INTERPRETACIN DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Mayerlys Rodrguez Moreno Medico RI de Ginecologa y Obstetricia.

Universidad del Sin Cartagena 2013

La vigilancia del feto antes y durante el parto son valoraciones que se realizan al componente madre-hijo que determinan bienestar fetal, es decir las condiciones adecuadas, para disminuir riesgos de muerte fetal o lesiones neurolgicas. Los mtodos de vigilancia fetal se basan en el patrn de frecuencia cardiaca que resulta de las interacciones en los mecanismos de control intrnseco tales como el sistema simptico y parasimptico, vas de conduccin miocrdica y arcos reflejos cardiacos , por lo tanto algn cambio en stos mecanismos sern evidenciados en la frecuencia cardiaca fetal; los ms utilizados en nuestra prctica clnica son el Monitoreo Fetal con las Prueba de no estrs (PNS) y Prueba de estrs (PTC), Ecografa determinando Velocimetra Doppler, y el Perfil biofsico fetal (1, 2, 3). El monitoreo Fetal Su principio fisiolgico se basa en determinar el estado de oxigenacin fetal de forma indirecta mediante la observacin de patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por transductores externos. Para ello se puede utilizar la prueba de no estrs (PNS) o la prueba de tolerancia a las contracciones (PTC) (1, 3, 4). Para la interpretacin del monitoreo fetal se debe tener en cuenta cinco factores descritos por la frecuencia cardiaca basal, variabililidad, presencia de aceleraciones, desaceleraciones y cambios en los patrones de frecuencia cardiaca fetal en el tiempo. (3, 4, 5) La frecuencia cardiaca fetal basal es medida en los intervalos entre descensos, espicas y ascensos transitorios en 10 minutos con una duracin estable mayor a 2 minutos. Su rango normal es de 110 a 160 latidos por minutos, se considerando bradicardia (moderada 100 - 110 y marcada <100) y taquicardia (moderada 161180 y marcada >180)valores por debajo o por encima del rango normal. (3, 4, 5). La variabilidad describe las fluctuaciones en la frecuencia cardiaca feta, basal que son irregulares en amplitud y frecuencia, pueden ser ausentes donde son indetectables asociadas a hipoxia fetal, mnimas cuando son menores de 5 latidos por minuto, moderada entre 6 y 25 latidos por minutos y marcada mayores o iguales a 25 latidos por minuto (3,4,5).

Las aceleraciones son incrementos abruptos de la frecuencia cardiaca fetal por encima de la basal, presentando de 15 ms lat/min con una duracin entre 15 segundos y 2 minutos. Y ms de 10 segundos en los embarazos menores a 32 semanas, relacionados con movimientos fetales o con las contracciones uterinas. Se consideran aceleraciones prolongadas cuando estn etre 2 y 10 minutos, si sobre pasan los 10 minutos se considera cambio de la frecuencia cardiaca basal (4,5). La desaceleracin anteriormente conocidas como Dips, es una disminucin gradual de la frecuencia cardiaca basal asociada a una contraccin uterina, debido a que las presiones miometriales excede la presin de colpso de los vasos que atraviesan el musculo uterino, que llegan a aislar el espacio intervellositario, produciendo periodos breves de incapacidad de intercambio de oxigeno generando descensos en la frecuencia cardiaca fetal (1). las desaceleraciones pueden ser tardas (dip II) cuando el nadir o punto mximo de la desaceleracin ocurre despus del pico de la contraccin (Imagen 1) significando debindose a insuficiencias tero placentaria , tempranas (Dip I) de tal manera que el nadir de la desaceleracin coincide con el pico de la contraccin (imagen 2) y corresponden a la presin ceflica contra la pelvis durante la contraccin, variables (dip III) o discordantes a la contraccin (imagen 3) debido a la compresin del cordn lo que sugiere oligohidramnios, nudos y circulares, y prolongadas donde la duracin est entre 2 y 10 minutos, si sobrepasa los 10 minutos se considera un cambio de la frecuencia cardiaca basal (imagen 4) (1,3,4,5). Las desaceleraciones variables pueden a su vez ser Leves con amplitud menor de 30 segundos o amplitud mayor de 80 latidos minutos, moderados con duracin entre 30 a 60 segundos con amplitud mayor de 70 latidos minutos tambin se incluye a aquellas con una duracin mayor de 60 segundos y una amplitud entre 70 a 80 latidos minutos, e Intensas de duracin mayor de 60 segundos y amplitud mayor a los 80 latidos minutos (3, 4, 5) Prueba de no estrs (PNS) Es un test de observacin del registro en papel de la frecuencia cardaca fetal y la actividad fetal donde su interpretacin depende del anlisis de las caractersticas del trazado con relacin a los movimientos fetales y la actividad uterina. Es considerada una prueba de alta sensibilidad y baja especificidad debido a su alta tasa de falsos positivos (60 a 80%) y falsos negativos menor del 1% (3). Se realiza con la paciente en posicin semi Fowler, con una duracin de 20 a 40 minutos. La prueba no debe realizarse en pacientes en ayuno o en las que en la

ltima hora hayan estado expuestas a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central. La interpretacin anteriormente se consideraba reactiva o normal y no reactiva, actualmente la asociacin colombiana de ginecologa y obstetricia en las guas de vigilancia ante parto e intraparto mediante un consenso frente a las dificultades en la interpretacin (5). Considerando como tipo I o normal, tipo II atpica y tipo III anormal. Tabla 1. Prueba de tolerancia a las contracciones (PTC) Mide la capacidad de respuesta del feto ante un estrs como las contracciones uterinas durante el parto debido a que se presenta una disminucin de pO2 en el espacio intervelloso durante la misma por disminucin del gasto sanguneo produciendo una cada de la frecuencia cardiaca basal por reflejo vagal. Puede utilizarse por encima de las 28 semanas (3, 4, 5) tiene una baja sensibilidad (27 100%), alta especificidad (84 98%) con valor predictivo positivo del 13 - 86% y predictivo negativo del 70 al 100% (3). Est indicada a toda paciente en la que se sospeche un compromiso de la unidad tero placentaria o fetal porque mide la reserva fetal (3, 4 ,5) tabla 2. Se requiere de 3 contracciones uterinas en 10 minutos con duracin de 40 a 60 segundos y una intensidad de 35 mmHg o que sean palpables. Si la paciente no presenta contracciones se pueden inducir por medio de el empleo de oxitocina usando 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1 mU/min cada 20 a 30 min. El tiempo promedio para completar la prueba es de 90 minnutos (3). Se interpreta como Positiva cuando hay presencia de ms 3 desaceleraciones tardias o desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, an si no se han alcanzado las 3 contracciones en 10 minutos, Negativa sin desaceleraciones tardas o variables severas en el registro. Las invalidas son sospechosas, por estimulacin e insatisfactorias, en las Sospechosas hay desaceleraciones tardas en menos del 50% de las contracciones, Por hiperestimulacin existen desaceleraciones tardas con contracciones de una duracin mayor a 90 segundos o una frecuencia mayor de 2 minutos y las Insatisfactoria es cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la interpretacin o no se logra la actividad uterina requerida (4,5). El perfil biofsico Determina la presencia de asfixia fetal travs de la valoracin de mltiples variables biofsicas tales como monitoria de la frecuencia cardiaca fetal, movimientos respiratorios, movimientos corporales, tono fetal y lquido amnitico. Esta prueba

es altamente sensible para determinar bienestar y de moderada especificidad para determinar sufrimiento fetal, que puede utilizarse desde la semana 25 de gestacin tasa de falsos positivos menor del 35% y tasa de falsos negativos menor al 1% (2,3). Su interpretacin y manejo se refleja en la tabla 2 y 3. La ecografa doppler Es un mtodo no invasivo para el estudio hemodinmico fetal que permite evaluar la vasculatura fetal siendo el reflejo de determinados sistemas, es decir, la evaluacin de la arteria uterina muestra la perfusin tero placentaria, la umbilical la circulacin feto placentaria y los rganos fetales los cambios hemodinmicas en respuesta de la hipoxia fetal (3). Para la interpretacin se debe tener en cuenta los ndices de resistencia (IR = S-D/S), pulsatilidad (IP= S-D/A) y relacin sstole distole (S/D), los cuales pueden ser afectados por factores como la posicin materna, la frecuencia cardiaca fetal, los movimientos respiratorios fetales y la viscosidad de la sangre (2,3). Los mtodos de vigilancia fetal son variables y se consideran operador dependiente y debido a su gran sensibilidad para predecir bienestar fetal pero baja para detectar situaciones de bienestar fetal no satisfactorias, la decisin de manejo de una gestante debe estar basada en el anlisis integral del cuadro clnico materno y fetal, y no slo en el resultado aislado de una prueba de bienestar fetal.

Referencias 1. Cunninghanm F.G, Gant N.F, Evaluacin Preparto. Williams Obstetricia. Editorial Paramericana, 40: 934-946. 2002 2. Cunninghanm F.G, Gant N.F. Ecogrefia y Doppler. Williams Obstetricia. Editorial Paramericana, 41: 947-969. 2002 3. SCOG: Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2004 4. Intrapartum Fetal Monitoring. Maximizing benefits and minimizing risks. Translating Science into Sound Clinical Practice www.contemporaryobgyn.net 5. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. Obstetrics & Gynecology. 114(1):192-202, July 2009

Imagen 1. Desaceleraciones tempranas

Imagen 2. Desaceleraciones tardas

Imagen 3. Desaceleraciones variables

Imagen 4. Desaceleraciones prolongadas

Tabla1. Interpretacin y conducta del Monitoreo fetal

Tabla 2. Perfil biofsico fetal

Tabla 3. Interpretacin y manejo del perfil biofsico fetal