Parto vaginal con presentacin de nalgas Fecha: nov 2010 Responsable: Edicin: 20101101 NORMCAL Servicio de Ginecologa

Parto vaginal con presentacin de nalgas

AUTORES Dr Adanez Dra Navarro

REVISORES Dr Villaverde Dra Escudero

AUTORIZADO D.M: Dr Cadenas

Fecha: nov2010

Fecha: nove 2010

Fecha dic 2010

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Parto vaginal en presentacin de nalgas

Justificacin El parto vaginal en gestacin nica a trmino, se considera una opcin razonable en pacientes correctamente seleccionadas y con obstetra experimentado1. Los criterios de seleccin estn basados en estudios observacionales bien diseados y extrapolables a la poblacin general. Consideramos que el HUCA debe ser un referente, incluyendo en sus servicios esta prctica obsttrica amparada por la medicina basada en la evidencia
Criteriosdeseleccin2,3,4

Edad gestacional 37 semanas hasta 41 semanas (287 das). Nalgas puras o completas. Pelvimetra clnica normal. Peso fetal estimado por ecografa entre 2500-3600 g. Cabeza fetal no hiperextendida (en determinacin radiopelvimetra).

ecogrfica

La cesrea no mejora la supervivencia en gestaciones < 37 semanas, aunque protege frente al atrapamiento de cabeza ltima. Se establece el lmite de 37 semanas como criterio de seleccin del parto vaginal, en concordancia con los protocolos de la Maternidad de Dublin, entre otros. No obstante ante un parto en fase activa en gestaciones de 35 y 36 semanas se valorar la va de parto por el equipo de guardia La radiopelvimetra no ha demostrado una mejora en los resultados perinatales. Se utiliza para documentar grficamente la capacidad de la pelvis. Algunos protocolos establecen el lmite superior en 4000g. Para obtener mayor seguridad, en este inicio de prctica obsttrica estableceremos 3600g.

Las gestantes con feto en presentacin de nalgas sern enviadas en la semana 36 de gestacin al rea de partos. Tras exploracin y estudio ecogrfico, se ofrecer la versin ceflica externa (ver protocolo versin ceflica externa). En caso de contraindicacin, rechazo o fracaso del intento se comprobar si cumplen los criterios de seleccin para parto vaginal. El control se har semanalmente desde la semana 36-37, comprobando la persistencia de dichos criterios.
Manejodelparto

Induccin
Se debe evitar salvo Bishop 8 en nulparas y 6 en multparas.

Primerperiododeparto.
Monitorizacin CTG continua.

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Se debe evitar el parto lento (dilatacin 1 cm/ hora). Si hay hipodinamia, se permite el uso de oxitocina y amniorrexis. Si la dilatacin es > 1 cm/hora no realizar amniorexis. Se permite el uso de analgesia epidural. Tacto vaginal cada 2 horas.

Segundoperiododeparto.
Fase pasiva (descenso de la nalga hasta el suelo plvico). No debe durar ms de una hora. Fase activa (pujos). Se acepta como mximo hasta la expulsin fetal, 1 hora en nulparas y 30 minutos en multparas.

Una evolucin correcta del parto, unido a una asistencia acorde a protocolo, es el criterio ms importante para predecir un expulsivo sin complicaciones, en casos bien seleccionados.

Maniobrasdelparto
La representacin grfica de las maniobras se expone en el power point Protocolo del parto vaginal se nalgas.

En ausencia de complicaciones se realizarn las siguientes maniobras5: Paso a sala de partos con perin distendido.

Actitud expectante hasta la aparicin del ngulo inferior de la escpula. Extraccin de hombros con la maniobra de Rojas. Extraccin de cabeza con la maniobra de Mauriceau Presin suprapbica por primer ayudante.
Complicaciones

Si se cumplen los criterios de seleccin y los del manejo de la dilatacin y parto las complicaciones son extraordinariamente raras. Extraccin de hombros dificultosa Si fracasa la maniobra de Rojas, se aplicar la maniobra de Deventer Muller Brazo nucal Ante la presencia de brazo nucal, se rotar el tronco fetal hacia el lado que indica el brazo. Esta complicacin es tpicamente causada por una traccin precoz del feto en el parto. Atrapamiento de cabeza ltima

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Si los muslos y el cuerpo de una presentacin de nalgas puras o completas han pasado fcilmente es muy improbable la existencia de una desproporcin cefaloplvica. Se aplicara: a) Nitroglicerina iv 200ug. b) Maniobra de la valva de Lee c) Frceps de cabeza ltima. d) Incisin de Duhrsenn
En fetos prematuros y cuello no completamente dilatado, el orificio cervical puede ser ampliado quirrgicamente. Se colocan uno o dos dedos en el cuello del tero para proteger al feto y permite al cirujano palpar la unin cervicovaginal. Se hacen de una a tres incisiones a lo largo del labio del cuello uterino, por lo general a los 2, 10, y seis (incisiones Dhrssen).

e) Sinfisiotoma
La Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad recomienda el uso de la sinfisiotoma. En esta rara situacin, la snfisis del pubis y la piel suprayacente se infiltran con anestesia local, y se inserta una sonda en la uretra para desplazarla lateralmente. Con un bistur, se hace una pequea incisin sobre la snfisis y secciona las fibras anteriores de la snfisis del pubis. Esto permite que la snfisis se separe lo suficiente para permitir la salida de la cabeza. La incisin se sutura. La madre descansa en la cama durante dos das.

f) Maniobra de Zavanelli (Rescate abdominal)

Personalrequerido
Obstetra experimentado que dirige el parto. Obstetra en curva de aprendizaje que realiza las maniobras. Primer ayudante realiza presin suprapbica.

No es preciso el consentimiento informado para el parto vaginal.

Bibliografa
1) 2) 3) ACOG committee opinion n 340: Mode of term singleton breech delivery. Obstetrics and Gynecology. 108 (1) (pp 235-237), 2006. Alarab M, Regan C, OConnell MP, Keane DP, OHerlihy C, Foley ME. Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:40712. Goffinet, Francois MD, Carayol, Marion Midwife, Foidart, Jean-Michel MD, Alexander, Sophie MD, Uzan Serge MD. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;194 Giuliani, Albrecht MD, Scholl, Wolfgang MJ, Basver, AsliMD, Tamussino, Karl FMD. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002;187;1694-1698 Obstetricia de Williams. Presentacin y parto plvico. 22 a edicin. 2005. Mc Graw Hill.

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2010 MarinaNavarrolpez ServiciodeGinecologa:Obstetricia ServiciodeSaluddelPrincipadodeAsturias SESPA