgo. Algunos Insuficiencia heptica efectos indeseados slo son graves e n determinados grupos Historia de alergia de pacientes, como la somnolencia para los conductores a medicamentos de vehculos. Pueden producirse interacciones entr e el Otras enfermedades frmaco y prcticamente cualquier otro producto que tome Otr os medicamentos el paciente. Las mejor conocidas son las interacciones con frmaco s de prescripcin obligatoria, pero tambin debe pensar en los frmacos de venta sin r eceta que el paciente pueda estar tomando. Tambin pueden producirse interacciones con alimentos o con bebidas (sobre todo alcohlicas). Algunos frmacos dan lugar a interacciones qumicas con otros productos y se inactivan (por ejemplo las tetraci clinas con la leche). Afortunadamente, en la prctica slo unas pocas interacciones son clnicamente relevantes. Ejercicio: pacientes nmeros 13 a 16 Compruebe si el frm aco P y su forma farmacutica son adecuados (efectivos, seguros) para los paciente s siguientes. Los ejemplos se discuten ms adelante. Paciente nmero 13: Hombre de 4 5 aos asmtico. Utiliza inhalador de salbutamol. Hace unas semanas le diagnostic una hipertensin esencial (145/100 en varias ocasiones). Recomend una dieta con bajo c ontenido en sal, pero la presin arterial sigue estando elevada. Decide aadir un frm aco a su tratamiento. Su medicamento P para el tratamiento de la hipertensin en p acientes de menos de 50 aos es el atenolol, en comprimidos de 50 mg, y la dosis e s de un comprimido al da. 43

Gua de la buena prescripcin Paciente nmero 14: Nia de 3 aos que llega con un ataque grave de asma probablemente precipitado por una infeccin vrica. Tiene mucha dificultad respiratoria (silbido espiratorio, sin expectoracin), poca tos y fiebre de 38,2C. La historia clnica y el examen fsico son anodinos. Aparte de infecciones menores de la infancia, nunca h a estado enferma antes y no toma frmacos. Su medicamento P para estos casos es un inhalador de salbutamol. Paciente nmero 15: Mujer de 22 aos, embarazada desde hac e 2 meses. Presenta un gran absceso en el antebrazo derecho. Concluye que necesi tar tratamiento quirrgico inmediato, pero mientras tanto desea aliviarle el dolor. Su frmaco P para el dolor comn son los comprimidos de cido acetilsaliclico. Pacient e nmero 16: Nio de 4 aos con tos y fiebre de 39,5C. El diagnstico es neumona. Uno de s us medicamentos P para el tratamiento de la neumona es la tetraciclina, en compri midos. Paciente nmero 13 (hipertensin) El atenolol es un buen medicamento P para e l tratamiento de la hipertensin esencial en pacientes de menos de 50 aos, y es muy conveniente. Sin embargo, al igual que los dems bloqueadores -adrenrgicos, est rela tivamente contraindicado en caso de asma. A pesar de que se trata de un bloquead or -adrenrgico de tipo selectivo, puede inducir ataques de asma, sobre todo a dosi s altas, porque con ellas la selectividad se pierde. Si el asma no es muy intens o, el atenolol puede prescribirse, a dosis bajas. En caso de asma grave probable mente debe prescribir diurticos; casi cualquiera de las tiazidas constituye una b uena eleccin. Paciente nmero 14 (nia con ataque de asma) En esta nia es necesario pr oducir un efecto rpidamente, y para ello los comprimidos actan con demasiada lenti tud. Los inhaladores slo tienen efecto cuando el paciente sabe cmo usarlos y si to dava puede respirar suficientemente para poder inhalar. En caso de ataque grave d e asma esto no suele ser posible; adems, algunos nios menores de 5 aos pueden tener dificultades con el inhalador. En nios pequeos la inyeccin intravenosa puede ser m uy difcil. Si no se puede usar inhalador, la mejor alternativa consiste en admini strar salbutamol en inyeccin subcutnea o intramuscular, que es fcil y slo brevemente dolorosa. Paciente nmero 15 (absceso) Esta paciente est embarazada y ser operada p ronto. En este caso el cido acetilsaliclico est contraindicado, porque afecta el me canismo de la coagulacin de la sangre y adems atraviesa la placenta. Debe cambiar a otro frmaco que no interfiera con la coagulacin. El paracetamol constituye una b uena eleccin, y no hay pruebas de que tenga algn efecto sobre el feto si es admini strado durante perodos cortos. Paciente nmero 16 (neumona) La tetraciclina no const ituye una buena eleccin paran nios menores de 12 aos, porque puede producir colorac in de los dientes. Puede interactuar con la leche y un nio puede tener dificultad para tragar los comprimidos, que son grandes. Por lo tanto habr que modificar el frmaco y, si es posible, la forma farmacutica. El cotrimoxazol y la amoxicilina co nstituyen buenas alternativas. Se pueden triturar los comprimidos o parte de ell os y disolverlos en agua, lo que resulta efectivo en relacin al coste si cree 44

Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P que el procedimiento va a ser bien comprendido por los padres.3 Tambin puede pres cribir una forma farmacutica ms cmoda, como jarabe, aunque es ms cara. En todos esto s pacientes su medicamento P no era adecuado, y en cada caso tuvo que cambiar o bien el frmaco o bien su forma farmacutica, o ambos. El atenolol estaba contraindi cado debido a la presencia de otra enfermedad (asma); un inhalador no era una fo rma adecuada de administracin porque el nio era demasiado pequeo para manejarlo; el cido acetilsaliclico estaba contraindicado porque afecta los mecanismos de la coa gulacin y porque la paciente estaba embarazada, y los comprimidos de tetraciclina estaban contraindicados debido a que pueden producir efectos indeseados graves en nios pequeos y posibles interacciones con la leche, y adems la forma farmacutica no era conveniente. Paso 3B: La pauta de dosificacin estndar es adecuada para este paciente? El objetivo de la pauta de dosificacin es mantener los niveles plasmtico s del frmaco dentro del margen teraputico. Al igual que en el paso anterior, la pa uta de dosificacin debe ser efectiva y segura para cada paciente en particular. E xisten dos grandes razones por las que habra que adaptar una pauta de dosificacin. Pueden haberse modificado el nivel del margen teraputico o la curva de niveles p lasmticos, o bien la pauta de dosificacin puede ser inconveniente para el paciente . Si no est familiarizado con el concepto de margen teraputico y con la curva de n iveles plasmticos, lea el Anexo 1. Ejercicio: pacientes nmeros 17 a 20 En cada uno de los casos siguientes, revise si la pauta de dosificacin es adecuada (efectiva , segura) para el paciente. Adapte la dosificacin cuando sea necesario. Los casos se discuten ms adelante. Paciente nmero 17: Mujer de 43 aos con una historia de di abetes insulinodependiente desde hace 26 aos. Est estabilizada con dos dosis diari as de insulina neutra, de 20 UI y 30 UI. Recientemente se le diagnostic una hiper tensin ligera, y la dieta y los consejos generales no han sido suficientemente ef ectivos. Su frmaco P es el atenolol, a dosis de 50 mg una vez al da. Paciente nmero 18: Hombre de 45 aos con cncer de pulmn terminal. Ha perdido 3 kg en la ltima seman a. Hasta ahora le ha tratado el dolor con su medicamento P, que es morfina por va oral a dosis de 10 mg dos veces al da, con resultado satisfactorio. Ahora se que ja de que el dolor empeora. Paciente nmero 19: Mujer de 50 aos con una enfermedad reumtica crnica tratada con su medicamento P, indometacina, a dosis de 25 mg tres veces al da ms un supositorio de 25 mg por la noche. Se queja de dolor a primera h ora de la maana. Paciente nmero 18, otra vez, una semana despus Ha perdido otros 6 kg y tiene el aspecto muy enfermo. Se le estaban dando 15 mg de solucin oral de m orfina dos veces al da, a la que haba respondido bien. Sin embargo, est muy soolient o y hay que despertarlo para que oiga lo que le dice. No tiene dolor. 3 Esta es una manera conveniente y barata de dar el medicamento a un nio pequeo. Sin embargo, no se debe practicar con los comprimidos especiales, como los recubier tos de azcar y los preparados de liberacin prolongada. 45

Gua de la buena prescripcin Paciente nmero 20: Hombre de 73 aos. Ha sufrido depresin durante dos aos, tras la mu erte de su mujer. Desea prescribirle un antidepresivo. Su medicamento P es la am itriptilina, a dosis de 25 mg al da inicialmente, seguida de un lento incremento hasta que el frmaco ejerce efecto (con un mximo de 150 mg al da). Modificaciones de l margen teraputico Fig. 1: Modificaciones del margen teraputico tiempo Por diversas razones (por ejemplo embarazo, alteracin de las funciones orgnicas), cada paciente puede ser diferente del promedio. Estas diferencias pueden influir sobre la farmacodinamia y la farmacocintica de su medicamento P. Una alteracin de la farmacodinamia puede afectar el nivel (posicin) o la amplitud del margen tera putico (vanse la figura 1 y el Anexo 1). La ventana teraputica refleja la sensibili dad del paciente a la accin del frmaco. En ocasiones las modificaciones del margen teraputico son calificadas como resistencia o hipersusceptibilidad del paciente. La n ica manera de determinar el margen teraputico en cada paciente es por pruebas suc esivas, supervisin cuidadosa y razonamiento lgico. concentraciones ms elevadas de insulina para obtener el mismo efecto: el margen t eraputico de la insulina se ha desplazado hacia arriba. La curva de concentracion es plasmticas ya no se ajusta a la ventana, y se debe incrementar la dosis diaria de insulina. Los bloqueadores -adrenrgicos tambin pueden enmascarar signos de hipo glucemia. Por estas dos razones puede decidir pasar a otro grupo farmacolgico que no afecte de manera clnicamente significativa la tolerancia a la glucosa, como p or ejemplo un diurtico tiazdico, o bien un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina si el paciente presenta nefropata diabtica. El Paciente nmero 18 (cnce r de pulmn) probablemente ha desarrollado tolerancia a la morfina, porque antes r esponda bien a este frmaco. Con los opiceos la tolerancia al efecto analgsico (y tam bin a los efectos indeseados) es frecuente. El margen teraputico se ha desplazado hacia arriba y hay que aumentar la dosis, por ejemplo a 15 mg dos veces al da. En los pacientes terminales la absorcin y la metabolizacin de los frmacos pueden esta r tan alteradas que pueden ser necesarias dosis todava ms elevadas (por ejemplo, d e diez veces la dosis normal). Modificaciones de la curva de niveles plasmticos L a curva de concentraciones plasmticas puede ser desplazada hacia arriba o hacia a bajo; adems la concentracin puede fluctuar por fuera del margen teraputico. Este ef ecto depende de la farmacocintica en este paciente en particular. En la Paciente nmero 19 (dolor por la noche), la concentracin plasmtica de indometacina probableme nte se situ por debajo de la ventana teraputica a primera hora de la maana (vase la figura 2). Por lo tanto, el objetivo de una eventual modificacin de la pauta de d osificacin podra ser -adrenrgicos antagonizan el efecto de la insulina. Esto implica que son necesarias En el Paciente nmero 17 (diabetes) es importante tener en cuenta que los bloquead ores Fig. 2: Cada lenta de la concentracin plasmtica a ltima hora de la noche en la pacie nte nmero 19 tiempo 46

Captulo 8 Fig. 3: La concentracin plasmtica asciende por encima del margen teraputico en el p aciente nmero 18 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P incrementar el nivel plasmtico en este momento. Puede recomendar que tome la dosi s nocturna ms tarde, o que se ponga el despertador por la noche para tomar un com primido adicional. Tambin puede aumentar la dosis del supositorio nocturno a 50 o incluso 100 mg, y disminuir la del primer comprimido de la maana a 12,5 mg. La s egunda visita al Paciente nmero 18 (cncer de pulmn) le plantea un problema complica do. Probablemente ha sido sobredosificado, porque su capacidad de metabolizacin e st alterada por el cncer terminal, lo que disminuye la capacidad de eliminacin del frmaco y alarga su semivida biolgica. Adems, el volumen de distribucin de su organis mo est reducido debido a la emaciacin. Por lo tanto probablemente la curva de nive les plasmticos se ha situado por encima del margen, lo que podra implicar reducir la dosis diaria. Recurdese que se necesitan unas cuatro veces la semivida biolgica para reducir la concentracin plasmtica a una nueva meseta. Si desea acelerar este proceso, puede detener la administracin de morfina durante un da, despus de lo cua l puede recomenzar con la nueva dosis. Se trata de un proceso inverso al de las dosis iniciales. Hay cuatro factores determinantes del curso de la curva de conc entraciones plasmticas, generalmente llamados ADME: Absorcin, Distribucin, Metaboli zacin y Excrecin. Siempre tiene que comprobar si los factores ADME de su paciente son diferentes de los de los pacientes promedio. Si lo son, debe determinar cul s er el efecto de la alteracin sobre la curva de niveles plasmticos. Cualquier modifi cacin de uno de los factores ADME influye sobre la curva de concentraciones plasmt icas (vase el cuadro 6). Cmo definir la posicin de la curva de niveles plasmticos en un paciente determinado? La concentracin plasmtica del frmaco puede ser determinada en el laboratorio, pero en muchas situaciones esto no es posible o es caro. Ms i mportante todava, cada determinacin representa slo un punto de la curva de concentr aciones plasmticas y es difcil interpretarla sin formacin y experiencia especializa das. Ms determinaciones pueden resultar caras y producir ansiedad en el paciente, sobre todo en pacientes ambulatorios. Es ms sencillo buscar signos clnicos de efe ctos txicos. stos son a menudo fciles de detectar a travs de la historia clnica y del examen clnico. Modificaciones del margen teraputico y de la curva de niveles plas mticos Tambin es posible que ocurran cambios simultneamente en el margen teraputico y en la curva de concentraciones plasmticas, tal como ilustra el caso del Pacient e nmero 20 (depresin) (vase la figura 4). Las personas de edad avanzada constituyen una de las varias categoras de tiempo

Cuadro 6: Relaciones entre los procesos ADME y la concentracin plasmtica La curva de concentraciones plasmticas descender si: La Absorcin es limitada La Dis tribucin es mayor La M etabolizacin es ms rpida La Excrecin es ms rpida La curva de co centraciones plasmticas ascender si: La Absorcin es ms completa La Distribucin es men or La M etabolizacin es ms lenta La Excrecin es ms lenta Fig. 4: Margen desplazado hacia abajo y curva desplazada hacia arriba en el paci ente nmero 20 tiempo 47

Gua de la buena prescripcin pacientes de riesgo elevado. Para los ancianos se suele recomendar una reduccin d e la dosis de antidepresivos a la mitad de la del adulto joven, por dos razones. En primer lugar, en el anciano el margen teraputico de los antidepresivos se des plaza hacia abajo (basta con una concentracin plasmtica ms baja). Con una dosis ple na de un adulto joven la curva de concentraciones plasmticas puede ascender y sit uarse por encima del margen teraputico, lo que da lugar a efectos indeseados, sob re todo atropnicos y cardacos. En segundo lugar, en el anciano la metabolizacin y l a depuracin renal del frmaco y de sus metabolitos activos pueden estar reducidas, lo que tambin da lugar a un incremento de los niveles plasmticos. Por lo tanto, si prescribe la dosis habitual del adulto a este paciente, le expondr a efectos ind eseados innecesarios y posiblemente lesivos. Conveniencia Una pauta de dosificac in tiene que ser conveniente. Cuanto ms compleja es, menos conveniente resulta. As por ejemplo, dos comprimidos una vez al da resultan mucho ms convenientes que medi o comprimido cuatro veces al da. Las pautas de dosificacin complejas disminuyen la adhesin del paciente al tratamiento, sobre todo cuando se usa ms de un frmaco, y p or lo tanto disminuyen la efectividad. Trate de ajustar la pauta de dosificacin a otras pautas del paciente. En los pacientes nmeros 17 a 20 la pauta de dosificac in estndar de su medicamento P no era adecuada. Si no la adaptara, el tratamiento con el medicamento P sera menos efectivo o causara ms efectos indeseados. Puede evi tar este problema si vigila cuidadosamente la conveniencia de la pauta de dosifi cacin estndar antes de escribir la prescripcin. Puede tener que modificar la pauta, o cambiar a un medicamento P completamente diferente. Cmo adaptar una pauta de d osificacin Fig. 5: Relacin entre la frecuencia y las fluctuaciones de la concentracin plasmtic a tiempo Existen tres maneras de restaurar la correspondencia entre la curva y el margen teraputico: modificar la dosis, modificar la frecuencia de administracin o ambas a la vez. Modificar la dosis no tiene las mismas consecuencias que modificar la f recuencia. La dosis diaria determina la concentracin plasmtica media, mientras que la frecuencia de administracin define las fluctuaciones de los niveles plasmticos . As por ejemplo, 200 mg dos veces al da darn lugar a la misma concentracin plasmtica media que 100 mg cuatro veces al da, pero con mayores fluctuaciones de las conce ntraciones plasmticas en el primer caso. La fluctuacin mnima se obtendra si se admin istraran los 400 mg repartidos en 24 horas mediante una perfusin intravenosa cont inua (vase la figura 5). Generalmente es fcil disminuir la dosis diaria. Puede reducir el nmero de comprimi dos o dividirlos en mitades. No se fe de los antibiticos, porque algunos pueden ne cesitar concentraciones plasmticas mximas elevadas para ser efectivos. En este cas o debe reducir la frecuencia, pero no la dosis. Incrementar la dosis diaria es u n poco ms complicado. Doblar la dosis a la vez que se mantiene la frecuencia de a dministracin no slo da lugar a una duplicacin de la concentracin plasmtica media, sin o que adems aumenta las fluctuaciones a ambos lados de la curva. Con los frmacos c on margen teraputico estrecho la curva puede 48

Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P pasar a fluctuar por fuera del margen teraputico. La manera ms segura de evitar qu e esto ocurra es incrementar la frecuencia de la administracin. Sin embargo, hay pocos pacientes a los que les guste tomar medicamentos 12 veces al da, y hay que encontrar un compromiso que mantenga la adhesin al tratamiento. Despus de modifica r la dosis diaria, debe multiplicarse por cuatro la semivida biolgica para alcanz ar el nuevo nivel plasmtico. En la tabla 7 se indican los frmacos con los que es r ecomendable comenzar el tratamiento con una pauta de dosificacin lentamente creci ente. Cuadro 7: Frmacos para los que es recomendable incrementar la dosis lentamente F F F F F F F F F Antidepresivos tricclicos (efectos anticolinrgicos) Algunos antiepilpticos (carbama cepina, cido valproico) Antiparkinsonianos que actan sobre la levodopa Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en pacientes que toman diurticos simu ltneamente Bloqueadores adrenrgicos en el tratamiento de la hipertensin (hipotensin ortosttica) Algunos tratamientos hormonales (corticoides, levotiroxina) Sales de oro en la artritis reumatoide Mezclas para tratamientos desensibilizantes Analgsi cos opiceos en el cncer Paso 3C: La duracin estndar del tratamiento es adecuada para este paciente? Es comn prescribir una dosis excesiva de frmaco durante un perodo demasiado prolongado, pe ro tambin es frecuente prescribir una dosis insuficiente durante un perodo tambin d emasiado breve. En un estudio se observ que alrededor de un 10% de los pacientes tratados con benzodiacepinas las haban estado tomando durante un ao o ms. Otro estu dio mostr que un 16% de los pacientes ambulatorios con cncer todava sufra dolor porq ue su mdico tema prescribir morfina durante perodos prolongados. Confundieron la to lerancia con la adiccin. La duracin del tratamiento y las dosis de los frmacos pres critos tambin deben ser efectivas para cada paciente en particular. La prescripcin excesiva da lugar a muchos efectos indeseados. El paciente recibe un tratamient o innecesario, o bien los frmacos pueden perder parte de su potencia. Pueden ocur rir efectos indeseados innecesarios. La cantidad disponible puede favorecer que el paciente se intoxique. El frmaco puede producir dependencia. Algunos medicamen tos que hay que reconstituir antes de su empleo, como gotas oculares o jarabes d e antibiticos, se pueden contaminar. Puede ser muy incmodo para el paciente tomar tantos frmacos. Por ltimo, y no menos importante, se despilfarran recursos valioso s y a menudo escasos. 49

Gua de la buena prescripcin La infraprescripcin es tambin preocupante. El tratamiento no es efectivo, y puede ser necesario dar un tratamiento ms agresivo o ms caro ms adelante. La profilaxis p uede ser ineficaz, con lo que puede aparecer una enfermedad grave, como el palud ismo. Para muchos pacientes puede ser incmodo volver para ser tratados de nuevo. El dinero gastado en tratamientos ineficaces es dinero perdido. Ejercicio: pacie ntes nmeros 21 a 28 Para cada uno de los casos siguientes, compruebe si la duracin del tratamiento y la cantidad total de frmaco son adecuadas (efectivas, seguras) . En todos los casos puede suponer que los frmacos citados son sus medicamentos P . Paciente nmero 21: Mujer de 56 aos, a la que se diagnostica depresin por primera vez. Se le prescribe amitriptilina, a dosis de 25 mg una vez al da por la noche, y se prescriben 30 comprimidos. Paciente nmero 22: Nio de 6 aos con giardiasis y di arrea persistente. Se prescribe metronidazol en suspensin oral de 200 mg/5 ml, a dosis de 5 ml tres veces al da, y se prescriben 105 ml. Paciente nmero 23: Hombre de 18 aos con tos seca despus de un resfriado. Se prescribe un comprimido de 30 mg de codena tres veces al da, y se prescriben 60 comprimidos. Paciente nmero 24: Muj er de 62 aos con angina de pecho, en lista de espera para ser remitida a un espec ialista. Se prescribe trinitrato de glicerilo, en comprimidos de administracin su blingual de 5 mg cuando sean necesarios, y se prescriben 60 comprimidos. Pacient e nmero 25: Hombre de 44 aos con insomnio que solicita una repeticin de su receta d e 5 mg de diacepam, del que toma un comprimido de 5 mg por la noche, y se prescr iben 60 comprimidos. Paciente nmero 26: Nia de 15 aos que necesita profilaxis antip aldica para un viaje de dos semanas a Ghana. Se prescribe un comprimido de 250 mg de mefloquina una vez por semana, y se prescriben 7 comprimidos; se le recomien da comenzar a tomarla una semana antes de la partida y continuar durante cuatro semanas despus de la vuelta. Paciente nmero 27: Nio de 14 aos con conjuntivitis agud a. Se prescriben gotas oftlmicas de tetraciclina al 0,5%, 1 gota cada hora durant e los tres primeros das y luego 2 gotas cada 6 h, y se prescriben 10 ml. Paciente nmero 28: Mujer de 24 aos. Se siente dbil y parece un poco anmica. No se dispone de determinacin de hemoglobina. Se prescribe 1 comprimido de sulfato ferroso tres v eces al da, y se prescriben 30 comprimidos. 50

Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P Paciente nmero 21 (depresin) Probablemente una dosis de 25 mg al da es insuficiente para tratar la depresin. Aunque puede comenzar con esta dosis baja durante unos das o una semana, sobre todo para que se acostumbre a los efectos indeseados del frmaco, finalmente puede necesitar 100-150 mg al da. Con 30 comprimidos la cantida d prescrita es suficiente para un mes de tratamiento, si la dosis no se modifica a lo largo de este perodo. Pero es segura? Al comienzo del tratamiento el efecto teraputico y los efectos indeseados no se pueden prever. Y si el tratamiento tien e que ser detenido, el resto del medicamento prescrito se va a tener que tirar. Tambin se debe considerar el riesgo de suicidio: los pacientes depresivos tienen mayor tendencia a suicidarse en los estados iniciales del tratamiento, cuando com ienzan a mejorar en parte por los efectos del frmaco, pero todava estn deprimidos. Por estas razones, prescribir 30 comprimidos no es adecuado. Sera mejor comenzar con 10 comprimidos para la primera semana. Si reacciona bien habr que aumentar la dosis. Paciente nmero 22 (giardiasis) En la mayora de las infecciones es necesari o un tiempo para erradicar los grmenes, y los tratamientos cortos pueden no ser e ficaces. Sin embargo, tras un tratamiento prolongado los grmenes pueden desarroll ar resistencia y se registran ms efectos indeseados. En este paciente el tratamie nto es efectivo y seguro. La giardiasis con diarrea persistente debe ser tratada durante una semana, y 105 ml es una cantidad exactamente suficiente para esta d uracin. Probablemente es incluso demasiado exacta. La mayora de los farmacuticos no quieren dispensar cantidades como 105 ml o 49 comprimidos, y prefieren cifras r edondeadas, como 100 ml o 50 comprimidos, porque los clculos son ms fciles y genera lmente los medicamentos son almacenados y empaquetados en estas cantidades. Paci ente nmero 23 (tos seca) A este paciente se le prescribe una cantidad excesiva de comprimidos. La tos seca persistente impide la cicatrizacin del tejido bronquial irritado. Dado que el tejido se puede regenerar en tres das, la tos deber ser sup rimida como mximo durante 5 das, de modo que basta con 10 a 15 comprimidos. Aunque una cantidad mayor no daar al paciente, es innecesaria, no es conveniente y const ituye un despilfarro. De hecho, muchos prescriptores argumentaran que no es neces ario ningn frmaco en absoluto (vase la pg. 8). Paciente nmero 24 (angina) Para esta p aciente la cantidad prescrita es excesiva. No usar los 60 comprimidos antes de su cita con el especialista. Y recuerda que el frmaco es voltil? Al cabo de un cierto tiempo los comprimidos no usados ya no sern efectivos. Paciente nmero 25 (insomni o) La repeticin de la receta de diacepam para el paciente nmero 25 es preocupante. De golpe se acuerda de que ya vino hace poco a pedir una renovacin similar, y co nsulta la historia clnica. Fue hace dos semanas! Un examen ms detallado le confirma que viene tomando diacepam cuatro veces al da en los ltimos tres aos. Este tratami ento ha sido caro, probablemente inefectivo y ha dado lugar a una intensa depend encia. Debe hablar con el paciente en la prxima visita y discutir con l cmo puede d ejar el frmaco de manera gradual. 51

Gua de la buena prescripcin Recuadro 6: Renovacin de prescripciones en la prctica En los tratamientos prolongados la adhesin del paciente al plan teraputico puede c onstituir un problema. A menudo el paciente deja de tomar el frmaco cuando los snt omas han mejorado o si aparecen efectos indeseados. Para los pacientes con enfer medades crnicas las renovaciones de prescripciones son a menudo preparadas por el recepcionista, la enfermera o un ayudante, y el mdico se limita a firmarlas. Est o puede ser cmodo para el mdico y para el paciente, pero tiene ciertos riesgos, po rque el proceso de renovacin se convierte en una rutina en lugar del acto conscie nte que debe ser. Las renovaciones automticas constituyen una de las principales razones de la prescripcin excesiva en los pases industrializados, sobre todo en pa cientes con enfermedades crnicas. Cuando el paciente vive lejos, los criterios de comodidad pueden hacer que se prescriba para perodos ms largos de los habituales. Esto tambin puede originar prescripcin excesiva. Debe visitar a sus pacientes en tratamiento crnico por lo menos cuatro veces al ao. Paciente nmero 26 (profilaxis antipaldica) No hay nada errneo en esta prescripcin, q ue se ha hecho siguiendo las recomendaciones de la OMS sobre profilaxis del palu dismo para los viajeros a Ghana. La pauta de dosificacin es correcta y recibi un nm ero de comprimidos suficiente para el viaje y adems para cuatro semanas despus de s te. Aparte de un bajo riesgo de resistencia, esta forma de profilaxis es efectiv a y segura. Paciente nmero 27 (conjuntivitis aguda) La prescripcin de 10 ml de got as oftlmicas parece adecuada a primera vista. De hecho, las gotas oftlmicas suelen ser dispensadas en frascos de 10 ml. Pero comprob alguna vez cuntas gotas hay en u n frasco de 10 ml? Un ml equivale aproximadamente a 20 gotas, de modo que 10 ml sern unas 200 gotas. Una gota cada hora durante los primeros tres das significa 3 x 24 = 72 gotas, con lo que quedan 128 gotas en el frasco. Dos gotas cuatro vece s al da durante el perodo restante equivale a 8 gotas al da, con lo que queda canti dad suficiente para 130/8 = 16 das. Por lo tanto la duracin total del tratamiento e s de 3 + 16 = 19 das! Y sin embargo, para una conjuntivitis bacteriana basta con siete das de tratamiento como mximo. Tras hacer algunos clculos [72 + (4 x 8) = 104 gotas = 104 x 0,05 = 5,2 ml], concluye que en el futuro bastar con 5 ml. Eso tam bin evitar que se vuelvan a utilizar posibles restos de ocasiones anteriores sin q ue se haya hecho un diagnstico adecuado. Ms importante todava, las gotas oftlmicas s e contaminan al cabo de unas semanas, sobre todo si no se mantienen en un lugar fresco, y pueden ser causa de graves infecciones oftlmicas. Paciente nmero 28 (deb ilidad) Se dio cuenta de que este es un ejemplo tpico de prescripcin sin un objetiv o teraputico claro? Si el diagnstico es incierto se debe medir la hemoglobina. Si la paciente est realmente anmica, necesitar mucho ms hierro que el recomendado en es te caso durante diez das. Probablemente necesitar tratamiento durante varias seman as o meses, con determinaciones regulares de la hemoglobina durante este perodo. 52

Captulo 8 Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P Conclusin El paso quiz ms importante en el proceso de la prescripcin razonada consis te en comprobar si su medicamento P es tambin adecuado para el paciente que est fr ente a usted. Esta importante consideracin tambin se aplica en caso de que trabaje en una institucin con lista de medicamentos esenciales, formularios y recomendac iones teraputicas. En la prctica diaria probablemente la modificacin que har con may or frecuencia consistir en adaptar la pauta de dosificacin a las caractersticas de cada paciente. Resumen TERCER PASO: Comprobar si el medicamento P es adecuado para este paciente en particular 3A El frmaco y la forma farmacutica son adecuados? Efectivo: Indicacin (el frmaco es real mente necesario?) Conveniencia (fcil de manejar, coste?) Seguro: Contraindicacione s (grupos de riesgo elevado, presencia de otras enfermedades?) Interacciones (frma cos, comida, alcohol?) La pauta de dosificacin es adecuada? Efectiva: Dosificacin ad ecuada (los niveles se encuentran en el margen teraputico)? Comodidad (fcil de acor darse, fcil de aplicar?) Segura: Contraindicaciones (grupos de riesgo elevado, pre sencia de otras enfermedades?) La duracin es adecuada? Efectiva: Duracin suficiente (infecciones, profilaxis, perodo de latencia?) Conveniencia (fcil de almacenar, cos te?) Segura: Contraindicaciones (efectos indeseados, dependencia, suicidio?) Cant idad excesiva (prdida de la calidad, uso de sobrantes?) 3B 3C Si es necesario, debe modificarse la forma farmacutica, la pauta de dosificacin o la duracin del tratamiento. En algunos casos es preferible recurrir a otro medica mento P. 53

Gua de la buena prescripcin C D/ aptulo 9 CUARTO PASO: Escribir la prescripcin Fecha, Una prescripcin es una instruccin de un prescriptor a un dispensador. El prescript or no es siempre un mdico, ya que puede ser tambin otro trabajador paramdico, como una comadrona o una enfermera. El dispensador no es siempre un farmacutico, pues puede ser tambin un mozo de farmacia, un ayudante o una enfermera. En cada pas hay unas normas sobre la informacin mnima que debe constar en una prescripcin, as como sobre los frmacos cuya dispensacin requiere receta y sobre las personas autorizada s para realizar estas funciones. En muchos pases existen normas especiales para l as prescripciones de derivados opiceos. Informacin prescripcin contenida una No escriba as Si existen, las normas que regulan la prescripcin de medicamentos son de alcance nacional. Conoce la normativa de su pas? La condicin ms importante es que la prescri pcin sea clara. Debe ser legible y debe indicar con precisin lo que hay que sumini strar. En la actualidad ya se escriben pocas prescripciones en latn, y se prefier e la lengua nacional. Si incluye la informacin que se indica a continuacin no podr cometer muchos errores. Nombre y direccin del prescriptor y nmero de telfono (si lo tiene) Generalmente esta informacin se encuentra impresa en la receta. Si el far macutico tiene alguna duda, podr contactar fcilmente con el prescriptor. Fecha de l a prescripcin En muchos pases la validez de una prescripcin no tiene lmite de tiempo , pero en otros el farmacutico no dispensa los medicamentos consignados en prescr ipciones que tienen ms de tres a seis meses. Debe comprobar la normativa de su pas . Nombre y potencia del medicamento En algunos pases se usa el smbolo D/, que sign ifica Dispnsese. Tambin se emplea el smbolo R/, derivado del latn Recipe (que signific a tome). Despus de D/ o R/ debe escribir el nombre del medicamento y su potencia o presentacin. Se recomienda usar el nombre genrico. Esto facilita la educacin y la i nformacin. Significa que usted no expresa preferencia por alguna marca en particu lar, que puede ser innecesariamente cara para el paciente. En los pases en los qu e no existen medicamentos genricos, prescribir por nombre genrico implica que el f armacutico elegir la marca del frmaco prescrito. Asegrese de que en la farmacia se of recer en primer lugar la alternativa 54

Captulo 9 Cuarto paso: Escribir la prescripcin

menos cara! Tambin permite al farmacutico mantener unas existencias ms limitadas de medicamentos, o dispensar el medicamento ms barato. Sin embargo, si existe algun a razn especial para prescribir una marca en particular, se puede aadir el nombre comercial. En algunos pases se permite la sustitucin por genrico por el farmacutico y es necesario aadir la expresin Sin sustitucin o bien Dispnsese como consta, si se d dispensar esta marca en particular y no otra. La potencia indica los milgramos d e frmaco que debe contener cada comprimido, supositorio o ml de lquido. Se deben u sar las abreviaturas internacionalmente aceptadas: g para gramo y ml para milili tro. Trate de evitar los decimales y, si es necesario, escriba la totalidad de c ada palabra para evitar malentendidos. As por ejemplo, escriba 50 microgramos de levotiroxina, y no 0,050 milgramos o 50 g. Las prescripciones escritas con mala le tra pueden dar lugar a errores, y es obligacin legal del mdico escribir de manera legible (vase el Recuadro 7). En las prescripciones de frmacos sometidos a control es especiales es ms seguro escribir la potencia y la cantidad total en palabras, con el fin de evitar las falsificaciones. Las instrucciones de uso deben ser cla ras y se debe mencionar la dosis diaria mxima permitida. Use tinta indeleble. Recuadro 7: Obligacin legal de escribir de manera clara El mdico est legalmente obligado a escribir de manera legible. El caso siguiente, visto en el Tribunal de Apelaciones del Reino Unido, lo pone de manifiesto. Un md ico escribi una prescripcin de comprimidos de Amoxil (amoxicilina). El farmacutico entendi mal lo que estaba escrito y dispens Daonil (glibenclamida) en lugar de la amoxicilina. El paciente no era diabtico y sufri un dao cerebral permanente consecu ente a la toma del frmaco. El tribunal indic que entre las obligaciones que un mdic o tiene de cuidar a un paciente, est la de escribir las prescripciones de manera clara y suficientemente legible para evitar posibles errores de un farmacutico at areado. El tribunal concluy que la palabra Amoxil en la prescripcin pudo haber sid o leda como Daonil. Consider que el mdico haba incumplido su obligacin de escribir co n claridad y haba obrado con negligencia. El tribunal concluy que la negligencia d el mdico haba contribuido a la negligencia del farmacutico, aunque la mayor parte d e la responsabilidad (un 75%) recaa en el farmacutico. Cuando apel, el mdico argumen t que la palabra tal como estaba escrita en la prescripcin poda haber sido leda inco rrectamente, pero que las dems informaciones de la receta deban haber alertado al farmacutico. La potencia prescrita era la apropiada para Amoxil, pero no para Dao nil; la prescripcin era para tomar Amoxil tres veces al da, mientras que el Daonil se toma generalmente en una sola toma al da; la prescripcin era slo para tratamien to durante siete das, lo que era improbable para Daonil; y finalmente, todas las prescripciones de medicamentos para la diabetes eran gratuitas en el National He alth Service, pero el paciente no solicit el tratamiento gratuito con este frmaco. Todos estos factores deban haber provocado dudas en la mente del farmacutico y po r consiguiente ste deba haber contactado con el mdico. Por lo tanto, se rompi la cad ena de causalidad desde la mala letra del mdico hasta el dao producido. Esta argum entacin fue rechazada por el Tribunal de Apelacin. Las implicaciones son que los md icos tienen la obligacin legal de asegurarse de que escriben con claridad, es dec ir de manera suficientemente legible que prevenga los errores de otras personas. Cuando la escritura ilegible da lugar a un incumplimiento de esta obligacin, y c ausa dao personal, los tribunales podrn castigar la falta de cuidado otorgando ind emnizaciones suficientes. La responsabilidad no termina cuando la prescripcin es llevada fuera de la consulta mdica. Tambin puede ser una causa de negligencia de o tros. Fuente: J R Coll Gen Pract, 1989:347-8. 55

Gua de la buena prescripcin Forma farmacutica y cantidad total Utilice slo las abreviaturas corrientes que sern conocidas por el farmacutico. Informacin en el prospecto En los pases de habla his pana los medicamentos dispensados a los pacientes ambulatorios se acompaan de un prospecto informativo. El prospecto va dirigido al paciente, pero a menudo est es crito en una jerga de difcil comprensin. Como prescriptor, debe examinar los prosp ectos de los medicamentos que prescribe, para saber si debe insistir verbalmente en alguno de sus elementos informativos o si debe matizar algunas de sus afirma ciones. Iniciales o firma del prescriptor Nombre y direccin del paciente y edad ( para nios y ancianos) La informacin anterior constituye el ncleo de cualquier presc ripcin. Se puede aadir informacin adicional, como el tipo de seguro del paciente. E l aspecto del impreso de prescripcin y el perodo de validez pueden variar de un pas a otro. El nmero de medicamentos que se puede incluir en cada prescripcin puede e star limitado. En algunos pases las prescripciones de derivados opiceos se deben h acer en impresos diferentes. Muchos hospitales tienen un impreso propio para la prescripcin. Tal como podr comprobar, todas las prescripciones de este captulo incl uyen la informacin bsica anteriormente reseada. Ejercicio: Pacientes nmeros 29 a 32 Escriba una prescripcin para cada uno de los pacientes siguientes. Las prescripci ones se discuten ms adelante. Paciente nmero 29: Nio de 5 aos con una neumona con esp uto verdoso. Su medicamento P es el jarabe de amoxicilina. Paciente nmero 30: Muj er de 70 aos con insuficiencia cardaca congestiva de intensidad moderada. Durante varios aos ha tomado un comprimido de 0,25 mg de digoxina al da. Llama por telfono para pedir una renovacin de su prescripcin. Dado que no la ha visitado durante cie rto tiempo, le pide que acuda. Durante la visita relata nuseas ligeras y prdida de l apetito, sin vmitos ni diarrea. Sospecha toxicidad de la digoxina y llama a su cardilogo. Dado que tiene una cita con l la semana prxima, y est muy ocupado, le rec omienda a usted que reduzca la dosis a la mitad hasta entonces. Paciente nmero 31 : Mujer de 22 aos que consulta por primera vez por migraa con vmitos cada vez ms fre cuentes. El paracetamol ya no es efectivo para los ataques. Le explica que el pa racetamol no ejerce su efecto porque vomita el frmaco antes de absorberlo. Le pre scribe paracetamol ms supositorios de un antiemtico, metoclopramida, que debe apli carse en primer lugar y luego esperar 20-30 minutos antes de tomar el paracetamo l. 56

Captulo 9 Cuarto paso: Escribir la prescripcin Paciente nmero 32: Hombre de 53 aos con cncer de pncreas terminal, confinado a la ca ma, en su casa. Lo visita una vez por semana. En el da de hoy ha llamado su mujer y le ha pedido que acuda antes que de costumbre porque padece mucho dolor. Acud e inmediatamente. Ha dormido mal durante el fin de semana y los analgsicos habitu ales no tienen efecto. Deciden conjuntamente probar la morfina durante una seman a. Para asegurarse de no darle una dosis demasiado baja, comienza con 10 mg cada 6 horas y por la noche 20 mg. Tambin tiene diabetes no insulinodependiente, de m odo que aade una renovacin de su prescripcin de tolbutamida. No hay nada errneo en c ada una de estas cuatro prescripciones (vanse las figuras 6, 7, 8 y 9). Sin embar go, se pueden hacer algunas consideraciones. Las renovaciones de prescripcin como la del paciente nmero 30 estn permitidas. Muchas prescripciones son de este tipo, pero tambin necesitan que se les preste plena atencin. No escriba una renovacin de prescripcin de manera automtica! Compruebe cuntas veces ha sido renovada. Es efectiv o todava? Es seguro todava? Cubre todava las necesidades originales? Para el analgsico opiceo prescrito al paciente nmero 32, la potencia y la cantidad total han sido e scritas en letras, de manera que no pueden ser fcilmente alteradas. Las instrucci ones son detalladas y se menciona la dosis mxima diaria. En algunos pases es oblig atorio redactar las prescripciones de opiceos en impresos especiales. Resumen Una prescripcin debe incluir: * Nombre, direccin y telfono del prescriptor * Fecha * Nombre genrico del frmaco y p otencia * Forma farmacutica y cantidad total * Instrucciones y advertencias * Nom bre, direccin y edad del paciente * Firma o iniciales del prescriptor 57

Gua de la buena prescripcin Fig. 6: Prescripcin para el paciente 29 Fig. 7: Prescripcin para el paciente 30 Dr. B. Oms Balmes, 12 Barcelona Tel. 93 309 0098 D/ fecha/ 1 nov 1994 Dr. B. Oms Balmes, 12 Barcelona Tel. 93 309 0098 D/ fecha/ 1 nov 1994 Amoxicilina 50 mg/ml susp. de 100 ml 5 ml cada 8 h durante 7 das Digoxina 0,125 mg. envase de 20 comp. 1 comp. al da ms B. O ms B. O Sr/Sra Paciente 29 direccin: edad: 5 aos Sr/Sra Paciente 30 direccin: edad: 70 aos Fig. 8: Prescripcin para el paciente 31 Fig. 9: Prescripcin para el paciente 32 Dr. B. Oms Balmes, 12 Barcelona Tel. 93 309 0098 D/ Paracetamol 500 mg envase de 12 comp. 2 comp. almenos 20 min. despus de la metoclopramida fecha/ 1 nov 1994 Dr. B. Oms Balmes, 12 Barcelona Tel. 93 309 0098 D/ Tolbutamida 1000 mg envase de 30 comp. 1 comp. al da antes del desayuno D/ Morfina 10 mg envase de 35 comp. 1 comp. cada 6 h. y por la noche 20 mg. (mximo 5 comp. al da) fecha/ 1 nov 1994 D/ Metoclopramida 10 mg envase de 5 sup. 1 sup. al inicio del ataque ms B. O ms B. O Sr/Sra Paciente 32 direccin: edad: Sr/Sra Paciente 31 direccin: edad: 58

Captulo 10 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias C aptulo 10 QUINTO PASO: Dar informacin, instrucciones y advertencias Ejemplo: paciente nmero 33 Mujer de 59 aos, que toma medicamentos para la insufici encia cardaca congestiva y la hipertensin. Tambin se le ha diagnosticado recienteme nte una lcera gstrica, para la que se le ha prescrito otro frmaco. Cuando el mdico l e explica por qu necesita el nuevo frmaco y cmo debe tomarlo, sus pensamientos se c entran en otras cuestiones. La voz del mdico se va perdiendo mientras ella comien za a pensar en su nueva enfermedad y teme sus consecuencias y piensa en cmo se la s arreglar para acordarse de tomar todos estos medicamentos. El mdico no nota la f alta de atencin y no la anima a dialogar, sino que sigue hablando y hablando. En la farmacia sus preocupaciones todava la mantienen ida mientras el farmacutico le explica cmo tomar el medicamento. Cuando llega a casa encuentra a su hija que la est esperando para saber cmo ha ido su visita al mdico. Sin decirle el diagnstico le habla de sus preocupaciones: cmo manejarse con todos estos medicamentos diferent es. Finalmente su hija la tranquiliza y le dice que la ayudar a tomar sus medicam entos correctamente. Por trmino medio, un 50% de los pacientes no toman los medic amentos que se les han prescrito de manera correcta, los toman de manera irregul ar o no los toman en absoluto. Las razones ms frecuentes son que los sntomas han c esado, que han aparecido efectos indeseados, que el frmaco no es percibido como e fectivo o que la pauta de dosificacin es complicada para el paciente, sobre todo para personas de edad avanzada. La falta de adhesin al plan teraputico puede no te ner consecuencias graves. As por ejemplo, tomar un diurtico tiazdico de manera irre gular no modifica mucho el efecto, porque el frmaco tiene una semivida biolgica la rga y una curva dosis-respuesta de poca pendiente. Pero la toma irregular de frma cos con semivida biolgica corta (por ejemplo amoxicilina) o con margen teraputico estrecho (por ejemplo teofilina) puede hacerlos ineficaces o txicos. La adhesin de l paciente al tratamiento se puede mejorar de tres maneras: por la prescripcin de un tratamiento farmacolgico bien seleccionado; por el mantenimiento de una buena relacin mdico-paciente, y dedicando un tiempo para dar la informacin, las instrucc iones y las advertencias necesarias. En el Recuadro 8 se describen varios mecani smos para ayudar al paciente. Un tratamiento farmacolgico bien seleccionado es el que tenga el mnimo nmero posible de medicamentos, una forma farmacutica apropiada, una pauta de dosificacin sencilla (una o dos veces al da) y la mnima duracin posibl e. 59

Gua de la buena prescripcin Cmo mejorar la adhesin del paciente al tratamiento * Prescribiendo un tratamiento bien seleccionado * Creando una buena relacin mdico-paciente * Dedicando tiempo a dar informacin, instrucciones y advertencias Se establece una buena relacin mdico-paciente mediante el respeto por los sentimie ntos y los puntos de vista del paciente, la comprensin y la voluntad de entrar en un dilogo que permita convertir al paciente en un socio del tratamiento. Los pac ientes necesitan informacin, instrucciones y advertencias que les permitan tener los conocimientos necesarios para aceptar y seguir el tratamiento y para adquiri r las habilidades necesarias para tomar los frmacos de manera apropiada. En algun os estudios menos de un 60% de los pacientes han entendido cmo deben tomar los me dicamentos que se les han prescrito. La informacin debe darse en un lenguaje clar o y llano, y resulta til pedir al paciente que repita con sus propias palabras pa rte de la informacin central, para asegurarse de que la ha entendido. A menudo un nombre funcional, como por ejemplo las pastillas para el corazn es ms fcil de record ar, y ms claro en trminos de indicacin. Recuadro 8. Medios para mejorar la adhesin del paciente al tratamiento Hojas de informacin Las hojas o prospectos de informacin refuerzan la informacin da da por el prescriptor y el farmacutico. El texto debe estar redactado en un lengu aje claro y llano e impreso en una letra fcil de leer. Esquemas, dibujos y descri pciones breves Si el paciente no sabe leer, se pueden probar los dibujos. Si no los hay, prepare dibujos y descripciones cortas de sus medicamentos P y fotocpiel os. Plan diario Un plan diario indica qu medicamento hay que tomar a cada hora de l da. Se pueden usar palabras o dibujos: un sol naciente en la izquierda para la maana, sol alto para el medioda, un sol poniente para el final del da y la luna par a la noche. Pasaporte medicamentoso Es un librito u opsculo con un resumen de los diferentes medicamentos que el paciente est tomando, con mencin de las dosis reco mendadas. Cajita de dosificacin Las cajitas de dosificacin se estn usando con frecu encia creciente en los pases desarrollados. Son especialmente tiles cuando el paci ente est tomando muchos medicamentos diferentes a diferentes horas del da. La caji ta tiene compartimentos para las diferentes fases del da (generalmente cuatro), m ultiplicados por siete das. Se puede rellenar una vez por semana. Si el coste con stituye un problema, la caja se puede fabricar de manera artesanal con cartn. En los pases tropicales hay que identificar un lugar fresco y limpio para guardarla. Si en su pas no existen los artilugios aqu mencionados, en muchos casos la creati vidad le ayudar a encontrar sus propias soluciones. Lo importante es dar a los pa cientes la informacin y las herramientas que necesitan para usar los medicamentos de manera apropiada. 60

Captulo 10 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias Con los seis puntos indicados a continuacin se resume la informacin mnima que se de be dar al paciente: 1. Efectos del medicamento Por qu es necesario Qu sntomas desap arecern y cules no Cundo se espera que se inicie el efecto Qu puede ocurrir si el me dicamento se toma de manera incorrecta o no se toma 2. Efectos indeseados Cules p ueden ocurrir Cmo reconocerlos Cunto durarn Su gravedad Qu hacer 3. Instrucciones Cmo se debe tomar el medicamento Cundo se debe tomar Cunto debe durar el tratamiento Cmo se debe guardar el medicamento Qu hacer con el medicamento sobrante 4. Adverte ncias Cundo no se debe tomar el medicamento Cul es la dosis mxima Por qu se debe tom ar la tanda completa de tratamiento 5. Prxima cita Cundo volver (o no) En qu circun stancias debe volver antes de lo previsto Informacin que el mdico necesitar en la p rxima cita 6. Est todo claro? Pregunte al paciente si lo ha entendido todo Pdale al paciente que repita la informacin ms importante Pregntele si tiene ms preguntas Esta lista puede parecer larga si hay que aplicarla a todos los pacientes. Puede pen sar que no tendr tiempo suficiente, que el paciente puede leer el prospecto del m edicamento, que el farmacutico u otro dispensador le darn esta informacin, o que de masiada informacin sobre efectos indeseados puede disminuir la adhesin al tratamie nto. Sin embargo, asegurarse de que el paciente ha entendido el tratamiento es u na responsabilidad bsica del mdico, que no puede ser transferida al farmacutico o a l prospecto. Es posible que no haya que mencionar todos los efectos indeseados, pero por lo menos debera advertir al paciente de los ms peligrosos o incmodos. Tene r demasiados pacientes no ser nunca aceptado por un tribunal de justicia como exc usa vlida para no informar e instruir correctamente a un paciente. 61

Gua de la buena prescripcin Ejercicio: pacientes 34 a 38 Revise las siguientes prescripciones y haga una lis ta de las instrucciones y advertencias ms importantes que se deberan dar al pacien te. Puede consultar sus libros de farmacologa. Los casos se discuten ms adelante. Paciente nmero 34: Hombre de 56 aos con nuevo diagnstico de depresin. D/ Amitriptili na, comprimidos de 25 mg, uno al da por la noche durante una semana. Paciente nmer o 35: Mujer de 35 aos con tricomoniasis vaginal. D/ Metronidazol, comprimidos vag inales de 500 mg, uno al da durante 10 das. Paciente nmero 36: Hombre de 45 aos con nuevo diagnstico de hipertensin. D/ Atenolol, comprimidos de 50 mg, uno al da. Paci ente nmero 37: Nio de 5 aos con neumona. D/ Amoxicilina, jarabe de 250 mg/5 ml, una cucharada (5 ml) tres veces al da. Paciente nmero 38: Mujer de 22 aos con migraa. D/ Paracetamol, comprimidos de 500 mg, dos comprimidos 20 minutos despus de D/ meto clopramida, supositorios de 10 mg, uno al comienzo de cada acceso. Paciente nmero 34 (depresin) Pasarn dos o tres semanas antes de que el paciente comience a senti rse mejor, pero los efectos indeseados como sequedad de boca, visin borrosa, difi cultad para la miccin y sedacin pueden aparecer con mayor rapidez. Por esta razn mu chos pacientes creen que es peor el remedio que la enfermedad, y dejan de tomar el medicamento. Si no se les explica que esto puede ocurrir y que estos efectos desaparecen al cabo de cierto tiempo, la adhesin al tratamiento ser baja. Por esta razn generalmente se elige una pauta de dosificacin lentamente creciente, en la q ue se toman los comprimidos antes de acostarse. Esto se le debe explicar bien. L as personas de edad avanzada, sobre todo, pueden olvidarse de las pautas de dosi ficacin difciles. Escrbalas o entregue una cajita de medicacin. Tambin le puede pedir al farmacutico que la vuelva a explicar (escrbaselo en la prescripcin). Las instru cciones deben centrarse en la necesidad de seguir la pauta de dosificacin recomen dada, tomar el medicamento a la hora de acostarse y no detener el tratamiento. L a advertencia pertinente en este caso es que el medicamento puede enlentecer la velocidad de reaccin, sobre todo si adems se toma alcohol. Paciente nmero 35 (trico moniasis vaginal) Al igual que con cualquier infeccin, se debe explicar por qu hay que completar el ciclo de tratamiento, aunque los sntomas desaparezcan al cabo d e dos das. Tambin se le debe informar de que el tratamiento es intil si su pareja n o se trata tambin. Para el uso de los comprimidos vaginales se deben dar instrucc iones detalladas y claras. Si es posible, se deben usar dibujos u hojas informat ivas para ensear la forma de aplicacin (vase el Anexo 3). Los efectos indeseados de l metronidazol son sabor metlico, diarrea o vmitos, sobre todo si se toma con alco hol, as como oscurecimiento de la orina. Advierta claramente de la necesidad de n o consumir alcohol. 62

Captulo 10 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias

Paciente nmero 36 (hipertensin) El problema en el tratamiento de la hipertensin es que el paciente raramente experimenta un efecto beneficioso subjetivo inmediato, y sin embargo debe tomar los frmacos durante largo tiempo. La adhesin al tratamie nto puede ser muy limitada si no se explica por qu se debe tomar el medicamento, o si el tratamiento no es supervisado a intervalos regulares. Se le debe explica r al paciente que el medicamento es para evitar las complicaciones de la presin a rterial elevada (angina, infarto, accidente vascular cerebral). Tambin le puede d ecir que dentro de tres meses intentar disminuir la dosis o incluso detener compl etamente la administracin del medicamento. Recuerde que debe comprobar si el paci ente tiene historia de asma. Paciente nmero 37 (nio con neumona) Se debe decir a lo s padres que la penicilina necesita cierto tiempo para matar las bacterias. Si l a tanda de tratamiento se detiene demasiado pronto, las ms fuertes sobrevivirn y c ausarn una segunda infeccin, posiblemente ms grave. De este modo entender por qu es n ecesario completar la tanda. Tambin aumentarn las posibilidades de adhesin al trata miento si los padres saben que cualquier efecto indeseado que pudiera producirse desaparecer rpidamente. Tambin les debe decir que se pongan inmediatamente en cont acto con usted si aparece una erupcin, prurito o aumento de la fiebre. Paciente nm ero 38 (migraa) Adems de otras informaciones, en este caso la instruccin importante es que la metoclopramida (preferentemente en forma de supositorio) debe tomarse 20 minutos antes del analgsico, con el fin de evitar el vmito. Debido a la posibi lidad de sedacin y falta de coordinacin, se le debe advertir que no conduzca un ve hculo ni maneje maquinaria peligrosa. Su formulario personal Durante los estudios de Medicina va a seguir ampliando su lista de problemas y enfermedades comunes, con sus medicamentos P y sus tratamientos P. Sin embargo, muy pronto se dar cuen ta de que muchos medicamentos son utilizados para ms de una indicacin. Algunos eje mplos son los analgsicos, algunos antibiticos e incluso frmacos ms especficos como lo s bloqueadores -adrenrgicos (utilizados en el tratamiento de la hipertensin y de la angina de pecho y para la prevencin secundaria de la cardiopata isqumica). Natural mente, puede repetir la informacin farmacolgica necesaria con cada enfermedad o pr oblema, pero es ms fcil hacer una seccin separada del formulario que incluya toda l a informacin necesaria sobre cada medicamento P. As deber copiar y poner al da la in formacin farmacolgica slo una vez, y tambin ser ms fcil encontrar la informacin cuand ea necesario. Es bueno anotar las instrucciones y advertencias con cada medicame nto P en el formulario personal. Si lo hace para cada nuevo frmaco que aprende a usar, el formulario estar razonablemente completo y listo para ser utilizado en e l momento en que finalice los estudios de licenciatura. En la pgina siguiente se da un ejemplo del contenido de esta parte del formulario personal. Tenga en cuen ta que no se trata de un texto publicado, sino de su resumen personal (incluso e scrito a mano) de la informacin importante. 63

Gua de la buena prescripcin Hoja de muestra de un formulario personal Comprimidos, 50 y 100 mg Bloqueador -adrenrgico ATENOLOL * DOSIS Hipertensin: comenzar con 50 mg por la maana. Dosis media: 50-100 mg al da. Angina de pecho: 100 mg al da en 1-2 tomas. Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: 100 mg al da en 1-2 tomas; reducir la dosis a la mitad en caso de efecto excesivo. Ajustar individualmente para cada paciente; comenzar con la menor dos is posible. Si es necesario, aumentar la dosis al cabo de dos semanas. * INFORMA CIN PARA EL PACIENTE Hipertensin: el medicamento disminuye la presin arterial, lo ms probable es que no note ningn efecto indeseado. El medicamento prevendr las compl icaciones de la presin arterial alta (angina, infarto, accidente vascular cerebra l). Angina de pecho y prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: disminuye la presin arterial, evita que el corazn trabaje demasiado, previene el dolor precordi al. Efectos indeseados: raramente hay alguno; a veces ligera sedacin. Instruccion es Tmelo ... veces al da, durante ... das. Advertencias Angina de pecho: no deje de tomar el medicamento de manera brusca. Prxima cita Hipertensin: una semana. Angin a de pecho y prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: en un mes; antes si lo s ataques se hacen ms frecuentes o ms intensos. * SEGUIMIENTO Hipertensin: en los p rimeros meses, comprobar mensualmente el pulso y la presin arterial. A los tres m eses, intentar disminuir la dosis. Las dosis ms altas no aumentan el efecto terapu tico, pero pueden aumentar los efectos indeseados. De vez en cuando intentar det ener el tratamiento. Angina de pecho: si la frecuencia o la intensidad de los at aques aumenta, sern necesarias ms pruebas diagnsticas u otro tratamiento. Intentar detener el tratamiento farmacolgico de vez en cuando. Prevencin secundaria de la c ardiopata isqumica: en los primeros meses, comprobar mensualmente el pulso y la pr esin arterial. Si no hay efectos indeseados o no se desarrolla insuficiencia carda ca, se deber proseguir el tratamiento de manera indefinida. 64

Captulo 10 Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias Resumen QUINTO PASO : advertencias 1. Dar informacin, instrucciones y Efectos farmacolgicos Sntomas que desaparecern y cuando; lo importante que es tomar el medicamento; lo que ocurre si no se toma. Efectos indeseados Qu efectos indes eados pueden ocurrir; cmo reconocerlos; cunto durarn; qu gravedad tienen; qu hacer si aparecen. Instrucciones Cundo tomarlo; cmo guardarlo; cunto debe durar el tratamie nto; qu hacer en caso de problemas. Advertencias Qu no hacer (conduccin de vehculos, manejo de maquinaria); dosis mxima (frmacos txicos); necesidad de proseguir el tra tamiento (antibiticos). Prxima cita Cundo volver (o no); en qu caso volver antes; qu hacer con el medicamento sobrante; qu informacin debe traer. Est todo claro? Todo en tendido; repita la informacin; alguna pregunta? 2. 3. 4. 5. 6. 65

Gua de la buena prescripcin C aptulo 11 SEXTO PASO: Supervisar (y detener?) el tratamiento Ahora ya ha aprendido cmo elegir un tratamiento farmacolgico de manera razonada, cm o escribir una prescripcin y qu decirle al paciente. Pero un medicamento bien eleg ido puede no ser siempre beneficioso para el paciente. La supervisin del tratamie nto le permite determinar si ha dado resultados o si es necesario aplicar alguna otra medida. Para ello necesita mantenerse en contacto con el paciente, lo que puede hacer de dos maneras. Supervisin pasiva significa que le explica al pacient e lo que debe hacer si el tratamiento no es efectivo, produce incomodidad o apar ecen demasiados efectos indeseados. En este caso la supervisin la hace el pacient e. Supervisin activa significa que concierta una cita para determinar si el trata miento ha sido efectivo. Necesitar fijar un intervalo de supervisin, que depende d el tipo de enfermedad, la duracin del tratamiento y la cantidad mxima de medicamen tos que se prescriben. Al principio de un tratamiento crnico este intervalo suele ser corto y luego, segn las necesidades, puede irse alargando. Tres meses debe s er un intervalo mximo para los pacientes sometidos a tratamiento crnico. Aunque se proceda a una supervisin activa el paciente necesitar igualmente la informacin des crita en el Captulo 10. El objeto de la supervisin consiste en comprobar si el tra tamiento ha resuelto el problema del paciente. Elija el tratamiento en funcin de la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste. Debe aplicar los mismos c riterios para supervisar el efecto, pero en la prctica estos criterios se pueden resumir en dos preguntas: el tratamiento es efectivo? Hay efectos indeseados? Gene ralmente la anamnesis, el examen fsico y las pruebas de laboratorio le darn la inf ormacin necesaria para determinar la efectividad del tratamiento. En algunos caso s pueden ser necesarias exploraciones complementarias. El tratamiento es efectiv o Si la enfermedad se cura, el tratamiento se puede detener.4 Si la enfermedad t odava no est curada o es crnica y el tratamiento es efectivo y no produce efectos i ndeseados, podr ser proseguido. Si se han producido efectos indeseados graves, de ber reconsiderar el medicamento P y su pauta de dosificacin, y comprobar si se haba n dado correctamente las instrucciones al paciente. Muchos efectos indeseados de penden tambin de la dosis, de modo que puede intentar disminuir la dosis antes de cambiar a otro frmaco. 4 Excepto cuando es crucial alcanzar la duracin estndar del tratamiento, como en el caso de los antibiticos. 66

Captulo 11 Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento El tratamiento no es efectivo Cuadrado. Algunos ejemplos de frmacos para los que es recomendable reducir la dosis lentamente Anfetaminas Antiepilpticos Antidepres ivos Antipsicticos De accin cardiovascular: clonidina metildopa bloqueadores betaadrenrgicos vasodilatadores Corticoides Hipnosedantes benzodiacepinas barbitricos Opiceos Si el tratamiento no es efectivo, con o sin efectos indeseados, debe reco nsiderar el diagnstico, el tratamiento que prescribi, si la dosis fue demasiado ba ja, si el paciente haba sido correctamente instruido, si el paciente tom realmente el medicamento y si su mtodo de supervisin es correcto. Una vez determinada la ca usa del fracaso teraputico debe buscar soluciones. Lo mejor es volver a seguir el proceso de diagnstico, definicin del objetivo teraputico, comprobacin de la idoneid ad del medicamento P para este paciente en particular, instrucciones y advertenc ias y supervisin. En ocasiones ver que no hay alternativa real a un tratamiento qu e no ha sido efectivo o que produce efectos indeseados graves. Debe discutir est a cuestin con el paciente. Cuando no puede determinar por qu el tratamiento no fue efectivo, debe considerar seriamente la posibilidad de detenerlo. Si decide detener el tratamiento farmacolgico, debe recordar que no todos los frma cos se pueden dejar de dar de golpe. Algunos medicamentos deben ser retirados de manera progresiva (vase el cuadro 8), con una pauta de dosificacin decreciente. E jercicio: pacientes nmeros 39 a 42 En los siguientes casos intente decidir si se puede detener el tratamiento. Los casos se discuten ms adelante. Paciente nmero 39 : Hombre de 40 aos. Visita de revisin despus de una neumona que fue tratada con ampi cilina por va oral (2 g al da) durante una semana. Los sntomas han desaparecido y sl o presenta una ligera tos no productiva. El examen es normal. Paciente nmero 40: Hombre de 55 aos con intensa mialgia y artritis indefinida durante muchos aos. Ha tomado prednisolona (50 mg al da) e indometacina (10 mg al da) durante largo tiemp o. Durante varios meses ha tenido dolor epigstrico y pirosis, para los que toma c omprimidos de hidrxido de aluminio de vez en cuando. Durante la visita se queja d e que el dolor epigstrico y la pirosis no han desaparecido; de hecho han empeorad o. Paciente nmero 41: Mujer de 52 aos con hipertensin ligera en los dos ltimos aos. R espondi bien a un diurtico tiazdico (25 mg al da). La dosis de mantenimiento ya fue disminuida en dos ocasiones porque la presin arterial haba disminuido a niveles ca si normales. Se olvida con frecuencia de tomar la medicacin. 67

Gua de la buena prescripcin Paciente nmero 42: Hombre de 75 aos al que se haba prescrito temacepam (10 mg al da) durante una semana debido a insomnio, despus de que su mujer muri hace seis meses . Pide ms, porque teme que todava no podr dormir. Paciente nmero 39 (neumona) La tand a de tratamiento haba sido predefinida. Fue efectiva y no produjo efectos indesea dos. Se puede detener la ampicilina. Paciente nmero 40 (dolor epigstrico) En este caso el tratamiento no ha sido efectivo, porque el dolor epigstrico es un efecto indeseado de los frmacos utilizados para tratar la mialgia. El tratamiento que re almente necesita ser supervisado es el de los antiinflamatorios, no el hidrxido d e aluminio. El problema se puede resolver si se determina si el dolor aparece a ciertas horas y no es continuo. En este caso se podra ajustar la pauta de dosific acin con el objeto de alcanzar concentraciones plasmticas mximas en estos momentos, y se podra disminuir la dosis diaria total. La leccin a aprender de este paciente es que es mejor reconsiderar el tratamiento original a tratar sus efectos indesea dos con otro frmaco. Paciente nmero 41 (hipertensin ligera) Este tratamiento parece ser efectivo y no producir efectos indeseados. La paciente ya no tiene hiperten sin y es posible que no necesite proseguir el tratamiento, sobre todo porque se o lvida con frecuencia de tomar el medicamento. Puede detener el tratamiento para valorar la situacin, pero deber continuar supervisando a la paciente. Paciente nmer o 42 (insomnio) Dado que el paciente desea proseguir el tratamiento, est claro qu e ste era efectivo. Sin embargo, las benzodiacepinas pueden producir dependencia psquica y fsica cuando se toman de manera continuada durante unas semanas. Adems, s e desarrolla tolerancia rpidamente, lo que puede conducir a los pacientes a tomar una dosis superior a la recomendada. Debe explicarle esto al paciente, y tambin debe decirle que la naturaleza del sueo inducido por estos frmacos no es la misma que la del sueo normal, sino el resultado de la supresin de la actividad cerebral. Anmelo a intentar volver a los patrones de sueo naturales; posiblemente un bao cal iente o un vaso de leche caliente puedan ayudarle a promover la relajacin a la ho ra de acostarse. Tambin puede ser til animarle a expresar sus sentimientos sobre l a prdida que ha sufrido; en este caso actuar como un oyente amable constituye pro bablemente su principal responsabilidad teraputica, en lugar de prescribir ms medi camentos. Puede detener la administracin del medicamento de golpe, porque slo fue utilizado durante una semana. Esto no se puede hacer cuando el paciente ha tomad o benzodiacepinas durante perodos ms largos. 68

Captulo 11 Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento Resumen SEXTO PASO: Supervisar (y detener?) el tratamiento El tratamiento fue efectivo? a. S, y la enfermedad cur b. S, pero todava no ha termin ado Detener el tratamiento No: el tratamiento puede ser Algn efecto indeseado grave?

continuado S: reconsiderar dosis o frmaco c. No, la enfermedad no est curada Compro bar todos los pasos: Diagnstico correcto? Objetivo teraputico correcto? El medicam o P era adecuado para este paciente? El medicamento fue correctamente prescrito? E l paciente fue correctamente instruido? El efecto ha sido correctamente supervisa do? 69

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Cuarta parte C Mantenerse al da uarta parte: Mantenerse al da En esta seccin se describen diversas fuentes de informacin sobre medicamentos y te raputica, as como sus ventajas y desventajas relativas. Tambin se incluyen recomend aciones prcticas sobre cmo leer publicaciones cientficas en general y ensayos clnico s en particular. Captulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos ................................. ........ 72 Hacer un inventario de las fuentes de informacin disponibles ........ ........ Elegir entre las fuentes de informacin ................................. ......................... Lectura eficiente .................................... ............................................................. Conclusin ......... ................................................................................ ................. 72 78 78 79 71

Gua de la buena prescripcin C aptulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos Los conocimientos y las ideas sobre los medicamentos cambian constantemente. Se introducen nuevos frmacos en el mercado y la experiencia con los anteriormente di sponibles se ampla. Los efectos indeseados de los medicamentos ya disponibles se conocen cada vez mejor y se establecen nuevas indicaciones y maneras de usarlos. En general, un mdico debe conocer las novedades farmacolgicas, hasta tal punto qu e, en muchos pases, si un medicamento produce una enfermedad que el mdico pudo hab er conocido y prevenido, los tribunales consideraran responsable a este ltimo. La falta de conocimiento no exime de esta obligacin. Cmo puede mantenerse al da? Este p roblema se puede resolver de la manera habitual: hacer un inventario de los tipo s de informacin; comparar sus ventajas e inconvenientes y elegir su(s) propia(s) fuente(s) de informacin. Hacer un inventario de las fuentes de informacin disponib les Existen numerosas fuentes de informacin sobre medicamentos, desde bases de da tos internacionales, revistas y manuales de referencia, a centros de informacin n acionales o regionales y formularios y boletines locales. En el Anexo 2 se da un a lista de referencias esenciales. Algunas fuentes son comerciales e independien tes y otras son no comerciales. La informacin puede darse en forma oral o escrita , en cinta o en vdeo, en conexin a travs de ordenador o en CD-ROM, leble con ordenad or personal. Manuales de referencia Los manuales de referencia pueden ser de far macologa general o farmacologa clnica, o estar especializados en un campo concreto. Ejemplos de buenos manuales son Las bases farmacolgicas de la teraputica de Goodm an y Gilman y Farmacologa clnica de Bennett y Lawrence (vase el Anexo 2). Un criter io importante para elegir un manual de farmacologa es la frecuencia de las nuevas ediciones. Slo las publicaciones que son revisadas cada dos a cinco aos pueden da r informacin puesta al da. The Extra Pharmacopoeia de Martindale es un excelente m anual de referencia que contiene informacin detallada sobre la mayora de los frmaco s. Sin embargo, no distingue entre frmacos esenciales y los que no lo son y no co ntiene informacin teraputica comparativa. El libro Drug treatment de Avery es ms es pecializado, y es adecuado para prescriptores con un inters especial por la farma cologa clnica. Otro ejemplo de manual especializado es el Meyler s side effects of d rugs, que anualmente da informacin detallada y puesta al da sobre efectos indesead os de los medicamentos identificados en todo el mundo. Sin embargo es caro. Hay tambin textos excelentes ms especializados, por ejemplo en psicofrmacos o en grupos especiales de riesgo, como uso de medicamentos durante la lactancia, en pediatra o en geriatra. 72

Captulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos Compendios y catlogos comerciales En muchos pases hay publicaciones que incluyen l os medicamentos comercializados. Estos compendios varan en su organizacin y objeti vo, pero generalmente incluyen nombres genricos y nombres comerciales, la composi cin qumica, indicaciones y contraindicaciones clnicas, advertencias, precauciones e interacciones, efectos indeseados y recomendaciones sobre la manera de administ rarlos y su dosificacin. Algunos reproducen la informacin oficial de la ficha tcnic a de cada producto, aprobada por las autoridades sanitarias locales. Los compend ios de medicamentos de origen comercial tienen otros inconvenientes. Los medicam entos incluidos no son todos los disponibles, y generalmente no incluyen valorac iones comparativas entre medicamentos anlogos. Tambin hay, sin embargo, compendios completos y objetivos en los que se incluyen evaluaciones comparadas e incluso se dan criterios de eleccin entre los miembros de un mismo grupo. Algunos ejemplo s son la United States Pharmacopoeia Dispensing Information (USP DI), que no es gratuita, y el British National Formulary (BNF), que es gratuito para los prescr iptores britnicos; ste incluye informacin sobre coste, que no se encuentra en la ma yora de los dems compendios. El valor de ambas publicaciones es potenciado por el hecho de que son revisadas con frecuencia. De hecho, salen nuevas ediciones con tanta frecuencia que las ya superadas pueden encontrarse a muy bajo coste o incl uso gratis, y siguen siendo tiles durante cierto tiempo. Listas de medicamentos e senciales y recomendaciones teraputicas nacionales En muchos pases en desarrollo h ay una lista nacional de medicamentos esenciales. Generalmente incluye los medic amentos seleccionados para cada nivel asistencial (puestos de salud, centros de salud, hospitales locales y hospitales de referencia). Se basa en un consenso so bre el tratamiento de eleccin para las enfermedades y problemas ms frecuentes, y d escribe la variedad de medicamentos disponibles para el prescriptor. Si no hay u na lista nacional de medicamentos esenciales, puede consultar la lista modelo de la OMS (vase el Anexo 2). Tambin puede que haya recomendaciones teraputicas nacion ales, en las que se incluye la informacin clnica ms importante para el prescriptor (tratamiento de eleccin, pauta de dosificacin recomendada, efectos indeseados, con traindicaciones, frmacos alternativos, etc.). Debe comprobar si en su pas existen estas recomendaciones, e intentar conseguir la versin ms reciente. Formularios Los formularios contienen una lista de medicamentos, junto con informacin sobre cada uno. Pueden ser nacionales, regionales o institucionales. Generalmente son prep arados por comits farmacoteraputicos e incluyen los medicamentos que han sido apro bados para su empleo en aquel pas, regin o institucin. En muchos pases tambin se han preparado formularios de medicamentos para mutuas u obras sociales, en los que s e incluyen los medicamentos financiados. Generalmente los formularios son orient ados al medicamento. Son ms tiles si contienen comparaciones entre frmacos, evaluac iones e informacin sobre costes, y a menudo este no es el caso. Boletines sobre m edicamentos Estas publicaciones promueven el uso razonado de los medicamentos y aparecen a intervalos frecuentes, pudiendo ser desde semanales hasta cuatrimestr ales. Los boletines independientes, es decir no financiados por laboratorios far macuticos, dan 73

Gua de la buena prescripcin valoraciones imparciales de medicamentos y recomendaciones prcticas basadas en la s comparaciones entre las distintas alternativas teraputicas. Los boletines puede n ser una fuente de informacin de gran importancia para ayudar a los prescriptore s a determinar los mritos relativos de los nuevos frmacos y para mantenerse al da. Los boletines sobre medicamentos pueden ser financiados por organismos oficiales , sociedades o corporaciones profesionales, departamentos universitarios, fundac iones filantrpicas u organizaciones de consumidores. Se publican en muchos pases, a menudo son gratuitos y son muy respetados porque dan informacin no sesgada. Alg unos ejemplos en ingls son Drug and Therapeutics Bulletin (Reino Unido), Medical Letter (Estados Unidos) y Australian Prescriber (Australia). En francs es excelen te Prescrire, aunque se trata ms bien de una revista y no es gratuita. La Organiz acin Panamericana de la Salud distribuye regularmente la traduccin al castellano d e Drug and Therapeutics Bulletin y de Medical Letter. ISDB (International Societ y of Drugs Bulletins, PO Box 459, 75527 Paris Cedex 11, Francia). Un nmero crecie nte de pases est editando boletines nacionales. Su principal ventaja es que pueden seleccionar los temas de relevancia para cada pas en el idioma local. Revistas md icas Algunas revistas mdicas, como The Lancet, The New England Journal of Medicin e o el British Medical Journal son generales; otras son ms especializadas. En la mayora de los pases existen equivalentes nacionales. Ambos tipos de revistas conti enen mucha informacin relevante para el prescriptor. Las revistas mdicas publican regularmente artculos de revisin sobre cuestiones de teraputica. Las revistas espec ializadas incluyen informacin ms detallada sobre el tratamiento farmacolgico de enf ermedades especficas. Las buenas revistas mdicas estn sometidas a revisin por pares, e s decir que todos los artculos que publican son enviados a un experto para que lo s revise antes de ser aceptados para su publicacin. Generalmente puede comprobar si las revistas cumplen este importante criterio leyendo las instrucciones que p ublican para la presentacin de artculos. Algunas revistas no son independientes. S uelen presentarse en papel couch y a menudo presentan la informacin en un formato fcilmente digerible. Sus principales caractersticas son que son gratuitas, contien en ms anuncios que texto, no son publicadas por organizaciones profesionales, no publican trabajos originales, estn sujetas a revisin por pares de manera variable, y son deficientes en la publicacin de editoriales crticos y correspondencia. En l os pases ms desarrollados son presentadas al mdico como una manera de ganar tiempo. E n realidad leerlas constituye una prdida de tiempo. Sea tambin cauto con los suple mentos de revistas; casi siempre contienen informes de conferencias financiadas por algn laboratorio; en realidad puede que la totalidad del suplemento est financ iada por esta fuente. En consecuencia, no presuponga que por el hecho de que un artculo de revisin o uno de investigacin aparezca editado ya es necesariamente de b uena calidad cientfica. Se publican miles de revistas mdicas, con una calidad enorme mente variable. Slo una proporcin relativamente reducida publica artculos validados cientficamente y revisados por pares. Si tiene dudas sobre la validez cientfica d e una revista, mire 74

Captulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos quien la financia, consulte a colegas mayores y compruebe si est incluida en Inde x Medicus, un repertorio que cubre todas las revistas de prestigio. Informacin or al Otra manera de mantenerse al da consiste en usar los conocimientos aprendidos de los especialistas, colegas, farmacuticos o farmaclogos, de manera informal o ms estructurada, a travs de la participacin en cursos de postgrado o en comits farmaco teraputicos. Los comits farmacoteraputicos extrahospitalarios estn tpicamente formado s por mdicos generales y uno o ms farmacuticos. En medio hospitalario pueden formar parte de ellos diversos especialistas, un farmaclogo clnico y un farmacutico. Esto s comits se renen a intervalos regulares para discutir cuestiones relacionadas con los tratamientos farmacolgicos. En algunos casos deciden el contenido de formula rios locales y hacen un seguimiento del uso de los medicamentos. Utilizar a un e specialista clnico como fuente principal de conocimientos puede no ser ideal cuan do se trabaja en atencin primaria. En muchos casos los conocimientos de los espec ialistas pueden no ser aplicables a sus pacientes en la prctica. Algunos de los m edios diagnsticos o de los frmacos ms sofisticados que usan pueden no estar disponi bles, ni tan siquiera ser necesarios, en atencin primaria. Centros de informacin s obre medicamentos En algunos pases hay centros de informacin sobre medicamentos, q ue a menudo estn ligados a centros de informacin toxicolgica. Los profesionales san itarios, y en ocasiones los usuarios, pueden llamar y obtener ayuda en cuestione s relativas al uso de medicamentos, intoxicaciones, etc. La informtica moderna, c omo los ordenadores conectados entre s y el CD-ROM, y ms recientemente Internet, h an mejorado de manera espectacular el acceso a grandes cantidades de datos. Much as bases de datos de referencia de gran tamao, como la de la Farmacopea de Martin dale o el Meyler s Side Effects of Drugs, son ahora directamente accesibles a travs de Internet. Cuando los centros de informacin de medicamentos son dirigidos por los servicios farmacuticos del ministerio de salud, la informacin suele ser orient ada a medicamentos. Los centros localizados en hospitales docentes o en universi dades pueden dar informacin ms orientada a los problemas de la clnica. Informacin el ectrnica Se han desarrollado tambin sistemas de informacin electrnica en los que se almacena informacin sobre los perfiles de medicacin de los pacientes del centro co rrespondiente. Algunos de estos sistemas son muy sofisticados e incluyen mdulos q ue identifican interacciones y contraindicaciones. Algunos sistemas incluyen un formulario para cada diagnstico y le proponen al prescriptor diversos frmacos indi cados en aquella situacin concreta entre los cuales elegir, con informacin sobre l a pauta de dosificacin y la dosis. El prescriptor tambin puede almacenar su propio formulario en el ordenador. Si lo hace, necesitar ponerlo al da peridicamente con la ayuda de las fuentes de informacin descritas en este captulo. En muchas regione s del mundo los prescriptores no tendrn recursos para acceder al hardware y el so ftware necesarios para aplicar estas tecnologas. En los pases en los que es fcilmen te accesible puede constituir una contribucin til a la prctica de la prescripcin. Si n embargo, estos sistemas no pueden sustituir la eleccin del prescriptor informad o, diseada para cubrir las necesidades de cada paciente. 75

Gua de la buena prescripcin Fuentes de informacin producidas por los laboratorios farmacuticos La informacin pr ocedente de la industria farmacutica es fcilmente accesible a travs de todos los ti pos de comunicacin: verbal, escrita y electrnica. Los presupuestos de promocin de l os laboratorios son grandes y la informacin que producen es invariablemente atrac tiva y fcil de digerir. Sin embargo, las fuentes comerciales de informacin a menud o slo insisten en los aspectos positivos de los frmacos y pasan por alto o dan poc a importancia a los aspectos negativos. Esto no debe sorprender a nadie, ya que el principal objetivo de esta informacin es promover las ventas de un determinado producto. La informacin de origen comercial suele estar diseada a medida de la si tuacin especfica de cada prescriptor. As por ejemplo, la informacin sobre un antinau seoso dada a un gineclogo de un hospital universitario puede ser distinta de la q ue se da a un mdico general en medio rural. Generalmente la industria farmacutica emplea diversos medios de comunicacin para diseminar su informacin: visitadores mdi cos (representantes), casetas en reuniones profesionales, anuncios en revistas md icas y envos por correo. Desde el punto de vista de los laboratorios, los visitad ores mdicos suelen ser muy efectivos en la promocin del consumo de productos farma cuticos, mucho ms que los anuncios enviados por correo. A menudo en los pases ms des arrollados ms de un 50% del presupuesto de promocin de las compaas farmacuticas se ga sta en visitadores mdicos. Los estudios realizados en varios pases han demostrado que ms de un 90% de los mdicos son visitados por representantes, y una proporcin im portante confa mucho en ellos como fuente de informacin sobre teraputica. Sin embar go, las publicaciones sobre esta cuestin tambin demuestran que cuanto ms confan los mdicos en las fuentes de informacin comerciales, menos adecuada es su prescripcin. Para decidir si va a usar los servicios de los visitadores mdicos para ponerse al da en farmacologa, debera comparar los beneficios potenciales con los beneficios q ue se derivaran de dedicar el mismo tiempo a leer informacin objetiva comparativa. Si decide aceptar el encuentro con un visitador mdico, hay maneras de optimizar el tiempo que le dedica. Tome la direccin de la conversacin desde el principio, de modo que pueda obtener la informacin que necesita sobre el frmaco, incluido su co ste. Si en su pas hay un sistema de seguridad social, compruebe si el medicamento est financiado. Al inicio de la visita pdale al representante que le entregue una copia de la ficha tcnica del frmaco presentado aprobada oficialmente por el Minis terio de Salud y durante la presentacin compare las afirmaciones verbales con las del texto oficial. En particular, examine los efectos indeseados y contraindica ciones. Esta orientacin tambin le ayudar a memorizar informacin clave sobre el medic amento. 76

Captulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos Pida siempre copias de las publicaciones referenciadas sobre eficacia y segurida d. Antes de leerlas, examine tambin la calidad de las revistas en las que han sid o publicadas, lo que constituir ya un fuerte indicador de la calidad del estudio. Debe saber que la mayora de los frmacos de reciente comercializacin no constituyen verdaderas innovaciones teraputicas, sino que son lo que se llama frmacos yo tambin. En otras palabras, su estructura qumica y su accin farmacolgica se parecen mucho a las de otros productos comercializados. Las diferencias ms importantes suelen se r las de precio, de modo que los medicamentos ms recientes son ms caros. Recibir a visitadores mdicos puede ser til para conocer las novedades, pero su informacin de be ser siempre comprobada y comparada con la de fuentes imparciales y comparativ as. La informacin sobre medicamentos de origen comercial tambin se da en forma de noticia o de artculos cientficos en revistas especializadas. La industria farmacuti ca es tambin un importante patrocinador de conferencias y simposios cientficos. No siempre est clara la lnea de separacin entre la informacin objetiva y la promociona l. En muchos pases y asociaciones profesionales se estn estableciendo regulaciones para controlar estrechamente la promocin de medicamentos con el fin de afrontar este problema. En la actualidad algunas revistas solicitan que en el artculo se m encionen las ayudas recibidas de la industria farmacutica. Tal como se ha mencion ado anteriormente y tal como demuestran diversos estudios, usar slo informacin de origen comercial no constituye una buena prctica para mantenerse al da. Aunque pue da parecer que se trata de una manera fcil de reunir informacin, esta fuente suele estar sesgada en favor de ciertos productos, y da lugar a prescripcin irracional . Esto es particularmente cierto en los pases en los que las regulaciones son dbil es, porque en ellos puede haber ms medicamentos de eficacia dudosa o simplemente irracionales y la publicidad no es adecuadamente controlada. La OMS ha publicado los Criterios ticos para la promocin de medicamentos, que son unas recomendacione s generales sobre las actividades de promocin. La Federacin Internacional de la In dustria del Medicamento tambin tiene un cdigo de prcticas comerciales farmacuticas. En varios pases existen adems directrices nacionales sobre esta cuestin. La mayora d e estos documentos especifican que la informacin promocional debe ser precisa, co mpleta y de buen gusto. Comparar unos cuantos anuncios con los criterios naciona les o globales constituye un buen ejercicio. La mayora de las directrices tambin a bordan la cuestin de la entrega de muestras y regalos, la participacin en reunione s de promocin y ensayos clnicos, etc. Si utiliza informacin de origen comercial sig a estas reglas bsicas. En primer lugar, mire otra informacin aparte de la de los a nuncios. En segundo lugar, mire o solicite las citas bibliogrficas y examine su c alidad. Slo debe tomarse en serio las publicaciones en revistas mdicas bien establ ecidas con revisin por pares. Luego examine la calidad del mtodo de investigacin so bre el que se basan las conclusiones. En tercer lugar, compruebe lo que saben su s colegas, y sobre todo un especialista en la materia, sobre el nuevo frmaco. Fin almente, obtenga siempre informacin de fuentes no sesgadas antes de usar realment e el nuevo frmaco. No comience usando muestras gratuitas en unos cuantos paciente s o familiares y no base sus conclusiones en los resultados de tratar a unos poc os pacientes. 77

Gua de la buena prescripcin Elegir entre las fuentes de informacin Se han descrito las ventajas y desventajas de cada fuente de informacin. Las posibles fuentes de informacin a su alcance var iarn segn el pas y segn su situacin personal. Ahora debe decidir qu es lo mejor para m antenerse al da, mediante la elaboracin de una lista de todos los recursos posible s a los que tiene acceso. Intente encontrar por lo menos una de cada una de esta s fuentes: (1) revistas mdicas, (2) boletines de informacin sobre medicamentos, (3 ) manuales de farmacologa o de clnica y (4) comits farmacoteraputicos, especialistas o un curso de postgrado. Aunque la principal fuente de informacin para la prescr ipcin en la prctica habitual ser su formulario personal, en ocasiones tendr que afro ntar un problema difcil que necesitar una fuente de informacin adicional. Esta pued e ser un libro de farmacologa o de medicina, un boletn de informacin teraputica, exp ertos (farmaclogo clnico, especialista, colegas), un compendio o un formulario. La s limitaciones de las fuentes de informacin comerciales han sido claramente descr itas. Si, sin embargo, decide que pueden ayudarle, siga las reglas generales ind icadas anteriormente. Pero no use la informacin comercial aisladamente respecto a otras fuentes ms objetivas. Lectura eficiente Artculos Muchos prescriptores no pu eden leer todo lo que quisieran. Las razones son falta de tiempo y en los pases ms desarrollados la gran cantidad de papel que reciben. Es aconsejable adoptar una e strategia para usar el tiempo de la manera ms eficiente posible. Cuando lea revis tas clnicas puede ahorrar tiempo si comienza por identificar los artculos que vale la pena leer, con los pasos siguientes: 1. Mire el ttulo, para decidir si le par ece interesante o til. Si no, pase al artculo siguiente. 2. Revise los autores. El lector experimentado conocer a muchos autores, y sabr si suelen dar informacin val iosa o no. Si no, rechace el artculo. Si los autores le son desconocidos, concdale s el beneficio de la duda. 3. Lea el resumen. La principal cuestin consiste en sa ber si la conclusin le interesa. Si no, rechace el artculo. 4. Considere el contex to para ver si se parece a su situacin, y decida si la conclusin puede ser aplicab le a su trabajo. As por ejemplo, la conclusin de una investigacin llevada a cabo en un hospital puede no ser relevante para la atencin primaria. Si el contexto difi ere demasiado del suyo, rechace el artculo. 5. Examine la seccin sobre material (o pacientes) y mtodos. Slo podr decidir si las conclusiones son vlidas si conoce y ac epta el mtodo de investigacin. 6. Compruebe las citas bibliogrficas. Si conoce el t ema probablemente podr juzgar si los autores han incluido las referencias clave e n este campo. Si no las encuentra, sea prudente. 78

Captulo 12 Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos Ensayos clnicos No es objetivo de este libro revisar con detalle la manera de val orar los artculos que describen ensayos clnicos, pero a continuacin se dan algunos principios generales. En trminos generales, slo los ensayos clnicos con distribucin aleatoria dan informacin vlida sobre la efectividad de un tratamiento. Las conclus iones obtenidas con otros estudios o diseos pueden estar sesgadas. En segundo lug ar, una descripcin completa de un ensayo clnico debe incluir (1) los pacientes inc luidos en el ensayo, con su nmero, edad, sexo, criterios de inclusin y exclusin; (2 ) administracin de los frmacos: dosis, va, frecuencia, controles sobre adhesin al tr atamiento, duracin; (3) mtodos de recoleccin de datos y valoracin de los efectos ter aputicos, y (4) una descripcin de las pruebas estadsticas y medidas aplicadas para evitar los sesgos. Finalmente, debe examinar la relevancia clnica de la conclusin, y no slo la significacin estadstica. Muchas diferencias estadsticamente significati vas son demasiado pequeas para ser clnicamente relevantes. A veces diferentes fuen tes de informacin presentan resultados contradictorios. Si tiene dudas, examine p rimero los mtodos, porque diferentes mtodos pueden dar resultados diferentes. Desp us examine la poblacin estudiada, para ver cul es la que ms se parece a la que le in teresa. Si le queda alguna duda, es mejor esperar y posponer la decisin sobre la eleccin de su medicamento P hasta que disponga de ms pruebas. Conclusin En los pases ms desarrollados a un prescriptor no le debe ser demasiado difcil mantenerse al da ; en otros sitios puede ser ms que difcil acceder a fuentes independientes de info rmacin farmacolgica. Pero independientemente del sitio donde vive y trabaja, es im portante que desarrolle una estrategia que le permita el mximo acceso a la inform acin clave que necesita para obtener el mejor beneficio posible de los medicament os que prescribe. Tenga cuidado con las limitaciones de algunos tipos de informa cin, y emplee su tiempo en consultar la informacin que vale la pena. 79

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A Anexos nexos Anexo 1: pgina Bases de la farmacologa para la prctica diaria .............................. ................ 83 Anexo 2: Anexo 3: Bibliografa esencial ............................................................ ................................. 89 Cmo dar instrucciones sobre el uso de algunas formas de administracin ............ ........................................................................ 93 Anexo 4: Uso de inyecciones ............................................................. .................................. 107 81

Gua de la buena prescripcin 82

Anexo 1 A nexo 1 Bases de la farmacologa para la prctica diaria ndice Introduccin ................................................................ ....................................................... 83 Farmacodinamia ...... ................................................................................ .......................... 84 La curva concentracin plasmtica/respuesta .......... .......................................... 84 Farmacocintica .................... ................................................................................ ............. Margen teraputico de las concentraciones plasmticas ................ ................... Margen teraputico ........................................... ....................................................... Curva de concentraciones plasmticas ................................................................. Tra tamiento farmacolgico ........................................................... ................................... Inicio del tratamiento ..................... ......................................................................... Tratam iento en el estado de equilibrio................................................ .................. Detencin del tratamiento ..................................... ................................................. 84 85 85 85 86 86 86 87 Caractersticas especiales de la curva ........................................... ................................. 87 Dosis de carga ............................ ............................................................................... 87 Incremento lento de la dosis inicial ........................................ ............................... 88 Disminucin gradual de la dosis ............... ............................................................ 88 Introduccin La fa rmacologa estudia la interaccin entre frmacos y organismos. Dos aspectos de esta in teraccin son especialmente importantes. La farmacodinamia estudia los efectos de un frmaco sobre el organismo: su mecanismo de accin, sus reacciones adversas, los tejidos sobre los que acta, en qu receptores, a qu concentracin, etc. Los efectos de los frmacos pueden ser modificados por otros frmacos o por estados patolgicos. El antagonismo, la sinergia, los efectos aditivos y otros fenmenos tambin son descrit os por la farmacodinamia. La farmacocintica trata de las acciones del organismo s obre el frmaco, a travs del estudio de los procesos de Absorcin, Distribucin, Metabo lizacin y Excrecin (ADME). La dinmica y la cintica de un frmaco determinan su utilida d teraputica. La farmacodinamia determina su eficacia y los efectos adversos que puede producir, as como la concentracin a la que se producen. El prescriptor puede influir muy poco sobre ello. La farmacocintica determina con qu frecuencia, en qu cantidad y forma de administracin y durante cunto tiempo se debe administrar el frm aco para alcanzar y mantener la concentracin plasmtica requerida. Dado que el pres criptor puede influir activamente sobre estos procesos, la seccin siguiente se ce ntra ms en este aspecto. 83

Gua de la buena prescripcin Farmacodinamia Los efectos de un frmaco se suelen Fig. 10: Curva dosis-respuesta representar en una curva dosis-respuesta. La intensidad del efecto se representa en el eje de ordenadas y la dosis en el de abscisas (vase la figura 10). La dosi s se suele representar en una escala logartimica. A medida que aumenta la dosis e l efecto crece, hasta que alcanza un valor mximo. Para cada dosis, el efecto prod ucido se suele expresar como porcentaje del efecto mximo alcanzable. El tiempo ef ecto mximo de dos frmacos del mismo grupo puede ser diferente. Los efectos deseado s y los no deseados pueden ser representados en sendas curvas dosis-respuesta. EFE CTO La dosis se suele expresar por kilogramo de peso o por m2 de superficie corporal . Sin embargo, es ms preciso usar la concentracin plasmtica, porque excluye diferen cias en la absorcin y la eliminacin del frmaco. En la seccin siguiente se describe l a relacin entre la curva de concentraciones plasmticas y la respuesta (curva conce ntracin plasmtica/respuesta). La curva concentracin plasmtica/respuesta La forma de la curva que relaciona la concentracin plasmtica con la intensidad de la respuesta (curva Cp/respuesta) viene determinada por factores farmacodinmicos. Las curvas Cp/respuesta reflejan los resultados obtenidos en varios individuos, que se llam arn poblacin . Si la concentracin plasmtica es inferior al nivel en el que se comienza a ver un efecto en la curva de la figura 10, experimentar efecto farmacolgico un 0 % de la poblacin. Un efecto del 50% significa que el efecto promedio en el total de la poblacin es de un 50% del efecto mximo (y no un 50% del efecto en un individ uo) (vase la figura 10). Desafortunadamente, para la mayora de frmacos tambin se est ablece una relacin parecida para los efectos adversos. La curva correspondiente d ebera interpretarse de la misma manera que las curvas Cp/respuesta. Las dos curva s juntas definen las concentraciones plasmticas mnimas y mximas. La concentracin que produce un efecto til mnimo es el umbral teraputico, mientras que la concentracin p lasmtica con la que aparecen los efectos adversos mximos tolerados se denomina tec ho teraputico. Recuerde que las curvas Cp/respuesta representan la dinmica en un g rupo de pacientes, y son slo una gua cuando se piensa en un paciente individual. F armacocintica Generalmente se administran dosis repetidas de un frmaco durante un cierto perodo. La concentracin plasmtica en uno o ms pacientes durante un cierto pero do es representada en la tambin denominada curva de concentraciones plasmticas. La figura 11 muestra una curva de concentraciones plasmticas en funcin del tiempo en los primeros 7 das despus de iniciar el tratamiento. Fig. 11: Curva de concentraciones plasmticas REA CCI NAD VER SA horas tiempo 84

Anexo 1 La forma de las curvas de concentraciones plasmticas viene determinada por factor es farmacocinticos. La relacin entre la dosis y la concentracin plasmtica es lineal. Esto implica que si se duplica la dosis, la concentracin plasmtica en estadio de equilibrio tambin se duplica (vase la figura 12). Margen teraputico de las concentr aciones plasmticas En la figura 13 se han trazado dos lneas horizontales, que indi can el umbral y el techo teraputico. El espacio entre estas dos lneas se denomina margen teraputico (vase la figura 13). El tratamiento farmacolgico tiene por objeto situar las concentraciones plasmticas dentro de este margen teraputico. Por lo ta nto, las posibles variables que hay que considerar son (1) la posicin y la amplit ud del margen y (2) el perfil de la curva. Margen teraputico La posicin y la ampli tud del margen vienen determinadas por factores farmacodinmicos (vase la figura 14 ). La posicin del margen se puede desplazar hacia arriba en caso de resistencia d el paciente o de antagonismo competitivo por otro frmaco: en estos casos ser neces aria una concentracin plasmtica mayor para ejercer el mismo efecto. El margen tera putico se puede desplazar hacia abajo en caso de hipersensibilizacin o sinergismo por otro frmaco: en este caso es necesaria una concentracin plasmtica inferior. La amplitud del margen tambin puede variar. Puede hacerse ms estrecho si disminuye el margen de seguridad. Por ejemplo, el margen teraputico de la teofilina es ms estr echo en nios pequeos que en adultos. La ampliacin del margen teraputico no suele ten er consecuencias. Curva de concentraciones plasmticas Fig. 12: Curva de concentraciones plasmticas, dosis duplicada tiempo Fig. 13: Curva de concentraciones plasmticas y margen teraputico tiempo Fig. 14: Posicin y amplitud del margen teraputico tiempo El perfil de la curva viene determinado por cuatro factores: Absorcin, Distribucin , Metabolizacin y Excrecin. Tambin se les llama ADME. Aunque la mayora de tratamient os implican la administracin de ms de una dosis de un frmaco, algunos parmetros farm acocinticos se pueden explicar mejor si se examina lo que ocurre tras la administ racin de una dosis nica. 85

Gua de la buena prescripcin Uno de los parmetros ms importantes es la Fig. 15: Semivida de eliminacin de un frma co semivida de eliminacin (vase la figura 15). La mayora de los frmacos son eliminad os por un proceso de primer orden. Esto significa que se elimina un porcentaje f ijo de frmaco por unidad de tiempo, por ejemplo un 6% cada hora. La semivida de e liminacin de un frmaco es el tiempo que tarda en disminuir la concentracin plasmtica a la mitad de su valor inicial. Con 6% por hora, la semivida de eliminacin es de unas 11 horas (si no se administra tiempo ms de un frmaco al mismo tiempo). Tras dos veces la semivida de eliminacin (22 horas) permanecer en el organismo un 25%, tras tres veces un 12,5%, y despus de cuatro veces la semivida, un 6,25%. Si la c oncentracin plasmtica original se sita dentro del margen teraputico, una disminucin a l 6,25% estar generalmente muy por debajo del umbral teraputico. Por este motivo s e suele decir que los frmacos ya no ejercen efecto cuando ha transcurrido cuatro veces la semivida de eliminacin desde la ltima dosis. Tratamiento farmacolgico El p rescriptor puede modificar la curva de concentraciones plasmticas en tres perodos: al inicio del tratamiento farmacolgico, durante su prosecucin en estado de equili brio y en su interrupcin. Todas ellas tienen un efecto marcado sobre la curva. In icio del tratamiento La cuestin ms importante al comenzar un tratamiento es la vel ocidad a la que se alcanzan concentraciones de equilibrio, dentro del margen ter aputico. Si administra una dosis fija a intervalos de tiempo fijos, esta velocida d slo viene determinada por la semivida de eliminacin del frmaco. Con una pauta de dosificacin fija, el estado de equilibrio se alcanza tras unas 4 veces la semivid a de eliminacin (vase la figura 16). Por lo tanto, si la semivida de eliminacin es larga se puede tardar algn tiempo en alcanzar la concentracin teraputica. Si desea alcanzar el margen teraputico con mayor rapidez, puede utilizar una dosis de carg a (vase ms adelante). Tratamiento en el estado de equilibrio Durante el estado de equilibrio son importantes dos aspectos. Primero, la concentracin plasmtica media viene determinada por la dosis diaria. La relacin entre la dosis y la concentracin plasmtica es lineal: si la dosis se duplica la concentracin plasmtica tambin se dup lica. En segundo lugar, las fluctuaciones de la curva vienen determinadas por la frecuencia de administracin. Con la misma dosis diaria total, una mayor frecuenc ia de administracin da lugar a Fig. 17: Fluctuaciones dependientes de la dosis en la curva de concentraciones p lasmticas Fig. 16: El estado de equilibrio se alcanza tras 4 veces la semivida de eliminacin tiempo tiempo 86

Anexo 1 menos fluctuaciones de la curva (vase la figura 17). Con una perfusin continua no se producen fluctuaciones. Si una vez en estado de equilibrio decide aumentar la dosis, debern transcurrir tambin unas cuatro semividas de eliminacin antes de que se alcance el nuevo estado de equilibrio. Lo mismo ocurre si decide dar una dosi s menor para disminuir la concentracin plasmtica. Detencin del tratamiento Si no se administran ms dosis, para los frmacos con una cintica de eliminacin de primer orde n la concentracin plasmtica disminuir un 50% en cada perodo de tiempo equivalente a una semivida de eliminacin (vase la figura 18). El efecto del frmaco cesa cuando la concentracin se sita por debajo del umbral teraputico. As por ejemplo, si la concen tracin plasmtica inicial es de 300 g/ml, el umbral teraputico de 75 g/ml y la semivid a de eliminacin de 8 horas, el efecto farmacolgico durar todava 16 horas (dos semivi das de eliminacin). Este principio se aplica igualmente en caso de intoxicacin por sobredosis. Fig. 18: Detencin del tratamiento tiempo Algunos frmacos son eliminados por un proceso de eliminacin de orden cero. Esto si gnifica que se elimina la misma cantidad de frmaco por perodo de tiempo. Por ejemp lo, se eliminan 100 mg al da, independientemente de si si la cantidad total en el organismo es de 600 mg o 20 g. Para estos frmacos no se puede definir una semivi da de eliminacin. Esto significa tambin que la curva de concentraciones plasmticas nunca se estabiliza en un determinado nivel mximo: la concentracin plasmtica puede seguir aumentando de manera indefinida si se administra ms frmaco del que el organ ismo pueda eliminar. Para mantener un estado de equilibrio hay que administrar e xactamente la misma cantidad que el organismo elimina. La dosificacin de los frmac os de este tipo requiere mucho cuidado, debido al elevado riesgo de acumulacin. A fortunadamente, hay pocos frmacos de este tipo. Algunos ejemplos son la fenitona, el dicumarol y la probenecida. El cido acetilsaliclico a dosis elevadas (de gramos por da) tambin se comporta as. Y tambin el alcohol! Caractersticas especiales de la c urva Con la pauta de dosificacin habitual, que consiste en dosis idnticas administ radas a intervalos regulares, se alcanza el estado de equilibrio tras cuatro vec es la semivida de eliminacin y cuando se interrumpe el tratamiento la concentracin plasmtica disminuye hasta cero. Fig. 19: Dosis de carga Dosis de carga Puede haber razones para usar otra pauta. En estado de equilibrio la cantidad total de frmaco en el organismo se mantiene constante. Si desea alca nzar este estado rpidamente, puede administrar a la vez la cantidad total de frmac o que est presente en el organismo en estado de equilibrio ms la dosis que sera hab itual (vase la figura 19). Qu cantidad es sta? En teora necesitar la dosis que resulte de tiempo 87

Gua de la buena prescripcin multiplicar la concentracin plasmtica media por el volumen de distribucin. Para la mayora de los frmacos estas cifras se pueden encontrar en libros de farmacologa, o se pueden obtener del farmacutico o del fabricante. Para ciertos medicamentos exi sten pautas fijas, por ej., para la digoxina Incremento lento de la dosis inicia l Algunos frmacos no pueden ser administrados a dosis plenas de una vez, por tres posibles razones. La primera es que el frmaco tiene un margen teraputico estrecho o que existe amplia variabilidad interindividual en la altura del margen teraput ico. El objetivo es entrar lentamente en el margen, sin excesos. Este proceso se denomina titulacin de la dosis. La segunda razn es la variabilidad interindividua l en la cintica. La tercera razn es que en muchos casos es conveniente dejar que p ase tiempo, para inducir tolerancia de ciertos efectos adversos. La norma es ir b ajo, ir lento . Como se mencionaba anteriormente, para alcanzar el estado de equil ibrio se tarda unas cuatro veces la semivida de eliminacin. Esto significa que no debe prescribir una dosis ms alta antes de que haya transcurrido este perodo y ha ya comprobado que no han aparecido efectos indeseados. En el cuadro 7 del Captulo 8 se sealan los frmacos con los que la dosis debe aumentarse lentamente. Disminuc in gradual de la dosis A veces el organismo se ha acostumbrado a la presencia de un determinado frmaco y los sistemas fisiolgicos estn ajustados a su presencia. Par a prevenir los sntomas de rebote no se debe interrumpir bruscamente el tratamient o, sino que se debe disminuir de manera progresiva para permitir que el organism o se reajuste. Para ello hay que ir disminuyendo la dosis poco a poco cada vez q ue se alcanza un nuevo estado de equilibrio. En el cuadro 8 del Captulo 11 se ind ican los frmacos ms importantes con los que la dosis debe ser reducida lentamente. 88

Anexo 2 A nexo 2 Bibliografa esencial Libros econmicos prcticos sobre medicamentos y su prescripcin Lista nacional de med icamentos esenciales, formulario nacional, formulario de hospital, protocolos de tratamiento nacionales e institucionales. Constituyen herramientas esenciales p ara la prescripcin, porque informan sobre los frmacos recomendados y los disponibl es en el sistema sanitario. Si estas referencias no existen: Lista Modelo de Med icamentos Esenciales de la OMS. Vase: Uso de medicamentos esenciales (contiene la ltima lista modelo) en publicaciones de la OMS en pg. 90. En ausencia de una list a nacional, la lista modelo de la OMS constituye una buena orientacin sobre los m edicamentos esenciales eficaces, seguros y relativamente econmicos dentro de cada grupo teraputico. Guas de tratamiento de la OMS para patologas comunes, como infec ciones agudas de vas respiratorias, enfermedades diarreicas, paludismo y otras en fermedades parasitarias, enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis, lepra y otras. Son muy tiles y se basan en el consenso de expertos internacionales. Much os pases las utilizan para desarrollar sus recomendaciones teraputicas nacionales. Formulario Nacional Britnico. Londres: Asociacin de Mdicos Britnicos y Sociedad de Farmacuticos de Gran Bretaa. Se trata de una obra de referencia muy respetada, que contiene informacin esencial sobre un grupo seleccionado de medicamentos disponi bles en el Reino Unido, con indicacin de su precio. Contiene breves informes de e valuacin para cada grupo teraputico. Aunque se revisa cada seis meses, las edicion es viejas siguen siendo una fuente de informacin valiosa y es posible que las pue da obtener a un coste muy bajo o nulo. Directrices clnicas: Manual de diagnstico y tratamiento. Pars: Mdicos sin Fronteras. Ediciones Hatier, 1990. Se trata de un l ibro muy prctico, que se basa en gran parte en las recomendaciones teraputicas de la OMS para enfermedades comunes. Principales libros de referencia Speight TM, H olford NHG. Avery s drug treatment. 4 ed. Sidney: Adis Press, 1997. Laurence DR, Be nnett PN. Clinical pharmacology. 8 ed. Edimburgo: Churchill Livingstone, 1997. Go odman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9 ed. Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman Gilman A. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1996. Grahame-Smith DG, Aronson JK. Oxford textbook of Clinical Pharmacology an d Drug Therapy. 2 ed. Oxford: Oxford University Press, 1992. Lippincott s Illustrat ed Reviews: Pharmacology. 2 ed. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Filadelfia: Lippi ncott-Raven Publishers, 1997. 89

Gua de la buena prescripcin Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 31 ed. Londres: The Royal Pharmaceutical Soc iety, 1996. USP DI, Vol. 1.: Drug information for the health care provider, vol. 2: Information for the patient. Under the authority of the United States Pharma copeial Convention Inc., 12601 Twinbrook Parkway, Rockville, Maryland 20832, USA . Boletines de informacin sobre medicamentos Drug and Therapeutics Bulletin, Cons umers Association, 14 Buckingham Street, Londres WC2N 6DS, R.U. Publicacin mensual ; ofrece valoraciones comparativas del valor teraputico de diferentes frmacos y tr atamientos. Prescrire International, Association Mieux Prescrire, BP 459, 75527 Paris Cedex ll, Francia. Publicacin trimestral; contiene traducciones al ingls del original francs (La Revue Prescrire, misma direccin), de artculos seleccionados so bre farmacologa clnica y sobre aspectos ticos y legales del uso de frmacos. The Medi cal Letter, The Medical Letter Inc. 56 Harrison Street, New Rochelle, NY 10801, EE. UU. Publicacin quincenal; contiene perfiles comparativos de frmacos y recomend aciones sobre la eleccin de frmacos para problemas especficos. Si desea saber si en su pas se publica un boletn independiente sobre medicamentos contacte: The Intern ational Society of Drug Bulletins, 103 Hertford Road, Londres N2 9BX, R.U., o Pr ograma de Accin de la OMS sobre Medicamentos Esenciales. Publicaciones de la OMS Uso de medicamentos esenciales (incluye la 9 Lista Modelo de Medicamentos Esencia les). Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1997. Serie de Informes Tcnicos n 8 67. Este folleto tambin contiene una seccin general con informacin sobre los criter ios para la seleccin de medicamentos esenciales y varias aplicaciones de la lista modelo. Es actualizado cada dos aos. Modelo OMS de informacin sobre prescripcin de medicamentos. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Una serie de folletos bi en documentados con informacin no sesgada sobre medicamentos para el prescriptor, que incluye la mayora de los frmacos de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciale s de la OMS. Cada mdulo trata de un grupo teraputico (por ej., frmacos utilizados e n enfermedades parasitarias, frmacos utilizados en enfermedades por micobacterias ). La serie no ha sido completada todava. Criterios ticos de la OMS para la promoc in de medicamentos. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1988. Se trata del t exto de un informe de la OMS adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud de 198 8, que expone principios generales que pueden ser adaptados por los gobiernos a las circunstancias nacionales. Reimpreso en Boletn de Medicamentos Esenciales (19 94). Informacin Farmacutica OMS. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Una revi sta trimestral que aporta una visin global sobre cuestiones relacionadas con el d esarrollo y la regulacin de los medicamentos y su uso. Relaciona la actividad reg uladora con la prctica teraputica. 90

Anexo 2 Denominaciones Comunes Internacionales (DCI) para sustancias farmacuticas. Ginebr a: Organizacin Mundial de la Salud, 1992. Este libro contiene una lista acumulada actualizada de nombres genricos aprobados oficialmente en latn, ingls, francs, ruso y espaol. Boletn de Medicamentos Esenciales, Ginebra: Organizacin Mundial de la Sa lud, Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales. Gratuito y publicado tres v eces al ao; contiene artculos sobre cuestiones relacionadas con el uso racional de medicamentos, como polticas farmacuticas, investigacin, enseanza y formacin, as como una revisin de nuevas publicaciones. 91

Gua de la buena prescripcin 92

Anexo 3 A nexo 3 Cmo dar instrucciones sobre el uso de algunas formas de administracin La informacin, expresada en lenguaje sencillo, sobre la manera de administrar got as oculares a un nio o de usar un inhalador en aerosol no es siempre fcilmente acc esible. Este anexo contiene una gua que explica paso a paso cmo administrar distin tas formas farmacuticas. Se incluye esta informacin porque en ltimo trmino el mdico e s responsable del tratamiento de su paciente, incluso si este tratamiento es adm inistrado de hecho por un colega, por ejemplo una enfermera, o por el mismo paci ente. A menudo es necesario explicar a los pacientes cmo administrar un tratamien to de manera correcta. Tambin puede tener que ensearlo a otros profesionales sanit arios. Las instrucciones se presentan de tal manera que puedan ser utilizadas co mo hoja informativa para los mismos pacientes. Si tiene acceso a una fotocopiado ra, puede reproducirlas directamente. Tambin puede adaptarlas a su entorno o trad ucirlas a otra lengua. ndice de materias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. pgina Gotas oculares ................................................................. ........................................... 94 Pomada ocular ................... ................................................................................ ........ 95 Gotas ticas.......................................................... ....................................................... 96 Gotas nasales ....... ................................................................................ ....................... 97 Aerosol nasal ....................................... ....................................................................... 98 Parch e transdrmico ................................................................... .............................. 99 Aerosol ...................................... ................................................................................ .. 100 Inhalador con cpsulas .................................................... ......................................... 101 Supositorio ...................... ................................................................................ ............ 102 Comprimido vaginal con aplicador .............................. .......................................... 103 Comprimido vaginal sin aplicador ......................................................................... 104 Ap licacin de cremas, pomadas y geles vaginales .................................... ........... 105 93

Gua de la buena prescripcin LISTA 1 Gotas oculares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lvese las manos. No toque el cuentagota s abierto. Mire hacia arriba. Tire hacia abajo del prpado inferior para hacer un s aco . Lleve el cuentagotas lo ms cerca posible del saco sin que llegue a tocar el ojo . Aplique la cantidad de gotas prescritas en el saco . Cierre el ojo durante unos d os minutos. No lo cierre demasiado fuerte. El exceso de lquido se puede limpiar c on un pao. Si utiliza ms de un tipo de gota ocular, espere al menos cinco minutos antes de aplicar las gotas siguientes. 10. Las gotas oculares pueden producir un a sensacin de quemazn, que debera durar pocos minutos. Si le dura ms, consulte a un mdico o farmacutico. Pasos 4 y 5 Cuando se aplican gotas oculares a un nio: 1. 2. 3. 4. 5. Coloque al nio echado, c on la cabeza recta. Los ojos del nio deben estar cerrados. Deje caer la cantidad de gotas prescritas en el ngulo del ojo. Mantenga la cabeza recta. Retire el exce so de lquido. 94

Anexo 3 LISTA 2 Pomada ocular 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lvese las manos. No toque nada con el ex tremo del tubo abierto. Incline un poco la cabeza hacia atrs. Sostenga el tubo co n una mano y tire hacia abajo el prpado inferior con la otra mano, para hacer un s aco . Acerque el extremo del tubo lo ms prximo posible al saco . Aplique la cantidad de pomada prescrita. Cierre el ojo durante dos minutos. Quite el exceso de pomada con un pao. Limpie el extremo del tubo con otro pao. Pasos 4 y 5 95

Gua de la buena prescripcin LISTA 3 Gotas ticas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Caliente las gotas ticas mantenindolas en la mano o la axila durante unos minutos. No las caliente ponindolas bajo un chorro de agu a caliente, pues as no podra regular la temperatura. Incline la cabeza hacia un la do o chese de lado con el odo hacia arriba. Tire suavemente del lbulo para exponer el conducto auditivo. Aplique la cantidad de gotas prescritas. Espere cinco minu tos antes de cambiar al otro odo. Use algodn hidrfilo para tapar el conducto auditi vo despus de aplicar las gotas SLO si el fabricante lo recomienda de manera explcit a. Las gotas ticas no deben quemar ni escocer ms de unos pocos minutos. adulto nio Paso 1 Pasos 2 y 3 Paso 6 96

Anexo 3 LISTA 4 Gotas nasales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sunese. Sintese e incline la cabeza hacia at rs y apyela, o tmbese con una almohada bajo los hombros; deje la cabeza recta. Intr oduzca el cuentagotas un centmetro en la nariz. Aplique la cantidad de gotas pres critas. Incline en seguida la cabeza enrgicamente hacia adelante (cabeza entre la s rodillas). Incorprese despus de unos segundos, las gotas caern gota a gota en la faringe. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso. Limpie el c uentagotas con agua hervida. Pasos 2 y 3 Paso 5 97

Gua de la buena prescripcin LISTA 5 Aerosol nasal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sunese. Sintese con la cabeza un poco inclinada hacia adelante. Agite el aerosol. Introduzca la punta del tubito en un orificio nasal. Tpese el otro orificio nasal y la boca. Pulverice presionando sobre el vi al (frasco, envase) e inhale suavemente. Retire el extremo del tubito de la nari z e incline la cabeza enrgicamente hacia adelante (cabeza entre las rodillas). 8. Incorprese tras unos segundos; el lquido gotear en la faringe. 9. Respire por la b oca. 10. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso. 11. Limpie el extremo del pulverizador con agua hervida. Pasos 4 y 5 Paso 7 98

Anexo 3 LISTA 6 Parche transdrmico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Respecto a la zona de aplicacin del par che, vea las instrucciones incluidas en el medicamento o consulte a su farmacutic o. No lo aplique sobre piel magullada o daada. No lo aplique sobre pliegues cutneo s ni debajo de prendas ajustadas y cmbielo de sitio con regularidad. Aplquelo con las manos limpias y secas. Limpie y seque completamente el rea de aplicacin. Retir e el parche del envase, no toque el lado del frmaco. Colquelo sobre la piel y pres ione con firmeza. Friccione los mrgenes para cerrar hermticamente. Retire y sustit uya segn las instrucciones. Paso 7 Paso 8 99

Gua de la buena prescripcin LISTA 7 Aerosol 1. 2. 3. Tosa la mayor cantidad posible de expectoracin. Agite el aerosol antes de usarlo. Sostenga el aerosol tal como indican las instrucciones del fab ricante (normalmente al revs). 4. Coloque los labios apretados alrededor de la bo quilla. 5. Incline ligeramente la cabeza hacia atrs. 6. Espire suavemente, vace lo s pulmones de la mayor cantidad de aire posible. 7. Inspire profundamente y acti ve el aerosol, con la lengua hacia abajo. 8. Aguante la respiracin durante diez a quince segundos. 9. Espire a travs de la nariz. 10. Enjuguese la boca con agua ca liente. Pasos 4 y 5 Paso 8 100

Gua de la buena prescripcin LISTA 7 Aerosol 1. 2. 3. Tosa la mayor cantidad posible de expectoracin. Agite el aerosol antes de usarlo. Sostenga el aerosol tal como indican las instrucciones del fab ricante (normalmente al revs). 4. Coloque los labios apretados alrededor de la bo quilla. 5. Incline ligeramente la cabeza hacia atrs. 6. Espire suavemente, vace lo s pulmones de la mayor cantidad de aire posible. 7. Inspire profundamente y acti ve el aerosol, con la lengua hacia abajo. 8. Aguante la respiracin durante diez a quince segundos. 9. Espire a travs de la nariz. 10. Enjuguese la boca con agua ca liente. Pasos 4 y 5 Paso 8 100

Anexo 3 LISTA 8 Inhalador con cpsulas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tosa la mayor cantidad posible d e expectoracin. Coloque las cpsula(s) en el inhalador segn las instrucciones del fa bricante. Espire suavemente y vace los pulmones de la mayor cantidad de aire posi ble. Coloque los labios apretados alrededor de la boquilla. Incline ligeramente la cabeza hacia atrs. Respire a fondo a travs del inhalador. Mantenga la respiracin durante diez a quince segundos. Espire a travs de la nariz. Enjuguese la boca con agua caliente. Paso 4 Paso 5 101

Gua de la buena prescripcin LISTA 9 Supositorio 1. 2. 3. Lvese las manos. Retire el envoltorio (excepto si est demasia do blando). Si el supositorio est demasiado blando, primero djelo enfriar para que se endurezca (en la nevera o sostenindolo bajo un chorro de agua fra corriente, an en su envase) y luego retire el envoltorio. 4. Retire los posibles cantos punti agudos ayudndose con el calor de la mano. 5. Moje el supositorio con agua fra. 6. c hese de lado y pliegue las rodillas. 7. Introduzca el supositorio en el ano suav emente, comenzando por el extremo redondeado. 8. Permanezca acostado durante var ios minutos. 9. Lvese las manos. 10. Procure no defecar durante la primera hora. Paso 6 102

Anexo 3 LISTA 10 Comprimido vaginal con aplicador 1. 2. 3. 4. 5. Lvese las manos. Retire el envolt orio del comprimido. Coloque el comprimido en el extremo abierto del aplicador. c hese boca arriba, levante un poco las rodillas y seprelas. Introduzca suavemente el aplicador con el comprimido lo ms profundamente posible en la vagina. No lo fue rce! 6. Presione el mbolo para liberar el comprimido. 7. Retire el aplicador. 8. Tire el aplicador (si es desechable). 9. Limpie concienzudamente ambas partes de l aplicador con jabn y agua hervida tibia (si no es desechable). 10. Lvese las man os. Pasos 4 y 5 Paso 6 103

Gua de la buena prescripcin LISTA 11 Comprimido vaginal sin aplicador 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lvese las manos. Retire el env oltorio del comprimido. Sumerja el comprimido en agua tibia slo para humedecerlo. chese boca arriba, levante las rodillas y seprelas. Introduzca el comprimido lo ms profundamente posible en la vagina. No fuerce! Lvese las manos. Pasos 4 y 5 104

Anexo 3 LISTA 12 Aplicacin de cremas, pomadas y geles vaginales (la mayora de estos medicamentos se presentan con un aplicador) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lvese las manos. Retire el t apn del tubo que contiene el frmaco. Atornille (o apriete) el aplicador al tubo. P resione el tubo hasta que haya la cantidad requerida en el aplicador. Retire el aplicador del tubo (sostenga el cilindro). Aplique una pequea cantidad de crema e n el exterior del aplicador. chese boca arriba, levante las rodillas y seprelas. I ntroduzca suavemente el aplicador lo ms profundamente posible en la vagina. No fue rce! 9. Sostenga el cilindro y con la otra mano haga bajar el mbolo, para que el medicamento penetre en el interior de la vagina. 10. Retire el aplicador de la v agina. 11. Tire el aplicador si es desechable o lmpielo cuidadosamente (agua herv ida) si no lo es. 12. Lvese las manos. Pasos 4 al 5 Pasos 7 y 8 105

Gua de la buena prescripcin 106

Anexo 4 A nexo 4 Uso de inyecciones Existen dos razones principales para prescribir una inyeccin. La primera es que s e necesita un efecto, y la segunda es que la inyeccin es la nica forma de administ racin disponible que posee el efecto deseado. Un prescriptor debera saber cmo aplic ar inyecciones, no slo en caso de urgencia y otras situaciones en las que pueden ser necesarias, sino tambin porque a veces tendr que ensear a otros profesionales d e la salud (por ej., una enfermera) o a los mismos pacientes. Se prescriben much as inyecciones que son innecesarias, peligrosas e incmodas. Casi siempre son much o ms caras que los comprimidos, las cpsulas y las dems formas de administracin. Para cada inyeccin el prescriptor debera encontrar un equilibrio entre la necesidad mdi ca por un lado y el riesgo de reacciones adversas, la incomodidad y el coste por el otro. Cuando se inyecta un frmaco se esperan ciertos efectos, y tambin algunos efectos adversos. La persona que administra la inyeccin debe conocer estos efect os, y tambin debe saber qu hacer si algo va mal. Esto significa que si no aplica l a inyeccin usted mismo, debe asegurarse de que lo hace alguien cualificado. El pr escriptor tambin es responsable de la eliminacin de los desechos tras la inyeccin. La aguja y a veces la jeringa son materiales desechables contaminados y son nece sarias medidas especiales para su recogida. El paciente que se inyecta en casa t ambin debe ser consciente de este problema. ndice pgina Aspectos prcticos generales de las inyecciones .................................. ....................... 108 1. Aspiracin desde una ampolla (vidrio, plstico) ..... ................................................ 109 2. Aspiracin desde un vial . ................................................................................ ............ 110 3. Disolucin del medicamento en polvo .......................... ........................................... 111 4. Inyeccin subcutnea............. ................................................................................ ...... 112 5. Inyeccin intramuscular ............................................ .................................................. 113 6. Inyeccin intravenosa .. ................................................................................ ................ 114 107

Gua de la buena prescripcin Aspectos generales prcticos de las inyecciones Aparte de la tcnica especfica de iny eccin, debera recordar unas pocas reglas generales. 1. Fecha de caducidad Comprueb e las fechas de caducidad de cada uno de los componentes del medicamento. Si rea liza visitas domiciliarias, compruebe los medicamentos de su maletn con regularid ad para asegurarse de que no han caducado. Medicamento Asegrese de que el vial o la ampolla contiene la cantidad correcta y la concentracin adecuada. Esterilidad Durante todo el proceso de preparacin, el material debe permanecer estril. Lvese la s manos antes de empezar a preparar la inyeccin. Desinfecte la piel en la zona de la inyeccin. Ausencia de burbujas Asegrese de que no quedan burbujas de aire en l a jeringuilla. Esto es ms importante en caso de inyeccin intravenosa. Prudencia Un a vez retirada la cubierta protectora de la aguja hay que tener mucho cuidado. N o toque nada con la aguja desprotegida. Una vez administrada la inyeccin, hay que tener cuidado de no pincharse uno mismo o a alguien ms. Desechos Asegrese de que los desechos contaminados son eliminados sin riesgo de corte o pinchazo para ter ceras personas. 2. 3. 4. 5. 6. 108

Anexo 4 LISTA 1 Aspiracin desde una ampolla (vidrio, plstico) Materiales necesarios Jeringa y aguj a de tamaos adecuados, ampolla con la solucin o frmaco necesario, gasa. Tcnica 1. Lve se las manos. 2. Coloque la aguja en la jeringa. 3. Haga caer el lquido del cuell o de la ampolla dndole un golpecito o girndola con un movimiento breve en espiral hacia abajo. 4. Lime alrededor del cuello de la ampolla. 5. Protjase los dedos co n una gasa si la ampolleta es de vidrio. 6. Separe cuidadosamente la parte super ior de la ampolla (para una ampolla de plstico, tuerza la parte superior). 7. Asp ire el lquido de la ampolla. 8. Quite el aire de la jeringa. 9. Limpie; tire la a guja utilizada de manera que nadie pueda pincharse ni cortarse; lvese las manos. Paso 4 Paso 5 Paso 6 109

Gua de la buena prescripcin LISTA 2 Aspiracin desde un vial Materiales necesarios Vial con solucin o frmaco necesario, jeringa y aguja colocada de tamaos adecuados (i.m., s.c. o i.v.), desinfectante, gasa. Tcnica 1. Lvese las manos. 2. Desinfecte el tapn de goma (parte superior) del vial. 3. Use una jeringa con una capacidad del doble de la cantidad de solucin o frmaco que vaya a administrar y coloque la aguja. 4. Aspire tanta cantidad de ai re como el volumen de la solucin para aspirar. 5. Introduzca la aguja dentro del vial (en la parte superior) y coloque el vial hacia arriba. 6. Introduzca el air e de la jeringa en el interior del vial (para crear presin). 7. Aspire la cantida d de solucin necesaria y 0,1 ml ms. Asegrese de que la punta de la aguja est por deb ajo de la superficie del lquido. 8. Retire la aguja del vial. 9. Retire el aire q ue haya podido quedar en la jeringa. 10. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese las manos. Paso 4 Paso 6 Paso 7 110

Anexo 4 LISTA 3 Disolucin del medicamento en polvo Materiales necesarios Vial con el medicamento en polvo para disolver, jeringa con la cantidad correcta de solvente, aguja de t amao correcto (i.m., s.c. o i.v.) colocada en la jeringa, desinfectante, aguja de inyeccin, gasa. Tcnica 1. 2. Lvese las manos. Desinfecte el tapn de goma (parte sup erior) del vial que contiene el medicamento en polvo. 3. Introduzca la aguja en el vial, mantngalo todo vertical. 4. Aspire tanta cantidad de aire como solvente ya haya en la jeringa. 5. Inyecte slo el lquido en el interior del vial, no el aire ! 6. Agite. 7. Gire el conjunto, de manera que el vial quede arriba. 8. Inyecte el aire en el interior del vial (para crear presin). 9. Aspire toda la solucin (no aire). 10. Retire el aire de la jeringa. 11. Limpie; tire los desechos de maner a que nadie pueda cortarse ni pincharse. Paso 4 Paso 5 Paso 8 111

Gua de la buena prescripcin LISTA 4 Inyeccin subcutnea Materiales necesarios Jeringa con el medicamento que se va a ad ministrar (sin aire), aguja (G 25, corta y fina; colocada sobre la jeringa), des infectante, algodn hidrfilo, esparadrapo. Tcnica 1. Lvese las manos. 2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso. 3. Descubra el rea donde va a inyectar (brazo o muslo, abdomen). 4. Desinfecte la piel. 5. Pellizque un pliegue cutneo. 6. Introd uzca la aguja en la base del pliegue cutneo a un ngulo de 20 a 30 grados. 7. Suelt e la piel. 8. Aspire brevemente; si aparece sangre: retire la aguja, sustityala c on una nueva, si es posible, y empiece otra vez desde el punto 4. 9. Inyecte len tamente (0,5 - 2 minutos!). 10. Retire la aguja rpidamente. 11. Presione con algodn hidrfilo estril en la abertura. Fije con esparadrapo. 12. Vigile la reaccin del pa ciente y tranquilcelo otra vez, si es preciso. 13. Limpie; tire los desechos de m anera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese las manos. Paso 3 Paso 5 Paso 6 112

Anexo 4 LISTA 5 Inyeccin intramuscular Materiales necesarios Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 22, larga y de grosor mediano; colocada sobr e la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo, esparadrapo. Tcnica 1. Lvese la s manos. 2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso. 3. Descubra el rea don de va a inyectar (cuadrante superior externo del glteo mayor, zona externa de la parte superior del muslo, msculo deltoides). 4. Desinfecte la piel. 5. Pida al pa ciente que relaje el msculo. 6. Introduzca la aguja rpidamente en un ngulo de 90 gr ados (atencin a la profundidad!). 7. Aspire brevemente; si aparece sangre, retire la aguja. Sustityala por una nueva, si es posible, y comience otra vez desde el p unto 4. 8. Inyecte lentamente (es menos doloroso). 9. Retire la aguja con rapide z. 10. Presione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura. Fije con esparadrapo. 11. Compruebe la reaccin del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso. 12. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese las m anos. Paso 4 Paso 5 Paso 6 113

Gua de la buena prescripcin LISTA 6 Inyeccin intravenosa Materiales necesarios Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 20, larga y de grosor mediano, colocada sobre la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo, esparadrapo, torniquete. Tcnica 1. Lvese las manos. 2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso. 3. Descubra completamente el brazo. 4. Mantenga al paciente relajado y sostngale el brazo po r debajo de la vena que va a pinchar. 5. Aplique un torniquete y busque una vena accesible. 6. Espere a que la vena se hinche. 7. Desinfecte la piel. 8. Estabil ice la vena tirando de la piel tensa en la direccin longitudinal de la vena. Hgalo con la mano que no va a utilizar para introducir la aguja. 9. Introduzca la agu ja a un ngulo de unos 35 grados. 10. Perfore la piel y mueva la aguja ligeramente en el interior de la vena (3-5 mm). 11. Mantenga la jeringa y la aguja firmes. 12. Aspire. Si aparece sangre, mantenga la jeringa firme, est en la vena. Si no a parece, intntelo otra vez. 13. Afloje el torniquete. 14. Inyecte (muy) lentamente . Vigile la aparicin de dolor, hinchazn, hematoma; ante cualquier duda sobre si to dava se encuentra en la vena, aspire de nuevo. 15. Retire la aguja rpidamente. Pre sione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura. Fije con esparadrapo. 16. Vigil e las reacciones del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso. 17. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda pincharse ni cortarse; lvese las manos. Paso 8 Paso 9 Pasos 11 y 14 114