Crisis Asmtica

Dr. Juan Balinotti Dr. Daniel V. Chang

Definicin
Es un evento de progresiva dificultad respiratoria, disnea, tos, sibilancias u opresin torcica desencadenado por la exposicin a diferentes estmulos y debido principalmente a la contraccin del msculo liso bronquial y a la inflamacin y edema de la mucosa de las vas areas.

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Fisiopatogenia
Espasmo del musculo bronquial Edema Hipersecresin

OBSTRUCCIN BRONQUIAL Resistencia al flujo areo Alteracin de la ventilacin Trabajo respiratorio Hiperventilacion Presin intra-alveolar Cierre prematuro de la pequea via area Atrapamiento aereo Oclusin de vasos circundantes Alteracin en la perfusin

Alteracin en la relacin V/Q Alteraciones gasomtricas y metablicas

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Fisiopatogenia
Alteraciones gasomtricas y metablicas:
Cuadro leve y etapas iniciales: Hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Cuadro moderado : Hipoxemia moderada, pseudo-normocapnia y acidosis respiratoria. Cuadro severo y etapas avanzadas: Hipoxemia severa, hipercapnia y acidosis mixta (respiratoria y metablica)

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Fisiopatogenia
Factores desencadenantes:
Infecciones virales Alrgenos Polucin ambiental Tabaquismo Ejercicio Medicamento Estrs/Factores psicolgicos
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Evaluacin Diagnstica
La crisis asmtica se caracteriza por presentar un comienzo agudo o progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresin torcica o una combinacin de estos sntomas. Puede manifestarse con un amplio espectro clnico de severidad, el cual debe evaluarse cuidadosamente para realizar un precoz diagnstico de las formas graves y tratarse de forma adecuada.

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Evaluacin Diagnstica
Interrogatorio (rpido y dirigido):
Tiempo de evolucin Factores desencadenantes Sntomas asociados Antecedentes de exacerbacin asmtica grave y/o factores de riesgo para padecer crisis asmtica severa.

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Evaluacin Diagnstica
Pacientes con riesgo de crisis asmtica severa:
Antecedentes de internacin en unidad de cuidados intensivos Antecedente de asistencia respiratoria mecnica Visita a sala de urgencias durante el mes previo 2 hospitalizaciones o 3 visitas a urgencias en el ao previo Inadecuado seguimiento e incumplimiento del tratamiento Uso diario de broncodilatadores Uso regular de corticoides orales Fracaso del tratamiento de rescate inicial Problemas psiquitricos y o psicosociales

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Evaluacin Diagnstica
Examen fsico:
A la inspeccin:
Frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. Tiraje, aleteo nasal, respiracin costo-abdominal (y quejido o cabeceo en los lactantes). Estado de conciencia. Presencia de cianosis (tarda).

A la auscultacin:
Espiracin prolongada y sibilancias en grados variables. Asimetra franca: sospechar complicaciones y/o diagnsticos diferenciales

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Evaluacin Diagnstica
Score clnico:
Score GINA 2012 Pulmonary Score Wood-Downes

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Parmetros
Disnea

Leve
Al andar/ puede estar acostado Puede estar acostado

Moderada
Al hablar/lactante: llanto ms suave y corto; dificultades para alimentarse Prefiere estar sentado Frases cortas Usualmente agitado Aumentada

Grave
En reposo/lactante: deja de alimentarse Inclinado hacia adelante Palabras sueltas Usualmente agitado Generalmente > 30/min

Inminente paro respiratorio

Habla con Oraciones Estado de Puede estar Adormecido o conciencia agitado confuso Frecuencia Aumentada respiratoria Frecuencia respiratoria normal en nios despiertos: Edad Frecuencia normal Edad Frecuencia normal 1 a 5 aos < 40/ min < 2 meses < 60/min 6 a 8 aos < 30/ min 2 a 12 meses < 50/min Uso de msculos Habitualmente Presente Presente Movimiento accesorios y no toraco retracciones abdominal supraesternales paradjico Moderadas, a Audibles Usualmente menudo slo al presentes final de la espiracion Pulso/minuto <100 100-120 >120 Gua para determinar los lmites de pulso normal en nios: Lactantes 2 a 12 meses: frecuencia normal < 160/min Preescolares 1 a 2 aos: frecuencia normal < 120/min Escolares 2 a 8 aos: frecuencia normal < 110/min Pulso paradjico Ausente. Puede estar Suele estar <10mmHg presente. 10 a presente. >25 25mmHg mmHg (adultos) 10-40mmHg (nios) PEF despus del Ms del 80% Aproximadament < 60% del previsto broncodilatador e 60 - 80% o del mejor valor inicial, % del personal previsto o % del mejor valor personal PaO2 (aire Normal, prueba >60mmHg / < 60mmHg, ambiental) y/o no usualmente <45mmHg posible cianosis / PaCO2 necesaria / <45 > 45mmHg: mmHg pisible insuficiencia respiratoria. SpO2 (aire >95% 91 al 95% <90% ambiente) Sibilancias Ausentes

Estimacin de severidad (GINA 2012):

La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general del ataque. En nios pequeos se desarrolla la hipercapnia (hipoventilacin) ms fcilmente que en adultos y adolescentes.
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Bradicardia

Su ausencia sugiere fatiga de los msculos respiratorios.

Pulmonary Score
Puntuacin 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria <6 aos >6 aos <30 <20 31-45 21-35 46-60 >60 36-50 >50 Sibilancias No Final espiracin Toda espiracin Retracciones ECM No Dudoso incremento Incremento evidente Actividad mxima

Ambos tiempos (sin estetoscopio)* *Si no hay sibilancias y las retracciones son evidentes puntuar 3. Clasificacin de severidad Leve Moderada Severa PS 0-3 4-6 7-9

SpO2 >94% 91-94% <91%

En caso de disconcordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxigeno se utilizara el de mayor gravedad. Ps: Pulmonary score; SpO2: saturacin de oxgeno.

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Indicaciones de internacin en sala de cuidados intensivos peditricos:

Alteracin del sensorio Manifestaciones clnicas de fatiga muscular Silencio auscultatorio Voz entrecortada PaCO2 mayor de 45 mm Hg Escapes areos (neumotrax, neumomediastino) Antecedente de ARM en el ltimo ao Intoxicacin medicamentosa (aminofilina, sedantes) Mal asmtico Acidosis metablica severa Paro cardaco o respiratorio
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Evaluacin Diagnstica
Exmenes complementarios:
Medicin de funcin pulmonar: Espirometra Flujo espiratorio mximo o flujo pico espiratorio (se puede realizar desde el domicilio Saturacin de oxgeno: parmetro objetivo con buena relacin con la gravedad de la clnica. Radiografa de trax: utilidad limitada antes sospecha de complicaciones o bsqueda de diagnstico diferenciales. Anlisis de laboratorio: no son de rutina

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Complicaciones de las crisis asmticas:

Mecnicas
Escapes de aire, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo Atelectasias

Gasomtricas
Insuficiencia respiratoria

Infecciosas
Bronquitis, neumona

Metablicas
Hipopotasemia, hiperglucemia, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica

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Claves del tratamiento:

El tratamiento se debe iniciar lo antes posible. Esta
demostrado una mejor evolucin cuanto antes se inicia. La familia y el paciente deben estar educados para reconocer los sntomas e iniciar un plan de tratamiento en el domicilio.

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Crisis Leves
Serie con salbutamol: administrar salbutamol: 2 4 puffs con aerocmara o nebulizado: media a 1 gota/kg cada 20 min durante una hora

Si hay pobre respuesta, metilprednisona 1 mg/kg/da (mx. 40 mg) Repetir serie con salbutamol

Si hay buena respuesta, continuar salbutamol cada 4~ 6 hs. Dar pautas de alarma; en caso de desmejorara consultar a guardia

Si hay pobre respuesta ver crisis moderada

Si hay buena respuesta, continuar salbutamol cada 4~ 6 hs + metilprednisona 1 mg/kg/da durante 3 das Dar pautas de alarma; en caso de no mejorar consultar a guardia
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Crisis Moderada
Administrar O2 si SpO2 es < 92%

Serie con salbutamol: administrar salbutamol: 2 4 puffs con aerocmara o nebulizado: media a 1 gota/kg cada 20 min durante una hora Metilprednisona 1 mg/kg (mx. 40 mg/da) Continuar con salbutamol cada 2 ~ 4 segn la severidad Si hay pobre respuesta, repetir la serie con el agregado de bromuro de ipratropio y evaluar la posibilidad de internacin

Si hay buena respuesta, continuar salbutamol cada 4~ 6 hs y metilprednisona durante 3 das Dar pautas de alarma. En caso de no mejorar consultar a guardia. Control en 24 hs.
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Crisis Severa
Administrar O2

Serie con salbutamol nebulizado media a 1 gota/kg (mx. 20 gotas) + bromuro de ipratropio < 20kg: 20 gotas; > 40 kg: 40 gotas, cada 20 min en la primer hora

Administrar: dexametasona: (e.v o im; 0,6 0,8 mg /kg/da cada 4- 6 hs. (mx.16 mg/da) o hidrocortisona: (e.v; 5 mg/kg/dosis cada 6 hs (mx. 2 gr/da)

Si no hay respuesta, sulfato de magnesio (e.v) 25~75 mg/kg (mx. 2gr.) diluido en sol. fisiolgica a pasar en 20 min Internar
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Frmacos disponibles para el tratamiento de la crisis asmtica

Broncodilatadores
Agonistas 2 adrenrgicos Antagonistas muscarnicos Antagonistas de los canales de calcio

Antiinflamatorios: corticoides Oxgeno Otras terapias

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Agonistas 2 adrenrgicos
Son los broncodilatadores de 1ra lnea Salbutamol Dosis: (la frecuencia depender de la gravedad de la crisis) nebulizado: 1/2 a 1 gota/kg (mx. 5 mg/dosis = 20 gotas) IDM: 2 a 4 disparos / dosis. (cada disparo = 100 g) IDM vs. nebulizada: igual de efectivas

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Antagonistas muscarnicos
Indicacin: Crisis asmticas moderas y severas por su efecto sinrgico cuando se los administra en combinacin con salbutamol; Constituyen una alternativa para pacientes con arritmias cardacas y/o intolerancia a los agonistas 2 Bromuro Ipratropio Dosis: (cada 4-6-8 hs) IDM: 2 a 4 disparos / dosis (cada disparo = 20 g) Nebulizado: < 20 kg: 0.25 mg/dosis (20 gotas) > 20 kg: 0.5 mg /dosis (40 gotas)

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Antagonistas de los canales de calcio

El sulfato de magnesio est indicado en crisis asmticas severas que no respondieron al tratamiento convencional Dosis: (va endovenosa): 25-75 mg/kg (mx. 2 gr) diluido en solucin fisiolgica a pasar en 20-30 min. Efectos adversos ms frecuentes: rash cutneo y nauseas durante su infusin.

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Corticoides
Constituyen el tratamiento antiinflamatorio de eleccin, dado que demostraron reducir la asistencia a salas de urgencias y el nmero de internaciones. Todos los pacientes con crisis moderadas o severas deben recibir corticoides dentro de la primera hora de tratamiento en la guardia. La administracin de corticoides por va oral es tan efectiva como la va parenteral

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Corticoides
Metilprednisona:(va oral) dosis: 1 2 mg /kg/da, cada 8-12 hs. (mx. 40 mg/da), (4mg = 1 ml = 20 gotas) Betametasona:(va oral) dosis: 0,1 - 0,25 mg/kg/da (0,6 mg = 1 ml = 20 gotas) (mx. 4,5 mg/da) Dexametasona: (e.v ~ im) dosis: 0,6 0,8 mg /kg/da, cada 4-6 hs. (mx. 16 mg/da). Hidrocortisona: (e.v) dosis 5 -10 mg/kg/dosis cada 6 hs (mx. 2 gr/da)

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Caractersticas de los distintos corticoides

Droga Hidrocortisona Metilprednisona Metilprednisolona Dexametasona Betametasona Potencia antiinflamatoria 1 4 5 30 35 Potencia de retencin de sodio 1 0 0,5 0 0 Equivalencias (mg) 20 4 4 0,75 0,6 Vida media biolgica (hs) 8 - 12 18 - 36 18 - 36 36 - 54 36 - 54

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Conclusiones Finales
La crisis asmtica es un motivo de consulta frecuente en guardia. Se debe realizar un diagnstico precoz y tratarse de forma enrgica. El interrogatorio debe ser dirigido a fin de determinar tiempo de

evolucin y severidad del cuadro. El mdico debe identificar aquellos pacientes con factores de riesgo de desarrollar una crisis asmtica grave y tener presente las indicaciones de internacin en UCIP. La familia, y eventualmente el paciente, deben ser capaces de reconocer los sntomas para iniciar un plan de tratamiento en el domicilio. Ante la falta de respuesta deben consultar oportunamente a la guardia.

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