Sein Abregee 0101

FDRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER Standards, Options, Recommandations 101, rue de Tolbiac 75654 Paris
cedex 13 Tl : 01.44.23.04.04 Fax : 01.44.23.04.17 Site Web : http://www.fnclcc.fr/sor.htm E-mail : sor@fnclcc.fr
Standards, Options et Recommandations Cancers du sein infiltrants non mtastatiques (2me dition, mise jour)
Version abrge avec arbres de dcision

Validation des Standards, Options et Recommandations : janvier 2001
Ces recommandations pour la pratique clinique ont t labores conformment aux rgles mthodologiques prconises par lAgence Nationale dAcrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) qui leur a attribu son label de qualit Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges, en toute indpendance, par le groupe de travail de ces recommandations pour la pratique clinique. Leur teneur nengage en aucune manire la responsabilit de lANAES.
Membres du groupe de travail

L. Mauriac, oncologue mdical, Institut Bergoni, Bordeaux (coordonnateur) E. Luporsi, oncologue mdical - statisticien, Centre Alexis Vautrin, Nancy (mthodologiste) B. Cutuli, radiothrapeute, Polyclinique de Courlancy, Reims A. Fourquet, radiothrapeute, Institut Curie, Paris J.R. Garbay, chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif S. Giard, chirurgien, Centre Oscar Lambret, Lille F. Spyratos, biologiste, Centre Ren Huguenin, Saint-Cloud B. Sigal-Zafrani, anatomopathologiste, Institut Curie, Paris J.M. Dilhuydy, radiothrapeute, Institut Bergoni, Bordeaux (coordonnateur) V. Acharian, chirurgien, Clinique les Cigognes, Pau C. Balu-Maestro, radiologue, Centre Antoine Lacassagne, Nice M.P. Blanc-Vincent, FNCLCC, Paris (mthodologiste) C. Cohen-Solal, radiothrapeute, Centre Ren Huguenin, Saint-Cloud B. De Lafontan, radiothrapeute, Institut Claudius Rgaud, Toulouse M.H. Dilhuydy, radiologue, Institut Bergoni, Bordeaux B. Duquesne, mdecin, Paris R. Gilles, radiologue, Polyclinique Nord, Bordeaux A. Lesur, gyncologue snologue, Centre Alexis Vautrin, Nancy N. Shen, mdecin gnraliste, Lyon
Membres associs
L. Cany, oncologue, Polyclinique Francheville, Prigueux
Standards, Options, Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein non mtastatique Validation : janvier 2001 pour les SOR - Version abrge Copyright FNCLCC - Tous droits rservs
I. Dagousset, gyncologue, Paris M.H. Gaspard, oncologue, Clinique Claude Bernard, Albi H. Hoarau, anthropologue, Bordeaux A. Hubert, anthropologue, Bordeaux M.H. Monira, Assistante socioducative, Institut Bergoni, Bordeaux N. Perri, coordinatrice de laction sociale, Direction gnrale des Hpitaux, CHU de Bordeaux G. Romieu, oncologue, Centre Val dAurelle-Paul Lamarque, Montpellier
Contributeurs
(Validation des standards, Options et Recommandations : janvier 2001)
J. Alexandre, oncologue mdical, AERIO, Hpital Paul Brousse, Villejuif P. Allain, radiothrapeute, Polyclinique du Parc, Caen C. Allavena, radiothrapeute, Centre sainte Catherine de Sienne, Nantes M. Antoine, pathologiste, Hpital Tenon, Paris P. Banzet, chirurgien plasticien, Hpital Saint-Louis, Paris J.P. Basuyau, biologiste, Centre Henri-Becquerel, Rouen J. Becue, chirurgien, CHRU - Hpital Rangueil, Toulouse J.P. Bergerat, oncologue, CHRU, Strasbourg P. Bey, directeur, Centre Alexis Vautrin, Nancy Y.J. Bignon, oncognticien, Centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand P. Bougnoux, oncologue mdical, CHU Hpital Bretonneau, Tours A. Brmond, chirurgien, Centre Rgional Lon Brard, Lyon J. Chauvergne, oncologue mdical, Institut Bergoni, Bordeaux J. Cuminet, chirurgien, Hpital Saint Louis, Paris A. Daver, pharmacien, Centre Paul Papin, Angers B. De Korvain, radiologue, CHRU Hpital Sud, Rennes L. Demange, radiothrapeute, Polyclinique de Courlancy, Reims J. L. Demeaux, mdecin gnraliste , Bordeaux M. Durand, oncologue mdical, Institut Bergoni, Bordeaux E. Fondrinier, chirurgien, Centre Paul Papin, Angers J. Gligorov, oncologue mdical, Hpital Tenon, Paris M.J. Goudier, oncologue mdical, Hpital Bodelio, Lorient O. Jourdain, chirurgien, Clinique Jean Villars, Bruges P. Kerbrat, oncologue mdical, Centre Eugne Marquis, Rennes Y. Kessler, radiothrapeute, Polyclinique de Gentilly, Nancy J. Lalaude, mdecin gnraliste, CH de Falaise, Falaise O. Lefloch, oncologue radiothrapeute, Hpital Bretonneau, Tours J. Lvque, chirurgien, CHRU Hpital Sud, Rennes A. Lortholary, oncologue mdical, Centre Paul-Papin, Angers A. Meunier, chirurgien, Mdipole Gentilly Saint Jacques, Maxeville M.P. Meurisse, radiothrapeute, CHG Hpital Robert Boulin, Libourne G. Milano, oncopharmacologue, Centre Antoine-Lacassagne, Nice T. Petit, oncologue mdical, Centre Paul Strauss, Strasbourg T. Philip, directeur, Centre rgional Lon Brard, Lyon G. Prvot, radiothrapeute, CH Hpital du Hasenrain, Mulhouse D. Querleu, chirurgien, Centre Oscar Lambert, Lille J.F. Ribot, radiothrapeute, Clinique du Pont de Chaume, Montauban P. Romestaing, radiothrapeute, CH Lyon Sud, Pierre Bnite J. Rouss, directeur, Centre Ren-Huguenin, Saint-Cloud S. Scholl, oncologue, Institut Curie, Paris J. Stines, radiologue, Centre Alexis Vautrin, Nancy J.F. Sztermer, radiothrapeute, CH Jean-Monnet, Epinal H. Tristant, radiologiste, Institut de radiologie, Paris P. Troufleau, radiodiagnosticien, Centre Alexis Vautrin, Nancy D. Vaillant, radiologue, Centre Georges-Franois Leclerc, Dijon J.L. Verhaeghe, chirurgien, Centre Alexis Vautrin, Nancy R. Villet, gyncologue, Hpital Diaconesses, Neuilly sur Seine J.J. Voigt, pathologiste, Institut Claudius Rgaud, Toulouse D. Zylberait, oncologue mdical, CHG de Compigne, Compigne
Comit dorganisation des SOR

A. Bataillard, mdecin gnraliste, FNCLCC, Paris (mthodologiste) C. Bayo, secrtaire Unit centrale SOR, FNCLCC, Paris P. Bey, radiothrapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-ls-Nancy (membre du bureau excutif) M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (responsable mthodologiste) H. Borges-Paninho, charge de la gestion des documents, FNCLCC, Paris J. Carretier, charg de mission en Sant, FNCLCC, Paris (mthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) M. Chevrier, assistant mthodologiste, FNCLCC, Paris S. Debuiche, FNCLCC, Paris, (charge de gestion administrative et logistique) L. Dieu, assistante mthodologiste, FNCLCC, Paris E. Estvs, secrtaire Unit centrale SOR, FNCLCC, Paris F. Farsi, mdecin de Sant Publique, Centre Rgional Lon Brard, Lyon (mthodologiste associ) B. Fervers, oncologue mdical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR) G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (mthodologiste) S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris L. Leichtnam, charge de mission en Sant, FNCLCC, Paris (mthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) E. Luporsi, oncologue mdical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-ls-Nancy (mthodologiste associ) T. Philip, pdiatre, Centre Rgional Lon Brard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau excutif) J.L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergoni, Bordeaux (expert associ) D. Rop, secrtaire Unit centrale SOR, FNCLCC, Paris S. Theobald, mdecin de Sant Publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg (mthodologiste associ) M. Vron, cadre infirmier, FNCLCC, Paris (mthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)
Table des matires
1. LES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS

1.1. Le projet SOR 1.2. Proprit intellectuelle 1.3. Dfinition des Standards, Options et Recommandations 1.4. Dfinition des niveaux de preuve
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2. INTRODUCTION 3. OBJECTIFS 4. MTHODOLOGIE DLABORATION DE LA MISE JOUR DU SOR CANCER DU SEIN NON METASTATIQUE 5. SYNTHSE DES RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC.
5.1. Diagnostic clinique (cf. arbres de dcision 2 et 3) 5.1.1. Diagnostic dune lsion mammaire 5.1.2. Diagnostic par imagerie 5.1.3. Diagnostic prthrapeutique 5.2. Examen anatomopathologique et classification 5.2.1. Examen extemporan 5.2.2. Pices dexrse limite 5.2.3. Mastectomie 5.2.4. Evidement axillaire 5.2.5. Classification histologique des carcinomes mammaires 5.3. Bilan dextension 5.4. Facteurs pronostiques 5.4.1. Facteurs prdictifs de lenvahissement ganglionnaire 5.4.2. Facteurs prdictifs des rcidives locales mammaires 5.4.3. Facteurs prdictifs de lvolution mtastatique 5.4.4. Facteurs prdictifs de la rponse thrapeutique 5.5. Moyens thrapeutiques 5.5.1. Chirurgie 5.5.2. Radiothrapie 5.5.3. Chimiothrapie 5.5.4. Hormonothrapie 5.5.5. Reconstruction mammaire et traitements complmentaires 5.5.6. Complications
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5.6. Stratgie thrapeutique 5.6.1. Evaluation du traitement 5.6.2. Traitement locorgional 5.6.2.1. Prise en charge dune tumeur non palpable 5.6.2.2. Prise en charge d'une tumeur palpable limite unique traitable par chirurgie conservatrice 5.6.2.3. Prise en charge dune tumeur palpable qui ne peut tre traite d'emble par chirurgie conservatrice 5.6.3. Traitement mdical adjuvant 5.6.3.1. Traitement mdical adjuvant aprs chirurgie + videment d'emble avec possibilit de conservation 5.6.3.2. Traitement mdical adjuvant aprs chimiothrapie ou hormonothrapie premire 5.6.3.3. Traitement mdical adjuvant aprs radiothrapie premire
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5.7. Surveillance post-thrapeutique 24 5.7.1. Surveillance du sein conserv 24 5.7.2. Surveillance de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires 24 5.7.3. Surveillance du sein controlatral 24 5.7.4. Surveillance gnrale aprs traitement dun cancer du sein en rmission complte 24 5.7.5. Rinsertion aprs traitement pour un cancer du sein 24 5.7.6. Prise en charge des patientes ayant rcidiv 25 5.7.6.1. Prise en charge de la rcidive locale aprs traitement conservateur pour un cancer du sein 25 5.7.6.2. Prise en charge de la rcidive paritale ou ganglionnaire isole 25 5.7.6.3. Prise en charge de la rcidive isole non contrlable localement (tumeur inflammatoire ou localement avance) 25
RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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1. Les Standards, Options et Recommandations

1.1. Le projet SOR
Lopration "Standards, Options et Recommandations" (SOR) en cancrologie a t initie par la Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993. Il sagit dun travail coopratif national des Centres rgionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation active dexperts des secteurs public et priv et de socits savantes. Lobjectif de lopration SOR est damliorer la qualit et lefficience des soins aux patients atteints dadnocarcinome en fournissant aux praticiens une aide la dcision facilement utilisable. Le projet comprend la dfinition de recommandations pour la pratique clinique en cancrologie, leur diffusion vers les cliniciens et lvaluation de leur impact sur la pratique clinique. La mthodologie dlaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des donnes scientifiques disponibles par un groupe de travail pluridisciplinaire. Cette mthode dite mixte combine le niveau de preuve scientifique et laccord dexperts. La validation des recommandations est assure par des experts indpendants, extrieurs au groupe de travail. Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des mdecins. Les SOR sont publis sous forme de monographie, darticles de revue et, sur support lectronique, sous forme de cdrom et sur Internet (http://www.fnclcc.fr/sor.htm). Le projet SOR bnficie dun soutien financier des 20 CRLCC, de la Ligue nationale contre le cancer et du ministre de lEmploi et de la Solidarit. Le partenariat avec lindustrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique et financire dans la phase dlaboration.
1.2. Proprit intellectuelle

Les SOR sont une uvre collective cre par la Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protge par les dispositions du Code de la proprit intellectuelle. La FNCLCC est par consquent titulaire du droit d'auteur sur cette uvre, et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule dcider de l'existence et des modalits de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.
1.3. Dfinition des Standards, Options et Recommandations

La dfinition des Standards, Options et Recommandations, accompagns du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rdaction (best available evidence), pouvant tre selon le sujet des mta-analyses, essais randomiss ou tudes non randomises. Lorsque les preuves scientifiques font dfaut pour un point particulier, le jugement est bas sur l'exprience professionnelle et le consensus du groupe d'experts ("accord d'experts").
La dfinition des Standards, Options et Recommandations Standards Interventions pour lesquelles les rsultats sont connus et qui sont considres comme bnfiques, inappropries ou nuisibles, lunanimit. Interventions pour lesquelles les rsultats sont connus, et qui sont considres comme bnfiques, inappropries ou nuisibles, par la majorit. Les options sont toujours accompagnes de recommandations. Elles ont pour but, lorsquil existe plusieurs options, de hirarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent galement aux experts dexprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations dexception et indications spcifiques ainsi que linclusion des patients dans des essais thrapeutiques.
Options
Recommandations
1.4. Dfinition des niveaux de preuve

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualit des tudes disponibles ainsi que de la cohrence ou non de leurs rsultats ; il est explicitement spcifi pour chacune des mthodes/interventions considres en utilisant la classification suivante :
La dfinition des niveaux de preuve Niveau A Il existe une (des) mta-analyse(s) de bonne qualit ou plusieurs essais randomiss de bonne qualit dont les rsultats sont cohrents. Il existe des preuves de qualit correcte : essais randomiss (B1) ou tudes prospectives ou rtrospectives (B2). Les rsultats de ces tudes sont cohrents dans l'ensemble. Les tudes disponibles sont critiquables dun point de vue mthodologique ou leurs rsultats ne sont pas cohrents dans l'ensemble. Il n'existe pas de donnes ou seulement des sries de cas. Il n'existe pas de donnes pour la mthode concerne mais lensemble des experts est unanime.
Niveau B
Niveau C
Niveau D Accord dexperts
NB : pour plus de dtails, (cf. Mthodologie de dveloppement des SOR) [FERVERS1995].
2. Introduction
Le nombre de personnes concernes par le cancer du sein est trs important (35000 nouveaux cas par an en France) et les champs d'investigation offerts la recherche mdicale sont multiples : connaissance des lsions bnignes et des formes de passage avec le cancer du sein, volution biologique de la cellule normale et de la cellule tumorale, prvention, dpistage, diagnostic, procdures thrapeutiques, rinsertion, maintien de la qualit de vie. Le propos dvelopp ici s'attachera l'tude de la prise en charge diagnostique et thrapeutique du cancer du sein non mtastatique et laissera volontairement de ct tous les aspects de dpistage et de prvention. Il sagit dune mise jour de la version de 1996 qui ne reprend pas les chapitres des cas particuliers ainsi que les carcinomes in situ ; ceux-ci feront lobjet dun document spcifique. Les cancers du sein avec prdisposition gntique (BRCAX) ne seront pas traits de faon spcifique.
3. Objectifs
Dfinir, sur la base dune revue des donnes scientifiques de la littrature, des recommandations pour la prise en charge diagnostique et thrapeutique des cancers du sein non mtastatique.
4. Mthodologie dlaboration de la mise jour du SOR Cancers du sein infiltrants non mtastatiques
Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les donnes scientifiques disponibles sur la prise en charge des patients atteints de cancer du sein non mtastatique. Aprs slection et analyse critique des articles, ce groupe a propos un texte sur le sujet des Standards , des Options et des Recommandations pour le cancer du sein non mtastatique, fondes sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts. Ce document a t ensuite revu par des experts indpendants. Une nouvelle mise jour est prvue en fonction de nouvelles donnes scientifiques ou de nouveaux accords dexperts. Une veille bibliographique globale pour lensemble des chapitres a t mise en place en 1996 et complte par une recherche spcifique parfois largie dautres bases de donnes telles que Embase, Cancerlit et Cochrane Library. Les rsultats de ces diffrentes recherches ont t compltes par des rfrences personnelles du groupe de travail. En complment, lANAES a actualis en octobre 2000 la recherche bibliographique depuis 1999. Cette version abrge a t labore partir de la mise jour intgrale publie sous forme de monographie [MAURIAC2001] et disponible sur le site de la FNCLCC ladresse http://www.fnclcc.fr/sor.htm. Il existe galement un document destin spcifiquement aux patientes : SOR SAVOIR PATIENT, Comprendre le cancer du sein non mtastique. Il est disponible sur internet www.fnclcc.fr/indexcancer.htm
5. Synthse des recommandations de la FNCLCC.

5.1. Diagnostic clinique (cf. arbres de dcision 2 et 3)
5.1.1. Diagnostic dune lsion mammaire
La valeur diagnostique de l'examen clinique isol, avant toute investigation paraclinique, est d'autant plus grande que la lsion est localement et rgionalement tendue (standard). Les critres de non-oprabilit sont prsents dans les tumeurs dont le pronostic court terme est le plus pjoratif : lexistence de signes inflammatoires, la fixation de la tumeur et/ou des adnopathies aux plans profonds, un dme mammaire ou un dme du membre suprieur sont des signes qui tmoignent d'un risque de rcidive locorgionale et mtastatique majeur (standard). Ces critres de non-oprabilit ne sont pas toujours des critres techniques rendant impossible l'exrse chirurgicale, mais des critres volutifs qui rendent le geste thrapeutique local provisoirement secondaire devant la gravit du pronostic gnral. Une fois ces lments cliniques retenus, l'imagerie mdicale est un moyen de prciser les donnes recueillies par le simple examen clinique (standard). Dans certains cas, l'examen clinique est strictement normal. Dans une situation de tumeur non palpable, ce sont les anomalies prsentes sur l'imagerie qui amneront le diagnostic (standard) (cf. arbre 3).
5.1.2. Diagnostic par imagerie

Une mammographie bilatrale standard comprend deux incidences (face et oblique externe), ventuellement compltes par des incidences complmentaires et une chographie (standard). Les diffrents lments (mammographe et chane de dveloppement) qui concourent la cration de limage radiologique, ainsi qu son interprtation, devraient tre soumis un contrle de qualit rgulier (standard). Afin de prciser le diagnostic, des incidences complmentaires et des agrandissements des chographies mammaires peuvent tre envisags (options). Aucun examen dimagerie nest indiqu pour examiner les aires ganglionnaires. Il est recommand dutiliser un compte rendu mammographique standard o sont formules les hypothses diagnostiques selon le degr de suspicion de la classification ACR (recommandations). Les indications devraient tre discutes de faon multidisciplinaire (radiologue, chirurgien, mdecin ou gyncologue de la patiente, anatomopathologiste). Le consentement de la patiente sera recueilli aprs information. Lorsque le degr de suspicion de limage fait recommander une vrification histologique, celle-ci doit tre ralise, chaque fois que cela est possible, par les techniques de snologie interventionnelles. Ces techniques interventionnelles permettent un diagnostic histologique et sont pratiques en ambulatoire, sous anesthsie locale.
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5.1.3. Diagnostic prthrapeutique

Le diagnostic de malignit peut tre affirm sur un microprlvement cellulaire (cytoponction) ou tissulaire (biopsie laiguille) alors que le diagnostic de carcinome infiltrant ne peut tre affirm que sur un prlvement biopsique (standard). Le diagnostic histologique des lsions infracliniques doit tre confront aux hypothses diagnostiques formules partir des images radiologiques (recommandation). Le diagnostic de carcinome canalaire in situ, carcinome lobulaire in situ et hyperplasie atypique port sur un prlvement biopsique laiguille doit toujours tre rvalu sur un matriel obtenu par exrse chirurgicale (recommandation, niveau de preuve B1). Il est recommand de continuer lvaluation des performances diagnostiques des systmes de biopsies guides par imagerie (recommandation, accord dexperts).
5.2. Examen anatomopathologique et classification

5.2.1. Examen extemporan
Lexamen extemporan nest pas indiqu pour le foyer isol de microcalcifications et pour une tumeur mesurant moins de 10 mm (standard) ; dans les autres cas, il est indiqu lorsquil est susceptible de modifier lattitude chirurgicale (standard). Sa ralisation ne doit pas compromettre la fiabilit du diagnostic histologique final et lvaluation de la qualit de lexrse (standard).
5.2.2. Pices dexrse limite

Le compte rendu histologique standard d'une pice d'exrse limite doit mentionner les lments du diagnostic de malignit et les lments ncessaires l'tablissement du pronostic : l'extension des lsions tumorales (en millimtres), le type histologique de la tumeur, le grade histologique (en prcisant le systme de grading utilis), le pourcentage de carcinome canalaire in situ (CCIS) ventuellement associ, la prsence d'embolies pritumorales, ltat des berges de la pice, y compris celles des recoupes ventuelles En cas de tumeur infiltrante, la mesure du seul contingent infiltrant est prcise, en intgrant les donnes des examens macroscopique et microscopique (recommandation). La mesure globale des lsions (comprenant le contingent infiltrant et l'ventuel contingent intracanalaire associ) peut tre ralise (option, accord dexperts). En cas de tumeur uniquement intracanalaire, la taille des lsions est apprcie en intgrant les donnes des examens radiologique et microscopique (recommandation). Si l'apprciation de cette mesure s'avre difficile (multiples foyers, etc.), le nombre de lames positives sur le nombre de lames examines sera mentionn (recommandation, accord dexperts). La qualit de lexrse chirurgicale est prcise par deux critres (recommandations) : la distance en millimtres entre tout foyer de prolifration maligne et la limite d'exrse la plus proche, en identifiant celle-ci par rapport aux repres chirurgicaux, le caractre infiltrant ou intracanalaire de la lsion tumorale la plus proche de la limite chirurgicale.
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En cas d'atteinte de la limite d'exrse par les lsions tumorales, l'importance de cette atteinte sera quantifie (recommandation, accord dexperts).
5.2.3. Mastectomie
Le compte rendu histologique standard d'une pice de mastectomie doit mentionner les lments du diagnostic de malignit et les lments ncessaires l'tablissement du pronostic : le sige et le nombre des tumeurs, l'extension des lsions tumorales (en millimtres), le type histologique de la tumeur, le grade histologique (en prcisant le systme de grading utilis), le pourcentage de CCIS ventuel, la prsence d'embolies pritumorales, la prsence d'une extension au mamelon (en prcisant sa topographie intracanalaire, infiltrante, maladie de Paget), la prsence ventuelle dun envahissement du revtement cutan ou de laponvrose du pectoral.
En cas de tumeur infiltrante, la mesure du seul contingent infiltrant est prcise, en intgrant les donnes des examens macroscopique et microscopique (recommandation). La mesure globale des lsions (comprenant le contingent infiltrant et l'ventuel contingent intracanalaire associ) peut tre ralise (option, accord dexperts). En cas de tumeur uniquement intracanalaire, la taille des lsions est apprcie en intgrant les donnes des examens radiologique et microscopique (recommandation). Si l'apprciation de cette mesure s'avre difficile (multiples foyers, etc.), le nombre de lames positives sur le nombre de lames examines sera mentionn (recommandation, accord dexperts).
5.2.4. Evidement axillaire

Tous les ganglions dun videment axillaire doivent faire lobjet dune tude histologique. Ils doivent tre tudis en totalit selon des coupes macroscopiques sries (standard). Le compte rendu histologique standard dun videment axillaire doit prciser : le nombre de ganglions examins, le nombre de ganglions mtastatiques (en prcisant lexistence de micromtastases et lutilisation ventuelle de la technique du ganglion sentinelle avant le curage standard), le nombre de ganglions mtastatiques avec rupture capsulaire. La qualit optimale de lvidement correspond aux prlvements dau moins dix ganglions (standard, niveau de preuve B1). Cet objectif est en gnral atteint par lvidement des deux premiers tages de BERG (standard, niveau de preuve B1). La pice de cet videment doit tre oriente, au minimum une extrmit (standard). La technique du ganglion sentinelle est une technique trs prometteuse, qui permettrait dviter le curage axillaire chez 85 90 % des patientes sans envahissement ganglionnaire (recommandation, niveau de preuve B1) mais elle ne peut tre recommande en pratique courante, avant les rsultats des tudes en cours (recommandation, accord dexperts). Elle ncessite un environnement
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pluridisciplinaire (mdecins nuclaires, chirurgiens, anatomopathologistes) et une priode dapprentissage pour chacun des intervenants (recommandation, niveau de preuve B1).
5.2.5. Classification histologique des carcinomes mammaires

La classification histologique standard des carcinomes mammaires est celle de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) (standard). Le grade histopronostique standard est celui dElston et Ellis (standard). Il sapplique tous les cancers infiltrants lexception du carcinome mdullaire et ne sapplique pas non plus aux carcinomes in situ (standard). Le codage des lsions peut tre effectu dans le systme CIMO/SNOMED (classification OMS), et/ou dans le systme ADICAP (classification franaise) (options).
5.3. Bilan dextension

Il ny a pas dindication raliser un bilan dextension avant la confirmation du diagnostic de carcinome infiltrant (standard), comme dans le cas des carcinomes in situ (standard). Si une mastectomie est envisage (tumeur de petite taille), le bilan dextension pourra tre fait en propratoire afin dviter une mutilation une femme dj mtastatique, mme si le risque est faible (cf. Mthodes dvaluation de lextension distance des cancers infiltrants) (recommandation). En labsence de signe dappel, le bilan dextension ne doit tre ralis quaprs valuation des facteurs de risque mtastatique (cf. chapitre facteurs pronostiques) (recommandation). Au stade diagnostique, le CA 15.3 comme les autres marqueurs ne doivent pas tre utiliss en raison de leur faible sensibilit (standard, niveau de preuve B2). A un stade plus avanc, leurs taux sont souvent levs. Ils ne sont cependant daucune aide diagnostique. Ils sont toutefois utiliss comme dosages de rfrence en prsence de facteurs pronostiques pjoratifs (option). Aucune tude ne dmontre un rle pronostique indpendant de la positivit des marqueurs tumoraux. Tout dosage de marqueur non spcifique, tels que le CA 125, le CA 19-9, le TPA, est proscrire (standard).
5.4. Facteurs pronostiques

5.4.1. Facteurs prdictifs de lenvahissement ganglionnaire
Lexamen clinique de la rgion axillaire reste indispensable mais imprcis (standard, niveau de preuve B1). Lenvahissement ganglionnaire suit, en gnral, une progression du bas de laisselle vers son apex (standard, niveau de preuve B1). La taille de la tumeur mammaire est le principal facteur de risque denvahissement ganglionnaire (standard, niveau de preuve B1). Lenvahissement ganglionnaire mammaire interne est corrl avec latteinte axillaire histologique, la taille de la tumeur et le jeune ge (standard, niveau de preuve B2). Linfluence de la localisation tumorale est controverse.
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5.4.2. Facteurs prdictifs des rcidives locales mammaires

Les facteurs cliniques les plus importants sont lge jeune (< 35 ou 40 ans selon les tudes) et la prmnopause. Les facteurs histologiques les plus importants sont lenvahissement des marges ainsi que la prsence dun CCIS (composante canalaire in situ tendue associe la composante infiltrante), le grade lev, les embolies vasculaires pritumorales et les traitements inadapts.
5.4.3. Facteurs prdictifs de lvolution mtastatique

Les facteurs cliniques les plus importants sont lge jeune (< 35 ou 40 ans selon les tudes), la taille de la tumeur et latteinte ganglionnaire axillaire. Les facteurs histologiques possdant le poids pronostique le plus lev sont la taille tumorale, latteinte ganglionnaire histologique, le nombre de ganglions axillaires envahis ( 4), le grade lev, les embolies vasculaires pritumorales et lenvahissement des marges dexrse.
5.4.4. Facteurs prdictifs de la rponse thrapeutique

La dtermination des rcepteurs hormonaux doit tre ralise sur toute tumeur infiltrante (standard), soit par une mthode biochimique, soit par une mthode immunohistochimique (standard). La recherche dune surexpression du c-erbB-2 ne doit pas tre ralise en pratique courante (standard). Les facteurs prdictifs de la rponse la chimiothrapie, y compris c-erbB-2, sont en cours dvaluation. Il est recommand dvaluer la prolifration cellulaire pour tout cancer infiltrant (index mitotique, phase S ou Ki67) (recommandation, accord dexperts). Quel que soit le test pronostique ralis, un contrle de qualit doit tre exig au niveau de chaque laboratoire (standard).
5.5. Moyens thrapeutiques

5.5.1. Chirurgie
Quelle que soit la technique chirurgicale choisie, lexrse tumorale doit tre complte (marges dexrse saines) et adapte la taille de la tumeur et au volume du sein (standard). La taille optimale de lexrse pour obtenir des marges saines nest pas dfinie (standard). En cas de chirurgie conservatrice, le rsultat esthtique doit tre acceptable par la patiente (standard). Les tumeurs centrales (rtro-arolaires) peuvent tre traites de faon conservatrice sous rserve dune exrse complte (ncessitant parfois lexrse de la plaque arolo-mamelonaire) (option). La mastectomie totale modifie donne les mmes rsultats que la mastectomie radicale en termes de contrle local et de survie (standard). Les traitements conservateurs par tumorectomie suivis de radiothrapie donnent des rsultats quivalents la mastectomie, tant en termes de rcidive locale quen termes de survie (standard, niveau de preuve A). La mastectomie sous-cutane ne peut tre propose en cas de cancer du sein, quil soit infiltrant ou non (recommandation, accord dexperts).
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5.5.2. Radiothrapie
La radiothrapie rduit le risque de mortalit par cancer du sein (standard, niveau de preuve A). Elle peut cependant augmenter le risque de dcs long terme par maladie cardiovasculaire : en cas de technique inadapte, lirradiation mammaire, paritale et ganglionnaire doit donc tre conduite avec une grande rigueur, afin de rduire lirradiation des tissus sains, en satisfaisant des critres dassurance qualit (standard). Les prescriptions de dose sont standardises (normes ICRU) (standard, niveau de preuve A). Aprs chirurgie conservatrice du sein, une radiothrapie mammaire doit toujours tre dlivre, la dose minimale de 50 Gy en 25 fractions (standard, niveau de preuve A). Lirradiation du sein aprs chirurgie conservatrice diminue significativement le risque de rcidive locale quel que soit le stade initial de la maladie (standard, niveau de preuve A). Chez les femmes de moins de 50 ans, une surimpression doit tre systmatiquement dlivre dans le lit tumoral, y compris lorsque les berges sont saines (standard, niveau de preuve B). Il existe des recommandations du comit dexperts de la Socit franaise de radiothrapie oncologique [SFRO1991] pour le choix des volumes cibles irradier dans le traitement conservateur du sein. Aprs mastectomie, lirradiation de la paroi diminue dautant plus le risque quil existe des facteurs de rcidive locale (standard, niveau de preuve A). Lirradiation des ganglions mammaires internes est indique dans tous les cas denvahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1), et lorsque la tumeur est interne ou centrale (standard, accord dexperts). Lirradiation des ganglions suset sous-claviculaires est indique en prsence denvahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1). Labsence dirradiation des aires ganglionnaires, comme dfinie prcdemment, ne peut se concevoir que dans le cadre dessais thrapeutiques contrls (standard, accord dexperts). Le choix dune reconstruction mammaire immdiate ne doit pas compromettre la ralisation optimale dune radiothrapie locorgionale et dun traitement gnral (recommandation). Aprs videment axillaire, les indications de lirradiation de lensemble de laisselle doivent tre rduites au maximum car elles majorent le taux de complications locorgionales (standard, niveau de preuve C).
5.5.3. Chimiothrapie
A lheure actuelle, les polychimiothrapies contenant une anthracycline sont les plus souvent utilises en France et sont plus efficaces que le CMF (standard, niveau de preuve A). Cette pratique est conforte par les conclusions de la confrence de concensus du NIH. La chimiothrapie a dmontr son efficacit sur la survie sans rechute et la survie globale en situation adjuvante chez les patientes traites pour un cancer du sein N+ et chez certaines patientes sans envahissement ganglionnaire. La population non mnopause semble en bnficier d'une faon maximale. La doxorubicine, lpirubicine, le 5-FU, le cyclophosphamide et le mthotrexate sont les mdicaments de rfrence en association sur un jour, pour un maximum de six cycles. La dure optimale (4 6 cycles) n'est cependant pas connue et le traitement doit tre dbut prcocement. La chimiothrapie priopratoire na pas clairement dmontr son efficacit. Cette technique ne doit tre utilise que dans le cadre d'essais prospectifs.
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La chimiothrapie fortes doses, avec ou sans rinjection de cellules souches, est en phase d'exprimentation et ne peut constituer un standard thrapeutique. Les taxanes nont pas encore leur place en situation adjuvante ou noadjuvante et la posologie optimale de lpirubicine reste valuer. La chimiothrapie dinduction ou noadjuvante est valable pour les tumeurs du sein oprables, non accessibles un traitement conservateur demble, lorsquune conservation mammaire est souhaite par la patiente (option) et possible (absence de lsion multicentrique). Elle ninfluence pas la survie et permet dviter une mastectomie plus dune fois sur deux. Elle peut galement exposer un risque de rcidive locale plus lev quen cas de mastectomie demble (le taux de conservation mammaire diminue avec le temps). Aprs chimiothrapie noadjuvante, la conduite du traitement locorgional doit rpondre aux mmes rgles quen cas de traitement locorgional premier (standard). Chez la femme prmnopause, ladjonction dune hormonothrapie la chimiothrapie adjuvante ne permet pas damliorer de faon significative la survie globale ou sans rechute (standard, niveau de preuve A). Nanmoins, sa prescription est actuellement recommande, la suite de la confrence de consensus du NIH en novembre 2000.
5.5.4. Hormonothrapie
Malgr ses effets indsirables, le tamoxifne adjuvant est bnfique, si la tumeur exprime des rcepteurs aux strognes quel que soit lge de la patiente (standard, niveau de preuve A). Il ny a pas dindication prescrire du tamoxifne chez les femmes dont la tumeur nexprime pas de rcepteurs aux strognes (standard, niveau de preuve A). La dure optimale dapplication de lhormonothrapie adjuvante par tamoxifne est de 5 ans la dose de 20 mg/j (standard, niveau de preuve A). Les patientes traites par tamoxifne doivent bnficier dune surveillance clinique gyncologique rgulire (recommandation, accord dexperts), mais les examens complmentaires ne sont pas ncessaires en labsence de symptmes. Les antistrognes peuvent tre utiliss en traitement noadjuvant chez la femme ge prsentant une tumeur lentement volutive hormonosensible (option, niveau de preuve B1) et doivent tre suivis, autant que possible, d'un traitement locorgional optimal (option, accord dexperts). En l'tat actuel des connaissances, le traitement par antistrognes napparat pas comme un standard de traitement noadjuvant pour les tumeurs oprables d'emble. Lhormonothrapie a des modalits dapplication diverses en fonction de lge des patientes : la suppression de la fonction ovarienne et/ou les antistrogniques en priode dactivit ovarienne, les antistrognes en priode de postmnopause. Chez la femme mnopause, ladjonction dune chimiothrapie lhormonothrapie antistrognique amliore de faon statistiquement significative la survie sans rechute, mais pas la survie globale (standard, niveau de preuve A). Mais il faut prendre en compte le rapport cot (toxicit des traitements)/efficacit avant de prescrire une association qui pourrait tre surtout retenue pour les femmes prsentant des facteurs de risque mtastatiques majeurs (recommandation, accord dexperts). Les autres hormonothrapies (progestatifs, antiaromatases) nont pas leur place en situation adjuvante en dehors des essais thrapeutiques (standard).
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5.5.5. Reconstruction mammaire et traitements complmentaires

Quand le traitement local ncessite une mastectomie totale et que la patiente souhaite une reconstruction mammaire immdiate, une consultation multidisciplinaire pralable est indispensable pour valuer la ncessit dun traitement locorgional (irradiation) et /ou gnral (chimiothrapie ou hormonothrapie). La reconstruction nest pas un traitement carcinologique mais fait partie intgrante de la prise en charge des cancers du sein (standard). Elle peut tre immdiate ou diffre et ne doit en aucun cas perturber ladministration des traitements carcinologiques (chimiothrapie et/ou radiothrapie) (standard). Un mauvais pronostic nest pas une contre-indication une ventuelle reconstruction (standard). En revanche, il existe des contre-indications qui peuvent tre lies soit au terrain, soit lvolutivit de la maladie (standard). La patiente est partie prenante de la dcision finale de reconstruction (standard). Il existe trois grandes techniques : les prothses, les lambeaux pdiculs (grand dorsal, lambeau de grand droit abdominal dit TRAM -Trans Rectus Abdominis Musculotaneous Flap-), les lambeaux libres microanastomoss (options). Si lindication de la radiothrapie est sre ou trs probable et que la patiente persiste dans son dsir de reconstruction mammaire immdiate, le chirurgien privilgiera lutilisation des techniques par tissus autologues. Lorsquune une irradiation savre ncessaire sur un sein porteur de prothse, celle-ci est possible en informant la patiente des risques de dtrioration des rsultats, avec notamment risque de contracture importante environ une fois sur deux.
5.5.6. Complications
Il apparat quaucune technique ne permet dviter le risque de squelles (en particulier le lymphdme) inhrent lagression chirurgicale dune zone anatomique complexe et stratgique, point de convergence de plusieurs territoires lymphatiques diffrents (dos, membres suprieurs, paroi thoracique antrieure et sein). La physiothrapie prcoce de lpaule et de la paroi est le traitement prventif de loin le plus important. Une information correcte des patientes reste la meilleure prvention du lymphdme. Le drainage lymphatique, en revanche, na pas dindication dans un but prventif (recommandations).
5.6. Stratgie thrapeutique

A chaque tape, la patiente doit tre associe la dcision thrapeutique.
5.6.1. valuation du traitement

Lvaluation du traitement comporte lvaluation fonctionnelle et esthtique, la prise en compte des effets secondaires ventuels des traitements et de la qualit de vie des patientes (standard). Une cicatrice douloureuse, la limitation de la fonction du bras/paule et lapparition dun lymphdme sont les complications les plus frquemment observes aprs chirurgie. Les rsultats esthtiques dpendent de la qualit des techniques chirurgicale et radiothrapique (standard).
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La chimiothrapie nentrane pas de prjudice esthtique (sauf en cas de traitement concomittant) (standard). Les chelles visuelles analogiques de bien-tre sont utiles au quotidien pour valuer la qualit de vie. La fatigue a un impact important sur la qualit de vie et peut tre lie au traitement et/ou une raction dpressive. Elle doit toujours tre prise en compte par le mdecin sans la banaliser : il existe des questionnaires de fatigue (standard).
5.6.2. Traitement locorgional

Le contrle locorgional de la maladie est assur par la chirurgie et/ou la radiothrapie.
5.6.2.1. Prise en charge dune tumeur non palpable

Dans cette situation, la prise en charge thrapeutique se fait souvent pas pas sur les rsultats histologiques des interventions successives. La patiente doit tre demble informe de ce risque dinterventions itratives. Les indications thrapeutiques des carcinomes canalaires in situ ne sont pas prises en compte dans ce document. Premire tape dcisionnelle (cf. arbre 4) Elle est diagnostique et potentiellement thrapeutique. Lexrse et la radiographie de la pice opratoire, ainsi que lanalyse histologique de la lsion doivent tre pratiques (standard). En labsence de lsion macroscopique palpe, il ne faut pas faire dexamen extemporan et dvidement axillaire demble (recommandation, accord dexperts). Au moindre doute dune exrse incomplte, une mammographie postopratoire diffre ( 2 mois) sera ralise (recommandation, accord dexperts). Seconde tape dcisionnelle Elle dpend de l'tat des marges d'exrse et de l'tendue des microcalcifications avant et/ou aprs la chirurgie. Cas du cancer micro-infiltrant (composante infiltrante 2 mm) (cf. arbre 5) Il n'existe pas, l'heure actuelle, de donnes prcises sur les risques volutifs des cancers microinfiltrants. Les attitudes proposes par les experts sont extrapoles partir de celles adoptes pour les cancers infiltrants. - microcalcifications tendues demble Une mastectomie radicale modifie suivie dune reconstruction mammaire immdiate est propose (standard). - marges saines et absence de microcalcification rsiduelle Une radiothrapie du sein doit tre effectue (standard). Une mastectomie radicale modifie peut tre envisage en cas de refus du traitement conservateur (option). Un videment axillaire ou une radiothrapie axillaire peuvent galement tre raliss (options). En l'absence de facteur de risque de rcidive distance connu, ne pas faire de traitement mdical adjuvant systmique (recommandation, niveau de preuve B). - marges envahies et/ou microcalcifications rsiduelles La mastectomie est le traitement standard (standard). Une rexcision + radiothrapie du sein, un videment axillaire ou, si pas dvidemment axillaire, une radiothrapie axillaire interne suset sous-calviculaire peuvent tre ralises (options). Dans le
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cas o la rexcision ne donne pas des berges saines, une mastectomie (intervention en trois temps) devra tre ralise (standard). Si lvidement axillaire nest pas effectu, aucun traitement de laisselle nest entrepris (option). Cas du cancer infiltrant (cf. arbre 6)
- microcalcifications tendues demble Il est indiqu de pratiquer un mastectomie radicale modifie (standard). En cas denvahissement ganglionnaire (N+), une radiothrapie de la paroi et des aires ganglionnaires (CMI, susclaviculaires) doit tre entreprise (standard). - marges saines et/ou absence de microcalcifications rsiduelles Lattitude standard consiste raliser un videment axillaire + radiothrapie du sein (standard), associs une radiothrapie des aires ganglionnaires (CMI, suset sous-claviculaires) si la patiente prsente un envahissement ganglionnaire (N+) (standard). Il est galement possible de ne faire quune radiothrapie des aires ganglionnaires (option). - marges envahies et/ou prsence de microcalcifications rsiduelles Une mastectomie radicale modifie doit tre ralise (standard). En cas de cancer N+, un traitement de la paroi et des aires ganglionnaires (CMI, suset sous-claviculaires) par radiothrapie doit venir sajouter la mastectomie radicale modifie (standard). Une rexcision associe un videment axillaire et une radiothrapie du sein (surimpression du lit tumoral) peut galement tre envisage (options).
5.6.2.2. Prise en charge d'une tumeur palpable limite unique traitable par chirurgie conservatrice (cf. arbre 7)
Une tumeur palpable limite traitable par la chirurgie conservatrice est une tumeur pour laquelle la premire tape dcisionnelle est une exrse histologique complte avec un rsultat esthtique satisfaisant ( 30 mm en gnral). Premire tape dcisionnelle (cf. arbre 8) Une tumorectomie ( examen extemporan), un videment axillaire et une radiothrapie du sein doivent tre raliss (standard). La radiothrapie du sein est toujours ncessaire, car elle rduit trs significativement le taux de rcidive locale (recommandation, niveau de preuve A). Lvidement axillaire ne sera effectu quaprs affirmation du diagnostic de carcinome infiltrant (recommandation, accord dexperts). L'analyse des marges d'exrse est indispensable (recommandation). Les tumeurs centrales peuvent tre accessibles un traitement conservateur (recommandation, accord dexperts). En cas de refus du traitement conservateur par la patiente, une mastectomie radicale modifie peut tre propose (option). En cas de microcalcifications associes, une mammographie postopratoire est indispensable pour vrifier la prsence ou labsence de lsions rsiduelles aprs traitement conservateur (standard, accord dexperts). Seconde tape dcisionnelle (cf. arbre 9) Elle intervient en cas de traitement conservateur et est fonction de l'tat des marges d'exrse histologiques et des autres facteurs de risque. - les marges d'exrse sont saines (cf. arbre 11) Il faut entreprendre une radiothrapie du sein (standard), qui devra tre complte par une surimpression du lit tumoral si la patiente nest pas mnopause ou a moins de 50 ans (standard). Cette association pourra galement tre propose si la patiente prsente dautres facteurs de risque (option).
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- les marges d'exrse sont envahies (cf. arbre 10) Cas o la rexcision est possible (on obtiendra des marges saines sur le plan histologique et un rsultat esthtique satisfaisant) Lattitude standard consiste effectuer une rxcision + une radiothrapie du sein (standard), compltes par une surimpression si la patiente nest pas mnopause ou est ge de moins de 50 ans. La surimpression du lit tumoral pourra galement tre propose si la patiente prsente dautres facteurs de risque (option). En cas de surimpression du lit tumoral et/ou de rexcision, le rsultat esthtique obtenu doit tre satisfaisant (recommandation, accord dexperts). En cas de refus de rexcision par la patiente, une radiothrapie du sein avec surimpression du lit tumoral peuvent lui tre proposes (option). Une mastectomie radicale modifie peut galement tre envisage (option). Cas o la rexcision est impossible (les marges ne seront pas saines aprs rexcision, le rsultat esthtique ne sera pas satisfaisant) Une mastectomie radicale modifie doit tre ralise (standard). Une reconstruction mammaire immdiate ( condition quil ny ait pas dautres facteurs de risque de rcidive locorgionale et/ou que cela ne perturbe pas la ralisation des traitements complmentaires) peut tre envisage (option). En cas de refus de la mastectomie (et lorsque le risque de rcidive locale est pondr par le risque de rcidive mtastatique) ou en cas denvahissement minime des marges dexrse une radiothrapie du sein + surimpression du lit tumoral peuvent tre proposes la patiente (option, niveau de preuve D). Troisime tape dcisionnelle (cf. arbre 14) Elle dpend de l'atteinte ganglionnaire axillaire - Absence d'atteinte ganglionnaire axillaire La dcision est fonction de la localisation de la tumeur. Cas dune tumeur externe Les aires ganglionnaires ne doivent pas tre irradies (standard). Cas dune tumeur centrale et/ou interne Une radiothrapie de la chane mammaire interne doit tre effectue (standard). Une radiothrapie suset sous-claviculaire peut galement tre propose (option). Une radiothrapie ganglionnaire pour des lsions supposes faible risque nest pas recommande (valuation en cours) (option). Quelle que soit la localisation tumorale, ne pas irradier la rgion axillaire en labsence denvahissement histologique (recommandation, niveau de preuve A). - Prsence d'envahissement ganglionnaire axillaire Faire un bilan dextension distance (standard) ainsi quune radiothrapie suset sous-claviculaire et de la chane mammaire interne (standard). En cas denvahissement ganglionnaire massif, lensemble de laisselle pourra tre irradi (option). Dans le cadre dune valuation prospective, les aires ganglionnaires peuvent ne pas tre irradies (option).
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5.6.2.3. Prise en charge dune tumeur palpable qui ne peut tre traite d'emble par chirurgie conservatrice
Premire tape dcisionnelle (cf. arbre 12) Lextension distance doit tre value (standard) et une mastectomie radicale modifie doit tre pratique en cas dabsence de mtastases (standard). Demble, un traitement non chirurgical (mdical ou radiothrapique) peut tre envisag (option). En cas de multicentricit, un traitement non chirurgical nest pas indiqu (car le traitement local sera une mastectomie) (recommandation, accord dexperts). En cas de radiothrapie ou de traitement mdical demble, le contrle locorgional doit tre obtenu dans tous les cas en fin de traitement (recommandation, niveau de preuve A). Il est souhaitable dobtenir les facteurs pronostiques ncessaires la mise en place du traitement locorgional et adjuvant par biopsie pralable (recommandation, accord dexperts). Lorsquune reconstruction immdiate est propose, elle ne doit pas compromettre le droulement du traitement locorgional et gnral (recommandation). Seconde tape dcisionnelle (cf. arbre 13) Elle survient aprs la mastectomie et lvidement axillaire et dpend des facteurs de risque de rcidive locale. - Absence de facteurs de risque de rcidive locale La radiothrapie paritale nest pas indique en cas dabsence de facteurs de risques de rcidive locale (standard). - Prsence de facteurs de risque de rcidive locale Il est indiqu deffectuer une radiothrapie paritale (standard). Troisime tape dcisionnelle (cf. arbre 14) Elle dpend de latteinte ganglionnaire axillaire (cf. Prise en charge dune tumeur palpable limite unique traitable par chirurgie conservatrice, troisime tape dcisionnelle).
5.6.3. Traitement mdical adjuvant

Les objectifs du traitement mdical adjuvant sont de diminuer le risque de rcidive mtastatique dont dpend lamlioration de la survie. Les critres de risque de rcidive mtastatique ont t dtermins lors du bilan initial. Les traitements mdicaux adjuvants (chimiothrapie et/ou hormonothrapie) ont peut-tre un rle complmentaire dont la place nest pas encore tablie. Un traitement mdical adjuvant ne doit pas dispenser de la ralisation dun traitement locorgional optimal. Le statut hormonal de la patiente (mnopause) et la dtermination des facteurs hormonaux permettent dorienter vers lun des deux traitements de rfrence : hormonothrapie et/ou chimiothrapie.
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5.6.3.1. Traitement mdical adjuvant aprs chirurgie + videment d'emble avec possibilit de conservation (cf. arbre 18)
5.6.3.1.1. Prise en charge des cancers avec envahissement ganglionnaire (N+)
Femme non mnopause ou 50 ans RO + RO ou ? Chimiothrapie et Chimiothrapie, pas tamoxifne dhormonothrapie Chimiothrapie + suppression ovarienne tamoxifne Suppression ovarienne tamoxifne (sans chimiothrapie) Recommandations Lutilisation du tamoxifne en traitement adjuvant chez la femme non mnopause ne peut tre propose quen association la chimiothrapie On ne connat pas lintrt de lassociation suppression ovarienne et antistrognes (niveau de preuve D) Cette association doit tre value dans le cadre dessais thrapeutiques (accord dexperts) ? : inconnu Quel que soit le statut hormonal de la tumeur, il nest pas recommand de soumettre les patientes une chimiothrapie intensive en dehors dun essai thrapeutique (accord dexperts) Pas de chimiothrapie chez la femme dont lge et ltat clinique laissent prsager une mauvaise tolrance court et/ou long terme (niveau de preuve B) Femme mnopause ou > 50 ans RO + ou ? RO Hormonothrapie par Pas dattitude standard tamoxifne Tamoxifne + chimiothrapie Chimiothrapie Pas de traitement adjuvant
Standards Options
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5.6.3.1.2. Prise en charge des cancers sans envahissement ganglionnaire (N-)

Femme non mnopause ou 50 ans Risque de rechute mtastatique* Standards RO + Chimiothrapie + tamoxifne Pas de risque de rechute mtastatique RO ou ? Chimiothrapie, Pas de traitement pas d'hormono- mdical adjuvant thrapie (niveau de preuve B) Femme mnopause ou > 50 ans Risque de rechute mtastatique* RO + ou ? RO Hormonothrapie Pas dattitude par tamoxifne standard. Pas de risque de rechute mtastatique Pas de traitement mdical adjuvant
Options
Chimiothrapie et suppression ovarienne tamoxifne Suppression ovarienne tamoxifne (pas de chimio)
Hormonothrapie Tamoxifne par tamoxifne en + chimiothrapie cas de RO+
Chimiothrapie Hormonothrapie par tamoxifne Pas de en cas de traitement RO+. mdical adjuvant.
Recommandations
Lassociation hormonothrapie et chimiothrapie doit se faire dans le cadre dessais thrapeutiques (niveau de preuve B)
* prsence dun ou de plusieurs facteurs de risque de rechute mtastatique ; ? : inconnu
5.6.3.2. Traitement mdical adjuvant aprs chimiothrapie ou hormonothrapie premire

Il nexiste pas de traitement systmatique standard. Il est recommand de raliser une hormonothrapie par tamoxifne en cas de tumeur RO+ ou inconnu (option).
5.6.3.3. Traitement mdical adjuvant aprs radiothrapie premire (cf. arbre 17)
La prise en charge est la mme que pour les femmes ayant une atteinte ganglionnaire positive. Le traitement adjuvant est fonction de lge et du statut hormonal.
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5.7. Surveillance post-thrapeutique

La surveillance doit tre focalise sur lvaluation des rsultats du traitement, le dpistage des rechutes, le traitement des effets secondaires et la rinsertion psycho-affective et socioprofessionnelle. Elle implique une approche pluridisciplinaire.
5.7.1. Surveillance du sein conserv

Un examen clinique 4 mois doit tre pratiqu afin dvaluer les ractions post-thrapeutiques (standard). Cet examen doit ensuite tre renouvel tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans (standard). La surveillance systmatique doit tre poursuivie au-del de 10 ans et lintervalle de surveillance peut tre ajust en fonction du risque de rcidive locale (option). Une mammographie annuelle doit tre effectue, la premire tant ralise 6 mois aprs la fin du traitement (standard).
5.7.2. Surveillance de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires

Lexamen clinique systmatique reste la base de la surveillance de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires aprs traitement pour cancer du sein.
5.7.3. Surveillance du sein controlatral

Un examen clinique et mammographique doit tre pratiqu au mme rythme que pour la surveillance du sein trait (standard, accord dexperts).
5.7.4. Surveillance gnrale aprs traitement dun cancer du sein en rmission complte
Linterrogatoire et lexamen clinique sont la base de la surveillance (standard). Il ny a pas dindication faire des examens complmentaires systmatiques la recherche de mtastases, en labsence de signe dappel (standard, niveau de preuve A). Le diagnostic dune mtastase doit faire raliser un bilan dextension (recommandation, accord dexperts). Le rythme de la surveillance clinique gnrale doit tre calqu sur celui de la surveillance locorgionale (recommandation, accord dexperts).
5.7.5. Rinsertion aprs traitement pour un cancer du sein

La rinsertion commence avant mme le traitement par une information claire et prcise sur les troubles post-thrapeutiques possibles, les moyens de les prvenir et de les prendre en charge (standard). Les anomalies fonctionnelles du bras ou de lpaule ncessitent une rducation prcoce (standard). Le lymphdme peut tre trait par des mthodes physiques et des traitements mdicamenteux vasculaires ou lymphotropes (recommandation). En raison de sa toxicit hpatique et de sa faible efficacit, la coumarine nest plus indique (standard).
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Pour viter une prise de poids, des conseils dittiques doivent tre systmatiquement donns (recommandation). Les troubles de la sexualit doivent tre valus et peuvent faire lobjet dun traitement spcifique (recommandation). La ncessit dune contraception, ses modalits et lavenir gravidique doivent tre discuts au cas par cas en tenant compte des souhaits des patientes (recommandation). Un traitement hormonal substitutif de la mnopause ne doit pas tre prescrit aprs traitement pour un cancer du sein, sauf cas particulier. La prescription dune hormonothrapie substitutive aprs un cancer du sein fait lobjet dune valuation prospective. Il existe des traitements non hormonaux des diffrents symptmes (recommandation). Un soutien psychologique peut tre ncessaire aux diffrentes tapes de la prise en charge de la patiente (option). Laccompagnement social doit tre systmatique pour aider la patiente et ses proches ; il conforte le soutien psychologique. Les associations danciens malades peuvent contribuer au soutien psychosocial de la patiente (option).
5.7.6. Prise en charge des patientes ayant rcidiv 5.7.6.1. Prise en charge de la rcidive locale aprs traitement conservateur pour un cancer du sein
La rcidive locale doit bnficier dun traitement chirurgical. La radiothrapie nest pas de rgle, sauf cas particulier (standard). Lattitude standard est la pratique dune mastectomie totale simple (standard). Une reconstruction immdiate peut, dans ce cas, tre envisage (option). Si la patiente prsente des rcepteurs hormonaux (profil RO+), il est recommand de raliser une hormonothrapie complmentaire (recommandation). Une chirurgie conservatrice ne peut se concevoir que si la patiente refuse la mastectomie et si le geste est techniquement possible, en informant la patiente du risque accru de nouvelle rcidive (recommandation). En labsence de bnfice reconnu, une chimiothrapie complmentaire ne devra tre prescrite que dans le cas dun essai prospectif (recommandation, accord dexperts).
5.7.6.2. Prise en charge de la rcidive paritale ou ganglionnaire isole

Un traitement chirurgical et/ou par radiothrapie doit tre effectu (standard). En labsence de bnfice reconnu, une chimiothrapie complmentaire ne devra tre prescrite que dans le cadre dun essai prospectif (recommandation, accord dexperts). Une hormonothrapie complmentaire ne sera prescrite que sil existe des critres dhormonosensibilit (recommandation, niveau de preuve D).
5.7.6.3. Prise en charge de la rcidive isole non contrlable localement (tumeur inflammatoire ou localement avance)
Il nexiste pas dattitude standard en cas de rcidive isole non contrlable localement (standard). Un traitement mdical peut cependant tre propos, suivi si possible dun traitement local vise curative ou non (options). Un traitement local symptomatique (chirurgie et/ou radiothrapie) peut galement tre propos (option).
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En cas de rcidive inflammatoire, une chimiothrapie peut tre ralise. Une radiothrapie sera prescrite sil existe une contre-indication la chimiothrapie (option). En cas de rcidive tumorale localement avance une mastectomie doit tre ralise dans le mesure du possible (option). A dfaut, un traitement par chimiothrapie ou par radiothrapie doit tre propos afin de rendre la lsion oprable (option). Quel(s) que soi(en)t le ou les traitements raliss, les indications des traitements mdicaux complmentaires seront identiques celles des traitements des rcidives isoles potentiellement curables (recommandation, accord dexperts).
Rfrences bibliographiques
[FERVERS1995] Fervers B, Bonichon F, Demard F, Heron JF, Mathoulin S, Philip T et al. Mthodologie de dveloppement des Standards, Options et Recommandations diagnostiques et thrapeutiques en cancrologie. Bull Cancer 1995; 82(10):761-7. [MAURIAC2001] Mauriac L, Luporsi E, Cutuli B, Garbay JR, Giard S, Spyratos F et al.Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, ed. Cancers du sein infiltrants non mtastatiques. Paris: John Libbey EUROTEXT; 2001 Standards Options & Recommandations, vol 12.
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Cancers du sein non mtastatiques Arbres de dcision : arbre 1
Page 1
PLAN DES ARBRES (numro de larbre)
Anomalie Anomalieclinique clinique mammaire mammaire(2) (2)
Anomalie Anomalie mammographique mammographique infraclinique infraclinique(3) (3)
Tumeur Tumeurdu du sein sein palpable palpable(7) (7)
Tumeur Tumeur du du sein sein non nonpalpable palpable 1re 1retape tapedcisionnelle dcisionnelle(4) (4)
Cancer Cancermicro-infiltrant micro-infiltrant(5) (5) 2me 2me tape tapedcisionnelle dcisionnelle
Cancer Cancerinfiltrant infiltrant(6) (6) 2me 2me tape tapedcisionnelle dcisionnelle
Tumeur Tumeur palpable palpable (8) (8) chirurgie chirurgieconservatrice conservatrice demble demblepossible possible 1re 1retape tapedcisionnelle dcisionnelle Tumeur Tumeur palpable palpable (15) (15) chirurgie chirurgiesans sans conservation conservationpossible possible
Tumeur Tumeur palpable palpable (12) (12) chirurgie chirurgieconservatrice conservatrice demble dembleimpossible impossible 1re 1retape tapedcisionnelle dcisionnelle
Tumeur Tumeur palpable palpable chirurgie chirurgieconservatrice conservatrice demble demblepossible possible 2me 2me tape tapedcisionnelle dcisionnelle (9, (9, 10, 10,11) 11)
Tumeur Tumeur palpable palpable (13) (13) chirurgie chirurgieconservatrice conservatrice demble dembleimpossible impossible 2me 2me tape tapedcisionnelle dcisionnelle
Traitement Traitementganglionnaire ganglionnaire ,, 3me 3me tape tapedcisionnelle dcisionnelle(14) (14) Traitement Traitementlocal local aprs aprstraitement traitement mdical mdical noadjuvant noadjuvant (16) (16)
Traitement Traitementaprs aprschirurgie chirurgie demble demble(18) (18)
Traitement Traitementmdical mdical adjuvant adjuvant aprs aprsradiothrapie radiothrapie (17) (17)
NNnon non mnopause mnopause 50 50ans ans(19) (19)
NNmnopause mnopause > >50 50ans ans(21) (21)
N+ N+ non non mnopause mnopause 50 50ans ans(20) (20)
N+ N+ mnopause mnopause > >50 50ans ans(22) (22)
Surveillance Surveillance (23) (23)
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FNCLCC - Tous droits rservs
Page 2
DIAGNOSTIC : anomalie clinique du sein
Anomalie Anomalieclinique clinique mammaire mammaire
Standard Standard:: anamnse anamnse+ +examen examenclinique clinique + +mammographie mammographiebilatrale bilatrale Option Option:: chographie chographie mammaire mammaire
non
Lsion(s) Lsion(s) suspecte(s) suspecte(s)? ?
oui
Standard Standard:: abstention abstentionet etsurveillance surveillance
Standard Standard:: diagnostic diagnostichistologique* histologique*
non
Tumeur Tumeurlocalement localement avance avance? ?
oui
non
Bilan Bilan la larecherche recherchede de mtastases mtastasespositif positif? ?
oui
Traitement Traitement des destumeurs tumeurs du dusein seinpalpables palpables Arbre Arbre8 8
Traitement Traitement des destumeurs tumeurs localement localement avances avances Arbres Arbres12 12et/ou et/ou15 15
Hors Horssujet sujet:: maladie maladie mtastatique mtastatique
* La cytologie peut tre suffisante si un geste chirurgical est prvu demble
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Page 3
DIAGNOSTIC : anomalie infraclinique la mammographie

Anomalie Anomalie mammographique mammographique infraclinique infraclinique
Standard Standard:: anamnse anamnse+ +examen examenclinique clinique
oui
Mammographie Mammographiede debonne bonne qualit qualit ? ?
non
Options* Options*:: incidences incidencescomplmentaires complmentaires agrandissements agrandissements chographie chographie mammaire mammaire biopsie biopsiechirurgicale chirurgicale aprs aprs reprage reprage radiologique radiologique propratoire propratoire
Standard Standard:: mammographie mammographiebilatrale bilatrale Options* Options*:: incidences incidencescomplmentaires complmentaires agrandissements agrandissements
non
Anomalies Anomaliessuspectes suspectes? ?
oui
Standard Standard:: pas pasd'investigation d'investigation supplmentaire supplmentaire
Traitement Traitement des destumeurs tumeurs du dusein seinnon non palpables palpables Arbre Arbre4 4
* LIRM est en cours d valuation
Copyright
Page 4
TUMEUR NON PALPABLE OPERABLE D'EMBLEE : TRAITEMENT LOCOREGIONAL
Tumeur Tumeur du du sein sein non nonpalpable palpable re 1 tape dcisionnelle dcisionnelle 1retape
Standard** Standard**:: exrse exrse + +radiographie radiographiede de la la pice pice opratoire opratoire + +analyse analysehistologique histologiquede dela lalsion lsion + +mammographie mammographie postopratoire* postopratoire*
Type Type histologique*** histologique***? ?
Cancer Cancermicro-infiltrant micro-infiltrant
Cancer Cancerinfiltrant infiltrant
Cancer Cancermicro-infiltrant micro-infiltrant e 2 2etape tapedcisionnelle dcisionnelle arbre arbre5 5
Cancer Cancerinfiltrant infiltrant e 2 2etape tapedcisionnelle dcisionnelle arbre arbre6 6
en cas de microcalcification le diagnostic de lsion infiltrante propratoire peut permettre d aborder dans le mme temps chirurgical, la 3 tape dcisionnelle (envahissement ganglionnaire axillaire) *** les carcinomes in situ sont involontairement exclus et feront l objet d un document spcifique
* **
Copyright
Cancers du sein non mtastatiques Arbres de dcision : arbre 5 TUMEUR NON PALPABLE OPERABLE D'EMBLEE : TRAITEMENT LOCOREGIONAL
Page 5
Cancer Cancer micro-infiltrant micro-infiltrant e 2 2etape tape dcisionnelle dcisionnelle
oui
Microcalcifications Microcalcifications tendues tendues? ?
non
non
Marges Margesenvahies envahieset/ou et/ou prsence prsencede de microcalcifications microcalcifications rsiduelles rsiduelles ? ?
oui
Standards Standards:: mastectomie mastectomieradicale radicale modifie modifie reconstruction reconstruction mammaire mammaireimmdiate immdiate Options Options reconstruction reconstruction mammaire mammaire diffre diffre
Standard Standard:: radiothrapie radiothrapiedu dusein sein Options : Options : mastectomie mastectomieradicale radicalemodifie modifiesi si refus refusdu dutraitement traitementconservateur conservateur videment vidementaxillaire axillaire si si pas pasd'videment d'videment axillaire, axillaire, radiothrapie radiothrapieaxillaire axillaire pas pasde detraitement traitement de delaisselle laisselle
Standard Standard:: mastectomie mastectomie Options* Options*:: rexcision rexcision+ +radiothrapie radiothrapie du dusein sein videment vidementaxillaire axillaire si si pas pas d'videment d'videment axillaire, axillaire, radiothrapie radiothrapie axillaire, axillaire, mammaire mammaire interne, interne, sus suset et sous-claviculaire sous-claviculaire pas pasde detraitement traitement de delaisselle laisselle
Indications Indicationsde dela la radiothrapie radiothrapieganglionnaire ganglionnaire 3 3tape tape dcisionnelle dcisionnelle arbre arbre14 14
Indications Indicationsd'un d'un traitement traitement adjuvant adjuvant arbre arbre18 18
Si Siun un curage curage a at tralis ralis:: e 3 3etape tape dcisionnelle dcisionnelle arbre arbre14 14 Indication Indicationdun duntraitement traitement adjuvant adjuvant arbre arbre18 18
** Pour obtenir des marges saines
Copyright
Page 6
TUMEUR NON PALPABLE OPERABLE D'EMBLEE : TRAITEMENT LOCOREGIONAL
Cancer Cancerinfiltrant infiltrant e 2 2etape tape dcisionnelle dcisionnelle
oui
Microcalcifications Microcalcificationstendues tendues? ?
non
Standards Standards:: mastectomie mastectomieradicale radicale modifie modifie radiothrapie radiothrapieparitale paritalesi si facteurs facteursde derisque risque
non
Marges Margesenvahies envahieset/ou et/ou prsence prsencede de microcalcifications microcalcificationsrsiduelles rsiduelles
oui
Standard Standard:: videment vidementaxillaire axillaire + +radiothrapie radiothrapie du dusein sein
Standards Standards:: mastectomie mastectomieradicale radicalemodifie modifie radiothrapie radiothrapie paritales paritales et et des des aires aires ganglionnaires ganglionnaires Options Options :: rexcision rexcision + +radiothrapie radiothrapie du dusein sein surimpression surimpression du dulit littumoral tumoral videment vidementaxillaire axillaire si si pas pas d'videment d'videment axillaire, axillaire, radiothrapie radiothrapieaxillaire axillaire
Indications Indicationsde dela la radiothrapie radiothrapieganglionnaire ganglionnaire 3 tape dcisionnelle dcisionnelle 3tape arbre arbre14 14
Copyright
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TUMEUR PALPABLE OPERABLE D'EMBLEE : TRAITEMENT LOCOREGIONAL
Tumeur Tumeur du du sein sein palpable palpableoprable oprable d'emble d'emble
oui
Tumeur Tumeurlimite limiteunique uniqueet etdont dontlexrse lexrse peut peuttre trecomplte complte(histologique) (histologique)avec avecun un rsultat rsultat esthtique esthtique satisfaisant satisfaisant ? ?
non
Chirurgie Chirurgie conservatrice conservatrice d'emble d'emble possible possible arbre arbre8 8
Chirurgie Chirurgie conservatrice conservatrice d'emble d'emble impossible impossible arbre arbre12 12
Copyright
Page 8
Tumeur Tumeurdu du sein sein palpable palpable Chirurgie Chirurgie conservatrice conservatriced'emble d'emblepossible possible re 1 1retape tape dcisionnelle dcisionnelle
Standard Standard:: tumorectomie tumorectomie examen examenextemporan* extemporan* + +videment vidementaxillaire axillaire + +radiothrapie radiothrapie du dusein sein Option Option:: mastectomie mastectomie radicale radicale modifie modifie en en cas cas de de prfrence prfrence ou ou de de refus refus du du traitement traitement conservateur conservateur par par la la patiente patiente
Mastectomie Mastectomie radicale radicalemodifie modifie arbres arbres15 15
Cancer Cancerdu dusein seinaprs aprschirurgie chirurgie conservatrice conservatrice demble demble e 2 2etape tapedcisionnelle dcisionnelle arbre arbre9 9
* L examen extemporan peut tre vit si il y a eu au pralable une preuve histologique du caractre infiltrant de la tumeur
Copyright
Page 9
Cancer Cancerdu dusein seinaprs aprschirurgie chirurgieconservatrice conservatriced'emble d'emble e tape dcisionnelle 22 e tape dcisionnelle
oui
Marges Margessaines saines? ?
non
Standards Standards:: radiothrapie radiothrapiedu dusein sein surimpression surimpressionsi sige ge de dela la patiente patiente< <50 50ans ans
oui
Facteurs Facteursde derisque risque(FR*) (FR*) de dercidive rcidive locale locale? ?
non
Cancer Cancerdu dusein seinaprs aprschirurgie chirurgie conservatrice conservatrice d'emble d'emble e 2 2etape tapedcisionnelle dcisionnelle Marge(s) Marge(s)saine(s) saine(s)et et autre(s) autre(s) facteur(s) de risque de rcidive facteur(s) de risque de rcidive * sur un mode infiltrant ou in situ locale locale arbre arbre11 11
Indication Indicationde dela la radiothrapie radiothrapieganglionnaire ganglionnaire 3 3tape tape dcisionnelle dcisionnelle arbre arbre14 14
Cancer Cancerdu dusein seinaprs aprschirurgie chirurgie conservatrice conservatrice d'emble d'emble e 2 2etape tape dcisionnelle dcisionnelle Marges Margesenvahies envahies arbre arbre10 10
*FR
: ge < 50 ans, envahissement index de prolifration lev, RH-
ganglionnaire,
emboles
vasculaires,
grade
III,
Copyright
Page 10
Cancer Cancerdu du sein seinaprs aprschirurgie chirurgieconservatrice conservatriced'emble d'emble e 2 2etape tapedcisionnelle dcisionnelle Marges Margesenvahies* envahies*
oui
Rexcision Rexcisionpossible possible? ? ** **
non
oui
Marges Margessaines saines? ?
non
Standard Standard:: Mastectomie Mastectomieradicale radicalemodifie modifie Options Options :: reconstruction reconstruction mammaire mammaire immdiate immdiate condition condition qu'il qu'il n'y n'y ait ait pas pas d'autre(s) d'autre(s) facteur(s) facteur(s) de de risque risque de de rcidive rcidive locorgionale locorgionale et/ou et/ou que que cela cela ne ne perturbe perturbe pas pas la la ralisation ralisation des des traitements traitementscomplmentaires complmentaires radiothrapie radiothrapie du du sein sein + + surimpression surimpression du du lit lit tumoral tumoral en en cas cas de de refus refus de de la la mastectomie mastectomie ou ou lorsque lorsque le le risque risque de de rcidive rcidive locale locale est est pondr pondr par par le le risque risque de de rcidive rcidive mtastatique mtastatique ou ou en en cas cas d'envahissement d'envahissement minime minimedes desmarges margesdexrse dexrse
Cancer Cancerdu dusein seinaprs aprschirurgie chirurgie conservatrice conservatrice demble demble 2 2tape tape dcisionnelle dcisionnelle arbre arbre11 11
Indications Indicationsde dela la radiothrapie radiothrapieganglionnaire ganglionnaire e 3 3etape tapedcisionnelle dcisionnelle arbre arbre14 14
* Sur un mode infiltrant ou in situ ** Possibilit d'obtenir des marges saines sur le plan histologique et un rsultat esthtique satisfaisant.
Copyright
Page 11
Cancer Cancerdu du sein seinaprs aprschirurgie chirurgieconservatrice conservatriced'emble d'emble e 2 2etape tape dcisionnelle dcisionnelle Marge(s) Marge(s)saine(s) saine(s)mais mais autre(s) autre(s)facteur(s) facteur(s)de derisque risquede de rcidive rcidive locale locale
Standards Standards:: Surimpression Surimpressionsi si ge ge< <50 50 ans ans Options Options :: surimpression surimpressionsi sige ge 50 50ans ans mastectomie mastectomie reconstruction reconstruction immdiate immdiate ( ( condition condition que que cela cela ne ne perturbe perturbe pas pasla laralisation ralisationdes destraitements traitementscomplmentaires) complmentaires)
Indications Indicationsde dela laradiothrapie radiothrapie ganglionnaire ganglionnaire e 3 3etape tape dcisionnelle dcisionnelle arbre arbre14 14
Copyright
Page 12

Tumeur Tumeurdu du sein sein palpable palpable Chirurgie Chirurgie conservatrice conservatriced'emble d'embleimpossible impossible re 1 1retape tape dcisionnelle dcisionnelle
Standard Standard:: valuation valuationde del'extension l'extension distance distance
non
Maladie Maladiemtastatique mtastatique??
oui
Standard Standard:: mastectomie mastectomieradicale radicalemodifie modifie Option Option:: traitement traitement non non chirurgical chirurgical d'emble d'emble :: traitements traitements mdicaux mdicauxou ouradiothrapie radiothrapie
Standard Standard:: prise prise en encharge chargede dela lamaladie maladiemtastatique mtastatique (non (nontraite traitedans dansle ledocument) document)
Cancer Cancerdu dusein seinaprs aprs mastectomie mastectomieradicale radicalemodifie modifie e 2 2etape tape dcisionnelle dcisionnelle arbre arbre13 13
Copyright
Page 13
TUMEUR PALPABLE, CHIRURGIE CONSERVATRICE D'EMBLEE IMPOSSIBLE
Cancer Cancerdu du sein seinaprs aprsmastectomie mastectomieradicale radicalemodifie modifie e 2 tape dcisionnelle dcisionnelle 2etape
oui
Prsence Prsencede defacteurs facteursde derisque risquede de rcidive rcidivelocale locale ? ?
non
Standard Standard:: radiothrapie radiothrapieparitale paritale
Standard Standard:: pas pasde deradiothrapie radiothrapieparitale paritale
Indication Indicationde dela la radiothrapie radiothrapieganglionnaire ganglionnaire e 3 3etape tape dcisionnelle dcisionnelle arbre arbre14 14
Indication Indicationde dela la radiothrapie radiothrapieganglionnaire ganglionnaire e 3 3etape tape dcisionnelle dcisionnelle arbre arbre14 14
Copyright
Page 14
TUMEUR OPERABLE D'EMBLEE : INDICATIONS DE LA RADIOTHERAPIE GANGLIONNAIRE

Indication Indicationde dela laradiothrapie radiothrapie ganglionnaire ganglionnaire 3 3tape tapedcisionnelle dcisionnelle
oui
Envahissement Envahissement ganglionnaire ganglionnaireaxillaire axillaire??
non
Standards Standards:: faire faireun un bilan biland'extension d'extension distance distance radiothrapie radiothrapiesussus-et etsoussousclaviculaire claviculaireet et de de la la chane chane mammaire mammaireinterne interne Options Options :: irradiation irradiation de del'ensemble l'ensemble de de l'aisselle l'aisselleen en cas casd'envahissement d'envahissement ganglionnaire ganglionnairemassif massif pas pasd dirradiation irradiationdes des aires aires ganglionnaires ganglionnairesdans dansle le cadre cadre d dune unevaluation valuationprospective prospective
Localisation Localisationde de la latumeur tumeur? ?
Tumeur Tumeurcentrale centrale et/ou interne et/ouinterne
Tumeur Tumeurexterne externe
Standard Standard:: radiothrapie radiothrapie de de la la chane chane mammaire mammaire interne interne Options Options :: radiothrapie radiothrapie des des chanes chanes sussus- et et soussousclaviculaire claviculaire pas pas de de radiothrapie radiothrapie ganglionnaire ganglionnaire pour pour des des lsions lsions supposes supposes faible faible risque risque (valuation (valuationen en cours) cours)
Standard Standard:: pas pasde deradiothrapie radiothrapie des desaires airesganglionnaires ganglionnaires
Copyright
Page 15
TUMEUR PALPABLE, CHIRURGIE SANS CONSERVATION POSSIBLE
Tumeur Tumeur oprable oprabled'emble d'emble sans sansconservation conservationpossible possible
oui
Femme Femmenon nonmnopause mnopause ou 50 ou 50 ans ans? ?
non
Standards Standards:: mastectomie mastectomieradicale radicalemodifie modifie chimiothrapie chimiothrapie Option Option:: radiothrapie radiothrapiepremire premire
oui
RO+ RO+
non
Standard Standard:: mastectomie mastectomieradicale radicalemodifie modifie Options Options :: hormonothrapie hormonothrapienoadjuvante noadjuvante chimiothrapie chimiothrapienoadjuvante noadjuvante radiothrapie radiothrapiepremire premire
Standard Standard:: mastectomie mastectomieradicale radicalemodifie modifie Options Options :: chimiothrapie chimiothrapienoadjuvante noadjuvante radiothrapie radiothrapiepremire premire
Traitement Traitement local local arbres arbres16 16et et17 17
Traitement Traitement local local arbre arbre16 16et et 17 17
Traitement Traitement local local arbre arbre16 16et et 17 17
Copyright
Page 16
TUMEUR PALPABLE, CHIRURGIE SANS CONSERVATION POSSIBLE : TRAITEMENT LOCAL APRES TRAITEMENT MEDICAL NEOADJUVANT
Traitement Traitementlocal localaprs aprstraitement traitementmdical mdical noadjuvant noadjuvant
Standard Standard:: pas pasd'attitude d'attitude standard standard Options Options :: chirurgie chirurgieconservatrice conservatrice+ +radiothrapie radiothrapie mastectomie mastectomie radicale radicalemodifie modifie seule seule mastectomie mastectomie radicale radicalemodifie modifie + +radiothrapie radiothrapie radiothrapie radiothrapieexclusive exclusive radiothrapie radiothrapie+ +chirurgie chirurgieconservatrice conservatrice radiothrapie radiothrapie+ +mastectomie mastectomieradicale radicale modifie modifie
Traitement Traitementadjuvant adjuvantaprs aprstraitement traitementmdical mdical noadjuvant noadjuvant
Standard Standard:: pas pasde detraitement traitement systmatique systmatique Option : Option : hormonothrapie hormonothrapiesi si RO+ RO+
Surveillance Surveillancestandard standard arbre arbre23 23
Copyright
Page 17
TUMEUR PALPABLE, CHIRURGIE SANS CONSERVATION POSSIBLE : TRAITEMENT LOCAL APRES RADIOTHERAPIE PREMIERE
Traitement Traitementmdical mdicaladjuvant adjuvantaprs aprsradiothrapie radiothrapie premire premire
oui
Femme Femmenon nonmnopause mnopause ou ou 50 50ans ans? ?
non
oui
RO+ RO+
non (ou RO inconnu)
oui (ou RO inconnu)
RO+ RO+
non
Standard Standard:: chimiothrapie chimiothrapieet et tamoxifne tamoxifne Options Options :: suppression suppressionovarienne ovarienne tamoxifne tamoxifne suppression suppressionovarienne ovarienne tamoxifne tamoxifnesans sans chimiothrapie chimiothrapie
Standard Standard:: chimiothrapie chimiothrapieseule seule
Standard Standard:: hormonothrapie hormonothrapiepar par tamoxifne tamoxifne Option Option:: tamoxifne tamoxifne+ + chimiothrapie chimiothrapie
Standard Standard:: pas pasd'attitude d'attitude standard standard Options Options :: chimiothrapie chimiothrapie pas pasde detraitement traitement mdical mdicaladjuvant adjuvant
Surveillance Surveillance standard standard arbre arbre23 23
Copyright
Page 18
TUMEUR OPERABLE D'EMBLEE : TRAITEMENT MEDICAL ADJUVANT
Traitement Traitementaprs aprschirurgie chirurgie d'emble d'emble
oui
Envahissement Envahissementganglionnaire ganglionnaire? ?
non
oui
Femme Femmenon nonmnopause mnopause ou ou 50 50 ans ans? ?
non
oui
Femme Femmenon nonmnopause mnopause ou ou 50 50 ans ans? ?
non
N+ N+ Femme Femmenon nonmnopause mnopause ou 50 ou 50 ans ans arbre arbre20 20
N+ N+ Femme Femmemnopause mnopause ou ou> >50 50 ans ans arbre arbre22 22
NNFemme Femmenon nonmnopause mnopause ou 50 ou 50 ans ans arbre arbre19 19
NNFemme Femmemnopause mnopause ou 50 ou> > 50 ans ans arbre arbre21 21
Copyright
Cancers du sein non mtastatiques Arbres de dcision : arbre 19 TUMEUR OPERABLE D'EMBLEE : TRAITEMENT MEDICAL ADJUVANT (N-, Femme non mnopause ou < 50 ans)
Page 19
NNFemme Femme non non mnopause mnopauseou ou< <50 50ans ans
oui
Prsence Prsenced'un d'unou ou de deplusieurs plusieurs facteurs facteursde derisque risquede derechute rechute mtastatique mtastatique? ?
non
oui
RO+ RO+
non (ou RO inconnu)
Standard Standard:: pas pasde detraitement traitement mdical mdicaladjuvant adjuvant Option Option:: hormonothrapie hormonothrapiepar partamoxifne tamoxifne en en cas casde de RO+ RO+
Standard Standard:: chimiothrapie chimiothrapieet ettamoxifne tamoxifne Options : Options : chimiothrapie chimiothrapieet etsuppression suppression ovarienne ovarienne tamoxifne tamoxifne suppression suppressionovarienne ovarienne tamoxifne tamoxifne (sans (sanschimiothrapie) chimiothrapie)
Standards Standards:: chimiothrapie chimiothrapie pas pasdhormonothrapie dhormonothrapie
Copyright
Cancers du sein non mtastatiques Arbres de dcision : arbre 20 TUMEUR OPERABLE D'EMBLEE : TRAITEMENT MEDICAL ADJUVANT (N+, Femme non mnopause ou < 50 ans)
Page 20
N N+ + Femme =50 == Femmenon nonmnopause mnopauseou ou =50ans ans
oui
RO+ RO+
non (ou RO inconnu)
Standard Standard:: chimiothrapie chimiothrapieet ettamoxifne tamoxifne Options Options :: chimiothrapie chimiothrapieet etsuppression suppression ovarienne ovarienne tamoxifne tamoxifne suppression suppressionovarienne ovarienne tamoxifne tamoxifne (sans (sanschimiothrapie) chimiothrapie)
Standards Standards:: chimiothrapie chimiothrapie pas pasdhormonothrapie dhormonothrapie
Copyright
Cancers du sein non mtastatiques Arbres de dcision : arbre 21 TUMEUR OPERABLE D'EMBLEE : TRAITEMENT MEDICAL ADJUVANT (N-, Femme mnopause ou > 50 ans)
Page 21
NNFemme Femmemnopause mnopauseou ou> >50 50ans ans
oui
Prsence Prsenced'un d'unou ou de deplusieurs plusieurs facteurs facteursde derisque risquede derechute rechute mtastatique mtastatique? ?
non
oui (ou RO inconnu)
RO+ RO+? ?
non
Standard Standard:: pas pasde detraitement traitement mdical mdicaladjuvant adjuvant Option : Option : hormonothrapie hormonothrapie par par tamoxifne tamoxifne en encas casde deRO+ RO+
Standard Standard:: hormonothrapie hormonothrapiepar par tamoxifne tamoxifne Option Option:: tamoxifne tamoxifne+ +chimiothrapie chimiothrapie
Standard Standard:: pas pasd'attitude d'attitude standard standard Options Options :: chimiothrapie chimiothrapie pas pasde de traitement traitementadjuvant adjuvant
Surveillance Surveillancestandard standard arbre 23 arbre 23
Copyright
Cancers du sein non mtastatiques Arbres de dcision : arbre 22 TUMEUR OPERABLE D'EMBLEE : TRAITEMENT MEDICAL ADJUVANT (N+, Femme mnopause ou > 50 ans)
Page 22
N N+ + Femme Femmemnopause mnopauseou ou> >50 50ans ans
oui (ou RO inconnu) RO+ RO+? ?
non
Standard Standard:: hormonothrapie hormonothrapiepar partamoxifne tamoxifne Option : Option : tamoxifne tamoxifne+ +chimiothrapie chimiothrapie
Standard Standard:: pas pasd'attitude d'attitude standard standard Options Options :: chimiothrapie chimiothrapie pas pasde detraitement traitement mdical mdical adjuvant adjuvant
Copyright
Page 23
SURVEILLANCE
Surveillance Surveillance standard standard
Evaluation Evaluationdu dutraitement traitement
Surveillance Surveillancelocorgionale locorgionale
Surveillance Surveillance gnrale gnrale
Rinsertion Rinsertion
Standard Standard:: valuation valuation fonctionnelle fonctionnelle
Standard Standard:: valuation valuation esthtique esthtique
Standard Standard:: surveillance surveillance du du sein sein conserv conserv
Standard Standard:: surveillance surveillance de de la la paroi paroi thoracique thoracique et et des des aires aires ganglionnaires ganglionnaires
Standard Standard:: surveillance surveillance du du sein sein controlatral controlatral
Standard Standard:: rinsertion rinsertion fonctionnelle fonctionnelle locorgionale locorgionale
Standard Standard:: rinsertion rinsertion gnrale gnralephysique physique
Standard Standard:: rinsertion rinsertiongnrale gnrale psychosociale psychosociale et et professionnelle professionnelle
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FDRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER Standards, Options, Recommandations 101, rue de Tolbiac 75654 Paris

cedex 13 Tl : 01.44.23.04.04 Fax : 01.44.23.04.17 Site Web : http://www.fnclcc.fr/sor.htm E-mail : sor@fnclcc.fr

Version abrge avec arbres de dcision

Membres du groupe de travail

Comit dorganisation des SOR

Table des matires

1. LES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS

1. Les Standards, Options et Recommandations

1.2. Proprit intellectuelle

1.3. Dfinition des Standards, Options et Recommandations

1.4. Dfinition des niveaux de preuve

Niveau D Accord dexperts

NB : pour plus de dtails, (cf. Mthodologie de dveloppement des SOR) [FERVERS1995].

5. Synthse des recommandations de la FNCLCC.

5.1.2. Diagnostic par imagerie

5.1.3. Diagnostic prthrapeutique

5.2. Examen anatomopathologique et classification

5.2.2. Pices dexrse limite

5.2.4. Evidement axillaire

5.2.5. Classification histologique des carcinomes mammaires

5.3. Bilan dextension

5.4. Facteurs pronostiques

5.4.2. Facteurs prdictifs des rcidives locales mammaires

5.4.3. Facteurs prdictifs de lvolution mtastatique

5.4.4. Facteurs prdictifs de la rponse thrapeutique

5.5. Moyens thrapeutiques

5.5.5. Reconstruction mammaire et traitements complmentaires

5.6. Stratgie thrapeutique

5.6.1. valuation du traitement

5.6.2. Traitement locorgional

5.6.2.1. Prise en charge dune tumeur non palpable

5.6.3. Traitement mdical adjuvant

5.6.3.1.2. Prise en charge des cancers sans envahissement ganglionnaire (N-)

Chimiothrapie et suppression ovarienne tamoxifne Suppression ovarienne tamoxifne (pas de chimio)

Hormonothrapie Tamoxifne par tamoxifne en + chimiothrapie cas de RO+

* prsence dun ou de plusieurs facteurs de risque de rechute mtastatique ; ? : inconnu

5.6.3.2. Traitement mdical adjuvant aprs chimiothrapie ou hormonothrapie premire

5.7. Surveillance post-thrapeutique

5.7.1. Surveillance du sein conserv

5.7.2. Surveillance de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires

5.7.3. Surveillance du sein controlatral

5.7.5. Rinsertion aprs traitement pour un cancer du sein

5.7.6.2. Prise en charge de la rcidive paritale ou ganglionnaire isole

Cancers du sein non mtastatiques Arbres de dcision : arbre 1

PLAN DES ARBRES (numro de larbre)

Anomalie Anomalieclinique clinique mammaire mammaire(2) (2)

Anomalie Anomalie mammographique mammographique infraclinique infraclinique(3) (3)

Tumeur Tumeurdu du sein sein palpable palpable(7) (7)

Cancer Cancermicro-infiltrant micro-infiltrant(5) (5) 2me 2me tape tapedcisionnelle dcisionnelle

Cancer Cancerinfiltrant infiltrant(6) (6) 2me 2me tape tapedcisionnelle dcisionnelle

Traitement Traitementaprs aprschirurgie chirurgie demble demble(18) (18)

NNnon non mnopause mnopause 50 50ans ans(19) (19)

NNmnopause mnopause > >50 50ans ans(21) (21)

N+ N+ non non mnopause mnopause 50 50ans ans(20) (20)

N+ N+ mnopause mnopause > >50 50ans ans(22) (22)

Surveillance Surveillance (23) (23)

FNCLCC - Tous droits rservs

Cancers du sein non mtastatiques Arbres de dcision : arbre 2

Type Type histologique* histologique*? ?

Facteurs Facteursde derisque risque(FR) (FR) de dercidive rcidive locale locale? ?

Rexcision Rexcisionpossible possible? ?