Diagnstico : Del monlogo de manual a la dinmica del dilogo

Contexto y multidimensionalidad de la problemtica del diagnstico:

Un viejo hbito positivista consiste en plantear problemas en trminos abstractos, independientes y separados de la profusa red de relaciones que se establecen entre los diversos mbitos del vivir humano. Entre ellos, uno de los sistemas ms eficaces se ha basado en la elaboracin de "modelos ideales", en "situaciones controladas". La fsica y de nuestro tiempo se ha especializado en tales producciones, que luego fueron sabiamente hechas "realidad", "materia", u "objeto" por ingenieros y otros habilidosos. Sin duda es posible materializar las teoras, se trata de crear nuevas clases de objetos y de manipularlos para que cumplan con los objetivos del diseo (o del designio?) de su creador. Desde luego que para lograrlo hay que introducir un conjunto nuevo de hiptesis que sean capaces de lidiar con esa naturaleza que haba sido expulsada del sagrado espacio de la teora pura y la modelizacin matemtica. En el caso de la mecnica esto se logr gracias al desarrollo de un conjunto de tcnicas que lograban un aislamiento relativo del entorno, y una estabilizacin artificial del medio ambiente. Ahora bien, es esto lo que queremos hacer en el campo psicolgico y social? es nuestro objetivo construir un ambiente asptico, rigurosamente vigilado, estabilizado y controlado para un hombre fcilmente manipulable? Este ha sido el proyecto de la modernidad extraordinariamente expresado en las propuestas de Taylor de un "Scientific Managment", en los modelos productivos del Fordismo, en la psiquiatrizacin de la conducta humana y en la implementacin de la medicin del Coeficiente Intelectual y otras tcnicas de estandarizacin de las producciones de los sujetos. En el campo de la medicina, la psicologa y las humanidades en general, la corriente positivista impuls programas de investigacin tendientes a construir campos de trabajos que "siguieran el modelo de las ciencias exactas". Es decir, que descartaran todo aquello que no pudiera incluirse en un modelo matemtico. La estadstica fue la herramienta regia para este objetivo, ya que provey a la ciencia y a la cultura de uno de los conceptos claves de la modernidad: el prototipo normal .

Artculo publicado en la Revista Sistemas Familiares de la Asociacin Sistmica de Buenos Aires. Ao 13, n 2, Julio de 1997.

Esta abstraccin matemtica pronto tom cuerpo en las distintas teoras y prcticas profesionales que tendieron a "buscar el centro" ,"restablecer el equilibrio", "corregir las desviaciones". Aceptada socialmente la idea de "lo normal", no result difcil establecer un catlogo de desviaciones o patologas. Junto al arquetipo normal se instal la patologa de manual. En los aos sesenta florecieron las disidencias: desde los hippies, hasta el movimiento por los derechos civiles, los movimientos contra la discriminacin y por el retiro de las tropas americanas de Vietnam, grandes movimientos populares contra las dictaduras militares en Latinoamrica y tambin el Mayo Francs o la Primavera de Praga. El soado progreso eterno del liberalismo result a los ojos de muchos opositores una pesadilla de la cual deseaban despertarse lo ms rpidamente posible. El arquetipo de racionalidad y normalidad comenz a ser desplazado en las dcadas sucesivas para dar lugar a "poder de la imaginacin" y a la diversidad. Es en este contexto crtico frente a los valores modernos que se desarrollaron diversas propuestas tericas que intentaron sacar a las ciencias humanas del chaleco positivista, entre ellas debemos destacar en esta trabajo las propuestas teraputicas ligadas al pensamiento sistmico, y a la ciberntica de primer y segundo orden. La terapia familiar tiene su raz y ha crecido en una perspectiva fuertemente crtica de la psiquiatra clsica, de las patologas de manual y de la estigmatizacin diagnstica asociada a las concepciones esencialistas. Un elemento clave para comprender las bases conceptuales de la Modernidad es darse cuenta que desde esa perspectiva conceptual las coordenadas son fijas: se reconoce la legitimidad de una nica mirada. En la pintura esta concepcin se plasm a travs de la "perspectiva lineal" . En la ciencia, la mentalidad moderna se expres a travs de la estandarizacin y reificacin de los sistemas de representacin matemticos -la geometra analtica primero y luego el Clculo Infinitesimal- y el establecimiento del "experimento controlado" como modalidad clave de interrogacin a la naturaleza. Hablar de Modernidad implica darse cuenta de las prcticas sociales que instituyeron un modo de relacin especfico entre las personas y las instituciones ligado a la construccin, difusin e imposicin de los patrones e instrumentos de medida ( el metro patrn, el kilo patrn etc.), la contabilidad de doble entrada, el establecimiento de nuevos modelos vinculares sistematizados -especialmente en las ciudades con la agremiacin- y un cambio radical en las relaciones de poder entre los distintos actores sociales y los modos de fijacin de los nuevos status sociales. Los hombres de Occidente atravesaron un largo perodo de transformaciones de sus valores, de sus modos de representacin, de sus sistemas vinculares, de sus estilos cognitivos, de sus perspectivas tericas y estticas y de las prcticas clnicas . Estos cambios estuvieron indisolublemente ligados con profundas modificaciones en las instituciones religiosas, profesionales, legales, polticas y sociales que condujeron a un nuevo orden social: la Modernidad. Este proceso tuvo lugar tanto en el imaginario como en el tejido social y pudo emerger a partir de un cambio de

sensibilidad ligado a la aparicin de nuevos modos de representacin y de nuevas formas de relacin social. Ese orden social ha entrado actualmente en un perodo de grandes sacudimientos, y mutaciones. Muchos pensadores sostienen que estamos atravesando una transicin hacia un nuevo tipo de civilizacin, con convulsiones semejantes a las que acontecieron en el pasaje del Medioevo a la Modernidad. Los aos sesenta fueron un hito en esta ola de transformaciones. Sin embargo, en los noventa somos testigos y partcipes de una "revival" de los dinosaurios y no solo en Jurasicc Park. Ni el positivismo, ni el liberalismo se disponen a retirarse de la escena sin presentar combate. Alan Sokal un fsico con un dudoso sentido del humor, pero con muchos "amigos positivistas" dispuestos a ayudarlo en su tarea de "infant terrible", supone haber destruido al constructivismo, el construccionismo social, y otras perspectivas contemporneas que niegan la existencia de una realidad independiente. El trmite de "refutacin" se limit a lograr la publicacin de un artculo construido ex-profeso con errores en una revista de estudios culturales llamada Social Text. Las conclusiones que extraen Sokal y sus socios positivistas exceden todos los lmites del anlisis racional -que ellos mismos imponen- y pueden ser catalogadas de verdadero terrorismo verbal. Pero en el contexto de este trabajo no nos proponemos discutir la dudosa -y anti-tica metodologa de Sokal- sino que lo que nos interesa es destacar el contexto en el cual el tema "Diagnstico" aparece en primer plano. Ese contexto se relaciona con una contraofensiva del positivismo que est jugando sus ltimas cartas y que en esta contienda tiene de compaero de juego nada menos que a toda la Industria Farmacutica, a las Corporaciones de Atencin de la Salud y a las Compaas Aseguradoras. Desde una perspectiva de la complejidad no tiene sentido hablar de diagnstico desligado del auge del capitalismo salvaje de este fin de siglo, de los proyectos de maximizacin del beneficio (eufemisticamente llamados de excelencia) y de las estructuras institucionales que encarnaron en el campo de la salud el proyecto de la modernidad y que permitieron una prxis ligada a la estandarizacin de la atencin, la medicalizacin de la salud y la normatividad compulsiva de los Manuales.

Diagnstico de manual u Orientadores de Sentido ?

Como ya he sealado, la ciencia de la Modernidad fue construida a partir del supuesto de una exterioridad e independencia del objeto representado y del sujeto cognitivo. El objeto era una

abstraccin matemtica, un conjunto de propiedades mensurable y luego modelizables. Los nicos modelos matemticos que acept la ciencia clsica eran los lineales. El sujeto era pensado como una superficie reflectante, capaz de formarse una imagen de la naturaleza externa, anterior e independiente de l. Conocer era describir y predecir. El sujeto no entraba en el cuadro que l mismo pintaba. Se hallaba siempre inmvil, afuera, siguiendo metdicamente las leyes eternas de perspectiva. La linealidad es la trama subyacente de la modernidad: se encarna en la perspectiva pictrica, en el clculo infinitesimal, en el sistema contable, en la filosofa positivista del conocimiento, en la concepcin mecnica del cuerpo, en el conductismo psicolgico y en los proyectos de estandarizacin del comportamiento humano, as como en la ideologa del progreso y la "supervivencia del ms apto". En la actualidad estamos comenzando a legitimar los modelos de pensamiento no lineales, tanto en la ciencia, como en el arte y en la vida de relacin . Sin embargo, no es sencillo hacer lugar a nuevas metforas para poder abrir nuestro espacio cognitivo a nuevas narraciones. Todava tenemos atado nuestro pensamiento al modelo tri-dimensional de la lgica clsica con sus principios de identidad, no contradiccin y tercero excluido. El espacio cognitivo debe transformarse radicalmente para poder hacer lugar al pensamiento no lineal. Este cambio es a la vez sutil y radical. Los modelos no lineales nos proponen pasar del espacio clsico de tres dimensiones a una multiplicidad de espacios autorreferentes, algunos en forma de bucles, otros a tomando como base la cinta de Moebius, otros a partir de los procesos recursivo fractales, etctera. Diversas concepciones contemporneas, entre las que se destacan todas las lneas que han estado ligadas por dcadas a la terapia familiar incluyendo especialmente al constructivismo y al construccionismo social, han llegado a un punto de no retorno en su ruptura con el pensamiento dicotmico Moderno. Al cuestionar la supuesta independencia de cada unos de los trminos han sido constitutivos de las polaridades que como cuerpo-mente, objeto-sujeto, arte-ciencia,

pensadas como separadas, disociadas, desconectadas desde la perspectiva moderna, avanzamos hacia un nuevo espacio cognitivo. Ya no se trata de indicar nuevos lugares en el viejo mapa de la modernidad, sino que los desarrollos contemporneos exigen la construccin de un nuevo espacio cognitivo donde cuerpo~mente, sujeto~objeto , materia~energa son pares correlacionados y no oposiciones de trminos independientes. Slo en un nuevo espacio

cognitivo podrn cobrar sentido las producciones tericas e instrumentales de este fin de siglo: la simulacin y la realidad virtual, las redes sociales y las tramas urbanas, el cuerpo emocional y la mente corporalizada. Tomaremos como punto de partida para comprender este cambio de nuestro paisaje cognitivo la afirmacin de la corporalidad del sujeto. El darse cuenta de que nuestra peculiar fisiologa, nuestra experiencia biolgica, nuestra sensibilidad diferencial son cruciales en relacin al conocimiento tiene una primera consecuencia: el "torcimiento del espacio cognitivo". El sujeto encarnado

participa de una dinmica creativa de si mismo y del mundo con el que est en permanente intercambio. La segunda consecuencia se relaciona con la aceptacin de que la corporalidad implica que todo conocimiento humano se da desde una perspectiva determinada. El sujeto encarnado no puede estar en todos lados al mismo tiempo, y por lo tanto slo puede conocer en un contexto especificado, y su conocimiento se estructura en un lenguaje determinado. Es decir que habr siempre un lugar especfico de la enunciacin. La tercera consecuencia es que no podemos conocer objetos independientes -sin relacin alguna- con nosotros. Desde esta mirada el conocimiento implica interaccin, relacin, transformacin mtua, co-dependencia y co-evolucin. La cuarta consecuencia es que tendremos siempre un "agujero cognitivo", una zona ciega que no podremos ver. Ms an, habitualmente somos ciegos a esta ceguera. Ahora bien, una descripcin dinmica permite articular diversas perspectivas. Pero esta diversidad de enfoques estar siempre limitada por nuestra corporalidad. Es decir, podemos componer -y de hecho esto es lo que hacemos en nuestra experiencia cotidiana- una "imaginera" ms compleja, que incluya distintas fuentes de informacin, pero nunca infinitas fuentes. Solo podemos conocer lo que somos capaces de percibir y procesar con nuestro cuerpo. Un sujeto encarnado paga con la incompletud la posibilidad de conocer. Al asumir esta posicin nos damos cuenta que el "cuerpo" del que estamos hablando no es el "cuerpo de la modernidad", estamos comenzado a pensar en una multidimensionalidad de nuestra experiencia corporal. Es por eso que podemos empezar a pensar una nueva forma de la corporalidad: el "cuerpo vivencial" o "cuerpo experiencial". No se trata ya de un cuerpo abstracto, dominado la estandarizacin. Ese cuerpo no desaparecer totalmente, pero ya no es el nico imaginario corporal. En la contemporaneidad empezamos a poder pensar en un cuerpo multidimensional: un cuerpo a la vez material y energtico, racional y emocional, sensible y mensurable, personal y vincular, real y virtual (un hiper-cuerpo en un hiper-espacio?). El "cuerpo vivencial" a diferencia del "cuerpo de la modernidad" o "cuerpo mquina" no es un objeto abstracto, ni independiente de mi experiencia como sujeto encarnado. Esa experiencia que todos tenemos de nuestra propia corporalidad no es fija, ni inmutable. Todo lo contrario, sentimos que a lo largo de nuestra vida atravesamos y somos atravesados por grandes transformaciones: de eso se trata estar vivo. El "cuerpo vivencial" no alude a sustancia alguna, no tiene un referente fijo fuera de nuestra experiencia como sujetos encarnados. Nuestro "cuerpo vivencial" es ante todo un lmite fundante y una trama constitutiva de un territorio autnomo y a la vez ligado inextrincablemente al entorno, con el que vive en permanente intercambio . Desde esta perspectiva, el sujeto encarnado es un linaje especfico de transformaciones.

El torcimiento de nuestro espacio cognitivo, nos lleva a cuestionarnos las relaciones adentro~afuera, yo~otro, cuerpo~mente que ya no pueden ser de mtua exterioridad, sino de complementariedad abierta. La vida de los sujetos encarnado expresa una auto-organizacin dinmica, en el contexto de una red de relaciones que permite la aparicin de propiedades emergentes de la interaccin. La identidad del ser vivo, como viviente y como sujeto, ya no puede pensarse en s y por s misma sino en un entramado relacional co-evolutivo. As como en la cinta de Moebius el adentro y el afuera y el arriba y el abajo, tienen relaciones topolgicas completamente distintas a las del espacio clsico, as tambin las relaciones "cuerpo~mente", son radicalmente diferentes a las que nos propona la modernidad cuando pensamos el sujeto encarnado . Desde la mirada cartesiana "cuerpo" y "mente" dos sustancias independientes. Desde la metfora de la auto-organizacin se trata de dos formas diferenciadas de la compleja experiencia del sujeto en un espacio cognitivo auto-referente. No slo ha dejado de tener sentido la distincin clsica de dos sustancias separadas, sino que la nocin misma de sustancia es la que se cuestiona. En el marco de las teoras auto-organizativas, el concepto de sustancia no tiene sentido, ya que implica -entre otras cosas- que podemos conocer algo en si mismo, independiente de nosotros. El mundo que conocemos, incluido nuestro "cuerpo~mente" en l, no es un mundo independiente de nuestro conocimiento, sino que es un mundo "enactuado". Es decir, un mundo co-creado en nuestra interaccin con el ambiente. Un mundo que convocamos a ser en nuestra experiencia interactiva con eso que est afuera pero no separado de nosotros. La enaccin es un concepto que surge al caer la nocin moderna de representacin que supone una independencia sujeto-objeto y un conocimiento como imagen interna (especular) de un objeto externo. La enaccin, por el contrario, no parte de la suposicin de un mundo independiente y anterior a la experiencia. Desde esta perspectiva sujeto y mundo se definen mutuamente. F. Varela, E. Rosh y E. Thompson han expresado estas ideas con una claridad meridiana al afirmar que el "nfasis en la mtua definicin nos permite buscar una va media entre el Escila de la cognicin como recuperacin de un mundo externo pre-dado (realismo) y el Caribdis de una cognicin como proyeccin de un mundo interno pre-dado (idealismo). Ambos extremos se basan en el concepto central de representacin: en el primer caso la representacin se usa para recobrar lo externo, en el segundo se usa para proyectar lo interno. Nuestra intencin es sortear esta geografa lgica de "interno/externo" estudiando la cognicin sin pensar en trminos como la recuperacin o la proyeccin, sino como accin corporizada." (Varela et al, 1992) La enaccin nos permite pensar la emergencia sincrnica del sujeto y el mundo en la experiencia contextualizada, corporalizada e histrica. La enaccin nos aleja de las metforas visuales y nos propone considerar una multiplicidad de formas de percepcin del sujeto encarnado en co-evolucin

con su ambiente. El mundo vivencial no tiene una existencia independiente, no pertenece a una esfera trascendente, sino que como dice A. Machado: "se hace camino al andar". Tampoco existe una mente o yo sustancial sede fija e inmutable de la experiencia. Al aceptar esta multidimensionalidad de la experiencia nos damos cuenta de que aquello que llambamos "cuerpo" o "mente" es algo totalmente distinto a la concepcin del sujeto encarnado. Esta expresin no alude a un referente o realidad objetiva independiente sino que emerge al enfocar la multiplicidad experiencial corporalizada y est atravesada por los mltiples territorios que se crean a travs de nuestro devenir vital. Desde esta mirada nada resulta ms absurdo que una Manual Psicopatolgico de cualquier ndole. Ms an, la posibilidad de incluir "Diagnsticos Relacionales", resulta an ms perversa, en la medida que adems de la ya clsica estandarizacin de la subjetividad, se le agrega la de las relaciones. El cacareado "Diagnstico Relacional" cuando se incluye en un Manual estandarizado, que implica metodolgica y conceptualmente la posibilidad de una mirada "desde afuera" (desde el panptico?), es parte de la contraofensiva positivista que acta en el campo de la salud de la mano del ajuste salvaje y la concentracin y precarizacin de la atencin. Por otra parte, el apoyo a los mtodos normatizados que conciben la vida humana en trminos abstractos, descontextualizados, que suponen la posibilidad de una mirada "desde la perspectiva de Dios", que por lo tanto son estticos y esencialistas tanto si se refieren al sujeto, o las relaciones. Esto se debe a que la mirada desde afuera, elimina al terapeuta del escenario (Y de la responsabilidad!!!) del diagnstico. Desde la patologa de Manual no solo se estigmatiza al paciente, sino que queda anulada la creatividad y sensibilidad del terapeuta (aunque las pre-pagas y seguros ahorrarn mucho dinero negndose a atender a persona que tengan padecimientos que no figuran en el manual). Desde esta mirada, creo que es clave una discusin seria, multidimensional y contextualizada sobre el diagnstico. Los positivistas suelen plantearnos la famosa -y tristemente conocida- eleccin entre ellos (el diagnstico de manual) y el caos ( para ellos cualquier otra forma de encuentro o trabajo teraputico). Considero que es una error garrafal, tanto en trminos tericos como en cuanto al desarrollo personal de los terapeutas y del trabajo teraputico, aceptar esta falsa opcin. Las miradas contemporneas que hacen lugar a la complejidad, la multidimensionalidad y el anlisis contextual no son "una cada en el vaco" sino por el contrario nos permite producir sentido tanto en lo terico como en la prctica profesional. Se trata de salir del monlogo "universalista" del manual para atreverse a la aventura del dilogo teraputico. Desde esa mirada lo que se necesita no son rtulos, o sistema estandarizados, sino teoras potentes e instituciones y profesionales capaces de contextualizar y utilizar el background terico y experiencial, como "Orientadores de Sentido" de la prctica clnica. Siendo siempre conscientes que la seleccin de los orientadores es un resorte del

terapeuta que por lo tanto est necesariamente dentro del contexto de produccin de sentido, que es necesariamente local. En fin, como todos los sujetos encarnados, nuestras categoras se desarrollan en la trama evolutiva de nuestra vida, estn inextrincablemente ligadas a nuestra experiencia social y personal, a las tecnologas cognitivas, sociales , fsico-qumicas, biolgicas y a los marcos tericos, los contextos locales de vida y las formas comunicacionales con/contra/en/por/gracias a las que convivimos. El desafo de la contemporaneidad se relaciona con la riqueza de perpectivas para pensar y por lo tanto con la multiplicidad de mundos posible en los que convivir. Pero tambin nos exige el hacernos responsables del lugar desde el cual elegimos hacerlo. El sujeto encarnado disfruta del poder de la creatividad y de la eleccin pero debe hacerse cargo del mundo que ha co-creado. La tradicin sistmica y constructivista ha intentado hacer honor a estas posturas terico tica volver al redil psiquitrico-positivista por la presin del mercado o ser capaz de producir contextos de cambio en la construccin de dilogos teraputicos que reconozcan la legitimidad del otro y den lugar y legitimidad a la diversidad?