CURSO DE TERAPETICA MDICA

ARTRITIS REUMATOIDEA Y LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Dr. Julio Garca Reynoso Inmunologa-Reumatologa Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Reumatismos
Afectacin del aparato locomotor

Sindromes Reumatolgicos

Reumatismos extraarticulares Artritis Miositis Compromiso seo

Vasculitis

Agentes disponibles en terapia biolgica

AntiTNF Inh de IL-1 Ac Linfocito B Mod. Activ de Cel. T Ac receptor IL-6

ANTI-TNF
Los tres anti-TNF, anakinra y TCZ tienen la indicacin en Espaa de uso como primer biolgico en pacientes con fracaso de FAME. En estudios controlados de pacientes con AR y respuesta insuficiente al tratamiento con FAME (MTX) los tres anti-TNF, especialmente cuando se combinan con MTX, son superiores a ese frmaco que usado en monoterapia.

 El panel considera que los tres anti-TNF son necesarios y no intercambiables. Aunque ADA y ETN se pueden administrar en monoterapia. RTX y ABA estn aprobados para pacientes tras fracaso de anti-TNF.

ANAKINRA
Eficacia inferior a los anti TNF. Buena respuesta a la enf. Still.

RITUXIMAB
Anticuerpo monoclonal contra el CD20 expresada en la superficie de las Cel. B. Produce deplecin selectiva y prolongada de linfocitos. Eficaz en pac. Con fracaso a FAME. En combinacion con MTX es superior al MTX en monoterapia.

ABATACEPT
Interfiere con la seal para activacion de linfocitos T. En combinacion con MTX es superior a MTX solo. No esta indicado como terapia de primera linea.

TOCILIZUMAB
Ac monoclonal contra el receptor de la IL-6. Eficaz en pac. Con fracaso a FAME y respuesta inadecuada a anti-TNF.

Evaluacin clnica, funcional y radiogrfica de la AR

Actividad: Numero de artic. Dolorosas (NAD) y tumefactas (NAT). Valoracion integral de la enf. Escala (0-100). Reactantes de fase aguda (VSG,PCR).

DAS 28

DAO ESTRUCTURAL Evaluacion radiologica que incluya manos y pies, anualmente durante 3-4 aos. FUNCION: HAQ u otros cuestionarios por ao. El recojo sistematico de las variables permite el calculo de los indices y permite estimar la actividad de la enf: DAS, DAS28, SDAI,CDAI

 Cada decisin teraputica debe estar precedida por una evaluacin objetiva de la actividad de la enf: DAS28 y/o SDAI. Cada 3 meses si no se consigue el objetivo y cada 6 meses si se alcanzo.

OBJETIVO TERAPEUTICO
Remision de la AR o bajo grado de actividad. DAS28 menor 2.6 o 3.2 SDAI menor 5 o 11

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO INICIAL DE AR

Tratamiento intensivo y precoz mejora la evolucion. Alcanzar el objetivo terapeutico lo mas precoz posible. Identificar los casos resistentes a terapia inicial. El trat. Inicial debe incluir FAME (MTX) administrar a escala rpida hasta 20 o 25 mg/sem en 8 sem.

INDICACIONES DE TERAPIA BIOLOGICA

Elegir en funcin de : a. Indicacin por ficha tcnica. b. Situacin clnica y condiciones generales del pac. c. Experiencia clnica.

Terapia tras fracaso a FAME

No se logro el objetivo terapeutico. El pac. Recibio FAME MTX o leflunomida en monoterapia o combinacion y a dosis adecuada. En caso de suspension de FAME y con respuesta adecuada se recomienda nuevo ciclo antes de TB.

Terapia Biologica de Inicio

Evaluar posibilidad de iniciar trat. Con antiTNF o TCZ en combinacin con MTX o en monoterapia en caso de CI en quienes se sospecha evolucin grave.

Conclusiones
La preocupacin principal del uso de terapias biolgicas es el aumento del riesgo de infecciones graves. El riesgo disminuye al extremar las medidas preventivas para la infeccin, especialmente las vacunaciones, la prevencin de TBC y evitar los tratamientos concomitantes con glucocorticoides.

 No parece existir mayor riesgo de cncer ni de mortalidad, relacionada entre otras causas con el beneficio cardiovascular que conlleva el control adecuado de la inflamacin crnica. La capacidad de induccin de Ac. no se traduce en general en riesgo de enfermedad autoinmunitaria. Es preciso ponderar la magnitud del riesgo de reacciones adversas menos graves y frec., como la induccin de psoriasis paradjico, la enfermedad desmielinizante, establecer el riesgo real en embarazos.

Glomerulonefritis Lpica

Julio Garca Reynoso Servicio de Reumatologa Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Considerandos
El compromiso renal es altamente variable. Puede ocurrir como una o combinacin de los siguientes: - Nefritis Silente. - Nefritis Activa - Sndrome Nefrtico - Nefritis Rpidamente Progresiva. - Enfermedad Renal Crnica.
Targered Treatment of the Rheumatic Diseases. Michael H. Weisman et al. 1st edition. Copyright 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Inmunologa en el diagnstico de NL
Systemic markers for SLE activity anti-DNA antibodies. C3, C4. anti-C1q antibodies.

Inmmunology and the diagnosis of lupus nephritis. Philipp Enghard Lupus 2009: (18): 287-290.

Inmunologa en el diagnstico de NL
Urinary markers for LN Proteinuria Urinary sediment.

Inmmunology and the diagnosis of lupus nephritis. Philipp Enghard Lupus 2009: (18): 287-290.

Dysmorphic red blood cells on urinalysis

Hallazgos Sedimento Urinario

Inmunologa en el diagnstico de NL
Cytokines, chemokines and interstitial infiltration CXCL10 CXCR3 IL-8 IL-2 IL-4 CD4 T cells and CXCR3 expression Inmmunology and the diagnosis of lupus nephritis. Philipp Enghard
Lupus 2009: (18): 287-290.

ISN/RPS class IV-Q. The glomerulus shows endocapillary proliferation at the hilum that involves >50% of its surface area, and the uninvolved capillaries are patent

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

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ISN/RPS class IV-G. There is global endocapillary proliferation involving virtually every capillary in the glomerulus

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

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ISN/RPS class IV-S. The left side of the glomerulus shows endocapillary proliferation and a small cellular adhesion

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

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The 22 patients who transfer from WHO III >=50% to class IV-G when the ISN/RPS criteria are applied are represented in this Venn diagram as class IV-Q. ISN/RPS class IV-S are biopsies (n = 22) with active and chronic lesions involving <50% of the glomerular surface area >=50% of the glomeruli

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

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Caractersticas histolgicas basales

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

Caractersticas Clnicas basales

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

Seguimiento

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

DIAGNOSTICO DE ACTIVIDAD ENFERMEDAD

Patient survival without ESRD

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

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Renal survival

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

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Renal survival comparing outcome in patients with severe lupus GN

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

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Patient survival without ESRD in patients with severe lupus GN

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

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Cundo hace su efecto?

Cyclophosphamide reaches its peak effectiveness after approximately 16 weeks.

Clements PJ. Alkylating Agents. In:Dixon J, Furts DE, eds. Second line agents in the treatment of rheumatic diseases. New York.1992.

Targered Treatment of the Rheumatic Diseases. Michael H. Weisman et al. 1st edition. Copyright 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Efectos adversos