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AUTORISATION PARENTALE

Je soussign(e) Monsieur/Madame, demeurant au ...................... et agissant en qualit de pre/mre, autorise mon fils/ma fille demeurant la mme adresse/une autre ... A participer au Weekend a Amsterdam par La BAC BDE UPMC du jeudi 31 octobre 18h au Dimanche 3 novembre 2013 jusquau retour Jussieu et souscrire aux diffrentes prestations proposes par cette dernire. Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineures sont autonomes et en aucun cas sous la responsabilit de la BAC BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la dure du sjour. Je les dcharge donc de toutes responsabilits ces gards. Fait : Le : Signature :