Endometritis

Oleh : Rebekka Simatupang

ANATOMI (dari Snell) Genetalia interna Ovarium Terletak di depan dinding depan lateral pelvis pada lekukkan (fossa ovarica). Saat kehamilan uterus membesar menarik ovarium ke atas masuk ke dalam cavitas abdominalis. Dikelilingi oleh capsula fibrosa tipis= tunica albugenia, lalu dibungkus oleh lapisan peritoneum yang mengalami modifikasi menjadi epitelium germinativum. Perdarahan A ovarica (dari Aorta abdominalis, setinggi L1). Persarafan: dari plexus aorticus. Tuba uterine 10cm dan di lateral ligamentum latum, dibagi menjadi 4 bagian : 1. Infidibulum tuba uterine, ujung lateral tuba uterine yang berbentuk corong dan menjorok ke luar ligamentum latum terletak di atas ovarium. Ujung bebasnya berbentuk tonjolan seperti jari jari = fimbrae tubae uterine 2. Ampula tuba uterine, bagian tuba yang paling luas 3. Istmus tubae uterine, paling sempit 4. Pars uterine, segmen yang menembus uterus Perdarahan : A uterine (cabang A Iliaca Interna), a ovarica (aor abde) Uterus Berongga, berbentuk buah pir dan berdinding tebal, bagian 1. Fundus uteri (bagian uterus yang terletal di atas muara tuba uterine) 2. Corpus uterine (di bawah tube uterine), bagian bawah menyempit = cerviks uteri. Cerviks menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi portio supravaginalis dan cervicis uteri. Rongga pada cervicis uteri = canalis cervicis uteri, berhubungan dengan rongga di dalam corpus uteri melalui ostium histologicum uterine internum dan dengan vagina melali ostium uteri

Struktur : Uterus diliputi oleh peritoneum kecuali bagian anterior dan bawah ostium histologicum uteri internum. Tunica muscularis (myometrium) sangat tebal dan dbentuk otot polos yang disokong oleh jaringan ikat Tunica mucosa (endometrium) melanjutkan diri ke atas sebagai tunica mucosa yang melapisi tuba uterine dan ke bawah sebagai membarana mucosa yang melapisi cervix. Endometrium langsung melekat pada otot sehingga tidak mempunyai lapisan submocusa. Portio supravginalis cervicis dikelilingi oleh fascia pelvis viseralis =parametrium. Perdarahan: A uterine Persarafaran simpatis dan parasimpatis dari plexus hipograstrica inferior

HISTOLOGI Uterus Perimetrium Jaringan ikat tipis dari peritoneum diliputi oleh selapis sel sel mesotel. Pada bagian bwh dari permukaan depan uterus terselubung peritoneum itu tdk terdapat. Di kiri dan kanan uterus peritoneum melanjutkan diri menjadi ligantum latum. Dalam lapisan ini terdapat pembuluh-pembuluh darah, limfe and ujung saraf. Miometrium Terdiri dari 4 lapisan : stratum submukosum, str vaskulare, str supravaskulare, str subserosum. Str submukosom dan str subserosum adalah tipis terutama tdr dari atas serat2 yang berjalan secara longitudinal sejajar dengan panjaang organ. Str vascular dan supravaskulaaaar lebih tebal, serat-seratnya tersusun secara sirkular dan oblik serta banyak mengandung pembuluh darah cabang A uterine. Serat muscular lapisan miometirum normal mempunyai ukuran panjang sekitar 0,5um. Pada kehamilan serat2 ini berubah menjadi 10 kali lebih panjang dan 24 kali lebih tebal jadi mengalami hyperplasia dan hipertrofi.

Endometrium Mendapat nutrisi dari A. spiralis Merupakan epitel selapis torak terdiri atas sel bersilia dan sel sekretorik dan anyaman penyambung lamina propia yang disebut stroma endometrium. Dalam stroma tersebut terdapat kelenjar tubulosa simpleks (glandula uterine) yang bermuara ke lumen uterus melalui permukaan epitelm banyak sel2 dan bahan amorf antarsel dan serat-serat jaringan penyambung jarang. Epitel kelenjar uterus sama dengan epitel endometrium, tetapi sel-sel bersilia hanya sedikit. Terdiri dari 2 lapisan 1. lapisan superficial yang tebal=str fungsional (banyak berubah selama siklus haid dan kebanyakan dilepasakan pada saat menstruasi). Str fungsional ini dibedakan manjadi 2 yaitu a. Str kompaktum (stroma + glandula uterine) b. Str spongiosum, banyak mengandung kelenjar uterine dan pembuluh darah a. spiralis 2. bagian sebelah dalam str basale (tidak banyak berubah selama siklus menstruasi dan tetap menghasilkan str fungsional yang baru sesudah menstruasi)

Faal

Plasentasi Terjadi saat sesudah nidasi embiro ke dalam endometrium. Terjadi sampai 12 18 minggu. Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblas invasive telah melakukan penetrasi ke adalam pembuluh darah endometirum. Terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu ruangan-ruangan yang barisi darah maternal dari pembuluh darah maternal dari darah yang dihancurkan. Pertumbuhan ini berjalan terus sehingga timbul ruangan interviler dimana vili korialis seolah-olah terapung di antara ruangan-ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta. Tiga minggu pasca fertilisasi sirkulasi darah janin dini dapat diindentifikasi dan dimulai pembetukkan vili korialiasis. Sirkulasi darah janin ini berakhir di lengkung kapiler (capillary loope) di dalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalu van uterine. Vili korialis ini bertumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta. Lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi kearah kavum uteri disebut desidua kapsularis.Yang terletak antara hasil konsepsi dan ddg uterus= desidua basalis. Disitu plasenta akan dibentuk desidua yang meliputi ddg uterus yang lain = desidua parietalis.. Hasil konsepsi sendiri diselubungi jonjot-jonjot (vili korialis) dan berpangkal pada korion sel sel fibroblast mesodermal tumbuh disekitar embrio dan melapisi pula sebelah dalam trofoblas. Dengan demikian terbentuk chorionic membran yang kelak menjadi korion. Vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh bercabangcabang disini korion disebut korion frondusum yang akan berkembang menjadi plasenta. Yang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang dapat makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh ke arah kavum uteri sehingga lambat laun menghilang korion yang gundul disebut korion leave.

MASA NIFAS/PUERPERIUM Adalah masa pulih kembali dari persalinan selesai sampai alat2 kandungan kembali ke pra hamil dan kira2 berlangsung 6 minggu. Fisiologi Involusi Uterus Uterus berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Segera setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri kira kira sepusat. Korpusi uteri sekarang sebagian besar merupakan miometrium yang dibungkus serosa dan dilapisi desidua. Selama 2 hari berikut uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan 2 minggu kemudian telah turun kerongga panggul dan

tidak dapat diraba diatas syimpisis dan mencapai ukuran normal dalam waktu 4 minggu. Setelah persalinan uterus seberat kurang lebih 1 kg. karena involusi 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, pada akhirnya minggu kedua menjadi 300 gram dan segera sesudahnya menjadi 100 gram. Jumlah sel sel otot tidak berkurang banyak hanya ukuran selnya yang berubah 5 . Setelah 2 hari persalinan desidua yang terringgal di uterus berdiferensiasi menjadi 2 lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik, terkelupas keluar bersama lochea dan lapisan basalis tetap utuh menjadi sumber pembentukan endrometrium baru. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat kecuali tempat plasenta. Seluruh endometrium pulih kembali dalam minggu ke-35. Placenta bed setelah persalinan, tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombus. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra

uteri mengecil menjadi sama atau sekurangnya mendekati sebelum hamil. 5 Placental
bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih2. Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari2. after pain, (merian atau mules-mules) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas2. 1. Lochia rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo, dan mekoneum, selama 2 hari pasca persalinan. 2. Lochia sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan. 3. Lochia serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca persalinan. 4. Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu. 5. Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. 6. Lochiostasis : lochia tidak lancar keluarnya.

Serviks dan Vagina Seviks dan segmen bawah uterus menjadi struktur yang tipis, kolaps dan kendur setelah kala III persalinan. Mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya akan terbentuk kembali. Miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi tapi tidak sekuat korpus uteri. Beberapa minggu kemudian segmen bawah menjadi istmus uteri yang hampir tidak dapat dilihat5. Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim; setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari 2. Vagina dan pintu keluar vagina akan membentuk lorong berdinding lunak yang ukurannya secara perlahan mengucil. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga. Himen muncul sebagai potongan jaringan yang disebut carunclae mirtiformis5. Ligamen-ligamen Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamentum rotundum menjadi kendor. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihanlatihan dan gimnastik pasca persalinan 2. Dalam beberapa hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik antara 37,237,8 derajat Celcius oleh karena resorpsi benda-benda dalam rahim dan mulainya laktasi, dalam hal ini disebut demam resorpsi. Hal ini adalah normal.

INFEKSI MASA NIFAS Adalah infeksi pada traktus genetalia yang terjadi saat setelah melahirkan sampai dengan 42 hari setelahnya, dengan adanya tanda 2 atau lebih dibawah ini : 1. Nyeri pelvic

2. Demam >38,5 3. Lochia vagina abnormal dan berbau busuk 4. Penurunan uterus yang terlambat Penyebab : Streptococcus, Stafilococus, Clostridium tetani, clostridium welchi, E coli, clamidia, gonokokus. Bakteri endogen akan menjadi berbahaya jika ada jaringan endometrium yang rusak, masuk ke dalam melalui tangan pemeriksa atau instrumen yang lainnya, masuk ke dalam saat terjadi ketuban pecah yang lama. Bakteri ini secara normal hidup di vagina dan rektum tanpa menimbulkan bahaya (misal, beberapa jenis stretopkokus dan stafilokokus, E. Coli, Clostridium welchii).Bahkan jika teknik steril sudah digunakan untuk persalinan, infeksi masih dapat terjadi akibat bakteri endogen. Faktor resiko 1. Anemia / gizi kurang 2. Hygiene buruk 3. Teknik aseptic yang kurang baik 4. Manipulasi yang banyak pada jalan lahir 5. Alat / tangan yang masuk tidak steril 6. Adanya jaringan mati 7. Terlalu banyak px vagina 8. Ketuban pecah lama 9. Sc 10. Laserasi vigna / serviks yang tidak ditangani 11. HPP 12. Tidak vaksin tetanus 13. DM

14. Ketuban pecah lama

GIZI IBU HAMIL Bersama dengan usia kehamilan yang terus bertambah, makan bertambah pula kebutuhan gizi dan nutrisi ibu hamil, khususnya ketika usia kehamilan memasuki trimester kedua. Pada saat trimester kedua, janin tumbuh dengan sangat pesat, khususnya mengenai pertumbuhan otak berikut susunan syarafnya. Kenaikan berat badan yang ideal berkisar antar 12-15 kilogram. Memasuki trimester 2 janin tumbuh pesat dengan pertumbuhan kurang lebih 10 gr per hari ( minggu ke 16 sekitar 90 gr, minggu ke 20 sekitar 256 gr, minggu ke 24 sekitar 680 gr, minggu ke 27 sekitar 900 gr). Kalori Selama kehamilan konsumsi kalori haruslah bertambah dikisaran 300-400 kkal perharinya. Baiknya, 55% kalori di peroleh dari umbi-umbian serta nasi sebagi sumber karbohidrat, lemak baik nabati maupun hewani sebanyak 35%, 10% dari protein dan sayuran serta buahan bisa melengkapi. Asam Folat Janin sangat membutuhkan asam folat dalam jumlah banyak guna pembentukan sel dan sistem syaraf. Selama trimester pertama janin akan membutuhkan tambahan asam folat sebanyak 400 mikrogram per harinya. Jika janin mengalami kekurangan akan asam folat, maka hal ini akan membuat perkembangan janin menjadi tidak sempurna dan dapat membuat janin terlahir dengan kelainan seperti mengalami anenchephaly (tanpa batok kepala), mengalami bibir sumbing dan menderita spina bifda (kondisi dimana tulang belakang tidak tersambung). Asam folat yang bisa di dapat pada buah-buahan, beras merah dan sayuran hijau. Protein Selain menjadi sumber bagi kalori dan zat pembangun, pembentukan darah dan sel merupakan salah satu fungsi protein. Protein dibutuhkan oleh ibu hamil dengan

jumlah sekitar 60 gram setiap harinya atau 10 gram lebih banyak dari biasanya. Protein bisa didapatkan dari kacang-kacangan, tempe, putih telur, daging dan tahu. Kalsium Berfungsi dalam pertumbuhan dan pembentukan gigi dan tulang janin. Dengan ada kalsium yang cukup selama kehamilan, ibu hamil dapat terhindar dari penyakit osteoporosis. Kenapa hal ini bisa terjadi? karena jika ibu hamil tidak memiliki kalsium yang cukup, maka kebutuhan janin akan kalsium akan diambil dari tulang ibunya. Susu dan produk olahan lainnya merupakan sumber kalsium yang baik, selain kalsium, susu memiliki kandungan vitamin lain yang dibutuhkan ibu hamil, seerti vitamin A, Vitamin D, Vitamin B2 vitamin B3 dan vitamin C. Selain dari susu, kacangkacangan dan sayuran hijau merupakan sumber kalsium yang baik juga. Vitamin A Sangat bermanfaat bagi pemeliharaan fungsi mata, pertumbuhan tulang dan kulit. Selain itu vitamin A juga berfungsi sebagai imunitas dan pertumbuhan janin. Namun meskiun vitamin A sangat dibutuhkan oleh ibu hamil, namun jangan sampai berlebih dalam mengkonsumsinya, karena jika ibu hamil mengalami kelebihan vitamin A hal ini dapat membuat janin terganggu pertumbuhannya Zat Besi Berfungsi di dalam pembentukan darah terutama membentuk sel darah merah hemoglobin dan mengurangi resiko ibu hamil terkena anemia. Zat besi akan diperlukan pada saat kehamilan memasuki usia 20 minggu. Kebutuhan akan zat besi sebanyak 30 mg per harinya. Zat besi dapat diperoleh pada hati, daging atau ikan. Vitamin C Tubuh ibu hamil memerlukan vitamin C guna menyerap zat besi. Selain itu vitamin C sangat baik guna kesehatan gusi dan gigi. Fungsi lain dari vitamin C adalah melindungi jaringan dari organ tubuh dari bberbagai macam kerusakan serta memberikan otak berupa sinyal kimia, hal terjadi karena vitamin C banyak mengandung antioksidan.

Vitamin D Dapat meneyerap kalsium sehingga sangat bermanfaat dalam pembentukan dan pertumbuhan tulang bayi. Vitamin D dapat di dapat dari sumber makanan, susu, kuning telur atau hati ikan. Jika ibu hamil tidak mengalami berbagai macam gejala seperti anemia, gusi berdarah dan gejala lainnya, maka ibu hamil tersebut dapat dikatakan telah mencukupi kebutuhan akan gizi dan nutrisinya. Hal yang lebih penting untuk mengecek kecukupan nutrisi selama kehamilan adalah tentunya melalui perkembangan berat badan selama kehamilan. Tentunya kenaikan berat badan berbeda-beda tiap bulannya. Seusai persalinan, ragam komplikasi masih menanti. Infeksi seusai bersalin akibat banyaknya pembuluh darah si ibu hamil yang tersumbat seringkali terjadi. Selain itu, lemak yang berlipat-lipat pada lapisan kulit merupakan media yang kondusif untuk tumbuhnya kuman sehingga infeksi pun sangat mungkin terjadi. Masalah gizi Anemi gizi menyebabkan ibu hamil menjadi lemah, sehingga : kekebalan tubuh menurun, sehingga kemungkinan terkena infeksi tinggi pendarahan post partum sehingga meningkatkan kematian ibu kesulitan persalinan.

ENDOMETRITIS Definisi Inflamasi pada pada endometrium uterus yang bisa juga mengenai miometrium. Sebenarnya ada 2 jenis yang berhubungan dengan kehamilan dan tidak yang berhubungan dengan kehamilan, yang tidak berhubungan dengan kehamilan biasa disebut pelvic inflammatory disease. Lebih sering terjadi pada wanita yang melahirkan secara SC.

Obstretik Etio : (ACUTE) postpartum

Non Obstretic infection Etio: tindakan invasive pemeriksaan obstretik, pelvic infalmatory disease (ACUTE) conception/ IUD, infeksi

Etio products elective abortion

of

ETIOLOGI Polimicrobaacterial (2-3 mikroorganisme), biasanya yang naik dari bawah ke atas yang merupakan flora normal vagina. Yang lainnya Ureaplasma urealyticum,

Peptostreptococcus,

Gardnerella

vaginalis,

Bacteroides

bivius, and group

Streptococcus, Chlamydia trachomatis. Bacteria Commonly Responsible for Female Genital Infections Aerobes Group A, B, and D streptococci Enterococcus Gram-negative bacteriaEscherichia coli, Klebsiella, andProteus species Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Gardnerella vaginalis Anaerobes Peptococcus species Peptostreptococcus species Bacteroides fragilis group Prevotella species Clostridium species Fusobacterium species Mobiluncus species

Other Mycoplasma species Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae EPIDEMOLOGI Di amerika, insidens setelah melahirkan pervaginam 1-3%, sedangkan SC 13-90% tergantung dari faktor resiko yang ada meskipun antibiotik sdh diberikan.

FAKTOR RESIKO Pada orang yang habis melahirkan karena terbukanya cervical (open cervical os, presence of large amounts of blood and debris, and uterine instrumentation) Mayor SC (terumta sebelum usai gestasi 28 mg) Rupture membran yang berkepanjangan Persalinan berkepanjagan dengan banyak pemeriksaan vagina Severely meconiumstained amniotic fluid Pengeluaran plsenta secara manual Extremes of patient Minor Absence of the normal cervical mucus plug KS utk preamturitas Secara Umum IUD

Adanya cairan menstruasi dalam uterus GO/clamidia infection Bacterial vaginosis

Monitoring internal fetal yang berkepanjangan Operasi berkepepanjangan

Kebanyakkan/kelamaan dibersihkan Unprotected sexual

General anastesi

Gonta Ganti pasangan

age Sosioekonomi rendah Postpratum anemia Cervical ectopy

GEJALA KLINIK Demam ( biasanya 36 jam setelah melahirkan) Sakit perut bagian bawah Uterine tenderness Lochia yang berbau Tachycardia

PATOFISIOLOGI Pasa saat ibu melahirkan mungkin terjadi perlukaan pada serviks uterus sehingga hal ini bisa menyebabkan infeksi biasanya disebabkan oleh flora yang tidak patogen (flora normal vagina ataupun rectum), jika ditambahkan dengan faktor adanya kurang gizi makan imunitas tubuh pun tidak akan merespon dengan baik sehing terjadi endometritis. Jika menyebar ke pembuluh darah akan menyebabkan septicemia sedangkan jika masuk ke dalam pembulum limfe makan bisa terjadi peritonitis. Selain itu jika dibiarkan bisa menjalar ke tuba ataupun ke laipisan miometrium. (lihat ppt)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap (ada leukosistosis postpartum, lihat anemia yang jadi faktor resiko) Pemeriksaan kultur urin atau darah Pewarnaan gram (untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi yang lain

CT scanning (jika tidak perbaikkan saat pemberian antibiotik selama 4872jam)

PENATALAKSANAAN Prinsip : mencegah penyebaran infeksi. Jika habis SC rawat, pervaginam rawat jalan Pemberian antibiotik spectrum luas Clindamycin and gentamicin IV setiap y 8 hours (standar pengobatan) selain itu juga bisa diberikan kombinasi a second- or third-generation cephalosporin with metronidazole. Profilaksis periu diberikan pada yang akna melakukan SC = Single-agent therapy with a first- or second-generation cephalosporin (eg, cefazolin) the best choice. Tindakan bedah Endometritis postpartum sering disertai dengan jaringan plasenta yang tertahan atau obstruksi servik. Drainase lokia yang memadai sangat penting. Jaringan plasenta yang tertinggal dikeluarkan dengan kuretase perlahan dan hati-hati.

KOMPLIKASI Infeksi menjalar ke tuba falopi, ovarium, cavum peritoneum (salphingitis, oophoritis, localized peritonitis, abses tuba falopi). Salfingitis bisa membuat tuba jadi tidak motil and menyebabkan adhesi infertile (lebih banyak pada etipic pregnancy, chronic pelvic pain) PROGNOSIS 90% wanita yang diobati menunjukkan perbaiikkan selama 48-72 jam. Jika

pemberian antibiotik telat bisa menyebabkan keracunan sistemik. Di amerika kematian sangat jarang karena pemberian antibiotik yang agresif.

RINGKASAN ENDOMETRITIS AKUT (sumber buku ilmu kandungan) Endometrium mengalami hiperemis, px mikroskopik tampak hiperemi, edema, infiltrasi leukosit berinti polimorf + perdarahan intersisial. Penyebab paling ptg = infeksi GO, post abortus, post partum. Di luar ini juga bisa dikarenakan memasukkan barium ke dalam uterus ataupun IUD. Kuman yang menyebabkan biasanya adalah kuman yang tidak begitu patogen, bisa diatasi oleh jaringan endometrium sendiri dibantu dengan siklus haid (yang melepas bagian fungsionalnya). Untuk post abortus/partum terjadi karena adanya luka pada serviks uterus, bekas tempat menempel plasenta yang menjadi port d entre kuman-kuman, bisa juga karena tidak sterilnya alat2 yang dimasukkan ke dalam tubuh. Gejala= demam tinggi, tampak kesakitan keras, nyeri saat perabaan, leukorea yang bernanah. Prinsip tatalaksana = mencegah penyebaran infeksi.