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Mala
S
S
No
No
No
S
Cuntos, Frecuencia?__________________
No Cules, Frecuencia?
No
Automedicacin S No
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2.- PATRN NUTRICIONAL-METABLICO
Desayuna/ almuerza en el colegio? S No
Cul es la ingesta tpica diaria de alimentos?
(describir)._____________________________________________________________
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Suplementos? S No
Cules y porqu?________________________________________________________
Cul es la ingesta tpica diaria de lquidos?
(describir)______________________________________________________________
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Ha habido prdida/ganancia de peso? S
No
(cuantificar)__________________________
Respecto a los alimentos o a la alimentacin: malestar? S No ,
deglucin,nuseas,vmitos?,____________________________________________
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Restricciones en la dieta? S No
Porqu?
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Si procede: est amamantando? S No
Tiene algn problema?. S No __________________________________________
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Problemas con el control. S
Uso de laxantes.
S
No
No
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Utiliza algn mtodo anticonceptivo? S No
Cules: _______________________________________________________________
Problemas? S No
Especificar_____________________________________________________________
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En mujeres: Cundo comenz la menstruacin?______________________________
ltimo perodo menstrual.___________________ Ciclos, N Das________________
Caractersticas del Flujo____________________ Problemas menstruales? S
No
Cules?_______________________________________________________________
Embarazos? S No N___ Partos S No N___ Abortos S No N____
10.- PATRN DE ADAPTAClN-TOLERANCIA AL ESTRS
Se ha producido algn cambio importante en su vida en el ltimo ao/dos ltimos
aos? S No Cul?
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Alguna crisis? S No
Especificar_____________________________________________________________
Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? S No
Porqu?______________________________________________________________
Cundo est tenso, qu le ayuda?
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Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? S No Cul?
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Cuando (si) ha habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida cmo los ha
tratado? ______________________________________________________________
La mayor parte del tiempo, ests formas han tenido xito? S No
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11.- PATRN VALORES-CREENCIAS
Generalmente, consigue en la vida las cosas que quiere? S No
De qu forma?_________________________________________________________
Tiene planes de futuro importantes? S
No
La religin es importante en la vida? S No
Si pertenece a alguna, cul?_________________
Si procede: Le ayuda esto cuando surgen las dificultades? S No
12.- OTROS
Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar?
S No
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Tiene alguna pregunta? Si No
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