TUMORES BENIGNOS DE LA MUCOSA BUCAL

A los tumores benignos de la mucosa bucal tienen que saberlos diferenciar de otras entidades como pueden ser las hiperplasias, o como pueden ser los tumores odontognicos. Tumor Es una masa anormal de tejido, cuyo crecimiento excede y no est combinado con el de los tejidos normales y persiste de la misma manera excesiva despus de haber cesado el estmulo que provoc el cambio. O sea que el tumor tiene semejanza con los tejidos en donde asienta, pero tiene un crecimiento totalmente incoordinado, y por lo tanto no tiene una causa perfectamente establecida, continuando en forma indefinida su crecimiento. Este concepto de tumor, tienen que anteponerlo al concepto de pseudotumor, en donde el tumor benigno, indica un comportamiento biolgico, mientras que los pseudotumores que son las hiperplasias, son crecimientos incoordinados pero que tienen una causa conocida, muchas veces su origen es inflamatorio. Lo fundamental es que una vez que ustedes eliminan la causa, se produce una reduccin de la lesin en forma total o parcial, ese comportamiento no lo van a ver en las lesiones tumorales. Ahora por qu traemos el concepto de tumor benigno y el de hiperplasia? Porque van a ver que muchos de los tumores benignos tienen expresiones semejantes a las hiperplasias, porque las hiperplasias semejan tumores benignos, de ah la importancia del estudio anatomopatolgico, que es el nico que les va a dar el diagnstico con certeza. Lo que caracteriza a los tumores benignos es: una incesante proliferacin celular, su causa (etiologa) es desconocida, tienden a persistir, crecen en forma lenta y expansiva, la poblacin celular es bien diferenciada (esto significa que las clulas que componen el tumor tienen igual estructura que el tejido del que toman origen), NO dan metstasis y el estado del paciente es siempre bien conservado. TODOS los tumores benignos de la economa, se comportan de la misma manera, sean que se originen en los tejidos blandos, sea que se originen en los tejidos duros (de origen dentario como de los tejidos duros de los huesos maxilares), van a crecer lentamente en forma expansiva (se expanden y desplazan los tejidos), pueden llegar a detener su crecimiento (en este caso ya estaramos hablando de hamartomas), presentan desde el punto de vista clnico cpsula esto tiene una gran significacin porque para la extirpacin te da un buen plano de clivaje y la tranquilidad de que eliminando la cpsula se est eliminando el tumor, y como decamos tiene semejanza con el tejido de origen. Todos los tejidos que constituyen la cavidad bucal pueden ser territorio en donde se aloje el tumor benigno. Entonces van a ver que encontraremos tumores a partir del tejido epitelial, tumores a partir del tejido conjuntivo, a partir del tejido adiposo, del tejido nervioso, del tejido melanogentico, del tejido muscular, de los vasos sanguneos y linfticos, y tambin tumores de las glndulas salivales, lo nico que los tumores de las glndulas salivales por una cuestin organizativa los vamos a ver en quinto ao, en tercer ao van a ver la patologa de las glndulas salivales NO tumorales. O sea que vamos a tener que estudiar los tumores de todos estos tipos de tejidos. Clasificacin de los tumores los tumores de las partes blandas se clasifican por supuesto segn el tejido del cual se origin, hay que darle la denominacin adecuada. Los que se originan del tejido epitelial se denominan PAPILOMAS, cuando asientan en las glndulas salivales se denominan ADENOMAS.

A los tumores benignos se les agrega el sufijoOMA al tejido del cual se originan como forma de generalizar la denominacin, el del tejido fibroso FIBROMA, el del tejido adiposo LIPOMA, etc, etc. En cuanto a los msculos tenemos el tumor benigno del msculo liso que se llama LEIOMIOMA y el del tejido estriado esqueltico se llama RABDOMIOMA. Tumores benignos de vasos sanguineos tenemos el HEMANGIOMA, y otras dos entidades que se las considera de malignidad intermedia, esto todava est discutido pero se los sigue colocando dentro de los tumores benignos que son el tumor de los tejidos linfticos llamado LINFOMA y el del tejido nervioso llamado NEUROFIBROMA (O TUMOR DE CLULAS GRANULARES), y el tumor melanogentico se denomina NEVUS (denominacin totalmente diferente). La clasificacin est clarita en DI PIRAMO. Ustedes van a ver que hay sndromes asociados con los hemangiomas, adems de las lesiones orales se presentan otras lesiones en la economa, y que son el SNDROME DE OSLER RENDU WEBER, el sndrome de STURGHER WEBER DIMITRI, y el SNDROME DE MAFUCCI. No nos vamos a referir a esos sndromes en la clase de hoy, porque est muy bien en la literatura de DI PIRAMO, para acortar el tiempo de la clase. Pero sepan que los hemangiomas pueden darse aislados, o formando parte de sndromes, y que sistematicamente cuando un paciente presenta un hemangioma hay que tratar de determinar si no est asociado con las otras entidades.

PAPILOMA Es el tumor benigno del tejido epitelial segn clasificacin de la OMS, que van a ver que su expresin clnica es una proliferacin exoftica, que puede presentarse ya sea con una base amplia sesil, o puede presentarse pediculado y que desde el punto de vista de su constitucin son nada ms que proyecciones epiteliales que presentan un eje fibrovascularizado. Los papilomas son pequeas lesiones, por lo general no llegan a tener gran tamao. En general presentan una superficie irregular.

Papilomas La etiologa se asocia al virus HPV (virus del papiloma humano), que es un ADN virus. El hecho es que se considera que el virus acta como desencadenante de la lesin y despus desaparece, no se han encontrado que en el estudio anatomopatolgico se encuentre el virus en el tejido. Se considera que NO todos los papilomas tienen este origen, sino que aproximadamente un 50% de estas lesiones pueden estar originadas por el HPV, los tipos ms frecuentes son el HPV 6, y el 11 (seis y once). El papiloma virus es de transmisin sexual. Con respecto al papiloma vamos a hacer un parntesis, existen cerca de 97 grupos de papilomavirus, algunos son oncognicos, estos son los que se consideran tumores benignos, pero hay otros grupos que originan carcinomas genitales y que se ha visto que tambin pueden estar infiltrando los carcinomas de la mucosa oral, o sea que los grupos de papiloma virus son una entidad que merecen su grado de consideracin. ANATOMA PATOLGICA El papiloma se caracteriza por presentar una proliferacin del epitelio escamoso, en forma digitiforme, prolifera el epitelio a modo de dedos de guante, hay una proliferacin de todo el epitelio, y particularmente del estrato espinoso producindose ACANTOSIS, tambin hay aumento del estrato crneo es decir una QUERATOSIS (con PARAQUERATOSIS), y si hay queratosis va a haber una proliferacin del estrato granuloso.

Entre las proliferaciones epiteliales va a haber un eje conjuntivo fibrovascularizado, generalmente el tejido conjuntivo es basicamente fibroso, van a haber vasos sanguineos que van a dar el sustento para que la proliferacin neoplsica epitelial pueda suceder. Recuerden que en todo tumor vamos a tener un parnquima y un estroma, el parnquima son las clulas neoplsicas, pero a su vez para poder proliferar necesitan un tejido conjuntivo que les de sostn y nutricin.

FIBROMA Ustedes van a ver que cuando hablamos de fibroma, nos referimos a una hiperplasia fibrosa. Esto es debido a que el verdadero tumor (neoplasia), el fibroma, es muy raro encontrarlo como entidad en la cavidad bucal. Lo que muchas veces se encuentran son hiperplasias, o sea aumento del tamao como consecuencia de factores irritativos, que pueden ser por trauma local o de repente un hbito de mordisqueo. Los fibromas son lesiones redondeadas, de superficie lisa, a diferencia del papiloma que tiene una superficie mucho ms irregular, son de crecimiento lento, siempre que ustedes vean lesiones con este tipo de forma intenten encontrar algn factor irritativo en relacin a ellas (porque seguramente estemos ante una hiperplasia fibrosa y no frente a un verdadero fibroma, las hiperplasias fibrosas que se ven iguales, muchas veces asientan en la mejilla guardando relacin con alguna pieza dentaria que se perdi y entonces el paciente tiene el hbito de succionar la mejilla creando el vaco, entonces el tejido va a intentar tapar esa brecha). La forma de implantacin puede ser igual que el de los papilomas, puede ser sesil pediculado, tiene consistencia firme.

Hiperplasia fibrosa Un hecho que puede ocurrir con lo fibromas, es que muchas veces este tipo de tumor benigno no se da solo como forma pura, cuando transcurre mucho tiempo se le puede asociar tejido adiposo y entonces se transforma en un fibrolipoma, queda el tejido graso incluido dentro de la lesin (por lo dicho no habra neoplasia de tejido adiposo sino simplemente queda incluido un tejido dentro del otro). Esto se puede tambin ver en otros tumores benignos, es una caracterstica que tienen los tumores de la cavidad bucal. HISTOPATOLOGA Desde el punto de vista histolgico lo que van a ver es el epitelio normal, de cubierta en la superficie, debajo van a ver la proliferacin de tejido conjuntivo fibroso en el que se ve una proliferacin de clulas (aumento de puntillado correspondiente a los ncleos celulares), todo alrededor se ve la matriz extracelular eosinfila que corresponde a las fibras de colgeno.

LIPOMA Tambin es un tumor benigno pero del tejido adiposo, que es poco frecuente. Se localiza en la mucosa yugal, en la lengua o en el piso de boca. Crece lentamente y es patologa de adultos, personas de ms de 30 aos (NO es patologa de pacientes jvenes).

Es bien circunscripto como los tumores benignos, firme a la palpacin, cuya coloracin puede variar, depende de cuan profundo se encuentre localizado, si el tumor se encuentra superficial su coloracin es amarillenta, se lo identifica fcilmente (sobre todo en piso de boca en donde la mucosa es delgada), ahora si se ubica profundamente como a veces pasa en la lengua, entonces la coloracin NO se determina vindose solo el color rosado de la mucosa (ah no se identifica).

Lipomas

Siempre se piensa que en estos tumores hay un factor traumtico que fue el desencadenante, algn traumatismo violento, algn mordisqueo, alguna cada que lleven a que haya compresin a nivel tisular que desencadenen este tipo de lesin. HISTOPATOLOGA Como todos los tumores benignos va a estar constituido por una proliferacin de clulas que son semejantes a las clulas normales, en este caso ven clulas pticamente vacas porque pierden la grasa por el proceso de inclusin en parafina, entonces vamos a ver clulas con el citoplasma claro, con el ncleo en la periferia, parecidos o idnticos a los adipocitos clsicos pero en mayor cantidad, y limitados por una cpsula de tejido conjuntivo fibroso, caracterstica de los tumores benignos.

LEIOMIOMA Tumor benigno de msculo liso. El msculo es poco frecuente en la cavidad bucal , por lo tanto es un tumor muy raro en boca. Se describe en los libros en pacientes jvenes asentando principalmente en lengua y en paladar duro. En el paladar duro es donde fundamentalmente hay que hacer el diagnstico diferencial con los tumores de las glndulas salivales, hay tumores malignos de ellas que pueden confundirse, por eso NO piensen que toda masa redondeada y bien circunscripta que ustedes encuentren en paladar va a ser un tumor benigno, puede que no lo sea, hasta que no hagan la anatoma patolgica NO deben tener la tranquilidad de darle el diagnstico al paciente. Puede tener un color rojo violceo cuando se encuentra ubicado superficialmente, son masas de consistencia firme, no son fibrosos como los anteriores que vimos, sino que ms bien tienen tendencia a cierta dureza en el tejido. Todos los tumores benignos son asintomticos.

RABDOMIOMA Tumor benigno del tejido muscular esqueltico. Es todava MENOS frecuente que el leiomioma, se han descrito nada ms que 32 casos en la literatura mundial. Es bien delimitado, pero a veces puede que no se presente la cpsula, en muy pocos casos de esos 32 se vio que no presentaban cpsula. La localizaciones ms frecuentes son piso de boca, paladar blando y lengua.

HEMANGIOMA Es una entidad que algunos lo consideran tumor benigno, mientras otros lo consideran un verdadero hamartoma. Estamos hablando de una proliferacin benigna de los vasos sanguneos. Puede presentarse en muchos casos desde el nacimiento, en este caso hablamos de alteracin congnita, o puede presentarse ms tardamente luego de los 2 aos de edad o incluso recin en la adolescencia. Es ms comn en hombres. Van a ver que se pueden presentar desde el punto de vista clnico de dos formas: en forma de lesiones bien circunscriptas, bien localizadas; o sino lesiones que involucren extensas areas.

Hemangioma circunscripto Ahora imagnense que ustedes encuentran un tumor, y van a hacer el estudio bipsico, si hacen la biopsia de un hemangioma va a haber un sangrado copioso. Una maniobra que es fundamental es realizar la vitropresin, desplazan la sangre de la lesin quedando con una coloracin rosada. Cuando retiran el vidrio (en general se usa un portaobjetos) pueden ver la coloracin azulada o violcea que tiene la lesin. En cuanto al color pasaba lo mismo que con el lipoma, si es superficial el color se trasluce a travs de los tejidos presentndose rojo-violceo o prpura, pero si est localizado ms profundamente el color no se da as, por eso en los tumores ya sea en los tejidos blandos o en los tejidos duros tengan presente al hemangioma. Si la lesin es profunda y no vemos que sea un hemangioma usando vitropresin, lo que se puede hacer antes de la excresis es una puncin para ver el sangrado, se puede puncionar y aspirar, esto no va a provocar tanto sangrado como el que puede ser provocado si hacemos la excresis; sobre todo en los casos en que ustedes sientan que es un tejido muy blando, ustedes lo palpan y parece un corcho, se siente sin resistencia ninguna, ustedes apretan y la sangre se desplaza, es muy distinto del fibroma en donde el tejido no se desplaza al presionarlo. Despus que se establece que una lesin es un hemangioma, hay que ver que vaso sanguneo es el que le est aportando la sangre, esto se hace mediante una angiografa, muchas veces no se hace tratamiento quirrgico sino que se infiltra una sustancia esclerosante para ir ocluyendo la luz de esos vasos y capilares de la lesin. Ms recientemente se ha empezado a aplicar el lser, da buenos resultados si bien tiene algunas condicionantes para ser aplicado.

HISTOPATOLOGA Histolgicamente los hemangiomas los clasificamos en 3 tipos, CAPILAR, CAVERNOSO y ESCLEROSANTE, de acuerdo al dimetro de los vasos que constituyen la lesin. Se mostr un caso de hemangioma capilar, porque es una proliferacin de vasos de dimetro semejante a los capilares, van a ver bsicamente la proliferacin de vasos, separada por tabiques de tejido conjuntivo fibroso. Otra caracterstica de los hemangiomas en general es que si bien estn bien delimitados generalmente NO presentan una cpsula. Tenemos tambin el hemangioma cavernoso que es aquel en donde los vasos que estn proliferando son de mayor tamao, muchas veces son lesiones pequeas que estn constituidas por 2 o 3 vasos, cuanto mayor la lesin ms vasos. Tenemos tambin el hemangioma esclerosante que es la evolucin del hemangioma capilar, es decir que con el tiempo va proliferando el estroma de tejido conjuntivo y va obstruyendo la luz de los vasos, entonces quedan como proliferaciones de tejido conjuntivo de forma arremolinada. Tenemos tambin otras lesiones que son los hemangiopericitomas y los hemangioendoteliomas, que son verdaderas neoplasias a diferencia de los hemangiomas que son hamartomas. Recordar los pericitos de los vasos sanguneos (que regulaban la luz vascular) que son los afectados en el hemangiopericitoma, son los pericitos los que proliferan, los hemangioendoteliomas van a tener una proliferacin de las clulas endoteliales de los vasos. Estas dos entidades desde el punto de vista clnico son MUY poco frecuentes, y se los considera de mediana malignidad, son bastante infiltrativos (se supone que dijo que era porque no tenan cpsula). El hemangioendotelioma es raro en la boca, NO es encapsulado, lo mismo pasa con el hemangiopericitoma, el problema tambin es que por su constitucin NO tiene coloracin que lo identifique, toma la coloracin de los tejidos adyacentes.

LINFANGIOMA El linfangioma al igual que el hemangioma se considera un hamartoma de los vasos linfticos. Ustedes saben que todas estas lesiones hamartomatosas tienden a crecer durante los primeros aos de vida del paciente, estabilizndose en la adolescencia e incluso hay algunos que disminuyen y retroceden en lo que es su tamao. Por eso la gran interrogante de si no se trata de una malformacin del desarrollo, un tumor benigno continuara su crecimiento en forma indefinida. Los linfangiomas se presentan en un 75% de los casos a nivel de cabeza y cuello. La mitad de ellos estn presentes al momento del nacimiento, al igual que los hemangiomas se desarrollan en los primeros aos de vida, sobre todo puede llegar hasta la adolescencia. Presentan un crecimiento del tejido donde asientan, por lo general es lengua, muy raro en piso de boca, dando la caracterstica de una superficie normal de la mucosa con toda su papilacin, y provocan desde el punto de vista clnico al igual que los hemangiomas cuando asientan en lengua una macroglosia.

Linfangioma Por lo general ellos no tienen ms que el color del tejido, si toman otra coloracin por ejemplo azulada o rojiza es porque no solo se da del tejido del que toma origen sino que se asocia, como dijimos que el fibroma se puede asociar con el lipoma; el linfangioma se puede asociar con el hemangioma.

A los linfangiomas no se les suele realizar ningn tratamiento porque son lesiones que en algn momento detienen su crecimiento, salvo que estn provocando algn tipo de obstruccin. Respecto a los linfangiomas se procura evitar que si el paciente se traumatiza tenga hemorragias copiosas, la nica regin que a veces puede complicar mayormente es cuando asientan en cuello, porque pueden llegar a obstruir la via respiratoria, sino las lesiones que asientan en piso de boca o lengua NO se las toca en absoluto. ANATOMA PATOLGICA desde el punto de vista histolgico los vamos a diferenciar en tres tipos, que son el SIMPLE, el CAVERNOSO y el HIDROMA QUSTICO. Histolgicamente va a estar constituido como pasaba con los hemangiomas, en el caso del simple por vasos linfticos de pequeo calibre (los diferenciamos de los hemangiomas por el hecho de que la luz est libre de glbulos rojos, y en el caso del hemangioma cavernoso estaba constituido por vasos de mayor calibre). Se observan vasos linfticos dilatados, tambin agregados linfoideos, muchas veces y sobre todo en el hidroma qustico puede haber por fuera de la proliferacin vascular acmulos de linfocitos. TUMOR BENIGNO DEL TEJIDO NERVIOSO NEUROFIBROMA En su denominacin quiere decir tumor del tejido nervioso pero el nombre nos est tambin aportando el dato de que hay tejido conjuntivo. Este tumor se trata de formaciones nodulares, bien circunscriptas, pequeos ndulos submucosos, asintomticos, que asientan sobre todo en cualquier sector de la mucosa bucal y de la lengua. El hecho es que estas lesiones papilares se presentan nicas cuando se trata del neurofibroma, pero pueden presentarse mltiples neurofibromas en el sndrome de Von Recklinghausen, que va asociado con lesiones pigmentadas a nivel de la piel, manchas caf con leche sobre todo en las regiones axilares y alteraciones esquelticas como es la escoliosis, la sifosis, y asociado a veces con tumores vasculares y linfticos.

Von Recklinghausen en boca Como tienen tendencia al crecimiento incontrolado, a veces es necesario revisar las excresis de esas lesiones. Se mostraron fotos se ven que son lesiones bien circunscriptas, pero que se presentan por ser un sndrome en forma mltiple, vean que parecera estar en el fondo de surco, tienen el aspecto de una hiperplasia paraprottica pero si ustedes palpan eso se darn cuenta de que son todos ndulos, estructuras muy determinadas, y fjense tambin como se dan mltiples neurofibromas a nivel del cuello, u otras reas como los pliegues inguinales, etc, en esos casos es necesario realizar la excresis por estar sometido a regiones de esfuerzo que pueden tender a la malignizacin cuando estn sometidos a traumatismos reiterados.

Neurofibromas

Neurofibroma

ANATOMA PATOLGICA Histolgicamente en los neurofibromas vamos a ver a menor aumento que son bien delimitados, tienen una cpsula, vamos a ver en el tumor como dos sectores bien diferenciados que se les dice ANTONI A y ANTONI B (nombre raro pero es as). Las zonas Antoni A son donde prolifera el tejido nervioso, bsicamente las clulas de Schwann, histolgicamente se ven como clulas eosinfilas que se disponen en ncleos o acmulos que reciben el nombre de CUERPOS DE BEROCAY, en donde NO van a poder diferenciar donde termina una clula y empieza otra, pero es caracterstico como se disponen los ncleos hacia la periferia y en forma alineada. Las zonas Antoni B presentan las clulas dispuestas en forma ms desorganizada en donde ellas se mezclan con el tejido conjuntivo, con las fibras colgenas, en esta zona van a haber fibroblastos, fibras colgenas en los sectores donde se ve ms eosinfilo el preparado, y despus podemos diferenciar las clulas nerviosas que se ven como filamentosas. TUMOR DE CLULAS GRANULARES Este es un tumor que tiene un origen muy discutido, se acepta actualmente que se forma a partir de las clulas de Schwann. Se ubica fundamentalmente en lengua, o en mejilla (es donde hay mayor cantidad de este tipo de clulas). Se presenta como un ndulo bien circunscripto, tomando una coloracin amarillenta, pero no hay rasgos clnicos como para decir es tal lesin, si no lo dice la anatoma patolgica dificil que puedan llegar a saber que es esta lesin.

Tumor de clulas granulares ANATOMA PATOLGICA Histolgicamente vamos a ver la presencia de clulas que como el nombre del tumor lo dice tienen un aspecto granuloso, son clulas bastante grandes de forma polidrica, en las cuales vemos un citoplasma finamente granular, eosinfilo, donde la membrana citoplasmtica es bastante fina y muchas veces no se puede diferenciar donde comienza una y donde comienza la de otra clula, es una caracterstica que hace pensar en las clulas de Schwann como habamos visto en el neurofibroma. El ncleo se dispone en la zona perifrica, y son clulas grandes.

NEVUS O TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO MELANOGENTICO El nevus es una lesin benigna, puede ser congnita o adquirida, que asienta tanto en piel como en mucosa. Si ustedes comparan las lesiones que se ven en mucosa con respecto a las que se ven en piel van a ver que son mucho ms frecuentes en la piel, pero se trata de lesiones pigmentadas que tienen mucha importancia por el hecho de que si bien son tumores benignos al estar sometidas a irritantes como son los cambios de temperatura de la cavidad bucal, la accin traumtica de la masticacin, se aconseja que sistemticamente se haga la excresis de ellas de la cavidad bucal, porque se sabe que en boca pueden sufrir transformacin maligna. Se mostr el caso de una paciente que tena 80 aos, en lo que era la papila del tercer molar presentaba una lesin pigmentada que haba aparecido aproximadamente en los ltimos seis meses de consulta de la seora. Es importante que aunque el paciente venga por una consulta dentaria ustedes igual miren toda la boca, toda la mucosa bucal. Con respecto a estas lesiones de nevus bucal, aconsjenle SIN inquietar al paciente que en un tiempo prudencial sean eliminadas de la cavidad bucal. Desde el punto de vista clnico NO hay forma de poder determinar que caractersticas va a presentar, siempre se van a presentar como mculas de color amarronado o ms azuladas, siendo una lesin bien circunscripta, que puede llegar a que se produzca una sobreelevacin del tejido (leer abajo), pero las caractersticas histolgicas solo se pueden determinar con el estudio anatomopatolgico. ANATOMA PATOLGICA Hay una proliferacin de clulas de origen melanogentico, las clulas nvicas. Saben que en la mucosa bucal tenemos melanocitos que se disponen en el estrato basal. Las clulas nvicas son melanocitos modificados. Los melanocitos son clulas dendrticas con proyecciones citoplasmticas. Las clulas nvicas se caracterizan y se diferencian de los melanocitos por el hecho de que son clulas redondeadas que han perdido esas prolongaciones citoplasmticas, generalmente son ms grandes y mantienen la capacidad de producir melanina. Hay una proliferacin de esas clulas nvicas que dependiendo de donde se encuentren desde el punto de vista histolgico vamos a diferenciar diferentes tipos de nevus, si bien se consideran que son diferentes estadios de un mismo proceso evolutivo y de maduracin. En primer lugar tenemos el nevus de unin que es aquel en el cual las clulas nvicas se encuentran en la unin epitelio-conjuntivo y se disponen en nidos que se denominan tecas. El nevus de unin es particularmente importante por el hecho de que esa proliferacin limtrofe en la unin epitelio-conjuntivo hace que tenga un importante riesgo de transformacin maligna, es un tipo de lesin que se considera que puede evolucionar a un melanoma. Van a observar como a nivel del estrato basal, en la unin entre el epitelio y el conjuntivo ven esas clulas de citoplasma claro con la tincin de HE (color caracterstico con HE de las clulas productoras de melanina), bastante grandes, que en el vrtice de las papilas se disponen formando esos nidos o tecas. En el conjuntivo lo que puede llegar a haber, es la denominada INCONTINENCIA MELNICA (se orin el melanocito!!!!), recuerden que era melanina que queda en el conjuntivo y que a veces puede ser enucleada por los macrfagos. Despus tenemos el nevus compuesto, que es aquel como el nombre lo dice, en el que encontraremos clulas nvicas en la unin del epitelio-conjuntivo y en el estrato basal, pero tambin esas clulas nvicas las vamos a encontrar dentro del tejido conjuntivo, por eso es compuesto, por sus localizaciones. Entonces van a ver que existen esas proliferaciones a nivel del estrato basal del epitelio pero tambin se observan en el conjuntivo. Otra variedad es el nevus intramucoso, es aquel en el cual ya NO van a haber clulas nvicas a nivel del epitelio, si lo que pueden ver son melanocitos, pero clulas nvicas no, TODAS las clulas nvicas se encuentran en el conjuntivo separadas por un espesor ms o menos importante de tejido fibroso del epitelio. Otra cosa importante es que a medida que van proliferando las clulas nvicas, en el conjuntivo, eso se asocia generalmente a que clnicamente la lesin sea cada vez ms elevada y otro elemento importante es que como ya les dije anteriormente se consideran que son diferentes estadios de maduracin de una misma lesin, y generalmente el nevus intramucoso tiene las clulas nvicas que ya sufrieron un proceso de maduracin ms importante que las clulas que se ven en el nevus compuesto o en el nevus de unin, lo cual lo vemos histolgicamente como clulas ms pequeas y que casi

no producen melanina. Es importante en el nevus poder observar como en el proceso de maduracin las clulas nvicas estas se encuentran cada vez ms profundas en el tejido conjuntivo, eso es un elemento que permite diferenciar un nevus de otra lesin que ya tenga un comportamiento ms agresivo, o que ya sea una lesin maligna, porque en estos ltimos generalmente no se observa ese proceso de maduracin. Un tipo particular de nevus es el denominado NEVUS AZUL, en el cual las clulas nvicas, las cuales en vez de tener la forma redondeada, adquieren una forma como piriforme con una gran produccin de melanina, se encuentran exclusivamente las clulas en el tejido conjuntivo y NO en el epitelio. RESUMEN Hay algunas lesiones que son mas inocuas que otras, es necesario en el estudio de estas lesiones hacer una historia clnica detallada, en lo referente al comienzo de este tipo de lesiones, establecer si hubo traumatismos que precedieron a su aparicin, y fundamental el examen clnico en lo que es la inspeccin y la PALPACIN (la sensacin que reciben los dedos es muchas veces ms importante que otras cosas, el examen tactil es FUNDAMENTAL). Bibliografa Libro de la ctedra de anatoma patolgica Bagan Borgelli