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Manipulacin espinal para la dismenorrea primaria y secundaria

Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA


Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................6 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................8 RESULTADOS...........................................................................................................................................................10 DISCUSIN...............................................................................................................................................................10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................12 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................12 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12 TABLAS......................................................................................................................................................................14 Characteristics of included studies.....................................................................................................................14 CARTULA................................................................................................................................................................17 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................18 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................19 01 Manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB) versus control.........................................................19 01 Alivio del dolor........................................................................................................................................19 02 Intensidad del dolor (10 cm EAV)...........................................................................................................19 03 Intensidad o alivio del dolor - (datos descriptivos)..................................................................................20 04 Cambio en la intensidad del dolor desde el valor inicial - VAS 100 mm.................................................20 05 Efectos adversos....................................................................................................................................20 02 Tcnica de Toftness versus control ...............................................................................................................21 01 Intensidad del dolor (10 cm EAV) a los tres meses ...............................................................................21 02 Intensidad del dolor (10 cm EAV) a los seis meses ...............................................................................21

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Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA
Esta revisin debera citarse como: Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA. Manipulacin espinal para la dismenorrea primaria y secundaria (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 19 de mayo de 2006 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 29 de abril de 2006

RESUMEN Antecedentes La dismenorrea se refiere a la aparicin de dolorosos calambres menstruales de origen uterino y es un trastorno ginecolgico frecuente. Un posible tratamiento es la terapia de manipulacin espinal. Una hiptesis es que la disfuncin mecnica en ciertas vrtebras reduce la movilidad espinal. Esto podra afectar la irrigacin del nervio simptico a los vasos sanguneos que abastecen a las vsceras plvicas, lo que provoca dismenorrea como resultado de la vasoconstriccin. La manipulacin de estas vrtebras aumenta la movilidad espinal y puede mejorar el suministro de sangre a la pelvis. Otra hiptesis es que la dismenorrea es el dolor referido que surge de las estructuras musculoesquelticas que comparten las mismas vas nerviosas plvicas. El carcter del dolor a partir de una disfuncin musculoesqueltica puede ser muy similar al dolor ginecolgico ya que puede presentarse como dolor cclico alterado por las influencias hormonales asociadas con la menstruacin. Objetivos Determinar la seguridad y la eficacia de las intervenciones de manipulacin espinal para el tratamiento de la dismenorrea primaria o secundaria comparadas entre s, con placebo, con ausencia de tratamiento, u otro tratamiento mdico. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) (bsqueda de abril de 2006), CENTRAL (The Cochrane Library 2006, Nmero 1), MEDLINE (desde 1966 hasta marzo de 2006), EMBASE (desde 1980 hasta abril de 2006), CINAHL (desde 1982 hasta marzo de 2006), AMED (desde 1985 hasta abril de 2006), Biological Abstracts (desde 1969 hasta marzo de 2006), PsycINFO (desde 1806 hasta abril de 2006) y SPORTDiscus (desde 1830 hasta abril de 2006). Tambin se intentaron identificar los ensayos del metaRegister of Controlled Trials (metarregistro de ensayos controlados) y las listas de referencias de los artculos de revisin y de los ensayos incluidos. En la mayora de los casos se estableci contacto con el autor principal o el autor correspondiente de cada ensayo incluido para obtener informacin adicional. Criterios de seleccin Se consider cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA) que incluyera intervenciones de manipulacin espinal (p.ej. quiropraxia, osteopata, o fisioterapia manipulativa) versus entre s, placebo, ningn tratamiento u otro tratamiento mdico. Los criterios de exclusin fueron: dismenorrea leve o poco frecuente o dismenorrea a partir del uso de un dispositivo intrauterino (DIU). Recopilacin y anlisis de datos Se incluyeron cuatro ensayos de manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB) y uno de la tcnica de manipulacin de Toftness. La evaluacin de la calidad y la extraccin de los datos fue realizada de manera independiente por dos autores de la revisin. El metanlisis se realiz a partir de los odds-ratios para los resultados dicotmicos y las diferencias de medias ponderadas para los resultados continuos. Los datos no apropiados para el metanlisis se informaron como datos descriptivos y tambin se incluyeron para la discusin. Las medidas de resultado eran el alivio del dolor o la intensidad del dolor (dicotmico, escalas analgicas visuales, descriptivo) y los efectos adversos. Resultados principales Los resultados de los cuatro ensayos de manipulacin de alta velocidad y de amplitud baja sugieren que la tcnica no fue ms eficaz que la manipulacin simulada para el tratamiento de la dismenorrea, aunque posiblemente fue ms eficaz que la ausencia
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de tratamiento. Tres de los ensayos ms pequeos indicaron una diferencia a favor de AVAB, sin embargo el nico ensayo con un tamao de muestra adecuado no encontr diferencias entre el tratamiento de AVAB y el tratamiento simulado. No haba diferencias en efectos adversos experimentados por los participantes en el tratamiento de AVAB o el tratamiento simulado. Un ensayo pequeo mostr que la tcnica de Toftness era ms eficaz que el tratamiento simulado, pero no pudieron establecerse conclusiones slidas debido al tamao pequeo del ensayo y otras consideraciones metodolgicas. Conclusiones de los autores En general, no existen pruebas para sugerir que la manipulacin espinal es eficaz en el tratamiento de la dismenorrea primaria y secundaria. No hay riesgos mayores de efectos adversos con manipulacin espinal de los que hay con manipulacin simulada.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS No hay pruebas suficientes para mostrar los efectos de la manipulacin espinal durante los calambres en perodos dolorosos Los perodos menstruales dolorosos (dismenorrea) son causados por los calambres en el tero (matriz). Una de las opciones no farmacolgicas para la dismenorrea es la manipulacin espinal (que usa las manos para ejercer presin sobre ciertas partes del hueso de la espalda). Este procedimiento se ofrece a veces por los fisioterapeutas, los ostepatas y los quiroprcticos. Ya que la dismenorrea puede ser causada por el flujo sanguneo restringido, la manipulacin de la parte inferior de la columna vertebral puede mejorar el flujo sanguneo al rea plvica. La manipulacin tambin puede aliviar el dolor que proviene de problemas en la columna. La revisin de los ensayos no encontr pruebas de que la manipulacin espinal reduzca la dismenorrea. Se necesitan ms estudios.

ANTECEDENTES La dismenorrea se refiere a la aparicin de calambres menstruales dolorosos de origen uterino. Es una enfermedad ginecolgica comn que puede afectar hasta al 50% de las mujeres: el 10% de estas mujeres sufren de manera tal que se encuentran incapacitadas durante uno a tres das en cada ciclo menstrual (Dawood 1990). Esta situacin tiene un efecto significativo en la salud personal, pero tambin una repercusin econmica global. Slo en los EE.UU. se estima que la prdida econmica anual es de 600 millones de horas de trabajo y dos mil millones de dlares (Dawood 1984)). La dismenorrea se define comnmente dentro de dos subcategoras. Cuando el dolor plvico se asocia con una condicin patolgica identificable, como la endometriosis o los quistes ovricos, se considera dismenorrea secundaria. En cambio, el dolor menstrual sin patologa orgnica se considera como dismenorrea primaria (Lichten 1987)). El inicio de la dismenorrea primaria se presenta generalmente con la aparicin inicial de la menarqua o poco tiempo despus (seis a 12 meses), cuando se establecen los ciclos ovulatorios. La duracin de dolor es comnmente de ocho a 72 horas y se asocia habitualmente con el inicio del flujo menstrual. Por el contrario, la dismenorrea secundaria tiene ms posibilidades de manifestarse algunos aos despus del comienzo de la menarca y puede aparecer antes o durante la menstruacin. Existen muchos problemas metodolgicos asociados con cuantificar y calificar el dolor de la dismenorrea. Los instrumentos de evaluacin usados para cuantificar la dismenorrea se basan en autoinformes de mujeres y pueden estar sujetos a sesgo. Las escalas de clasificacin numrica simples (es decir, de uno a cinco) o las escalas de calificacin verbal (es decir, leve, moderado, severo) son herramientas comunes para calificar el dolor como la dismenorrea. Una herramienta similar, que es ms sensible, es la escala analgica visual (VAS) (Huskisson 1983). La VAS es una escala comnmente usada en la evaluacin del dolor debido a su sencillez y confiabilidad; sin embargo, es slo una medida unidimensional y es, por consiguiente, de aplicacin limitada (Melzack 1994). Tambin se han desarrollado escalas multidimensionales como el cuestionario Menstrual Distress Questionnaire (Moos 1968) y el cuestionario Menstrual Symptom Questionnaire (Chesney 1975) sin embargo, ambas se han criticado por basarse en muestras no representativas y por problemas de validez (Lewis 198383). En general, si una mujer busca el alivio del dolor un diagnstico de dismenorrea puede estar justificado, independientemente del sistema de clasificacin usado para evaluar su nivel del dolor (Ylikorkala 1978)). La etiologa de la dismenorrea primaria ha sido fuente de considerables discusiones y an hoy no est completamente confirmada. La investigacin experimental y clnica ha identificado la sobreproduccin de prostaglandinas uterinas como un factor importante que contribuye a los calambres dolorosos, que son el principal sntoma de la dismenorrea (Rosenwaks 1980). Tambin se ha identificado otro factor que

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contribuye a la dismenorrea, la sobreproduccin de la vasopresina, que es una hormona que estimula la contraccin del tejido muscular (Stromberg 1984)). Los tratamientos mdicos como los antiinflamatorios no esteroides (AINE) o las pldoras anticonceptivas orales (PAO) son tratamientos comunes para la dismenorrea, ya que ambos actan para reducir la actividad miomtrica. La interrupcin quirrgica de las vas nerviosas simpticas plvicas tambin se usa como tratamiento para disminuir el dolor uterino (Perez 1990). La eficacia de los tratamientos convencionales como los AINE es considerable, aunque la tasa de fracaso todava puede ser de un 20% a un 25%, y hay tambin algunos efectos adversos asociados (Dawood 1985; Henzl 1985)). Muchas mujeres buscan por lo tanto alternativas a los tratamientos mdicos convencionales. El uso de tratamientos complementarios o alternativos se ha popularizado entre los consumidores y los mdicos en general. La medicina complementaria se define como todas las prcticas e ideas que estn fuera del dominio de la medicina convencional en varios pases y la definen sus usuarios como prevencin o tratamiento de una enfermedad, o promocin de la salud y el bienestar (Berman 1998). Esta definicin es deliberadamente amplia, ya que los tratamientos considerados como prcticas complementarias en un pas o cultura pueden ser considerados como convencionales en otro. Existen estudios que sugieren que entre un 30% y un 50% de la poblacin adulta en pases industrializados usa algn tipo de tratamiento complementario para prevenir o tratar los problemas relacionados con la salud (Astin 1998a)). De entre las muchas formas de tratamiento complementario los tratamientos fsicos o de manipulacin tienen unas de las tasas ms altas de referencia y prctica de los mdicos (Astin 1998a). Una modalidad popular de tratamiento es la terapia de manipulacin espinal. Existe controversia acerca de su uso para tratar enfermedades viscerales (enfermedades relacionadas con los rganos internos) como la dismenorrea (Jamison 1992) sin embargo, un estudio de casos del tratamiento con manipulacin espinal ha demostrado un manejo eficaz de la dismenorrea (Liebl 1990)). Existen varias justificaciones para el uso de manipulacin musculoesqueltica para tratar la dismenorrea. Las vas nerviosas parasimpticas y simpticas plvicas estn estrechamente asociadas con las vrtebras espinales, en particular del segundo al cuarto segmento sacro y del dcimo segmento torcico al segundo segmento lumbar (Jamison 1992). Una hiptesis es que la disfuncin mecnica en estas vrtebras causa movilidad espinal reducida. Esta situacin podra afectar la inervacin simptica de los vasos sanguneos que irrigan las vsceras plvicas (rganos internos), lo que provoca dismenorrea como resultado de la vasoconstriccin (constriccin de los vasos sanguneos). La manipulacin de estas vrtebras aumenta la movilidad espinal y puede mejorar la irrigacin plvica mediante una influencia en la irrigacin nerviosa autonmica

a los vasos sanguneos (Hitchcock 1976). Otra hiptesis es que la dismenorrea es el dolor referido que surge de las estructuras musculoesquelticas que comparten las mismas vas nerviosas plvicas. El dolor referido de la columna lumbar, la pelvis y las caderas puede causar dolor plvico y otros sntomas asociados con dismenorrea; las vrtebras, cpsulas de articulacin, ligamentos, discos y grupos musculares son todas estructuras irrigadas por las races nerviosas plvicas (Baker 1993). El carcter del dolor a partir de una disfuncin musculoesqueltica puede ser muy similar al dolor ginecolgico y puede presentarse como dolor cclico ya que tambin puede ser alterado por las influencias hormonales asociadas con la menstruacin (Baker 1993)). El valor de cualquier tratamiento depende tambin de los efectos adversos posibles asociados con el tratamiento. Pueden ocurrir reacciones adversas graves, incluida la muerte y la parlisis, con la manipulacin espinal (Assendelft 1996), sin embargo, estos efectos extremos estn generalmente relacionados con la manipulacin espinal cervical y ocurren a razn de una manipulacin en un milln (Hurwitz 1996). La manipulacin de la parte inferior de la columna vertebral, el rea donde comnmente ataca la dismenorrea, se asocia con riesgos mucho menores, las reacciones ms graves son las fracturas y el sndrome de la cola de caballo (compresin nerviosa) (Assendelft 1996)). La eficacia percibida es el factor ms destacado en la decisin de una persona de usar MCA (medicina complementaria y alternativa) como manipulacin espinal, no obstante, esta eficacia se basa generalmente en estudios de casos clnicos nicos o en comunicaciones orales (Astin 1998b)). El objetivo de esta revisin sistemtica es comparar todos los ensayos controlados aleatorios de las intervenciones de manipulacin espinal como tratamiento para la dismenorrea y determinar su seguridad y eficacia. OBJETIVOS Determinar la seguridad y la eficacia de las intervenciones de manipulacin espinal para el tratamiento de la dismenorrea primaria o secundaria comparadas entre s, con placebo, con ausencia de tratamiento, u otro tratamiento mdico. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Cualquier ensayo controlado aleatorio que use manipulacin espinal para el tratamiento de la dismenorrea primaria o secundaria. Tipos de participantes Criterios de inclusin

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Para que el ensayo se incluyera en la revisin, los participantes en los ensayos debieron haber cumplido con todos los criterios de inclusin sealados a continuacin. Mujeres en edad reproductiva Mujeres con dismenorrea primaria moderada a grave (dolor que no responde bien a analgsicos leves o afecta la actividad diaria) o mujeres con dismenorrea secundaria de patologa identificable que se presenta en la mayora de los ciclos menstruales Criterios de exclusin Si los participantes del ensayo cumplen con cualquiera de los criterios de exclusin, el ensayo no se incluira en la revisin. Mujeres con dismenorrea leve (dolor leve que responde bien a analgsicos) Mujeres con ciclos menstruales irregulares o poco frecuentes (fuera del rango tpico de un ciclo de 21 a 35 das) Mujeres que usan dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) o que ingieren pldora anticonceptiva oral (PAO) Tipos de intervencin Se consider cualquier ECA que incluyera intervenciones de manipulacin espinal (p.ej. quiropraxia, osteopata o fisioterapia manipulativa) versus entre s, placebo, ningn tratamiento u otro tratamiento mdico. Tipos de medidas de resultado Medidas de resultado primarias (1) Alivio del dolor (medido ya sea por escala analgica visual [VAS], otras escalas de dolor, como un resultado dicotmico [es decir, con o sin alivio del dolor], o como datos descriptivos). (2) La mejora general en la dismenorrea (medida segn el cambio en los sntomas dismenorreicos; la efectividad del tratamiento autonotificada u observada; las escalas de calidad de vida u otras medidas similares). (3) Efectos adversos del tratamiento (incidencia de efectos secundarios y tipo de efectos secundarios). Resultados secundarios (1) Necesidad de medicacin adicional (medida como proporcin de mujeres que necesitaron analgsicos adicionales al tratamiento asignado). (2) Limitaciones en las actividades diarias (medidas como proporcin de mujeres que informaron limitaciones en sus actividades). (3) Ausentismo laboral o escolar (medido como la proporcin de mujeres que informaron ausentismo laboral o escolar y tambin como horas o das de ausentismo como una medida ms selectiva). ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Todos los informes que describen (o que podran describir) los ensayos controlados aleatorios de manipulacin espinal para el

tratamiento de la dismenorrea se obtuvieron por medio de la siguiente estrategia de bsqueda. (1) Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group) de ensayos con las palabras "dysmenorrhoea or dysmenorrhea" en el ttulo, en el resumen o en las secciones de palabras clave (bsqueda de abril de 2006). Ver detalles del Grupo de Revisin para ms informacin sobre la estructura del registro de ensayos. La bsqueda encontr 387 referencias, de las que siete incluan tcnicas de manipulacin espinal. Cinco de stas eran ensayos que pudieron incluirse (Boesler 1993; Hondras 1999; Kokjohn 1992; Snyder 1996; Thomason 1979), las otras dos referencias eran duplicados de los datos en otros ensayos, una era una carta que describa un ensayo, y la otra era una versin indita de los datos de Hondras. (2) Se realizaron bsquedas en las siguientes bases de datos electrnicas mediante el software OVID: MEDLINE (1966 hasta marzo 2006); EMBASE (1980 hasta abril 2006); CINAHL (1982 hasta marzo 2006); AMED (1985 hasta abril 2006); Biological Abstracts (1969 hasta marzo 2006); SPORTDiscus (1830 hasta abril 2006); PsycINFO (1806 hasta abril 2006). Se realiz una bsqueda en MEDLINE mediante los siguientes encabezados temticos y palabras clave: 1 exp Menstruation Disturbances/ 2 pelvic pain.mp. or Pelvic Pain/ 3 (pelvi$ adj4 pain$).mp. 4 dysmenorrhea.mp. or Dysmenorrhea/ 5 (pain$ adj4 menstrua$).mp. 6 (pain$ adj4 period$).mp. 7 menstrual disorder$.mp. 8 or/1-7 9 Manipulation, Chiropractic/ or Chiropractic/ or chiropractic.mp. 10 osteopath$.mp. 11 Osteopathic Medicine/ 12 (spin$ adj4 manipulat$).mp. 13 orthopedic manipulation.mp. or Manipulation, Orthopedic/ 14 spinal manipulation.mp. or Manipulation, Spinal/ 15 Physical Therapy Modalities/ or physical therapy.mp. or "Physical Therapy (Specialty)"/ 16 (manual adj2 therap$).mp. 17 or/9-16 18 8 and 17 19 randomized controlled trial.pt. 20 controlled clinical trial.pt. 21 Randomized controlled trials/ 22 random allocation/ 23 double-blind method/ 24 single-blind method/

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25 or/19-24 26 clinical trial.pt. 27 exp clinical trials/ 28 (clin$ adj25 trial$).ti,ab,sh. 29 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab,sh. 30 placebos/ 31 placebo$.ti,ab,sh. 32 random$.ti,ab,sh. 33 Research design/ 34 or/26-33 (794763) 35 animal/ not (human/ and animal/) 36 25 or 34 37 36 not 35 38 18 and 37 Se realiz una bsqueda en EMBASE, mediante los siguientes encabezados de Trminos Mdicos (trminos MeSH) y palabras clave: 1 exp Menstruation Disorder/ 2 pelvic pain.mp. or exp Pelvis Pain Syndrome/ 3 (pelvi$ adj4 pain$).mp. 4 dysmenorrhea.mp. or DYSMENORRHEA/ 5 (pain$ adj4 menstrua$).mp. 6 (pain$ adj4 period$).mp. 7 or/1-6 8 chiropractic.mp. or Manipulative Medicine/ 9 osteopath$.mp. 10 spine manipulation/ or spinal manipulation.mp. 11 orthopedic.mp. or ORTHOPEDICS/ 12 exp orthopedics/ or exp orthotics/ 13 (manipulat$ adj4 spin$).mp. 14 physical therapy.mp. or Physiotherapy/ 15 (manual adj2 therapy).mp. 16 or/8-15 17 7 and 16 18 Controlled study/ or randomized controlled trial/ 19 double blind procedure/ 20 single blind procedure/ 21 crossover procedure/ 22 drug comparison/ 23 placebo/ 24 random$.ti,ab,hw,tn,mf. 25 latin square.ti,ab,hw,tn,mf. 26 crossover.ti,ab,hw,tn,mf. 27 cross-over.ti,ab,hw,tn,mf. 28 placebo$.ti,ab,hw,tn,mf. 29 ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ or mask$)).ti,ab,hw,tn,mf. 30 (comparative adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. 31 (clinical adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. 32 or/18-31 33 nonhuman/ 34 animal/ not (human/ and animal/) 35 or/33-34 36 32 not 35

37 17 and 36 Estas bsquedas se adaptaron para otras bases de datos con el uso de palabras de texto en vez de encabezados temticos, y mediante la eliminacin de los trminos metodolgicos de la cadena de bsqueda. Resultados de la bsqueda MEDLINE : se encontraron 41 referencias, tres fueron ECA (Hondras 1999; Boesler 1993; Kokjohn 1992)) EMBASE : se encontraron 176 referencias, tres fueron ECA (Hondras 1999; Boesler 1993; Kokjohn 1992)) Biological Abstracts: se encontraron 36 referencias, tres fueron ECA (Hondras 1999; Boesler 1993; Kokjohn 1992)) AMED : 56 referencias, dos fueron ECA (Boesler 1993; Kokjohn 1992)) CINHAL: se encontraron 139 referencias, una fue un ECA (Snyder 1996)) PsycINFO - se encontraron seis referencias, una fue un ECA (Hondras 1999)) SPORTDiscus: se encontraron 27 referencias bibliogrficas, ninguna fue ECA relevante. Se realizaron bsquedas en todos los campos en (3) el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) The Cochrane Library, nmero 1, 2006 mediante las siguientes palabras: dysmenorrh$ (pelvic adj pain) (spinal adj manip$) osteopath$ chiropractic La bsqueda encontr nueve referencias, cinco eran ensayos (Boesler 1993;Hondras 1999;Kokjohn 1992; Snyder 1996; Thomason 1979), uno era un duplicado de un ensayo, uno era una versin no publicada de los datos de Hondras y dos no eran relevantes. (4) Se realizaron bsquedas en el metaRegister of Controlled Trials, una gran base de datos internacional investigable de ensayos controlados aleatorios en curso en todas las reas de asistencia sanitaria, construida mediante la combinacin de los registros de patrocinadores pblicos, caritativos y comerciales de los ensayos (http://controlled-trials.com/mrct/) (bsqueda del 18 de marzo de 2004). Se realizaron bsquedas de ensayos con "dysmenorrhoea or dysmenorrhea" como palabras clave. La bsqueda gener 26 referencias sin embargo ninguna fue relevante. (5) Tambin se busc en el registro de ensayos controlados del rea Cochrane de Medicina Complementaria (Cochrane Complementary Medicine Field's Register of controlled trials) (CISCOM) la revisin original de cualquier ensayo con "dysmenorrhoea or dysmenorrhea" en los campos de ttulo, resumen o palabra clave. No se encontraron referencias adicionales a ECA.

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(6) Tambin se realizaron bsquedas en las listas de referencias de publicaciones relevantes, artculos de revisin, resmenes de congresos cientficos y estudios incluidos. No se encontraron referencias adicionales a ECA. MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de los ensayos Dos revisores (MW y PM) llevaron a cabo la seleccin de los ensayos para su inclusin en la revisin despus de emplear la estrategia de bsqueda descrita anteriormente. Extraccin de los datos y evaluacin de calidad En los ensayos incluidos se analizaron los siguientes criterios de calidad y detalles metodolgicos. Esta informacin se presenta en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" y proporciona un contexto para la discusin de la confiabilidad de los resultados. Caractersticas de los ensayos (1) Mtodo de asignacin al azar (2) Presencia o ausencia de cegamiento de la asignacin al tratamiento (3) Calidad de ocultamiento de la asignacin (4) Nmero de mujeres asignadas al azar, excluidas o perdidas durante el seguimiento (5) Si se realiz un anlisis por intencin de tratar (intention-to-treat analysis) (6) Si se realiz un clculo del poder estadstico (7) Duracin, tiempo y lugar del estudio Caractersticas de los participantes en el estudio (1) Edad y cualquier otra caracterstica registrada de las mujeres en el estudio (2) Otros criterios de inclusin (3) Criterios de exclusin Intervenciones utilizadas (1) Tipo de tratamiento (2) Tipo de placebo, control o comparacin Medidas de resultado (1) Mtodos utilizados para la medicin del alivio del dolor logrado mediante el tratamiento (2) Mtodos usados para medir la mejora general en la dismenorrea (3) Mtodos utilizados para la medicin de los efectos adversos (4) Mtodos utilizados para la medicin de las necesidades de medicacin adicional (5) Mtodos utilizados para la medicin de las limitaciones en las actividades diarias (6) Mtodos utilizados para la medicin del ausentismo laboral o escolar Dos revisores (MW y WH) realizaron de manera independiente todas las evaluaciones de la calidad de los ensayos y MW y TJ extrajeron los datos mediante formularios diseados acorde a

las guas Cochrane. Un tercer revisor (WH o TJ) debera resolver cualquier desacuerdo, pero no fue necesario. Se busc informacin adicional sobre la metodologa del ensayo o datos del ensayo original del autor principal de tres ensayos (Boesler 1993; Snyder 1996; Thomason 1979) ya que los aspectos de la metodologa eran poco claros o los datos no tenan una forma apropiada para el metanlisis. El Prof. M Kilmore proporcion gentilmente los datos originales del ensayo Boesler. Anlisis de los datos Los anlisis principales planificados eran comparaciones entre diferentes tipos de manipulacin espinal; manipulacin espinal versus placebo, control o ningn tratamiento; y manipulacin espinal versus otros tratamientos mdicos. Posteriormente, se decidi evaluar los datos de diferentes tcnicas de manipulacin por separado, ya que los autores consideraron inapropiado combinar los datos cuando los tratamientos fueron considerablemente diferentes. Un ensayo incluido us la tcnica Toftness como tratamiento (Snyder 1996)) . Esta tcnica fue considerablemente diferente de las tcnicas manipulativas de alta velocidad y de corta amplitud usadas en los otros cuatro ensayos, por consiguiente, estos dos grupos se consideraron por separado en el anlisis. El anlisis estadstico se llev a cabo de acuerdo con las guas para el anlisis estadstico desarrolladas por el Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group). La intencin de los revisores era agrupar los resultados donde fuera posible. Sin embargo, debido a la falta de ensayos no se combinaron los datos. En el caso de datos dicotmicos (es decir, resultados que estn presentes o ausentes, como el alivio del dolor), los datos se resumieron segn el nmero de personas que experimentaron el evento o resultado en cada grupo de comparacin y el nmero total de personas en cada grupo. Los resultados de cada estudio se expresaron como un odds-ratio con intervalos de confianza del 95% y se analizaron con el programa informtico RevMan mediante el mtodo de Mantel-Haenszel modificado por Peto. Se utiliz un modelo estadstico de efectos fijos. Para los datos continuos (por ejemplo, el dolor medido como en una escala analgica visual) los datos se resumieron como el nmero de personas en cada grupo, el valor medio para el resultado en cada grupo y la desviacin estndar para cada media. Las diferencias continuas entre los grupos en el metanlisis se mostraron como una diferencia de medias ponderada (DMP) y un intervalo de confianza del 95%. Se utiliz un modelo estadstico de efectos fijos. Para un estudio, se informaron los errores estndar y se convirtieron en desviaciones estndar (error estndar x raz cuadrada de n [donde n = tamao de la muestra del grupo]) para el resultado del cambio medio del valor inicial con puntuacin de dolor en VAS de 100 mm de manera que pudiera calcularse una DMP (Hondras 1999)). Los datos originales del ensayo, con errores estndar, se informaron como datos descriptivos en

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la tabla de comparaciones y los datos convertidos, con desviaciones estndar se usaron en el metanlisis. Cuando no pudieron obtenerse datos dicotmicos ni continuos apropiados para el clculo de OR o DMP de un ensayo, los datos disponibles se informaron descriptivamente en las tablas de "Otros datos". La intencin de los revisores era examinar la heterogeneidad entre los resultados de diferentes estudios mediante la inspeccin de la dispersin en los puntos de datos y la superposicin de los intervalos de confianza y ms formalmente, mediante la verificacin de los resultados de las pruebas de ji cuadrado. Sin embargo, el metanlisis no fue posible debido a la falta de datos combinados. Se planific a priori realizar un anlisis de sensibilidad sobre los resultados para evaluar la posible contribucin de: (1) diferencias del diseo del ensayo, especialmente el tipo de manipulacin y control usado (2) diferencias de la calidad metodolgica, ensayos de alta calidad slo comparados con todos los ensayos (3) diferencias de los mtodos de evaluacin del dolor dismenorreico, uso de EAV comparada con otras escalas Sin embargo, estos anlisis no fueron posibles ya que slo se incluyeron cinco ensayos, un nmero inadecuado para estos tipos de anlisis. La intencin de los autores es que se realice una nueva bsqueda de ECA cada dos aos y se actualice la revisin de acuerdo a ella. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron cinco ensayos que incluan manipulacin espinal para el tratamiento de la dismenorrea primaria o secundaria. Tres de los cinco ensayos fueron de un diseo estricto de grupo paralelo donde un grupo recibi tratamiento de manipulacin y el otro grupo recibi un tratamiento de control o un tratamiento simulado (Hondras 1999; Kokjohn 1992; Snyder 1996). En otro ensayo, la comparacin principal us un diseo paralelo, sin embargo, se ofreci tratamiento de manipulacin a los participantes en los grupos de simulacin y de control despus de un mes, aunque no se informaron datos de estos ciclos adicionales (Thomason 1979). Otro ensayo asign a un tercio de los participantes a un diseo de grupo paralelo, y los otros dos tercios a un diseo cruzado (crossover) (Boesler 1993)). Todos los ensayos se realizaron en clnicas de quiropraxia y osteopata, y todos se llevaron a cabo en los Estados Unidos. Tres estudios mencionaron la fuente de sus participantes; dos usaron anuncios locales (Hondras 1999; Kokjohn 1992):uno tambin us referencias de los mdicos generalistas o gineclogos (Kokjohn 1992): otros usaron pacientes, estudiantes

y empleados de un departamento de medicina osteoptica (Boesler 1993)). Todas las participantes incluidas en los cinco ensayos tenan dismenorrea, cuatro ensayos especficamente mencionaron la dismenorrea primaria adems de la exclusin de la patologa plvica (Hondras 1999; Kokjohn 1992; Snyder 1996; Thomason 1979) mientras que el ensayo restante proporcion pocos detalles con respecto a criterios de inclusin y exclusin para las participantes (Boesler 1993). Dos ensayos mencionaron el uso de un examen ginecolgico y quiroprctico para confirmar el diagnstico de dismenorrea primaria (Hondras 1999; Thomason 1979); y otro ensayo mencion el uso de un examen fsico y estructural que constaba de pruebas motoras, sensoriales y de reflejos incluida la palpacin de la columna (Boesler 1993)). Los criterios comunes de exclusin fueron traumatismos o dolor de espalda preexistentes, anormalidades o patologas plvicas y uso de DIU o anticonceptivos orales. La edad de los participantes vari de 17 a 45 aos. Cuatro de los ensayos incluidos usaron tcnicas manipulativas con rotacin de alta velocidad y de amplitud baja similares. Todos estos tratamientos incluan manipulaciones de nivel mltiple en posicin de costado con articulaciones manipuladas en la amplitud mxima fisiolgica (Boesler 1993; Hondras 1999; Kokjohn 1992; Thomason 1979). Un ensayo us una tcnica muy diferente, que constaba de un sensmetro y un ajuste espinal mediante un aplicador manual de presin (Snyder 1996). Adems de manipulacin un ensayo tambin realiz procedimientos musculares isomtricos e isotnicos (ejercicios de fisioterapia que incluyen contracciones musculares) (Boesler 1993). Cuatro ensayos compararon el tratamiento manipulativo con algn tipo de procedimiento de manipulacin simulada (Hondras 1999; Kokjohn 1992; Snyder 1996; Thomason 1979), y uno compar la manipulacin con un grupo de control que tuvo un perodo de descanso durante una duracin equivalente de tiempo (Boesler 1993)). En general, los regmenes de tratamiento manipulativo espinal varan enormemente. Detalles ms especficos acerca del tipo de tratamiento, la duracin y el tiempo usados en cada ensayo incluido se resumen a continuacin: Boesler 1993 Tratamiento: tcnica de manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB) en forma de tijeras para las uniones lumbosacras y toracolumbares; y articulacin de AVAB para la columna cervical; tambin procedimientos de energa muscular isomtrica e isotnica de la cadera y la pelvis.Control: sin tratamiento, se usaron procedimientos con idntica organizacin bsica, pero, en lugar de manipulacin, los participantes tuvieron un perodo de descanso durante un tiempo equivalente. Duracin y momento: un tratamiento: uno durante el da uno de un ciclo. Hondras 1999

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Tratamiento: tratamiento previo con masaje superficial durante tres a cinco minutos. Tratamiento de manipulacin espinal (TME); impulso de alta velocidad, palanca corta, amplitud baja (mayor que 750N) a niveles vertebrales desde las dcimas vrtebras torcicas hasta las quintas vrtebras lumbares (T10 a L5) y las articulaciones sacroilacas (las articulaciones entre la cadera y el sacro). Los participantes se colocaron acostados sobre su costado, con la pierna inferior recta y la cadera y pierna superior flexionadas. Control: una maniobra de imitacin de fuerza baja (IBF), propuesta como un procedimiento simulado ya que se ve muy similar al TME. Se aplic manipulacin simulada a nivel de la segunda y tercera vrtebra lumbar izquierda. Se administr un impulso de alta velocidad, palanca corta, amplitud baja (de no ms de 400 N), sin embargo la postura de la participante (caderas y rodillas flexionadas) fue tal que el efecto mecnico de la manipulacin se redujo sustancialmente. Duracin y momento: el ciclo 1 fue el inicio, el tratamiento se realiz en el da 1 del ciclo 2 para un tratamiento; tres tratamientos se realizaron siete a diez das antes de la menstruacin para los ciclos 3 y 4; el tratamiento tambin se realiz en el primer da de menstruacin en los ciclos 3 y 4. Kokjohn 1992 Tratamiento: manipulacin de alta velocidad, amplitud baja a niveles vertebrales clnicamente relevantes desde las dcimas vrtebras torcicas hasta las quintas vrtebras lumbares, curva sacra (T10 a L5 a S1) y articulaciones sacroilacas (las articulaciones entre la cadera y el sacro). Los participantes se colocaron acostados sobre su costado, con la pierna inferior recta y la cadera y pierna superior flexionadas. Control: manipulacin simulada en la lnea media de la base del sacro. Se administr un impulso de alta velocidad con palanca corta y amplitud baja, cualquiera que fuera la postura de la participante (caderas y rodillas flexionadas); la compensacin del movimiento de la pierna al impulso y la posicin de alcance medio de la articulacin fue tal que la fuerza de torsin ("torque") mecnica de la manipulacin se redujo significativamente. Duracin: un tratamiento solamente, en el primer da del ciclo menstrual. Snyder 1996 Tratamiento: El sistema de Toftness de ajuste quiroprctico, tcnica de fuerza baja que usa un sensmetro para detectar radiacin electromagntica anormal, y determinar qu sitios se deben ajustar. El ajuste se aplic mediante un aplicador manual de presin graduado. Control: se us el mismo procedimiento bsico que el grupo de tratamiento, sin embargo, los ajustes se hicieron en sitios distintos de los identificados mediante el sensmetro, por otra parte, se us el mismo contacto y cantidad de fuerza. Duracin: tres ciclos consecutivos, los ajustes empezaron en el da 1 de flujo menstrual y se administraron diariamente hasta el ltimo da de flujo menstrual. No se permitieron ms de 27 ajustes en el perodo de tratamiento de 90 das. Las mujeres se

controlaron durante tres meses despus del tratamiento. Si se experimentaba prdida del dolor despus del primer ciclo del tratamiento, entonces no se aplicaban ms ajustes, si el dolor se exacerbaba, entonces la participante abandonaba el ensayo. Thomason 1979 Tratamiento: la manipulacin de la columna lumbar para corregir las subluxaciones (desplazamiento de vrtebras) que se identificaron en cada individuo por medio de radiografa. Tratamiento simulado: el tratamiento con activador de resorte y punta de contacto, que puede hacer ajustes espinales mediante retraccin por resortes; el resorte se coloc sin retraccin para no alterar el tejido subyacente. La punta de contacto del activador se coloc en la piel que converge a las vrtebras desplazadas y se hicieron ajustes simulados. Control: se entrevist a las participantes acerca de los sntomas menstruales: se trataron los signos fsicos, emocionales y teraputicos. Duracin: la duracin planeada fue de tres a cuatro meses. Los tiempos de los tratamientos fueron los siguientes: semanas 1 a 2, tres tratamientos por semana; semanas 3 a 4, dos tratamientos por semana, semanas 5 a 6, un tratamiento por semana; luego un tratamiento por mes durante dos meses. Despus del primer mes, los grupos de control y de activador recibieron el tratamiento manipulativo pero no se informaron resultados para estos ciclos. CALIDAD METODOLGICA Ocultamiento de la asignacin al azar y de la asignacin Segn lo indicaron, todos los ensayos eran controlados aleatorios; sin embargo, un ensayo asign al azar al tipo de tratamiento a los experimentadores que realizaban la manipulacin en vez de a las participantes en el ensayo, de manera que se lo consider ensayo clnico controlado para los propsitos de esta revisin (Boesler 1993)). A dos ensayos se les otorg una puntuacin de A por el ocultamiento adecuado de la asignacin, uno us sobres cerrados, opacos, numerados secuencialmente para los tratamientos asignados (Hondras 1999) el otro us un generador de nmeros aleatorios (Snyder 1996). A un ensayo se otorg una puntuacin de B por ocultamiento incierto de la asignacin ya que no se proporcionaron detalles acerca de la asignacin al grupo o asignacin al azar de las participantes (Kokjohn 1992). A un ensayo se dio una puntuacin de C ya que fueron las participantes quienes realizaron la asignacin al azar mediante la seleccin de una de tres tarjetas marcadas con una letra M (manipulacin), A (activador simulado) o C (control): este procedimiento se consider ocultamiento inadecuado de la asignacin (Thomason 1979)). Los nmeros desiguales de participantes en cada grupo, manipulacin (n = 8), manipulacin simulada (n = 1) y control (n = 2) destacan la inadecuacin de este mtodo de asignacin al azar. Cegamiento

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En un ensayo incluido los evaluadores de resultado se cegaron al tratamiento recibido y las participantes estuvieron potencialmente cegadas debido al uso de un tratamiento simulado muy similar al tratamiento manipulativo real (Hondras 1999), por consiguiente, el ensayo fue potencialmente a doble ciego. En otro ensayo, se aleg el uso de simple ciego, debido al uso de una tcnica de manipulacin simulada: las participantes no conocan cul era el tratamiento de manipulacin real y cul el tratamiento simulado, adems los investigadores que aplicaban el tratamiento no conocan las medidas de resultado clnicas de las participantes (Snyder 1996)). Los otros tres ensayos no dieron detalles con respecto al uso de cegamiento. Tres de los ensayos incluidos no mencionaron el desconocimiento de sus participantes respecto de la manipulacin espinal (Boesler 1993; Kokjohn 1992; Thomason 1979), un aspecto importante en el cegamiento exitoso de la manipulacin simulada. Slo un ensayo indic con claridad que todas las participantes incluidas desconocan la tcnica de manipulacin usada (Snyder 1996) aunque un ensayo s evalu informalmente el grado de cegamiento al preguntarles a las mujeres si pensaron que haban recibido manipulacin real. La mayora pens que haban recibido manipulacin real (Hondras 1999)). Anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat) y retiros Ninguno de los ensayos us un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat). No se mencion el retiro o abandono de los participantes en tres de los ensayos incluidos (Boesler 1993; Kokjohn 1992; Thomason 1979). Un ensayo inform que un 13% de participantes (4/30) abandon, pero no se proporcionaron las razones (Snyder 1996). El otro ensayo inform que un 2% (3/138) de las participantes abandonaron despus de dos ciclos de tratamiento: una debido a embarazo, una recibi otro tratamiento de un quiroprctico de modo que se excluy y una rehus viajar para el tratamiento (Hondras 1999)). Consistencia del tratamiento y uso de un grupo de control Los regmenes de tratamiento fsico son particularmente difciles de administrar consistentemente y hay problemas adicionales asociados con el uso de placebo o de tcnicas simuladas. Resumidos a continuacin aparecen los detalles de cmo los ensayos incluidos trataron la consistencia del tratamiento y el uso de placebo o terapias simuladas. Para informacin adicional sobre las caractersticas del ensayo, ver tabla de "Caractersticas de los estudios incluidos". Boesler 1993 Antes del tratamiento, se tomaron radiografas de la columna lumbar y de la pelvis para diagnosticar subluxaciones (dislocaciones parciales). Todos los participantes incluidos tenan desplazamiento de la cuarta o quinta vrtebra, y aproximadamente la mitad tena desplazamiento de una o ms de las otras vrtebras lumbares. Todos los ajustes recibidos por

los participantes siguieron el mismo protocolo bsico y fueron todos realizados por dos becarios osteopticos especficamente entrenados para asegurar la consistencia del tratamiento. Exactamente la misma organizacin experimental se us para las participantes en el grupo control, que tuvieron un perodo de descanso durante una duracin equivalente de tiempo en vez de tratamiento de manipulacin osteoptico (TMO) y otros procedimientos musculares. La consistencia general del tratamiento se trat adecuadamente, al igual que los intentos para exponer al grupo sin tratamiento a todas las otras condiciones experimentales distintas del TMO. Hondras 1999 Cuatro mdicos quiroprcticos administraron la mayora de los tratamientos: sin embargo, 14 mdicos aplicaron los tratamientos en el estudio. Inicialmente todos los clnicos se entrenaron en ambos procedimientos y el readiestramiento ocurri a intervalos regulares durante todo el estudio, aunque con qu frecuencia no se especifica. El tratamiento simulado usado era un procedimiento muy similar al tratamiento experimental y todos los otros factores del procedimiento se mantuvieron consistentes (la nica diferencia fue la postura y la fuerza aplicada). Los autores sugirieron que su procedimiento simulado puede haber sido demasiado similar al tratamiento para producir una comparacin adecuada. En general, la consistencia del tratamiento pareca adecuada: sin embargo, el nmero de mdicos que aplicaron los tratamientos parece alto. Kokjohn 1992 Todos los participantes fueron tratados slo una vez, en el da uno de su ciclo. No se present informacin con respecto a la consistencia del tratamiento. El ensayo inform que se manipularan los niveles vertebrales clnicamente pertinentes: sin embargo, no se present informacin sobre cmo vari este procedimiento entre las participantes. La medicin de los resultados ocurri directamente despus del tratamiento, por consiguiente, no se proporcion informacin sobre si los efectos del tratamiento duraron ms all de una hora despus del tratamiento. El tratamiento simulado usado fue el mismo que se usara en el ensayo de Hondras y pareci ser adecuado. Aunque este tratamiento simulado fue quizs demasiado similar al tratamiento de manipulacin, la cantidad de fuerza usada todava puede haber tenido un efecto teraputico. Snyder 1996 El nmero de tratamientos recibidos por los participantes vari para cada individuo. No se revel informacin acerca de la consistencia del tratamiento o qu partes de la espina dorsal se manipularon, hubo tambin posibilidad de inconsistencia en la manera en la que se aplic el sensmetro. El tratamiento simulado fue exactamente igual al tratamiento experimental pero se realiz en reas distintas a las identificadas por el sensmetro. Thomason 1979 El nmero real de visitas y tratamientos vari para cada participante. Aunque el protocolo del tratamiento especific

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diez tratamientos en el primer mes, el nmero real de tratamiento de manipulacin y simulado vari de dos a diez, la duracin del ensayo tambin vari de uno a tres meses. No se present informacin en el ensayo acerca de por qu el nmero de tratamientos del participante vari del protocolo establecido o por qu algunos no completaron los tres meses de tratamiento. Otros aspectos del procedimiento del tratamiento, aparte del nmero de tratamientos, parecan ser consistentes entre las participantes. El tratamiento simulado incluy una tcnica muy diferente de la manipulacin experimental. RESULTADOS Manipulacin espinal de alta velocidad y amplitud baja Cuatro de los ensayos incluidos usaron la manipulacin de alta velocidad y de amplitud baja (AVAB) como tratamiento. El resultado de intensidad del dolor o alivio del dolor se inform de una manera diferente en cada uno de los ensayos: por consiguiente, no fue posible combinar los resultados de todos los ensayos. Un ensayo pequeo compar la manipulacin de AVAB con ningn tratamiento (n = 10) y con un tratamiento simulado (n = 9) e inform el nmero de participantes con dolor disminuido despus de dos tratamientos en un ciclo (Thomason 1979). Haba una diferencia significativa entre el tratamiento y ningn tratamiento, a favor de la manipulacin de AVAB (un ECA; OR de Peto 45,52; IC del 95%: 1,72 a 1051,32). No existieron diferencias significativas entre el tratamiento y el tratamiento simulado. Aunque el odds-ratio indic un efecto positivo, el tamao de la muestra muy pequeo signific un intervalo de confianza grande, por lo que el resultado no fue significativo (un ECA; OR de Peto 90,02; IC del 95%: 0,81 a 10 041,57). Otro ensayo pequeo que comparaba la manipulacin de AVAB con el tratamiento simulado (n = 44), expres el dolor como una puntuacin de intensidad del dolor en VAS de 10 cm (las puntuaciones altas representaban ms dolor) despus de un tratamiento y un ciclo (Kokjohn 1992). Este ensayo indic una diferencia significativa entre el tratamiento y el tratamiento simulado a favor de AVAB (un ECA; DMP -1,41; IC del 95%: -2,55 a -0,27). Un ensayo (n = 137) inform los datos del dolor como el cambio medio en las puntuaciones de EAV de dolor de 100 mm desde el valor inicial (Hondras 1999). Este ensayo mostr que las puntuaciones de dolor para el grupo de tratamiento de AVAB no haban descendido significativamente en mayor grado que para el grupo de tratamiento simulado, despus de un tratamiento en un ciclo (un ECA; DMP 2,08; IC del 95%: -3,20 a 7,36). Otro ensayo (n = 12) indic que los espasmos menstruales y el dolor se aliviaron mediante el tratamiento de AVAB comparado con un tratamiento simulado, pero no inform datos sobre los cuales evaluar este resultado (Boesler 1993)). Slo un ensayo (n = 138) inform el nmero de efectos adversos experimentados (Hondras 1999)). Los resultados no mostraron diferencias significativas de los efectos adversos experimentados por los participantes en los grupos de tratamiento de AVAB y

simulado despus de un ciclo de tratamiento (OR de Peto 1,51; IC del 95%: 0,25 a 8,95). Tcnica de manipulacin espinal de Toftness Un ensayo (n = 26) compar la tcnica de manipulacin de Toftness con la manipulacin simulada. El dolor se inform como intensidad del dolor en una VAS de 10 cm (las puntuaciones altas representaban ms dolor) despus de tres meses de tratamiento y a los seis meses de seguimiento. Despus de tres meses de tratamiento, las participantes con manipulacin simulada presentaron puntuaciones de dolor significativamente inferiores (DMP 2,20; IC del 95%: 1,38 a 3,02); sin embargo, al sexto mes de seguimiento haba una diferencia significativa a favor del grupo de manipulacin Toftness (DMP -1,40; IC del 95%: -2,21 a -0,59). DISCUSIN El objetivo de esta revisin era evaluar la eficacia y la seguridad de la manipulacin espinal para el tratamiento de la dismenorrea primaria o secundaria. A pesar de la popularidad de los tratamientos complementarios, especialmente el tratamiento quiroprctico, faltan estudios bien diseados para evaluar su efectividad en condiciones especficas. Se identificaron cinco ensayos de la manipulacin espinal. La manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB), una tcnica de manipulacin comn, fue el tema de cuatro ensayos con un total combinado de 206 participantes. La tcnica de Toftness, una tcnica poco conocida que utiliza un aplicador manual de presin graduado fue el tema de un ensayo con 30 participantes. Un metanlisis que combinara los resultados de todos los ensayos no fue factible debido a las diferencias de la medicin, el tiempo y el informe de los resultados del dolor. Por consiguiente, los resultados se informaron como datos dicotmicos, continuos o descriptivos por separado. Se demostr que la manipulacin de AVAB es ms eficaz que la falta de tratamiento, aunque esta conclusin se basa en los resultados de un nico ensayo pequeo con intervalos de confianza muy grandes (n = 10). Se demostr que la manipulacin de AVAB no es ms eficaz que la manipulacin simulada (un ensayo, n = 44), aunque ambos tratamientos redujeron el nivel de dolor. Si bien algunos de los ensayos ms pequeos indicaron una diferencia en el alivio del dolor a favor de AVAB, el nico ensayo con un tamao de la muestra adecuado (n = 137) y la mejor calificacin metodolgica no encontr diferencias entre el tratamiento de AVAB y el tratamiento simulado. Los resultados no mostraron diferencias significativas de los efectos adversos experimentados por los participantes en los grupos de tratamiento simulado y de AVAB y despus de un ciclo de tratamiento. En total hubo pocos retiros del tratamiento, pero el informe de los eventos adversos no se consider en la mayora de los estudios y no est claro que los datos presentados en estos reflejen una evaluacin integral de los eventos adversos.

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Un ensayo pequeo mostr que la tcnica de Toftness era ms eficaz que el tratamiento simulado a los seis meses de seguimiento, sin embargo, a los tres meses despus del seguimiento el grupo de tratamiento simulado tuvo menos dolor. No puede establecerse una conclusin slida debido al tamao pequeo del nico ensayo y a otras consideraciones metodolgicas. Haba una gran diferencia en las puntuaciones de dolor entre los dos grupos de tratamiento, Toftness y simulado, al inicio, que puede haber tenido una repercusin sobre los resultados. Algunos de los ensayos incluidos informaron medidas de resultado adicionales. Dos ensayos informaron sobre una disminucin en los niveles de prostaglandina alfa F2 circulante en plasma (Hondras 1999; Kokjohn 1992)). Se ha mostrado que una sobreproduccin de esta prostaglandina es un factor sustancial que contribuye a los calambres dolorosos asociados con la dismenorrea. Esta disminucin se observ junto con una disminucin en el dolor y en la misma tasa en los grupos de tratamiento de manipulacin simulada y de AVAB, sin diferencia en los niveles de prostaglandina entre los dos grupos. Otro ensayo registr la actividad electromiogrfica (EMG) de los msculos de la zona lumbar de las participantes, en busca de una manera objetiva de medir el dolor lumbar asociado con los espasmos menstruales. El ensayo inform sobre una reduccin notoria de actividad EMG en aquellos en el grupo de tratamiento. Estos cambios coincidieron con informes de los participantes de dolor lumbar y calambres menstruales aliviados. Los autores de los ensayos usaron estos resultados como un intento de proporcionar una medida objetiva de la eficacia de la manipulacin espinal. Aunque estas medidas complementan el conocimiento general acerca de los efectos de la manipulacin espinal, las medidas fisiolgicas no estn necesariamente relacionadas con los niveles de dolor que experimentan las mujeres dismenorreicas y son slo variables principales de evaluacin alternativas. Uso de manipulacin simulada Un tema difcil en todos los ensayos controlados aleatorios de los tratamientos fsicos es qu usar como tratamiento de control o placebo. Es preferible controlar adecuadamente todos los factores que pueden contribuir al tratamiento con un tratamiento placebo equivalente, en lugar de un control de lista de espera o un control sin tratamiento. Los diseos del estudio basados en un tratamiento simulado controlan eficazmente cualquier influencia asociada con la interaccin mdico-paciente ya que luego los procedimientos pueden realizarse mediante el uso de un protocolo idntico, en el mismo contexto clnico y por el mismo profesional. Existen varias tcnicas usadas como un placebo para la manipulacin espinal. El principio esencial es usar un nivel no teraputico de fuerza de torsin en el tratamiento simulado. Por consiguiente, las fuerzas mximas aplicadas a las participantes durante el impulso de manipulacin simulada seran

significativamente menores a las fuerzas mximas aplicadas durante el tratamiento verdadero de manipulacin espinal. Dos tcnicas comunes para la manipulacin simulada son: se aplica un impulso, independientemente de la postura de la participante, de modo tal que el par de torsin mecnico de la manipulacin se reduce de manera significativa; o el uso de una herramienta de ajuste con activador que puede hacer ajustes espinales mediante un activador de resorte, donde el resorte se ajusta de manera que no se ejerzan fuerzas. No puede asegurarse que el uso de la manipulacin simulada no tendr efecto alguno. La herramienta de ajuste con activador ha sido criticada por considerrsela una tcnica simulada inadecuada, ya que la fuerza sigue aplicndose a pesar de estar fijado el resorte en cero (Harman 2000)). El ensayo de Hondras tambin reconoce que su tcnica de manipulacin simulada (diferente posicin de la paciente para reducir la fuerza de torsin) puede no haber sido un placebo adecuado. En el intento de asegurar el cegamiento de las participantes, es posible que las tcnicas de manipulacin simulada usadas en los ensayos incluidos en esta revisin puedan haber tenido un efecto teraputico no intencional. En la mayora de los casos, la manipulacin simulada ocurri en un rea algo diferente o con aplicacin de menos fuerza, pero no se conoce si stas fueron diferencias suficientes para que los tratamientos simulados proyectados sean ineficaces para aliviar el dolor. Cegamiento Un aspecto importante del uso de placebo o de tratamientos simulados como controles es la experiencia anterior de las participantes con el tratamiento. Para tener xito en mantener el cegamiento, las participantes que ingresan al ensayo no deben conocer el tratamiento que se les administra. ste es especialmente el caso para la manipulacin espinal donde el tratamiento simulado difiere intrnsecamente del tratamiento verdadero para evitar un efecto teraputico. Por consiguiente, un cegamiento simple (de la participante) se considera difcil con el uso de manipulacin simulada como control y no viable si el control es un tipo de tratamiento diferente, p.ej. manipulacin espinal versus pldora de placebo. El cegamiento doble (cegamiento de la participante y del proveedor del tratamiento) en las fisioterapias generalmente tambin se considera imposible, ya que el proveedor del tratamiento necesita aplicar fsicamente el tratamiento o el placebo. La manipulacin espinal incluye la correccin de la alineacin y la restauracin de la movilidad en vrtebras espinales seleccionadas elegida por su efecto teraputico, y por consiguiente, necesita realizarse por un profesional capacitado. Como resultado, es probablemente imposible realizar un verdadero ensayo a doble ciego de manipulacin espinal, aunque deben usarse en lo posible cegamiento de la participante y de los evaluadores de resultado. Estandarizacin del tratamiento

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Los administradores del tratamiento realizan fisioterapias con variaciones. El tratamiento a menudo se adapta individualmente al conjunto de sntomas de cada participante. Aunque este no es el caso, diferentes terapeutas varan la duracin del tratamiento, la colocacin exacta de la manipulacin a lo largo de la espina dorsal, la fuerza de la manipulacin, los tipos de maniobras, la frecuencia de los tratamientos, el tiempo de los tratamientos en el ciclo y el nmero de tratamientos realizados. Estos son todos factores que dificultan evaluar la eficacia general de la manipulacin espinal. El impacto de estos factores en el resultado del tratamiento no est claro ya que estos tipos de variaciones entre los profesionales de manipulacin espinal tambin pueden encontrarse en la medicina convencional. Otros aspectos metodolgicos En los ensayos incluidos en esta revisin, haba muchas diferencias en los esquemas de tratamiento. Se programaron muchos tratamientos durante la menstruacin: sin embargo, otros ensayos usaron un tratamiento preventivo que poda realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual. Estos diferentes enfoques podran afectar a la medicin de los resultados. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica En general, no existe evidencia para sugerir que la manipulacin espinal es eficaz en el tratamiento de la dismenorrea primaria y secundaria. No hay riesgos mayores de efectos adversos con manipulacin espinal de los que hay con manipulacin simulada. Implicaciones para la investigacin La realizacin y notificacin cuidadosa de los ensayos, incluida la asignacin al azar, el ocultamiento de la asignacin, la naturaleza exacta del tratamiento administrado y el tipo y la frecuencia de eventos adversos aportarn mejores pruebas del valor (o falta del mismo) de la manipulacin espinal. Aunque la naturaleza del tratamiento fsico dificulta el cegamiento de los participantes a la intervencin, los ensayos futuros deben mantener el cegamiento en todas las evaluaciones

de resultado. Adems, los ensayos futuros deben incorporar pacientes que ignoren la manipulacin espinal y deben evaluar el grado de cegamiento que tuvo la paciente al final del ensayo. Dado que los ensayos con tratamiento simulado pueden subestimar el beneficio real del tratamiento de manipulacin manual, los investigadores de los ensayos futuros deben considerar la inclusin de un tercer brazo, un grupo control sin tratamiento. Otro aspecto importante es el uso de resultados estandarizados (es decir, escalas de dolor VAS) y la notificacin adecuada de estas medidas. Las caractersticas tambin deben informarse junto con las desviaciones estndar (para variables continuas), el nmero de participantes en cada categora (para variables categricas), y para cada medida de seguimiento. AGRADECIMIENTOS Se agradecen los tiles comentarios de aquellas personas que revisaron las versiones previas de esta revisin y se agradece a Anita Ballantyne por su ayuda en la bsqueda de ensayos. Tambin se agradece especialmente al Prof. M Kilmore por proporcionar gentilmente datos del ensayo original; y a la base editorial del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos Princess of Wales Memorial Trust Fund administered by the Mercia Barnes Fund NEW ZEALAND Recursos internos University of Auckland, School of Medicine, Auckland NEW ZEALAND

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Boesler 1993 {published and unpublished data} *Boesler D, Warner M, Alpers A, Finnerty EP, Kilmore MA. Efficacy of high-velocity low-amplitude manipulative technique in subjects with low-back pain during menstrual cramping. Journal of the American Osteopathic Association 1993;93(2):203-14. Hondras 1999 {published and unpublished data} *Hondras MA, Long CR, Brennan PC. Spinal manipulation therapy versus a low force mimic maneuver for women with primary dysmenorrhea: a randomized, observer-blinded clinical trial. Pain 1999;81(1-2):105-14. Kokjohn 1992 {published data only} *Kokjohn K, Schmid DM, Triano JJ, Brennan PC. The effect of spinal manipulation on pain and prostaglandin levels in women with primary dysmenorrhea. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1992;15(5):279-85. Snyder 1996 {published data only} *Snyder BJ, Sanders GE. Evaluation of the Toftness system of chiropractic adjusting for subjects with chronic back pain, chronic tension headaches, or primary dysmenorrhea. Chiropractic Techniques 1996;8(1):3-9. Thomason 1979 {published data only} *Thomason PR, Fisher BL, Carpenter PA, Fike GL. Effectiveness of spinal manipulative therapy in treatment of primary dysmenorrhea: A pilot study. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1979;2(3):140-5.

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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Boesler 1993 Trial design: Controlled clinical trial. Randomisation and allocation: treatment randomly assigned to osteopathic fellows/experimenters rather than participants. Blinding: no details on blinding. Number of participants: 12 women in total - 8 assigned to crossover design, treatment in one cycle, non-treatment in other cycle; 2 assigned to treatment group for one cycle only : 2 assigned to non-treatment for one cycle only. Inclusion: history of menstrual cramping with lower back pain between L2 and S1. Exclusion: history of back trauma. Age: 22-36 years Source: patients in osteopathic medicine department as well as students and employees. Location: osteopathic clinic in Iowa, USA. Treatment: isometric and isotonic muscle energy procedures of hip, pelvis; High velocity low amplitude (HVLA) scissors technique for lumbosacral and thoracolumbar junctions; and also HVLA articulation for cervical spine. Non-treatment: control arm, same basic procedure only difference was instead of osteopathic manipulative treatment (OMT) had a rest period for equivalent duration of time. Treatments performed by two osteopathic fellows with same specific training, they followed same protocol. Duration: one treatment during one cycle. Pretreatment physical and structural examination done, and pretreatment electromyographic (EMG) and skin resistance measurements compared to posttreatment EMG measurements and lumbar extension. Serum total creatine kinase, lactate dehydrogenase and myoglobin measurements Abstract says women reported on alleviation of pain and menstrual cramping but no measurement of these outcomes discussed. Unclear how or why women assigned to different groups. B - Unclear Hondras 1999 Trial design: randomised clinical trial. Randomisation and allocation: random allocation using sealed, opaque sequentially numbered envelopes. Blinding: single blinding, observer was blind to treatment received and women were potentially blind as the LMF (sham) treatment appears similar to the treatment procedure. Number of participants: 138 women randomised, all completed cycles 1-2, then 3 lost to follow up (1 pregnancy, 1 refused to travel, 1 received treatment from a chiropractor). Inclusion: regular cycles; moderate to severe primary dysmenorrhoea; chiropractic and gynaecological exam. Exclusion: IUD, OCP or NSAID use; organic pathology; recent hormone use; pre-existing lower back pain Age: 18-45 years Source: local newspaper adverts Location: chiropractic centre in Chicago, USA.

Participants

Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods

Participants

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Characteristics of included studies Interventions Treatment: spinal manipulative therapy (SMT); high velocity, shortlever, low amplitude thrust to vertebral levels from T10 to L5 and the sacroiliac joints. Control: low-force mimic (LFM) maneuver, intended as a sham procedure as it appears very similar to STM. Treatments performed by licensed chiropractors who rehearsed maneuvers for reliability and were periodically retrained Duration: Cycle 1 is baseline, treatment performed on day 1 of cycle 2 for one treatment; 3 treatments performed in 7-10 days preceding menses for cycles 3 and 4, treatment also performed on 1st day of menses in cycle 3 and 4. Visual analog scale (VAS 10 cm) for pain intensity before and 1 hour after treatment (including baseline cycle). Moos Menstrual Distress Questionnaire on day 1 and 4 of cycles before and after treatment. Side effects. Blood samples for prostaglandin levels.

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods A - Adequate Kokjohn 1992 Trial design: randomised clinical trial. Randomisation and allocation: No details on allocation concealment. Blinding: no details on blinding. Number of participants: 45 women randomised, 24 in treatment, 21 in control. Inclusion: history of primary dysmenorrhoea beginning with in 2 years of menarche; regular cycle moderate, severe or disabling dysmenorrhoea in each cycle, beginning with day before or at onset of flow. Exclusion: excluded if any pelvic abnormality, endometriosis, use of birth control pills or IUD, or contraindications to spinal manipulation. Women also asked not to use analgesics during study and to abstain from exercise or intercourse 24 hr prior to treatment. Age: 20-40 (mean 30.3) Source: recruited from local community by adverts or referrals from chiropractors or gynaecologists. Location: chiropractic clinic in Chicago, USA. Treatment: high velocity low amplitude manipulation to clinically relevant vertebral and sacroiliac. Control: sham manipulation to midline base of sacrum. Duration: one treatment only. Visual analog scale for abdominal pain. VAS for back pain. MDQ for menstrual distress. All scales given 15 min before and 60 min after treatment. Blood samples for KDPGF2a. Outcome measurement rather limited temporally. No info on whether effects lasted longer than 1 hr post treatment. B - Unclear

Participants

Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment

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Characteristics of included studies Study Methods Snyder 1996 Trial design:single blind randomised controlled clinical trial. Randomisation and allocation: allocation was by a random number generator and block 2 design without stratification. Blinding: no details on blinding. Number of participants: 30 women randomised, 26 analysed,1 from treatment group and 3 from sham group dropped out or lost to followup. Inclusion: must have a history of primary dysmenorrhoea for at least 1 year, menstrual pain beginning day before or just after onset of menstrual flow, moderate to severe pain, regular cycle. Exclusion: over age 50, history of endometriosis, pelvic inflammatory disease, or other pelvic organic pathology, using IUD, also needed to refrain from other chiropractic care during the course of the study. Age: means 26.1(4.5) and 27.1(6.2) Treatment: Toftness system of chiropractic adjusting, low force technique which uses a sensometer to detect electromagnetic radiation, and determine which sites to adjust. Control: same procedure however adjustments made at a site distinct from that identified by the sensometer. Duration: 3 consecutive cycles, adjustments began on day 1 of menstrual flow and received daily until last day of menstrual flow, no more than 27 adjustments in the 90 day treatment period. Then women monitored for 3 months after treatment. If loss of pain experienced after first cycle no more adjustments were given, if pain exacerbated women were dropped from the trial. Menstrual Distress Questionnaire - completed on first day of every cycle - 5 pt scale for 18 questions.

Participants

Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

A - Adequate Thomason 1979 Trial design: randomised trial Randomisation and allocation: allocation by card selection, women asked to select one of 3 cards marked with M, A or C. Blinding: No details on blinding .Number of participants: 11 women randomised, 8 in manipulative group, 1 in activator, 2 control Inclusion: women experiencing pain associated with their menstrual cycle, nulliparous, physical exam and spinal and pelvic x-rays Exclusion: history of uterine pathology, use of OCP in year prior to study. Age: 17-35, mean 24 Location: Cleveland Chiropractic Clinic, USA. Treatment: manipulation of lumbar spine. Sham: treatment using an activator contact tip tool, which can make spinal adjustments using spring recoil, spring was set with no recoil so underlying tissue wasn't disturbed. Control: just interviewed on symptoms, and problems discussed. Duration: 3-4 months, weeks 1-2 three treatments per week, weeks 3-4 two treatments per week, weeks 5-6 one treatment a week, then 1 treatment per month for 2 months. After the first month the control and activator groups received the manipulative treatment but no results for these cycles are reported.

Participants

Interventions

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Characteristics of included studies Outcomes Notes Allocation concealment C - Inadequate Menstrual Symptoms Questionnaire, pre treatment and at termination of study. 5 pt scale for pain/disability.

CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Manipulacin espinal para la dismenorrea primaria y secundaria Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA Michelle Proctor: redact el protocolo y la revisin, realiz bsquedas iniciales de ensayos en las bases de datos, particip en la seleccin de ensayos para su inclusin, trabaj independientemente para extraer los datos y evaluar la calidad de los ensayos incluidos y fue responsable del anlisis estadstico y de la interpretacin de los datos. Wayne Hing: realiz la evaluacin de calidad en forma independiente, aport su experiencia clnica a la descripcin de la seccin de estudios, la seccin de calidad metodolgica y la discusin, y efectu comentarios sobre los borradores de la revisin. Trina Johnson: realiz comentarios acerca de los borradores del protocolo y la revisin, extrajo datos de forma independiente y actu como experta clnica en la discusin Patricia Murphy: ayud en la redaccin del protocolo, particip en la seleccin de los ensayos para su inclusin y realiz comentarios sobre los borradores del protocolo y la revisin. 2000/2

Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes

2002/1

19 mayo 2006

29 abril 2006 Abril 2006 - Se realiz una nueva bsqueda No se identificaron nuevos ensayos. Marzo de 2004 - Se actualiz la estrategia de bsqueda y se realiz una nueva bsqueda. No se identificaron nuevos ensayos. 11 abril 2006

Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos

El autor no facilit la informacin

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Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Ms Michelle Proctor Editor, Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Unit 2, 162 Ladies Mile Ellerslie Auckland 1003 NEW ZEALAND Tlefono: +64 9 3737599 E-mail: michelle.proctor@corrections.govt.nz Facsimile: +64 9 3035969 CD002119 Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group HM-MENSTR

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANLISIS 01 Manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB) versus control Resultado 01 Alivio del dolor 02 Intensidad del dolor (10 cm EAV) 03 Intensidad o alivio del dolor (datos descriptivos) 04 Cambio en la intensidad del dolor desde el valor inicial - VAS 100 mm 05 Efectos adversos 1 137 1 44 N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Odds-Ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto Subtotales nicamente

Diferencia de medias -1.41 [-2.55, -0.27] ponderada (Efectos fijos) IC del 95% Otros datos Datos no numricos

Diferencia de medias 2.08 [-3.20, 7.36] ponderada (Efectos fijos) IC del 95% Odds-Ratio de Peto IC del 95% 1.51 [0.25, 8.95]

138

02 Tcnica de Toftness versus control Resultado 01 Intensidad del dolor (10 cm EAV) a los tres meses N de estudios 1 N de participantes 26 Mtodo estadstico Tamao del efecto

Diferencia de medias 2.20 [1.38, 3.02] ponderada (Efectos fijos) IC del 95%

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02 Tcnica de Toftness versus control 02 Intensidad del dolor (10 cm EAV) a los seis meses 1 26 Diferencia de medias -1.40 [-2.21, -0.59] ponderada (Efectos fijos) IC del 95%

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Manipulacin de alta velocidad y amplitud baja (AVAB) versus control
01.01 Alivio del dolor

01.02 Intensidad del dolor (10 cm EAV)

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01.03 Intensidad o alivio del dolor - (datos descriptivos) AVAB versus tratamiento simulado

Estudio

Escala de dolor usada n


Ciclo 1: AVAB = 69 Tratamiento simulado = 66 Ciclo 2: AVAB = 68 Controles = 69

resultados
AVAB: 10.09 (1.84) Tratamiento simulado: 8.01 (1.96)

conclusiones
Se us una prueba t de dos muestras en el ensayo para comparar puntuaciones antes y despus, pero no se proporcionaron indicaciones de valores de significacin.

Hondras 1999 Dolor 100 mm EAV (0 = ninguno) cambio medio en las puntuaciones de VAS desde el valor inicial (error estndar)

01.04 Cambio en la intensidad del dolor desde el valor inicial - VAS 100 mm

01.05 Efectos adversos

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Fig. 02 Tcnica de Toftness versus control


02.01 Intensidad del dolor (10 cm EAV) a los tres meses

02.02 Intensidad del dolor (10 cm EAV) a los seis meses

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