Presentacin

BIOFEEDBACK Y NEUROFEEDBACK APLICADOS AL TDAH: CAMBIEMOS EL CEREBRO, CAMBIEMOS LA MENTE

Por Jos Andrs Prez Serrano Psiclogo experto en Biofeedback y Neurofeedback.

Telf. 657276725 / E-mail: joseandres.pere@gmail.com

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DEFINICIN DEL TDAH:

El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiolgico de carcter crnico, sintomticamente evolutivo y de probable transmisin gentica.
Afectacin: 5% - 10% de la poblacin infantil.

Se da con mayor frecuencia entre los nios que entre las nias en una proporcin de 4:1.
Lo padecen personas de toda condicin socio-econmica, cultural o tnica. Puede alcanzar la edad adulta hasta en un 60% de los casos.

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CARACTERSTICAS PRINCIPALES DEL TDAH: 1. Actividad excesiva e inapropiada.

2. Poca atencin sostenida. 3. Dificultad para controlar los impulsos. 4. Malas relaciones con los dems. 5. Bajo rendimiento escolar. 6. Baja auto-estima. 7. Trastornos asociados (COMORBILIDAD).
Trastorno oposicionaldesafiante. Trastorno de conducta.

Dificultades en el aprendizaje.
Ansiedad. Depresin.

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DIAGNSTICO DEL TDAH SEGN EL DSM-IV:

CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Cumplir TODOS los criterios esenciales. 6 o ms criterios de dficit de atencin.

6 o ms criterios de hiperactividad-impulsividad.

CRITERIOS ESENCIALES

DFICIT ATENCIN

HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD

TODOS

> 6 CRITERIOS

> 6 CRITERIOS

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DIAGNSTICO DEL TDAH SEGN EL DSM-IV:

CRITERIOS ESENCIALES:
Duracin de los sntomas: mnimo 6 meses. Edad de comienzo: algunos sntomas antes de los 6 aos.

Ubicuidad: algn grado de disfuncin debida a los sntomas en dos ambientes o ms (casa, escuela, trabajo, ).
Discrepancia: los sntomas son excesivos comparando con otros nios de su edad y mismo nivel intelectual. Exclusin: los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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DIAGNSTICO DEL TDAH SEGN EL DSM-IV:

CRITERIOS DE DFICIT DE ATENCIN: A menudo
No presta atencin suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo u otras actividades. Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. Parece no escuchar cuando se le habla directamente. No sigue instrucciones y no finaliza tareas, encargos u obligaciones.

Tiene dificultad para organizar tareas y actividades.

Evita, le disgustan las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido. Extrava objetos necesarios para tareas o actividades. Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. Es descuidado en las actividades diarias.

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DIAGNSTICO DEL TDAH SEGN EL DSM-IV:

CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD: A menudo
Mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento. Abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que no lo haga. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. Est en marcha o parece que tenga un motor.

Habla excesivamente.
Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. Tiene dificultades para guardar su turno. Interrumpe o estorba a otros.

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DIAGNSTICO DEL TDAH SEGN EL DSM-IV:

SUBTIPOS DE TDAH:
TIPO COMBINADO (TDAH): Criterios de inatencin = Criterios de hiperactividad impulsividad.
Nios = 80% / Nias = 60%

TIPO PREDOMINANTEMENTE INATENTO (TDA): Criterios de inatencin > Criterios de hiperactividad-impulsividad.

Nios = 17% / Nias = 30%

TIPO PREDOMINANTEMENTE HIPERACTIVO (H): Criterios de inatencin < Criterios de hiperactividad-impulsividad

Nios = 3% / Nias = 10%

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CAUSAS DEL TDAH:

ENTORNO FACILITADOR DEL TRASTORNO

GENES DEFECTUOSOS

ACTIVIDAD CEREBRAL ALTERADA

PRODUCCIN IRREGULAR NA y DA
DEBILIDAD BIOLGICA ADQUIRIDA
(-) ATENCIN Y

TDAH

MENOR TAMAO CEREBRO

FUNCIONES EJECUTIVAS (+) ACTIVC. SENSO-MOTRIZ

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CAUSAS DEL TDAH:

GENES DEFECTUOSOS:
70% de los casos se deben a mutaciones en varios genes: Codificadores del receptor y transportador de la dopamina (DA).

Codificadores del transportador de la noradrenalina (NA).

El TDAH tiene un coeficiente de heredabilidad = 0,65-0,91. Mayor prevalencia en familiares directos: padres, hermanos. Mayor concordancia en gemelos monocigticos (55%) que en dicigticos (33%). La expresin de los genes defectuosos depende de su interaccin con el medio ambiente (las experiencias vitales del nio).

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CAUSAS DEL TDAH:

DEBILIDAD BIOLGICA ADQUIRIDA:
El TDAH puede adquirirse o modularse por factores biolgicos adquiridos antes, durante o despus de la gestacin: Exposicin intrauterina al alcohol, la nicotina, determinados frmacos, Prematuridad o bajo peso al nacer. Encefalitis o traumatismos craneales. Hipoxia al nacer / problemas respiratorios 1 infancia. Exposicin a plomo durante la 1 infancia.

()

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CAUSAS DEL TDAH:

MENOR TAMAO DEL CEREBRO:
Los nios con TDAH tienen menores tamaos en diferentes reas cerebrales (muchas van corrigindose con el tiempo): Crtex pre-frontal y los ganglios basales. Cuerpo calloso. Ncleo caudado.

Cerebelo.

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CAUSAS DEL TDAH:

PRODUCCIN IRREGULAR DA y NA:
La DA y la NA son los neurotransmisores implicados en la fisiologa y tratamiento farmacolgico del TDAH. Se ha observado una afectacin (DESEQUILIBRIO) en las regiones cerebrales ricas en DA y NA:

SISTEMA ATENCIONAL ANTERIOR (LBULO FRONTRAL) - Funciones ejecutivas. - Anlisis de la informacin y preparacin de respuestas. - Inhibicin conductual. - Planificacin. - Memoria de trabajo.

SISTEMA ATENCIONAL POSTERIOR (LBULO PARIETAL Y CEREBELO) - Flexibilidad cognitiva. - Seleccin de inf. significativa. - Evitar lo que no sirve. - Fijar la atencin del nuevos estmulos.

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CAUSAS DEL TDAH:

ACTIVIDAD CEREBRAL ALTERADA:
Existen alteraciones de la actividad neural en el cerebro de nios con TADH: Reduccin del metabolismo en: Lbulo pre-frontal. Crtex parietal.

Stratium.
Cerebelo. Aumento del metabolismo en: Crtex senso-motor.

ATENCIN Y FUNCIONES EJECUTIVAS

ACTIVIDAD MOTORA

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CAUSAS DEL TDAH:

ENTORNO FACILITADOR DEL TRASTORNO:
Existen elementos en el ambiente que rodea al nio que pueden influir o modular las manifestaciones del TDAH: Estrs familiar (agudo o crnico). Problemas con los amigos. Trastornos psiquitricos en los padres.

Crianza inadecuada.
Relaciones negativas padres-hijo. ()

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TRATAMIENTO DEL TDAH:

MULTIDISCIPLINAR INDIVIDUALIZADO COORDIANDO

FARMACOLGICO
TDAH

PSICOTERAPETICO
PSICOPEDAGGICO/ EDUCATIVO

Mejorar los sntomas centrales.

Reducir la sintomatologa asociada. Aumentar el rendimiento escolar. Reducir el impacto en su entorno (familia+escuela). Mejorar la calidad de vida. Favorecer el desarrollo integral de la persona.

FAMILIAR

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TRATAMIENTO DEL TDAH:

FARMACOLGICO:
Con medicamentos psicoestimulantes. ESTIMULA EL AUMENTO DE DA.

El Metilfenidato es el frmaco estimulante de eleccin para el TDAH en Espaa.

Es un estimulante anfetamnico que bloquea el transportador de la DA, el mecanismo principal de eliminacin de DA en el espacio sinptico.

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TRATAMIENTO DEL TDAH:

FARMACOLGICO:
Con medicamentos NO psicoestimulantes. ESTIMULA LA PRODUCCIN DE NA.

Suponen una alternativa farmacolgica a los psicoestimulantes.

La Atomoxetina es el referente en Espaa.

Es un inhibidor selectivo de la recaptacin de la NA. Acta inhibiendo al transportador de la NA en el nivel presinptico.

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TRATAMIENTO DEL TDAH:

PSICOTERAPUTICO:
La terapia psicolgica y/o neuropsicolgica resulta esencial en el tratamiento de la TDAH. Los estudios demuestran una mayor eficacia y mejor evolucin cuando se combina intervencin psicolgica y farmacolgica.

OBJETIVOS INTERVENCIN PSICOLGICA - Modificar comportamientos. - Reforzar reas cognitivas. - Tratar los problemas emocionales. - Entrenar en habilidades sociales.

MODALIDADES INDICADAS INTERVENCIN PSICOLGICA - Modificacin de conducta. - Cognitivo-conductual. - Manejo del estrs y la ansiedad. - Habilidades sociales. - Mediacin. - Biofeedback y Neurofeedback.

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TRATAMIENTO DEL TDAH:

PSICOPEDAGGICO Y EDUCATIVO:
Tiene como objetivo aumentar el rendimiento escolar del nio mediante la mejora de la adaptacin acadmica (ESCUELA <> ALUMNO). Se recurre a la re-educacin psicopedaggica, a las adaptaciones curriculares y otras medidas especficas (p.e. para las DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE). FAMILIAR: La familia es donde se produce el mayor impacto del trastorno: (+) estrs familiar, (-) recursos personales y relacionales para afrontarlo. Los padres deben asumir el trastorno y participar activamente en el tratamiento del mismo, exigiendo COORDINACIN.

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HACIA UNA NUEVA CIENCIA DE LA MENTE*:

Existe la opinin extendida de que los profesionales de la salud mental no disponen de una comprensin cabal de las bases biolgicas de la actividad mental compleja.
Muchas personas piensan que la Psicologa y la Psiquiatra son pseudociencias: no son capaces de basar sus tratamientos con suficiente evidencia emprica, como cuando se tratan las enfermedades del cuerpo. Muchos piensan: no pueden indicarnos a ciencia cierta las claves biolgicas que explican muchos desrdenes mentales, incluido el TDAH.

Pero esto est empezando a cambiar con los ltimos avances en Neurociencia.

*Eric R. Kandel, 2013

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HACIA UNA NUEVA CIENCIA DE LA MENTE:

CINCO cuestiones fundamentales que nos ensea la Neurociencia: 1) Los circuitos neurales causantes de los trastornos mentales son muy complejos: conectan reas alejadas del cerebro en continua interaccin y retroalimentacin. 2) Podemos identificar biomarcadores especficos y mensurables de los trastornos mentales. Podemos predecir el xito o fracaso de: (i) SOLO MEDICACIN, (ii) SOLO PSICOTERAPIA, (iii) MEDICACIN + PSICOTERAPIA. 3) Toda psicoterapia es un tratamiento biolgico: siempre acta sobre el cerebro produciendo cambios estables y observables en el mismo. PSICOTERAPIA = APRENDIZAJE.

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HACIA UNA NUEVA CIENCIA DE LA MENTE:

4) Los efectos de una psicoterapia pueden medirse y evaluarse en trminos biolgicos, para justificar su aplicacin en cada caso e introducir mejoras en el futuro. 5) Debemos tener muy en cuenta la gentica: existen mutaciones genticas (hereditarias) que influyen en el desarrollo y funcionamiento del cerebro. Los recientes descubrimientos en Neurociencia nos demuestran que los trastornos mentales son de NATURALEZA BIOLGICA.

Las personas afectadas por una esquizofrenia, una depresin, un TDAH, NO SON RESPONSABLES DE LO QUE LES OCURRE. Su biologa y su gentica individuales han contribuido significativamente.

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HACIA UNA NUEVA CIENCIA DE LA MENTE:

LA MENTE Y EL CEREBRO SON ENTIDADES INSEPARABLES. El cerebro es un rgano de extrema complejidad que posee una inmensa capacidad de procesamiento de informacin: Construye nuestra experiencia sensorial. Regula nuestros pensamientos y emociones. Controla nuestra acciones, consciente e inconscientemente. El cerebro es responsable tanto de las conductas ms simples (comer, correr, ) como de las ms complejas, las que nos hacen humanos ( pensar, hablar, crear, amar, ). La mente es el conjunto de operaciones que realiza nuestro cerebro. Este principio debe aplicarse tambin a los trastornos mentales.

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CAMBIEMOS EL CEREBRO, CAMBIEMOS LA MENTE: LA AUTORREGULACIN BIOLGICA.

El Biofeedback (y el Neurofeedback) son tcnicas que modifican el cerebro, usando nuestro potencial para aprender a cambiar los estados biolgicos y sus estados mentales concomitantes. El Biofeedback (y el Neurofeedback) se caracteriza por: Son Terapias de Autorregulacin Biolgica avaladas cientficamente; de corto recorrido (<35 sesiones). No invasivas, no intrusivas, sin efectos secundarios. Pueden complementarse con otros tratamientos. Permiten cuantificar los progresos del paciente mediante biomarcadores. Corrigen las desregulaciones neurales (en SNC, en SNA) causantes de los problemas psicolgicos.

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QU ES EL BIOFEEDBACK = BIORETROALIMENTACIN?:
Es un proceso que permite al paciente aprender cmo cambiar la actividad fisiolgica de su cuerpo con el objetivo de mejorar la salud (fsica y mental) o incrementar el rendimiento personal (profesional, intelectual, deportivo, ). Se usa instrumentacin precisa para medir a tiempo real la actividad fisiolgica:

Las ondas cerebrales.

La funcin cardiaca. La respiracin. El tono muscular. La respuesta elctrica y temperatura de la piel. ()

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QU ES EL BIOFEEDBACK = BIORETROALIMENTACIN?:
Con esta instrumentacin, retroalimentamos al paciente con informacin correctiva procedente de sus estados biolgicos. La presentacin de esta informacin junto a cambios en el pensamiento y en control de las emociones provoca cambios fisiolgicos en la direccin deseada.

Con el tiempo, estos cambios se mantienen estables sin la necesidad de usar la instrumentacin.
A menudo, el paciente NO ES CONSCIENTE de los mecanismos internos que producen los cambios. No obstante, las personas pronto adquieren una sensacin de control sobre su organismo, siendo capaces de reproducir los estados positivos aprendidos fuera de la consulta.

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TIPOS DE BIOFEEDBACK:
Respuestas del Sistema Nervioso Autnomo: Del Sistema Nervioso Simptico:
SIG. CLNICA

Conductividad elctrica de la piel. Estrs, ansiedad, traumas, hiperactividad simptica, dficit de atencin. Temperatura perifrica. Vasoconstriccin capilar, cansancio, fatiga, dolor crnico, Mixtas del Simptico + Parasimptico: fibromialgia. Tono muscular. Dolor especfico, relajacin muscular profunda.
(HRV) Variabilidad ritmo cardaco. Ritmo respiratorio.

Depresin, autocontrol emocional-afectivo Hiperventilacin.

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TIPOS DE BIOFEEDBACK:
Respuestas del Sistema Nervioso Central: Ondas Cerebrales y su Significado Clnico: Delta Theta Alpha Beta Baja Beta Media Beta Alta 0.1 3 Hz. 4 7 Hz. 8 12 Hz. 12 15 Hz. 16 20 Hz. 21 30 Hz. Sueo profundo, sueo no REM, estados de inconsciencia Intuicin, creatividad, memoria, imaginacin Relajado pero no somnoliento, tranquilidad, ser consciente Relajado pero no somnoliento, tranquilidad, ser consciente Pensando, consciente de uno mismo y del entorno Alerta, expectacin, agitacin NEUROFEEDBACK

Gamma

30 100 hz. Funciones motoras, mayor actividad mental

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EFICACIA DEL BIOFEEDBACK:

Segn la A.A.P.B.*, el Biofeedback presenta varios niveles de eficacia (1 - 5) como tratamiento de diferentes dolencias y enfermedades:

EFICAZ O PROBABLEMENTE EFICAZ (NIVELES 3 - 5)

- Incontinencia urinaria. - Ansiedad. - TDAH. - Dolor de cabeza y migraa. - Hipertensin. - Trastornos temporomandibulares. - Abuso de sustancias. - Artritis. - Dolor crnico. - Epilepsia. - Diarrea y estreimiento crnico. - Insomnio. - Lesiones cerebrales. - Vestibulitis vulvar.

*Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback

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EFICACIA DEL BIOFEEDBACK:

PROSIBLEMENTE EFICAZ (NIVEL 2) - Asma. - Efectos sobre la funcin inmune. - Parlisis cerebral. - EPOC. - Depresin. - Diabetes mellitus. - Fibromialgia. - Ulceras de la piel. - Distona en la mano. - Intestino irritable. - Sndrome de hiperventilacin. - Infarto de miocardio. - Trastorno por estrs posttraumtico. - Enfermedad de Raynaud. - Lesiones por esfuerzos repetitivos o posturales.

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CMO APLICAR AL TDAH y SNTOMAS ASOCIADOS:

NEUROFEEDBACK

S.N.C.
(+) Nivel de concentracin (+) Atencin sostenida (+) Resistencia a la fatiga mental (+) Memoria de trabajo (-) Ansiedad generalizada y situacional (-) Sntomas depresivos (+) Control de los impulsos (-) Hiperactividad y agitacin

S.N.A.
BIOFEEDBACK

Cap. concentr. (+) Beta Baja (+) Alpha (+) Theta (-) Delta (-) Gamma (-)

Conduct. piel (-) Temp. perif. (+) HRV (+) Respiracn (-)

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ANLISIS DE UN CASO: EL PACIENTE.

Nio de 9 aos. Cursa 4 de primaria. Diagnosticado TDAH desde los 6 aos. Rendimiento acadmico: regular-malo. Dificultades en el aprendizaje: lecto-escritura, clculo numrico. Incapaz de hacer los deberes solo o preparar exmenes. Precisa de supervisin y apoyo de adultos. Refuerzo escolar 2-3 veces por semana en centro especializado. Desobediencia, hiperactividad y agitacin, agresividad con la hermana (2 aos), intencin severa. Problemas asociados: ANSIEDAD GENERALIZADA, tristeza, baja autoestima, hipermetropa y astigmatismo. Medicacin: CONCERTA: Dosis diaria por la maana (36 mg). RISPERIDONA: 1 pastilla por la noche. En seguimiento psicopedaggico en la escuela.

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ANLISIS DE UN CASO: EL TRATAMIENTO (en curso).

Nm. de sesiones: 7. Duracin de las sesiones: 50 - 60 mn. Periodicidad de las sesiones: semanal aprox. (parn en mes de agosto). Perodo analizado: 19 de junio de 2013 - 23 de septiembre de 2013. BIOFEEDBACK: Retroal. visual directa, respiracin resonante. Sesiones: 1 3 (3) Objetivos: (-) CONDUCTIVIDAD DE LA PIEL (-) ANSIEDAD (+) HRV (+) CONTROL DE LA IMPULSIVIDAD NEUROFEEDBACK: Retroal. visual directa, juegos atencin visual, ejercicios atencin visual + clculo numrico. Sesiones: 4 7 (4) Objetivos: (+) NIVEL DE CONCENTRACIN (+) ATENCIN SOSTENIDA (+) RESISTENCIA FATIGA MENTAL

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ANLISIS DE UN CASO: RESULTADOS.

CONCENTRACIN INTENCIONAL (media en centiles):

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

53
ANTES 1

70
DESPUES 7

SESIONES

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ANLISIS DE UN CASO: RESULTADOS.

DISPERSIN ATENCIN INTENCIONAL (coef. de variacin):
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

31
1 ANTES

21
7 DESPUES

SESIONES

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ANLISIS DE UN CASO: RESULTADOS.

CONCENTRACIN INTENCIONAL POR RANGOS (centiles):
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100

1 SESIN 7 SESIN

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ANLISIS DE UN CASO: RESULTADOS.

RESISTENCIA A LA FATIGA MENTAL (niveles medios de concentracin en dif. momentos 7 sesin):
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRINCIPIO SESION MEDIA SESION FINAL SESION

68

70

42

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ANLISIS DE UN CASO: RESULTADOS.

ESTRS Y ANSIEDAD: Conductividad de la piel en micro-ohmios.
12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0

SESION 1 SESIN 2
0,0

SESIN 3

Previa 1

Mx. 2a

Mn. 3a

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ANLISIS DE UN CASO: RESULTADOS.

ESTRS Y ANSIEDAD: Percentiles en cuestionario STAIC*.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

SESIONES
ANSIEDAD ESTADO ANSIEDAD RASGO

1a 2

2a 3

*State-Trait Anxiety Inventory for Children