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Hmatomes intracrniens post-traumatiques en phase aigu


J.-R. Alliez, C. Balan, M. Leone, J.-M. Kaya, Y. Reynier, B. Alliez
Lhmatome intracrnien traumatique en phase aigu est une lsion frquente dans les services de neurochirurgie. Il est volutif et accessible dans la plupart des cas un traitement neurochirurgical qui doit tre ralis en urgence. Il est exceptionnel quun traumatisme important provoque une lsion unique. Diffrentes lsions crniennes, variables dans leur nature et leur topographie, sont souvent associes et vont tre en partie responsables du pronostic neurologique. Lhmatome extradural reste la forme anatomique la mieux individualise sous ses diffrents aspects. Actuellement, le diagnostic est pos trs prcocement grce la tomodensitomtrie chez des patients comateux en particulier, prsentant souvent des lsions associes intracrniennes ou viscrales. loppos, des lsions de faible volume ou/et peu compressives peuvent ne pas ncessiter dintervention chirurgicale mais justient une surveillance en milieu spcialis. Lhmatome sous dural aigu, lorsquil survient chez des malades jeunes doit, dans la plupart des cas, tre pris en charge en milieu de ranimation, avec traitement des lsions encphaliques diffuses associes. La chirurgie est galement importante et la plus efficace ncessite un volet crnien. Chez les patients gs, lhmatome est associ frquemment des traitements anticoagulants ou dautres pathologies gnrales, la discussion chirurgicale est dlicate quant son indication et sa technique. Lhmatome intracrbral traumatique est une lsion profonde, entoure de contusion et dme. Si cet hmatome est de volume signicatif et accessible, une intervention chirurgicale peut savrer ncessaire pour passer un cap .
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Traumatisme crnien ; Hmatome sous-dural aigu ; Hmatome extradural ; Hmatome intracrbral traumatique

Plan
Hmatome extradural (HED) Dnition volution des ides Donnes gnrales Anatomopathologie Physiopathologie tude clinique Diagnostic diffrentiel Traitement Conclusion Hmatome sous-dural aigu (HSDA) Dnition volution des ides Donnes gnrales Anatomopathologie Physiopathologie tude clinique Examens complmentaires Traitement Rsultats Pronostic 1 1 1 2 2 2 2 5 5 7 7 7 7 7 7 8 8 8 9 11 12

Hmatomes intracrbraux traumatiques (HICT) Dnition Donnes gnrales Physiopathologie Formes cliniques des HICT Examens complmentaires Traitement Pronostic des HICT (rsultats) Conclusion

13 13 13 13 13 14 14 15 15

Hmatome extradural (HED)


Dnition
Collection sanguine dveloppe entre la dure-mre et la table interne de los du crne.

volution des ides


Les transports mdicaliss et la tomodensitomtrie (TDM) crbrale ont beaucoup contribu la rapidit du diagnostic et donc la qualit du traitement de ces blesss. LHED reprsente toujours une grande urgence neurotraumatologique. Il ne faut plus hsiter lheure actuelle transfrer pour une TDM un

Neurologie

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traumatis crnien mme minime, parce que cest ce prix que lon tend vers une mortalit nulle et une gurison sans squelle de lHED pur. Lvolution en quelques heures vers des lsions crbrales irrversibles et la mort impose une intervention en extrme urgence ds lapparition des premiers signes cliniques. Cette intervention doit tre ralise dans le service daccueil primaire si le dlai dvacuation dans un centre de neurochirurgie dpasse deux heures. Les aspects modernes de la question relvent des progrs de limagerie pour lexploration des cas asymptomatiques, o lindication chirurgicale peut se discuter mais aussi des patients sdats, intubs et ventils o le scanner permet dtablir le diagnostic alors que le classique drame en trois temps cliniques chappe. Il faut par ailleurs insister sur le caractre volutif des lsions intracrniennes, ce qui justifie un second examen tomodensitomtrique si le premier a t ralis dans les trois premires heures suivant laccident ; cette dernire notion permet dindividualiser les HED retards lorsque le premier scanner est normal. Les lsions associes sont dterminantes dans le pronostic long terme [1].

Un trait de fracture croisant ce trajet peut donc blesser lartre. LHED est dautant plus grave que lartre est lse au dbut de son trajet ; sinus veineux surtout pour les HED du vertex ou bilatraux [8] ; saignement des veines diploiques ou mme dun trajet de fracture sans identifier une veine ; parfois, la dure-mre saigne de faon diffuse en regard du point dimpact du choc et du trait de fracture.

Lsions osseuses
La fracture est visible sur 85 % des radiographies, parfois, elle nest visible qu lintervention. Il existe 5 10 % des HED sans fracture dcelable.

Lsions associes endocrniennes


On retrouve 10 50 % dassociations avec des lsions crbrales sous-jacentes lHED (contusion, dilacration, hmatome sous dural, hmorragie mninge). Cette notion rend compte du nombre lev de formes cliniques atypiques qui accrot la mortalit de 20 50 %.

Donnes gnrales
pidmiologie
1 3 % des traumatismes crniens en gnral, 9 20 % des traumatismes crniens graves (score de Glasgow infrieur 8), selon les sries ; la frquence est plus importante dans les cas autopsiques : 20 25 % des HED tant parmi les facteurs responsables de dcs secondaires des accidents de la voie publique ; 20 % des interventions pour hmatomes ou collections intracrniennes traumatiques.

Localisation
Les localisations temporales et paritales sont les plus frquentes (70 %), en rapport avec la prsence et le calibre significatif de lartre mninge et de ses branches ce niveau, suivies de la rgion frontale (7 % 18 %) . Viennent ensuite la base de la fosse moyenne, redoutable car lartre est rompue la sortie du trou petit rond, l ou elle est la plus grosse. Au niveau de la fosse postrieure (hmatome occipital), lHED est classique, habituellement dorigine veineuse [4, 8, 9].

Physiopathologie
ge - Sexe
LHED prdomine entre 10 et 50 ans [2-4] avec cependant des variations suivant les auteurs. Chez le nourrisson, il est loin dtre exceptionnel [5] malgr llasticit de la vote lie lge ; rare au-del de 60 ans (10 %) du fait de ladhrence cet ge de la dure-mre la vote du crne [6]. La prdominance est nettement masculine (quatre hommes pour une femme), mais pas chez les enfants o les chiffres sont identiques. Habituellement, lHED est volumineux et dprime profondment la dure-mre, se constituant gnralement en quelques heures. Lartre continue saigner jusquau coma terminal, ce qui explique la rapidit volutive de lHED et son pronostic gravissime caus par compression aigu rapidement progressive de lhmisphre crbral, puis hernie de la partie interne du lobe temporal dans lincisure de la tente du cervelet, enfin crasement du tronc crbral au niveau des pdoncules. En pratique, le volume et ltendue de lhmatome sont limits par la force dadhrence de la dure-mre los mais aussi par la contre-pression intracrnienne et, souvent, lhmostase spontane est faite lorsque lon soulve le volet chirurgical. La rupture des veines pidurales ou des sinus veineux provoque un hmatome moins rapide dans sa constitution. Lhmostase se fait dans ce cas galement par quilibre entre la pression intracrnienne crbrale et la pression de lhmatome.

tiologie
Chez ladulte : accidents de la voie publique pour deux tiers des cas et chutes dans un tiers des cas. Chez lenfant, cette proportion est inverse. Dans 20 25 % des cas, il existe une ou plusieurs lsions graves associes qui sont par ordre de frquence : fractures des membres, traumatisme thoracique, abdominal, rachidien, maxillofacial [1] ; association avec dautres lsions intracrniennes telles quhmatome sous dural aigu ou contusion crbrale. Elle varie de 10 % 50 % des cas suivant les auteurs [7].

tude clinique
Le dogme de lHED avec intervalle lucide sigeant dans la zone dcollable de Grard Marchand survenant chez ladulte jeune doit tre rvis. Cette forme classique (en trois temps) est moins frquente que la forme atypique car lintervalle lucide peut manquer, lhmatome peut siger nimporte o et survenir chez tout individu, y compris le vieillard et lenfant. Les lsions associes sont frquentes.

Anatomopathologie
LHED est localis, parfois tendu. Le volume peut atteindre 300 400 ml, habituellement il est de 100 200 ml. Il sagit dun caillot organis adhrent la dure-mre.

Forme type
LHED dans 12 34 % des cas se traduit par une volution en trois temps de la maladie en moins de 48 heures. Par contre, 8 % 24 % des patients nont pas daltration de la conscience, 23 % 44 % nont pas dintervalle de lucidit et sont demble dans le coma, et 20 % 28 % prsentent une perte de conscience immdiate post-traumatique brve [2, 5, 8, 9]. En pratique, il convient de retenir que le schma volutif classique de lHED
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Saignement
Plusieurs ventualits sont possibles : blessure de lartre mninge moyenne visible lors de lintervention dans un tiers des cas. Chez ladulte, lartre mninge moyenne chemine dans une gouttire ou un canal osseux.

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est rare et quen dpit de signes cliniques minimes, des lsions anatomiques svres peuvent tre dcouvertes par une TDM effectue un stade prcoce [10]. Le traumatisme (premier temps) Il est direct le plus souvent mais tout est possible. La violence du choc est des plus variables et il suffit quil provoque une fracture du crne. Lhmatome sige en rgle gnrale en regard du point dimpact du traumatisme et du trait de fracture. Une brve perte de conscience de quelques secondes peut suivre immdiatement le choc comme dans la plupart des traumatismes crniens mais elle na pas de signification particulire. Lintervalle libre (deuxime temps) Lintervalle de lucidit (J.L. Petit) dure de 1 24 heures. Le sujet est parfaitement conscient avec, souvent pendant cette priode, une douleur daggravation progressive au point dimpact du traumatisme. Actuellement, tout traumatis du crne avec perte de connaissance bnficie dune radiographie ou/et dune TDM crbrale. Si ce dernier examen est ralis rapidement, il peut mettre en vidence ds ce stade prcoce un trait de fracture qui incitera la surveillance la plus rigoureuse mme sil ny a pas dhmatome. la moindre aggravation clinique, cette TDM doit tre refaite. Les cas oprs avant 48 heures reprsentent 75 % des cas [5, 9]. Laggravation secondaire (troisime temps) La survie dpend de la rapidit de lintervention. Il se constitue un double syndrome dhypertension intracrnienne aigu associe des signes de focalisation neurologique. Ces deux syndromes saggravent simultanment et conduisent au coma irrversible et la mort en quelques minutes ou quelques heures. Les signes de souffrance axiale sont le fait de patients arrivs tardivement en salle dopration ou prsentant des lsions intracrniennes associes ; le pronostic dans ces cas est alors mauvais avec une mortalit pouvant atteindre 77 % [9, 11]. On observe : une hypertension intracrnienne aigu avec cphale progressive, tat nauseux avec vomissements puis torpeur ou au contraire tat dagitation et ensuite coma. Il peut exister des manifestations vgtatives et une bradycardie traduisant une compression aigu et rapide des structures vgtatives du tronc crbral ; des signes de focalisation : douleur la pression dune fosse temporale ; mme obnubil, le bless ragit la pression de la tempe avec au niveau de la mastode une ecchymose signe dune fracture temporale. Lhmiparsie controlatrale est plus difficile constater si le patient est comateux. Les troubles phasiques ou laltration du champ visuel sont mis en vidence chez un sujet encore conscient. Une asymtrie puis une dilatation pupillaire unilatrale avec une arflexie sigeant du ct de lhmatome (mydriase) traduit, le plus souvent, lengagement du lobe temporal. Ces signes nont de sens que sils sont secondaires. Ils se distinguent de ceux qui sont apparus immdiatement aprs le choc et qui relvent des lsions crbrales associes. La dtrioration clinique est trs rapide. Le niveau de conscience saltre en quelques minutes. Les signes de focalisation neurologique deviennent vidents en particulier dficit moteur controlatral, mydriase homolatrale lhmatome. Des troubles vgtatifs apparaissent, signant linstallation dun tat rapidement irrversible et traduisant lengagement central : bradycardie, troubles du rythme et de la frquence respiratoire, crises de dcrbration unilatrale puis bilatrale, mydriases unilatrales puis bilatrales. En labsence de ranimation intensive, le dcs est inluctable. La mortalit et la morbidit sont directement lies au niveau de conscience au moment de lacte chirurgical. Il est donc capital de dtecter un HED avant lapparition de troubles de la conscience et de signes de focalisation [12, 13]. Lobato et al. [14] ont tabli une classification tomodensitomtrique des lsions
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traumatiques intracrniennes en corrlation avec le pronostic vital et fonctionnel : dans les formes pures dHED, la gurison sans squelle survient dans 84 % des cas.

Formes particulires
Elles sont plus frquentes que la forme classique type et reprsentent 60 % des cas oprs. Formes volutives Elles ont t individualises par Fnelon [15], classification reprise par Vigouroux [16]. Lutilisation de la tomographie axiale en neurotraumatologie durgence et lorganisation des SAMU permettent actuellement une meilleure efficacit diagnostique. Formes aigus et suraigus. Se constituant dans les 24 premires heures, elles reprsentent dans les statistiques les plus rcentes plus de la moiti des cas. Ce sont : des blesss admis dans le coma survenu immdiatement aprs le traumatisme crnien, et se dtriorant rapidement avec ou sans signe de focalisation. Il existe dans la plupart de ces cas des lsions associes ; des cas dont laggravation secondaire sest faite trs brutalement en moins de 6 heures. Lhmatome est alors dorigine artrielle et il existe souvent des lsions crbrales associes parenchymateuses. La mortalit globale y est de ce fait trs leve (2/3 des cas). Formes subaigus. 20 % des cas. Laggravation secondaire se produit entre la 24e heure et le 7e jour. Le saignement est osseux ou veineux. Le tableau clinique est vocateur et le pronostic est bon. La crainte de ces cas justifie lhospitalisation dune semaine des traumatiss crniens avec fracture et la ralisation dune seconde TDM au moindre doute. Formes chroniques. 5 % des cas. Les signes neurologiques se constituent au-del du 7e jour. La topographie habituelle est frontale ou occipitale. Cette dernire forme serait lie un saignement dorigine veineuse. Formes asymptomatiques. De plus en plus frquentes. Le diagnostic est pos lors dun examen systmatique au scanner chez un traumatis avec fracture, alors quil nexiste aucun signe neurologique dappel. Labstention chirurgicale ne peut tre systmatique et lintervention permet dans ces cas de traiter les blesss avant lapparition de tout signe clinique, selon lpaisseur de lHED la TDM. Formes retardes . Il sagit dune lsion non visible sur la premire TDM ralise aprs le traumatisme et qui apparat sur lexamen suivant quelques jours aprs. Labsence de fracture visible ne doit pas faire exclure lventualit du dveloppement dun HED retard. Cette lsion est peu frquente chez lenfant [17], alors que chez ladulte, elle reprsente entre 5 % et 10 % des HED [18, 19]. La lsion peut apparatre quelques heures aprs laccident et jusqu 16 jours aprs le traumatisme. La persistance de cphales violentes doit dans ce cas conduire raliser le scanner diagnostic. En pratique, il faut retenir que chez le patient rapidement prise en charge, le moindre doute clinique doit conduire pratiquer une seconde TDM. Formes topographiques Hmatomes des extrmes . Ce sont des hmatomes polaires, se dveloppant en zone peu parlante, frontale ou occipitale, voluant sur un mode subaigu ou mme chronique. Laggravation brutale avec engagement temporal ou crbelleux peut survenir tout instant et justifie donc de les considrer comme des cas particulirement urgents traiter. Hmatomes du vertex. Ils doivent tre rapprochs de ces cas. Ils sont ds une blessure du sinus longitudinal suprieur et se rsolvent parfois spontanment [19]. Hmatomes temporaux . Ils peuvent revtir deux formes classiques qui sont en gnral difficiles individualiser dans les statistiques mais sont facilement reconnaissables au plan chirurgical.

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Hmatomes latraux. Ils se collectent en regard de lcaille temporale et diffusent vers le haut et larrire dans la classique zone dcollable de Grard Marchand. Ils correspondent la description classique type de lHED La rgion temporale est intresse dans plus de la moiti des cas (temporaux 12 %, temporoparitaux 27 %, frontotemporoparitaux 12 %) [11]. Hmatomes sous-temporaux. Ils correspondent aux formes suraigus : la fracture se situe la base du crne avec blessure de lartre mninge moyenne dans sa portion la plus volumineuse au niveau du trou petit rond. Lhmatome soulve le lobe temporal et peut donner par lui-mme des signes de compression pdonculaire directe (forme sphnotemporale de Duret). Il peut galement diffuser vers lcaille occipitale et stendre de faon importante vers le centre de lhmisphre ou vers la loge crbelleuse. Hmatomes de la fosse postrieure . La lsion est soit dorigine veineuse soit dorigine artrielle. Ils se traduisent moins par des signes moteurs dficitaires que par des troubles dquilibre et cphale intense suivis par une aggravation brutale lors de lengagement suprieur ou amygdalien [20]. Il faut souligner enfin lexistence de formes bilatrales (3 6 %) et multiples (7 %) dont le diagnostic est devenu plus ais depuis la TDM [11]. Formes tiologiques Chez le jeune enfant, un tableau danmie aigu avec pleur associe aux signes cliniques habituels peut tre un argument de poids pour poser le diagnostic. Par ailleurs lintervalle libre est court et la fracture du crne est souvent mal visible. Formes associes Les lsions associes intracrniennes sont facilement mises en vidence lexamen TDM, sont prsentes dans 55 % des sries rcentes [1, 21] . Elles sont une des clefs du pronostic. Elles peuvent tre plus graves que lHED, et saccompagner de signes de souffrance axiale apparaissant souvent demble. La prsence de lsions intracrniennes associes ne doit pas faire retarder lvacuation de lHED [2, 21] , ventuellement grce une intervention combine ou largie (craniectomie dcompressive) [12, 22, 23]. Les lsions viscrales associes peuvent tre ltales soit par elles-mmes, soit en provoquant une aggravation des consquences de lHED, selon un mcanisme de cercle vicieux (troubles ventilatoires dune paraplgie, troubles cardiocirculatoires dun traumatisme mdiastinal ou anmie aigu par lsion artrielle par exemple). Les traumatismes multiples engagent le pronostic vital soit par leur coexistence, soit par agression crbrale secondaire dorigine systmique (ACSOS). Ils impliquent une prise en charge par des quipes multidisciplinaires capables de hirarchiser les actes thrapeutiques mdicaux ou chirurgicaux.

Figure 1. Hmatome extradural classique en lentille biconvexe, hyperdense.

Figure 2.

Hmatome extradural chronique hypodense.

Examens complmentaires
Tomographie computrise (TDM) Cest le seul examen permettant en urgence de faire un bilan lsionnel et un diagnostic topographique. Typiquement, lHED se prsente sous forme dune lentille biconvexe bien limite dhyperdensit leve et donc langle de raccordement avec la vote du crne est toujours obtu (Fig. 1). La fracture est rarement visible sur les coupes mais un hmatome du scalp est pratiquement constant en regard de lHED. Lpaisseur de lHED doit tre estime, de quelques millimtres quatre et mme cinq centimtres. Une bulle dair peut tre observe au sein de lhyperdensit. Si lhmatome est plus ancien, la densit de la collection sanguine diminue (Fig. 2). Les associations pathologiques sont frquentes (50 % des cas) : contusion sous-jacente et diamtralement oppose, parfois bi ou plurifocales (Fig. 3). Les signes indirects consquences de lHED doivent tre prciss : effacement des sillons corticaux, dviation des

Figure 3. Hmatome extradural paritofrontal gauche et lsions de contrecoup, contusion hmorragique frontale droite.

ventricules, engagement cingulaire ou temporal avec comblement des citernes. La prsence dune ou plusieurs autres lsions collectes ou non doit galement tre recherche.
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lvacuation du patient dure plusieurs heures et si le patient saggrave rapidement. Il faut alors raliser une trpano-ponction car lHED doit rester une obsession en raison de sa survenue imprvisible et de son risque vital en labsence dvacuation urgente.

Traitement
Mthodes thrapeutiques
Ds le diagnostic dHED pos, une vacuation devient imprative. Mendelow et al. [24] ont compar deux sries dHED, et on passe dune mortalit de 33 % 8,9 % lorsque les blesss ont t adresss directement du lieu de laccident au service de neurochirurgie le plus proche. Ils dcrivent un dlai moyen fatal dont la dure maximale est de 15 heures et un dlai moyen rcupration sans squelle qui ne doit pas dpasser deux heures. Geste idal (diagnostic certain en milieu expriment)
Figure 4. Fracture linaire temporoparitale qui peut intresser lartre mninge moyenne.

Radiographies du crne Lintrt des examens radiographiques crniens systmatiques ne revt que peu dimportance par rapport la TDM, dont lapport en termes de bilan lsionnel est bien suprieur. En cas dHED, la fracture est visible dans 90 % des cas (Fig. 4). Des clichs normaux nliminent pas le diagnostic, la fracture ntant visible qu lintervention. Certains hmatomes dorigine veineuse peuvent dailleurs voluer sans fracture. Angiographie crbrale Son intrt a disparu depuis lapparition du scanner. Laspect clinique typique est celui dune lentille biconvexe avasculaire, correspondant au dcollement des vaisseaux corticaux. Parfois on voit une flaque de produit de contraste au niveau de la plaie de lartre mninge (signe de Lindgren). Un ralentissement circulatoire associ traduit des lsions parenchymateuses de mauvais pronostic. Autres examens lectroencphalographie : rare en urgence, parfois lment de dpistage dune forme subaigu ou chronique. Fond dil : une stase papillaire ne se rencontre que dans les phases chroniques. Imagerie par rsonance magntique : son intrt est limit en urgence.

Taille dun volet crnien circonscrivant lhmatome, vacuation de cet hmatome, hmostase des vaisseaux qui saignent, suspension de la dure-mre. En cas de doute, ouverture de la dure-mre vrifiant lespace sous-dural et ltat du cerveau sousjacent. Fermeture des plans superficiels avec ou sans drainage aspiratif extradural et sous-cutan. Geste salvateur Le malade saggrave rapidement, le dlai de transport dun centre avec scanner et neurochirurgie dpasse deux heures. Dans ce cas, comme le dit R. Houdart lorsquil existe une aggravation vidente et rapide, aucune temporisation ne peut tre acceptable , et trois trous de trpan explorateurs doivent tre raliss en frontal, temporal et parito-occipital, si besoin connecter par une incision en signe dinterrogation . Si un HED est constat, on pratique un volet de faon vacuer les caillots et raliser lhmostase du vaisseau qui saigne. Cas particuliers Les HED de la fosse postrieure ncessitent une craniectomie occipitale os perdu. Les HED du vertex doivent tre vacus par un volet dpassant la ligne mdiane et prsentent le danger dune blessure du sinus longitudinal suprieur [20]. Il faut enfin insister sur le fait quavant la TDM, la moiti des HED chappaient au trou de trpan explorateur. Cest dire limprieuse ncessit de lquipement en TDM disponibles en urgence 24 heures sur 24 des centres hospitaliers recevant les traumatiss crniens.

Indications
Devant le diagnostic dHED, il ny a pas de discussion opratoire. Le degr durgence retenir est dautant plus grand que lintervalle libre est plus court. Ds le diagnostic pos, lintervention doit tre ralise dautant plus rapidement quil existe une ingalit pupillaire. Au del dun dlai de 70 minutes aprs lapparition de cette ingalit, le risque de dcs augmente de faon significative. Dans les formes aigus et dans les formes classiques, la seule possibilit de sauver le patient est lintervention immdiate. De nos jours, compte tenu de la multiplication des transports rapides mdicaliss et donc du raccourcissement des temps de transfert, il est prfrable damener le bless vers un centre neurochirurgical quip o il peut tre opr par une quipe rompue cette technique. Dans les formes moins dramatiques, il faut videmment transfrer le bless dans un centre spcialis mais sous trois conditions : au moment de la dcision le malade doit tre mdicalis ; le transfert doit tre trs rapide (infrieur trois heures aprs le diagnostic) ; le service de rception doit tre averti de larrive du bless et de son tat.

Diagnostic diffrentiel
HED typique et caractristique
La grande cause derreur est la contusion crbrale posttraumatique. Lintervalle libre peut aller jusqu 48 heures, des signes de focalisation puis signes neurovgtatifs surviennent. La fracture du crne est rare. Lhmatome intracrbral aigu de mme que lhmatome sousdural aigu prcoce peuvent conduire lintervention, et cela dautant que laspect clinique correspond habituellement celui dun HED aigu avec coma trs prcoce et aggravation progressive.

Dans les formes plus atypiques


Le diagnostic devient alors cliniquement impossible. La progressivit du coma, laggravation des signes focaux, la situation du trait de fracture constituent des indices, mais seul un trou de trpan explorateur donne la certitude en labsence de TDM pratique en urgence. En pratique, la question du diagnostic diffrentiel se pose uniquement dans les cas o lon ne dispose pas de TDM, si
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Tableau 1. Traitement de lhmatome extradural, (HED). Rsultats et commentaires.


Auteurs Berzicioglu 270 HED 80 traitements conservateurs Cohen
[37] [32]

Rsultats Critres du traitement conservateur : - V < 30 ml,paisseur < 2 cm, score de Glasgow > 8 - dviation ligne mdiane < 5 mm - pas de dficit neurologique 14 anisocorie (67 %)

Commentaires Chez un patient porteur dun HED non opr, il ne faut pas se contenter dune TDM prcoce Le risque de dcompensation est plus important dans la localisation temporale

21 HED operas, score de Glasgow < 8. Dlai anisocorie/intervention

Lanisocorie est un signe daggravation signant une Dlai entre lapparition de lanisocorie et lintervention complication mortelle brve chance ; chaque sur lHED > 90 min : DC 100 %. Si = 70 min : mortalit minute compte pour intervenir ; au-del de 90 minutes, le risque mortel est majeur importante Mortalit 3 fois plus importante. dans le groupe avec anisocorie

Kuday

[21]

Facteurs statistiquement significatifs de gravit : - intervalle entre symptmes rvlateur et intervention - lsion intracrnienne associe - score de Glasgow Rsultats 6 mois : 76 % trs bons, 10 % moyens, 3 % squelles lourdes 10 % dcds

tude des facteurs de gravit 115 HED oprs G.O.S. six mois

Cette tude permet de prouver statistiquement les notions classiques. Gravit particulire des cas avec : - score de Glasgow bas - intervalle long entre dbut des symptmes et intervention - lsion intracrnienne associe

Poon

[23]

73 cas oprs, 30 % retards 51 HED initiaux, 90 % bons rsultats 22 HED retards 59 % bons rsultats Mortalit demble 5 % 83 patients Dlai moyen entre accident et intervention : 6 h 30 (entre 4 h et 12,5 h) Mortalit 1 % - trs bon 95 % Meilleur pronostic lorsque la chirurgie est en milieu spcialis avec transfert scuris. Les chirurgiens non entrans la neurochirurgie ne doivent pas effectuer de trpanation en urgence

Comparaison entre HED diagnostiqus demble et HED retards Wester


[38]

Le scanner initial est parfois ralis trop tt ; si avant la troisime heure, ne pas hsiter le refaire quelque soit ltat clinique

HED pur : faut-il oprer en urgence en dehors des units de neurochirurgie ou transfrer les patients ?

On a actuellement assez de temps pour assurer au patient un dlai diagnostic/intervention autorisant une intervention bien conduite en milieu spcialis

Maggi

[39]

61 cas oprs 5 mois 12 ans Chutes les plus frquentes chez moins de 5 ans Fracture 80,3 %, vomissements 70 %, perte de connaissance 78 %, mortalit 4,9 %

HED chez lenfant

Traumatisme crnien localis, perte de connaissance initiale, vomissements qui se rptent doivent amener au scanner urgent

TDM : tomodensitomtrie.

Lobato et al. [12] ont insist sur la mortalit suprieure des patients oprs dans le coma mais galement en tat de mydriase. Une dtection prcoce de lhmatome ainsi quune chirurgie en urgence sont dune importance primordiale. Il est vident quil faut oprer lHED dans lintervalle lucide comme cela a t dmontr [25-28]. Un score de Glasgow bas et lassociation une contusion crbrale assombrissent le pronostic [21]. Des publications nombreuses ont argument sur la rsolution spontane des hmatomes piduraux post traumatiques [25, 26]. Le temps ncessaire cette rsorption est de deux semaines ou plus et pendant cette priode, la collection peut augmenter de volume [26]. Des auteurs insistent sur les checs de labstention chirurgicale [27, 28]. La majorit des cas dHED traits avec succs sans chirurgie comportent un volume sanguin qui ne dpasse pas 40 ml [25, 26, 29]. Les malades dont lHED comporte une zone hypodense lintrieur dune hyperdensit au scanner doivent faire craindre une volution vers laugmentation de volume [30, 31] et, sauf exception, doivent tre oprs. Un hmatome peut encore augmenter de volume au del de six huit heures aprs laccident [28]. Les cas non oprs sont traits en milieu hospitalier neurochirurgical avec possibilit de TDM et ventuellement dintervention immdiate. La prudence simpose devant les conclusions de certains auteurs estimant que lon peut tre conservateur si lHED est de moins de 30 ml, de moins de 20 mm dpaisseur et si le dplacement de la ligne mdiane est infrieur cinq millimtres [27, 32]. Le risque de dcompensation reste majeur, en particulier dans les localisations temporales [32] ; un hmatome peut tre retard avec une incidence de 6 30 % [33, 34].

Rsultats
Mortalit La mortalit globale des cas oprs est de 16 40 %. Il faut cependant distinguer les cas purs dont la mortalit est de 6 20 %, et les cas avec lsion crbrale sous-jacente dont la mortalit atteint 45 90 % suivant les statistiques. Globalement, la mortalit doit tre infrieure 15 %, y compris pour la fosse postrieure ; une plaie dun sinus duremrien augmente ce chiffre jusqu 40 % [35, 36]. Toutefois, la mortalit et la morbidit restent leves du fait dun diagnostic ou de dlais de transfert trop longs. Si les patients saggravent aprs lintervention ou si ltat reste stationnaire alors quon attendait une amlioration, une TDM doit tre nouveau ralise. Elle montre soit une lsion crbrale associe mieux visible (dme, contusion hmatique), soit plus rarement une rcidive ou un second hmatome. La mortalit globale a grandement bnfici des progrs de limagerie et de la prise en charge prcoce (50 % entre 1970 et 1977 ; 12,5 % entre 1983 et 1984) [11]. Squelles Elles sont trs variables suivant la topographie de lhmatome et suivant lintensit des symptmes du dbut. Elles sont nulles dans 50 % des cas, mineures dans 30 % et svres dans 20 % mais dans presque tous les cas, malgr un rsultat neurologique souvent satisfaisant, la rinsertion familiale, sociale et professionnelle nest pas sans problme (Tableau 1).
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Hmatomes intracrniens post-traumatiques en phase aigu 17-585-A-20

Conclusion
Le dpistage prcoce de lHED ne devrait plus tre un problme lheure de la TDM bien indique, systmatique et rpt en traumatologie crnienne durgence. Malgr limportance de limagerie, la clinique reste essentielle comme facteur de diagnostic, de dcision thrapeutique et surtout de pronostic. Cette pathologie est celle qui a le plus bnfici de la qualit et de la rapidit des transports mdicaliss, tel point quil devient discutable de confier le traitement chirurgical des patients des quipes moins exprimentes dans les centres non quips de services de neurochirurgie. Les facteurs pjoratifs demeurent les mmes que dans les autres lsions traumatiques crniennes : troubles de la conscience, lsions associes, polytraumatismes, et nont pas vari malgr lapport des techniques modernes de surveillance. Les hmatomes qui justifient une abstention chirurgicale doivent tre slectionns sur des critres trs prcis et suivis en milieu chirurgical, le risque daggravation secondaire restant significatif. En respectant rapidit et qualit des transports, de limagerie et de la prise en charge, on devrait tendre dans les hmatomes extraduraux purs vers une mortalit zro.

tiologie
Les accidents de la circulation reprsentent le contingent le plus grave des blesss (24 % des cas). Les chutes et les agressions sont responsables de 72 % des HSDA [41, 42]. Les associations sont frquentes (65 85 %) avec des contusions crbrales, hmatomes extraduraux ou lsions extracrbrales chez les polytraumatiss, les patients gs ou ceux sous thrapie anticoagulante ou antiagrgante.

Anatomopathologie
Lhmatome est tendu gnralement sur tout lhmisphre, avec 50 300 ml de sang coagul en gros caillots noirs, mls un peu de sang liquide. Il est non adhrent au cerveau ou la dure mre lexception des caillots situs sur le vaisseau responsable du saignement.

Saignement
Le plus souvent il y a rupture des veines amarrant le cerveau aux sinus dure-mriens, des veines corticodurales, ou rupture dartres superficielles sur le cortex. Il est associ des contusions-lacrations corticales, lhmatome est constitu alors de sang coagul et de substance crbrale.

Hmatome sous-dural aigu (HSDA)


Dnition
Il sagit dune collection sanguine dveloppe entre la duremre et le cerveau ; le terme aigu signifie son apparition dans les 72 heures succdant au traumatisme.

Lsions associes
Elles sont frquentes au niveau des ples des lobes temporaux ou frontaux, dues limpact (acclration/dclration) de ces zones sur des structures osseuses dures responsables de contusions, dme, hmatomes intracrbraux.

volution des ides


Lhmatome sous-dural aigu est considr par la majorit des auteurs comme une des lsions traumatiques intracrniennes les plus graves. Lutilisation du scanner de faon pratiquement systmatique chez le traumatis crnien grave a rvolutionn le diagnostic. Cependant, plusieurs questions capitales conditionnant le pronostic sont encore objet de dbats : limite de la ranimation ? traitement mdical ou chirurgical ? si une intervention est dcide, quels en sont les critres, la technique et le moment ? quelle est limportance de la mesure de la pression intracrnienne pour le choix de la thrapeutique la mieux adapte ? La question la plus difficile dans cette lsion reste ltablissement dun consensus qui pourrait servir de base une attitude thrapeutique commune de cette pathologie connue de tous et relativement frquente dans les services de neurochirurgie.

Localisation
Par ordre de frquence, lHSDA se localise dabord au niveau du ple temporal, puis dans la rgion orbitofrontale et enfin la convexit [43]. Il sagit surtout de blessures sur les asprits de la base du crne de part et dautre de la petite aile du sphnode. La limite interne de la lsion est irrgulire, moulant les circonvolutions. Lhmatome diffuse sur la convexit crbrale de faon plus ou moins importante suivant la quantit de sang panche, la seule barrire ltalement tant les lignes de rflexion durales. Des collections sous-durales se produisent galement dans les rgions interhmisphriques ou au-dessus de la tente du cervelet. Ces lsions sont en gnral de faible paisseur et ne sont pas chirurgicales sauf cas particulier. Leffet nocif de la lsion est dabord sa masse qui peut provoquer un engagement ou une diminution de pression de perfusion crbrale mais la toxicit directe du sang ou des ventuels tissus lss doit galement tre prise en compte [42, 44, 45].

Donnes gnrales
De 1 22 % des traumatiss crniens selon les critres considrs, deux fois plus frquent que lHED ; 21 % des traumatiss crniens graves (score de Glasgow 8), 60 % des lsions opres selon TCDB ; 50 80 % des dcs survenant dans les suites des traumatismes crniens graves.

Classication
Jamiesson et al. distinguaient dj en 1972 [43] : lHSDA simple qui nest pas associ des lsions crbrales sous jacentes et dont lvacuation peut tre suivie dun rsultat volutif favorable ; lHSDA compliqu o il est associ des lsions parenchymateuses telles que contusions, hmorragies, dme, constates lintervention et pouvant participer la collection hmorragique. Ces lsions peuvent expliquer les mauvais rsultats observs en dpit des soins appropris et rapides qui leur sont opposs. Ces lsions associes sont surtout frquentes dans les rgions temporales et le peu despace de la fosse temporale ainsi que la proximit du tronc crbral expliquent le pronostic redoutable de ces associations ; lHSDA avec contusion sous-jacente lhmatome mais ne participant pas lhmorragie ; lHSDA associ des lsions multiples pouvant siger du ct oppos la lsion principale (contrecoup).

ge-Sexe
Prdominance nette masculine : de trois hommes pour une femme six hommes pour une femme selon les sries ; dominance de 20 40 ans mais grande diversit dge, rencontr chez les nourrissons (traumatismes obsttricaux) jusquaux ges extrmes (favoriss par anticoagulants et antiagrgants) ; la mortalit des sujets de plus de 65 ans est quatre fois suprieure celle des sujets entre 18 et 40 ans [39, 40].
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Physiopathologie
Au niveau des rgions parasagittales, les veines sont trs exposes la rupture par une brve et violente acclration/ dclration angulaire de la tte [41]. Un exemple de ce mcanisme est fourni par les chutes au cours desquelles la tte heurte violemment une surface large dure. Il en est de mme dans les agressions au cours desquelles limpact est bref, violent, avec une grande force dinertie. La lsion peut siger rarement en interhmisphrique chez ladulte et, dans cette localisation, ce serait plutt lapanage de lenfant battu. De faon plus rare, de petites artres corticales peuvent se rompre et provoquer un HSDA loccasion du traumatisme. Un athrome favoriserait ce mcanisme [46], prouv par Matsumaya et al. qui ont tudi 19 cas o un saignement artriel a t constat lintervention sur 125 HSDA et ont constat que : le pronostic postopratoire est meilleur que lorsquil sagit dune rupture veineuse ; le traumatisme crnien initial est banal et souvent de peu dimportance ; les patients sont parmi les plus gs de la srie ; il existe un intervalle de lucidit ; il ny a pas de contusion sous-jacente ; tous les points de rupture ont t constats moins de trois centimtres de la valle sylvienne, ce qui est un argument supplmentaire en faveur dun abord frontotemporal relativement large.

Figure 5. Hmatome sous-dural aigu classique, hyperdense, de lhmisphre droit.

tude clinique
La description clinique est extrmement polymorphe avec cependant une prdominance de lassociation trouble de la conscience et signes de localisation. Ces signes cliniques sont la traduction de leffet de masse, de llvation de la pression intracrnienne, et de lextension de la lsion ainsi que des lsions parenchymateuses associes. Aucune association clinique ne permet coup sr un diagnostic diffrentiel de ces lsions. Il existe par contre un paralllisme entre lexistence et lvolution de ces signes cliniques et laggravation du patient. La description peut tre faite en cinq chapitres distincts : les troubles de la conscience : ds une lsion bihmisphrique parenchymateuse, une lsion directe du tronc ou par compression de lhmatome. Le coma post-traumatique immdiat nest pas un signe constant. loppos, il faut aussi se mfier de lintervalle libre long qui peut malgr tout aboutir en quelques jours la dcompensation brutale et gravissime des patients qui parlent, marchent et meurent ; les signes de localisation : classiquement, ils associent des anomalies oculaires et motrices qui se modifient dans le temps en labsence de traitement. Les signes cliniques oculaires sont gnralement successifs : mydriase unilatrale ractive puis fixe, puis bilatrale. Il convient dinsister sur le fait que les signes oculaires doivent toujours tre considrs comme des signes tardifs dans lvolution de lHSDA et leur apparition doit inciter tre rapidement actif sur le plan thrapeutique. Les phnomnes moteurs hmicorporels sont dabord une hmiparsie qui se transforme en hmiplgie, puis en hmidcrbration au fur et mesure que le patient saggrave. Il existe un paralllisme entre la succession chronologique de ces signes cliniques et laggravation du coma, traduisant en gnral laugmentation de volume des lsions compressives, le plus souvent avec hypertension intracrnienne. Le mme parallle peut tre tabli avec la vitesse dvolution, un hmatome tant en gnral dautant plus important que la succession des vnements cliniques aura t prcipite. Les anomalies motrices sont prsentes dans 50 % des patients comateux avec HSDA [47-49] . Dans la majorit des cas, une masse extra-axiale est controlatrale aux anomalies motrices et homolatrale aux anomalies pupillaires, mais dans 25 30 % des cas ces notions sont inverses

et cette inversion est plus souvent rencontre chez les patients souffrant dun HSDA que chez ceux atteints dun hmatome extra dural ; les manifestations vgtatives : il sagit surtout dune drglement thermique, cardiocirculatoire et respiratoire qui ncessite donc une prise en charge en ranimation en labsence de laquelle le dcs survient chance rapide ; lpilepsie doit tre mise part car sa signification physiopathologique nest pas identique aux autres signes. Elle traduit en effet le plus souvent lexistence dun processus lsionnel cortical et donc dans le cas de lHSDA, lassociation soit un hmatome intracrbral soit une contusion. Une prophylaxie est recommande par hydantoines (tats-Unis) ou acide valproique (France) ; lhypertension intracrnienne : est la consquence de laugmentation du volume intracrnien, en rapport avec la lsion surajoute (hmatome sous-dural, contusion, hmatome intracrbral, dme focalis plus ou moins important). Le monitorage de la pression intracrnienne doit tre systmatique, en particulier chez les sujets jeunes sans lsion systmique associe. Ce monitorage, ralis pratiquement dans tous les cas de traumatisme crnien grave, est le plus souvent pratiqu par voie intraventriculaire (ce qui autorise la mesure de la pression intracrnienne simultanment au drainage du liquide cphalorachidien) ou par voie intraparenchymateuse, plus simple installer (chez ces patients, il est souvent techniquement difficile de ponctionner le ventricule).

Examens complmentaires
Tomographie computrise
LHSDA revt laspect dune galette de sang hyperdense plus ou moins paisse qui moule la surface du cerveau (Fig. 5). Quand lhmatome recouvre lincisure temporale, sa surface interne comporte une indentation triangulaire ce niveau. Si lhmatome se moule parfaitement sur le cortex avec un dme modr, il peut y avoir un vritable feston au niveau de la limite interne de lhmatome. Comme toute lsion expansive intracrnienne, il entrane un effet de masse avec dformation des structures ventriculaires, apparition de zones dmateuses (hypodenses dans les structures profondes) et dplacement de la ligne mdiane (Fig. 6). Un dplacement suprieur cinq millimtres doit tre considr comme pathologique et particulirement nocif pour la plupart des auteurs, dautres le considrent insuffisant pour une indication opratoire. Sur 502 cas de patients prsentant sur le scanner initial une dviation de la ligne mdiane (shift) suprieure cinq millimtres, Valadka et al. [50] montrent que cette dviation sassocie
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lhmorragie [43, 51]. Ces cas ncessitent lvacuation immdiate en mme temps que la correction des anomalies de la coagulation. Une dviation de la ligne mdiane suprieure lpaisseur de lHSDA de faon significative est un lment permettant de craindre un dme crbral important et dvolution rapide.

IRM
Pour des raisons pratiques, lIRM nest pas pratique en urgence, le scanner suffisant en gnral pour dtecter les lsions chirurgicales. Elle est cependant suprieure la TDM dans la prcision des lsions parenchymateuses associes de petit volume, aux lsions axonales diffuses, composante ischmique ou hmorragique. Malheureusement, il est difficile de faire une IRM en urgence la recherche de lsions diffuses de la substance blanche un patient qui est intub, ventil et souvent en extrme urgence avant le bloc. On prfre lIRM pour le bilan postopratoire tardif 2/4 semaines dintervalle.
Figure 6. Hmatome sous-dural aigu avec important effet de masse et engagement crbral.

Autres examens complmentaires


Peu dintrt pour la radiographie du crne, lartriographie ou autres investigations qui nont pas la mme valeur en urgence que le scanner non inject.

Traitement
Traitement mdical et ranimation
Le transport prcoce, le conditionnement appropri, larrive en unit spcialise avant la 2e heure sont les lments capitaux du pronostic daprs la plupart des auteurs [28, 52, 53] . Les mesures de ranimation habituelles avec ventilation, sdation, protection anticomitiale sont des lments classiques pour tout traumatisme crnien grave. La discussion concernant la mise en place dune mesure et dun monitorage de la pression intracrnienne chez le malade comateux doit tre faite ds la ralisation et linterprtation du scanner crbral initial. Si une intervention neurochirurgicale immdiate est prescrite, la mesure de la pression intracrnienne demeure un lment indispensable de la surveillance postopratoire. Par contre si le choix dun traitement non chirurgical est fait, il parat intressant de mettre en place de telles mesures de faon tablir une courbe de pression de perfusion crbrale chez le patient. LHSDA peut se rsoudre spontanment, car il stend sur une grande surface du cortex, le rendant difficilement identifiable parfois sur une TDM. Les images IRM confirment cette hypothse [54]. Un mcanisme possible de disparition des lsions est le lavage par le LCR venant de dchirures arachnodiennes au voisinage de la lsion. Lvacuation de caillots est galement possible au travers de dchirures durales et de fractures du crne vers le diplo ou lespace sous-galal. Les critres dun traitement conservateur doivent tenir compte essentiellement [41, 55] : du niveau de conscience du patient ; du volume de lhmatome ; du degr de dviation de la ligne mdiane ; du degr de comblement des citernes de la base ; de la pression intracrnienne. Chez le patient comateux, le traitement sera conservateur si lHSDA est de moins de cinq millimtres dpaisseur et la dviation de la ligne mdiane de moins de cinq millimtres [39, 54]. Cependant, de tels patients devront tre suivis avec entre autres par un monitorage de la pression intracrnienne (PIC) et une valuation frquente du statut neurologique en unit ranimation. Chez le patient conscient, le traitement non chirurgical dhmatomes plus tendus peut tre envisag mais de tels cas doivent tre particulirement surveills. Si lhmatome est petit et si leffet de masse constat sur la TDM nest pas significatif, il nest pas ncessaire doprer. En

Figure 7. Hmatome sous-dural aigu de lhmisphre gauche, hmorragie mninge de llhmisphre droit, hmorragie intraventriculaire, hmatome du muscle temporal droit (lsions en contrecoup ?).

une diminution significative du mtabolisme crbral (consommation doxygne), quil y ait ou non un hmatome sous dural ; cela dmontre que leffet dltre du sang sous-dural est li la masse sanguine plutt qu des anomalies biochimiques imputer directement la prsence de sang dans lespace sous-dural. Lhmatome sous-dural peut tre associ dautres lsions hmorragiques intracrbrales : hmorragie sous-arachnodienne ou intraventriculaire, ptchies ou hmatome intracrbral. Ces lsions associes modifient laspect tomodensitomtrique mais en gardant la caractristique commune dhyperdensit (Fig. 7). Une mention trs particulire doit tre rserve aux lsions de la fosse postrieure dont laspect est sensiblement diffrent et plus variable quau niveau des hmisphres. Enfin, des lsions controlatrales de contusions, ddme ou dhmorragie peuvent masquer une image de dviation importante et minimiser la composante hypertension intracrnienne de limage tomodensitomtrique. Dans certains cas, la densit de la collection est htrogne, avec des zones hypodenses lintrieur de lhyperdensit. Cela traduit un HSDA hyperaigu relativement inhabituel et caractristique danomalies de la coagulation, les zones hypodenses traduisant la non coagulation du sang et la poursuite de
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17-585-A-20 Hmatomes intracrniens post-traumatiques en phase aigu

gnral les hmatomes de moins de cinq millimtres dpaisseur doivent simplement tre surveills condition que le score de Glasgow soit suprieur huit. Dans le cas contraire, il faut mesurer la PIC par monitorage invasif. Cette procdure nest pas indispensable dans les cas moins graves cliniquement et reste lapprciation de chaque praticien. Cependant, une TDM rapproche (avant les premires 24 heures) est ncessaire pour juger de lventuelle persistance de la lsion ou dune augmentation du volume lsionnel. Chaque scanner ainsi rpt peut conduire une indication opratoire en cas daggravation clinique.

Traitement chirurgical
Lindication chirurgicale est formelle la phase prcoce posttraumatique pour un HSDA significatif dont lpaisseur est suprieure cinq millimtres avec dplacement de la ligne mdiane suprieur cinq millimtres [50, 52] ; dans tous les cas, le volet est prfrable au simple trou de trpan. Un hmatome provoquant un effet de masse significatif doit tre vacu trs rapidement [53]. La chirurgie est prconise plus systmatiquement dans les lsions de la fosse temporale et de la fosse postrieure o un hmatome de faible volume peut tre mortel par compression du tronc crbral ou obstruction des voies dcoulement du LCR. Au plan clinique, cet effet de masse peut tre symptomatique, mais tel nest pas toujours le cas. Le principe du traitement chirurgical est denlever les caillots pour diminuer llment compressif et supprimer leffet cytotoxique de lpanchement, de contrler la source du saignement, de traiter les lsions associes ventuellement chirurgicales et en fin dintervention placer un drain ventriculaire pour contrle et traitement de la pression intracrnienne. Moment de lintervention Les rsultats demeurent contradictoires. Certains [48] pensent que lintervention doit tre ralise de faon prcoce, si possible avant la deuxime heure, dautres [53, 56, 57] estiment par contre que le moment de lintervention ninfluence pas le pronostic des patients. Il faut donc considrer que lattente dans lvacuation de la lsion nayant aucun avantage scientifiquement dmontr, son ablation aussi rapide que possible, dans un dlai nexcdant pas quatre heures, est fort recommande. Par ailleurs, il est dmontr que ladmission prcoce des patients prsentant un HSDA dans un centre spcialis est essentielle pour le pronostic [58] : mortalit 50 % pour les patients admis directement et 76 % pour ceux transfrs dun autre hpital. Par ailleurs, les cas prsentant un score de Glasgow 3 ont des chances de rcupration quasi nulles. Si les pupilles sont en mydriase bilatrale et sil ny a aucun rflexe du tronc crbral, lopration peut tre rcuse mais il faut sassurer de labsence de mdication pouvant expliquer les signes et en cas de doute, lhmatome doit tre vacu. Techniques De faon plus gnrale, nous considrons quune large craniotomie est souhaitable pour vacuer la lsion. Une exposition large permet daccder lensemble des caillots trs tals aussi bien quau tissu crbral sous-jacent. Elle facilite, le cas chant, le traitement dun dme crbral saggravant en cours dintervention et de contrler enfin les veines en pont ventuellement responsables du ou des saignements. Bien que certains prfrent de petits volets, nous considrons que les problmes poss par un volet inadapt sont suprieurs a ceux dun abord large. Une incision frontotemporale est le plus souvent utilise cause de la localisation prfrentielle. Les incisions et les volets sont toujours adapts la topographie maximum de lHSDA, y compris pour les ventuelles lsions de la fosse postrieure. Une infiltration locale est recommande afin de diminuer lhmorragie pendant louverture. Nous prconisons la prparation de

lensemble du cuir chevelu avec rasage dans tous les cas pour faciliter une ventuelle craniotomie controlatrale ou la mise en place dune ventriculostomie. Une aggravation neurologique rapide ou une hernie crbrale vidente ncessitent des gestes prcis et rapides jusqu la duremre qui est ouverte pour diminuer la pression au plus vite. Une hernie crbrale peut se produire ds lincision de la duremre. Les moyens gnraux anesthsiques sont alors dun grand secours et associs lvacuation de lHSDA ils engendrent alors une baisse de pression. Si tel nest pas le cas, la plus grande partie de la lsion est vacue par lincision durale dj pratique et il peut tre dangereux douvrir plus largement la duremre mais nous considrons que ces ventualits doivent tre prvues et une large craniotomie permet alors un contrle de ldme. Lablation des caillots se fait par lavage/aspiration. En combinant aspiration et lavage, tout lhmatome peut tre enlev, mais il faut travailler avec une grande prudence pour viter une rupture de vaisseau au-del de la limite de la craniotomie. Aprs vacuation de la lsion, lablation du parenchyme contus ou dune hmorragie crbrale sera le cas chant pratique. Lorigine du saignement nest retrouve que dans un cas sur trois, en gnral dorigine veineuse, en surface dune zone contuse [59] ou artrielle, habituellement parasylvien. Lhmostase est toujours dlicate, il faut utiliser la coagulation bipolaire et le tamponnement au coton. Avant denvisager la fermeture, le neurochirurgien doit tre certain que toutes les causes dhmorragie ont t matrises. Certains utilisent la manuvre de Valsalva pour contrler la qualit de lhmostase ! Cela ne doit pas tre recommand dans cette situation cause du risque daugmentation de la PIC. En cas de troubles gnraux de lhmostase, les facteurs de coagulation doivent tre apports par voie veineuse ou artrielle en peropratoire. Si lhmostase nest pas parfaite, un drain sous-dural non aspiratif peut tre laiss en place mais cela doit demeurer exceptionnel car il peut provoquer un saignement cortical au contact du foyer. Il ne doit en aucun cas tre considr comme un substitut une mticuleuse hmostase. Il faut le plus souvent possible raliser un plan dural tanche avec plastie dagrandissement si ncessaire ainsi quune suspension durale ( les points du sommeil de Dandy !). Le volet est replac et fix le plus souvent. Un drain aspiratif sous-galal est habituellement mis en place. Si le volet nest pas remis en place, il est conserv la banque dorganes ou sous le plan superficiel abdominal, cette technique prolongeant lintervention dune heure environ. Le volet est remis en place aprs deux trois mois. cause des contraintes osseuses de la fosse crbrale moyenne, et de la proximit du tronc crbral, lHSDA associ un traumatisme du lobe temporal ncessite un traitement particulirement lourd, lobectomie et/ou libration cisternale Lee et al. [60] ont montr, propos de 29 patients, que la lobectomie temporale rgle ou complte est une technique dont les rsultats court et long terme sont nettement suprieurs ceux obtenus par une simple lobectomie temporale antrieure. En plus de ces interventions classiques, nous utilisons, dans certains cas, la technique de craniectomie. Celle-ci au maximum peut tre une hmicraniectomie associe une plastie duremrienne dlargissement. Le volet ne doit pas tre remis en place en fin dintervention mais tre conserv soit sous la peau de labdomen du patient, soit dans une banque dos. Britt [61], entre autres, a prconis une large craniotomie dcompressive pour traiter lHSDA dj en 1978 avec ablation de los et plastie durale dagrandissement : propos de 42 cas, la mortalit est de 55 % et un retour domicile est possible dans 33 % des cas. Actuellement il existe plusieurs tudes en cours sur lutilit de la craniectomie dcompressive, mais les rsultats sont encore incertains par manque de standardisation de la technique, la rticence de certains neurochirurgiens et les difficults techniques et de soins en postopratoire.
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Complications prcoces
Hmorragie incontrlable Elle est souvent due une rupture dune veine proche dun sinus veineux dure-mrien, et est vite dans bien des cas par une exposition suffisamment large. On peut tre amen largir la craniotomie pour contrler cette hmorragie par lexposition et la coagulation du vaisseau. dme peropratoire Quelquefois rapide et massif, il peut apparatre ds louverture durale ou seulement aprs vacuation de lhmatome. Il est d une stase vasculaire par dfaut de rgulation [62] . Aprs contrle de la bonne position de la tte, les procdures anesthsiques sont trs utiles mais cet dme, de faon plus rare, peut tre d un hmatome intracrnien. Une fermeture rapide suivie dune TDM peut savrer indispensable. Rcidive de lhmatome Elle peut se produire en quelques heures ou en deux trois jours dans lespace sous-dural ou dans les deux espaces sous et extradural. Cette ventualit est plus frquente en cas de troubles de la coagulation. Bullock et al. [63] estiment 6,9 % les rcidives au niveau du site opratoire justifiant une reprise de lintervention. Un hmatome retard peut galement se constituer du mme ct ou controlatral la lsion opre, dans lespace sous dural mais galement intraparenchymateux. Infection Elle survient dans 4 8 % des cas [47]. Lefficacit dune antibioprophylaxie nest pas dmontre dans cette indication. Il peut sagir dune mningite, dun empyme sous dural, dune ventriculite, voire distance dune ostite. La prsence dun cathter ventriculaire augmente le risque infectieux (11 %) ce qui implique une technique de pose particulirement rigoureuse [64]. Hypertension intracrnienne Elle peut survenir dangereusement en post opratoire, mme si elle na pas t constate avant lintervention. Cette ventualit se constate dans 50 % des cas en postopratoire [53, 65]. Cette notion justifie la poursuite de la mesure de la pression intracrnienne en post opratoire. Ischmie crbrale Il est admis que lablation de lHSDA ninflue pas sur le dveloppement ou laggravation dune ischmie crbrale posttraumatique [44, 45]. Si elle existe, elle se constitue trs rapidement aprs le traumatisme. Cela est un argument supplmentaire pour enlever le plus de sang possible aussi vite aprs la dcouverte dun HSDA car ce dernier peut en lui-mme tre un facteur dischmie corticale. Hydrocphalie On estime 18 % les dilatations ventriculaires symptomatiques aprs traumatisme crnien grave justifiant une drivation du LCR [66]. De nombreux facteurs peuvent contribuer la constitution de cette lsion, isols ou associs (mningite, hmorragie mninge, lsion de la fosse postrieure, caillots intraventriculaires, etc.). pilepsie post traumatique Elle existe dans 2 5 % des cas de tout traumatisme crnien ferm dans la premire semaine. Les lsions les plus pileptognes sont lHSDA et lhmorragie crbrale distance, ce qui justifierait un traitement prventif anti-comitial mais il nest pas certain que cela prvienne ou diminue le risque pileptique.

Rsultats
Ltude des donnes de la littrature fait ressortir la difficult dune apprhension globale des rsultats thrapeutiques obtenus
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dans les HSDA Il est dailleurs impossible de faire des corrlations sur les rsultats des diffrentes sries tant les paramtres tudis sont nombreux, chaque auteur sattachant un critre particulier. Retenons cependant la gravit de ces hmatomes greve dune mortalit importante mais aussi de mauvais rsultats fonctionnels. Par exemple, Piotrowski et al. [56], propos dune srie de 255 patients oprs dHSDA, retrouvent une mortalit de 43,5 % et seulement 22,6 % de rsultats fonctionnels satisfaisants avec linfluence classique de ltat propratoire, de lge, du type de laccident et des lsions crbrales associes. Lobjectif de lintervention ne doit jamais tre perdu de vue : il est de dcomprimer le cerveau au moment le plus favorable, dvacuer la plus grande quantit de sang possible, dassurer lhmostase et de prvenir les hernies crbrales (engagements). Le taux de mortalit varie de 40 90 %. Dans la Traumatic Coma Data Bank, une mortalit de 76 % est constate pour les cas oprs dans les premires 24 heures. Seulement 4 % des survivants ont un bon rsultat et 10 % un rsultat moyen. En se fondant sur une srie homogne de 200 cas dHSDA oprs chez ladulte [67], on constate que 63 % des cas sont oprs dans les quatre heures suivants le traumatisme les autres entre la quatrime et la seizime heure. Tous les cas avaient un score de Glasgow infrieur 10 pendant toute la priode avant la chirurgie. La mortalit des cas entre 18 et 30 ans est de 25 % alors quelle est de 75 % au-dessus de 50 ans. Les cas oprs au-del de quatre heures sont ceux qui ont la plus petite dviation de la ligne mdiane, une faible contusion associe et ltat clinique le plus favorable (Tableau 2). De nombreux facteurs sont donc prendre en considration pour tudier les rsultats thrapeutiques chirurgicaux : le score de Glasgow initial est essentiel (mortalit 76 % si le score de Glasgow est compris entre 3 et 5, et 36 % si le score de Glasgow est compris entre 6 et 8) [68]. Par ailleurs, lorsque le score de Glasgow initial et les suivants sont entre 11 et 15, il nest pas utile denvisager une intervention immdiate [71] : un traitement mdical avec surveillance clinique et TDM peut suffire ; les anomalies pupillaires surtout bilatrales, sont de pronostic classiquement catastrophique mais dans certains cas un traitement adquat immdiat peut tre bnfique [59]. Sakas et al. [74] tudient 40 cas dhmatomes intracrniens post traumatiques oprs aprs constitution dune dilatation pupillaire bilatrale fixe. Un an aprs lintervention, la mortalit est de 43 %, les bons rsultats ou dficit modr sont de 25 %. Les cas avec hmatome sous-duraux ont la mortalit la plus leve (64 %) alors quelle est de 18 % dans les hmatomes extraduraux. Dautres facteurs pjoratifs sont analyss : ge au-dessus de 20 ans ; un intervalle suprieur trois heures entre lapparition de la paralysie pupillaire et lintervention ; la compression des citernes de la base et la prsence dune hmorragie sous-arachnodienne la TDM. Il ny a aucun survivant si la paralysie pupillaire est de six heures ou plus avant lintervention. Il en est de mme pour les cas au-del de 65 ans et dans ceux avec absence de rponse motrice ; la mesure de la pression intracrnienne propratoire est galement un lment dterminant dans les rsultats. Si la pression est infrieure 45 mmHg, la mortalit est rduite de 100 % moins de 45 % et la rcupration fonctionnelle va de 0 40 % [69] ; lhypoxie/hypotension dans les premires heures posttraumatique est un lment dfavorable ; lge : les patients les plus jeunes ont quatre fois plus de chance davoir un bon rsultat que les cas plus gs (mortalit 74 % pour les plus gs et 18 % pour les plus jeunes 41) ; le dlai entre laccident et lintervention ; dautres facteurs : les lsions intracrniennes associes, les complications postopratoires, les lsions extracrbrales (polytraumatiss), les antcdents du patient, etc. En ce qui concerne les diffrentes techniques chirurgicales, il y a peu de publications comparatives. Shigemori et al. [75]

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17-585-A-20 Hmatomes intracrniens post-traumatiques en phase aigu

Tableau 2. Traitement de lhmatome sous-dural aigu, (HSA) : rsultats et commentaires.


Auteurs Haselberger et al.
[68]

Rsultats Dcs 57 % 26 % de bons rsultats 12 % de rsultats moyens ou mauvais

Commentaires Aprs le dbut du coma lintervention doit tre ralise le plus rapidement possible, la limite de deux heures tant retenue par lauteur comme essentielle tude centre sur lensemble des facteurs pronostiques et le timing opratoire : - oprs avant deux heures : 47 % dcs - oprs aprs deux heures : 80 % dcs

111 cas oprs avant 72 heures

Howard (1989)

[39]

Plus de 65 ans : dcs 75 % et RF 9 % Chutes prsentes chez 55 % des plus de 65 ans

77 cas rpartis en deux classes dge : - de 18 40 ans = 33 cas - au dessus de 65ans = 34 cas Wilberger et al. (1991) 101 cas
[69]

Lauteur sintresse particulirement lincidence de lge sur cette pathologie particulirement redoutable au-del de 65 ans

ge de 34 65 ans Survivants 34 %, dcs 66 % moyenne Dcs : 65 % dhommes, 71 % de femmes

Le dlai entre laccident et lintervention influence le pronostic La quatrime heure est choisie comme une limite de temps ne pas dpasser tude dmontre que la mortalit augmente en fonction de lge, de laltration de la conscience , du moment opratoire (4 heures) Cet article confirme la pratique quotidienne en montrant que lintervention nest pas obligatoire dans les cas peu graves

Hatachita et al. (1993) 60 cas oprs Croce et al. (1994)


[71]

[70]

55 % mortalit, 30 % rcupration

58 non oprs : bons rsultats 93 % 25 oprs : bons rsultats 84 %

83 cas : 70 % non oprs, 30 % oprs Score de Glasgow de 11 15 Dent et al. (1995) 211 cas ge moyen 39 ans : de 12 92 ans Score de Glasgow plus grave chez les oprs Massaro et al. (1996) 127 cas oprs tude centre sur lge et les associations lsionnelles
[53] [72]

61 % non oprs : survivants 63 % 39 % oprs : survivants 42 % 80 % hommes, femmes 20 %

Le rsultat apparent nest pas le rsultat rel car lanalyse fait apparatre que les cas oprs sont de loin plus graves que ceux non oprs

94 hommes, 33 femmes ge de 3 93 ans RF satisfaisante 23 %, RF mauvaise 20 %, dcs 57 % HSA purs : dcs 62 % Avant 35 ans, dcs 45 % Aprs 65 ans, dcs 60 %

Lauteur ne trouve pas de corrlation entre le moment de lopration et le rsultat. Pour lui lge et les lsions intra crniennes associes sont des facteurs dterminants du pronostic

Zumkeller et al. (1996) 174 patients oprs

[73]

ge moyen 52,6 ans : de 8 85 ans 70 % dhommes, 30 % de femmes Survivants 48 %, dcs 52 % 29 % de rsultats satisfaisants, 19 % mauvais rsultats Influence significative du score de Glasgow et de lge DLM > 18 mm = 50 % dcs DLM > 25 mm = 100 % dcs

tude rtrospective sur 10 ans

Le dplacement de la ligne mdiane (DLM) ainsi que lpaisseur de lhmatome sont analyss de faon prcise et chiffrs pour tablir un pronostic avant lintervention, ventuellement la rcuser

RF : rcupration fonctionnelle.

analysent 32 cas oprs avec score de Glasgow 3, 4 et 5 ; 18 hmicraniectomies et 14 trous de trphine. En tudiant ltat la sortie par le GOS, ils constatent : globalement, mortalit de 64 (100 % si score de Glasgow 3), vgtatif ou lourd handicap 23 %, bon rsultat 13,3 % ; hmicrniectomie : mortalit 56,3 %, bons rsultats 18,7 % ; trphine, mortalit 71 %, bons rsultats 7 %. Il semblerait donc pour ces auteurs que, dans les cas les plus grave au moins, lintervention la plus large soit la mieux indique.

ltat de conscience lentre tudi par lchelle de Glasgow : pour Massaro et al. [39], la mortalit est lie au niveau du score de Glasgow (0 % en dessus de 13 ; 46 % entre 8 et 13 et 68 % au dessous de 8). Pour Wilberger et al. [69], qui nont tudi que des patients dont le score de Glasgow est infrieur 8, la mortalit est de 66 %, alors que pour Dent et al. [75], elle schelonne de 46 % au dessus de 8 55 % en dessous de 8 ; association lsionnelle. Massaro et al. [39] ont dcrit trois groupes bien distincts : le premier est celui des HSDA purs dont la mortalit moyenne est de 62 % (58 % quand il a exist un intervalle libre, 68 % quand le coma a t initial). Le second comprend les HSDA satellites o existe la TDM une continuit de la lsion hmorragique avec une contusion cortico-sous-corticale et dont la mortalit est de 52 %. Le troisime celui des HSDA associs , o les patients sont demble comateux, associant HSDA et des lsions parenchymateuses multiples, saccompagne de 63 % de dcs ;
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Pronostic
Ltude bibliographique montre que la plupart des auteurs ont tudi les multiples paramtres intervenant dans le pronostic, mais il existe chez la plupart une orientation du propos qui empche la comparaison des nombreux critres intervenant dans la prise en charge et le pronostic : lge est une notion capitale, mais les rsultats statistiques sont divergents ;

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la pression intracrnienne et la pression de perfusion crbrale : daprs Wilberger et al. [69] une pression intracrnienne suprieure 45 mm Hg dans les quatre jours post-traumatiques entrane une mortalit de 100 %. Attendre de telles valeurs nous parat inacceptable et nous nous fixons habituellement une limite maximale de la pression intracrnienne 25 mm Hg. Toute HIC. rfractaire par HSDA aprs puisement du traitement de ranimation, y compris le drainage ventriculaire, sous rserve que la pression de perfusion crbrale soit suprieure 60, doit entraner une sanction chirurgicale immdiate ; le dlai entre le moment de laccident et celui de lintervention est galement un autre facteur dterminant. Une opration prcoce amliore le pronostic des HSDA aussi bien au plan de la mortalit que du devenir fonctionnel. Le dlai de douze heures est trop tardif puisque le taux de mortalit atteint alors les 80 % [76]. Aucune tude na pu cependant prciser avec certitude le moment optimal pour raliser cette intervention que Seelig et al. [53] situent la quatrime heure, Haselberger et al. [68] la deuxime heure, et Howard et al. [48] la sixime heure aprs laccident. En labsence de nouvelles donnes statistiquement significatives, il faut donc en rester la notion de fentre chirurgicale ouverte entre la quatrime (moment recommand par l American College of Surgeons Committee on Trauma ) et la douzime heure pour pratiquer une intervention dcompressive avec le meilleur rsultat pronostic possible.

Hmatomes intracrbraux traumatiques (HICT)


Dnition
Il sagit dune collection de sang lintrieur dun foyer lsionnel remplissant plus des deux tiers du foyer, le reste tant constitu de tissu crbral ls et de zones dhmorragies microscopiques [77]. Ceci le distingue des contusions parenchymateuses dans lesquelles la quantit de sang reste bien moindre par rapport la fraction tissulaire o le tissu ncrotique est centr sur une hmorragie privasculaire. Le temps de constitution de lHICT est mal connu, allant de 8 heures 14 jours voire plus, avec une moyenne de deux jours [78, 79].

profonds au niveau dune contusion extensive initialement corticale. La lsion peut se dvelopper dans nimporte quelle partie de lencphale ; contrecoup classique, consquence dun contact direct et violent entre des structures vulnrantes de la boite crnienne (sphnode, clivus, os frontal, tente du cervelet, vote controlatrale, etc.) et le cerveau en sachant quau niveau du tronc crbral, lhmorragie post-traumatique est exceptionnelle. Au niveau des hmisphres, les hmatomes se dveloppont alors prfrentiellement dans les zones polaires (ple frontal, base du lobe frontal, ple et face externe du lobe temporal). Si ces mcanismes expliquent la prsence de lHICT sur la TDM effectue immdiatement aprs le traumatisme, il nexpliquent pas lapparition des lsions sur des TDM plus tardives (24 72 heures) alors que les premires taient normales. Diffrents facteurs tiologiques ont donc t voqus, la plupart expliquant la constitution secondaire dune lsion vasculaire. Lhypoxie, souvent prsente dans le traumatisme crnien, peut provoquer une accumulation locale de dioxyde de carbone dont le pH acide engendre une vasoplgie puis une vasodilatation secondaire avec diapdse et formation dune hmorragie privasculaire. La perte de lautorgulation peut, elle aussi, provoquer une augmentation de la pression intravasculaire. Lexistence dune coagulopathie post-traumatique contribue lapparition de ce genre de lsions. Enfin, lapparition tardive dun hmatome intracrbral a t constate aprs une intervention dcompressive (vacuation dun hmatome extradural, hmatome sous-dural ou suite un volet dcompressif). Le mcanisme gnralement admis est une stase veineuse avec dme vasognique secondaire ou la rduction de la pression intracrnienne leve qui tamponnait auparavant des vaisseaux qui auraient sinon saign.

Formes cliniques des HICT


Aspects volutifs habituels des HICT
Les symptmes et les signes cliniques sont polymorphes et varient selon la taille de lhmatome, sa localisation et la rapidit de sa formation. Ldme prilsionnel et la prsence dune contusion crbrale participent galement au tableau clinique. On dcrit comme signes les plus frquemment observs : la dgradation progressive de ltat de conscience qui tait au dessus de 8 dans la phase initiale exprime selon le score de Glasgow ; lapparition ou laggravation de troubles moteurs ; lexistence de crises comitiales assez souvent focales. Les HICT temporaux sont souvent responsables dune compression du tronc crbral comme lont montr Andrews et al. [80] sur une srie de 45 patients porteurs de HICT localiss, frontaux, temporoparitaux ou parito-occipitaux, dans laquelle seuls les patients avec des hmatomes temporoparitaux ont prsent des signes dengagement (3/45) alors quaucun autre malade na manifest cette complication. Les hmorragies intraventriculaires, qui taient supposes rares et mortelles avant la TDM sont en ralit prsentes dans une proportion de 3 10 % des traumatismes crniens et gardent souvent le pronostic pjoratif quon leur prtait auparavant. La fosse postrieure est une localisation rare qui se caractrise par la somnolence, les troubles didation, lapparition rapide puis le risque daggravation brutale de troubles la conscience, enfin le risque dengagement des amygdales crbelleuses au niveau du trou occipital. Cette dernire complication impose plus que dans toute autre localisation un monitorage de la pression intracrnienne et de la PIV avec drainage ventriculaire externe.

Donnes gnrales
Il existe une confusion entre hmatome ou hmorragie ; on prfre nommer hmorragie une petite collection tandis que les volumes suprieurs 20-25 ml sont appels hmatomes. Lhmatome intracrbral post-traumatique est plus rare que lhmatome sous-dural ou lhmatome extradural : 5 - 10 % des traumatismes crniens graves ; 20 % seulement des hmatomes intra-crbraux posttraumatiques sont prsents sur les TDM post-traumatiques initiales : 35 % sont prsents aprs les 24 premires heures et 80 % dans les 72 heures ; 15 % seulement des lsions crbrales fatales ; ils sont souvent multiples ; il existe une relation inversement proportionnelle entre limportance de limpact crnien et lge du patient. La survenue dun hmatome intracrbral dans les suites dun traumatisme crnien est relativement rare. Sa manifestation peut tre aigu mais le plus souvent cest dans les jours qui suivent laccident que lon constate lapparition de lhmatome. Le rle de la seconde TDM de contrle est donc capital.

Physiopathologie
Deux mcanismes peuvent tre invoqus le plus frquemment : traumatisme violent appliqu sur une petite surface crnienne, lhmatome rsulte de la rupture de vaisseaux
Neurologie

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17-585-A-20 Hmatomes intracrniens post-traumatiques en phase aigu

Figure 8.

Hmatome intracrbral temporal gauche, j1 (A), j2 (B), j6 (C).

Quils soit dapparition prcoce ou plus rarement tardive, le diagnostic dHICT est ais si des TDM sont rptes selon le protocole actuellement reconnu par lensemble des services de neurotraumatologie.

Traitement
Tous les HICT. ne justifient pas une vacuation. Lintervention simpose en fait plus rarement en cas dhmatome intracrbral (4 5 % environ selon les sries) que dans les autres varits dhmatome intracrnien traumatique. Le traitement mdical de ce type de lsion nest pas spcifique et associe gnralement le monitorage de la (PIC) et de la PPC, les traitements du neurotraumatis par les ranimateurs ainsi que les contrles radioscanner. Un patient dont ltat neurologique se dtriore du point de vue GCS, une hausse de PIC incontrlable, une dviation de ligne mdiane la TDM suprieure un centimtre, sont des critres accepts par la majorit des auteurs comme indications opratoires des HICT. De mme, les HICT temporaux ou crbelleux suprieurs trente millilitres de volume ou trois centimtres de diamtre sont aussi chirurgicaux vu les risques dengagement. Le cortex contus rencontr pendant lopration peut tre aussi aspir condition quon soit dans une zone muette fonctionnelle. Il nexiste pas dindication opratoire pour les HICT profonds, situs au niveau des ganglions basaux, du thalamus ou du tronc crbral, quel que soit ltat neurologique du patient : dans ces cas, un traitement de neuroranimation est le seul adapt. De mme, pas dindication opratoire pour les HICT de petite dimension ou chez les patients en bon tat gnral, mais uniquement des contrles scanner rpts afin de voir lvolution radiologique. Il existe des controverses pour les HICT associs aux hmatomes extraduraux ou hmatomes sous-duraux. Si les HICT sont volumineux, situs en temporal ou dans une zone accessible chirurgicalement, on peut envisager leur ablation en mme temps que celle des autres hmatomes. Si ltat du patient est trs svre, il est difficile de dterminer si celui-ci est d un HICT ou des lsions diffuses de la substance blanche. Plusieurs auteurs mentionnent quune intervention chirurgicale dans ces cas namliore pas le pronostic du patient. Le rle de la craniectomie dcompressive pour traiter lHICT est discut et cette procdure bnficie dun regain dintrt. la suite du travail de Gower et al. [81], la mortalit passerait de 82 % 40 % chez les patients avec hypertension intracrnienne rfractaire. Dans cette ventualit, la mthode sadresse plus ldme crbral associ lhmorragie qu lpanchement proprement dit. Les recommandations de la SFAR (1999) sont les suivantes : lhmatome intracrbral ou la contusion hmorragique, dun volume suprieur 15 millilitres, avec dplacement de la ligne mdiane suprieur cinq millimtres et oblitration des citernes de la base, devrait tre vacu le plus prcocement possible. Dans tous les cas, le volet est prfrable au simple trou de trpan. [...] La lobectomie peut tre prfrable lvacuation
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Examens complmentaires
Tomographie computrise
Avant lre de la TDM crbrale, lHICT tait rarement diagnostiqu. En 1963 par exemple, il ne reprsentait que 0,5 % des cas de traumatismes crniens graves. La notion gnralement admise de lapparition de lHICT dans les deux premiers jours aprs laccident a t remise en question depuis la ralisation systmatique de TDM rptitives dans la suite des traumatismes crniens graves. On a ainsi constat que cette lsion se dveloppe ds les premires heures. Les hmatomes intracrbraux se distinguent de la contusion par leur topographie en gnral plus profonde, leur densit plus nette et mieux limite, labsence ou la discrtion initiale de ldme priphrique. Ils prennent la forme de flaques plus ou moins arrondies, aux bords quelquefois en carte de gographie quand lhmatome a pris naissance au sein dune contusion crbrale (Fig. 8). Le moment dapparition ninfluence pas laspect de ces lsions, mais conduit rechercher lexistence dune malformation vasculaire (IRM, artriographie) lorsque la constitution est tardive par rapport laccident. Dans leur localisation profonde, au contact des noyaux gris, laspect est celui de taches hyperdenses bords nets et prcis sans dme priphrique traduisant le cisaillement des artres perforantes qui en est la cause. Les hmorragies intraventriculaires ont une densit variable selon la quantit de sang prsente dans le LCR et donnent donc des aspects variant de lhyperdensit modre des formations trs hyperdenses traduisant la prsence de caillots qui dforment la structure ventriculaire et prennent un aspect souffl et arrondi.

IRM
Elle nest pas couramment pratique la priode aigu des traumatismes crniens. Elle apporte cependant selon certains auteurs un lment prdictif prcoce de la transformation des contusions en hmatomes secondaires lorsquelle objective en T2 des zones hyperintenses au sein mme du foyer contus.

Autres examens
Ils napportent aucun lment spcifique dans le diagnostic dHICT, hormis lEEG pratiqu la recherche des crises focales ou dun tat de mal pileptique.

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Tableau 3. Pronostic des hmatomes intracrbraux traumatiques.


Auteurs Ninchoji et al. (1984)
[84]

Rsultats Reprsentent 3,2 % des traumatismes crniens 50 % de dcs 76 % de mauvais rsultats 20 % dhmatomes immdiats (0-3 h) 6 % dhmatomes intermdiaires (3-6 h) 29 % dhmatomes tardifs (6-24 h) 49 % dhmatomes trs tardifs (> 24h) 49 % de dcs au cours de la premire anne Dcs par hmatome temporal (57 %) > hmatome frontal (37 %)

Commentaires tude dune srie dhmatomes retards et insistent sur la localisation des hmatomes secondaires au sein des contusions, avec pronostic cliniques et TDM pjoratif Ltude montre que le dlai dapparition des hmatomes est trs variable, que le scanner est un mauvais facteur prdictif de la survenue des hmatomes

tude de 25 cas dhmatomes Soloniuk et al. (1986)


[85]

tude de 35 cas dHICT rpartis selon leur date dapparition en quatre catgories. Posent le problme des critres opratoires

Bullock et al. (1989)

[82]

Mauvais rsultats : 33 % ; rsultats bons/moyens : 67 % PIC > 30 mm Hg chez 46 % des patients Pas de rapport direct entre taille/localisation de lhmatome et tat neurologique Le meilleur critre pronostic est la PIC 2,8 % des traumatismes crniens ge de 7 83 ans 40 % de dcs ou mauvais rsultats

tude de 85 patients avec monitoring de PIC

Ltude prouve que la PIC est un des meilleurs facteurs pronostiques. Pour cet auteur les rsultats globaux sont identiques chez les patients avec ou intervention

Leroux et al. (1992)

[86]

tude de 43 patients porteurs dhmorragies intraventriculaires


PIC : pression intracrnienne.

Ltude prouve que ces hmorragies sont rares, que leur pronostic est pjoratif mais moins mauvais que dcrit auparavant. Lvolution hydrocphalique est rare

dun hmatome ou dune contusion ( la condition quelle intresse la rgion traumatise, sige de lhmorragie).

Pronostic des HICT (rsultats)


Lvolution et le pronostic des patients victimes dun hmatome intracrbral post-traumatique dpendent de plusieurs facteurs et en particulier : la taille et la localisation de lhmatome ; la prsence ou labsence dautres lsions crbrales ; la gravit de ltat neurologique initial ; la prise en charge du patient (unit de ranimation) ; lge et les antcdents personnels du patient. En gnral, le taux de mortalit est de 25 et 30 % dans certaines sries [78], mais peut atteindre 50 % chez les patients victimes dun traumatisme crnien svre et qui dveloppent un hmatome intracrbral secondaire. La morbidit est importante, de lordre de 33 35 % des cas. Lavis des diffrents auteurs diverge propos des rsultats de la chirurgie compars ceux du traitement mdical, puisque certains estiment que le recours une intervention amliore la morbimortalit alors que dautres pensent que les rsultats sont identiques [82, 83]. Ltude de la littrature en ce qui concerne le pronostic fait apparatre des rsultats assez cohrents, sauf pour lhmatome retard dont la dfinition varie de quelques heures 24 heures ou plus (Tableau 3). Au total, lhmatome intracrbral post-traumatique est une lsion qui demeure rare dans les suites de traumatisme crnien. Le pronostic est svre, avec une mortalit qui atteint les 20 % dans les sries les plus favorables. Les critres de surveillance en milieu spcialis sont essentiellement la ralisation rpte dexamens TDM (volume de lhmatome, tat des citernes de la base) et la pression intracrnienne. Peu de ces hmatomes ncessitent une intervention chirurgicale et certains auteurs estiment par ailleurs quelle namliore pas le pronostic global.

hmatomes intracrniens traumatiques restent un problme de neurochirurgie quotidienne o de nombreuses questions restent sans rponse univoque, car il nexiste en la matire aucune unit dans les diffrentes quipes propos des conditions de traitement, des mthodes mdicales et de ranimation, des techniques chirurgicales. Cela est d la varit des recrutements des diffrents services, la varit galement de la prsentation clinique de lensemble des malades, dont lunit essentielle reste la prise en charge par les services de ranimation polyvalente ou de ranimation chirurgicale. Le neurochirurgien est prsent toutes les tapes de la prise en charge thrapeutique, pour vacuer le cas chant un hmatome soit dans les premires heures soit dans les premiers jours. Est-il ncessaire dans cette pathologie denvisager un travail prospectif et coopratif plus important avec des critres dinclusion stricts concernant les patients ? Cela permettrait peut-tre de rpondre aux problmes et aux questions qui restent en suspens sur cette pathologie [87].
.

Rfrences
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Conclusion
Malgr lensemble des progrs accomplis dans le ramassage et le transport des blesss, lorganisation des services durgence, lexploration neuroradiologique rapide et atraumatique, les techniques chirurgicales et anesthsiques mieux matrises, lexistence dun hmatome intracrnien reste redoutable en pathologie traumatique durgence. Il nous apparat que les
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Pour en savoir plus


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J.-R. Alliez, Chef de clinique assistant en neurochirurgie (balliez@ap-hm.fr). C. Balan, Docteur en mdecine en neurochirurgie. Dpartement de neurochirurgie, Centre hospitalo-universitaire Nord, Assistance publique des Hpitaux de Marseille, Universit de la Mditerrane, chemin des Bourrely, 13915 Marseille, cedex 20, France. M. Leone, Praticien hospitalier en ranimation. Dpartement danesthsie-ranimation, Centre hospitalo-universitaire Nord, Assistance publique des Hpitaux de Marseille, Universit de la Mditerrane, chemin des Bourrely, 13915 Marseille, France. J.-M. Kaya, Docteur en mdecine en neurochirurgie. Y. Reynier, Praticien hospitalier en neurochirurgie. B. Alliez, Professeur des universits en neurochirurgie. Dpartement de neurochirurgie, Centre hospitalo-universitaire Nord, Assistance publique des Hpitaux de Marseille, Universit de la Mditerrane, chemin des Bourrely, 13915 Marseille, cedex 20, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Alliez J.-R., Balan C., Leone M., Kaya J.-M., Reynier Y., Alliez B. Hmatomes intracrniens post-traumatiques en phase aigu. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-585-A-20, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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