Editorial DR. GABRIEL R.

MANUELL LEE

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Contenido

In Memoriam a la Dra. Carmen Gutirrez de Velasco de Ruiz de Chvez Foro de Discusin y Anlisis: El Consentimiento Vlidamente Informado en la Prctica Mdica. Una Visin Humanista. Introduccin DR. CARLOS TENA TAMAYO Aspectos Filosficos del Acto Mdico ACAD. DR. CARLOS FERNNDEZ DEL CASTILLO SNCHEZ Orgen del Consentimiento Informado LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA Consentimiento Informado: Aplicacin en la Prctica de la Medicina ACAD. DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG La Causalidad LIC. LEONARDO RODRGUEZ QUEZADAS Caso Clnico Artculos relacionados al tema Actividades CONAMED

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Editorial DR. GABRIEL R. MANUELL LEE In Memoriam to the Dra. Carmen Gutirrez de Velasco de Ruiz de Chvez

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Contents

Forum of Discussion and Analysis: The Consent Validly Informed in the Medical Practice. A Humanist Vision Introduction DR. CARLOS TENA TAMAYO Philosophical aspects of the Medical Act ACAD. DR. CARLOS FERNNDEZ DEL CASTILLO SNCHEZ Origin of the Informed Consent LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA Consent Informed: Application in the Practice of the Medicine ACAD. DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG The Causation LIC. LEONARDO RODRGUEZ QUEZADAS Clinical Case Articles related to the topic CONAMED Activities 8 11 14 23 26 31 35 38

Revista CONAMED, Vol. 9, Nm. 3, julio - septiembre, 2004

INDICADOR
Consejo de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Editor Dr. Carlos Tena Tamayo Editor invitado Dr. Gabriel Manuell Lee Editor adjunto Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Consejo editorial Lic. Agustn Ramrez Ramrez Mtra. Celina Alvear Sevilla Lic. Octavio Casa Madrid Mata Dr. Renaldo Guzmn Garca Comit editorial Alejandro Cravioto Quintana, Sergio Garca Ramrez, Santiago Genovs Tarazaga, Federico Ortiz Quesada, Jorge Ruiz Dueas, Miguel Stoppen Rometti, Dr. Osvaldo Romo Pizarro. Procedimiento editorial Dr. Luis Ernesto Hernndez Gamboa Dr. Alfredo Vigueras Rendn Dra. Esther Mahuina Campos C. L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa Diseo y produccin L. D. G. Mnica Snchez Blanco

Dr. Fernando Cano Valle Dra. Mara de la Luz Garca Alonso Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragn Dr. Jaime Lozano Alczar Dr. Ruy Prez Tamayo Dra. Helvia Graciela Rodrguez Ortega Magistrado Jorge Rodrguez y Rodrguez Dr. Diego Valads Ros Dr. Rodolfo Daro Vzquez Cardozo Dr. Miguel Tanimoto Weki

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Editorial Editorial
El Consentimiento Vlidamente Informado en la Prctica Mdica
Dr. Gabriel Manuell Lee*
Quien sea dueo del saber tendr en sus manos el arma ms poderosa para dominar o para servir, para imponer su voluntad bondadosa o perversa, para medrar y lucrarse, para construir o para arruinar a la humanidad Gilberto Celly

El Consentimiento vlidamente informado es una de las aportaciones ms valiosas del derecho a la prctica mdica, sin embargo, ms all de ser un acto jurdico o normativo es simplemente, un acto humano, de comunicacin entre el mdico y el paciente que legitima el acto mdico y otorga obligaciones y derechos recprocos. Es un deber de los profesionales de la salud, el proporcionar informacin suficiente e idnea para que el paciente a travs del consentimiento informado, ejerza su derecho al respeto a su autonoma y otorgue su permiso, toda vez que las acciones planteadas se realizarn en su beneficio y no maleficio, respetando en todo momento su voluntariedad y asumiendo de esta manera, todos, un compromiso. No sera raro que una investigacin mdica hospitalaria sea suspendida por no haber llevado a cabo los procesos y procedimientos reglamentarios debidamente autorizados en el protocolo correspondiente, y; tampoco sera raro que un mdico en formacin considere normal y lcito no documentar la informacin en el expediente; o bien que otro colega estudie a un grupo de personas ocultndole el tipo de medicamento aplicado realmente sin informar sus posibles riesgos y sin comunicar sus efectos benficos esperados. Afortunadamente an no es la regla ni hemos arribado a enfrentar muchos de estos dilemas mdicos tanto prcticos como de investigacin cientfica. Dada la realidad de los hechos y gracias a situaciones como las enunciadas, han hecho que el consentimiento informado haya ganado un puesto significativo en el cumplimiento del principio de responsabilidad en la prctica mdica clnica y de investigacin. As, el consentimiento informado, se abre paso como el elemento ms viable, necesario y prctico para testimoniar por escrito un compromiso bilateral para privilegiar los principios de beneficencia, no maleficencia, autonoma y de justicia, necesario en un proceso mdico clnico diagnstico o teraputico. De otro lado, su posicionamiento se ha debido a diferentes casos de excesos y abusos de prepotencia acadmica tal vez porque cuando se midieron las conse* Editor invitado. Subcomisionado Mdico CONAMED.

cuencias de lo hecho, ya era difcil remediar el dao causado a la poblacin, quedando lo jurdico como ltima instancia para reparar lo causado. El consentimiento informado es el resultado evolutivo del cambio cultural de la relacin entre el prestador de servicios mdicos y la ciudadana. Es conocido que la moderna doctrina del consentimiento informado nace en la problemtica de los tribunales norteamricanos a principios del siglo pasado, en cuyas resoluciones se destacan, junto al fundamento jurdico, el carcter de postulado y dimensin tica. En stas, se declara terminantemente que todo ser humano de edad adulta y mente sana tiene el pleno derecho de decidir qu se puede hacer con su propio cuerpo y que quien realice una prueba o intervencin sin el consentimiento del afectado comete un delito. As mismo, es pertinente reconocer el valor histrico y la conciencia reparativa que se contemplan en las dos principales declaraciones mundiales sobre el tema: el Cdigo de Nremberg, de 1947 y la Declaracin de Helsinki; ambas, promulgadas por la Asamblea Mdica Mundial de 1964 y ratificadas en Tokio en 1975 cuya resonancia y peso de reconocimiento son hoy de carcter mundial, pues estas declaraciones hacen especial nfasis en el significado y la esencia bsica del consentimiento informado, y precisan tambin, sus lmites, adems de que distinguen aquellos aspectos u observaciones que necesariamente deben tenerse en cuenta cuando est dirigido a las personas o a la poblacin en general. Entrando en el campo que nos ocupa, el consentimiento informado se puede definir como el compromiso del mdico y su paciente de establecer un espacio comunicativo destinado a informar en forma oral o escrita (casos de riesgo) la naturaleza, los propsitos, la forma de aplicacin de la medicina, resaltando los beneficios, los riesgos, alternativas y medios del proceso en el cual, quien recibe la atencin, pueda decidir y otorgar una autorizacin clara, competente, voluntaria y autnoma. Esto se convierte en una real colaboracin y beneficio en pro de la sociedad, de la ciencia mdica, la tica y la normativa aplicable. El consentimiento informado es la expresin de dos voluntades debidamente conocedoras, competentes y autnomas, las cuales deciden participar activamente en la atencin mdica y que garantiza que el sujeto o paciente despus de haber comprendido la informacin expresa la intencin de colaborar o porqu no decirlo corresponsabilizarse. Lejos de un mero requisito legal o de escudo autoprotector de quin presta un servicio de salud, contra una demanda, el instrumento que nos ocupa es ante todo un acto de responsabilidad profesional que est elevando la calidad de la atencin mdica y de quien la realiza, garantizando su xito, el respeto al proceso, a la autonoma, a la dignidad humana y a la intimidad. As tenemos que el consentimiento informado es un acto de comunicacin humana, y que en casos de riesgo o aquellos en los que la normativa nos indica, debe documentarse en una carta firmada. La carta de consentimiento informado en medicina debe ser un documento que contenga informacin suficiente y adecuada, sin ser demasiado suscinta y resumida, pero tampoco exhaustiva, complicada e incomprensible, que slo persiga obtener una firma del paciente o del familiar involucrado. La voluntad y la autonoma de las personas junto con la claridad informativa son elementos esenciales para la firma de una carta de consentimiento informado, sin embargo, tambin existe una relacin directa con la escala de valores de cada persona involucrada; es un hecho que pueden aparecer algunas distorsiones de su propsito o divergencia en los fines. Deben evitarse dos extremos, ambos son perjudiciales para el real propsito de la carta de consentimiento informado: presentar tecnicismos que obstaculicen la claridad informativa, o utilizar un excesivo detalle en la informacin, lejos

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de aclarar puede asustar y alejar, produciendo angustia o desesperacin. No debemos olvidar que uno de los propsitos fundamentales es otorgar seguridad y confianza en el paciente y sus familiares. Se ha enfatizado mucho respecto de la importancia de que las cartas de consentimiento informado no deben hacerse genricas: cada procedimiento mdico, diagnstico o teraputico, con sus objetivos, es un caso distinto. Es un acto personalsimo y por evento. Como todo procedimiento normativo existen excepciones en su realizacin, las cuales debern ser tomados en cuenta y pertenecen en especial al entorno exclusivamente mdico o paramdico. No se podr realizar en circunstancias en las que la urgencia no permita demoras, por la posibilidad de ocasionar lesiones prevenibles o existir peligro de fallecimiento, y tampoco se podr cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica, entre otros. Es un hecho que en la prctica mdica rutinaria, al consentimiento informado se le ha otorgado un papel inadecuado, como simple formulismo o instruccin normativa, quiz como medio para justificar una intervencin mdica ya sea diagnstica o teraputica, algunas veces como medio defensivo y otras como informativo exclusivamente, sin que se acompae un proceso efectivo de comunicacin humana, en donde se privilegie el entendimiento mutuo y la toma de decisiones informadas y compartidas. Es por todo esto necesario evaluar y analizar el papel del consentimiento informado en cualquier acto mdico y el de la carta de consentimiento informado en aquellos procedimientos con riesgo o en aquellos, estipulados en la normativa aplicable. Desde este punto de vista resulta deseable revisar estos aspectos con una visin humanista, clnica, educativa y revisar su ubicacin en el plano normativo jurdico, para de esta manera, plantear directrices para corregir o reducir las desviaciones y distorsiones que se han generado por su utilizacin inadecuada o mal interpretada. En este nmero se presenta a los lectores una visin general del tema y en particular su visin humanista, toda vez que el acto mdico es eso, un acto humano. De esta manera, la revista contiene presentaciones de distinguidos mdicos de reconocido prestigio acadmico, institucional y moral del gremio mdico mexicano; a quienes agradecemos profundamente su invaluable participacin en el Foro de Discusin y Anlisis. El Consentimiento Informado en la Prctica Mdica. Una Visin Humanista, que fue organizado por la Academia Mexicana de Ciruga, la Asociacin Mexicana de Derecho Sanitario y la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, sta ltima coordinadora del evento; adems, se incluye una revisin jurdica del tema de la causalidad, especialmente en su aplicacin en la resolucin de las controversias que surgen con motivo de la prestacin de servicios de atencin mdica; la relatora del foro de discusin; un caso clnico relacionado con el consentimiento informado y los trasplantes, y finalmente algunas lecturas recomendadas.

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In Memoriam...
Dra. Carmen Gutirrez de Velasco de Ruiz de Chvez 1947-2004

Carmen Gutirrez de Velasco de Ruiz de Chvez, es sin duda un ejemplo a seguir. Mdica Cirujana egresada con mencin honorfica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico; obtiene el diploma de la Especialidad de Medicina de Rehabilitacin de la Universidad de Londres y de la Secretara de Salud de Mxico; realiz estudios de posgrado en diferentes hospitales e institutos nacionales de la Secretara de Salud y en Inglaterra (1975-1977), estos ltimos con reconocimiento del Real Colegio de Mdicos de Londres y del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra. Obtuvo la Certificacin y Re-certificacin del Consejo Mexicano de Medicina de Rehabilitacin. Investigadora en Ciencias Mdicas A, desde 2003, en el Centro Nacional de Rehabilitacin de la Secretara de Salud. Las palabras son pocas para describir la personalidad y la labor de tan eminente mdica como lo fue la Dra. Gutirrez de Velasco de Ruiz de Chvez. Ser extraordinario, dotada de una gran sensibilidad, que dedic su vida al ejercicio de su profesin, enseanza y la investigacin, comprometida con una vanguardia en el mbito de la medicina de rehabilitacin. En todo momento mostr un gran amor por su profesin y por todo lo que la rodeaba. Destacando siempre sus grandes cualidades humanistas y su vocacin de servicio. Luchadora incansable contra la enfermedad del Tabaquismo, fundadora y asesora de varias clnicas contra este mal en diversas instituciones de salud de nuestro Pas; primero con la del propio Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) y el ltimo en el Hospital Mdica Sur. Contribuy al desarrollo de la Rehabilitacin como
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especialidad y rea de servicio en instituciones pblicas y privadas de salud. Fue pionera en el establecimiento de la Rehabilitacin Pulmonar como subespecialidad mdica. Sobresale su participacin en el primer trasplante pulmonar en humanos, realizado en 1990 en Amrica Latina, efectuado en el mismo INER, as como en otros que fueron practicados en el extranjero. Miembro de varias asociaciones y sociedades mdicas. Vicepresidente en la Asociacin Mdica del Hospital Mdica Sur, asumira la Presidencia para el 2005. Destaca su invaluable trabajo en el mbito acadmico como profesora titular, asociada e invitada en cursos, conferencias, congresos y seminarios nacionales e internacionales, sobre temas vinculados con la rehabilitacin mdica infantil, de adultos y geritrica, cardio-pulmonar y de diversos aspectos del tabaquismo. Public diversos artculos en libros y revistas de reconocido prestigio cientfico. Su amplia y trascendente labor la llev a recibir, en 1997, el reconocimiento de la Mujer del Ao, siendo la segunda mdica en obtener dicha distincin, adems de haber sido acreedora a varios reconocimientos por sus valiosas aportaciones en beneficio de la medicina, como fue el otorgado en 2003, por el Senado de la Repblica, en el marco del Quincuagsimo Aniversario del Sufragio Femenino. Sus acciones contribuyeron a enaltecer a las mujeres mexicanas. Su nombre es de reconocido prestigio en el rea de la rehabilitacin. Su obra mdica se ha traducido, entre sus pacientes, en una mejor calidad de vida, su trato amable, el cuidado para entender la problemtica del enfermo, su profesionalismo en la atencin integral, diagnstico y la teraputica en la materia; junto con el apoyo de un gran equipo profesional formado por ella misma, le permitieron ayudar a los enfermos a rescatar y reaprender una funcin vital: saber respirar, para vivir mejor. Su partida no slo ha dejado sumidos en la tristeza a familiares, sino a sus amigos, alumnos y colegas; y nos deja un profundo vaco, pues la medicina de rehabilitacin mexicana ha perdido uno de sus mejores exponentes. Como legado y testimonio quedan sus enseanzas y memorias que servirn a las nuevas generaciones de profesionales de esta importante actividad profesional. Le sobreviven su esposo Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez, reconocido mdico acadmico y sus hijos, Manuel y Araceli, a quienes les dedic toda una vida, inculcndoles amor y valores, pero sobre todo apoyndolos incondicionalmente en su formacin como personas y profesionistas. Se le recordar como una mujer ntegra que conjugaba virtudes y talento con proverbial bondad y sencillez. Su vida fue un continuo servir a los dems. Descanse en Paz.

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El Consentimiento Informado en la Prctica Mdica

Una visin humanista

Introduccin Lo que pretende la Comisin Nacional y las Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico es propiciar relaciones sanas entre los mdicos y los pacientes y tratar de contener la prctica de la medicina defensiva, para ello lo mejor es que se conozcan y se respeten los derechos de ambos; podemos decir que durante mucho tiempo la medicina se ha basado en un principio paternalista, en donde se debe de hacer todo para el paciente pero sin el paciente, es decir, se ha identificado al paciente, que es el enfermo, como el dbil, el que no tiene firmeza, el que no puede tomar decisiones, y por lo tanto los mdicos decidimos por l. Hay que recordar que la palabra paciente viene de padecere; el que padece, el que sufre, el que tiene alguna enfermedad y que por eso necesita de nuestra ayuda. En los ltimos aos la sociedad ha querido participar en la toma de decisiones, es por eso que se ha reconocido el derecho a la autonoma del paciente como un principio, que reemplaza al del paternalismo en el ejercicio de la prctica mdica. Este derecho tiene su fundamento en la libertad del enfermo para que l mismo pueda tomar sus decisiones. En Mxico hemos tratado de dejar muy claro esto a travs de la elaboracin de la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, en donde por lo menos tres de sus puntos se refieren al derecho que tienen los pacientes de recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz; a decidir libremente sobre su atencin y a otorgar o no su consentimiento validamente informado cuando se va a someter a algn procedimiento con riesgo, de tal manera que los mdicos tenemos la obligacin de observar el respeto de estos derechos. Es muy importante que no confundamos lo que significa la libertad prescriptiva con el derecho de autonoma que debe de tener el paciente; la libertad prescriptiva tiene que ver con la facultad del personal de salud para prestar sus servicios a su leal saber y entender en beneficio del enfermo, atendiendo las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que los presta, es decir, la autonoma del paciente no puede interferir con la libertad prescriptiva del mdico; una vez que el paciente ha dado su autorizacin para que sea sometido a algn riesgo, el mdico tendr que tomar sus propias decisiones de acuerdo, como ya lo dijimos, al modo, tiempo y lugar. Existen algunos problemas para tener un consenso claro de lo que significa el consentimiento vlidamente informado, pues por ejemplo, no se tiene una difusin, ni una aplicacin deseada a pesar de ser una obligacin. En algunos casos, se ha considerado el consentimiento informado ms como elemento de defensa que como un presupuesto de la prctica mdica, frecuentemente escuchamos decir: le solicit el consentimiento al paciente y por lo tanto no ten-

Dr. Carlos Tena Tamayo*

The Consent Validly Informed in the Medical Practice. A Humanist Vision

* Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

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Tena TC

go la culpa de lo sucedido. Persiste la idea de que es un mero formalismo, porque lo exige el hospital, est en una norma oficial y hay que cumplirlo, al considerarlo un formalismo, no implica necesariamente que sea el mdico el que realice este proceso, sino con cierta frecuencia, es el pasante, el interno, el residente, la trabajadora social o la enfermera los que van a solicitar la firma de la carta de consentimiento, lo cual confirma que no se entiende el valor del consentimiento informado. Para su aplicacin no hay criterios uniformes, y esto crea cierta indefinicin a la hora en que se exige el consentimiento informado; la no obtencin o su deficiencia ha sido factor en la generacin de quejas y demandas, no se sabe exactamente cmo hay que hacer el consentimiento informado o cmo solicitarlo y se confunde con una autorizacin de ingreso hospitalario, que por obligacin se tiene que obtener en todos los nosocomios de este pas. De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, en su artculo 80 se establece En todo hospital y siempre que el estado del paciente lo permita, deber recabarse a su ingreso autorizacin escrita y firmada para practicarle, con fines de diagnstico teraputicos, los procedimientos mdico quirrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente el tipo de documento que se le presenta para su firma. Esta autorizacin inicial no excluye la necesidad de recabar despus la correspondiente a cada procedimiento que entrae un alto riesgo para el paciente. Es decir, esta autorizacin de ingreso no tiene nada que ver con el consentimiento informado y con la informacin que se le esta proporcionando al paciente durante su estancia hospitalaria, esta autorizacin hay que recabarla pero no suple el consentimiento informado. Desde el punto de vista jurdico el consentimiento vlidamente informado se puede definir como el acto jurdico, no solemne, personalsimo, revocable y libre del paciente, para admitir o rehusar, por s o a travs de su representante legal, uno o varios actos biomdicos concretos en su persona, con fines de atencin mdica; estar sujeto, dicen los juristas, a la disponibilidad de derechos personalsimos autorizados por la ley, en trminos del orden pblico, la lex artis y la tica mdica. No obligar al mdico cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente, o se trate de la disposicin de derechos irrenunciables como la vida y la proteccin de la salud, ni podr ser un acto liberatorio de obligaciones de orden pblico o para la proteccin de la vida. El consentimiento informado implica la obligacin del mdico de establecer un proceso de comunicacin con su paciente, para que ambos tengan la informacin comprensible y necesaria para tomar decisiones que permitan enfrentar de mejor manera la enfermedad; de esta forma percibimos que el consentimiento informado es mucho ms

que solicitar una firma, es un proceso de comunicacin en donde el mdico y el paciente se tienen que poner de acuerdo y entender que la finalidad ltima es atender el padecimiento del enfermo por el bien del mismo. Pero tambin lo podemos considerar como un derecho del paciente que constituye a la vez una exigencia jurdica para el mdico, que tiene adems un fundamento tico y una finalidad clnica, de ah que no slo sea una exigencia legal, sino que es primordialmente una actividad que tenemos que realizar los mdicos frente a nuestros pacientes. El objetivo primario del proceso, para obtener el consentimiento informado del paciente, es tranquilizar al paciente o sus familiares, para ello debemos brindar informacin clara y suficiente para explicarle qu le vamos a hacer, el motivo del procedimiento, los riesgos inherentes al mismo, las complicaciones que se pueden presentar, las posibilidades de xito, y otras alternativas para tratar su enfermedad, para que juntos, mdico y paciente, con toda la informacin comprendida, tomen la mejor decisin; muy diferente resulta cuando se lee una carta de riesgos, de posibles complicaciones y con la sentencia, como afirman algunos que debe ser, de: y se puede morir. Cuando hacemos esto, no estamos cumpliendo con el objetivo primario del consentimiento que es tranquilizar al paciente dndole informacin comprensible. Queda claro que no debemos someter a nuestros pacientes a riesgos innecesarios o a riesgos que sean superiores a los beneficios que se pudieran obtener, pero adems, el objetivo tambin es mejorar la comunicacin mdico-paciente; el sentarse a dialogar, al comunicarse con el paciente mejora esta relacin y naturalmente ayuda a tomar decisiones. Informarle al paciente sobre los riesgos generales como: sangrado, infeccin, descompensacin del alguna enfermedad, alergias, lesin a otro rgano, molestias o incapacidades posteriores, debern tomarse en cuenta para informarlo al paciente o su familiar. El objetivo secundario del consentimiento informado es dar cumplimiento a la NOM en la materia y tener un atenuante legal en caso de una demanda sin evidencia de mala prctica. El consentimiento informado puede ser expreso, la doctrina que lo sustenta informa que es vlido el consentimiento expresado verbalmente, por escrito, por medios electrnicos, pticos o por cualquier otra tecnologa o por signos inequvocos, es decir por cualquier forma de expresin, pero hay que anotar la forma en que se dio el consentimiento. As tambin encontramos el consentimiento presunto, que tiene su fuente en el segundo prrafo del artculo 82 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, y se aplica, por razn de orden pblico, a los casos de urgencia: Cuando no sea posible obtener la autorizacin por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere el prrafo que antecede, los mdicos autorizados del hospital de

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que se trate, previa valoracin del caso y con el acuerdo de por lo menos dos de ellos, llevarn a cabo el procedimiento teraputico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clnico. El consentimiento tcito, que encuentra su sustento en el artculo 324 de la Ley General de Salud, que establece: Habr consentimiento tcito del donante, cuando no haya manifestado su negativa a que su cuerpo o componentes sean utilizados para trasplantes, siempre y cuando se obtenga tambin el consentimiento de alguna de las siguientes personas: el o la cnyuge, el concubinario, la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante; conforme a la prelacin sealada La carta del consentimiento bajo informacin, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico (NOM-168-SSA 1-1998) se define como el documento escrito, signado por el paciente o su representante legal, mediante el cual se acepta, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios; es revocable mientras no inicie el procedimiento, y no obligar al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente. Si durante la intervencin tenemos que realizar algn procedimiento para el cual no se haba solicitado el consentimiento, y si es para beneficio del paciente, el mdico esta obligado y autorizado a hacerlo. De acuerdo con la Ley General de Salud y los Reglamentos que de ella emanan, las intervenciones o procedimientos que requieren del consentimiento informado escrito del paciente o de su representante legal son: ingreso hospitalario, fertilizacin asistida, ciruga mayor, anestesia general, salpingoclasia y vasectoma, investigacin clnica en seres humanos, amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin permanente de la personal, disposicin de rganos, tejidos (incluye la sangre) y cadveres, necroscopia hospitalaria y procedimientos con fines diagnsticos y teraputicos considerados de alto riesgo. En virtud de la naturaleza personalsima del derecho de autonoma, del que slo el paciente es su titular, resulta evidente que es l mismo, como usurario de los servicios mdicos, quien ostenta el derecho y quien debe consentir la actuacin o intervencin mdica, siempre y cuando lo permita su capacidad de juicio y discernimiento. Como excepciones a esta regla podemos sealar la situacin en que la

no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica, en este caso no necesitamos que nos den el consentimiento, como por ejemplo cuando el riesgo de la comunidad esta presente, hay que poner en cuarentena una comunidad, la vacunacin, la propia observacin personal, tambin hay que reconocer determinados lmites al deber de informacin, como se desprende de lo expuesto en el artculo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, supuesto en que la exigencia del consentimiento cede en aquellas situaciones en que la urgencia no permite demoras ante la posibilidad de ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de muerte, es decir cuando el paciente no esta en condiciones de recibir la informacin y/o de otorgar su consentimiento ni es posible acudir a sus familiares o cuando el paciente no este capacitado para tomar decisiones; en este caso, el derecho corresponder a sus familiares, representante legal o tutor. En un anlisis de los expedientes de las quejas concluidas durante el ao 2003 en la CONAMED, que estaban relacionadas con pacientes que ingresaron a ciruga, la carta de consentimiento bajo informacin no se encontr en 23% de los expedientes clnicos de las instituciones de seguridad social, en 10% de los servicios de salud para no asegurados y 40% de los hospitales privados. Situacin que justifica seguir insistiendo en la importancia de su obtencin. En conclusin podemos decir que el consentimiento validamente informado es un derecho del paciente basado en su autonoma y autodeterminacin, tambin podemos afirmar que es una exigencia tica, legal y administrativa para el mdico; pero sobre todo que es un acto clnico cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad desde el punto de vista administrativo, civil e incluso violacin de derechos humanos, y como he dicho hay que expresarlo por escrito cuando lo dispone la ley, sin embargo, no comparto la idea de tener machotes o cartabones para tal fin, ya que cada paciente tendr los riesgos inherentes a su propia persona, es decir la intensidad del riesgo, por ejemplo, de una ciruga depende de factores como: la edad del paciente, la presencia de otras enfermedades, las cirugas previas, el estado de nutricin, la idiosincrasia a ciertos medicamentos, etc. El consentimiento informado es bsicamente un proceso de comunicacin y tiene que enfocarse a tranquilizar al paciente, a beneficiarlo y a enfrentar de mejor manera su enfermedad.

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La medicina es la ciencia de la salud. Es la ciencia de la defensa, el fomento y la restitucin de la salud de la persona y de los habitantes de una familia, de una comunidad, de un pas, en suma, de toda la humanidad. Este concepto para m es muy importante. No es fcil comprenderlo y practicarlo porque la imagen del mdico y la imagen del enfermo crean de inmediato la necesidad de tener que curar a alguien. El ejercicio de la medicina se expresa con ms testimonio cuando un enfermo se ha curado por las acertadas atenciones de su mdico, sobre todo cuando la enfermedad estaba haciendo sufrir intensamente a una persona y un mdico o un cirujano lo cur. Eso lo comprueba el propio paciente porque asegura que ya se cur, que ya no sufre, que ya est sano; lo comprueban tambin los allegados al enfermo que lo han estado viendo sufrir y se han solidarizado con l y comprueban, aseguran y difunden que ese doctor lo cur. As podra yo citar muchos ejemplos que son los que consideran que la medicina est para restituir la salud. La etiologa de numerosas enfermedades es debida a la pobreza, la riqueza, a los malos hbitos y la mala conducta de las personas. Veamos algunas muestras: la mala alimentacin por defecto o por exceso; la desnutricin por pobreza es aterradora; uno se horroriza saber que cada da, cada hora, tal vez hasta cada minuto se muere alguien en el mundo porque no tienen ni un trocito de pan para comer y en contraste la obesidad y sus arriesgadas consecuencias tambin cotidianamente cobran muchas vidas; ah estn los diabticos, los hipertensos, los que sufren gota, los que padecen ateroesclerosis, insuficiencias vasculares, prdida de la autoestima, en fin, es una realidad que amenaza severamente la salud de los pueblos. La riqueza expone a daar mucho a las personas porque los ricos se pueden convertir en egostas, soberbios, prepotentes, proclives a la promiscuidad sexual, avaros, injustos, explotadores. Los malos hbitos acaban enfermando hasta la persona ms sana; all estn el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadiccin, solo por mencionar unas cuantas muestras. La mala conducta como puede ser la promiscuidad sexual ya mencionada, la homosexualidad y otros vicios de la conducta sexual como la prostitucin y las enfermedades venreas; la procreacin irresponsable; el fraude, el robo, la mentira, la calumnia etctera. Una mala conducta es contaminar los alimentos, el agua, el aire, en fin la contaminacin ecolgica. Repito que la medicina es la ciencia de la defensa, el fomento y la restitucin de la salud de la persona y de los habitantes de una familia, de una comunidad, de un pas, en suma, de toda la humanidad. Subyacente al acto mdico, se encuentra el mundo fascinante de la salud a la que todos debemos defender para que no se pierda, para que no est ausente como lo establece el concepto universal que todos conocemos y lo hemos repetido miles de veces: ...la salud no es solamente la ausencia de enfermedad sino

El Consentimiento Informado: Aspectos Filosficos del Acto Mdico

Acad. Honor. Dr. Carlos Fernndez del Castillo S.*

Philosophical aspects of the Medical Act

* Expresidente AMC Expresidente AMGO y Exrepresentante Internacional de la FEMEGO

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el mximo bienestar fsico, psquico y social... Nadie est dispensado de no fomentar la salud. La propia persona es la que ms debe estar interesada en fomentar su propia salud, desarrollando en ella misma buenos hbitos, acudiendo a recibir el beneficio de las vacunas que previenen muchas enfermedades contagiosas, a tener buena conducta en todos los actos de su vida. Cuando vemos que algo o alguien atropellan la salud todos debemos protestar enrgicamente. En todas partes diariamente se solicita la atencin de las personas enfermas que reclaman la restitucin de la salud. All es donde se pone a prueba la eficiencia del acto mdico. Desde los tiempos ms arcaicos muchas circunstancias han estado presentes en el acto mdico. La gente se entera de que por all hay un mdico, que hay una institucin oficial o privada que recibe enfermos. El afectado puede ir por iniciativa propia o por recomendacin o sugerencia de sus allegados; la gravedad de su dolencia le hace acudir con el mdico que sea pero, por solidaridad humana, casi siempre hay alguien o varios que lo aconsejan o le recomiendan que acuda con determinado mdico o determinada institucin; surgen as, la fe y la esperanza: el paciente y sus allegados creen que yendo con ese mdico o a esa clnica o ese hospital, el enfermo encontrar su curacin y, simultneamente, esperan que en ese lugar encontrarn lo que aspiran. Ya ha llegado o ya han llegado pero hay que hacer antesala, hay que hacer uno o varios trmites, hay que esperar poco o mucho tiempo; an en los casos graves de urgencia, hay una pausa de tiempo de lo que dura el traslado; ya dirigidos al lugar o esperando en el lugar, la fe y la esperanza se incrementan; el paciente y sus familiares creen y esperan que en aquel lugar encontraran la curacin. El ambiente en la espera influye en esa fe y en esa esperanza: hay limpieza?, hay orden?, hay organizacin? Cmo ser el doctor o la doctora que va a dar su atencin? Todo influye positiva o negativamente en la imagen que el paciente se va creando y anhela encontrar una buena atencin mdica. El siguiente paso en el acto mdico es el encuentro entre el enfermo y el doctor. El paciente con mucha o poca fe pide que lo atiendan, solicita su atencin, reclama su atencin, exige su atencin. Tendr esa primera impresin la posibilidad de incrementar la fe y la esperanza del paciente y sus familiares o surgir la incertidumbre o la desconfianza. El mdico va a ser observado y calificado en su aspecto, su arreglo personal, su apariencia, su talla, su constitucin, su actitud, su mirada, sus palabras, su lenguaje. Simultneamente el mdico quiere curar a su nuevo paciente; para eso est all, esa es su vocacin; sabe bien que llegarn a pedir o exigir sus servicios profesionales, pacientes con las ms diversas caractersticas, educados, dciles, respetuosos, amables, sinceros y tambin comprende que llegarn a solicitar o exigir sus servicios profesionales

enfermos mal educados, prepotentes, altaneros orgullosos, soberbios, arrogantes, amenazadores. El mdico en ese primer contacto con el paciente que le ha llegado, har con metodologa la inspeccin general del enfermo y tambin en su espritu el mdico con su preparacin profesional se fijar y describir mentalmente al paciente que le ha llegado. Ese encuentro puede espontneamente generar en ambos sentimientos de aceptacin o de rechazo, pero aunque el paciente no le agrade al mdico, este por obligacin moral y profesional tiene que subjetivamente darle la bienvenida al paciente y si el desagrado surge, de todas maneras el mdico tiene la obligacin, el deber, el compromiso de tratar de recibir, comprender y amar al paciente que le solicita sus servicios. Paciente y mdico se necesitan, uno al otro. Ambos aprovecharn los avances de la ciencia, el paciente esperando recibir lo mejor y el mdico obligado como perito que es a darla a su paciente. Si el caso rebasa la pericia del mdico ste, sin demora lo remitir con otro colega que si sea experto y competente para que trate de curar al enfermo. La atencin que el paciente debe recibir se le dar con diligencia, ofreciendo, aportando, todo, evitando toda conducta negligente por pereza o descuido. El paciente y el mdico son personas, cada quin con su educacin, su estructura caracterolgica, su entorno, sus necesidades; el paciente necesita al mdico para curarse y el mdico necesita al enfermo para ejercer su profesin y ganarse la vida ya sea por ser asalariado en una institucin de salud o por el ejercicio privado de la medicina. Ambos se necesitan y tendrn que establecer una relacin simultnea en uno y otro sentido: relacin paciente mdico y relacin mdico paciente. Los dos tendrn que darse, el uno al otro: el paciente le dar toda su confianza, acatar sus indicaciones, cumplir fielmente sus prescripciones y retribuir al mdico por sus servicios. Esa retribucin ya se est dando actualmente mediante una medicina prepagada o lo har directamente y a su vez el mdico le dar al paciente su ayuda, su proteccin profesional y su agradecimiento por la confianza depositada en l; el darse totalmente a los enfermos es una obligacin profesional que el mdico libremente acept al comprometerse con la medicina. Esto ha sido y ser siempre, pero como ambos, el mdico y el paciente, por las debilidades humanas, han fallado en ese compromiso de entrega-aceptacin-retribucin-agradecimiento, hubo necesidad de que los filsofos colocaran ante la vista de pacientes y sus familiares, de mdicos, de abogados y de toda la comunidad los principios rectores de la biotica: la beneficencia y no maleficencia son competencia del mdico y tambin del paciente, la autonoma y la libertad, no el libertinaje, tambin conciernen al mdico y al paciente y, la justicia, el arte de dar a cada quin lo que le corresponde, no solo al paciente y sus familiares y al mdico, sino tambin a todos los trabajadores e instituciones de la salud y adems para los que somos creyentes, tambin el

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Fernndez del CC trato justo lo merece Dios. Mdico y paciente irn tras el mismo objetivo: defender, fomentar y restituir la salud y uno y otro debern hacer lo mejor de sus facultades para lograrlo, en un clima de amistad que permita entender y saber lo que est ocurriendo, sus orgenes, la etiologa, la historia natural, las alternativas de tratamiento, los riesgos de la enfermedad y de los tratamientos, la rehabilitacin de las funciones alteradas o la aceptacin de la prdida de las mismas y todo lo inherente a las circunstancias: molestias, incapacidad, hospitalizacin cuando se necesario, costos, riesgos para la salud y la vida y los derechos y obligaciones que corresponden a uno y otro. Las circunstancias por el detrimento y desgaste de esa relacin que antao fue dichosa han obligado a que para ejercer el acto mdico se tenga que formular por escrito mediante el consentimiento informado. Las circunstancias actuales as lo exigen y hay que hacerlo. Esta obligacin adicional al acto mdico acrecentar la educacin para la salud que transmitir la defensa, el fomento y la restitucin de la salud.

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Origen del Consentimiento Bajo Informacin

Lic. Octavio Casa Madrid Mata*

No hay nadie que no est sujeto a relaciones jurdicas...

Francesco Carnelutti

Uno de los ms grandes tratadistas del derecho, Oliver Wendell Holmes Jr.1 escriba:

La vida del derecho no ha sido lgica: ha sido experiencia. Las necesidades de la poca, las teoras morales y polticas predominantes, las instituciones del orden pblico, reconocidas o inconscientes, aun los prejuicios que los jueces comparten con sus conciudadanos, han tenido una influencia mucho mayor que los silogismos en la determinacin de las reglas segn las cuales deben gobernarse los hombres.
En razn de lo anterior, es imprescindible explorar la historia de las instituciones jurdicas a fin de conocer la ratio2 y de esa guisa comprender su ser y sentido. No se trata, por lo tanto, de un mtodo de interpretacin histrica3 sino de situarse en el contexto original a fin de explicitar las condiciones de modo, tiempo y lugar en las cuales se produjo una determinada institucin o texto jurdicos. Siguiendo al propio Holmes, es necesario echar mano de la historia del derecho para explicar una concepcin o para interpretar una regla, pero no ms all. Denuncia el maestro dos grandes errores que deben ser evitados: Uno de ellos consiste en suponer que porque una idea nos parezca ahora muy familiar y natural, siempre ha sido as. Muchas cosas que actualmente damos por sentadas han tenido que ser conquistadas en el pasado tras dura lucha o profundas meditaciones. El otro error es el opuesto, que consiste en esperar demasiado de la historia. Comenzamos con el hombre completamente desarrollado. Puede suponerse que el brbaro primitivo cuyas prcticas han de ser consideradas, tena, en buena medida, nuestros mismos sentimientos y pasiones. A mayor abundamiento, seala Eduardo Angel Russo4 : En el mundo contemporneo, en lo que ha dado en llamarse la posmodernidad, se ha producido un nuevo desplazamiento, esta vez, desde la razn abstracta del hombre
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Origin of the Informed Consent

* Director General de Arbitraje CONAMED Presidente de la Asociacin Mexicana de Derecho Sanitario.

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El autor de referencia se ha convertido en un clsico; en efecto, sent las bases de la jurisprudencia sociolgica y del realismo jurdico, especialmente en su obra The Common Law, de la cual se toma la cita que transcribimos. Es decir: los motivos de la ley Que lo hay, por supuesto, y tiene grandes defensores: Federico Carlos de Savigny, Franz Von Liszt, etc Teora General del Derecho. Abeledo Perrot. Buenos Aires, Argentina.

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ideal hacia las razones concretas (psicolgicas) del hombre histrico, circunstanciado en un tiempo y lugar determinado, dando lugar a una racionalidad hermenutica. 5 Luego entonces, el objetivo es tener por cierta dicha racionalidad y merced a esto aplicar el criterio jurdico pues finalmente, toda regla est provista de uno-. El propio Holmes informa de anejo axioma: A lo largo de los siglos, la costumbre, creencia o necesidad desaparece, pero la regla permanece. De igual suerte, una regla determinada, es decir, la antigua forma, puede recibir un nuevo contenido, por ello tambin es necesario identificar las circunstancias que dieron origen a ese nuevo significado y por ende, al nuevo criterio. Luego entonces, el mtodo histrico6 es connatural a lo jurdico y puede ofrecer algunas directrices para obtener elementos sistemticos tiles no slo en la interpretacin y aplicacin normativa pues, finalmente, el derecho tiene un objetivo prctico solucionar problemas de convivencia7. Bajo ese contexto y con los lmites enunciados, hemos de referirnos en este trabajo a una de las instituciones clsicas del derecho sanitario 8 el consentimiento bajo informacin y de esta suerte presentar algunos elementos que le son inherentes. A dicho propsito ha menester un breve recorrido, primero, por el derecho de la antigedad (derecho sanitario hebraico y el derecho romano), para luego situar los diversos precedentes especficos que han llevado a esta institucin hasta donde la conocemos (teora del negocio jurdico; los criterios de Nuremberg; los criterios bioticos, etc.)
A. Derecho de la antigedad a.) Israel.Sin duda una de las grandes aportaciones bblicas a lo jurdico se refiere al derecho sanitario, as en el Pentateuco 9 observamos diversas reglas inherentes a la atencin de los enfermos, prescripciones para el control sanitario de los alimentos, normativa de salud pblica (especialmente a las medidas de seguridad sanitaria: aislamiento, cuarentena, desinfeccin; a las reglas para el destino final de cadveres) y al mtodo epidemiolgico. Sobre el particular sostiene Crdenas Arvalo10: La medicina juda est impregnada de la idea que la enfermedad es un castigo divino por los pecados. En esos trminos, podra hablarse de una especie de derecho sanitario penal: si obedeces la palabra de Yahve no te impondr enfermedades como se las he impuesto a
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los egipcios, soy el Seor tu mdico Ex. 15-26. Lo anterior da lugar a sostener que en el derecho sanitario de los antiguos pueblos de Israel la observancia de prcticas de higiene (especialmente en trminos del Levtico) era producto de un contractualismo con la Divinidad: Y no juraris en mi nombre con mentira, ni profanars el nombre de tu Dios... Levtico19:12 11 Podramos decir que la idea de consentimiento provena del pacto originario que ligaba al pueblo de Israel: Yo os saqu de Egipto, y os introduje en la tierra de la cual haba jurado vuestros padres; y dije: No invalidar jams mi pacto con vosotros... Jue. 2:1 Pablo, por su parte, dice: As que, hermanos, nosotros, como Isaac, somos hijos de la promesa. Gl. 4:28. La idea de pacto12 trascendi a la vida civil (de hecho podra decirse, en estricto sentido, que los actos civiles estaban orientados por un derecho sacralizado), incluso exista una prctica jurdica el rito de descalzarse el pie izquierdo (que en esencia era un ritual) a fin de formalizar la contratacin. Esta costumbre jurdica puede ser observada en el Libro de Ruth (que de paso se refiere a una prctica eugensica, es decir, para mantener el linaje del pueblo de Israel) : Entonces replic Booz: El mismo da que tomares las tierras de mano de Noem, has de tomar tambin Ruth Moabita, mujer del difunto, para que suscites el nombre del muerto sobre su posesin. RUT 4:5 Entonces el pariente dijo Booz: Tmalo t. Y descalz su zapato. RUT 4:8
b.) Roma.Pero no slo en el derecho de Israel encontramos antecedentes del consentimiento para efectos sanitarios; especialmente hemos de referirnos al derecho romano clsico que dio origen al Corpus Iuris Civilis y por supuesto, merced a la interpretacin ulterior, a la teora del negocio jurdico, dentro de la cual uno de los apartados salientes es, precisamente, el consentimiento. Sobre el particular y segn informa Nstor de Buen Lozano, siguiendo a Demfilo de Buen,13 en el Digesto14 no se define una concepcin del contrato, podra inferirse en trminos de las interpretaciones posteriores, del modo siguiente: la convencin productora de accin, por tener nombre de contrato o causa civil de obligar.15 As tambin, en el derecho romano, existan otros pactos productores de accin a los cuales no se denominaba con11 12 13

Que no el mtodo de interpretacin histrica, al cual podra catalogarse de reduccionista. 6 Como han sostenido, entre otros Recasns, Garca Maynez, Hart, etc. 8 Por lo que hace al rgimen jurdico de la atencin mdica. 9 Integrado, como es de sobra sabido por cinco libros: Gnesis, Exodo, Levtico, Deuteronomio y Nmeros. 10 www.revistamedica.8m.com/histomed13.htm

Traduccin de Casidoro de Reyna y Cipriano de Valera. Es decir, de sacralizar a contratacin ante la Divinidad. La decadencia del contrato. Editorial Porra, S.A. Mxico, 1986. pg. 6 14 La compilacin o coleccin de las mejores decisiones de los jurisconsultos romanos, hecha de orden del emperador Justiniano por diez y siete magistrados o juristas a cuya cabeza se hallaba el clebre Triboniano. Escriche, Joaqun. Diccionario razonado de legislacin civil, penal, comercial y forense. pg. 202. 15 D. Libro II, tt. XIV, pg, 7, pr. 1-2-3-4. 16 Los pacta vestita, segn la terminologa medieval, es decir, pactos privilegiados que sin ser contratos generan derechos. 15

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tratos, se hablaba de los llamados pactos vestidos16. Paradjicamente y merced a esta rareza jurdica, podemos explicar algn elemento raz del consentimiento bajo informacin; en efecto, por ms que se haya discutido en la doctrina jurdica17, en puridad el consentimiento bajo informacin no es un contrato, se trata de un acto de asentimiento, es decir, de aceptacin que, por supuesto, genera algunos derechos y obligaciones en la relacin jurdica mdico paciente y supone el consenso entre ambos. Pero volvamos al mbito del derecho romano, siguiendo a Guzmn Brito18, podemos afirmar que este derecho en ninguna de sus pocas conoci algo semejante a una teora general del derecho, ni del contrato (entendido en el sentido de convencin generadora de obligaciones) ni menos del acto jurdico. Los romanos slo tuvieron doctrinas particulares, que a veces aplicaban a un determinado y concreto acto tpico, y as podramos hablar de una doctrina de la estipulacin; y a veces a algn gnero de actos tpicos, cuando varios aparecen sometidos a un mismo rgimen jurdico, de guisa de poderse hablar, por ejemplo, de una doctrina de los contratos de buena fe. 19 Del derecho romano surge, a no dudarlo, la etimologa del concepto sujeto a estudio, en efecto, la palabra consentimiento deriva del latn consensus, y sta, a su vez, de cum con y sentire (sentir) y significa, por consiguiente, el acuerdo de dos o ms voluntades sobre la misma cuestin. Al respecto, es de sumo inters recordar que, generalmente, la iteracin de las palabras a lo largo de los tiempos es decir, la evolucin semntica- hace olvidar el significado original. En esos trminos, la idea prstina de consentimiento: con17

senso, anuencia o asentimiento es la que ha prevalecido a lo largo de los tiempos, y si bien en el derecho romano no exista la institucin jurdico sanitaria consentimiento bajo informacin 20 s existan reglas claras para tener por legtimo este consenso. Merced a lo expuesto nos interesa rescatar, para efectos de este trabajo, una idea central, es decir, el consenso y esto nos lleva, segn hemos apuntado, al esquema gayanojustinianeo de la estipulacin21 y con l al terreno de los llamados pactos vestidos. En cuanto a la teora del contrato22 el derecho ulterior, ha vadeado en tres rutas a partir del Cdigo Napolenico, en cuanto a explicar el consentimiento contractual y de esta suerte la legislacin ha oscilado en las mismas para explicar y normar la relevancia del consentimiento:
En la primera, se habla de un acto bilateral. (Salvat, Lafaille y Planiol.) En la segunda, se alude a la simple adhesin a otra voluntad. (Esto dio origen a los llamados contratos por adhesin). Y la tercera, que sin duda es la deseable en la atencin mdica, es decir, el concursus voluntatium (el concurso de voluntades, consenso, a fin de realizar un acto mdico en especial.

Los pacta vestita, segn la terminologa medieval, es decir, pactos privilegiados que sin ser contratos generan derechos. 18 Y que existan precedentes en algunos pases que nos hablan del consentimiento bajo informacin como un contrato. 19 Seala Guzmn Brito. Idem. Ni siquiera Gayo, quien se anim en pleno siglo II d. C. a intentar una exposicin sistemtica del derecho con base en criterios dialcticos, se atrevi a formular doctrinas generales. Aunque l utiliz una nocin amplia y unificadora de contractus, que estaba en desacuerdo con el uso ms restringido que haca de esta palabra la jurisprudencia clsica conectada con Laben, lo cierto es que no form una teora general del contrato. Lo mismo cabe decir de Justiniano, que sigui muy de cerca la sistematizacin expositiva de Gayo en sus propias Institutiones. Sin embargo, Gayo construy, o bien recibi construida, no lo sabemos, una exposicin concerniente a las estipulaciones, que pas, por cierto, a las Institutiones de Justiniano. En ella podemos ver una primera matriz de lo que sera en el futuro la doctrina general del contrato tal cual la vemos en el modelo del cdigo francs, lo cual, si no me equivoco, hasta la fecha no ha sido notado. Pero es necesario insistir en que en Gayo-Justiniano la exposicin concierne nica y exclusivamente a la estipulacin, o sea a un acto particular, tpico y concreto, aunque Gayo, y lo mismo Justiniano, lo hayan incluido en la categora ms general del contractus que da origen a obligaciones verbi, es decir, perfeccionadas por el simple consentimiento. (El ttulo 18 del libro III de las Institutiones de Justiniano est dedicado al tema de la divisin de las estipulaciones (de divisione stipulationum), y el 19, al de las estipulaciones intiles (de inutilibus stipulationibus), esto es, a aquellas que en sentido general podramos denominar ineficaces.)

Estas vas han dejado su huella en la historia del derecho sanitario y han incidido en su evolucin, especialmente es de observar que durante el periodo paternalista del ejercicio mdico23, el paciente deba mostrar la simple adhesin a otra voluntad, pues el mdico en tanto magster dixit no enfrentaba oposicin legtima a sus prescripciones, salvo el caso de culpa, pero esencialmente ante hechos consumados.24 Ahora bien, el inters que reviste explorar el consentimiento no es solamente para establecer si fue expresado en forma libre de vicios25, supone algo ms profundo y se encuentra relacionado a la asuncin de obligaciones; es decir, al expresar el consentimiento aun cuando se trate de una mera declaracin unilateral de voluntad, se generan ciertos

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Pues como observaremos ms adelante, sta surge del derecho de Nuremberg, en la postguerra. 21 La estipulacin podra entenderse en dos variantes: la de las estipulaciones eficaces, es decir, lcitas y las ineficaces o ilcitas y, por tanto, anulables. 22 Que finalmente nos da pauta a interpretar el rubro del consentimiento, si bien como hemos sealado el consentimiento bajo informacin no es en rigor un contrato. 23 Hasta antes de las teoras explicativas de los derechos del paciente. 24 Este fue, incluso, el criterio asumido en la Ley del Talin, en trminos de la tristemente clebre frmula ojo por ojo y vida por vida. De hecho y dicho sea de paso, en la clebre legislacin de Hammurabi no existe un apartado especial para el consentimiento bajo informacin; esencialmente se habla de sanciones a consecuencia del hecho ilcito contractual. 25 Segn es de sobra sabido, un consentimiento viciado no produce efec-

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Casa Madrid MO derechos y, en consecuencia, obligaciones. As las cosas en el derecho romano tambin observamos el concepto de obligatio, es decir, una liga que surge en razn de haber expresado la voluntad. La palabra obligacin tiene su origen en la palabra latina obligationis, que a su vez viene del ob y ligo-as-are, que significa atar. Las Instituciones de Justiniano definen a la obligacin diciendo: la obligacin es un vnculo de derecho que nos constrie a la necesidad de pagar una cosa, segn el derecho de nuestra ciudad. La obligacin crea un lazo de derecho (vinculum), que tiene dos extremos, supone dos sujetos: uno acreedor, otro deudor. Desde el derecho romano se ha generalizado la idea de que el consentimiento es el acuerdo de la voluntad de las partes que se entienden para producir un efecto jurdico determinado. La asuncin obligacional se da, pues, en el consentimiento. La expresin de voluntad, desde esa poca deba ser real, es decir, manifestada por signos exteriores que provengan de las personas capaces no existira si proviene de personas que no tienen voluntad como el loco (furiosi26) y el menor de edad. Faltar tambin el acuerdo cuando las partes hubieran credo consentir, pero un error hubiere destruido su consentimiento, estos errores pueden ser: a) Error sobre la naturaleza del contrato. b) Error sobre la identidad de la persona. c) Error sobre el objeto. d) Error sobre el precio. e) Error sobre la substancia. f) Error sobre la calidad. El objeto de un contrato consiste en la creacin de una o varias obligaciones, el hecho o la conducta del deudor hacia el acreedor id quod debetur.27 Segn podr observarse, desde el derecho romano ya existan una serie de constantes que trascendieron al derecho ulterior, las cuales son aplicables no solamente al mbito contractual, sino a la expresin del consentimiento bajo informacin.28 c.) El Corpus Hipocraticum.Otro de los grandes instrumentos normativos que ha incidido en la evolucin de la institucin jurdica a que nos referimos en el presente trabajo es el Cdigo, el cual ha
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orientado a la medicina occidental hasta nuestros das.29 Mucho se ha escrito acerca de la naturaleza estrictamente deontolgica del Cdigo, y en efecto, la tiene, empero tambin existen innegables elementos jurdicos a menudo soslayados por los intrpretes30; de entre ellos, cobran importancia los siguientes: La idea del contractualismo sagrado. Al igual que en los dems sistemas normativos de la antigedad31, el sistema grecolatino32 se inspira en dar prioridad al cumplimiento de obligaciones hacia la Divinidad, merced a lo anterior la idea de pacto prevalece en las frmulas jurdicas: Juro por Apolo Mdico, por Asclepo, por Hygiea y Panacea y todos los dioses y diosas, ponindolos por testigos, que cumplir de acuerdo con mi capacidad y mi juicio este juramento y este pacto. Luego entonces, no se trata de una mera frmula o declaracin jurada, estamos en presencia de una verdadera contratacin. Pero no slo esto, se observa disposicin contractual en relacin a las consecuencias del cumplimiento o incumplimiento: Si cumplo este juramento y no lo violo, que se me premie con el disfrute de mi vida y mi arte, y que se me honre con la fama entre todos los hombres y en todos los tiempos venideros. Si lo violo y juro en falso, que me suceda lo opuesto.33 Se confirma lo anterior lneas ms adelante, al referirse a los pupilos que hayan firmado el pacto y hayan prestado juramento de acuerdo con la ley mdica. Es decir, del propio texto34 surge una diferenciacin entre el pacto y el juramento; se trata de dos categoras jurdicas35. La idea de la ley mdica que segn hemos observado es una referencia textual y ulteriormente36 ha de ser entendida como el conjunto de reglas de derecho inherentes a la medicina (en esencia el derecho sanitario, en cuanto se refiere al rgimen jurdico de la atencin mdica)37. Sin embargo, y como podr observarse, de la simple lectura del texto, el principio de autonoma preconizado en la Medicina no encuentra sustento formal en el Cdigo, como tampoco existe una referencia expresa en el Corpus38; al igual que sucedi con el derecho romano, fueron los comentaristas e intrpretes ulteriores, quienes fueron agregan-

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Ahora hablaramos de los incapaces, especialmente los afectados por algn padecimiento mental que afecte su capacidad de entender y de querer, es decir, su voluntad. 27 Es decir, la prestacin a realizar, la cosa a entregar, etc. 28 Sera prolijo examinar en el espacio reservado a este trabajo, en su integridad, el tratamiento del acto jurdico mxime que segn hemos observado no existi un planteamiento sistemtico de la materia, slo criterios que fueron retomados en el derecho ulterior. 29 Por supuesto, con innumerables interpretaciones. Una vez ms podemos confirmar con Holmes los asertos iniciales del presente trabajo, en el sentido de que la regla permanece.

Lo cual resulta explicable en tanto la mayora de los tratadistas pertenecen a la profesin mdica. 31 Segn hemos observado en el derecho de Israel, entre tantos ejemplos citables. 32 Grecia y Roma comparten elementos esenciales. 33 Se incluyen dos tipos de sancin la premial, para el caso de cumplimiento y la penal en la hiptesis contraria. Un error muy difundido estriba en suponer que las sanciones 34 Por lo tanto, no hace falta mayor herramienta interpretativa. 35 En este sentido se observa la diferenciacin prevalente en el derecho romano entre la manifestacin de voluntad y la contratacin. 36 Merced a interpretacin extensiva. 37 Esta es la fuente formal de la lex artis mdica. Se podr observar que a lo largo del juramento se hace referencia al arte. 38 Empero el uso y costumbre lo hacen suponer as.

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do criterios para el ejercicio. No fue sino hasta la interpretacin de Leibnitz Kant cuando se introduce el principio de autodeterminacin, enunciado por el filsofo de Konisberg como sigue: Elegir siempre de tal modo, que la misma volicin abarque las mximas de nuestra eleccin como ley universal. Este principio vino a incorporarse, sin embargo, como parte de la ley mdica merced a los basamentos tericos del racionalismo, pero hasta el siglo XX, segn observaremos ms adelante. Sin perjuicio de lo expuesto, la idea de contractualismo en la atencin mdica ser y sentido del consentimiento, en tanto acto implcito, generaba la obligacin de beneficencia y confidencialidad. B. La aportacin de Luis de Molina Afirma Guzmn Brito39, de Justiniano podemos dar un gran salto hasta llegar a Luis de Molina (1535 - 1600) y a su tratado De justitia et jure publicado entre 1593 y 1609, del que nos interesa su parte De contractibus, contenida en el tomo II, que apareci en 1597. Al clebre jesuita corresponda la primera formulacin moderna de una doctrina del contrato, con potencia para convertirse en general, si bien expresada en trminos del mtodo escolstico de los problemas (disputationes), sin embargo, aparece integrada en un sistema general. Su formulacin sigue el esquema justinianeo de las estipulaciones. A partir de la disposicin40 nmero 262, de Molina deja la generalidad de los contratos y entra en las promissiones. Su primer problema es cmo se forma el acto promisorio, es decir, lo que hoy corresponde a la doctrina de la formacin del consentimiento, as refiere: Disposicin 262: La promisin difiere del propsito, del doble gnero de promisiones y simultneamente de las virtudes de la verdad y fidelidad (Promissio differt a proposito et de duplice promissionum genere ac simul de virtutibus veritatis ac fidelitatis); Segn podr observarse, distingue el autor41 la simple intencionalidad, de la promesa, es decir, siguiendo el criterio expuesto en el Diccionario de Derecho Privado42 la expresin de voluntad por la que uno se obliga a dar o hacer una cosa. Como afirma De Diego43 una declaracin de voluntad seria y definitiva. Y para efectos de nuestro estudio, es bajo la teora de de Molina cuando se establece la naturaleza jurdica del consentimiento bajo informacin a ttulo de manifestacin de una voluntad, estipulacin generadora de efectos de dere39

cho. Este criterio se reafirma en el contenido de la Disposicin 263: La promisin no se puede revocar libremente antes de la aceptacin y si esto tiene lugar por su naturaleza o por derecho positivo (Promissio ante acceptationem revocari ne libere possit et utrum ex sua natura id habeat an ex positivo jure); Es decir, la simple manifestacin de voluntad genera obligaciones en cuanto a la seriedad y mantenimiento por un plazo determinado. Y ms aun, distingue la promesa de la aceptacin: Disposicin 264: Por quin puede ser aceptada la promisin y hasta cundo vale la hecha por un ausente (Promissio a quo acceptari possit et quousque absenti facta valeat). Ahora bien, la aceptacin44 se ha definido en un sentido general como45: la manifestacin de voluntad consentimiento- de una parte civil, con efectos de perfeccionamiento. Merced a lo expuesto, el consentimiento se estructura mediante la anuencia a la estipulacin teraputica, ante la oferta (propuesta), de un facultativo. No queda lugar a dudas, pues, el consentimiento bajo informacin no puede ser explicado como un contrato46. C. Contribuciones del racionalismo Mucho se ha escrito acerca del caduco modelo de la medicina paternalista; este modelo ha sido sustituido por el de autonoma combinada, en el cual ambas partes son corresponsables ticamente. Para comprender esto y por ende, la esencia de las nuevas legislaciones ius sanitarias, son de esencial importancia las contribuciones del idealismo alemn Leibniz y Kant a la cabeza. A mayor abundamiento, no es posible comprender la teora general del consentimiento bajo informacin, sin hacer referencia a la autonoma y con ello a la connotacin jurdica de libertad. El sustrato filosfico del asunto se centra en la libertad moral, Julin de Maras47, siguiendo a Guillermo Cabanellas, define la libertad como: facultad humana de dirigir el pensamiento o la conducta segn los dictados de la propia razn y de la voluntad del individuo, sin determinismo superior ni sujecin a influencia del prjimo o del mundo exterior. Sigue diciendo el autor citado: a lo que podemos agregar que, siendo as, el ser humano es libre independientemente de la existencia de las normas que rigen su conducta y de las sanciones que, como resultado de la priorizacin
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Op. Cit. Disputationes podra ser interpretada como sinnimo de discusin. 41 Y segn hemos observado ya en el derecho romano. 42 Editorial Labor, S.A. Barcelona, Espaa. 1967. pg. 3146. 43 Idem.
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Que en puridad corresponde a la naturaleza jurdica del consentimiento bajo informacin en tanto acto de permisin teraputica hacia el facultativo. 45 Enciclopedia jurdica Omeba. Buenos Aires, Argentina. 1986. Tomo I. Pg. 279. 46 Aunque de manera eventual se encuentre vinculado a uno o varios contratos. 47 Biblioteca bsica del cristiano http://www.hottopos.com

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optada, se deriven. Por ende, la libertad moral ha sido entendida como autonoma en el sentido kantiano, es decir, la libertad de plantear fines y escoger los medios para realizarlos bajo el sustento de establecer, la persona, sus propias normas morales, atendiendo a un imperativo categrico, es decir, a la posibilidad de elevar su accin a la categora de norma universal: ejemplo a seguir.48 En trminos del pensamiento de Kant, la Ilustracin significaba para la Humanidad superar la minora de edad, es decir, la razn ya puede avanzar por s sola sin necesitar autoridades que la tutelen. Slo necesita la precaucin de sujetarse a un mtodo riguroso. Los temas esenciales de la filosofa kantiana encuentran dos grandes pilares: la naturaleza y la libertad. En el primero, tiene como modelo a Newton49, y el segundo, refiere la idea ms importante de Kant: una tica basada en la libertad, donde el hombre asume la responsabilidad de su propia vida. Luego entonces, el hombre en tanto persona, ha de conducirse siguiendo un principio universal de moralidad, en tanto la razn slo puede entender el objetivo de la existencia como un acto tico. Si el hombre, en tanto persona es un fin en s mismo, la responsabilidad del hombre y la razn, slo pueden dirigirse hacia la proteccin del hombre y por tanto, a los valores de humanidad. Merced a lo expuesto, no es aventurado decir que la legislacin occidental, en suma, es kantiana y en cuanto a la teora del consentimiento bajo informacin puede estimarse, no slo importante, sino crucial. En efecto: El principio biotico de autonoma50 es kantiano y en l estriba, precisamente, la sustentacin axiolgica del consentimiento en el acto biomdico. Esto podra ser enunciado en los trminos siguientes51:
Sera contrario a la razn todo acto contrario a la ley universal de moralidad. Sera contrario a la ley universal de moralidad impedir a la persona asumir la responsabilidad de su propia vida y por tanto, soslayar su asentimien-

to para la aceptacin de actos biomdicos. As tambin, sera contrario a la ley universal de moralidad que una persona soslaye asumir la responsabilidad de su propia vida, y De igual suerte, sera contrario a la razn todo acto tendente e soslayar la proteccin del hombre52.
La expresin mxima de la autonoma supone conciliar la libertad prescriptiva del facultativo en tanto persona responsable de la atencin, con la libertad teraputica del paciente, en tanto persona responsable de su propia vida. Y esto slo es dable en el mbito del consentimiento, en tanto asuncin es decir, participacin, siguiendo el texto hipocrtico- el cuidado de la salud. Para comprender el planteamiento kantiano, ha menester referirse al concepto de autonoma en Leibniz, para dicho pensador la libertad proviene de la dignidad y esta se encuentra en la razn. Todo hombre se define como tal, para Leibniz53, por la posesin de la razn. Su entendimiento es capaz entonces de acceder a los sistemas de verdades concatenadas en los cuales sta consiste54. Pensadores como Spinoza y Leibniz y por supuesto, Hegel, estimaron que la libertad consiste en obrar en conformidad con la naturaleza y en ello observamos una vuelta al pensamiento hipocrtico quien, pretenda regresar a la naturaleza55. Kant entendi la conciliacin de lo anterior en forma por dems clara, la cual reproducimos, siguiendo la interpretacin de Adrin Icazuriaga:56 Somos libres en cuanto nos pensamos libres y pensarnos libres al ser conscientes de cierto imperativo moral: promover la felicidad ajena y nuestra propia perfeccin. Queda, sin duda, mucho por decir, sin embargo, no nos resistimos a finalizar esta parte, recordando una reflexin de Julin Maras:57 Yo he dicho muchas veces que es muy importante tener libertad, pero es mucho ms importante ser libre. Porque libertad, siempre hay alguna, por lo menos la que uno se toma; pero si no se es libre, si el hombre no es libre, por muchas libertades reconocidas, polticas, no hay verdadera

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Al respecto existe una clebre controversia entre Kant y Leibniz, para el primero la libertad no se explica sin encontrar por la razn el imperativo moral, en cambio para el segundo, es necesario obedecer a un bien absoluto. 49 Innegablemente emparentado con las leyes de la fsica. 50 La autonoma de la voluntad -escribe Ferrater Mora- es la propiedad mediante la cual la voluntad constituye una ley por s misma (independientemente de cualquier propiedad de los objetos del querer). El mismo autor nos seala el principio de autonoma: Elegir siempre de tal modo, que la misma volicin abarque las mximas de nuestra eleccin como ley universal. 51 Los cuales han dado lugar a la escala de valores prevalentes en el derecho sanitario de la sociedad posmoderna.

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Incluso en la exposicin de motivos del derecho a la proteccin de la salud, se emplea una frmula nacida del pensamiento kantiano: la proteccin de la salud es una responsabilidad que comparten la sociedad y los interesados. 53 Leibniz reafirma el aspecto racionalista del anlisis pero considera la voluntad como un conatus que se origina en el pensamiento o que tiende hacia algo reconocido en el pensamiento como bueno 54 Theod. Discours I pg. 50. 55 Sin duda por ello acusaron a los pensadores de la Ilustracin de naturalistas. 56 Revista HEnciclopedia http://www.henciclopedia.org.uy/autores/ Icasuriaga/curriculum.htm 57 Op. Cit.

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libertad. Yo creo que si hubiera sido Leibniz, diramos, el patrono de los sistemas polticos de los ltimos siglos, hubiera sido ms profunda y ms verdadera la libertad.58
D. La idea postmoderna del consentimiento bajo informacin El consentimiento informado es la aceptacin libre, por parte de un paciente con competencia (capacidad), para decidir por un acto diagnstico o teraputico, despus de haber sido adecuadamente informado al respecto por un mdico.59 Sobre el particular, ha existido interesante controversia en el mbito de la doctrina espaola60; as sostiene Julio Csar Galn Corts60: El consentimiento informado es un presupuesto y elemento integrante de la lex artis, ajeno a la tradicin mdica que lo ha desconocido como principio a lo largo de su historia. Por su parte, De Lorenzo y Montero, junto con Javier Snchez Caro, sealan: Sera sin embargo un error estimar que la doctrina del consentimiento informado constituye un elemento extrao a la prctica mdica, impuesto externamente por el derecho y que no significa otra cosa ms que un nuevo requisito, un artificio legislativo que lo nico que supone para el mdico es mayor burocracia, ms trabajo, y prdida de tiempo. Por el contrario, se trata de devolver a la relacin mdico-enfermo su prstino significado de relacin de confianza frente a la tantas veces denunciada deshumanizacin de la medicina en general y de la relacin mdico-paciente ms especialmente. Merced a lo expuesto, y si bien es cierto que la lex artis no siempre incluy esta institucin jurdica, el hecho es que al abandonarse el modelo paternalista de atencin mdica, y gracias al principio kantiano de autonoma61, la lex artis sufri profunda transformacin, que incluso hizo necesario revisar la teora general del derecho.62 Siguiendo a De Lorenzo y Snchez Caro, podemos decir: Al cumplir la obligacin de informar para obtener el consentimiento del paciente al tratamiento, el mdico no se limitar a cumplir una obligacin legal y a protegerse contra una demanda de responsabilidad profesional. Por el contrario, estar realizando un acto clnico, elevando la calidad de la asistencia y propiciando que la relacin mdico58

paciente se asiente en unas bases que conducirn a su mejor xito: adems, se supera la vieja consideracin de que lo que importa ante todo es el bienestar del paciente y se sustituye por el llamado principio de autonoma, es decir el sometimiento voluntario a un tratamiento mdico por su libre y soberana decisin, tratamiento adems en el que deber ser considerado como sujeto de derechos y deberes, que incluyen no slo su salud, sino tambin el respeto a su dignidad humana e intimidad. Ya hemos observado que desde el ngulo jurdico, el consentimiento se estudia en rubro especial de la teora general del contrato, especialmente al tenor de la legislacin civil al definirlo, establecer sus requisitos y sealar los vicios que lo invalidan, entre ellos el error.63 Pero tratndose de una institucin del derecho sanitario, tal y como afirman los autores sealados: el consentimiento se desvincula en gran manera de su tradicional imbricacin en la teora general del contrato para encontrar ms directamente su fundamento en la dignidad y en la libertad de la persona64. Hasta esta parte de nuestro estudio, hemos glosado en apretada sntesis, los antecedentes del consentimiento bajo informacin a la luz de las fuentes de la teora general del derecho. Procedemos ahora a glosar las fuentes y precedentes directos. 1. La moderna doctrina del consentimiento bajo informacin nace, en la doctrina de los Tribunales norteamericanos, en cuyas resoluciones se destaca, junto al fundamento jurdico, el carcter de postulado tico. As en la sentencia del Tribunal de Minesota de 1905 Mohr contra Williams, en la que la condena al mdico se basa en la idea de la inviolabilidad de la persona, y en la del Tribunal de Nueva York de 1914 dictada por el Juez Cardozo en el caso Schloendorff contra Society of New York Hospital, en la que declara terminantemente que todo ser humano de edad adulta y mente sana tiene el derecho de decidir qu se puede hacer con su propio cuerpo; y un cirujano que lleva a cabo una intervencin, sin el consentimiento de su paciente, comete un delito. 65
2. Por su parte, el clebre y dilecto maestro don Luis Jimnez de Asa 66 aborda el rubro del consentimiento para asuntos tales como la eugenesia y la eutanasia, se percata de que el problema del consentimiento es un

Lorenzo-y-Montero R. El consentimiento informado en ciruga ortopdica y traumatologa. Madrid, Espaa: Editores Mdicos; 1997. 59 Sin duda una de las ms importantes sobre este asunto. 60 Aspectos legales de la relacin clnica. Madrid, Espaa. Pg. 27. 61 Y las contribuciones de Leibniz que ya hemos destacado. 62 Esto especialmente es patente al instaurarse el nuevo rgimen del derecho a la disposicin del cuerpo humano, especialmente por lo que hace al trasplante de rganos, las tcnicas de fertilizacin asistida, la clonacin y el genoma humano. En esos trminos, la evolucin del derecho no puede limitarse a un miraje histrico. Las nuevas necesidades hacen imperiosa la revisin de los antiguos principios para emitir nuevas soluciones normativas.

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Al cual ya nos hemos referido al hacer algunos apuntamientos respecto del derecho romano. 64 En esos trminos, y si bien las reglas generales para el consentimiento se encuentran en la legislacin civil, la regulacin del consentimiento bajo informacin queda a cargo de las normas del derecho sanitario 65 De Lorenzo y Montero, y Snchez Caro. Op. Cit. 66 En su clsica obra Libertad de amar y derecho a morir

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asunto que precisa ser encarado como tema general. As escribe, respecto del llamado Birth control:67 Parir como las bestias, como los animales, que compensan por su fecundidad las bajas producidas por la muerte en gran escala, puede ser grato a los caudillos guerreros, que precisan carne de can; pero es absurdo en esta hora, en que el ser humano quiere regir sus destinos presentes y futuros. La eugenesia exige, junto con la sanidad de la progenie, y como medio de lograrla, la maternidad consciente, es decir, oportunamente lograda y detenida cuando el acmulo de hijos dae la existencia econmica o cultural de los que vienen. Refiere el maestro que en el ao de 1912 fue reconocida la utilidad de la planificacin familiar por la Birth Medical Association y en el ao de 1921 fue abierta la primera clnica.
3. Otro precedente digno de cita, lo encontramos en una obra clsica del maestro espaol Jos Castn Tobeas Los derechos de la personalidad 68 en la cual reflexionaba acerca del derecho a la disposicin del cuerpo humano y por ende, respecto de los alcances del consentimiento. 4. Tambin es digno de mencin el clebre artculo 5 del Cdigo Civil Italiano de 1942 cuyo texto marc durante muchos aos, la frmula generalmente aceptada, en cuanto a los actos de disposicin del cuerpo: Los actos de disposicin del cuerpo estn prohibidos cuando ocasionen una disminucin permanente de la integridad fsica o cuando sean de otro modo contrarios a la ley, al orden pblico o a las buenas costumbres. En este precepto se fijaron, hasta antes del trasplante de rganos, lmites generales al consentimiento y especialmente, trascendi al mbito de la medicina. 5. Pero sin duda el antecedente clsico de esta institucin jurdica y definitorio de su naturaleza y lmites, lo encontramos en el Cdigo de Nremberg69 a raz de las desastrosas experiencias clnicas en los campos de concentracin.70 El artculo 1, a la letra seala: El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial. Esto quiere decir que la persona afectada deber tener capacidad legal para consentir; deber estar en situacin tal que pueda ejercer plena libertad de eleccin, sin impedimento alguno de fuerza, fraude, engao, in67 68

timidacin, promesa o cualquier otra forma de coaccin o amenaza; y deber tener informacin y conocimiento suficientes de los elementos del correspondiente experimento, de modo que pueda entender lo que decide.
Es imprescindible sealar que en dicho precepto se instaura una regla interpretativa esencial y se refiere a los alcances de la informacin que debe recibir el paciente, para tener por vlida la expresin del consentimiento. Cabe aadir, las legislaciones positivas han oscilado entre el criterio de Nremberg informacin suficiente y otro parmetro, el de informacin completa71, al respecto se hace notar que durante algn tiempo prevaleci la idea de que el paciente deba recibir informacin total y esto lejos de favorecer la buena prctica, slo dio pbulo al legalismo de los perseguidores de ambulancias y favoreci el xito judicial en demandas inescrupulosas (especialmente en los Estados Unidos). Puede decirse que este criterio se inscribe a ttulo de lunar negro en la constelacin de la medicina defensiva; por ello el criterio en vigor en los ius sanitaristas72 es insistir en que la informacin debe ser la suficiente; es decir, la necesaria para tomar la decisin informada. (Cada legislacin sanitaria deber normar, pormenorizadamente los criterios especficos.) De otra suerte se obligara al mdico a notificar en cada caso un tratado de medicina al paciente, lo cual resultara extralgico y, por supuesto, intil. Dicho en otros trminos, el acuerdo es rescatar el criterio original de Nremberg. 6. Otro de los precedentes de relevancia, lo observamos en el ao de 1969, en los Estados Unidos: La Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospitales elabor el considerado como primer Cdigo de Derechos de los Enfermos. En ste se hace referencia, entre otros rubros, a la expresin de su consentimiento. 7. En el derecho espaol, en el ao de 1972, el Reglamento de la Seguridad Social recoge el: Derecho a autorizar las intervenciones quirrgicas o actuaciones teraputicas que impliquen riesgo notorio previsible. 8. Por lo que hace al derecho sanitario mexicano el Cdigo Sanitario de 1973 reconoce, por primera vez, el consentimiento bajo informacin por cuanto hace al derecho a la disposicin del cuerpo humano, es decir, para trasplantes, en su artculo 202, que refiere a la letra: Para efectuar la toma de rganos y tejidos, se requiere del consentimiento por escrito de la persona que d el rgano o tejido, libre de toda coaccin, el cual podr revocarlo en cualquier tiempo, sin responsabili71 72

Con la amenidad y claridad que siempre us en sus textos. Publicado por Editorial Reus y cuyo sobretiro podra encontrarse con cierta facilidad. 69 Promulgado en 1947. 70 El sentido original de la disposicin se refera a la investigacin clnica en seres humanos.

Incluso la legislacin espaola lo emple como frmula cuasisacramental. Adoptado en el ltimo Congreso Iberoamericano de Derecho Sanitario, celebrado en Lima, Per.

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dad de su parte. 9. En consonancia a lo expuesto, en el Reglamento del Banco de Ojos de la Direccin General de los Servicios Mdicos del Departamento del Distrito Federal, se estableci:
Artculo 29.- Se entiende por donador el ser humano vivo, capaz, que no se encuentre en alguno de los casos del articulo 203, del Cdigo Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos, que libremente disponga de un rgano par o tejido no esencial para la conservacin de la vida para efectos de trasplantes entre vivos o, que ordene que a su muerte, se tomen de su cadver. 10. Sin embargo, no fue sino hasta el ao de 1986, cuando se regul, en toda forma, dicha institucin jurdica, en el reglamento de la ley general de salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Al respecto seala el artculo 8073
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En todo hospital y siempre que el estado del paciente lo permita, deber recabarse a su ingreso autorizacin escrita y firmada para practicarle, con fines de diagnstico teraputicos, los procedimientos mdico quirrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente el tipo de documento que se le presenta para su firma.

Esta autorizacin inicial no excluye la necesidad de recabar despus la correspondiente a cada procedimiento que entrae un alto riesgo para el paciente. 74
Sin duda queda mucho por decir, sin embargo, y para terminar sea permitido hacer remembranza de una reflexin de Pablo Belly:

El conocimiento de hoy es el fruto de una cadena de conocimiento histrico que no tiene comienzo ni tampoco

Respecto al criterio interpretativo en cuanto a la informacin necesaria al paciente, en nuestro pas, ha prevalecido el criterio de Nuremberg. De hecho esta es la lex artis en Mxico. 74 Los actos en que se requiere consentimiento por escrito son: ingreso hospitalario. ciruga mayor. anestesia general. salpingoclasia y vasectoma. trasplantes y transfusiones. investigacin clnica. necropsia hospitalaria. procedimientos de alto riesgo.

Si desea someter algn artculo a revisin para la

solicite las instrucciones para los autores a los correos electrnicos revista@conamed.gob.mx o lhernandez@conamed.gob.mx o al Tel.: 5420-7032

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tiene fin. El consentimiento informado ha contribuido a significar el reconocimiento pleno de los derechos del paciente. Su principal aplicacin ha sido en la investigacin con seres humanos1 , como respuesta a una historia que no ha dejado muy bien situados a muchos investigadores1. Hoy todo el mundo reconoce el valor del consentimiento informado, no tanto como una proteccin para el investigador en torno a eventuales demandas y reclamaciones sino, sobre todo como una proteccin para los pacientes ante eventuales abusos o descuidos por parte de los investigadores2. Pero este escrito se va a referir al trabajo clnico y no al de investigacin, an considerando que los lmites entre ambos son a veces difusos y que, para propsitos de un consentimiento informado no se tendran que establecer diferencias conceptuales o filosficas.
Antecedentes El mdico contemporneo trae consigo un bagaje de tradiciones que le honran pero tambin una serie de atavismos que le anclan. En una sociedad como la de hoy en da, varios de estos ltimos han dejado de ser operativos. En la tradicin hipocrtica el mdico ha tenido una actuacin paternalista, en el mejor de los casos benevolente si no es que autoritaria. En esta postura se ve apoyado por la actitud de muchos pacientes que no hacen sino complementarla al poner confiadamente las decisiones en manos del mdico y comportarse como obedientes procesadores de rdenes. La preponderancia del principio de beneficencia por sobre el de autonoma ha guiado la actuacin de los mdicos por casi 25 siglos. Esta tradicin implica tomar decisiones en bien del paciente pero sin su participacin, asumiendo que es slo el mdico el que tiene los conocimientos para ello, aunque siempre, por supuesto, buscando el bien del paciente. Bajo esta perspectiva, y en el mejor de los casos, el mdico acaso comunica al paciente las decisiones que ha tomado, y si a ste no le parecen convenientes, siempre puede cambiar de mdico o firmar su alta voluntaria pues se asume que el mdico siempre acta en beneficio del enfermo y, adems, no se equivoca, en la ilusin de que es omnisapiente y benevolente por naturaleza. El paciente tan slo se disciplina y acata las instrucciones, de tal modo que lo que se pondera es la pasividad y la obediencia. El buen paciente no protesta, no cuestiona y se entrega confiadamente. Pero hoy en da la sociedad ha cambiado y el paciente ha adquirido nuevas conductas. Hoy tenemos un paciente con hbitos de consumidor, que compara ofertas, seleccio1

El Consentimiento Informado: Aplicacin en la Prctica de la Medicina

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg*

Application in the Practice of the Medicine

Munson R: Intervention and reflection. Basic sigues in medical ethics. 4a Ed. Wadsworth. Belmont, California. 1991. Pg. 311-402. Manuell-Lee G: Consentimiento informado. En: CONAMED: La comunicacin humana y el derecho sanitario. Octavo Simposio Internacional. Mxico. 2004.

*Director General Adjunto de Coordinacin y Desarrollo Institucional. Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud.
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na entre varias alternativas y se asegura que lo que le recomend el mdico es lo apropiado, ya sea buscando una segunda opinin o consultando los textos; un paciente crtico y exigente, si no es que desconfiado -lo que, indudablemente, ha contribuido a regular la prctica clnica-, pero sobre todo un paciente conciente de sus derechos. El paciente tiene su propio punto de vista que no siempre coincide con el del mdico y lo aporta en el encuentro interpersonal. El respeto a la autonoma Respetar la autonoma del enfermo significa considerarlo no slo un participante activo del proceso de atencin sino el dueo autntico de las decisiones. Autonoma es la facultad de gobernarse a s mismo y de tomar las decisiones que lo involucran3, pero tambin la de negarse incluso a seguir las prescripciones si no le parecen convenientes4. Para los mdicos, el pronunciarse a favor de este principio significa adquirir responsabilidades adicionales como clnicos: adems de las tradicionales relacionadas con el diagnstico, el
AUTONOMA (Autodeterminacin) Facultad de gobernarse a s mismo. Capacidad de tomar las decisiones que lo involucran. Facultad de negarse incluso a seguir las prescripciones si no le parecen convenientes.

prctica profesional, identificar y respetar en lo posible deseos, temores, aprensiones, creencias y valores de los pacientes por ms irracionales que les parezcan, conocer el modelo salud-enfermedad del paciente y trabajar con l en la consecucin de logros en salud, utilizar las nuevas tecnologas a favor del paciente (asesora telefnica o electrnica, robtica, telemedicina) y perfeccionar sus habilidades de comunicacin5. La autonoma y la sociedad mexicana Si en toda la sociedad existe, ciertamente, una larga tradicin paternalista y de resignacin ante la enfermedad, esto parece ser ms marcado en la sociedad mexicana en la que se identifica una especie de fatalismo csmico que les limita para el ejercicio de su autonoma; de hecho, una proporcin de pacientes se niega a ejercerla y depositan toda su confianza en el mdico, en trminos de lo que Dios diga y de me pongo en sus manos. Adems, a diferencia de los pases sajones, muchas de las decisiones en nuestro pas tienden a ser colegiadas, de tal manera que el paciente
LA AUTONOMA EN LA SOCIEDAD MEXICANA Una larga tradicin paternalista y de resignacin ante la enfermedad falismo csmico.

Una proporcin de pacientes se niega a ejercerla.

Muchas decisiones son colegiadas (familiares, conyugales, mdico-paciente)

pronstico y el tratamiento, se adquiere la de identificar el grado de competencia del paciente, lo que no siempre resulta tan sencillo; hay situaciones obvias de incompetencia como la demencia o el estado de coma, pero en otras como las enfermedades mentales y los trastornos emocionales puede haber diversos grados de competencia que son difciles de estimar. Tambin se tiene que valorar la capacidad del paciente para contender con su enfermedad, pues dependiendo de ello se tendra que recurrir a la familia u otras redes sociales, o a una estrategia diferente. Hay que explorar las expectativas que trae el enfermo al encuentro clnico, para acotarlas desde el principio si son excesivas, o para intentar satisfacerlas si son razonables. El mdico tiene tambin que elegir la variedad de relacin mdico-paciente ms conveniente al caso, entender el ms amplio contexto de la
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consulta con su cnyuge, sus padres o sus hijos antes de asumirlas. Con frecuencia solicitar el consentimiento informado enfrente estas limitaciones. Todo ello no excluye la obligacin de los mdicos de informar al paciente, de tomar en cuenta sus muy particulares condiciones, de respetar an sus atavismos, de orientar su actuacin en torno a las necesidades del enfermo y de considerar su individualidad. El consentimiento informado en la prctica clnica El consentimiento informado en la prctica clnica no puede verse slo bajo la perspectiva legal sino que tiene que enfocarse bajo la perspectiva tica. La definicin que seala que es el acto de decisin libre y voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta las acciones diagnsticas o teraputicas sugeridas por sus mdicos, fundado en la comprensin de la informacin revelada res5

Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics. 5a ed. Oxford University Press. N. York. 2001. Pg. 57-112. Engelhardt HT: Consentimiento libre e informado, rechazo del tratamiento y el equipo sanitario: las mltiples caras de la libertad. En: Los fundamentos de la biotica. Paids. Barcekiba. 1995. Pg. 309-99.

Lifshitz A: Las nuevas responsabilidades de los mdicos ante el movimiento emancipador de los pacientes. Summa Biotica 2003;I(3):39-40

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Lifshitz GA pecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar, si bien tiene el sentido prctico de sealar que el mdico propone y el paciente dispone, se queda corta en el sentido de que tambin el paciente es capaz de hacer propuestas razonables en el terreno clnico, pues al fin y al cabo l es el experto en el padecimiento aunque el mdico lo pudiera ser en la enfermedad. El consentimiento informado significa, en el ejercicio cotidiano de la clnica, un dilogo permanente entre mdico y paciente, en el que el paciente sabe que es lo que est ocurriendo y, hasta cierto punto, lo que est discurriendo la mente del clnico. Ms que verlo como la formalizacin escrita de una autorizacin para realizar determinados procedimientos, se tendra que entender como el resultado de una amplia comunicacin entre un paciente y su mdico, con un intercambio constante de informacin. En todo caso, los formularios escritos tienen la funcin de servir de base para una discusin y un anlisis por ambos, y no simplemente para alcanzar una anuencia. De hecho, ms que consentimiento se tendra que ver como un acuerdo acerca de las mejores alternativas para resolver los problemas del paciente. El paciente tiene un problema, lo plantea al mdico, ste contribuye a afinar la definicin de tal problema y entre ambos buscan e instrumentan la mejor solucin. Se ha dicho6 que hay 6 elementos bsicos: 1. El consentimiento informado es un proceso y no un acontecimiento aislado en la relacin mdico-paciente. Los documentos escritos permiten transmitir informa6

cin al paciente y sirven como registro de que el proceso se realiz, pero difcilmente se pueden considerar la esencia en esta particular comunicacin. 2. Se sustenta en la voluntariedad y por ello, los planteamientos deben ser hechos con claridad pero sin coaccin, an la muy sutil que a veces usamos los mdicos. 3. Se basa en informacin transmitida en cantidad suficiente. Definir este lmite resulta complicado pero en todo caso tiene que ver con un criterio mdico. 4. La informacin debe ser comprensible y los esfuerzos para ello le corresponden al mdico, que se adapta a la situacin cultural e intelectual del enfermo. Las dificultades han surgido de que el mdico no desciende de su pedestal ni abandona la jerga porque siente que cae en desdoro. 5. Se parte de que se est ante un individuo competente y capaz; de no ser as se tiene que recurrir a alternativas como el decidor subrogado o las directrices anticipadas en el poco probable caso de que stas existan. 6. La decisin en estas circunstancias corresponde al paciente y los mdicos frecuentemente no toleran las negativas. El consentimiento informado se puede ver como la formalizacin de un derecho de los pacientes, una forma de protegerse de demandas y reclamaciones, la expresin de un ordenamiento legal o como un requisito burocrtico. Por otro lado, se puede visualizar como la mxima expresin de una relacin mdico-paciente comprensiva y comprehensiva, un respeto irrestricto a la autonoma, una responsabilidad de ofrecer informacin completa, y un compromiso con los mejores desenlaces para los enfermos bajo la particular visin de ellos mismos.

Simn-Lorda P: El consentimiento informado y la participacin del enfermo en las relaciones sanitarias. En: Couceiro A (ed.): Biotica para clnicos. Editorial Triacastela. Madrid 1999.

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La Causalidad
The Causation
Lic. Leonardo Rodrguez Quezadas*
sois, Seor, y muy digno de toda alabanza, grande es vuestro poder, e infinita es vuestra sabidura: y no obstante eso, os quiere alabar el hombre, que es una pequea parte de vuestras criaturas: el hombre, que lleva en s no solamente su mortalidad y la marca de su pecado, sino tambin la prueba de que Vos resistis a los soberbios.
San Agustn. Confesiones. Primera Edicin. Barcelona, Espaa. Plaza & Jans, S.A. Editores, 1961. Pg. 9.
ADVERTENCIA Es menester aclarar, que el tratamiento del presente tema, en forma aproximada al consentimiento bajo informacin, entendido este como presupuesto angular de la prestacin de servicios de atencin mdica, al tratar la informacin suficiente para que l usuario de los mismos en ejercicio de la autonoma de su voluntad acepte, o no, en la realizacin de un evento mdico, los riesgos y, en su caso, los siniestros esperables que puedan derivarse del mismo, es observable como un amplificador del mismo. Dicho en otra forma, el consentimiento bajo informacin en su aspecto jurdico procesal, puede resultar un elemento de accin o excepcin, segn sea la ptica en que se vea, de la mala prctica en que puede incurrir un facultativo; merced a lo cual, su otorgamiento y suscripcin per se no excluye de manera absoluta que al prestador del servicio mdico, no se le pueda atribuir o imputar la presencia un dao sancionable; bien, que ste pueda incurrir en mala prctica. En esta inteligencia, no se pretende agotar todo el universo de lo que significa el principio de causalidad, menos en su relevancia jurdica. Sustancialmente, busca orientar los aspectos bsicos de la misma, especialmente en su apli* Director Arbitro Abogado. Direccin General de Arbitraje CONAMED
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Grandes

cacin en la resolucin de las controversias que surgen con motivo de la prestacin de servicios de atencin mdica. I. APROXIMACIN La causalidad, el concepto de causa o principio de causalidad, es un tema harto complejo, mltitratado y abordado desde diversas ideologas de la fenomenolgica, tanto subjetiva como objetiva. Por ello, su tratamiento normativo tambin es prolijo, disperso y casustico. Variando, de tiempo en tiempo, en la dinmica bsqueda de mejores asideros para su entendimiento y aplicacin. Llendo desde su aspecto cientfico hasta el de la ficcin jurdica. En esta inteligencia, el presente procura su aproximacin al andamiaje desde la ptica integradora de su aplicacin mdico-jurdica. Dicho en otras palabras, desde la rbita cientfica y la ficcin de atribucin, desde luego con justicia, equidad, seguridad y certeza jurdica. En esta inteligencia, el tema lo encontramos como una parte de la filosofa, en su aproximacin a la explicacin tanto de la presentacin como de sus razones eficientes. En suma, a que se deben los fenmenos, cuando los podemos atribuir, o imputar a un sujeto de derecho. Esto, sustancialmente desde las condiciones necesarias para que actualizada la situacin, una vez que se ha pre-

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Rodrguez QL sentado, se pueda jurdicamente atribuir, o no, a un sujeto de derecho, las consecuencias que marcan el derecho al respecto. En este orden de ideas, la causalidad de inicio tiene su origen en el mundo fctico el de los hechos, en especial en el mundo de las ciencias naturales, no en el mbito jurdico. Lo que complica su entendimiento y la dificultad que existe para su aplicacin como institucin jurdica. Advirtiendo que el Derecho, en especial, desde la ptica dogmtica es un predicado esttico del orden jurdico social, en circunstancias de lugar, tiempo y modo preestablecidas. Mismas que sta llamado a confrontar y regular, as como a darle vida y eficacia legal. Por ello, dentro del mundo jurdico el principio de la causalidad, se encuentra vinculado con la filosofa del derecho, como categora bsica de atribucin a un sujeto de derecho, as como su concrecin respecto de lo jurdico prctico, en la interpretacin y aplicacin de la norma misma, denominada tcnica jurdica. En este orden de ideas, su aspecto terminolgico presenta complicaciones y es un tema debatido. Lo que ha generado confusin, imprecisin en los conceptos, errores de enfoque y mtodos equivocados de investigacin y aplicacin, no siempre muy justos ni equitativos. As las cosas, buscaremos asir su entendimiento, mediante su aspecto gramatical desde la voz causa en el lenguaje comn, observando tangencialmente su acepcin de la filosofa y la ciencia para aterrizarlo en el mbito jurdico. II.- LA VOZ CAUSA EN EL LENGUAJE COMN Desde el lenguaje comn, que ste no es unvoco sino equvoco, la significacin que nos interesa resaltar es como sustantivo femenino, considerada como el fundamento u origen de algo1. En este orden de ideas, la voz causal se refiere a la causa o se relaciona con ella. En forma menos usada, es entendida como razn y motivo de alguna cosa2. O causar, entendido como producir la causa su efecto; ser causa, razn y motivo de que suceda una cosa; por extensin, ser ocasin o darla para que una cosa suceda3. As las cosas, dichos significados nos refieren al fundamento, razn o motivo de que algo suceda, que algo cambie en el universo fctico o jurdico. Por ello, en ltimo momento lo referenciamos a la atribucin. Esto es, a la accin de atribuir4, o el atribuir, como aplicar hechos o cualidades a alguna persona o cosa. O el figurativo achacar, imputar5. Destacando la relevancia de atribuir un efecto a una si1

tuacin determinada, ya sea por accin o por comisin por omisin, del hombre o de la naturaleza, con las consecuencias que el ordenamiento jurdico le asign. Esta ultima acepcin, se encuentra ms cercana a la institucin jurdica de la imputacin, entendida como la capacidad que una persona al conocer, querer y conducirse de una forma determinada se le atribuyan las consecuencias, segn lo establece el orden y sistema jurdico. III. CAUSALIDAD FILOSFICA En la terminologa de filosofa, en su acepcin amplia, la causa es entendida como la relacin entre dos situaciones, en virtud de la cual la segunda situacin es necesariamente esperable a partir de la primera. Dicho en otra forma, para estar en posibilidad de hablar de la causa se requiere observar: Dos situaciones relacionadas, vinculadas o concatenadas entre s. Que del ejercicio de confrontarlas, la segunda situacin es necesariamente esperable a partir de la primera. Ya sea, racionalmente deducible la segunda a partir de la primera, como una fuerza que necesariamente produce el efecto. O bien, empricamente a partir de la experiencia (analgicamente) el efecto es necesariamente esperable, por la constancia y uniformidad de la relacin de sucesin. As las cosas, histricamente se ha observado: A. Como una relacin racional, en la que la causa es la razn del efecto, siendo deducible de ella. Esta concepcin describe a menudo la accin de la causa como la de una fuerza que genera o produce necesariamente el efecto.6 Ms referido a los actos positivos. B. Como relacin emprica, en la cual el efecto es previsible a partir de la causa, por la constancia y uniformidad de la relacin de sucesin. Este concepto prescinde de la idea de fuerza. Por ello, a mi entender, permite explicar y atribuir los efectos de las situaciones surgidas por la comisin o por omisin. Presentando ambas explicaciones en comn que ... la nocin de previsibilidad unvoca, esto es, infalible, del efecto, a partir de la causa y por lo tanto la necesidad de la relacin causal.7 En esta inteligencia, para estar en posibilidad de hablar de la causa y el efecto, la situacin-resultado invariablemente se debe presentar, sin lugar a dudas, en idnticas o semejantes condiciones.
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Voz Causa. Diccionario de la Lengua Espaola. Acervo Jurdico V3 Copyright 1998 - 2002 LEJR. 2 Voz Causal. Op. Cit. 3 Voz Causar. Op. Cit. 4 Voz Atribucin. Op. Cit. 5 Voz Atribuir. Op. Cit.

Voz Causalidad. Abagnano Nicola. Diccionario de Filosofa. Fondo de Cultura Econmica. Mxico. Cuarta Reimpresin. 1985. Pg. 152 a 158. 7 Voz Causalidad. Ibdem.

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Dicho en otras palabras, s el efecto adverso no se presenta o explica necesariamente como actualizacin de la situacin causal, no se estar frente al principio de causalidad. Por ende, trasladado al mundo jurdico, no estaremos en la posibilidad de atribuir determinadas consecuencias jurdicas al agente de la misma. IV. LA CAUSALIDAD CIENTFICA Al respecto, sustancialmente, se observan tres acepciones: Nexo causal. Como principio, ley general de causacin. Y doctrina, que de manera excluyente sostiene la validez universal del principio causal.

Duranton y Demogue. Causalistas objetiva, identifica la causa con el objeto. Participando de ella, principalmente Aubry y Rau. Anticausalista, sintticamente establece que la bsqueda de un concepto de causa es artificial, confusa, falsa e intil. La causa no es una referencia jurdica pura. Participando de esta, entre otros, Ersnt y Laurent, Baudry Lacantinerie, Barde, Arthur, Timbal, Huc, Gornill, Giorgio Giorgi, Dabin y Planiol. Y por ltimo, neocauslismo con Henri Capitant.

Al primero se le entiende como causacin, esto es ... la conexin causal en general, as como todo nexo causal en particular...8 Y al segundo de ellos, se busca hacer referencia ... al enunciado de la ley de causacin, en esta forma u otra similar y si es posible ms refinada: la misma causa siempre produce el mismo efecto. Ser conveniente restringir la denominacin de ley causal a enunciados particulares de la determinacin causal,...9 Para efectos del presente, nos interesa su acepcin entendida como nexo causal, referida a la causacin, esto es la conexin causal en lo general o en lo particular. De nueva cuenta encontramos que s el efecto adverso no se presenta o explica necesariamente como actualizacin de la situacin causal, no se estar frente al principio de causalidad. Y por ende, no estaremos en la posibilidad de atribuirle consecuencias jurdicas. V. CAUSALIDAD JURDICA El Derecho no ha sido la excepcin respecto del problema terminolgico. Dependiendo del sistema o subsistema que observemos, tendr sentidos diversos. La voz causa sustancialmente se encuentra relacionada con la Filosofa y Teora General del Derecho, esta ltima de cuo reciente, en especial respecto del factor de atribucin. En esta inteligencia, en la progresin del concepto, en el derecho civil, sustancialmente encontramos las escuelas o corrientes: Causalistas subjetivas, que observan la causa referida a la voluntad del sujeto de derecho. Sostenida, entre otros por Domat, Pothier, Larombiere, Bufnoir, Demolombe,
Bunge Mario. La Causalidad. El Principio de Causalidad en la Ciencia Moderna. Editorial Sudamericana, Buenos Aires. Primera Edicin en Editorial Sudamericana, 1977. Pg. 18 y siguiente. Ibdem.

En este segmento la idea de causa se encuentra relacionado con el concepto de Caso fortuito, del latn casus, literalmente cada, de donde acontecimiento, circunstancia, ya usado en el latn jurdico, Latn fortuito, debido al azar.10 Siendo el caso fortuito, todo acontecimiento debido al azar, que excluye toda culpa por parte del deudor o del autor aparente del dao, por ende tambin de responsabilidad civil. Hay autores que no distinguen el caso fortuito de la fuerza mayor. Otros estiman que este ltimo, es debido a la participacin del hombre, a diferencia del primero que es derivado de la naturaleza. Empero ambos excluyen, por regla general la obligacin de responder. En otro orden, el derecho penal, al igual que otras figuras jurdicas, el nexo entendido como causalidad lo retoma del civil y progresivamente lo matiza en su marco conceptual, principalmente en su enfoque de atribucin, ya sea elemento objetivo del tipo penal, aspecto de la antijuridicidad o en la culpabilidad, como imputabilidad o el juicio de reproche, as como la exigibilidad de otra conducta. En esta inteligencia, sustancialmente observamos que dentro de las escuelas del derecho penal este aspecto ha sido entendido de diversas maneras. De forma tal que en l: Causalismo sustancialmente se entiende como un mero efecto de ella. Que participa de su acepcin de las ciencias naturales en el causalismo naturalista, como una concausa, esto es la causa de la causa es la causa de lo causado secuencialmente, posteriormente matizada por la va del regreso. Esto es, como mera voluntariedad, independientemente de que se quiera o no el acto por el agente del mismo. La finalista de Hans Welzel, que la estima como un acto voluntario, teniendo suma dificultad para establecer el nexo en los ilcitos de omisin. Y por ltimo, el funcionalismo normativo o axiolgico, respectivamente de Claus Roxin y Gnter Jakobs, lo refieren a una situacin de generacin o aumento del

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Voz Caso Fortuito. Diccionario de Terminologa Jurdica. Acervo Jurdico V3 Copyright 1998 - 2002 LEJR.

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Rodrguez QL riesgo existente, conforme a la expectativa social del papel que juega el sujeto garante. Empero, sin llegar al absurdo de sobrestimar la posicin del garante. En esta inteligencia, observamos como las principales Teoras o explicaciones, las siguientes: Teora de la causa nica y absoluta.- Esta posicin, es la adoptada por los primeros principios de la letalidad absoluta de la herida en el homicidio, est muy bien representada por Joaqun Francisco Pacheco,... 11 Teora de la causalidad adecuada.- Sostiene que la conducta ha de ser idnea para producir cierto resultado, lo que significa que debe contener la posibilidad de su realizacin y que no puede atribuirse al agente los resultados imprevisibles o excepcionales. Ha sido sostenida, entre otros, por Florin, Grispigni, Massari, Delitala, Von Hippel y Merkel. 12 Teora de la condicin ms activa o ms eficaz.- ... sostiene que si bien todas las condiciones son necesarias, ya que todas ellas contribuyeron en cierto modo al resultado, no puede desconocerse una clara diferencia entre ellas en cuanto a su respectiva eficacia. La que ms ha contribuido a la produccin del resultado, en el conflicto de las fuerzas antagnicas, es la verdadera causa. La verdadera causa es aquella condicin de eficacia predominante. 13 Teora de la causalidad eficiente.- Seala que por causa debe entenderse la fuerza o ser que con su accin produce un hecho cualquiera; en el campo del derecho sera la persona que con su accin produce un hecho jurdicamente relevante; pero para que tal resultado se produzca es necesaria la presencia de dos elementos: la condicin y la ocasin que suprimida hace imposible la realizacin del evento. De esta concepcin participan, entre otros, Stoppato, Longhi, Del Guidice y Manzini. 14 Teora de la causa jurdica.- ... pretendieron encontrar en el hecho ilcito en cuanto este aparece en la cadena causal, la causa jurdica del resultado...15 Siendo partidarios de sta escuela Mosca, Tosti, Angiolini, y Ferri. Teora de la conditio sine qua non. - Segn esta concepcin un fenmeno no es jamas la consecuencia de un solo antecedente; su verdadera causa, en sentido lgico es la totalidad de las condiciones necesarias para que se produzca, o aquella condicin que, suprimida
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hace imposible la realizacin del evento. De esta concepcin participan, entre otros, Rocco, Vannini, Von Lizt y Radbruch 16 Teora de la condicin legal.- Las leyes causales slo deben ser aplicadas por el Juez, cuando hayan alcanzado reconocimiento general dentro de los crculos determinantes de los investigadores cientficos.17 Teora del principio del riesgo.- Claux Roxin es quien aporta el principio del riesgo a la ciencia jurdico penal. Esta teora no busca la comprobacin del nexo causal en s, sino explicar los criterios conforme a los cuales queremos imputar determinados resultados a una persona. ... un resultado podr serle objetivamente imputable a un individuo cuando l haya creado un riesgo jurdicamente desaprobado y ese riesgo se haya realizado en un resultado...18 En esta inteligencia, para efectos del presente estudio, armonizando lo aplicable de las anteriores teoras, nos interesa la acepcin de causalidad, entendida como la que ... existe entre dos hechos un nexo o relacin causal cuando uno de ellos, el efecto, puede reducirse a otro como a su causa. 19

VI. PRIMEROS PRINCIPIOS QUE SE OBSERVAN EN LA HEURSTICA PARA LA CONSIDERACIN DE LA CAUSALIDAD ANTE CONAMED En esta inteligencia hay que partir que la materia a ser conocida y resuelta por la CONAMED es el evento mdico. Con sus usos y prcticas muy particulares. As mismo, su centro de atencin, tanto el pasivo como el activo del mismo, lo es la persona humana, entendido como la sustancia individual de naturaleza racional, con esferas propias biolgicas, sicolgicas, sociales, culturales y espirituales. Por ello, en forma enunciativa y no limitativa, por ser de explorada aceptacin, es necesario partir de los siguientes supuestos bsicos generales: La ciencia mdica es una ciencia rigurosa y no exacta. Hay enfermos y no enfermedades. Hay aspectos multifactoriales, subjetivos y objetivos, que inciden en la propia atencin mdica. Que no hay medicina ni tratamiento inocuo. Toda aten-

Jimnez de Asa Luis. Teora del Delito. Iure Editores. Coleccin Textos Jurdicos. Pg. 66. 12 Voz Teora de la causalidad adecuada. Reyes Echanda Alfonso. Diccionario de Derecho Penal. Sexta Edicin. Editorial Themis, S.A. de C.V., Santa F de Bogot Colombia, 1999. Pg. 40. 13 Mquez Pieiro Rafael. Derecho Penal. Parte General. Editorial Trillas, Cuarta edicin, enero de 1997. Pg. 178 y siguiente. 14 Voz Teora de la causa eficiente. Op. Cit. 15 Jimnez de Asa Luis. Op. Cit 16 Voz Teora de la conditio sine qua non. Op. Cit.

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Rudolphi Hans-Joachim. Causalidad e imputacin objetiva. Traduccin de Claudia Lpez Daz. Universidad Externado de Colombia. Coleccin de estudios nmero 13. Centro de Investigaciones de Derecho Penal y Filosofa del Derecho. Bogot Colombia. Primera edicin agosto de 1998. Pgina 17 y siguiente. 18 Daza Gmez Carlos. Teora General del Delito. Crdenas Editor Distribuidor. Segunda Edicin Mxico, 1998. Pg. 113 y siguiente. 19 Voz Causalidad. lvaro Bunster. Enciclopedia Jurdica Mexicana. Letra II, Letra C. Instituto de Investigaciones Jurdicas. Editorial Porra - Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Mxico, 2002. Pg. 109 y siguiente.

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cin, mdica o quirrgica presenta riesgos, complicaciones, accidentes e incidentes. El evento debe ser observado conforme al momento y lugar en que se brind la atencin. Esto es el ex antes y no el ex tunc. En la inteligencia que a toro saltado, todo es mejorable. El horizonte subclnico y clnico de la historia natural de la patologa. As como su pronstico. Desde el punto de vista estrictamente jurdico: Habr que ponderar que la atencin mdica se da en la bsqueda del un fin tutelado por el Estado, como lo es la proteccin a la salud. Esto es, la accin o la omisin, se realizan en cumplimiento de un deber jurdico o en ejercicio de un derecho. La prohibicin de sobrevaloracin de la conducta del agente. Se obra por la necesidad de salvaguardar un bien jurdico de un peligro real, actual e inminente, no ocasionado por el agente. Incluso lesionando otro bien de menor o igual valor que el salvaguardado, siempre que se empleen los medios idneos y el peligro no sea evitable por otros medios menos lesivos. En suma, que exista necesidad racional del medio empleado y que este no se realice con el solo propsito de perjudicar a otro. Se realice la accin o la omisin causalista bajo un error invencible. Atentas las circunstancias que concurren en la realizacin de una conducta ilcita, no sea racionalmente exigible al agente una conducta diversa a la que realiz, en virtud de no haberse podido determinar a actuar en otra forma. El evento adverso se produce por caso fortuito o fuerza mayor, sin que el agente haya contribuido o dado causa al mismo.

De forma tal, que considerando lo anterior, slo cuando se pueda acreditar de manera evidente y notoria que el efecto adverso es necesariamente producto racional de una fuerza generadora, o empricamente previsible por la constancia y uniformidad de la relacin de sucesin que se estime ilcita, por ser contraria a la Lex artis mdica, se estar en posibilidad de hablar de la causalidad y por ende de la atribucin de la misma a su agente. As las cosas, el deber de responder se conforma de: Una accin que se caracteriza por la violacin a un deber de cuidado que el agente deba y poda observar segn las circunstancias y condiciones personales. Un evento adverso que no se previ siendo previsible y evitable. Y un nexo causal que vincula ambos extremos. Constatndose indiscutiblemente la relacin de causalidad entre el hecho y el dao ocasionado o su atribucin legal. En la inteligencia de que la causalidad que se exige, es de naturaleza normativa por derivar de una descripcin legal, lo que implica que para tener por acreditada la responsabilidad, no basta equipararla a un mero proceso de causa y efecto, sino comprobar la estricta y necesaria relacin entre la violacin del deber objetivo de cuidado que impone la ley y el evento adverso que se produjo. As mismo, el agente queda relevado de responder del evento adverso, si acredita que se produjo por culpa o negligencia inexcusable de la vctima. En igual sentido, se insiste, no debe responder el agente, cuando el evento adverso se presenta por casos fortuitos que solamente obligan cuando se ha dado causa o contribuido a ello, aceptado expresamente su responsabilidad o cuando la ley imponga dicha carga. As mismo, cuando el agente se ve imposibilitado de cum-

BIBLIOGRAFA. Bunge Mario. La Causalidad. El Principio de Causalidad en la Ciencia Moderna. Editorial Sudamericana, Buenos Aires. Primera Edicin en Editorial Sudamericana, 1977. Pg. 18 y siguiente. Daza Gmez Carlos. Teora General del Delito. Crdenas Editor Distribuidor. Segunda Edicin Mxico, 1998. Pg. 113 y siguiente. Jimnez de Asa Luis. Teora del Delito. Iure Editores. Coleccin Textos Jurdicos. Pg. 66 y siguiente. Pavn Vasconcelos Francisco. La Causalidad en el Delito. Cuarta Edicin. Editorial Porra, S.A., Mxico, 1993. Rudolphi Hans-Joachim. Causalidad e imputacin objetiva. Traduccin de Claudia Lpez Daz. Universidad Externado de Colombia. Coleccin de estudios nmero 13. Centro de Investigaciones de Derecho Penal y Filosofa del Derecho. Bogot Colombia. Primera edicin agosto de 1998. Pgina 17 y siguiente. Snchez-Vera Gmez-Trelles Javier. Intervencin omisiva, posicin de garante y prohibicin de sobrevaloracin del aporte. Universidad Externado de Colombia. Coleccin de estudios nmero 4. Centro de Investigaciones de Derecho Penal y Filosofa del Derecho. Bogot Colombia. Primera reimpresin abril de 1997. Pgina 83 y siguiente.

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Caso Clnico
CONAMED Case
plir su obligacin, segn la mxima que seala que a lo imposible nadie est obligado, quedando el agente liberado de su obligacin. Resumen Clnico Masculino 12 aos de edad, con diagnstico de insuficiencia renal; fue referido al Nefrlogo el 23/02/1999 por hiporexia, hipertensin arterial (152/108), aliento urmico, pltora yugular II. Hb 10.6, Hto 31.3. BUN 1000, Cr 12.1, K 4.3, proteinuria (+++). Ultrasonido con riones atrficos e hiperecicos. Se diagnostic insuficiencia renal crnica terminal, sin posibilidad de recuperacin, probable glomerulonefritis primaria. Se inici hemodilisis, dieta hiposdica, alcalinizantes, antihipertensivos, eritropoyetina, sacarato ferroso y MVI. Se reporta haber realizado protocolos para trasplante (no se presentaron, tampoco la autorizacin del Comit Interno, ni la autorizacin del hospital para realizar trasplantes). El 4 de agosto, se realiz trasplante renal de donador vivo relacionado (padre); no se remiti carta de consentimiento del disponente, slo autorizacin para tratamiento quirrgico del menor. Durante el procedimiento no se reportaron complicaciones, tiempo de isquemia renal 45 minutos, produccin de orina a los 15 minutos. Se inici tratamiento con cefalosporinas, esteroides, inmunosupresores y antihipertensivos, soluciones parenterales, 1 unidad de paquete globular. Se mantuvo diuresis horaria en lmites normales con drenaje por Drenovac en aumento continuo en el postoperatorio (<1000 cc) e incremento progresivo de azoados. Se agreg al manejo ciclosporina. Se realiz US y cistograma sin reportar fuga. El 10 de agosto, se realiz exploracin quirrgica (no se remiti carta de consentimiento bajo informacin), reportando revisin del injerto sin problema, sin encontrar fstula, con instalacin abierta de catter doble J. En informes de los mdicos y notas ulteriores se reporta dehiscencia de la anastomosis de la arteria renal, realizando compresin digital y haber solicitado la presencia del cirujano general para solucionar el accidente vascular; en nota de enfermera, uso de 4,500 ml. de soluciones parenterales y un paquete globular; no se enviaron registros anestsicos. Persisti con elevacin de azoados, disminuy el gasto por Drenovac, sin datos de rechazo, gamagrama renal con disminucin de la perfusin al 20%. El 14 de agosto se reinterviene para valorar condiciones del injerto (no se remiti carta de consentimiento bajo informacin), reportando rin plido, zonas de isquemia en la corteza y flacidez del injerto, arterias y venas permeables, se tom biopsia. El 16 de agosto con K 7.1, Cr 5.2, se reinici hemodilisis, gamagrafa de control sin evidencia de recuperacin, se suspendi Inmuran. La biopsia report infarto agudo del rin. Se mantuvo inmunosupresin 3 semanas. Los familiares lo llevan a otro hospital, en donde se reinicia protocolo para nuevo trasplante, realizado el 6 de febrero de 2000. Motivo de la queja Por presentar insuficiencia renal en fase terminal, se realiz un trasplante de rin a su hijo el 4 de agosto de 1999, surgiendo lesin en la arteria renal, por ello se perdi el rin que el promovente haba donado, requiriendo nuevo trasplante renal. Pretensiones Indemnizacin por daos y perjuicios: $ 750,000.00 a fin de garantizar la atencin mdica del paciente, por el resto de su vida. Sntesis del informe de los mdicos que participaron en el trasplante. En este paciente se corrobor insuficiencia renal crnica terminal, por ello se inici hemodilisis y protocolo para trasplante renal. El trasplante se realiz al completar protocolos de estudio, el donador fue el padre. En el transoperatorio y postoperatorio inmediato no se presentaron complicaciones. Posteriormente, present fuga, aparentemente de orina, con gastos progresivamente mayores por Drenovac e incremento gradual de la creatinina srica. Se realiz ultrasonido y cistograma (sin evidencia de fuga). El 10 de agosto, los urlogos realizaron exploracin quirrgica, presentndose como complicacin dehiscencia puntiforme de anastomosis arterial, sangrado aproximado 500 cc, sin choque hipovolmico, se repar la fuga, sin encontrar la fuga urinaria, pero como medida preventiva se instal catter doble J pielovesical. La dehiscencia de la anastomosis se con-

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trol con presin digital, se avis al cirujano quien acudi inmediatamente y la repar. Se corrobor la perfusin renal secundaria. Posteriormente, progresivamente se elevaron las cifras de azoados, se diagnostic necrosis tubular aguda; se realiz gamagrama renal que mostr hipoperfusin severa. Por ello se realiz reexploracin quirrgica que descart problema vascular y se tom biopsia renal. La biopsia report infarto renal, se reinici hemodilisis, se redujo la dosis de inmunosupresores hasta suspenderla. Sealan que la decisin de trasplante en otra institucin fue de la familia. Anlisis del caso Para proceder en este rubro, es menester sealar, primeramente la controversia formal a resolver. As, se establecieron las siguientes: Controversia formal Establecer si hubo mala prctica. Si el efecto adverso guarda relacin de causa - efecto con mala prctica o fue debido a complicaciones o secuelas de la patologa. Si era exigible otra conducta. Si los demandados deben otorgar una compensacin y, en su caso, el monto.

pensada al extraer el rgano, de manera suficientemente segura, y que no presente alguna alteracin en su salud que pueda afectar al receptor. Obtener consentimiento bajo informacin con las formalidades de la normativa aplicable. En efecto, la donacin de rganos, tejidos y clulas y cadveres requiere del consentimiento tcito o expreso del donante. En el caso del donador vivo el consentimiento debe cumplir los siguientes requisitos: Donacin expresa: Deber ser por escrito; limitada, pues se otorga con respecto a determinado componente (un rin). Sealarse si se hace a favor de determinadas personas o instituciones; en el caso concreto a favor del hijo, pues se trataba de un trasplante de donador vivo relacionado. Podr expresar circunstancias de modo, lugar y tiempo y cualquier otra que condicione la donacin. Cuando corresponda a mayores de edad con capacidad jurdica no podr ser revocada por terceros. El donante podr revocar su consentimiento en cualquier momento sin responsabilidad de su parte. El documento en el que el disponente originario exprese su voluntad para la disposicin de sus rganos y tejidos con fines de trasplante, deber contener: x Nombre completo del disponente originario. x Domicilio. x Edad. x Sexo. x Estado civil. x Ocupacin. x Nombre y domicilio del cnyuge, concubina o concubinario, si tuviere. Si fuese soltero, nombre y domicilio de los padres y a falta de stos, de alguno de sus familiares ms cercanos. x El sealamiento de que por propia voluntad y a ttulo gratuito, consiente en la disposicin del rgano o

Atendiendo a la normativa sanitaria y la literatura mdica universalmente aceptada, se desprenden las siguientes obligaciones de medios: Protocolo de estudio tanto para la seleccin del disponente, como para el receptor.

El protocolo de estudio debe realizarse siempre que se pretenda realizar un trasplante; su objeto es la proteccin de la salud tanto del disponente como del receptor. Adems de determinar la compatibilidad entre ambos, en el caso del disponente permite determinar si la funcin puede ser com-

tejido de que se trate, expresndose si esta disposicin se entender hecha entre vivos o para despus de su muerte. x Identificacin clara y precisa del rgano o tejido objeto del trasplante. x El nombre del receptor del rgano o tejido, cuando se trate de trasplante entre vivos. x El sealamiento de haber recibido informacin a su satisfaccin sobre las consecuencias de la extirpacin del rgano o tejido. x Nombre, firma y domicilio de los testigos cuando se trate de documento privado. x Lugar y fecha en que se emite, y x Firma o huella digital del disponente. Por otro lado, tambin se requiere el consentimiento expreso del receptor. Cuando por minora de edad, incapacidad o imposibilidad del receptor, no pueda expresar por s mismo su voluntad, los representes legales podrn otorgar la autorizacin, siempre y cuando hayan previamente recibido informacin completa sobre las probabilidades de xito teraputico. En este caso, la carta correspondiente, tambin, ha de ajustarse a formalidades especiales: x Nombre completo del receptor. x Domicilio. x Edad. x Sexo. x Estado civil. x Ocupacin. x Nombre y domicilio del cnyuge, concubina o concubinario, si tuviere; si fuese soltero, nombre y domicilio de los padres y a falta de stos, de alguno de sus familiares ms cercanos; x El sealamiento preciso de que por su propia voluntad consiente en la realizacin del trasplante, y que fue enterado suficientemente del objeto y clase de la intervencin y de las probabilidades de xito teraputico. x Firma o huella digital del receptor

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(o de la persona legalmente autorizada para emitir el consentimiento). x Lugar y fecha en que se emite, y x Nombre, firma y domicilio de los testigos si se trata de documento privado. Como puede apreciarse, la normativa sanitaria, seala requisitos especficos para la obtencin del consentimiento bajo informacin en los actos de disposicin del cuerpo humano. En efecto, en estos casos, no basta con informar sobre los riesgos y beneficios esperados del procedimiento en s, sino de las consecuencias que pudiese originar la extraccin del rgano, objeto y clase de la intervencin y de las posibilidades de xito del trasplante (en este sealamiento, subyace que el trasplante de rgano no entraa la obligacin de resultados). Por otro lado, el obtener la carta de consentimiento bajo informacin para el trasplante, no exime al personal de salud de obtener las que se requieran ulteriormente; en estos casos bastar con obtener las cartas correspondientes con las formalidades establecidas en la norma oficial mexicana del expediente clnico. Obtener aprobacin del comit interno de trasplantes y realizarlo en un establecimiento autorizado.

siguientes atribuciones: x Verificar que los trasplantes se realicen de conformidad a la normativa aplicable x Verificar que se realicen con la mxima seguridad y de acuerdo a los principios de la tica mdica x Brindar la informacin necesaria a los receptores, disponentes y familiares en relacin a estos procedimientos teraputicos, y x Promover la actualizacin del personal que participe en la realizacin de trasplantes. De lo anterior se desprende que el proceso del consentimiento bajo informacin (informacin suficiente y obtencin de la carta correspondiente), en estos casos, no es obligacin exclusiva del personal mdico que intervendr en el trasplante, sino que se extiende a terceros, no slo para verificar que se hubiesen atendido las disposiciones legales, sino para otorgar informacin directamente; es decir este acto trasciende la relacin mdico-paciente. Elaboracin, integracin y conservacin del expediente clnico. Obligaciones de medios en el postoperatorio. Destacan las siguientes: Control de lquidos y reposicin de volmenes urinarios. Control de tensin arterial y PVC. Antihipertensivos, inmunosupresores, antimicticos, antibiticos. Control de cifras leucocitarias. Diagnstico oportuno de complicaciones inherentes al procedimiento. Ante gastos excesivos por Drenovac (>100 cc), realizar US, cistografa, gamagrama y urografa excretora o pielografa antergrada percutnea o reexploracin inmediata. Planeacin quirrgica: insumos o instrumentos adicionales, medidas preventivas y participacin de todo

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el equipo quirrgico (idneo). Control de la perfusin renal. Control de niveles txicos de ciclosporina. En hipoperfusin renal, toma de biopsia bajo visualizacin directa. Mantener la inmunosupresin hasta corroborar factores adicionales de deterioro (toxicidad).

Desviaciones observadas 1. No acreditaron la existencia de protocolos. En el presente caso, esto no incidi en la evolucin del paciente pues no se acredit que el problema que origin la prdida del rgano hubiese derivado de rechazo, tampoco se seala afectacin en la salud del disponente. 2. Falta de consentimientos escritos. Si bien es cierto que esto no incidi en la evolucin del paciente y menos an en la prdida del rgano, es importante destacar: las cartas de consentimiento bajo informacin son elemento indispensable en la legitimacin del acto mdico, de mayor trascendencia en actos de disposicin del cuerpo humano. As mismo, en el caso concreto no hay evidencia de que se hubiese violentado la voluntad del disponente o de los representantes legales del receptor. 3. No acreditaron la existencia de Comit Interno de Trasplantes. 4. No acreditaron que el establecimiento tuviese licencia sanitaria para efectuar trasplantes. 5. No acreditaron la existencia de un responsable de trasplantes. 6. Diferimiento en la exploracin quirrgica; en efecto, en este caso, pese a detectar oportunamente una fuga de orina, la ciruga de revisin se realiz seis das despus. 7. Falta de programacin para la misma, pues no se realizaron todos los exmenes de gabinete para identificar el sitio de la fuga; tampoco estaba completo el equipo quirrgico que podra resolver las complicaciones previsibles en este tipo

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Para que se lleve a cabo un trasplante, los establecimientos de salud deben cubrir los siguientes requisitos: Autorizados por la autoridad sanitaria competente. Personal, infraestructura, equipo, instrumental e insumos necesarios. Contar con responsable sanitario. Contar con un comit interno de trasplantes y un coordinador. Al respecto es menester sealar que la seleccin del disponente y del receptor se har siempre por prescripcin y bajo control mdicos, pero no es admisible la seleccin hecha por un solo mdico. Para ello se debe formar el comit interno que tiene, adems, las

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de intervencin. 8. Retraso en la atencin de complicacin transoperatoria: si bien la dehiscencia en la anastomosis es un riesgo inherente al acto quirrgico, no es vlido diferir la atencin oportuna. Es imprescindible no dejar pasar mucho tiempo en la atencin del problema (tiempo de isquemia). En este caso no estaba presente un cirujano vascular o general capacitado para resolver el problema; por ello hubo de alargarse el tiempo de isquemia del rgano. 9. Omitieron exmenes de toxicidad renal para determinar si la insuficiencia renal postoperatoria era debida al uso de ciclosoporina. 10. Suspensin injustificada de la inmunosupresin. En efecto, la inmunosupresin slo debe suspenderse despus de corroborar que el proceso de prdida del rgano es irreversible y no hay factores adyuvantes como toxicidad renal. Criterio jurdico sanitario. El trasplante no entraa obligaciones de resultados, slo de medios.

De ninguna suerte es posible garantizar el xito del trasplante. El disponente originario (padre) no tiene derecho a indemnizacin por la prdida del rgano. El receptor, en principio, debe afrontar el riesgo por la prdida del rgano. No as por consecuencias derivadas de mal praxis. Sin perjuicio de lo anterior, el retraso en la atencin de la complicacin transoperatoria (dehiscencia de la anastomosis), incidi en el caso fortuito (prdida del rgano), pues la isquemia prolongada favoreci los infartos reportados en la biopsia renal. Se fij a los demandados que no probaron sus excepciones y defensas, condena por los siguientes conceptos: Gastos del 1o trasplante. Gastos del 2o trasplante. Compensacin por la incidencia en el caso fortuito. Afectacin emocional del paciente y familiares. Se dio vista a la autoridad sanitaria competente por el incumplimiento a las disposiciones de la Ley General de Salud, sus reglamentos en materia de control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres

BIBLIOGRAFIA 1. Ley General de Salud y sus reglamentos. 2. Holgado S.R. et. Al. Insuficiencia renal crnica: aspectos diagnsticos y teraputicos. Medicina. 5 Edicin, abril 1999. 1355-1362. 3. Berdud, G.I, et. Al. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Hemodilisis, Dilisis peritoneal. Trasplante renal. Medicina. 5 Edicin, abril 1999. 1363-1362. 4. Lashley, D.B. et. Al. Kidney transplantation in children. J. Urol, vol 161(6), June 1999. 1920-1925. 5. Shoskes, D.A. et. AL. Urological complications in 1000 consecutive renal trasplant recipients. J. Urol, 153(1) Jan 1995. 18-21.

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Artculos relacionados con el tema central

Articles related with central matter

humanos y de prestacin de servicios de atencin mdica, as como de la norma oficial mexicana del expediente clnico. Autores: Brown H. Ramchandani M. Gillow JT. Tsaloumas MD Ttulo: Are patient information leaflets contributing to informed consent for cataract surgery?. Fuente: Journal of Medical Ethics. 30(2):218-20, 2004 Apr.

Resumen. Objetivo: Evaluar reas especficas de informacin requerida, comparando una lista de verificacin y utilizando criterios estandarizados; hasta qu punto los folletos proporcionados a los pacientes antes de la ciruga de catarata, dan informacin suficiente, para otorgar adecuadamente el consentimiento informado. Mtodo: A doce departamentos de oftalmologa en la regin Central Oeste de Inglaterra se les solicitaron los folletos que dan a sus pacientes en el preoperatorio, con informacin de catarata. Utilizando los criterios publicados por el Consejo Mdico General, la Asociacin Mdica Britnica y la Unin de Proteccin Mdica, los folletos fueron recomendados para su contribucin al consentimiento informado en pacientes considerados para ciruga de catarata. Los folletos fueron revisados de acuerdo a la informacin proporcionada en: el diagnstico, pronstico, opciones de tratamiento, costos para el paciente, detalles acerca del procedimiento, su propsito, beneficios, cmo prepararse para ello, qu esperar durante y despus de la operacin, as como, el comn de las complicaciones serias que pueden ocurrir. La facilidad de su lectura tambin se evalu. Resultados: Todos los folletos proporcionaron informacin en diagnstico, los cambios en el estilo de vida que se requieren posteriores a la operacin y el costo para el paciente. Slo cinco folletos mencionaban los riesgos que implica la ciruga de catarata. Las otras reas de informacin fueron cubiertas en el 50-75% de los folletos. El 50% de los folletos incluyeron un diagrama. El registro promedio de inters SMOG fue alto. Conclusin: No obstante que la informacin de catarata en los folletos contribuy al avance del consentimiento informado, no se dirigen a las reas importantes sealadas por el Consejo Mdico General. Muchas de las reas de informacin que se requieren para el consentimiento informado podran fcilmente ser cubiertas y podran estar en la mente cuando se diseen folletos informativos para los pacientes. Los recursos estn disponibles en Internet incluyendo herramientas, guas y medios de evaluacin para la elaboracin de folletos de informacin dirigidos a pacientes.

Autores: Kim SY. Appelbaum PS. Jeste DV. Olin JT Ttulo: Proxy and surrogate consent in geriatric neuropsychiatric research: update and recommendations.[see comment]. [Review] [61 refs] Fuente: American Journal of Psychiatry. 161(5):797-806, 2004 May. Resumen. Objetivo: La cuestin tica de considerar las decisiones de los adultos inhabilitados en la investigacin, continua creciendo en importancia, as, la investigacin est enfocada a los problemas de decisin en pacientes con deterioro, especialmente en personas de edad avanzada. Los autores ofrecen una discusin actualizada, crtica y recomendaciones en cuanto a la necesidad de un esclarecimiento en trminos legales, as como de la poltica de regulacin en este aspecto. Mtodo: Los autores resumen y se fundamentan en discusiones de un taller sobre consentimiento por poder y subrogado en investigacin neuropsiquitrica en adultos mayores, auspiciados por el Consorcio de Investigacin en la Vejez del Instituto Nacional de Salud Mental. Ellos incorporaron las opiniones de varios participantes en el taller, as como, la revisin reciente de iniciativas tanto federales como estatales, investigacin emprica reciente, reportes de los
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medios de comunicacin y varios reportes relevantes de comisin y regulacin. Resultados: A pesar de la ola de iniciativas en los 90s, para aclarar la poltica, el consentimiento subrogado para la investigacin continua siendo un rea legalmente obscura, sujetos inhabilitados en los Estados Unidos se encuentran estticos ante la carencia de una clara regulacin protectora. Hay evidencia del riesgo que se corre en las estrategias administrativas por los rganos de revisin institucional y las instituciones pueden restringir severamente la investigacin en sujetos inhabilitados. Un alcance ms pasivo de este problema, puede no ser factible. Un reciente reporte consultivo federal de proteccin en investigacin humana e iniciativas de legislacin en algunos Estados, podran llegar a proporcionar un anteproyecto para elaborar futuras polticas. Conclusiones: Es imperativo que la comunidad cientfica, pacientes y sus defensores y los que elaboran las polticas a todos sus niveles establezcan un dilogo constructivo para clarificar los estndares ticos y legales en el consentimiento por poder y subrogado para la investigacin.

Autores: Whitney SN. McGuire AL. McCullough LB Ttulo: A typology of shared decision making, informed consent, and simple consent. [Review] [23 refs] Fuente: Annals of Internal Medicine. 140(1):54-9, 2004 Jan 6. Resumen La eleccin del paciente es un tema central de la tica mdica y la ley. El consentimiento informado es el proceso legal usado para promover la autonoma del paciente; participar en la toma de decisiones es generalmente una promocin de alcance tico. Estos procesos particularmente importantes pueden utilizarse clnica y ticamente en forma distinta. El alcance sealado en este artculo usa un modelo que ordena todas las decisiones mdicas slo bajo dos vertientes: riesgo e incertidumbre. Todos los extremos de esta constante, 4 tipos de decisiones cada una de las cuales obliga a los integrantes a decidir en situaciones predecibles. La participacin en la toma de decisiones es ms apropiada en situaciones de incertidumbre, en las cuales, existen dos o ms alternativas clnicamente razonables. Cuando hay slo una eleccin realista, el paciente y el mdico pueden recopilar e intercambiar informacin; sin embargo el paciente no puede ser autorizado para hacer una eleccin que no existe. En contraste, el consentimiento informado, no requiere de la presencia de eleccin clnica; esto es apropiado para todas las decisiones de riesgo significativo, igual si slo hay una opcin. Cuando una decisin clnica contiene ambos: riesgo e incertidumbre, participar en la toma de decisiones y el consentimiento informado, ambos son apropiados. En las decisiones de bajo riesgo el consentimiento estara presente continuamente pero este puede ser simple ms que informado. Los clnicos pueden usar este anlisis como una gua de nuestras interacciones con pacientes. En el esfuerzo continuo de proporcionar a los pacientes la autoridad decisoria apropiada sobre nuestra eleccin mdica; la participacin en la toma de decisiones, el consentimiento informado y el consentimiento simple, cada uno tiene un rol distinto que jugar.

Autores: Sayers GM. Bethell HW Ttulo: Pacing extremely old patients: who decidesthe doctor, the patient, or the relatives?. Fuente: Heart (British Cardiac Society). 90(2):134-5, 2004 Feb. Resumen La competencia para la toma de decisiones no est necesariamente presente o ausente. En muchos casos esta es parcial o comprometida. Esta aplica especialmente a aquellos que han pasado ya de los ochenta aos, en quienes la demencia es altamente frecuente. Se consideraron tres pacientes que se presentaron con indicaciones para insercin de marcapasos permanente. Uno fue aparentemente competente, otro fue parcialmente competente y uno fue claramente incompetente. En los tres casos los parientes estuvieron en contra de tomar una decisin por cualquiera de los dos: el paciente o los doctores. Los tres casos reflejaron la tensin entre doctores, pacientes y parientes en situaciones donde el inters mdico, el inters particular y el inters familiar se conflictuan. Los casos ilustran el tipo de problemas que se encuentran en la prctica clnica. La actual postura legal tambin es revisada.
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Actividades CONAMED
II Seminario sobre prevencin del Conflicto derivado del Acto Mdico El Centro Acadmico de Educacin Mdica Continua de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, llev a cabo del 14 al 18 de junio del 2004, el II Seminario sobre Prevencin del Conflicto derivado del Acto Mdico, cuyo objetivo general fue analizar la vinculacin de los principios ticos y legales en la regulacin de la prctica de la medicina y su influencia sobre la Lex Artis como fundamento para comprender la gnesis de los conflictos derivados del acto mdico, los mecanismos para solucionarlos y prevenirlos. Estuvo dirigido al personal de salud y otros profesionales relacionados con la atencin mdica. En esta ocasin y por primera vez la sede fue el auditorio Dr. Fernando Ocaranza de la Facultad de Medicina U.N.A.M.; con la finalidad de hacerlo de manera presencial y a distancia por videoconferencia, y de manera interactiva. Las sedes participantes fueron la Facultad de Medicina de la UAEM en la ciudad de Toluca, Estado de Mxico y el Centro de Alta Tecnologa a Distancia UNAM en la cuidad de Tlaxcala, con la participacin de 72 alumnos en las dos modalidades, los profesionales participantes fueron mdicos dedicados a la prctica privada, mdicos residentes de medicina familiar del IMSS, odontlogos, anestesilogos, abogados que laboran en la Comisin de Arbitraje del Estado de Guerrero, Estado de Mxico, Tlaxcala, ISSSTE de Chiapas, Procuradura General de la Repblica, Penitenciaria de Santa Martha y Universidad Pontificia. Se otorgo constancia por crditos de 40 horas certificados por la Facultad de Medicina de la U.N.A.M. Como docentes participaron los siguientes funcionarios de la CONAMED:
Dr. Carlos Tena Tamayo Dr. Gabriel Manuel Lee Lic. Agustn Ramrez Ramrez Dr. Jorge M. Snchez Gonzlez Dr. Luis Hernndez Gamboa Lic. Agustn Pineda Ventura Dra. Martha Arellano Gonzlez Dr. Alfredo Vigueras Rendn Dra. Mahuina Campos Castolo Lic. Sandra Martnez Lpez Comisionado Nacional Subcomisionado Mdico Subcomisionado Jurdico Director General de Difusin e Investigacin Director de Investigacin Director de Asuntos Jurdicos Jefe de Departamento de Metodologa Pericial Director de Difusin Subdirectora de Investigacin Subdirectora de Enseanza

Curso Desarrollo de habilidades Cognitivas en los procesos de Conciliacin y Arbitraje.

Del 19 al 31 de julio, personal de las reas sustantivas de la CONAMED tomaron el curso Desarrollo de Habilidades Cognitivas en los Procesos de Conciliacin y Arbitraje, con el objetivo primordial de capacitarse en el manejo de herramientas para lograr una mayor efectividad en el proceso arbitral. Este proyecto estuvo a cargo de la Subcomisin Jurdica, quien se dio a la tarea de organizar un curso en el que no se trataba simplemente de aprender herramientas, sino de desarrollar habilidades y es como se establece el contacto con la Universidad de Sonora y el Instituto de Mediacin de Mxico, organizaciones pioneras en nuestro pas en el desarrollo de estudios sobre Medios Alternos. La propuesta entregada antes del curso consider lo siguiente: Cuando hablamos de un conciliador, generalmente nos ubicamos en una persona con grandes potencialidades, es
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decir, suponemos que es una persona que entiende del conflicto humano, que conoce del comportamiento de dos personas o ms en las que subyacen un sin fin de emociones que generalmente no son conscientes y que adems puede y tiene la habilidad de contener estas emociones sin perder de vista la naturaleza del conflicto; adems, suponemos que su talento requiere que se perfile como una persona flexible, capaz de tener empata por el otro, al mismo tiempo que pueda comprender y mantenerse con neutralidad en la relacin con las dos partes que estn en conflicto. Y fue as como, en el mes de julio se desarroll con xito el curso de habilidades cognitivas en el que fue altamente grato escuchar de los participantes, al final del curso, la satisfaccin por el conocimiento adquirido, lo que seguramente se reflejar en el desarrollo profesional y humano del personal de la CONAMED y por supuesto que redundar en beneficio de la ciudadana.

El Modelo Mexicano de Arbitraje Mdico se proyecta a nivel internacional El modelo que ha ido desarrollando progresivamente la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico en sus 8 aos de experiencia, empieza a cobrar importancia a nivel internacional; el modelo de arbitraje mdico contempla procedimientos para la resolucin de conflictos mdico-paciente por una va civil

extrajudicial, evala la prctica mdica y promueve acciones para mejorar la calidad de la prctica de la medicina. Uno de los objetivos estratgicos de la CONAMED es consolidar este modelo con el fin de que la institucin se reconozca, tanto a nivel nacional como internacional, como el Centro Nacional de Referencia por su alta especialidad y calidad garantizada en los servicios especializados que ofrece a la sociedad en general y a los profesionales de la salud del mbito pblico, social y privado. La aplicacin de mtodos alternos para la solucin de controversias mdicas promueve el entendimiento entre las partes y favorece la participacin directa de los involucrados para solucionar los conflictos. El arbitraje es una figura jurdica amplia-

mente reconocida en nuestro derecho positivo por las ventajas que tiene respecto de los juicios que se desahogan ante los rganos de imparticin de justicia, brinda a las partes la posibilidad de resolver sus diferencias en un tiempo ms corto que el que usualmente se lleva en los tribunales, lo que adems es acorde con la tendencia internacional de hacer efectivo el principio universal a cargo del estado de brindar justicia pronta y expedita. El proceso es voluntario, gratuito, confidencial, objetivo e imparcial. En este contexto, la experiencia de la CONAMED en la materia es parte importante del Programa Por la Salud: Intercambio de Cooperacin en Salud que llevan a cabo la Secretara de Salud Federal y el ministerio de Salud de Costa Rica con el auspicio de la Organizacin Panamericana de la Salud. La CONAMED recibi la visita de la Dra. Zinnia Cordero Vargas, la Lic. Ma. Del Rosario Carballo Picado y el Lic. Randall Madrigal, funcionarios del Ministerio de Salud de Costa Rica, pertenecientes a la Auditora General de los Servicios de Salud, con el objetivo de intercambiar conocimientos tcnicos y prcticos en el campo del arbitraje mdico desarrollados en Mxico, con miras a obtener una propuesta exitosa para aplicar en Costa Rica, misma que quedar concretada en el prximo taller de trabajo que se llevar a cabo a fines de septiembre prximo. Con este tipo de eventos de intercambio acadmico y cooperacin tcnica internacional, los pases latinoamericanos retoman y comparten las diferentes experiencias y acciones que se aplican en pro de la mejora de la calidad de los servicios de salud y en particular, integrando un frente comn contra la medicina defensiva. La medicina defensiva encarece el costo de la atencin, rompe la relacin mdico-paciente y fomenta una prctica mdica no tica y de mala calidad. El Modelo de Arbitraje Mdico Mexicano y su aplicacin, es una de las estrategias que ayudarn a recuperar la credibilidad y la confianza de la sociedad hacia los integrantes del equipo de salud. La CONAMED continuar con la tarea de proyectar en el contexto internacional el Modelo Mexicano de Arbitraje Mdico a travs de la cooperacin entre pases de Amrica Latina.

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Proyectos DE COOPERACIN TCNICA ENTRE PASES Por la Salud: Intercambio de Cooperacin en Salud MXICO COSTA RICA Conforme a las polticas institucionales en materia de relaciones internacionales y en el marco de los lineamientos del Proyecto de cooperacin tcnica entre pases, Por la Salud: Intercambio de Cooperacin en Salud se realizaron dos actividades, una con Costa Rica y otra con Bolivia, auspiciadas por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS-OMS), y ambas naciones consideran al Arbitraje Mdico una necesidad prioritaria y reconocen la experiencia de Mxico en la materia. Proyecto Mxico-Costa Rica Los objetivos del Proyecto son: incorporar resultados de experiencias innovadoras desarrolladas en Mxico y Costa Rica en los mbitos de la calidad de los servicios de salud y llevar a cabo acciones de intercambio de conocimientos tcnicos y de aplicacin de experiencias en el campo del arbitraje mdico desarrolladas en Mxico. Con ello se pretende contar con una propuesta exitosa para incorporar en el Sistema de Salud de Costa Rica, las experiencias desarrolladas y probadas en Mxico en las reas de arbitraje mdico y dotar de elementos base para el desarrollo de un taller en Costa Rica sobre el manejo y resolucin de quejas mdicas. El programa comprende dos etapas. En la primera, del 9 al 13 de agosto de 2004, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico recibi la visita de tres altos funcionarios de la Auditora General de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud de la Repblica de Costa Rica, con la finalidad de participar en un intercambio de experiencias sobre el funcionamiento y resultados de la CONAMED. Conforme al programa previsto se cumpli en tiempo y forma, tanto las prestaciones temticas como las testimoniales operativas, y ambas partes se comprometieron para ubicar las mejores estrategias y avanzar en la adopcin, adaptacin, instrumentacin o bien asimilacin de las modalidades extrajudiciales de resolucin de conflictos mdico-paciente que han dado resultado en Mxico. Se ubicaron a grandes rasgos las semejanzas, las diferencias y se puntualizaron las fortalezas y oportunidades de los procesos revisados. Conforme a las actividades previstas en el Proyecto de Colaboracin, la segunda etapa plantea la realizacin de un Taller en Costa Rica, el cul se realizar en la ltima semana del mes de octubre de este ao. Al mismo acudirn por parte de la institucin, el Subcomisionado Mdico y el Jurdico. Proyecto MXICO BOLIVIA A instancias de la solicitud expresa del Ministro de Salud de Bolivia quin manifest inters por intercambiar experiencias para desarrollar un sistema de arbitraje mdico semejante al

mexicano, del 20 al 24 de septiembre de 2004, el Dr. Gabriel Manuell Lee, Subcomisionado Mdico, viaj, a la ciudad de la Paz, Bolivia, para participar, como actividad inicial, en reuniones de trabajo, con la finalidad de integrar el proyecto de cooperacin tcnica 2005-2006. Conforme a lo programado, se realizaron reuniones de trabajo y se revisaron los principales aspectos en materia de prestacin de servicios de salud y la operacin del sistema de salud boliviano, lo que permiti establecer el esquema general de las posibilidades de cooperacin tcnica (TCC). A peticin de la Comisin de Poltica Social del H. Congreso Nacional de Bolivia, y de la Comisin redactora del anteproyecto de Ley del Ejercicio Profesional Mdico, se present a sus integrantes, el Modelo Mexicano de Arbitraje Mdico, ya que la referida ley contempla la creacin de un Consejo Consultivo de Asistencia Mdico Paciente que resuelva los conflictos aplicando el arbitraje mdico y consideraron importante retomar la experiencia mexicana en la materia. Con estos antecedentes se logr definir la problemtica, los productos esperados y las metas a considerar en el corto, mediano y largo plazo, del programa de cooperacin tcnica, que con el auspicio de la OPS-OMS se llevar a cabo entre ambos pases. Estas actividades tcnico-acadmicas se realizan en el marco del Programa de Consolidacin del Arbitraje Mdico 20012006 en el cumplimiento del objetivo estratgico de proyectar en el contexto internacional el Modelo Mexicano de Arbitraje Mdico CONAMED.

Foros de discusin y anlisis sobre el Consentimiento Validamente Informado Es tarea de la CONAMED de conformidad con lo que establece su Decreto de Creacin, no solamente la resolucin de controversias en asuntos mdicos, es igualmente trascendente propiciar su prevencin, evitando la aparicin de la medicina defensiva en nuestro pas y apoyando a los profesionales de la salud e instituciones mdicas en la mejora de la prctica de la medicina. Para alcanzar dicho propsito se estableci en el Programa de Accin: Consolidacin del Arbitraje Mdico, como una de las estrategias para cumplir con el objetivo de influir en la mejora de la prctica de la medicina, la relativa a promover la enseanza de temas relacionado con la prevencin y atencin del conflicto mdico y la calidad de la prctica de la medicina. El propsito fundamental de esta estrategia es enlazar la experiencia acumulada en la CONAMED derivada de la atencin de las quejas sobre conflictos mdicos con su enseanza en los estudiantes y profesionales de la medicina, de las ciencias jurdicas y de la sociedad en general. Bajo estas premisas y considerando que se trata de un tema de inters relevante en la prctica mdica, respecto del cual persisten confusiones en su aplicacin, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, la Academia Mexicana de Ciruga y la Asociacin Mexicana de Derecho Sanitario, se dieron a la tarea de

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realizar tres foros de discusin y anlisis El Consentimiento Informado en la Prctica Mdica. Anlisis de su justa dimensin y papel en todo acto mdico. El primero de los tres foros de discusin y anlisis, fue coordinado por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, con el tema El consentimiento Vlidamente Informado. Una Visin Humanista, se desarroll en el Auditorio de la Academia Mexicana de Ciruga el pasado 5 de agosto de 2004, con la presencia de personal profesional de la salud de las instituciones pblicas y privadas, as como de otras reas relacionadas con la prctica de la medicina y del derecho. A manera de conclusiones generales de este primer foro se pueden enunciar, entre otras, que se justifica la necesidad y prioridad de abordar y discutir el tema del Consentimiento Informado en la prctica mdica, toda vez que persisten confusiones en su aplicacin y sobre todo enfatizar en su justa dimensin el valor real en la prctica, adems de reconocer el proceso de comunicacin humana que necesariamente debe

existir previo a la suscripcin de cualquier carta de consentimiento informado. El acto del consentimiento informado es una exigencia tica y legal para el mdico, pero tambin, un acto clnico ms, incluido en la lex artis mdica ad hoc. No constituye escudo frente a demandas judiciales imputables a impericia, imprudencia o negligencia mdicas ni tampoco aqullas generadas por la inobservancia de deberes y obligaciones. En la clausura de este primer foro, estuvo a cargo del Acadmico Dr. Jaime Lozano Alczar, en su calidad de Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga, quien consider que este evento ha sido una experiencia de gran utilidad para todos los asistentes, agradeciendo su presencia y reiterando la invitacin a los prximos foros los cuales se realizarn, el segundo el 7 de octubre de 2004, con el tema El consentimiento Vlidamente Informado. Una Visin Clnica, y el tercero, el 10 de marzo de 2005 El consentimiento Vlidamente Informado Una Visin Educativa y Normativo-Jurdica.

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