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CONCLUSO

Como foi possvel ver, a Densiometria ssea um exame imprescindvel para se ter um diagnstico rpido e com preciso de pequena ou plena perda de massa ssea, e da densidade mineral. Isto ocorrendo por diversos fatores, tais como, Menopausa precoce, ou no, vida sedentria, uso de medicamentos, entre outros... Fatores estes que geram a Osteogenia, chegando Osteoporose. Com o exame e diagnstico, prescreve-se o tratamento adequado, seja base TRH juntamente com outros agentes ativos como Fluoreto, Calcitonina, Bisfofonatos, ou mesmo atividade fsica regular, onde adquire-se com exposio continua ao Sol, a Vit. D. Conclui-se por todos esses fatos que, o cliente ao ser exposto ao exame de Densiometria tm sobre si um fator de radiao mais baixo que 1 ( um negativo), ou seja, menos que o RX convencional. Tambm conclui que, o diagnostico diferenciado o resultado quando o osso for de caracterstica esponjosa ou compacta.

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DEFINIO

DENSIOMETRIA SSEA

A densiometria ssea um mtodo de imagem utilizado no auxilio diagnostico de alteraes da massa ssea. A tcnica utilizada denomina-se Duo Energtica (ftons de energia diferente) que permite a diferenciao das densidades das estruturas sseas e do tecido mole adjacente. A partir da relao desses dados e com a ajuda do computador, calcula-se a densidade mineral ssea . As estruturas do colo do fmur e da coluna lombar por serem os locais mais sujeitos a fraturas. As principais ocorrncias da perca da massa ssea esto relacionadas com a menopausa, o sedentarismo, a gestao, doenas crnicas de infncia, erros nutricionais e devido ao uso de alguns medicamentos. A densiometria seriada permite o estudo da progresso da doena, o prognostico de reas sujeitas a fraturas e a avaliao do tratamento que incluem medidas higieno dietticas e medicamentosas. A perda da massa ssea e suas conseqncias tem enorme repercusso scio econmica, configurando-se como uma das patologias que mais envolve gastos pelos sistemas de sade.

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Densiometria ssea: Aspectos Tcnicos e Interpretao A interpretao dos resultados da densiometria duo-energtica deve ser realizada em funo do pico de massa ssea ideal, atingido no final do desenvolvimento sseo e em funo da perda fisiolgica de massa ssea associada menopausa e ao envelhecimento (13). O BMD representa a densidade de rea em valores absolutos (g/cm2), para uma regio de interesse. O BMD o indicador clnico chave do status esqueltico do paciente, sendo plotado num grfico de referncia, em funo da sua idade. Assim sendo, os valores de BMD vertebral, femoral e do esqueleto podem ser comparados com o pico de massa ssea esperado para indivduos de 20-40 anos de idade, do mesmo sexo e raa. A comparao com essa populao jovem importante, pois, medida que o BMD diminui, observa-se um aumento no risco de fratura, independentemente da idade do paciente; alm disso, o risco de fratura dobra a cada desvio-padro abaixo da mdia (14,15). A comparao do BMD vertebral, femoral e do esqueleto com a populao harmonizada, ou seja, do mesmo sexo, raa, idade e peso do paciente estudado, mostra como o BMD se apresenta em funo do que ele deveria ser no momento da realizao do exame. A perda fisiolgica de massa ssea associada menopausa e ao envelhecimento representada pela rea que envolve a mdia*1 DP. Essa informao usada para saber se o paciente desvia-se dos padres normais para sua idade, sexo, peso e raa. Exame das Vrtebras Lombares As 5 vrtebras lombares encontram-se alinhadas em lordose e todas tm caractersticas anatmicas similares. Os corpos vertebrais so cncavos nas suas superfcies lateral e anterior, sendo constitudos predominantemente, de osso do tipo trabecular. Nas vrtebras lombares, os pedculos se projetam posteriormente, conectando de cada lado, o corpo vertebral com o arco posterior, i.e. as lminas, de formato triangular, e o processo espinhoso que projeta-se discretamente para baixo. Em ambos os lados da juno do pedculo com a lmina, nascem o processo transverso e os processos

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br articulares superior e inferior que permitem a articulao entre as vrtebras (figura 4.1). O objetivo da densiometria da coluna lombar medir a densidade ssea dos corpos vertebrais. Entretanto, em funo de limitaes de resoluo espacial da DEXA, a imagem de parte das estruturas vertebrais mencionadas acima, soma-se do corpo vertebral. Apesar disso no representar uma limitao do mtodo, esse fato deve ser levado em considerao na anlise e interpretao dos resultados de colunas que apresentem sinais de doena degenerativa (espondilose). Densiometria ssea da coluna: projeo antero-posterior (AP) O exame realizado com o paciente deitado sobre a maca do equipamento, com o abdome e o dorso descobertos. As coxas so fletidas at que formem um ngulo de 90 graus com as pernas, que repousam sobre uma almofada de altura apropriada. A aquisio da imagem feita em cerca de 5 min, estando pronta para ser analisada. A figura 4.2 mostra uma imagem do segmento L2-L4 adquirida pelo DEXA. O software que analisa os dados adquiridos da coluna lombar delimita o perfil lateral dos corpos vertebrais. Os espaos intervertebrais so identificados pelo operador com auxlio de um histograma de densidades, uma vez que a densidade dos discos intervertebrais menor que a dos corpos vertebrais. Os processos transversos so identificados e devem ser desconsiderados. O resultado - BMD - fornecido individualmente para cada vrtebra lombar. No obstante, o resultado de L1 deve ser desconsiderado uma vez que a presena dos arcos costais. muito prximos ao corpo vertebral de L1, prejudica o clculo da linha de base para esta vrtebra, de tal forma que o BMD vertebral acaba sendo subestimando. Por motivos semelhantes, os resultados de L5 tambm so desconsiderados, mas a interferncia dos ossos da pelve. Dessa forma, deve-se valorizar clinicamente o BMD da regio que compreende o segmento vertebral L2-L4. Limitaes do exame na projeo antero-posterior (AP) Apesar das diversas vantagens da DEXA sobre as outras formas de medio da massa ssea, existem algumas limitaes decorrentes de alteraes da anatomia da coluna - freqentemente associadas (i) doena degenerativa vertebral, (ii) fratura vertebral, (iii) deformidades vertebrais associadas escoliose, (iv) calcificao ligamentar e/ou partes moles na projeo das vrtebras. Alm disso, a prvia realizao de enema opaco e mielografia tambm representa um problema. Se no

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br consideradas, a presena destas alteraes pode levar a erro na interpretao dos resultados densiomtricos. O termo doena degenerativa da coluna refere-se situao em que ocorreu perda da estrutura e funo normal. Por motivos que ainda no esto completamente claros, observa-se, ao longo do tempo, um processo degenerativo de vrios componentes da coluna vertebral. Esse processo de envelhecimento ou amadurecimento ocorre com velocidade varivel entre as diferentes pessoas e segmentos da coluna vertebral. Em geral, admite-se que a doena degenerativa da coluna esteja presente quando existem alteraes radiogrficas caractersticas desse processo. Entretanto, as alteraes bioqumicas e histolgicas do tecido sseo vertebral so bem anteriores a essas alteraes macroscpicas. Alm disso, uma vez que essas alteraes so indistinguveis das observadas na osteoartrite, essa condio degenerativa , algumas vezes, referida como osteoartrite da coluna ou espondilose. As duas regies em que o processo degenerativo mais profundo, so os discos intervertebrais e os processos articulares. Do ponto de vista densiomtrico, isso muito importante uma vez que a imagem de ambas regies soma-se dos corpos vertebrais na projeo AP da densiometria vertebral. Os achados radiogrficos tpicos da doena degenerativa da coluna lombar incluem diminuio do espao intervertebral, formao de ostefitos e sindesmofitos, hipertrofia e perda dos espaos cartilaginosos dos processos articulares. medida que esse processo degenerativo prossegue, existe uma formao reativa de tecido sseo adjacente aos processos articulares. A fratura de uma ou mais vrtebras pode elevar o BMD, uma vez que o contedo mineral sseo (BMC) continuaria o mesmo mas, ocuparia uma rea projetada menor (BMD=BMC/rea). Apesar de que mulheres com fraturas vertebrais, apresentam valores mais baixos de BMD vertebral quando comparadas aos seus respectivos controles (0.800.10 vs. 1.00.15 g/cm2), realmente, num estudo recente, foi mostrado que o colapso vertebral pode elevar o BMD vertebral artificialmente. Num estudo de 57 mulheres na ps-menopausa, 23 apresentavam de 1 a 3 vrtebras fraturadas na regio lombar. A mdia de aumento do BMD por vrtebra foi 0.07 g/cm2, o que diminuiu o Z score de -2.3 para -1.6 (20). Outros trabalhos tambm acharam resultados semelhantes, mas em menor intensidade, com aumentos mdios de apenas 0.02 g/cm2 (21). O tecido sseo caracteriza-se pela sua plasticidade, ou seja, capacidade de se adaptar fora/trao aplicada pelos msculos. Dessa forma, o exame radiogrfico da coluna de pacientes portadores de escoliose mostra uma heterogeneidade da densidade das vrtebras, sendo maior nas estruturas internas da curvatura da coluna. Isso ocorre

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br em decorrncia da mudana das linhas de fora da regio e da assimetria da rea paravertebral, como modificaes compensatrias do tnus da musculatura paravertebral. A anlise dos resultados da densiometria das vrtebras lombares nesses pacientes encontra-se bastante comprometida, dificilmente refletindo o momento sseometablico do paciente. As figuras 4.3 e 4.4 mostram dois exemplos de imagens apresentando alteraes devido a alteraes da anatomia da coluna. A calcificao de alguns ligamentos da coluna lombar pode estar presente em pacientes portadores na doena inflamatria da coluna como, a espondilite anquilosante. Apesar das primeiras alteraes radiogrficas dessa patologia fazerem-se presentes na articulao sacroilaca, o progresso da doena est quase sempre associado a um envolvimento da coluna lombar. Este caracterizado por ossificao dos discos interveretebrais, ligamentos anterior longitudinal e posterior longitudinal. Os processos articulares tambm podem estar afetados, com perda do espao cartilaginoso e fuso ssea. importante notar que todas essas estruturas encontram-se na projeo do corpo vertebral, podendo aumentar inapropriadamente o BMD da regio. Um outro aspecto importante a calcificao de partes moles na projeo da, ou prximo coluna vertebral, particularmente da aorta abdominal, em pessoas mais idosas. Se a aorta abdominal estiver sobreposta coluna lombar, pode-se superestimar o BMD vertebral em cerca de 2-3% (21). Entretanto, mais freqentemente, a aorta localiza-se adjacente s vrtebras lombares e, nesse caso, devido a alterao da linha de base do exame, o resultado pode ser uma subestimao do BMD.
Tabela I. Caractersticas dos principais mtodos de medio da massa ssea Tcnica Local Esqueleto SPA1 SPA2 DPA ultra-distal coluna lombar fmur corpo inteiro DEXA1 coluna lombar fmur corpo inteiro DEXA2 QCT coluna lombar fmur coluna do Erro de Preciso Durao (%) (mim) 1-2 1-2 2 2-4 1-2 0,8-1,5 2-3 1 -1 -1 4-6 10 10 10 20 40 6 6 20 0.5 0.5 10 Dose (mSv) -1 -1 1 1 1 2-4 2-4 2-4 6-10 1-1.5 200 OT (%) 5 40 50 40 20 50 40 20 50 40 100

antebrao distal

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SPA single photon absorptiometry; DPA dual photon absorptiometry; DEXA1 dual energy X-ray absorptiometry com um nico detector; DEXA2 com mltiplos detectores de estado slido; QCT tomografia computadorizada quantitativa; OT a porcentagem de osso trabecular; para comparao a dose efetiva tpica de uma radiografia AP 50 mSv, de uma tomografia computadorizada do crnio

Medidas Repetidas de Densidade ssea A forma mais direta de se estimar a taxa de perda de massa ssea a medida repetida da densidade ssea. Subtraindo-se duas densidades do mesmo local do esqueleto e dividindo-se pelo intervalo de tempo entre as duas medidas chega-se velocidade de perda de massa ssea. O valor desse resultado depender do erro de preciso da metodologia utilizada. Nesse sentido, um dos aspectos mais importantes que devem ser considerados quanto a interpretao dos resultados da densitometria ssea, tem a ver com a reprodutibilidade do mtodo (1). Est certo que, como j foi mencionado, o mtodo da DEXA apresenta erro de preciso Apesar da tcnica da DEXA estar hoje bem padronizada, os equipamentos de fabricantes diferentes tendem a fornecer resultados absolutos no concordantes. Enquanto isto no representa um problema para o diagnstico da osteoporose, uma vez que cada fabricante conta com seu prprio banco de dados de valores normais, isto representa um problema potencial srio no seguimento do pacientes a longo prazo por uma srie de razes. Sugere-se, neste sentido, que o paciente repita seus exames sempre num mesmo tipo de equipamento. No obstante, diferentes laboratrios, com o mesmo tipo de equipamento, podem apresentar distintos controles de qualidade ou mesmo variar discretamente quanto ao posicionamento do paciente na maca. Isto particularmente importante no caso do exame do fmur proximal no qual se requer uma ligeira rotao interna da perna estudada.

Tcnicas para Medida de Massa ssea

O esqueleto humano constitudo por cerca de 80% de osso cortical e 20% de osso trabecular. O esqueleto apendicular composto quase que, exclusivamente, de osso cortical, enquanto que a coluna

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br vertebral, composta de uma combinao de osso trabecular, predominante nos corpos vertebrais e, nos seus elementos posteriores, de osso compacto. Devido a sua maior relao superfcie/volume, o osso trabecular tem um turnover aproximadamente 8 vezes maior que o osso compacto, sendo altamente responsivo a estmulos metablicos (1). Esse alto turnover faz com que o osso trabecular seja o stio primrio para a deteco de perdas sseas precoces, assim como para o monitoramento da eficcia dos diferentes tratamentos. Vrios mtodos tm sido empregados no estudo quantitativo do esqueleto em pacientes com osteoporose. As principais tcnicas desenvolvidas nos ltimos anos com essa finalidade foram a (i) densiometria por single photon (SPA) e dual photon (DPA), (ii) densiometria por X-ray dual energy (DEXA), (iii) tomografia computadorizada quantitativa (QCT) e (iv) estudo pelo ultra-som. A DPA e a DEXA so as metodologias que mais tm se destacado para aplicabilidade clnica, sendo consideradas, atualmente, como mtodos de escolha para avaliao da massa ssea (tabela I). Radiografia Convencional do Esqueleto A radiografia convencional relativamente insensvel e a perda de massa ssea aparente apenas quando a massa ssea diminuiu cerca de 30-50%. Uma radiografia simples inadequada no sentido de se planejar interveno teraputica na ps-menopausa. Entretanto, existem vrias tcnicas semiquantitativas de se avaliar a morfologia trabecular ssea. Nesse sentido, a mais utilizada at o momento, tem sido a do ndice de Singh, o qual avalia marcas trabeculares no fmur proximal. Esta tcnica mostrou-se til em estudos epidemiolgicos de fraturas do fmur proximal (2), mas apresenta valor limitado em mulheres jovens. Single Photon Absorptiometry (SPA) Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no incio da dcada de 60, permitiram o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA (3,4). Essa tcnica baseia-se na medio da atenuao de um feixe de ftons com um nico nvel de energia, emitido por uma fonte externa de NA 125I ou 241AM. No SPA a atenuao causada pelas partes moles no corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular (e.g., rdio, ulna, metacarpo e calcneo), onde a quantidade de tecidos moles mnima. Tendo em vista essa limitao e o fato de que a massa ssea nesses locais no indica com muita exatido o estado metablico dos locais crticos para fraturas (i.e., coluna e fmur proximal), a aplicabilidade clnica do SPA, tem sido limitada. Dual Photon Absorptiometry (DPA) Nas ltimas duas dcadas, desenvolveu-se a DPA. Essa tcnica baseia-se na anlise da atenuao de um feixe puntiforme de radiao

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br de uma fonte externa de gadolnio (153Gd), com dois nveis de energia (44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivduo no sentido posteroanterior e captado por um detector de cintilao. A relao entre a atenuao dos dois picos de energia permite corrigir a contribuio das partes moles, possibilitando o acesso medio da massa ssea de regies de maior interesse clnico, coluna lombar e fmur proximal, com erro de preciso Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) Com o objetivo de superar as limitaes da DPA, a fonte de 153Gd foi substituda por uma fonte de raios-X, que possui um aumento substancial na intensidade da sada do fluxo de radiao, o que possibilita um exame mais rpido (4-6 min), com menor erro de preciso (~1%), menor dose de radiao para o paciente e melhor resoluo das imagens (7). Durante a realizao do exame, o detector, movendo-se juntamente com a fonte de radiao, amostra os ftons que passam atravs do corpo do paciente. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiao que alcana o detector em cada pico de energia de acordo com a equao de transmisso de ftons. O sistema calibrado para expressar os resultados em gramas por centmetros quadrados (g/cm2; gramas de mineral sseo/cm2 de rea analisada BMD). Esses dados so utilizados na construo de uma imagem que permite a identificao e a anlise de regies de interesse (8).

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SINONMIA

At 1 desvio: Normal 1 at 2,5 desvios: Osteopecia > 2,5 desvios: Osteoporose 2,5 desvios com presena de fratura: Osteoporose Avanada: Densiometria til para avaliao de densidade mineral ssea em

mulheres na pr menopausa, menopausa, ps menopausa, em regime de reposio estrognia, e nos indivduos tireoidianos, corticosterides, anticonvulsivantes e endocrinopatias. Sinonmia: Avaliao Mineral ssea Preparo: 1. Jejum no obrigatrio 2. No ter submetido a exame de Medicina Nuclear previamente (4 dias). 3. No ter realizado exame radiolgico com uso de contraste (aguardar pelo menos 5 dias) 4. no ter ingerido tabletes de clcio nas ultimas 24 horas.

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br 5. Comparecer com roupas sem metais (zper, botes, broches, etc) Procedimento: Ultiliza-se uma fonte de Raio X Duo Energtica para aquisio dos Scans de Corpo Inteiro, Coluna Lombar AP, Coluna Lombar Lateral, Fmur Proximal. Interpretao: A analise computadorizada determina os valores de densidade mineral ssea e compara-os com banco de dados de adultos jovens (20 45 anos) fornecendo o desvio por ventura existente. Critrios para interpretao:

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Exame Comprobatrio de Osteopenia Colo Femural

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Exame Comprobatrio de Osteopenia Lombar

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DEFINIO

OSTEOPENIA

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br Diminuio da densidade dos ossos, por reduo do nmero de osteoblastos.

Definio

OSTEOPOROSE

Hoje 25 milhes de pessoas sofrem de reduo de massa ssea a chamada Osteoporose. Tambm chamada de ladro silencioso, progride sem sintomas ou dor at que uma fratura ocorra, geralmente no quadril, coluna ou punho. A Osteoporose afeta mais da metade de todas as mulheres acima de 65 anos de idade. Uma em cada 5 pessoas com a doena do sexo masculino. As causas da Osteoporose so desconhecidas, entretanto, quando alguns fatores de risco esto presentes, a probabilidade de seu desenvolvimento est aumentada. A Osteoporose pode ser prevenida se a perda for detectada precocemente se j estiver instalada ser prescrito uma dieta rica em clcio, um programa de exerccios para suporte do seu peso e tratamento medicamentoso. So varias especialidades que lidam com a Osteoporose: a Endocrinologia; a Geriatria; a Reumatologia; a Ginecologia e a Ortopedia.

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Fatores de Riscos para Osteoporose _______________________________________________________________ Mulheres pr-menopausa: ooforectomia, amenorria, anorexia nervosa _______________________________________________________________ ps-menopausa: associao com fatores de riscos tais como raa caucasiana (nrdicos) e asitica, hereditariedade, baixo peso e altura, dieta pobre em clcio, vida sedentria, hbito de fumar e alcoolismo

Tcnicas para Medida da Massa ssea

Implicaes clnicas e conduta nesses casos: Se uma ou mais condies mencionadas acima estiver presente, ser observado um aumento relativo do BMD na projeo das vrtebras afetadas. Freqentemente apenas 2-3 das vrtebras esto afetadas; entretanto, h casos em que toda a coluna lombar apresenta BMD muito acima do normal, mesmo acima do esperado para um jovem normal. Uma vez que a DEXA no possui resoluo espacial suficiente para a interpretao diagnstica dessas anormalidades, e.g. diagnstico diferencial entre degenerao vertebral e calcificao ligamentar, os resultados obtidos nesses pacientes devem ser interpretados com muita cautela. Vrtebras afetadas no podem ser valorizadas. Normalmente, a massa ssea das vrtebras no afetadas tem valor diagnstico/prognstico. Sugere-se tambm que, a critrio mdico, a investigao seja complementada pela morfometria vertebral (veja abaixo), para identificao de fraturas/deformidades e/ou pela densiometria na projeo lateral (figura 4.5). Entretanto, a densiometria do fmur proximal provavelmente, a melhor medida alternativa para estudo do BMD no idoso, superior ao exame na projeo lateral: (i) no apresenta artefatos, (ii) seus resultados correlacionam-se com os da coluna lombar, (iii) um indicador bastante sensvel do risco de fratura do fmur proximal. Densiometria ssea da coluna: projeo lateral Com o objetivo de superar as limitaes de exame AP da coluna lombar, foi desenvolvida a densiometria das vrtebras lombares em

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br incidncia lateral. O objetivo era que esse tipo de exame permitisse a medida do BMD dos corpos vertebrais sem superposio dos elementos posteriores das vrtebras, permitindo anlise do corpo vertebral com predomnio do osso trabecular, sem contribuio considervel do osso cortical. Esta modalidade de densiometria seria particularmente importante, em pacientes com doena degenerativa da coluna e calcificao de partes moles. Nesse exame, o paciente colocado em decbito lateral e, aps aquisio e processamento dos dados (de forma semelhante descrita para a incidncia AP), as reas de interesse analisadas so os corpos vertebrais L2-L3 e/ou L3-L4. Em equipamentos de ltima gerao, graas ao desenvolvimento de um brao em C, o exame pode ser realizado com o paciente em decbito dorsal. Estudos da estrutura da vrtebra indicam que o corpo vertebral, que constitudo por cerca de 80% de osso trabecular, representa cerca de 50% da massa ssea vertebral, enquanto que os elementos posteriores representam a outra metade. Uma vez que a massa de osso trabecular diminui rapidamente a partir da menopausa e incio do processo osteoportico, pode-se admitir que (i) as mudanas do BMD vertebral associadas ao avanar da idade, seriam maiores no corpo vertebral (e portanto BMD da coluna em incidncia lateral) e, (ii) que a sensibilidade para o risco de fratura vertebral, poderia ser melhor diagnosticado no exame lateral da coluna vertebral. De fato, existe uma boa correlao entre o BMD lateral e o AP (r=~0.8) em pacientes jovens e no perodo imediatamente aps a menopausa. Em pacientes mais velhos e/ou com osteoporose, os resultados das duas projees diferem substancialmente. Hoje admitese que o exame na projeo lateral tenha valor apenas em pacientes com mais de 70 anos de idade, que apresentam doena degenerativa da coluna. Estes artefatos aumentam o BMD em uma frao significativa (20-30%) dos homens e mulheres mais velhas, fazendo com que o exame na projeo lateral seja usado principalmente nesta faixa etria. No obstante, um outro fator que prejudica a utilizao deste exame, a baixa preciso, particularmente nos pacientes mais velhos, assim como o limite dos nmero de vrtebras que podem ser estudadas. Vrios estudos mostraram que as costelas interferem com o BMD de L2. Em cerca de 50% dos casos existe uma somao bvia das costelas imagem de L2 (22) enquanto que em outros 30-40% dos pacientes as costelas esto anteriores a L2 e ai interferem com o estabelecimento da linha de base . Da mesma forma, existe muita interferncia da pelve sobre L4. Assim sendo, admite-se hoje que L3 a nica vrtebra que pode ser estudada de forma confivel pela projeo lateral. Mesmo

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br assim, o erro de preciso para qualquer das duas vrtebras cerca de 2% e, quando apenas L3 estudada, este erro aumenta para 3-4%. Densiometria ssea do fmur proximal A anlise do fmur proximal envolve a medio do BMD de trs regies: colo do fmur, trocnter maior e tringulo de Ward, regio localizada fora das linhas de fora locais. Os equipamentos mais recentes permitem a medida da massa ssea de todo o fmur proximal (figura 4.6). A rea identificada como colo do fmur uma faixa de 1,5 cm com menor densidade que atravessa o colo do fmur de forma perpendicular ao eixo neutro. O tringulo de Ward definido como uma rea quadrada (1,5 x 1,5 cm), que apresenta a menor densidade da regio proximal do fmur, caracterizada por predomnio de osso trabecular. O trocnter maior a rea ssea delimitada pela intercesso do retngulo que delimita o colo do fmur e seu eixo neutro. Deve-se salientar que o software permite ao operador a livre colocao do retngulo que corresponde ao colo do fmur, o que tambm influencia a delimitao do Trocnter maior. Entretanto, o tringulo de Ward localizado automaticamente pelo software, em funo de apresentar baixa densidade. O resultado disso que o BMD do colo do fmur apresenta a melhor reprodutibilidade entre as 3 regies, uma vez que a posio do retngulo que delimita o colo do fmur pode ser colocado sempre na mesma posio nos exames subsequentes. Por outro lado, a reprodutibilidade do BMD do tringulo de Ward baixa, uma vez que sua localizao independe de marcadores anatmicos. O software simplesmente localiza a rea de menor BMD da regio, a qual poder variar bastante de um exame para o outro, dependendo do intervalo de tempo observado. O papel da densidade do Trocnter maior na gnese das fraturas do fmur proximal ainda controverso. Assim sendo, na maior parte dos estudos disponveis, a regio femoral de maior importncia clnica o colo do fmur. Isso porque a densidade do colo do fmur correlaciona-se com as fraturas dessa regio e por sua maior reprodutibilidade. O exame do fmur proximal deve conter quantidade suficiente de tecido mole que permita o clculo adequado da linha de base. Assim sendo, fundamental que a aquisio da imagem se inicie 5 cm abaixo da pelve e inclua, pelo menos, 3 cm de tecido mole acima do Trocnter maior. Em pessoas magras, deve-se evitar a aquisio de imagens que incluam ar, freqentemente na face lateral da coxa. Este problema freqente e impossibilita a anlise dos resultados. Em alguns casos colocam-se 1-2 sacos de arroz no cozido, cuja densidade prxima a do tecido mole, ao redor da coxa do paciente, na altura do Trocnter

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br maior. Isso no resolve totalmente o problema mas o melhor que se pode fazer com equipamentos dessa gerao. Mais recentemente, equipamentos mais modernos, que funcionam com mltiplos detectores submilimtricos de estado slido, fornecem ao operador maior latitude na anlise das imagens, fazendo com que o ar e/ou outros artefatos sejam identificados facilmente e excludos da anlise. Entre os problemas mais freqentes que surgem na interpretao do exame do fmur proximal a colocao do retngulo que corresponde ao colo do fmur. A m localizao deste retngulo prejudicar a localizao anatmica das reas assim como, o clculo do BMD. Em alguns casos, a anatomia do fmur proximal do paciente (colo do fmur muito curto) ou a existncia de patologia articular que limite a rotao da coxa do paciente, fazem com que no exista espao suficiente para a colocao adequada do retngulo que corresponde ao colo do fmur. Nesses casos, pode-se estudar o fmur proximal contralateral e tambm, basear a interpretao diagnstica no BMD da coluna lombar. Esqueleto total A anlise do esqueleto envolve os princpios gerais descritos acima e fornece o BMD total do esqueleto e de nove regies anatmicas diferentes. O programa identifica quatro regies anatmicas principais: crnio, membros superiores, membros inferiores e tronco; este ainda subdividido em trs regies: costelas, pelve e coluna vertebral; a coluna pode ser dividida em torcica e lombar (figura 4.7). Alm do mais, este tipo de exame fornece o valor do pool de clcio do organismo. Indicaes Formais para a Medida de Massa ssea Mulheres com deficincia estrognica: Nessas mulheres, a medida da massa ssea pode ser utilizada para o diagnstico de baixos valores de BMD e ajudar a deciso quanto a necessidade de teraputica substitutiva com estrgenos. A deficincia estrognica que se segue menopausa, oforectomia, ou amenorria prolongada por qualquer causa, est associada a diminuio da massa ssea. A perda de massa ssea, por sua vez, est associada a maior risco de fratura. A perda de massa ssea pode ser prevenida ou minimizada pela teraputica substitutiva com estrgenos. As medidas de massa ssea so necessrias para se verificar quais mulheres tm os menores valores de BMD e iro se beneficiar ao mximo da teraputica com estrgenos. Achados radiogrficos sugestivos de osteoporose: Em pacientes com deformidades e/ou fraturas vertebrais ou sinais radiogrficos de osteopenia, a medida da massa ssea deve ser empregada para o

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br diagnstico de osteoporose vertebral no sentido de se decidir sobre aprofundamento da investigao diagnstica e/ou incio de teraputica. Teraputica com corticides: Em pacientes recebendo teraputica a longo prazo com corticides, a medida da massa ssea importante no sentido de se diagnosticar osteopenia/osteoporose. A teraputica com corticides necessria em uma srie de doenas, e.g. artrite reumatide, hepatite crnica ativa, doenas inflamatrias crnicas e asma. Este tipo de terapia apresenta vrios efeitos colaterais, incluindo perda rpida da massa ssea que pode levar a fraturas vertebrais e/ou outras fraturas. Entretanto, apenas alguns pacientes em teraputica com corticides apresentam essa perda excessiva de massa ssea e nem todos tm fraturas. Alm disso, o fato da teraputica com corticides ser freqentemente, a longo prazo, ressalta a importncia da avaliao da massa ssea. Da mesma forma, ao contrrio da osteoporose involutiva ou associada a menopausa, estes pacientes podem ser crianas, nas quais deve-se determinar possveis efeitos no ganho de massa ssea e pico de massa ssea. Hiperparatireoidismo primrio assintomtico: Em pacientes com hiperparatireoidismo primrio a densiometria ssea empregada no diagnstico de baixa massa ssea no sentido de se identificar aqueles pacientes com risco de doena esqueltica severa que seriam os candidatos a interveno cirrgica. Isso se faz necessrio uma vez que a apresentao desses pacientes mudou em funo do desenvolvimento dos marcadores bioqumicos do turnover sseo que so solicitados de rotina em muitos pases. Isso faz com que a muitos desses pacientes sejam assintomticos. Uma vez que a osteopenia tambm igualmente assintomtica, a medida da massa ssea se faz necessria para identificar aqueles pacientes que j apresentam diminuio significativa da massa ssea e aumento do risco de fratura vertebral, femoral e do rdio. Admite-se que um achado de diminuio significativa de massa ssea nesses pacientes, possa indicar a necessidade de cirurgia. Outras indicaes potenciais: screening universal para profilaxia da osteoporose, uma vez que as tcnicas de medida da massa ssea atingem alguns dos critrios necessrios para este tipo de abordagem, e.g. a doena comum, testes de screening esto disponveis, teraputica efetiva est disponvel para os pacientes apresentando anormalidades, o tratamento reduz o risco de fratura; (ii) monitorao da massa ssea para se verificar a eficcia teraputica; (iii) identificao de perdedoras rpidas de massa ssea para incio de teraputica mais agressiva. Indicaes relativas: Alm das indicaes formais, admite-se o emprego da investigao da massa ssea, a critrio mdico, em

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br pacientes que apresentam um ou mais fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose, indicados na tabela II.

Homens hipogonadismo e alcoolismo _______________________________________________________________ Homens e Mulheres doenas endcrinas: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo hipercortisolismo,hiperprolactinemia _______________________________________________________________ uso de drogas: glicocorticides e metotrexate > 1 ano hormnio tiroidiano > 5-10 anos anticonvulsivantes (fenobarbital) > 5 anos _______________________________________________________________ balano negativo de clcio: hipercalciria > 4 mg/kg/dia clculo renal doenas gastrointestinais: sndrome de m absoro e gastrectomia _______________________________________________________________ doenas reumticas: artrite reumatide, espondilite anquilosante (> 5 anos) imobilizao prolongada: > 2 meses insuficincia renal crnica doena pulmonar obstrutiva crnica

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Terapia de Reposio Hormonal Seguindo sempre a orientao mdica, para mulheres aps a menopausa, tomar estrgenos e progesterona (ou somente estrgenos para mulheres sem o tero), pode:

parar rapidamente a perda de osso aliviar alguns dos sintomas associados menopausa beneficiar o corao por aumentar o "bom colesterol (HDL)" e diminuir o "mau colesterol (LDL)".

Admite-se que os estrgenos podem aumentar ligeiramente a probabilidade do cancer de mama e tero. O paciente e seu mdico determinaro a melhor alternativa em cada caso. Antiestrognios Antiestrognios, ou moduladores de receptor de estrognio seletivos (SERM), aceito como terapia alternativa por prevenir perda de massa ssea. Pesquisas em antiestrognios revelam que eles tm um efeito pequeno em osso comparado a estrognio ou bisfosfonatos. Turnover sseo elevado em mulheres ps-menopausa est reduzido atravs de antiestrognios na mesma proporo produzida por clcio e vitamina D, e aproximadamente metade da magnitude produzida pelos bisfosfonatos. Antiestrognios produzem s manuteno de osso, ou um 1% aumento de BMD comparado a 5 a 10% do aumento de BMD axial com bisfosfonatos ou estrognio, este aumento pequeno foi relacionado a diminuio da taxa de fratura vertebral muito prxima a outros antireabsortivos. improvvel que tamoxifeno, o antiestrognio mais comum, seja usado para preveno de fraturas, por causa de custo alto e efeitos colaterais, inclusive excitao endometrial e trombo-embolismo. Raloxifeno que tem efeitos em osso semelhante ao tamoxifeno, uma alternativa. Tratamento No-Hormonal Os tratamentos no hormonais para a osteoporose so relativamente novos. Incluem drogas como calcitonina, que atualmente

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br est disponvel como spray nasal, e os bisfosfonatos tais como edidronato e alendronato. Esses remdios so empregados para tratar a osteoporose e tm sido associadas a uma para da perda de massa ssea, podendo algumas vezes at aumentar a densidade ssea. Marcadores Bioqumicos As clulas envolvidas no processo de remodelao ssea produzem e/ou levam formao de diferentes substncias que podem ser utilizadas como indicadores da formao e reabsoro ssea. De uma forma geral, essas substncias possuem atividade enzimtica, e.g. fosfatase alcalina plasmtica; ou representam produtos da degradao da matriz ssea, e.g. piridinolina urinria. Recentemente, com o reconhecimento da importncia clnica da osteoporose, tem-se desenvolvido e aperfeioado os ensaios bioqumicos envolvidos na determinao da quantidade e/ou atividade dessas diferentes substncias. O objetivo desenvolver formas confiveis que apresentem alta preciso, sensibilidade e especificidade de se avaliar, rapidamente, a taxa de remodelao ssea de pacientes com osteoporose ou com alto risco para desenvolver essa doena, assim como a resposta teraputica desses pacientes. Admite-se que, juntamente com a medida da massa ssea atravs da densiometria duo-energtica, o estudo dos marcadores bioqumicos do metabolismo sseo permita a identificao de mulheres perdedoras de massa ssea com maior velocidade que outras, possibilitando ao mdico um acompanhamento mais adequado dessas pacientes, com vistas a uma interveno teraputica precoce. A tabela 5.1 mostra os principais marcadores da formao e reabsoro ssea. A taxa de reabsoro ssea pode ser estimada indiretamente pela medida da excreo urinria de clcio e hidroxiprolina, ambos componentes importantes da matriz mineral (hidroxiapatita) e proteica (colgeno) do osso, respectivamente. O clcio-U uma medida barata e til para se detectar aumentos pronunciados da reabsoro, sendo pouco sensvel pequenas variaes do turnover sseo. A hidroxiprolina, por sua vez, um dos principais aminocidos que compem o colgeno. Entretanto, a maior parte desse aminocido presente nos fludos biolgicos derivada da degradao de vrias formas de colgeno, e no s do tecido sseo. Assim sendo, a sua excreo total representa apenas uma pequena frao do catabolismo do colgeno catalisada pelos osteoclastos, sendo, portanto, pouco especfica quanto ao metabolismo sseo e pouco sensvel, j que sofre metabolizao no fgado (5). Tanto a hidroxiprolina quanto o clcio so medidos a partir de amostras de urina coletadas em estado psabsortivo (jejum noturno), o que diminui o efeito das fontes dietticas, e so expressos em funo da creatinina urinaria.

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Marcadores Bioqumicos da Formao e Reabsoro ssea

Marcadores da Formao ssea Fosfatase alcalina total Fosfatase alcalina osteoblstica Osteocalcina (Bone Gla-protein) Marcadores ssea da Reabssoro

Hidroxiprolina dialisvel e total Piridinolina e d-piridinolina Hidroxilisina e os seus glicosdeos

Extenses peptdicas do pr-colgeno Fosfatase cida tartrato-resistente tipo I

Recentemente, tem-se reconhecido que os marcadores urinrios da reabsoro ssea so melhores indicadores do estado do esqueleto que os marcadores sricos da formao ssea. Entretanto, sabe-se que o tecido sseo caracteriza-se por apresentar um alto grau de acoplamento entre formao e reabsoro ssea. Em concluso, admite-se que os marcadores bioqumicos podem ser empregados juntamente com a densiometria ssea na avaliao do estado do esqueleto e a resposta terapia na ps-menopausa. Entretanto, a baixa especificidade individual desses marcadores, mesmo quando empregados em conjunto, faz com que a sua utilizao e a interpretao de seus resultados devam ser ponderadas apropriadamente. Fluoreto O uso de sais de fluoreto como um tratamento de osteoporose continua controverso. Est claro que fluoreto tem um efeito estimulatrio direto no osteoblasto, e produz um aumento grande e contnuo em densidade de osso trabecular. Vrios estudos mostraram que a dosagem apropriada de fluoreto de sdio, ou uso de dose mais baixa ou terapia de fluoreto intermitente, diminuram as taxas de fratura em homens e mulheres. Est evidente que fluoreto pode ser combinado com outras terapias (bisfosfanatos, estrognio) acelerar o aumento de BMD na coluna. Certamente o uso de estrognio com fluoreto evita perda de osso nas reas (fmur, antebrao) no influenciadas pelo fluoreto. Calcitonina Doses dirias de 50 200 IU parece diminuir o turnover sseo de mulheres psmenopausadas para o nvel superior de normal, e produzir

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br um aumento moderado de BMD. Um recente estudo atravs de Cepollaro et al tambm mostrou que o stiffness do os clcis dos foi aumentado por tratamento de calcitonina na atrifia de Sudeck do p. Bisfosfonatos Bisfosfonatos superaram estrognio como o tratamento primrio para ospeoporose. Bisfosfonatos parecem aumentar BMD do esqueleto axial, mas no do esqueleto perifrico, e reduzir a taxa de fraturas fosteoporticas. Recentemente um estudo mostrou que poderiam ser dados alendronate junto com PTH humano para estimular melhor a formao de ossos. Foi administrado via oral (em cpsulas gelatinosas entricas) junto com clcio e vitamina D para tratar osteoporose. Esta formulao aumentou BMD axial e diminuiu taxa de fratura. IPRIFLAVONA Foi estudado amplamente em humanos e foi efetivo em inibir reabsoro ssea e aumentar formao de osso; o resultado lquido que um aumento em densidade de osso e uma diminuio nas taxas de fratura, apresenta como promessa para o tratamento de outras doenas metablicas que afetam os ossos, inclusive a doena de Paget, hiperparatireoidismo, e sintomas causados por otosclerose. Aparentemente a inibio IP relacionada de reabsoro ssea poderia ser mediada por um efeito indireto nos osteoclastos e poderia ser relacionada a uma inibio de diferenciao de recrutamento de prosteoclastos. A osteoporose nos desafia a aprender mais sobre a doena com o objetivo de nos proteger e tambm queles sob os nossos cuidados. A osteoporose uma doena que requer uma adaptao a um novo estilo de vida. Mudanas estaro presentes na nossa atividade diria, na nossa alimentao e tambm no relacionamento familiar. Para facilitar esta adaptao, o seu mdico poder encaminh-lo para orientaes/cuidados complementares por outros profissionais:

um nutricionista para ajud-lo a aprender como escolher alimentos ricos em clcio um fisioterapeuta para determinar seu nvel de mobilidade e planejar um programa de exerccios adequado para o paciente.

Prevenindo Quedas A maioria das fraturas de quadril e de punho so causadas por quedas, que podem ser prevenidas:

prendendo tapetes soltos e fios eltricos. instalando corrimes nas escadas

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instalando corrimes de segurana nos banheiros assegurando boa iluminao e a presena de luzes de emergncia usando sapatos com saltos baixos e solas de borracha evitando pisos escorregadios utilizando uma bengala ou andador se necessrio/recomendado evitando objetos soltos no meio da sala e nas passagens.

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Pequeno Dicionrio:

Clcio: Um mineral necessrio para fortalecer os ossos Densiometria ssea: um teste para medir a densidade ssea em reas crticas de fratura, tais como a coluna, o fmur e o punho. A radiao muito baixa, 40 vezes menor que uma radiografia normal. Estrgenos: um hormnio sexual feminino produzido pelos ovrios. A falta de estrgenos aps a menopausa acelera a diminuio da densidade ssea. Limiar de fratura: um valor de densidade ssea abaixo do qual os ossos tornam-se mais susceptveis a fratura. Osso Cortical: A camada mais externa, compacta e dura dos ossos Osso Trabecular: A camada mais interna, porosa, esponjosa do osso. Pode ser afetado pela osteoporose antes do osso cortical. Osteoblasto: Uma clula que fabrica osso. Osteoclasto: Uma clula que destri osso. Osteoporose: Uma doena que causa o enfraqecimento dos ossos como resultado de uma diminuio da densidade ssea. Pico de massa ssea: Um valor mximo de densidade ssea, o qual usualmente atingido ao redor dos 30 anos de idade. As mulheres normalmente comeam a diminuir a densidade ssea gradualmente ao redor dos 40 anos de idade. Os homens numa idade mais avanada. Progesterona: Um hormnio sexual feminino produzido pelos ovrios. Usualmente prescrito juntamente com os estrgenos, pode ter um efeito nos ossos. Terapia Hormonal Substitutiva: Um tratamento desenvolvido para substituir os hormnios naturais que diminuem aps a menopausa. A adio de progesterona aos estrgenos diminui o risco de cncer uterino.

Vestibular1 A melhor ajuda ao vestibulando na Internet Acesse |Agora ! www.vestibular1.com.br Vrtebra: Um dos 33 ossos que formam a coluna vertebral.

Bibliografia

Internet www.uddo.com.br

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Fares, Clinica Exames Comprobatrios Zona Norte, Clinica de Fraturas Tratamentos