TEMAS DE PEDIATRIA

NMERO 85

Novos conceitos em alimentao e nutrio: impacto na promoo da sade e na preveno de doenas

Roseli Oselka Saccardo Sarni Doutora em Medicina pela UNIFESP, Mdica Assistente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP, Professora Assistente e Coordenadora do Servio de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC. Fabola Isabel Suano de Souza Mestre em Cincias pela UNIFESP, Professora Colaboradora do Servio de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC. Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP.

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Endereo para correspondncia: Dra. Roseli Oselka Saccardo Sarni Rua Rene Zamlutti, 94 - apto. 52 Vila Mariana - So Paulo SP CEP: 04116-260 e-mail: rssarni@uol.com.br O presente trabalho reete exclusivamente o ponto de vista das autoras. proibida a reproduo total ou parcial, por qualquer meio ou processo.

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RESUMO
Esta reviso traz informaes atualizadas para o pediatra, apoiadas em artigos cientcos de qualidade, sobre os novos conceitos em alimentao e nutrio e a importncia da incorporao desses conceitos ao atendimento rotineiro de crianas, tendo em vista a necessria preveno de doenas. A nutrio saudvel em fases precoces da vida tem reexos na sade, no bem-estar e no desempenho do indivduo, e seus efeitos persistem na vida adulta. A programao metablica (ou programming) denida como induo, deleo ou prejuzo do desenvolvimento de uma estrutura somtica permanente ou o ajuste de um sistema siolgico por um estmulo ou agresso precoce, que se manifestam num perodo suscetvel e tm conseqncias de longo prazo para a funo. Com base nisso, a alimentao balanceada em macro e micronutrientes deve ser estimulada, salientando-se o papel do aleitamento materno na reduo do risco de desenvolvimento futuro de doenas crnicas. A alimentao complementar equilibrada tambm desempenha um papel fundamental, em oposio oferta excessiva de carboidratos, lipdeos e/ou protenas, que se relaciona com desenvolvimento de obesidade e doenas cardiovasculares. Ganham destaque ainda outros componentes da alimentao infantil, como nucleotdeos, prebiticos, probiticos e cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, que atuam no crescimento e no desenvolvimento, na defesa antioxidante, na imunomodulao e na preveno de doenas. A realizao de ensaios clnicos com metodologia apropriada tem permitido ampliar o conhecimento dos mecanismos de ao e avaliar a segurana da incorporao desses novos conceitos prtica peditrica. Por m, cabe salientar que imensa a responsabilidade de prossionais de rea de sade que atuam com crianas, no que diz respeito orientao de hbitos alimentares e estilos de vida saudveis. Os conhecimentos avanam rapidamente nesse sentido e apontam para os danos que prticas inapropriadas podem ocasionar a curto e longo prazo. Essas prticas tm repercutido negativamente na plena expresso do crescimento e do desenvolvimento da criana e na incidncia de doenas crnicas notransmissveis na idade adulta.
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SUMRIO
1. Introduo ................................................................................ 7 2. Panorama nutricional da populao brasileira: Pesquisa Nacional de Demograa e Sade de 2006 ............. 11 3. Os avanos no conhecimento da composio do leite materno e a preveno de doenas .......................... 12 4. Novos conceitos em alimentao ........................................... 14 4.1. Recomendaes nutricionais: importncia da dieta equilibrada e balanceada em macro e micronutrientes ................................................. 14 4.2. Nutrientes e outros componentes da alimentao que tm papel na imunomodulao, na preveno de doenas e na defesa antioxidante ............................. 21 4.2.1. Nucleotdeos ......................................................... 21 4.2.2. Prebiticos ............................................................. 22 4.2.3. Probiticos ............................................................ 23 4.2.4. LC-PUFAs .............................................................. 26

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1. INTRODUO
A monitorao do crescimento e desenvolvimento, de maneira seqencial, continua sendo uma forma indireta, extremamente importante, de avaliar as prticas alimentares da criana e do adolescente. Os dois primeiros anos de vida representam um perodo de intenso desenvolvimento fsico, cognitivo, emocional e social. Prticas alimentares inapropriadas, nessa fase da vida, podem repercutir de maneira negativa no desenvolvimento de forma global e ocasionar seqelas futuras. Estudos epidemiolgicos, em modelos animais e ensaios clnicos evidenciam que fatores nutricionais e metablicos nas fases iniciais do desenvolvimento humano tm efeito na programao metablica (programming) a longo prazo da sade, do bem-estar e do desempenho, com efeitos que persistem na vida adulta. O termo programming foi introduzido na literatura por Drner em 19741. A programao metablica (programming) denida como a induo, a deleo ou o prejuzo do desenvolvimento de uma estrutura somtica permanente ou o ajuste de um sistema siolgico por um estmulo ou agresso precoce, ocorrendo num perodo suscetvel, resultando em conseqncias de longo prazo para a funo2. O padro de ingesto de gordura pela me, durante a gestao, tem sido relacionado ao desenvolvimento de doenas alrgicas na criana, sendo a ingesto de alimentos ricos em cido graxo linoliNestl Nutrition Institute

co (n-6) e cido graxo linolnico (n-3) associada respectivamente3 a aumento e reduo no risco de desenvolvimento dessas enfermidades em lactentes. Vericou-se tambm que, alm do baixo peso ao nascer, o ganho ponderal acentuado precocemente, nos primeiros seis meses de vida, relaciona-se com o desenvolvimento futuro de obesidade e adiposidade central4. Estudo multicntrico americano conduzido por Stettler et al. em 2002, envolvendo 19.397 participantes, salientou a importncia do rpido ganho de peso durante os quatro primeiros meses de vida como determinante de sobrepeso e obesidade aos 7 anos de idade, independentemente do peso ao nascer4. Esse achado aponta para a importncia da vigilncia do crescimento ponderoestatural, no s reetindo as condies de sade no momento da avaliao como tambm norteando a orientao a ser dada para a preveno de doenas. Entretanto, cabe salientar que a preocupao dos prossionais que lidam com crianas e adolescentes, quanto orientao de prticas apropriadas de alimentao, deve ter como meta tambm outros desaos: diminuio do risco de desenvolvimento de carncias nutricionais (exemplo: de 40% a 80% dos lactentes brasileiros so portadores de anemia carencial ferropriva), orientaes quanto importncia do acesso a gua potvel e cuidados adequados com saneamento bsico, o pleno funcionamento de rgos, sistemas e aparelhos 7

(exemplo: o fornecimento adequado de nutrientes especcos, como cidos graxos essenciais, favorece o desenvolvimento do sistema nervoso central e do sistema imune) e por m o de reduzir o risco de desenvolvimento de doenas crnicas no-transmissveis, cuja prevalncia se encontra em ascenso na faixa etria peditrica, como obesidade, diabetes, hipertenso, entre outras. Recentemente, a partir da incorporao de conhecimentos em nutrigenmica, procura-se compreender melhor os mecanismos de como diferentes nutrientes ou compostos bioativos podem interagir com genes especcos, modicando sua estrutura ou expresso e interferindo no risco de enfermidades. Outro aspecto importante que modicaes gnicas relacionadas nutrio podem ser transgeracionais, ou seja, inuenciar futuras geraes, alm de ocasionar danos ao prprio indivduo. Assim, ca evidente como o conceito de alimentao saudvel foi ampliado e pode inuenciar de maneira importante o binmio sadedoena. O cido flico, por exemplo, tem funo-chave na regulao da expresso gnica por participar da metilao do cido desoxirribonuclico (DNA). Sua decincia leva hipometilao do DNA, o que pode ocasionar, por exemplo, o cncer de clon. Os cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (LC-PUFAs), por sua vez, suprimem a produo heptica do cido ribonuclico mensageiro (mRNA) envolvido na sntese da enzima cido 8

graxo sintase (AGS), que participa na regulao da lipoproteinemia. Para essa funo participam especialmente cidos graxos da famlia n-3, como o cido docosaexanico (DHA) e eicosapentaenico (EPA)6,7. Contemplando todas essas caractersticas e metas, enfatizamos a importncia do incentivo ao aleitamento materno exclusivo at os 6 meses, da introduo de alimentao complementar saudvel, da manuteno do aleitamento materno at 2 anos ou mais e de um estilo de vida adequado. Realizamos estudo para avaliar o consumo alimentar (share of stomach) de lactentes com idade inferior a 1 ano que no se encontravam em regime de aleitamento materno exclusivo. O estudo foi apoiado por Nestl Nutrition, em 2007. Para a avaliao considerou-se uma amostra de crianas representativa de todos os estratos socioeconmicos para essa faixa etria, em trs cidades brasileiras: So Paulo, Curitiba e Recife. O mtodo utilizado foi o registro alimentar de sete dias. A anlise de ingesto qualitativa e o clculo de ingesto quantitativa foram realizados por nutricionistas com base no Programa de Apoio Nutrio (NutWin), da Universidade Federal de So Paulo. Utilizaramse como valores de referncia os das Recommended Dietary Allowances (RDA) de 1989 para classicar a adequao de ingesto, considerando-se ingesto inadequada aquela inferior a 80% do recomendado. A seguir apresentamos dados parciais do ensaio.
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A tabela 1 chama a ateno para o elevado percentual de lactentes que no se encontram em regime de aleitamento materno exclusivo e utilizam leite de vaca integral. O estudo americano The Feeding Infants and Toddlers (FITS), de avaliao do consumo alimentar de lactentes, demonstrou que recebiam leite de vaca integral (ao menos uma vez ao dia) apenas 1%, 3% e 20% das crianas nas faixas etrias de 4 a 6 meses, de 7 a 8 meses e de 9 a 11 meses, respectivamente8. A utilizao do leite de vaca integral no primeiro ano de vida oferece riscos sade, como aumento

da carga renal de soluto (alto contedo de protena e sdio), risco de desenvolvimento de anemia carencial ferropriva (baixa biodisponibilidade do ferro nele contido), baixo contedo de cidos graxos essenciais, alteraes hormonais secundrias elevada quantidade de protena (4,5 vezes superior ao contedo encontrado no leite materno) e perl de aminocidos com estmulo produo excessiva de insulina e somatomedina C (que favorece o desenvolvimento futuro de obesidade e resistncia insulnica) e inadequao no fornecimento de vrios micronutrientes.

Tabela 1. Distribuio dos lactentes avaliados de acordo com o tipo de leite consumido
Varivel Recebe leite materno tambm Sim Frmula infantil Tipo de leite consumido Leite de vaca integral uido ou p Outros <6 meses (n=67) 39 (58,2%) 13 (19,4%) 51 (76,1%) 3 (4,5%) >6 meses (n=112) 50 (44,6%) 21 (18,7%) 87 (77,7%) 4 (3,7%)

Na tabela 2 chama a ateno, alm da precocidade de introduo da frmula infantil e do leite de vaca integral, o incio precoce da alimentao da famlia (5,5 meses). No FITS vericou-se que trs em cada dez crianas recebem alimentos slidos antes dos 4 meses de idade. O consumo precoce de alimentos da famlia est associado a maior consumo
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de energia e reduo na ingesto de um ou mais nutrientes essenciais9. Outro aspecto relevante da introduo precoce da alimentao da famlia diz respeito ao risco de consumo elevado de sdio. Em ensaio representativo da populao adulta americana vericouse que o consumo mdio de sdio era 1,5 vez superior ao limite mximo de ingesto previsto nas recomendaes 9

nutricionais, sendo os alimentos processados industrialmente responsveis por 77% do valor ingerido10. Sabemos que cerca de 40% da populao adulta brasileira acima de 20 anos de idade portadora de excesso de peso e que 30% dos indivduos so portadores de doenas crnicas no-transmissveis11, o que nos leva a questionar sobre os hbitos alimentares de mes e pais

brasileiros e nos faz reetir sobre a orientao dada, com freqncia pelos pediatras, a mes de crianas por volta de 8 a 9 meses com desenvolvimento neuropsicomotor adequado: Seu lho j pode receber a alimentao da famlia. Nesse momento, cabe ao pediatra vericar quais so os hbitos alimentares dessa famlia e corrigi-los previamente a essa orientao, tarefa nada fcil.

Tabela 2. Mediana (de idade em meses) de introduo da alimentao complementar

FI Mediana Mx-Mn N 2 (1-6) 64 LVI 4 (1-6) 57 Queijo petit suisse 5 (2-6) 35 Papas 5 (3-6) 33 Suco 4 (1-6) 148 Farinhas Frutas 4 (2-6) 39 4 (2-6) 103 Alimentao da famlia 5,5 (3-6) 66 Sopa 4 (3-6) 132

FI = frmula infantil; LVI = leite de vaca integral uido ou em p (no-modicado)

A tabela 3 aponta para algumas inadequaes na introduo de novos alimentos. Salientamos o consumo precoce de alimentos industrializados pr-prontos, macarro instantneo, sucos articiais e refrigerantes. No FITS vericou-se consumo de sobremesas doces entre 40% e 75% das crianas nas faixas etrias de 7 a 8 meses e de 19 a 24 meses, respectivamente. A ingesto desse tipo de sobremesa foi associada com aumento na ingesto de energia e diminuio no consumo de frutas. Salgadinhos tambm aparecem precocemente na dieta, vericando-se que a proporo de crianas que consomem o produto cresce de 16% (entre 12 e 14 meses) para 37% (de 10

19 a 24 meses)11. Ou seja, os hbitos alimentares ruins que acreditvamos comear mais tarde esto sendo iniciados em idades muito precoces. No FITS vericou-se tambm que h incremento expressivo (82%) no consumo de vegetais na faixa etria de 19 a 24 meses, comparada de 7 a 8 meses. Entretanto, renando a avaliao, os autores observaram que entre crianas de 15 a 18 meses a batata frita era o alimento vegetal mais consumido em comparao a outros de origem vegetal e de preparaes mais saudveis8. Esse achado refora a necessidade de envolver a famlia no trabalho de educao nutricional.
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Tabela 3. Freqncia de ingesto semanal e mediana do nmero de vezes por semana que o alimento era ingerido, segundo a faixa etria
<6 meses (n=65) N Queijinho petit suisse Carne Fritura Embutidos Biscoito Salgadinho Macarro instantneo Doce Alimentos ind.* Refrigerante Suco articial Frutas Hortalias 19 22 0 0 25 1 8 1 13 0 1 55 41 % 29,2 33,8 0 0 38,5 1,5 12,3 1,5 20 0 1,5 84,6 63 Mediana 3 (1;7) 3 (1;7) 0 0 2 (1;7) 1 (1;1) 2 (1;4) 1 (1;1) 3 (1;7) 0 1 (1;1) 6 (1;7) 4 (1;7) N 57 87 10 6 88 6 18 29 33 10 23 108 90 >6 meses (n=111) % 51,3 78,3 9,0 5,4 79,3 5,4 16,2 26,1 29,7 9,0 20,7 97,3 81,1 Mediana 2 (1;7) 4 (1;7) 1 (1;2) 1 (1;2) 3,5 (1;7) 2 (1;4) 2 (1;5) 1 (1;5) 2 (1;7) 1 (1;4) 1 (1;3) 6 (1;7) 3 (1;7)

*Alimentos industrializados semiprontos.

Os resultados parciais do estudo por ns conduzido apontam para prticas alimentares inapropriadas iniciadas em fases precoces da vida. H um padro de risco nutricional evidente na alimentao complementar tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. Torna-se, portanto, emergencial o desenvolvimento de estratgias no mbito de polticas pblicas de sade, assim como no atendimento peditrico individualizado de puericultura, que deve contemplar um amplo trabalho de educao nutricional e interveno precoce visando a promoo da sade e a preveno de doenas.
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2. PANORAMA NUTRICIONAL DA POPULAO BRASILEIRA: PESQUISA NACIONAL DE DEMOGRAFIA E SADE DE 2006

A Pesquisa Nacional de Demograa e Sade (PNDS) de 200613 foi realizada pelo Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap) sob orientao do Instituto Brasileiro de Opinio Pblica e Estatstica (Ibope), nanciada pelo Ministrio da Sade e envolveu 15.000 mulheres em idade frtil e 5.000 crian11

as de at 5 anos. A pesquisa mostra que entre 1996 e 2006 houve queda de mais de 50% na desnutrio das crianas menores de 5 anos. O dcit de peso por altura e altura por idade, entre as menores de 5 anos, foi de 2% e 7%, respectivamente. A PNDS 2006 revelou a existncia de excesso de peso em 6,6% delas. A regio Norte apresentou o menor ndice, de 5,2%, e a Sul o maior, de 8,8% das crianas. O aleitamento materno nas primeiras 24 horas aps o parto alcanou praticamente a totalidade das crianas (99,5%) contra os 70,8% apurados dez anos atrs. Infelizmente, a durao mediana do aleitamento materno exclusivo foi de apenas 2,2 meses. A PNDS 2006 tambm apurou a introduo de alimentos em idades no adequadas. No quarto e no quinto ms de vida, 41,7% das crianas tomavam leite no-materno e 31,6% delas j se alimentavam de mingaus. Nessa faixa, 22% j consumiam comida da famlia. Nas mulheres em idade frtil (de 19 a 45 anos), por vezes mes, o excesso de peso e a obesidade corresponde a 43%. Comparativamente ao constatado na PNDS 1996, que registrou o ndice de 34,2%, o incremento foi de 25%. Esse dado nos faz reetir sobre o consumo alimentar dessas mulheres e das possveis repercusses nas crianas inseridas no mesmo ambiente. Em adolescentes (entre 10 e 19 anos), de acordo com a POF 2002/2003, verica-se freqncia de excesso de peso da ordem de 20%, sendo a ascenso 12

ao longo das dcadas mais pronunciada para os do gnero masculino. extremamente elevada tambm a prevalncia de excesso de peso e de doenas crnicas no-transmissveis na populao adulta brasileira, atingindo 40% e 30% dos indivduos, respectivamente (POF 2002/200311 e suplemento PNAD 200314). Assim, vale salientar que o panorama nutricional da populao infantil brasileira aponta para um controle da desnutrio e ascenso da prevalncia de excesso de peso, mesmo entre crianas menores de 5 anos. A alta freqncia de doenas crnicas na vida adulta indica a importncia da implementao de medidas preventivas que visem o controle dessas enfermidades. Entre essas medidas salienta-se amplo trabalho de educao em sade visando hbitos alimentares saudveis e estilo de vida adequado para toda a famlia.

3. OS AVANOS NO CONHECIMENTO DA COMPOSIO DO LEITE MATERNO E A PREVENO DE DOENAS

A prtica do aleitamento materno exclusivo at o sexto ms e total at pelo menos 2 anos de idade , sem dvida nenhuma, estratgia crucial na preveno de doenas tanto a curto como a longo prazo. O leite materno (LM) apresenta uma composio
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dinmica de nutrientes. O contedo modicado com o evoluir da lactao, ao longo do dia, dentro de uma mamada ou mesmo de acordo com a idade gestacional do recm-nascido. A qualidade da protena (70% de soro e 30% de casena) difere da encontrado no leite de vaca (82% de casena e 18% de soro). O tipo de protena contida na frao soro tambm difere no leite humano e no bovino, compostos

respectivamente por alfalactoalbumina e betalactoglobulina. Alm do mais, o LM contm lactoferrina, lisozima e imunoglobulina A (IgA) secretora em quantidades expressivamente superiores do que o leite bovino, que apresenta apenas traos dessas protenas. A tabela abaixo ilustra alguns fatores bioativos presentes no leite materno que o tornam um alimento nico e dinmico.

Tabela 4. Fatores bioativos presentes no leite materno

IgA secretora Lisozima -casena Oligossacardeos Fatores de crescimento Fator de crescimento epidrmico (EGF) Fator de crescimento de transformao (TGF) Fator de crescimento neural (NGF) Enzimas Acetil-hidrolase Glutationa peroxidase Nucleotdeos Vitamina A, C e E Glutamina Lpides
Fonte: American Academy of Pediatrics, 2004.

Ao antiinfecciosa que envolve antgenos especcos Lise bacteriana, imunomodulao Antiadesividade bacteriana, ora bacteriana Impede a adeso de bactrias patognicas mucosa intestinal Reparo do epitlio intestinal Crescimento da clula intestinal Crescimento do nervo Bloqueio da ao do fator ativador de plaquetas (PAF) Preveno da oxidao lipdica Estmulam resposta imune e promoo do crescimento da mucosa So antioxidantes Favorece o crescimento do epitlio intestinal, atua positivamente na resposta imune Possuem propriedades antiinfecciosas

O melhor desenvolvimento cognitivo e de habilidades motoras foi observado em crianas a termo que recebiam aleitamento materno exclusivo e correlaNestl Nutrition Institute

cionou-se positivamente com a durao do aleitamento. Uma metanlise de ensaios que considerou a interferncia de variveis de confundimento concluiu 13

pelo efeito benco prolongado do aleitamento materno no desenvolvimento cognitivo15. O aleitamento materno (AM) oferece tambm proteo efetiva a curto e longo prazo na preveno de doenas. Com respeito s doenas infecciosas, salienta-se o efeito protetor do AM exclusivo, mantido at o sexto ms de vida, contra otite mdia, assim como nas pneumonias e na doena diarrica, as principais causas de natureza infecciosa de mortalidade infantil em pases em desenvolvimento, como o Brasil16. Quanto ao efeito protetor do AM contra o desenvolvimento de obesidade futura, os resultados de estudos disponveis so conitantes. A principal limitao na anlise dos resultados de publicaes disponveis reside na impossibilidade, por razes ticas, da realizao de ensaios randomizados para comparar o aleitamento materno com a alimentao articial. Os estudos observacionais disponveis, aliados ao aprofundamento do conhecimento da composio do leite materno e de trabalhos que avaliam a programao metablica e sua relao com o desenvolvimento de doenas futuras, permitem conhecer melhor os mecanismos pelos quais o aleitamento materno pode inuenciar na preveno de enfermidades como obesidade, alergias, diabetes tipos 1 e 2 e doena celaca2. A tabela 5 resume os recentes estudos disponveis, enfocando o papel protetor do aleitamento materno na preveno de doenas. 14

4. NOVOS CONCEITOS EM ALIMENTAO

4.1. RECOMENDAES NUTRICIONAIS: IMPORTNCIA DA DIETA EQUILIBRADA E BALANCEADA EM MACRO E MICRONUTRIENTES
A alimentao deve ser planejada e avaliada de acordo com recomendaes nutricionais. Infelizmente, no h recomendaes desenvolvidas em nvel nacional. Assim, freqentemente adota-se a Recommended Dietary Allowances (RDAs), desenvolvida para a populao americana, como referencial brasileiro. As recomendaes foram desenvolvidas em 1941 e revisadas periodicamente, sendo a ltima edio publicada em 1989. Entre 1993 e 1994, o Food and Nutrition Board (FNB), do Institute of Medicine (IOM) da National Academy of Sciences (NAS), desenvolveu publicaes, iniciadas em 1997, e assim surgiram as Dietary Reference Intakes (DRIs), introduzindo novos e importantes conceitos de recomendaes nutricionais1. Um dos principais avanos, comparandose as RDAs89 com as DRIs, refere-se disponibilizao de at quatro valores de referncia de ingesto para determinado nutriente, diversicando e ampliando a utilizao dessas recomendaes para indivduos e grupos populacionais. Os valores de referncia so: RDA (Recommended Dietary Allowances), EAR (Estimated Average Requirements), AI (Adequate Intake) e UL (Tolerable Upper Intake Levels). As DRI e suas atualizaes
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Tabela 5. Aleitamento materno e seu efeito na preveno de doenas crnicas

Publicao Harder et al., 200517 Desfecho Obesidade Efeito OR=0,94 (IC de 95%: 0,89-0,98 OR=0,61 (IC de 95%: 0,44-0,55) Concluso Para cada ms dealeitamento materno h reduo de 4% no risco de desenvolvimento de obesidade na vida adulta O aleitamento materno na infncia associa-se com diminuio de 39% no risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 na vida adulta Observou-se discreta reduo nos nveis de PAS e PAD na vida adulta em indivduos que receberam aleitamento materno. Entretanto, essa diminuio pode representar importante impacto na preveno de doenas cardiovasculares em nvel epidemiolgico O aleitamento materno associa-se com reduo de 33% e 23% no risco de desenvolvimento de doena de Chron e retocolite ulcerativa, respectivamente. O aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida associa-se com reduo de 30% no risco de desenvolvimento de asma na infncia O aleitamento materno exclusivo nos primeiros 3 meses de vida associase com queda do risco de desenvolvimento de dermatite atpica em crianas com risco de atopias O aleitamento materno durante a exposio ao glten e a maior durao do aleitamento materno associaram-se com reduo de 52% no risco de desenvolvimento de doena celaca

Owen et al., 200618

Diabetes mellitus tipo 2

Martin et al., 200419

Presso arterial sistlica (PAS) e diastlica (PAD)

PAS OR = - 1,4 mmHg (IC de 95%: -2,2 a -0,6) e PAD OR = - 0,6 mmHg (IC de 95%: -3,7 a -0,9)

Klement et al., 200420

Doena inamatria intestinal (DII)

Doena de Crohn OR=0,67 (IC de 95%: 0,52 0,86) Colite ulcerativa OR=0,77 (IC de 95%: 0,61-0,96) OR=0,70 (IC de 95%: 0,60-0,81)

Gdalevich et al., 200121

Asma

Gdalevich et al., 200122

Dermatite atpica

OR=0,58 (IC de 95%: 0,41-0,92)

Akabeng et al., 200623

Doena celaca

OR=0,48 (IC de 95%: 0,40-0,59)

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esto permanentemente disponveis no site do National Academy Press (NAP), www.nap.edu. Em 2004, a Organizao Mundial da Sade (OMS), em conjunto com FAO, OMS e ONU, props recomendaes de requerimentos energticos para lactentes baseados em estudos com istopos estveis e gua duplamente marcada. O requerimento energtico compreende: taxa metablica basal, termognese e energia gasta para o crescimento e atividade fsica. O percentual de energia destinada ao crescimento em relao

ao requerimento energtico total varia de 35% com 1 ms de vida para 3% aos 12 meses, permanece estvel at o incio do estiro pubertrio, quando atinge 4%2. As propostas atuais de requerimentos energticos, comparadas s anteriores, de 1985, evidenciam reduo expressiva nos valores propostos para lactentes e crianas, mais elevados apenas para adolescentes acima de 12 anos de idade. O quadro 1 mostra os requerimentos energticos propostos pela FAO/OMS/ONU de 2004 para lactentes no primeiro ano de vida.

Quadro 1. Requerimentos energticos em meninos e meninas durante o primeiro ano de vida Meninos Idade (meses) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 FAO/OMS/ONU kcal/dia 518 570 596 569 608 639 653 680 702 731 752 775 kcal/kg/dia 113 104 95 82 81 81 79 79 79 80 80 81 continua... 16
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...continuao Meninas Idade (meses) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12
Fonte: FAO/OMS/ONU, 2004

FAO/OMS/ONU kcal/dia 464 517 550 537 571 599 604 629 652 676 694 712 kcal/kg/dia 107 101 94 84 83 82 78 78 78 79 79 79

O fornecimento adequado de macronutrientes, preconizado para crianas acima de 1 ano, expresso como percentual em relao oferta total de energia (Tabela 6).

Tabela 6. Proporo de ingesto de macronutrientes em lactentes e crianas at 3 anos de idade.

Estgio de vida Crianas 0-6m 7-12m 1-3 anos 60g (AI) 95g (AI) 45-65% 9,1g (AI) 13,5g (RDA) 5-20% 31g (AI) 30g (RDA) 30-40% Carboidratos Protenas Lipdios

Obs.: lipdeos cido graxo linolico (n-6) de 5% a 10% do total de lipdeos; cido linolnico (n-3) de 0,6% a 1,2% do total de lipdeos. Fonte: DRI 2002/2003. Nestl Nutrition Institute

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Em relao aos lipdeos, vale ressaltar que, com base em modelos de leite humano, a ingesto lipdica nos primeiros seis meses deveria prover de 40% a 60% do total de energia, com taxa de fornecimento de n-6:n-3 de 510:1, conter quantidade inferior a 1% de gordura trans e ser livre de cido ercico2. A maior ingesto de gordura trans ocorre a partir do consumo de produtos industrializados contendo gordura vegetal hidrogenada. O processo de hidrogenao aumenta a estabilidade oxidativa do leo, modicando suas propriedades fsicas, qumicas e organolticas, alm de aumentar a palatabilidade e o tempo de prateleira. Ensaios comprovaram que os efeitos deletrios da gordura trans envolvem: elevao do LDL-colesterol e da lipoprotena A, reduo do HDL-colesterol e piora da resposta inamatria24. A partir de 2 anos de idade, a gordura deveria prover de 30% a 35% da ingesto energtica total: na forma de n-6, de 4% a 10%, e na de n-3, de 1% a 2% da energia total, conter menos de 10% de gordura saturada, colesterol abaixo de 300 mg/dia e gordura trans inferior a 2%. A qualidade da gordura ingerida extremamente importante para a promoo da sade e preveno de doenas. Em relao aos carboidratos vale ressaltar a importncia de evitar o consumo exagerado de carboidratos simples, dando-se preferncia aos complexos, e garantir adequado consumo de bras alimentares. O baixo ndice glicmico dos alimentos melhora a secreo da 18

insulina. A ingesto excessiva de bebidas aucaradas e de frutose concentrada pode cursar com o aumento no risco de obesidade, resistncia insulnica e diabetes tipo 225,26. Mais recentemente demonstrou-se que o consumo excessivo de protenas, especialmente em fases precoces da vida, alm de elevar a carga renal potencial de soluto, est relacionado com o desenvolvimento de obesidade futura. Estudos mostraram que o consumo excessivo de protenas na fase de alimentao complementar, e no de carboidratos e lipdeos, no incio da vida relacionava-se com maior adiposidade aos 7 anos de idade27. Essa questo est sendo estudada em ensaio clnico randomizado que envolve grande nmero de participantes, com alocao de crianas sadias para receber frmulas infantis com baixo e alto contedo protico (The European Childhood Obesity Group Project, www. metabolic-programming.org. Os primeiros resultados indicam que a reduo da oferta protica a valores semelhantes aos encontrados em crianas amamentadas leva a um ganho ponderal inferior em comparao ao grupo com maior oferta protica, entretanto compatvel com o de crianas amamentadas. Outra preocupao quando h o planejamento de uma dieta equilibrada e balanceada diz respeito ao adequado fornecimento de micronutrientes. Os micronutrientes compreendem: elementos-trao (micronutrientes essenciais inorgnicos) e vitaminas (micronuNestl Nutrition Institute

trientes essenciais orgnicos). Embora necessrios em pequenas quantidades, exercem funes de vital importncia. Os micronutrientes atuam: como cofatores no metabolismo (modulando a atividade enzimtica ou como parte integrante de grupos prostticos; por exemplo, zinco e selnio), como coenzimas no metabolismo (exemplo: riboflavina e niacina na cadeia de transporte de eltrons), na expresso gnica, como componentes estruturais e antioxidantes. A decincia de micronutrientes, chamada fome oculta, extremamente freqente em nosso meio e altamente deletria, em especial para lactentes jovens. Nesta seo, pela complexidade do assunto, abordaremos de maneira sucinta quatro micronutrientes: ferro, zinco, cobre e selnio. Um estudo que avaliou quais micronutrientes seriam os de maior responsabilidade pela mortalidade entre crianas menores de 5 anos concluiu pelo zinco e pela vitamina A. As decincias de vitamina A e de zinco foram apontadas como responsveis respectivamente por 6,5% e 4,4% das mortes entre menores de 5 anos no mundo. A decincia de ferro foi implicada em apenas 0,2% das mortes na mesma faixa etria28. A anemia carencial ferropriva afeta de 40% a 80% dos lactentes brasileiros e a carncia nutricional mais prevalente em vrios pases do mundo. Estimativas recentes sugerem que mais de 750 milhes de crianas no mundo so
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anmicas. H vrios fatores de risco envolvidos na sua gnese, dentre os quais se destacam: baixo peso ao nascer (por vezes relacionado m assistncia durante o exame pr-natal), crescimento rpido e baixas reservas, baixos ndices de aleitamento materno (a principal causa de interrupo precoce do aleitamento materno relacionada a diculdades na tcnica de amamentao), introduo da alimentao complementar inadequada (uso de leite de vaca em crianas com menos de 1 ano de idade e baixa oferta de alimentos que contm ferro de alta biodisponibilidade, como a carne bovina), enteropatia ambiental (contaminao dos alimentos, comprometendo sobremaneira a absoro do ferro), outras carncias associadas (por exemplo, crianas decientes em vitamina A apresentam dificuldade para mobilizar os depsitos hepticos de ferro), alta freqncia de doenas infecciosas e baixa adeso administrao proltica do sulfato ferroso medicamentoso (a Sociedade Brasileira de Pediatria e o Ministrio da Sade preconizam o emprego proltico do sulfato ferroso a lactentes)29,30. Os efeitos negativos da anemia e decincia crnica de ferro em lactentes no se restringem ao perodo da carncia, mas prolongam-se ao longo da vida (seqelas), mesmo quando a anemia no est mais vigente, repercutindo no desenvolvimento cognitivo de maneira negativa, conforme avaliado em ensaios de coorte com seguimento prolongado at 19 anos de idade31. 19

O zinco crucial para o crescimento e desenvolvimento e atua em vrios processos enzimticos relacionados ao metabolismo de protenas, carboidratos, lipdeos e cidos nuclicos. O zinco contribui tambm como parte estrutural de protenas e enzimas e est envolvido na expresso gnica. Entre os alimentos ricos em zinco esto carne (5 mg de zinco/100 g de carne bovina e 1 mg de zinco/100 g de carne de frango), frutos do mar (ostras e mariscos 75 mg zinco/100 g de ostra), legumes, cereais forticados, gros integrais e castanhas. O zinco proveniente de alimentos de origem animal (carnes e frutos do mar) quatro vezes mais absorvido que o presente em alimentos de origem vegetal. Existem fatores facilitadores para sua absoro, como aminocidos (histidina e metionina), fosfatos e cidos orgnicos32. A fase de interrupo do aleitamento materno exclusivo e a de introduo da alimentao complementar so consideradas pela OMS como um perodo de grande vulnerabilidade e risco de instalao da decincia de zinco. A densidade nutricional de zinco preconizada para alimentao complementar de 0,7 mg/100 kcal, porm, na opinio de especialistas da OMS, os requerimentos dicilmente seriam atingidos em lactentes a partir dos 6 meses, sem propostas de forticao ou suplementao33,34,35. O cobre um micronutriente que atua como co-fator em vrias enzimas siologicamente importantes, como: 20

lisiloxidase (LOX), diaminoxidase (DAO), elastase, monoaminoxidases (MAOs), dopamina -monoxigenase, citocromoxidase, ceruloplasmina e superoxidodismutase (SOD). Representa o terceiro elemento-trao mais abundante no organismo, atrs do ferro e do zinco. A LOX e a elastase esto envolvidas na sntese do colgeno; a DAO inativa a histamina liberada durante reaes alrgicas; as MAOs so importantes na degradao da serotonina e no metabolismo de epinefrina, norepinefrina e dopamina; a citocromoxidase essencial na cadeia de transporte de eltrons e no metabolismo energtico; a ceruloplasmina (ferroxidase 1) atua no metabolismo do ferro (participa da oxidao do ferro, necessria para seu transporte pela transferrina); e a SOD fundamental na defesa antioxidante. So grupos de risco de desenvolvimento de decincia de cobre: recm-nascidos (RNs) pr-termo, lactentes com curto perodo de aleitamento materno e uso de leite de vaca integral, crianas com desnutrio moderada, pacientes que recebem nutrio parenteral sem oferta adequada e portadores de sndrome de m-absoro ou sndrome nefrtica. Os sinais da decincia incluem: neutropenia, anemia microctica (noresponsiva suplementao de ferro), anormalidades sseas, leses de pele com despigmentao da pele e dos cabelos. O sistema imune tambm afetado, com diminuio da fagocitose pelos neutrlos e piora na imunidade
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celular. A anemia ocasionada pela decincia na ceruloplasmina (ferroxidase enzima envolvida na incorporao do ferro na hemoglobina)36,37. O selnio um dos principais micronutrientes envolvidos nas funes antioxidantes e imunolgicas. Em humanos, o selnio incorporado selenocistena, enzima essencial para a funo antioxidante de selenoprotenas como a glutationa peroxidase (GSHPx). Sua funo antioxidante pode ser explicada por alguns mecanismos: a) ao da enzima GSHPx que reduz o perxido de hidrognio e os hidroxidoperxidos orgnicos em gua ou lcool, atenuando a peroxidao lipdica; b) ao antioxidante da selenoenzima tiorredoxina redutase, que diminui o potencial redox do ncleo celular; c) inibio do fator nuclear kappa beta (NF-B), que est envolvido na transcrio de mediadores inamatrios como a interleucina 6 (IL-6)38. Infelizmente, as carncias nutricionais, em especial no perodo de introduo da alimentao complementar, alm de muito prevalentes acontecem de maneira associada39. Nessa fase os alimentos complementares devem fornecer cerca de 90% e 70% das necessidades de ferro e zinco, respectivamente. Esta meta, especialmente nas classes menos favorecidas dificilmente atingida. As orientaes nutricionais tm de privilegiar o incentivo promoo do aleitamento materno exclusivo at os 6 meses e de alimentao complementar balanceada, equilibrada e segura29,30.
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4.2. NUTRIENTES E OUTROS COMPONENTES DA ALIMENTAO QUE TM PAPEL NA IMUNOMODULAO, NA PREVENO DE DOENAS E NA DEFESA ANTIOXIDANTE
4.2.1. NUCLEOTDEOS
Os nucleosdeos e nucleotdeos tm papel fundamental na estrutura dos cidos desoxirribonuclico (DNA) e ribonuclico (RNA) e tambm so essenciais para o metabolismo celular. O RNA, sob diferentes estruturas, existente nas clulas e nos uidos biolgicos, participa do metabolismo energtico, da sntese de glicoconjugados, de sinais de transduo, entre outras funes. So compostos de baixo peso molecular que representam uma pequena parte da poro de nitrognio no-protico da dieta humana. Os nucleotdeos mais importantes so as bases de pirimidina (citosina, timina e uracila) e de purina (adenina e guanina). Os nucleotdeos podem ser considerados condicionalmente essenciais em fases da vida nas quais o crescimento acentuado e em modelos animais ps-injria intestinal. Em ensaios com animais de experimentao observou-se que a suplementao de nucleotdeos reduz o tempo de cicatrizao de lceras do intestino delgado e a resposta inamatria em modelos de isquemia-reperfuso40. O contedo total de nucleotdeos no leite humano corresponde a cerca de 20% do nitrognio no-protico. Uma 21

grande variao nas concentraes tem sido descrita em diferentes estudos, especialmente pela diferena na metodologia empregada, sendo em mdia a concentrao de 72 mg/litro de leite humano. Em relao ao sistema imune, vericouse que a suplementao de frmulas base de leite de vaca com nucleotdeos (72 mg/L) ampliou a resposta humoral a vacinas contra Haemophilus tipo b e difteria, sem diferena signicativa para ttano e plio41. Uma reviso sistemtica e metanlise recente demonstraram que frmulas suplementadas com ribonucleotdeos foram associadas com melhor resposta vacinal contra Haemophilus inuenzae, toxide diftrico e plio oral. A suplementao tambm relacionou-se com queda na incidncia de diarria. No ensaio vericou-se que os benefcios com a adio de nucleotdeos iniciam-se com as concentraes de 1,5 mg/100 kcal e so mantidos ou acentuados em concentraes de 8,8 mg/100 kcal42. Embora os nucleotdeos sejam adicionados h alguns anos em frmulas infantis, ainda existem poucos estudos disponveis em humanos, com metodologia e tamanho amostral apropriado, para avaliar os benefcios deles no sistema imune e na proteo contra infeces, assim como avaliar eventuais eventos adversos relacionados dose. O acrscimo de nucleotdeos a frmulas tem sido associado reduo na incidncia de doena diarrica aguda, o que supe uma interface com a microbiota intestinal. Recentemente, Singhal et al. 22

(2008) sugeriram a participao dos nucleotdeos no desenvolvimento da microbiota intestinal sadia. Os autores observaram, em ensaio randomizado e controlado, que crianas que receberam frmulas suplementadas com nucleotdeos (31 mg/L), do nascimento at 20 semanas, apresentavam ora intestinal semelhante daquelas amamentadas, que diferia das que no receberam a suplementao43. A adio, sugerida pela European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), de nucleotdeos em frmulas infantis de 5 mg/100 kcal44.

4.2.2. PREBITICOS
Prebiticos so denidos como carboidratos no-digerveis que estimulam o crescimento e/ou a atividade de um grupo de bactrias no clon, trazendo benefcios sade do indivduo. Para exercer essas funes, algumas caractersticas so importantes: resistir acidez gstrica, hidrlise por enzimas intestinais e no ser absorvido pelo trato gastrintestinal (carboidratos nodigerveis)45. Dessa forma, so empregados como substrato para a microbiota intestinal, estimulando seletivamente a proliferao de bactrias que colaboram para o bem-estar e sade do hospedeiro. Em crianas pequenas, juntamente com outros fatores presentes na dieta, favorecem a proliferao de bidobactrias no trato gastrintestinal46. O leite humano contm cerca de 1 g/ 100 mL de oligossacardeos com proNestl Nutrition Institute

priedades prebiticas, sintetizados a partir da reduo da lactose. So mais de 130 tipos diferentes, com estrutura complexa e composio varivel. At o momento no foi possvel obter, a partir de outras fontes naturais ou da sntese industrial, oligossacardeos idnticos aos presentes no leite materno, que evidenciam estrutura muito complexa; entretanto, ensaios clnicos comprovam que a utilizao da mistura de galactoligossacardeos (GOS) sintetizados a partir da transgalactosilao da lactose e frutoligossacardeos (FOS) obtidos de plantas na relao de 9:1 (GOS:FOS 9:1), na quantidade de 0,4 a 0,8 g/L em frmulas infantis, tem efeito semelhante ao obtido em crianas amamentadas no desenvolvimento da microbiota intestinal47. A ao dos prebiticos tem sido descrita na preveno e no tratamento de algumas doenas. Diante disso, alguns estudos foram conduzidos com o objetivo de vericar o efeito da suplementao de prebiticos na preveno de diarria em crianas que permaneciam em creches. Um dos mais recentes foi realizado com crianas peruanas de 6 a 12 meses de idade, randomizadas para receber cereal enriquecido com zinco com e sem oligofrutose (0,55 g/15 g de cereal), no se constatando diferena na incidncia de diarria entre os grupos avaliados48. Benefcios no tratamento da diarria aguda e da associada a antibiticos tambm no puderam ser comprovados nos ensaios clnicos recentes que empregaram diferentes misturas de prebiticos49.
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Os resultados da suplementao de prebiticos nas enfermidades alrgicas revelam-se mais promissores. A utilizao da mistura de prebiticos (GOS:FOS 9:1) em frmulas infantis para crianas com risco de alergia, nos primeiros seis meses de vida, reduziu a incidncia de eczema atpico aos 2 anos de idade50. O uso de prebiticos com probiticos (simbiticos) em crianas com dermatite atpica (moderada e grave), por trs meses, mostrou melhora signicativa dos sinais clnicos mensurados pelo SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)51. Entretanto, ainda h poucos estudos que avaliam a utilizao de prebiticos em enfermidades alrgicas e os existentes apresentam seguimento de curta durao. Torna-se necessrio o desenvolvimento de novos ensaios para que se possa preconizar a suplementao de forma rotineira e segura. Alm disso, h trabalhos que investigam a ao dos prebiticos nas doenas inamatrias intestinais, na mineralizao ssea e nas dislipidemias, entretanto os achados ainda so bastante incipientes para a extrapolao para a prtica clnica52.

4.2.3. PROBITICOS
Os probiticos so microrganismos vivos capazes de alcanar o trato gastrintestinal e alterar a composio da microbiota, produzindo efeitos bencos sade quando consumidos em quantidades adequadas. Esses efeitos esto direta e exclusivamente relacionados ao tipo da cepa utilizada53. 23

Para ser usada como probitico, a bactria precisa ter sua cepa identicada (espcie e subespcie), resistir acidez gstrica e ao dos sais biliares, possuir efeitos bencos ao hospedeiro demonstrados in vivo e in vitro, ter capacidade de adeso ao muco ou epitlio intestinal, apresentar segurana comprovada (baixo risco de infeco sistmica e de produo de toxinas deletrias, no oferecer estmulo excessivo resposta imunolgica e no possibilitar a transferncia de genes entre microrganismos), alm de oferecer a garantia da manuteno da viabilidade at o momento do consumo na forma de cpsula, p ou quando adicionada a produtos lcteos54. Os probiticos mais comumente utilizados em estudos com seres humanos so bactrias do gnero Lactobacillus e Bifidobacterium e no-bacteriano Saccharomyces boulardii. Os mecanismos locais que levam os probiticos a beneciar a sade do hospedeiro esto relacionados a melhora da barreira da mucosa intestinal, diminuindo a passagem dos antgenos para a corrente sangunea, da proliferao de microrganismos patognicos, aumento da produo de fator de crescimento de transformao beta (TGF-) e prostaglandina E2 (PGE2), que estimulam a tolerncia no contato das clulas apresentadoras com novos antgenos, melhora dos efeitos antiinamatrios locais via receptores toll-like 9 (TLR9), presentes nos entercitos, estmulo da resposta Th1 e da produo de IgA secretora55. 24

H mais de 30 anos existem relatos da presena de bactrias viveis no leite materno. Recentemente novos trabalhos reforaram tais achados56,57. Uma publicao recente encontrou a mediana de 1,4x103 bactrias/mL de leite materno entre 61 mulheres avaliadas, sendo a Bidobacterium longum a cepa mais comumente isolada nas amostras analisadas58. A utilizao de probiticos nas gastrenterites agudas baseada no pressuposto de que a suplementao leva modicao da microora intestinal e reduo da multiplicao de microrganismos patognicos, com melhora das defesas imunolgicas e da proteo estrutural/funcional do trato gastrintestinal contra o ataque de patgenos. Os estudos publicados at o momento comprovam que a suplementao com probiticos diminui o tempo de durao da diarria aguda em crianas. Alm disso so mais efetivos nas infeces virais, especialmente quando se trata do emprego de Lactobacillus Gorbach-Goldin (LGG) na rotavirose, constatando-se benefcios maiores com o incio precoce da suplementao. O efeito dependente da cepa (LGG e Saccharomyces boulardii) e a dose deve ser superior a 1010 UFC49. Na diarria associada a antibiticos, os ensaios com suplementao de probiticos mostram efeitos bencos na sua preveno. Metanlise de seis estudos com o total de 766 crianas encontrou reduo na incidncia de diarria no grupo suplementado (diminuo de
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66%), sendo utilizadas as cepas LGG, Bidobacterium lactis com Streptococcus thermophilus e S. boulardii59. RNs pr-termo, em unidades de internao neonatais, desenvolvem flora intestinal bastante diversa das crianas sadias nascidas a termo. No lugar de bidobactrias e lactobacilos, a microora dessas crianas composta, predominantemente, por estalococos, enterobactrias e enterococos. Esse seria um dos fatores de risco de desenvolvimento de enterocolite necrosante nessa populao. Recentemente foi publicada uma metanlise compilando os ensaios que empregaram probiticos em RNs pr-termo (<2.500 g ou <37 semanas). Foram includos nove trabalhos (n=1.425) que usaram cepas diversas (Lactobacillus bidus, S. termophilus, Bidobacterium infantis, S. boulardii, LGG, Bifidobacterium breve, Lactobacillus acidophilus), porm no foi relatada nenhuma infeco sistmica associada utilizao dos probiticos. A suplementao de probiticos por via enteral reduziu o risco de enterocolite necrosante e mortalidade em RNs prtermo, resultados que no podem ser extrapolados para crianas com peso abaixo de 1.000 g devido ausncia de estudos com essa populao60. Os ensaios com probiticos que tm como desfecho as enfermidades alrgicas so numerosos, especialmente os que discorrem sobre o papel dos probiticos na preveno de doenas alrgicas, e no em seu tratamento. Os resultados mostram efeitos bencos na preveno
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da dermatite atpica em lactentes de risco, resultado conrmado por metanlise recente61. Esses efeitos esto diretamente relacionados ao tipo da cepa utilizada e idade da suplementao; os melhores resultados so obtidos com o uso de LGG em gestantes, em lactantes em risco de atopia e em seus lhos nos primeiros seis meses de vida. Um estudo de seguimento, com suplementao de probiticos para a gestante nas quatro semanas que antecedem o parto e para

Figura 1. Inuncia da microbiota intestinal no amadurecimento do sistema imunolgico

Antgenos alimentares IgAS Luz intestinal Bactrias

Camada de muco Parede intestinal Resposta imune

Fonte: adaptado de Cummings et al, 2004.

25

a criana nos seis meses subsequentes, encontrou diminuio de eczema em crianas com risco de atopias (42,6% vs. 66,1%) aos 7 anos de idade62.

4.2.4. LC-PUFAS
Os cidos graxos essenciais linolico (C18:2n-6, LA) e alfalinolnico (C18:3n3, ALA), obtidos a partir da dieta, sofrem aps a ingesto uma srie de reaes enzimticas de elongao e insaturao, originando os cidos graxos poliinsaturados de cadeia muito longa (LC-PUFAs)63. Entre os LC-PUFAs destaca-se o cido araquidnico (ARA)

que, entre outras funes, participa da estrutura da membrana celular e produz potentes mediadores que atuam na resposta inamatria, como as prostaglandinas e os leucotrienos e o cido docosaexaenico (DHA), que tem papel crtico na estrutura da membrana celular da retina e do sistema nervoso central, alm de participar do equilbrio imunolgico. Recentemente foram descobertos novos mediadores com propriedades antiinamatrias e de proteo celular relacionados com o DHA, como resolvinas, docosatrienos e protectinas64.

Figura 2. Cascata de elongao e insaturao dos cidos graxos essenciais 18:2n-6

6 dessaturase 18:3n-6 elongase 20:3n-6 5 dessaturase 20:4n-3 18:4n-3

18:3n-3

20:4n-6 cido aracdnico

20:5n-3 elongase 22:5n-3 elongase 24:5n-3

retculo endoplasmtico

6 dessaturase 24:6n-3 oxidao peroxissomos

22:6n-3 cido docosaexanico

Fonte: Innis et al, 2007.

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O acmulo de DHA no crebro iniciase ainda intra-tero, prioritariamente na segunda metade da gestao, e continua aps o nascimento, especialmente nos dois primeiros anos de vida total de 4 g at os 4 anos de idade. O DHA tambm um importante componente da retina, representando cerca de 50% do total de cidos graxos contidos em sua estrutura. A incorporao de ARA tambm acontece no sistema nervoso central antes e depois do nascimento, em menor proporo, quando comparado ao DHA65. As enzimas responsveis pela elongao e insaturao do LA e ALA esto presentes no fgado do feto em fases precoces da gestao, entretanto sua atividade muito baixa antes do nascimento. Por isso a oferta de DHA e ARA na gestao acontece predominantemente por via placentria, havendo, portanto, importante inuncia da dieta materna na quantidade de cidos graxos oferecidos ao feto65. Crianas nascidas a termo e pr-termo so capazes de sintetizar ARA e DHA a partir do LA e ALA, entretanto estudos mostram que a capacidade de converso baixa, especialmente naquelas nascidas prematuramente. Alm disso, se no for oferecida pela dieta uma quantidade adequada desses cidos graxos, h prejuzo na manuteno de nveis plasmticos e intra-eritrocitrios adequados, o que agravado pela existncia de grandes demandas nos primeiros meses de vida66. O leite humano prov quantidades
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adequadas de LA, ALA, DHA e ARA.Os nveis de ARA so mais estveis e os de DHA oscilam muito mais, dependendo do tipo de alimentao e estilo de vida materno. A quantidade de ARA no leite humano ca entre 0,35% e 0,7% e a de DHA entre 0,17% e 1,0% do total de gorduras contidas no leite. Mulheres suplementadas com DHA apresentam nveis mais elevados desse cido no leite67. Um consenso europeu recente preconiza para mulheres em idade frtil, gestantes e lactantes o consumo, duas vezes por semana, de peixes marinhos ricos em DHA (por exemplo, salmo, sardinha) ou a suplementao de 200 mg desse cido, tendo em vista seu baixo consumo na alimentao habitual em grande parte dos pases68. Tabela 7. Percentual de DHA e ARA em relao ao total de gorduras presentes no leite humano de mes de diferentes localidades
Pas Japo Chile China Nigria Panam Espanha Reino Unido Austrlia Alemanha frica do Sul Finlndia Estados Unidos DHA 0,99 0,43 0,35 0,34 0,32 0,31 0,24 0,23 0,21 0,20 0,18 0,17
67

ARA 0,42 0,42 0,49 0,56 0,52 0,49 0,36 0,38 0,43 0,60 0,33 0,45

Modicado de Brenna et al., 2007 .

27

Estudos observacionais mostram que os nveis de DHA no leite humano correlacionam-se de forma positiva com o desenvolvimento visual e neuropsicomotor nas crianas em aleitamento materno69. Entretanto, ensaios que avaliam a suplementao de DHA nas mes que amamentam e a utilizao de frmulas infantis enriquecidas com LC-PUFAs apresentam resultados promissores, mas ainda no conclusivos70. Duas metanlises que investigam os benefcios da suplementao de ARA e DHA por meio de frmulas infantis em lactentes pr-termo e a termo foram recentemente publicadas71,72. A anlise combinada dos estudos, em ambas, no mostrou importantes efeitos bencos no desenvolvimento neuropsicomotor e visual nas crianas que receberam frmulas suplementadas com LC-PUFAs. Alguns dos pontos levantados pelos autores para a interpretao crtica dos resultados foram a diversidade de metodologias empregadas para avaliao de desenvolvimento (cognitivo e visual) e as concentraes variadas de DHA e ARA utilizadas nos diferentes estudos, o que dicultou a comparao dos resultados. O aleitamento materno nos primeiros meses de vida associa-se, no futuro, com reduo do risco de obesidade (efeito dependente da dose)17, menores nveis pressricos19 e queda dos nveis de colesterol73. Parte desses benefcios atribuda ao perl de gorduras existentes no leite materno, destacando-se a presena de LC-PUFA. Ensaio recente 28

mostrou que o emprego de frmula infantil com DHA e ARA nos primeiros meses de vida associa-se com menores nveis pressricos (-3,0 mmHg para a presso arterial sistlica [PAS] e -3,6 mmHg para a diastlica [PAD]) aos 6 anos de idade, em comparao com crianas que receberam frmula nosuplementada74. Esse fato sugere que, alm de atuar no desenvolvimento do sistema nervoso central, os LC-PUFAs teriam papel de impacto no desenvolvimento de doenas crnicas mesmo quando utilizados em fases precoces da vida. Outra funo descrita dos LC-PUFAs est relacionada a sua participao na programao do sistema imunolgico antes mesmo do nascimento. O adequado fornecimento de DHA, que participa da arquitetura das membranas celulares de linfcitos T e em clulas que apresentam antgenos, afeta a liberao de mediadores bioqumicos regulatrios como IL-10 e TGF-, favorecendo os mecanismos de tolerncia mediante o contato com antgenos75. Um estudo de coorte mostrou que, aos 2 anos de idade, os lhos de mes que utilizavam dietas ricas em n-6 durante a gestao apresentavam maior freqncia de doenas atpicas e que a dieta rica em n-3 reduzia o risco de doenas alrgicas76. Em relao a adio de LC-PUFAs s frmulas infantis o ESPGHAN considera que no h evidncias sucientes para acrescentar DHA em quantidades superiores a 0,5% do contedo total
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de gordura. Esta sociedade recomenda tambm que o contedo de AA deve ser pelo menos na mesma concentrao do DHA e o contedo de EPA no deve exceder o contedo de DHA. A responsabilidade de prossionais da rea de sade que atuam com crianas, no que se refere ao respeito orientao de hbitos alimentares e estilo de

vida saudveis, imensa. Os conhecimentos avanam rapidamente nesse sentido e apontam para os danos que prticas inapropriadas podem ocasionar a curto e longo prazo, repercutindo na plena expresso do crescimento e desenvolvimento e inuenciando no surgimento de doenas crnicas notransmissveis.

5. Leitura recomendada
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NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO O IDEAL PARA O BEB, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIO E PROTEO PARA O LACTENTE. A ME DEVE SER ORIENTADA QUANTO IMPORTNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERODO E QUANTO MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO AT OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A ME DEVE SER PREVENIDA QUANTO DIFICULDADE DE VOLTAR AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A ME DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAES ECONMICAS E SOCIAIS DO NO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SER NECESSRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR ME QUE O LEITE MATERNO NO SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBM O MAIS ECONMICO ALIMENTO PARA O B EB. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISO DE INTRODUZIR A ALIMENTAO POR MAMADEIRA IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUES SOBRE OS MTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E GUA NO FERVIDAS E DILUIO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENAS. OMS CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA N 2.051 MS, DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUO N 222 ANVISA MS, DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 PRESIDNCIA DA REPBLICA, DE 04.01.2006 REGULAMENTAM A COMERCIALIZAO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANAS DE PRIMEIRA INFNCIA E TAMBM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

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