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TRABAJO PRECARIO Y SALUD MENTAL1 SYLVIA BERMANN CAPITULO IV La Salud Mental Introduccin En el mbito de la salud mental se enfrentan constantemente

los aspectos instituidos con la prctica instituyente de los actores involucrados, de acuerdo a su ubicacin en las diferentes formaciones econmico-sociales. Lo instituido significa el saber acumulado a travs de generaciones de especialistas ms las tradicionales instituciones de atencin; lo instituyente, la prctica social que trata de transformar lo instituido. Esta, de acuerdo a su mayor o menor dinmica innovadora, va modificando progresivamente lo instituido. El anlisis de Evrard acerca de la percepcin dialctica de la psiquiatra como institucin, puede extenderse a todo el campo de la salud mental: "Un sistema simblico objetivo y exterior a los individuos y subjetivo e interior a los individuos a la vez. Una realidad histrica que se produce incesantemente mediante el juego de lo instituido y lo instituyente en sus detenciones, progresos y rupturas. El elemento de una totalidad ms vasta, es decir, que no posee una historia autnoma respecto de las otras Instituciones (medicina, trabajo, justicia, pedagoga, etc.). Esta totalidad social que da cierto sentido a la psiquiatra, tampoco debe estar aislada como una categora abstracta ("la sociedad"), sino que debe ser encarada en el movimiento totalizador que la sustente."1 La conducta de los seres humanos es siempre vnculo con otros. Toda conducta est siempre ligada a un objeto (mediacin que se carga de la cualidad de las relaciones humanas) ya sea concreto (animado o inanimado) o virtual en el rea de la mente o del cuerpo, es decir, psicolgico, pero no por ello menos real. Este vnculo virtual y el objeto virtual de todo vnculo concreto es lo que Freud introdujo como contenido inconciente. Y en la formacin de la conducta no actan estmulos in abstracto sino siempre estmulos sociales e interpersonales. De all la importancia del estudio de aquellos procesos mentales que a nivel infra y superestructural conforman la vida del hombre, como el trabajo, la vida cotidiana, la familia o los grupos, la cultura, la sociedad. La conducta humana es el nivel ms alto de integracin alcanzado por la naturaleza a lo largo del proceso evolutivo y el ms complejo por su alta densidad de informacin, difcil de interpretar y esclarecer. Como conquista de los seres vivos a travs de la conformacin del mundo es, en ltimo trmino, el instrumento individual y colectivo capaz de reflejar, adaptar y transformar la naturaleza y los procesos sociales. Las condiciones naturales son necesarias para el desarrollo del hombre, pero ste se lleva a cabo en sociedad y se objetiva en los productos de su trabajo, en sus sistemas de instituciones y 'usos', en su lenguaje, en sus ideas, valores, concepciones del mundo y artes.2 En un mundo cuyos objetos y fenmenos estn en constante cambio y transformacin, la mediacin de la praxis transforma la materia inerte en trabajada, humanizando la naturaleza. Por lo tanto, los procesos sociales preceden al desarrollo del individuo: carcter histrico, carcter social, el proceso saludenfermedad est sobredeterminado por las condiciones de existencia. Al revs de lo que pensaba la ciencia tradicional, que los conceba como sistemas cerrados con tendencia al equilibrio, los seres humanos son sistemas abiertos, esto es, procesos en constante interaccin y cambio., La palabra proceso viene del latn y significa "avanzar o mover hacia delante. Los procesos que contienen e intercambian energa estn sujetos a cambios cclicos como ocurre en los ritmos biolgicos, diurnos y estacionales. Su flujo determinado puede crear nuevas estructuras,
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Bermann, S.: Trabajo precario y salud mental. Narvaja editor. Crdoba.1996

bifurcaciones creativas. Estas nociones que provienen de la moderna termodinmica, llevan a considerar el mundo en permanente cambio y transformacin, como lo planteaba Herclito en la V centuria antes de Cristo. En cada proceso hay dos o ms fuerzas opuestas que lo organizan, mueven e interactan entre s de manera recurrente: no hay armona sin conflictos, ni separacin sin unin, ni diferencia sin similaridad, ni amor sin amor propio, ni conciencia sin inconciencia. Qu es la salud mental El anlisis de las categoras utilizadas por las ciencias del hombre para definir conceptos como salud y enfermedad, normal y patolgico, demuestra la existencia de un campo ambiguo, indefinido, lleno de contradicciones. Esta ambigedad -que es un verdadero paradigma de ocultacin ideolgica acerca de las reales caractersticas del problema- cumple la funcin de escamotear el hecho de que los criterios de salud y enfermedad dependen, en las diversas culturas, del desarrollo dialctico entre dos fenmenos: por un lado el conocimiento cientfico, por otro el grado de desarrollo humana y social, ambos interactuantes y estrechamente relacionados. Para advertirlo, basta con comparar la concepcin primitiva de la locura, atribuida sobre todo a la posesin de espritus malignos o demonacos, y la actual, producto del conocimiento cientfico y social de los seres humanos. Porque los criterios de salud-enfermedad llevan implcita una concepcin del sujeto, del mundo y de la historia. Del interjuego entre concepciones y prcticas diversas brotan tcnicas asistenciales y curativas diferentes que han evolucionado de las sociedades primitivas con su shaman o mdico brujo, los sacerdotes egipcios, aztecas y de los templos de Esculapio, los religiosos de la Edad Media y Moderna, hasta el psiquiatra y psiclogo contemporneos. Por lo tanto, si la definicin de salud plantea dificultades conceptuales y prcticas, en mucho mayor grado las presenta la definicin de la salud mental. Su consideracin como una totalidad en la que se integran los niveles biolgico, psicolgico y social implica tener tras de si una concepcin particular de la realidad, en la que pueden influir factores subjetivos e ideolgicos. Porque la forma de observacin de las enfermedades mentales se ha profundizado cada vez mas hacia adentro del individuo, pero no ms all de ste, o sea hacia las condiciones sociales y econmicas que determinan el estado de enfermedad. Tales antecedentes permiten comprender el uso de diferentes criterios para definir la saludenfermedad mental: estadstico, funcional, valorativo o moral, operativo. As se ha definido la salud mental a) como la ausencia de la dolencia llamada enfermedad mental; b) como el polo positivo de un proceso continuo cuyo polo opuesto es la enfermedad; c) como cualidades personales observables, tales como capacidad intelectual e interpersonal (social), compatibles con la edad y dones naturales que faltan en el enfermo mental; d) como una conducta social de adaptacin manifestada en una familia sana que vive en una sociedad 'sana'; e) como habilidades definidas mediante conceptos de eficacia, lucha y capacidad de relacin social, considerando la salud mental como lo opuesto a incapacidad, resignacin, desesperanza y egocentrismo.3 No puede desconocerse que las enfermedades mentales existen, aunque en las diversas clases y sociedades asuman caractersticas diferentes en sus manifestaciones sintomticas, su tratamiento y su pronstico. En relacin con los padecimientos mentales de la poblacin general, Levi seala que "en Estados Unidos, casi el 15% necesita algn tipo de servido de salud mental en un momento determinado y se calcula que hasta el 25% de los habitantes sufren depresin ligera o moderada, ansiedad, angustia y otros sntomas de perturbacin emocional.4 y agrega: se ha afirmado qu aproximadamente la mitad de la poblacin trabajadora se siente desgraciada en su trabajo y que hasta el 90% dedica quizs gran parte de su tiempo y energa a un trabajo que no contribuye a alcanzar sus metas en la vida. Aproximadamente el 75% de las personas que consultan a psiquiatras tienen problemas que pueden ponerse en relacin con la falta de satisfaccin en el trabajo o la incapacidad de relajarse. En Mxico, Matrajt encontr en la poblacin trabajadora una prevalencia de trastornos mentales del 24%, frente al 18% en poblacin de ciudades de provincias sin industrializacin y del 20% en el promedio nacional.5 Levi concluye que de la gran variedad de datos de pases europeos se desprende lo siguiente: 2

El nivel general de tensin fsica y psquica de la poblacin trabajadora es alto. El grado de tensin parece haber aumentado durante los aos setenta. Hay acentuadas diferencias entre los tipos de tensin a que estn sometidos los individuos pertenecientes a distintas capas socioeconmicas. Est aumentando el nmero de problemas entre los jvenes.6 Si bien la informacin de los pases en desarrollo todava es escasa, las mismas condiciones econmicas y sociales crticas que se viven en el Tercer Mundo, sealan la predisposicin a una mayor vulnerabilidad fsica y psquica. La rpida industrializacin, las migraciones y la aculturacin, la exposicin a txicos y contaminantes, entre otros variados factores, afectan sin duda la salud fsica y mental. Aunque a menudo el trabajador del subdesarrollo no puede darse el lujo de sentirse enfermo y oculta o ignora su mal. El ser vivo existe en constante interaccin y como una unidad con el medio ambiente. Es esta relacin la que no permite considerarlo de manera adecuada si se lo asla y toma separadamente. No existe un hecho normal o patolgico de por s. Es por eso que lo normal no surge de la norma, del promedio estadstico o de lo ms frecuente, sino de la posibilidad de alcanzar ese equilibrio siempre inestable y variable con el medio ambiente, de acuerdo a las caractersticas particulares. Por lo tanto, la salud es un margen de tolerancia con respecto a las infidelidades del medio ambiente. 7 La enfermedad implica malestar y sufrimiento, disminucin de la variabilidad en relacin con el medio, y no puede ser valorada como un hecho positivo. Como decamos, el hombre es una totalidad que existe en continua interaccin con el ambiente personal e impersonal que lo rodea, pero el acontecer psquico debe ser aprehendido, ahora s, en los distintos niveles: biolgico, psicolgico y social. Cualquier proceso psquico, normal o anormal, presupone una modificacin en el organismo. Los fenmenos psquicos, por lo tanto, estn vinculados a determinadas funciones biolgicas, pero, dentro de este contexto biolgico, obedecen a leyes propias, en gran parte independientes de los factores orgnicos y fisiolgicos. Sin embargo, el descuido del nivel biolgico puede conducir a un peligroso psicologismo, que comnmente privilegia determinadas alteraciones como las neurosis y los trastornos del carcter y es contraparte del biologismo tradicional, hoy tan reactualizado y convertido en factor de crisis en la medicina contempornea, con su nfasis excluyente en los aspectos biomdicos. Estos asumen la enfermedad como plenamente determinada por variables biolgicas mensurables ignorando los niveles psicolgico y social. Este es un modelo inadecuado para las tareas cientficas y la responsabilidad social, ya sea de la medicina o de la psiquiatra. A su vez, el psicologismo puede ser equiparado a dicho biologismo, ya que ignora la base material como determinante y en interaccin con los otros niveles. Porque la alta incidencia de factores orgnicos en buena parte de los cuadros mas frecuentemente observados -alcoholismo, oligofrenia, drogadiccin, epilepsia, trastornos psicosomticos, etc.- seala la importancia de no olvidar los mecanismos biolgicos subyacentes en las alteraciones psquicas. En el enfoque tradicional de la medicina subyace la creencia de que salud y enfermedad son estados dados por naturaleza, que nos afectan individualmente y que, por lo tanto, deben ser tratados en forma individual. Esta ocultacin ideolgica lleva a considerar que las enfermedades son provocadas por la naturaleza y encubre el hecho de que son tambin producto de nuestro modo de vida cotidiano, de factores y circunstancias sociales. Existe un nutrido cmulo de datos, particularmente de origen psicolgico y psiquitrico, que demuestra cmo las enfermedades varan de acuerdo a la clase social, a la estructura urbana, al tipo de familia, a los desastres, a los procesos migratorios, al trabajo. Puede decirse que no existe una definicin objetiva" de la enfermedad, ya que los criterios de salud y enfermedad mental en uso se sustentan en normas que refuerzan el ascendiente de los sectores dominantes y que, al igual que las normas jurdicas, sirven para adaptar a los individuos a la estructura social en vigor. Esta sumisin y adaptacin indiscriminada de valores conduce al criterio de salud 3

vigente, de adaptacin y competencia social, que cumple un papel funcional en la perpetuacin de las relaciones existentes. A la inversa, tambin podra decirse que la salud mental consiste en el aprendizaje de la realidad para transformarla, a travs del manejo, el enfrentamiento y la solucin integradora de conflictos, tanto internos del individuo, como los que tienen lugar entre ste y el medio en el que se encuentra inserto. Cuando dicho aprendizaje se perturba o fracasa en el intento de su resolucin, se puede comenzar a hablar de enfermedad, la salud mental, como ha dicho Pichn Rivire, se concibe como la capacidad de mantener con el mundo relaciones dialcticas y transformadoras que permitan resolver las contradicciones internas del individuo y las de ste con el contexto social.8 Existe una clara multifactorialidad en las determinaciones de la dada salud-enfermedad. Corresponde, por lo tanto, que sea estudiada desde distintos campos tericos, con una perspectiva interdisciplinaria e histrica. Dentro de lo enunciado, la salud mental debe ser abordada en el campo integral de la vida humana y de la salud, abandonando el hiato tradicional entre medicina y psiquiatra. Slo la especificidad de su practica o temtica puede autorizar el hecho de que se parcialice o totalice su actividad. En la actualidad, la salud mental implica bastante ms que las clsicas higiene mental y clnica psiquitrica: abarca un campo ms amplio ya que incluye la problemtica de la salud y enfermedad mental, su ecologa, la utilizacin y evaluacin de las instituciones, su personal, el estudio de las necesidades de la comunidad y los recursos que se disponen para satisfacerlas. En suma, el anlisis y conocimiento de la estructura social, de los variados determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad y el estimulo a la participacin popular en todos los momentos del proceso: planificacin, ejecucin y evaluacin de las acciones de salud mental. Alienacin y salud mental El trabajo es el rasgo distintivo de la especie. Destinado, mediante la utilizacin de la tcnica a transformar la naturaleza, es el comn denominador y condicionante de toda vida en sociedad. A diferencia de los animales, el hombre se desarrolla y se modifica en el trabajo; al humanizar la naturaleza se hace hombre. Para comprender las relaciones entre trabajo y ser humano, entre trabajo y salud, entre trabajo y enfermedad fsica o mental, debe tomarse en consideracin el conjunto de las condiciones de vida del trabajador: cmo vive, si tiene o no familia y cmo es sta, cmo se lleva con su esposa e hijos, cmo es su vida sexual, cmo se alimenta, cmo duerme, cunto tarda en transportarse de su casa al trabajo, las condiciones de su vida social y muchas otras cosas ms que luego ir enumerando. Porque el trabajo moldea y organiza o deforma toda la vida del trabajador. Veamos, por ejemplo, lo que ocurre con los trabajadores del transporte urbano de la ciudad de Crdoba (Argentina), en quienes Seia ha descripto la existencia de un cuadro denominado Reaccin Ansiosa SubAguda (RASA). 9 Exigidos por un trabajo rgido y cronometrado, debiendo simultneamente cobrar y conducir, controlar el ascenso y descenso de los pasajeros, el trnsito, el pasaje, la planilla, etc., desarrollan un trastorno psicolgico caracterizado por ansiedad e irritabilidad, fatiga e insomnio, que trastorna toda la vida del grupo familiar, desde la vida sexual hasta el rendimiento escolar de los hijos. Se trata de un grupo sometido a similares condiciones de trabajo, cuyas caractersticas los obreros conocen muy bien, y que enferma de manera similar y cuya solucin requiere el replanteo y la transformacin de las condiciones de trabajo. Entre parntesis, esto se ha conseguido en parte, tras una ardua lucha en la que se obtuvo, al menos, que los trabajadores dejaran de cobrar y manejar al mismo tiempo, apelando al uso de cospeles y tarjeta magntica. Las perturbaciones psicosociales surgen cuando las condiciones de trabajo estn en oposicin a las necesidades y recursos humanos. Por ello, las principales causas de esta clase de tensiones y trastornos provienen de demandas inadecuadas y conflictivas para la capacidad del trabajador, de sus aspiraciones frustradas y de la insatisfaccin, producto de anhelos no concretados. Se plantean as diversas situaciones que superan la capacidad personal de elaboracin de dichas tensiones. 4

Naturalmente, la modalidad de reaccin vara segn las caractersticas individuales, de acuerdo a la sensibilidad y resistencia de cada uno. Se interpone entre los estmulos y solicitaciones del medio y las manifestaciones de malestar que pueden desembocar en patologas diversas, el sistema multifactorial nico que es cada ser humano, ese peculiar conjunto multivariado y polifactico, en el que actan la variada vulnerabilidad resistencia individuales. Cada persona es diferente y puede recibir estmulos distintos que provoquen reacciones parecidas, o a la inversa reaccionar de otro modo ante apremios similares. Cuando dichos factores tensionantes se potencian y se ponen en juego, ya sea brusca e intensamente, o de manera leve y prolongada, aparecen en el trabajador distintas expresiones de malestar que van desde manifestaciones subclnicas en el rea de la mente, que pueden pasar perfectamente inadvertidas -irritacin, preocupacin, tensin, depresin, insomnio, etc.-, hasta cuadros patolgicos francos como las psicosis o neurosis. Tambin pueden aparecer diversas expresiones en el rea del cuerpo, es decir trastornos psicosomticos como cardiopatas coronarias, hipertensin, jaqueca, trastornos gastrointestinales y drmicos, asma, etc. Finalmente, en el rea de la conducta, los condicionantes de tensin y ansiedad pueden influir en la aparicin del alcoholismo, el tabaquismo, la drogadiccin, la obesidad, etc. A nivel de sndrome se describen reacciones cognitivas que incluyen restricciones del campo perceptivo y de la capacidad de concentracin, as como reacciones emotivas, tales como la ansiedad y la depresin (que pueden llegar al suicidio) y, reitero, alteraciones de la conducta como el uso y abuso de alcohol, de nicotina o de drogas psicoactivas. Entre las alteraciones neurofisiolgicos se observan reacciones neuroendocrinas y en el sistema inmunitario, sntomas musculares como tensin y dolor, con repercusin en las estructuras seas, sntomas gastrointestinales (dispepsia, indigestin, vmitos, ardor, constipacin o irritacin del colon, etc.), sntomas cardacos (palpitaciones, arritmias, precordalgia), respiratorios (disnea e hiperventilacin), genitales (dismenorrea, frigidez, impotencia), trastornos fonitricos o auditivos, etc., etc. As, como bien lo sealaba el Equipo de Salud Mental del Instituto de Medicina del Trabajo de la Universidad de Buenos Aires, en nuestra poca, el trabajo se limita para el obrero a ser un acto de sobrevivencia: ganarse la vida se dice, venderse la vida sera a menudo ms exacto. Porque el trabajo no es creador, es trabajo alienado y alienante, mal remunerado, significa no solamente que el hombre vende su tiempo de trabajo, sino que su vida entera queda entregada; trabajo y descanso, ste ltimo se recorta sobre el fondo del anterior: el tiempo libre desaparece. Es trabajo o bien descanso del trabajo, pero para poder volver a trabajar. Alienacin, entonces, del trabajo en s, por sus caractersticas, pero tambin por el trabajo que absorbe toda la vida, dejando poco espacio para vivir. Pues vivir ya queda separado de trabajar: se trabaja para vivir, pero trabajar no es vivir, sino que es una tajada de tiempo quitada a la vida, para no perderla entera, para no 'morirse de hambre'". "Pero hay una trampa: 1) se trabaja para vivir y resulta que trabajando no se puede vivir sino slo sobrevivir, ya que el trabajo no es vida, sino repeticin y alienacin en vez de creacin y realizacin. 2) El trabajo exige que uno descanse para poder seguir: y descansar no es equivalente a vivir. 3) El trabajo perturba ms all de las fronteras de la fbrica, las relaciones con el mundo en que uno vive: se trabaja para los hijos, para los familiares, pero entonces stos se transforman en una carga, no una gratificacin. O sea, en la fbrica, el trabajo del obrero pertenece a la empresa: extrao a l, alienado. En la casa su trabajo exige descanso y su producto pertenece a la familia que es vivida como ajena y como carga.10 De algn modo, el prrafo anterior introduce el concepto de alienacin social que, desde la perspectiva marxista, se ha tomado como categora bsica en relacin con el proceso de trabajo. Vale la pena subrayar que el concepto psiquitrico de alienacin significa una cosa diferente, aunque puedan superponerse en determinadas situaciones: ya que es la denominacin clsica para la locura o demencia. Para Marx existen dos clases de alienacin: una es la alienacin del hombre de lo que produce, es decir, la enajenacin de los productos del trabajo humano de su productor, transformndose entonces en algo extrao para l; la otra, es la alienacin de s mismo o enajenacin subjetiva, por la cual los hombres se enajenan de la sociedad, de los otros hombres o de si mismos. 5

En esta perspectiva, la economa poltica es un aspecto importante pero insuficiente para interpretar de manera integral el proceso de trabajo. Salvo las relaciones de produccin que tienen un carcter objetivo absoluto, todas las dems relaciones sociales son tambin interpersonales e intersubjetivas. No podemos entender las partes a menos que entendamos su funcin y su papel en su relacin mutua y en su relacin con el total, 11 seala Thompson al referirse al proceso histrico. Lo mismo vale para las relaciones entre trabajo y salud, que tienen determinantes sociohistrico, que afectan a seres humanos, a travs de un interjuego de mediaciones sucesivas y concurrentes. En ellas aparece, en sus diferentes niveles, la situacin de conflicto vinculada al proceso de alienacin. Para comprender e interpretar esta compleja problemtica, es necesario recurrir al mtodo dialctico, el cual, como lo expresa Goldmann, es siempre gentico, material y psquico al mismo tiempo, afirmando simultneamente la imposibilidad de separar su lado espiritual de su lado material. Permite no subestimar la importancia de la conciencia y de la accin humana, tanto en lo simblico como en lo instrumental. Correspondera recordar, adems, que la conciencia subjetiva de las masas determina las caractersticas de su participacin en el proceso histrico, enrolando a veces a los hombres en campos opuestos a sus intereses humanos. La vida no puede ser entendida de manera acabada si todo se refiere a la infraestructura material, a una cuestin puramente social, descuidando los aspectos psicolgicos y emocionales, ya que aquella no basta para comprender el concepto de alienacin. El aporte de la psicologa y el psicoanlisis enlazara una nueva dialctica, destinada a abarcar las representaciones culturales y la conformacin psquica de los individuos como actores que, en lugar de ser meros reflejos de coacciones materiales, seran aspectos integrales y definitorios de una situacin histrica, con un marco de referencia que permitiera, mediante un anlisis adecuado, conceptualizar los orgenes de las instituciones y el rol y la funcin del poder y la ideologa. Esto dara la posibilidad de reconocer que, por debajo de las relaciones de produccin y de la organizacin socioeconmica de la sociedad, existiran estructuras igualmente fundamentales de relaciones afectivas, Y que deberamos concebir a esas sociedades como estructuras funcionales, caracterizadas por una determinada divisin social y tcnica del trabajo y un modo de explotacin. Y, al mismo tiempo, como totalidades afectivas cuyos elementos pulsionales seran sentimientos y deseos, temores y ansiedades, fantasas y sueos, modalidades del deseo y la compulsin interna mediante los cuales se organizaran los esfuerzos libidinales y psicoafectivos de los seres humanos y que tambin se encontraran en la base de la organizacin de la actividad socioeconmica.12

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Evrard, P.: Las manos puras. En Anlisis institucional y socioanlisis. Nueva Imagen, Mxico, 1973. Sartre, J. P.: Critica de la razn dialctica. Losada, Buenos Aires, 1971 3 Peplau, H.: Preparacin y funciones de los equipos de salud mental comunitaria. En Servicios psiquitricos y de salud mental. OPS, Washington, 1970. 4 Levi, L: Definiciones y aspectos tcnicos de la salud en relacin con el trabajo. En Los factores psicosociales en el trabajo. OMS, Ginebra, 1988. 5 Matrajt, M: Industrializacin, proceso de trabajo y salud mental En Subjetividad y cultura, Y, 23-4, Mxico. 6 Levi, L.: Op. Cit. 7 Canguilhem, G.: Lo normal y lo patolgico, Siglo XXI, Bs. As. 1971. 8 Pichn Rivire, E.: Instituciones de la salud mental argentina. En Los Libros, 34, Bs. As., 1971. 9 Seia, H. Salud mental y transporte urbano de pasajeros. En Salud y sociedad, 3,12:24-29. 10 Fed. Arg. Psiq. Trabajo y salud mental. VIII Congreso Lat. Am. Psiq., Mxico, 1975. 11 Thompson, E. P.: Miseria de la teora, Critica, Barcelona, 1981. 12 Brown, S.: Marx, Freud y la crtica de la vida cotidiana. Amorrortu, Bs. As., 1975.