Correspondencia

Sndrome del tnel tarsiano bilateral por sinovitis. Aportacin diagnstica combinada de ecografa y electrofisiologa
Jos Manuel Pardal-Fernndez
Unidad de Electromiografa. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital General Universitario de Albacete. Albacete, Espaa. Correspondencia: Dr. Jos Manuel Pardal Fernndez. Unidad de Electromiografa. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital General Universitario de Albacete. Hermanos Falc, 37. E-02006 Albacete. E-mail: josempardal@yahoo.es Aceptado tras revisin externa: 16.10.12. Cmo citar este artculo: Pardal-Fernndez JM. Sndrome del tnel tarsiano bilateral por sinovitis. Aportacin diagnstica combinada de ecografa y electrofisiologa. Rev Neurol 2013; 56: 124-5. 2013 Revista de Neurologa

El sndrome del tnel tarsiano posterior o medial (STT) es una mononeuropata infrecuentemente documentada. El nervio tibial posterior junto a los tendones del tibialis posterior, flexor hallucis longus y flexor digitorum longus, as como el paquete vascular, atraviesan un canal estrecho osteofibroso en el tobillo medial, en el que por su escaso dimetro e inextensibilidad es posible el atrapamiento. Este tnel est formado en su parte interna por el malolo tibial y en el externo por el retinculo flexor, que en globa y envuelve de manera ntima y firme las estructuras que discurren en su interior. El diagnstico se realiza segn los criterios clnicos y electrofisiolgicos, aunque las tcnicas de imagen, sobre todo en los ltimos tiempos, se han configurado como valiosas aportaciones que confirman y caracterizan el proceso, en especial, en la evaluacin de lesiones compresivas ocupantes de espacio. Presentamos un caso de STT bilateral secundario a sinovitis en el que la electrofisiologa y la ecografa proporcionaron informacin diagnstica relevante. Varn de 53 aos de edad, operario de mantenimiento, que acudi por dolor de larga evolucin en el taln y la planta. El dolor, intenso y bilateral, irradiaba con frecuencia a la regin medial de los pies, y se incrementaba de forma notoria con la deambulacin y la bipedestacin, con cierta progresin horaria, de manera muy marcada durante la tarde y noche, y asociaba

Figura. Ecografa. a) Imgenes transversales: visin general con definicin de vasos y nervio tibial posterior en su recorrido proximal; b) Imagen transversal ampliada en la que se aprecia un nervio de rea global transversa aumentada, aproximadamente 18 mm2, de aspecto hipoecoico, aunque predomina el patrn fascicular, quiz con engrosamiento de sus fascculos; c) Imagen longitudinal en la que se observa la arteria tibial posterior y por debajo el nervio, con un recorrido tortuoso, estrechado en los segmentos ms distales; d) Imagen del nervio en detalle, en el que se sugiere el estrechamiento focal.

parestesias continuas en las plantas, frecuentemente dolorosas. No refiri traumatismo previo, pero s pareci relevante el aumento de la intensidad del dolor con el uso en su trabajo de botas especiales aislantes, estrechas y muy fijas al tobillo, con suela reforzada metlica de peso considerable. El reposo y la elevacin de los pies mejoraba el cuadro y, en la exploracin, el dolor aumentaba con la presin y la eversin forzada. Asimismo, presentaba signo de Tinel en el tnel tarsiano, pie plano con debilidad de la flexin de los dedos 4/5 (MRC, Medical Research Council) y amiotrofias, y mostraba el pie plano con una desviacin en valgus llamativa durante la carga. El estudio electroneurogrfico (ENG) sensitivo, realizado mediante la tcnica ortodrmica y el registro con aguja subdermal de 12 mm en el tobillo medial proximal, mostr ausencia de potencial sensitivo evocado. El ENG motor registrado en el abductor hallucis y flexus hallucis brevis no demostr latencia prolongada del potencial motor, pero s cada importante de la amplitud, por debajo de 1,5 mV, dispersin del potencial, manteniendo la velocidad de conduccin en el segmento tobillo-hueco poplteo.

La electromiografa (EMG) con aguja coaxial del abductor hallucis mostr signos de actividad espontnea patolgica y un reclutamiento muy empobrecido, con potenciales de unidad motora reinervativos crnicos. El estudio ENG sensitivo de los nervios sural y peroneal superficial, el motor de los peroneales y la EMG de los msculos gastrocnemius medialis y lateralis, y de tibialis anterior, fue por completo normal. Se realiz en nuestro laboratorio una ecografa con un transductor de matriz lineal de 8 MHz (Toshiba), con la que se explor la parte proximal y distal del tnel tarsiano de ambas extremidades. Los hallazgos fueron muy simtricos (Figura), algo ms llamativos en el lado derecho, donde se observ un claro aumento predominantemente hipoecoico del rea de seccin transversa (18 mm2), y en la visin longitudinal un patrn fascicular con significativa hipoecogenicidad, con un estrechamiento irregular y focal de superficie mal definida, abollonada, que afectaba tanto al nervio como a la arteria tibial posterior. La resonancia magntica (RM) demostr la presencia en ambos lados y con bastante simetra de sinovitis importante, osteocondritis en la vertiente tibial del astrgalo, ostrigunum y tendinitis de tibialis posterior, as como un escafoides supernumerario. Se descartaron procesos relacionados metablicos, reumatolgicos y traumticos. Con todos los hallazgos se lleg al diagnstico de sinovitis bilateral, en la que se descart causa reumatolgica, inmunitaria, traumtica, vascular o expansiva, y cuyo origen ms probable fuera la alteracin de la esttica del pie. Se decidi no intervenir quirrgicamente, y el tratamiento con 150 mg/da de pregabalina control de manera satisfactoria la sintomatologa. En nuestro paciente el diagnstico clnico de STT fue consistente, confirmado con electrofisiologa y ecografa. Los conflictos del paso del nervio en el tnel, intrnsecos o extrnsecos, suponen alrededor del 80% de las causas demostrables [1], y las ms frecuentes son las de origen traumtico y osteoarticular, adems de los trastornos de la esttica del pie. La ENG sensitiva en el STT presenta una sensibilidad alta (> 90%) [2], pero no proporciona informacin estructural ni etiolgica. La ENG motora y la EMG de musculatura plantar no parecen ser tcnicas sensibles, la primera tan slo detecta la neuropata en poco ms del 50%, y

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la segunda se dice que puede provocar muchos falsos positivos [3], aunque en nuestra experiencia nos parece una exploracin valiosa. La ecografa de alta definicin est demostrando un buen rendimiento diagnstico en las mononeuropatas por atrapamiento, en especial, por aportar datos morfolgicos, incluso en ocasiones etiolgicos, y se considera en este aspecto una tcnica incluso de mayor resolucin que la RM [4]. Si los STT son infrecuentes, los bilaterales an ms, especialmente si se descartan procesos sistmicos. En estos casos, la etiologa ms relacionable seran los procesos extrnsecos osteoarticulares que provocan deformacin en la esttica y quiz, con mayor intensidad, en la motricidad articular del tobillo, causando afectacin en el paso de estructuras en el canal tarsiano posterior. Parece ste el caso de nuestro paciente, en el que confluan un valgo significativo y el uso de un calzado compresivo e inconveniente para la disposicin y funcionalidad ortopdica del tobillo. En otro sentido ms general, es importante incidir en que son ya bastantes los autores que creen recomendable el uso conjunto de la electrofisiologa y la ecografa para un diagnstico integral y ms completo de las neuropatas por atrapamiento [5]. Nuestro caso ilustra la aportacin que supone la combinacin de estas dos tcnicas para el diagnstico de mononeuropata por atrapamiento del tibial posterior en el canal tarsiano. Ambas son tcnicas valiosas, refrendadas en la bibliografa y deben desarrollarse en conjunto en la prctica habitual del laboratorio para conseguir diagnsticos de una mayor eficiencia y especificidad.
Bibliografa
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Microdelecin 16p11.2 asociada a convulsiones benignas de la primera infancia

Manuel Castro-Gago a, Laura Prez-Gay a, Carmen Gmez-Lado a, David Dacruz a, Francisco Barros-Angueira b
a Servicio de Neuropediatra. Hospital Clnico Universitario.

cin de un nio con la asociacin de una microdelecin 16p11.2 y convulsiones benignas no familiares de la primera infancia. Nio de 15 meses de edad, remitido por el servicio de pediatra del hospital correspondiente a su rea sanitaria por haber presentado varias crisis convulsivas. Es el primer y nico hijo de padres jvenes y no consanguneos. El padre sufri durante la infancia convulsiones febriles, y en su exploracin detectamos la presencia del sndrome de Poland (agenesia del msculo pectoral mayor derecho), no diagnosticado previamente. El embarazo y el parto fueron normales; durante el perodo neonatal present una hiperbilirrubinemia indirecta leve, tratada con fototerapia. El cribado neonatal de errores congnitos del metabolismo en sangre y orina fue negativo. Recibi lactancia materna hasta los siete meses de edad. Los tems del neurodesarrollo hasta ese momento fueron normales. A partir de los cinco meses de edad present varias crisis agrupadas y de duracin breve que consistan en fijacin de la mirada, movimientos tonicoclnicos de la extremidad superior derecha, seguido de somnolencia poscrisis, sin relacin con fiebre o gastroenteritis aguda. Por este motivo estuvo ingresado en el servicio de pediatra del hospital correspondiente a su rea sanitaria, donde realizaron un EEG intercrtico que fue normal y una resonancia magntica (RM) cerebral que mostr una ligera asimetra de los ventrculos laterales, e instauraron un tratamiento con fenobarbital (4 mg/kg/da). En el momento de su evaluacin a los 15 meses de edad, en la exploracin fsica destacaba un permetro craneal en el percentil 10, presencia de hipertricosis a la altura del tronco, clinodactilia del quinto dedo y pliegue transverso en ambas manos, y ligera micrognatia, siendo el neurodesarrollo normal para su edad. Tanto el peso como la talla se presentaban en percentiles adecuados para su edad. En ese momento se solicit un EEG y una bioqumica sangunea completa, que fueron normales, y la concentracin srica de fenobarbital fue de 17,9 g/mL. Se mantuvo el tratamiento con fenobarbital y se someti a controles evolutivos, sin presentar nuevas crisis epilpticas; a los 3 aos de edad se inici la retirada lenta de dicho frmaco, que se toler bien, y no se produjo recidiva de las crisis. Por otro lado, en su evolucin se apreci un ligero retraso en el desarrollo del lenguaje, que se recuper con el oportuno apoyo logopdico,

Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. b Fundacin Pblica Gallega de Medicina Xenmica. Santiago de Compostela, A Corua, Espaa. Correspondencia: Dr. Manuel Castro Gago. Servicio de Neuropediatra. Hospital Clnico Universitario. La Choupana, s/n. E-15706 Santiago de Compostela (A Corua). E-mail: manuel.castro.gago@usc.es Aceptado tras revisin externa: 03.10.12. Cmo citar este artculo: Castro-Gago M, Prez-Gay L, Gmez-Lado C, Dacruz D, Barros-Angueira F. Microdelecin 16p11.2 asociada a convulsiones benignas de la primera infancia. Rev Neurol 2013; 56: 125-7. 2013 Revista de Neurologa

3. 4. 5.

La microdelecin 16p11.2, de reciente descripcin [1], tiene una prevalencia aproximada del 1% entre individuos con autismo y con otros trastornos del neurodesarrollo, y del 0,01% en el resto de la poblacin [2]. Su expresin fenotpica es muy heterognea y abarca, en diferentes combinaciones, desde el espectro autista, pasando por retraso en el neurodesarrollo, retraso en el lenguaje, epilepsia, obesidad, trastornos conductuales, defectos de atencin, malformaciones congnitas, hasta un fenotipo facial peculiar [1,3-9], con predominio del retraso del lenguaje y de los trastornos conductuales [7]. Incluso puede existir heterogeneidad fenotpica intrafamiliar [4], as como penetrancia incompleta y expresividad variable [9]. Por otra parte, las convulsiones benignas del lactante o de la primera infancia, con una conocida heterogeneidad gentica, que pueden ser familiares con herencia autosmica dominante y no familiares, habitualmente empiezan entre los 3 y 10 meses de edad por crisis parciales simples o complejas, con frecuente generalizacin secundaria [10-13]. Son de breve duracin, suelen presentarse agrupadas en racimos y el electroencefalograma (EEG) intercrtico habitualmente es normal, mientras que en el EEG ictal suele observarse un inicio focal en reas temporoparietooccipitales. Su pronstico es bueno, y las crisis desaparecen en el curso de los primeros tres aos de vida [10-13]. Consideramos de inters comunicar la observa-

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