Monogrfico

Acn

Patologas dermatolgicas prevalentes en atencin primaria

Antonio Guilabert, Esteve Darwich y Jos Manuel Mascar

Servicio de Dermatologa. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.

El acn es una erupcin, generalmente papulosa o pustulosa, que afecta a la cara y, en ocasiones, a la parte superior del trax, comn en los aos de la adolescencia. Su origen reside en la obstruccin, colonizacin bacteriana e inflamacin del folculo pilosebceo.

El acn es una erupcin, generalmente papulosa o pustulosa, que afecta a la cara y, en ocasiones, a la parte superior del trax. Su origen reside en la obstruccin, colonizacin bacteriana e inflamacin del folculo pilosebceo. El acn es una condicin comn en los aos de la adolescencia (85%), pero puede persistir hasta bien entrada la edad adulta. En general las mujeres presentan una edad de inicio ms precoz (12-13 aos), aunque la duracin del acn es mayor que en el caso de los varones. stos por su parte presentan una sintomatologa ms intensa, con mayor probabilidad de presentar lesiones en el tronco. En trminos generales, el acn es ms intenso en personas de raza blanca que en los individuos de raza negra. La sabidura popular recoge desde tiempos inmemoriales que determinados alimentos empeoran el acn (dulces, chocolate y embutidos, entre otros). Durante dcadas los dermatlogos han contradicho ferozmente estas teoras tan extendidas. Sin embargo, estudios epidemiolgicos recientes parecen apuntar que el consumo excesivo de leche y azcares refinados podran desempear un papel en la patogenia del acn a travs de las conexiones existentes entre la insulina y las hormonas esteroideas. No obstante, en la prctica clnica, ciertas restricciones dietticas no parecen ser claves en la buena evolucin del paciente.

queratsico y sebceo con el oxgeno del ambiente. Por el contrario, el comedn cerrado presenta un aspecto blanquecino o del color de la piel, ya que al estar oculto no entra en contacto con el ambiente. Una ppula es una sobreelevacin eritematosa menor de 0,5 cm de dimetro. Cuando la ppula contiene pus se denomina pstula. Hiperqueratinizacin compacta y exceso de sebo (comedones) La llegada de la adolescencia representa, debido al aumento de andrgenos, un aumento de la secrecin sebcea. La glndula sebcea del folculo pilosebceo es una de las dianas de los andrgenos y responde a ellos aumentando de tamao y produciendo ms sebo. En las nias, el incremento brusco de la produccin de sebo coincide de hecho con la adrenarquia y precede en un ao a la menarquia. Esto explica que se puedan observar los inicios del acn (es decir, los primeros comedones) en nias de unos 11-12 aos, por lo general relacionados con seborrea del cuero cabelludo. Al mismo tiempo, y por mecanismos aun no del todo dilucidados, se produce una alteracin en el proceso de queratinizacin normal del folculo pilosebceo. Se produce un aumento en la tasa de produccin de corneocitos procedentes del epitelio que tapiza el folculo pilosebceo, adems de un aumento de la cohesin de stos. Esta alteracin tiene como resultado la formacin de microtapones de queratina cohesionada en el canal folicular (en el infundbulo). La combinacin de los dos procesos mencionados (aumento de sebo e hiperqueratinizacin infundibular) provoca que el folculo se rellene de sebo dando lugar a los comedones cerrados, que cuando son de gran tamao dilatan la apertura folicular convirtindose en comedones abiertos (fig. 1). Colonizacin bacteriana y quimiotaxis neutroflica (ppulas y pstulas) El sebo es un buen nutriente para el microorganismo relacionado con el acn, el bacilo anaerobio grampositivo Propionibacterium acnes. Esta bacteria, con poca capacidad invasiva, degrada mediante lipasas los cidos grasos contenidos en el sebo liberando mediadores inflamatorios con propiedades quimiotcticas (p. ej., factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1) que van a atraer al folculo a los polimorfonucleares. Esta reaccin inflamatoria inicial se traduce en la sintomatologa en ppulas y pstulas (fig. 2).

Fisiopatologa y manifestaciones clnicas

Aunque no est clara la funcin de la predisposicin gentica, sin duda hay una tendencia hereditaria que probablemente implique a varios genes (p. ej., genes que determinen el nmero y tamao de las glndulas sebceas). Existe coincidencia en la incidencia e intensidad del acn en gemelos monocigticos. Probablemente el acn sea la enfermedad dermatolgica en la que la patogenia est mejor diseccionada. El conocimiento de las fases patogenticas que acontecen en el folculo pilosebceo permite entender el aspecto clnico evolutivo de las lesiones y el tratamiento de eleccin en cada caso. En general, las lesiones del acn se clasifican en no inflamatorias (comedones abiertos y cerrados) e inflamatorias (ppulas, pstulas, ndulos y abscesos). Los comedones abiertos son los tpicos puntos negros. Al ser presionados lateralmente, su contenido se expresa al exterior. La punta de ese material est ennegrecida (oxidada) como consecuencia del contacto directo del material

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Disrupcin folicular (ndulos, abscesos, fstulas y seudoquistes) Si el proceso inflamatorio avanza, los polimorfonucleares destruyen la pared folicular, lo que supone la extravasacin del contenido folicular a la dermis. Este suceso amplifica la reaccin de modo que se observan lesiones ms inflamatorias. En ocasiones se produce la rotura de numerosos folculos que coalescen, y aparecen ndulos y abscesos que pueden dejar fstulas que posteriormente llegan a sobreinfectarse. Cicatrices La presencia de cualquier lesin inflamatoria puede producir cicatrices atrficas (deprimidas) (fig. 3) o hipertrficas (en ocasiones queloideas). Obviamente es ms fcil que las cicatrices se presenten con lesiones como ndulos o abscesos. No

obstante, hay tambin una susceptibilidad individual al desarrollo de cicatrices, de modo que ciertos individuos presentan rpidamente cicatrices tras la aparicin de pequeas lesiones inflamatorias. Hay que diferenciar entre las verdaderas cicatrices deprimidas o hipertrficas del acn y la pigmentacin postinflamatoria que pueden ocasionar las lesiones inflamatorias sin atrofia o hipertrofia cutnea y que incluso duran meses. Signos extracutneos En raras ocasiones, el acn se asocia con fiebre y molestias seas y osteoarticulares (acn fulminante). Esta forma, que suele afectar a varones jvenes de entre 13 y 16 aos, se caracteriza por un comienzo abrupto de acn nodular y supurativo con frecuente ulceracin. Entre las manifestaciones extracutneas, cabe destacar lesiones seas osteolticas, generalmente en la clavcula y esternn. Por otra parte, el acn puede conllevar componentes psicosociales significativos, entre ellos depresin, ansiedad y retraimiento social.

Figura 1.

Comedones abiertos (negros) y cerrados (blancos o del color de la piel) en el acn.

Diagnstico diferencial
El diagnstico del acn es eminentemente clnico y rara vez es necesaria la realizacin de pruebas complementarias. No obstante, hay casos abigarrados en los que se debe realizar el diagnstico diferencial con: Roscea (fig. 4) (errneamente denominada acn rosceo): afecta sobre todo a mujeres de mediana edad de piel clara. Se observa eritema permanente en mejillas, frente y nariz, con aparicin ocasional de ppulas y pstulas sin comedones. Foliculitis bacterianas y por levaduras (Pytirosporum ovale): no son tpicas de la cara sino que suelen aparecer en el tronco. Un cultivo del contenido de una pstula permite la diferenciacin con el acn (la pstula es estril). En ocasiones, y debido al uso prolongado de antibiticos sistmicos, pueden desarrollarse foliculitis por gramnegativos sobreimpuestas a las lesiones de acn de la cara, lo cual constituye una causa frecuente de fracaso teraputico en el acn.

Figura 2.

Lesiones inflamatorias: ppulas y pstulas.

Figura 3

Presencia de cicatrices puntiformes en un paciente con acn inflamatorio leve.

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Queratosis pilar (fig. 5): es una forma de piel seca (xerosis) que consiste en la aparicin de ppulas eritematosas queratsicas foliculares en papel de lija sobre todo en la cara extensora de extremidades (donde es raro el acn). En ocasiones se sobreinfectan y producen pstulas (verdaderas foliculitis). En nios preadolescentes puede afectar a la cara, pero no se trata de verdaderos comedones. La inspeccin cercana revela la naturaleza hiperqueratsica de las lesiones de la queratosis pilar.

Figura 4.

Roscea.

Tratamiento de las formas de acn

El tratamiento del acn depende del tipo de lesin presente y de su gravedad. El principal objetivo del tratamiento del acn es la evitacin proactiva de la formacin de cicatrices irreversibles. No obstante, todo tipo de acn debe ser tratado incluido el comedoniano leve, no slo por el riesgo de progresin a lesiones inflamatorias, sino por su repercusin en la imagen corporal del adolescente y en la esfera psicolgica y de las relaciones sociales. Acn comedoniano (no inflamatorio) (figs. 6 y 7) En ausencia de lesiones inflamatorias, el acn debe tratarse con principios activos tpicos comedolticos. El tratamiento de eleccin en estos casos son los retinoides tpicos (cido retinoico o tretinona, tazaroteno, adapaleno) o el cido azelaico y el perxido de benzoilo en diferentes concentraciones. El perxido de benzoilo y el cido azelaico presentan adems actividad antibacteriana sin resistencias con el uso prolongado. El perxido de benzoilo presenta el inconveniente de que blanquea la ropa. Los retinoides corrigen la hiperqueratinizacin folicular y reducen la secrecin sebcea. En otras palabras, ayudan a destapar el folculo, abren los comedones cerrados y favorecen la extrusin del contenido. Adems previenen la formacin de nuevos comedones. El tratamiento de los comedones es largo y en un principio decepcionante. Si a esto se suma la irritacin que usualmente producen los retinoides, es esencial que el mdico informe y estimule al adolescente para un buen resultado teraputico. De hecho, durante las primeras 4 semanas, los pacientes deben estar ms pendientes de alcanzar la tolerancia a los retinoides que de observar resultados positivos sobre su acn. Una vez se alcanza la tolerancia, es posible incrementar la concentracin y potencia del retinoide que se va a aplicar. El adapaleno al 0,1% es probablemente el mejor tolerado ya que posee actividad antiinflamatoria. El tazaroteno es el ms potente, y por tanto el que puede producir ms irritacin, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento a concentraciones bajas (0,05%). La mayora de pacientes presentan mejora a partir de la octava semana de tratamiento. Los retinoides deben seguir aplicndose para evitar la aparicin de nuevos comedones. Finalmente, el uso de preparados dermocosmticos que contienen cido saliclico son tambin tiles gracias al poder queratoltico de ste y su caractersticas lipoflicas. Acn inflamatorio leve (fig. 8) Cuando las lesiones inflamatorias son escasas (menos de 20 ppulas o pstulas) el tratamiento tpico puede ser eficaz. Debido a que en esta fase ya hay sobrecrecimiento de P. acnes, se debe incluir un antibitico en el tratamiento. Actualmente se dispone de preparados tpicos que combinan 2 agentes (Duac;

Se observan ppulas y pstulas sobre un eritema permanente. Obsrvese la ausencia de comedones.

Figura 5.

Queratosis pilar en una paciente afectada de dermatitis atpica.

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clindamicina y perxido de benzoilo y Epiduo o Tactuoben; adapaleno y perxido de benzoilo). Estas combinaciones son las ms idneas para esta fase del acn ya que combaten tanto las lesiones puramente retencionales como las inflamatorias. Adems, la presencia de un retinoide en la frmula facilita la penetracin del otro agente.

Figura 6.

Acn no inflamatorio.

Acn inflamatorio moderado (fig. 9) Cuando hay numerosas ppulas o pstulas, el tratamiento de eleccin son los antibiticos orales. Las tetraciclinas (tetraciclina y sus derivados, minociclina y doxiclina) son los antibiticos ms utilizados en el acn y su eficacia se debe no slo a que disminuyen el nmero de colonias de P. acnes y por tanto la produccin de mediadores inflamatorios, sino que adems parecen inhibir la quimiotaxis de los polimorfonucleares hacia el folculo piloso. En las fases ms inflamatorias del acn, se debe evitar el uso de retinoides debido a que producen gran irritacin (especialmente en el rea de la barbilla). No obstante, s que es til aadir antibiticos tpicos de entrada para obtener un resultado secante ms rpido (clindamicina al 1%, eritromicina al 2%, perxido de benzoilo al 4% en crema, etc.) que se deben aplicar inicialmente con prudencia para evitar la irritacin cutnea (p. ej., noches alternas). La minociclina se administra en dosis de 100 mg/12 o 24 h y probablemente sea la ms eficaz de todas las tetraciclinas. La minociclina es la tetraciclina que presenta una tasa menor de resistencias a P. acnes.

Figura 8.

Acn inflamatorio leve.

Obsrvese la presencia casi exclusiva de comedones abiertos.

Figura 7.

Acn no inflamatorio.

En esta forma de acn se observan escasos elementos inflamatorios.

Figura 9.

Acn inflamatorio moderado.

Obsrvese la presencia casi exclusiva de comedones cerrados.

Las lesiones inflamatorias predominan sobre los comedones.

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Adems, debido a su carcter lipoflico presenta una gran penetracin en el folculo pilosebceo. Sin embargo, es de accin lenta y debe mantenerse al menos 2 meses. Se debe evitar la ingestin de productos lcteos antes y despus de la toma ya que pueden alterar su absorcin. Alrededor de 5% de los pacientes presentarn sintomatologa vertiginosa y otros sntomas neurolgicos relacionados con la penetracin de la minociclina a travs de la barrera hematoenceflica. En estos casos, se puede intentar reducir la dosis, o administrarla antes de ir a dormir. La minociclina puede ser causa de seudotumor cerebral, que se manifiesta como cefalea persistente, diplopa, acfenos, nuseas y vmitos. Tambin puede producir una pigmentacin azulada generalmente reversible (aunque puede tardar 12 meses) en mucosas (genital, oral), en la regin pretibial y en reas de acn activo o cicatricial. Una vez disminuyen las lesiones inflamatorias y se empiezan a observar de nuevo los comedones, se deben retirar lentamente los antibiticos orales y es posible reintroducir entonces la terapia tpica con retinoides. Acn inflamatorio grave (noduloqustico) En presencia de ndulos, quistes, abscesos o fstulas, se debe iniciar inmediatamente tratamiento con isotretinona por va oral (tabla I). La isotretinona oral es un retinoide oral (cido 13-cis retinoico) que deprime espectacularmente la produccin sebcea (hasta en el 90%), corrige la queratinizacin y presenta actividad antibacteriana. Su eficacia se estima en torno al 85%, con un resultado duradero en la mayora de los casos. Los pacientes con acn moderado que no responden a antibiticos orales despus de 2 meses tambin deben ser tratados con este frmaco. Otra indicacin para el inicio de esta terapia es la observacin de cicatrices con acn de cualquier tipo. Los quistes y abscesos superficiales deben ser tratados quirrgicamente mediante drenaje. Los ms profundos pueden ser tratados con corticoides inyectados (acetnido de triamcinolona, 2,5-10 mg/ml). La administracin de pautas cortas de corticoides orales en dosis de 0,5 mg/kg puede ser muy eficaz en las fases iniciales de tratamiento. La isotretinona puede tardar 1-2 meses en empezar a hacer efecto y se han descrito casos de empeoramiento paradjico inicial. Se debe evitar la combinacin de isotretinona y tetraciclinas por la gran probabilidad de desarrollar seudotumor cerebral y fotosensibilizacin. Se administra durante 4-6 meses y se debe evitar su administracin durante el perodo estival ya que es muy fotosensibilizante. El factor ms importante que influye en el xito del tratamiento es la dosis acumulada, de modo que se deben administrar 120 mg/kg con una dosis diaria que oscile entre 20 y 60 mg en funcin de la tolerancia que presente el paciente. El principal efecto secundario es la sequedad mucocutnea que es dependiente de la dosis y mayor al principio del tratamiento (tabla II). sta es ms manifiesta en los labios, y produce una queilitis caracterstica. Tambin puede ocurrir epistaxis y xeroftalmia y conjuntivitis. Otros efectos secundarios frecuentes pero leves son cefalea, mialgias y alteraciones del estado de nimo. En las determinaciones analticas se puede observar elevacin de los triglicridos, colesterol y enzimas hepticas. Estos efectos secundarios rara vez suponen la retirada del frmaco, pues pueden corregirse modificando la dosis diaria. Algunos pacientes (10%) desarrollan hiperostosis asintomticas en la columna y extremidades sin relevancia clnica. Finalmente, la isotretinona es un importante frmaco teratognico por lo que se recomienda la utilizacin de 2 mtodos anticonceptivos simultneos en toda mujer en edad de gestacin que siga este

Tabla I.

Indicaciones del tratamiento con isotretinona oral

Acn noduloqustico Acn inflamatorio que no responde a los antibiticos sistmicos Acn cicatricial, independientemente de su estadio evolutivo Acn fulminante (asociado a corticoides orales) Foliculitis por gramnegativos Seborrea persistente (dosis bajas) Hiperplasias sebceas mltiples

Tabla II.

Efectos secundarios frecuentes de la isotretinona oral y su tratamiento

Tratamiento

Efecto secundario Queilitis Xerosis-eccema (facial/corporal) Sequedad nasal/epistaxis Blefaroconjuntivitis

Emolientes. Asociar corticoides antibiticos tpicos/orales si es grave Emolientes. Mupirocina intranasal si es grave Corticoide + antibitico en solucin. Pomada antibitica ocular si es grave antibiticos sistmicos Paracetamol, cido acetilsaliclico, AINE Paracetamol, reduccin de dosis. Descartar seudotumor cerebral Ciruga. Corticoides potentes en oclusin

Artromialgias Cefalea Lesiones tipo granuloma pigeno

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

tratamiento. La anticoncepcin debe comenzar un mes antes del tratamiento y mantenerse al menos 2 meses despus de haber terminado el ciclo de isotretinona. Al menos el 10% de los pacientes presentan una recidiva del acn despus de un curso de isotretinona. Los factores de riesgo de recidiva son edad precoz (< 16 aos) y la presencia de acn en el tronco. La mayora de estos pacientes responden a un segundo ciclo de isotretinona. Se recomienda esperar al menos 5 meses para repetir la tanda de isotretinona oral). Puede haber casos de acn fulminante inducidos por isotretinona (en particular los casos que inicialmente presentan lesiones marcadamente inflamatorias). Esto se puede evitar mediante la utilizacin de dosis bajas durante el primer mes de tratamiento con isotretinona (10-20 mg/24 h). En casos de acn fulminante (acne noduloqustico con signos sistmicos), el tratamiento consiste en la combinacin de isotretinona y prednisona oral. Tratamiento de las cicatrices Los cambios pigmentarios postinflamatorios no son verdaderas cicatrices y pueden ser tratados tpicamente con retinoides, cido azelaico o con despigmentantes como la hidroquinona. Para las cicatrices del acn se pueden emplear escisin quirrgica, lser, dermoabrasin, exfoliacin qumica (peelings profundos con cido tricloroactico) e inyecciones de relleno (colgeno, grasa). Las inyecciones intralesionales de corticoides (acetnido y triamcinolona en dosis de 2,5-10 mg/ml) y la aplicacin de parches de gel de silicona pueden ser tiles para las cicatrices hipertrficas y queloides.
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Tabla III.

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Agentes que pueden producir acn farmacolgico

Anabolizantes esteroideos Andrgenos Bromo Cianocobalamina Corticoides Disulfiram Fenitona Gonadotropinas Isoniazida Litio Psoralenos (con UVA) Quinina Rifampicina Tiouracilo Yodo
UVA: rayos ultravioleta.

genos maternos disminuyen de tamao. Recientemente se ha implicado en la patogenia de este cuadro a la levadura ubicua Malasezzia furfur, lo cual explicara la respuesta clnica que estos pacientes presentan al ketoconazol al 2% tpico. Acn infantil El acn infantil es muy poco frecuente y puede aparecer entre los 6 y los 16 meses con una preponderancia en nios. La patogenia de esta forma de acn es un reflejo de la inmadurez hormonal del nio. Entre los 6-12 meses, los varones presentan niveles elevados de hormona luteinizante (LH) y testosterona. En nios y nias las glndulas suprarrenales pueden presentar inmadurez con elevacin de dehidroepiandrosterona (DHEA). Clnicamente, la formacin de comedones es ms prominente que en el acn neonatal con presencia frecuente de lesiones inflamatorias. Rara vez se producen cicatrices que, cuando ocurren, son puntiformes. En los nios debe evitarse el uso de tetraciclinas (producen pigmentacin pardusca dentaria y retraso de la maduracin sea en nios menores de 9 aos), por lo que el tratamiento de eleccin en el acn infantil con numerosas lesiones inflamatorias es la eritromicina oral. El acn infantil se resuelve en 1-2 aos al disminuir la produccin andrognica, lo cual no justifica la ausencia de tratamiento ya que, como se ha comentado, puede producir cicatrices irreversibles. Acn excoriado (acn manipulado por el paciente, que deja erosiones y cicatrices) (fig. 11) Afecta fundamentalmente a mujeres jvenes. Los comedones y lesiones inflamatorias leves (ppulas y pstulas, generalmente muy escasas), se manipulan de manera neurtica dando lugar a erosiones costrosas y cicatrizacin. En muchas ocasiones hay un trasfondo psiquitrico en estas pacientes (p. ej., depresin, ansiedad) y la terapia debe incluir frmacos psicotrpicos (antidepresivos, ansiolticos) y manejo psiquitrico.

Formas especiales de acn

Acn por frmacos Se trata de un acn inflamatorio predominantemente papuloso, caracterizado por su gran monomorfismo (todas las lesiones parecen estar en el mismo estadio evolutivo) y su frecuente distribucin en cuello, pecho y espalda. Se manifiesta de forma caracterstica entre 3 y 5 semanas despus del tratamiento farmacolgico. El agente implicado con ms frecuencia son los corticoides sistmicos (fig. 10). La tabla III recoge los agentes que pueden producir acn farmacolgico. Acn neonatal Es un hallazgo frecuente (20% de los recin nacidos). En la segunda semana de vida se empiezan a observar lesiones acneiformes confinadas a la nariz y las mejillas que desaparecen de manera espontnea en los primeros 2 meses, una vez las glndulas sebceas que han sido estimuladas por los andr-

Figura 11.

Acn excoriado.

Figura 10.

Acn esteroideo.

Obsrvese el monomorfismo de las lesiones.

Las pacientes manipulan las escasas lesiones de acn.

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Acn profesional Es resultado de la exposicin del trabajador a sustancias qumicas insolubles que ocluyen el folculo piloso. Los ms frecuentes son los productos derivados del petrleo y el alquitrn, as como los hidrocarburos aromticos. Las lesiones suelen aparecer en reas cubiertas (especialmente en los muslos) y predominan los comedones con un nmero variable de lesiones inflamatorias. Acn cosmtico El empleo de cosmticos densos comedognicos (que contengan lanolina, cido oleico o butilesterato) puede favorecer la aparicin de acn, en especial en mujeres con seborrea facial. Las lesiones aparecen predominantemente en la regin perioral. Las pacientes deben ser avisadas de que el simple hecho de cambiar a un maquillaje no comedognico no implica una mejora inmediata del acn. El tratamiento con agentes comedolticos suele causar irritacin, pero es satisfactorio a largo plazo. Acn hormonal de la mujer adulta Esta variante, en absoluto infrecuente, afecta a mujeres entre 25 y 40 aos. Se trata de pacientes que muchas veces no han presentado acn vulgar en la adolescencia. Clnicamente se observan comedones y lesiones inflamatorias en el borde mandibular, barbilla y cuello (fig. 12). La paciente puede presentar o no irregularidades menstruales. Con frecuencia se asocia seborrea facial y del cuero cabelludo. Dado que este acn tiene un impacto en la esttica de la paciente, sta intenta ocultar las lesiones con el uso de maquillajes, lo cual puede empeorar el cuadro. En algunos casos pueden observarse signos leves de hiperandrogenismo como hirsutismo y alopecia androgentica. La mayora de las pacientes presenta valores sanguneos normales de testosterona libre y DHEA. La causa de esta forma de acn parece ser una mayor sensibilidad de las glndulas sebceas a los andrgenos. En una minora de casos hay una causa hormonal subyacente con alteraciones analticas (sndrome de los ovarios poliqusticos, tumor ovrico hiperproductor de andrgenos, hiperplasia suprarrenal congnita, tumor suprarrenal, etc.). Probablemente no ser necesario realizar analticas hormonales en estas pacientes, a no ser que haya signos claros

de hiperandrogenismo, el acn sea de inicio sbito o haya irregularidades menstruales marcadas. Las analticas deben incluir testosterona libre (el parmetro ms til en este contexto clnico), DHEA (su elevacin indicara que el acn tiene un origen suprarrenal) y LH y hormona foliculoestimulante (FSH) (en el sndrome de los ovarios poliqusticos la proporcin LH/FSH es mayor de 2 a 3). El tratamiento de eleccin son los anticonceptivos orales (incluso en ausencia de enfermedad endocrina o ginecolgica asociada). Probablemente el ms eficaz es Diane 35 o Diacare (etinilestradiol 0,05 mg + acetato de ciproterona 2 mg). El etinilestradiol es un estrgeno que inhibe la produccin gonadal de andrgenos y que se opone a la accin de los andrgenos en la glndula sebcea. Adems, el acetato de ciproterona es un antiandrgeno que ejerce una resistencia perifrica a los andrgenos. En casos graves en los que el Diane 35/Diacare no funcione, se puede asociar una cantidad mayor de acetato de ciproterona (Androcur, acetato de ciproterona 50 mg, 1 o 2 c. los 10 primeros das de la regla). La isotretinona puede ser eficaz, dado su efecto sobre la produccin sebcea, pero al no tener impacto endocrinolgico, la sintomatologa puede recidivar y ser necesarios otros ciclos de isotretinona adicionales. J

Bibliografa recomendada
Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatologa. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editores. Rooks Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Publishing; 2004. Du Vivier A. Atlas of Clinical Dermatology. Elsevier Science; 2002. Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Frank Austen K, Goldsmith LA, Katz SI. Fitzpatricks dermatology in general medicine. New York: McGrawHill; 2003. Habif TP. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and treatment. Philadelphia: Mosby; 2004.

Figura 12.

Acn hormonal de la mujer adulta.

La distribucin sobre la lnea mandibular y la regin superior del cuello es caracterstica.

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