Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

RADIOLOGIE CANCERS :
Digestifs
I-1-5

Dr Christophe CHELLE Ancien Chef de Clinique Assistant Dr Gabriella HOTTYA Ancien Professeur associ de lUniversit de Californie
L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Cancer de lsophage
Radiographie standard recherche dune stnose excentre irrgulire sige variable (tiers moyen le plus frquent) ralise avant lintervention chirurgicale valuation de lextension locorgionale de la tumeur paississement localis ou diffus de la paroi sophagienne recherche dadnopathie TDM

TDM thoracique avec injection : paississement circonfrentiel de la paroi oesophagienne son tiers moyen (suprieure 5 mm). Cancer de lsophage.

TOGD : Rtrcissement excentr, irrgulier avec stase sus-jacente du produit de contraste. Cancer du tiers moyen de lsophage (histologie : pidermode)

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Cancer de lestomac
Radiographie Le TOGD est ralis essentiellement dans un contexte pr-opratoire. On distingue 4 grands types (classification de Borrmann) de cancers de lestomac - type 1 : polypode avec aspect dimage lacunaire sur le TOGD et mesure plus de 3 cm dans leur plus grand axe - type 2 : ulcratif de taille suprieur 3 cm. Une ulcration est rechercher sur le TOGD. - type 3 : infiltratif et ulcr. Leur morphologie est mixte. Lulcration est variable avec une masse associe. Un paississement de la paroi gastrique est associe - type 4 : linitis plastica avec rigidit des parois gastriques et microgastrie. La lsion peut tre localise ou diffuse. Dans 40% des cas la lsion est antrale, dans le corps ou le fundus. - Les cancers gastriques prcoces sont caractriss par une prise de contraste et un paississement limit la muqueuse avec prservation de la sous-muqueuse. - Dans les cancers le plus avancs, on observe galement un paississement de la paroi gastrique associ une anomalie de densit des parties mdianes et externes des couches de lestomac. - Evaluation de lextension ganglionnaire - Recherche de mtastases hpatiques notamment

Tomodensitomt

TDM abdominale sans injection: volumineuse tumeur situe sur la grande courbure de l'estomac sans extension locorgionale. Cancer de lestomac.

TOGD : volumineuse image lacunaire irrgulire de la rgion antrale. Cancer de lestomac.

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Cancer colo-rectaux
Radiographie Le lavement par voie basse reste un examen ralis dans le cadre des cancers coliques pour les indications suivantes : dpistage des lsions cancreuses (polype) syndrome occlusif sur cancer un colorectal : le lavement permet d'apprcier le degr de la stnose et son niveau impossibilit de ralisation d'une endoscopie ou complment d'une endoscopie la recherche d'une deuxime localisation. bilan topographique propratoire de l'ensemble du cadre colique afin de guider le geste chirurgical. Le lavement baryt en double contraste permet de dceler de petits polype de quelques millimtres. Laspect des tumeurs coliques est variable : - forme circonfrentielle ulcro-bourgeonnante : rtrcissement irrgulier excentre avec raccordement angle aigu avec la paroi colique (aspect en trognon de pomme ) - forme ulcro-bourgeonnante localise : image damputation dont la base est plus ou moins large - forme infiltrante : lsion tendue rduisant le calibre de la lumire colique - forme multifocale forme secondaire sur pathologie connue (exemple : recto-colite hmorragique, polypose familiale) le plus souvent infiltrante - recherche de mtastases hpatiques dans le bilan dextension de la tumeur En cas de cancer colique la tumeur peut tre visualisable sous la forme dune lsion hypodense peu rhausse aprs injection. Elle tudie lextension aux organes adjacents et prcise une infiltration de la graisse adjacente (densification). Lextension ganglionnaire distance sera apprcie. La TDM a un rle plus important dans lextension des cancers du rectum ; La tumeur peut tre ulcroinfiltrante ou vgtante. Lpaississement parital associ est suprieur 5 mm. La taille de la tumeur est variable et son aspect homogne ou htrogne lie de la ncrose. Lextension prirectale se caractrise par une atteinte de la graisse : - densification de la graisse adjacente prirectale - prsence dune bande tissulaire ou de nodules prirectaux - paississement du fascia prirectal Cependant, il est difficile daffirmer le caractre noplasique ou non face ces diffrents signes. La TDM recherche une extension aux organes adjacents. Une prise de contraste et une augmentation de taille du viscre seront apprcis. Les tudes ont t essentiellement cibles sur les cancer colo-rectaux surtout du fait de largument frquence. La TEP pourrait jouer un rle dans les rcidives occultes ou la recherche dautre localisation lors de rcidives authentifies. Dans un contexte aprs amputation abdomino-prinale, il est parfois difficile daffirmer une rcidive sur les scanners raliss dans le cadre dune surveillance. En effet, un paississement normal prsacr est classiquement visualis. Sa modification daspect au cours du temps sera rechercher en TDM ou IRM. Seul le PET SCAN permet daffirmer une rcidive tumorale ce niveau lorsque ces deux examens ne permettent pas de laffirmer.

Echographie Tomodensitomtrie

PET SCAN

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Cancer du clon : lavement en simple contraste. Aspect typique en trognon de pomme de la stnose irrgulire du cancer du clon (tte de flches).

Cancer du clon : lavement en double contraste. Lacune irrgulire (tte de flche) du clon sigmode sans syndrome obstructif. Le ccum se situe droite de limage.

Lavement opaque en simple contraste : stnose excentre en trognon de pomme de la jonction recto-sigmodienne. Adnocarcinome.

TDM pelvienne sans et avec injection : masse tumorale sigmodienne avec extension la graisse adjacente en contact avec la vessie en avant. Cancer du sigmode.

TDM abdominale avec injection : masse htrogne aprs injection de la rgion colique droite. Cancer du clon.

Cancer du rectum opr : rcidive ganglionnaire msentrique et atteinte secondaire pulmonaire

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Cancer du pancras
Echographie TDM La tumeur pancratique apparat hypochogne, avec une chostructure htrogne dans les tudes par voie endoscopique ou trans-abdominale. Lchographie endoscopique permet une dtection des tumeurs de moins de 3 cm. Ltude chographique par voie endoscopique est une technique sensible pour la dtection et la recherche de facteurs locaux contre-indiquant une exrse chirurgicale tels quune infiltration vasculaire ou lexistence de localisation ganglionnaire. La tumeur pancratique largit la glande localement avec une altration de ses contours. La tumeur est spontanment isodense avec des zones hypodenses en raison de zones de ncrose. Rarement, on notera la prsence de calcifications. Aprs linjection de produit de contraste, notamment durant la phase artrielle, la tumeur a un aspect hypodense par rapport au tissu sain adjacent. La prise de contraste peut tre galement htrogne. - Bilan dextension vasculaire - Extension ganglionnaire - Recherche de mtastases hpatiques Un carcinome pancratique a un aspect en hyposignal, plus important par rapport au pancras sain adjacent. Ltude avec suppression de graisse, amliore encore la nettet de limage. La squence pondre en T1 permet danalyser au mieux la loge pancratique. Les lsions mucineuses et ncrotiques ont des signaux variables en T1 et T2 (faible signal en T1 et hypersignal lev en squence T2).

IRM

TDM abdominale avec injection de produit de contraste et prparation digestive. Masse tumorale hypodense aprs injection de la tte du pancras. Exemple de dilatation diffuse des voies biliaires intra-hpatiques, du choldoque et du canal de Wirsung.

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Hpatocarcinome
Echographie Laspect chographique est variable et peu spcifique. Les lsions de moins de 3 cm sont en gnral hypochognes et homognes. On recherche une masse intra-hpatique contours irrguliers, flous, dformant les contours hpatiques avec attraction de la capsule (important critre de malignit). Certains signes peuvent orienter loprateur vers la malignit : - Limite hypochogne priphrique (correspondant une capsule fibreuse lhistologie) - aspect en cible : lsion avec halo hypochogne priphrique aspect en mosaque - avant injection, la tumeur est le plus souvent hypodense. Des calcifications peuvent tre visibles. Une augmentation de la densit est lie rarement une surcharge en fer de la lsion - Aprs injection la phase artrielle, le rhaussement peut tre intense. Dans 10% des cas, la tumeur reste hypodense et ne se rhausse pas. La prise de contraste la phase artrielle est lie lhypervascularisation de la tumeur. Dans 40 60 % des cas, un aspect en mosaque est possible avec une association de prise de contraste nodulaire dintensit variable. Il ny a pas de corrlation avec le type histologique. - recherche dadnopathies ou de mtastases distance Lhpatocarcinome a un signal trs variable sur les diffrentes squences. Laspect le plus classique est un hyposignal en squence pondre en T1 et en hypersignal en squence pondre T2. Elle est retrouve dans plus de 50% des cas. Aprs injection de gadolinium, le rhaussement est diffus homogne ou htrogne. Certaines tumeurs se rhaussent en priphrie.

TDM

IRM

TDM hpatique avec injection : prsence de deux masses htrognes intra-hpatiques aprs injection. Hpatocarcinome multifocal.
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Mtastase hpatique
Echographie TDM IRM lsions uniques ou multiples de taille variable iso, hypo ou hyperchognes avant injection, prsence de lsions hypodenses aprs injection : hypodense (centre ncrotique) avec rhaussement priphrique au temps portal parfois, prise de contraste intense au temps artriel (mtastases hpatiques des tumeurs carcinodes ou des mlanomes) Hyposignal en squence T1 Hypersignal en squence T2 Prise de contraste variable en fonction du temps artriel, portal ou tardif Non utilis en premire intention (seulement en complment de la TDM quand un nodule hpatique est difficile caractriser

Echographie hpatique : lsion hpatique en cocarde avec halo hypochogne priphrique

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TDM abdominale avec injection (temps portal) : lsion hpatique centre hypodense (ncrose) peu rhausses. Mtastase hpatique dun cancer du clon

TDM abdominale avec injection : lsions hypodenses multiples (mtastases hpatiques) et nodules de carcinose prihpatiques. Carcinose pritonale avec mtastases hpatiques.

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