CEFOLGEST- FORMAO E CONSULTORIA LDA.

MANUAL CURSO PREVENO DA DEPRESSO E SUICDIO

Manual de Formao do Curso de A Importncia da Reabilitao Psicossocial Formador: Enf. Miguel Dures

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ndice
1. 1. 2. 3. FICHA TCNICA .................................................................................................................................... 3 INTRODUO QUESTO DO SUICDIO ....................................................................................... 4 BREVE HISTORIA DO SUICDIO ........................................................................................................ 4 SUICDIO TIPOLOGIAS ...................................................................................................................... 9 4.1 .................................................................................................................................................................. 9 4.2 4.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4. IDEAO SUICIDA........................................................................................................................ 9 SUICDIO ....................................................................................................................................... 10 COMPORTAMENTO SUICIDA NO FATAL ............................................................................. 11 Para-Suicdio ........................................................................................................................... 11 Tentativa De Suicdio ............................................................................................................... 12

NMEROS DO SUICDIO .................................................................................................................... 13 4.5 4.5.1 EVOLUO DOS SUICDIOS EM PORTUGAL DE 1902 A 2000 ................................................................ 18 PREVALNCIA ........................................................................................................................ 19

4.5.2 ....................................................................................................................................................... 20 4.5.3 4.5.4 4.5.5 4.5.6 4.5.7 5. Dados relacionados com o estado civil .................................................................................... 20 Dados relacionados com a sazonalidade ................................................................................. 20 Dados relacionados aos meios utilizados para o suicdio ....................................................... 21 CONCLUSES ......................................................................................................................... 21 PERFIL DO SUICIDA EM PORTUGAL ................................................................................. 22

SUBESTIMAO DA PROBLEMTICA DO SUICDIO ....................................................................23

5. ........................................................................................................................................................................25 6. ........................................................................................................................................................................26 7. ........................................................................................................................................................................27 8. ........................................................................................................................................................................28 6. TEORIAS SOBRE O SUICIDIO.............................................................................................................28 6.1. 8.1.1 6.2. 8.1.2 6.3. 8.2 6.4. CONTRIBUTOS DA SOCIOLOGIA ........................................................................................................28 Crticas A Durkheim ................................................................................................................. 32 CONTRIBUTOS DA PSICOLOGIA SOCIAL ............................................................................................32 Suicdio por Imitao Efeito Werther .................................................................................... 32 OS MODELOS PSICODINMICOS ........................................................................................................34 (BASEADO EM SARAIVA, 2010) ...........................................................................................................34 SHENEIDMAN ..................................................................................................................................38

8.3 .................................................................................................................................................................38 8.4 ................................................................................................................................................................. 41

6.5. 8.5 6.6. 8.6 6.7. 8.7 7.

OS MODELOS COGNITIVOS................................................................................................................ 41 (BASEADO EM SARAIVA, 2010) ........................................................................................................... 41 OS MODELOS SISTMICOS.................................................................................................................44 (BASEADO EM SARAIVA, 2010) ...........................................................................................................44 OS MODELOS BIOLGICOS ................................................................................................................45 (BASEADO EM SARAIVA, 2010) ...........................................................................................................45

FACTORES PROTECTORES E DE RISCO .........................................................................................47 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 7.9. 8.11 FACTORES SOCIOLGICOS .......................................................................................................48 FACTORES PSICOLGICOS .......................................................................................................49 FACTORES ASSOCIADOS AO GNERO ....................................................................................49 FACTORES ASSOCIADOS IDADE ...........................................................................................50 FACTORES ASSOCIADOS ETNIA............................................................................................ 51 FACTORES ASSOCIADOS RELIGIO ..................................................................................... 51 FACTORES ASSOCIADOS AO ESTADO CIVIL .......................................................................... 51 FACTORES ASSOCIADOS S DOENAS FSICAS ....................................................................52 FACTORES ASSOCIADOS S DOENAS MENTAIS .................................................................52 PRECIPITANTES NAS TENTATIVAS DE SUICDIO ................................................................................54

8.8 ................................................................................................................................................................. 51 8.9 ................................................................................................................................................................. 51

8.10................................................................................................................................................................52

8.

PREVENO ..........................................................................................................................................54 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. CRIAO DE SERVIOS DE APOIO E PROMOO DA SUA UTILIZAO ................................................56 MELHORIA DO DIAGNSTICO E DO TRATAMENTO PELOS PROFISSIONAIS DE SADE........................58 INFORMAR E CONSCIENCIALIZAR ATRAVS DA EDUCAO E DOS MDIA ..........................................58 RESTRINGIR O ACESSO AOS MTODOS ..............................................................................................59

9. 9.

TRATAMENTO ......................................................................................................................................62 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .....................................................................................................65

1. Ficha Tcnica
Curso: Preveno da Depresso e Suicdio Destinatrios: A formao destina-se profissionais de sade prestadores de cuidados gerais no especializados, como sejam psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais, sem formao especfica na rea de Sade Mental que desenvolvam a sua actividade em CSP. So estes profissionais que acompanham o desenvolvimento individual e familiar desde o nascimento at morte, pelo que assistem, assim, ao eclodir da grande maioria dos distrbios mentais nas suas fases mais incipientes, quer se trate de simples reaces adaptativas, em fases crticas do ciclo de vida, ou de descompensaes psicticas inaugurais a reclamar rpida referenciao para os cuidados psiquitricos. Carga Horria: 30 horas (este manual corresponde a 15 horas) Manual Elaborado por: Miguel Dures Objectivos Gerais do Curso: Desenvolver estratgias de actuao e competncias ao nvel da preveno da depresso e suicdio causas, meios de preveno e actuao em articulao com os sistemas de Sade e a rede de CCISM. Objectivos Especficos do Curso: Identificar as caractersticas das perturbaes do Humor (depresso) e suas causas. Distinguir as diferentes perturbaes do humor Reconhecer a importncia da preveno na depresso e no risco de suicdio Desenvolver os factores de risco na depresso e no suicdio Identificar a importncia das campanhas de sensibilizao, divulgao, informao na preveno da depresso e do suicdio Reconhecer as estratgias de actuao dos sistemas de Sade (centros de Sade, etc), em articulao com a rede de CCISM, na preveno da depresso e suicdio Reconhecer a importncia em reduzir a incidncia de casos de suicdio, pelo tratamento da depresso. Objectivo do Documento Este Manual foi concebido por Osvaldo Carvalhosa, formadora deste mdulo. Pretende-se que seja usado como elemento de Estudo e de Apoio aos temas abordados. O Manual um complemento da Formao e do Mdulo, no substitui os objectivos das sesses de formao, mas complementa-as. Condies de Utilizao: Este Manual no pode ser reproduzido, sob qualquer forma, sem autorizao expressa do autor.

1. INTRODUO QUESTO DO SUICDIO

Ao confrontar a morte, as pessoas sentem-se vivas Shneidman, 1985

Desde pelo menos o sculo XVIII que o suicdio tem vindo a ser designado para objecto de estudo e discutido por muitos (Freitas, 1982). So vrios os factores apontados pelos diversos especialistas para os indivduos cometerem este acto: factores biolgicos, culturais, sociais, familiares e individuais, de intensidade diferentes, conforme as situaes. Diversas so tambm as formas como o suicdio tem sido encarado ao longo do tempo: de problema individual a problema social, de acto consciente a desvio psquico, de aco pecaminosa a acto corajoso, so vrias as posies face a esta realidade. A atitude da sociedade perante este problema, ao longo do tempo, reflecte a mentalidade, os valores e ideologias especficas sobre o valor da vida, sobre a morte e o significado da vida aps a morte. Actualmente, a Igreja Catlica ainda condena este acto ao considerar que s Deus tem o direito a dar e a tirar a vida.

2. BREVE HISTORIA DO SUICDIO

A Morte constitui um tema nobre na filosofia e foi, desde sempre, alvo das mais elevadas reflexes. O primeiro escrito que se conhece acercado tema do suicdio remonta data de 2100 A.C. e foi encontrado no Egipto. Intitula-se Homem disputando a sua alma com o suicdio e diz assim: A morte hoje est perante mim como a

recuperao de um homem doente, como a espera de um de um homem para ver de novo a sua casa depois de muitos anos em cativeiro (cit. por Minois, 1998). Na Antiguidade Grega encontram-se vrias referncias e opinies sobre o suicdio (Minois, 1998). Em resumo, os cirenaicos, cnicos, epicuristas e estoicos reconheciam o suicdio como expresso da liberdade individual; por outro lado os pitagricos recusavam o suicdio em nome do divino e da harmonia matemtica. Plato (360 AC) e Aristteles (325 AC) rejeitavam o suicdio por ir contra a natureza social do Homem. Na Civilizao Romana, semelhana da Grcia Antiga e de outras civilizaes, o suicdio era altamente reprovvel. O enterro dos suicidas era feito em locais afastados das cidades e era frequente a mutilao desses cadveres. Contudo, na lei romana no consta nenhuma interdio ao suicdio excepo: dos escravos (considerados propriedade privada), dos soldados (porque era encarado como uma traio ptria), e aos acusados e condenados (no podiam fugir s penalizaes impostas e no podiam evitar a confiscao dos bens) (Minois, 1998). O Antigo Testamento refere sete suicdios e nenhum deles criticado ou condenado. Em contrapartida, no Novo Testamento o suicdio de Judas implicitamente condenado. Mais tarde, a Igreja considera-o at um pecado maior do que a traio de Judas a Jesus (Stone, cit. por Minois, 1998). A grande viragem de mentalidades d-se a partir do sculo IV quando S. Agostinho consolida a rejeio teolgica do suicdio, considerando-o como uma violao do mandamento No matars (Lopes-Cardoso, 1986). No sculo XIII, S. Toms de Aquino (1274) defende a ideia de que o suicdio o pior dos pecados, uma vez que no pode ser alvo de arrependimento. Esta ideia lanou as bases para a interdio de rituais e sepulturas a suicidas durante a Idade Mdia (Minois, 1998). Nos sculos XVI e XVII, o resgatar dos pensadores clssicos faz com que exista uma tentativa profunda de entender a individualidade humana Movimento Humanista. Nesta linha de pensamento, destacam-se Erasmo de Roterdo (1509), Thomas More (1516) e Montaigne (1595), cujos contributos vo influenciar a reflexo sobre o suicdio nos sculos subsequentes. Assim, em detrimento do poder divino e assumindo o Homem como centro do universo, abre-se a possibilidade da aceitao do suicdio

enquanto direito (Minois, 1998). Nos finais do sculo XVII e sculo XVIII, o debate sobre o suicdio tornou-se muito activo, embora muitas vezes estigmatizado. Existiram reaces violentas de telogos obra Biothanatos de JohnDone e On Suicide de David Hume, onde se defendia que o suicdio nem sempre deveria ser alvo de condenao social (Minois, 1998). O gnio da filosofia, Imanuel Kant (1788) refere-se ao suicdio como exemplo de erro moral que demonstrvel atravs da violao do imperativo categrico Age apenas de acordo com um princpio que, simultaneamente, desejarias que fosse uma lei universal. Com a Revoluo Francesa, em 1789, d-se uma grande viragem na viso social do suicdio em vrios pases da Europa em que decorreu a abolio das sanes legais impostas aos suicidas e s pessoas que tentavam o suicdio. Em Portugal o suicdio foi despenalizado em 1886, mas tal despenalizao foi mais tardia noutros pases como a Inglaterra e Gales, em 1961; e na Irlanda, em 1993 (Simpson & Jamison, 1999). imperativo destacar os contributos de Durkheim (1897) e Freud (1917/1978) como autores cujas correntes sociolgica e psicolgica, respectivamente, marcam a forma de conceptualizar o fenmeno do suicdio at hoje. Paralelamente, a corrente mdica/biolgica marca o estudo contemporneo do suicdio. Embora o debate filosfico continuasse no final do sculo XIX, e mais ainda, no incio do sculo XX (com autores como Satre (1943), Camus (1948) e Jaspers (1960)), o suicdio passa definitivamente a ser visto como um fenmeno social, psicolgico e mdico (Minois, 1998).

2.

3.

4.

3. SUICDIO TIPOLOGIAS
4.1 4.2 IDEAO SUICIDA So pensamentos sobre a inteno de acabar com a prpria vida que pode ser visto como um precursor de outro comportamento suicida mais grave (Batista, 2005). Por outras palavras, so ideias especificas podem ser acompanhadas de inteno de morrer e ou de um plano suicida elaborado pelo prprio. Os indivduos com ideias suicidas geralmente tm planos e desejos de cometer suicdio mas pode no ocorrer tentativas de suicdios efectivas. A noo de ideias suicidas podem ser reconhecidas desde ideias no especificas de inutilidade como a vida no vale a pena ou eu queria estar morto (Saraiva, 2006). A inteno suicida genuna e com frequncia ambivalente em relao a morte e a certeza do propsito da morte. Geralmente ocorre em pacientes com humor disfrico, com sentimentos de inutilidade, falta de esperana, perda da auto-estima, e desejo de morrer, neste sentido geralmente h um sentimento de (ts Is): (1) intolervel (no vou suportar), (2) inevitvel (no tenho outra alternativa a no ser esta), (3) interminvel (este sofrimento ser para sempre no ter fim). A identificao de ideao suicida em alguns casos passa despercebida, podendo no haver pistas ou ser negligenciada. necessrio ter em conta que o problema no escolhe raa, condio, estatuto, sexo, entre outros. Podendo acontecer em qualquer famlia, devendo ter-se sempre em considerao a existncia de uma comunicao prvia de que iria ou vai matar-se que podem ser de vrias formas dependendo da criatividade do autor. Podendo ser em forma de mensagem ou carta de despedida, podem haver ou no situaes em que o acto planeado ao detalhe e com precauo em especial o local em que a ausncia de pessoas ser importante para que o socorro no ocorra ou no ser descoberto a tempo (Saraiva, 2009).

4.3 SUICDIO A palavra suicdio deriva do latim e significa: sui = si mesmo e caedes = aco de matar-se a si mesmo. O termo suicdio foi referido pela primeira vez num dicionrio em Inglaterra em 1660, no Oxford English Dictionary. Um sculo mais tarde em 1775 a palavra suicdio no foi mencionada nos dicionrios ingleses, provavelmente associada ao tabu e preconceito em torno do suicdio.

Dado tratar-se de um fenmeno complexo e multifacetado, a prpria definio de suicdio tem sido polmica, uma vez que algumas condutas de risco (toxicomania, alcoolismo, excesso de velocidade automvel, excesso de medicamentos, etc.) so consideradas suicidrias (Sampaio, 1991). Em Portugal, Vaz Serra (1971) utiliza uma definio pragmtica: "auto-destruio por um acto deliberadamente realizado para concretizar este fim" Outra definio, mais intrincada, dita que o suicdio se trata de uma morte intencional auto-infringida, um acto aleatrio sem finalidade, um escape a um problema ou crise que causa imenso sofrimento, associado necessidade frustrada ou no satisfeita, sentimento de desesperana e desespero, conflito ambivalente entre a sobrevivncia e um stress insuportvel, um estreitamento entre a opo percebida e a necessidade de fuga (Kaplan, Adanek, & Martin, 2001). O suicdio um acto humano complexo, refere-se morte que desencadeia uma srie de reaces e dificuldades no ser humano. As dificuldades associam-se incapacidade humana de representar psiquicamente a morte. O suicdio traz tona a morte decidida e programada. O elemento essencial do Suicdio a vontade de pr termo vida, sendo secundria a forma de o fazer: - por suas prprias mos, com auxilio solicitado a outrem ( ) ou pela criao ou sujeio a situaes donde inevitavelmente ou com muita probabilidade decorrer a morte ( ) (Lopes-Cardoso, 2001).

Vrias definies so elaboradas consoante os tempos e ideologias individuais (como ser desenvolvido nas teorias do suicdio mais frente neste manual) no obstante, salienta-se que a Organizao Mundial de Sade (OMS), em 2002, definiu o suicdio considerando que este resulta de um acto deliberado, iniciado e levado a cabo

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por uma pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal.

Actualmente, cr-se que o suicdio constitui um fenmeno multifacetado: biolgico, bioqumico, cultural, sociolgico, filosfico, interpessoal, lgico, intrapsquico, onde elementos conscientes e inconscientes esto presentes. Mas a sua natureza essencial psicolgica, uma vez que a maior prevalncia desta forma de comportamento continua a ser encontrada nas perturbaes afectivas, sobretudo depresso e doena bipolar. Assim, a sua abordagem deve ser sempre emocional. Actualmente, o suicdio considerado um problema de sade pblica. Estimativas da OMS indicam que em 2020, poder ocorrer uma morte por suicdio a cada vinte segundos e uma tentativa, a cada dois segundos.

4.4 COMPORTAMENTO SUICIDA NO FATAL Os comportamentos suicida no fatal nas suas mais variadas formas, podem caracterizar-se desde o para-suicdio at ao suicdio consumado, passando pela tentativa de suicdio, que continua a representar na clnica psiquitrica e na sociedade actual, um srio problema de Sade Pblica.
4.4.1 Para-Suicdio

Um para-suicidio constitui um acto no fatal, atravs do qual o indivduo protagoniza um comportamento invulgar de auto-agresso, sem interveno de outrem, causando leses a si prprio (auto-mutilaes) ou ingerindo uma substncia em excesso, alm da dose prescrita, reconhecida geralmente como teraputica, com vista a conseguir modificaes imediatas com o seu comportamento ou a partir de eventuais leses fsicas consequentes (1996). Auto-mutilao trata-se de uma auto-leso deliberada, em que a manifestao mais frequente consiste no corte superficial do pulso ou do antebrao com uma lmina de vidro ou outro objecto cortante seguido por queimadura de cigarro (OMS, 2000).

Num grau menos intenso, pode ser um comportamento arriscado ou procura de perigo sem inteno de morrer, que arrisca a prpria vida, como conduo perigosa.

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So as mulheres, em especial na sua juventude, que mais adoptam este tipo de comportamento e que est, regra geral, associado a um conjunto de perturbaes emocionais, caracterizando-se pela prtica de actos que simulam longinquamente a vontade de terminar a vida, mas com a peculiaridade de deixar pistas para que o acto no resulte na prpria morte (Freitas & Botega, 2002). Infelizmente, este tipo de comportamentos e situaes nem sempre descoberto a tempo de evitar uma morte. Por exemplo, uma adolescente que tomou um "cocktail" de medicamentos para simular e fazer sentir a sua dor, o seu desespero, contando que um familiar chegasse a casa a tempo de a poder transportar ao hospital, mas que, por razes diversas tal no acontece e aquilo no pretenderia passar de um grito de ajuda, transforma-se num suicdio, embora no fosse essa a verdadeira inteno. Nos comportamentos para-suicdiarios estima-se haver um aumento de 25%, desde o incio dos anos 90, sobretudo entre jovens, do sexo feminino. Frequente entre os 15 e os 24 anos, associado a conflitos do quotidiano aos olhos de terceiros, enveredam por comportamento de auto-destruio, designadamente intoxicaes medicamentosas ou corte de pulsos. O que tem uma dimenso cada vez maior, no s em Portugal, mas em toda a Europa, fazendo com que a comunidade mdica questione uma srie de pressupostos. Consciencializa-se a necessidade de implementao de estratgias de preveno a nvel de toda a sociedade, uma vez que se trata de doentes com dificuldades em lidar com situaes de stress precisam de ser amparados e compreendidos, aspectos desvalorizados por mdicos e pela sociedade em geral (Saraiva, 1999).

4.4.2 Tentativa De Suicdio

A tentativa de suicdio o comportamento suicida no fatal com maior nvel de intencionalidade face morte. Ou seja, trata-se de um acto levado a cabo por um indivduo, cujo objectivo a morte mas, que por algum motivo, no alcanado. A literatura refere que o grau de inteno suicida deve ser considerado como um ponto num continuum: de um lado est a certeza absoluta de pr fim vida e do outro extremo est a vontade de viver. A condio sine qua non do suicdio uma morte em que o sujeito ao mesmo tempo o agente passivo e activo da vtima, com desejo de morrer, desejo de ser morto o assassino e o desejo de matar (Vijayakumar, 2006). Os acidentes provocados pelos doentes com inteno suicida como a precipitao propositada de um local bastante alto - suicdio frustrado - constituem a maior parte de incapacidades fsicas (Saraiva, 2006). Estima-se que, para cada suicdio, existem pelo menos dez tentativas suficientemente srias ao ponto de exigir ateno mdica, mais ainda: Para cada tentativa de suicdio registada, existem quatro no conhecidas. Segundo os dados da OMS a falta de dados

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pode estar associado aos erros no diagnstico e registo dos mesmos. As tentativas de suicdio devem ser encaradas com seriedade, como um sinal de alerta revelando associao de fenmenos psicossociais complexos (Kaplan, Adanek, Martin, 2001). Alguns estudos referem que em 50% das precipitaes de tentativas de suicdio frequentemente associa-se a variados factores stressantes ou problemas psico-sociais crnicos como as questes jurdicas, perda de entre queridos luto, doenas fsicas crnicas, desemprego, eventos de vida adversa, nas presenas de perturbaes depressivas. Os conflitos interpessoais como agresses fsicas desentendimento e divrcios (Saraiva, 1999). Aproximadamente de 30% dos adolescentes que cometem suicdio tm uma histria prvia de tentativa de suicdio. A segunda tentativa de suicdio, frequentemente ocorre pouco tempo depois da primeira levaram a cabo m estudo em que acompanharam o percurso de 130 adolescentes que tinham sido hospitalizados na sequncia de uma tentativa de suicdio. Ao fim de um ms, 6% dos participantes fizeram uma nova tentativa de suicdio. Passados 3 meses essa percentagem aumentou para 10%. de referir que em relao aos comportamentos para-suicidrios a DSM-IV considera apenas dois factores: O Episdio Depressivo Major e a Perturbao de Personalidade Borderline (Simpson & Jamison , 1999).

4. NMEROS DO SUICDIO

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Estima-se que o nmero de suicdio bem como os comportamentos suicidas e o seu impacto na sociedade vem aumentando ao longo do tempo. Segundo a OMS, estimase que em 2020 aproximadamente 1,53 milhes de pessoas no mundo iro cometer suicdio. O suicdio representa anualmente cerca de um milho de mortes, prevendo-se que este nmero aumente para 1,5 milhes em 2020, segundo a OMS. Cerca de um quarto das mortes afectam jovens at aos 25 anos, representando aproximadamente 20 milhes de anos de vida potencialmente perdidos (Lopes, 2001). Actualmente o nmero de suicdios representa mais que os somatrios das mortes em guerras e homicdios (Botega, Oliveira, Dalgalarrondo & Marin-Len, 2005).

A literatura refere que o suicdio mais comum entre os homens com idades entre 25 e 35 anos, ao passo que as tentativas de suicdio so mais usuais em mulheres com idade entre 18 e 30 anos. H alguns indicadores de suicdio, como sendo o desemprego, raa caucasiana, patologia psiquitrica, uso abusivo de lcool e drogas e tentativas de suicdio anteriores. O suicdio nunca tem uma causa isolada, o risco de suicdio muito elevado "quando as pessoas perdem a esperana e essa perda persistente ao longo do tempo" (Saraiva, 2006). Seguem-se as taxas de suicdio no Mundo. Fonte: www.spsuicidologia.pt/ Estatstica.

Taxas de suicdio por 100.000 habitantes Pas Glo Mascul Femin

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bal 42. Litunia 1 38. Rssia 7 35. Bielorssia 1 28. Eslovnia 1 27. Hungria 7 27. Estnia 3 26. Ucrnia 1 26. Letnia 0 23. Japo 8 21. Blgica 1 20. Finlndia 6 19. Crocia 5 18. Suia 4 17. ustria 9 17. Frana 6 17. Moldvia Repblica Checa 9 15. Polnia 5 14. Romnia 1 2 16.

ino

ino

74.3

13.9

69.3

11.9

63.3

10.3

45.0

12.0

44.9

12.0

47.7

9.8

46.7

8.4

45.0

9.7

35.2

12.8

31.2

11.4

31.9

9.8

31.4

8.4

26.5

10.6

27.1

9.3

26.6

9.1

30.6

4.8

27.5

6.8

26.6

5.0

23.9

4.7

15

14. Bulgria 0 13. Dinamarca 6 13. Alemanha 5 13. Sucia 4 13. Eslovquia 3 12. Irlanda 7 12. Austrlia 7 12. Islndia Nova Zelndia 9 11. Canad 9 10. Luxemburgo 9 10. Noruega 9 10. ndia 7 10. EUA Holanda Portugal Espanha Itlia Reino Unido Israel Brasil Albnia Grcia Gergia Armnia 7 9.2 9.8 8.2 7.1 6.9 6.3 4.1 4.0 2.9 2.2 1.8 17.6 12.7 15.4 12.6 11.1 10.8 9.9 6.6 4.7 4.7 3.4 3.2 4.1 5.9 4.5 3.9 3.3 3.1 2.7 1.8 3.3 1.2 1.1 0.5 12.2 9.1 16.1 5.8 18.5 3.5 18.7 5.2 6 11. 19.8 4.2 19.6 5.6 20.1 5.3 21.4 4.1 23.6 3.6 18.9 8.1 20.4 7.0 20.2 7.2 21.0 7.3

16

Azerbaijo

1.1

1.8

0.5

Em Portugal (Taxas especficas por 100.000 habitantes)

A no 2 003 2 004 2 005 2 006 2 007 2 008 5 5

Glo bal 10.

Masculi no

Femini no

16.6 11. 18

4.8

5.5

8.8

13.8

4.1

8.4

13.6

3.6

9.6

14.5

4.9

9.8

15.4

4.5

Sexo masculino - idade A no 2 003 2 006 4.3 7.3 12.1 .6 6.2 12.4 16.6 .7 13 .9 24 1525-34 35-44 45 -54 18 .6 16 .8 55 -64 23 .2 27 65 -74 33 5+ 6 1.0 4 8.0 7

Sexo feminino - idade

17

A no 2 003 2 006 24

1525-34 35-44

45 -54 4.

55 -64 8. 9 7 4. 9 1

65 -74 7. 5+

1 1.1

1.8

3.8

4.0

6 4.

8. .8

0.5

1.0

3.6

4.5 Evoluo dos suicdios em Portugal de 1902 a 2000 Em Portugal, a evoluo do nmero de casos de suicdio no perodo de 1902 a 2000 iniciou-se por uma tendncia crescente at meados dos anos 30, seguida de um perodo de estabilizao, tendo comeado a inverter-se na segunda metade dos anos 90 do sculo XX. Os pontos mximos de suicdios verificaram-se nos anos 80, entre 1983 e 1985, atingindo o valor mximo em1984 (1 033 suicdios) e em 1939 (969 suicdios). Estes valores esto associados conjuntura de crise econmica e social desses anos, correspondendo, o primeiro perodo, a uma crise econmica vivida em Portugal, fortemente marcada por elevadas taxas de desemprego e inflao, e o ano de 1939, marca o incio da Segunda Guerra Mundial. Por sua vez, os valores mnimos pertencem aos primeiros anos da srie. A tendncia da srie anual do nmero de suicdios dos homens semelhante descrita anteriormente (at porque estes representam a maior fatia do total de suicdios), com os seus valores mximos em 1939 (735 suicdios) e 1984 (718 suicdios). A serie de suicdios das mulheres, no mesmo perodo, menos irregular, e apresenta os seus pontos mximos nos anos oitenta: 315 suicdios em 1984 e 290 em 1985 (Campos & Leite, 2001).

Entre os factores explicativos da queda da taxa de suicdio nestes ltimos anos podem estar o aparecimento de campanhas de preveno e apoio aos indivduos com tendncias suicidas, bem como a melhor organizao dos Servios de Sade Mental para combater o problema e a maior sensibilizao da comunidade para a questo do suicdio (Sampaio, 1991).

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Fig. 1 - Total de bitos e bitos por suicdio. Portugal, 1902-2000

Segundo os dados do instituto de Suicidologia portuguesa, Portugal passou de cerca de 500 suicdios por ano no final da dcada de 90 para cerca de 1200, em 2002 e de 1100 casos em 2003. Estima-se que Portugal registou um aumento de taxa de 500 suicdios por ano, no final do sculo XX e actualmente com cerca de 1200 por ano (Saraiva, 2006). O que quer dizer que entre trs a quatro anos houve um aumento da taxa de suicdio superior a 100%. O que deixa a comunidade mdica apreensiva e na expectativa de se voltar aos anos obscuros das dcadas de 30 e de 80, altura em que o nmero de suicdios foi sempre crescente. Procura-se saber o que ocorreu segundo o ponto de vista psiquitrico e sociolgico para este aumento (Rapeli & Botega, 2005).

4.5.1 PREVALNCIA

Estima-se que em Portugal ocorram aproximadamente mil suicdios por ano. Portugal continua a colocar no cimo da tabela de estatsticas o Alentejo, o Algarve e a grande Lisboa. O Alentejo considerada, zona critica por ocorrer um numero elevado de suicdios em relao as outras zonas. De acordo com a literatura existem factores associados a este problema no Alentejo como: a baixa densidade populacional; menor grau de integrao; existncia de um isolamento progressivo tanto no mbito familiar como social; a populao maioritariamente composta por idosos, havendo uma grande solido no meio em que se vive, o que constitui um factor importante para o surgimento

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deste tipo de problemas, ao tornar as pessoas destas zonas, irritantes, tensas, insuportveis, associado a sensao de inutilidade, neste mbito recorre-se a utilizao de recursos para pr fim a vida como forma de resoluo dos problemas como a ingesto de frmacos, venenos, produtos qumicos, txicos, armas de fogo, afogamento, enforcamento (Saraiva 2006). 4.5.2 4.5.3 Dados relacionados com o estado civil

Fig.2 Taxas de suicdio, por estado civil e sexo

4.5.4 Dados relacionados com a sazonalidade

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Fig.3 ndices de variaes mensais dos suicdios A questo porque h mais suicdios na Primavera e no Vero, em Portugal, mais precisamente de Maio a Julho, permitiu-nos uma especulao. Do empirismo clnico conhecem-se as depresses do rebentar da flor e as do cair da folha, independentemente da sua gravidade. Enquanto no Outono o humor depressivo est em sintonia com a Natureza (triste por dentro, triste por fora), na Primavera o contraste acentuado (triste por dentro, alegre por fora). E isso tornaria a dor psicolgica mais intolervel (Saraiva, 2006).

4.5.5 Dados relacionados aos meios utilizados para o suicdio

Fig.3 Distribuio percentual dos meios de suicdio utilizados por sexo

4.5.6 CONCLUSES

A sobremortalidade masculina um facto dominante, quaisquer que sejam as variveis em anlise. Verifica-se uma crescente propenso para o suicdio com a idade. Dos indivduos que se suicidaram destaca-se uma maior mortalidade nos homens e nas mulheres vivas e divorciados, em termos gerais, Os meses de maior ocorrncia do suicdio foram os de Fevereiro a Agosto, no caso

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dos homens, e os de Janeiro a Julho, no caso das mulheres. As mortes por suicdio ocorridas na populao total foram derivadas essencialmente por recurso ao enforcamento e ao envenenamento. A utilizao de armas de fogo e o afogamento tm sido outros meios cada vez mais utilizados. As taxas de suicdio so mais elevadas nos indivduos sem actividade econmica, e em especial nos homens. As taxas de suicdio foram mais altas nos trabalhadores por conta de outrem, quer nos homens quer nas mulheres e em profisses menos qualificadas.

4.5.7 PERFIL DO SUICIDA EM PORTUGAL

O perfil do suicida em Portugal tem-se mantido ao longo dos anos: homem, com mais de 50 anos, a viver na Grande Lisboa, Alentejo ou Algarve, separado, divorciado ou vivo, desempregado ou reformado, com escassos rendimentos, com baixos nveis de instruo, socialmente isolado, sem prticas religiosas, deprimido e alcolico (com histria de passado psiquitrico), em comorbilidade com perturbao da personalidade, psicopatologia por vezes associada a doena crnica dolorosa ou incapacitante, com mltiplos problemas afectivos, com termo vida por mtodo violento como o enforcamento, arma de fogo, ideao de morte ou suicida prvias, incluindo tentativas de suicdio, que pe pesticidas, precipitao, afogamento, trucidao por comboio, na Primavera ou no Vero.

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5. SUBESTIMAO DA PROBLEMTICA DO SUICDIO

Quanto a epidemiologia, incidncia e prevalncia de acordo com os dados da OMS e alguns autores, o nmero de suicdios subestimado. Um dos principais problemas que levanta a anlise deste tipo de situao em exclusivo atravs da informao estatstica o da dissimulao. A extenso deste vis varia dependendo do pas e principalmente da forma de como so registados. A diferena entre o nmero de ocorrncias verificadas e as ocorrncias registadas pode ser voluntria, no sentido de proteger a famlia contra o estigma, o preconceito religioso e a vergonha social que uma situao destas pode ainda provocar, pode estar relacionada com outros motivos como a regulamentao de seguros, ou ainda resultar da dificuldade do prprio mdico em estabelecer a causa de morte. Deste modo, pode-se depreender que alguns comportamentos suicidas e suicdios podem ser registados como acidentes ou mortes por causa indeterminada. Pensa-se que o suicdio subestimado numa taxa de 20-25% no idoso e de 6-12% em outras faixas etrias. Segundo a OMS (2002), o nmero de tentativas de suicdio de cerca de 20 vezes maior do que o nmero de suicdios efectivados. , no entanto, de realar que as tentativas de suicdio, cujos actos de agresso no tm como consequncia a morte, podem engrossar outro tipo de estatsticas, nomeadamente as referentes a 23

acidentes de viao, acidentes de trabalho, ou outras (Saraiva, 2006). No existem registos mundiais oficiais de comportamentos suicidas no fatais, principalmente devido ao facto de que somente cerca de 25% dos que tentam o suicdio recorrem aos cuidados mdicos. A maioria das tentativas de suicdio permanece no relatada e no registada ou at registada de maneira errada. Quanto as pesquisas sobre os comportamentos suicidrios consensual a recomendao a prudncia por parte dos autores em relao a frequncia. Estudos de comparaes a partir de dados de diferentes pases, alertam sobre a necessidade de se ter sempre em considerao os possveis erros nos procedimentos de registo de dados de mortalidade que se revelam variveis de pas para pas, comprometendo seriamente qualquer comparao directa entre populaes distintas. Um dos aspectos que facilmente pode induzir a erros so os associados os taxas de suicdio, geralmente expressas com o nmero de mortes por 100 mil habitantes no perodo de um ano. Quando estas taxas referem-se a populaes pequenas cidades pequenas ou pases, a interpretao recomenda-se cautela extra, uma vez que poucas mortes podem influenciar radicalmente no quadro. Neste mbito recomenda-se a utilizao de nmeros absolutos para populaes inferiores a 250 mil habitantes (saraiva, 2006). Erros possveis em relao as taxas mostradas de forma ponderada por idade, pode excluir os suicdios em indivduos com menos de 15 anos de idade, devido baixa frequncia nestas idades. Os mtodos utilizados para o estudo, podem variar e depender de alguns factores como cultura, idade, sexo, estado mental, sobretudo o acesso ao mtodo (Saraiva, 2006).

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5.

25

6.

26

7.

27

8.

6. TEORIAS SOBRE O SUICIDIO

6.1.

Contributos da Sociologia

mle Durkheim. Socilogo francs pioneiro na abordagem do suicdio. Para muitos,

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o pai da sociologia

Entre as suas obras destaca-se Le suicide ou O Suicdio

Estudo Sociolgico, cuja primeira publicao data de 1897.

Para Durkheim Chama-se suicdio a todo o caso de morte que resulte directa ou indirectamente de um acto positivo ou negativo, realizado pela prpria vtima, e que esta sabia que deveria produzir esse resultado (Durkheim, 2003).

Segundo este socilogo as causas do suicdio esto fora do indivduo e no dentro dele. O suicdio est na relao entre o indivduo e a sociedade onde est inserido, a qual ter uma certa inclinao colectiva para o suicdio. Assim o suicdio tido como fruto do progresso, da industrializao, da instruo, da civilizao. A sua teoria defende que o comportamento humano, desde o sentir, o pensar, o agir, seria, enfim, determinado pela sociedade. Donde, os factores macrossociais serem essenciais ao Homo Sapiens Sapiens, como ser gregrio que , e o interesse das variveis religio, famlia, profisso, etc. em detrimento de tudo o que se passa no psiquismo do indivduo enquanto membro isolado da sociedade. So valorizadas duas grandes dimenses para a tentativa de compreenso do fenmeno suicida: integrao e regulao na sociedade. A integrao tida como as relaes sociais que ligam o indivduo ao grupo, e a regulao, como os requisitos normativos ou morais exigidos para a pertena ao grupo.

Neste contexto, Durkheim (1980) distingue quatro tipos de suicdio, de acordo com as diferentes perturbaes na relao Homem-Sociedade.

1. Suicdio Altrusta o que deriva de um excesso de integrao social, em que o individuo sente que tem de se sacrificar pelo grupo (alta integrao na sociedade). Neste tipo, a morte resulta principalmente de imperativos sociais interiorizados, em que o indivduo obedece vontade e ordenao do grupo. O suicdio altrusta seria retratado, no sculo XX, nos pilotos kamikaze ou nos bombistas suicidas. 2. Suicdio Anmico o que provm da alterao brusca da relao entre indivduo e sociedade, alterao em que a ausncia de um poder mediador da sociedade originar uma crise no indivduo (baixa regulao na sociedade). o mais caracterstico das sociedades modernas, identificadas pela sua desintegrao social e pela fraqueza dos

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laos que unem o indivduo ao grupo. Como exemplos de suicdio anmico temos os desempregados e divorciados. 3. Suicdio Egosta o que resulta da falta de integrao na sociedade, sobrepondo-se o individual ao social (baixa integrao na sociedade). Refere-se essencialmente aos casos de indivduos que tendem a tirar a sua prpria vida quando pensam mais em si prprios e quando no esto integrados num grupo social. Um dos exemplos de suicdio egosta residiria no indivduo deprimido. 4. Suicdio Fatalista o que resulta de um excesso de regulamentao social, o que leva o indivduo a ver-se privado da sua liberdade individual (alta regulao na sociedade). Resultante de um excesso de regulamentao, em que o indivduo v o seu futuro comprometido. O suicdio fatalista poderia ser representado no suicdio de escravos, prisioneiros, indivduos cercados.

Durkheim estudou a discrepncia das taxas de suicdio entre Protestantes e Catlicos. Mais elevadas nos primeiros, devidas a um maior individualismo e menor integrao. Acerca deste ltimo conceito tambm especularia sobre o seu contrrio; isto , quando h excesso de integrao, exemplificado no caso das vivas hindus. Aqui seria a fora da tradio, relacionada com questes de honra e de moral, que as compeliria a lanar-se na pira funerria do marido, embora existam relatos de coaces da parte de familiares ou terceiros, que remontam ao Sculo XVI, o que prejudicaria a espontaneidade de tais actos.

Conceito de Anomia - Para alm das foras de coeso da religio, valorizando mais o normativo colectivo e a integrao como factores protectores do suicdio, Durkheim traria para a sociologia o conceito singular de anomia. Ou seja, da perda de normas, segurana, estabilidade e amparo, consequncia de um estado patolgico da sociedade. Um indivduo ignorado, excludo, marginalizado, pobre, numa sociedade que lhe exige deveres e lhe concede alguns direitos, sente-se fora da solidariedade orgnica devida a uma parte que pertena de um todo. Como se uma rvore no fizesse parte da floresta. A anomia poderia, ento, ser interpretada como o principal inimigo da sociedade. Chegados ao Sculo XXI: a anomia est de novo na ordem do dia. Facilmente se compreender, luz dos novos tempos, um desencanto e insatisfao entre as expectativas e a dura realidade poltica, social e econmica, vista na chamada crise

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que atravessa a maioria dos pases. admissvel que, nos tempos que correm, pela primeira vez os filhos possam viver com menos recursos e menos proventos que os pais. Com menos esperana. Talvez mesmo com mais desespero. Tudo isto para alm da quebra de valores tradicionais, de que so exemplos a elevada taxa de divrcios, o desemprego, a baixa nupcialidade, uma menor natalidade, uma maior criminalidade violenta, o agnosticismo, etc. Esta a anomia do sculo XXI. Contudo, aqueles aspectos j haviam sido referenciados na dcada de 80, do Sculo XX, por Sainsbury, Jenkins & Levey (1982) quando procuraram compreender o que se estava a passar em 18 pases europeus em relao gerao anterior face a um crescendo das taxas de suicdio. As concluses apontaram precisamente para o aumento do nmero de divrcios, baixa percentagem de jovens com menos de 15 anos, mais mulheres a trabalhar fora de casa, mais indivduos acima dos 65 anos, maior consumo de bebidas alcolicas, desemprego, aumento dos homicdios, declnio de prticas religiosas.

Conceito de Fatalismo - O conceito de fatalismo surgiria ulteriormente. Significaria a perda do controlo devido ao excesso de regulao exercida sobre o indivduo, ou seja, vtima de opresso mental e fsica.

Para Durkheim, os tipos de suicdio correspondem ainda a tipos psicolgicos: o suicdio egosta manifestar-se-ia por estados de depresso, apatia e por falta de interesse pela vida; o suicdio altrusta por estados de paixo e energia; o suicdio anmico por estados de irritao e de repulsa pela vida (Durkheim, 2003).

Assim, segundo esta teoria, o importante a anlise dos factores determinantes do ponto de vista sociolgico, nico modo de se encontrarem solues para uma situao que, do seu ponto de vista, claramente patolgica, devido a um excesso de individualismo. Criticada por alguns mas seguida tambm por muitos outros, a tese de Durkheim tem constitudo um ponto de referncia na abordagem da questo do suicdio, at aos nossos dias.

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8.1.1 Crticas A Durkheim A teoria de Durkheim tem sido posta prova ao longo dos anos. Ou pelo contrariar da concepo metafsica da sociedade, ou pelo contestar da sociedade como comunidade moral, por subestimar as motivaes individuais, ao defender que o suicdio imune a efeitos de contgio, ou ainda pela no-aceitao do conceito de conscincia colectiva. Posteriormente, Jean Baechler (1975), outro socilogo, a fim de colmatar as deficincias da teoria de Durkheim, desenvolve a seguinte definio de suicdio: comportamento que busca e encontra soluo para um problema existencial que atenta contra a vida do sujeito. Este autor considera quatro tipos de suicdio: 1. 2. 3. 4. Fugitivo (fuga, luto, punio) Agressivo (vingana, crime, chantagem e apelo Oblativo (sacrifcio e passagem) Ldico (ordlia e jogo) Distingue, ainda, 11 sub-tipos: o fugitivo divide-se em fuga (de situao), luto (aps perda) e castigo (expiao); o agressivo divide-se em crime (arrastar outro ou outros), vingana (culpa sobre outrem), chantagem (presso sobre outrem), apelo (aviso e manipulao); o ldico divide-se em sacrifcio (atingir valor superior vida); passagem (busca de algo mais agradvel); o ldico divide-se em ordlico (julgamento dos deuses); jogo (brincar com a vida). Esta concepo no s singularmente engenhosa como instrumental. Ou seja, pode ser aplicada na observao clnica de doentes que cometeram tentativas de suicdio, como acontece na Consulta de Preveno do Suicdio dos Hospitais da Universidade de Coimbra.

6.2.

Contributos da Psicologia Social

8.1.2 Suicdio por Imitao Efeito Werther

No Sculo XX, clssico o trabalho de David Phillips (1974) ao compilar notcias de

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primeira pgina de suicdios do jornal New York Times, entre 1946 e 1968, ao mesmo tempo que examinava os dados estatsticos do suicdio. Constatou um aumento de casos logo no ms seguinte e a esse fenmeno chamou Efeito Werther, nome do famoso livro do alemo Goethe, do Sculo XVIII - Die Leiden des Jungen Werthers, que havia desencadeado uma onda de suicdios na Europa aps a sua primeira publicao em 1774, principalmente em jovens romnticos.

Sendo o suicdio um fenmeno causado por factores crnicos e agudos, Phillips estabelece duas variveis para estudo: a frequncia do suicdio (varivel dependente) e o fenmeno que se admite estar relacionado com o suicdio (varivel independente). Reflectido sobre eles, conclui-se que ambos esto relacionados, dado que h correlao entre eles. Esta correlao demonstra-se pelo aumento da taxa de suicdio nas horas e nos dias que se seguem publicao de uma notcia sobre tal assunto. Os estudos sobre os efeitos provocados pelas notcias extradas dos jornais e dos telejornais. Vrios estudos levados a cabo sobre esta matria demonstraram que quando os jornais decidem dar alguma relevncia a um caso de suicdio, especialmente de algum conhecido, nos dias seguintes as taxas de suicdio aumentam proporcionalmente importncia atribuda notcia. Apesar de nem todos os especialistas concordarem completamente com as teorias de Phillips, so unnimes ao concordar que estas possuem uma base cientfica. Os estudos sobre os efeitos provocados pela fico: So igualmente vrios os estudos levados a cabo sobre o suicdio nos gneros de fico, para determinar qual a sua influncia neste fenmeno. As concluses foram vrias.

No caso dos romances e das peas de teatro, as taxas no se alteraram significativamente, pelo que se pode determinar. J quanto fico televisiva e cinematogrfica, a situao bastante diferente. A exibio de sries, telenovelas e filmes onde o suicdio de uma personagem explicitado, faz com que o nmero de suicdios iguais ou semelhantes a esse se multipliquem. As condutas suicidas como processos imitativos veiculados. Esto aqui em causa dois princpios fundamentais, que se digladiam: a do direito informao e a de no influenciar negativamente quem a ela tem acesso. Por esse motivo, alguns jornais esforaram-se por elaborar algumas regras base comuns, a aplicar nestes casos. So elas:

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 No referenciar as atitudes suicidas como eventos positivos e aceitveis Evitar publicar notcias de suicidas nas primeiras pginas Evitar publicar uma foto da vtima, para que o pblico no se identifique com ela. Evitar utilizar a palavra suicdio no ttulo da notcia Evitar voltar ao tema nos dias posteriores notcia Evitar publicar pormenores sobre a modalidade do suicdio

Com a prtica contnua destas regras, haver uma reduo dos efeitos perversos que os media possivelmente possam ter sobre o indivduo. Isto no se pode aplicar fico, pois no est em causa o direito informao mas sim a liberdade cultural. Todavia, ningum tem o direito de impor certas condutas a ningum, apenas para sua proteco. Afinal, uma vida isenta de riscos no nos far crescer enquanto pessoas.

6.3.

Os modelos psicodinmicos

8.2 (Baseado em Saraiva, 2010)

Paralelamente s teorias sociolgicas comeam a desenvolver-se, sob o impulso de Freud as primeiras e mais prolferas teorias psicolgicas sobre o suicdio. O reconhecimento das experincias traumticas individuais permitiu a construo de modelos psicodinmicos. A anlise intrapsquica e o inconsciente forneceriam uma outra compreenso para o suicdio que as teorias sociais no alcanavam. Portanto, uma nova viso micro sobre o psiquismo do indivduo. Freud (1917/1978) nunca escreveu directamente sobre o tema do suicdio, mas na sua obra Luto e Melancolia (1917) defende que o comportamento suicidrio o resultado de voltarmos contra ns um impulso agressivo contra o outro. Interpretou o impulso para a autodestruio humana de duas maneiras diferentes.

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Em 1905, cria a teoria de que esta como o ataque contra uma pessoa amada com a qual o indivduo se identificou. Dado que no pode atingir o objecto verdadeiro (a pessoa em questo), a agressividade do homem volta-se contra ele prprio. Mais tarde, por volta de 1920, surpreende com uma nova teoria, que extremamente criticada e contestada. Este autor constata que existe no Homem dois instintos antagonistas desde o comeo da vida: o Instinto de Morte (Thanatos), ou que se ope ao Instinto de Vida e de Reproduo ou Libido (Eros), e que ambos se poderiam sobrepor um ao outro, dependendo das condies a que a pessoa est exposta na sociedade. Sendo assim, muitos dos aspectos do comportamento humano seriam explicados com base na influncia maior de um dos instintos sobre a pessoa.

A partir dos seus dois momentos no foco fenmeno do Suicdio, Freud relaciona as aces do indivduo com foras poderosas (a sociedade, no inconsciente), sobre as quais tm fraco domnio e um conhecimento incompleto.

Dentro do tema do suicdio, Freud foi seguido por outros psicodinmicos: Jones, 1911/1996; Litman,1970/1996; Zilboorg, 1936/1996. Contudo, foi Menninger

(1938/1996) quem props uma teoria sobre comportamento suicidrio, identificando trs desejos suicidas: 1. 2. 3. O desejo de matar (elemento agressivo); O desejo de ser morto (elemento de submisso); O desejo de morrer. No primeiro, haveria uma agresso baseada no instinto de agresso ou destruio; no segundo, uma resposta do superego necessidade de punio por sentimentos de culpa ou submisso masoquista; no terceiro, o desejo de regressar ao ventre materno, num impulso suicida transitrio. Uma outra perspectiva em Menninger (1936) o entendimento de que qualquer comportamento autolesivo uma forma de suicdio. Distingue trs tipos: suicdio crnico, exemplificado nos psicticos, anti-sociais, etc.; suicdio focal, exemplificado nos auto-mutiladores; e suicdio orgnico, exemplificado no individuo portador de doena somtica causada por uma vontade inconsciente de morrer.

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Melanie Klein (1935), ainda que concordando com a ideia inicial de Freud de que o suicdio um ataque ao objecto internalizado, prope, todavia, que esse ataque selectivo e visa simultaneamente aniquilar a parte m do objecto e preservar a parte boa, que seria valiosa para o self. Conforme se compreender esta teorizao tem um interesse acrescido para a explicao de algumas condutas de automutilao. Na sua teoria da relao objectal, uma das clssicas clivagens da Escola Psicanaltica, a autora, ao contrrio de Freud, destaca sentimentos diversos como a paixo, dio, inveja, etc. que seriam essenciais possibilidade de deslocamento da agresso, mas s depois do estabelecimento de tal relao complexa. E isso seria determinante. De facto, para Freud tudo era mais universal e impessoal (Hendin, 1963). Gregory Zilboorg (1936), o psicanalista ucraniano que viveu em Nova Iorque, valoriza um modelo etnocultural de identificao com o morto, o que impulsionaria o desejo de um suicdio por reunio. Este aspecto muito relevante em determinadas datas-chave (aniversrio da morte, dia de finados, Natal, Pscoa, etc.), situaes conhecidas da prtica clnica na rea dos comportamentos suicidrios. Outros autores sugeririam a possibilidade do suicdio ser interpretado como uma morte por reunio, ao mesmo tempo que falam de autoraiva, expiao, sensao de omnipotncia, testar o controlo sobre a morte, renascimento (Hendin, 1963). Quando nos debruamos sobre os neofreudianos (exs: Alfred Adler, Karen Horney, Erich Fromm, Harry Stack Sullivan) verifica-se no s uma libertao do determinismo biolgico mas tambm a valorizao dos aspectos humanos das relaes. Ou seja, uma forte contestao dos clssicos princpios e concepes de Feud, como a teoria da libido, as pulses, os recalcamentos, etc. Por exemplo, Adler interpretava o suicdio como um fracasso. Um sinal de patologia social, de isolamento, de falta de cooperao social, onde cresciam o egosmo e o egocentrismo. Para Horney, o suicdio ocorreria por causa da personalidade neurtica devido a conflitos da infncia. Onde em criana houve falta de amor. Fromm interpretava o suicdio dentro do pessimismo sobre a vida, porque o ser humano foi alienado e transformado numa coisa. Sem sentido de self, no haveria vida para viver. Em Sullivan, o suicdio um acto de agresso, uma hostilidade para com vrios, para fora e para dentro do indivduo. H sempre uma mensagem. Mesmo para o futuro, para os vindouros (Mikhailova, cit in Saraiva, 2010,).

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Donald Winnicott (1971) e Heinz Kohut (1977) representam a terceira gerao Psicanaltica. O primeiro descrever a importncia da boa relao com a me como essencial organizao do ego. Tambm fala de um self verdadeiro e de um self falso, em que a falncia deste pode levar ao suicdio. O segundo enfatiza a ausncia de empatia dos pais, fruto da sociedade contempornea, mas valoriza o espao da criana a caminho da maturidade. S que isso contm riscos. Como um self trgico ou ansiedade de desintegrao (Saraiva, 2010) Em Portugal, Coimbra de Matos (1982) enuncia quatro aspectos masoquistas e narcisistas explicativos do desejo de morrer:

Obter o amor total e duradouro do objecto (desejo de fuso); Vulnerabilidade narcsica; Intolerncia dor da perda com aumento do penar para obter perdo e amor; Impossibilidade de suportar o orgulho ferido e a derrocada da omnipotncia. Daniel Sampaio (1991) tambm se referir importncia do renascimento, principalmente nas tentativas de suicdio dos adolescentes, para alm de outras possibilidades, que denominou apelo, desafio e fuga. Ns prprios elabormos um modelo conceptual do parasuicdio em que considermos a rejeio como a questo nuclear. Dentro das narrativas valorizmos aquilo a que denominmos por rejeio sentencial familiar. Confluncia de aspectos neurofisiolgicos, sociais e cognitivos, a impulsividade emanaria da hostilidade, activada pela rejeio. As fugas seriam ou parablicas ou elpticas mas no lineares numa direco errtica para o longnquo cosmos, porque o objectivo no seria a morte tida como uma aniquilao (Saraiva, 2010). Eduardo S (2001) refere que ningum se mata para morrer, mas antes como forma desesperante de comunicar a dor. Considera cinco formas de comportamentos suicidrios:

Desespero do abandono (separao sentida como queda no abismo); Raiva narcsica (impulso para a morte); Ruminao obsessiva (ningum consegue entender ou ajudar); Para destruir a dor (dor aguda que absorva toda a vida interior); Para destruir as pessoas que foram abandnicas (vingana).

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Estas e outras teorias destacam tanto a complexidade do acto suicida, como quais os sentimentos que o suicida possui e que ajudam a que este consume o acto. Apesar de, claro est, a deciso de pr fim aos seus dias ser a consequncia de toda uma srie de factores, muitas vezes independentes da vontade prpria. Mas no se pode esquecer que a ltima deciso cabe sempre ao indivduo.

8.3 6.4. Sheneidman

Na Suicidologia, imprescindvel falar de Edwin Shneidman (1918-2009), Psiclogo de formao, viria a ser um eminente investigador na rea do suicdio e da tanatologia. Para muitos, tido como o pai da Suicidologia. Foi um dos pioneiros do Centro de Preveno do Suicdio de Los Angeles e da Associao Americana de Suicidologia. Professor na Universidade da Califrnia, ajudaria a fundar a revista Suicide and LifeThreatening Behavior. Autor de vasta obra, destacam-se: The definition of suicide (1985), Suicide as psychache (1993), The suicidal mind (1996). Este autor valoriza a intencionalidade do suicida segundo trs aspectos: (1) Morte intencional, onde o indivduo teve um protagonismo consciente, exemplificada no enforcamento; (2) Morte no intencional, onde o indivduo no foi protagonista para tal desfecho, exemplificada na morte a limpar uma arma de fogo; e (3) Morte subintencional, onde o indivduo teve um protagonismo indirecto ou inconsciente, exemplificada no acidente de automvel a alta velocidade. Num primeiro momento, Shneidman distingue trs tipos de suicdio: 1. Egosta (fenmeno psicolgico e no sociolgico, relacionado com a depresso e personalidade), 2. Didctico (necessidades no preenchidas ou desejos relacionados com algum muito significativo) 3. No geracional (alienao em relao aos velhos da sociedade, por exemplo em situaes de incapacidade de no reproduo ou de sustentar os filhos).

Mais tarde releva o tipo egosta por definir o suicdio como acto existencial. Redefine suicdio como acto consciente de auto-destruio, entendido como doena multidimensional, perpetrado por indivduo carente que acredita ser essa a melhor soluo.

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A ambivalncia, como um dos aspectos mais intrigantes da mente do suicida, mereceria tambm a sua investigao. Refere, por exemplo, que o homem que corta o pescoo ao mesmo tempo que grita por socorro o prottipo do suicida que genuno em ambos os comportamentos. A ambivalncia far, alis, parte das suas conhecidas commonalities, as 10 caractersticas mais comuns aos suicidas (Shneidman, 1996): 1. Propsito procura de soluo 2. Objectivo parar a conscincia 3. Estmulo dor psicolgica intolervel 4. Stress frustrao pela falta das necessidades psicolgicas 5. Emoo desespero-desesperana 6. Estado cognitivo ambivalncia 7. Estado perceptivo constrio 8. Aco fuga 9. Acto interpessoal comunicao de inteno 10. Consistncia de acordo com estratgias de coping maladaptativas do passado

Num ensaio de um cenrio suicida explicativo, Shneidman (1985) refere ser fundamental a combinao destes elementos para haver um suicdio: 1. Sentimento de dor intolervel - directamente relacionada com a frustrao pelas necessidades psicolgicas bsicas no terem sido satisfeitas. 2. Atitude de se auto-desvalorizar (auto-denegrir) - auto-imagem que no consegue aguentar a dor psicolgica intensa.

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3. Constrio marcada da mente e um prejuzo das tarefas do dia-a-dia. 4. Sensao de isolamento um sentimento de desero e perda de suporte de pessoas significativas. 5. Intenso e desesperado sentimento de desesperana a sensao de que j nada pode ser feito. 6. Deciso consciente de fuga abandono, desaparecimento ou interrupo (cessao ou paragem) da vida como a nica (ou pelo menos a melhor possvel) soluo para resolver o problema da dor intolervel. Algum tempo depois, Shneidman (1987) escreveria mesmo: No Ocidente, o suicdio um acto consciente de auto-aniquilao, melhor compreendido como uma doena multidimensional num indivduo carente que acredita ser o suicdio a melhor soluo para resolver um problema. Em 1996 referir-se-ia tambm ao que estava muito para alm dos marcadores biolgicos, ao fracasso da sociedade. Ou j em 2001: O suicdio um drama da mente quase sempre relacionado com a dor psicolgica, a

dor das emoes negativas a chamada psychache (Saraiva, 2010). Shneidman tambm responsvel pela aplicao da metodologia das chamadas autpsias psicolgicas1, termo aplicado pelo cientista em 1958. O objectivo era o esclarecimento das mortes equvocas aps a realizao da autpsia mdico-legal. Confrontados com o problema da inteno de matar, os mdico-legistas acabariam por ir ao local da morte, ouvir a polcia, mdicos assistentes, familiares, etc. A colaborao com a Psiquiatria e a Sade Mental surgiria com naturalidade. At porque haveria que responder a algumas perguntas (Shneidman, 1969):

Qual o tipo de morte mais provvel? Porqu o suicdio? Como morreu e porqu naquele momento? Ser que a famlia precisa de apoio?. Exportada de Los Angeles para o mundo tal metodologia de investigao, foi, ento, que se concluiria, em pases e culturas diferentes, em estudos que envolveram
A autpsia psicolgica consiste no estudo retrospectivo que visa esclarecer situaes de morte equvoca, realizada por uma equipa multidisciplinar que entrevista os elementos significativos do universo relacional da pessoa que se suicidou (Sampaio, 1991).
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milhares de suicidas, a existncia de patologia psiquitrica em cerca de 90% dos casos e depresso em mais de 50% das vtimas (Saraiva, 2010). A formulao de Shneidman daquela ltima pergunta (Ser que a famlia precisa de apoio?) logo cabea vinda de um tanatologista denota uma sensibilidade para com os vivos, uma preocupao sobre aqueles que viriam a ser chamados mais tarde de sobreviventes, tema de particular ateno nos dias de hoje. De facto, Shneidman (1973) designaria por psveno a interveno especfica sobre os familiares e amigos do suicida. O principal objectivo seria ajudar resoluo do processo de luto, incluindo o desencorajamento de eventuais ideias ou tendncias suicidas. Um cientista clarividente, um cidado com preocupaes sociais Antes do final do primeiro

decnio do Sculo XXI, um ano depois da sua morte, achmos por bem escrever este texto. Uma simples homenagem que lhe era muito justamente devida. Esta dor resulta da frustrao de determinadas necessidade psicolgicas, necessidades que se organizam em quatro grandes conjuntos: 1. 2. 3. 4. Falta de amor, aceitao e pertena; Controlo fracturado, desesperana excessiva e frustrao; Destruio da auto-imagem, evitamento da vergonha, derrota, humilhao e vergonha; Rupturas de relaes afectivas, luto e desolao. Salientando que todos os suicidas desejam reduzir a tenso dolorosa ao acabar com a corrente insuportvel da conscincia.

8.4 6.5. Os modelos cognitivos

8.5 (Baseado em Saraiva, 2010) Para os cognitivistas o importante o significado que o indivduo atribui aos acontecimentos e ao ambiente. A teoria cognitiva clssica de Aaron Beck assenta principalmente em trs aspectos: trade cognitiva, esquemas e distores. No primeiro existe uma viso negativa do eu, do mundo e do futuro (ex: eu no presto, sou um intil, um fracassado; o mundo l fora feio, perigoso e hostil; j s espero coisas ms 41

na vida). No segundo existem padres de comportamento relativamente estveis em relao ao prprio, aos outros e ao meio. No terceiro surgem erros de interpretao e avaliao (exs: inferncia arbitrria, abstraco selectiva, pensamento dicotmico, catastrofizao, etc.). Foi tambm a partir da Escola de Beck que se desenvolveria, principalmente na dcada de 70, o conceito de desesperana aplicada ao suicdio e s tentativas de suicdio. Diversos instrumentos psicomtricos, como a Escala de Desesperana ou a Escala de Inteno Suicida, ocupariam lugar de relevo em muitos trabalhos de investigao. No modelo inicial de ditese-stress-desesperana de Schotte & Clum (1982) a rigidez cognitiva que leva o indivduo a no ser capaz de utilizar mecanismos de coping adaptativos, ou seja, mais eficazes, perante acontecimentos de vida geradores de stress. Da a desesperana e a possibilidade de ideao ou condutas suicidas. Mais tarde, Maris (2002) enfatizaria a associao desesperana-rigidez cognitiva como a principal dificuldade em encontrar alternativas para a resoluo de problemas. Roy Baumeister (1990 cit. por Saraiva, 2010) valoriza a culpa e a identidade. Refere que o suicdio um esforo para escapar de uma dor psicolgica intensa. Ou seja, o que se pretende fugir de afectos internos negativos, o que seria acompanhado por aquilo que designou de desconstruo cognitiva. Marsha Linehan (1993 cit. por Saraiva, 2010), na sua terapia comportamental dialctica, props que a desregulao emocional central compreenso dos comportamentos suicidrios. Trata-se de um modelo mais orientado para interveno sobre os borderline. Os objectivos principais so: trabalhar os aspectos dialcticos da mente; conhecer os dfices de aptides na resoluo de problemas; validao da esperana com vista mudana. A autora identificou dois subsistemas: ambiental e comportamental. No primeiro residem os apoios, os modelos suicidas; no segundo incluem-se elementos afectivos e cognitivos. , portanto, tambm uma abordagem biolgica e fisiolgica. A teoria dos modos viria a ser desenvolvida inicialmente por Beck em 1996 e posteriormente por Michael Rudd (2000) na chamada teoria dos modos suicida. Os modos so unidades de estruturas cognitivas que contm os esquemas. O constructo abarca suborganizaes da personalidade onde esto no s as cognies mas

42

tambm os afectos, as motivaes. Como vimos, os modos so formados por esquemas (exs: convices, crenas) relacionados com as memrias, experincias de vida, condutas, resoluo de problemas. Quando os modos so disfuncionais irrompem, por exemplo, elevados nveis de ansiedade e pensamentos irracionais. O autor fala da existncia de um modo suicida em indivduos com ideao suicida. Vejamos exemplos dos aspectos supracitados:

Sistema cognitivo: A minha vida j deu o que tinha a dar; Sistema afectivo: Ningum gosta de mim; Sistema motivacional: Vai ser com esta corda. Rudd valoriza ainda a activao fisiolgica do modo suicida bem como eventuais recorrncias. Para alm de modos suicidas descreve modos facilitadores e respectivos desencadeantes (gatilhos internos, exemplificados nos pensamentos, e externos, exemplificados nas circunstncias). Na teoria da vulnerabilidade fluida, o mesmo Rudd (2006), inspirado na anterior teoria dos modos para a qual contribuiu, parte da assuno que as crises suicidas so limitadas no tempo. Os eventuais factores desencadeantes seriam fluidos e no estticos (activados ou desactivados). As vulnerabilidades do indivduo poderiam ser identificveis e quantificveis. O autor considera quatro componentes,

interdependentes e interactivos: cognitivo, afectivo, fisiolgico e comportamental. Uma possibilidade sequencial seria: Eu no mereo viver, Eu no consigo enfrentar este problema, Eu no aguento mais esta dor, Eles ficariam melhor se eu morresse. Existe nesta teoria uma especial valorizao daquilo que chama sistema de crena suicida como um eventual precipitante da activao daquele primeiro componente. Na teoria interpessoal-psicolgica, Thomas Joiner (2005 cit. por Saraiva, 2010) refere que o desejo de morrer funo de trs constructos: o sentimento de no pertena, a sensao de ser um fardo para a famlia ou outrem e a ausncia do medo instintivo da morte. O autor fala de uma desconexo e isolamento do suicida, uma forma de alienao social.

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6.6.

Os modelos sistmicos

8.6 (Baseado em Saraiva, 2010) Os comportamentos suicidrios despertam quase sempre estranheza e

perplexidade. Aqui se incluem familiares e amigos. Muitas perguntas, escassas respostas. Umas vezes, dramatismo excessivo; outras, um pacto de silncio. H mesmo situaes de suicdio que logo se transformam em memrias proibidas, que passam de pais para filhos. Estigmas e tabus alimentam tal secretismo. Pela culpa, vergonha, ou outros sentimentos emaranhados, s vezes difceis de definir. Desde a dcada de 60 do Sculo XX que se conhecem factores neurobiolgicos relacionados com o suicdio, a agresso, a impulsividade. E tambm as suas repercusses sobre o hipocampo, a amgdala, o crtex pr-frontal Mas certamente

seria muito redutor no valorizar outras dimenses. Onde est, inevitavelmente, a famlia. Quem est l em casa? ou Com quem vive? so passos essenciais da histria clnica. Ousemos uma hiptese acadmica: um homem numa ilha deserta manifestaria o mesmo comportamento suicidrio, cerceado que estava no seu instinto de plateia, na expresso do psicodramatista brasileiro Alfredo Soeiro? Sem que pudesse representar os papeis de desamparado ou desesperado? Ou exerccios de manipulao sem que haja outros protagonistas para o jogo da anlise transaccional? (Saraiva, 2007). Na verdade, o empirismo clnico ensina que perante um suicida ou parassuicida frequente a existncia de uma famlia-problema ou disfuncional. Vrias designaes tm surgido: rgidas, obstinadas, conflituosas, desagregadas, distantes, frias, etc. Estes aspectos, na perspectiva da teoria da emoo expressa de Julian Leff e Christine Vaughn (1985 cit. por Saraiva, 2010), foram estudados em Portugal em famlias de jovens parassuicidas por Jos Carlos Santos (2006). Num perodo catamnstico de nove meses, o autor encontrou demasiados comentrios crticos e sobreenvolvimento emocional da parte dos familiares, como factores de risco de recorrncias parassuicidrias. Como factores protectores da parte do indivduo sublinhou o coping, o autoconceito e o suporte social. As famlias usualmente tendem a fazer uma atribuio externa em relao s 44

condutas suicidas dos filhos adolescentes (Frazo & Sampaio, 2006). Muitas destas famlias doentes no percebem que o estabelecimento de trocas de afecto essencial ao bem-estar dos seus membros. Por outro lado, as mensagens devem ser claras, verdadeiras e congruentes. O contrrio poder estimular o isolamento, potencialmente nefasto. Ningum me entende uma frase comum. Quando nos debruamos sobre os eventuais porqus ficamos a saber que tambm no est l ningum para ouvir. E perante outras frases do tipo no ando aqui a fazer nada, sou um peso, qualquer dia eu desapareo, nem o dilogo socrtico se inicia. Uma sociedade no muito dada ao amparo ou compaixo, sempre apressada, em frias de tudo ou nada, egosta, demasiado hedonista, dificilmente consegue exercitar tolerncias e concrdias. A capacidade para pr na palavra todos os sentimentos, inclusive para saber interpretar comentrios hostis, por mais desestabilizadores que paream, usualmente positiva. Uma famlia ser mais saudvel se souber estimular a adaptabilidade, a coeso e a regulao afectivo-comunicacional (Walsh & Scheinkman, 1993 cit. por Saraiva, 2010).

6.7.

Os modelos biolgicos

8.7 (Baseado em Saraiva, 2010) A disfuno da serotonina (5-HT) foi o grande foco de ateno do modelo neurobiolgico desde a dcada de 60. Inicialmente em estudos post mortem e depois atravs de mtodos in vivo em indivduos que haviam cometido tentativa de suicdio por mtodos violentos, por exemplo doseamentos de metabolitos de 5-HT no lquor. Neste ponto, destacaram-se os trabalhos de Marie Asberg e colaboradores, do Instituto Karolinska de Estocolmo, a partir dcada de 70. Tambm a hiperactividade do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenais (HPA) h muito que reconhecida como estando envolvida nas condutas suicidas. (Owens & Nemerof, 1993 cit. por Saraiva, 2010).

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Em relao aos aspectos da gentica do suicdio e do estado da arte, ao tempo, suscita interesse a reviso de Macedo et. al. (2002). Du et al. (2000 cit. por Saraiva, 2010) encontraram em doentes deprimidos com mutao do gene codificador do receptor 5-HT2A duas vezes mais tendncia a tentativa de suicdio que noutros deprimidos. A constatao das similitudes entre os finlandeses e os hngaros, visveis por exemplo em sons lingusticos e em taxas de suicdio das mais elevadas do mundo, acima de 30, permitiram supor afinidades genticas. Na verdade, tratar-se-ia do mesmo povo que ter vivido na regio dos Montes Urais e depois emigrado, uns para Noroeste, outros para Sudoeste. Trabalhos na rea da investigao de famlias, gmeos, emigrantes, comunidades fechadas religiosas como os Amisch (Pensilvnia, EUA), haviam tambm apontado para um provvel envolvimento gentico nas condutas suicidas. Portanto, curiosamente, ao contrrio do que era dito ainda h alguns anos, no se trataria apenas da gentica das principais doenas psiquitricas que levam ao suicdio: a depresso, a esquizofrenia e o alcoolismo. Efectivamente, a descoberta da quase totalidade da sequenciao do genoma humano em 2003 abriu novos horizontes. Entre eles a identificao de genes candidatos. Ou seja, aqueles que estaro mais implicados em determinadas perturbaes e cujo estudo basicamente de associao. Foram identificadas duas formas: TPH1 (dcada de 80) e TPH2 (incio do Sculo XXI). A primeira est localizada no cromossoma 11p15; a segunda est localizada no cromossoma 12q21. Tm sido estudados polimorfismos do gene (A218C, A779C, A6526G) eventualmente relacionados com comportamentos suicidrios, impulsividade e violncia (Rujescu et al., 2003; Li & He, 2006 cit. por Saraiva, 2010). 5-HTT: Controla a disponibilidade da serotonina na fenda sinptica. Localizado na membrana pr-sinptica dos neurnios serotoninrgicos. Codificado pelo gene SLC6A4 localizado no cromossoma 17q12. Evidenciado polimorfismo. O mais estudado o 5HTTLPR. Foi encontrada uma significativa associao entre o alelo s e mtodos violentos suicidrios (Courtet et al., 2001; Lin & Tsai, 2004). COMT: Degrada a dopamina, adrenalina e noradrenalina. Evidenciado polimorfismo no cdigo do cromossoma 22q11. O alelo l parece ser mais frequente em indivduos com tentativas de suicdio por mtodo violento (Rujescu et al., 2003).

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Na verdade, existe actualmente em todo o mundo uma onda de investigao na rea da gentica e do suicdio. Nem sempre os resultados correspondem s expectativas. Mas o caminho faz-se caminhando, como disse o poeta Fernando Pessoa (Saraiva, 2010).

7. FACTORES PROTECTORES E DE RISCO

Existe uma ampla gama de situaes envolvendo o risco de suicdio segundo os autores podem variar, desde ideaes leves at o paciente que chega em coma por ingesto de medicamentos. A avaliao do risco de suicdio um desafio e geralmente mais importante do que procura da causa imediata. Embora a conduta suicida tenha um espectro amplo, parece haver uma diferena no perfil dos pacientes que tentam suicdio e aqueles que realmente concretizam o acto. Os estudos referem existir factores que aumentam o risco de suicdio: - Personalidade impulsiva, histria de migrao, ausncia de convico religiosa a literatura refere que os catlicos suicidam-se menos e associam-se provavelmente ao perfil de punio ideolgico. A crena de um destino controlado por um Deus omnipotente e responsvel pelos sucessos e frustraes da vida (Saraiva, 2006). - Sentimento persistente de desespero e pessimismo, perda de estatuto scioeconmico: fracasso profissional ou falncia financeira. Acidentes que causem incapacidade fsica (paraplegia) ou impotncia sexual. Acidentes que causam desfiguraes, sobretudo no sexo feminino (Saraiva, 2006)). - Ambivalncia, factor desencadeante de stress persistente, transtornos de personalidade histrinico, borderline (Simpson & Jamison , 1999).

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- Os principais factores de risco para os comportamentos suicida no fatal so: Depresso unipolar; doena bipolar; esquizofrenia e outras psicoses; As perturbaes de ansiedade (pnico e fobia social); perturbaes de personalidade (anti-social e Borderline); abuso de substncias (alcoolismo e toxicodependncias).

7.1.

FACTORES SOCIOLGICOS

Suicdio um acto individual, contudo ocorre no contexto de uma determinada sociedade associado aos factores scio-demogrficos. Segundo a previso da OMS em 2000, aproximadamente 1 milho de pessoas estaria em risco de cometer o suicdio. O suicdio visto como uma das 10 maiores causas de morte em todos os pases, e uma das trs maiores causas de morte na faixa etria de 15 a 35 anos (Saraiva, 2006). A nvel psico-social o suicdio imensurvel a nvel familiar e social. Em mdia, um nico suicdio afecta pelo menos outras seis pessoas. Se um suicdio ocorrer em uma escola ou em algum local de trabalho, ter impacto em vrias pessoas. O suicdio constitui um acontecimento traumtico para os elementos do universo relacional do suicida podendo existir sentimentos mgoa, culpa, zanga, abandono, ressentimento, remorso, angstia, confuso e dvida. Por vezes os sobreviventes ficam remetidos ao isolamento e dor provocados em parte pelo estigma da condenao que envolve o suicdio. Podem sentir que fracassaram na relao com a pessoa pelo facto desta ter posto fim sua vida. Segundo Jordan (2001), existem aspectos temticos no luto de suicidas no que diz respeito a diferenas nos processos sociais dos sobreviventes e um impacto diferente no sistema familiar (Saraiva, 2006). Os familiares e amigos de vtimas de suicdio podem recorrer a organizaes de grupos de sobreviventes que prestam auxlio a familiares em luto, como por exemplo A Nossa ncora, onde encontraro apoio psicolgico, sociolgico, mdico, psiquitrico, religioso e jurdico. Neste sentido importante fornecer apoio psicolgico aos sobreviventes, em especial famlia do suicida, pois sabido que existe um aumento da doena mental nas famlias no seio das quais ocorreram graves acontecimentos emocionais, particularmente aps o suicdio de um membro do sistema. A autpsia psicolgica pode ter um papel psicoteraputico importante ao no se limitar a recolher informao dos sobreviventes mas procurando que estes possam lidar com os sentimentos contraditrios que emergem aps o suicdio (necessidade de elaborao de conflitos), prevenindo assim a morbilidade psicopatolgica (Sampaio, 1991).

O suicdio tem custos estimado em termos de DALYs (disability-adjustedlife-years, ou anos de vida ajustados s limitaes). Com base neste indicador, em 1998 o suicdio 48

foi responsvel por 1,8% do custo total de doenas em todo o mundo, variando entre 2,3% em pases ricos a 1,7% em pases pobres. Estudos referem que os custo se equivalem ao das guerras e homicdios, grosseiramente aproxima-se ao dobro do custo das doenas crnicas como a diabetes, do trauma e asfixia neonatal (Ferreira, Colombo, Guimares, Soeiro, Dalgalarrondo & Botega, 2007).

7.2.

FACTORES PSICOLGICOS

O ser humano interage biopsicosocialmente e nico e individual a nvel psicolgico. Existem mltiplas causas que levam aos comportamentos suicidas e ao acto consumado a interaco destes factores pode determinar o fim do problema. Cada caso de suicdio um evento nico, idiossincrtico e particular. No importa o quanto se deseja agrupar o mundo psicolgico dos suicidas porque qualquer luz que se obtm indirecta e precria, a privacidade mental uma barreira impenetrvel (Saraiva, 2006). impossvel afirmar-se algo universal e absoluto sobre o suicdio. De acordo alguns autores Shneidman agrupou em dez caractersticas comuns no suicida. 1- O propsito encontrar uma soluo; 2- O objectivo calar a conscincia; 3- O estmulo a dor intolervel; 4- As necessidades psicolgicas frustradas so os factores stressantes; 5- Esperana e o desamparo so as emoes; 6- Ambivalncia a atitude interna; 7- Constrio o estado cognitivo comum do suicida; 8- A aco o escape; 9- Comunicao da inteno o acto interpessoal; 10- Padro de enfrentar a vida a conscincia.

7.3.

FACTORES ASSOCIADOS AO GNERO

49

De acordo com a literatura na maioria dos pases, existem mais indivduos do sexo masculino que cometem suicdio, a razo masculino/feminino trs vezes mais frequente em relao as mulheres, no entanto varia de pas para pas. As mulheres tentam suicidar-se quatro vezes mais em relao aos homens. Estes resultados podem ser explicados pelo facto dos homens utilizarem mtodos mais agressivos e potencialmente letais nas tentativas em relao as mulheres tais como: Armas de fogo e enforcamento (Saraiva, 2006). A China o nico pas no qual os suicdios de mulheres ultrapassam os suicdios dos homens, nas reas rurais, e as taxas so aproximadamente iguais nas reas urbanas (Rapeli & Botega, 2005). Tal situao est associada a questes culturais.

7.4.

FACTORES ASSOCIADOS IDADE

O padro etrio do suicdio, em Portugal, representa-se pela curva ascendente, em que as taxas aumentam com a idade. Tal padro contrasta com outros trs tipos de padres europeus: curva descendente (taxas mais elevadas nos jovens; ex: Inglaterra), curva convexa (taxas com pico na meia-idade; ex: alguns pases de Leste) e curva uniforme (taxas sensivelmente iguais ao longo do ciclo de vida; ex: pases nrdicos). O suicido encontra-se entre as cinco principais causas de morte entre os 15 a 19 anos de idade em todo mundo principalmente entre o sexo masculino. Os mais idosos (mais que 65 anos) e os mais novos (15-30 anos) so grupos etrios com aumento do risco para suicdio. Dados recentes referem um aumento nas taxas de suicdio em homens de meia-idade (Saraiva, 2006) As taxas de suicdio aumentam com a idade. Nos Estados Unidos as taxas so de 40 por 100.000 representadas entre os homens com 65 anos, os idosos obtm sucesso em relao ao suicdio com maior frequncia em relao aos jovens, e tentam suicidarse com menos frequncia, so responsveis por 25 % dos suicdios, embora representem 10% da populao americana (Scherman & Hansson, 2004). As taxas de suicdio entre os jovens americanos esto a aumentar rapidamente representando a segunda principal causa de morte no grupo etrio dos 15 a 24 anos de idade. Na Dinamarca e Japo o suicdio a principal causa de morte entre os 24 e 34 anos de idade. As maiores taxas de suicdio entre os jovens so observadas na Finlndia, Canad, e Austrlia. Segundo a literatura, nos idosos verificam-se maiores taxas de suicdio na Hungria, nos idosos difcil prever o risco de suicdio (Scherman & Hansson, 2004).

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7.5.

FACTORES ASSOCIADOS ETNIA

Nos Estados Unidos entre 1990 a 2000 grande parte dos suicdios foi observado em cerca de 73% em homens brancos, 18% em mulheres brancas, 6% homens negros, e 1% em mulheres negras. Estima-se taxas de suicdio duas vezes mais altas entre os hispnicos em relao s outras etnias. No existem dados recentes em outros pases que associem a raa e risco de suicdio (Saraiva, 2006).

7.6. 8.8

FACTORES ASSOCIADOS RELIGIO

A literatura refere que a protege conta o suicdio associa-se ao espiritismo, Durkheim referiu-se ao catolicismo como um factor de proteco contra o suicdio, provavelmente porque a integrao na religio catlica e grupos de convvio protege contra o suicdio. Constatou que em relao aos catlicos, os protestantes tm maior tendncia ao suicdio (Saraiva, 2006).

7.7. 8.9

FACTORES ASSOCIADOS AO ESTADO CIVIL

A literatura refere o casamento como factor de proteco contra o suicdio, conferindo um suporte emocional, social e funcional. Pode facilitar a integrao com a comunidade, evitando o isolamento social. Podem condicionar um maior risco de suicdio aos solteiros, vivos ou divorciados. O casamento confere maior proteco para o sexo masculino em termos de risco de suicdio, mas no to significativamente para as mulheres. O divrcio e viver sozinho aumentam o risco de suicdio (Saraiva, 2006). Os estudos referem que as patologias psiquitricas constituem um dos factores de risco para o divrcio e condicionam um aumento do risco para o suicdio e comportamentos suicidrios. A literatura refere altas taxas nos solteiros e divrcio em pacientes com patologias psiquitricas. Diminui o risco de suicdio o casamento, reforado pelos filhos. A proteco oferecida pelo casamento contra o suicdio mais importante para os homens em relao as mulheres. Nos solteiros as taxas de suicdio duas vezes maiores em relao aos casados. As mulheres divorciadas apresentam risco de suicdio mais elevado em relao aos vivos (Freitas & Botega, 2002).

51

7.8.

FACTORES ASSOCIADOS S DOENAS FSICAS

Em relao ao risco de suicdio associado a doenas fsicas os estudos referem aumento do risco a medida que a idade aumenta. As doenas fsicas representam at 75% de todas as vtimas de suicdio, estima-se que as doenas fsicas correspondem a cerca de 51% dos suicdios. O risco de suicdio aumenta nas condies fsicas crnicas. Existe um aumento das taxas de suicdios associados aos transtornos psiquitricos em especial na depresso, em pessoas com doenas fsicas. A existncia de doenas crnicas e limitaes fsicas pode condicionar um mau prognstico e aumento do risco para o suicdio (Saraiva, 2006). Em relao s doenas neoplasicas, o risco de suicdio mais alto no momento do diagnstico e nos primeiros dois anos da doena terminal, com um aumento do risco em caso de tumores malignos progressivos. A dor um factor que contribui significativamente para o suicdio (Freitas & Botega, 2002). A infeco pelo HIV e a AIDS representam um risco maior para suicdio em indivduos jovens, com altas taxas de suicdio. O risco maior no momento da confirmao do diagnstico e nos estgios precoces da doena. Representam aumento do risco, os utilizadores de drogas endovenosas (Angst , Angst & Stossen, 1999).

7.9. 8.10

FACTORES ASSOCIADOS S DOENAS MENTAIS

O suicdio em si no uma doena, nem necessariamente a manifestao de uma doena, mas sim, de transtornos mentais que constituem um importante factor associado ao suicdio. Os comportamentos suicidrios em cerca de 10% dos casos no existe uma patologia psiquitrica identificvel, so habitualmente, uma complicao de doena psiquitrica 90% (Saraiva, 2006). Existe controvrsia em relao aos indivduos com transtornos de personalidade e aos que passam por acontecimentos de vida trgicos e nem por isso tentam pr termo a vida. funo crucial do mdico, referenciar o doente colaborao do psiquiatra e oferecer ao doente um tratamento adequado sua patologia. Pacientes com depresso tem alta prevalncia de suicdio em relao a populao geral e no reconhecida por muitos como uma doena. Estima-se que 30% dos pacientes que recorrem aos servios de sade sofrem de depresso. Aproximadamente 60% dos que procuram tratamento inicialmente procuram um clnico geral (Rothschild, 1997). O que se revela um desafio especial para o mdico no tratamento de doentes com doena fsica e transtornos psicolgico associados.

52

Em muitos casos, a depresso mascarada. A literatura refere haver 95% dos pacientes com comportamentos suicidas tem uma doena mental diagnosticada, 80% com transtornos do humor 10%, demncias e 5% delrio. Nos transtornos mentais 25% tm dependncia alcolica como diagnsticos duplos. Nas depresses o risco de suicdio representa cerca de 15%, aumenta o risco de suicdio internamentos psiquitricos anteriores (Barboza, 1998). Estima-se que o risco de suicdio de 2,5% para a populao geral, 2% para os portadores de transtornos do humor no hospitalizados, 4% para os transtornos de humor hospitalizados, 6% para os hospitalizados por risco de suicdio (Rothschild, 1997). Existe associao comum entre a maioria dos indivduos com comportamentos suicidrios e os que cometem o suicdio relacionados com presena de perturbaes dos impulsivos e impulsos agressivos (Rothschild, 1997). O aumento da probabilidade est associado aos factores genticos e predispem aos comportamentos suicidas e ao suicdio, atravs do aumento das manifestaes de transtornos de impulsivo e de impulsos agressivos. Nos casos graves com histria de internamento o risco de suicdio elevado em doentes com depresso associado ao transtorno bipolar. Nas perturbaes bipolares a fase com maior risco de suicdio a depressiva com cerca de 75%. Nos comportamentos suicidas, aps o tratamento com ltio o risco de suicdio aumenta em cerca de 73%. O suicdio raro durante a fase manaca. Em relao aos jovens com 30 anos de idade com utilizao abusiva de lcool e os toxicodependentes, as taxas de suicdio tm um aumento extremamente alarmante, o que leva hiptese referidas na literatura de que o risco de suicdio aumenta com a utilizao abusiva de lcool e drogas (Saraiva, 2006). Pacientes com dependncia ao lcool com comportamentos suicidas, durante o internamento so classificados como deprimidos, cerca de dois teros das avaliaes h existncia de sintomas de transtornos do humor, durante a fase que cometem suicdio. Estudos recentes revelam que pacientes seguidos em psiquiatria e sade mental, um anos antes do bito foram diagnosticados transtorno depressivo maior entre 30 a 87% dos suicdios. As perturbaes psiquitricas mais passveis do recurso ao internamento referem-se aos que representam maior risco para o suicdio ao longo da vida, entre os quais destaca-se em cerca de 20% transtorno bipolar, 15% depresso unipolar, 10% esquizofrenia, e o alcoolismo entre 0,2 a 18% (Angst , Angst & Stossen, 1999).

53

8.11 Precipitantes nas tentativas de suicdio

Entre os principais factores precipitantes nas tentativas de suicdio destaca-se a intoxicao alcolica. O lcool utilizado como principal ansioltico em Portugal, barato, sempre disponvel e acessvel o que o torna como sendo um importante factor potencializador de comportamentos auto-destrutivos e um potente factor de risco no momento da morte. Entre alcoolismo e depresses existem trs caractersticas que marcam o acto suicida: A impulsividade da tentativa, o aumento do consumo de lcool na vspera, intoxicao alcolica que procede a tentativa (Saraiva, 2006). Alguns autores consideram meio poderoso e precipitante entre os adolescentes em relao aos comportamentos suicidas a presenas de uma arma de fogo em casa. necessrio conhecer os factores de risco que promovam a destruio de ideias erradas ou mitos, o suicdio pode ser um acto aleatrio ou resultar unicamente de um sofrimento ou ambas (Lopes, 2001).

8. PREVENO
consensual em todo o mundo cientfico que o suicdio um fenmeno complexo e multideterminado. Por isso, um Plano Nacional de Preveno do Suicdio deveria englobar um conjunto de medidas onde interviessem diversos protagonistas. Os papis da sociedade civil, por exemplo atravs do voluntariado em Centros SOS, ainda que com apoios tcnicos especficos, e o papel da religio, pelo apoio espiritual, seriam tambm essenciais. Naturalmente que qualquer plano de preveno do suicdio ter sempre como fontes inspiradoras o trabalho desenvolvido h longos anos por outros pases, principalmente aqueles com maiores afinidades culturais. As suas experincias, os seus anseios, os seus fracassos (Saraiva, 2006). O suicdio pode ser compreendido como o resultado da interaco de trs factores importantes: presso/stress social, vulnerabilidade individual e disponibilidade dos meios para cometer o suicdio.

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As estratgias preventivas, sejam primrias, secundrias ou tercirias, devem actuar directamente sobre estes factores. Estas estratgias devem incluir: criao de servios de apoio e promoo da sua utilizao; desenvolvimento de programas com a finalidade de promover estratgias de resoluo de problemas e a auto-estima; aumentar o conhecimento e a conscincia das pessoas para a problemtica do suicdio; e restringir o acesso aos mtodos auto-destrutivos.

A preveno primria visa desenvolver, manter e preservar um bom estado de sade mental. Salientando a importncia que o tratamento dos dados sobre suicdio no que diz respeito sua epidemiologia e ao tratamento clnico, sejam utilizados no desenvolvimento de programas preventivos e na investigao do fenmeno do suicdio de forma efectiva. A preveno secundria visa reconhecer os sintomas e intervir precocemente o que inclui a mobilizao da rede social, psicoterapia individual e familiar. A preveno terciria acontece no ps suicdio ou tentativa de suicdio e visa a ajuda aos sobreviventes (na perspectiva do sobrevivente da tentativa de suicdio ou dos elementos significativos da rede social do suicida) atravs do tratamento do suicida frustrado, autpsia psicolgica, acompanhamento da famlia e intervenes na escola/comunidade. A autpsia psicolgica pode ter um papel psicoteraputico importante ao no se limitar a recolher informao dos sobreviventes mas procurando que estes possam lidar com os sentimentos contraditrios que emergem aps o suicdio (necessidade de elaborao de conflitos), prevenindo assim a morbilidade psicopatolgica. A nvel da poltica social, compete ao poder poltico minorar alguns dos factores de risco do suicdio, principalmente os que se prendem com o desemprego, isolamento, excluso social, pobreza, solido, falta de apoios mdico-sociais. No caso particular dos idosos do Alentejo necessrio combater o isolamento estimulando o sentido gregrio e associativo, por exemplo aproveitando os edifcios escolares, juntas de freguesia, clubes, lares de terceira idade, igrejas, com projectos de actividades colectivas, onde os animadores socioculturais podem ter um papel profcuo. Tudo isto 55

naturalmente com apoio mdico facilitado e no intermitente.

8.1.

Criao de servios de apoio e promoo da sua utilizao

Muitos dos casos de ideao ou tentativa de suicdio no chegam aos servios de psiquiatria ou a tcnicos de sade devido ao estigma que se encontra associado ao tratamento psicolgico e psiquitrico. Por isso importante que existam outros servios na comunidade que promovam a ajuda e o encaminhamento, desmistificando preconceitos e ideias erradas. A eficcia destes servios tanto maior quanto maior for a facilidade de acesso e disponibilidade (ex: linhas telefnicas de apoio), quanto maior for a proximidade com a populao a que se destinam (ex: servios implementados nas escolas, nos centros de juventude, nos Centros de Sade locais), quanto maior for a sua divulgao e difuso entre a comunidade e, sobretudo, entre os grupos a que se destinam (ex: apoio a grupos especficos como sejam vitimas de abuso e violncia, toxicodependentes, abandono e insucesso escolar ou pessoas que lidaram com o suicdio directa ou indirectamente); e, finalmente, quanto maior for a conscincia das suas limitaes e articulao com os servios de sade especializados. tambm fundamental a existncia de Centros SOS para a preveno do suicdio em Portugal. Os Centros mais antigos so o SOS Voz Amiga, de Lisboa, (Tels. 21 354 45 45; 91 280 26 69; 96 352 46 60), fundado em 1978, e o Telefone da Amizade, do Porto, (Tel. 22 832 35 35), criado em 1982. Ulteriormente seriam fundados mais Centros SOS, como o de Coimbra (1986), j referido, Viseu (1994), infelizmente ambos entretanto encerrados, SOS Estudante, em 1997, (Coimbra, tels. 808 200 204; 96 955 45 45), Escutar, Voz de Apoio, em 2000, (Gaia, tel. 22 550 60 70). Chegados aqui, uma palavra devida ao padre anglicano Chad Varah (1911-2007), fundador dos samaritanos ingleses em 1953, modelo inspirador de muitos centros SOS mundiais, personalidade inesquecvel, marcante pelo seu carisma e humanismo.

Embora a eficcia dos Centros SOS seja controversa em relao diminuio das

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taxas de suicdio, parece inequvoca a sua aco positiva na luta contra a solido, angstia e desespero. Ou seja, o sofrimento a montante. Nessa relao de ajuda, quantas vezes em fase de ambivalncia suicida, encontramos algumas possibilidades interessantes que algum chamou de amigoterapia, seno mesmo de psicoterapia: Empatia, verbalizao de emoes, reforo da auto-estima, resoluo de problemas, modificao de pensamentos e atitudes radicais, desdramatizao e relativizao, pensamento reorientado para o futuro, flexibilizao da rigidez, luta contra a desesperana (Saraiva, 2006). Fenmenos de suicdio epidmico ou imitativo podem ser minimizados pela implementao de programas de controlo, onde a aco destes servios em articulao com outras entidades, nomeadamente o servio nacional de sade, so de estrema importncia. Ainda no nvel das intervenes da parte da comunidade h a questo preocupante da internet. H que contrariar ou mesmo proibir os sites pr-suicdio.

Surpreendentemente estes so mais do que os que falam de preveno. Por isso, imprescindvel promover as razes para viver e as estratgias mais adequadas para lidar com os chamados pensamentos automticos negativos. Como esbater angstias, perdas, sofrimentos. Como lidar com a frustrao. Como inverter a desesperana. Quais os mecanismos de apoio. Trata-se de uma ambio de cariz mundial s possvel pela articulao de foras poderosas globalizadas, desde a Organizao Mundial de Sade aos governos, passando pela regulao dos grandes servidores da net, pelas escolas, pela comunicao social, etc.

Os designados sobreviventes, ou seja, familiares e amigos de um suicida, em dolorosos processos de luto, podero justificar medidas de apoio no s da parte de profissionais mas tambm dos Centros SOS ou outras organizaes como A Nossa ncora, uma associao de pais em luto que fornece acolhimento, escuta e conforto (Tels. 21 910 57 55; 93 347 40 50).

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8.2.

Melhoria do diagnstico e do tratamento pelos profissionais de Sade

Para a preveno do suicdio e dos comportamentos suicidrios importante que os tcnicos de cuidados de sade primrios estejam mais sensibilizados para as questes do suicdio adolescente. Estes tcnicos encontram-se na primeira linha dos cuidados de sade e por isso tm a possibilidade de identificar precocemente pessoas em risco de suicdio. Os seus servios so solicitados antes dos servios de tcnicos mais especializados, nomeadamente os de sade mental, da a sua importncia para a preveno. Sensibilizar os tcnicos de cuidados de sade primrios deve passar por expandir os seus conhecimentos acerca dos factores de risco de suicdio como sejam a depresso, o uso de substancias txicas, comportamento anti-social, e comportamentos suicidrios anteriores. Formar e sensibilizar para esta problemtica deve acontecer entre estudantes na rea da sade, como pediatras, mdicos de famlia, clnica geral e das urgncias, enfermeiros e outros profissionais ou para profissionais que trabalhem com populaes tidas como de risco em diversos contextos (Escolas, prises, abrigos, centros de acolhimento e tratamento de toxicodependentes, centros de apoio e atendimento a adolescentes).

8.3.

Informar e consciencializar atravs da educao e dos mdia

Uma estratgia bvia mas fundamental da preveno do suicdio passa por "chegar" pessoa em risco antes desta realizar o acto suicida, ou seja, ajudar quem se encontra em grande sofrimento psicolgico antes que esta se tente suicidar. Nas escolas so possveis diversas abordagens eficientes no que diz respeito preveno do suicdio, nomeadamente leituras didcticas e reflexes em algumas disciplinas (por ex.: educao cvica, educao para a cidadania, desenvolvimento pessoal e social), debates, servios de atendimento e apoio ao estudante (por ex.: psiclogo, mdico escolar, assistente social), grupos de entre-ajuda, programas

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formativos para funcionrios, intervenes dirigidas aos pais, programas de desenvolvimento de competncias e campanhas de sensibilizao para os alunos. As escolas devem estar sobretudo orientadas para o bem-estar de toda a populao escolar, muito atentas aos sinais e sintomas que podem indiciar comportamentos autodestrutivos e preparadas para prestar elas prprias apoio ou encaminhar para servios especializados. Os mdia podem tambm ter um papel importante na preveno enquanto fonte de informao acerca do fenmeno do suicdio, dos factores de risco e da importncia da deteco precoce de pessoas em risco. Os mdia podero ser eficazes se a mensagem que transmitirem partir de fontes credveis, clnica e/ou cientificamente conhecedoras da problemtica do suicdio. No que diz respeito ao noticiar de casos de suicdio, as notcias devem respeitar algumas directrizes da OMS, de forma a evitar ou reduzir os casos de comportamentos suicidrios imitativos ou induzidos. Em qualquer caso em que o tema suicdio seja abordado nos mdia, devem ser referenciados os servios de apoio e a forma de os contactar. Infelizmente, a melhor forma de transmitir notcias em Portugal no uma constante. frequente a explorao pelo lado sensacionalista dos casos de suicdio em vez da meno aos mecanismos de ajuda, psicolgica, psiquitrica ou social para um qualquer indivduo desesperanado ou desesperado. E, por incrvel que parea, l surgem as notcias de primeira pgina nos jornais e nas revistas, com fotos explcitas. Os casos recentes, em 2010, do guarda-redes alemo Enke e de Leandro, o rapaz da escola de Mirandela, so dois bons exemplos do que no deve ser feito. Outras situaes, como os suicdios da cantora Cndida Branca-Flor e do jornalista Miguel Ganho Pereira revelaram a mesma insensatez da parte de alguns rgos da comunicao social.

8.4.

Restringir o acesso aos mtodos

Os mtodos utilizados por quem pensa em suicidar-se dependem muitas vezes da disponibilidade dos meios e das caractersticas pessoais e situacionais, e podem variar muito no seu grau de fatalidade e de reversibilidade.

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Nas tentativas de suicdio caracterizadas por grande impulsividade, a restrio do acesso ao mtodo pode ser a melhor estratgia preventiva. A disponibilidade de meios altamente letais, nomeadamente de armas de fogo ou de medicao potencialmente perigosa, aumenta a probabilidade de tentativas de suicdio bem sucedidas, isto , que resultem na morte auto-provocada do indivduo. Assim, importante que se exera algum controlo sobre a posse de armas de fogo, quer atravs de medidas governamentais, quer atravs da sensibilizao junto dos pais possuidores de armas, para o seu perigo. A utilizao de medicamentos deve igualmente ser sujeita a alguns cuidados, nomeadamente os mdicos devem prescrever quantidades pequenas de medicamentos potencialmente perigosos, e os pais devem evitar a acumulao desse tipo de medicamentos em casa. Deveria haver, portanto, uma legislao mais rgida sobre aquisio e

armazenamento de pesticidas, que fosse efectivamente cumprida pelas inspeces regulares. Com avultadas coimas para os infractores. De facto, o suicdio por pesticidas em Portugal denota ainda um padro terceiro-mundista, como acontece na ndia ou no Sri Lanka. chocante saber-se que os pesticidas esto frequentemente mo de semear, por vezes em dispensas prximas de alimentos, sem tempo para esbater quaisquer impulsos mais autodestrutivos. necessria uma informao detalhada sobre estes perigos, pedaggica, principalmente sobre o potencial de letalidade de muitos destes txicos. Uma das vivncias que mais amargura d a um clnico saber que certos intoxicados vo morrer por fibrose pulmonar, por exemplo, ao fim de alguns dias, apesar do arrependimento pelo seu acto. Tambm a restrio ao uso e porte de arma de fogo deveria ser muito mais rigorosa. Atravs de um rastreio cuidado, de testes mdicos e psicolgicos exigentes, por exemplo para descartar alcoolismo, bipolaridade, consumo de drogas, doenas da personalidade, debilidades mentais ou mesmo psicoses. Isto vlido tambm para a passagem da carta de caador. surpreendente o nmero de armas legais e ilegais, por suposio, que existiro em Portugal, ainda por cima num pas que tem quase um milho de alcolicos, muitos deles depressivos. E todos sabemos desta perigosa associao entre arma de fogo, depresso e lcool. Mas ainda que seja de justia referir que se nota actualmente uma maior mobilizao para o cumprimento desses

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desgnios jamais se poder esmorecer no exerccio de uma poltica de exigncia em relao s armas. Principalmente num pas latino, como Portugal, muito arreigado ao estilo deixa andar, depois logo se v. Ainda a respeito das armas convir referir a preocupao governamental em implementar um plano de preveno do suicdio nas foras de segurana, principalmente depois da ocorrncia de diversos suicdios na PSP e na GNR com a arma de servio, j no Sculo XXI, de grande impacto meditico. Noutra perspectiva, deveria haver restries ao acesso a stios altos atravs de barreiras ou redes de modo a diminuir a probabilidade de suicdio por precipitao. Casos de pontes ou falsias sobre o mar. Um bom exemplo de preveno a principal escadaria dos Hospitais da Universidade de Coimbra, onde espias de ao impedem que algum se precipite. Uma medida acertada. Nesses locais de culto suicida, como h vrios em Portugal, poderiam ser colocados cartazes com frases especficas e imagens adequadas a quem est a sofrer de ambivalncia suicida (por exemplo, uma me com uma criana ao colo; uma criana a passear o seu cachorro, etc.) e informao de contactos telefnicos SOS para que algum pudesse entabular conversao no momento.

Algumas dicas

Falar sobre o assunto - dialogar com os jovens acerca dos seus problemas. Ajudar as famlias (e se possvel os amigos) de jovens que se suicidaram. Identificar os grupos de alto risco - idosos, alcolicos, toxicodependentes, jovens com comportamentos perigosos, etc. Ajudar as pessoas em situao de (alto) risco - com claros traos depressivos, "comportamento estranho" continuado e fora do habitual, forte ideao de morte, tentativa de suicdio anterior, etc. Estudar os factores precipitantes. Multiplicar e divulgar as linhas telefnicas. Nos servios de sade criar servios de porta aberta (como no NES - HSM), de atendimento permanente.

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Nas escolas criar dispositivos prprios - p.e., disponibilizar alguns professores para gabinetes de atendimento - actuando com prontido e encaminhando alguns jovens para as estruturas adequadas. Escutar, criar proximidades, COMUNICAR ! fundamental o papel da Escola na Preveno - o que passa, em muito, pela ateno (face a Sinais de Alarme) e pela "disponibilidade para ouvir" e dialogar por parte dos professores, com os alunos.

9. TRATAMENTO
A hospitalizao indicada quando se pretende afastar o indivduo do local de conflito e depende do grau de risco potencial de suicdio principalmente nas situaes em que o paciente no colabora, no possui uma rede de suporte familiar e principalmente em famlias maioritariamente composta por deficientes mentais graves ou idosos incapacitados. No transtorno mental grave com prejuzo de raciocnio crtico em relao a situao psicolgica. A literatura refere que uma hospitalizao precipitada pode ser

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prejudicial ao paciente face a uma avaliao errada do risco de suicdio. Aps a escolha do ambiente teraputico hospital, ambulatrio, domiclio (Saraiva, 2006). A medicao adequada deve ser indicada e manuseada por profissionais habilitados tendo em ateno a dosagem, efeitos colaterais e interaces medicamentosas, bem como as condies fsicas, idade e peso do paciente (Saraiva, 2006). Estudos referem a necessidade de aumentar a vigilncia no incio do tratamento com anti-depressivos, por estes demoram dias a semanas para alcanarem os efeitos teraputicos (Cabral, 2000). Outros tratamentos, como eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser considerado nos casos graves, com forte potencial para o suicdio. Esse tipo de teraputica no deve ser visto com preconceito, pois um tratamento eficaz e seguro para diversos quadros psiquitricos com risco de suicdio. O benefcio relaciona-se directamente com indicao oportuna e adequada (Saraiva, 2006). Caso mais leve referencia-se para a psicoterapia. A famlia e o paciente devem ser orientados e esclarecidos quanto s opes teraputicas. Alguns autores referem que o tratamento domiciliar pode ser uma alternativa razovel (Barboza, 2008). Considera-se a possibilidade quando o risco de suicdio for baixo. E referem a necessidade de superviso e suporte adequado no domiclio durante o internamento. Referem ainda a importncia do envolvimento de familiares e amigos nas tarefas de vigilncia. Os estudos referem ser comum entre os familiares os sentimentos e comportamentos de choque, confuso, negao, inquietao, regresso, desesperana. importante nestas situaes manter-se um bom estado de alerta, bem como o apoio dos profissionais na resoluo destes problemas prestados de modo a ajudar a ultrapassar as dificuldades (Saraiva, 2006). A vigilncia prestada com objectivo principal de garantir a segurana do paciente: com o emprego de atitudes simples como retirar de casa medicamentos potencialmente letais, armas brancas e armas de fogo; incentivar a manter abstinncia de lcool e drogas por que desencadeiam efeitos desinibidores; evitar locais em altitude e sem proteco, pelo risco de precipitarem; evitar que o paciente fique sozinho, ou em recinto fechado. Pode ser realizado uma negociao entre o mdico e o paciente do tipo "no ao suicdio" (verbal ou escrito), pretende-se com isso que o paciente assuma o acordo de no suicidar-se no recorrer ao acto auto-agresso e relatar ao mdico ou a um familiar caso tenha desejos de o fazer. Em relao ao apoio as vtimas de suicdio podem ser necessrias intervenes a nvel hospitalar nos servios de emergncias clnicas ou cirrgicas, com o propsito de assegurar o bem-estar. Recomendam-se intervenes a nvel da preveno de

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complicaes mdicas. Os cuidados de sade so prestados por equipas multidisciplinares. Os profissionais de sade dos servios de urgncia e emergncia avaliam a necessidade de transferir aos servios mais especializados. Aps exame clnico habitual no atendimento aos pacientes a equipa de assistentes sociais avalia os recursos do paciente como: Avaliao da capacidade laboral, capacidade de resoluo de problemas, recursos materiais (habitao, alimentao), suporte familiar relao com a famlia, proximidade e confiana entre os membros da famlia ou conflitos. Avaliao a nvel social a vida profissional, instituies e eventos precipitantes como: investigar todas as circunstncias, motivaes e ou situaes que deflagraram o acto (Saraiva, 2006).

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9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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